Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
completă a uneia sau mai multor artere coronare, ca urmare a trombozei coronariene produse la
nivelul unei plăci complicate de aterom. Reprezintă necroza ischemică a unui segment de
miocard apărută ca urmare a scăderii bruşte a fluxului sanguin coronarian sau a unei creşteri
bruşte a cererii miocardice de oxygen.
IMA= necroza zonala a muschiului cardiac datorata ischemiei acute a teritoriului respectiv.
Epidemiologie
- cea mai importanta cauza de deces printr-o singura boala la populatia tarilor
industrializate;
- 20-25% din totalul deceselor;
- mortalitate redusa datorita progreselor terapeutice.
Morfopatologia
Infarctul miocardic este definit morfopatologic ca şi moartea celulelor cardiace datorită
ischemiei prelungite. Moartea celulară este împarţită morfopatologic ca şi necroză de coagulare
sau a benzilor contractile, care de obicei evoluează către oncosis, dar poate apărea şi printr-un
grad mai mic prin apoptoză. Pentru a diferenţia aceste entităţi este necesară analiza minuţioasă a
secţiunilor morfopatologice de către specialişti în domeniu.
Moartea celulară nu apare imediat după inceputul ischemiei miocardice, însă este o
perioadă finită în care apare (de exemplu mai puţin de 20 minute la unele modele animale).
Necroza miocardică poate fi identificată microscopic şi macroscopic la examinarea postmortem,
doar după câteva ore. Necroza completă a celulelor miocardice durează cel puţin 2-4 ore, fiind
dependent de prezenţa circulaţiei colaterale în zona ischemică, ocluzia arterială coronariană
persistentă sau intermitentă, sensibilitatea miocitelor la ischemie, precondiţionarea şi/sau nevoia
miocardică individuală de oxigen şi nutrienţi.
În funcţie de mărime, infarctul miocardic poate fi împărţit: microscopic (necroză focală),
mic (<10% din miocardul ventriculului stâng), mediu (10-30% din miocardul VS), sau mare
(>30% din miocardulVS); deasemenea poate fi împărţit şi după localizare.
Identificarea morfopatologică a necrozei miocardice este realizată fără informaţii privind
modificările morfologice ale patului vascular coronarian sau a anamnezei pacientului.
Infarctul miocardic poate fi definit morfopatologic ca acut, în vindecare sau vindecat.
Infarctul miocardic acut se caracterizează prin prezenţa leucocitozei cu
polimorfonucleare. Dacă intervalul de timp de la inceputul infarctului şi deces este suficient de
scurt (<6ore), leucocitoza poate fi minimă sau absentă. Prezenţa de mononucleare şi fibroblaşti
şi absenţa polimorfonuclearelor caracterizează infarctul în vindecare.
Infarctul vindecat se vizualizează ca cicatrice, fără infiltrare celulară. Întregul proces
care conduce la vindecarea infarctului durează de obicei cel puţin 5-6 săptămâni. Reperfuzia
poate împiedica apariţia de zonă necrotică micro si macroscopică, prin producţia de miocite cu
benzi contractile şi cantitatea mare de eritrocite extravazate.Infarctul miocardic poate fi clasificat
din punct de vedere temporal în funcţie de trăsăturile sale clinice şi alte caracteristici, precum şi
în conformitate cu constatările morfopatologice, astfel: în evoluţie (<6 ore), acut(6 ore-7 zile), în
vindecare (7-28 zile) şi vindecat (>29zile).
Trebuie subliniat faptul că stabilirea vârstei infarctului prin metode clinice sau
electrocardiografice nu se corelează cu examenul morfopatologic. De exemplu,ECG-ul poate
arăta modificări evolutive de segment ST-T şi biomarkerii cardiaci pot fi în continuare crescuţi
(indicând un infarct recent), iar examenul morfopatologic să arate un infarct în faza de
vindecare. Un subgrup de pacienţi care reprezintă o provocare diagnostică sunt aceia care suferă
moarte subită cardiac cu sau fără modificări ECG compatibile cu ischemia.
Infarctul miocardic acut Page 3
Din moment ce aceşti indivizi decedează înainte ca modificările morfopatologice să
survină în miocard, este dificil de precizat dacă aceştia au decedat datorită unui infarct miocardic
sau a unei aritmii induse de un eveniment ischemic. Modalitatea decesului la aceştia este bruscă,
dar etiologia acesteia rămâne neclară, doar dacă individul nu prezenta simptome compatibile cu
ischemia anterior producerii stopului cardiac.
Unii pacienţi, cu sau fără istoric de boală cardiacă ischemică, pot prezenta semne clinice
evidente compatibile cu ischemia, incluzând durere toracica intensă şi prelungită, transpiraţii,
şi/sau dispnee ori colaps. Aceşti indivizi pot deceda înainte de a se putea preleva biomarkeri
serici ori aceştia sunt prelevaţi, dar exact în faza când nu pot fi detectaţi în sânge, fiind posibil să
fi suferit un infarct miocardic acut, masiv şi fatal. Dacă aceşti pacienţi se prezintă cu modificări
ECG recente ischemice, de exemplu supradenivelare de ST şi cu simptome compatibile cu
ischemia, decesul lor poate fi pus pe seama unui infarct miocardic acut, chiar dacă biomarkerii
sunt negativi. Deasemenea, pacienţii cu dovadă angiografică de tromb proaspăt (daca este
efectuată) sau la autopsie, trebuie clasificaţi ca având moarte subită post infarct miocardic.
A. morfopatologia coronara
1. Obstructia coronariana;
2. Fisura placii de aterom;
3. Fluxul miocardic rezidual.
Fluxul rezidual are dublu rol: a. prelungirea intervalului pana la aparitia leziunilor
ireversibile de citoliza
b. asigurarea la periferia necrozei a unei cantitati
variabile de miocard siderat, ce poate fi recuperat prin recanalizare sau alte modalitati
terapeutice
B. morfopatologia miocardica
1. Tipuri morfologice de necroza miocardica;
2. Dinamica modificarilor morfologice;
3. Evolutia histologica;
4. Miocardul siderat;
5. Rupturile miocardice;
6. Anevrismul ventricular;
7. Trombozele intracavitare;
8. Afectarea pericardului;
9. Topografia infarctului.
IMA se produce când fluxul coronarian este întrerupt brusc, prin formarea unui trombus
în artere anterior îngustate prin ATS. Suprafaţa zonei infarctate depinde de:
1) teritoriul irigat de vasul ocluzat;
2) dacă ocluzia este totală;
3) durata ocluziei coronariene;
4) dezvoltarea circulaţiei colaterale;
5) necesarul de oxigen al miocardului;
Evoluţia histologică
În 20-30 minute apar modificări vizibile la microscopia electronic care constau in edem
intracelular şi reducerea granulaţiilor de glicogen; aceste modificări sunt reversibile.
Modificările ireversibile apar între 30 minute şi 2 ore-fracţionarea miofilamentelor,
distorsionarea reticulului sarcoplasmic şi a mitocondriilor, depozite masive de Ca în mitocondrii.
HISTOPATOLOGIE
• primele 2 ore
- zona de infarct - “palida, tumefiata”
• primele 36 ore
- zona de infarct - “striuri rosii
purpurii”
- necroza, apoptoza
- exudat interstitial, infiltrat hematii
• peste 48 ore
- zona de infarct - “gri cu striuri galbene”
- exudat interstitial, infiltrat leucocitar
În zona fisurată apar diverşi agonişti (colagen, ADP, epinefrină, serotonină) care
activează trombocitele.Trombocitele activate eliberează Tx A2 care determina vasoconstricţie
locală şi modifică conformaţia receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa.
Evolutie temporala a disfunctiei sistolice in cazul unui infarct de marime medie: akinezia
zonei infarctate, hipokinezia zonei marginale, hiperkinezia compensatorie a miocardului sanatos
(primele h de la debut).
Disfunctia diastolica - crestere initiala a compliantei ventriculare, urmata de scaderea ac, asoc
cu Δ p telediastolice ventriculare (>18mHg in faza acuta a infarctului).
Modificarile hemodinamice sistemice depind de intinderea infarctului. Disfuncţia
diastolică - determina↓ complianţei ventriculare, ↑ presiunii telediastolice
ventriculare, modificări hemodinamice.
Tulburări de ritm şi de conducere → BAV de diferite grade, blocuri acute de
ramură.
Afectarea pulmonară consta in: stază de origine hemodinamică, ↓ complianţei
pulmonare, EPA în formele severe.
Afectarea neuro-endocrină → eliberare de catecolamine, hiperglicemia de reacţie,
↑ AG liberi.
Afectare hematologică → stare de hipercoagulabilitate generalizată.
Funcţia sistolică a VS
Zona miocardică perfuzată de coronara obstruată îşi pierde abilitatea de scurtare a
fibrelor şi se reduce performanţa contractilă. În segmentele învecinate IMA apare hiperkinezie
compensatorie, dar ineficientă. Dacă suprafata IMA este suficient de mare apare insuficienţă de
pompă.
8% - se reduce complianţa diastolică;
15% - scade FE şi cresc volumul şi presiunea telediastolice;
25% - semne clinice de insuficienţă cardiacă;
40% - şoc cardiogen frecvent fatal.
Afectarea pulmonara
- datorita stazei de origine hemodinamica;
- scaderea compliantei pulmonare: hipoxemie, alcaloza respiratorie;
- obstructie alveolara prin edem.
Afectarea neuro-endocrina
- dominata de eliberarea de catecolamine;
- activarea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian.
Durerea are intensitate variabilă, frecvent severă cu durată >30 min, sub forma de
constricţie, apăsare, adesea ca o greutate în piept, rar junghi, arsură. Uneori localizată în
epigastru şi considerată indigestie sau localizată retrosternal, dar şi toracic ant. stg. La pacientii
cu angină are aceeaşi localizare, dar durata este mai lungă, nu cedează în repaus / NTG.
Iradiază pe mb superior stg, mandibulă, baza gâtului, regiunea interscapulară. Daca
cedează la opiacee, după restabilirea fluxului sanguin este semn de ischemie şi nu de necroză.
Durerea din infarct este determinata de stimulii chimici (acidoza, K, kinine)± mecanici
asociati hipoxiei, care produc initial: activare aferenta reflexa fara durere, dar cu tahicardie sau
HTA de reactive. In a doua faza: senzatie de durere coronariana (stimuli dureros de la nivelul
terminatiilor nervilor din zona ischemica si inca viabila).
Infarctul miocardic acut Page 12
DUREREA
localizare → retrosternală; rar precordială;
iradiere → umăr sau membrul superior stâng, pe latura cubitală, baza gâtului, mandibulă;
caracter → strivire, constricţie, apăsare;
intensitate → foarte mare, de nesuportat;
durata → peste 30 minute;
condiţii de apariţie → somn, repaus, efort puternic, emoţie puternică;
condiţii de dispariţie → nu cedează la repaus, nitroglicerină, nu este influenţată de poziţia
bolnavului, de mişcările respiratorii;
manifestări de însoţire:
fenomene digestive → greţuri, vărsături, uneori diaree;
dispnee, evidentă în infarctul complicat cu disfuncţie de pompă;
palpitaţii;
manifestări neurologice → sincopă, şoc, cefalee, convulsii;
astenie, agitaţie.
Alte simptome:
1) la vârstnici IVS ac, sincopă, sau astenie marcată;
2) diaforeză;
3) greaţă şi vărsături prin reflex vagal stimulat de receptorii de la nivelul VS, mai frecvente
în IMA inf;
4) diaree / senzaţia imperioasă de defecaţie;
Infarctul miocardic acut Page 13
5) embolie cerebrală / sistemică;
6) palpitaţii, senzaţie de moarte iminentă;
7) aparatul cardiovascular
ritmul cardiac → tahicardie sinusală (100-110/minut) sau bradicardie sinusală;
TA → uşor ↑ la hipersimpaticotonie şi vechii hipertensivi, ↓ dacă sunt activate
reflexele vagale sau normal;
examenul obiectiv al inimii → zgomote cardiace estompate esp. zgomotul I la
vârf; zgomot IV datorită ↓ complianţei ventriculare, zgomot III → galop
protodiastolic; sufluri sistolice sau diastolice, organice sau funcţionale, frecătură
pericardică;
semne de insuficienţă cardiac → stângă (dispnee extremă cu ortopnee,raluri
crepitante bilaterale) sau dreaptă;
8) alte aparate şi sisteme
aparat respirator → semne de stază;
aparat digestive → meteorism abdominal, ficat de stază;
aparat uro-genital → oligoanuria din şoc;
sistem nervos → afectare de focar, hemoragie cerebrală iatrogenă (datorită
trombolizei şi anticoagulantelor).
IMA silenţios / atipic – aproximativ ½ din IMA sunt nerecunoscute de pacienti (diagnostic
ECG sau necroptic). IMA silenţios este frecvent la pacientii cu ischemie silenţioasă, prognosticul
fiind similar.
Prezentări atipice
1. insuficienţă cardiacă de novo/agravarea uneia preexistente;
2. episod clasic de angină, fără criterii de severitate;
3. localizare atipică a durerii;
4. psihoză /manie brusc instalate (prin scăderea DC);
5. sincopă, astenie marcată;
1. indigestie;
2. embolie periferică.
LA EXAMEN GENERAL
Stare de nelinişte, bolnav în mişcare, încercând să găseasca poziţia care să îi aline
durerea, adesea îşi masează pieptul, la nivelul feţei: expresie de anxietate, tegumente palide,
transpirate, dispnee de diferite grade, posibil febră, cu durată 24-48 ore, apare după 8 ore de la
debut semne de hipoperfuzie cerebrală (confuzie, dezorientare), exces de stimulare
parasimpatică (hTA, bradicardie), stimulare simpatică ( HTA, tahicardie) – de obicei în primele
ore, IVS – efort pt a respira, tegumente palide, stau ridicaţi, spută roz sau cu striuri de sânge,
raluri de stază, jugulare turgescente, wheezing – în disfuncţia ventriculară severă, - tuse şi
hemoptizie – embolie pulmonară.
In şoc cardiogen: tegumente reci, paloare facială, cianoza buzelor şi a unghilor, pot
prezenta confuzie sau dezorientare.
LA EXAMENUL CORDULUI
Se pot constata: tahicardie, bradicardie, aritmii, Zg I diminuat, galop ventricular, IVS
(Killip Cl I - galop, Cl II - raluri 1/2, Cl III - raluri>1/2 hemitorace), soc cardiogen ( IVS + soc =
Cl IV Killip), ICC.
- IMA transmural – pulsaţie presistolică sincronă cu S4 (contracţie A puternică datorită
scăderii complianţei VS);
- S3 – disfuncţie sistolică a VS. Mortalitate crescută în faza ac a IMA;
- Suflu de insuf. Mi - secundară disfunctiei mm papilar, dilataţiei VS;
- Suflu holosistolic pe marginea stg a sternului – ruptură de SIV;
- Suflu de insuf. T – insuf VD, infarct de VD;
- Frecătură pericardică – în primele 24h /după 2 săpt. Efuziune pericardică vizibilă ECHO,
rar apar semne ECG.
AUSCULTAŢIA CORDULUI
Z3 reflectă disfuncţie ventriculară stângă, se aude cel mai bine la apex;
Z4 refectă contribuţia contracţiei atriale la umplerea ventriculară, poate apare datorită
reducerii complianţei VS şi creşterii presiunii telediastolice;
suful sistolic este secundar disfuncţiei aparatului valvular mitral (disfuncţie de muşchi
pilieri, dilatare de VS);
Ritmul cardiac
tahicardie in formele cu hipercatecolemie;
bradicardie in formele vagotone.
TA
usor crescuta la hipersimpaticotomie si la vechii HTA;
scazuta cand sunt activate reflexele vagale;
frecvent normal.
Zgomotele cardiace
zg I asurzit in faza acuta a infarctului;
zg IV datorita compliantei ventriculare scazute prin ischemie; suflu sistolic determinat
de IM sau IT de natura ischemica sau de o ruptura de SIV;
frecatura pericardica - la 2-3h de la debut cu persistenta pana la 14zile; semne de ATS
concomitenta.
Ocazional pacienţii pot prezenta mai mult decât un singur tip de infarct miocardic,
simultan sau succesiv. Trebuie menţionat că termenul de infarct miocardic nu include moartea
celulelor cardiace datorată injuriei mecanice din timpul realizării bypassului aortocoronarian,
prin manipularea cordului; deasemenea nu include necroza miocardică datorată altor cauze
precum insuficienţa renală, insuficienţa cardiacă, cardioversie, ablaţie electrofiziologică, sepsis,
miocardită, toxine cardiac sau boli infiltrative.
Biomarkerul preferat pentru necroza miocardică este troponina cardiacă (T sau I), care
are specificitate miocardică aproape absolută ca si sensibilitate clinica înaltă, prin aceasta
reflectând chiar zone microscopice de necroză miocardică.
O valoare crescută a troponinei cardiace este definită ca depăşind a 99-a percentilă a
populatiei normale de referinţă (LSR= limita superioară de referinţă). Detectarea creşterii si/sau
scăderii acestor măsurători este esenţială pentru diagnosticul de infarct miocardic acut.
Percentila discriminatorie mai sus menţionată este desemnată ca nivel de decizie pentru
diagnosticul de infarct miocardic şi trebuie să fie determinată pentru fiecare probă specifică cu
control calitativ corespunzător.
Infarctul miocardic acut Page 18
Precizia optimă [coefficient de variaţie(CV)] la a 99-a percentila LSR pentru fiecare
probă ar trebui definită ca < 10%. O mai bună precizie (CV< 10%) ţine seama de probe cu
sensibilitate mai mare.
Nu se recomandă utilizarea probelor care nu au validare independentă pentru precizie.
Probele de sânge pentru măsurarea troponinei ar trebui recoltate la prima prezentare (adesea la
câteva ore după debutul simptomelor) şi la 6-9 ore mai târziu. La anumiţi pacienţi poate fi cerută
o probă adiţională între a 12-a si a 24-a oră dacă valorile iniţiale nu au fost crescute şi
suspiciunea clinică de infarct miocardic este crescută. Pentru stabilirea diagnosticului de infarct
miocardic se cere o valoare crescută peste nivelul de decizie. Demonstrarea pattern-ului în
creştere şi/sau scădere este necesară pentru a distinge nivelul de fond crescut al troponinei, de
exemplu pacienţii cu insuficienţă renală cronică, de creşterile la aceeaşi pacienţi care sunt
indicatoare de infarct miocardic. Totuşi, acest pattern nu este cerut în mod absolut pentru a pune
diagnosticul de infarct miocardic dacă pacientul se prezintă la mai mult de 24 ore de la debutul
simptomelor.Valorile troponinei pot rămâne crescute după 7-14 zile de la debutul infarctului.
Dacă dozarea troponinei nu este disponibilă, cea mai bună alternativă este dozare CK-
MB (măsurată prin masă). Ca şi troponina, o creştere a valorilor CK-MB este definită ca o
valoare peste a 99-a percentilă LSR, care este desemnată ca nivel de decizie pentru diagnosticul
de infarct miocardic. Ar trebui folosite valorile în funcţie de sex. Dozarea CK-MB ar trebui
făcută la prima evaluare a pacientului şi la 6-9 ore mai târziu cu scopul de a demonstra creşterea
şi/sau scăderea dincolo de a 99-a percentilă LSR pentru diagnosticul de infarct miocardic. La
unii pacienţi se poate cere un eşantion adiţional pentru diagnostic intre a 12-a şi 24-a oră dacă
măsurătorile iniţiale nu au fost crescute şi suspiciunea clinică de infarct miocardic este înaltă.
Măsurarea CK totale nu se recomandă pentru diagnosticul de infarct miocardic datorită
distribuţiei întinse a musculaturii scheletice şi lipsei de specificitate a acestei enzime.
Troponina I sau T
Apar la valori patologice din primele 6 ore ale IMA, ating valoarea maximă la 12-24 ore
şi persistă crescute 7-10 zile de la debutul accidentului coronarian acut. Valorile normale ale
troponinei T la 6 ore de la debutul durerii toracice, însoţite de electrocardiogramă normală reduc
riscul nediagnosticării corecte a unui IMA la 0,3%!
Creatinkinaza MB (CK-MB)
Are o specificitate mai mare pentru necroza miocardică faţă de CK totală. Valoarea sa
reprezintă în mod normal < 5% din valoarea CK totale. Au semnificaţie diagnostică pentru IMA
creşterile CK-MB depăşind de cel puţin 2 ori valorile normale. CK-MB începe să crească în ser
la 6 ore de la debutul IMA, atinge valorile maxime la 12-24 ore de la acesta şi revine la normal
după 72 ore de la debutul IMA. Creatinkinaza (CK) – izoenzime MM, BB, MB, creşte la 4-8 ore
de la debut, scade în următoarele 4-8 zile.
Rezultate fals pozitive in: afecţiuni musculare, intoxicatii cu alcool, DZ., efort fizic
intens, convulsii, embolie pulmonara. Dacă CK este normal, iar CK-MB creşte, semnifica
microinfarcte, prognostic mai prost.
Infarctul miocardic acut Page 19
Transaminaza glutamic-oxaloacetică sau aspartataminotransferaza (TGO = ASAT) şi
lactatdehidrogenaza (LDH) au o valoare diagnostică redusă în IMA, deoarece sunt enzime
nespecifice pentru necroza miocardică. Creşterea lor în IMA este tardivă, după primele 24 şi
respectiv 48 de ore de la debutul acestuia, putând fi utile diagnosticului în cazul prezentării
tardive. LDH – nespecifică, în miocard în special LDH1. Creşte după 24-48h, revine la normal
după 10-14 zile.
Mioglobina apare precoce la 1,5-2 ore - nu este specifică, crescând și în sindrom de strivire,
hipertermie malignă, insuficiență renală acuta; nespecifică, peak la 1-4 ore de la debutul iMA.
Creşte rapid după reperfuzie.
Date biologice
CPK-MB → ↑ în ser la 4-8 h de la debut, este maximă la 24-36 h şi revine la normal la 3-
5 zile; dacă nu este crescută după 18-24 h de la debutul durerii nu este IMA; ↑ mai rapid
în cazul reperfuziei miocardice (spontană sau prin fibrinoliză); permite interpretarea
corectă a ↑ enzimelor de citoliză postoperator.
LDH → are valoare diagnostică izoenzima LDH1 care începe să ↑ la 24-48 h, este
maximă la 3-6 zile şi revine la normal la 1-2 săptămâni;
GOT (ASAT) → ↑ la 8-12 h, este maximă la 18-36 h şi revine la normal la 3-4 zile;
Mb plasmatică → ↑ la 3 h şi este maximă la 3-18 h;
Troponina → rezultate fals pozitive în miocardite şi traumatisme cardiac;
Hiperglicemie → valori moderat ↑ (150 mg%) în primele 24-48 h;
Leucocitoză → apare în prima zi şi dispare după prima săptămână;
VSH →↑ din zilele 2-3 (60-100 mm la 1 h) şi retrocedează în 2-3 săptămâni;
fibrinogen plasmatic →↑ moderat dar durează până la 1 lună;
proteina C reactivă;
lipide serice →↓ HDL colesterolului, ↓ colesterolului total;
catecolamine →↑ în primele zile de la debutul miocardului.
Reinfarctizarea
Tradiţional, CK-MB a fost utilizată pentru detectarea reinfarctizarii. Totuşi, date recente
sugerează că valoarea troponinei aduce informaţii similare. La pacienţii la care se suspectează
imfarct miocardic recurent pentru semne clinice sau simptome urmând infarctului iniţial, se
recomandă ca măsură imediată dozarea markerilor cardiaci. O a doua probă ar trebui obţinută 3-
6 ore mai târziu. Infarctul recurent e diagnosticat dacă există o creştere > 20% a celei de-a doua
probe.
Valorile se consideră a fii diferite dacă sunt diferenţe de >3SDs ale variaţiilor de
măsurare. Pentru troponine, această valoare este 5-7% pentru majoritatea probelor cu nivele
implicate în reinfarctizare. Astfel, o modificare de 20% ar trebui considerată semnificativă, faţă
de cele aşteptate din variabilitatea analitică însăşi. Această valoare ar trebui, de asemenea, să fie
superioară celei de-a 99-a percentile din LSR.
Dinamica modificarilor morfologice modificarile macroscopic sint vizibile la minim 6h
de la debut; initial zona palid violacee, iar intre 24-48h rosu purpurica; intre 2-7zile galben
murdara; intre 1-4 sapt galbuie cenusie; intre 1-3luni alb sidefie.
Concluzie
IM transmural intins:
- sapt 1: stadiu de granulatie;
- sapt 6-8: cicatrizare (pentru infarctul de dimensiuni mici: sapt 2-3).
Evolutia histologica
- oprirea rapida si completa a fluxului coronarian produce modificari vizibile la ME
dupa 20-30min;
- modificarile ireversibile apar intre 20min-2h;
- modificarile MO apar dupa 4-8h (leziune de mult timp ireversibila).
In practica dat fluxului rezidual limita ireversibilitatii este 4-6h de la debut.
Miocardul siderat
- la periferia zonei de necroza; miocard nefunctional, dar viabil;
- dpdv hemodynamic = disfunctie ventriculara tranzitorie post ischemica;
- evolutie spre necroza (cind nu se reia fluxul miocardic sau cind necesitatile de O2 sunt
crescute) sau recuperare (foarte lent);
- dg: CT cu emisie de pozitroni, RMN de mare putere (neaplicabile in mod curent)
! IMA= amestec in grad variabil de miocard necrozat si siderat.
Salvarea lui e un obiectiv principal al terapiei prin metode de reperfuzie sau reducere a
necesarului de O2 in faza acuta a IM.
Trombozele intracavitare
pe endocardul necrozat din IM intinse, in special ant,
chiar in absenta anevrismului, cu maxim la sf sapt1;
20-25% din IM transmurale au trombi evidentiati ecografic (de mici dimensiuni);
dezvoltarea unui tromb protuziv se poate complica cu embolizare periferica sau cu
sindrom de debit cardiac mic prin inlocuire de spatiu intraventricular.
Diagnosticul IMA se stabileste in prezenţa a cel puţin două din următoarele 4 categorii
de criterii diagnostice:
1. Criterii clinice
Mare criză anginoasă cu descriere clinică clasică;
Prezentare atipică, în condiţii clinice sugestive.
2. Criterii electrocardiografice
Modificări ECG caracteristice pentru IMA cu supradenivelare a segmentului ST;
Modificări ECG sugestive pentru IMA fără supradenivelare a segmentului ST.
3. Criterii enzimatice/biochimice
Valori crescute ale markerilor enzimatici de necroză miocardică (CK, CK-MB, la titruri
depăşind de cel puţin 2 ori valorile normale);
Prezenţa unor valori patologice ale Troponinelor T şi/sau I.
EXCEPTII
1. persistenta indefinita a supradenivelarii (peste 3 sapt post IMA - imagine”inghetata”,
frecvent asociata cu remodelaj ventricular de amploare- anevrism ventricular sau zona larga,
diskinetica), asociat si cu unda T inversata: L, I
- la ½ din IM antero- septale;
- <5% din IM inferioare;
2. persistenta indefinita a undei T negative (de ischemie subepicardica); imagine N, I-
corespunde unei ischemii reziduale periinfarct;
3. disparitia in timp a undei Q patologice (20% din cazuri): dat contractiei zonei
cicatriceale, care devine intramurala si inconjurata de miocard activ; mai rar anularea undei Q se
face printr-un nou infarct de perete opus.
Manifestările EKG ale ischemiei miocardice acute (in absenţa HVS sau BRS)
Supradenivelarea segmentului ST
Supradenivelare nouă de segment ST la punctul J în două derivaţii concordante: > 2 mV
la bărbaţi sau > 0,15 mV, la femei în derivaţiile V2-V3 şi/sau > 0,1 mV în alte derivaţii.
Fals positive
Repolarizarea precoce benign;
BRS;
Pre-excitaţie;
Sindromul Brugada;
Peri-/miocardita;
Embolismul pulmonar;
Hemoragie subarahnoidiană;
Tulburări metabolice precum hiperpotasemia;
Incapacitatea de a recunoaşte limitele normale în deplasarea punctului J;
Transpoziţia electrozilor sau utilizarea configuraţiei Mason-Likar modificată;
Colecistita.
Fals negative
Infarct miocardic vechi cu unde Q şi/sau supradenivelare
persistenta de ST;
Ritm rapid;
BRS.
Reinfarctizarea
Diagnosticul EKG de reinfarctizare după infarctul iniţial
poate fii confundat cu modificările EKG iniţiale în evoluţie.
Reinfarctizarea ar trebui considerată atunci când supradenivelarea
de segment ST > 0,1 mV reapare la un pacient având un grad mai
mic de supradenivelare de segment ST sau unde Q noi
patognomonice, în cel puţin două derivaţii concordante, particular
când se asociază cu simptome de ischemie cu durată de cel puţin
20 minute. Re-supradenivelarea de segment ST poate, totuşi, să
apară în ameninţarea de ruptură miocardică şi ar trebui să conducă
către un diagnostic de lucru adiţional. Subdenivelarea de segment
ST sau BRS, prin ele însele, nu ar trebui considerate criterii valide
pentru infarctul miocardic.
Revascularizaţia coronariană
Anomaliile EKG în timpul sau după intervenţia coronariană percutană (PCI) sunt
similare cu cele aparute în timpul infarctului miocardic spontan. La pacienţii care au suferit
CABG, anomaliile ST-T noi sunt commune dar nu neapărat diagnostice pentru ischemia
miocardică.Totuşi, când unde Q noi patologice apar în alte teritorii decât în acelea identificate
înainte de chirurgie, infarctul miocardic ar trebui considerat, în mod particular dacă se asociază
cu creşterea biomarkerilor, anomalii noi de cinetică parietală sau instabilitate hemodinamică.
ANATOMIA CORONARA
SI LOCALIZAREA IMA
Anatomia inimii
1. IMA apare la pacienti cu leziuni coronare severe
- “Dilatatia VS ”
- dilatatia zonei normale VS
- initial compensatorie
- repolarizare neuniforma - aritmii ventriculare amenintatoare de
viata
- dependenta
- marimea infarctului si interventiile terapeutice
Tehnici radiologice
Radiografia toracica: - valoare limitata;
- identifica:
dilatarea cardiaca ce apare datorita disfunctiei de pompa (la cateva zile post IMA);
staza pulmonara (apare la 12h fata de cresterea p telediastolice a VS).
ECOCARDIOGRAFIA ÎN IMA
Ecocardiografia
Ecocardiografia este o excelentă tehnică imagistică în timp real cu rezoluţie spaţială şi
temporală moderată. Puterea sa constă în evaluarea grosimii miocardice, îngroşarea, şi mişcarea
în repaus. Aceasta poate fi ajutată de Doppler-ul tisular. Ecocardiografia cu agenţi de contrast
poate îmbunătăţii vizualizarea endocardului, dar studiile cu contrast nu sunt încă pe deplin
validate pentru detectarea necrozei miocardice, deşi studiile încurs sunt încurajatoare.
Ecocardiografia ofera informatii despre tulburarile de cinetica si complicatiile nearitmice
(pericardita lichidiana, rupturile de sept, cordaje valvulare sau pilieri).
Tomografia computerizată
Miocardul infarctizat este iniţial vizibil la CT ca o arie focală de scădere a mărimii VS
dar mai târziu, imaginea arată hipermărirea, ca şi IRM cu gadolinium.
Rezonanţa magnetică
MRI cardiovasculară are rezoluţie spaţială înaltă şi rezoluţie temporală moderată. Există
o standardizare bine validată pentru evaluarea funcţiei miocardice şi are, teoretic, capacitate
similară cu ecocardiografia în suspiciunea de infarct acut. Este, totuşi, mai dificil într-o
împrejurare acută şi nu este utilizată de rutină. Agenţii de contrast paramagnetici pot fi utilizaţi
pentru evaluarea perfuziei miocardice şi creşterea spaţiului extracellular asociată cu fibroza în
infarctul cronic. Primul nu este încă pe deplin validat în practica clinică, dar ultimul este bine
validat şi poate juca un rol important în detectarea infarctului.
combina imagistica anatomica de precizie cu capacitatea de a diferentia starea metabolica
a tesuturilor; identifica cu precize peretii cardiaci, clar a zonelor necrotice si destul de
precis zonele ischemice.
Scintigrama miocardic
miocardica
a de perfuzie
Imagistica radionuclidică
Mai mulţi trasori radionuclidici permit ca miocitele viabile să fie vizualizate direct,
incluzând thallium-201, technetium-99m MIBI, tetrofosmin, si [18F] 2-fluorodeoxyglucose
(FDG).
Eficienţa acestor tehnici constă în faptul că sunt singurele metode directe comun
disponibile în evaluarea viabilitaţii, deşi rezoluţia relativ scăzută a imaginilor le dezavantajează
în detectarea ariilor mici de infarct. Metodele radio-farmaceutice cu emisia unui singur foton
folosesc, de asemenea, trasori pentru perfuzia miocardică şi astfel, tehnicile detectează cu
acurateţe ariile de infarct şi anomaliile de perfuzie inductibile. Imagistica corelată cu EKG
asigură o evaluare sigură a mişcării miocardului, îngrosarea şi funcţia globală.
Studiile radioizotopice ofera informatii despre diagnosticul pozitiv, functional si
prognosticul din infarct. Utilitate limitata.
Consta în injectarea
intravenoasa a unor
izotopi radioactivi, cu
ajutorul carora se
vizualizeaza cavitatile
cardiace în dinamica.
• se calculeaza volumele
ventriculare în sistola si
diastola, fractia de ejectie,
debitul cardiac
• se cuantifica miscarea
globala si regionala a
peretilor ventriculari.
Anomalii:
- cardiopatia ischemica
- insuficienta cardiaca
Ischemia la distanta
in derivatii ECG aflate la distanta de cele ce privesc direct necroza, apar modificari
ischemico - lezionale (subdenivelare S-T patologica);
ex: subdenivelare S-T in V1-V4 in IMA inferior, datorita:
- imagine ECG in oglinda, subdenivelarea fiind imaginea indirecta a supradenivelarii;
- fenomen ischemic real datorat stenozei coronariene severe mascat pana atunci prin
circulatia colaterala a teritoriului in prezent infarctizat.
• IM ventricul drept
Disfunctia miocardica
• 3 -5% pacienti cu IMA sistolica si diastolica
- 50% din pacientii cu IM inferior si sept interventricular debit batie
posterior au suferinta VD debit cardiac
pres telediast VS
congestie pulmonara
- IM VD este hTA
TAs hipoxemie
- mai rar date fiind nevoile de O2 mai mici ale VD si hipoperfuzie
circulatia colaterala mai mare in VD coronara
ischemie
- mai frecvent in asociere cu HP si HVD
Vasoconstrictie hipoperfuzie coronara
2. IMA atrial compensatorie
progresia
• 3 % pacienti cu IMA disfunctiei
- mai frecvent in AD, asociaza reducerea secretiei de HAN miocardice
- diametrul telesistolic crescut - cel mai sensibil indicator prognostic - gradul disfunctiei diastolice
IMA apare de asemenea corelat cu marimea infarctului
Infarctul Miocardic este forma anatomoclinica cea mai severa a cardiopatiei ischemice,
corespunzand unei necroze miocardice variate ca intindere.
Mecanism patogenic: scadere marcata sau 0 flux
sangvin intr-un anumit teritoriu cu scaderea corespunzatoare
a aport O2 la celule.
Cauze: tromboza coronara completa, stenoza severa
a coronarelor prin placi de aterom, ocluzia coronara prin
hematom subintimal +/- tromboza sec., ocluzia embolica
(endoc. bact, embolii gaz., gras., Aotite lues).
Topografie infarct: VS, VD, rar atrial; infarct VS cel mai frecvent, cu implicatii clinice.
Analiza unda T
expresia ECG a repolarizarii ventricular;
acelasi sens cu QRS, axul el. cu 30 – 60 grade mai la stg;
pozit. D1, D2, V3, V6 // neg. aVR // var. aVL, aVF, V1, V2;
o T neg. - 30% in V1, 5% in V2;
tendinta de inversiune catre deriv. stg. - cu varsta;
amplitudine: aprox. 1/3 R, < 5 mm D1;
o < 10 mm precordiale;
patologic: - ischemie epicardica, supraincarc.V,
Hk+,
Hvagotonii, AVC, psihotici;
BCI difuza, digitala, supraincarcare V,
obezitate.
forma – asimetrica, cu panta ascendenta mai lina,
panta descendenta abrupta, virf. rotunjit;
patologic: simetric, virf ascutit – ischemie
miocardica, HK+;
crestat – pericardita (uneori).
Infarctul miocardic acut Page 40
Analiza unda U
acelasi sens cu unda T;
vizualizare optima V3;
evidentiere: hK+, cu polaritate nemodificata;
ischemie, incarc. VS din HTA,
IMi, IAo ® negat.;
la ECG de repaus, U neg. ®
stenoza TC sau IVA.
Analiza interval QT
Masurat de la inceput QRS la sfirsitul undei T reprezinta durata totala a sistolei V; e
afectat de: influente autonome, catecolamine, momentul zilei, somn, sex, varsta;
Frecventa cardiaca determina cea mai mare variabilitate
® formule de corectie = QTc matematic, QTc = Qt real/ ÖRR – Bazett
o QTc = QTreal + 0,154(1 – RR) – Framingham
QTc > 0.44 sec. este considerat crescut;
QT lung - idiopatic / dobandit – predispune la fenomene de reintrare ® tahiaritmii SV
maligne (torsada vf., TV), sincope, moarte subita.
SUPRAINCARCARI VENTRICULARE
Suprasolicitarea VS: Anatomic: hipertrofie ventriculara = ingrosare perete, dilatare
cavitati, fortare VS = strain.
ELEMENTE de HVS
imag. directa - V5,V6 – R >2.5 mV (3.5);
- aVL – R >1.3 mV;
- D1 – R >1.5 mV.
imag. indirecta - V1,V2 – S >2 mV;
durata TADI = 0.06 sec. V5, V6;
durata QRS = 0.12 – 0.13 sec.;
modif. faza term. S-T, T - D1, aVL,V5, V6.
SUPRASOLICITAREA DE VD
- inversarea asp. normal pe ECG:
• R in V1, V2;
• S in V5, V6;
- rotatie orara, catre anterior a VD + rotatie posterioara a varfului inimii;
- prin masa VD ® ¯ asincronism VD-VS.
Diagnostic diferential
a) sdr. WPW ® unda Δ;
b) BRD ® masurare de TADI;
c) IMA postero-bazal si posterolateral.
• strain: asociaza tulbur. independente celor strict de HVD.
Normal St. I < 24h St. II < 7 zile St III < 21 zile St IV > 30 zile
TROMBOLIZA
b) Stadiul subacut (de infarct recent): de la 2-3sapt pana la 2-3luni, adica de la revenirea S-
T la linia izoelectrica pana la eventuala normalizare a undei T; N, I.
c) c) Stadiul cronic (de infarct vechi, sechelar): >2-3luni initiale; pe ECG DOAR unda Q
patologica, fara modificari de faza terminala.
Artera coronară dreaptă (ACD) irigă: peretele liber al VD, partea posterioară şi inferioară
a VS, treimea postero-inferioară a SIV. Infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite
posterioare şi inferioare.
II, III, aVF plus V1, V4R ACD proximală IMA inferior şi de VD
DA NU
Subdenivelare S-T<= 1 mm
Supradenivelare S-T sau Supradenivelare S-T in
Artera coronara dreapta Supradenivelare S-T in DI, aVL, V5, V6 si
in V1 > 2,5 mm sau Subdenivelare S-T DII, DIII, aVF
subdenivelare S-T in V1, V2, V3
BRD cu unda Q > 1 mm in DII, DIII, aVF
In plus supradenivelare S-T sau ambele
in V1, V4R sau ambele
Artera coronara circumflexa stanga
ADA distal
ADA proximal ADA proximal
Artera coronara dreapta proximal cu infarct al VD
IMA INFERIOR
IMA INFERIOR
IMA LATERAL
IMA SEPTAL
Infarctul miocardic acut al ventriculului drept este frecvent asociat cu IMA posterior
sau inferior al VS si se caracterizează prin stază venoasă, plămâni clari, hTA (tablou de
tamponadă cardiacă).
EKG: undă Q şi supradenivelarea ST în V3R şi V5R sau semne de IMA inferior şi ST
supradenivelat în V2.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Pericardita acută (poate fi agravată de mişcare), pleurezia acută (durere ciclică, în funcţie
de respiraţie), embolia pulmonară (durere laterotoracică, poate fi însoţită de hemoptizie, condiţie
emboligenă), disecţia de aorta (durere retrosternală cu iradiere posterioară, durată prelungită,
pulsul poate diferi la cele două braţe), durere de la nivelul articulaţilor costocondrale sau
condrosternale (sunt asociate cu modificări locale sau durere la apăsare), durere de etiologie
esofagiană (prin episoade de contracţie esofagiană susţinută).
Evolutie
- persist. indef. ST supra, T - = N,L = imag inghetata;
- persist. indef. a T - = N, I = ischem. reziduala periIM;
- dispar in timp Q (20%).
topografie ECG – cele mai frecvente sunt IM anterior, inferior;
diagnosticul se pune uzual pe semne directe, rareori pe reciproce.
IMA ant intins per ant.lat. VS, parte per ant VD, parte sept
ocl. IVA la orig.
vector de necroza stg ® dr,
ant. ® post.,
cranio ® caudal
ECG - imag. directa - D1, aVL, V1-V6;
- imag. indirecta – D2, D3, avF, V7 – V9;
- planul de necroza este predom. in plan trsv.,
deriv mb. inregistrand putin semnal el. ®
imagine reciproca de amplit. ¯
N, L predom in V1,V2, I in V5, V6 = IMA ant. cu extindere lat.
după severitate
Clasa
Forme clinice Risc de IMA la 1an
API I AP de efort agravată 7%
AP severă cu debut recent (<1lună)
API II AP de repaus 10%
AP cu debut recent dar fără nici o durere
API III AP de repaus în ultimele 48h 12%
Infarctul miocardic acut Page 59
după circumstanţele clinice de apariţie
AP primară – se dezvoltă în afara factorilor favorizanţi; risc IMA 8,5%;
AP secundară – se dezvoltă în relaţie cu factori favorizanţi noncardiaci; risc 14%;
AP post IMA - la mai puţin de 2 săptămâni; risc 18-20%.
Principalele mecanisme fiziopatologice implicate în API sunt:
1) ruptura plăcii ateromatoase cu tromboză suprapusă nonocluzivă;
2) obstrucţie mecanică progresivă;
3) obstrucţie dinamică;
4) inflamaţie sau/şi infecţie;
5) AP secundară prin consumului miocardic de O2, precipitat de factori noncardiaci,
în condiţiile unui aport cronic scăzut.
Episoadele de ischemie determină modificări ale segmentelor ST, T şi ulterior poate da şi
durere; frecvent, se rup plăcile ateromatoase vulnerabile (conţin lipide multe sau sunt inflamate)
şi determină ν stenoză coronariană < 50%.
Sub influenţa: stresului hemodinamic local, hiperactivităţii simpaticului, inflamaţiei
sau/şi infecţiei se produce ruptura / fisura plăcii cu expunerea matricei subendoteliale
adeziune agregare este activată coagulare plasmatică cu generare de trombină, fibrină apoi
activarea XII şi stabilizarea cheagului; această cascadă determină creşterea markerilor serici ai
activării plachetare şi ai formării de fibrină.
Angina microvasculară
Se caracterizează prin lipsa stenozelor de la nivelul arterelor epicardice dar cu existenţa
unei vasoconstricţii la nivelul arterelor coronare mici prin disfuncţie endotelială.
Paraclinic
ECG de repaus este obligatorie fiind principala metodă de screening pentru cei cu prezentare
atipică;
- face diagnosticul diferenţial cu pericardita, TEP, cardiomiopatia;
- traseul ideal se obţine în criză, fiind foarte important la cei cu anomalii ECG preexistente
(HVS/IMA);
- ν apar modificări de ST-T: subdenivelare ST 1mm în două derivaţii; inversiune T >
1mm.
ECG normal nu exclude posibilitatea unui sindrom coronarian.
markerii biologici ai leziunii
pentru necroză – CKMB şi troponinele cardiospecifice (T şi I); CK, LDH, GOT – nu au
nici o valoare în diagnosticul necrozei miocardice; în API se admit valori care nu
depăşesc de 2 ori limita superioară a normalului (dg. diferenţial cu IMA); determinarea
enzimelor se face la prezentare. La 8 ore şi apoi zilnic până la normalizare.
Clasa III (IC severa- Raluri mai sus de varful scapulei sau EPA 20-50%
EPA)
IA Compensat
3
2,2 l/m²/min
2
III Hipoperfuzie
IV Soc cardiogen
sistemica izolata
1
mmHg
10 20 30 Presiune capilara
pulmonara blocata
Clasa I hemodinamica
- cordul compensat; echivalentul clasei I Killip;
- IC si PCP normale;
- TA normala ; fara raluri de staza;
- bolnav tahicardic prin hipercatecolemie;
Clasa hiperdinamica (IB)
- status hiperkinetic dat hipercatecolemiei excesive;
- IC , PCP N sau ↓;
- TA frecvent , bolnav tahicardic.
Clasa II hemodinamica
- corespunde claselor Killip II si III; congestie pulmonara prezenta, fara prabusirea DC;
- IC N, PCP>18mmHg;
- clinic: orice fel de congestie pulmonara; TA N sau , fara semne de hipoperfuzie
periferica.
Tratament
1. combaterea factorilor favorizanţi → tulburări de ritm, anevrism, defecte septale;
2. ↓ presarcinii → restricţia de Na, diuretice, venodilatatoare;
3. ↑ contractilităţii inimii → agenţi inotropi: glicozizi digitalici, agonişti adrenergici (dopamină,
dobutamină) şi inhibitori ai fosfodiesterazei (amrinonă, milrinonă);
clasa I hemodinamică → clasa Ib necesită tratament β-blocant (esmolol, metoprolol,
propranolol);
clasa II hemodinamică
- diuretice (furosemid 20-40 mg i.v. repetabil la 4-6 h);
- nitroglicerină i.v. în perfuzie → 10 mcg/minut şi se ↑ cu 10 mcg/minut la fiecare
5-10 minute;
- nitroprusiat de Na → 0.5 mcg/kg/minut la început şi se ↑ până la 10-20-50 mcg;
- agonişti adrenergici → dobutamină (2-3→20-30mcg/kg/minut), dopamină (5
mcg/kg/minut); digitalice esp. în faza subacută sau cronică a IMA sau în prezenţa
fibrilaţiei atriale sau a flutter-ului atrial.
clasa III hemodinamică → administrarea de lichide (1-2 l de ser fiziologic în 30-60
minute +/- dextran 500 sau 1000 ml); dopamină (7-10 mcg/kg/minut);
clasa IV hemodinamică → ↑ debitului cardiac → agenţi inotropi (dopamină,
dobutamină); ↓ presarcinii → venodilatatoare (sub monitorizare); balonaş intraaortic de
contrapulsaţie; by-pass coronarian chirurgical.
ARITMIILE VENTRICULARE
Experimental s-au descris 3 faze de generare a aritmiilor ventriculare:
1. faza precoce: - in primele 30min post IMA, corespunde fazei prespital caracterizata prin
prezenta FV primare si TV sustinute (prin mecanism de reintrare);
- acum se produc majoritatea deceselor din IMA;
- urmeaza 6h de relativa stabilitate electrica.
2. faza intermediara: - intre 6-72h post IMA;
- aritmiii ventriculare cu mecanism ectopic, rar FV primara;
3. faza tardiva: - dupa 72h post IMA;
- FV primare tardive din clinica, cu prognostic mai rezervat fata de FV
precoce;
Aritmiile de reperfuzie - in timpul orelor 6-12 post IMA, atunci cand reperfuzia
spontana sau terapeutica e eficienta.
FV secundara - aritmie posibil terminala, cand exista disfunctie severa de pompa, apare
indiferent de momentul fata de debut.
Extrasistolele ventriculare - apar la toti bolnavii; valoarea lor prognostica privind
evolutia spre FV in IMA incerta.
RIVA - FC=60-110b/min; apare la 10-20% din bolnavi in primele 48h de la debutul
IMA; frecvent asociat cu reperfuzia spontana sau terapeutica, dar poate aparea si ca o consecinta
a ischemiei retelei Purkinje pe fond de bradicardie sinusala; de regula benign si nu genereaza
FV; exista cazuri de RIVA accelerat alternand cu TV cu ritm rapid.
ARITMIILE SUPRAVENTRICULARE
Nu au gadul de risc vital al aritmiilor ventriculare, dar pot produce consecinte
hemodinamice importante.
a) Tahicardia sinusala - apare datorita unei hipercatecolamii initiale in primele 24-48h sau
prin disfunctie de pompa, tromboza intraventriculara, TEP, pericardita, febra, cauze
iatrogene. Tahicardia sinusala persistenta dupa 48h are prognostic rezervat (disfunctie de
pompa semnificativa sau fenomene tromboembolice).
b) Extrasistolele atriale - comune in infarct (50% din cazuri), nu au consecinte directe; pot
prefigura instalarea FA (prost tolerata).
c) TPSV si flutterul atrial - determina cresterea consumului de oxigen si reducerea
perfuziei prin diastola scurta si uneori disfunctie de pompa.
d) Fibrilatia atriala: 10-15% din cazuri. Cauze: disfunctie miocardica latenta sau
manifesta, dilatatia atriala, ischemia atriala, pericardita periinfarct, hipercatecolemia de
reactie; prognostic rezervat.
e) Ritmul jonctional (FC=35-60b/min) si ritmul jonctional accelerat (70-120b/min):
asociate disfunctiei de nod sinusal din infarctele inferioare; fara semnificatie speciala.
a) Bradicardia sinusala - frecventa in prima ora de la debut (30-40% cazuri); daca e insotita de
hTa, necesara interventie terapeutica prompta.
COMPLICATIILE MECANICE
1. ruptura de perete miocardic liber: conduce la deces prin tamponadă cardiac;
2. ruptura de sept interventricular: brusc deteriorare hemodinamică cu evoluţie spre şoc
cardiogen; apare un suflu holosistolic aspru, intens, parasternal stâng, însoţit de freamăt;
3. insuficienţa mitrală: se poate produce prin ruptura unor elemente ale muşchiului papilar,
ischemia muşchiului papilar sau prin remodelarea miocardului; ruptura totală a muşchiului
papilar este incompatibilă cu viaţa;
Ruptura prin ischemie determină un suflu sistolic aspru la vârf, ce iradiază în funcţie de direcţia
jetului dar mai frecvent spre apex. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza echografiei Doppler.
4. anevrism ventricular: reprezintă o subţiere foarte marcată a peretelui VS, apare o zonă
ventriculară protruzivă, subţire şi akinetică;
EKG → aspect “îngheţat” de IMA cu persistenţa supradenivelării segmentului ST.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza imaginii echografice, aceasta permiţând şi
măsurarea dimensiunilor anevrismului şi a afectării funcţiei ventriculare.
Complicaţii: tromboembolice, aritmice şi mecanice (ruptura anevrismului). Tratament:
anticoagulante, tratament chirurgical.
determinate de rupturile diferitelor structuri cardiace din cauza necrozei si de
consecintele remodelarii ventriculare;
apar intre zilele 1-21 post IMA (in medie la 3-5zile); determina deces in 20-30% din IMA
in spital.
Ruptura de perete miocardic liber - cea mai frecventa ruptura de structura cardiaca din
IMA. Factori favorizanti: varsta inaintata; primo infarct; antecedente de HTA; infarctul masiv
(>20% din masa VS).
Ruptura de SIV - apare in 2-4% din cazuri frecvent in caz de boala tricoronariana;
deteriorare hemodinamica brusca, cu IC bilaterala (predomina dr), cu evolutie spre soc
cardiogen. Clinic: IC dr ac, cu sindrom de debit cardiac mic; suflu holosistolic aspru, intens,
parasternal stg, insotit de freamat.
Diagnostic pozitiv: suflu + IC dr ac + aspect ecocardiografic +/-cateterism. Diagnostic
diferential: insuficienta mitrala acuta. Prognostic rezervat.
Prognosticul - nefavorabil pe termen lung; frecvent deces subit; mortalitate de 6 ori >
decat a persoanelor cu sechele de infarct cu aceeasi FE.
COMPLICATIILE TROMBOEMBOLICE
1. tromboembolism sistemic: tromb intraventricular (esp.apexul VS) care ulterior
embolizează; apare aproape exclusiv în infarctele anterioare transmurale întinse;
diagnosticul pozitiv se face echografic;
2. tromboembolism pulmonar: cu origine în tromboza venoasă a membrelor inferioare la
bolnavii cu stază sistemică şi mai rar în trombi din cavităţile drepte sau tromboză in
situ.
Tromboembolismul pulmonar
Origine frecventa in tromboza venoasa a membrelor inferioare la bolnavii cu staza
sistemica; exceptional in trombi din cavitatile dr sau tromboza pulmonara in situ.
Diagnostic: dificil, datorita interferentei cu unele semne clinice si de laborator din infarct
(durere, polipnee, hTA, aritmii, transamilaze, modificari ECG de faza terminala).
Pericardita postinfarct
pericardita acută: pericardită fibrinoasă; durere, frecătură pericardică, rară;
pericardită tardivă (sindrom Deissler): poate apare la 2 săptămâni de la debutul IMA;
origine autoimună ca reacţie la ţesutul miocardic necrozat;
Clinic → durere precordială, febră, frecvent pleurită stângă.
Tratament: antiinflamatoare → aspirină 3-4 g/zi.
Pericardita tardiva postinfarct (sindromul Dressler): la >2sapt pana la 2-3luni post IMA;
- origine autoimuna, ca reactie la tesutul necrozat, perceput ca ”non-self”;
- clinic: durere precordiala, febra, pleurita stg in perioada de convalescenta a IMA;
- diagnostic dificil; diferentierea intre sindromul Dressler si o recidiva de infarct numai
prin determinari enzimatice repetate;
- tratament: ASPIRINA 3-4g/zi; rar necesara corticoterapia.
Clasificare:
cu ischemie miocardică severă;
cu ischemie miocardică moderată sau uşoară;
fără ischemie miocardică.
IMA CU HIPOTENSIUNE
Se poate datora vagotoniei, se asociază cu bradicardie. Tahicardia indică o hipovolemie
relativă sau absolută, produsă prin diuretice, diaforeză, reducerea aportului hidric, vărsături în
perioada periinfarct.
Tratament: Când ralurile nu depăşesc 1/3 din câmpurile pulmonare pacientul va fi plasat
în poziţie Trendelenburg. In caz de bradicardie se va adminstra 0,3-0,6 mg atropină iv, se poate
repeta la 10 min.
Dacă aceste măsuri nu corectează hipotensiunea, se va administra iv. sol. salină 100 ml în
bol, apoi 50 ml la 5 min. Pacientul va fi urmărit şi administrarea se va opri dacă presiunea
sistolică creşte la 100 mmHg.
TRATAMENTUL IMA
Obiective
1. restabilirea fluxului coronarian;
2. limitarea intinderii necrozei;
3. tratamentul complicatiilor, in special al MS.
Tratament iniţial
1. Selecţia pt terapia de reperfuzie;
2. Aspirina – 160-325 mg/zi;
3. Oxigen la cei cu hipoxemie 2-4 l/min primele 6-12h;
4. Controlul durerii.
1. Masuri generale
- prinderea unei linii venoase (minicateter brahial);
- monitorizarea ECG si intermitenta a TA;
- Oxigenoterapie pe sonda nazala sau pe masca, 4-8l/min timp de 12-24h;
- recoltarea analizelor de urgenta (standard + enzime de citoliza);
a) Tratament analgetic
Analgetice simple: ALGOCALMIN, PIAFEN, FORTRAL +/- DIAZEPAM; eficacitate
doar in 50% din cazuri.
Analgetice opioide: MORFINA (Dmax=30-40mg/zi); MIALGIN (Dmax=20-25mg/zi).
b) Tratamentul antiischemic coronarian: tromboliza, NTG iv, betablocante iv, oxigenoterapia.
Tomboliza sistemică în IMA reduce considerabil mortalitatea când este aplicată precoce
în IMA. Beneficiile maxime se obţin în primele 6 ore de la debutul IMA, fiind reduse după 12
ore de la debutul accidentului coronarian acut.Ideală ar fi aplicarea acesteia din prespital, în
primele 60-90 minute de la debutul IMA.
Indicatii
1) supradenivelare ST de minim 0,1mV in minim 2 derivatii alaturate si de minim 0,2mV
in derivatiile precordiale altele decat V1-V2;
2) durata toracica cu durata de minim 30min;
3) debutul simptomelor cu cel mult 6-12h;
4) nu exista contraindicatii de tromboliza.
5) prezentarea bolnavului în primele 6-12 ore de la marea criză anginoasă;
6) prezenţa pe ECG a semnelor de IMA posterior (unde R ample cu subdenivelarea
segmentului ST în V1-V3 şi supradenivelarea segmentului ST în derivaţiile V7-V9);
7) prezenţa pe ECG a unui bloc de ramură necunoscut anterior, în context clinic şi
anamnestic sugestiv.
Contraindicaţii absolute
1. istoric de hemoragie cerebrală indiferent de vechime;
2. stroke/alt eveniment cerebral în ultimul an;
3. hTA severă (>180/110) în timpul prezentării;
4. suspiciune de disecţie de aortă;
5. hemoragie internă activă.
6. Sângerare internă activă;
7. Resuscitare cardiorespiratorie prelungită (>10 min) sau traumatică;
8. Pancreatită acută;
9. Boală pulmonară cavitară activă;
10. Traumatism sau intervenţie chirurgicală recentă (< 4 săptămâni);
11. Neoplasm cerebral;
12. HTA severă (>200/120 mm Hg);
Infarctul miocardic acut Page 77
13. Suspiciune de disecţie de aortă;
14. Antecedente alergice;
15. Sarcină sau naştere în ultimele 18 săptămâni;
16. Afecţiune hepatică severă;
17. Varice esofagiene;
18. Traumatism cranian recent;
19. Accident vascular cerebral hemoragic recent.
Contraindicaţii relative
1. Intervenţii chirurgicale în ultimele 2 săptămâni;
2. Anticoagulare orală INR ≥2;
3. Diateză hemoragică;
4. Resuscitare cardiacă >10min;
5. Sarcină;
6. Hemoragii oculare;
7. Ulcer peptic activ;
8. Istoric de HTA severă, necontrolată terapeutic;
9. Boală ulceroasă;
10. Istoric de accident vascular cerebral;
11. Diateză hemoragică;
12. Tratament anticoagulant cronic.
Administrare in NU DA NU DA
bolus
Antigenicitate DA DA NU NU
Reactii alergice DA DA NU NU
hTA
Stare litica Marcata Marcata Usoara Moderata
sistemica
Rata de perfuzie 50% 65% 75% 75%
la 90‟
TIMI 3 32% 43% 54% 60%
Streptokinaza (SK) este principalul agent fibrinolitic folosit în IMA. Trombolitic fără
specificitate pentru fibrină. Se administrează 1.500.000 UI în perfuzie i.v. (ser fiziologic sau
glucozat izoton), în interval de 30 sau 60 min. Pacienţii trataţi cu SK dezvoltă anticorpi faţă de
aceasta, încât dacă este necesară o nouă fibrinoliză (la un interval > 4 zile de la prima
administrare) se recomandă utilizarea altui agent fibrinolitic.
APSAC - poate fi adm iv in cateva min; elibereaza produsi anticoagulanti si este imunogena;
3mg bolus iv.
Alteplaza (rt-PA)
Activatorul plasminogenului tisular obţinut prin recombinare genetică se utilizează în
cazul reacţiilor alergice survenite la streptokinază sau în situaţiile în care pacientul a mai fost
tratat cu streptokinază (interval > 4 zile).
Nu determină reacţii alergice, dar este mai scump decât SK. Se administrează 15 mg
bolus i.v. urmat de perfuzie i.v. cu 0,75 mg/kg (până la 50 mg) în următoarele 30 min şi apoi 0,5
mg/kg (până la 35 mg) în următoarele 60 min. Doza maximă totală pentru un adult cu greutate ≥
70 kg va fi de 100 mg i.v. în 90 minute).
Rt-PA are specificitate mai mare pentru trombusul proaspat, ataca mai putin fibrinogenul
circulant si nu produce anticoagulare succesiva administrarii; nu este alergizant; 10UI +10UI iv
bolus la 30min interval.
Reteplaza (r-PA) - are o afinitate mai redusă faţă de fibrină şi o durată de înjumătăţire mai lungă
decât alteplaza, fapt ce permite administrarea sa în bolus i.v., iniţial 10 UI , urmate de un al
doilea bolus i.v., tot de 10 UI la 30 minute interval.
Contraindicatii relative
traumatism major sau interventie chirurgicala mai veche de 3sapt;
HTA severa sau necontrolabila la internare (TA>180/110mHg);
resuscitare cardio-pulmonara ce a determinat un traumatism toracic major;
istoric de AVC sau alta patologie cerebrala;
Infarctul miocardic acut Page 79
diateza hemoragica cunoscuta;
punctii vasculare in zone necompresibile;
hemoragii interne recente (ultimele 2-4sapt);
trat cu antivit K in D terapeutice (INR>2-3) sau cu heparine iv;
ulcer gastroduodenal activ;
IR importanta;
endocardita infectioasa;
insuficienta hepatica;
sarcina sau sapt1 postpartum;
pentru streptokinaza sau APSAC :
- adm anterioara de SK sau APSAC (in intervalul 5zile-2ani);
- reactii alergice la aceste substante;
- afectiuni cronice de etiologie streptococica (Gn cr, purpura reumatoida).
Contraindicaţiile heparinoterapiei
Sângerare activă;
Ulcer peptic hemoragic/activ recent;
Insuficienţa hepatică sau renală severă;
Endocardită infecţioasă;
Act chirurgical major recent;
Anevrisme cerebrale cunoscute.
Heparinele fracţionate
Greutate moleculară redusă (5 000 daltoni).
Preparate: Enoxaparină (Clexane), Dalteparină, Tinzaparină - toate numai cu administrare s.c.
Durată lungă de acţiune (10-12 sau 24 ore), administrare s.c. la 12 h.
Doze recomandate:
Enoxaparină: 1 mg/ kg s.c. la 12 ore;
Dalteparină: 120 mg/kg s.c la 12 ore.
Avantaje: risc hemoragic redus, siguranţa terapeutică (nu necesită verificarea APTT).
Durata terapiei în IMA: aceeaşi ca în cazul heparinoterapiei i.v.
Sindrom electrocardiografic
1. tahiaritmii (RIVA, ESV polifocala, TV sustinuta sau rar FV);
2. bradiaritmii si tulburari de conducere (bradicardie sinusala – bloc sino-atrial, BAV sau rar
blocuri intraventriculare);
3. tulburari de repolarizare (regresia rapida a supradenivelarii ST, majorarea tranzitorie a
supradenivelarii ST, rar negativarea undei T);
4. regresia unor aritmii de natura ischemica (disparitia unei FA recurente a bradicardiei
sinusale, BAV).
Sindrom biologic
1. crestere imediata a CK (MB) sau a mioglobinei;
2. varf precoce CK (MB).
Complicatiile trombolizei
complicatiile hemoragice: 1-2% din cazuri cu 0,4% hemoragii fatale;
complicatii imunologice: anafilactice acute sau tardive (5-20zile) sub forma de vasculita,
glomerulonefrite cu IR, trombocitopenia la heparina (dupa 5-7zile de tratament);
complicatii tromboembolice: prin mobilizarea unor trombi intracavitari preexistenti;
sindromul malign de reperfuzie: FV, sincopa, disociere electromecanica (complicatie
rara).
Ischemia activa postinfarct - tratament: anticoagulare iv, po + aspirina, nitrati, betablocante +/-
blocanti de calciu; indicatie de revascularizare miocardica de urgenta.
IECA - roluri
o ↓ mortalitatea;
o favorizeaza remodelare ventriculara limitata;
o contribuie la controlul si tratamentul disfunctiei ventriculare.
Indicatii: IMA anterior; IC manifesta; FEVS<40%; recidiva de IMA; DZ.
Administrare precoce, dupa 2-3zile post IMA.
Medicamente: ENALAPRIL 2,5mg/zi; CAPTOPRIL 2x6,25mg/zi; TRANDOLAPRIL.
! Nu se administreaza pentru pacienti cu TA<100mmHg sau IR.
Evaluare diagnostică
1.Examen fizic: ascultaţie cardiacă modificată (sufluri nou apărute, frecătură pericardică);
2.Analiza electrocardiografică în dinamică (recurenţa supradenivelării segmentului ST,
modificări noi de tip ischemic ale segmentului ST şi undei T, modificări concordante sugestive
pentru pericardită);
3.Reevaluarea dinamică a enzimelor de necroză miocardică şi troponinelor (reinfarctare);
4.Examen ecocardiografic şi/sau coronarografie în urgenţă (pericardită, ruptură de cord;
reinfarctare, ischemie recurentă postinfarct).
Ischemia miocardică recurentă postinfarct survine la 20-30% din IMA (cu sau fără
tratament trombolitic). Recurenţa anginei pectorale precoce postifarct sau a ischemiei miocardice
silenţioase impune:
Continuarea heparinoterapiei;
Administrarea nitraţilor sau nitroglicerinei i.v.
β-blocante.
Ischemia recurentă postinfarct necontrolată terapeutic prin medicaţia menţionată, cu
instabilitate hemodinamică, impune asistenţă intervenţională (balon de contrapulsaţie aortică) şi
coronarografie în urgenţă, urmată de angioplastie coronariană transluminală percutană sau
bypass coronarian chirurgical.
Xilina 1%
Este utilizată în cazul TV susţinute fără puls şi al FV persistente sau recurente după
defibrilarea electrică şi administrarea de Adrenalină, în cazul TV susţinute stabile hemodinamic
şi al aritmiei extrasistolice ventriculare maligne.
Iniţial Xilina 1% se administrează în bolus i.v., de 1-1,5 mg/kg (70-100 mg i.v. pentru un
adult cu greutate de 70 kg). În funcţie de răspuns, bolusul iniţial poate fi suplimentat printr-un
bolus adiţional de 0,5-1,5 mg/Kg (50-100 mg i.v.), după 5-10 minute interval, până la doza totală
maximă de 3 mg/kg. În cazul pacienţilor resuscitaţi, pe durata instabilităţii hemodinamice se
recomandă utilizarea Xilinei numai ca bolus i.v.
După reluarea circulaţiei se poate institui perfuzia i.v. cu Xilină, în doză maximă de 2-4
mg/min.La pacienţii cu sindrom de debit cardiac scăzut (IMA, şoc cardiogen, insuficienţă
cardiacă congestivă), la vârstnici (> 70 ani) şi la cei cu insuficienţă hepatică este necesară
reducerea dozei de Xilină a perfuziei i.v. de întreţinere la jumătate (1-2 mg/min) pentru evitarea
fenomenelor de toxicitate. Dozele recomandate în aceste situaţii pentru administrarea i.v. ca
bolus rămân neschimbate.
Amiodarona
Este recomandată după resuscitarea cardiorespiratorie, în cazul TVS şi FV persistente.
Administrarea se face i.v., lent, iniţial 300 mg Amiodaronă (2 f) în 20-30 ml soluţie salină
izotonă sau glucoză 5% în 10-15 minute, eventual suplimentată prin alte 150 mg i.v. în 10-15
minute, urmate de perfuzie i.v. continuă cu debit de 1 mg/min în primele 6 ore, apoi de 0,5
mg/min în următoarele 12-24 ore, până la doza maximă totală de 2 g/zi. Doza uzuală utilizată
este de 1-1,2 g/zi.
Administrarea i.v. rapidă (< 10 min) a unor doze de Amiodaronă > 150 mg i.v. poate
determina hipotensiune arterială severă. Amiodarona este considerată în prezent ca antiaritmicul
de elecţie în terapia aritmiilor ventriculare şi atriale la pacienţii cu disfuncţie sistolică severă,
fiind lipsită de efect inotop negativ. Este eficientă în controlul TV susţinute hemodinamic stabile,
în cazul tahiaritmiilor cu complexe QRS largi, inclusiv la pacienţii cu sindroame de preexcitaţie.
Efectele secundare adverse la administrarea i.v. a amiodaronei includ hipotensiunea
arterială şi bradicardia. Survin în cazul administrării i.v. rapide (< 10 min) a unor doze > 150-300
mg i.v., putând fi prevenite prin reducerea ritmului administrării i.v. şi corectate prin
administrare i.v.
Administrarea Amiodaronei (antiaritmic de clasă III) necesită supravegherea
electrocardiografică zilnică a conducerii intraventriculare (interval QTc) până la fixarea corectă a
dozei cronice, orale, de întreţinere.
Aritmii ventriculare
Extrasistole ventriculare: grave dacă sunt frecvente (>5/minut), multifocale sau sistematizate sau
precoce (cu fenomen R/T). Indicatii pentru instituirea tratamentului antiaritmic: ESV monofocale
frecvente (>2-3/min) sau ESV de clasa Lown3-5, cand a existat un episod de TV sau FV
resuscitata.
Tratament
LIDOCAINA (XILINA) - 1mg/kg bolus, apoi 2-4mg/min pev;
TOSILAT DE BRETILIU - 5mg/kg iv, urmat de 1-2mg/min pev;
AMIODARONA - 150-300mg lent iv, apoi 300-600mg in urmatoarele 12h.
xilină 1 mg/kg în bolus apoi perfuzie continuă de 2-4 mg/minut;
amiodaronă 150-300 mg lent i.v.apoi perfuzie cu 300-600 mg în 12 h.
Fibrilaţie ventriculară: poate fi primară sau secundară (în cazul insuficienţei de pompă).
Tratament → xilină 1 mg/kg în bolus apoi 2-3 mg/minut în perfuzie sau şoc electric.
Tratamentul curativ al FV primare: soc electric nesincronizat 200-400J + trat profilactic
farmacologic 1-3sapt.
Aritmii supraventriculare
Tratarea cauzelor: distensia atriala; pericardita; TEP; hipercatecolemia excesiva; ischemia
atriala.
Fibrilaţia atrială → se poate datora disfuncţiei miocardice, dilataţiei atriale, ischemiei atriale sau
hipercatecolaminemiei.
Tratament → digoxin 0.25-0.5 mg i.v., conversie electrică în ritm sinusal.
Tulburarile de conducere
1. bradicardia sinusală: se asociază usual cu infarctele inferioare ce determină ↑
tonusului vagal;
2. blocuri atrio-ventriculare: tratament cu atropină 0.5 mg i.v. apoi 1-1.5 mg în 24 h în
perfuzie;
3. blocuri de ramură: apar în infarcte anterioare întinse şi pot progresa spre bloc
atrioventricular complet.
Indicatii importante
1. BAV II Wenckebach +/- bradicardie si hTA;
2. BRS instalat acut;
3. bradicardie sinusala + hTA sau IC persistenta dupa Atropina;
4. disfunctie de nod sinusal persistenta;
5. RIVA cu hTA si AV=40-45b/min;
6. TV recurenta sub tratament (in special torsada varfurilor).
! Stimulatorul temporar se inlocuieste cu unul definitiv daca nu este reversibila cauza pentru care
a fost inserat.
Scop: incadrarea pacientilor in una sau mai multe categorii de risc (ischemic, aritmic,
tromboembolic, de aterogeneza progresiva accelerata).
Examinarea: clinica, ecocardiografia (eventual radioizotopica) si ECG in evolutie,
screening elementar. Datele biologice estimeaza marimea necrozei dupa amploarea curbei
enzimatice si revaluarea unor factori de risc ai ATS. Ecocardiografia - disfunctia de pompa,
dimensiunile cavitare +/- anevrism +/- tromboza intracavitara, prezenta unei regurgitatii, a
pericarditei, a unor leziuni asociate.
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
Roluri: 1. previne extinderea trombozei coronariene;
2. reduce formarea de trombi murali (ventriculari si atriali) si trombembolismul systemic;
3. reduce tromboza venoasa profunda si TEP;
- scade mortalitatea tardiva post IMA, riscul de AVC, reinfarctarea;
- nu exista recomandari pentru terapia combinata de rutina: ACO si Aspirina.
Indicatii ACO: FA cronica, tromboza venoasa profunda, embolia pulmonara, tromboza
intraventriculara dovedita ecografic, tulburari intinse de cinetica segmentara, in special peretele
anterior +/- trombi murali.
BETA-BLOCANTELE ADRENERGICE
Reduc mortalitatea pe termen lung cu 20-25% (efect antiaritmic de prevenire a MS si a
reinfarctarii si ischemiei severe recurente); reduc dimensiunea infarctului in cazul initierii
precoce a tratamentului (6h).
Indicatii: toti pacientii cu IMA +/- supradenivelare persistenta de segment ST.
Beneficii max: pacienti cu disfunctie VS, aritmii ventriculare, varstnici, pacienti ce nu
sunt revascularizati. Durata tratamentului: minim 2-3ani.
NITRATII sint recomandati ca parte a tratamentului medical DOAR in caz de angina recurenta
sau ICC post IMA.
MEDICATIA ANTIARITMICA
Studiile CAST (Encainida, Flecainida, Morizicina) si SWORD (D-sotalol) au demonstrat
mortalitatii la pacientii tratati cu antiaritmice.
AMIODARONA – singurul antiaritmic ce ↓mortalitatea de cauza aritmica la pacientii
post IMA cu functia VS deprimata (CAMIAT, EMIAT).
BIBLIOGRAFIE
1) European Heart Journal (2003) 24, 28-66. Managementul infarctului miocardic acut la
pacienţii cu supradenivelare de segment ST. Recomandări pentru managementul
infarctului miocardic acut ale Societăţii Europene de Cardiologie.
2) Protocoale şi ghiduri în Medicina de Urgenţă, Editura PIM, Iasi, 2007.
3) Tratat Harrison – Principiile medicinei interne, editia a XIV-a, editura Teora.
4) Corneliu Borundel, MANUAL PENTRU CADRE MEDII, Editura ALL.
5) Wikipedia, The Free Encyclopedia, Frostbite, online, http://en.wikipedia.org
6) http://rezidentiat.3x.ro/rom/ima.htm
7) http://www.medikal.ro/fisiere_articole/infarctul-miocardic-acut-2515968117126518.pdf
8) https://es.scribd.com/document/200183013/Infarctul-miocardic-acut
9) http://www.ghidulmedical.com/articole/factorii-de-risc-ce-influenteaza-evolutia-dupa-un-
infarct-miocardic-acut-a/