GHEORGHE TOMOAIA

TRAUMATOLOGIE
OSTEOARTICULARA

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ „IULIU HATIEGANU"

CLUJ-NAPOCA 2004
 Cuprins

Prefaţă .....................................................................................................
7
Introducere................................................................................................
9
Generalităţi. Istoric ....................................................................................
12

1. Bazele anatomo-fiziologice ale sistemului osos ....................................

21
1.1. A natomia şi fiziologia sistemului osos ..................................... 21
1.1.1. Structura sistemului osos ............................................. 22
1.1.2. Procesele fiziologice ale osului ..................................... 25
1.2. Consolidarea fracturilor .................................................. 28

2. Noţiuni explicative privind patologia aparatului locomotor ................

39

3. Fracturi ................................................. , ............................................

49
3.1. Etiopatogenie ........................................................................... 49
3.2. Mecanism de producere ............................................................ 53
3.3. Clasificarea fracturilor ............................................................. 56
3.4. Simptomatologia ....................................................................... 65
3.5. Complicaţiile fracturilor ........................................................... 69
3.6. Tratamentul fracturilor ............................................................. 79
3.7. Fracturile membrului superior ................................................ 92
3.7.1. Fracturile centurii scapulare .........................................
92
3.7.1.1. Fracturile claviculei ...........................................
92
3.7.1.2 . Fracturile scapulei ............................................ 101
3.7.2. Fracturile humerusiilui.................................................. J07
3.7.2.1. Fracturile humerusiilui proxima! ....................... 107
3.7.2.2. Fracturile diafizei numerale ............................... 119
3.7.2.3. Fracturile humerusiilui distal ............................. 727
3.7.3. Fracturile oaselor antebraţului ..................................... 757
5.7.5.7. Fracturile extremităţii proximale a ulnei ............ 757
3.7.5.7.7. Fracturile olecranului .............................. 757
5.7.5.7.2. Fracturile procesului coronoid ................ 141
3.7.3.2. Fracturile extremităţii proximale a radiusului .... 142
5.7.5.2.7. Fracturile capului radial ......................... 742
5.7.5.2.2. Fracturile colului radial .......................... 145
 GHEORGHE TOMOAIA- Traumatologie osteoarticulară

3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor

antebraţului ..................................................... 147
3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale
antebraţului ..................................... , .............. 148
3.7.3.5. Fracturi-luxaţii ale oaselor antebraţului ........... 153
3.7.3.5.1. Fractura-haaţie Monteggia-Stănciulescu 153
3.7.3.5.2. Fractura-luxaţie Galeazzi ....................... 156
3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor
antebraţului ...................................................... 157
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului .... 157
3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei ............ 164
3.7.4. Fracturile oaselor carpiene.......................................... 765
3.7.5. Fracturile metacarpienelor şi falangelor ..................... 168
3.7.5.1. Fracturile metacarpienelor ............................... 168
3.7.5.2. Fracturile falangelor ......................................... 777
3.8. Traumatismele coloanei vertebrale.......................................... 174
3.9. Fracturile bazinului ............................................................... 194
3.10. Fracturile membrului inferior ............................................... 209
3.10.1. Fracturile femurului ................................................... 209
3.10.1.1. Fracturile femurului proximul ......................... 209
3.10.1.1.1. Fracturile capului femural ................... 209
3.10.1.1.2. Fracturile colului femural .................... 209
3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene ........................ 222
3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale ............................ 230
3.10.1.3. Fracturile femurului distal ............................... 245
3.10.2. Fracturile rolulei ......................................................... 254
3.10.3. Fracturile oaselor gambei ........................................ 258
3.10.3.1. Fracturile platoului tibial ................................ 258
3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei ........... 260
3.10.3.2.1. Fractura izolată a diafizei fibulei ......... 260
? in 3 7 ") Vvfifttiiviln W .'^^- T ^; <;A;,-,7^ i/r"?
J, J u.J.jZ.a. i rWCtM/ItC' i.*tL4/t~o( nt/rcuc .................... , ^\j^
3.10.3.3. Fracturile maleolare şi ale pilonului tibial ..... 273
3.10.3.3.1. Fracturile maleolare ............................. 273
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial .................... 281
3.10.4. Fracturile oaselor tarsului ......................................... 284
3.10.4.1. Fracturile talusului .......................................... 284
3.10.4.2. Fracturile calcaneului...................................... 257
3.10.4.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului ............... 295
3.10.4.3.1. Fracturile navicularului ........................ 295
INTRODUCERE

3.10.4.3.2, Fracturile cuboidului ............................ 295

3.10.4.3.3. Fracturile cuneiformelor ....................... 295
3.10.5. Fracturile metatarsienelor şi falangelor .................... 296
3.10.5.1. Fracturile metatarsienelor ............................... 296
3.10.5.2. Fracturile falangelor ........................................ 297
3.11. Fractura deschisă ................................................................... 299

4. Traumatismele articulare ..................................................................... 307

4.1. Luxaţii ..................... , ................................................................ 307
4.1.1. Generalităţi ................................................................... 307
4.1.2. Luxaţiile membrului superior ....................................... 309
4.1.2.1. Luxaţiile acromio-claviculare ............................ 309
4.1.2.2. Luxaţiile sterno-claviculare ................................ 3/7
4.1.2.3. Luxaţia scapulo-humerală ................................. 3/9
4.1.2.4. Luxaţia cotului ................................................... 332
4.1.2.5. Luxaţiile mâinii .................................................. 337
4.1.2.6. Luxaţiile policelui .............................................. 335
4.1.3. Luxaţiile membrului inferior ....................................... 339
4.1.3.1. Luxaţia şoldului ................................................ 339
4.1.3.2. Luxaţia genunchiului .......................................... 352
4.1.3.3. Luxaţiile gleznei şi piciorului ............................ 355
4.2. Entorse. .................................................................................... 360
4.2.1. Generalităţi .................................................................... 360
4.2.2. Entorsele radio-carpiene .............................................. 362
4.2.3. Entorsele genunchiului ................................................ 363
4.2.4. Leziunile de menise ....................................................... 373
4.2.5. Entorsele gleznei ........................................................... 379

5. Politraumatisme (Capitol elaborat în colaborare cu Dr. B. Baciu) ............... 353

Bibliografie ............................................................................................. 395

 1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE
ALE SISTEMULUI OSOS
1.1, ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS
Ţesutul osos este considerat un com-
plex morfofuncţional care pe lângă rolul
mecanic are şi un rol metabolic deosebit
de important.
Funcţiile sistemului osos sunt urmă-
toarele:
L- determină forma, dimensiunile şi pro-
porţiile organismului; 2.- serveşte ca
sprijin pentru întregul corp
şi pentru părţile moi;
3.- alcătuieşte cavităţi şi protejează organe;
4.- constituie rezerva pentru ionii de calciu
şi fosfor ai organismului.
Soliditatea oaselor se datorează
im-pregnaţiei masive a matricei proteice
cu săruri fosfocalcice.
Osul nu trebuie privit ca un ţesut rigid
ci ca un ţesut în continuă reînnoire prin
metabolismul său în urma solicitărilor
fiziologice (creşterea) şi patologice (trau-
matisme, infecţii, tumori) la care este supus.
Osul este un organ care se afla într-o
permanenta transformare interioară ca
urmare a continuei sale adaptări la con-
diţiile diferite în care se găseşte.
Elementele de structură osoasă sufe-
ră transformări în direcţia forţelor de
presiune sau tracţiune cu orientarea lamelor
osoase în mod corespunzător, ceea ce
conferă osului o structură
morfofuncţio-naîă complexă.
Sistemul osos are o anumita formă
care este supusă unor modificări atât ale
reliefului exterior cât şi arhitecturii interne,
în concordanţă cu condiţiile generale de
activitate.
Oasele şi articulaţiile adiacente cons-
tituie un ansamblu funcţional armonios,
făcând ca majoritatea afecţiunilor să se
extindă şi să cuprindă mai devreme sau
mai târziu, întregul ansamblu os-articulaţie,
chiar dacă iniţial afecţiunea a interesat
numai unul din compartimentele acestuia.
Aspectul radiologie al oaselor se mo-
difică în funcţie de solicitările funcţionale
care produc o densiiîcare osoasă sau în
lipsa mobilizării, o rarefiere osoasă cu
ştergerea treptată a arhitecturii interne.
O proprietate importantă de adapta-
re a sistemului osos este capacitatea sa de
vindecare în caz de fracturi.
22 GHEORGHETOMOAIA» Traumatologie osteoarticulară
După fracturi, dacă nu există feno-
mene patologice care sa perturbe funcţiile
osului se va produce consolidarea şi refa-
cerea formei sale fără apariţia nici unei
cicatrici.
1.1.1, STRUCTURA
SISTEMULUI OSOS
Din punct de vedere histologic ţesutul
osos este alcătuit din celule, fibre de
colagen şi substanţă fundamentală. Celulele
osoase sunt de trei tipuri: osteoblaste,
osteocite şi osteoclaste.
Osteoblastul are origine
hematopoe-tică, baza sa. constituind-o
celula suşă (steni) a liniei granulocitare.
Aceste celule prezintă o citoplasmă
bazofilă şi organite care secretă
substanţă fundamentală, fosfataza
alcalină şi protocolagenul care stau la
baza formării viitorului ţesut oste-oid
nemineralizat.
Osteocitele sunt ceiule cu citoplasmă
bazofilă şi organite puţine fiind într-o stare
de repaus relativ. Prezintă numeroase pre-
lungiri protoplasmatice care se
anastomo-zează cu cele ale osteocitelor
vecine, constituind o reţea prin care au loc
schimburile metabolice. Osteocitele sunt
adăpostite în mici cavităţi, numite
osteoplaste iar prelungirile lor în
canalicule.
Osteoclastele au funcţie osteolitică de
distincţie osoasă în cursul remanierii per-
manente a osului.
Fibrele de colagen constituie împreu-
nă cu substanţa fundamentală matricea sau
trama proteică a osului. Colagenul repre-
zintă proteina structurală de bază şi cons-
tituie 85% din matricea proteică.
Proteinele necolagenice reprezintă
10% şi sunt secretate în marea lor majo-
ritate de osteoblaşti, cu acumulare în matri-
cea proteică şi cu funcţii diferite în minerali-
zare, medierea legăturii celula-matrice şi
interacţiunea cu proteinele structurale de
bază.
Studii recente au arătat că osul con-
ţine polipeptide cu rol în reglarea locală a
creşterii osului şi a vindecării fracturilor.
Aceste mici polipeptide sunt denumite
„factori de creştere" deoarece influenţează
proliferarea celulară, diferenţierea şi produ-
cerea matricei proteice.
Factorii de creştere sunt proteine ne-
colagenice şi reprezintă 1% din totalul de
10%) al acestora. Proteinele iniţiale din
această clasă au fost denumite BMP (Bone
Morphogenetic Protein).
Ulterior au fost descoperiţi şi alţi fac-
tori de creştere care influenţează şi reglea-
ză procesele reparatorii osoase şi care vor
fi dezbătuţi în capitolul referitor la consoli-
darea fracturilor.
Proteina de bază, colagenul, este
constituit din protofibrile alipite între ele
cu o compoziţie periodică regulată.
Molecula de colagen este formată din
3 lanţuri de polipeptide dispuse helicoidal
care conţin aminoacizi cum ar fi: prolina,
hidroxiprolina şi glicocolul conferind osului
o structură rezistentă la solicitările
mecanice.
Substanţa fundamentală reprezintă
5% din matricea proteică şi umple spaţiile
dintre fibrele de colagen. Este formată
dintr-un complex macromolecular:
proteo-glicanii, care ia rândul lor sunt
alcătuiţi din
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS 23

glucoaminoglicani (săruri de Substanţa osoasă se prezintă sub

mucopoli-zaharide sub formă de
condroitin sulfaţi şi cheratin fosfaţi)
combinaţi cu mucopro-teine.
Sărurile minerale conţinute în os sunt
în majoritate săruri de calciu şi fosfor. Cel
mai important este fosfatul tricalcic hidratat
sub forma cristalelor hexagonale de
hidroxiapatită Ca10 (PO4)6 (OH)2 aderente de
fibrele de colagen. Există şi procente
reduse de carbonaţi, pirofosfaţi, citraţi de
calciu, sodiu şi altele.
Osul proaspăt conţine 50% săruri
minerale, 25% substanţe proteice şi
10-25% apă. Osul uscat are însă 70% săruri
minerale.
Structura minerală a osului îi con-
feră rezistenţă şi soliditate fiind asemănat
cu un „beton armat viu", în plus conţine şi
ioni de Cat2 pentru homeostazia organis-
mului.
^ |
două aspecte: os compact sau cortical la
periferie de grosime variabilă, bine mine-
ralizat şi os spongios dispus central sub
forma unor lamele sau trabecule întretă-
iate tridimensional care delimitează mici
cavităţi umplute cu ţesut medular şi vas-
cular.
Osul compact are o structură omo-
genă fiind format din lamele osoase alipite
fără a delimita cavităţi dispuse concentric
ca nişte cilindri introduşi umil în altul în
jurul unui canal central denumit canal
ha-versian.
Canalul haversian conţine capilare,
celule conjunctive şi terminaţii nervoase.
Această dispoziţie reprezintă sistemul
osteonic sau haversian (fig.7) care cons-
tituie unitatea morfofuncţională histologicâ
de bază a osului.
| ^

' Mţl
••^%ff^
*-?;^
-t>l

Fig. 7 Sistemul haversian al osului După C. Baciu -

Anatomia funcţională a aparatului locomotor
24 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
Osteonii sunt dispuşi cu axul iung pa-
ralel cu axul osului şi comunică cu
osteo-nii vecini prin canalicule
transversale Volkmann, care conţin
prelungirile protoplasmatice ale
osteocitelor. Nutriţia osteo-nului este
asigurată astfel prin lichidele care
traversează capilarele haversiene şi intră în
dispozitivul osteocitelor.
Canaliculele din lamela internă se
deschid în canalul medular iar cele externe
ajung la suprafaţa osului. Lamele sistemu-
lui osteonic conţin fibre de colagen între-
tăiate oblic sau circular cu lamelele vecine,
conferind astfel o rezistenţă mecanică ridi-
cată.
Osteonii sunt în număr de 5 până la
15 pe cm3 şi au o mărime variabilă, între
osteoni se găsesc aşezate neregulat ves-
tigii ale unor sisteme haversiene, osteociţi
şi lamele interstiţiale.
Structura macroscopică a osului este
diferită în funcţie de tipul acestuia: os lung,
os scurt sau os plat. Osul lung prezintă
diafiza situată central şi epifizele la
extremităţi separate la copii prin cartilajui
de creştere. La copii, odată cu osificarea
cartilajului de creştere, dispare separarea
netă între epifize şi diafiza.
Diafiza este formată din os compact
(cortical) la periferie şi canalul medular
central ocupat de măduva osoasă consti-
tuită din ţesut reticulo-histiocitar bogat
vascularizat.
Există trei tipuri de măduvă în funcţie
de vârstă: măduvă roşie până la 7 ani cu rol
hematopoetic, măduvă galbenă la adult şi
măduvă cenuşie la bătrâni. Epifizele
sunt, alcătuite din ţesut spongios şi
înconjuraţi un strat subţire de substanţă
osoasă compj
Trabeculele ţesutului spongios au o
structură funcţională complexă fiind
dispuse într-un anumit mod pentru a rezista
la solicitările mecanice exercitate asupra
osului. Suprafeţele articulare sunt acoperite
de cartilaj hialin.
Oasele scurte sunt alcătuite din ţe-
sut spongios situat central şi înconjurate
la periferie de un strat subţire de os corti-
cal. Oasele plate sunt formate la exterior
din două table de ţesut compact care
delimitează intern un strat subţire de ţesut
spongios. Ele participă la formarea unor
cavităţi sau conferă suprafeţe întinse de
inserţie musculară.
La periferia osului se găseşte
perios-tul - o membrană
fîbroconjunctivâ care se opreşte la nivelul
cartilajului de creştere, iar la nivelul
epifizelor se continuă cu capsula
articulară. Este alcătuit din 2 straturi:
stratul extern fibros care conţine fibre de
colagen, vase şi nervi şi stratul intern sau
cambial care conţine celule osteoblastice
cu rol în dezvoltarea osului în grosime şi
în repararea fracturilor.
La adult periostul este mai slab dez-
voltat şi mai fibros decât la copil.
Peri-ostul este aderent la os prin fibrele
lui Sharpey, care pătrund în substanţa
osoasă compactă.
Vascularizaţia osului lung este asigu-
rată de arterele nutritive, vasele periostale
şi cele epifizare care se anastomozează atât
între ele cât şi cu vasele provenite din
inserţiile muşchilor adiacenţi.
Artera nutritivă este însoţită de l
-2 i filete nervoase care intră în
canal ra nutritivă şi se
împarte într-o endentă si una
descendentă care
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS
la rândul lor se vor ramifica şi vor pătrunde
în canalele Volkmann şi Havers. Ramifica-
ţiile vasculare asigură nutriţia a două treimi
interne din osul compact iar treimea externă
este vascularizată de vasele periostale pro-
venite din reţeaua arteriolară a musculaturii
adiacente, în compactă ramificaţiile perios-
tale se anastomozează cu ramificaţiile arte-
rei nutritive centrale asigurând astfel com-
pensarea irigării unei zone afectate de
ischemie.
Dacă ambele reţele vasculare sunt
distruse atunci se produce o mecanici sau biologici.
devasculari-zaţie cu instalarea necrozei
osoase.
La copil cartilajul de creştere repre-
zintă o barieră între circulaţia diafizară şi
cea epifizară iar la adult datorită osificăm
cartilajului de creştere bariera dispare exis-
tând anastomoze multiple între ele.
La copil ramurile terminale ale arterei
nutritive se continuă în apropierea cartila-
jului de creştere cu sinusoide venoa.se unde
circulaţia este mult încetinită conferindu-i
astfel şi o anumită particularitate în locali-
zarea infecţiilor osoase la acest nivel.
Circulaţia de întoarcere este preluată
de capilare şi vene care se varsă mai de-
parte într-un sinus venos centro-medular
şi se continuă cu venele nutritive.
Oasele plate au o vascularizaţie ase-
mănătoare cu a oaselor lungi iar oasele
scurte sunt vascularizate numai de vasele
periostale. mervaţia este dată de filetele
nervoase care însoţesc vasele nutritive şi
ajung în cavitatea medulară unde formează
un plex nervos ce însoţeşte capilarele în
canalele haversiene.
25
1.1.2. PROCESELE
FIZIOLOGICE ALE OSULUI
Modificările fiziologice ale osului
constau în succesiunea ciclică a două
procese: osificarea şi resorbţia osoasă.
Osificarea este un proces complex
de formare, dezvoltare şi reparare a ţesu-
tului osos. El este rezultatul mineralizării
matricei proteice prin acţiunea unor factori
Osificarea constă în două faze suc-
cesive şi intricate: edificarea matricei pro-
teice şi depunerea sărurilor fosfocalcice.
In prima etapă de formare a matricei
proteice, care nu este pe deplin elucidată.
se admite că osteoblastele provenite clin
fibroblastele mezenchimale secretă subs-
tanţa fundamentală, protocolagenul şi
fos-fataza alcalină prin sinteza
proteoglicanilor şi polipeptidelor.
La sfârşitul activităţii lor osteoblaştii
se transformă în osteociţi incluşi apoi în
substanţa osoasă. Factorii care influen-
ţează formarea substanţei osoase sunt:
factori mecanici (tensiunile fiziologice care
acţionează asupra osului şi stimulează
osificarea), factori hormonali (estrogeni,
androgeni care stimulează osteoblastele) şi
factori vasculari.
A doua etapă a osificării, adică mine-
ralizarea matricei proteice nu este nici ea
pe deplin elucidată.
Depunerea microcristalelor de
hidro-xiapatită de-a lungul fibrelor de
colagen odată cu apariţia tramei
proteice se pare
26 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatofogie osteoarticulară
că este indusă de fenomenele enzimatice
(fosfataza alcalină), factorii fizico- chimici
şi hormonali.
Osificarea nu trebuie confundată cu
osteogeneza care este un proces complex
de formare a osului ca organ şi nici cu un
proces simplu de depunere nesistematizată
a sărurilor fosfocaicice în cadrul
calcifie-rilor heterotope.
Resorbţia osoasă se caracterizează
prin scăderea concentraţiei osoase
(ra-refacţie) până la dispariţia completă
a osului (osteoliză). Resorbţia se
produce sub acţiunea osteoclastelor
influenţate de inactivitatea fizică şi de
efectul parathor-monului.
Se pierde atât conţinut organic cât şi
mineral (halistereză). în decursul vieţii osul
suferă un proces continuu de remaniere
formându-se os nou la periferia osteonilor
în timp ce la centrul osteonic elementele
osoase vechi se resorb.
în mod normal există un echilibru
între fenomenele de osificare şi resorbţie
osoasă, fapt ce conferă osului o compo-
ziţie mineral-organieă stabilă cu anumite
modificări.
Astfel, în cursul creşterii predomină
fenomenele de osificare iar la bătrâneţe
predomină fenomenele de resorbţie. Când
acest echilibru este instabil se produce fie
o intensificare a osificaţii ca în
osteo-petroză fie o intensificare a
resorbţiei cum este în osteoporoza
postmenopauză sau osteoporoza legată
de vârstă.
Osteogeneza este un proces complex
de formare şi dezvoltare a osului ca or-
gan, majoritatea oaselor dezvoltându-se
după un model intermediar cartilaginos
(osificare encondrală).
Există însă unele oase care se dezvol-
tă fără acest model intermediar cartilaginos
prin aşa numita osificare de membrană
(desmală) cum sunt oasele craniului si feţei.
Osteogeneza prin model intermediar
cartilaginos (encondrală) contribuie la
edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte
şi a unor oase plate.
Aceasta începe în viaţa embrionară
sub forma unei concentraţii de ţesut
mezen-chimatos care se găseşte la locul
viitorului os şi schiţează forma lui, după
care se transformă într-un tipar
cartilaginos acoperit de un manşon
numit pericondru care va deveni viitorul
periost.
Osul se va dezvolta din tiparul cartila-
ginos pe două căi:
/. - prin formarea la suprafaţă a unei cruste
osoase prin aşa numita osteogeneza
pericondrală sau periostală; 2. - pe calea
formării de substanţă osoasa în interiorul
schiţei cartilaginoase (osteogeneza
encondrală) prin procese de osificare şi
resorbţie.
Primele procese osteogenice apar în
săptămânile 6-7 în claviculă, în decursul
vieţii intrauterine şi după naştere, dezvol-
tarea scheletului se continuă până în jurul
vârstei de 23-25 de ani.
Diafîzele oaselor lungi se vor dezvol-
ta atât pe cale periostală cât şi pe cale en-
condrală. Celulele stratului intern ale
peri-condrului elaborează un manşon osos
periferic subpericondral.
In acest moment pericondrul devine
periost generând prin pătura sa profundă
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS
materie osoasă noua ce se dispune spre
suprafaţa celei existente, în acelaşi timp
sau ia scurt interval după apariţia cilindrului
periostic. în centrul diafizei apare un punct
de osifîcare primai" care creşte mereu dând
naştere piesei osoase encondraie.
Aceasta creşte progresiv, se apropie
de materia osoasă generată de periost şi
sfârşesc prin a se uni, după care progre-
sează spre epifîze.
Epifizele oaselor lungi sunt
cartila-ginoase la nou-născut. La intervale
diferite vor apare în interiorul lor
puncte de osifîcare secundară.
Acestea vor evolua după aceeaşi mo-
dalitate ca şi cel diafizar atât spre periferia
epifizei cât. şi spre dializă. In acest fel în
cursul osteogenezei tot cartilajul este treptat
înlocuit cu os.
Rămâne o pătură subţire de cartilaj
hialin pe suprafeţele articulare şi un disc
cartilaginos la limita dintre diafiză şi epifiză
(cartilaj de creştere).
Creşterea în lungime a oaselor are loc
prin activitatea cartilajului de creştere sau
de conjugare.
Cartilajul de creştere proliferează me-
reu în partea sa centrală în timp ce feţele
sale suferă un proces de osifîcare. Astfel
osul creşte în lungime până la dimensiunile
normale după care cartilajul se osifică şi
se produce sudarea diafizei la epifize.
27
Creşterea oaselor lungi încetează în
jurul vârstei de 25-26 de ani la bărbaţi şi
20-2! la femei. Dacă apar tulburări în
cursul creşterii se produce o sudare preco-
ce a epifizelor de diafiză şi, deci, oprirea
creşterii.
Creşterea în grosime se face datorită
periostului care elaborează pături succe-
sive de ţesut osos depuse la periferia osului
periostic.
în axul diafizei ulterior procesul de
resorbţie nu mai este unnat de cel de re-
construcţie osoasă forrnându-se astfel ca-
vitatea medulară.
în decursul vieţii, sistemul osos este
supus continuu remanierii osoase în raport
cu noile cerinţe prin fenomene succesive
de resorbţie şi reconstrucţie, sistemele
ha-versiene fiind într-o remaniere
permanentă.
Osteogeneza desmală constă în
esenţă în metapîazia ţesutului membranos
în ţesut osos.
Piesele osoase sunt formate din mem-
brane conjunctive unde vor apare punctele
de osificare, procesul de osteogeneză
înaintând radia! spre periferie, în grosime
oasele plate cresc prin adăugarea succe-
sivă de noi lamele osoase.
Paralel au ioc fenomene de resorbţie
a osului primar şi înlocuirea treptată a lui
cu os definitiv aşa cum este la persoanele
adulte.
28 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR
Vindecarea osului fracturat este ca-
racterizată prin formarea unui calus extern
dezvoltat din ţesutul mezenchimal cu
evoluţie ulterioară spre ţesut condroid şi
apoi spre ţesut osos care va stabiliza ex-
tremităţile osoase fracturate.
în situaţia ideală când procesul repa-
rator este complet, vindecarea se face fără
prezenţa unei cicatrici osoase.
în procesul vindecării osoase se dis-
ting trei mecanisme majore:
1. Recrutarea celulelor osteo-pro-
genitoare care induc formarea preosteo-
blastelor şi care la im stimul corespunzător
prin inducţie sau modulaţie vor deveni
celule active producătoare de os (osteo-
blaşti).
2. Modulaţia, prin care o celulă este
stimulată să activeze un proces fiziologic
CELULELE OSTEOBLASTE
,
OSTEOCLASTE
MATURE
SUPRAFAŢA
OSTEOCONDUCTIVĂ '
OSTEOPROGENITOARE
FACTOR
INDUCTIV
Fig. 8 Schema regenerării osoase
distinct. Funcţia ei este să activeze ce-
lulele periostale şi osteocitele pentru pro-
cesele reparatorii osoase.
3. Osteoconducfia care determină
stabilirea unui mediu corespunzător pe care
celulele osteoprogenitoare activate pot pro-
duce os.
Osteoconducţia facilitează producţia
osoasă şi structurarea tridimensională a
acestuia şi contribuie la amplificarea
fenomenelor regenerative.
Schematizând, regenerarea osoasă
necesită un stimul şi o suprafaţă unde ce-
lulele osteoprogenitoare pot crea o masă
osoasă (fig. 8).
Consolidarea fracturilor se realizează
printr-o formaţiune denumită calus care
etimologic provine de la latinescul „callum"
care înseamnă îngroşare. Formarea
căluşului este un proces complex vascu-
lar, histochimic şi biochimic care reface
continuitatea osului fracturat.
Osul este unicul organ care are o ca-
pacitate totală de vindecare după un trau-
matism printr-o regenerare completă şi nu
prin producerea unei cicatrici, deşi răs-
punsul biologic al osului fracturat poate fi
modificat prin metoda de tratament.
Consolidarea fracturii implică în linii
generale un proces obişnuit de cicatrizare
conjunctivă şi în particular sinteza unui
proces de osificare encodrală
interfrag-metară.
Vindecarea fracturii se produce în
şase stadii distincte. Fiecare dintre aceste
l BAZELE ANATOMQ-FiZiOLOGiCE ALE SiSTEMULUS OSOS
stadii are o caracteristică histologică şi
crise de către Mc Kibben şi sunt: impac-
tul, inducţia, inflamaţia, căluşul moale,
căluşul dur şi remodelarea.
Vom analiza în continuare fenome-
nele biologice care apar la un os fracturat
şi imobilizat în aparat gipsat.
1. Impactul şi formarea
hematomului
impactul ave loc m momentul producerii scăzut şi conţine cliinine, orostaţilandine,
fracturii şi continuă până ce energia
traumatică este comp\et disipată. După im-
pact osul absoarbe energia şi cedează.
Impactul semnifica ambele momente:
• producerea fracturii;
• începutul vindecării osoase.
Rezistenţa osului Sa impact este di-
rect proporţională cu pătratul masei osoa-
se şi este diferită în funcţie de mecanismul
de producere (strivire, îndoire, compresi-
une axiala) şi de mărimea forţei de încăr-
care.
După impact periostul şi vasele me-
dulare sunt rupte, se formează hem atomul
postfracturar după care mediatorii
infla-maţiei încep să se acumuleze local.
2. Inducţia
Este cei mai fugitiv stadiu ai vinde-
cării fracturii, este foarte scurt şi apropiat
de fenomenele biologice care induc rege-
nerarea osoasă.
29
Datele clinice şi de laborator suge-
în primele minute până la câteva ore de la
producerea fracturii.
Stadiul inducţiei cuprinde o cascadă
de fenomene inclusiv eliberarea şi con-
centrarea proteinelor morfogenetice, a
factorilor de creştere, activarea celulelor
osteoprogenitoare, creşterea schimburilor
vasculare precum şi activarea altor procese
biologice.
Hematomul postfracturar prezintă o
proteine neco\agenice, care au un ro\ Vita\
în repararea osoasă.
După impact se produce o necroză
osoasă a extremităţilor fracturate, iar celu-
lele necrozate eliberează local produşi de
biodegradare.
Numeroşii factori de creştere conţi
-nuti în os şi eliberaţi local vor contribui la
modularea propriei regenerări.
La sfârşitul stadiului inductiv încep
să apară celulele inflamatorii.
3. Inflamaţia
Debutează în 48 ore de la impact şi
încetează când căluşul moale începe să se
formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu
dezvoltarea tumefierii şi accentuarea dure-
rii şi se încheie când aceste fenomene dimi-
nua.
Primele celule care invadează
hema-tomul sunt celule inflamatorii cum
ar fi: polimorfonucleare, neutrofile,
macrofage, mastocite.
30 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticularâ
Sunt prezente de asemenea şi
oste-oclastele care încep eliminarea
osului necrozat. In continuare apar
fibroblaştii şi capilarele de neoformaţie
care invadează hematomul şi care este
rapid înlocuit de un ţesui de gramilaţse
compus din celule inflamatorii, iîbroblasti,
colagen şi ncoca-pilarede invazie.
In stadiul inflamaţiei numeroşi factori
sunt responsabili de înlocuirea
hemato-mului poslfracturar cu un calus
timpuriu. Natura exactă a inductorilor nu
este complet elucidată însă cercetările
continuă.
A fost clar dovedit că inhibiţia aces-
tui stadiu printr-o medicaţie antiinfiamatorie
poate afecta procesul natural al vindecării
osoase.
4. Stadiul căluşului moale
Dezvoltarea căluşului moale are ca re-
zultat formarea timpurie a unei punţi externe
de calus precum şi formarea mai târziu a
căluşului medular (fig. 10).
Endost
:ţ|
Osîeoblaşt Hematc
Căluşul moale este caracterizat
printr-o celularitate crescută cu numeroa-
se mitoze şi activitate metabolică ridicată
şi poate fi greşit interpretat ca o proliferare
malignă cu grad redus.
Ţesutul de granuîaţie rezultat prin
organizarea hematomului poslfracturar este
format în acest stadiu din fibre de colaeen
şi elemente vasculare. Se constată de ase-
menea o proliferare a celulelor
osteopro-gerntoare. a osteocitelor şi
osteoblastelor stratului cambia) al
periostului precum si aleendostului.
Apar apoi şi osteoblastele şi
condro-blastele de origine mezenchimală
care înlocuiesc stroma iîbrovasculară cu
ţesut oste-oid şi condroid. Căluşul moale
este astfel compus din: osteoid, cartilaj si
colagen. Micile mişcări la nivelul fracturii
reprezintă un stimul mecanic important
pentru formarea căluşului.
Căluşul moale furnizează şi un suport
mecanic pentru formarea căluşului dur care
stabilizează şi uneşte fragmentele fracturate,
in ciuda angiogenezei intense care acompa-
Cartilaj
Hemator
n
organizat
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS
niază formarea căluşului moale, concentra-
ţia oxigenului rămâne scăzută şi pJ i -u! acid.
Celularitatea intensa a căluşului moa-
le depăşeşte cu mult aportul suplimentar
de oxigen datorat angiogenezei. Dacă
aportul sanguin suplimentar realizat prin
proliferarea vasculară este perturbat în
cursul vindecării fracturii, răspunsul
rege-nerativ este slab. împiedicând
repararea osoasă normală.
Clinic, căluşul moale este marcat
printr-o reducere semnificativă a durerii şi
tumefieri, iar mişcările fragmentelor fractu-
rate încetează.
5. Stadiu! căluşului dur
Tranziţia de la căluşul moale la călu-
şul dur survine în 3-4 săptămâni de la
producerea fracturii cu apariţia insulelor de
cartilaj calcifiat şi continuă până la unirea
fermă a extremităţilor osoase.
Osteoidul şi insulele cartilaginoase
externe precum şi căluşul moale medular
sunt mineralizate si transformate în tra-
Fig, 11 Stadiul căluşului dur
31
becule osoase dispuse neregulat (căluşul
dur) (fig. 11).
Calcifierea cartilajului furnizează su-
portul pentru osteoblaste. Mineralizarea
matricei osoase are loc sub influenţa
fos-fatazei alcaline secretate de
osteohlaste.
Lamelele osoase primitive sunt trans-
formate în os lamelar atât la nivelul călu-
şului intern medular cât şi la nivelul căluşului
extern periostal prin procese de osificare
encondrală.
In acest stadiu, aportul sanguin local
şi presiunea oxigenului continuă să crească.
La s i" ars i tul acestui stadiu fractura este
6. Remodelarca osoasă
Ultimul stadiu al vindecării fracturii
este remodelarea care începe la aproxi-
mativ şase săptămâni de la fractură şi poate
dura săptămâni sau luni până ce procesul
este complet. In cursul acestui stadiu
căluşul dur abundent (căluşul în punte ex-
tern şi căluşul medular) este uşor remodelat
din lamele osoase neregulate în lamele
osoase regulate (fie. 12). In timpul remo-
32 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoartfculară
deiării presiunea oxigenului revine Ia nor-
mal.
De asemenea sunt restabilite contu-
rurile osoase şi chiar angulaţia care poate
fi parţial sau complet corectată. Are loc şi
o restabilire a diametrului osos.
Remodelarea căluşului dur alcătuit din
lamele osoase dispuse nestructurali/at în
ţesut osos cu structuri lamelare
structu-ralizate de tip haversian are loc
prin procese de resorbţie şi osificare
osteoclastieă si osicoblastică.
Fig. 13 Osificarea primara
Fig. 14 Osteosmteza fermă de tib
Clinic fractura este complet vinde-
cată când rezistenţa osului se restabileşte.
Acest fapt nu se produce mai devreme
de 6 săptămâni de la fractură. Radiografie
evidenţierea 'vindecării fracturii se poate
observa cel mai devreme la 6-8 săptămâni
de la producerea ei.
Biologic o fractură se poate conside-
ra vindecată numai când toate procesele
regenerative au încetat. O seiniigrafie cu
tehneţiu difosibnat Th98 poate arăta o creş-
tere a activităţii metabolice de Juni sau ani
de zile în timp ce remodelarea osoasă conti-
nuă.
în momentul actual evoluţia consoli-
dării fracturii se clasifică sub două forme:
/.- calus prin osificare primară angiogenă
când predomină iaclorii vasculari fără
etapa intermediară cartilaginoasă (fig. 1 :•)
aşa cum se întâmplă în zonele de perfectă
neutralitate după osteosmteza fermă cu
placă si şuruburi prin compresiune (fig, i 4);
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS
2, - calus prin osi fi car e secundară cu etapă
intermediară cartilaginoasă aşa cum se în-
tâmplă în situaţia fracturilor imobilizate în
aparat gipsat. Căluşul este bine vizibil, pe
radiografie (fig. 15),
In formarea căluşului prin osificare
primară cum este în fractura fixată cu o
placă rigidă cu compresiune, osul cortical
necrozat de la nivelul capetelor fragmen-
telor fracturate nu este resorbit aşa cum
se întâmpla în procesul normal de vinde-
care, ci mai. degrabă este restmcturalizat
prin osteoni maturi aşa cum se produce în
cursul remodclăni osoase.
Osul nou se naşte din endost si uneş-
te suprafeţele osoase fracturate.
Revascu-larizaţia provine din vasele
medulare adiacente.
Osteoclastele de la marginea ţesutului
osos devital.iz.at traversează linia de fractură
în cealaltă oarte prin forarea de Urnele in
Os Activitate Vas de
Linie de mort osîeociastică neoforrnaţie
fractură
' ' " " ' " ' . -™ " > -""**'" : -"
33
os. Noile tunele sunt traversate, apoi, de
vasele sanguine de neoforrnaţie cu origine
medulară şi de osteoblaşti (fig. 16).
Osteoblastele traversează în linie
tu-ncleic osoase şi impun formarea în
jurul lor a lamelelor osoase care apoi
formează noi osteoni restabilind
continuitatea osoasă.
Studii recente au indicat că osui .şi
ţesuturile adiacente pot avea un rol impor-
tant în reglarea locală a creşterii osoase şi
vindecarea fractunlorpnn intermediul unor
polipeptide cu acţiune specifică.
Aceste polipepti.de au fost denumite
factori de creştere deoarece ele stimulează
proliferarea celulară, diferenţierea şi pro-
Osteoid
Lamelă Osteoblaşti
de os nou
BfI&WW"•'-.' '« -' f;>i'-"-S/'.^'r"."f-^iif^r•'t '*3
•
;
34 GHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarficularâ
influenţa acestor factori de creştere în
procesele reparatorii osoase. Deşi mulţi
factori de creştere pot avea un rol impor-
tant în reglarea vindecării fracturii, numai
câţiva din ei sunt în prezent studiaţi,
Unii dintre ei cum ar fi FGF (factorul
de creştere ai fibroblaştilor), PDGF (facto-
rul de creştere derivat din plachete), TGF-/3
(factorul transformator al creşterii). BMP
(proteina rnorfogenetică de bază) au fost
studiate mai în profunzime. In general toţi
aceşti factori se găsesc în os şi ţesuturile
adiacente.
Toţi factorii de creştere stimulează di-
viziunea celulară, sinteza proteinelor
colage-nice şi necolagenice în culturi de
celule şi organe, precum şi in căluşul
postfracturar. Receptorii pentru aceşti
factori se găsesc pe suprafaţa celulelor
ţintă. Când celulele ţintă suni expuse la
aceşti factori, sunt activate kmazele
intracitoplasmatice, care la rândul lor
activează funcţiile de secreţie celulară şi
diviziune.
Studii recente au arătat că factorii de
creştere sunt eliberaţi timpuriu în
hema-tomul postfracturar din osul
necrozat şi plachetele sanguine. Factorii
de creştere stimulează proliferarea,
diferenţierea celulara şi modulează
celulele în aria căluşului astfel ca ei
stimulează procesele de vindecare şi
consolidare.
Studiul factorilor de creştere din os
este un proces dificil deoarece ei sunt se-
chestraţi în matricea extracelulară, fapt
care a îngreunat procesul de purificare.
Tehnicile moderne de biologie mole-
culară folosind tehnologia ADN-ului
recombinam au tăcut posibilă identificarea
inuna din aceşti factori. Factorii de creş-
tere suntpolipcptide sintetizate în ţesuturi
specifice şi care în concentraţii toane mi-
ci acţionează ca modulatori locali ai func-
ţii l or cel ui are.
Cei mai mulţi factori de creştere se
găsesc ca precursori eu greutate molecu-
lara mare, şi apoi sunt eliberaţi prin
proteo-liză, rezultând factori activi. Ei au
în general o greutate moleculară mică.
Factorii de creştere acţionează prin
formarea unor legături specifice cu
receptorii transmembra-nari de pe
suprafaţa celulelor ţinta.
Lcgându-se de porţiunea extracelu-
lară a receptorilor, determină o cascadă de
fenomene biochimice care activează o
proteinkinază citoplasmaticâ. Activarea
succesiva a kinazelor are ca rezultat
transcripţia unei gene în rnARN. care este
apoi tradus la nivelul nbozomilor în
proteină ce va fi utilizată de celulă.
In general, numărul de receptori activi
ai unei celule scade când factorul de
creştere este în exces, proces numit ..doxvn
regulation", în timp ce numărul lor creşte
când factorul de creştere este deficitar (,.up
regulation'').
Cele mai multe cunoştinţe despre
efectul factorilor de creştere asupra celu-
lelor osteoibrmatoarc provin din studiile
efectuate pe culturile de osteoblaşti-like din
ţesuturile osoase embrionare de şoarece.
şobolan sau pe liniile celulare
osteo-sarcomatoase. Mai puţin este
cunoscut efectul factorilor de creştere in
vivo.
1. BAZELE ANATOMO-FIZÎOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS
TGF-/? (Transforming Growth
Factor)
în prezent a fost demonstrată pre-
zenţa a cinci membri ai superfamiliei de
TGF-/?.
TGF-/? acţionează asupra mai mul-
tor tipuri de ţesuturi, stimulând celulele de
origine mezenchimală şi inhibând celulele
de origine ectodermică.
TGF-/? este produs de osteoblaste
şi este stocat în matricea osoasă, ceea ce
face ca osul să fie cel mai mare rezervor
de TGF-/? al organismului. Osteobîastele
au cel mai mare număr de receptori pentru
TGF-/?. Acest factor de creştere are efect
de stimulare a proliferării celulare, de
diferenţiere şi de sinteză a matricei proteice.
La nivel extracelular TGF-/? a fost
găsit în hem atomul postiră cturar, fiind
eliberat de plachete în primele 24 ore.
liitracelular TGF-/? este observat în
proliferările osteoblaştilor din ariile
subperiostale adiacente liniei de fractură,
precum şi în căluşul moale.
Concentraţia de TGF-/? diminua pe
măsură ce căluşul se maturează astfel încât
se va găsi în cantitate redusă în căluşul
dur şi în aria de osificare encondrală.
In zonele de calus moale, cantitatea
de mARN precursor de TGF-/? este ma-
ximă la 13 zile de la fractură, iar în zonele
de calus dur are un maxim la 5 zile şi altul
la 15 zile.
TGF-/? mediază embriogeneza ţe-
suturilor, fiziologia celulară normală,
inflamaţia şi repararea ţesuturilor. TGF-/? l
este găsit în periost într-un stadiu timpuriu
35
al fracturii atât în fracturile experimentale
induse Ia animale, cât şi în clinică, pe
subiecţi umani.
TGF-/?l intensifică proliferarea
celulelor mezenchimale şi a osteobîaştilor
în fracturi, precum şi în defectele osoase
experimentale, în timp ce BMP induce
formarea de os ectopic în diferite zone,
stimularea formării osoase prin TGF-/?
depinde de locul de administrare (ex.:
injecţii subperiostale).
TGF-/?l intensifică vindecarea defec=
telor osoase create experimental în craniul
de iepure precum şi formarea de os în porii
din stratul de fosfat tricalcic ce acoperă
tijele de titan implantate la câini.
Pe culturile de organe in vitro TGF-/?
stimulează sinteza tipului l de colagen şi
inhibă tipul II de colagen şi proteoglicanii.
în concluzie, TGF-/? este sintetizat de
plachetele din hematomul postfracturar şi
ulterior este sintetizat şi ele celulele
componente ale căluşului moale.
In vitro TGF-/? reglează proliferarea
şi diferenţierea condrocitelor din precursorii
celulelor mezenchimale şi a sintezei
matricei cârtilaginoase.
BMP (Bone Morphogenetic
Proteins)
După unele studii (Urist si colab.)
osteoinducţia în osul demineralizat este
produsă de un factor intrinsec denumit
BMP (bone morphogenetic proteins).
Studii de cromatografie şi
imunohisto-chimie au identificat cel
puţin cincisprezece tipuri de astfel de
proteine.
 36 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticulara
Ele sunt importante în osteogeneza,
în regenerarea osoasă şi sunt implicate în
anumite procese patologice.
Mutaţiile genice ale factorilor de
creştere pot cauza anomalii de dezvoltare.
Un mare număr de locuri de fixare pentru
BMP2 au fost găsite atât în celulele
ostcobJastice, cât şi la nivelul altor celule
normale şi tumora/e.
Proteina BMP2 umană obţinută prin
tehnica ADN reeombinant şi implantată
subcutanat la şobolani induce formarea de
cartilaj după cinci zile, formarea de ţesut
osos nou după şapte zile şi o schiţă osoasă
cu măduvă după 21 de zile.
Când concentraţia de BMP2 creşte,
formarea de os nou este precoce, iar carti-
lajul şi osul se formează concomitent. Răs-
punsul ostcoinductiv la BMP4 şi BMP5
pare să fie mai slab decât în cazul BMP2.
Capacitatea BMP de a induce osteo-
geneza heterotopică la primate nu este bine
definită. BMP2 şi BMP4 au fost izolate în
celulele mezenchimale de la nivelul
hema-tomului postlîacturar şi stratului
cambial periostal adiacent fracturii, iar în
stadiile tardive ale procesului de reparare
osoasă, apar în condroblaştii şi
osteoblaştii din vecinătatea matricei
osoase calcificate.
Unele tipuri de BMP incluzând
BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 şi BMP7
influenţează modul de diferenţiere a celu-
lelor pluripotenle mezenchimale spre o linie
osteoblastică.
BMP7 poate determina diferenţierea
liniilor de celule mezenchimale pluripotente,
atât pe linia condroblastică, cât şi pe cea
osteoblastică în funcţie de stadiul şi poten-
ţialul celulelor ţintă.
Aceste proteine reprezintă factori de
creştere cunoscuţi capabili să producă
osi-iîcări heterotope prin diferenţierea
celulelor mezenchimale neutre în
osteobîaste (osteoinducţie).
BMP2 este în curs de evaluare în
studii clinice privind fortificarea peretelui
sinusului maxilar pentru a permite plasarea
implantelor dentare. Este de aşteptat ca în
următorii ani proteinele din grupa BMP să
fie accesibile pentru studii şi aplicaţii clinice
în patologia osteoarticulară.
FGF (Fibroh)nst Growth Factor)
Familia FGF constă din nouă membri
cu structuri polipeptidice asemănătoare. Cei
mai importanţi şi cei mai bine studiaţi sunt
FGF1 şi FGF2. produşi de mai multe tipuri
de celule (monocite, macrofage, osteobîaste
şi condrocite) eu acţiune asupra majorităţii
celulelor mezodermice şi neuroectodermicc.
prin diferenţierea fibroblastului.
Spre deosebire de TGF-/51, ambii
factorii FGF sunt conţinuţi sub formă acti-
vă în matricea osoasă.
PDGF (Platelate Derived
Growth Factor)
PDGF este sintetizat de plachetele
sanguine, monocite, macrofage şi celule
endoteliale şi influenţează majoritatea
celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza
de ADN, diviziunea celulară şi sinteza pro-
teinelor coiagenice şi neeolagcnice în cultu-
rile de celule.
1. BAZELE ANATOMO-FIZ1OLOG1CE ALE SISTEMULUi OSOS
PDGF este alcătuit din două peptide
A şi B (dimer) cu o structură asemănătoare.
PDGF- BB este un homodimer mai
activ biologic decât ceilalţi doi dimeri.
PDGF-BB si PDGF-AB acţionează ca
factori de creştere sistemici în timp ce
PDGF-AA acţionează doar ia nivelul
osului.
Receptorii pentru PDGF sunt alcătuiţi
din două subunităţi: alfa şi beta. PDGF-B
se leagă atât de subunitatea alfa, cât şi de
cea beta în timp ce PDGF-A se leagă doar
de subunitatea alfa.
Activarea ambelor subunităţi este
necesară probabil pentru a obţine un
răspuns maximal. PDGF-BB este produs
de plachete ia nivelul leziunii în timpul
agregării plachetare, fiind un factor impor-
tant al vindecării plăgilor şi fracturilor.
IGF I-II (Jnsuline-like Crowth
Factor)
IGF l (somatomedina C) şi IGF II
(factor de creştere al scheletului) sunt
produşi de diferite tipuri de celule inclusiv
osteoblaşti. IGF î este de 4-7 ori mai activ
decât IGF II.
IGF II este găsit în cea mai mare
concentraţie în matricea osoasă.
IGF I stimulează formarea ADN-ului
osos şi a proteinelor colagenice şi
necola-genice în culturile de celule. IGF I
şi IGF II cresc sinteza colagenului osos şi
stimulează proliferarea osteoblaştilor în
culturile de celule umane.
IGF este important în
demineraliza-rea osificărilor
heterotopice. Sinteza
37
mARN-ul corespunzător IGF I este cres-
cută în timpul proliferării celulelor
mezenchimale, în timp ce mARN-ul
corespunzător IGF II atinge un maxim mai
târziu, ia începutul procesului de calcifiere
din timpul osifîcării encondrale.
IGF î activează vindecarea defectelor
osoase produse experimental la animale,
creşterea în lungime a diafîzei oaselor şi
induce închiderea prematură a suturilor
craniene.
Un sistem terapeutic ideal pentru
eliberarea factorilor de creştere la nivelul
focarului de fractură trebuie să asigure o
dozare locală continuă a acestora, care
altfel ar iî absorbiţi în circulaţia sistemică
sau distinşi prin proteoliză înainte de a-şi
exercita efectul.
De asemenea, materialul terapeutic
trebuie să fie biocompatibil, resorbabil şi
înlocuit cu os în cel mult şase săptămâni
şi să nu inhibe formarea de os prin induce-
rea unei inflamaţii cronice sau obstrucţia
formării osoase prin resorbţie incompletă.
Au fost studiate efectele câtorva sis-
teme biodegradabiîe printre care proteinele
osoase demineralizate, colagenul,
/3-tri-calciu fosfat şi polimeri sintetici.
în final putem afirma că o cunoaştere
mai bună a mecanismelor locale de reglare
la nivel celular a permis înţelegerea meca-
nismelor fiziopatoiogice osoase care apar
după fracturi.
In acest sens, rolul factorilor de creş-
tere prezintă o importanţă deosebită, având
în vedere posibilitatea producerii lor în
laborator şi a stocării lor urmând a fi folosiţi
în tratamentul defectelor de formare osoasă
sau de întârziere a vindecării osoase.
38 GHEORGHE TOMOAÎA - Traumatologie osteoarticulară
în viitorul apropiat vom fi probabil
capabili să tratăm fracturile şi
pseudartro-zele cu ajutorul factorilor de
creştere, sub diA'erse forme farmaceutice.
Pentru aceasta însă, trebuie să acu-
mulăm mai multe cunoştinţe despre meca-
nismele moleculare prin care acţionează
diferiţi factori de creştere în etapele vin-
decării osoase, interconexiunile dintre
aceştia şi celulele osteoprogenitoare pre-
cum şi găsirea unui material de suport ideal
care să elibereze factorii de creştere în
doza şi succesiunea optimă.
Pe de altă parte, este posibil ca trata-
mentul cu factori de creştere să aibă efecte
secundare pe termen lung, fapt care deter-
mină urmărirea în continuare a reacţiilor
adverse posibile.
Producerea lor prin metode de
bioteh-nologie va asigisra un suport valoros
pentru munca chirurgului ortoped mai
ales în defectele osoase extinse după
traumatisme
 2, NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA
APARATULUI LOCOMOTOR

Având în vedere numărul mare de 3. Amputaţie - secţionarea în tota

noţiuni noi care apar în acest curs şi care
nu au mai fost întâlnite la alte materii de
studiu am introdus un capitol aparte cu
date explicative pentru o mai bună
înţelegere a materialului.
In continuare vom explicita câţiva
termeni întâlniţi mai frecvent.
1. Alc/aj - uniformizarea canalul
medular astfel încât diametrul său să fie
egal pe toată lungimea osului. Alezajul se
practică cu nişte instrumente numite
alezoare flexibile acţionate de un motor
electric. Canalul astfel alezai se pretează
foarte bine pentru osteosinteza cu tijă
intrarnedulară asigurând o bună contenţie
a fragmentelor osoase.
litate, accidental sau pe cale chirurgicală,
a unui segment de membru. Segmentul
amputat rămâne complet liber nemaifiind
ataşat de membrul respectiv prin nici un
fel de ţesut.
4. Anchiloza -pierderea completă a
mobilităţii articulare în urma unui proces
patologic. Anchiloza este de două tipuri:
a. - -^soasă - rezultată prin
distrucţia
completă a suprafeţelor articulare care va
duce la sudura celor două extremităţi;

2. Aparat gipsat-mijloc de imobili-

zare a iractunior alcătuit om ieşi grpsate
rulate în jurul segmentului afectat (fig. 17),
A fost introdus în terapie de Mathyssen
(1852), perfecţionat apoi de Pirogov în
războiul Crimeii (1856) şi utilizat astăzi pe
scară largă în traumatologie. Acesta asigură
o imobilizare completă a articulaţiilor sau
pot iî articulate permiţând un anumit grad
de mobililate articulară. Fig, 17 Aparat gipsat brahio .. palmar
 GHEORGHE TOM OAIA- Traumatologie osteoart.eularâ

10. Cerclaj - cere de sârmă (fig.

5. Artrode/.a -- intervenţie chirurgi
cală care constă in rezecţia suprafeţelor
articulare după care se produce o anchiloză
osoasă (fîg.18).
6. Artoriza - intervenţie chirurgicală
de limitare a unei mişcări articulare
anormale sau a unei mişcări normale dar
necontrolabilă muscular.
7. Asanare -- operaţie de extirpare a
ţesuturilor necrozate, infectate la bolnavii
cu o stei ta.
H, Autocompactare - compactarea
focarului de fractura prin înşurubarea în plăci
speciale cu găuri o va i are a şuruburilor.
9,. Broşa - material de osteosinte/'ă
ne fileta î, care se poate îndoi tară însă a
depăşi diametrul de 3mm (fig. 19).
20), care înconjoară diametrul osului fiind
folosit în anumite tipuri de osteosinîeză.
Se utilizează în fracturile maleolei
peroniere, rotula, metacarpieni. falange eîc.
11. Compactare - presarea suprafe
ţelor osoase una pe cealaltă. Se face cu
ajutorul compactomlui Miilier (fig. 21).
care este fixaî de os cu un şurub dar şi cu
ajutorul fixatorului extern sau cu tijă
intrarnedulară în care compactarea este
dată de contracţia musculară.
12. Cui — material de osteosinteză
nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul
Steimann (fig. 22) folosit la extensia conti
nua transcalcaneană. De asemenea cuiul

Fig. 19 Broşa Kirschner

, — _J

IH

'CI

f
2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 41

Fig. 23 Cuiul gama

15. Decorticarc - intervenţie

Fig, 22 Cuiul Steimann
chirur-gicală în care se desprinde cu dalia
o lama subţire de os irnprejuruS acestuia
şi care se lasă ataşată de periost. In felul
acesta fragmentele osoase îşi păstrează
vascula-rizaţia periostică. Se foloseşte în
tratamen-

1.3, Dehridare - transformarea unei 16. Dezarticulaţie - secţionarea

cavităţi cu bridc şi diverticuli îritr-o cavi- traumatică sari chirurgicala a unui segment
tate unică care poate fi mai bine drenată. osos la nivelul unei articulaţii.

14. Decalaj - deplasarea fragmen- 17, DtIS (dynamic hip screw) -

mijloc de osteosinteză folosit în tratamentul
fracturilor de co! femural ba/kvi'vicale şi
42 GHEORGHE TOMOA! A - Traumatoiogîe osteoartîcuiarâ
fracturilor trohanteriene (fig.24), alcătuit
dintr-un şurub cu pas mare articulat de o
placă. Piaca prezintă în partea superioară
rolul de a menine unhiul de înclinaie a
18, Diastazis - îndepărtarea a două
oase care formează o articulaţie de tip sin-
desmoză (fig. 25). In
sindesmoză
suprafeţele articulare sunt menţinute în
contact printr-un ligament sau o membrană
interosoasă. De exemplu cliastazisul
libio-peronicr denotă ruptura elementelor
ligamemare care le menţine împreună.
19, Emondaj - uniformizarea cartila
jului articular, rezeci io ostcofitelor şi a
ligamentelor degenerate şi rupte, extragerea
corpilor liberi eanilaginoşi, excizia menis-
cunlor rupte. Se efectuează în unele etape
aie artrozelor iar în prezent se face pe cale
artroscopica.
20. Fixator extern - mijloc de
os-leosinteză alcătuit din fişe şi una sau
mai multe bare metalice. Fişele sunt
asemănătoare cuielor Stei mân n şi se
introduc prin os. Fie pot fi filetate la unul
din capete sau la mijlocul acestora. Fişele
ies din os cu unul sau ambele capete,
fiind solidarizate la exterior de nişte bare
metalice laterale cu ajutorul unor
şuruburi speciale.
Fixat orul extern poate fi cu cadru sim-
plu (fişele sunt filetate la un capăt şi intro-
duse într-un singur ilan iar bara laterală
este unică) (fig. 26 j: cu dublu cadru (fişele
sunt filetate pe centru si ies cu ambele
capete la tegumente fiind solidarizate cu
două bare laterale de o parte şi cealaltă a
membrului) (fig. 27). fixatoruj Hoffmann
cu fişe introduse in planuri diferite şi iix-
Fiq, 25 ,0/as'az/s :;r:;o
2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 43

ale cu bare multiple şi fixatorul i iizarov (fig.

28) care foloseşte în loc de fişe broşc
Kirs-chncr. introduse în direcţii diferite şi
solidarizate exterior cu cercuri metalice,

21. Lama-placă - mijloc de

osteo-sirueză alcătuit dintr-o placă ce se
fixează la diafiză cu şuruburi si care se
continuă cu o parte incurbată la 95° (fig,
2C)) sau 130" (fig. 30) ascuţită la vârf
numită Iarnă ce pătrunde în masivul
trohanterian, colul femural şi condihi
femurali. Se foloseşte în osteosintexa
fracturilor Irohanteriene dar şi în
osteosinteza fraeturilor supiacondili-cnc
de femur.
44 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatoiogie osteoarticulară

Fig, 29 iarna placa

coridilianâ ia 95"

Fig, 31 Osteită cronică do gambă

22. Orteza - aparat ortopedic care

suplineşte funcţia unu; segment de rnemhru.
Poate limita mişcările anormale de
lateralitate ale unei articulaţii sau poate re
produce automat mişcările lipsă.

23, Osteită - infecţie a osului pro

dusă de regulă după fracturi deschise dar
şi pe cale iatrogenă după intervenţii chirur-
gicaîe în care nu s-au respectat cu stricte
ţe principiile asepsiei şi anusensiei (lig 31 ),
2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLGGiA APARATULUI LOCOMOTOR
24, Osteornielita-cste in lecţia osu-
lui şi a măduvei produsă pe cale hemato-
25, Osteosinte/a - fixare interna a
unui os fracturat cu ajutorul unor împlânte
metalice, Hxarca internă se poate tace în
atara canalului medular pe iată laterala a
osului CLI: şuruburi, placi şi şumbun.
la-înă-placa, cerelaje de sârmă sau in
interiorul canalului medular procedeu
denumit ostcosiîiteză intraniedulară sau
centromc-dtilară.
In acest u ltim caz 'fixarea, se face eu
ajutorul: brose or Ivirsclmcr. tiselor Kunt-
45
abordarea chirurgicală a fraciurii f i e eu
tocai închis când se introduc pnn unu! din
capetele osului sub control Rx-TV
26. Placa de osteosintcză - mate-
rial de lîxarc internă a fractunlor. Se aplică
pe coriicala externă a osului cu ajutorul
şuruburilor după ce s-a practicat în preala-
bil reducerea fracturii (fig. 32). Plăcile pot
avea forme speciale în ..[". în „T" pentru
fracturile de platou libialf fig. 33). plăci „co-
bra" (fig. 34 î pentru artrodeze tic şold. plăci
senntubuîare pentru fracturi de claviculă,
maleolă peronieră (fig. 3'M sau ulnă. plăci
Hueers, plăci Scheniîann ele.
Plăcile pot ti compactate cu ajutorul
unui dispozitiv sneeia! numii eompacior
46 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticufară

sau pot ii cu autocompaetare când utilizam
placi cu oril'icii oblice speciale care com-
pactează fragmentele ia introducerea
sarubunlor {h^. Jt?),
27. Protc/a- aparat care înlocuieşte
im membru sau segment de membru lipse,
prin amputuţie (lig. 371. Există proteze pro
vizorii aplicate imediat postoperalor şi
proteze definim e. Pentru membrul supe
rior există şi proteze estetice şi funcţionale,
iar pentru membrul interior există proteze
moderne cu \acuuni.

28, Pseudartroza - articulaţie

apărută datorită ncconsoHdâni unei In
(fig, 38). Este o stare definitivă care
la obliterarea capelelor osoase cu
osos dens rămânând un spaţiu clar
fragmentele fracturate.
Pentru tratament e^te necesară
intei-\enpa chirurgicală care constă in de
careosleo-penostica. deschiderea caii;
medular, fi x n re internă fermă şi apo
iireia osoasă din creasta tibsală.

v i,
\ <

f
SI

U
i
2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR
29, Rcdoare articulară •- limitarea
mişcărilor unei articuiaJii prin Fibro/area
părţilor moi periarticulare, a organizării
re x ărsatelor articulare, atrofiilor musculare
şi osificărilor penar!icuiarc. Survine adesea
Jupa imornh/ări înciclungatc sau datorită
lipsei mişcărilor arliculare o perioada inai
îndelungată după operaţie.
I /*'
s
f f li'
îe
Fig. 39
4?
30, RediH'Crt' - repunere m po/iţi
31, Rcplantare -- intervenţie chirur
gicală în care un segment de membru
amputat este reataşaî ia locul de unde a
l"'o>,l secţionat, cu refacerea structurilor
\:aseulare şi ner\'()ase.
32, Sinosto/a - unire patologică
pnntr-o punte osoasa a două oase care le
va limita mult mişcările, rxentplu sinosio/.a
radio-ulnară (llg. 39) şi tihio-peronieră.
33, Şurub-materia! de ost.eosinkv.â
filetat folosit, singur sau cu o ])lacă in
iKarea fracturilor (fiti, 40).
•«:£
;
c
Fig. 40
Ş
48 GHEORGHE TOMOA1A- Traumatologie osteoarticuiară
Există şuruburi de corticală de
diatne-trc (lifcnte cu pas mic şi filetate în
totalitate, apoi şuruburi de spongie cu pas
mare filetate în totalitate sau numai la vârf
care permit compactarea fragmentelor
precum şi şurubun eaîielate care se
introduc pe o broşa Kirschner folosită
drept ghid.
După floare şuruburile pot fi: cu cap
hexagonal, în cruce, drepte. Cele cu
auto-tarodare au filcuil secţionat special la
vârf.
34. Tenodeza - intervenţie chirurgi-
cală prin care tendoanele vecine unei
articulaţii sunt transformate în ligamente în
scop de limitare a mişcărilor1 artieulare
anormale.
35. Tija - material de fixare internă
a fracturilor, nefiletat, introdus intramedular
(fig.41). Grosimea lor este de peste 5 rnm
faţă de broşeie Kirschner unde grosimea
nu trece de 3mm.
36. Zăvorâre sau blocare - fixarea
unor şuruburi printr-o tijă intramedulară
pentm a împiedica migrarea sau rotaţia ei
(fig.42). Blocarea se poate face cu şurubun
la ambele capete ale tijei sau numai la unui
din capete.
Blocarea la ambele capete este denu-
mită şi blocare statica. Aceasta împiedică
teiescoparea fragmentelor mai ales în frac-
turile cominvitive, fapt ce conferă o stabili-
tate mărita montajului. Blocarea cu şuruburi
numai la unui din capetele tijei se numeşte
blocare dinamică şi permite compactarea
fragmentelor prin tonusul muscular fără
însă sa împiedice teiescoparea lor.
 3, FRACTURI

3.1. ETÎOPÂTOGENIE

Prin fractură se înţelege întreruperea In aceasta ultimă situaţie fractura re-

continuităţii osoase la un anumit nivel (fig.
43). Fractura se produce în urma acţiunii
unei forţe traumatice care a acţionat direct
sau indirect asupra segmentului respectiv.
De cele mai multe ori fractura se pro-
duce pe un os cu structura normală, dar
în anumite situaţii fractura poate sa se
producă pe un os în prealabil fragiHzal.
printr-o suferinţă anterioară (osteilă, osteo-
poroză, tumori osoase etc.).
zultă după un traumatism de mică intensi-
tate şi este însoţită de o simptomatologie
mai puţin zgomotoasă.
De aceea este important să a\em în
vedere terenul pe care s-a produs fractura
pentru a evita numeroasele dezamăgiri în
ceea ce priveşte tratamentul şi prognosticul
acestora.
Din punct de vedere al calităţii struc-
turii osoase putem vorbi de fracturi ale
oaselor sănătoase şi fracturi ale oaselor
bolnave denumite impropriu şi fracturi
patologice (fig. 44).

Fig. 43 Fractură de humtirus Fig. 44 Fractură patologică

50 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoartîcuiară
Cauzele care duc k< apariţia fracturilor
patologice sunt numeroase: si putem aminti
aici câteva:
/.- Osteoporoza, Osteoporoza este
cea mai frecventă afecţiune metabolică
osoasă si consta în reducerea masei osoa-
se pe unitatea de volum. Osteoporoza di-
minua proprietăţile mecanice ale osului în
special rezistenţa şi rigiditatea prin pier-
derea atât a conţinutului mineral cât şi ai
ceiui proteic (fig. 45).
Fig, 45 Fractură trohanteriană pe teren
osteoporotic
Fig. 47 Fractură trohanteriană
Pierderea masei osoase debutează
după vârsta de 35-40 de ani iniţial la nivelul
osului spongios apoi la nivelul osului
cor-tical. Proporţia pierderii masei osoase
este ia început de 0,3-0,5% anual la ambele
sexe apoi odată, cu apariţia m e n op
au/ei pierderea atinge ia femei 2-3% si
se menţine ridicată 8-10 ani pentru a
reveni apoi la procentul de pierdere
iniţială.
2.- îmbătrânirea. Scăderea masei
osoase odată cu înaintarea în "vârsta duce
la diminuarea rezistenţei osoase şi creşterea
riscului fracturilor. Cele mai frecvente frac-
turi care apar la vârstnici în urma fragilizârii
scheletului sunt localizate cu precădere la
nivelul extremităţii distale a radiusului
(fractura Pouteau-Colles) (fig. 46), la
mvelui temui'ului proxmiaî (fractura de col
femural, fracturile trohanteriene) (fig, 47).
la nivelul hurnerusului proximal (fig. 48) şi
la nivelul corpilor vertebrali (fig 49.).
3.- Imobilizarea îndelungată
datorată osteoporozei regionale.
4,- Tratamente efectuate atneriur
3, FRACTUR! 51

Fig. 48 Fractură de col humeral chirurgical

Fig. 49 Fractură de corp vertebral

'fia

Fig. 50 Fractură pe teren Fig. 51 Fractură subtrohanteriană pe teren di

palologic(osteosarcom al femurului} metastază osoasă
52 GHEORGHE TOMOAJA - Traumatologie osteoarticulara
Fig. 52 Decolare eplfizară
5.- Tulburări endocrine (hiperpara
tiroidismul. sdr. C'ushing. hipogonadismul
etc.).
(>,- Tulburări de nutriţie (seorbutuL
ranitismu]).
7.- Tumorile osoase maligne prim
i-tive (tig. 50.) şi secundare (fig. 51).
8.- Infecţiile osoase (osteomieliui,
osteita. t.b.c. osos, lues etc.).
9.- Boli ale osului (osteopetrozu.
hoala Pagei, osteopsatiro/a cic.)
}().- Boli ale sisîeniuiui nervos
(siringormelia, lues ctcJ.
Ţinând seama că sistemul osos se ga
-seste în strânsă interdependenţă cu cele-
lalte sisteme ale organismului este firesc
ea fractura să nu ţie apreciată ca un simpiu
accident ci ca o adevărată boală.
Se apreciază că fracturile reprezintă
} O"/!) din totalul traumatismelor iar frecvenţa
lor poaic să crească in ea/ de accidente
grave de circulaţie., catastrofe, accidente
cie muncă. Fracturile se întâlnesc ia ioatt%
\ ârstcle dar incidenţa mai inare este la per-
soanele active cuprinse între 20-40 de ani.
La copii frecx cnţa este mai redusă fapt
explicat prin elasticitatea mai mare a
oaselor, prin greutatea mai mică a corpului
Şi printr-o masă musculară mai redusă,
Aceşiia prezintă adesea decolări
episi/are-(Tig. 52), fracturi incomplete în
lemn verde (fii,!. 53) şi fracturi
subperiostalc (Hg. 54),
l „a Cătrăni frecvenţa fracţiiri.!or este
in creştere datorită osteoporozei care apare
odată cu vârsta si rezultă după un
trauma-tîsm de intensitate redusă
3. FRACTURI
3. 2. MECANISM DE PRODUCERE
După modul de producere deosebim
două tipuri de fracturi: fracturi produse prin
traumatism direct şi fracturi produse prin
traumatism indirect. La acestea se adaugă
şi fracturile „de stres" sau de oboseală care
se produc pe un os a cărui rezistenţă cedea-
ză dacă este supus unui efort susţinut (ex:
fractura de col de metatarsieni care apare
la ostaşi mai puţin antrenaţi în timpul unui
marş îndelungat).
1. - Fracturile produse prin trau-
matism direct
Aceste fracturi apar la nivelul la care
acţionează agentul traumatic, reprezentat
de lovire, compresiune, zdrobire sau şoc
violent, în această situaţie fractura se aso-
ciază adesea cu leziuni aie părţilor moi mai
mult sau mai puţin extinse sau chiar cu frac-
turi deschise. Fractura deschisă este o
complicaţie gravă şi reprezintă situaţia când
focarul de fractură comunică cu exteriorul
prin existenţa unei plăgi tegumentare. Gra-
vitatea fracturii deschise se datorează fap-
tului că permite migrarea hematomului
postfracturar cu instalarea infecţiilor osoa-
se şi prelungirea perioadei de consolidare.
2. - Fracturile produse prin trau-
matism indirect
Se produc la distanţă de locul impac-
tului. Acestea sunt cele mai numeroase
53
fracturi şi rezulta în urma deformării osului
datorită presiunii la care este supus, în
această situaţie leziunile pârtilor moi sunt
mai puţin extinse.
Fracturile produse prin traumatism
direct se pot produce în patru moduri
diferite:
«. - Flexiune (îndoire, încovoiere)
Forţa cauzatoare se exercită asupra
unei extremităţi a diafizei osoase, cealaltă
extremitate fiind fixată pe un plan dur. Se
produce astfel o exagerare a curburii osoa-
se, ceea ce va duce la fracturarea sa în
zona de maximă curbură. Traiectul de frac-
tură va fi de regulă oblic scurt sau oblic
lung. O astfel de fractura apare la nivelul
claviculei (fîg. 55) în căderile pe umăr când
se produce accentuarea curburilor acesteia.
Fig. 55 Fractură de claviculă
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteoarticu/ară specia/ă.
54 fîHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarticularâ

b, - T f n" s i u n e, l'orţa vulnera;1.!:;! va in!muiarea vŢiîhxeiorpro.sirriaiă sau <JiSia!ă

produce o răsucire la nivciuî extremităţi!
uiah/n unui os lunii, cealaltă fiind irxafă,
'apt cor;::' \ a < onduce l fi o fracîuiă spiroida
sau hch'eoidaiă (!ÎLÎ. 56).
l r.cciri i'raclura spiroidă poate coiiţinc
an a! treilea fraurncnt în aripă de J l u turc
cum e^te clasica fractură de gamba
produsă în cursul accidentelor de ski (ik.
a tibiei .sau chiar !a iractiiia-iasare a
corpu-iui calcaneu'm.
MecanisiT'.u! de compresiune
]'K)«UL produci' si Iracluri coiâniair-.^.' ale
corr>iio"

c. - Compresiunea în lungul axu-

lui unui os.
Aceasta va duce ia o fractură
combin-îi va sau la 'rac! ura c u. lăsarea
osului afectat.
Mecanismul de producere este întâl-
nit adesea după căderi de la înălţime in
piooarc si va duce ia o frac tură îasare cu

TI»Iii

l
1
3. FRACTURI
Fig. 59 Fractură prin smulgerea marii
tuberozităţ: humerale După
F.H.Netter- Muscuioskeletal System.
vertebrali ai coloanei cervicale în timpul
plonjării într-o apă mai puţin adâncă şi
lovirii cu creştem! de fundul acesteia sau a
corpilor vertebrali ai coloanei lombare în
situaţia căderii de la înălţime în şezut (fig.
58).
d, - Tracţiune sau smulgere. Apare
în urma contracţiilor musculare violente în
zonele de inserţie tendinoasă sau prin
tracţiune ligamentară. Un exemplu de astfel
de fractură este smulgerea marii tuberozităţi
humerale de către muşchii coafeî
rotalo-riîor (supraspinosuL subspinosul,
rotundul mic) (fig. 59).
55
Fig. 60 Fractura de o/ecran cu deplasare
După F.H.Netter - Muscuioskeletal System
3. - Fracturi produse prin meca-
nism mixt.
In unele situaţii fractura se poate pro-
duce printr-un mecanism mixt prin asociere
între traumatismul direct si cel indirect. De
exemplu o fractură de olecran când în
prima fază se produce fracturarea acestuia
la nivelul bazei lui printr-o lovitură directă
după care deplasarea şi ascensionarea
fragmentelor se va produce prin contracţia
muşchiului triceps brahial (fig. 60).
 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară
3.3, CLASIFICAREA FRACTURILOR
1. Fracturi incomplete. Apar mai
a ies la copii şi se prezintă !a randul lor sub
următoarele tormo:
a. - Ruperea incompletă sau
frac-mra in lemn verde (grecn Mick
fraeture) ; fie;. 53 i. Acest lip de fractură
se produce la copn şi apare numai ia
nivelul corticalei dinspre eonvexitatea
osaimi. Datorita rezistenţei marcate a.
penosrulm la vârsta copilăriei fragmentele
osoase sunt menţinute
61
h, - Deformarea in %ro\itni>. ,.Vo
pro-duce prinir-un mecanism de
compresiune în 'mns,ii! axului osului.
Rezultă o dislocare trabecuîară în regiunea
metaiizarâ care este decelată numai
radiografie printr-o îngropare fuziforniă a
osului Apare tot îa copii în perioada
creşterii fiind înlâiriită eu pre-cîfucrc ia
invcliu nietaii^ci cuSifne B radiusului (fig.
61).
c. - hifundarea. Se observă ia oasele
craniului, ia epitîza proximalâ şi distală a
tibiei sau la calcaneu şi rezultă în unita unui
mecanism de compresiune (iîg. 62),
d. - fisurile. Se întâlnesc mas frec-
\ ent la aciuiţi cu afectarea unei singure COP
ticaie osoase şi păstrarea integrităţii osuiui,
FraeUira este decelată numai radiOCfr^He
3, FRACTURI 57

«, - Nivelul la care apare leziunea.

2, Fracturi complete. Pentru des- In acest caz avem fracturi d ia fi/are,
crierea acestor fracturi trebuie lisate în epifizare, metalizare. Fracturile epifizare se
considerare mai multe elemente: mai numesc şi fracturi articulare sar cele
metalizare fracturi juxtaarisculare.

b. - Traiectul de fractură. Acesta

poate avea un aspect variabil în funcţie de
natura traumatismului. Dacă fractura este
produsă printr-un traumatism direct rezultă
un traiect transversal (fig. 63). oblic scurt
(fig. 64) sau cominutiv (fig. 65) (fractură
cu mai multe fragmente) iar dacă fractura
rezultă în urma unui traumatism indirect,
traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig.
56).

Fig. 65 hracturâ cominut

58 GHEORGHE TOMOAIA ~ Traumatologie osteoarticularâ
De asemenea mai putem întâlni
traieetc diferite în formă de ,,T\ ,. Y" (fig,
66) sau ..V".
c, ~ Numărul fragmentelor osoase.
în majoritatea ca/urilor avem două
fragmente osoase dar exista situaţii când
pot exista trei fragmente osoase (un frag-
fig, 67 Fractură
ment intermediar în aripă de fluture în frac-
turile spiroide sau un fragment intermediar
produs intre două linii de fractură localizate
la nivel diferit pe aceeaşi diaflză cum este
în cazul fracturilor bifocale sau segmen-
tare) (fi g 67).
("and fractura conţine mai mult de trei
fragmente osoase este denumită fractură
cominutivâ sau nlurifrat>mentară (fur. 65).
După modul de deplasare al frag-
mentelor osoase avem următoarele situaţii:
a, - Translaţia - când unul din frag
mente se deplasează lateral sau antero pos
terior (dig. 68).
b. - Ascensiunea - când unul din
fragmente se deplasează în lungul axului
producând încălecarea si scurtarea seg
mentului respectiv (fig. 69).
r. - Rotaţia - când unul din fragmente
se rotează în raport cu celălalt (fig. 70).
3. FRACTURÎ 59

m
-li
•i1

i
t

• fi* ja'
60 GHEORGHE TOMOAi A - Traumatologie osteoarticulară
Când ambele fragmente se rofesc
unu! faţă de celălalt în sensuri opuse depla-
sarea se numeşte decalaj (fiu. 71).
d. ~ Angularea unui fragment faţă
de celalalt (fig. 72, fig. 73. fig. 74, fig. 75),
e. - Impactarea (pătrunderea unui
fragment fracturai în celălalt) (fig. 76) şi
avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase
(Im. 59).
Fig. 75 Angulare posterioare Duoâ
F.H.Neiter - Musculoskeietal System
f, - Deplasarea complexă care rezul-
tă prin asocierea diverselor tipuri enume-
rate mai sus. Cele mai grave deplasări sunt
decalajul şi angularea.
Prin acţiunea agentului traumatic, păr-
ţile moi din junii fracturii pot fi lezate în
grade variate ceea ce va influenta foarte
mult tratamentul şi consolidarea lor. Astfel
tegumentele pot fi înţepate, secţionate,
contuzionate de un fragment osos ascuţit.
Alteori tegumentele pot fi necrozate
de un fragment osos proeminent care nu a
fost redus în timp util. Muşchii din vecină-
tate pot fi şi ei contuzionaţi. deşiraţi sau
rupţi fie prin acţiunea agentului traumatic
ii e prin acţiunea fragmentelor osoase de-
plasate.
Periostul este de obicei rupt. decolat,
interpus între fragmentele osoase, fapt care
împiedică reducerea şi duce la întârzieri
în consolidare.
Vasele din apropiere pot ii şi ele înţe-
pate, contuzionate sau secţionate condu-
când !a formarea unor beinatoame JocaJe
sau chiar hemoragii grave în situaţia când
diametrul acestora a fost mare.
Nervii din apropiere pot ti şi ei contu-
zionaţi. înţepaţi sau secţionaţi cu instalarea
unor fenomene nervoase distale (parestezii.
paralizii). Leziunile vasculare şi nervoase
sunt oricând posibile, de aceea este nece-
sară o cercetare amănunţită distal de fractu-
ră a tegumentelor prin aprecierea tempe-
raturii locale, a pulsului periferic, precum
şi aprecierea motilităţii şi apariţia
pareste-ziilor.
Arucuiaţuie din vecinătate pot fi şt eJe
lezate prin pătrunderea traiectului de (rac-
3, FRACTURI 61

tură in interiorul lor si prin apariţia unor

revărsate articulare masive, (fig. 77).
in sfârşit, îa politraumati>:a.p pot apare
şi leziuni viscerale multiple care complica
tratamentul şi împiedica consolidarea.

Clasificarea AO

Asociaţia pentru studiu! osteosintezei

(AO/AS1F) de la Berna a propus încă din
1%2 o clasificare codificată a fracturilor
introdusă de şcoaia elveţiană de ortopedie
a hai MlUler.
Clasificarea tuturor fracturilor con-
form unui limbai comun este indispensabila
pentru a putea alege si evaiua di feri iei e
tralamenic disponibile. Conform acestei
clasificări fracturile sunt ciicSietate după un
cod în prealabil stabilit în funcţie de seg-
mentul afectai, tipul de fractura şi nivelul
de locah/are pe osul respectiv. O docu-
mentaţie adecvata în acest ea/ arată nu
nu-rnai caracteristicile fracturilor prin
radiografiile de faţă şi p;ijfi! dar sa
gravitatea acestora, adică complexitatea
problemelor terapeutice precum şi
complicaţiile posibile, prognosticul şi
chiar riscurile invalidităţii permanente.
Codul ales trebuie să fie simplu, uşoi
de manevrat, stabilind în mod automat o
gradaţie a dificultăţilor terapeutice.
Cocii-licărea numerică adoptată este
apreciata cu ajutorul a doua ciirc pentru
localizarea fracturii urmată de o literă şi
încă două cifre pentru precizarea
diagnosticului,
Prima cifră reprezintă localizarea
Jracturii la nivelul scheletului,
[-iccareseg-racn: a primit un număr Astfel
bratui esîc
62 GHEORGHE TOMGAIA - Traumatologie osteoarticuîară 3. FRACTURI

numerotat cu cifra l,;

coapsa cu cifra 3, gan
,2]
na vertebrală cu cifra
mâna cu cifra 7, picioi
112-
/ 22 i
\m / 32 (
V
42
scapulară cu cifra 9 (
A doua cifră re
fracturii lanivelulosu
Fiecare os lung a fos
mente şi numerotate
maia cu l, diafiza cu
B 3, maleolele cu 4.
•J Să luăm pentru e
huraerusului. Humer
cifra l iar pentru epi
cifra l. Deci fracturii
mal sunt codificate
diafiza humerală eşti
(cod numeric l .2);
cifra 3 (cod numeric
Aşa cum am ari
43- Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor diafizare în diagnosticului se uti
funcţie de tipul acestora. Tipul A - fractură cu 2 cifre. Litera utiliz;
Fig. 79 Clasificarea AO a fracturi/or două fragmente; Tipul B - fractură cu trei fractură astfel:
!a nivelul osului afectat fragmente; Tipul C - fractură corninutivă
După Muller, Nazarian, Koch După Muller, Nazarian, Koch - A - fractura cu
- Classification AO des fractures Classification AO des fractures fractura cu trei fraj
cominutivâ (fig. 80).
A1 A2
Următoarea ci!
zi unea fiecăruia din
Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor
de tip A Grupa A este a
după AO, o fractura spiroidă.
După Muller, Nazarian, Koch - simplă cu înclinare ţ
Classification AO des fractures
simplă transversală
(fig. 81).
Fracturile din £
etichetate după cum
B1 B2
cu fragment interme
Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B fractură cu fragmen
dupăAO. xiune şi B3- fracturi;
După Muller, Nazarian, Koch -
Classification AO des fractures diar fragmentat.

<30°
3. FRACTURi
numerotat cu cifra l, antebraţul cu cifra 2,
coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra 4, coloa-
na vertebrală cu cifra 5, bazinul cu cifra 6.
mâna cu cifra 7, piciorul cu cifra 8, centura
scapulară cu cifra 9 (fig. 78) etc.
A doua cifră reprezintă localizarea
fracturii la nivelul osului respectiv (fig. 79).
Fiecare os lung a fost împărţit în trei seg-
mente şi numerotate astfel: epifiza
proxi-raală cu l, diafiza cu 2, epifiza
distală cu 3, maleolele cu 4.
Să luăm pentru exemplificare fracturile
humerusului. Humerusului îi este atribuită
cifra l iar pentru epifiza sa proximală tot
cifra 1. Deci fracturile humerusului
proxi-mal sunt codificate cu numerele
1.1.; diafiza humerală este codificată cu
cifra 2 (cod numeric î.2); iar epifiza
distală cu cifra 3 (cod numeric 1.3.).
Aşa cum am arătat pentru precizarea
diagnosticului se utilizează o literă şi încă
2 cifre. Litera utilizată defineşte tipul de
fractură astfel:
A - fractura cu două fragmente, B
-fractura cu trei fragmente, C - fractura
cominutivă (fig. 80).
Următoarea cifră defineşte subdivi-
ziunea fiecăruia din tipurile de fractură.
Grupa A este alcătuită astfel: Al - este
o fractura spiroidă, A2- fractura oblică
simplă cu înclinare peste 30°, A3- fractura
simplă transversală cu înclinare sub 30°
(% 81).
Fracturile din grupa B (fig. 82). sunt
etichetate după cum urmează: Bl- fractură
cu fragment intermediar prin torsiune,
B2-fractură cu fragment intermediar prin
flexiune şi B3- fractură cu fragment
intermediar fragmentat.
63
Grupa C (fig. 83) este descrisă ast-
fel: CI- fractură cominutivă complexă
spiroidă. C2- fracturi complexe bifocale
şi C3- fracturi complexe cominutive
nespi-roide. Există şi o grupă D de fracturi
necia-sificabile.
La rândul lor aceste subgrupe, pentru
a li se preciza localizarea la diferite nivele
ale diafizei sunt numerotate din nou cu încă
3 cifre, astfel: cifra l pentru fracturile în
treimea proximaîă a diafizei, cifra 2 pentru
fracturile în treimea medie a diafizei, cifra
3 pentru fracturile în treimea distală a
diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).
De exemplu, o fractură simplă spi-
roidă în treimea medie a diafizei hu~
merale este numerotată astfel: Î.2.A.Î.2.
Exemplele pot continua, însă numărul
mare a acestora face mai greu de memorat
această clasificare, fiind necesară o apre-
ciere corectă a fracturilor şi evidenţa lor
pe calculator.
Această clasificare a lui Miiller cunos-
cută sub numele de clasificarea AO s-a im-
pus în toată lumea, majoritatea serviciilor
adoptând-o şi efectuând studii riguros con-
cepute.
Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C
dupăAO.
După Mul/er, Nazarian, Koch -
Classification AO des fractures
64 GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
A1
A3
Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A
în funcţie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch -
C/assification AO des fractures
Ci
Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C
în funcţie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch -
Classification AO des fractures
l
Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B în
funcţie de nivelul de localizare diafizară
După Muiler, Nazarian, Koch -
Classification AO des fractures
La sfârşitul acestui capitol putem arăta
că atunci când formulăm un diagnostic de
fractură trebuie să precizăm următoarele
date:
1. - tipul de fractură;
2. - nivelul de localizare;
3. - traiectul liniilor de fractură;
4. - deplasarea fragmentelor;
5. - dacă fractura este închisă sau deschisă;
6. - dacă fractura este recentă sau veche;
7. - dacă fractura este stabilă sau instabilă
cunoscând faptul că fracturile transversale
sunt stabile iar fracturile oblice, spiroide
şi cominutive au grade variate de instabili
tate;
8. - posibila încadrare a lor în clasificarea
AO.
3, FRACTURI
3.4. SIMPTOMATOLOGIA
Fracturile sunt însoţite de două mari
categorii de simptome: simptome de ordin
general şi simptome şi semne de ordin lo-
cal. Simptomatologia unei fracturi variază
în funcţie de intensitatea agentului trau-
matic, a mecanismului de acţiune şi a tipului
de leziune produsă.
Simptomele de ordin general
Simptomele generale se manifestă
diferit în funcţie de întinderea leziunilor şi
de terenul pe care acţionează.
Se notează astfel o alterare a stării
generale care în formele grave poate să
meargă până la starea de şoc traumatic sau
şoc hemoragie. In cazurile uşoare se
constată o stare de agitaţie cu polipnee,
tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete,
poliurie şi constipaţie.
Un fenomen destul de constant este
febra care se datorează resorbţiei proteice
din focarul de fractură şi nu este un semn
de alarmă în primele 2-3 zile de la acci-
dent.
Dacă temperatura începe să crească
după 3-4 zile de la accident ea poate să fie
un semn de alarmă pentru o infecţie a
focarului de fractură sau poate să fie dată
de o altă afecţiune care poate interveni în
acest context.
Mai trebuie să amintim că fractura
poate duce şi la declanşarea unei îmbol-
năviri care până atunci nu era cunoscută
fiind perfect echilibrată cum ar fi declan-
65
şarea unui diabet latent sau la alcoolici
declanşarea unui „delirium tremens ".
Simptomele şi semnele
de ordin local
Simptomele şi semnele locale ale
fracturilor se împart în două categorii mari:
simptome şi semne de probabilitate şi
semne de siguranţă sau certitudine.
/. - Simptomele şi semnele de
probabilitate sunt deosebit de importante
şi trebuie cercetate cu atenţie.
Ele cuprind simptome locale subiec-
tive (durerea şi impotenţa funcţională) şi
semne locale obiective (deformarea regiu-
nii, impotenţa funcţională, scurtarea regiu-
nii, flictenele şi echimoza).
a. - Durerea. Este principalul simp-
tom al unei fracturi, vie, intensă cu locali-
zare în punct fix şi exacerbată prin mobi-
lizarea fragmentelor. Poate lipsi în cazul
unor fracturi instalate pe oase patologice
(ex: metastazele osoase).
In timp durerea diminua în gravitate
persistând un fond dureros continuu de
mai mica intensitate. Durerea se accentu-
ează la tentativele de mobilizare activă şi
pasivă şi se calmează în repaus absolut
prin imobilizare.
Uneori durerea este deosebit de inten-
să şi localizată pe traiectul unui trunchi
nervos care poate fi cuprins între doua
 66 GHEORGHETQMOAiA- Traumatologie osteoarticulară
fragmente osoase, fapt ce ne obligă să ne
gândim la o leziune secundară a acestuia.
b. - Impotenţa funcţională. Repre
zintă imposibilitatea bolnavului de a mai
efectua mişcările pe care le făcea înainte.
Este un semn frecvent întâlnit dar poate fi
înşelător deoarece apare şi în contuzii sau
luxaţii. Se produce datorită întreruperii pâr
ghiei de mişcare şi durerii.
în fracturile iară deplasare, impotenţa
funcţională este redusă (impotenţa funcţio-
nală relativă) iar în fracturile cu deplasare
completă impotenţa funcţională este totală.
c. - Deformarea regiunii. Este un
semn clinic valoros şi se datorează depla
sării fragmentelor şi instalării edemului şi
hematomului posttraumatic. în unele cazuri
este deosebit de caracteristică şi ne ajută
Ia stabilirea diagnosticului de la prima vede
re (ex.: deformarea mâinii în dos de furculi
ţă în fractura epifizei distale a radiusului).
d. - Scurtarea regiunii. Se produce
în urma ascensionării şi încălecării frag
mentelor. Aprecierea se face prin măsurare
comparativ cu partea opusă. De exemplu
înrr-o fractură de col femural sau o fractură
trohanteriană scurtarea membrului inferior
este de 2-4 cm.
e, - Flictenele. Apar mai frecvent în
traumatismele gambei şi piciorului şi traduc
tulburarea circulatorie posttraumatică din
vasele dermului rezultată în urma compre-
siunii acestora de către fragmentele osoase
deplasate. Pot fi unice sau multiple şi au
un conţinut serocitrin sau serohemoragic.
După evacuarea lichidului conţinut pot
apare la nivelul acestora zone de necroză
teguinentară ce se pot detaşa ulterior.
/ - Echimoza. Reprezintă coloraţia
albastră a tegumentelor la nivelul fracturii.
Aceasta apare destul de tardiv în funcţie
de grosimea părţilor moi care acoperă fo-
carul de factură. Este rezultatul difuzării
spre exterior a hematomului posttraumatic
rezultat în urma lezării osului şi părţilor moi.
Echimoza are uneori un aspect spe-
cific şi nu trebuie confundată cu coloraţia
albastră a tegumentelor care apare printr-o
lovitură directă. In unele situaţii echimo-
za este destul de caracteristică si ne ajută
să stabilim diagnosticul de la prima vedere.
Astfel, în fractura de col numeral chi-
rurgical apare la câteva zile aşa numita
echimoza brahio-toracică a lui Hennequin
tradusă prin coloraţia albastră a tegumen-
telor braţului, antebraţului şi a hemitoracelui
de partea Iezi unii.
2. - Semnele de certitudine (de si-
guranţă)
Acestea îrebuie căutate cu blândeţe
pentru a nu cauza o suferinţă inutilă şi
pentru a nu agrava leziunile existente.
In fond, examenul clinic are un rol
orientativ şi pentru a ne ajuta la depistarea
leziunilor părţilor moi, deoarece examenul
radiografie este aceia care va stabili diag-
nosticul şi ne va orienta în conduita de
tratament.
Semnele de certitudine (de siguranţă)
ale fracturilor sunt:
3. FRACTURI
a. - Mobilitatea patologică. Este
prezentă în fracturile diafizare complete cu
deplasare şi este apreciata prin mobilitatea
anormală a segmentului de membru respec-
tiv. Ea nu apare în fracturile tară deplasare.
/;. - Crepitatiile osoase. Sunt repre-
zentate de zgomotul care rezultă prin mo-
bilizarea fragmentelor fracturate. Ele se
percep sau se aud palpând zona fracturată
concomitent cu mobilizarea ei.
Crepitatiile osoase apar în fracturile
cu deplasare completă. Crepitatiile osoase
trebuie deosebite de crepitaţiile care apar
la nivelul unui hematom constituit din
cheaguri pe cale de resorbţie.
c. - întreruperea continuităţii osoa
se. Se apreciază prin palpare cu precădere
la oasele superficiale şi este un semn valo
ros observâ.ndu-se cu uşurinţă dacă hema-
tomul şi edemul posttraumatic nu sunt prea
extinse.
Exemplu: prin palparea crestei tibiale
la un anumit nivel continuitatea acestuia este
întreruptă. Alteori, în fracturile transversale
ale rotulei şi olecranului acest semn oferă
prilejul de a pune în evidenţă existenţa unui
spaţiu între fragmentele osoase deplasate.
d. - Netransmiterea mişcărilor în
segmentul distal. Este un semn de frac
tură completă. Se apreciază prin mobiliza
rea segmentului proximal al unui membru
care nu mai este urmată de mobilizarea
segmentului distal.
Ca urmare a fracturii se produc o
serie de tulburări locale şi generale care
apar la distanţă de momentul accidentului.
67
1. - Dintre tulburările de ordin lo-
cal notăm:
a. - Tulburări musculare. Sunt
caracterizate printr-o atrofie sau hipotrofîe
a musculaturii adiacente fracturii chiar dacă
aceasta nu a fost imobilizată. Dacă se insti
tuie un tratament funcţional precoce după
un tratament chirurgical corect aplicat,
această tulburare va fi mult mai puţin evi
dentă.
b. - Tulburări articulare. Articu
laţiile de deasupra şi de sub focarul de
fractură sunt sediul unui revărsat sinovial
precoce, însă modificările articulare cele
mai importante apar tardiv sub forma unor
redori care pot evolua până la anchiloză
fibroasă.
Redori le articulare se datorează orga-
nizării revărsatului articular, a fibrozei
ţesuturilor moi periarticulare şi atrofiei mus-
culare. In acest sens trebuie evitate imobili-
zările gipsate prelungite.
De aici rezultă superioritatea
osteosin-tezei ferme care permite o reluare
precoce a mişcărilor articulare fără
încărcare.
c. - Tulburări circulatorii. In pri
mele zile după fractură se instalează un
edem care cuprinde tot membrul şi care
cedează în două săptămâni. După supri
marea aparatului gipsat la membrul infe
rior şi reluarea mersului, reapare un edem
tranzitoriu pentru câteva zile. Alteori acest
edem este persistent şi traduce existenţa
trombozelor venoase profunde apărute în
cursul imobilizărilor gipsate cu organizarea
63 GHEORGHE TONIOAIA-Traumatologie osteoartîculară
ulterioară a trombului, distrugerea
valvu-lelor ostiale şi instalarea
sindromului post-
trombotic.
2.» Dintre tulburările de ordin ge-
neral amintim: insomnia, oboseala, aste-
nia, anorexia, produse ca urmare a punerii
in joc a numeroaselor mecanisme de reglare
ale organismului.
Diagnosticul fracturii se face pe
baza elementelor amintite decelate în baza
examenului clinic şi a istoricului acciden-
tului, urmate de un examen radiografie
efectuat în poziţie corectă.
Examenul radiografie are o deosebită
importanţă pentru diagnostic. Ei este acela
care ne va da elementele necesare asupra
tipului de fractură, a deplasării fragmen-
telor, a sediului acestora, precum şi a faptu-
lui dacă fractura s-a produs pe un os sănă-
tos sau pe un os bolnav.
Radiografiile trebuie să cuprindă şi
articulaţiile învecinate. Radiografia se va
efectua din două incidenţe (faţă şi profil)
la care în anumite situaţii se vor asocia şi
incidenţe deosebite (exemplu: imaginea
axilară în fracturile de col numeral chirur-
gical sau incidenţa axială în fracturile de
rotulă sau calcaneu).
în afara examenului radiografie în
momentul de faţă se utilizează mult şi tomo-
grafia computerizată (CT) şi rezonanţa
magnetică nucleară (MRI).
Tomografia computerizată ne furni-
zează relaţii asupra unor traiecte de fractură
care nu pot fi evidenţiate radiografie pre-
cum şi evidenţa unor mici fragmente osoa-
se detaşate intraarticular iar rezonanţa
magnetică pe lângă datele furnizate despre
fractură pune în evidenţă şi leziuni ale
părţilor moi mai ales în fracturile coloanei
vertebrale sau ale bumerusuiui proximal.
Odată fractura diagnosticată nu tre-
buie să ne mulţumim doar cu acest lucru
ci este absolut necesar să precizăm în mă-
sura posibilul ui şi leziunile părţilor moi.
Existenţa unei plăgi cutanate prin care
drenează o cantitate mare de sânge indică
prezenţa unei fracturi deschise, mai ales
că sângerarea este disproporţionată faţă de
mărimea plăgii.
De asemenea, trebuie să avem în ve-
dere şi eventualele contuzii musculare cu
apariţia unui sindrom de strivire în special
în fracturile gambei sau oaselor antebra-
ţului.
3. FRACTURI
3.5. COMPLICAŢIILE FRACTURILOR
Aşa cum vom vedea în continuare
fracturile sunt grevate de o serie de com-
plicaţii de ordin general şi local care pot fi
prevenite în mare parte printr-un tratament
corect efectuat şi în timp util.
Complicaţii de ordin general
Sunt consecinţa traumatismului şi de-
pind de terenul bolnavului, de vârsta pa-
cientului, multitudinea leziunilor şi violenţa
traumatismului. Unele din acestea sunt
deosebit de grave şi pot pune în pericol
viaţa bolnavului.
Complicaţiile de ordin general ale
fracturilor sunt reprezentate de:
a, - Şocul traumatic.
Apare în urma unor accidente grave
cu leziuni multiple, asociat cu pierdere mare
de sânge şi leziuni viscerale asociate.
Necesită un tratament de urgenţă în secţia
de terapie intensivă.
b. - Embolia grăsoasă.
Apare în urma migrării pe cale
venoa-să în plămâni a unor mici
fragmente de măduvă osoasă, Este mai
frecventă la tineri şi poate fi evitată prin
reducerea şi imobilizarea corectă a
fracturilor.
Manifestările clinice se descoperă la
un interval de 6 ore până la 7 zile după
traumatism şi se caracterizează printr-un
sindrom respirator la care se asociază un
sindrom neurologic, un sindrom cutanat
69
şi uneori un sindrom ocular. La toate aces-
tea se adaugă şi febra care dispare după
apariţia leziunilor cutanate.
Sindromul respirator Se caracteri-
zează prin dispnee, cianoză, anxietate,
agitaţie si apare în urma lezării membranei
alveolo-capilare prin acţiunea acizilor graşi
nesaturaţi eliberaţi din embolul grăsos.
Poate evolua în cazuri severe până la starea
de edem pulmonar acut.
Sindromul neurologic. Cuprinde o
serie de fenomene cum ar fi cefalee, agi-
taţie, delir şi chiar comă în situaţii grave
prin afectarea celulelor nervoase.
Sindromul cutanat. Constă în apari-
ţia unei purpure localizate în partea
antero-superioară a toracelui, şanţul
delto-pectoral, axilâ şi baza gâtului.
Sindromul ocular. Este reprezentat
de existenţa unei hemoragii conjunctivale
şi modificări ale fundului de ochi. Sindro-
mul cutanat şi sindromul ocular sunt tranzi-
torii, în plus bolnavul mai poate prezenta
şi leziuni renale prin depozite grăsoase aso-
ciate cu o lipidurie decelabilă la un examen
al urinei.
Tratamentul profilactic al emboliei
grăsoase este reprezentat de o imobilizare
corespunzătoare a fracturii şi prin interzi-
cerea transportului unui bolnav cu o fractu-
ră neimobilizată până la un serviciu de
urgenţă. Curativ se administrează oxigen,
transfuzii, perfuzii cu soluţii cu greutate mo-
leculară mare, iar mai nou prin solubilizarea
grăsimilor cu ajutorul unei medicaţii pe
bază de fosfolipide.
70 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
c. - Coagularea intravasculară di
seminată.
Poate apare după traumatisme severe
sau intervenţii chirurgicale ample cu
tulburări în mecanismul de coagulare.
d, - Tromboflebita.
Este favorizată de o imobilizare rigu-
roasă şi apare cu precădere la bolnavi cu
varice ale membrelor.
Ea poate fi cauza unor embolii pulmo-
nare şi trebuie tratată profilactic prin insti-
tuirea anticoagulantelor moderne, heparine
cu greutate moleculară mică (Fraxiparin,
Clexane, Ciivarin) preoperator şi câteva zile
postoperator după care se va continua tra-
tamentul cu cumarinice de sinteză
(Trom-bostop, Sintrom) pe o perioadă
îndelungată în funcţie de timpii de
coagulare.
Instalarea emboliei pulmonare se tra-
duce clinic prin apariţia unei stări de anxie-
tate, agitaţie, nelinişte, dureri toracice,
dis-pnee, fapt ce indică existenţa
rnicroembo-liilor pulmonare. Ulterior se
constată apariţia subfebrilităţilor în
discordanţă cu tahicardia care se
accentuează (pulsul căţărător al lui Mahler).
în cele din urmă prezenţa
trombo-flebitei este uşor de decelat prin
apariţia edemului, însă în această fază
perioada utilă de tratament este depăşită.
Tromboflebitele sunt adesea prezente
şi sub aparatul gipsat fapt ce impune o
supraveghere atentă a bolnavului pentru
evitarea unor embolii pulmonare şi insta-
larea ulterioara a sindromului
posttrom-botic.
La bătrâni, obligaţi la o imobilizare
îndelungată la pat în decubit dorsal după
fracturi mai pot apare şi alte complicaţii
de ordin general cu consecinţe grave cum
sunt:
e. - Congestia pulmonară care poa-
te evolua până la apariţia unei
bronhopneu-monii grave.
/ - Tulburări urinare la prostatid:
retenţie urinară, infecţie urinară, azotemie
şi pielonefrită ascendentă.
g, - Diabet zaharat latent care poate
lua un aspect clinic sever până la acidoză.
Complicaţii de ordin local
Complicaţiile locale sunt frecvente şi
le putem împărţi în două mari categorii:
complicaţii imediate şi complicaţii tardive.
Multe din ele sunt o consecinţă direc-
tă a traumatismului şi adeseori sunt cauzate
de o terapeutică incorectă.
1. Complicaţiile locale imediate:
/. Leziuni tegumentare fără des-
chiderea f acarului de fractură: (contuzii,
escoriaţii, hematoame tegumentare).
2. Fracturi cu interesarea supra
feţelor articulare.
3. Hidartroze şi hemartroze post-
traumatice de vecinătate (f\g. 77)
4. Interpunerea de părţi moi, mai
ales de muşchi între suprafeţele fracturate.
Se manifestă clinic prin lipsa crepitaţiilor
3, FRACTURI
osoase, deplasarea, mure a îragnicnţeior şi
dificultatea de a reduce fractura. Adeseori
in i re suprafeţele frac! urate se interpun şi
fragmente de periost iar m situaţi! deosebiţi;
chiar trunchiuri nervoase sau vasculare, in
eventualitatea din urma se cere o rezoKare
5, Asocierea fracturii cu o luxalic-
necesită o re/oh'are coneomitcn'ă (fig 87)
6, Leziuni vasculare. Provoacă he
moragii mari pr.m secţionarea unor vase
importante de către fragmentele osoase
ascuţite. Secţionarea unui \as ce cabhru
mare Iară posibilităţi anasîomoţice impune
rezolvarea chirurgicală prin
sutură
vaseuknă ;cau printr-r, yrefa Mi^cuiară.
Aitcon <e prouiice o c; inipreoiunc a v;.i;-eioî
ce asigura vascuiarr/aSîa ui.c:pihru!u:
]'espects\ f fiu X8) tai instalarea i.nin
sindrom de ischemie acută penferica ce
71
necesită o rc/olvai'c de urgeniS.
l:n aspect particulara! iseliemiei
acu-(e i'J reprezintă sindromul ;Je
conijiartinienl Care se instalează la nivelui
eandv:! saşi antebraţului unde exista iojc
incNleiisibile cu c- coniiiiuraîie speciala.
in această situaţie se isnnunc un
i! -asnostjc corect si re/olvare o 1 e
;
uucntă a ca/'uiui in primele şase ore de la
accidenî pr;n rnâ-airarea presiunii
Mitraeoîrjporta-mentale, incizn
tegumentareşi lasciaîe iariii eu. degajare
iojei respective.
7
. Leziuni nervoase.
Sunt complicaţii serioase uneori
toarte grave care apar în urma lezării unor
nervi de către fragmentele osoase sau în
cursul manevrelor de reducere a Iraclurn
(in;. 891
Exemple de ăst (el de Ic/itmi suni:
iViui-îiple: le/Juniie rnielorachcuiai'c ni
iTaeturiie colcarici vertebrale, ie/iunile
ner-cuim ra-
"ig. 88 /
72 GHEORGHE TOMOA! A - Traumatologie osteoarticulară
Fig. 89 Leziunea nervului radiai în fracturile
ciiafizei humeraie
dtal în fracturile diafizoi humeraie, leziunile
de nerv sciatic popliteu extern în fracturile
colului nbulci, leziunile nervului ulnarîn
fracturile paletei humeraie. leziunile de nerv
axilar în fracturile colului humcral chirur-
gical eu:.
fixistenţa acestor complicaţii impune
o terapeutică de urgenţă prin eliberarea
nervului dintre fragmente şi o eventuală
ii
li
Tipul 2
neurorafie. Le/tuniie merg de la simpla
contuzie a nervului (neur'^praxie) şi
înţeparea nervului cu întreruperea
cilin-dracşilor (ax-.n'.tr/'icsisi până Sa
secţionarea completă a nervului
incur-^rniesis} şi paralizia grupelor
musculare afectate.
8, Fractura deschisă se situează pe
im prim plan ai complicaţiilor locale ime-
diate. Comunicarea focarului de fractură
cu mediul extern face să se piardă prin pla-
ga tegurnentară hematomul post fractura r
şi prin aceasta se întârzie mult procesul
de consolidare osoasă iar pe de altă parte
se deschide poarta de intrare pentru infec-
ţie,
Infecţia focarului de fractura perturbă
procesul de consolidare putând să se
ajungă până la osteită sau pseudartroză
supurată. Evidenţierea fracturii deschise se
face prin constatarea, la nivelul plăgii
tegumentare, a unei sângeran masive care
continuă o perioada îndelungată.
Deschiderea focarului de fractura se
poate face din înăuntru în afară prin
\B''1
Tipul 3A
Tipul 3B
Tipul 3C
3, FRACTURI
înţeparea de către un fragment osos ascu-
ţit, situaţie când piaga poate 11 considerată
cu şanse reduse de infecţie, sau din afară
înăuntru prin acţiunea agentului traumatic
care antrenează în focar o serie de corpi
străini cu grad de contaminare ridicat ce
va avea consecinţe ulterioare asupra
vindecării,
In prezent fractura deschisă este apre-
ciată după clasificarea lui
Gustillo-Ancierson (fig. 90) pe baza
următoarelor elemente: mărimea plăgii
tegumentare. gradul de distincţie al
musculaturii învecinate, depenostarea
fragmentelor osoase, prezenţa infecţiei
profunde şi prezenţa leziunilor
arteriale asociate. In baza acestora,
fractura deschisă se clasifică în trei tipuri:
i, 2 şi 3 iar fractura de tip 3 în alte 3
subtipuri: A, B şi C. Tipul 3C este singura
fractură deschisă asociată cu o Iezi tine
arterială.
Fractura deschisă reprexiniă o urgenţă
şi trebuie tratată adecvat printr-o toaletă
73
locală corespunzătoare a plăgii, îndepăr-
tarea corpilor străini, excizia ţesuturilor
necrozate, spălaturi abundente cu soluţii
antiseptice şi fixare internă în funcţie de
tipul fracturi i.
Pentru fracturile de tipul 3, cu instabi-
litate marcată se preferă osteosinteza cu
fixai or extern.
II. Complicaţii locale tardive
Aceste complicaţii sunt frecvente şi
uneori greu de evitat. Dintre ele amintim
pe cele mai importante:
./. - Consolidarea vicioasă,
Constă în consolidarea fracturii într-o
poziţie care nu este anatomică. Se
întâlneşte când fractura nu a fost corect
redusă sau s-a deplasat sub aparat gipsat
(fig. 9i).
Deşi fractura s-a vindecat, ea antre-
nează tulburări funcţionale articulare
printr-o încărcare inadecvata. Chiar şi
căluşurile vicioase bine tolerate duc în timp
la deteriorarea articulaţiilor subiacente şi
!a instalarea artrozei. De aceea de cele mai
multe ori necesită rezolvare chirurgicală
prin osteotomie şi fixare internă în poziţie
corectă.
Consolidarea vicioasă este suportaiă
mai greu la membrul inferior care este un
membru de sprijin comparativ cu membrul
superior care este un membru de atârnare.
In caz că nu mai poate fi rezolvată prin
simpla osteotomie este necesară si
efcc-luarea unei rezeclii osoase
cuneiforme şi corectarea dezaxării.
74 GHEORGHE TO!V10A!A ~ Traurnatoiogie osteoarticuiară
2, - Căluşul vicios, E:-fe un calus
excesiv de dezvoltat şi cesi'.â o
rernodelare osoasa. Se poate
De oxcmpki: căluşul hipertrofie în-
nii în fracturile ohstetrieale, apoi
sinos-a intre două oase învecinate (fig.
92) afectarea funcţie! segmentului
respectiv căluşul ostcitic.
Căluşul vicios are importanţa atunci
nd produce: o alterare a funcţiei unei arti-
laţii, o compresiune nervoasă sau devine
stetic. In caz că se impune intervenţia
irurgicală aceasta constă în remodeiaiea
uşului şi eventual eliberarea nervului din
mpresiune {neuroliză}.
j, - întârzierea in consolidare, Ţine de
o reducere imperfectă a l rac-'.urii sau de o
imobilizare insuficientă Mai
rar esîe u1.nbii.nH unor cauze de ordin gen-
eral care duc ia diminuarea rezistentei
organismului.
Vorbim (ie întârziere în consolidare
a! u ne i cânii după timpul normal de
vindecare fractura nu este consolidată iar
examenul radiografie ne arata că există încă
posibilitatea ca acest lucru să se producă
adică canaiui medular nu este închis,
eapeîeie osoase nu prezintă o condensare
iar bolnavul acu/ă dureri.
Dintre cauzele care duc la întârzierea
în consolidare amintim: reducerea inco-
rectă a fracturii, o imobilizare inadecvată
sau pe o perioada de timp insuficientă,
materiale de osieosmteză
necorespun/ă-toare. tehnica de fixare
internă incorectă, instalarea unor infecţii
locale latente, tracţiune continuă cu
grcuuue prea mare eîc.
4. - l'scuilaririj'ii (fulsa articulaţie),
Hstc o stare definitivă care urmează
după întârzierea în consolidare (fig. 95).
Se caracterizează c!mic prin mobilitatea
focarului de fractură însoţită de o impo-
tenţă luncţională de grade diferite,
nedure-roasă. Pseudartroza se pre/mtâ
sub trei aspecte anatomopatoiogice:
a, • PscitdiU"tro:a llbwsinovială: este
o formă rară care realizează o veritabilă
aiticuiaţie rudimentară eu extremităţi osoase
condensări te şi modelate cu o capsulă arti-
culară si o cavitate sinoviaiă rudimentară.
Se tratează prin decortîeare osteoperiostică
şi osieosmteză intraineduiară sau
osteo--smteză cu placă si şuruburi cu
compactare.
h, • Pseiukii'îrozct fibroasă: este cea
mai frecventă. Prezintă extremităţile osoase
3- FRACTURI
închis c'u ţesut osos dens de aspect
corii-cal. Intre fragmenie osoase apare
ţesutul libros care face ca lbcan.il de
pseudailroza să fie puţin mohii şi
impotenţa funcţională redusă.
Ca tratament se practica
decortica-rea osteo-pcriostică după
Judeţ, deschiderea canalului medular,
aport de preia osoasă iliaeă şi [îxare internă
rigidă eu placă si şuruburi sau tije
inttarnedulare blocate .
c, - l-si'tidartr'-.za flotciHiii: prezintă
un spaţiu interfragmcnlar larg după o pier-
dere masivă ue substanţă osoasă, umplut
detesui iibros. eu extremităţile osoase eiî~
latesi cu obliterarea canalului medular.
Este u 'atâta prin aport masiv de g re l â
osoasă s: osteosinteză ferma sau r/rin aşa
De asemenea, la auclui gambei m.1-ii
este utilizat in acest tip de pscudartrozo si
greia de peroneu vasculanzat. transferat
împreună cu pediculu! său arterio-\.enos
prin procedee de rnicrochmngie.
Semnele clinice ce. l c niai imponantc
ole ps;eudan:ro.zelor snnî mobilitatea în
focar şi impotenta funeţionaiă care este
foarte redusă în pseuaartm/a fibroasă si
mu l î accentuată în pseudaitioza licitantă,
împiedicând desfăşurarea actn iîâţii
bohui-vului. In funcţie de «radul de
vusculanzaţic pseudarlrozeie pol 11:
/?//w?o//c:r (hiperva-scuiari/ate) cu
depunere masivă de calus în jur şi ai r,-i
ii. c fhipovascuiarizaleS eu depunere
redusă de calus în jur,
există ce asemenea şi pscudan!"^'.^
:; ipu!'(!!cj în cn7. de contaminare a fraeluiii
!
auria o fractură deschisă sau dună o inter-
venţie chirurgicală în care nu s-au respectat
cu stricteţe regulile asepsiei 51 an'nscpsiei.
Om;re -;,.ouze'e de ordin loca! al
nse-udartro/elor amiiuim pe Şansă eeie
arin,sie ia intar/ieriîe în consolidare
următoarele: esehilectomide largi,
improvizatnie de osteosmieza.
depcriostările extinse, disiru gerea părţilor
moi de acoperire, infecţia io-eanilui. de
fractură ele.
Se mai pot enumera şi cauze generaie
cum arii avitaminozele, diabetul zaharat,
ostcitele cronice, displaziile osoase, luesul,
hipei'paratrroidisinui şi ahele.
fix istă, de asemenea, unele zone In
care vasculanzal.ia osoasă este deficitară
şi unde pseudartrozeie se pot instala mai
fieeveni cum sunt la nrx'etul colului femural.
-.eal'oidiiiui,eoiu!u: tjius'UÎUi şi ale uializei'U'
t'-.ase'ior iungi.
 GHEORC3HE TOMOASA - Traumatologie °steoartîcukira
5, - C'caincile aderente de oasele
superficiale.
Suni tic obicei consecinţa '«indccarn
per secundam <\ unei plâL'..) tegument are
produse după accident sau după osteo-
sinfc.<â. ţie se pol vindeca sau
ulcer;?.
conducând la osîeiîe,. plaţM atone şi chiar
maJignizare.
6. - Osteoporoza posttranmarică.
hste cunoscuiă şi sub denumirea de
sindromul „Sudeck-l.eriche" sau sindro-
mul alponeurodisl'ofic (fig. 94). Se dato-
rează tuiburăiilor neurovasoinotorii care
apar după traumatism Io care se asociată
factorul psihic şi endocrin,
Cimic. se manifesta prin duren
arf.i-cuiare, atrofie muscuiară. lulhurâri
vasonio-turn traduse prin cianoza. edem.
hiperlii-dro/?i cu Jocali/.nre preponderentă
la nivelul iudio-carpuiui ş? P,fe/.nt?i.
Kridiocrah'', se coiŢstcifâ (•
dcnnncva-îszare intensă a oaselor mâinii şi
piciorului. Ja începui, jacunarâ cu aspect
păta? după care deeaieifierea devine
intensă cu aspect
osoase.
Se tratcaxâ. eu rnedicaţse vasfHJiiaîM •
tone. calciu, vitamine, tranchilizante minore,
c(.c. Poate e\;olua eu eciern cronic.
in";po-lenţă funcţională, l ui b urări trofice.
7. - Osleoamele periarticu'iarc
postiraiiniatice,
Sunt formaţiuni osoase care apar
tardiv la 2-3 săptămâni după accident in
jurul articulaţiilor sau în grosimea
muşchilor din vecinătate şi se datorează
osifîcârii hematoamciorposttraumatiee şi
detaşării unor fragmente mici
osteoperios-lice.
Exemplu: os'.eomuî brahialului după
traiirnatismele coiului sau sindriimu!
Peilegrirn-Stiedaeaî'c constă in calciilerea
huamentuiui colateral intern al trenunchiuSui
H, ~ Re.doriic articulare.
cularc cu diminuarea amplitudinii mişcă-
rilor. Redonle articulare au ea şi cau/e:
fibrozarea părţilor mo; periarticulare i'n
urmaimor imobilizări îndeiungaie. ;etraeua
şi hiposrolia rnuseuiară. i:\sificarcâ şi
caici-tierea heniatoameior periartieuiare,
lipsa îndelungată a funcţiei articulare,
mochh-cănîo sinov talc consecutive
imobilizăm.
Redoarea articulară se e v i t ă prin
terapia iuriciionalâ liisUiintâ unecii,j' tiuoâ
3- FRACTURI

as precoce.
emrca acestei conipbeatn
iss're internă corecta a
irae-Tiiiâ o rnobiiiz.ârc
articulara
ncpşre rime ho'iaiâ' ranută.

9, - Necroza osoasă avasculară.

Apare în urma întreruperi! circulaţiei
sanguine a uri ui segment osos. f'.ste
îoca-iizaia cuprccăiicrc la niveUii capului
icmu-raK scaloidiîlin, capului humerui ş>
aKolo. Odată instalata duce la
compresiunea irar'mciituHu nccro/at
sub tireuialca organismului şi apariţia
incongruenţei articulare cu instalarea
arlroxci ţ iii! 95).
10, - infecţia osoasă.
Apare după o fractură deschisă sau
după o intervenţie chiruriiicaiă în care nu
s-au respectat cu stricteţe regii!de unei
ascpsii coresnunz.ătoare.
Odată instalată, osteita postiracturară
se tratează dificil prin intervenţii chirurgicale
rnuiripie, eliminarea sechestrelor ş; a mate-
rialelor de osteosinteză. aplatizarea cavită-
ţilor restante, aport de greiâ osoasă, din
creasta iliacă, anribioterapie etc.

Fig, 96 Co
78 GHEORGHE TOMGAiA - Traumatologie osteoartieulară

//. - Artroza articulaţiilor funcţională, poziţii vicioase necesitând în

învecinate.
Aceasta complicaţie apare în caz de
fracturi articulare, după necroze osoase
avasculare şi după consolidări vicioase cu
încărcare articulară inadecvată (fig. 96).
După instalarea ei duce la limitarea
mişcărilor articulare, durere, impotenţă
stadiile avansate o rezolvare chirurgicală
prin înlocuirea suprafeţei afectate cu aju-
torul endoprotezelor.
Prognosticul fracturilor depinde în
mare măsură de apariţia complicaţiilor
amintite, de natura tratamentului aplicat şi
de recuperarea funcţională aplicată.
3. FRACTURI
3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR
Tratamentul fracturilor urmăreşte un
dubiu scop: refacerea formei osului şi refa-
cerea funcţiei segmentului respectiv.
Tratamentul se face încă din momentul
accidentului şi se termină odată cu reluarea
activităţii de către bolnav.
Tratamentul începe cu primul ajutor,
transportul corect al bolnavului, aplicarea
tratamentului de specialitate adecvat în spi-
tal urmat de terapia de recuperare funcţio-
nala şi reabil itare profesionala.
în principiu primul ajutor constă în
luarea unor măsuri care să limiteze durerea,
imobilizarea provizorie a membrului afectat
pentru transport şi desigur scoatere a victi-
mei de la iocul accidentului şi luarea tuturor
măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie
dacă acestea se impun.
Fracturile deschise vor ii acoperite
ia locul accidentului cu cât mai mult pansa-
ment steril iar dacă pierderea de sânge este
mare se face o hemostază provizorie având
în vedere riscul lezării unor vase de calibru
mare.
în cazul politraumatizaţilor este nece-
sară dezobstrucţia căilor respiratorii, asigu-
rarea ventilaţiei, menţinerea circulaţiei,
controlul hemoragiei, tratamentul şocului.
imobilizarea fracturilor.
Transportul de urgenţă cu ambulante
speciale în condiţii de securitate se impune
ca factor important în tratamentul acestor
bolnavi.
în spital se va face evaluarea şi trata-
mentul în etape a afecţiunilor în funcţie de
gravitatea cazului menţinându-se în conti-
79
nuarea permeabilitatea căilor respiratorii,
a funcţiei cardio-circulatorii, controlul
he-mostazei etc. Apoi se va trece la
rezolvarea fracturilor care se poate face
înlr-o singură etapă sau în etape succesive
în funcţie de gravitatea acestora şi
natura leziunilor viscerale asociate.
Ca şi tratament general medicamentos
în consolidarea unei fracturi se poate indica
administrarea în primele 2-3 săptămâni de
vitamina C şi B care favorizează formarea
căluşului fibrino-proteic.
După acest interval când începe de-
punerea sărurilor de calciu la nivel ui foca-
rului de fractură se recomandă adminis-
trarea vitaminei D, care ajută la resorbţia
intestinală a calciului şi fixarea lui pe schelet.
Tot în această perioadă se poate adăuga
un plus de calciu iar ulterior, hormoni
ana-bolizanţi.
Pentru stimularea formării căluşului
s-a utilizat şi curentul electric aplicat cu aju-
torul unor aparate de stimulare specială.
Cel mai bun stimulent în consolidarea frac-
turilor rămâne însă factorul mecanic prin
mobilizare şi încărcare cât mai rapid posi-
bil.
Pentru bolnavii care prezintă diferite
afecţiuni generale cronice asociate (res-
piratorii, cardiovasculare etc.) se impune
un tratament medicamentos general de co-
rectare a acestor boli până la intervenţia
chirurgicală.
După intervenţie se va continua trata-
mentul medicamentos specific până la
rezolvarea cazului.
80 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară
Tratamentul iocai al fracturilor cuprin-
de două categorii de mijloace: ortopedice
şi chirurgicale.
Tratamentul ortopedic
Tratamentul ortopedic se bazează pe
cele 3 reguli de bază sistematizate de
Bohier: /. Reducerea fragmentelor
2. Imobilizarea fragmentelor reduse până
la consolidare
3. Mobilizarea în limita posibilului a tu
turor articulaţiilor rămase libere, neimo
bilizate, cu scopul evitării tulburărilor
circulatorii, atrofiilor musculare şiredorilor
articulare.
Tratamentul ortopedic realizează re-
ducerea fracturii şi imobilizarea ei prin mij-
loace nesângerânde. Reducerea este nece-
sară ori de câte ori există o deplasare a
fragmentelor osoase.
Refacerea pe cât se poate anatomică
a osului fracturat se obţine corectând de-
plasările prin repunerea fragmentelor
deplasate şi imobilizarea lor până la
consolidare.
Reducerea şi imobilizarea unei frac-
turi se poate realiza manual prin manevre
externe sau prin mijloace instrumentale.
Reducerea unei fracturi se face în mod
obligatoriu în anestezie generală, rahidiană
sau locală.
Reducerea manuală se face prin trac-
ţiune asupra segmentului distal, asociată
cu apăsări corespunzătoare şi mişcări de
pârghie astfel încât fragmentele fracturate
să fie repuse cât mai corect. Odată reduce-
rea obţinută se procedează la imobilizare
în atelă gipsată sau în aparat gipsat (fig.
97) menţinând tracţiunea şi poziţia de
reducere până ia întărirea aparatului gipsat.
în principiu, o fractură recentă nu se
imobilizează de la început în aparat gipsat
circular întrucât acesta împiedică expan-
siunea edemului posltraumatic şi poate da
compresiuni vasculare cu afectarea circu-
laţiei locale şi ischemie secundară.
De aceea se preferă la început imobi-
lizarea în ateiă gipsată iar după câteva zile
după cedarea edemului se va trece la imo-
bilizare în aparat gipsat circular sub con-
troale radiologice repetate.
De asemenea, este absolut necesar să
urmărim în cursul imobilizării gipsate: pul-
sul periferic, culoarea şi temperatura tegu-
mentelor, mobilitatea degetelor, apariţia
pa-resteziilor pentru a preveni!
complicaţiile ischemice secundare
imobilizării.
Aparatele gipsate se aplică astfel în-
cât să imobilizeze articulaţiile de deasupra
Fig. 97 Aparat gipsat femuro - plantar
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
3. FRACTURI
şi dedesubtul fracturii rn poziţia optimă
pentru segmentul lezat. Dacă fractura este
tara deplasare, nu mai este necesara nici o
manevra de reducere şi se- aplică direct
aparatul gipsaî, Pentru anumite fracturi ale
imobilizarea în bandaje toracice (ftg. 98).
Aparatele gipsate sunt de mai multe
tipuri: aparate gspsate circulare cu sau iară
fereastră, aparate gipsate articulate (ex:
aparatul gipsat Sarrnienio care permite
mobilizarea articulară evitând astlel
redoarea ar ticul ară) (ti g. 99), aparate gip-
sate armate cu piese metalice, aparate
gip-sate cu scăriţă de mers, corsetele
gipsate etc. In aplicarea lor trebuie sa se
evite lezarea părţi lor moi (ie acoperire mai
aies acolo
81
uncie segmentul oso:i CMC imediat sub
tegument.
Materialele modeme cam ar ii râşmiie
sintetice nu au înlocuit în tonalitate aparatul
mpsal a\'ând şi un preţ de cost mult rnai
mare.
La apîîcarea aparatului gin^at se va
tolosi mai întâi un ru'ou care se trage ne
membru! respectiv sau un strat de vată sau
tifon care vor acoperi tegumentele.
Se arc în vedere o capitonare căi mai
redusă pentru ca ouată cu retragerea ede-
mului postiraumatic aparatul gipsaî să nu
rămână prea larg si să nu permită o
redepla-sare a fragmentelor.
Odată aparatul gipsat întărit se con-
trolează radiograiîc po/iţia fragmentelor
osoase iar dacă aceasta nu esîe corespunza-
 GHEORGHE TOMCAIA •- Traumatologie osîeoartscuiarâ

mic dup u caro se lace rearc;-arca. poxivioi a tra.iarnent.uiuj ele recur

şi sohdan/aica ci!"u nou cu teşi .-iipsatc d prin. couiracui rnusenu
ceii'r două pâvii a aparatului gîpsat. iuiicuiară.
I)ac;I rechscerefi este bună se
siiprave-aheai'.l indcaproupc membrul
respectiv pentru a ijepista !a timp
tulburânie circula-t.oni (^ronibollebiic,
aCvHJcnie isciici'nice prin compresiune
\'ascuioni) precum şi apcinîîH altor
(..'oin.pîicafii cuniar ti ernboîii pulmonar^',
r.ecri^c icgurncniarc, infecţii, cu sa se io,
cuî1. timp !jVi)l(!Cicoic necesare ce tratament. Tracţiunea continuă urmâieşîe atât
imediat ce aparatul gipsaî s-a intanî reducerea fracturii cât şi imobilizarea ci.
se u'ici'j'ie î i ; rnod sisîernatu' terapia Se poale apiica în două feluri: indirectă şi
Hiii-(,'ţion;i!a repre/enîa'a prin iwbiiizarca •j i reda.
actiA a a tutuvoi arnciiiaţiiJCM' î;cra a
p'o\XH;:i durere, ivi j'îcncx.îCÎele de repau^ se
indica po-/îi;a nroelică a meiiibruiui
rcspecrrv1 pcnîrn a uşura circulaţia
vciioasă ţie intoai'cere.
MeiUiuerca în stare funcţionalfi a
arîi-etilauci şi muşcruior precum >i
aeircniaUei

Fig. IOD
3. FRACTURI
intermediul unor benzi adezive (romplast,
gelatină zincată) aplicate în ansă pe
tegumentele membrului fracturat, distal de
fractură, de a căror extremitate se leagă o
sfoară ce trece peste un scripete pe care
se instalează greutăţile.
Dezavantajul tracţiuni indirecte este că
pentru a fi efectivă trebuie aplicată o greu
ţaţe mare, altfel forţa se pierde datorită
exercitării acesteia pe tegumente şi nu di-
rect pe os, îa plus este mai greu tolerată.
Mai rar, tracţiunea indirectă se aplică pe o
suprafaţă redusă prin intermediul unei
ghete sau ai unui bandaj situat la nivelul
gleznei şi piciorului.
Tracţiunea continuă directă se face
cu ajutorul breşelor Kirschner trecute
trans-osos. Broşele Kirschner au un
diametru cuprins între 1-3 mm. Acestea
se trec în anestezie locală cu burghiul
electric în condiţii corecte de asepsie,
prin anumite zone osoase bine definite
localizate cât mai aproape de focarul de
fractură,
Aceste locuri de elecţie sunt:
transcal-canean. prin tuberozitatea tibiei,
supracon-dilian, prin creasta olecranului
etc., pe unde pot trece fără să pună în
pericol articulaţiile, vasele şi nervii din
apropiere.
Extremităţile lor se fixează apoi de o
potcoavă de extensie cu punerea broşelor
în tensiune pentru ca ele să nu se îndoaie
şi să nu lezeze părţile moi.
De potcoavă se leagă cablul de tracţiu-
ne trecut peste un scripete de care se vor
agăţa greutăţi le.
Tracţiunea continuă directă este bine
tolerată, permite igiena bolnavului şi reali-
zează o imobilizare prin echilibrul tonic
dintre grupele musculare antagoniste,
83
permiţând de asemenea şi tratamentul lezi-
unilor tegumentare.
Efectul ei se verifică radiografie, pen-
tru a mări sau micşora greutăţile, pentru
.modificarea axului de tracţiune sau pentru
instituirea unui sistem suplimentar de
tracţiune în altă direcţie. Greutatea care se
aplică este 1/6-1/7 din greutatea corpului
dacă tracţiunea se foloseşte pentru mem-
brul inferior.
Dacă se foloseşte această tracţiune
trebuie ştiut că forţa necesară menţinerii
reducerii fracturii este mult mai mică decât
cea necesară reducerii însăşi. Ca urmare
tracţiunea trebuie diminuată din momentul
obţinerii reducerii pentru a nu duce la o
îndepărtare a fragmentelor şi o întârziere
în consolidare.
La membru! interior tracţiunea se face
în axul membrului cu şoldul şi genunchiul
în semiflexie pe o atelă Braun (fig. 102)
sau chiar la zenit la copii. Contraextensia
este reprezentată de greutatea corpului
realizată prin ridicarea picioarelor patului.
Fig, 102 - Tracţiune continuă directă pentru
fracturile diafizei femurale
84 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticufară
La membrul superior, tracţiunea se
realizează pe un aparat de abducţie sau pe
diferite tipuri de aţele.
Tracţiunea continuă se menţine 3-4
săptămâni, până s-a formal un calus
suficient de rezistent ca să nu mai permită
redeplasarea fragmentelor, după care se
imobilizează în aparat gipsat până la
consolidare.
Alteori tracţiunea este menţinută până
la intervenţia chirurgicală şi mult mai rar
până la vindecarea fracturii, deoarece în
această situaţie este greu de suportat pentru
bolnav, iar perioada de imobilizare este
îndelungată.
Tratamentul funcţional se referă la
acele fracturi la care tratamentul ortopedic
sau chirurgical nu se poate recomanda
datorită stării generale alterată a bolnavului
odată cu vârsta sau când prezintă afecţiuni
asociate care-i pun în pericol viaţa.
Se aplică cu precădere în fracturile
de col femural la vârstnici, la care nu se
poate practica o intervenţie chirurgicală
datorită riscului actului operator. In această
situaţie prognosticul vital trece pe primul
plan în detrimentul unui rezultat anatomic
şi funcţional adecvat.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al fracturilor
se practică tot mai mult astăzi întrucât oferă
posibilitatea unei reduceri anatomice ia
vedere şi o fixare internă fermă.
Se utilizează şi atunci când nu se poa-
te obţine o reducere externă şi o imobilizare
corectă a unei fracturi.
El constă în deschiderea focarului de
fractură, eliberarea fragmentelor osoase şi
reducerea la vedere a deplasărilor. Odată
reduse, fragmentele vor fi fixate cu ajutorul
implantelor metalice.
Osteosinteza metalică este un act de
mare responsabilitate, recomandându-se
practicarea ei într-un serviciu specializat,
bine dotat şi cu o echipă experimentată.
Minimalizarea acestui act chirurgical poate
conduce la dezastre, cum ar fi infecţia sau
pseudartroza supurată.
Concepţia generală asupra
osteosin-tezei a evoluat mult
ajungându-se să se precizeze indicaţiile
de aplicare în raport de segmentele
interesate, tipul fracturii, vârsta
bolnavului şi dotarea cu instrumentarul
necesar.
\ Utilizarea osteosintezei metalice
este justificată dacă se realizează un montaj
robust şi durabil iar dacă nu se asigură
acest , lucru, ea devine dăunătoare.
în general, osteosinteza implică redu-
cerea anatomică a fracturii, fixarea internă
rigidă şi reluarea precoce a mişcărilor arti-
culaţiei fără încărcare, odată cu terapia de
recuperare funcţională. Idealul este ca fixa-
rea să fie atât de solidă încât să nu mai fie
necesară o imobilizare externă suplimen-
tară.
Abordarea chirurgicală a focarului de
fractură are dezavantajul deschiderii porţii
de intrare microbiene cu toate măsurile de
antisepsie luate iar fixarea fragmentelor
necesită o deperiostare care accentuează
devascularizaţia osoasă.
Pentru fixarea fragmentelor fracturate
se utilizează piese metalice confecţionate
din aliaj inoxidabil de foarte bună calitate
3, FRACTURI
care sunt bine tolerate de organism şi nu
dau reacţii eieeîrochimice de vccmâtalc sau
reacţii de respingere.
Piesele metalice sunt extrem de
variate: sarma, şuruburi, cuie- plăci fixate
cu şuruburi, tije cemromedulare de di\ erse
tipuri (Ender. Kiinîscber, Rush.
Russe!-Tavior, Seidel). iixatorul extern şi
chiar piese metalice de înlocuire cum
sunt endoprose/ele de şold. de uinăr. de
cot, genunchi si altele.
Osteosmtcza eu aceste materialo
poaie asigura o fixare fermă fără a permite
mici mişcări in focarul de fractura, sau
poate realiza o fixare elastică care permite
mici mişcări dar care nu împiedică
foi marca căluşului.
Os1eosinle~.(( prin corela] cu sârmă
are indicaţii reduse mai ales in ÎTacfunJe
obliee lungi şi sp;roidc ale fibuiei dig. Mii),
claviculei, in 1'rucîuri'e de roîuîă ţ; i in frac-
turile ae oleerap.
Ba nu realizează o compactare fermă
alocarului de traciura şi pemule derapan.il
materialului.
Fig, 103- iiare
85
meza cu şuruburi este
indicată în lixarca internă aiât a iraeiunior
epifi.za.re cât ş; a iracti;n)or dialixare. i,:j
fracturile eprflzare se utiii/ra/ă şunibuii eu
pas mare cu filei i nuna i hi partea opusa
capului şurubului (Im. 104). în acest fel
prin strângerea şurubului se realizează e>
compactare a traginenteior. Sunt utilizare
eu precădere în fracturile colului femura
şi în fracturile pilonului dbiai. Pentru uşura-
rea aplicării in fracturile coiului tem urni
şuruburile sunt eanelate pentru a putea ; :i
introduse pe o broşa Kîrsenner, In
osteo-sinteza diafizelor oaselor lungi
şuruburile sunt utilizate în iracturile oblice
lungi şi spiroide uncie pot realiza şi
compresiunea interfragmentară. Se
utilizează şuruburi cu. pas rnie t'iletate ne
toată lungimea lor (fig. 105i. Introducerea
şuruburnoi ;-.e .laee nrjntr-ii!! orinciu
forat m prealabil cu un
-A.-:-
f W j»
t
•#c t
\1
"I
3. FRACTURI 87

Astfel, pe lons.îi deva.şeularizaţia frag- Pentru a suplini o parte chn

mentelor produsă prin afectarea circulaţiei
immrnedulure întreruptă de linia de iraciură
se asoeui/ă s] afectarea aportului sanguin
diaîi/ar prin depenosîarc iapi ce va. duce
!;s un aport sansimn insuficient cu posibila
ncero;-:;! osoasă avascuJara.
Y îndieaţia de elecţie rătnâne in
rcjtt»
l curburilor radiusului, Osteosmle/a cu
A-/
de/avan-i'ajele osteosintezei cu plăci au
lost crea'e plăci eu contact îiniilai (Limited
('ojitoct-iJN'naniie Coroprcssion Pl:nci.
\eesie plăci prezintă o serie de şanţuri
transversak' intre oi'ilicitie Kiiruhurdor.
fi-îpt ce face sa aibă contact eu osul nurnai
i'ji anurni'r iioiiJinir innKimenrul actual
uliii/arca piăci!e,rpcnt.ni fracturile diafîzare
este iiinittită.
iraetu-rne oaselor antebraţului unde este
nbsoluî necesară refiicerea lungimii şi
pincîi are indicaţie si în fracturile ep?lizei
distaic a femumlui şi proximală a tibiei.
Pentru fracturile Srohantenene se
i'fiosejte şi Sama-p'aca precum si DUS
(dynarnie Iiip screew) iarnernru
Iraetunu;-eoncîiiiJor feîTiurali DCS
(şurubul dinaniir eoi'idilian -dynairnc
condvlar screev.') ( I n e I ( i 9 ) Pentru
fracturile platoului tibiai se

,*-«* ....*. j,- /""*„ v*^ "^ • ^i

:
' Q4^M»CEJ >*

:;
iq. 10?
pa
V=# ţ. J
GHEORGHE TOMOAi A ~- Trauma tototiie osteoarticuîară

ao aona,.;aia se mcminc lungimea osului --a %e nnpicdicn

Ostcosinti:'~a metalică ccnTrumcdu- dexaerea rotalioiiaiâ. l ncic
irsrrai'DCiiuiarc

'/u traiect ininsversai sau oblsc scurt, pseiicl- îracurra! sj preiau o paria din
«reuiaHai
aiirozc, >i ahcKa corpului,
(.'ele mai folosite mijloace de osicii" Poiitru a realiza o H.XLIIV inlrarncduiara

111
3. FRACTURî
Un progres remarcabil ba adus şi
introducerea tijelor elastice de către H n ci e v
şi reali/.area unor tehnici de osteosnstc/ă
cu focar închis uuîi/aiă in specia! in
trata-mcnîu! fracturilor masrvuiui
Irohant'enan ţfig. 112),
filele elastice bnder simt ineurbate
pentru a ajunge în canalul femural şi se
introduc prin regiunea condihană inlernă,
traversează canalul medular şi ajung in
centru! capului temură L Tijele bnderau trei
puncte de sprijin, la nivelul locului de
pătrundere, cortieaia diafîzară externa şi
centrul capului femural. Ble se introduc
divergent la nivelul capului femural pentru
a avea un sprijin mai larg. Tijele Ender se
introduc cu focar închis după reducerea
fracturii pe rnasa ortopedică sub control
Rx-Tv.
89
A\'antajcSe acestei tehnici sunt că nu
produce traume suplimentare pentru bol-
nav. hemoragia este rnicâ. iar infecţia e-jte
i'ară, i 'jele bndcr se utili/ea/ă asta:'i eu
precădere in fractiiriie irobanteriene si abile
osteosmte/a cu DUS sau cui gama.
Osteosinlexa pe principiul // hanului
(bg. l i 3) se reabxează cu ajutorul a doua
broşe Kirschner paralele şs o sârmă care
trece pe sub capetele superioare ale b ro-
şelor după care se încrucişează in op! pe
lata externă a osului.
f I obanu! realizează transformarea for-
ţelor de tracţiune în torţe de compresiune
şi se utilizează în fracturi în care există forţe
puternice determinate de muşchii care se
insera ne unu dintre fragmente tex: frac-
turile de rotulă şi irae'arile de olecran.
fracturile marelui trohanter).
]n final, putem arata că osieosinreza
unei fracturi trebuie să realizeze o reducere
90 GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoartîculară
anatomică a fragmentelor şi să menajeze
vascularizaţia lor. Reducerea anatomică se
impune cu precădere mai ales în fracturile
epifizare şi în fracturile diafizare ale oaselor
antebraţului.
în cazul fracturilor diafizare ale femu-
rului, tibiei şi humerusului este permisă
totuşi o reducere uneori cu un grad mic
de scurtare sau angulare,
în aceste situaţii în caz că nu putem
realiza o reducere anatomică trebuie să
urmărim totuşi menţinerea lungimii diafi-
zare, axarea şi evitarea deplasării rotaţionale
a fragmentelor.
Astăzi osteosinteza trebuie să fie „bio-
logică" şi să respecte cât mai mult vascula-
rizaţia fragmentelor osoase. Alegerea tra-
tamentului unei fracturi, ortopedic sau chi-
rurgical, se face în funcţie de tipul frac-
turii, existenţa cominuţiei, starea tegumen-
telor şi posibilităţile de osteosinteza pe care
le avem la îndemână.
O serie de particularităţi prezintă
osteosinteza în cazul fracturilor deschise.
Se consideră că în fracturile deschise de
tip l şi 2, după o prealabilă pregătire a
tegumentelor printr-o toaletă riguroasă se
poate face osteosinteza primară
intra-medulară sau chiar cu plăci şi
şuruburi.
în fracturile de tip 3 după clasificarea
lui Gustillo-Anderson se recomandă apli-
carea fixatoarelor externe (fig. 27) care per-
mit atât fixarea fracturii cât şi compresiunea
în focar precum şi un tratament local, plastii
tegumentare sau aport de grefa osoasă
iliacă.
Filatorul extern este compus din fişe
filetate sau broşe Kirschner care se fixează
în fragmentele osoase la distanţă de focarul
de fractură fiind solidarizate apoi la exte-
rior cu ajutorul unor bare sau cercuri
metalice.
Fixarea focarului în fracturile des-
chise este o condiţie indispensabilă în
vindecarea acesteia, constituind un factor
important în consolidarea osoasă şi
prevenirea infecţiei. Astfel, în fracturile de
tip I se poate utiliza placa de osteosinteza
dar în fractura de tip II este indicată tija
intramedulară tară alezarea canalului
medular
De fapt, tijele intramedulare fără
alezajul canalului se pot folosi şi în frac-
turile deschise de tip 1. în fracturile deschise
de tip III este indicat fixatorui extern care
permite o stabilitate osoasă bună, o com-
pactare a fragmentelor şi un traumatism
minim ai ţesuturilor moi.
Fixatorui extern permite de asemenea
şi plastii tegumentare însă are dezavantajul
incomodităţii tijelor externe. Sutura sub
tensiune a tegumentelor în fractura deschisă
este contraindicată deoarece duce la
devitalizări secundare.
Acoperirea focarului de fractură des-
chisă prin procedee de chirurgie plastică
cu un lambou muscular vascularizat şi piele
liberă despicată trebuie efectuată în 3-7 zile
de la accident pentru a diminua riscul infec-
ţiei şi aprevenii neconsolidarea fracturii.
Tratamentul de recuperare
Este tot atât de important ca şi redu-
cerea şi imobilizarea fracturi i. Indiferent de
felul tratamentului utilizat recuperarea
funcţională trebuie începută cât mai repede
3. FRACTURI
după realizarea imobilizării fracturii. Acest
tratament constă în contracţii izometrice
ale muşchilor imobilizaţi în aparat gipsat
şi contracţii izotonice ale muşchilor rămaşi
liberi,
In aproape toate cazurile contracţiile
musculare sunt începute la câteva zile de
la reducerea fracturii, în special asupra
grupelor musculare esenţiale şi nu vor fi
niciodată prea violente.
în situaţia fracturilor operate, dacă
montaj ui este ferm, recuperarea funcţională
poate începe rapid la câteva zile de la inter-
venţie prin mişcări articulare active dar fără
încărcare pe membrul respectiv.
Tratamentul de recuperare continuă
pe măsură ce evoluţia fracturii spre conso-
91
lidare avansează fiind urmat apoi de proce-
dee de kinetoterapie în scopul recuperării
funcţiei.
La kinetoterapie se poate adăuga ma-
sajul, după scoaterea aparatului gipsat.
Ulterior, se vor realiza procedee de
balneofizioterapie având drept scop obţi-
nerea unui rezultat funcţional optim pentru
reintegrarea bolnavului în familie şi so-
cietate.
Un tratament de recuperare funcţio-
nală bine condus asigură o mobilitate arti-
culară eficientă, previne redorile articulare,
atrofiile musculare şi osteoporoza de imo-
bilizare.
92 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR
3.7.1. FRACTURILE CENTURII
SCAPULARE
Centura scapulară este un ansamblu
de oase (claviculă şi omoplat), articulaţii,
muşchi şi elemente vasculonervoase care
fac legătura dintre trunchi şi membru su-
perior.
Centura scapulară are o mare mobi-
litate datorită articulaţiei scapulotoracice.
Mişcările centurii scapulare cuprind
mişcările umărului şi mişcările omoplatului.
Mişcările umărului sunt mişcări de
ridicare-coborâre, mişcări de
propulsie-re-tropulsie şi mişcarea de
circumducţie.
Dintre traumatismele centurii scapu-
lare vom analiza pe rând fracturile claviculei
şi fracturile scapulei.
3.7.1.1, Fracturile claviculei
Clavicula este un os lung şi pereche
aşezat în partea anterosuperioară a
toracelui la limita dintre regiunea axilară şi
regiunea supraclaviculară a gâtului.
Clavicula joacă un rol important în
biomecanica umărului participând la
mişcările complexe ale acestuia.
Mişcările libere ale claviculei sunt
dependente de mişcarea de ridicare-cobo-
râre în articulaţia sternoclaviculară, de
mişcarea de torsiune în lungul axului său
longitudinal şi de mişcările de din articulaţia
acromio-claviculară.
Anterior clavicula vine în contact cu
filete nervoase din plexul cervical superfi-
cial iar posterior cu trunchiurile plexului
brahial, artera şi vena subclaviculară. De
aici şi importanţa mare a acestor structuri
care pot fi lezate în cursul fracturilor de
claviculă.
Fracturile claviculei ocupă locul al
doilea ca frecvenţă în traumatologie după
fracturile extremităţii distale a radiusului cu
15% din totalul fracturilor şi 40% din totalul
traumatismelor membrului superior.
Frecvenţa ridicată a fracturilor de claviculă
este dată de următoarele elemente: /.
-poziţia superficială imediat sub tegu-
mente;
2. -forma literei „S" italic cu două curburi
inversate care pot fi accentuate sau redresate;
3. - existenţa unei zone de rezistenţă scă-
zt/ră la unirea 1/3 medie cu 1/3 externă unde
se schimbă cele doua curburi şi unde forma
plată a osului se continuă cu forma
cilindrică;
4. - rolul ei de tampon între trunchi şi mem
brul superior;
5. - rolului special al omoplatului, care
datorită marii sale mobilităţi şi învelişului
său muscular bine reprezentat „evită trau
matismul" care este preluat aproape inte
gral de claviculă.
Mecanism de producere: J. -
Mecanismul direct (fig. 114) (mai rar)
prin lovire cu un corp dur contondent.
Mecanismul direct printr-o lovitură
3, FRACTURI

X - La nou nă'-cu! se poate

rodu-actura obsîetrical laie în cursul
naşterii
2. - Mecanismul indirect (lip:. i. 15)
pan cădere pe umăr ceea ce va duce la o
accentuare a curburilor (rnccanisrn de Fracturile de clax iculă se ciasitlcă ţi-
nând seama de sediu1 lor, deplasarea
prin accentuarea curburilor ei. cel mai 1Vag-rnenteior şi starea hiiainentcior
frecvent in 1/3 medie. coracocla-
Majoritatea fracturilor se produc pnn
mecanism indirect in proporţie c!e 80%,
3. - Un ah mecanism, indirect este
prii; redresare;; curburilor claviculei printr-o
tracţiune brutala asupra braţului aflai i'n
abdueţie. Acest mecanism este rar întâlnit
iar trădară se produce la niveiu! ţremai;
externe. L Fracturile treimii externe reprc-
4. - Fracturile se mai pui produce în
n'iod excepţional sa prin contractul bni-
ialâ şi simultană. a muşchiului sfernocie- în funcţie de sediu! (raciurii şi raportul ei
eu anumite repere osoase, l-raeturiletreiirni
externe sur\"in după aplicarea unei forţe
traumatice care acţionează ne urna r de sus

Fia 114 - Mec

94 GHEORGHE TOMOAIA - Traurnatoîogie osteoarticulară
După sediu exisîă cinci tipuri de frac-
turi a!e claviculei externe:
/. - Fractura cit iraieci pe inserţia
ligament el nr coraco-claviculare cu liga-
mente intacte (fig. 116).
.?. - Fractura cu traiectul in afara
ligamentelor coraco-ctaviciilare
(trape-::<)iu şi eonoid) şi ligamente
intacte (fig, I I 7 ) . Piste o fractură fără
deplasare cunoscută sub numele de
tracîura Neer 1.
5. - Fractură cu traiect in afara liga-
mentelor coraco-chniculare şi ligamente
lezate {fig. l 18). Hste o fractură cu depla-
Fig. 116 - Fractură Iransligamentară de
claviculă fără deplasare
După N.Gorun - Caiete de traumatologie
osieo - articulară soe-cială
sare cunoscută sub numele de fractura
Neer Ij. Clinic se va produce o deformare
in treaptă de „scară", prin coborârea frag-
mentului extern de către greutatea membru-
lui superior. Aceasta este o fractură reduc-
tibilă la apăsare şi impune un diagnostic
diferenţial cu subluxaţia
acromio-clavicu-Iară, Diagnosticul este
stabilit radiografie sau prin măsurarea
distanţei acromio-ster-naie comparativ cu
partea indemnă.
4. - l-raclurâ la nivelul suprafeţei
articulare a claviculei externe ( fi«, 119).
când asistăm adesea Ia instalarea în timp a
unor artroze eu umăr dureros.
3. FRACTUR!
5. - In afara accs'r.ra Latarge! a mai
descris o fractură prin smulgerea plăcii
coracoidiene a claviculei cu corticala supe-
rioară îndemnă care a fost denumită fractu-
ră prin clivaj orizontal a. claviculei (fig. 120),
Tratamentul fracturilor din treime
externa cu deplasare este similar cu cel din
luxaţia acromio-claviculară iar în cele fără
depIasaretratamenU.il constă în imobil i/are
în bandaj toracic Desault timp de 3-4
săptămâni.
II, Fracturile treimii interne a clavi-
culei se clasifică astfel:
/, •• Fractura ce frece prin inserţia
sternocJeidomast-rjidiamiliti. Este o fractu-
ră fără deplasare datorită menţinerii
fragmentelor de muşchiul subclavicular şi
de ligamentele costo-ciaviculare.
2. - Fractura siiuată medial de
inserţia tlern^icleid :>mast-~idianuîui când
se produce deplasarea fragmentelor şi
ascensionarea părţi! externe a claviculei
nnn contracţia acestui muşchi.
95
3. - Fractura situata in ajara inser-
ţiei muşchiului sternocleidomastoidian
când fragmentul extern este tras în jos şi
înainte de muşchiul pectoral mare. în frac-
turile l 3 interne bolnavul prezintă.torticolis
antalgic şi un hematoin în teaca
stemo-cleidomastoidianului. diagnosticul
de certitudine fiind cel radiologie.
în fracturile fără deplasare tratamentul
constă în imobilizare în banda] toracic
Dessauit 3-4 săptămâni iar în fracturile cu
deplasare tratamentul se realizează chirur-
gical prin fixare cu o broşa Kirschner.
111. Fracturile clin treimea medie
(fig. 121) simt cele mai frecvente şi au im
traiect cuprins între ligamentul conoid ex-
tern şi ligamentul costo-clavicuiar intern.
Traiectul de fractură poate să fie
transversal, oblic scurt, oblic lung sau
spi-roid. Uneori în fracturile spiroide din
corti-cala inferioara sau superioară se
detaşează un fragment intermediar în
„aripă de rlu-ture" care se poate aşeza
perpendicular ameninţând teimmentele.
Fig. 121 - Fractură de claviculă m 1-3
medie După F.H.Nefter - Musculoskeletal
System
96 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
Mai rar fractura poate sa fie
coniinu-tivâ sau bifocală. Fractura
cominitivâ, fractura cu dublu focar şi
fractura bilaterală sunt considerate
fracturi complexe.
La copii fracturile 1/3 mijlocii se
prezintă sub două aspecte: fractura
subpe-riostală, fără deplasare şi fractura „în
Semn verde" care are o deformare
unghiulara cu vârf antero -superior.
Simptomatologie
Descriem pentru exemplificare simp-
tomatologia fracturilor din 1/3 medie a
claviculei care sunt cele mai frecvente. La
inspecţie se observă poziţia antaigică a bol-
navului (poziţia umilă a lui Desauli), cu
capul înclinat de partea leziunii şi trunchiul
aplecat înainte, braţul lipit de torace, cotul
flectat şi antebraţul susţinut de mâna sănă-
toasă.
Deformarea regiunii se datorează de-
plasării fragmentelor care se produce
astfel: fragmentai intern este ascensionat
de muşchiul sternocleidomastoidian în sus
şi înapoi iar fragmentul extern se depla-
sează sub acţiunea gravitaţiei, a pectoralului
mare şi deltoidului în jos, medial si înainte
producând o încălecare a fragmentelor,
scurtare şi o angulare a lor.
Umărul afectai este mai scurt cu 2-3
cm iar echimoza în fosa supraclaviculară
şi pe faţa anterioară a toracelui apare mai
tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se obiectivează
prin măsurarea distanţei acromio-sternale.
La paipare se decelează durere în
punct fix, diformitatea şi semnele locale
de certitudine ale fracturilor (mobilitate
patologică, crepitaţii osoase şi întreruperea
continuităţii osoase).
Impotenţa funcţională a umărului este
relativa fiind afectate în principal mişcările
de abducţie dar şi mişcările de rotaţie ale
braţului.
Examenul radiografie este ce! care
stabileşte diagnosticul de certitudine şi
constă în efectuarea unei radiografii din
incidenţa AP cu o înclinaţie a tubului Rx
de 15" de jos în sus, pentru o mai bună
vizualizare a fragmentelor fracturate.
Examenul radiografie pune în evi-
denţă traiectul de fractură care de cele mai
multe ori este oblic în jos, deplasarea
fragmentelor şi eventualele fracturi şi luxaţi i
asociate.
Evoluţie
Fracturile de claviculă evoluează spre
consolidare în 4-6 săptămâni, chiar dacă
reducerea nu este perfectă. De fapt o
reducere perfectă este imposibilă datorită
micromişcăriior în focar produse odată cu
respiraţia.
Dacă fractura consolidează cu scur-
tare se admite o diminuare a lungimii
aces--teia cu 1,5 cm care este compensată
de articulaţiile din jur: sterno-ciaviculară,
acro-mio-claviculară, scapulo-humerală,
bursa subacromio-deltoidiană şi
spaţiul de alunecare interscapuîotoracic.
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate a. -
Tegumentare. Deschiderea focarului de
fractură produsă de regula de un
fragment osos ascuţit. Necesită toaletă
chirurgicală şi fixare internă.
3. FRACTURi
b. - Vasculare. Datorită raporturilor
de vecinătate ale claviculei cu vasele
sub-ciaviculare se poate produce lezarea
venei subclaviculare şi mult mai rar a
arterei subclaviculare.
e. - Nervoase. Constau în leziuni ale
ramurilor subclaviculare din plexul cervi-
cal superficial şi ramurilor plexului brahial,
prin înţeparea directă de către un fragment
osos ascuţit.
Dacă sunt lezate ramurile plexului
brahial rezultă afectarea sensibilităţii şi
mobilităţii membrului superior. Mai rar se
poate produce o elongare a plexului bra-
hial în căderile de la înălţime prin încercarea
victimei de a se prinde de un suport din
vecinătate.
d. - Viscerale. Se produc leziuni ale
pleurei asociate cu hemotorace, pneumo-
torace, emfizem subcutanat şi tulburări
respiratorii grave.
e. - Asocierea cu fracturi ale altor
segmente osoase (cap humeral, acromion,
glenă, clavicula opusă, coaste) sau cu trau
matisme craniocerebrale şi toracice în
cadrul unor politraumatisme.
2. Complicaţii locale tardive
a. - Căluşul vicios, voluminos, hi
pertrofie, dureros, cu angulare accentuată.
Aduce prejudicii funcţionale numai dacă
căluşul produce compresiunea sau afec
tarea unor ramuri senzitive din plexul
brahial. Necesită neuroliză şi modelarea
căluşului.
b. - Pseudartroza. Este frecventă mai
ales după tratamentul chirurgical şi mai rară
după un tratament ortopedic. Necesită rezol
vare chirurgicală prin decorticare osteo-
97
periostică, osteosinteză cu placă şi şuruburi
şi aport de grefa osoasă din creasta ii iacă.
c. - Osteita postfracturară. Apare
după intervenţiile chirurgicale dar şi după
fracturile deschise.
d. - Cicatricile aderente de clavi
culă. Se produc prin cicatrizarea secun
dară a plăgilor postoperatorii sau a plăgilor
după fractură deschisă având în vedere
faptul că acest os este localizat imediat
subtegumentar.
e. - Redările articulare ale umărului.
Apar datorită imobilizărilor prelungite cu
retracţia şi fibroza capsulei articulare şi
atrofia muşchilor periarticuiari.
f. - Periatrita scapulohumerală.
Apare datorită afectării bursei subdel-
toidiene şi a părţilor moi din vecinătate.
Tratament
Primul ajutor în fracturile claviculei
constă în: imobilizare în eşarfa sau bandaj
Desault şi administrare de medicaţie
antialgică sau infiltraţii locale cu xilină l %.
Tratamentul fracturilor de claviculă este
ortopedic şi chirurgical.
în majoritatea cazurilor tratamentul
fracturilor este ortopedic şi constă în imo-
biliza re în bandaj toracic Desault (fig. 122)
sau aparat gipsat Desault-Gerdy.
Dacă fracturile sunt fără deplasare
timpul de imobilizare este de 7-14 zile la
copil şi 3-4 săptămâni la adult. Aceasta
imobilizare permite mişcări imediate ale
cotului, pumnului şi degetelor. La sugar
imobilizarea se face în bandaj toracic pen-
tru o săptămână.
In fracturile cu deplasare se practică
reducerea ortopedică şi imobilizare.
98 GHEORGHE TOMOAf A - Traumatologie osteoarticulară
Reducerea ortopedică se realizează
cu pacientul în şezut pe un taburet şi chirur-
gul plasat în spatele lui care tractionează
umărul în sus, înapoi şi în afară
ajutân-du-se de genunchiul homolateral
plasat între omoplaţi (fig. 123) pentru a
asigura conlraextensia.
Fig, 122 - Imobilizarea fracturilor
de claviculă în bandaj Desauli
După N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
Reducerea este uşor de obţinut dar
dificil de menţinut. Nici unul din mijloacele
de imobilizare nu asigură o fixare perfectă.
Mijloacele de imobilizare cel mai des
întâlnite sunt:
/. - Bandajul încrucişat la spate m
formă de opt (Watson-Jones) (fig. 124)
care se aplică după efectuarea reducerii
astfel: se aşează 2 perniţe de vată învelite
în tifon pe faţa anterioară a umerilor şi în
axilă după care se trece o laşă în mod repe-
tat peste cei doi umeri încrucişată în forma
de ,,8'~, cu spica la spate între omoplaţi.
f \'.â
3. FRACTURI
După imobilizare se face control ra-
diologie iar bolnavul este sfătuit să doarmă
fără pernă sub cap, doar cu pernă între
omoplaţi şi supravegheat îndeaproape
pentru a observa eventualele semne de
compresiune vasculară şi leziuni
tegumen-tare precum şi pentru a întări
bandajul relaxat.
2. - Imobilizare cu ajutorul inelelor
din vată şi tifon tip Hidden (fig. î25)
care constă în confecţionarea a două inele
aplicate pe cei doi umeri şi solidarizate la
spate cu ajutorul unor feşi din tifon.
3. - Imobilizare în aparat gipsat
Desault-Gerdy.
4. - Imobilizare prin
metoda
Richet-Couteau efectuată pentru bolnavii
polilraumatizaţi care nu pot sta în picioare.
în această situaţie bolnavul este
aşezat în decubit dorsal cu umărul în afara
pernei şi membrul superior atârnând la
marginea patului cu antebraţul sprijinit pe
un taburet.
Fig. 126 - Osteosinteza claviculei
cu broşa Kirschner
După N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo - articulară specială
99
Tratamentul chirurgical ai fractu-
rilor de claviculă are următoarele indicaţii.
î. Indicaţii absolute:
1. - fractura deschisă;
2. - fractura închisă complicată cu leziuni
vasculare;
3. - fractura cu fenomene de compresiune
pe plexurile nervoase;
4. - fractura cu fragment intermediar aşezat
perpendicular pe claviculă datorită perico
lului leziunilor tegumentare;
5. - fractura complicată cu leziuni pleuro-
pulmonare;
6. - interpoziţia de părţi moi cu ireductibi
litatea fracturii;
7. - fractura bifocală;
8. - fractura bilaterală.
II. Indicaţii relative:
1. - imposibilitatea menţinerii reducerii;
2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm cu
încălecare mare a fragmentelor;
3. - în scop estetic la femei.
Tratamentul chirurgical are indica-
ţii şi în unele complicaţii tardive cum ar fi
osteitele cronice, pseudartrozele, căluşul
vicios. Tratamentul chirurgical ridică pro-
bleme în realizare ţinând cont de făptui că
este necesar un abord relativ extins precum
şi de existenţa elementelor
vasculo-ner-voase din vecinătate.
Materialele de fixare cele mai folosite
în practica osteosintezei claviculei sunt:
L - Broşa Kirschner (fig. 126). Este
utilizată în fracturi transversale sau oblice
scurte dar este urmată de numeroase insuc-
cese datorită fixării insuficiente. Pentru a
100 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
prevenii migrarea breşelor este absolut
necesară îndoirea lor la ambele capete.
2. - Osteosinteza cu sârmă prin
cerclaj. Se utilizată în fracturile oblice lungi.
Realizează o fixare deficitară. Se asociază
de regulă cu fixarea cu broşe pentru a mări
stabilitatea montajului.
3. - Osteosinteza cu placă şi şuru
buri conferă cea mai bună stabilitate (fig.
î 27). Se folosesc plăci profilate, adaptate,
sau plăci semitubuiare înguste fixate cu 4-8
şuruburi.
De regulă placa cu şuruburi se fixează
printr-un abord practicat la 1,5 cm de
marginea distaiă a claviculei. Placa poate
fi aplicată pe os în moduri diferite: pe faţa
superioară, pe faţa inferioară sau anterioară.
Dar în această ultimă situaţie plăcile
proemină sub tegumente şi devin deran-
jante motiv pentru care placa este mai bine
să fie aplicată pe faţa antero-inferioară aşa
cum recomandă şi şcoala A. O.
în caz de fractură cominutivă cu
fragmente detaşate şi lipsa de substanţă
tegumentară se impune asocierea unei grefe
osoase iliace pe lângă osteosinteza cu placă
şi şuruburi.
Fig. 127 - Osteosinteza claviculei
cu o placă şi şuruburi După M. E.
Muller - Manual of Internai Fixation
Tratamentul chirurgical are nume-
roase inconveniente: supăraţii, întârzieri în
consolidare, pseudartroze, cicatrici
che-loide inestetice fapt ce necesită
prudenţă în aplicarea lui.
In pseudartroze se practică, avivarea
capetelor osoase, decorticare
osteo-peri-ostică, fixare stabilă cu o placă
şi şuruburi şi aport de grefa osoasă (fig.
128).
Dacă există lipsă mare de substanţa
osoasă grefa poate fi fixată cu unu sau
două şuruburi prin placă.
In fracturile treimii externe cu ruptura
ligamentelor coracoclaviculare pe lângă
osteosinteza cu broşa Kirschner, hobanaj
(fig. 129). este necesară şi ligamentoplastia.
Cleidectomia parţială internă sau
externă are indicaţie excepţională.
Fig. 128 - Tratamentul chirurgical al
pseudartroze/ de claviculă
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
Fig. 129 - Osteosinteza claviculei
externe prin hobanaj După M. E.
Muller - Manual of Interna/ Fixation
3. FRACTURI
3.7,1.2. Fracturile scapulei
Scapula este un os de formă triun-
ghiulară localizat în partea
postero-su-perioară a toracelui (fîg. 130).
Fracturile scapulei sunt rare reprezentând
mai puţin de 1% din totalul acestora.
Elementele care contribuie ia această
frecvenţă redusă sunt: forma plată a osului,
învelişul muscular bine reprezentat şi marea
sa mobilitate pe torace. Cu alte cuvinte el
„fuge" de traumatisme. Scapula este ataşată
de claviculă prin intermediul ligamentelor
coraco-claviculare şi se articulează cu
hu-merusul la nivelul articulaţiei
gleno-hu-merale.
Fig. 130 - Schema anatomică a scapulei:
1- acmmion; 2- cavitate gienoidă;
3- col anatomic; 4- col chirurgical; 5- unghi
inefrior; 6- unghi superior; 7- incizura scapulei;
8- proces coracoid; 9- spina scapulei.
101
Mecanism de producere
Cel mai frecvent este direct prin acţiu-
nea unui agent contondent asupra scapulei,
când se produc fracturi mai ales ale cor-
pului şi când se pot asocia chiar fracturi
ale arcurilor costale.
Mai rar mecanismul de producere
este indirect prin contracţii musculare vio-
lente când se produc smulgeri ale unghiului
supero-intern de către muşchiul ridicător
al scapulei sau ale unghiului inferior prin
contracţia muşchiului rotund mare. Alteori
fracturile scapulei sunt componentele unui
pol (traumatism când pot fi omise sau negli-
jate în faţa gravităţii altor leziuni.
Clasificare
O clasificare a fracturilor scapulei
este dată în funcţie de interesarea topo-
grafică (fig. 131):
1. - fracturi ale corpului scapulei:
a. - fracturi ale fosei supraspinoase;
b. - fracturi ale fosei subspinoase;
c. - fracturi ale spinei scapulei.
2. - fracturi ale unghiurilor:
a. - fracturi ale unghiului intern;
b. - fracturi ale unghiului inferior;
c. - fracturi ale unghiului extern (glcnei):
- fracturi ale colului anatomic;
- fracturi ale colului chirurgical;
- fracturi ale glenei (marginala ante
rioară, marginală posterioară, cominutive
ale suprafeţei articulare).
3. - fracturi ale proceselor:
a, - acromion;
b. - coracoidă.
102 GHEORGHE TQMOAÎA - Traumatoiogie osteoarticulară
12
13
Fig. 131 -Tipuri de fracturi ale scapu!ei:
1- fractura unghiului superointern; 2- fractura
de acromion; 3- fractura de coracoidă;
4- fractura de glenă; 5- fractura colului
anatomic; 6- fractura colului chirurgical;
7- fractura fosei supraspinoase; 8- fractura
fosei subspinoase; 9- fractura
anguiomarginală externă; 10- fractura
unghiului inferior a! omoplatului; 11- fractura
verticala a fosei subspinoase: 12- fractura
cominutivă stelată a fosei subspinoase;
13- fractura orizontală a fosei subspinoase.
După N. Gorun, Caiete de chirurgie
osteoarticu/ară specia/ă
Fracturile corpului scapulei.
Se produc în urma unui traumatism
direct de amplitudine mare şi au traiecte
orizontale, oblice sau verticale în fosa
supraspinoasă şi subspinoasă. Adesea se
pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale
claviculei sau fracturi ale humerusului
proxima!. Datorită gravităţii leziunilor aso-
ciate fracturile scapulei sunt adesea omise.
Simptomatologia clinică este asemă-
nătoare unei contuzii toracice. Bolnavul cu
fracturi ale corpului scapulei îşi menţine
braţul în uşoară abducţie şi îşi protejează
toate mişcările evitând în specia) mobili-
zarea laterală a braţului.
La inspecţie se observă tumefierea
regiunii şi echimoză locală tardivă iar !a
pal-pare se constată durere în punct fix
exacerbată de mişcările de inspir. Uneori
se percep şi crepitaţii osoase. Este
prezentă şi o impotenţă funcţională
relativă a umărului. In fracturile fără
deplasare simptomatologia este foarte
săracă.
Diagnosticul de certitudine este dat
de examenul radiografie efectuat din 2
incidenţe: antero-posterioară şi imaginea
tangenţială oblică. In incidenţa antero-pos-
terioară bolnavul este în decubit dorsal cu
omoplatul sprijinit pe caseta, braţul în ab-
ducţie şi retropulsie iar mâna este plasată
sub regiunea occipitală.
Evoluţia este favorabilă spre conso-
lidare în 8-10 săptămâni.
Tratamentul este în majoritatea cazu-
rilor ortopedic şi constă în imobilizare în
bandaj toracic Desault2-3 săptămâni. După
scoaterea bandajului se vor începe exerci-
ţiile de recuperare funcţională prin mobi-
lizarea umărului.
Mobilizarea umărului este absolut
necesară chiar dacă bolnavul acuză dureri
persistente. Durerea şi disconfortul pot
persista însă luni de zile. Tratamentul
chirurgical are indicaţii rare fiind utilizat mai
ales în fracturile cu traiect vertical. Se poate
face osteosinteza cu plăci AO (fig.
132), plăci în „T" sau „Y", broşe
Kirs-chner sau sârmă.
Complicaţiile tardive sunt repre-
zentate de pseudartoze şi căluşul vicios şi
sunt lipsite de consecinţe funcţionale.
3. FRACTURI
Complicaţii grave cum sunt leziunile arterei
axilare şi ale plexului brahial au fost de
asemenea semnalate.
Fracturile unghiului extern
(gle-noidiun) al scapulei.
Sunt cele mai grave şi urmează ca
frecvenţă după fracturile corpului scapulei.
Se pot produce în urma unei lovituri care
poate acţiona direct pe umăr: anterior, pos-
terior sau lateral. Fractura de regulă este
impactată şi poate cuprinde colul anato-
mic, colul chirurgical sau glena.
Dacă fractura afectează colul anato-
mic traiectul acesteia începe de la marginea
superioară a scapuiei în apropierea
tuber-cului superior şi se continuă distal
până la tuberculul inferior al glenei. Sunt
fracturi intraarticulare. Uneori pot detaşa
un fragment marginal anterior sau
posterior din glenă ceea ce predispune la
luxaţii recidi-vante scapulo-humerale.
Fig. 132 - Osteosinteza scapulei
cu placă şi şuruburi
După N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială
103
Clinic la examenul obiectiv se consta-
tă existenţa unui punct fix dureros
subgle-noidian însoţit de o impotenţă
funcţională reiaţi va a umărul ui iar
examenul radiologie din incidenţa
antero-poslerioară evidenţiază traiectul
fracturii.
Evoluţia este favorabilă spre consoli-
dare, cea mai frecventă complicaţie care
apare după o fractură asociată de glenă
fiind artroza.
Tratamentul este ortopedic şi constă
în imobilizare în bandaj toracic Desault
pentru 3 săptămâni.
Fracturile colului chirurgical al
scapulei.
Au traiect de fractură care începe la
nivelul incizurii scapulei şi se continuă
distal până la tuberculul infraglenoidian (fig.
133). în unele situaţii prin impact asupra
umărului, fractura de col chirurgical de
Fig. 133.Fracfura colului
chirurgical al omoplatului
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială.
104 GHEORGHE TOMOAIA - Traumaioiogie osteoartîculară
scapuîă se poate asocia cu fractura clavi-
culei şi fractura primelor 2-3 coaste.
Clinic în fracturile fără deplasare
constatăm la inspecţie că bolnavul ţine
braţul în abducţie şi toate mişcările umă-
rului sunt dureroase.
Tumefierea umărului şi ştergerea fosei
subclaviculare sunt de asemenea prezente.
Imaginile radiologice în incidenţa
antero-posterioarâ şi incidenţa
„perspectiva de avion" în care se
foloseşte o casetă curbă aplicată în axilă
cu tubul Rx aşezat proxima! relevă
traiectul liniei de fractură.
In fracturile cu deplasare suprafaţa
articulară a glenei şi coracoida constituie
un singur fragment care este basculat în
jos şi înainte pretând la un diagnostic dife-
renţial cu luxaţia scapulo-humerală,
Repunerea fragmentului osos detaşat
la scapuîă în poziţia sa anatomică duce la
un rezultat funcţional bun dar greu de
realizat rămânând de cele mai multe ori o
angulare marcată a glenei ce predispune la
subluxaţii sau luxaţii scapulo-humerale.
Dintre complicaţiile imediate amintim:
leziunile nervului circumflex, ale plexului
brahial, ale vaselor ax i l are şi leziuni
musculo-tendinoase.
In fracturile fără deplasare tratamen-
tul este ortopedic şi constă în imobilizare
în bandaj toracic Desault 3 săptămâni iar
în fracturile cu deplasare se va face redu-
cere şi imobilizare în aparat gipsat
toraco-brahial cu braţul în abducţie 60°,
anteducţie 30° -40° şi cotul flectat la 90°,
timp de 4-6 săptămâni. Consolidarea are
loc în 8-10 săptămâni. Dacă reducerea nu
reuşeşte se poate recurge la fixare internă
cu o placă în „T" şi şuruburi.
Fracturile glenei.
Sunt fracturi articulare şi se produc
prin impactul capului humeral asupra
acesteia. Aşa cum am arătat există fracturi
marginale anterioare, marginale posterioare
şi fracturi cominutive ale suprafeţei glenei.
Fracturile marginale ale glenei sunt
observate în aproape 20% din luxaţiile
umărului. Aceste mici fragmente sunt cel
mai bine vizualizate în imaginea radiologicâ
axială si este absolut necesară determinarea
existenţei lor deoarece pot fi utile în trata-
mentul subîuxaţiilor şi luxaţiilor recidivante
scapulo-humerale.
Extinderea unei fracturi glenoidiene
poate fi ce! mai bine demonstrată prin to-
mografie computerizată.
Clinic se observă o impotenţă fun-
cţională relativă, durere la nivelul umărului,
tumefierea regiunii scapulare. Fracturile
cominutive sunt cauzate de un impact vio-
lent central şi produc incongruenţe articu-
lare şi instabilitate.
Tratamentul în fracturile fără depla-
sare este ortopedic şi constă în imobilizare
în bandaj toracic Desault pentru 3 săptă-
mâni, în fracturile marginale anterioare cu
fragment mare care expune la luxaţii reci-
divante scapulo-humerale se poate face
fixarea acestuia cu un şurub.
Fracturile acromionului.
Fracturile acromionului se produc în
urma unui traumatism violent care acţio-
nează direct asupra umărului. In această
situaţie un examen neurologic atent este
foarte important deoarece un impact cu o
asemenea magnitudine poate produce
avulsia rădăcinilor plexului brahial.
3. FRACTURI
Fracturile de acromion pot fi produse
şi printr-o deplasare în sus a capului
hu-meral în luxaţiile scapulo-humerale
superioare în care se poate asocia şi o
leziune traumatică extinsă a coafei
rotatorilor.
Dacă se suspicionează o astfel de le-
ziune este necesară evaluarea ei printr-o
artrografie cu substanţă de contrast sau
prin RMN. Linia de fractură este localizată
la baza acromion ului (cei mai frecvent) dar
poate fi localizată şi la nivelul corpului sau
vârfului său.
Din punct de vedere clinic umărul
este aplatizat, dureros cu tumefiere, echi-
moză şi sensibilitate locală. La palpare se
poate constata sensibilitate dureroasă în
punct fix şi întreruperea continuităţii osoa-
se acromiale. Abducţia braţului este foarte
dureroasă iar mişcările umărului sunt
limitate.
Diagnosticul este confirmat printr-o
imagine radiologică antero-posterioară şi
una axilară. Diagnosticul diferenţial se
impune cu lipsa de consolidare a epifizei
acromiale („os acromial").
Când avem dubii este necesară
examinarea radiologică a ambilor umeri
întrucât „osul acromial" este prezent în
60% din cazuri. De asemenea, se impune
şi o distincţie între osu! acromial şi o
fractură veche de acromion, neconsolidată.
Tratamentul fracturilor de acromion
fără deplasare constă într-o imobilizare în
bandaj toracic Desault 2-3 săptămâni şi o
medicaţie antialgică simptomatică. După
suprimarea imobilizării se vor începe
exerciţiile de mobilizare activă ale umărului
pentru a evita fenomenele de periartită
scapulo-humerală.
105
Fracturile cu deplasare necesită
uneori fixare internă cu broşe Kirschner,
şuruburi AO sau sârmă pentru a evita
„impingementul" în spaţiul subacroraial sau
deranjamentul articulaţiei
acromio-cla-viculare.
Dacă acromionul a fost fracturat în
cursul luxaţiei superioare a umărului se pro-
duce o leziune extinsă a coafei rotatorilor
care trebuie reparată chirurgical. Leziunea
trebuie suspectată dacă fragmentul acro-
mial este deplasat mult în sus şi distanţa
acromio-humerală este mărită.
Acromiectomia trebuie să fie evitată
deoarece produce slăbirea deltoidul ui care
este dezastruoasă pentru funcţia umărului,
Fracturile corucoîdei,
Fracturile coracoidei sunt rare, cel mai
frecvent producându-se prin smulgere de
către muşchii şi ligamentele ataşate aici. Pe
procesul coracoid se insera o serie de
muşchi şi ligamente care joacă un rol im-
portant în stabilizarea scapulei şi contribuie
la flexia umărului şi a cotului.
Muşchii inseraţi pe coracoidă sunt:
capul scurt al bicepsului brahial,
coraco-brahialul şi pectoralul mic.
Ligamentele ataşate de coracoidă sunt
ligamentul cora-co-humeral, ligamentele
coraco-claviculare şi ligamentul coraco-
acromial. Traiectul de fractură
interesează baza coracoidei, corpul sau
vârful său.
Mecanismul de producere este cel
mai frecvent indirect coracoidă fiind smul-
sa prin contracţia ligamentelor
coracocla-viculare. Ea poate fi de
asemenea smulsă prin tracţiunea
muşchilor ataşaţi de ea sau poate fi
fracturată de impactul capului hu-
106 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
meral în luxaţiile antero-interne
subcora-coidiene ale umărului.
Traumatismul direct este mai rar întâl-
nit şi produce fractura coracoidei situată
mai ales Sa baza sa.
Deplasările mari ale fragmentului osos
fracturat se produc numai dacă ligamentele
coraco-claviculare sunt rupte.
Clinic, leziunile recente sunt asociate
cu durere locală şi sensibilitate în partea
superioară a şanţului delto-pectoral precum
şi durere la forţarea în abducţie a braţului,
flexia corului şi inspiraţie profundă.
Dacă procesul coracoid este mult de-
plasat, fragmentul osos poate fi palpat în
apropierea marginii axilei.
Leziunile vechi pot cauza o simpto-
matologie dureroasă vagă care se accen-
tuează la mişcările umărului.
Uneori foiţa iniţială poate duce la leza-
rea plexului brahial situat sub coracoidă
dând naştere unei simptomatologii care
impune o analiză atentă.
Alteori este lezat nervul
suprascapu-lar, paralizia lui putând trece
neobservată în favoarea ieziunilor coafei
rotatorilor. în acest caz este necesară o
electromiografie şi o explorare a nervului.
Pentru elucidarea diagnosticului este
necesară o radiografie a umărului în inci-
denţa antero-posterioară dar şi o imagine
axilară este esenţială pentru a evita unele
greşeli.
Fracturile pot fi confundate şi cu un
nucleu de osificare secundară care poate
apare proximal sau distal de coracoidă.
Tratamentul este ortopedic în majori-
tatea cazurilor şi constă în imobilizare în
bandaj toracic Desault 2-3 săptămâni.
Uneori apare un disconfort datorită
slăbirii muşchilor şi ligamentelor inserate
aici.
Dacă ligamentele sunt lezate este
necesară o imobilizare a umărului 6 săptă-
mâni sau chiar fixarea cu broşe a articulaţiei
acromio-claviculare dacă s-a produs
luxa-ţia acesteia.
Fragmentele mari cu deplasare pot fi
tratate prin osteosinteză cu un şurub
trans-coracoidian (fig. 134).
în leziunile vechi se face excizia frag-
mentului deplasat şi reataşarea tendonului
conjunct.
Leziunile nervului suprascapular au un
prognostic nefavorabil. De aceea explo-
rarea timpurie a nervului este esenţială.
Fig. 134 - Osteosinteză procesului
coracoid cu un şurub
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articu/ară specia/ă
3, FRACTURI
3,7.2. FRACTURILE
HUMERUSULUt
Fracturile huraerusului cuprind: frac-
turile humerusului proximal, fracturile
diafizei humerale şi fracturile ruimerusului
disîai.
3.7,2,1. Fracturile
humerusului proximal
Fracturile humerusului proximal
afectează porţiunea cuprinsă între interlinia
articulară scapulo-humerală şi marginea
inferioară a inserţiei marelui pectoral.
Fracturile humerusului proximal sunt
leziuni frecvente si reprezintă 4-5% din
totalul fracturilor. Se pot întâlni la orice
vârstă dar sunt mai des întâlnite la bătrâni
datorită osteoporozei regionale.
Rata cea mai scăzută a incidenţei
fracturilor humerusului proximal apare în
decada a treia de viaţă, după care frecvenţa
lor începe să crească pentru ambele sexe
până la vârsta de 50 de ani. După vârsta
de 50 de ani, raportul se schimbă fiind în
proporţie de 4: l pentru femei,
Fracturile pe teren patologic sunt rare,
însă se constată o frecvenţă sporită a meta-
stazelor după un cancer mamar sau can-
cer bronho-pulmonar.
Mecanism de producere
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin cădere pe mână
cu cotul în hiperextensie sau prin cădere
pe cotul tlectat.
107
Mecanismul direct se întâlneşte cu
precădere în accidentele de circulaţie
printr-o lovitură aplicată asupra umărului.
Contracturile musculare violente din
crizele de epilepsie sau şocurile electrice
pot produce de asemenea fracturi ale
extremităţii proximale a humerusului cu
predilecţie avulsia marii iuberozităţi sau
fracturj-luxaţii.
Simptomatologie
Simptomatologia este variabilă în
funcţie de intensitatea leziunilor şi tipul
fracturii fiind mult mai accentuată în
fracturile complete şi fracturile asociate cu
iuxaţia capului numeral.
Simptomatologia este caracteristică şi
constă în durere localizată subacromiai.
tumefierea umărului, echimoză, impotenţă
funcţională.
La inspecţie se constată un umăr
gio-bulos intens tumefiat iar distanţa
acro-mio-epicondi liană este scurtată faţa
de partea opusă. Impotenţa funcţională a
umărului este totală, umărul fiind imobilizat
antalgic.
La câteva zile de la accident apare
echimoza Hennequin extinsă la braţ şi pe-
retele toracic şi care sugerează cu claritate
diagnosticul.
Echimoza Hennequin este un semn
patognornonic de fractură de col chirur-
gical humeral şi se produce prin fuzarea
hematomuiui post fracturar în interstiţiile
musculare din teaca muşchilor pectoral
mare şi dorsal mare precum şi în teaca
vaselor braţului.
La palpare se constată durere vie în
punct fix la 5-6 cm sub acromion.
Crepita-ţiile osoase şi mobilitatea
patologică trebuie
108 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

căutate cu grijă pentru a nu produce sufe- Aceasta poate f] tăcută cu bolnavul

rinţe suplimentare. în clccubit dorsal cu braţul în abduciie de
In fracturi ic angrenate aceste serrme 50" şi mâna sprijinită de un suport, de per-
lipsesc, întrucât hurnerusul proxima! este fuzie. Tubul Rx este plasat în dreptul şol-
bine acoperit de ţesuturi moi iar semnele dului bolnavului iar placa fotografică dea-
clinice imediate sunt de regulă limitate, supra umărului, în afara acestor trei ima-
diagnosticul depinde în cea mai mare parte gini cunoscute se pot face şi altele cum ar
de examenul radiografie care trebuie tăcut li imaginea apicală-axilara Bl..-'m- ^l aţa
la orice bolnav cu durere permanentă de .şi imaginea axilară Velpeun (fîg. 137) care
umăr după un traumatism, vor furniza detalii în plus asupra deplasării
Diagnosticul pozitiv se face pe baza fragmentelor osoase, leziunilor glenei şi
examenului clinic la care este asociat un eventualelor luxatii.
examen radiografie. Examenul radiografie
este extrem de important pentru identi-
ficarea şi evaluarea poziţiei fragmentelor
fracturate precum şi a suprafeţei articulare
a glenei.
Deoarece articulaţia gleno-humeralâ
este orientată oblic anterior ia un unghi de
35", imaginile clasice AP si L L nu sunt
concludente şi creează confuzii prin supra-
punerea imaginii capului numeral şi a glenei,
De aceea cele două imagini sunt cel
mai bine obţinute prin orientarea fascicu-
lului de raze X vertical şi apoi paralel în
plănui scapulei. Aceste imagini pot ii efec-
tuate iară scoaterea braţului din imobilizare
şi tară disconfortul bolnavului. Ele se obţin
prin aplicarea unui suport sub scapula opu-
să care să ridice umărul contralateral cu
aproximativ 35". Aceste două imagini iniţia-
le denumite,.trauma series" (fîg. 135). tre-
buie să fie standardizate în orice serviciu
de urgenţă.
Pentru obţinerea unor detalii în plus
cum ar fi identificarea fracturilor glenei,
stabilirea diagnosticului de luxatie ante-
rioară sau postenoară este necesară si obţi-
nerea unei imam n i ax ilare (iii;. 136). Fig. 136-
3. FRACTURI
Fig. 137. Imaginea ax/iară Velpeau
După Clayton A. Peimer - Surgery of the hand
and upper extremity.
De asemenea, mijloacele de imagistică
modernă cum sunt tomografia computeri-
zată (TC) şi rezonanţa magnetică nucleară
(RiMN) ne ajută la stabilirea corectă a diag-
nosticului şi evaluarea leziunilor coafei
rota-torilor.
Tomografia computerizată identifică
cu uşurinţă leziunea Hill-Sachs, modificările
marginilor cavităţii glenoide, prezenţa
corpilor străini, precum şi orientarea glenei
şi a capului humeral. Tomografia compute-
rizată (TC) este superioară rezonanţei
magnetice nucleare în depistarea detaliilor
osoase. Ea este o metodă deosebit de utilă
şi în detectarea fracturilor neconsolidate,
în aprecierea mărimii deplasării
tuberozită-ţilor şi în aprecierea mărimii
suprafeţei articulare cuprinse în
impresiunea capului humeral.
109
Rezonanţa magnetica nucleară este
utilizată pentru a evalua leziunile ţesuturilor
moi ale coafei rotatorilor, leziunile
neu-ro-vasculare precum şi a
osteonecrozei.
Ostconecroza nu poate fi apreciată
radiografie decât după 2-4 ani dar rezo-
nanţa magnetică o poate detecta înaintea
oricărei vizualizări radiografîce. Un avantaj
al RMN este că nu furnizează radiaţii ioni-
zante dar are şi dezavantajul că imaginea
osoasă pentru fracturi nu este clară, în
schimb ea poate detecta leziuni mai mici
de l cm ale coafei rotatorilor.
în ultimul timp este utilizată frecvent
şi arfroscopia articulaţiei umărului mai ales
în sindroamele dureroase cu alterarea
funcţiei articulare sau în cazul instabilităţilor
articulare. Artroscopia este un mijloc mod-
ern de investigaţie a leziunilor labrumuiui
articular şi ale capsulei precum şi a leziu-
nilor coafei rotatorilor şi permite de ase-
menea şi repararea ţesuturilor moi articulare
şi periarticulare.
Clasificare
Este dificil să comparăm multiplele
suprapuneri şi terminologii pentru a evalua
fracturile humerusului proximal şi
fractu-rile-luxaţii. Pentru identificarea
fracturilor humerusului proximal s-au
folosit mai multe clasificări dintre care:
/. Clasificarea anatomică. Con-
form acestei clasificări (fig. 138) fracturile
extremităţii proximale a humerusului sunt
împărţite astfel: fracturi de cap humeral,
fracturi ale colului anatomic (subcapitale),
fracturi ale colului chirurgical: angrenate în
abducţie şi adducţie, fracturi neangrenate,
110 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară

prin cifra l. 1. iar grupele lezionale

principale sunt etichetate astfel: l. l. A frac-
turi extraarticulare; 1. l. B fracturi extraşi
intraarticulare iar 1.1. C fracturi articulare,
(fîg. 139).
Fiecare grupă lezională este împărţită
la rândul ei în alte trei subgrupe numerotate
de la l la 3. Prin urmare asocierea dintre
litera caracteristică grupei lezionale şi cifra
prin care se face următoarea subdivizionare
constituie codul alfanumeric al principa-
lelor leziuni.
Detalierea grupelor şi subgrupelor de
fracturi implică un spaţiu mărit care depă-
şeşte limitele actualei monografii, ele fiind
Fig. 138 - Clasificarea anatomică a fracturi/or
humerusului proximal
După A. Voînea, N. Gorun - Practica osteosintezei
metalice

fracturi ale marii tuberozităţi (trohiter),

fracturi ale mici tuberozităţi (trohin),
M e
Ai A2
fracturi cu trei fragmente Delbet-Kocher
(în K), fracturi cu patru fragmente (deta-
şează în plus şi trohinul), fracturi
cominu-tive, fracturi-luxaţii şi
fracturi-decolări la copii.
Folosirea acestei clasificări axate pe
criteriul strict anatomic şi-a pierdut din
utilitatea practică întrucât multe fracturi sunt
combinate iar rezultatele tratamentului sunt
diferite.
"T-,
B2

2. Clasificarea AO. Este mult utili-

zată având în vedere folosirea unui limbaj
comun indispensabil pentru evaluarea
diferitelor fracturi şi instituirea tratamentului
adecvat. Codificarea numerică folosită
pentru humerusul proximal este stabilită

Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilor

humerusului proxima!
După Muller, Nazarian, Koch - C/assification
AO des fractures
3. FRACTURS 111

descrise în amănunţime în cartea intitulată
„Fracturile hurnerusuiui proximal" apărută
la Editura Clusium 1999, Cluj-Napoca, sub
semnătura autorului.
3. Clasificarea Neer. în ultimul timp
este lot mai mult utilizată o clasificare mai
practică propusă de Neer în 1970(fig. î 40)
bazată pe absenţa sau prezenţa unuia sau
mai multora din cele patru segmente majore
aşa cum le-a definit Codman (fig. 141).
Codman a apreciat ca fracturile
hu-merusului proximal apar de-a lungul
vechilor cicatrice epifizare ce separă
suprafaţa articulară, diafiza, marea şi mica
tuberozi-tate în cele patru segmente
distincte. Cheia înţelegerii acestui sistem cu
patru segmente

Două Trei părţi Patru

părţi părţi

Segment
articular
col
anatomic

Segment
ciiafizar Netmpactat
col Cominutie
chirurgical
impaciaS

Marea
tuberozitate

Mica Suprafaţă
tuberozitate articulată

Fractura-i
uxaiie
Anterior
Fractura
capului humeral

Posterior

Impresiunea" m
capului humeral*

Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusutui proxima/

După Clayton A. Peimer - Surgery ofihe hand and upper extremity.
112 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osteoarticulară
Fig. 141 - Segmentele majore ale humerusului
proxima/ definite de Codman
După Clayton A. Peimer- Surgery ofthe hand
and upper extrem/ty.
(părţi) este de al considera mai degrabă ca
un concept.
Cele patru segmente majore care alcă-
tuiesc humerusul proximal sunt următoa-
rele:
a. - Segmentul articular, situaţie în care
traiectul de fractură este localizată la nivelul
colului anatomic.
b. - Diafiza humerală, când traiectul de
fractură este localizată la nivelul colului
chirurgical.
c. - Marea tuberozitate cu muşchii şi ten
doanele ataşate: supraspinos, subspinos,
rotundul mic.
d. - Mica tuberozitate cu inserţia subsca-
pularului.
Această clasificare permite diferenţie-
rea leziunilor mai puţin grave fără deplasare
de leziunile grave cu deplasare şi poate
aprecia integritatea aportului sanguin a!
suprafeţei articulare.
De asemenea, poate aprecia dacă coa-
fa rotatorilor a fost afectată sau nu. Relaţiile
fiecăruia din aceste patru segmente trebuie
identificate cu grijă pe radiografiile iniţiale.
Când oricare din cele patru segmente
majore este deplasat mai mult de l cm sau
este angulat peste 45°, fractura este consi-
derată cu deplasare.
1. - O fractură fără deplasare sau
cu minimă deplasare este considerată ca
o fractură cu o parte, indiferent de numărul
liniilor şi al segmentelor implicate.
In acest tip de leziuni, periostul, cap-
sula articulară şi ataşamentul coafei
rotatorilor menţin fragmentele fracturate
împreună şi nu afectează aportul sanguin
al suprafeţei articulare.
Fracturile iară deplasare beneficiază
de un tratament ortopedic prin imobilizare
în bandaj toracic urinat de exerciţii
funcţionale timpurii menite să prevină
redorile articulare.
2. - Fracturile cu două părţi includ
deplasările izolate ale capului humeral
(segmentul articular), când linia de fractură
este localizată la nivelul colului anatomic,
ale segmentului diafizar când linia de frac
tură este localizată la nivelul colului chirur
gical şi fracturile cu deplasare ale micii şi
marii tuberozităţi.
în leziunile întâlnite la nivelul colului
chirurgical fractura poate să fie cu angulare,
deplasare sau cominuţie.
3. - O fractură cu două părţi cu de
plasarea marii tuberozităţi este adesea
acompaniată de luxaţia anterioară a capului
humeral iar când există o fractură cu depla-
3. FRACTURI
sare izolată a micii tuberozităţi trebuie avută
în vedere o luxaţie posterioară a capului
humeral până când studiile imagistice pot
infirma diagnosticul.
4. - Fracturile cu trei părţi cuprind
deplasarea a trei segmente majore: capul
humeral, diafiza şi o tuberozitate. Fractura
este situată la nivelul colului humeral chirur-
gical. Muşchii ataşaţi de tuberozitatea
intactă rotesc suprafaţa articulară în direcţia
acţiunii lor. De exemplu, în cazul
unei/rac-turi cu treipărf i cu deplasarea
marii tuberozităţi, tuberozitatea mică
intactă ataşată de capul humeral îl va rota
pe acesta în adducţie şi posterior.
Suprafaţa articulară este direcţională
posterior iar diafiza este deplasată intern
prin tracţiunea pectoralului mare. In
fractura cu trei părţi cu deplasarea mici
tuberozităţi, marea tuberozitate intactă
ataşată de capul humeral roteşte
suprafaţa articulară astfel încât aceasta
priveşte în abducţie şi anterior. Aceste
fracturi pot fi bine vizualizate în imaginea
axilară
artera acromială
artera
artera /toracoacromială artera
circumfiexă
humerală
posierioară
\artera
brahială
Fig. 142 - Vascularizaţia extremităţii
proximale a humerusuiui
113
5. - In fractura cu deplasare cu pa
tru părţi fiecare segment major este depla
sai iar vascularizaţia capului humeral este
adesea compromisă (fig 142).
6, - Fracturile cu impresiune arti
culară si fracturile cu despicarea capului
humeral sunt considerate separat. Terme
nul de fractură-luxatie este utilizat pentru a
sugera că segmentul articular este subluxat
sau luxat. Fracturile cu deplasare cu l, 2,
3 sau 4 părţi pot acompania o luxaţie ante
rioară sau posterioară a capului humeral.
Diagnosticul diferenţial al fractu-
rilor extremităţii proximale a humerusului
se face cu:
a. - contuzia simplă a umărului;
b. - fractura colului scapulei;
c. - luxaţiascapulo-humerală;
d. - fractura acromionului;
e. - periartrita scapulo-humerală;
f. - luxaţia acromio-claviculară.
Evoluţia este de obicei bună fiind o zonă
cu ţesut osos bine vascularizat, con-
solidarea obţinându-se în medie în 4-6 săp-
tămâni însă prezenţa complicaţiilor
imediate şi tardive umbreşte prognosticul
subclaviculară
ramură pentru
y cofs rGîdtGfitt
funcţional.
114 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Leziuni tegumentare cu deschi
derea focarului de fractură mai ales prin
înţepare dinăuntru în afară. Necesită toaletă
chirurgicală şi osteosinteză cu broşe
Kirschner.
b. - Imposibilitatea reducerii frac
turii datorită interpoziţiei capsulei sau a
lungii porţiuni a bicepsului, situaţie care
necesită tratament chirurgical.
c. - Leziuni nervoase în special ale
nervului axilar, cu precădere în fracturile
colului chirurgical. Sunt evidenţiate prin
decelarea hipoesteziei tegumentare în zona
deltoidiană precum şi a tulburărilor motorii
prin paralizia deltoidului.
d. - Leziuni vasculare mai ales prin
afectarea vaselor axilare în fracturile cu
mare deplasare cu gravitate deosebită şi
care impun un tratament chirurgical adec
vat.
e. - Leziunile coafei rotatorilor care
reprezintă stabilizatorul dinamic al
articulaţiei gleno-humerale şi care conduc
la instalarea unui „sindrom de impinge-
ment".
Necesită o evaluare prin rezonanţă
magnetică iar în caz de rupturi extinse un
tratament chirurgical prin repararea coafei
rotatoriîor mai ales la tineri şi la atleţi. Cel
mai corect astăzi repararea coafei rotato-
rilor se face pe cale artroscopică.
2. Complicaţii tardive
a. - Neconsolidările sunt frecvente
şi se pot ridica până la 23% în anumite
situaţii.
b. - Consolidările vicioase în angu-
laţie antero-laterală cu deformare în varus
şi limitarea abdacţiei.
Duc la o simptomatologie severă dacă
angularea este mai mare de 40° când se
recomandă osteotomie şi fixarea cu plăci
modelante în „T" sau plăci în formă de
trifoi (Cloverleaf plate).
c. - Necrozele avasculare apar mai
frecvent în fracturile cu patru părţi şi în
fracturile-luxaţii şi implică un tratament prin
artroplastie cu ajutorul endoprotezelor de
umăr.
</. - Pseudartrozele prin interpoziţia
lungii porţiuni a bicepsului brahial. Necesită
aport de grefă osoasă şi fixare cu plăci şi
şuruburi.
e. - Miozita osificantă observată prin
apariţia unor formaţiuni osoase în jurul
fragmentelor capului, cunoscute sub de-
numirea de os „pericapsular". Tratamentul
este chirurgical dar numai după ajungerea
lor la maturitate.
/ - Instabilităţile articulare
gleno-humerale multiple pot apare în
urma. unei impresiuni a marginii glenei
pe capul hu-meral (leziune Hill-Sachs),
(fig. 143) după luxaţii gleno-humerale.
Fig. 143 - Leziune HUI - Sachs -depresiune
în capul humeral produsă de marginea
posterioră a glenei După
F.H.Netter - Muscu/oskeletal System
3. FRACTURI

In.siabilHa'ule pol h depistate no i:.?a/a Consoli.dan.-a clinică se produce când

unor i este speciale cum ar 11 testul aprehen- capul hunieral şi dsaira se rotesc împreună
siunii, testul scyitorului anterior, iest ii.î pivo- în mişcările de rotaţie ale antebi'uţului fîxat
tului şi aiîele. Iraitmieniul ior este inflevseffîg. 14,Şj,
corn-pîex şi impune intervenţii De repuiă imobili/arca durează , }
chirurgicale în funcţie de vanetatea săptămâni, după care bolnavul va începi:
leziunii. exerciţiile funcţionale, atenţia fiind îndrep-
tată spre evitarea cxereiţiiSor pasive care
Tratament pot deplasa fractura.
nxistă o sene de consideraţii de ordin
aenera! care individualizează iraunnentu] in
funcţie de particularităţile traetuni, Unele
iracu.iri sunt dificil de tratat datorită
leziuniiur asociate ale capsulei şi coate;
roiatorilor iar întârzierea tratamentii'ui. duce
ia fixarea tnberozităţilor m anumite po/iţii
şi chiar a a r i ţ i a nccroxei avasculare a

L Tratamentul ortopedic este c

•:-u mul? utili/at in facturile cu o pai
riiCTiiri f:);Tî depiasare sau cu mminiy <!
asarc) care renre/.iritfi ^0°n din total

Fig. 144 - Bandfiţm te

116 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarîiculară
Exerciţiile de recuperare implică un
program intens efectuat pe o perioadă în-
delungata, dar o recuperare totală se poate
obţine la aproximativ 6 luni de la accident.
în fracturile cu deplasare, imobilizările
in aparate toraco-brahiale de abducţie (fig.
146) nu sunt indicate pentru a duce frag
mentul distal în continuarea celui proxi-
mal întrucât în această poziţie
muşchii
coafei rolatorilor măresc abducţia capului
huineral iar pectoralul mare şi dorsalul mare
tracţioneazădiafiza medial şi anterior,
'•lipsurile de atămare Caldwell (fig,
147) au fost utilizate de mulţi autori în trata
mentul fracturilor cu deplasare ale colului
humeral chirurgical însă acestea au in
convenientul că pot produce o îndepărtare
a fragmentelor sau pot mări suhluxaţia
inferioară gluno-humeralâ.
Tracţiunea continuă CM braţul la zenit
cu o broşa trans-olecraniană folosită în tra-
tamentul fractunlor colului humeral chirur-
gical este rezervată la bolnavii cu leziuni
multiple imobilizaţi la pat sau la cei cu frac-
turi cominutive instabile.
2, Tratamentul chirurgical are azi
indicaţii largi în fracturile humerusului
proximal cu deplasare care cuprind aproxi-
mativ 20% din totalul acestora. Este bine
cunoscut faptul că fracturile cu deplasare
incorect, reduse pot bloca mişcările articu-
lare şi pot produce o durere permanentă.
Tratamentul chirurgical este selectiv
pentru fracturile cu deplasare în funcţie de
tipul leziunii, cele mai complicate tehnici
aplicându-se numai pacienţilor fără risc
operator, activi şi cu speranţă de viaţă
rezonabilă. Trebuie apreciat faptul că me-
dia de vârstă a bolnavilor cu fracturi cu
deplasare este de 45-55 de ani şi că majo-
ritatea sunt trataţi chirurgical. La bătrâni,
persoane tarate, o reducere anatomică pe
cale chirurgicală nu este totdeauna nece-
sară pentru un rezultat funcţional satisfă-
cător, având în vedere riscurile la care sunt
expuşi,
Articulaţia gleno-humerală are o mobi-
litate mare astfel încât unele mişcări dacă
sunt reduse nu constituie un handicap mă-
3, FRACTURÎ
jov. S-tiu îoioHit sruii'o u.irHci os îs^arc
printre care arnmtuc: plăcile Al.) in ! cu
şumbuvi (Tm. i4Xj,brose'o Kirscbne-H tip,
149) tijele I-iackclhaL uşeie Rush ou:.
Ia /mc ///.''//'c.- iară deplasare trulamen
tul chirurgical nu îşi săseşte utilitatea, aceste
iractun se vindecă aproape ipjo.tdea.una
prin inubiii/are in bandaj toracic in
aroximativ 3 sătămâni.
gical r, u c.Me încă precis cc-niural. Asii e
la pacienţii activi eu re/isienţa ofcasă bun
pot fi ufih/ale şuruburile A(.) de sponii
introduse pnntr-im abord anterior dinspr
duifizâ insa este ditiC'la nurociueerca lo
in canui humerai deuaicee noi ai'ecla d
Fig, 149
117
de capii! hi "O'* erai, datorita aportului sang.uni
transmis ori]] tube.roziîăli nu apare neci'o/.a
seg.me.mu1ui articular. Ca şi alternativa
iiei7;b:iriropuisiia se dovedeşte a ave:-i re/ruo
late bune mai ales ia vârstnici, hndoproiezo,
esie smpiantală în retroversic de 30-40" faţa
do condiiii hu.ni'.'i'al'
secnjcr/iiilin di(!ţi::ar (iraiectni de Sraciun
e.-'tc- ioi/ahxat ia nivelul colului humora
ehinii'gjeai) se poate încerca.,
a. - ReciuceTe ineinsă:
b, - Reducere inchisa 31 broşe nereufane
e, - Reducere deschisa si fixare inieri'ia ci
broşe, sârmă, auralc. tije Rusii. Hie Hakcîal
placă şi şui'uburi (placa /\O in i i şi placi
i.
• a"•:!!«!/ se poi l:-xa cu ine nei
sau dacă iraernenlu! osos e;C
r'oaie fixa cu un su.rub iar coaft
raia cu aceiaşi rnaterial.
118 GHEORGHE TOMOAÎA - Traurnatoiogse osteoarticuiarâ
Fracturile cu deplasarea micii
tube-re.ciieiii nu necesită un traiament
special însă dacă blochează rotaţia
internă este necesară reducerea şi fixarea
ei tot cu fire neresorbabile.
In fracturile cu trei părţi cu depla-
sare, imposibilitatea de a controla mişcările
capului humeral face reducerea închisă
extrem de dificilă iar tratamentul neoperator
nu a dat rezultate. Segmentul articular
păstrează suficiente ţesuturi moi ataşate
pentru a-şi păstra vitalitatea fapt ce permite
o reducere deschisă şi fixare internă. Este
necesar uri abord delto-pectoral extins iar
tuberozităţile sunt primele reduse şi fi ţaţe
cu fir de sutură neresorhabil sau fir de
sârmă trecut transfixianf.
Canal humeral este apoi iîxar la
dia-ilzâ prm diferite mijloace cura ar fi
placă A O în „T", bandă de tensiune etc. f
fie. 151),
Fig. 151 - Osteosinteză cu ajutorul benzii
de tensiune
După Clayton A. Peirner - Surgery oflhe hand
and upper e^irernity.
In fracturile cu patru pârli cu depla-
sare., segmentul articular este lipsit de
ţesuturi moi ataşate iar vascularizaţia este
compromisă. Incidenţa necrozei avasculare
este de 80-90% după reducere si fixare
internă datorită leziunilor vasculare (fig.
142) astfel încât este preferabilă
hemiartro-plastia de umăr.
In fracturile-luxalii este necesară re-
ducerea luxatiei. fixarea tuberozităţilor şi
apoi fixarea capului humeral cu unul din
mijloacele de osteosinteză descrise ante-
rior. Multe din acestea evoluează cu necro-
ze avasculare ale capului humera! ce fac
necesară o aitroplastie de umăr într-o etapă
ulterioară. Poziţia cea mai convenabilă a
bolnavului in cursul abordului chirurgical
este aceea de scaun dentar f,xfenîal chair'')
(fig- 152).
In fraciiinle cu impres i unea capului
humeral rezultate mai ales clintr-o luxatie
recentă cu un impact sever al capului
hti-rneral pe marginea gienei tratamentul
va fi variabil în funcţie de vechimea
leziunii si mărimea defectului capului
humeral. Dacă defectul capului este mai
mic de 20% din suprafaţa articulară,
articulaţia este stabilă după reducere
închisă, iar dacă defectul
3 FRACTURI
osos cupinxie 20-4.5% dm suprafaţa,
articukiţui este adesea instabilă după
reducerea, închisă, (n aceasta ulurua situaţie
este indicată transplantarea mieii
tubero-zkăţi cu inserţia subscanuîaruhn în
defectul capului şi hxarca e< cu un şurub
după metoda VîcLaugbn. La ii si defect de
înfun-darc ue peste 45';••'<, sau iuxatie ni ai
veche
In frac/urile cu r/evp/cY/mi capului
hiiiiK-1,1';.'/ (l'iii, \~<3) re/uitate în arma unui
împaci viokm al capului pe denă suprafaţa
articulara \a ia dnszată într-un număr de
fragmente. Dacă fractura este constihiiiă
din 2-3 fraiimentc poate fi redusă chirur-
fragmente se impune o herraarî.roplastie cu
iixarca (iioero/itaţilor .>i repar;u ea eoafci
muşchilor roiatove
119
3,7.2,2. Fracturile diafizei
h u rn era! e
interesea/.a porţiunea apro-ipe cilin-
drică ahunienihului delimifotăproTcimal de
ntyrgsnea distaiă a ins^Tiiei pectoniuiui ma-
re şi inferior de o linie convenţională tre-
cută ia 4 cm ck'asupra articulaţie! cotului.
Suni leziuni frecvente şi reprezintă 4% dni
totalul fracturilor. Se întâlnesc mai mult la
aciuiţi ::a in o i rar !a \ ârstnici- dar pot apare
hi în cursul naşterii, aşa nurrnia i'ractură
ebsietneală
Mecanism de producere
Fracturile dializeî humeiaîe sunt
re/nhatul tn'ior impaeîe irauniatice dirccîc
care acţionează asiipra braţului cum n r 11:
căderi, lovituri directe, accidente de cir-
culaţie, zdrobişi, Pnn urmare minte din
aceste .!rac!uri sunt cu leziuni deschise.
1-raelurile se mai pot produce şi în urma
unui iraumaiism inc'irecl priîi cădere ne
rnâna sau pe coi sau prin torsumea brutală
a braţulu;,
Clasijicare
Cele mai multe fractiui se întâlnesc
in treimea medic, traiectul lor fiind
trans-xcîsaî, oblic lung:, oblic scurt şi
spiroid (fi,y, 154). Se mai pot întâlni si
liacturico-tniiuitive (piurdîagmeniare).
fracturi spire-ide eu fragment inlermediar
precaini şi iiaciur; bifocale.
Fracturi ic diafizc! îsumeralepoî îi apre-
ciate s; în ba/a clasilicărn AC) ( f i e , i roi a
••A.'Oiîi cbrcţic'nea lui Muiicrşi aii loş! cicsctisc
in pârlea introducii\'ă a ciaxuiia.
120 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiară

Fracturile incomplete şi fracturile tară

deplasare sunt rare la nivelul diafizei hume-
rale. majoritatea fracturi i or fiind deplasate
sub acţiunea deltoidului, pectoralului mare
şi a muşchilor scapulo-humerali.

S i mp t o mă t o logic
Este neearacteristică în fracturile fără
Fig. 154 - Diferite traiecte de fracturi ale deplasare şi specifica în fracturile cu depla-
diafizei numerale sare, In fracturile cu deplasare vom cons-
tata următoarele:
La inspecţie bolnavul prezintă
tume-fierea şi deformarea braţului
însoţită de echimoză şi o scurtare a
distanţei acro-rnio-epicondiliene
apreciată comparativ prin măsurare pe
braţul opus.
La palpa re vom decela durere in
punct fix asociată cu semnele de certitu-
dine ale fracturilor (mobilitate patologică,
crepitaţii osoase, întreruperea continuităţii
osoase, netransrniterea mişcărilor în seg-
mentul distal) care trebuie căutate eu grijă
pentru a nu le/a nervul radi ai ce trece prin
şanţul de torsiune pe partea posterioară a
diafizei la unirea 1/3 medii cu 1/3 distală.
De aceea este obligatorie, în toate
fracturile diafizei radiale, explorarea nervu-
lui radia! distal de fractură solicitând
bolnavului să efectueze flexia dorsală a
pumnului şi abditcţia policelui.
Fig, 15$ - De asemenea, se impune si testarea
Clasificarea AO pulsului la artera radială. culoarea tegu-
a fracturilor diafizel humerale mentelor şi mobilitatea degetelor pentru a
După Clayton A. Psim-sr - Surgery of the hand
and Uuper exîremity preveni complicaţiile vasculare.
L-iagiT'jsticnl se pune pe baza sem-
nelor clinice la care se asociază si un exa-
men radiografie de lată şi profil care va
stabili traiectul liniilor de fractură, deplasa-
rea IraiMTientelor si elimină o eventuală !e-
3. FRACTURi
ziune pe os patologic (metastază,
condro-sarcom, osteită etc.).
Evoluţie. Fracturile necomplicate
transversale consolidează în aproximativ
8 săptămâni iar fracturile spiroide şi oblice
lungi într-un interval de 6 săptămâni.
Humerusui are o mare capacitate de
consolidare chiar dacă reducerea nu este
perfectă.
Complicaţii
1. Complicaţiile imediate locale
a. - Leziuni tegumentare - deschi
derea focarului de fractură produsă fie de
un traumatism direct, fie prin înţeparea
tegumentelor de către un fragment osos
ascuţit. Necesită toaletă locală şi fixare
internă.
b. - Leziuni vasculare - prin lezarea
vaselor numerale. Conduce la un hematom
cornpresiv şi are indicaţie de tratament
chirurgical în urgenţă de reparare vasculară.
c. - Leziuni nervoase - prin afectarea
cu precădere a nevului radi al şi rnai rar a
nervului median sau ulnar.
Nervii pot fi lezaţi prin contuzie sau
secţionaţi în cursul traumatismelor sau a
manevrelor de reducere. Paralizia nervului
radial se traduce prin poziţia caracteristică
a mâinii în „gât de lebădă".
d. - Interpunere de mase musculare
sauperiost- cu imposibilitatea reducerii.
2. Complicaţii locale tardive
a. - întârzierea în consolidare - mai
frecventă în treimea medie datorită
vascula-rizaţiei slabe, corticalei îngroşate
şi a contactului interfragmentar mai redus.
121
b. -Pseudartroza. Constă într-o lipsă
de consolidare osoasă iar radiologie oper-
cularea capetelor fracturate cu ţesut osos
dens şi un spaţiu clar interfragmentar.
Se întâlneşte mai frecvent în fractu-
rile transversale, cu deplasare sau după tra-
tament chirurgical.
Tratamentul pseudartrozei constă în
decorticare osteo-periostică după Judeţ,
avivarea capetelor osoase, osteosinteză cu
plăci şi şuruburi, aport de grefe osoase
din creasta iliacă.
c, - Consolidarea vicioasă cu angu
lare şi scurtare, O angulaţie de 30° în plan
anteroposterior şi 20° în plan lateral este
inacceptabilă pentru humerus chiar dacă
există o funcţionalitate adecvată.
Membrul superior fiind un membru
de atârnare se admite, totuşi, o scurtare
de până la 2 cm.
rf. - Osteită cronică - după fractură
deschisă conduce adesea la pseudartoze
fistulizate, redori articulare, tulburări
trofice.
e. - Afectarea tardivă a nervului
radial - prin înglobare în căluşul vicios
care necesită neuroliză şi degajarea lui.
Paralizia de nerv radial este o complicaţie
care nu necesită totdeauna intervenţie
chiragicală de urgenţă.
Se tratează mai întâi fractura iar după
8 săptămâni se intervine fie eliberând nervul
din calus (neuroliză) fie practicându-se
sutura acestuia (neurorafie).
Sutura nervului se face în urgenţă
numai în caz de secţiune clară, dar de cele
mai multe ori nervul este contuzionat,
impunând repararea lui tardiv aşa cum am
arătat mai sus.
122 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară
Tratament
Primul ajutor constă în imobilizarea
cu două aţele de o parte şi de aha a braţului
fixate cu o faşă iar antebraţul este atârnat
de gât cu o eşarfa.
In general este agreată ideea că cele
mai multe fracturi ale diafizei humerale
consolidează printr-un tratament
neopera-tor, deşi în unele situaţii există
indicaţii pentru osteosinteză.
Rezultate încurajatoare raportate în
fixarea internă şi crearea de instrumentar
adecvat au condus la extinderea indicaţiei
chirurgicale pentru aceste fracturi. Totuşi
tratamentul operator generează o rată mai
mare a infecţiilor, a neconsolidărilor şi
paraliziilor de nerv radial comparativ cu
tratamentul ortopedic.
Cu toate că tratamentul ortopedic
rămâne metoda de preferat în aceste
fracturi, există o serie de inconveniente
cum ar fi completa imobilizare şi coaptare
care nu pot fi realizate niciodată.
Insuccesul obţinerii consolidării este
o complicaţie frecventă a fracturilor com-
plexe, segmentare, cominutive şi a fractu-
rilor cu mare deplasare şi infectate.
Observaţia generală sugerează că
incidenţa neconsolidărilor creşte în frac-
turile situate în apropierea articulaţiei cotu-
lui, în fracturi cu interpunere de ţesuturi
moi şi în fracturi asociate cu leziuni
vascu-lo-nervoase.
Nervul radial este vulnerabil în fractu-
rile din treimea medie şi distală, explorarea
lui fiind obligatorie dacă funcţia a fost
pierdută, mai ales după reducere închisă.
înainte de începerea oricărui tratament
trebuie să avem în vedere următoarele:
/. - Humemsul este cel mai mobil din-
tre oasele lungi, ceea ce duce la o micşorare
la minim a stresului rotaţional, motiv pentru
care o imobilizare rigidă nu este necesară.
2. - Humenisul nu este un os de spri
jin prin urmare forţele de compresiune nu
constituie un factor de scurtare şi nu modi
fică semnificativ rezultatul final.
3. - Repunerea fragmentelor fractu
rate este facilitată de poziţia fiziologică şi
de relaxarea musculaturii inserate pe hu-
merus sub influenţa gravitaţiei.
I. Tratamentul ortopedic este re-
prezentat de reducerea fracturii urmată de
imobilizare.
Reducerea ortopedică se poate reali-
za în urgenţă cu bolnavul aşezat pe un sca-
un cu axila sprijinită de spătarul acestuia,
protejată de o pelotă de vată şi cotul flectat
la 90°. Se exercită o presiune pe antebraţ
corectându-se rotaţia şi angularea fragmen-
telor.
/. - După reducere se imobilizează
braţul pe o atelâ modelantâ în „U" care se
întinde de la nivelul umărului şi trece pe
Fig. 156 -Atela modelantă în "U"
După F.H.Netter - Musculoskeietal System
3, FRACTUR!
partea laterală a braţului apoi pe sub col
până în ax i la (fia. 156).
2. - Imobilizarea se mai poate realiza
şi cu ajutorul unui apară/ gipsaî tr,rac.r,-
trahial cu braţul în abducţie de 60°, ante-
ducţiede 30" şi cotul flectat la 90°. Perioa
da de imobilizare este de 6-8 săptămâni.
3. - Sanniento a introdus în 1973 aşa
numita mâneca funcţională (fig. 157), care
constă în aplicarea unui manşon confecţio
nat din material sintetic la nivelul braţului
fără ca reducerea să fie perfectă şi care
permite o mobilizare a cotului. Valoarea
lui este deosebită pentru că permite con
tracţiilor musculare să reducă fractura şi
să menţină funcţia braţului.
4. - Dacă reducerea nu reuşeşte se
imobilizează cu aparatul gipsaî de alâr-
nare- lip I'ald\\-ell (fig. 158) m care
se
poate îngloba o greutate de 1-2 kg timp
de 3 săptămâni după care se înlocuieşte
cu un bandaj toracic Oesauît pentru alte 3
săptămâni.
123
Aparatul gipsat de atârn are are deza-
vantajul că nu reduce perfect fractura şi
produce o redoare a articulaţiei cotului pre-
cum şi o îndepărtare a fragmentelor osoase
fracturate.
Aparatul gipsat ele atârnare se poate
aplica numai la bolnavii care pot sta în
ortostatism şi necesită în urmărirea evoluţiei
controale raciiograficc repetate.
I I . Tratamentul chirurgical Majo-
ritatea autorilor sunt de acord că tratamen-
tul chirurgical este indicat în următoarele
circumstanţe:
* eşecul tratamentului ortopedic;
* fracturi cu secţiune de nerv radial;
• fracturi cu leziune de arteră numerală;
• fracturi deschise de tip 1. 11 şi I I I (Gus-
tillo-Anderson);
Fig. 158 - Gipsul de atârnare şi posibilităţile
de ancorare pentru reducerea fracturii
diafize: humerale După C/ayfon
,4. Peimer - Surgery
of ihe hand and npper exîremilv
i; GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară
*bolnavi cu leziuni multiple, fracturi bila
terale;
*fracturi ale diafi/ei h umoral e asociate cu
leziuni ale coloanei vertebrale:
*fracturi patologice;
*fracturi de humcrus asociate cu fracturi
de aceeaşi parte a antebraţului (cot ba lanţ);
*întârzieri în consolidare;
* pseudanrcv.e.
Indicaţiile tratamentului chirurgical
depind de tipul leziunii, starea ţesuturilor
locale si timpul scurs de la accident.
Dintre mijloacele de osteosinteză
amintim:
/. - Placa de •-,.<; f e.cinteză (fig, 159).
ane oferă un confort mărit şi permite o
'vindecare a fracturilor necornpHcaie în 6--S
săptămâni.
Pui fi utilizate plăcile de compresi-
une dinamică cu diametrul şurubului de
4,5 mm dar şi plăcile de osteosmteză cu
compresiune statică.
In opinia &T»/>Î</zi•'."•'indicaţiile
osleo-
sintezei fracturilor diafizei numerale cu
placă şi şuruburi suni;
a. - fracturi spiroide cu traament interme
diar în aripă de fluture;
b. - fracturi oblice scurte şi fracturile trans
versale;
c. - fracturi comintilive când este utilă o
placă cu compresiune dinamică cu 6-8
şuruburi combinate cu autogreic osoase.
Pentru -..siv^imeza cu plăci se folo-
sesc cele două aborduri standard; ante-
ro! ateral şi posterior.
Abordai anteroîaterai scade riscul le-
zării intraoperatorii a nervului radia! dar im-
pune atenţie asupra nervului
rnusculo-eula-nal.
Aborduî posterior este mai pretenţios
şi permite o expunere excelentă a nervului
radia! localizat în lungul septului muscular
extern.
Fractura spiroidă in treimea ciihtalâ
lip Lewis-Holstein (fig. 160) este consi-
3. FRACTURI
derată ca având potenţial pentru leziunea
nervului radial şi trebuie tratată eu atenţie
în cursul actului chirurgical.
2- - Osîc\,sinteza centro-medulară.
A fost introdusă de Kuntscher (fig. 16!)
care a folosit tijele rigide şi de Rush care
a folosit tijele flexibile.
In timp s-a aplicat şi procedeul Endcr
care a introdus conceptul de tije flexibile
multiple folosite iniţial pentru fixarea
fracturilor trohamericnc si extinse ulterior
şi la fracturile diafizei numerale.
In prezent sunt utilizate şi alte tije cum
ar fi: tijele Seidei, tijele Ru^seH-Tavl'.r cu
blocaj distal şi proxima! precum ţi tijele
True-Flex cu bl',caiP>"--\lnial, Implanlele
miramediik;re reduc contactul osos com-
parativ' cu placa de osteosmteză, scad tim-
pul intervenţiei chirurgicale, repartizează
forţele de compresiune direct pe pereţii
osului şi pol fi extrase cu mai multa uşu-
rinţă.
125
a, •• Tijele Kiintscher constituie un
procedeu ideal pentru fracturile transver-
sale în treimea medie ale diafizci numerale,
fracturi patologice, neconsolidări. fracturi
eominutive. fracturi instabile care nu pol
fi controlate prin mijloacele convenţionale
de tratament
Când sunt utilizate în fracturi patolo-
gice conduc la ameliorarea durerii şi îmbu-
nătăţesc funcţia extremităţii lezate prin fa-
cilitatea îngrijirilor medicale. Inserţia tijei
în canalul medular se face cu sau fără
alezarea acestuia cu un diametru cu 0.5 mm
mai mic decât diametrul tijei.
/••. - Tijele Ender au fost aplicate în
fracturi selectate pe o arie întinsă între co-
lul numeral chirurgical şi extremitatea uistaiă
a canalului medular. Acest procedeu mas
este indicat şi Sa politraumatb.ali sau ia
bolnavi care prezintă leziuni asociate ale
coloanei vertebrale.
Dacă ia început s-au folosit tijele de
4,5 mm în diametru, care erau prea rigide,
în prezent sunt indicate tijele de 3.2 mm.
Se pot utiliza două tije Ender imramedu iar
introduse retrograd (fig. 162) sau
antero-gradffig. 163).
Tijele Russell-Tayior (fig. 164) si tijele
Seidel necesită alezaj u l canalului medular
şi se bazează pe furnizarea unei stabilităţi
la torsiune. Fiecare din aceste tije prezintă
proxima! o gaură pentru blocaj prevăzută
cu un şurub iar distal blocarea lor se
efectuează în mod diferit.
c. - F'enîru tijele Russell-Tcivl'.r blo-
cajul este realizat distal cu un şurub de
fixare de 4.5 mm menţinându-se astfel
lungimea şi stabilitatea osului. Şurubul pro-
xim al e^ie orientat în direcţie iatero-mcdiniă
128 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
Fig. 162 •• Osteosinteză cu tije Ender introduse
retrograd în fracturile diafizei humerale
iar cel distal în direcţie antcro-posterioară.
Diametrul tijelor este cuprins între 7 şi 10
rnm iar aîezaju! canalului se face cu l mm
în plus faţă de diametrul tijei.
d. - Tijele Seidcl se prezintă sub un
singur diametru de 9 mm iar a ie/arca se
face la un diametru de 11 mm. Blocarea
distală a acestor tije se realizează cu un
şurub special inserat în interiorul tijei prin
a cărui răsucire se va produce expansiunea
celor trei aripioare situate la capătul infe
rior ai tijei.
e. - Tijele True-Flcx se păşesc sub
un diametru de 6-7-8 mm şi se introduc în
canalul medular fără ale/ai. Prezintă o
geometrie cu cinci caneluri şi un mie/ inte
rior constant indiferent de diametrul exte
rior. La capătul proxima! nrezintă un sumb
3. FRACTURI 127

special care permite reglarea lungimii tijei ma cu o singură axă de rotaţie în care miş-
iar prin infiletare asigură o blocare a cările se produc în jurul trohleei humerale.
acesteia, După J. B. Jupiter extremitatea tlistaiâ
Toate cele trei sisteme descrise se a humerusuiui cuprinde două coloane
introduc pe focar închis sub control Rx-tv osoase: una medială şi una laterală care
cu amplificator de imagine, rezistenţa lor proemină uşor în afară fiind separate distai
la torsiune fiind asigurata. Pentru fracturile de fosa olecraniană şi mai distai de trohleea
deschise se foloseşte osteosinteza cu humerală (fig. 166).
fixator extern (fig. 165) care permite şi Un mod de vedere a porţiunii dislale
tratamente ulterioare cum ar fi grefe iiiace a humerusuiui este acela asemănător unui
sau plastii tegumentare. triunghi în care trohleea reprezintă baza iui.
în acest fel este comparată cu un mosor
cuprins între index şi police (fig. 167).
3.7.2.3. Fracturile Articulaţia dintre creasta trohleană a
humerusuiui distai olecranului şi trohlee este cel mai impor-
tant element al mişcării de fiexie-extensie a
Interesează partea distală a humeru-
suiui delimitată superior de o linie ce trece
la 4 cm deasupra articulaţiei cotului şi in-
ferior de interlinia articulară.
Mecanismul de producere este mai
rar direct printr-o lovitură aplicată la acest
nivel şi mai frecvent indirect prin cădere
pe palmă cu cotul în hiperextensie sau prin
cădere pe cotul flectat.
Fracturile humerusuiui distai cunos- Fig. 166 - Segmentarea în coloane
cute şi sub denumirea de fracturi ale paletei a humerusuiui distai
humerale sunt mai rar întâlnite (2% din
totalul fracturilor) şi cuprind o gamă variată
de leziuni a căror tratament continuă să
ridice o serie de probleme dificil de rezol-
vat.
Dacă nu sunt corect tratate pot lăsa
sechele grave care afectează funcţia
cotului.
O înţelegere detaliată a anatomiei chi-
rurgicale a humerusuiui distai este esenţială
înainte de realizarea oricărui tratament. Co-
Fig. 167 - Mosorul trohlear.
tul poate fi definit ca o articulaţie tip bala-
128 GHEORGHE TOMOAIA -- Traumatologie osteoarticularâ
colului şi asigură 50% din stabilitatea
intrinseca a acestei articulaţii,
Restabilirea corectă a celor trei ele-
mente (coloană laterală, irohlee, coloană
medială) precum şi o fixare internă stabila
va permite o mobilitate articulară precoce
şi o recuperare funcţională timpurie. Insta-
bilitatea oricăreia dintre cele trei elemente
va slăbi considerabil întreaga reconstrucţie
operatorie.
Clasificare
Clasificarea tradiţională a fost rea-
lizată după conceptul anatomic potrivit
căruia partea distală a humerusuiui este
structurată pe condili.
Conform acestei clasificări fracturile
liumerusului di stal se împart în:
• fracturi supracondiliene:
• fracturi supra şi intercondiliene;
• fracturi izolate alecondililor humerali in
tern şi extern;
• fractura epicondilului medial (epitrohlee);
• fractura epicondilului lateral:
• fracturi diacondiliene;
• fracturi prin decalotarea condilului extern.
f. Fracturile supracondiliene
Sunt mai frecvente la copil. Aspectul
traiectului de fractură şi deplasarea frag-
mentelor depinde de mecanismul de pro-
ducere.
Astfel în mecanismul de
hiperexten-sie prin cădere pe cotul extins
apofiza co-ronoidă loveşte trohleea
huinerală şi o fracturează după un traiect
oblic de jos în sus şi dinainte înapoi (fig.
168).
In mecanismul de flexiune pnn că-
dere pe cotul flectat. olecranul loveşte
trohleea humerală şi o fracturează după un
traiect oblic de jos în sus şi dinapoi înainte
(fig. 169). Deplasarea fragmentelor este
însă mult mai complexă putând asocia
decalajul cu anguiaţia, ascensiunea şi
translaţia laterală.
Simptomatologie
La inspecţie se constată tumefierea
cotului cu echimoza liniară Kirmisson. în
plică, olecranul deplasat şi proeminent şi
scurtarea distanţei acromioepicondiliene.
La palpare se constată sensibilitate
dureroasă iar reperele clasice (triunghiul
3. FRACTURI
Nelaton şi linia !ui Maigaigne) sunt nemo-
dificate permiţând un diagnostic diferenţial
cu luxaţia de cot.
Triunghiul lui Nelaton (fig. i 70) este
un triunghi isoscel cu vârful în jos când
cotul este flectat, compus din vârful
olecranului şi cu baza reprezentată de cei
doiepicondili.
Linia lui Maigaigne (fig. 17Î) este o
linie dreaptă dusă prin cei doi epicondili şi
vârful olecranului cu cotul în extensie.
Este obligatorie de asemenea verifi-
carea pulsului la artera radiaiă, a mobilităţii
degetelor şi a sensibilităţii pentru a surprin-
de eventualele complicaţii
vasculo-ner-voase.
Fig. 170 - Triunghiul lui Nelaton
( l Fig. 171
- Linia lui
Maigaigne
129
Examenul radiologie de faţă şi profil
este cel care stabileşte diagnosticul cu
certitudine şi permite o evaluare corecta a
fracturii.
Complicaţii
î. Complicaţii imediate
u. ~ Deschiderea focarului de frac-
tură - necesita toaletă chirurgicală şi fixare
cu broşe Kirschner.
h, - Complicaţii vasculare - intere-
sează artera humeraiă care poate fi
contu-zionată, comprimată sau chiar
ruptă (fig. 88). Se impune intervenţie
chirurgicală de urgenţă datorită
posibilităţii apariţiei ischemiei
membrului superior sau mai tardiv a
sindromului Volkmann.
c. - Complicaţii nervoase - leziuni
ale nervilor median, ulnar, şi radial.
2. Complicaţii tardive
a. - Căluşul vicios şi consolidarea
vicioasă printr-o reducere imperfectă cu
menţinerea deplasării fragmentelor. Defi
citul funcţional este mai uşor de rezolvat
la copil dar este persistent la adult şi nece
sită corecţie chirurgicală.
b. - Complicaţii septice (osteite) -
după fracturi deschise.
c. - Complicaţii ischemice - sindro
mul de contractară ischemică Volkmann.
d. - Osiflcări penarticulare - sub
forma unui osteorn în grosimea muşchiului
brahial care se produce datorită fragmen
telor osteoperiostice detaşate si a masa
jelor articulare.
Osteomul va fi rezecat după matura-
rea lui. înainte de maturare se instituie trata-
 io

x
m
H
O
S
O

J3
l a>

II
jip l
"fj
3, FRACTURi
Examenul radi',legic de faţă şi profil
este ce! cart- stabileşte diagnosticul de
certitudine,
Datorită caracterului inîraarticular al
acestor fracturi este necesară o reducere
perfectă şi o contenţie fermă cu placă şi
şuruburi astfel încât consolidarea să se
realizeze rapid permiţând o recuperare
funcţionala precoce,
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Frac/ura deschisă - necesită tratament
chirurgical;
l". -Leziunile vasculare - necesită tratament
chirurgical de urgenţă;
c. - Leziunile nervoase - necesită explorarea.
nervului şi eventual neurorafie,
2. Complicaţii tardive
a. - Sindromul Volkmann;
l. - Consolidările vicioase; c. - Redcrile
articulare yi anchilozele de col - se
tratează profilactic printr-o reducere
corectă şi mobilizare rapidă, </. ••
ATÎTOZGp j:\uranmafica a calului.
131
Tratament
1. Tratamentul ortopedic se efectu
ează în fracturi fără deplasare iar ia vârstnici
se poate aplica şi în fracturi cominutive
pe o perioadă scurtă urmat de un tratament
funcţional precoce.
Imobilizarea se face în aparat gipsat
circular cu cotul la 90°, 3-4 săptămâni cu
controale periodice şi urmărirea pulsului
la radială, a culorii tegumentelor şi a
temperaturii locale.
2, Tratamentul chirurgical repre
zintă tratamentul de bază şi se face
printr-un abord transtricipital sau transole-
cranian (fie. ! 73) si fixare cu şuruburi sau
cu broşe Kirschner a celor doi condili hu-
mcraîi între ei şi fiecare apoi la diafi/ă
(osteosintezâ în triunghi) dig. 174).
Fig, 174 - Fractură supra şi intercondiiiariă
fixata cu şuruburi
Voinsa A,. Gorun N, - Practica osteosinîeiei
metalice
132 GHEORGHE TOIVIOÂSA - Traumatologie osteoarticulară
Se mai pot folosi pentru fixare două
plăci şi şuruburi aplicate de o parte şi de
alta a paletei humerale (fig. 175) sau fixare
prin hohatiaj a fiecărui condii la diafî/a
hi.imerală(fig. 176).
Refacerea anatomică a trohleei
hume-râie este de primă importanţă în
timpul reconstrucţiei fracturilor
humerusului di stal pentru a preveni o
eventuală nepotrivire a ei cu creasta
trohleană a olecramilui.
Dacă există un defect centra! sau
co-minuţie la nivelul trohleei trebuie
eliminata compresiunea prea mare la
fixarea celor doi condili pentru a evita
îngustarea acesteia care va duce ia
instabilitate şi artroză posttraumatică. In
acest caz se vor folosi grefele
spongioase pentru a completa defectele
trohleei.
La persoane în vârstă cu osteoporoză
marcată se poate face o fixare bună utili-
zând cimentul acrilic pentru asigurarea sta-
bilităţii şuruburilor astfel ca ele să nu migre-
ze ulterior.
Fig. 175 - Osteosinteză cu două plăci şi şuruburi
Reluarea rapidă a mişcărilor articu-
lare este elementul esenţial al recuperării
funcţiei cotului. De aceea se va institui un
program de recuperare care va începe în
primele 24-48 de ore de la operaţie.
Mişcările pasive nu sunt recomandate
putând cauza complicaţii de tipul
calcifîe-rilor heterotrope şi redorilor
articulare.
Dacă s-a utilizai un abord posterior
cu ridicarea tricepsului acesta va ti reparat
iar dacă s-a folosit un abord
transolecra-nian se va face osteosinteza
prin hobanaj a acestuia. Exerciţiile de
recuperare trebuie încurajate utilizând
gravitaţia în asistarea flexiei cotului.
III. Fracturi izolate ale condililor
humerali Se produc mai frecvent prin
mecanism indirect, cădere pe mână cu
cotul extins şi abducţia sau aducţia braţului.
/. Fractura condilului lateral - este
mai frecventă iar traiectul de fractură este
oblic în jos şi înăuntru pornind de la
corti-cala laterală a diafizei spre şanţul
capitulo-
Fig. 176 - Osteosinteza ambilor condili
humerali prin hobanaj
3. FRACTURI

iroh'easi (H-aciură tip } Milei;), sau spre

vanilii irohlean (fractură tip l Miîch) (flg. atcia uinsaia nra'T!O-T;ain.iare,<..
177), Deplasarea fragmentelor se iace m iri pronaue in Iractun'e iară o
afară şi înapoi cu repercusiuni articulare in fracturi ie cu deplasare se irr
importante; consolidarea vicioasă in vare chnuryicaiă şi (/sîeosisitc
val-au s, redoarc şi arlro/â de col. îl u;, l Kfli sân sanih
Tratamcii/iiHF, fracturile fără deplasare
sau cu. minima deplasare este ortopedic prin «•-t- 9w
imobilizarea cotului cu antebraţul în supinaţie
cu tui aparat gipsai brahiopairnar sau afelS
gipsatâ timp de 3 săptămâni. In fracturile cu
deplasare se impune un tratarneru chirurgical
cu restabilirea supraiclei articulare st fixare
cu şuruburi sau broşe (fig, 178}.
2, Fractura condllului medial pre-
zintă un traiect care pleacă de ia marginea
nnernâ a d ia Tizei deasupra epitrohleei şi
aiunge in şanţul trohîean (fractură tip l
Milch sau în şanţul capilulotrohlean - frac-
tură tip 2 Miich f tiys ' 70). F'ragrneni.til osos
este deplasat ş; rotat iar clinic se constată
tumefierea cotului şi o deformare în varus
cu limitarea mişcărilor de flexie -extensio.

. -. y--- -

l
 '
O

o;' o i
o

< l
< i
CM
Sii
O'

X i

g?
C' i

i!
3. FRACTURI 1 35

/, Tipul l (frftctimt l\C'cher~Li)i'enz)

fractura parcelara care dctaşeu/ă un strai , •:.
subţire osos Uirpreurui cu caililajid ai'ticu- V i
Iar (!1g. i 83). ''.' . i.,;c„
2, Tipul 11 (fractura Hahn-Sicinrhtili
cuprinde toată porţiunea articulară a condu
luliii extern cu un strat important de ţesut
osos (fig, 184).
Clime se constata îunieflerer: coiuiui şi
echimoza locală iar mişcările de extensie Şi
supiriauc ale cotuiui simt Hmiiaic.
Exuineniil radr-grafic de fotă şi pro-
fil va stabili diagnosticul. In fractura de tip
i! apare un dubiu contur al resiunn capi- Iratatnen/Hl dt: prcicraî este cel ehi-
tulo-trohleenc. riircicai când se poate pr;ictîco extirparea
tragiTţentukn detaşat urmat de mobiii/aK
precoce a cotului în fractura de iij) ). iar
r • în fractura de tip !f o reduce:';: şi fi .x a s c cu

;•• S*35** -, "V'I, Fractura diiicondiliană

VI < >j i

;i ]]•',• .

se maniiestu priii
diografia de 'faţa
roientul deplasat,
u deplasare muis
lîîsata 2-5 săit

?iteie cu deplasare marcata se nnpuue n:,

cere sâriSierândâ si fixare, insă este eli
'

de realizat preferându-se extirparea fr

nientultiî şi iTiobilî/arca iiutcî.Hjnaiă a. c ]u ^
Majoritatea fracturilor artieuiare ctHului
conduc laredori articulare şi aru:
136
l Prin cornpi''esiuaea arierci i'îUiTieia'e,
Y! f, Sindromul Volkmann Kepre/ inuî
refracţia ischemică a mus chîk'.r ilexor; ai
mâinii şi degetelor şi conseî in fr-airca
arîtebrauikn in pronaţie, O f 'M u
radjoearnului. abnueiia pnrnei laianpe a
noîioc'in si ileMa celei ue-a doua iaianee.
iriarcalâ a ultimelor lalanae aic dcecfektj
li-V, (!'î:.a 18"). Lnoioîe
,' terapeutice (reduceri re
ipchtiee, imobihzâri
delee-ii în uru'ht ascaiHi,
aparate
! " ( > i'iTCa \'IT~i}]--',i' i
QHEORGHE TOMOAIA — Ttaumatoîocjie osteoarticuiar?
iiîTi)";i an io^i mipheaU' ioiîon'icnc artraaaie
iftio-rriene wîioaae eu Kfaaa şj e«:!ein
intersuţia!. factorii! nervos si nariiC'uSanUîîi'c
h>ţc! ante-rîoarc a anîch-ciîului eare este
ine.xt-:-:i.sibi!fi.
Simptomatologia, Sindroinul
Yoik-iTiani] evoluează în îria faxc:
«, Fa~,apremonitorii" • cu dureri,
pa-rc.-riozii la ns\'e!iJÎ cieaeteJor, aîixjetalo,
mana pahd ei jnotK'ă si rece. anpoleniâ
îunetîonaiă rclai.i\'<î a (icgete)or. puls a;)senr
ia radială.
/>. f1 ei~,u di' atitudine vicioasa - eu
au'eîarea uiuscniior pvonaîori ai antebra-
ţului, muşchilor poiicclui, a muşchilor
fie:-x ori ai mârnii şi rriuschilor rlcxori a?
degetelor Ia. care se asoeia/'a tulburări
senzitive pe median şi uhiar şi iulhurăn
trofice cu subţierea ieL'uniesiîeaor si
alrerha grupelor
nuscularealeaiitobraţuluj.
c, /-or:tf sechelelor - în ca^e atitudinea
vieioasa este peniianeaita şi în caro se
cons-iaia antenraţul f'xat uipronaţie.
tlexiaiTidio-eaipulni, abdueţia pnniei
taiaiitit- a pobeehn si flexia eeic" de-a doua
iai'nii'e. îlexia ire-
3. FRACTURI
lor falange ale degetelor ÎI-V şi tlexia mar-
cată a ultimelor falange ale degetelor II-V.
Diagnosticul diferenţial se impune
cu paraliziile de nerv median şi ulnar,
re-tracţii tendinoase după tenosinovite şi
oste-ite, boala Dupuytren.
Tratamentul este profilactic în primul
rând, prin evitarea manevrelor brutale de
reducere a fracturilor paletei humerale şi
antebraţului, evitarea aparatelor gipsate
prea strânse, despicarea lor la nivelul cotu-
lui după aplicare, aşezarea membrului su-
perior în poziţie proclivă şi urmărirea atentă
a bolnavului.
Tratamentul curativ constă în
dezin-serţia în bloc a muşchilor
epitrohleeni şi coborârea lor distal
(operaţia Scaglietti), scurtarea oaselor
antebraţului şi aplicarea unor dispozitive
de extensie a degetelor. Tratamentul
curativ are rezultate slabe de aceea este
necesar un tratament profilactic prin
recunoaşterea sindromului la prima
apariţie a simptomatologiei.
3.7.3. FRACTURILE OASELOR
ANTEBRAŢULUI
Fracturile oaselor antebraţului se
clasifică astfel:
/'. - Fracturile extremităţii proximale a ulnei;
2. - Fracturile extremităţii proximale a
radiusului;
j. - Fracturile diafizare izolate ale oaselor
antebraţului;
4. - Fracturile diafizare ale ambelor oase
ale antebraţului;
j. - Fracturi-luxaţii ale oaselor antebraţului;
6. - Fracturile epitizelor distale ale oaselor
antebraţului.
137
3.7.3.1. Fracturile extremităţii
proximale a ulnei
Cuprind fracturile olecranuhii şi frac-
turile coronoidei.
3.7.3.1.1. Fracturile olecranului
Olecramil este o proeminenţă osoasă
situată la nivelul extremităţii superioare a
ulnei având o poziţie subcutanată cea ce îl
face foarte vulnerabil la traumatismele
directe, împreună cu procesul coronoid
formează cavitatea sigmoidă, o depresiune
adâncă care serveşte la articulaţia cu
tro-hleea humerală. Această articulaţie
permite numai mişcări în plan anleropo
steri or şi furnizează stabilitatea cotului.
Nucleul de osificare al olecranului
apare la vârsta de l O ani şi fuzionează cu
ulna proximală la 16 ani. Aceasta nu trebuie
să cauzeze o confuzie cu „patella cubiti"
care este un os accesor localizat în
tcndo-nul tricepsului la inserţia pe olecran.
Afecţiunea este bilaterală iar o radiografie
comparativă ne va ajuta să elucidăm
diagnosticul.
Posterior, la nivelul cotului înapoia
epicondilului medial trece nervul ulnar după
care intră apoi în suprafaţa voîară a ante-
braţului printre cele două capete de inserţie
olr» fi jav/~vi"*n Tm nl+TOi* 'îl /^o»*r**ii ini
Ct-IVy i t V/W?8 U.J.L.I.X W.ll.lttA U>L VU£ L/ULllll.
Această relaţie trebuie avută în vedere
în toate situaţiile când realizăm osteosinteza
olecranului pentru a evita eventualele leziuni
ale nervului.
Fracturile olecranului sunt mai frec-
vente la adulţi şi mai rare la bătrâni si copii.
Mecanismul de producere constă într-o
lovitură directă pe cot sau printr-o cădere
pe cot cu antebraţul în flexie.
138 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiară

a. - Fracturile prin avulsie sau

Clasificare
O clasificare simpiâ a fracturilor
ole-craniene este redată mai jos pentru a
servi ca bază de selecţie a tratamentului,
(fig. 188).
L Fracturi fără deplasare II.
Fracturi cu deplasare.
Fracturile cu deplasare pot fi:
a. - Fracturi prin avulsie;
b. - Fracturi oblice şi transversale;
c. - Fracturi cominutive;
d. - Fracturi-luxaţii.
în general fracturile fără deplasare pot
fi tratate prin mijloace neoperatorii dar
fracturile cu deplasare necesită fixare
internă.
O fractură de olecran este considerată
fără deplasare dacă întruneşte unul din
următoarele criterii: /. - deplasare mai
mică de 2 mm;
2. - deplasarea să nu crească la flexia de
90° a cotului;
3. - bolnavul să aibă capacitatea de exten
sie activa a cotului împotriva gravitaţiei.
smulgere de către tendonul tricepsului bra-
hial delimitează o mică suprafaţă osoasă
din vârful olecranului produsă prin contrac-
ţia acestui muşchi. Această fractură este
frecventă la persoane în vârstă.
b. - Fractura oblică şi transversală
începe în cea mai profundă parte a depre
siunii sigmoidiene şi se continuă di stal spre
creasta subcutanată a ulnei.
c. - Fractura cominutivă este o
fractură cu mai multe fragmente care
rezultă în urma unui traumatism puternic
pe cot. Poate fi asociată cu fracturi ale
capului radiaî. ale oaselor antebraţului şi
ale humerusului distal.
d. - Fractura de olecran asociată
cu luxaţia cotului are un traiect foarte
apropiat de vârful procesului coronoid
mărind astfel instabilitatea leziunii cu posi
bilitatea luxaţi ei anterioare a oaselor ante
braţului. Este de regulă secundară unei le
ziuni severe cum ar fi o lovitură pe partea
posterioară a cotului.

Fig. 188 - Tipuri de fracturi olecraniene:

1 - fractură fără depasare, 2 - fractură transversală cu deplasare, 3 -
fractură prin avulsie, 4 - fractură cominuivă
3. FRACTURI
Simptomatologie
Este săracă m fracturile fără depla-
sare fiind caracterizată doar prin durere la
palpare în punct fix şi impotenţă funcţio-
nală reiaţi vă.
In fracturile cu deplasare se constată
la inspecţie un cot deformat, globulos, cu
echimoză locală şi o atitudine vicioasă cu
antebraţul flectat susţinut de mâna sănă-
toasă. La paipare se decelează o depresiu-
ne cu întreruperea continuităţii olecraniene
şi ascensionarea fragmentului proximal.
Diagnosticul de certitudine se pune
pe baza examenului radiografie executat
din două incidenţe (fată şi profil).
Diagnosticul diferenţial se face cu
lipsa de osificare a nucleului osos al vârfului
olecranului şi prezenţa unui sesamoid izolat
(„patella cubiti").
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Leziuni tegumentare: fractură des
chisă care necesită toaletă şi fixare cu
broşa.
b. - Leziuni asociate: coronoidă, cap ra-
dial, luxaţia anterioară a cotului.
c. - Leziuni nervoase: în special a nervului
ulnar.
2. Complicaţii tardive
a. - Pseudartroza: apare datorita unei
reduceri imperfecte a fragmentelor osoase.
b. - Artroza posttrautnatică: apare
datorată consolidărilor vicioase.
139
Tratament
L Tratamentul fracturilor fără de-
plasare se realizează prin imobilizare cu
atelă gipsată brahio-palmară cu cotul în
fiexie de 90° pe o perioadă scurtă de timp
de 3 săptămâni.
Cotul nu trebuie plasat în extensie
datorita apariţiei redorilor articulare şi pentru
că o fractură care este instabilă în fiexie nu
va fi stabilă nici în extensie completă.
După 5-7 zile se va efectua o radiog-
rafie de control pentru a observa eventua-
lele redeplasări.
Imobilizarea se va scoate la 3 săptă-
mâni după care se vor începe mişcările
articulare ale cotului evitând flexia peste
90° până când consolidarea nu este com-
pletă. Consolidarea osoasă se obţine în
6-8 săptămâni.
La bătrâni perioada de imobilizare
trebuie să fie mai scurtă de 3 săptămâni,
putându-se utiliza pentru imobilizare o
eşarfă pentru câteva zile până se pot relua
mişcările active ale cotului.
2. Fracturile cu deplasare vor fi tra-
tate chirurgical prin reducere deschisă şi
fixare internă.
Dacă nu sunt rezolvate corect pot
apare o serie de nea]unsuri cum ar fi:
a. - scurtarea între originea şi inserţia
tncepsului care va duce la o scădere a
puterii de extensie;
b. - incongruenţa articulară;
c. - blocarea extensiei cotului de către
olecranul deplasat;
d. - diminuarea flexiei cotului daca se face
imobilizare în extensie.
De aceea pentru evitarea incongruen-
ţei articulare, a redorilor articulare şi a
140 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticulară

instabilităţii cotului este necesară o rezolvare

chirurgicală. Principiile chirurgicale utili-
zate în fixarea internă a olecranului cuprind
următoarele:
a. - realinierea axului longitudinal al ole
cranului care să furnizeze o stabilitate sufi
cientă a cotului şi să permită o mobilitate
precoce;
b. - păstrarea unui proces comnoid in
tact care va determina distal limita supra
feţei articulare:
c. - restabilirea anatomică a suprafeţelor Fig. 190 - Osteosinteză de o/ecran cu un şurub
După Voinea A,, Gorun N. - Practica
articulare ale olecranului şi utilizarea osteosintezei metalice
grefelor de os spongios pentru a umple
defectele suprafeţei articulare.

Mijloacele de fixare sunt:

a. - Osteosintezăprin hohanaj (fig. 189);
b. - Osteosinteză cu un şurub transo/e-
cranian (fig. 190);
c. - Osteosinteză cu o placă Zuelzer şi
Fig. 191 - Osteosinteză de olecran
şuruburi (fig. 191). cu placă şi şuruburi
d. - Sutură transosoasă cu sârmă (fig. După Voinea A,, Gorun N, - Practica
192). osteosintezei metalice

Fig. 189 - Osteosinteză de olecran Fig. 192 - Osteosinteză de olecran

prin hobanaj cu sârmă in cadru
După Voinea A., Gorun N. - Practica După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice osteosintezei metalice
3. FRACTURI
La reuşita osteosintezei trebuie să
avern în vedere o reducere anatomică, asi-
gurarea unui contact ferm între fragmente
precum şi refacerea aparatului
fibroten-dinos periolecranian.
Fostoperator se imobilizează în atelă
gipsată brabiopalmară pentru un interval
de o săptămână în osteosinteza prin
hoba-naj şi 3 săptămâni în caz de
osteosinteza cu şurub.
In fracturile-luxaţii, osteosinteza va
restabili alinierea şi stabilitatea ulnei, care
reprezintă cheia tratamentului. Aceasta se
poate realiza prin fixare cu un şurub lung
ancora! în canalul medular al ulnei.
Excizia olecranului este contrain-
dicată datorită posibilităţilor de luxaţie
anterioară a cotului.
Fracturile deschise sunt fixate după
debridare şi spălare continuă cu soluţie de
ser fiziologic.
Evoluţia este favorabilă după un tra-
tament corect aplicat, cu recuperare
funcţională rapidă.
In caz de asociere a fracturii de
coro-noidă diagnosticul de certitudine se
face pe baza examenului radiografie iar
fixarea va consta în osteosinteza cu un
şurub (fig. 193) în caz că fragmentul este
mare sau broşe Kirschner dacă
fragmentul este de dimensiuni mici.
Fixarea coronoidei are o importanţă
deosebită având în vedere posibilitatea
instabilităţii marcate a corului.
141
3,7.3.1.2. Fracturile
procesa-lui coronoid
Sunt fracturi rare care se produc cei
mai frecvent prin smulgerea vârfului
coronoidei de către muşchiul brahial.
Fracturile bazei coronoidei se produc prin
impactul trohlcci numerale.
Simptomatologia este nespecifică şi
constă în dureri la palpare, tumefiere arti-
culară, echimoza locală şi diminuarea flexiei
cotului datorată insuficienţei brahialului.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
examenului radiologie din două incidenţe:
faţă şi profil.
Tratamentul constă în imobilizare cu
atelă gipsată brahio-palmară în fracturile
tară deplasare pentru o perioadă de 2 săp-
tămâni.
în fracturile cu deplasare se poate
face fie excizia fragmentului detaşat dacă
acesta este de dimensiuni mici cu fixarea
ulterioară a brahialului, fie fixarea cu un
şurub (fig. 193) sau broşa Kirschner, dacă
fragmentul osos este de dimensiuni mari.
Fig. 193 - Osteosinteza procesului
coronoid cu un şurub
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
142 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
3,7,3.2. Fracturile extremităţii
proximale a radiusului
Fracturile extremităţii proximale a
radiusului se clasifică in fracturile capului
radia! şi fracturile colului radial.
3.7.3,2,1, Fracturile capului
radial
Leziunile capului radial reprezintă
10% din fracturile cotului. Sunt mai frec-
vente la adult decât la copil unde predo-
mină fracturile colului radiusului.
Mecanismul de produceri: este fie di-
rect printr-o lovitura pe capul radial fie mni
frecvent indirect prin cădere pe mână cu
cotul in extensie şi antebraţul în pronaţie
cânoi condih.il immeral extern loveşte brusc
capul radial.
Prin mişcarea de pronaţie a
ante-braţului axul radiusului deviază
lateral iar suprafaţa articulară a capului
radial se deplasează extern, de aceea în
cursul căderii capitalul hunieral nu
loveşte centra! foveea capului ci
excentric detaşând un fragment de
dimensiuni dilerite.
Scăderea funcţionalităţii articulaţiei
cotului este dată ele incongruentele supra-
feţelor articulare, leziunile capsulare şi o
imobilizare mai îndelungată care poate
duce la redoare.
S im p t o mă to logic
Este ştearsă în fracturile fără depla-
sare când apare durere la palparea capului
radia! si impotenţa funcţională relativă a
cotului.
şi impotenţa funcţională.
Impotenţa funcţională este marcată la
mişcările de pronaţie si supinaţie a ante-
braţului. Mişcările de fiexie-extensie ale
cotului sunt mult diminuate în amplitudine,
dar nu imposibile.
La palpam se constată durere vie la
presiunea capului radial si imposibilitatea
rotaţiei acestuia în mişcările de supinaţie
şi pronaţie ale antebraţului.
Ldiagnosticul se bazează pe simpto-
matologie şi examenul radiografie care tre-
buie efectuat obligatoriu din două inciden-
ţe: faţă si pro fi!.
Clasificare
Hxistă mai multe clasi ficăn ale fractu-
rilor capului radia! bazate pe criterii
anato-mo-c!iniee. mecanism de
producere, etiologic.
Cei mai mulţi autori utilizează clasifi-
carea propusă de Mason care împarte
fracturile capului radia! astfel (fig- 194):
Fig. 194 - Tipuri de fracturi de cap radial:
A - fractură marginală cu deplasare,
B - fractură segmentară cu deplasare,
C - fractură cominutiva După F.H
Netter - Muscuioskeleia: System
3, FRACTURI
i-.?. - n/ni!! - tracîurâ tară deplasare:
h. - lipi-;! II - fracturi cu
deplasare
marginale şi segmentare (includ împac-
tarca, îniunc'area ss angularea):
(. - linul li! - fracturi
eommutive
tic cot, situaţie in care se întâlnesc leziuni
considerabile a i e capsulei articulare şi
bicepsului hrahiai cu mculeneă crescută a
complicaţiilor.
Complicaţii
Cele mai frecvente complicaţii sunt
cele care apar !a depanare după tratamentul
efectuat, Acesîea constau în apariţia
artrozelor in caz de fracturi comtrmtive sau
incomplet reduseşi sinosîoze radiouinare
proximaie după osfeosmteza capului radiai.
radio) poate duce ia asecnsionarea între-
gului os cu dereglarea articulaţiei
radio-ui-naredistale.
La copii poale să apaiâ o deviere în
valg a cotului cu eiongarea nerv uiui uinar,
motiv peiuru care este contraindicata
.re-zecţia capului radia'.
Tratament
în tratamentul fracturilor capului ra-
dia! vom avea în vedere următoarele
obiecme:
sau neoperaior;
2. Perioada de imobilizare;
5, Necesitatea aspirâni heniaru'ozci d i n
articulaţia cotului;
143
4. Momentul exei.rid capului radial daca
csîc necesar;
5. Utilizarea encloprolezeloj1 de cap radial.
in acest sen-, dispunem de mai multe
posibilităţi; tratament conscvvanv.
osîco-smtezrt. re/c cu a capului radiat.
înJocuu'c endoprotetică.
a,-1 n fracturile de tip i: tratamentu!
este neoperator şi constă în imobilizare eu
aida gipsată brohio-palmara timp de 3 să]v
tăruâiii, după care se lac exerciţii funcţio-
nale de recuperare a cotului.
Referitor la aspiraţia hemartrozei din
articulaţia cotului aceasta s-a dovedit utilă
permiţând ameliorarea durerii si începerea
exerciţhlot' active rnai curând.
Momenlui aspiraţiei trebuie amânat ia
24 de ore de la accident iar tehnica esie
(lestul cie simplă. Se i a u trei repere uşor
palpabile pe partea laterală a cotului (cap
raduU. epieondil lateral si \arfu) olccranului)
se trasează un triunghi care prezintă în pro-
funzime mimai muşchiul anconeu şi
cap-su'a articulară ( ! i g , 195). După ce
aria a
j 44 GHEORC3HE TOMOAlÂ- Traumatologie osteoarticulară
fost delimitată şi tegumentele badijonaîe
cu bctadină se introduce acul de aspiraţie
In articulaţie şi se face aspiraţia
hemartro/ei.
b. - în fractura de tip !!; a foM spri-
jinită exci/^ia capului radia] daca mai mult
de o pătrime din circumferinţa capului a
fost implicată, daca hi fundarea este mai
mare de 3 mm sau angularea fragmentului
e;»!e de peste 30".
intervenţia chirurgicala trebuie făcută
cu aienţie pentru a nu le/a ramura motorie
a nervului radial care trece în apropiere (fig.
196).
Momentul exciziei este discutabil unii
autori preferând să fie ales în primele 24
de ore de la accident, după care să se
înceapă, la 2-3 zile mişcările articulare ac-
tive, Alţi autori au sprijinit excizia capului
la 8 săptămâni de la producerea fracturii
mimai dacă durerea şi limitarea rotaţiei au
ibst prezente în acest interval.
Se poate lace si reducerea deschisa
>'/ //.Viim? inîemci a acestor fracturi care
se poate rea'izu cu şuruburi sau cu breşe
Kirschner.
Cea rnai folosită este osteosrntcza cu
sagîtaîâ cu deplasare, cu fragment marc
bine vizibil şi care să cuprindă peste o
treime din diametrul capului radial.
Se folosesc şuruburi cu diametru cie
2,7 imn a căror cap trebuie înfundat
sub-coiidral pentru a nu produce
deranjamentul articulaţiei radio-uinare (fig. i
si'*7).
c. -• în fracturile de tip III exista un
acord general de excizie a capului radial.
Este recomandat ca excizia să fie totala şi
timpurie.
Forţa membranei interosoase şi
obli-cjtateaiibrclor sale permit rezecţia
capului radial când este indicat, funcţia
antebraţului rămânând relativ bună
Encl:.'pr^tezan'a capului radia! în
fracturile cominutive rămâne de asemenea
controversată. Se utilizează implantul de
cauciuc siliconat a iui Swanson. Acest pro-
cedeu rămâne indicat si în fracturile de tipul
IV. In prezent indicaţia principala pentru
 :
X
-
•
>
-
J
*
*
"
lo
' *~î
c
A*

r,"

-j, to'

—r<"
j

f
"O 1.^ "^ ' ' ^" : ^~^ ^-.
146 GHEORGHE TOWfOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Lnagnosticul de certitudine se pune va imobiliza în atelă gipsată brahio-palmară

pe baza examenului radiologie.
Clasificare
Fracturile colului radiusului se clasi-
fică după Judeţ în patru tipuri în funcţie
de amplitudinea deplasării şi de gradul de
basculare externă a capului radial (fig. 199).
/. - Tipul I - fracturi fără deplasare;
2. - Tipul II - fracturi cu deplasare mai
mică decât jumătate din diametrul capului
radial şi bascularea externă până la 30°;
3. - Tipul III - fracturi cu deplasare mai
mare decât jumătate din diametrul capului
radial şi basculare externă cuprinsă între
30-60°;
4. - Tipul IV- fracturi cu pierderea contac
tului interfragrnentar şi basculare externă
de 90° a capului radial,
3 săptămâni cu cotul în flexie de 90°.
In fracturile de lip III se poate
încerca reducerea dar este posibil ca
aceasta să nu reuşească fund necesară
intervenţia chirurgicală de repunere a
capului radial şi fixare cu o broşa.
în fracturile de tip IVtratamentul este
chirurgical şi constă în reducere deschisă
şi fixare internă cu o broşa trecută prin
paleta humerală şi capul radial (fig. 200).
Broşa se extrage la 2- 3 săptămâni de la
operaţie.
La copii se va reface ligamentul inelar
iar imobilizarea cotului este de maxim 3
săptămâni cu atelă gipsată brahio-palmară.

Complicaţii
("ele mai frecvente sunt legate de actul
operator şi consolidările în poziţie vicioa-
să. Acestea sunt:
a. - Lezarea ramurii profunde a nervului
radial cu paralizia acestuia şi deformarea
mâinii în „gât de lebădă".
b. - Artroza în caz de consolidări vicioase
cu limitarea rotaţiei antebraţului.
Fig. 200 - Osteosinteză cu o broşa
c. - Sinostoza radio-uînară superioară. transhumemradială în fractura colului radiusului
După Voinea A., Gorun N. - Practica
Tratament osteosintezei metalice

Este diferenţiat în funcţie de tipul

fracturii şi vârsta bolnavilor.
în fracturile de tip l se va face un
tratament ortopedic prin imobilizare în
ate-lâ gipsată brahio-palmară iar în cele de
tip II se va practica o reducere prin
tracţiune şi presiune pe capul radial
după care se
3, FRACTURi
3.7.3.3. Fracturile diafizare
Izolate ale oaselor
antebraţului
în acest grup intră fracturile izolate
ale diafizei radiate şi fracturile izolate ale
diafîzei iilnare.
Mecanismul de producere este direct
printr-o lovitură aplicata pe partea internă
sau externă a antebraţului dar poare fi şi
indirect printr-o cădere pe mâna în
hiper-extensie la care se asociază o
mişcare de torsiune.
Sediul fracturii este mai frecvent în
treimea medie şi interioară a radiusului şi
în treimea superioară a ulnei.
La ulnâ mecanismul de producere
este adesea direct în încercarea de apărare
în cazul unei agresiuni prin lovire cu un
corp dur.
Simptomatologie
Este redusă în cazul fracturilor izo-
late ale radiusului şi ulnei fiind caracterizată
prin tumefiere pe marginea internă sau
externă a antebraţului la care se poate
asocia durere în punct fix. crepitaţii osoase,
mobilitate patologică şi impotenţă funcţio-
nală relativă.
Examenul radiografie de faţă şi pro-
fil este obligatoriu cu prinderea ambelor
articulaţii inferioară şi superioară (radiocarp
şi cot) pentru decelarea eventualelor
frac-turi-luxatii.
147
Complicaţii
1. Complicaţii imediate
a. - Deschiderea focarului de fractură care
necesită toaletă chirurgicală şi osteosinteză
în urgenţă;
b. - Asocierea cu haaţia unuia din oasele
antebraţului;
c. - Lezarea ramurii motorii a nervului
radia! în fracturile din treimea superioară
a radiusului.
2. Complicaţii tardive
a. - Psendartroza - necesită rezolvare
chirurgicală prin osteosinteză fermă, aport
de grefa osoasă spongioasă şi decorticare
osteoperiostică;
b. - Sinostoza radio-ulnară;
c. - Redările articulaţiei cotului după
imobilizare gipsată.
Tratament
Este diferenţiat în funcţie de tipul de
fractura şi prezenţa deplasărilor.
/. - In fracturile fără deplasare se
practică un tratament ortopedic prin imo-
bilizare în aparat gipsat brahio-palmar timp
de 4 săptămâni pentru ulnă şi 6 săptămâni
pentru radius.
2. - In fracturile cu deplasare trans
versală se va încerca reducerea ortopedică
şi imobilizarea în aparat gipsat brahio-pal
mar 4-6 săptămâni cu cotul în flexie de
90°. Dacă nu se obţine reducerea se va
practica tratamentul chirurgical.
3. - In fracturile instabile (oblice,
spiroide) cu deplasare şi în fracturile trans
versale în care nu am reuşit reducerea se
instituie un tratament chirurgical prin
reducere deschisă şi fixare internă cu placă
 GHEORGHE TQMOA1A - Traumatologie osteoarticuiară

şi şunibi.ai <hu. 201 i cu cornpaeîor tip

'vlu'ier. Pentru ulnă se poate folosi şt (!];•'' 3,7,3,4, Fracturile diafizare
centromeduiară Rush sau broşa ale ambelor oase ale
cesitrome-dui 31 ?t Kirschner (fi.g. 202). antebraţului

Suni li act uri frecvente, diiJcii de tratat

care apar cu precădere la adulţi. Radiusul
şi ulna au j n urnite particularităţi fiind relativ
paralele şi se unesc numai la extremităţi.
ţie sunt menţinute împreună
proxi-rnal de capsula articulaţiei cotului şi
i.ea-meniul inelar iar disial de eajisula
articulaţiei radio-earnienc, ligamentele
radio-ulnare anienoare şi posterioare şi
discul nniciilar,
Ulna este relativ dreapta iar radiusul
este mult mai complex prezentând două
curburi, una superioara sau supinatorie şi
aiSa mlenearâ sau pronalone.
[ntre diahzcle celor doua oase se gă-
seşte spaţiul mtcroso? ni care se afla mem-
brana interosoasâ ce tixeas'ii diab?eie
radiu-i-i!!Uî si ulnci eu b bre dispuse ohi'C
r!m>pre uln;j spre radi MS.
Radrusu! şi uina suni înconjurate de
trei muşchi importanţi: suuinator. rotundul
pronaîor şi pătratul pronnîor cu origine pe
lin os şi mserţîe ne celălalt.
In ca/' de fracturi, aceşti muşchi apro-
pie radiusul şi ulna şi micşorea/â spaţiul
interosos, în plus, la forţa de supinaţie a
supinatoruhn se adauiră si acţiunea supina-
torie a bicepsului brahial,
în fracturile din iramea pr-\xirnala a
radiusului cuprinse intre inscrlut supinato
rului şi inserţia roiunduiu; pronator. frag-
mentul superior este supinaî iar iragmeniul
d's!ol nronat î fiţi. 2 ( '3).
In frneturiie de radius/•• cnUzaiali^iLil
3. FRACTURi
Fig. 204 - Fractură sub înscri
rotundului pronator După P.H.Netier
- Muscu!o~!<o!S Svstern
ioria supmalorului şi a bicepsului brahial
este oarecum neutralizată de forţa rotun-
dului pronator. In această situaţie
iragnien-tui proximal al radiusului este în
poziţie neutră,
In fracturile clin ircimcn Hi^tai-'i
tras-meritele osoase sunt rnen'.mufc pe
loc de
149
Prin unriarc, in fracturi ie închise aie
antebraţului, localizarea fracturii pe racii os
delennină gradul fie supinaţie ai ira.gmen
Uilii! proxima!.
Pentru a avea un 'xvuliat Funcţiona!
bun f-sic necesrr sa obţinem relaeerea
iun-iîinin tiecăru! us, alinierea axială şi
rotaţio-naiă iar curburile radiusului trebuie
să ii c re i ac u te.
Mecanhtn de producere
Mecanismul de producere a fractu-
rilor oaselor antebraţului este cornplo.
(.'ele mai comune suni datorate acci-
dentelor de circulaţie, probabil in urma
unui n'M/f/iiiiixni J i re ci pe braţ,
De asemenea, Iracturiie ambelor r-aso
a i e rmtebratuiui se mai pol produce şi
pnnlr-tii'! iraiunai.ism indirect prin cădere
pe mâna' sau pnn torsiune
Clasificare
Fracturile ambelor oase a i e antebra-
ţului sunt clasificate în umeţie de nivelul
fracturii, giadui de deplasaiv şi angulaţie.
prezenţa sau absenţa eorninuuei sau dacă
suni închise sau deschise.
('ele mai multe fracturi sunt locah/ate
m l o medie şi an traiect transversal, o)MIC.
spiroid. fVacliiri bifocale şi fracturi
conu-nutivc.
Datorită inserţiiJor musculare multiple
fragmentele osoase sunt în majoritatea
cazurilor cu deplasare şi au un grad ridicat
de instabilitate.
Fiecare dintre ele au un anumit tip de
tratament si un rirn'înoM.rC luncuonaî.
150 GHEQRGHE TQMOAIA - TraumatoSogie osteoariicuiară

Complicaţii
S î mp t o m a to log ic
Este săracă în fracturile jâi ă 1. Complicaţii imediate
dei>1a-siti'd, cu durere in punct iix şt a, - Fractura deschidă care necesită
impotenţă fimcţionaSâ relativă. tratament chirurgical şi fixare nitemă. h, -
i )eoarece fracturile ambelor oase ale Leziunile nervoase ale nervilor rne-dion
antebraţului sunr de regula eu dciildsare, şi uJnar.
semnele si siniptomele sunt uş'ur de recu- c, •• Leziunile vasculare prin secţiunea
noscui. Ele includ durerea, d e formarea uneia dintre cele două artere ale antebra
regiunii, pierderea funcţiei antebraţului şi ţului. Dacă ambele vase sunt lezate se
mâinii. impune sutură sau gretâ vasculară.
/ jlparaa în lungul marginii subcuta- d, - Interpunere musculară cu imposi
nate a nliiei evidenţiază sensibilitate dure- bilitatea reducerii.
roasă la nivelul fracturii.
Un anumit grad de f umeiiere este pre- 2. Complicaţii tardive
zent întotdeauna fiind "în directă corelaţie a, - întârzierea în consolidate - se va
eu natura accidentului si momentul acţiunii deceia clinic şi radiologie. 6. -
Pscudai'îro-.u. Poate să apară la nivelul
ambelor oa.se dar mai frecvent al unuia
singur (radiusul) (fig. 205). în urma
irnobi-lizărilorgipsate defectuoase şi a
suplimentare. reducerilor imperfecte cu mSerpoziţie
De asemenea, trebuie căutată cu grijă musculara.
M apreciată funcţia motorie şi sen/iţi vă a
nervilor radial, median si uinar,
In /'-ciclurile deschise pot exista lezi-
uni majore ale vaselor care trebuie evalu-
ate eu atenţie.
Examenul >'a.Ji-:;i,gic stabileşte
diag-nos'teui de certitudine si se execută
obliga-ionii de ţaţă şi profil eu prinderea
aiât a articulaţiei cotului cât şi a articulaţiei
radio carpiene pentru a detecta eventualele
lu.xa-
îii
Trebuie stabilit gradul de angulare,
scurtare şi corninuîie. Ocazional pot apare
ş; iractun segmentare. De asemenea putem
rniâlni s; ircn:ii,ri hi iCnin verdes^'U/ fniduri
3. FRACTURI
Pseudartroza mai poate apare şi după anu-
mite greşeli de tehnică chirurgicală cu
materiale de osteosinîeză inadecvate sau
plasate în focar, a lezării manşonului mus-
cular şi periostal sau a infecţiei postopera-
torii a focarului de fractură.
Pseudartroza se tratează conform
principiilor cunoscute, prin deschiderea ca-
nalului medular, decorticare
osteoperios-tică, osteosinteză fermă cu
plăci şi şuruburi, aport de grefă osoasă
iliacă, imobilizare postoperatorie în
funcţie de soliditatea montajului 4-6
săptămâni.
c. - Infecţia focarului de fractură - după
reducere deschisă sau după o fractură des
chisă,
d. - Consolidarea vicioasă. Apare mai
rar după tratamentul chirurgical şi mai
frecvent după cel ortopedic.
Consolidarea vicioasă poate fi cu
an-guîaţie sau decalaj şi necesită în funcţie
de gradul de dezaxare osoasă corectarea
chirurgicală prin osteotomie, avivarea
capetelor osoase, fixare cu plăci şi şuruburi,
aport de grefa osoasă iliacă.
O varietate a consolidării vicioase
este sinostoza radio-ulnară (fig. 92) care
constă în apariţia unei punţi osoase între
cele două oase ca rezultat al unor
osteosin-teze defectuoase, a lezării
membranei inte-rosoase şi a infecţiei
focarului.
Tratamentul este chirurgical şi se
face la un an după instalarea sinostozei
prin rezecţia punţii osoase şi sutura pe
cât posibil a musculaturii anterioare la cea
posterioară.
e. - Redările articulare şi osteoporoza
de imobilizare.
151
f, - Sindromul Volkmann care apare după
un aparat gipsat prea strâns aplicat cu lipsa
de urmărire în continuare a bolnavului, în
perioada de debut necesită aponevrotomie-
şi secţionarea arcadelor rotundului
prona-tor şi flexorului comun al degetelor.
Tratament
indiferent dacă este ortopedic sau
chirurgical, tratamentul are următoarele
obiective:
/. - Restabilirea curburilor normale ale
radiusului: supinatorie şi pronatorie;
2. - Păstrarea axului de rotaţie al ante
braţului care uneşte centrul capului radia i
cu centrul capului ulnar;
3. - Menţinerea raportului normal de
lungime a celor două oase.
Având în vedere complexitatea celor
două oase ale antebraţului precum şi foiţele
deformatoare multiple este greu să obţinem
o reducere anatomică şi un rezultat funcţio-
nal bun printr-un tratament ortopedic de
aceea pentru obţinerea unei alinieri anato-
mice este necesară o reducere deschisă şi
fixare internă.
I. Tratamentul ortopedic
Este indicat în fracturile fără depla-
sare, în fracturile în lemn verde şi în
fracturile cu deplasare minimă.
/. Reducerea ortopedică se va efec-
tua prin tracţiune pe mână cu
contraexten-sia asigurată printr-o
chingă situată la nivelul cotului.
După reducere se va practica imobili-
zarea în aparat gipsat brahio-palmar cu
antebraţul în supinaţie pentru fracturile din
treimea superioară, în poziţia neutră pentru
152 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
fracturile urr. treimea medie şi in poziţie
pronatone pentru fracturile din treimea
d ş sta l â.
A vând în vedere riscul complicaţiilor
ulterioare prin redeplasarea fragmentelor
sunt necesare controale radiografice repe-
tate In primele 2-3 săptămâni. Imobilizarea
se va practica cu un aparat gip;-.ai bnihio-
2, Sta inîetiio (\ 9 "o) foloseşte imobi-
lizarea irincţională. HI reduce fractura în
anestezie generală si o imobilizează în
aparat gipsat brahio-palmar ÎS zile după'
care o înlocuieşte cu aşa numita mânecă
funcţională care permite ilexia şi extensia
liberă a radio-carpului şi coiului dar limitea-
ză pronaţia si supinaţia.
in acelaşi timp sunt încurajate exerci-
ţii. e aeme ale degetelor. FI a obţinut o
alinierea Iragmentelor diminuată cu 10'' in
toate planuri ie şi o consolidare in 16 săptă-
mâni c a rezultate kmclioiiaie bune. Supina-
ţia şi pronaţia au fost foarte puţin diminuate.
i i . Tratament»! chirurgical F:sie
indicat în fracturile hisfari/p (oblice
sp-roide), in eyc-c.ul traLmienfului
s/Y:/>(•,://<.' sau în deplasările sub aparat
gipsat.
/, O.vto>.wmV<~,« ^c puatc lace Cu'
* ii_je imramcdulare (tija Rusii) sau broşe
Kirschner pentru uină (fig. 201);
* plăci şi şuruburi pentru radius (fig. 201
202);
* plăcile şi şuruburile pol ti utilizate şi pen
tru uină şi este de preferat să se aplice cu
Dacă se realizează o compactare a
fragmentelor, imobiliza rea postoperatorie
se \a reduce la jumătate (,v-4 săptămăru).
Dacă fractura prezintă si cominuţie
este absolut necesar ca. placa să aibă cel
puţin 6 şuruburi şi nici unul dintre e!e sa
nu fie mai aptoape de l cin de l iii ia de
fractură.
2. Fracturile deschise vor îi fixate
CIT un ilxator extern după dcbridarca plăgii,
i' iXaîuFU! are o> an ta] u i ca i iieruiiie iutuurnca
oaselor antebraţuliii. permite îngrijirea
plăgilor si aplicarea de grefe osoase.
Tralamcnlul chirurgical trebuie sa
ţină seama ele o serie de elemente: a. -
Incizia Icgiimentară şi aoordu! să se iacă
iară dilacerări musculare pentru a nu se
produce cicatrici aderente care să
iiUârzie consolidarea; /. - / ci)(-:t'i'.,'S"i(<rc
limitată: c - Ke/acercn oncii'^nuco a
curlHinlor radiusului si refacerea
anatomică a iungimn oaselor antebraţului;
d, - M'.-nltij .v ..-i j d cu placă şi 6 şumbim cu
compresiune în focar.
^
-•
3. FRACTURI 153

3. - Tipul III (20% din cazuri). Fraclura

3,7.3.5. Fracturi-luxaţii aîe dializei ulnare situată clistal de procesul
oaselor antebraţului coronoid, asociată cu luxaţia laterală a
capului radia!.
4. - Tipul IV (5% din cazuri). Fractura
diafi/ei ulnare în l o medie sau proximaiă.
asociată cu fractura 1/3 proximale a
radiusului situata sub tuberozitaîea bicipitaiă
3.7,3.5.1. Fractura-luxaţie şi luxaţia capului radial.
Monteggia-Stănciulescu
Această leziune a fost descrisă de Mecanism de producere
Monteggia la Milano în i 814 şi studiată Hste diferit în funcţie de tipul leziunii.
apoi şi de Stănciulescu la Paris în efec- Cele mai multe discuţii sunt în leziunile de
tuarea tezei de doctorat în 1935. tip l care pot fi cauzate de o pronaţie vio-
De aceea în literatura medicala româ- lentă a antebraţului. Acest lucru este suge-
nească este cunoscută sub denumirea de rat de faptul că pe o imagine radiografică
fractura-luxaţie \1onteggia-Staneiulescu. din incidenţă laterală a cotului.
în sensul strict al cuvântului,
fractu-ra-luxaţic Monteggia-Stănciulescu
reprezintă o fractură în treimea proxima l ă a u
in ei asociată cu luxaţia anterioară a capului
ra-dial(fig. 207).
Această fractură reprezintă numai
""""' "
60°-d din totalul fracturilor -l uxaţii de aceea
pentru definirea întregului spectru a fost
introdusă noţiunea de leziune Monteggia.
Aceste tipuri de leziuni sunt următoa-
rele (după Campbeir.s Operative
Ortho-paedics):
/. - Tipul l (t>0% din cazuri). Fractura
diafîzei ulnare in 1/3 medie sau proxirnaiă
asociată cu luxaţia anterioară a capului
ra-dial si angulaţia anterioara a ulnei (ilg.
207) aşa cum a fost descrisă anterior. 2, -
Tipul II (1.5% din cazuri). Fractura
diafîzei ulnare în 1/3 medie sau proxirnaiă
asociată cu luxaţia posterioară a capului
radial, angulaţia posterioară a uinei (iig.
208) şi adesea fractura capului radiai.
154 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osîeoarîiculară
tuberozilatea bicipitală este localizată pos-
terior indicând o pronaţie maximă.
Leziunea se mai poate produce
prin-tr-o lovitură pe partea posterioară a
antebraţului, ridicat în gestul reflex de
apărare, motiv pentru care mai este
denumită şi fractura agresaţilor sau
fractura de apărare (fig. 209).
Dializa ulnei este fracturată la locul
impactului (în 1/3 medie sau proxirnală)
iar capul radia! este deplasat apoi anterior
prin intermediul membranei interosoase.
In leziunile de tipii lovitura este apli-
cată pe partea anterioară a antebraţului
fracturând ulna (în 1/3 medie sau proxi-
rnală) după care capul radiaî se deplasează
posterior prin intermediul ligamentelor
ataşate si membranei interosoase care sunt
puternic extinse.
In leziunile de tip HI traumatismul
acţionează direct pe partea internă a cotului
fracturând ulna proxima! după care se aso-
Fig. 209 - Mecanismul de producere a
fracturii-luxaţie Montegia-Stănciulescu
ciază luxaţia capului radia!. Este o leziune
caracteristică copiilor. Un alt mecanism
posibil de producere este forţarea în
va-rus a cotului cu antebraţul în poziţie
de hiperpronaţic.
In leziunile de tip IV mecanismul de
acţiune este asemănător cu acela din cazul
leziunilor de tip I la care se asociază încă
o lovitură aplicată pe paitea externă a ante-
braţului după ce capul radia! a fost. deja
luxat.
Simptomatologie
Este diferi ta în funcţie de tipul leziunii.
în toate tipurile de leziuni
Monteggia-Stân-ciuiescu există durere şi
sensibilitate la nivelul cotului.
Bolnavii prezintă impotenţă funcţio-
nală marcată a cotului atât la flexie-extensie
cât şi la supinaţie-pronaţie datorită durerii.
Paralizia ramurii motorii profunde a
nervului radiaî este cea mai comună leziune
neurologică asociată. /. - In leziunile de
tip I capul radiaî poate fi palpat în fosa
antecubiîală asociat cu o scurtare a
antebraţului şi angulaţia anterioară a ulnei.
2. - In leziunile de tip //capul radiaî poate
fi palpat posterior dista! de humerus cu o
angulaţie posterioară a ulnei.
3. - în leziunile de tip HI capul radiaî este
plasat lateral şi există o angulare laterală la
nivelul metafizei uinei.
4. - In leziunile de tip IV capul radiaî este
localizat anterior şi există o sensibilitate şi
deformare a diafizelor radiusului şi ulnei la
nivelul fracturii.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
examenului clinic asociat cu un examen
3. FRACTUR!
radiologie de faţă şi profil respectându-se
următoarele reguli:
1. - Ori de câte ori este fracturată ulna în
treimea proxirnală trebuie căutată şi o
luxaţie de cap radia!.
2. - Dacă tumefierea antebraţului depăşeşte
în sus cotul trebuie suspectată şi o luxaţie
de cap radial fapt. ce face necesară şi o
radiografie a cotului.
riagnostic.nl Diferenţial se pune în
primul rând cu luxaţi a posterioarâ de col
în care sunt modificate reperele clasice
cunoscute: triunghiul Nelaton şi linia lui
Vlalgaigne.
In leziunea Monteggia aceste repere
sunt nemodificate.
Evoluţia este diferită în funcţie de
tipul leziunii, vârsta bolnavului, tratamentul
instituit şi complicaţiile asociate,
Complicaţii
/, -- Imposihilitatea reducerii capului ra-
dial datorită int eipozif i i lor ţesuturi lor moi
şi capsulei. Necesită tratament chirurgical.
2. - (^sificărUc periarn'cularc::
l - Consolidarea vicioasă şi pseudanr.. za
ulnei:
4. - Siiiosjoza radioiihiarâ superioară:
5. - hedorHe ,şi anchilozele de r-;/;
6. - Lezarea ramurii m'Aoni a nervului
radial în cursul tratamentului chirurgical;
". - Infecţii postoperatorii.
Tratament
Cei mai importanţi /aci'' ri in obţine-
rea unui rezultat funcţional bun sunt: '
diagnosticul precoce: • reducerea capului
radia) luxat;
155
* fixarea inteniâ rigidă a fracturii ulnei: «
imobili/avea in funcţie de tipul leziunii
pentru 4-6 săptămâni,
Importanţa recunoaşterii luxaţie! ca-
pului radial este covârşitoare altfel trata-
mentul va fi dificil.
Se poale încerca o reducere ortope-
dică a luxaţiei capului radial prin com-
presiune pe acesta însă reducerea nu se
bază rămâne cel chirurgical.
In general se preferă placa cu com-
presiune pentru fracturile ulnei în l '3 pro-
xirnală unde canalul medular este lărgit şi
placa cu compresiune sau tija
intramedu-lară pentru fracturile ulnei din
1 3 medie unde canalul medular este îngust
(fig. 210).
După reducerea si fixarea chirurgicală
a fracturilor diaflzei ulnei capul radial se
repune aproape automat. Când capul ra-
dial .se reduce complet nu este necesară
reducerea deschisă a lui.
Reducerea deschisă a capului radial
este indicată numai dacă există o
intcr-poziţie a ligamentului inelar care
împiedică reducerea sau când capul radial
este teles-copat proxima! alături de
condilul humeral lateral printr-un ligament
inelar intact
Fig. 210 - Tratamentul fractuni-luxaiie
Montegia - Stănciulescu prin reducerea c-)pt.i!i
radia! ş; fixarea didflzei ulriare cu o n'acă
şi şuruburi Duoă F.H.Ne-tier
- Musculoskeie^i Svsforn
156 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatoîogie osteoarticulară

In pruna silnalic ligamentul trebuie

eliberat pentru a permite reducerea 3,7.3,5,2, Fractura-luxaţie
capului radia! i a r în a doua situaţie Galeazzi
ligamentul trebuie incizat pentru a permite A. fost descrisă de Galeaxzi în 1934
capului radial să-şi reia locul. fiind definită ca o fractură a radiusului la
!n ambele cazuri ligarnennil este re- unirea l ;3 medii cu l,'? disîală asociată cu
parat după reducerea capului radia!. luxaţia capului ulnei în jos şi înapoi (fig.
in lipul IV este necesară reducerea 211). De aceea in orice fractură joasă a
descinsă şi fixarea interna a ambelor diafizei radiale trebuie cercetată şi starea
dia-iize, uinară şi radială cu plăci şi articulaţiei radio-ulnarc distale pentru a
şuruburi. surprinde leziunea ia timp.
După operaţie, în loate tipurile de
fracturi se instituie imobilizare gipsată în
atelă brahio-palmarâ cu cotul în flexie la
W. 4-6 săptămâni.
După intervenţia chirurgicală se va
efectua o radiografie de control care se
repetă la 4 şi 6 săptămâni.
După acest interval se încep exerciţiile
de rnobîîi/.aie activă a antebraţului si dege-
telor, exerciţiilepash e fiind contraindicate,
îmbunătăţirea funcţiei cotului se obţine în
generai după câteva luni.
In situaţiile în care bolnavul se pre-
zintă lardiv după 6 săptămâni t/e ia
ac-citeţii, eu consolidare vicioasă a
fracturii ulnei si ireductibilitatea îuxaţiei
capului radial. se va efectua rezecţia
acestuia.
La c -pj.i nu se va practica niciodată
rezecţia capului radial deoarece se produce
cic\ ierea în valg a cotului.
Daui consolidarea unici este cu
an-ffiiiaiic sau este insuficient C"/nx-.Aidaiâ.
se \ a lace fixarea internă a acesteia cu o
placă de compresiune şi şuruburi şi
suplimentar orefă osoasă snoneioasă.
3. FRACTUR!
Simptomatologia cuprinde semnele
clinice de fractură ale diafizei radiusului la
care se asociază şî semnele clinice ale
laxaţiei capului ulnei.
Mecanismul de producere constă
într-o cădere pe antebraţ sau o lovitură di-
rectă pe acesta.
Tratamentul ortopedic nu este eficient
de aceea se indică tratamentul chirurgical
care constă în osteosinteză cu placă şi şu-
ruburi a radiusului, repunerea capului ulnei
şi fixare lui cu o broşa Kirschner
transra-dio-ulnară (fig. 212) sau şurub.
In luxalia veche, nerecunoscută a
capului ulnei, când acesta nu mai poate fi
repus în poziţie anatomică se va practica
rezecţia lui chirurgicală (operaţia
Moorc-Darrach).
3.7.3.6 Fracturile epifizelor
distaie ale oaselor
antebraţului
Fracturile epifizelor distaie ale oaselor
antebraţului cuprind fracturile epifizei dis-
taie a radiusul ui şi fracturile epifizei distaie
a ulnei.
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei
distaie a radiusului
Acestea sunt cele mai frecvente
fracturi cunoscute în traumatologie datorită
mecanismului de producere.
Ele se clasifică în fracturi
supraarti-culare (extraarticulare) şi
fracturi intra-articulare.
157
1. Fracturile intra articulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale
stiioidei radiale tip Hutchinson, fracturi
marginale anterioare tip Letenneur, fracturi
marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie
fracturi totale cu traiecte diferite în forma
literei „V", „Y", „T".
Fracturile intraarticulare sunt mai rar
izolate ce! mai frecvent fiind asociate cu
fracturi supraaniculare sau cu fracturi ale
oaselor carpiene.
Fractura stiioidei radiale. Este cu-
noscută şi sub denumirea de fractură
Hutkchinson. Mecanismul leziunii este
avulsia forţată a stiioidei radiusului trans-
misă prin inserţia ligamentelor
radio-carpie-ne.
Fractura este cel mai bine observată
pe imaginea radiologică antero-posterioară.
Deplasarea fragmentului variază dar
de regulă rămâne în apropiere, ataşat de
epifiza distală a radiusului.
Fractura poate lipsi în imaginea
radio-grafică laterală datorită suprapunerii
ariei radio-ulnare cu primul rând al
carpului.
Tratamentul constă în fixarea frag-
mentului stiloidian cu un şurub (fig. 213)
sau cu o broşa Kirschner în cele rnai multe
cazuri şi apoi imobilizare în atelă gipsată
în uşoară deviere ulnară pentru 4 săptă-
mâni.
Fractura marginală anterioară.
Este cunoscută si sub denumirea de
fractura Rhea-Barton inversată sau fractura
Letenneur (fig. 214).
Mecanismul leziunii este prin hiper»
extensia mâinii.
Reducerea prin tracţiune este simplă
dar menţinerea este dificilă. Dorsiflexia
158
Fig, 213 - Osfeosinteza fracturării sti/oidei
radiate cu un şurub După
F.H.Netter - Musculoskeietal System
Fig. 214 - Fractura Letenneur După
F.H.Netter - Musculoskeietal System
GHEORGHE TOMOAI A - Traumatologie osteoarticuSară
trebuie să fie evitată deoarece porţiunea
osoasă fracturată este instabilă.
Dacă reducerea nu este satisfăcătoare
trebuie fixat fragmentul cu o broşa pere
u-tană.
Fractura marginală posterioară,
tste denumită şi fractura Kliea-bart'.n
(fia. 215) şi este produsă prin flexia şi
pro-naţia radiocarpului. Ligamentele
radiocar-pienc trebuie să fie rupte pentru a
permite o subhixaţie dorsală.
Fractura este cel mai bine observată
în imaginea laterală unde se observă mar-
ginea dorsală care este deplasată proximal
şi posterior. Poate fi asociată cu o
sub-iuxaţie a carpului.
Tratamentul este conservativ prin
imobilizare în alelă gipsată
antebra-hio-palmară în poziţie neutră.
Pentru a preveni redcplasarea, poziţionarea
în flexie palmară trebuie să fie limitată.
Tendinţa de instarililale şi
redepla-sare necesită fixare cu broşa
Kirschner transcutană sau chiar cu o
placă de osteo-sinteza şi şuruburi
amplasate dorsal.
'
'
3. FRACTURI
Complicaţiile cele mai frecvente ale
acestor fracturi sunt reprezentate de
redoa-re şi anchiloză radiocarpiană şi
necesită un tratament chirurgical de
artrodeză a radio-carpului.
2. Fracturile supraartieuîare
Sunt mult mai frecvente şi cuprind
mai multe tipuri:
a. Fractura tip Pouteau-Colles care
se produce printr-un mecanism indirect de
cădere pe mână cu palma în hiperextensie
(fig.216).
b. Fractura tip Goyrand-Smith care
se produce printr-un mecanism indirect de
cădere pe dosul mâinii cu palma în hiper-
flexie. Se mai numeşte şi fractura Pouteau-
Colles inversata întrucât deplasările şi
manevrele de reducere sunt inverse faţă de
fractura Pouteau-Coiles.
Fractura Pouteau-Colles apare la
toate vârstele dar este mai frecventă la
femeile în vârstă datorită osteoporozei. La
copii apar aşa numitele fracturi
decolă-ri-epifizarc.
c. In afara celor doua tipuri mai frec
vente mai există fractura Ger ar d Mar-
chani care constă într-o translaţie exage
rată a fragmentului epifizar în afară cu
smulgerea stiloidei ulnare şi diastazis
radio-ulnar disîaî. In acest caz deformarea
mâinii în baionetă este foarte accentuată.
Fractura Pouteau-Colles
Fractura Pouteau-Colles este o fractu-
ră supraarticulară a epifizei distale a radiu-
sului a cănii traiect este situat la circa 20-25
mm deasupra articulaţiei radiocarpiene.
Fractura se produce prin cădere pe palmă
159
când dorsiflexia pumnului ajunge între 40°
şi 90°.
Deşi mecanismul exact de producere
nu este pe deplin clarificat, aspectul frac-
turii cu marginile ascuţite palmar compa-
rativ cu cominuţia dorsală sugerează că
radiusul este prima dată fracturat la nivelul
suprafeţei anterioare de unde apoi fractura
se propagă dorsal.
Pentru analiza acestei fracturi sunt
necesare expunerea câtorva noţiuni ana-
tomice.
Astfel m plan frontal linia orizontală
şi linia care uneşte vârful stiioidei radiale
cu vârful stiloidei ulnare formează un unghi
de 30° deschis intern (fig. 217). iar supra-
faţa articulară a radiusului are o deschidere
medială de 23° (fig. 218).
In plan sagital marginea postcrioară
a epifizei distale a radiusului este situată
mai jos decât marginea anterioară ceea ce
face ca faţa inferioară a epifizei să priveas-
că uşor în jos şi înainte sub un unghi des-
chis anterior de 11° (fig. 219).
Deplasările fragmentului epifizar distal
sunt următoarele:
Fig. 217 - Unghiul radio - ulnar
160 GHEORGHETOMOAIA- Traumatologie osteoarîiculară
Fig. 218 - Deschiderea internă a suprafeţei
articulare a epifizei distale a radiusului
După F.H.Netter - Muscuioskeletai System
Fig, 219 - Suprafaţa inferioară a epifizei distale a
radiusului este orientată anterior sub un unghi W
După F.H.Netter - Muscuioskeletai System
1. - L cplasarcn p:_ sterioarâ (fig. 46) ceea
ce face ca suprafaţa inferioară a radiusului
să privească posterior. Aceasta duce la de
formarea în „dos. de furculiţa" a mâinii şi
la limitarea mişcărilor de flexie şi extensie
aradiocarpiilui.
2. - Deplasarea pr.-.vimalăpriiî penetrarea
fragmentului superior mai dens în cel distal
mai puţin dens care duce la scurtarea radiu
sului, angrenarea fragmentelor si micşo
rarea unghiului bistiloidian.
3. - L'cplasorea laierală a epifizei radiale
distale care duce la o subiuxaţie radio-
ulnară distală şi deformarea mâinii în
baionetă (fig. 220),
Deplasarea în plan frontal limitează
mişcarea de prehensiune şi este mai bine
suportată deeât deplasarea în plan
antero-posterior.
Examenul /•</(//-:./:.-g/c1 se va efectua
în două incidenţe antcro-postcrioară şi de
profil.
Imaginea anîer'-.:~p',t<;tei'i':-ară indica
traiectul liniei de fractură, deplasarea
fragmentelor, existenţa subluxaţiei
radio-ul-nare distale, micşorarea unghiului
bistiloi-dian.
Uneori linia de fractura poate pătrun-
de în articulaţia radio-ulnară cu afectarea
suprafeţei articulare. Fragmentul distal al
fraciurii poate fi depiasat în grade diferite
cu angulaţia sau scurtarea radiusului.
Imaginea laierală trebuie efectuată
cu atenţie datorita superpo/iţiei radiusului
cu u!na. Ea ne va da date în legătura cu
deplasarea posterioară a fragmentului distal
care poate avea o înclinare în grade diferite.
3. FRACTURI
grafic trebuie analizate eventualele fracturi
ale oaselor carpului în special a
scqfoi-dului iar în caz de deplasare severă
a radiusului distal se va efectua şi o
radiografie a cotului care poate decela o
fractură la acest nivel.
Simptomatologie
Clinic bolnavul prezintă durere şi im-
potenţă funcţională totală la nivelul
articulaţiei radiocarpiene.
La inspecţie se constată tumefierea
tegumentelor şi deformarea gâtului mâinii
în „dos de furculiţă".
Această deformare este vizualizată la
examinarea mâinii din profil şi se produce
datorită deplasării posterioare a fragmen-
tului epifizar.
Deplasarea laterală a epifizei distale
radiale se traduce clinic prin deformarea
în „baionetă", vizibilă la examinarea din faţă
a mâinii.
în această situaţie axul antebraţului nu
mai trece prin degetul 3 ci prin degetul 4
sau 5. Dacă edemul nu este prea mare se
poate observa proeminenţa tendoanelor
radialilor care trec peste epifiza distală a,
radiusului ca peste un căluş.
Lapalpare se pot decela cu grijă
cre-pitaţiile osoase şi mobilitatea
patologică care în general trebuie evitate
pentru a nu produce suferinţe secundare
şi mobilizări ale fragmentelor.
Evoluţia este favorabilă spre conso-
lidare, în schimb complicaţiile sunt frec-
vente şi afectează prognosticul funcţional.
161
Complicaţii
î. Complicaţii imediate
a. - Fractura deschisă.
b, - Leziuni vascuîo-nervoase.
2. Complicaţii tardive
Sunt cele mai importante şi mai nu-
meroase care vor limita funcţia articulaţiei
pumnului. Dintre acestea amintim câteva:
«. - Consolidarea vicioasă care se mani-
festă clinic prin deformarea regiunii pum-
nului. Este cunoscută şi sub numele de
„mâna strâmbă radială".
Apare în caz de fracturi incorect re-
duse, fracturi cominutive instabile, fracturi
asociate cu subluxaţii radio-ulnare distale,
fracturi ale ambelor epifize distale ale
oaselor antebraţului.
Pentru evitarea acestei complicaţii
este necesară o reducere anatomică a frac-
turii, imobilizare corectă şi o supraveghere
clinică şi radiografică la 24 de ore şi 7 zile
de la accident.
Tratamentul curativ constă în efec-
tuarea unor intervenţii chirurgicale de axare
a radiusului şi fixare cu ajutorul unei plăci
în T şi şuruburi (fig. 221), broşe Kirschner
Fig. 221 - Osteosinteza epifizei distale a
radiusului cu o placă în "T" şi şuruburi
După M. E. Muller - Manual of Internai Fixation
162 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticularâ
Fig. 222 - Osieosinteza epifizei dista/e a
radiusului cu o hroşă Kirschner
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
Fig. 223 - Osteosînteza fracturii epifizei distale
a radiusului cu un fixator extern SchatzkerJ.,
Tile M. - The raţionale of operative fracture
care
(fîg. 222) sau fixator extern (fig, 223). în
caz de menţinere a subluxaţiei
radio-ul-nare se face rezecţia capului
ulnei (operaţia Moore-Darrach). h. -
Redorile articulare. Simt complicaţii
destul de des întâlnite care pot afecta în
plus şi articulaţiile metacarpofalangiene şi
intefalangiene şi sunt prevenite printr-o re-
ducere corespunzătoare, imobilizare
gip-sată care să nu depăşească 6
săptămâni, poziţia procîivă a mâinii în
cursul imobilizării şi un tratament
funcţional precoce.
c. - Osteoporoza este o complicaţie frec
ventă care apare mai ales după imobilizarea
gipsată.
Tratamentul profilactic constă în mo-
bilizarea activă a degetelor pe durata imo-
bilizării şi aplicarea corectă a aparatului
gipsat care să permită aceste mişcări.
O variantă a osteoporozei de imobili-
zare este osteoporoza algică
Sudeck-Le-riche care se manifestă clinic
prin tumefiere şi roşeaţa tegumentelor
asociată cu osteoporoză şi impotenţă
funcţională marcată.
d. - Artroza radiocarpiană apare în caz
de fracturi cominutive cu reducere impre
cisă.
e. - Pseudartroza - este o complicaţie rară
având în vedere localizarea fracturii pe un
os spongios bine vascularizat.
/ - Sindromul de canal carpian se dato-
rează compresiunii nervului median în
canalul carpian. Se datorează lezării părţilor
moi din apropiere, deplasării fragmentelor
şi a flbrozei perifocale.
Evoluează cu tulburări senzitive (sen-
zaţia de arsură la nivelul degetelor), tulburări
motorii (afectarea prehensiunii) şi tulburări
trofice (tegumente lucioase, netede etc.).
3. FRACTURI
Se tratează în prima la/ă prin in filtraţii
locale cu xilină şi eu corticoizi sintetici iar
ulterior, într-o fază tardivă prin secţiunea
ligamentului inelara! carpului.
Tratament
Tratamentul fracturilor epifi/ei distale
a radiusul ui este ortopedic în cele mai multe
situaţii, ce! chirurgical fiind rezervat unui
număr redus de cazuri.
Tratamentul ortopedic constă în re-
ducere de urgenţă şi imobilizare gipsată.
El este dependent de o serie de factori
cum ar fi gradul dezaxăm, cominutia, afec-
tarea suprafeţei inferioare articulare a radiu-
sului şi afectarea articulaţiei radioulnarc
distale,
Tratamentul ortopedic trebuie efec-
tuat de urgenţă sub anestezie locală cu
xilină 1% injectată în focarul de fractura,
înainte de apariţia edemului posttraumatic.
Reducerea se face prin tracţiune cu
o mână depolicele bolnavului şi cu cealaltă
mână de următoarele trei degete fără a
prinde şi degetul 5 pentru a evita elongaţia
nemilui ulnar.
163
Contraexlensia se face cu o chingă
ia rădăcina antebraţului sau prin menţinere
cu ambele mâini de către un ajutor (fig.
224).
Tracţiunea de police se face în axul
antebraţului şi va duce la dezangrcnarea
fragmentelor, refacerea lungimii radiusului
şiaoblicităţii liniei bistiloidiene.
Tracţiunea pe degetele 2., 3. 4 se face
prin înclinare ulnară pentru a desfiinţa
deplasarea în sens lateral şi pentru a elimina
deformarea în ..baionetă".
Pentru a desfiinţa deplasarea poşte
-rioară se va efectua o mişcare de flexie
palmară prin tracţiune de degetele II-1V.
Aceasta va duce la eliminarea deformării
în „dos de furculiţă".
După reducere se imobilizează în
atelă gipsată antebrahio-palmară, aplicată
dorsal (fig, 225) care se va întinde proxi-
ma! până la 2 cm sub plică cotului iar (listai
până la nivelul articulaţiilor
metacarpofa-langiene pentru a lăsa liberă
mobilitatea degetelor,
Se poate aplica şi aparat gipsat cir-
cular brahio-palmar însă acesta va trebui
despicat pe toată lungimea lui pentru a nu
produce compresiune. Aparatul gipsat va
fi aplicat pe un strat subţire de tifon iară
vată pentru a nu permite rcdeplasârile
164 GHEORGHE TOMOAiA - Traumaîoiogie osteoarticulară
ulterioare. Durata de imobilizare este de
4-6 săptămâni în funcţie de instabilitatea
fracturii si vârsta pacientului.
Reducerea trebuie controlată radio-
logie după imobilizare la 24 de ore şi la 7
zile întrucât se pot produce redepiasări si
ascensionali ale fragmentului epifizar.
în fracturile instabile cu afectarea
articulaţiei radio-ulnare, aparatul gipsat se
va extinde si deasupra cotului pentru pri-
mele două săptămâni după care se va înlo-
cui cu un alt aparat gipsat antebrahiopaimar
pentru restul perioadei de imobilizare..
Tratamentul chirurgical este rezervat
m caz de eşec al tratamentului ortopedic,
în cazul redeplasărilor sub aparat gipsat,
fracturilor cominutive instabile, fracturi cu
afectarea articulaţiei radio-ulnare distale si
fracturilor deschise.
Se practică reducerea sângerândă şi
fixarea fragmentelor cu broşe Kirschner
(fig. 222), placă în „T" şi şuruburi (lîg.
221), aplicată pe faţa dorsală a radiusului
Fractura Goyrand-Smith (fig. 226)
are un mecanism de producere invers
fracturii Pouteau-C'oiles iar simptomato-
logia este asemănătoare însă cu deformarea
regiunii în pântec de furculiţă,
Reducerea şi tratamentul sunt asemă-
nătoare cu a fracturii Pouteau- Coîies însă
prin manevre inverse.
3.7.3.6,2. Fracturile epifizei d
i sta l e a ulnei
Sunt situate la 2 cm proxima l de
intcr-iinia articulaţiei radio-carpicne. Sunt
leziuni rare şi de regulă asociate cu
fracturi ale epifîzei distale a radiusului
(fig. 227). Din punct de vedere
csnatomopuioljgic se disting fracturi ale
stiloidei ulnei, fracturi ale colului şi
fracturi a capului ulnei.
Simptomatologia este mai puţin evi-
dentă cu durere şi impotenţă funcţională.
deformarea regiunii fiind caracteristică mai
mult fracturilor epifizei distale ale radiu-
sului.
Tratamentul constă în imobilizarea
gipsată în atelâ antebrahio-palmarâ iar în
fracturile ireductibile reducere şi fixare cu
o broşa Kirschner. Rezectia capului ulnei
se face în fracturile vechi cu consolidare
vicioasă (operaţia Moore-Darrach).
3. FRACTURI 165

3.7.4. FRACTURILE
OASELOR CARPfENE

Dintre fracturile oaselor carpului cea

mai importantă este fractura scafoiduiui atât
ca frecvenţă cât şi în ceea ce priveşte con-
secinţele funcţionale asupra articulaţiei
radiocarpiene.

Fracturile scafoidului
Mecanismul d t' producere constă în
căderea pe mână cu palma în hiperexiensie.
Dacă rezistă epifiza distală a radiusului
şi nu se fracturează, loveşte ca o daltă
sca-foidul şi-l fracturează in zona
mijlocie.

Clasificare
După localizare avem fracturi în i/3
proximală. în l,/3 medie şi în l-3 distală
care la rândul lor pot să fie transversale,
oblice sau verticale (i'ig. 228).
in afara acestora mai există si fracturi Fig. 229 - hracturi de scafold mai puţin
cunoscute: a- fractura tuberculului, b-fractura
mai puţin cunoscute cum ar fi fractura tu- polului proxima!: c- fractura verticala,
berculului scafoidian. fractura polului d- fractura polul distal. După
proxima! şi distal etc. (fig. 229). FH.Netîer - Musculoskeletal System
Vascuiarizaţia scafoidului este mai
slabă în zona mijlocie şi superioară şi mai
bogată în zona inferioară. Vascuiarizaţia se
face prin pediculii vasculari care penetrează
osul pe faţa iui dorsală, (fig. 230).
Datorită acestor caractere psen d ar-
troza şi artroza apar cu atât mai frecvent
cu cât traiectul de fractură este situat mai
spre polul superior.
Calea chirurgicală de acces va trebui
să evite abordul dorsal pentru a nu inter-
cepta vasele scafoidului.
166 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
Direcţia traiectului de fractură influen-
ţează de asemenea consolidarea având în
vedere că forţele de forfecare în focar sunt
cu atât mai puternice cu cât fractura are
un traiect mai oblic.
In fracturile transversale forţele de
compactare sunt cele mai puternice, in-
fluenţând favorabil consolidarea fracturii.
Aşadar, riscul de pseudartroză este
cu atât mai mare cu cât traiectul de fractură
este moi oblic şi situat mai proxima].
S i m p Io m aţa log i e
Este nespeeincă şi constă în durere
si limitarea mişcărilor mâinii fiind asemănă-
toare cu o entorsă radiocarpiană sau cu o
contuzie la acest nivel.
Examenul clinic pune în evidenţă la
inspecţie edemul si turn e. fierea regiunii
dorsale a mâinii.
La palparc se decelează elementul
paiognomomc pentru fractura de scafoid
şi anume durere în tabachera anatomică,
Examenul radv.•/•.•£/>• stabileşte diag-
nosticul de certitudine si exclude o even-
tuală fractură asociată de epifizâ distală de
radius.
In incidenţele uzuale, sealbidul are o
direcţie oblica faţă de filmul radiografie şi
poate masca o eventuală fractură.
De aceea radiografia trebuie executată
în aşa numita „poziţie de sens"' (mâna în
uşoară flexie dorsală şi înclinaţie u In ară cu
degetele flectate).
Dacă simpt'',maîologia pune în evi-
denţă o posibilă fractură de scafoid iar exa-
menul radiologie nu evidenţiază leziuni
osoase trebuie să repetăm radiografia la
un interval de şapie zile când datorită
resorbţiei din focar fractura va fi mai bine
evidenţiată.
De aceea ia început chiar dacă nu
avem o confirmare radiologică a diagnos-
ticului dar există semne clinice se va imo-
biliza antebraţul şi mâna pe o atelâ gipsată
antebrahio-palmară cu prinderea poHcelui
după care la 7 zile vom repeta radiografia.
Complicaţii
Dintre cele mai importante complicaţii
ale fracturilor de scafoid amintim:
a. - asocierea cu aîte fracturi ale oaselor
carpului sau radiusului distal;
b. - pseudartroza;
c. - necî'oia avasculară a fragmentului pro-
ximal.
fseudaiir.'Za se manifestă clinic prin
durere, limitarea forţei deprehensiune, iar
radiologie prin evidenţierea urnii spaţiu clar
cu condensare osoasă la nivelul suprafeţe-
lor fracturate.
Tratamentul c^\(: chirurgical şi constă
în rezecţia stiloidei radiaîe. aport de ţesut
osos spongios de lanivelul crestei iliace şi
osteosinteza cu o broşa (operaţia
Matti-Russe)(fig. 231) ,
3. FRACTURI 167

Necroza avasculară (ilg. 232) este

însoţită frecvent de artroză radiocarpianâ
şi se manifestă prin durere cu limitarea
miscănior de flexie şi extensie ale mâinii.
Tratamentul este chirurgical şi implică
efectuarea unei artrodeze radiocarpiene eu
blocarea mişcărilor articulare şi diminuarea
mişcărilor mâinii.

Tratament
Tratamentul l racturiîor de scafoid este
ortopedie, tratamentul chirurgical având
indicaţi i rare.
Se va face o imobilizare în aparat
gip-sat brahio- palmar cu prindere şi a
policelui, iar degetele 11-V vor fi lăsate
libere (gips Vei'dan) timp de şase
săptămâni, perioadă în care se \a
mobiliza activ umărul şi degetele libere
pentru a preveni rcdorilc articulare.

bilizare se va efectua un nou examen

radiografie iar dacă se constată că fractura
nu s-a consolidai se va imobiliza într-im
nou aparat gipsat de clata aceasta
antebra-hiopalmar pentru încă patru
săptămâni (fig.

"Iratamentul chirurgical este indicat

doar în fracturi cu mare deplasare şi în
fracluri-luxaţii scafo-semi lunare şi constă
în osteosinteză cu şurub de spongic (fig.
23-1) special pentru scafoid sau eu broşa
Kirschner.
188 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară

3,7.5, FRACTURILE
METACARPIENELOR Şl
FALANGELOR

3,7.5,1, Fracturile
metacarpîeneior

Mecanismul de producere este mai

frecvent direct prin acţiunea agentului trau-
matic asupra zonei mctacarpienelor.
aso-ciindu-se cu leziuni de părţi moi
(contuzii, pJăgî tegumentare. zdrobiri
musculare).

Clasificare
Fracturile metacarpienelor simt cel
mai frecvent localizate la nivelul diafizei si
mai rar la nivelul epifizelor având traiect
spiroid. oblic lung, transversal sau
comi-nutiv (fig. 235) cu sau Iară
deplasare.
Fracturile cu deplasare prezintă o an-
gulare posterioară cu unghiul deschis pal-
mar, datorită contracţiei muşchilor
inter-osoşi (Tig. 236).

Simptom atologie
Constă în durere în pună jh şi limi-
tarea mişcărilor degetului corespunzător
metacarpianului fracturat.
La examenul oHecliv vom avea ia
inspecţie ttimefierea şi echimoza tegumen-
telor cu proeminenţa dorsală
subtegumen-tară a metacarpianului
fracturat.
Dacă bolnavul vine după câteva ore
de la accident proeminenţa nu mai poate fi
observată datorită edemului şi hematomuiui
voluminos posti aumatie.
3. FRACTURI

La palpam se evidenţiază erepituţn

osoase, mobihîatc patologică si prezenţa
angulari i fragmentelor. Patognomomcă este
durerea în punct fix care apare prin trac-
ţiunea în ax a primei falange a degetului
corespunzător.
Examenul ri.:idi'..gi'ajic efectuat în
două incidenţe (faţa şi profil) stabileşte
diagnosticul de certitudine.
Dintre fracturile metacarpianului l se
descriu fractura Eiennelt şi fractura
Ro-lando.
Fractura Bennelt (fîg. 237) constă
în fractura oblică a bazei metacarpianului
l care detaşează un fragment solidar cu
trapezul la care se asociază deplasarea în
afară şi în sus arestului metacarpianului.
Mccanismu! de producere apare ca
urmare a loviturii cu pumnul strâns şi cu
poiiceie ascuns între degetele flectate, care
rai realizează nici un efect de protecţie a
policelni.
La examenul clinic pe lângă durere
şi impotenţă funcţională a policelui se
constată deformarea regiunii iar ia palpare
vom constata relieful anormal al bazei
metacarplanului î eare încalecă pe trapez
şi mai rar crepitaţii osoase şi mobilitate
patologică.
() manevră prin care se poate face
diagnosticul diferenţial cu iuxaiia
cârpo-rnetacarpiană este aceea de tracţiune
în axul policelui prin care deformarea
dispare şi reapare după încetarea
tracţiunii.
Fractura Rolando este o fractură
Complicaţii
1. ^.jmplicaţiile uncdiaic sunt repre
zentate de deschiderea focarului de frac
tură, leziuni ale tendoanelor şi leziuni vas-
culonervoase de vecinătate'.
Necesită tratament chirurgical, rezol-
varea leziunilor şi osteosîmeză de urgenţă
cu broşa Kirschner.
Complicaţiile ischemice pot să apară
în cazul unei fracturi metacarpiene asociată
cu leziuni ale ţesuturilor moi cu apariţia unui
hematoin voluminos eare prin compresiune
aiectează vascularizaţia arterială a mâinii.
Un astfel de hematom se drenează
prin incizie dorsală lăsând plaga deschisă
pentru 24 de orc după care se va face
sutura per secundam,
2. :'Joinp!:caţii!t' tardive sunt repre-
zemaic mai ales de consolidările vicioase
eu consecinţe funcţionale care necesită un
tratament chirurmcal.
 GHEORGHE TOWIOAIA -- Traumatologie osteoarticulara

irnobilizare'i se va. Face in llex.ie de

Ti'nfafiicnînl irucinril'-'}"
meiocar-/.>/(. < j < e.Vi'e '.i /• j/icn'ic A7
chirmvuiai,
a. Tratamentul ~n'-pc<lk: al
fracru-Tiionnc'acarpiemlcn coristă în
reducere şi i mobilizare gipsaîă.
/u'; hicercn Trebuie efectuată anatomic
întrucât dacă persistă un grad de angulare
se modifică echilibrul dintre flexse şi exten-
s i e cu afectarea prehensiunii iar (iacă
persistă rotaţia si decalajul apare deviere
de. 30-45° pentru prima falangă, ilexie de 90'
pentru a doua îaiangă şi flexie de 30-46"
pentru a treia falangă.
/). Tratamentul ciriri/^icai este in-
dica! in caz de eşec ol tratamentului orto-
pedic. Se practică osteosimeza uii r a me-
dulară cu o broşa Kii>,chner trecută
cxtra-articuîar (fie, 240) şi mai rar cu o
placă si şuruburi aplicata pe fata dorsală a
metacar-pianului (fig. 241 }

o mână în axul degetului iar cu cealaltă

mână se va realiza o presiune progresivă
ne dosul metacarpianului

teiâ gipsaîă antebrahio-panTiar;

In fracturile cu cicr,iasarc
imobiii-zns'ea se va efectua tot pe o ateiă
gipsatu i-iiilebrainopalmarâ pairu
săptâruâni cu înglobai ea unei aţele
metalice îa ni\'el!.il degetului
corespunzător metaoarpianului

}/ >y'M-v
^ /
11 !'•' S < i
i i ^ k -------- ^
;3/-,--.%

i;
f
3. FRACTURI
în fractura Eennetl se va încerca
reducerea ortopedică prin tracţiune pe
po-lice în ax apoi abducţie max inia şi
apăsare pe baza metacarpianuîui I.
Se imobilizează în această poziţie în
aparat gipsat antebrahiopalmar cu lăsarea
liberă a degetelor Il-V dar cu fixarea
policelui. Timpul de imobilizare esie de 4
săptămâni,
Tratamentu! chirurgical este indicat şi
în fractura deschisă asociată cu leziuni de
părţi moi. Se practică osteosinteză cu o
broşa Kirschner trecută prin baza
metacar-pianului l şi trapez (fig. 242),
în fracturile Rolando tratamentul de
bază este cel ortopedic prin imobilizare
gipsată întrucât osteosinteză este dificilă
şi aproximaţi vă.
Adesea conduce la consolidare v
ici-oasă şi artroză cârpo-metacarpianfi.
Fig. 242 - Osteosinteză fracturii tip Benneîtt După
F.H.Netter - Musculoske/etal System
171
3,7,5,2, Fracturile faiange!or
Sunt hcalizate la nivelul diafizei şi
mai rar la nivelul eprfizelor proxirriale şi
dis-tale. Fracturile diafîzare sunt cele mai
frecvente si sunt însoţite de deplasarea
fragmentelor, angularea iacându-se
invers decât lametacarpiene ţ unghi
descins posterior) (fig. 243),
fracturile diafîzare ale falangelor
proxiraală şi medie sunt însoţite de un
he-matom relativ extins. Se imobilizează
cu ateia metalică pentru 3-4 săptămâni
sau aparat gipsat antebrahio-palmar (fig.
239),
Fracturile închise ale falangelor distale
(fig. 244) ale policelui şi degetelor 11 -V suni
însoţite de hematoame subunehiale. de
172 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

aceea în tratament vom avea grija să efec- Tratamcmul constă în imobilizare ca

tuăm ridicarea unghiei, evacuarea atclă metalică (lig. 247} timp de 3 săptă-
hemato-mului şi replierea ei dacă. starea o mâni sau fixare cu o broşa dacă fractura
permite, la fel ca în fracturile deschise, cu esîe cu deplasare (fîg. 248).
imobilizarea ulterioară postoperatorie. Fracturile epifizelorproximale ale fa-
Particularitatea fracturilor diafizare langelor sunt adesea cu deplasare şi sunt
este că sunt adesea deschise sau asociate însoţite de subluxaţie sau instabilitate
cu leziuni vasculonervoa.se sautendinoase arti-cuiară.
care necesita un tratament de urgenţă, re-
zolvarea acestor leziuni şi fixare cu o broşa
K irschner transcutană i tîg. 245 j,
Fracturile epiilzelor falangiene sunt ra-
re şi se asociază cu smulgeri ligamcntare
(fia. 246).
3. FRACTURI
Tratamentul este ortopedic pracli-
cându-se reducerea prin tracţiune transpuî-
pară şi imobilizare 3-4 săptămâni pe o atelă
recurbată în flexie şi mai rar chirurgical prin
fixare cu o broşa (fig. 248).
Dintre complicaţiile tardive ale frac-
turilor de falange cele mai frecvente sunt
dezaxările cu consolidări vicioase datorită
reducerilor imperfecte cu încălecarea
degetelor în flexie (fig. 249).
De aceea pentru corectarea mişcărilor
mâinii este indicat tratamentul chirurgical
de reducere deschisă şi osteosinteză cu o
broşa,
174 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
3.8. TRAUMATISMELE COLOANE! VERTEBRALE
Traumatismele coloanei vertebrale
sunt leziuni complexe care pot afecta con-
comitent sau separat atât componenta os-
teoarticulară cât şi componenta medulară,
Structura şi biomecanica coloanei
vertebrale. Coloana vertebrală este seg-
mentul axial ai trunchiului compus din su-
prapunerea a 33-34 vertebre, individuali-
zate în funcţie de solicitările la care sunt
supuse pe fiecare regiune în parte.
Morfologia specială permite o mobili-
tate mai mare în regiunea cervicală şi lom-
bară şi mai puţin amplă în regiunea toracală
datorită imobilităţii cutiei toracice.
Fiecare vertebră este compusă din 2
părţi (fig. 250): una anterioară denumită
corpul vertebral şi alta posterioară denumi-
tă arcul vertebral.
Fig. 250 - Reprezentarea schematică
a unei vertebre: 1- Procesul
spinos; 2- Lama vertebrală;
3- Procesul transvers; 4- Pedicuiul
vertebral; 5- Corpul vertebral; 6- Gaura
vertebra/ă; 7- Procesul articu/ar
Arcul vertebra! este legat de corpul
vertebral prin pediculii vertebrali. Arcul,
corpul şi pedicuiii vertebrali delimitează
gaura vertebrală pe unde trece măduva spi-
nării.
Arcul vertebral formează peretele
posterior al găurii vertebrale şi este compus
din următoarele elemente:
• două lame vertebrale care se întind de la
pediculii vertebrali la procesul spinos;
• procesul spinos;
• procesele transverse;
• procesele articulare (două superioare şi
două inferioare).
Pediculii vertebrali delimitează între
marginile lor gaura intervertebrală pe unde
trec rădăcinile nervoase.
Vertebrele au o structură
morfofunc-ţională complexă adaptată la
solicitările fiziologice la care sunt
supuse.
Astfel corpul vertebral este alcătuit
dintr-un conţinut spongios cu o reţea
tra-beculară dispusă în două fascicule
oblice (fig. 251), unul superior şi altul
inferior care
Fig. 251 - Structura vertebrală
3. FRACTURI
se încrucişează pe peretele posterior cons-
tituind zidul posterior (o zonă osoasă den-
să) care asigură rezistenţa la forţele meca-
nice de compresiune.
Anterior între cele două fascicule se
găsesc câteva trabecule vertebrale dispuse
vertical delimitând o zonă fragilă incapabilă
să reziste la suprasolicitările mecanice.
Această zonă constituie locul cel mai frec-
vent de producere al fracturilor.
Arcul vertebral este mai rezistent
fiind constituit din fascicule trabeculare ca-
re se condensează în special la nivelul
pediculilor vertebrali, proceselor articulare
şi lamelor vertebrale.
Vertebrele se articulează între ele prin
corpii vertebrali şi procesele articulare, în
acelaşi timp ele se unesc la distanţă prin
procesele spinoase, lamele vertebrale şi
procesele transverse.
Articulaţiile corpilor vertebrali sunt
încadrate în grupul articulaţiilor numite
simfize.
Mijloacele de unire ale acestora sunt:
discurile intervertebrale, ligamentul longi-
tudinal anterior şi ligamentul longitudinal
posterior inserat pe corp în afara durei
maîer.
Articulaţiile proceselor articulare în
regiunea cervicală şi toracală sunt plane pe
când în regiunea lombară sunt de tip
trohoid.
Lamele vertebrale sunt unite prin
ligamentele galbene. Ele închid posterior
canalul rahidian.
Procesele spinoase sunt unite prin
intermediul ligamentelor interspinoase şi
supraspinoase.
175
Dispunerea în trei curburi fiziologice
suprapuse: lordoza cervicală, cifoza dor-
sală şi iordoza lombară conferă coloanei
vertebrale echilibru, rezistenţă şi elasticitate.
în caz de accident curburile coloanei
suple şi elastice permit atenuarea impac-
tului ceea ce nu ar fi posibil la o coloană
rigidă.
Funcţiile coloanei vertebrale sunt:
statică (de susţinere a trunchiului şi
membrelor), dinamică (de mobilizare a
corpului şi membrelor) şi de conţinător al
măduvei spinării.
De aici se înţelege gravitatea leziunilor
coloanei care pe lângă segmentul osos pot
cuprinde oricând si măduva şi rădăcinile
nervoase.
Etiopatogenie
Frecvenţa traumatismelor rahidiene
este în plină creştere prin:
a. - accidente de circulaţie;
b. - accidente de muncă;
c. - accidente de sport;
d. - căderi de la înălţime;
e. - săritură în apă mai puţin adâncă;
f. - lovire cu un corp dur contondent.
Incidenţa maximă este la adulţi de
obicei bărbaţi, dar şi la vârstnici cu
osteoporoză la care se pot produce fracturi
după o cădere simplă.
Traumatismele sunt localizate cu
precădere în anumite regiuni cum sunt:
CJ-C2, C5-C6 la nivelul coloanei cervicale
şi 777-772 şi L1-L2 la nivelul coloanei
toracolombare, zone unde curburile se
inversează şi unde există în contrast două
moduri diferite de mobilitate. Aceste
localizări sunt denumite „centrii traumatici".
176 GHEORGHE TOMOAiA ~ Traumatologie osteoarticulari
Mecanism de producere
în majoritatea cazurilor este un meca-
nism de producere indirect, reprezentat
de:
/. Hiperflexie. Acesta solicită la ma-
xim corpii vertebrali producând fracturi cu
grade variate de cuneiformizare anterioară,
simetrice sau asimetrice. Produc de regulă
fracturi ale coloanei cervicale.
Exemple de astfel de accidente sunt:
a. - tamponări în accidende de circulaţie;
b. - căderea unei greutăţi pe cap;
c. - căderea pe spate de la înălţime;
d. - alunecarea şi căderea pe scări cu
capul flectat care se loveşte puternic de
un obstacol;
e. - săritura în apă de la înălţime cu capul
flectat dacă adâncimea acesteia este mică
(fîg.252).
2. Hiperextensie. Se realizează prin
înclinarea exagerată spre posterior a co-
loanei vertebrale. Produce leziuni grave cum
ar fi luxatiile coloanei cervicale asociate cu
Fig. 252 - Hiperflexia coloanei cervicale în caz
de săritură în apă
fracturi ale arcului posterior. Duce frecveni
la leziuni nervoase.
Exemple de astfei de traumatisme:
a. - accidente de circulaţie, când un auto
mobil este lovit puternic în spate (fig. 253);
b. - lovitura în parbriz a capului şoferului,
în cursul impactului autovehiculului cu un
obstacol urmată automat de o hiperexten-
sie a capului, care poate duce la lezarea
arcului posterior.
c. - lovitura de „ upercut" la boxeri
3. Compresiunea verticală. Se în
tâlneşte în cazul unei:
a. - prăbuşiri în picioare sau în şezut cu
rahisul extins
b. - săritul în apă mai puţin adâncă prin
lovire cu capul de fundul acesteia.
Acest mecanism duce la fracturi
co-minutive cu tasare totală în care discul
in-tervertebral joacă un rol important de
amortizare a impactului.
4. Torsiunea. Antrenează dislocări
vertebrale prin fracturarea arcului poste
rior şi lezarea complexului ligamentar pos
terior. Produce frecvent leziuni neurolo
gice.
Fig. 253 - Deceieraţia bruscă a unui automobil
3. FRACTURI
5. Forfecarea antero-posterioară.
Apare în caz de tamponări auto. Produce
dislocări mai mult sau mai puţin reversibile
cu consecinţe grave. De cele mai multe ori
însă acţionează cupluri de forţă: hiperflexie
cu torsiune, compresiune sau hipercxtensie
cu torsiune.
Mecanismul direct este rar întâlnit,
în caz de lovire cu corpuri dure sau prin
proiectile de arme de foc.
Clasificare
O clasificare simplă a traumatismelor
coloanei vertebrale este următoarea: /.
Fracturi:
a. Fractura corpului vertebral:
- fractură parcelară;
- fractură tasare cuneiformă simetrică
sau asimetrică;
- fractură cominutivă;
b. Fractura arcului vertebral:
- procese articulare;
-lame vertebrale;
- procese transverse;
- procese spinoase;
-pediculi vertebrali;
c. Fracturi ale corpului vertebral şi arcului
posterior
2. Luxaţii: anteroposterioare şi
laterale în regiunea cervicală şi lombară.
3. Fracturi-luxaţii: cu răsunet neu
rologic grav.
4. Clasificarea după prognostic.
Aceasta ţine seama de stabilitatea sau insta
bilitatea leziunii, element esenţial în trata
ment şi aprecierea prognosticului.
177
In acest sens Nicoll introduce în 1962
noţiunea de fracturi stabile şi instabile (se
pot deplasa ulterior).
Aceasta implică o atenţie mărită în
cursul acordării primului ajutor şi trans-
portul bolnavului în sensul că o fractură
instabilă fără leziuni nervoase poate deveni
o fractură instabilă cu leziuni nervoase dacă
ajutorai acordat nu ţine seama de posibi-
litatea deplasării ulterioare a fragmentelor.
Stabilitatea fracturilor depinde (după
Rienau) de integritatea zidului posterior
alcătuit din partea posterioară mai densă a
corpului (zid somatic), ligamentul longitu-
dinal posterior şi inelul fibros al discului
(zid menisco-ligamentar),
Roy-Camille asociază zidului poste-
rior pediculii vertebrali şi articulaţiile poste-
rioare a căror integritate contribuie la stabi-
litatea coloanei (teoria segmentului mijlo-
ciu).
Holdsworth (1970) arată importanţa
complexului ligamentar posterior alcătuit
din ligamentele interspinoase si
supraspi-noase, ligamentele galbene şi
capsula articulară (teoria complexului
ligamentar posterior).
Tot Holdsworth arată că în evaluarea
stabilităţii rahisului vertebral este important
să-1 considerăm compus din două coloane
osoase: anterioară şi posterioară.
Denis adaugă acestora şi coloana
mijlocie (fig. 254), în acest concept coloa-
na anterioară este formată din ligamentul
longitudinal anterior, partea anterioară a
inelului fibros şi jumătatea anterioară a
corpului vertebral.
Coloana mijlocie este compusă din
ligamentul longitudinal posterior, partea
178 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară
Fig. 254 - Conceptul celor trei coloane care
asigură stabilitatea vertebrală După
F.H.Netter - Musculoskeleta! System
poslerioară a inelului iîbros si jumătatea
posterioară a corpului vertebral,
^•'Aoana posterioară cuprinde siste-
mul complex ligamentar posterior compus
din ligamentul interspinos şi supraspinos,
ligamentele galbene, capsula şi articulaţiile
intervenebrale precum si arcul neural pos-
terior.
Conceptul celor trei coloane care sta-
bilizează coloana ne ajută la definirea
iezi uni lor stabile si instabile prin tomografie
computerizata.
Dacă două din cele trei coloane sunt
5. Fracturi mieiice şi amiciice. No-
ţiune introdusă de Putti în 1938 care indică
existenţa leziunilor mielo-radiculare aso-
ciate.
Simptomatologie Examenul clinic
începe cu anamneză prin care se poate
elucida;
a. - mecanismul de producere al leziunii
şi evaluarea gravităţii acestuia; /". -
situaţia în care s-a produs leziunea, locul
accidentului, momentul şi circumstanţele de
producere a accidentului; c. - caracterul
durerii, intensitatea ei. absenţa durerii
şi eventual iradierea pe traiectul unui
trunchi nervos, starea sfincte-relor.
Coloana cervicală este extrem de mo-
bilă cu un mare grad de mişcare în ceea
ce priveşte flexia. extensia şi rotaţia. Această
flexibilitate mare a mişcărilor este asociată
cu o slabă protecţie mai ales în partea
posterioară ceea ce o face vulnerabilă la
traumatisme.
Forţele care cauzează leziuni ale co-
loanei cervicale produc adesea si leziuni
ale bazei craniului.
Dacă se produce şi o fractura de baza
de craniu vom constata apariţia otoragici.
echimoze, alterarea cunoştinţei.
De altfel există şi posibilitatea ca la
un bolnav cu un traumatism cranio- cere-
bral să se poate asocia şi o leziune a coloa-
nei cervicale.
De aceea la toţi bolnavii cu trauma-
tisme ale bazei de craniu este necesara
imobilizarea şi protejarea coloanei cervicale
până când examenul radiografie şi evalua-
acesteia.
După un examen clinic general se
continuă cu un examen local ortopedic.
Dacă suntem în faţa unui politraumatizat
examenul fizic va fi efectuat de o echipă
complexă în care intră pe lângă un ortoped.
un chirurg, un anestezist, un urolog si un
neurochirurti.
3. FRACTURI 179

La inspecţii' putem depista seuial b.ş'e important să reainuitmi ea in

contuziilor şi echimozelor, deformarea fracturile vertebrelor cervicale C. iv-(p" şj (' /
coloane) (semn mar de dislocaţic), asocie- -T i se pot omite anumite le/.ium deoarece;
rea parapicLjiilor sau tetrapleuiilor. existenta aceste vertebre cervicale şi pruna vertebră
unui torticobs. etc.
f'rm palparc putem depista seduşi iniygmea iaîerda.
durerii, lărgirea, spaţiului interspmos în ea/: Vizualizare?, la nivelul C'6-T l este
de luxaţii, topuizraiia regiunilor cu diti-eilâ mai ales ia bolnavi cu o masă
^ensibi-Htatc modificată niuseu-l a i ă bine dezvoltată, de aceea este
La examenul funcţional, prin solici- necesar;;
tarea bolnuvuiui de a-si mobiliza membrele
putem (îepista dificultatea s;u.i mcapaciu-nea
acestuia de a l ace acest lucvu in ca/ ca
ijunt prezente Ic/.iuni micloradictiiare.
Examenul neurologic care trebuie
iacul eu deosebită atenţie va studia sensibi-
litatea cutanată, şi ev erUual putem dehmita
seJitii inîenoral aeesteia. reflexele
osteo-arîiciibrc. rnobiiitaiea membrelor si
starea stîncîereior. ii: e;;/ că e s u- necesar se
poate

Daca bolnava' prezintă liinoîeni-.ume,

bradieardie. hipotermie ne a na m în tala
unei leziuni rave eu secţiune rneeluiară

Fia. 255 - FracW'a coro vertebral L4

tua niiek)i!i"cj;ia contribuie si eie ia s t a i i i ea

diagnostic u i iu.
t:.\';i;iienn! rni/inio^!'.' de faţă şi profil
(tiu. .^?"' ) e\;iden!ia:/;:i 1 1 ac t ura. deplasarea
irameiilelor. ti-isarca \erlebraia. luxaţiile

gic ete. Pentru prunele două vertebre cer

vicale se va efectua şi o radiografie trans
hticulă iar pentru depistarea legiunilo
ni\eiui peciieuliior \x:rtebr;i!i si a p-roces arti
Fig. 256 - imaginea -adiogn
eu l a re se \;or eieeum rauiourain (*L) din
ineide-v,;;] ':> 4
180 GBEORGHE TOMOAiA - Traurmtoîooss osteoarticuiară
\e obţine nrm ridicarea unu1 braţ !a i Xt)''
dcr către un ajutor in lirnp ce celălalt braţ
o4c (ras in jos de-a lungul pârtii laterale a
corpului,
In situaţia i'n care radiograinie
colon-'v.'! cervicale sunt nonnaîe iar
examenul neurologic muienotâ modificări
seazomue şi motorii putem face şi
radiografii dinamice din incidenţă laterală ;n
îlexic şi extensie.
.Aceste imagini radiografioc pot
deter-nvîna instabilitatea coloanei
ccrvicaie pne evidenţierea unor ani cu o
raobi'iiiaie mania.
T.'tn-,gra/ia c '.-mpuîci'izaia (TC) este
vx'rcni de utilă pentru evaluarea arhitecturii
snuiale osoase şi pentru detectarea
tradu-rilor incomplete care pot fî omise
prin irnn-
In plus. foni:grafia c^mpmaij-ifj/n
\~J "/ \ im. 257) poate delimita clar upul de
fracîura şi orientarea fragmentelor maţ Dine
decât imaginile radioîogice,
i)e aseniciiea, 'f C poate evideniia
auurruie iiaginente osoase migrate inlern
HTe canalu! medular.
'cliV este foarte edd.3 în evaluarea
!e-/luniloi" coloanei şi rnădiivei spinâ:ii
tleoa-rece ea poate \izuah/a structurile
tnoi. discul inter\"ertehraj« ii.aanienîeie,
nervii spinaii ••i chiar măduva smnâni.
sitâţii rraumatismuJin prin aprecierea
cra-dului hemoragie!, compresiiiiiii şi
librozc! medulare,
y\A/v irebuie coortlonrsţe si reaii/aîe
irnpre-ună pentru o evalua; e completa a
traumaîis-intilui medular.
IJn dsay,uostic cornpieî şi rapid poate
hnbunătăţi prnsjnosiicui permiţând un
traiamenî chirurgical precoce ni bîîuaţia in
care ţin disc .iriicy.'crtebrai le/at sau un
irag-nient osos comprimă măduva.
L Complicaţi! iiiîcdiaie.
(.'onsiuiue apana.ju! iraeîuriior insta-
bile şi sunt i'cprezcntate de conjplieaiiile
nervoase rni'ning-'.-mici'•TCiiiicma''"-,: fcaie
reprezrnîa 40°^ dintre compucaţiile
imediate).
}'i/i":,'f,'t:iULi lor este mccaiiica, v
ascu-ia^'ă sau tornbinalâ,
/ //; nunei (ic v;'--t<.-n: mecanic
frag-mcnteie osoase sau un disc
mterverlebral deplasat pi'oduc tenoiTiene
de contuxie sau secuune medulara.
Z";;; panel (ic \'cJdc vascuînr între-
ruperea circLnaţie! sărace a rnâduvci pun
clongauc. contuzie şi compresiune va duce
!a instaiarea edemului, hemaîomicliîei.
hc-'inaiora.hisui.Li! care va ddir/a. intr-un
spaţiu
3. FRACTURI
Leziunile măduvei evoluează de Ia
fenomene de comoţie medulară, contuzie
medulară, până la fenomene de secţiune
medulară.
în urma secţiunii măduvei se produce
tetraplegie m caz de afectare a coloanei
cervicale; paraplegie în caz de afectare a
coloanei dorsolombare şi sindromul de
coadă de cal când fractura este situată sub
vertebra lombară L2.
Evoluţia leziunilor de secţiune medu-
lară se desfăşoară în 3 faze:
a. Şocul spinal când se constată
abolirea tuturor funcţiilor măduvei mai mult
sau mai puţin reversibile care de regulă
persistă 24 de ore după traumatism.
Clinic avem pierderea rnotilităţii şi
sensibilităţii, tulburări neurovegetative cu
retenţie vezicală şi urinară, ileus paralitic,
hipertensiune, hipertermie, apariţia escarelor
de decubit.
Prezenţa şocului spinal poate fi sta-
bilită testând reflexul bulbocavernos prin
stimularea trigonului vezicii urinare. Aceasta
se face prin tuşeu rectal şi sondaj aî vezicii
cu o sondă Foiey.
Tracţionând sonda FoSey examinato-
rul va percepe la nivelul indexului cu care
face tuşeu! rectal contracţiile sfincterului
anal. Absenţa contracţiilor sfincterului ana!
indică faptul că bolnavii! se găseşte încă
în starea de şoc spinaî şi că diagnosticul
de leziune completă de măduvă nu poate
fi, încă, stabilit.
Un bolnav aflat în starea de şoc spi-
nal poate să-şi revină ulterior motor şi sen-
zorial distal de nivelul leziunii neurologice.
Dacă după un anumit interval de timp
încep să se perceapă contracţiile anale în-
181
seamnă că starea de şoc spinal a trecut şi
pot fi evaluate leziunile măduvei.
Dacă tonusul rectal rămâne absent du-
pă trecerea stării de şoc spinal, înseamnă
că ne găsim în faţa unei leziuni medulare
complete, definitive fără nici o şansă de
revenire funcţională,
b. Faza de automatism medular în
care centrii nervoşi medulari funcţionează
pe cont propriu fiind întrerupte legăturile
cu centrii superiori.
Clinic avem ameliorarea stării generale
şi instalarea fenomenelor de automatism
medular, contracţii musculare involuntare,
tetraplegie sau paraplegie spastică, micţiune
şi defecaţie automată şi insuficientă.
Escarele încep să se cicatrizeze iar
bolnavul tratat corect poate trăi perioade
mai îndelungate.
c. Faza de areflexie terminală,
când se constată înrăutăţirea stării generale,
dispariţia progresivă a reflexelor şi a
funcţiei sfmcterelor, suprainfecţie urinară,
agravarea escarelor de decubit şi decesul
bolnavului.
Alte complicaţii imediate sunt repre-
zentate de lezarea vaselor vertebrale,
hema-tomul retroperitoneal, leziuni
viscerale (faringiene, traheale,
laringiene), fractura deschisă etc.
2. Complicaţii tardive
Sunt reprezentate de următoarele:
a. - consolidările vicioase;
b. - pseudartroză (la baza odontoidei şi la
nivelul procesului transvers);
c. - cifoscolioză moderată;
d. - disc artroză"..
182 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară
e. - sechele după leziuni neurologice
(atrofie musculară, edeme cronice, tulbu-
rări urinare ele.)
Evoluţia fracturii f ară Iezi uni medulare
este bună, cu consolidare în 2-3 luni, dar
în caz de apariţie a leziunilor neurologice
evoluţia este gravă cu recuperări parţiale,
sechele frecvente şi decese.
L iagnosticul pozitiv este simplu, pe
baza examenului clinic şi a examinărilor
paraclinice (Rx. TC. RMN).
L'iagnosticul diferenţial se impune
cu: fracturile pe teren patologic (osteopo-
roza, neoplasme vertebrale, angiom,
mielom multiplu, metastaze, carcinoame),
morbul lui Pott. osreocondroza,
cifoscolio-za etc.
Forme clinice ale fracturilor co-
loanei vertebrale
L Fracturile coloanei cervicale
Coloana cervicală este cea mai mobilă şi
cea mai expusă traumatismelor. Fracturile
coloanei cervicale se împart în: /.
Fracturile primelor două vertebre cer-
vicale;
2. Fracturile ultimelor cinci vertebre cer-
vicale.
/. Fracturile primelor două verte-
bre cervicale (Cl-Atlas, C2-Axis).
Sunt leziuni grave datorită posibilei
afectări a centrilor cardiorespiratorii din
bulbul rahidian. Clinic bolnavul prezintă
Fractura vertebrei cervicale CI
include:
a. -fractura cu separarea maselor laterale
(fractura Jefferson);
b. -fractura arcului anterior;
c. - fractura arcului posterior;
d. -fractura masei laterale;
e. - iuxaţia anterioară a atlasului.
Vertebra cervicală C l nu are corp fi-
ind compusă din două mase laterale legate
intre ele prin ligamentul transvers. Ante-
rior de ligamentul transvers trece procesul
odontoid al axisului iar posterior trece
mădm a spinării.
a. ~Fractura.Jefferson (fig. 258) este
fractura arcului vertebral anterior şi poste-
rior.
Fiecare arc poate fi fracturat în unul
sau mai multe părţi. Fractura se produce
în urma unei compresiuni axiale aşa cum
se întâmplă în loviturile puternice aplicate
pe vârful capului sau în caz de săritură
într-o apă mai puţin adâncă.
Pentru un diagnostic corect este ab-
solut necesară o tomografie computerizată.
La cei mai mulţi pacienţi cu fractură
Jefferson funcţia neurologică este păstrată
şi fractura este stabilă după vindecare.
3, FRACTURI
In general tratamentul este de
tracţiune eu potcoavă cervicală Crutchfield
pentru 2-3 săptămâni cu o greutate de l -2
kg (fig. 259), urmată de imobilizare în
halotracţiune pentru 2-3 luni (tîg. 260).
Fractura care este urmată de aluneca-
rea progresivă în afară a maselor laterale
ameninţă arterele vertebrale. Dacă se rupe
şi ligamentul transvers atlasul alunecă
înainte ameninţând măduva.
b. - Fractura izolata a arcului ante-
rior este fără consecinţe funcţionale şi
terapeutice importante.
Fig. 259 - Tracţiune continua cu potcoava
cervicala Crutchfield
183
c. - Fractura arcului posterior este
dificil de diagnosticat şi poate să afecteze
nervul occipital Amold.
Tratamentul fracturilor de arc ante-
rior şi posterior care sunt fracturi stabile
constă în imobilizare eu orteză cefalieă
pentru 8-! 2 săptămâni.
d. - b răcniră masei laterale. Fractura
este stabilă iar tratamentu! consta în imo
bilizare cu orteză cervicală pentru 8-12
săptămâni,
e. - L'Hxaţia anterioara a atlasului
rezultă prin ruptura ligamentului transvers
şi a capsulei atlantoaxoidiene. Se asociază
de regulă cu fractura odontoidei. Dacă se
produce luxaţia anterioară a atlasului, bulbul
poate fi strivit de odontoidă ia nivelul
arcului posterior.
Bulbul poate fi salvat dacă este fractu-
rată odontoidă sau arcul posterior ai atla-
sului („fractura salvatoare"),
Lezarea ligamentului transa ers denotă
o leziune instabilă care poate fi suspectată
dacă la examenul radiografie se constată
o deplasare a maselor laterale mai mare de
7rnm.
Trata meniu l constă în tracţiune conti-
nuă cu potcoavă cervicală pentru 3-4
săptămâni urmat de imobilizare în
halotracţiune pentru 8-12 săptămâni.
După obţinerea vindecării osoase se
testează stabilitatea C l -C2 prin radiografii
dinamice.
Dacă acest lucru nu s-a obţinui se
indică operaţia stabilizatoare de artrodeză
posterioara C1-C2 mai rar
occipitoatlo-axoidiană cu grefe osoase şi
sârmă şi imobilizare pentru câteva luni
184 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiară
Fractura vertebrei cervicale C2
(axis). Ca şi particularitate, vertebra C2
prezintă pe corp o proeminenţă denumită
dinte sau odontoidă. Fractura vertebrei C2
cuprinde următoarele varietăţi clinice: fi. -
fractura odon!<..idci: !'. - fractura arcului
posterior.
a, - Fractura odontoidei. Este cea
mai frecventă, se produce printr-un meca-
nism de forfecare anteroposterioară,
hiper-lîexie sau torsiune şi se poate
asocia cu traumatisme craniocerebrale
sau luxaţia anterioară a atlasului.
Conduce adesea la complicaţii severe
cum ar fi afectarea centrilor respiratori din
bulb, tetraplegie. pseudartroză (datorită
vasculanzaţiei slabe) şi dislocări anterioare
tardive.
l'i-i,clwilc odont-'Uici sunt de 3 tipuri
(fig. 261 S.
Tipul l. Se referă la avulsia vârfului
procesului odontoid. Este o le/iune stabilă
şi se vindecă în general prin imobilizare
cu orteză simplă cervicală pentru 8-12 săp-
tămâni.
Tipul 2. Este o fractură situată la
joncţiunea bazei odontoidei cu corpul ver-
tebral. Acest tip este considerat instabil,
se reduce de regulă primr-o tracţiune cer-
vicală şi imobilizare în halotracţiune pentru
3 luni.
Din nefericire neconsolidarea este o
complicaţie serioasă a acestui t i p şi
cuprinde o rată de 30-60% din bolnavii
trataţi conservativ.
Prin urmare este necesar să identifi-
căm bolnavii cu risc de neeonsolidare care
sunt în special persoanele peste 65 de ani
şi cei cu o translaţie posterioară a odontoi-
dei mai rnarc de 5 mm. Pentru aceştia se
recomandă o fuziune (artrodezâ) poste-
rioară C1-C2.
Tipul 3 £ste o fractură a bazei odon-
toidei cu extindere în jos la corpul axisului.
Această fractură are o mare putere de rege-
nerare şi este cel mai bine tratată prin
halotracţiune pentru 3 Iutii după o prealabilă
reducere prin tracţiune cervicală cu
potcoava C'rutchfield.
b. - Fractura arcului posterior.
E.ste o fractură produsă la nivelul istmului
vertebral cu localizare între procesele arti-
culare superioare şi inferioare (fig. 262. fig.
263).
3, FRACTURI
Fig, 263 - Fractura arcului posterior a vertebrei
C2 - imagine laterală După
F.H.Netter - Musculoskeietal System
O astfel de fractura permite depla-
sarea anterioară a odontoidei împreună cu
atlasul şi procesele articulare superioare în
timp ce procesele articulare inferioare,
lamele vertebrale şi procesul spinos rămân
pe loc.
Această deplasare se numeşte
spon-dilolistezis anterior. Ea rezultă în urma
unei distensiî bruşte a coloanei vertebrale
aşa cum se întâmplă ia spânzuraţi. Se mai
numeşte şi fractura W'.;odJ^nes (lian^man
fracture) şi se poate asocia cu afecţiuni
grave neurologice. Se poate produce şi du-
pă accidente de circulaţie când în urma
lovirii de un obstacol capul conducătorului
auto este proiectat puternic pe parbriz du-
pă care este urmat de o extensie forţată.
Majoritatea pacienţilor care reuşesc
să depăşească episodul traumatic esenţial
rămân fără leziuni neurologice.
Tratamentul include reducerea prin
tracţiune cervicală şi imobilizare în
halo-tracţiune pentru 3 luni.
Tratamentul va duce la o fuziune
spontană a vertebrei C2 cu C3 iar dacă
aceasta nu se va produce şi rezulta o
185
2. Fracturile vertebrelor C3-C7
înainte de abordarea acestui subiect
sunt necesare explicarea câtorva noţiuni în
legătură cu stabilitatea şi instabilitatea
fracturilor coloanei vertebrale.
Evaluarea stabilităţii osoase este o
parte esenţială a diagnosticului coloanei
cervicale.
Dacă fragmentele fracturate rămân cu
deplasare înaintea vindecării complete, le-
ziunea este considerată instabilă. Frag-
mentele fracturate rămase deplasate pot
leza măduva sau nervii spinali în orice mo-
ment al fazei de vindecare.
Conceptul de instabilitate recentă sau
cronică este important în selectarea trata-
mentului.
Dacă leziunea coloanei este conside-
rată cu stabilitate recentă, cava rămâne sta-
bilă pe toată perioada vindecării.
Prin urmare, aceşti bolnavi necesită
numai un tratament anaîeetic şi imobilizare
cu orteză.
Dacă fractura este considerată recent
instabilă ea va deveni stabilă trei luni mai
târziu, după ce osul s-a vindecat şi biome-
canica coloanei s-a restabilit.
Aceasta necesită o imobilizare adec-
vată cu halotracliune sau aparat gipsat până
la consolidare.
Leziunile grave ale ligamentelor co-
loanei cervicale cum sunt cele ale ligamen-
tului longitudinal posterior conferă coloanei
o imlabiliîate majoră,
Deoarece ligamentul lezat se vindecă
greu aceasta va conduce în timp la o insta-
bilitate cronică.
Datorită riscului ca. leziunile ligamen-
telor coloanei cervicale să nu se vindece
186 GHEORGHE TOMOAÎA - Traumatologie osteoarticulară

şi să conducă la instabilitate cronica este Daca evaluarea detectează orice grad

necesară rezolvarea chirurgicală prin de instabilitate se impune o fuziune verte-
l uziiinc posterioarâ(artrodeză). tste dificil brală.
să determini stabilitatea coloanei cervicale C) fuziune osoasă în aria ligamentelor
prin imagini radhlogice standard deoa- lezate, instabile duce la redobândirea stabi-
rece sunt necesare şi imagini în dinamică lităţii prin fuziunea celor două vertebre. Se
prin flexia şi extensia coloanei când se pot
produce leziuni medulare,
Recent au fost stabilite câteva criterii
pentru determinarea stabilităţii crA:janei
(după Whlte şi Panjabi) .
Instabilitatea măriră de natură
liga-montară a coloanei vertebrale
cervicale se produce când observăm pe o
imagine ra-diologică clin incidenţa laterală
o translaţie a corpului vertebral mai mare
de 3,5 mm (fig. 264) sau o angulaţie
intervertebrală peste l î° (fig. 265;.
Pentru coloana lombară instabilitatea
recentă este definită ca o translaţie inten
er-îebrală peste 2,5 mm, basculare peste
12° sau pierderea înălţimii corpului
vertebral peste 50% (fiu. 58'}.
3. FRACTURI
pot folosi câteva procedee pentru fuziunea
vertebrelor cervicale instabile, fiecare
având indicaţii specifice şi tehnică chirur-
gicala adecvată.
Amintim aici tehnica lui Rogers (fig,
266) pentru fuziunea posterioară care
constă în fixarea cu sârmă a proceselor
spinoase şi aplicarea de grefe osoase între
lamele vertebrale.
Leziunile ligamentelor intcrspinos si
supraspinos sunt caracteristice pentru o
luxaţie anterioară a corpului vertebral (fig.
267).
Traumatismele coloanei cervicale
localizate la nivelul vertebrelor C3-C7 simt
mult mai numeroase şi cuprind eu pre-
cădere centrul traumatic C5-C6.
Ele sunt leziuni instabile cu risc cres-
cut de complicaţii nervoase. Fracturile cor-
pului vertebral sunt mai rare şi sunt mai
frecvente entorsele, subluxaţiile si iuxaţhle
vertebrale.
18?
a. - Fracturile carpului vertebral pot
avea aspecte diferite de la simple fracturi
cuneiforme fără complicaţii neurologice
până la fracturi cominutive cu deficit neu-
rologic. Mecanismul de producere constă
în hiperfîexia coloanei cervicale combinat
cu compresiunea verticală.
Pentru evidenţierea fragmentelor
osoase deplasate este necesară efectuarea
unei TC.
Tratamentul fracturilor simple constă
în imobilizare cu orteză cervicală pentru
8-12 săptămâni iar în fracturile
muitifrag-rnentare este necesară reducerea
si alinierea lor prin tracţiune cu potcoavă
cerneală.
Datorită riscului mare de leziuni ner-
voase, actual se preferă decompresiunea
chirurgicală prin abord anterior urmată de
stabi l i/are posterioară.
/". - Entorsele prin hlperţlexat
c '-l-:.a-uei cervicale afectează complexul
r
ligamen-tar posterior, în situaţia unui
traumatism ele intensitate ridicată pot fi
afeclate şi articulaţiile intervertebrale
(dislocaţic zvgoapofi-zară).
Din punct de vedere radiologie se
constată o lărgire a spaţiului interspinos.
Tratamentul consta în fuziune posterioară
prin cerclaj interspinos şi grele iliace.
c. - Entorsele prin hipcrcxlensia
!\\:ipiash) coloanei cervicale afectează cu
predilecţie structurile anterioare în special
ligamentul longitudinal anterior. In caz de
leziuni uşoare stabile tratamentul constă în
imobilizare în orteză cervicală pentru 3
săptămâni iar in leziunile grave instabile cu
posibilitatea lezării măduvci dacă imobili-
zarea nu este suficientă se recurge la artro-
188 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiară
d. - Luxaţia inierveri ebraici
unilalc-rală(dis/0'calia ~ygoap-~.'fizară)
(fig268). este definita ca o dislocaţie a
unei singure articulata intervertebralc ce
rămâne fixată în această poziţie.
Faţa inferioară articulara a vertebrei
proxiinaie luxate este deplasată anterior în
raport cu faţa superioară articulară a ver-
tebrei distale nedislocată şi blocată în
această poziţie, astfel că marginile celor
două feţe articulare intervertebrale împiedi
-că reducerea. Afectează coloana mijlocie
şi posterioară cu răsunet asupra stabilităţii
coloanei.
Mecanismul de producere este rotaţia
externă asociată cu llexia coloanei cervi-
cale. Dacă rotaţia si flexia vor continua se
Imaginile radiografîce din incidenţa,
laterală clarifică dacă este vorba de o luxaţie
unilaterală sau bilaterală. Astfel o translaţie
vertebrală recenta sub 25% din diametrul
corpului vertebral indică o luxaţie unilate-
rală, în timp ce o translaţie de 25-50% din
diametrul corpului vertebral indică o luxaţie
bilaterală.
Luxaliile bilaterale afectează coloana
mijlocie (ruptura ligamentului longitudinal
posterior) şi coloana posterioară făcând
ca aceste leziuni să fie cu instabilitate majo-
ră.
Tratamentul iniţial al luxatiei unilate-
rale constă în reducerea prin tracţiune cu
potcoavă cervicală (fig. 259). Dacă leziunea
poate fi menţinută uşor atunci se va prac-
tica imobilizarea cu o orteză cervicală, Dar
de regulă este instabilă fapt ce necesită o
reducere chirurgicală şi fuziune posterioa-
ră.
//; luxaiia Hia/craia datorită riscului
instabilităţii si perioadei lungi de vindecare
se preferă de la început reducerea chirurgi-
cală si fixarea internă prin cerclai
interspi-nos şi grele iliace ceea ce va
duce la o fuziune intervertcorală
poştei';oară.
Tratamentul fracturilor mielice ale
coloanei cervicale au ca scop decomprima-
rea, reducerea şi stabilizarea acestora.
Frimul ajutor constă în ridicarea în
bloc a bolnavului cu capul în rectitudine
si transport în decubit dorsal pe plan dur
cu capul fixat între 2 saci de nisip sau între
mâinile salvatorului.
Dacă bolnavul este inconştient, trans-
portul se va face în decubit lateral cu ridica-
rea mandibulei de către salvator pentru a
scădea riscul asfixiei prin înghiţirea limbii
sau prin aspirarea în căile respiratorii a
conţinutului gastric eliminat prin vomă.
In spital se va face tracţiune continuă
eu riotcoa va cervicală nună a trecerea fazei
3. FRACTURS
acute după care, dacă starea generală se
îmbunătăţeşte, se face reducere chirurgi-
cală, decompresiune şi artrodeză anterioară
somatică cu grefon.
După intervenţia chirurgicală, pen-
tru combaterea diferitelor complicaţii de
ordin trofic neurovegetativ şi dismetabolic
se va practica întoarcerea bolnavului în
bloc ia 2 ore, instalarea pe saltele pneuma-
tice, paturi pendulante, masaje, igienă, son-
dă uretrală, combaterea infecţiei şi echili-
brare hidroelectrolitică.
II. Fracturile coloanei
toracolombare
Sunt mai frecvente şi afectează în
special centrul traumatic TI 1-L2 cu
vascu-larizaţie mai săracă, segment mielic
redus şi cu centrii motori şi
neurovegetativi importanţi. Anatomic şi
biomecanic se pot defini 3 regiuni: toracică
TI -T l O, joncţiunea
Tll-L2şilombarăL3-Sl.
Se clasifică în:
1. -fracturi stabile (fracturi parcelare ale
corpului şi fracturi-tasare sub 50% din
înălţimea corpului vertebral)
2. -fracturi instabile (fracturi-tasare peste
50% din înălţimea corpului vertebral,
fractura transversală, fracturi cominutive,
şiftacturi-luxaţii).
1. Fracturile stabile
a. -fracturile parcelare ale corpului
vertebral vor beneficia de un tratament
funcţional (imobilizare în decubit dorsal
alternând cu cel ventral pe pat tare 10-14
zile, cu un sul sub coloana lombară).
Se asociază un tratament simptomatic
pentru combaterea durerii iar ocazional se
189
poate imobiliza în corset toraco-lombar
pentru confort timp de 6- 8 săptămâni .
b. - fracturi cu taxare sub 50% din
înălţimea corpului vertebral. Apar cel mai
frecvent la vârstnici cu un grad avansai de
osteoporoză.
Dacă compresiunea este limitată la
mai puţin de 50% din corpul vertebral
fractura rămâne stabilă, fiind afectată numai
coloana anterioară. Aceasta presupune un
complex ligamentar posterior intact care
asigură stabilitatea lezionară.
Tratamentul constă în imobilizare la
pat 4 săptămâni cu un sul sub coioana
lombară (fig. 269) pentru redresarea cur-
burii acesteia după care se va imobiliza în
corset gipsat toraco-lombar în
hiperexten-sie (pentru fracturile
vertebrelor TI 1-L5) o perioadă de, 2-3
luni (fig. 270).
Imobilizarea la pat în primele 4 săptă-
mâni este necesară pentru a scoate coloana
vertebrală de sub acţiunea forţei gravitaţio-
nale echivalent cu încărcarea în compre-
siune.
în acest interval după trecerea fazei
acute, se asigură gimnastica medicală de
tonifiere a musculaturii membrelor după
care bolnavul va relua mersul cu coloana
în hiperextensie.
Fig. 269 - Imobilizarea fracturilor stabile de
coloană lombară
190 GHEORGHE TOMOAiA -Traumatologie osîeoarticulară

In fracturile lăsare a corpilor verte-

brali 77-770 caic sunt în majoritate stabile
datoniâ grilajului costal, imobilizarea seva
face în corset toracic gipsul sau orîeză
loracală pentru un interval mai scurt de
6--X săptămâni.
Ln tineri dacă îasarea corpului ver-
tebral este mai marc de o treime se impune
reducerea acestuia prin hiperlordozare pe
un cadru Bohlcr (fie. 2 7 1 ) după care se
tace imobilizare în corset gipsat
toraco-loinbar 2-3 iuni,
2. Fracturile instabile
Cuprind urmâloareie tipuri de fracturi:
a. - l''ractnra transversalii sau de
centura Este o fractură care se produce
ia egala distanţă intre marginea superioară
si inferioară a corpului \ertcbral (fig. 272).
Fa apare în accidentele de circulaţie
după purtarea centurii de siguranţă tară
protecţia umeri lor.
In timpul impactului unui automobil
care csle lovit puternic din spate,, coloana
lombară a bolnavului aflat in uşoară flexie
va face o hiperextensie bruscă în care
centura de siguranţă se comportă ca un
pivot.
Fractura este bine vizualizata în ima-
ginile radiolrt^icc laterale şi este de notat
rolul de balama al ligamentului longitudi-
nal anterior.
('a urmare foii a clislractoarc este apli-
cată posterior pe procesele spinoase afec-
tând coloana posieriuarâ iar dacă acţiunea
iorţei continuă leziunea se va extinde spre
anterior şi \ a cuprinde toate cele 3 coloane
separând corpul vertebral în două.
frecvent fractura se reduce spontan
după ce torţa traumatică cedează iar pe
3. FRACTURI
radiografie apare ca o fractură, iară depla-
sare.
întrucât fractura cuprinde toate cele
3 coloane ea este instabilă cu gravitate ridi-
cată şi se va stabiliza numai după ce
imobilizarea a condus la vindecarea ei.
Uneori forţa distractoare poate leza
numai ligamentele posterioare iar planul de
clivaj să cuprindă numai ţesuturile moi.
Sunt lezate astfel ligamentele poste-
rioare (supraspinos, interspinos şi ligamen-
tul galben), după care leziunea se extinde
spre anterior afectând capsula articulaţiilor
posterioare şi în continuare discul
interver-tebral.
Deoarece acest tip de fractură cuprin-
de toate cele 3 coloane dar cu afectarea
numai a structurilor moi se va produce o
instabilitate marcată iar şansa de vindecare
a ligamentelor este redusă fapt ce face
necesară refacerea stabilităţii prin fuziune
vertebrală (artrodeză).
b, - Fractura-tasare care afectează
peste 50% din înălţimea corpului
verte-fcra/ffig. 255). Este o fractură-tasare
cu deformare anterioară cuneiformă a
corpului vertebral.
Fractura este instabilă şi rezultă în ur-
ma unei flexiuni puternice a coloanei lom-
bare care duce la comprimarea corpului
vertebral. Acest tip de fractură afectează
coloana anterioară şi coloana medie, este
instabilă şi necesită un tratament adecvat.
în fracturile fără afectare neurolo-
gică se va indica o imobilizare la pat o
lună cu un sul moale sau un redresor pneu-
matic sub coloana lombară, după care se
va aplica un corset gipsat în reclinaţie 2-3
luni şi tratament de recuperare funcţională.
191
Intervenţia chirurgicală imediată
prin fuziune posterioară este indicată pen-
tru fracturile asociate cu deficit neurologic
recent sau în fracturile cu un deficit neu-
rologic progresiv datorită afectării prin
compresiune a măduvei,
c. - Fracturi cominutive (fig. 58). Re-
zultă prin compresiune axială şi afectează
coloana anterioară şi medie. Fractura este
considerată instabilă iar fragmentele osoa-
se ale corpului vertebral adesea ameninţă
canalul medular putând duce la lezarea
măduvei. Numărul fragmentelor şi gradul
de compresiune este cel mai bine evaluat
prin TC.
în fracturile instabile fără afectare
neurologică se va indica o imobilizare la
pat o lună apoi se va aplica un corset gipsat
fără reclinaţie 2-3 luni şi tratament de recu-
perare funcţională.
Intervenţia chirurgicală imediată
este crucială pentru fracturile cominutive
asociate cu deficit neurologic datorită com-
presiunii măduvei.
Se va face corpectomia anterioară
(fig. 273) descrisă de Bohman,
decompre-siunea măduvei cu eliminarea
oricăror fragmente deplasate posterior şi
aplicarea (ie autogrefe între corpii
vertebrali adiacenţi pentni a se menţine
înălţimea vertebrei afectate (fig. 274).
Astfel se va converti o fractură instabilă
într-o fractură stabilă.
Teoria celor trei coloane ilustrează de
ce decompresiunea posterioară prin
lami-nectomie este contraindicată în
tratamentul multor leziuni spinale.
Laminectomia (rezecţia lamei verte-
brale afectată în scop decompresiv) dete-
192 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osteoarticulară

riorează coloana posterioară agravând o

eventuală instabilitate.
In plus liimmectoim'dajecieicâ arcul
neural peşteri-..'i- reducând suprafaţa posi-
bilă a fuziunii osoase.
In final laminectomia nu elimina com-
presiunea măduvei datorită unei fracturi
cominutive a corpului vertebral, deoarece
în cursul acestei intervenţii măduva nu
poate fi retractată ca să permită vizuali-
zarea şi scoaterea fragmentelor osoase
deplasate.
d. -Fracturi-hfxatii Sunt leziuni frec-
vente în această regiune unde un segment
mai puţin mobil al coloanei dorsale întâl-
neşte un segment mobil al coloanei lom-
bare.

Fig. 273 - Corpectomis anterioară

După F.H.Netter - Musculotskeletal System

Fig. 274 - Restabilirea înălţimii vertebrale Fig. 275 - Stabilizarea fracturilor coloanei
cu ajutorul grefelor ///ace După toraco - lombare cu ajutorul tijelor Hamngton
F.H.Netter - Musculoskeleta! System După F.H.Netter- Musculoskeleta/ System
3. FRACTUR!
Fig, 276 - Instrumentarul XIA
Această leziune apare după un trau-
matism sever şi conferă o mare instabilitate
dată şi de schimbul de orientare al feţelor
articulare şi de pierderea suportului furnizat
de coaste şi ligamentele de unire.
Orice tratament în această situaţie este
direcţional spre restabilirea stabilităţii
acestui segment important.
Cel mai bine aceasta se obţine pe cale
chirurgicală prin fixarea cu instrumentarul
Hciri'!ng!:,n care stabilizează mrn multe
vertebre afectate.
/. - Tijele H<:irringr.--n necesită o fi-
xare pe 4-5 vertebre pentru a conferi
stabi-litate(1îg. 275).
2. - Mai recent noile sisteme de fixai v
(CotrcH-L'ub-.^seij cuprind una sau două
193
vertebre oferind o mai bună mobilitate ulte-
rioară a vertebrelor neafectate.
3, - In prezent se utilizează ci1, rezultate
bune instrumentarul „XIA " cu licăre
transpediculară care permite atât reducerea
fracturii cât şi menţinerea ei cu ajutorul unor
şuruburi introduse prinpediculii vertebrali
sub control Rx-tv si fixate apoi cu nişte
bare metalice la exterior (fîg, 276).
Fracturile tcrciC'": lombare mielicc ri-
dică o serie de probleme de tratament.
Primul ajutor constă in ridicarea
bolnavului în bloc cu coloana în rectitudine
si decubit dorsal, iar transportul se va face
pe o targa dură.
Dacă targa nu este dură bolnavul se
aşează în decubit ventral cu capul pe ante-
braţe.
Traiaineniulm spital este asemănător
cu cel descris la fracturile rmelice de coloa-
nă cervicală,
In aceste situaţie recuperarea com-
pletă nu există, bolnavul rămânând imobi-
lizat în cărucior pentru tot restul vieţii.
In iraianienlitl fracturii .,:r i>r.ccst'l' r
transvcrse ale coloanei vertebrale se indică
un repaus relativ 7-10 zile şi rnedicaţie
antialgicăiarîn fracturile procesului spinos
se indică o orteză pentru coloana cervicală
si centură pentru coloana lombară la care
se asociază o medicali e amialgică şi
decon-iracturantă.
194 GHEORGHE TOMOAlA-Traumatoiogie osteoartîculară
3.9. FRACTURILE BAZINULUI
Structura şi biomecanica
bazinului.
Bazinul are o structură
morfofuncţio-nală complexă având un rol
statico-dinamic (zonă de suport şi
joncţiune a coloanei cu membrele
inferioare) şi de conţinător al viscerelor
de la acest nivel.
Aşadar, bazinul trebuie să fie rezistent,
suplu şi uşor. Bazinul prezintă zone de
rezistenţă crescută prin concentrarea
trabeculelor osoase pe direcţia liniilor de
forţă gravitaţională cum ar fi: porţiunea
mijlocie a coxalului şi sacrului, alternând
cu zone de rezistenţă scăzută cum ar fi:
regiunea găurilor obturatorii, găurile
sacrale, fundul cotilului, aripa iliacă.
Sistemul
sacroiiio-
cotiloidian
Sistemul
sacropubian
Sistemul sacroischiadic
Fig. 277 - Reprezentarea shemat/că a liniilor
de forţă la nivelul bazinului
Schematic transmiterea liniilor de for-
ţă la nivelul bazinului se compune din trei
sisteme de fascicule (fig. 277):
7. Sistemul sacroiliocotiloidian (prin-
cipal) compus din fasciculul superior care
se prelungeşte cu sistemul evantaiului de
susţinere al capului femural ce se opune
forţelor de compresiune şi din fasciculul
inferior prelungit dista! cu fasciculul
arci-form al capului femural care se
opune forţelor de tracţiune,
2. Sistemul sacroischiadic care întă
reşte regiunea ischiadică.
3. Sistemul sacropubian de impor
tanţă mai redusă.
Traumatismele bazinului afectează
în specia! persoane tinere şi adulţi expuşi
accidentelor grave de circulaţie sau de
muncă.
Fracturile pelvisului se pot produce
după cele mai neînsemnate accidente până
la accidente grave care afectează viaţa.
Adesea accidentaţii sunt
politrauma-tizaţi având o mortalitate
ridicată, în general severitatea leziunii este
dată de gradul de distracţie al inelului
pelvin.
Datorită arhitecturii sale, traumatis-
mele bazinului sunt polimorfe şi cuprind:
fracturi, entorse, disjuncţii, asociate cu
complicaţii secundare şi viscerale care
agravează prognosticul.
Mecanism de producere
L Mecanismul direct. Este mai rar
întâlnit şi constă m lovire cu un corp dur,
3. FRACTURI
contondent care loveşte şi firacturea/ă o
anumită zonă a bazinului. Se întâlneşte în
accidente de circulaţie sau accidente de
munca şi spori,
2, Mecanismul indirect. Ksic cei mai
frecvent mecanism de produceie ai
fracturilor de bazin. După modul de acţiune
al forţei traumatice există mai multe
itâti:
a. •• Compresiune anterioara a ba-
zinului. Compresiunea puteraică anterioa-
ră scade diametrul anteroposterior al bazi-
nului făcând să cedeze zonele slabe ante-
rioare (arcul pelvin anterior în dreptul ra-
murilor care formează gaura obturatorie
sau simli/a pubiană) şi apoi arcul pelvin
posterior în dreptul articulaţiilor sacro -i
iia-ce,
Rezultă astfel o frac l ură dublă a
horm-bazinului aşa numita ..fractura cărţii
deschise („open book fracture") in care
un hemiba7!n este deplasat In afara şi
înapoi (% 27S). Una sau ambele articulaţii
sacro-iliace sunt adesea subluxate.
195
â - Compresiunea transvcrsulă. Ir,
căzu! compresiunii transversale cedează
întâi zonele fragile anieriouro (arcul pelvsn
anterior în dreptul ramurilor care formea/ă
gaura obuiratoric sau simfiza pubiană)
urmată de luxaţia sau şubiuxaţiaarticulaţiei
sacroiliace de aceeaşi parte rezultând o
fractură cu înfutîdarea hemibazinului
afectat care este acoperit de hemibazmul
opus
tste cunoscută sub denumirea de
fractura pelvisului suprapus (,vover]appmg
peîvis'")(fig, 279).
c. - Compresiune verticală. Com-
presiunea verticală (rbriecare verticalii)
asupra unui hernibazin se produce pnn
cădere de la înălţime pe ischion, sau prin
lo'virea puternică a genuneluulm de un
obstacol in urma accidentelor de circulaţie
când forţa traumatică esîe transmisă ia
pel-vis prin capul femural.
Rezultă o fractură ia nivelul arcului
pelvin anterior care cuprinde ramurile care
compun gaura obturatorie sau luxaţi;)
sim-fizei pubiene asociata cu luxaţia
sacroiliacă
1! GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară
(fie,. 280) sau fractura aripii iHace (fie. 28 i)
ia nivelul arcului pelvin posterior, urrnală
de ascensionarea unui lieraibazin.
Este o fractura foarte gravă cunos-
cută sub denumirea de fractura
„Malgaig-ne".
d. - Compresiune în sens oblic. Pro-
duce o leziune atipică: fractura unui arc
pelvin anterior de o parte şi a arcului pelvin
posterior la celălalt hemibazin.
Clasificarea fracturilor de bazin In
prezent se consideră bazinul ca fiind
compus dintr-un arc pelvin anterior şi
un arc pelvin posterior formând centura
sau inelul pelvin. Din acest punct de vedere
putem împărţi fracturile bazinului astfel:
L Fracturi izolate ale bazinului
1. - fracturi prin aviihie (spina Ulcică
antei",^uperi'ju'!'â, .spina iliacâ an fer':, inje-
ri'jară, lut ereditatea ischiadicâ) (fig. 282)
2. - fracliira aripii '.sidui ilicic (L uvernavj
(fig. 283)
3. •• fractura piibehti (fig. 284.)
4. -fractura ischi'_,nului (fie. 285)
5. - fractura sacrului (fig. 286)
6. - fractura c",ccigciui (fig. 287)
> r
7 /'
Fig. 282 •• Fracturi prin avulsie:
a- sp/na ;//acă antero-superioarâ.
b- spina iliacă antero-infenoara,
c- tuberozitatea ischiadicâ După
F.H.Netter- Muscuioskeieiai System
*i *; / '''.'•?
3. FRACTURI
S ? Jf
//, Fracturi care afectează inelul
sau centura pelvină. Sunt cele inai frec-
vente fracturi, mai instabile şi mai grave.
/. - Fractură unică a arcului
pei-vin anterior. Fste fractura care
cuprinde ramurile ce compun gaura
obumUorie (ramura superioara a pubeiui şi
ramura ischio-pubiană) la care se poate
asocia o entorsă sacroiliacă.
2, - Fractura dublă a arcului
/>ci-vin anterior şi posterior. ,\u ibst
descrise anterior şi au o gravitate
considerahiiâ. Cuprind: fractura „cărţii
deschise1", fractura ,,pelv!suîu!
suprapus" si fractura
197
V
J. - Fractura bilaterală a arcului
pelvin anterior („Strudd!e Injury"),
C'u-nrînde toate cele patru ramuri care
formează găurile obturatorii şi delimitează
un ses-ment anterior ai bazinului care
cuprin<ie şi snnii/a pubiană (li.ti. 288).
Poate cau/a leziuni ve/icale. Se asociază
cu entorsa sacroiliacă
4. •• Fractură dublu şi bilaterală a
bazinultd (fractura cvadruplă).
5. - Fracturi atipice, încrucişase sau
comitmtive mai greu de sistematizat.
198 GHEORGHE TQMQAIA - Traumatologie osteoarîicuiară

HI. Fracturi articulare. Sunt pro-

duse prin căderi pe trohanter sau prin
impaelul capului femural asupra coti l u! ui
când genunchiului se Uneşte puternic de
bordul maşinii („sindrom al tabloului de
bord") (fig. 289).
Se pot asocia cu luxaţii de şold
anterioare sau posterioare m funcţie de
abducţia sau addueţia coapsei în momen-
Fig, 288 - hractură bilaterală a arcului pelvin tul accidentului.
anterior (straddle injury). După IV. Disjuncţiile simfizei în sens
F.H.Netter - Musculoskeletal System
transversal, vertical sau anteroposterior,
Mai poate exista si disjimcţia sacroiliacă
care este însoţită de o disjuncţie a simfizei
pubiene sau de fractura arcului peh'in
an-terior.
i,' Decolările nucleului osos
epi-fi:„ar. Decolările nucleului de creştere
se produce la nivelul crestei rliace, spinei
iliacc anterosuperioare şi Uiberozitâţii
ischiadice.
Având în vedere că gradul stabilităţii
sau instabilităţii este unul din cei mai impor-
tanţi parametri în diagnosticul şi tratamentul
fracturilor de bazin redăm mai jos şi clasifi-
carea Tile preluată de Pro f. Dr. F. Purghel
Fig, 289 - Fractură de cavitate cotiloidă
După F. H. Netter - Musculoskeletal System care analizează fracturile inelului pelvin în
funcţie de aceşti parametri.
După Tile fracturile inelului pelvin se
clasifică în fracturi stabile şi fracturi
instabile după cum urmează:
/. Tipul A: i'iaciun stabile: (iiji. 290)
Al - fracturi stabile ce nu interesează inelul
pelvin;
A2- fracturi stabile, cu afectare minimă a
inelului pelvin.
2, Tipul B: fracturi instabile în rotaţie,
stabile vertical f f] K. 291 )
3. FRACTURI
B2- fractura prin compresiune laterală, de
aceeaşi parte;
B3- fractura prin compresiune,
contrala-terală când rezultă aşa numita
fractură în „mâner de găleată" (bucket
handle).
3. Tipul C: fracturi instabile în rotaţie
şi vertical (fig. 292)
CI- fractura rotaţiona! şi vertical instabilă
(unilateral);
C2- fractura rotaţional şi vertical instabilă
(bilateral); C3-f racturi asociate cu leziuni
acetabulare.
Clinica fracturilor de bazin
Ceea ce este ceî mai important în
fracturile bazinului este faptul că bolnavul
poate să prezinte o stare generală alterată
Fig. 291 - Fracturi Instabile ale
pe/visu!ui(clasificarea Tile) - tip B
C1
Fig. 292 - Fracturi instabile ale pelvisu/ui(clasificarea Tiie) - tip C
199
prin şoc traumatic sau hemoragie în funcţie
de intensitatea traumatismului cauzator. De
aceea este obligatoriu să se facă ia început
un examen clinic generat.
Acesta constă în înregistrarea
pulsului, a tensiunii arteriale, examenul ab-
dominal, tuşeul rectal sau vaginaî la care
se asociază şi un examen neurologic şi
urologic.
Examenul local se va efectua cu
prudenţă datorită riscului complicaţiilor.
Astfel putem constata la inspecţie o atitu-
dine vicioasă în rotaţie externă şi scurtarea
membrului inferior dacă se produce o
ascensiune a hemibazinului sau o luxaţie
de şold.
B3
C2
200 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară
în caz deprotruzie a capului femural
în cotii se va constata o depresiune la nive-
lul trohanterului însoţită de echimoza
locală.
Lapalpare bolnavul va prezenta du-
reri intense în punct fix la apăsare pe cres-
tele iliace, uneori cu iradiere pe traiectul
nervului sciatic.
Manevrele Verneuil (apăsare pe cres-
tele iliace cu apropierea lor) şi Ericksen
(apăsare în afară pe crestele iliace cu înde-
părtarea lor) vor produce dureri posterioa-
re la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi
trebuie efectuate cu blândeţe. Aceste ma-
nevre denotă afectarea arcului pelvin pos-
terior.
Examenul radiologie este indispen-
sabil. Se execută o radiografie de fată care
cuprinde bazinul în totalitate, completat
eventual cu radiografii de profil şi radio-
grafii în incidenţele oblice 3/4 pentru depis-
tarea fracturilor sacrului şi cotilului.
Evoluţia acestor fracturi este bună,
cu consolidare (bazinul fiind compus din
os spongios bine vascularizat) în aproxi-
mativ 8-12 săptămâni, în fracturile care
întrerup inelul pelvin, în fracturile articulare
şi disjuncţiile simfizei pubiene, evoluţia este
mai îndelungată cu sechele osteoarticulare
importante.
Complicaţiile fracturilor de bazin
I. Complicaţiile imediate.
Se împart în complicaţii viscerale,
nervoase şi vasculare.
1. Complicaţiile viscerale pot afecta
uretra, vezica şi ansele intestinale din
această zonă.
a. - Rupturile uretrei membranoase
se întâlnesc în fracturi i e pubelui cu depla
sare. Uretra mai poate fi secţionată de către
aponevroza perineală mijlocie în urma
deplasării laterale a unui hemibazin.
Ruptura este de obicei totală şi se tra-
duce clinic prin retenţie de urină, glob
vezica], senzaţia imperioasă de a urina,
uretroragie.
La tuşeul rectal se produce o durere
vie prin apăsarea prostatei, în caz de ruptu-
ră a uretrei se încearcă introducerea în
vezică a unei sonde Nelatori iar dacă nu se
reuşeşte se încearcă introducerea unui
sonde Pezzer prin cistostomie
suprapu-biană.
b. - Rupturile vezicii urinare se pot
produce prin tracţiunea ligamentelor
pubovezicale sau prin înţepare de către un
fragment osos.
Ruptura vezicii poate să fie
intra-peritoneală sau extraperitoneală. în
caz de ruptură extraperitoneală se va
constata o împăstare dureroasă
suprapubiană, lipsa globului vezica! şi
lipsa senzaţiei imperioase de a urina.
In ruptura intraperitoneală bolnavul
prezintă în plus şi semnele de iritaţie ale
peritoneului: contractară musculară, abdo-
men dureros iar la tuşeul rectal vom cons-
tata sensibilitatea dureroasă a fundului de
sac Douglas.
Ruptura vezicii urinare necesită
lapa-ratomie subombilicală cu sutură şi
sondă vezicală sau uretrală în funcţie de
tipul leziunii.
c. - Leziunile intestinale constau în
rapturi ale anselor intestinale cu peritonitâ
şi apar în traumatisme deosebit de violente.
3, FRACTURI 201

2, - Complicaţiile ncn-<tase anar în O. Compiicaţiik: tardive. Sun; în

fracturi cu deplasare aic hennhazinuîui. principal complicaţii osteoaniculare şi
iracturiic de sacru şi ivacmnîe cavuâin constau în următoarele: a. • consolidare
cotiloidc cu luxaţia capului femural care vicioasa <:\i ascensionarea unui
poaSe leza nervul sciatic. hemiba/in: k - hazui ilisificic,
.Yi:Tvw/ obturator poale H afectat în c. - artroza cnxojemura/â după fracturile
fractura yrcului pcivin anterior iar nervul cavităţii cotiloidicne (fig. 293); t/. -
femural în fractura ramurii superioare a necroza uvafcularci a capului femural (fia.
pubclui. 294):
hi ~j:ciclurile sacrali/; pot rezulta c. - einorsele cronice rccîdivanie ai e
leziuni ale rădăcinilor nervoase ale plexului sirnfîzei pubiene sau ale articulaţiei
sacral care traversează această zonă. sacro-iliace, /. - scolioze secundare eic.
j. - Complicaţiile vasculare survin
btib forma unui hematom po-stiracturar
reiropcritoneal,
Acesta se datorează hemoragiei
importante a osului spongios după fracturi,
la care se adaugă rupturde vaselor mân:
obturatorie, fesieră, hipogaslrică care
asravează tablou! clinic al bolnavului.
Clinic se constată prezenţa unui
hernaton- retroperitonea! cu semne de
iriîaîie peritoneală care impune în funcţie
de gravitatea leziunii o terapie intensivă prin
administrare de sânge, oxigen si evemual
dacă starea generală se agravează inter- Fig, 293 • Artroză coxofemurală avansata

venţie chirurgicală.
Intervenţia chirurgicală se face
printr-im ahord retroperitoneal cu
tampo-nare şi ligatura vaselor afectate
care este greu de realizai si cu rezuitaie
nefavorabile.
în prezent se încearcă cmbolizarea
vaselor legate printr-un cateter femural
retrograd sub control Rx-tv
Tot în cadrul iezmnilor vasculare pot
fi incluse complicaţiile iroMhoembolicc
care devin uneori grave şi cai'e necesită o
medicaiie antacoagularită în funcţie de
indicii coaunloununei.
202 GHEORGHE TQIWOASA - Traumatologie osteoarticulară
Formele clinice ale fracturilor de
bazin
L Fracturi care «u întrerup nivehil
pelvin (fracturi izolate).
Din fericire cele multe fracturi ale
inelului pelvin nu afectează integritatea sa.
Enumerăm în continuare câteva dintre ele:
/. Fracturi prin avulsie,
Se produc mai ales la atleţi. Avulsia
(smulgerea) osoasă este determinată de
contracţiile puternice ale musculaturii care
se insera la acest nivel. Aceste fracturi
afectează:
a. - spina iliacă anterosuperioară (fig.
282) ca rezultat al contracţiei puternice a
muşchiului croitor;
h. - spina iliacă anleroinfetioară (fig. 282)
ca urmare a smulgerii de către muşchiul
drept femural;
c. - tuberozitatea ischiadică (fig. 283) prin
tracţiune de către tendoanele muşchilor
ischiogambieri.
Cele mai multe fracturi pot fi tratate
prin repaus relativ la pat. medicaţie
antial-gică până ce durerea cedează.
Bolnavii îşi vor relua activitatea sportivă
gradat iar revenirea la o activitate
completă se va face în aproximativ 3 luni.
2. Fractura aripii osului iliac
(fractura Duverny).
Leziunea nu este aşa de frecventă şi
se produce în urma unei compresiuni
directe pe faţa laterală a aripii osului iiiac
(fig. 283). Muşchii puternici ataşaţi de
acest fragment minimalizează deplasarea.
Deşi pierderea de sânge este mare, şocul
hemoragie nu este prezent.
Examenul radiografie trebuie să de-
termine dacă acetabulul este cuprins sau
dacă articulaţia sacroiliacă este afectată.
Tratamentul cuprinde repaus la pat
o perioadă de 4 săptămâni, pe o saltea tare
până ce pacientul este capabil să fie mobi-
lizat treptat cu încărcare progresivă.
Fractura se vindecă într-un interval
de 2-3 luni. Uneori bolnavul poate prezenta
un ileus paralitic care nu se datorează unei
afecţiuni viscerale şi cedează la adminis-
trarea intravenoasă de soluţii
macro-molecuiare.
.9. Fracturile izolate ale ramurilor
pubienei şi ischionului.
Această fractură izolată a, ramurilor
celor două oase este mai puţin frecventă
şi se produce la persoane în vârsta ca
rezultat al unei căderi la acelaşi nivel (fig.
284Ufig, 285).
în acest tip de fractură pelvisul ră-
mâne stabil. O fractură de ramură pubiană
sau ischiadică fără alte leziuni necesită ca
tratament numai repaus relativ ia pat 2-3
săptămâni până ce simptomatologia
cedează pentru a permite o mobilizare
progresivă cu încărcare treptată.
4. Fractura sacrului.
Fractura transversală a sacrului este
cauzată de un impact direct care acţionează
posteroanterior (fig. 286). Diagnosticul
este bazat pe examenul radiografie şi
anamneză.
Clinic se constată prezenţa durerii,
turnefierii şi sensibilităţii pe partea
poste-rioară a sacrului.
Pot apare şi disfuncţii neurologice
evidenţiate prin retenţie urinară şi scăderea
tonusului rectal. Examinatorul trebuie să
3. FRACTURI
fie extrem de atent în timpul tuşeului reeta!
pentru a evita transformarea unei fracturi
închise de sacra într-o fractură deschisă
prin rect care creşte mult riscul contami-
nării spaţiului retroperitoneal.
Dacă deficitul neurologic este absent
sau nesemnificativ este indicat un
tratament conservativ prin repaus la pat 4
săptămâni după care va relua mersul treptat
cu încărcare progresivă.
Dacă există o leziune neurologică
care afectează funcţia intestinală sau a ve-
zicii trebuie luată în considerare o
decom-presiune chirurgicală a bună.
rădăcinilor nervoase afectate,
5. Fracturile coccisului. Acestea
sunt cauzate de o lovitură directă pe partea
posterioară a coccisului(fîg. 287). Trata-
mentul este simplu însă disconfortul poate
persista mult timp.
Se instituie repaus la pat 4 săptămâni
şi medicaţie antialgică după care se instituie
mobilizare progresivă.
II. Fracturile cu întreruperea
inelului pelvin
L Fractura tuturor celor patru ra-
muri ilio şi ischiopubiene („stradale
injury") (fig. 288).
Sunt cauzate de o lovitură directă prin
cădere cu partea anterioară a pelvisului pe
un corp dur sau printr-o lovitură directă
asupra simfizei.
în acest caz potenţialul fracturii spre
instabilitate creşte. Acest tip de fracturi
întrerup integritatea arcului pelvin anterior,
în aproape o treime din cazuri este afectat
şi tractul urinar.
203
Tratamentul este direcţionat spre
prevenirea viitoarelor deplasări ale frag-
mentelor fracturate.
Se indică astfel repaus la pat cu
pacientul în poziţie semişezândă timp de
4 săptămâni pentru a relaxa musculatura
abdominală urmată de mobilizare
progresivă când simptomatologia o per-
mite.
Se poate face şi un tratament chirur-
gical care constă în fixarea cu sârmă a
tuturor celor 4 ramuri care compun gaura
obturatoare şi care asigură o stabilitate mai
2. Fractura prin compresiune
laterală-fractura pelvisului suprapus
(„overlapping pelvis") (fig. 279).
Aceasta produce o dublă întrerupere
a arcului pelvin atât la nivelul arcului pelvin
anterior cât şi la nivelul articulaţiilor
sacroiliace.
Cele mai multe fracturi sunt stabile
deoarece forţele care acţionează aici
cauzează o irnpactare a complexului pelvin
posterior lăsând ligamentele posterioare
intacte.
Dacă forţa continuă ligamentele sa-
croiliace se vor rupe producând o instabili-
tate gravă a hemibazinului afectat. Când
bolnavul este în decubit dorsal
hemipel-visul afectat se reduce spontan.
Examenul radiologie poate releva
astfel numai o deplasare minimă, dar exa-
minatorul trebuie să aibă în vedere că gra-
dul iniţial de deformare a unui hemibazin
este necunoscut şi că pot apare leziuni
viscerale semnificative.
Când forţa laterală este acompaniată
de o forţă rotaţională, fractura la nivelul
204 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osîeoarticulară
ramurilor pubiene de o parte este însoţită
de o leziune la nivelul hemipelvisului opus.
Hemipelvisul afectat este deplasat su-
perior şi medial făcând ca picioml să se
rotească intern şi să fie scurtat.
Poziţia hemipelvisului rămâne stabila
deşi rotaţia poate afecta în viitor funcţia
sa. Corectând această deformare
rotaţio-nală se poate crea o instabilitate în
momentul reducerii leziunii posterioare.
Fracturile prin compresiune laterală
sunt parţial stabile şi prin urmare necesită
rareori tratament chirurgical.
Reducerea manuală poate fi obţinută
cu bolnavul în decubit dorsal, în anestezie
apăsând în afară şi posterior pe
hemipel-visul lezat.
După reducere se va face o imobi-
lizare la pat o perioadă de 6-8 săptămâni
iar dacă un hemipelvis este şi ascensional
se va aplica o tracţiune continuă.
Dacă reducerea nu se poate obţine
prin manevre manuale externe, atunci
trebuie făcută cu ajutorul fîxatorului extern
care permite dezimpactarea complexului
posterior. Cele două hemipelvisuri vor fi
menţinute apoi în poziţie de reducere, în
aceste fracturi este contraindicată
imobilizarea în hamac.
Tratamentul chirurgical este indicat
numai dacă reducerea este necesară să
corecteze deplasarea şi să refacă lungimea
membrului inferior.
Tratamentul chirurgical constă în
reducerea deschisă şi fixare a celor două
hemipelvisului cu un fixator extern şi a
simfizei cu 2 plăci şi şuruburi. Sprijinul pe
piciorul afectat nu va fi permis mai repede
de 3 luni de la accident.
3. Fractura prin compresiune
anteroposterioară -fractura cărţii des-
chise („open bookfracture") (fig. 278).
Această fractură se produce printr-o
compresiune anteroposterioară cauzată de
o forţă puternică care loveşte frontal
pel-visul la nivelul spinelor iliace
anterosu-perioare sau acţionează la
nivelul treimii superioare a ambelor
coapse rotate extern.
Dacă foita acţionează din
înapoi-îna-inte poate produce o leziune
similară caracterizată prin diastazisul
simfizei şi ruptura ligamentelor sacroîliace
anterioare.
Leziunile pot cuprinde o fractură izo-
lată a ramurilor simfizei pubiene sau o
separare completă a simfizei acompaniată
de luxaţia articulaţiei sacroiliace de aceeaşi
parte.
Ligamentele sacrospinale rezistă la
rotaţia externă a peivisului dar o separaţie
de 2,5 cm sau mai mare a simfizei suge-
rează că aceste ligamentele au fost rupte
sau s-a produs o smulgere a lor de pe sacru
sau de pe spina ischionului.
Cel mai important, lucru este că pu-
ternicele ligamente sacroiliace rămân intac-
te. Fractura de acest tip este prin urmare
relativ stabilă iar tratamentul ei este
direc-ţionat spre închiderea inelului pelvin.
Inelul pelvin poate fi închis pe cale
ortopedica sau chirurgicală.
în tratamentul nechirurgical se folo-
seşte imobilizarea în hamac (fig. 295). care
va conduce la apropierea celor două hemi-
pelvisuri. în 3-4 săptămâni după ce ţesutu-
rile moi s-au vindecat, hamacul este scos
şi înlocuit cu un aparat gipsat pelvigambier
(fig. 296) după care poate fi început trata-
mentul ambuîator.
3, FRACTURI
Fig. 295 - Imobilizare In hamac După
F.H.Netter - Muscuioskeletal System
Fig. 296 - Imobilizare în aparat gipsai
pelvigambior După F.H.Netter
- Muscuioskeletal System
Apăraţii.1! gipsai permite mersul cu
sprijin şi esle purtat 4-6 săptămâni. Dacă
se face iratament chirurgical acesta cons-
tă în reducerea deschisă şi fixare internă a
simfizei cu plăci şi şuruburi.
Planul ele tratament al acestor frac-
turi trebuie clar distins de tratamentul apli-
cat unei fracturi produse prin forfecare
verticală, deoarece radiografiile ambelor
leziuni pot releva imaszini similare.
205
Diferenţierea lor necesită o examinare
cu atenţie inclusiv o tomografie compu-
terizată,
4. Fractura prin forfecare verticală
(..fractura Malgaigne "y.
Fractura prin forfecare verticală sau
.fractura Mă l ga i g ne "rezulta în urma unui
traumatism deosebit de puternic. Forţa
cauzatoare poate produce o leziune severă
unilaterală sau bilaterală a pelvisului uneori
cu risc vital prin afectarea viscerelor din
bazin.
Leziunea arcului pelvin anterior
poate include disjuncţia simjizei cu sau
iară fractura ramurilor simfizei,
Posterior se produce fractura aripii
osului iliac (fig. 281) sau o luxaţi c
sacro-iliacă (fig. 280) la care se pot
asocia şi fracturi ale ilionului şi ale
sacrului.
Se mai pot întâlni de asemenea şi
fracturi care cuprind spina ischionului sau
procesul transvers al vertebrei 1.5. Dacă
se asociază şi ruptura ligamentelor
sacro-turcrale sau sacrospinale se va
produce o instabilitate completa a
heinipelvisulm afectat.
Deoarece fractura Malgaigne este
cauzată de o forţă considerabilă ea poate
să afectează multe organe interne
gastroin-testinale. genitourmare, şi se
poale însoţi şi de leziuni vasculare şi
nervoase.
Dacă arcul pelvm posterior rămâne
mai puţin afectat, hemipelvisul poate fi
repus în poziţie iniţială şi stabilizat. Când
ambele articulaţii sacroiliace sunt lezate
stabilizarea este mult mai dificilă.
Tratamentul se aplică cât de curând
posibil după accident şi trebuie să repună
pelvisul lezat prin manipulare închisă. Oupă
206 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiară

anestezie cu o relaxare musculară bună pa-

cientul este poziţional în decubit lateral pe
/' tf
partea nelezată.
Examinai'-nil împinge cu o mâna
osul iliac lezat în jos şi înainte concomi-
tent cu încercarea de rotare a hemipelvisului
afectat pentru reducere, iar cu cealaltă
stabilizează bolnavul apăsând pe umăr (fig.
297), Un ajutor menţine cele două membre Fig. 297 - Reducerea manuală
pelvine în abducţie. a fracturii Malgaigne După
F.H.Netier - Musculoskeletal System
Dacă reducerea reuşeşte se va prac-
tica o tracţiune continuă până la vindecarea
Fig. 298 - Ostecsinteză de bazin
ţesuturilor moi si a oaselor lezate. Deoarece
multe fracturi Malgaigne sunt instabile,
reducerea nu prea reuşeşte fiind necesară
fixarea internă sau externă ahemibazinuliii.
Menţinerea reducerii se poate face
cu ajutorul unui iîxator exlern (fig, 298)
sau a două bare transversale (fig. 299) cu
rezultate bune,
Reducerea deschisă şi fixarea inter-
nă a componentelor lezate şi deplasate
conferă cea mai bună stabilizare a fracturii cu ajutorul filatorului extern După
Malgaigne. F.H.Netier - Musculoskeletal System
Pentru fixarea shnfizei sunt utilizate
două plăci şi şuruburi {fig. 300).
Dacă nu sunt condiţii pentru trata-
ment chirurgical, se va aplica un tratament
ortopedic. Procedeul terapeutic constă în
suspensie în hamac asociată eu o tracţiune
continuă supracondiliană cu o greutate de
I O-1 5 kg, pe o perioadă de 60 de zile.
Mersul se reia treptat cu ajutorul
cârjelor iar sprijinul pe membrul afectat se
începe la trei luni de la accident.
insă de cele mai multe ori aceşti bol-
navi rămân cu consolidări vicioase, bazin
distoeic si dureri reziduale fapt ce ne face
sa aplicăm cu prudenţă acest tratament.
3. FRACTUR!
5. Fracturile cotitului (fracturi
ace-tabulare).
Leziunile acetabulare sunt mai puţin
frecvente, cele mai multe re/ultând în urma
unor forţe puternice aplicate prin inter-
mediul capului femural asupra edilului.
Fracturile coti/ului (fu;. 289) cuprind
de la o simplă avulsic a sprânccnei până la
o explozie acetabulară (iîg, 301).
După o fractură acetahulară capul
femural se poate subluxa sau chiar luxa.
Deplasarea poate să fie anterioară, centrală
(protruzie) sau posterioară.
vi
Fig. 301
207
După reducere poate exista adesea o
incongruenţă articulară între capul femural
şi acctabul.
Fracturile acetabulului sunt clasificate
după Jitdet-Lewurnel în fracturi simple
şi asociate.
a, - Fracturile simple cuprind: frac
turile peretelui anterior, fracturile coloanei
anterioare, fracturile peretelui posterior,
fracturile coloanei posterioare, fracturi
îraus verse.
b. - Fracturile asociate cuprind:
fracturile peretelui posterior si coloanei
posterioare, fractura îransversâ cu fractura
peretelui posterior, fractura în ,.]'", frac
turile ambelor coloane, fractura peretelui
anterior sau coloanei anterioare asoctaiă
cu o fractură transversală posterioară.
Tratament
1. - In fracturile fără deplasare,
fracturi cu deplasare minimă a aceta
bulului sau la bolnavii care nu suportă o
intervenţie chirurgicală tratamentul va fi
neoperator prin tracţiune continuă supra-
condiliană care se menţine 6-8 săptămâni.
"După suprimarea extensiei se vor
începe mişcările de flcxie. abducţie.
adducţie şi extensie ale coapsei.
După ce mişcările obţinute sunt
C0uiu[iabile bolnavul se va putea niouili/a
cu cârje iară încărcare.
Sprijinul pe piciorul afectat nu e va
Aice mai repede de 2-3 luni. Radiografiile
efectuate la intervale regulate vor putea
confirma \ indecarea fracturii şi eventual o
deplasare reziduală a capului femural.
2, - in fracturile cu deplasare si cu
208 GHEORGHE TOWIOA1A-Traumatologie osteoarticulară
Fig. 302 - Tracţiune laterală pentru extragerea
capului femural protruzionat m bazin
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
peutică este di tenta în funcţie de forma
anatornociinicâ.
ci. - In f/'(icniră accîa^ularcs cit pr\
-iruzici capului femural bolnavii care nu
pot 11 trataţi chirurgical vor benefica de o
fracritme continua complexă. Astfel se va
aplica o tracţiune continua prin femurul
distal pentru a restabili relaţia normală între
capul femural şi acetabul cu o greutate de
l O-15 Kg, după care se va efectua o radio-
grafie penîru a evalua noua poziţie a capului
femural.
/". - L acă persistă •'. siillitxalie a ca-
pului femural se va aplica o tracţiune late-
Fig, 303 - Osteosinteza cavităţii cotiioide cu o
placă şi şuruburi
iar încărcarea pe membrul inferior afectat
se va face ia 3-4 luni de la accident,
/". - In fracîura peretelui p-: steri'r
sau p-_.sler''-superi'ji~al cotilului cu luxaţia
posterioară a capului femural se procedea-
ză de urgenţă la reducerea lux atici pentru
îndepărtarea riscului de necroză avasculară
a capului femural după care se instalează
o tracţiune transosoasâ 4-6 săptămâni.
ci - In fracturile r:.///' 7c7/t7/e asociate
cu lu\aţi;.i cai)!!/!-!/ femural care nu poate fi
redusă prin tracţiune continuă se va
efectua intervenţie chirurgicală şi
osteo-smteză cu placă şi şuruburi a
cotilului (fig.
3. FRACTURI 209

3,10, FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

3.10.1, FRACTURILE Ti'atamenîiii'm fracturile "fără depla-

FEMURULUI
Fracturile femurului se împart in:
1. - Fracturile femurului pro.ximal;
2. - Fracturile diafizei femurale:
3. - Fracturile femurului clistal.
sare constă în imobilizare ia pat 6 săptă-
mâni cu interdicţia de sprijin pe picior 3
luni. Fracturile cu deplasare se tratează chi-
rurgical prin extirparea fragmentului sau
fixarea lui cu un şurub (fig. 305) dacă este
mai mare, cu înfundarca capătului acestuia
în osul subcondral.

3.10.1.1 Fracturile femurului

proxima!

Fracturile femurului proximal cuprind

fracturile capului femural, fracturile colului
femural şi. fracturile masivului trohanterian,

3.10.1.1.1. Fracturile capului

femural
Sunt rare şi de regulă se asociază cu
o luxaţie coxofemurală posterioarâ când
marginea cotilului poate desprinde un frag-
ment din capul femural care poate să ră-
mână nedeplasat sau poate migra in cavita-
tea articulară.
Clasificarea acestora s-a efectuat du-
pă Pipkin şi va fi descrisa la luxaţiile sol-
dului.
Simpi jmai^ i^gia este neconcluden-
tă, cu durere şi impotenţă funcţională care
se accentuează la încercările de mobilizare
a şoldului.
['lagfi'.siiciil de certitudine este cel
radiologie care evidenţia/ă fragmentul ar-
ticular detaşat şi spaţiul articular mărit.
Implică un diagnostic diferenţial cu
osteocondrita disecanla a :->o!dului.
Fig. 305 - Osteos/nfeza fracturolor de cap
femural cu şuruburi După
F.H.Netter- Musculoskeleta! Sysiem
3,10.1,1,2. Fracturile colului
femural
Colului femural separă capul femural
de masivul trohanterian.
Importanţa acestui capitol este condi-
ţionată de:
/. - frecvenţa ridicola a fracturi: mai ales
ia persoane în vârstă; 2. - variclaiea
formelor finalomict 1:
210 GHEORGHE TOMOASA-Traumatologie osteoarticulară
3. - gravitatea prognosticului vital şi
funcţional:
4. - dificultăţile de tratament şi consoli
dare;
5. - frecvenţa şi gravitatea sechelelor tar
dive: necroza ischemică avasculară, cox-
artroza, pseudartroza.
în timp ce aceste fracturi reprezintă
numai 7% din fracturile oaselor lungi ele
reprezintă mai mult de 50% din costul me-
dical al tuturor acestor fracturi.
Acest impact de utilizare a resurselor
medicale reprezintă o problemă serioasă
pentru societate, individ şi famiSie.
Cu toate progresele obţinute odată cu
îmbunătăţirea cunoştinţelor de epidemio-
logie, anatomie şi biomecanica articulară
tratamentul lor rămâne controversat.
Pentru o mai bună înţelegere a meca-
nismului de fractură cât şi a complicaţiilor
este necesar să abordăm structura colului
femural şi vascuiarizaţia sa.
Structura osoasă a colului şi capului
femural este o structură morfofuncţională
complexă, traveeîe osoase fiind dispuse
în mai multe sisteme (fig. 306)
/. - Sistemul dezvoltat în continuarea
fasciculului superior al sistemului
sacroi-liocotiloidian de la nivelul bazinului
denumit şi evantaiul de susţinere care se
opune forţelor de compresiune.
Este format din travee osoase ce por-
nesc de pe corticaîa superioară portantă a
capului îndreptându-se în jos şi extern că-
tre corticaîa inferioară a colului. Ele cons-
tituie evantaiul de susţinere al lui Delbet.
La partea sa inferioară evantaiul se
condensează intersectându-se cu corticaîa
inferioară a colului formând pintenul Iui
Adams. Partea posterioară a evantaiului
este foarte dură şi se intersectează cu
corticaîa inferioară a colului femural for-
mând pintenul lui Merkel.
2. - Sistemul dezvoltat în continua
rea fasciculului inferior a! sistemului sacroi-
liocotiloidian ce se opune foiţelor de ten
siune.
Porneşte de pe corticaîa inferioară a
capului şi se îndreaptă supero-extern ajun-
gând pe corticaîa superioară a colului unde
formează o îngroşare „supracervicală".
Intersecţia acestor două sisteme
tra-beculare la nivelul capului conferă o
rezistenţă mărită acestuia şi un punct de
sprijin mai bun pentru materialul de
osteosinteză.
3. - Sistemul ogival situat în regiunea
trohanteriană alcătuit din două sisteme de
travee ce pornesc de pe corticaîa internă
şi externă şi se intersectează formând „cuiul
cheii de boltă".
între aceste sisteme trabeculare la
nivelul mijlocului coiului există o zonă de
rezistenţă scăzută (triunghiul lui Ward) care
Fig. 306 - Structura trabeculară a capului şi
colului femural
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
3, FRACTURI
reprezintă locul de predilecţie al fracturilor
medio-cervicale,
între 45-60 ani se produce resorbţia
mai ales la nivelul traveelor osoase din zona
triunghiului lui Ward, iar după 60 ani
resorbţia osoasă afectează mai ales sis-
temul ogival, ceea ce explică frecvenţa
crescută a fracturilor medio-cervicale la
prima grupă de vârstă şi a celor
trohan-terienc la a doua grupă de vârstă.
Capsula articulară este o structură
fibroasa strânsă care înglobează capul fe-
mural şi cea mai mare parte a colului.
Anterior capsula se insera pe linia
intertrohanteriană şi acoperă colul în
întregime iar posterior numai cele două
tre-imi interne lăsând treimea
externă extracapsulară.
Porţiunea de col intracapsulară nu
este acoperită de periosl cu stratul său pro-
fund cambial cu putere osteogenică. Prin
urmare vindecarea colului în această por-
ţiune se face numai pe cale endostală.
în afară de cazul când fragmentele
simt bine impactate. lichidul sinovial poate
liza hematomul postfracturar şi prin aceasta
perturbă formarea căluşului şi a matricei
proteice prin împiedicarea activităţii
celulelor osteoprogenitoare şi a multiplicării
fibrelor de colagen.
Vascularizaţia colului femural ridică
aceleaşi probleme pe care le au toate frac-
turile intracapsulare. Vascularizaţia capului
si colului femural este asigurată astfel (flg.
307);
o. - din artera femurala pr',fundă se
desprind circumflexele femurale laterală şi
medială care vor asigura irigaţia pe- cei doi
versanţi anterior şi posterior ai colului.
211
/". - ramura aceiarulară a arterei oh ură-
torii care irigă capul pe calea ligamentului
rotund.
c. - artera fesieră inferioară şi superioara
ce vascularizează capul şi colul pe raţa lor
posterioară,
Aportul sanguin al capului şi colului
femural a fost studiat de Crock care a des-
cris astfel sistemul arterial al femurului
proximal pe care îl împarte în 3 grupe: /. -
Un inel arterial extracapsular localizat la
baza coiului femural;
2. - Ramurile ascendente cervicale ale
inelului arterial extracapsular care emerg pe
suprafaţa colului femural;
3. - Inelul arterial subsinovia! inîracapsu-
iar;
4. - La acestea se adaugă si arterele liga
mentului rotund.
l. Inelul arterial extracapsular pro-
vine posterior dintr-o ramură mare a arterei
femurale circumflexe mediale şi anterior din
ramuri ale arterei circumflexe femurale la-
terale. Arterele fesiere superioare şi inferioa-
re au un rol minor în formarea acestui inei.
Artsra tavesîa M___ - Artera obturatoare
212 GHEORGHE TQfVIQAlA- Traumatologie osteoarticuiară
2. Ramurile arteriale cervicale as-
cendente provin din inelul arterial
exîracap-sular. Anterior eSe penetrează
capsula articulaţiei la nivelul liniei
intcrtrohanteriene iar posterior e!e trec
dedesubtul fibrelor orbi-culare ale
capsulei.
Ramurile arteriale cervicale ascenden-
te merg în sus sub stratul reflectat al
sino-vialei până aproape de cartilajul
articular.
Aceste artere sunt cunoscute ca artere
retinaculare descrise iniţial de Weitbrecht.
Această apropiere a arterelor retinaculare
de os ie expune la riscul leziunilor în orice
fractură de col femural.
Arterele cervicale ascendente în timp
ce traversează suprafaţa colului femural
trimit ramuri în interiorul acestuia.
Ramurile arteriale cervicale ascen-
dente pot fi divizate în patru grupe (an-
terioare, posterioare, laterale şi mediale) în
funcţie de relaţia ior cu colul femural.
Dintre acestea, sistemul lateral furni-
zează cea mai mare parte a aportului san-
guin al capului şi colului femural
.?. La marginea cartilajului femural,
pe suprafaţa colului, arterele cervicale
ascendente formează al doilea inel denumit
„inelul arterial subsinoviaî
intracapsu-!ar ", Inelul poate fi complet
sau incomplet depinzând de variaţiile
anatomice.
La nivelul colului există astfel o reţea
anastomotică bine dezvoltată compusă din
ramuri ale sistemului arterial
extracapsu-lar, ale arterelor cervicale
ascendente şi ale inelului arterial
intracapsular subsinoviaî, precum şi ale
vaselor nutritive intrame-dularc.
De la nivelul inelului arterial
subsinoviaî intracapsular pornesc ramuri
arteriale care penetrează capul femural.
Distrugerea acestui inel are o semnificaţie
importantă în fracturile intracapsulare înalte
mai ales dacă afectează punctul de intrare
al vaselor din grupul lateral când va rezulta
o necroză avasculară a capului femural.
După ce arterele din inelul arterial
subsinoviaî intracapsular au penetrat capul
femural ele vor deveni artere epifizare.
4. Artera ligamentului rotund este
o ramură a arterei obturatoare sau uneori a
arterei circumflexe femurale mediale.
Funcţia acestei artere a fost descrisă în
mod variabil.
Vasele din ligamentul rotund au un rol
mai puţin important în vascularizaţia
capului femural fiind responsabile pentru
o arie mică în circulaţia subsinovială.
Anastomozele dintre arterele ligamen-
tului rotund şi celelalte artere sunt variabile.
Când se produce fractura colului
fe-mural vasele intraosoase sunt rupte,
circulaţia capului femural rămânând
dependentă de vasele retinaculare şi în
parte de vasele ligamentului rotund.
Mecanism de producere
Este de obicei un mecanism direct
prin cădere pe şold.
Mecanismul indirect este reprezen-
tat prin adducţia forţată a coapsei mai rar
prin abducţie sau printr-o torsiune puter-
nică a membrului inferior.
Clasificarea fracturilor de col femu-
ral se face după mai multe criterii:
1. Clasificarea AO (fig. 308) Femurul
proximal este numerotat cu 3.1., iar
fracturile de col femural cu litera B:
3. FRACTURI 213

2. Clasificarea anatomo-topogra-
fică a lui Delbet (fig. 309)
împarte fracturile colului femural în
fracturi subcapitale, fracturi mediocervicale
şi fracturi bazicervicale
(cervico-trohante-riene).

3. Clasificarea patogenică a lui

Bohler.
Bohler clasifică fracturile colului fe-
mural în:
«. - fracturi în adducţie. Sunt cele mai
83 frecvente, cu deplasarea fragmentelor, fără
angrenare, cu micşorarea unghiului
cervi-co-diafizar. Tratamentul este dificil şi
Fig. 308 - Clasificarea AO prognosticul rezervat.
a fracturilor colului femural b. - fracturi în abducţie. Sunt mai rare
După Miiller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures cu fragmente angrenate iar unghiul
cervi-co-diafizar este mărit în
Bl- fracturi de col femural subcapitale cu coxa-valga. Tratamentul este mai uşor iar
deplasare minimă; prognosticul este favorabil.
B2- fracturi de col femural transcervicale;
B3- fracturi de col femural subcapitale cu
deplasare;
Subgrupele fracturilor de col femural
sunt divizate astfel:
B 1.1.- Fractură impactată în valgus cu
basculare posterioară peste 15°; B 1.2.-
Fracturi impactate în valgus cu
basculare posterioară moderată sub 15°;
B 1.3.- Fracturi fără deplasare; B2.L-
Fracturi bazicervicale; B2.2.- Fracturi
medio-cervicaîe prin adducţie;
B2.3.- Fracturi mediocervicale prin forfecare;
B3.1.- Fracturi în varus moderat; B3.2.-
Fracturi cu translaţie moderată; B3..3.-
Fracturi cu mare deplasare în varus sau
Fig. 309 - Clasificarea fracturilor
în translaţie. de col femural după Delbert
214 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
4. Clasificarea biomecanica a lui
Pawels.
Pawels împarte aceste fracturi (fig.
310) după unghiul format de traiectul de
fractură cu orizontala astfel:
a. - tipul I- unghiul traiectului de fractură
până la 30°;
b. - tipul H-unghiul traiectului de fractură
între 30-50°;
c. - tipul HI-unghiul traiectului de fractură
între 50 şi 70°;
Această clasificare este importantă
pentru că în funcţie de unghiul format pre-
domină tortele de compactare sau cele de
dezangrenare. în fracturile de tip I traiectul
de fractură este aproape orizontal, depla-
sarea fragmentelor minimă, fragmentele
sunt angrenate iar forţele musculare exercită
o compactare spontană. In fracturile de
tip 11 şi III traiectul de fractură se apropie
de verticala, fragmentele sunt deplasate, iar
reducerea şi menţinerea sunt dificile, foiţele
musculare acţionând ca nişte forţe de for-
fecare.
30° so-
Fig. 310 - Clasificarea fracturilor
de col femural după Pawels
5. Clasificarea lui Cooper.
împarte facturile coiului femural în
fracturi intracapsuiare şi fracturi
extracap-suîare. Această clasificare este
relativă întrucât fracturile de la baza colului
femural sunt anterior intracapsuiare şi
posterior extracapsulare.
6. Clasificarea lui Soeur.
Are în vedere traiectul de fractură
deseori sinuos şi pintenul format de linia
de fractură cu marginea inferioară a colului
femural. Astfel se împart în fracturi cu cioc
distal şi fracturi cu cioc proximal (fig. 311).
în fracturile cu cioc distal (transver-
sale) pintenul osos aparţine fragmentului
cervico-diafizar, linia de fractură fiind
orizontală.
Acestea cuprind fracturile tip l Pawels
şi fracturile prin abducţie a lui Bohler. în
fracturile cu cioc proxima! pintenul osos
aparţine segmentului cervico-cefalic, linia
de fractură fiind aproape verticală.
Este o fractură frecventă şi foarte
gravă şi corespunde tipului II şi III Pawels
şi fracturile prin adducţie Bohler.
Fig. 311 - Clasificarea fracturilor de col femural
după Soeur
3. FRACTURi
Fig, 312 - Clasificarea fracturilor
de col femural după Garden
7. Clasificarea Garden.
Are la bază aspectul radiologie al
traiectului de fractură în imaginea
radio-logică anteroposterioară şi orientarea
sistemului trabecular al capului şi colului
femural (fig.312)
a. - Fracturile Garden L Sunt frac
turi incomplete în care cortexul superior
este fracturat în timp ce cortexul inferior
este intact.
Aceasta duce la o angulare în valgus
a facturii datorită impactării superioare.
Fractura este relativ stabilă deşi deplasarea
poate fi semnificativă în unele cazuri.
Fractura de „stres" este o variantă a
acesteia şi este de regulă incompletă şi nu
are impactare în valgus.
b. - Fracturile Garden II. Sunt frac
turi complete fără deplasare. Acest tip de
fractură poate fi mai dificil de diagnosticat
215
iniţial, necesitând repetarea filmului la 10
zile sau chiar scintigrafie cu Th"9 !a 48 de
ore care să confirme suspiciunea clinică.
c. - Fracturile Garden III. Sunt frac
turi complete dar cu un anumit grad de
deplasare. Porţiunile proximale şi distale
ale fracturii rămân în contact, corticala
posteroinferioară este ruptă în arc frânt,
repliul pectineo-foveal păstrat, capul femu
ral basculat în abducţie iar fragmentul distal
rotat extern.
Traveele osoase sunt orizontale la
nivelul capului femural şi verticale la nivelul
colului femural formând un arc de boltă
cu „aspect gotic".
d. - Fracturile. Garden IV. Sunt frac
turi complete cu deplasare totală, sinoviala
şi repliul pectineo-fovial sunt rupte iar frag
mentele osoase deplasate complet.
Traveeîe osoase ale capului apar nor-
mai orientate şi paralele cu traveele cervi-
cale dar deplasate înăuntru iar colul femural
pare scurtat.
Diagnosticul de certitudine se pune
obligatoriu prin efectuarea unei radiografii
de faţă şi profil. Pe radiografie este nece-
sară precizarea locului de plecare al traiec-
tului de fractură la nivelul colului deoarece
dacă este situat imediat la periferia cartila-
jului lezează pediculul vascular superior.
Pe radiografia de profil se observă
cominuţia corticalei posterioare prin apari-
ţia la reducere a unui spaţiu gol
cervico-ce-falic care conferă instabilitate
şi permite redeplasarea fragmentelor.
De multe ori traiectul exact al fracturii
este precizat numai după tracţiune pe masa
ortopedică şi necesită adaptarea tipului de
osteosinteză.
216 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiarâ

Simptomatologie
Aceasta diferă după cum fragmente!e
osoase sunt sau nu angrenate.
In frucnifiU: angrenate sau cele in-
complete predomină semnele subiecli\e:
durere spontană şi la palpare la baza triun-
ghiului femural Scarpa exacerbată la mobili-
zarea pasivă a şoldului şi impotenţă funcţio-
nală relativă sau absolută.
/// Irciciuri/t' cu deplasare şi
neiingi'e-nate simptomatologia este mai
complexă.
Subiectiv vom avea durere la baza tri-
unghiului femural Scârna şi impotenţă
funcţională totală caracterizată pun imposi-
bilitatea bolnavului de a-si imobiliza picioml
pe planul palului.
La examenul obiectiv vom constata:
/ - adihuţia membrului inferior: ?.. -
semigrea aparentă a membrului inferior
datorită acţiunii muşchilor peK
itrohan-leneni care ascensioncaza
trolianlerul marc: 3. - i': italia exicrnâ a
piciorului pe planul patului datorită
acţiunii muşchilor rotaton externi care nu
mai întâmpină opoziţi;1, co-lilului;
-/. - seninul l.au^ic1' care consta m
bom-barc;i îniinghiului Scarpa prin
orientarea anienoară a colului femural; ,\ -
M'minil •i/Y/.v care constă m hipoUima
musculaturii 'fesiere şi relaxarea fasciei late;
i'i. - mtreriipcivu lunci ^ekilon-Roser nag,
31 ? j care uneşte spina ihacă
antero-supe-noară. cu vârful marelui
trohantcr şi tube-rozitatea ischiadică:
•:, - lUuiJificiii'ca Unici .SViJr/mvAvr (fig.
3 14) care uneşte marele trolianter cu spina
ihacă aiiterosiipcnoară şi ombilicul, in Fig. 315-
irac-u.iri e ele col lemural acesia nu mai
trece
3. FRACTURÎ
Fig. 316 - Linia suprasimfizară Peter
După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
extremităţii femurale superioare
8. - modificarea triunghiului Bryant (fig.
315) care este un triunghi dreptunghic isos-
cel obţinut prin ducerea unei linii orizontale
prin spina iliacă anterosuperioarâ şi o verti
cală prin trohanterul mare. în fracturile de
co! femural acesta va deveni un triunghi
dreptunghic cu laturile inegale;
9. - întreruperea liniei suprasimfizare
Peter (fig. 316) care uneşte vârfurile celor
două trohantere mari şi trece prin marginea
superioară a simfîzei pubiene.
Diagnosticul clinic este uşor de sta-
bilit în baza simptomatologiei şi a exame-
nului radiografie însă diagnosticul diferen-
ţial se impune cu: contuzia simplă de şold,
luxaţia anterosuperioarâ a şoldului, luxaţia
posterosuperioară a şoldulitij fractura de
cotii cu sau fără protruzie acetabulară şi
fracturile trohanteriene.
Complicaţii
I. Complicaţii imediate. Sunt de
ordin general cu risc vital datorită imobili-
zării prelungite mai ales în cazul vârstni-
cilor. Dintre acestea amintim:
217
/. -pneumopatii mai aîes cele grefate pe
un plămân de stază la bolnavi cu insufi-
cienţă cardiacă sau la bronşitici cronici şi
care îmbracă forma pneumoniilor,
bronho-pneumoniilor, alelectaziei.
Produc o decompensare rapidă cu
insuficienţă respiratorie acută si evoluţie
letală;
2. - complicaţii cardiace cu insuficienţă
cardiacă şi edem pulmonar acut;
3. - complicaţii urinare mai ales ia pros-
îatici cu retenţie de urină, infecţii urmare
sati chiar agravarea unei insuficienţe renale
cronice;
4. - escarele de decuhit în zonele de com
presiune tegumentară îndelungată (sacrală,
calcaneeană, trohanteriană);
5. - embolii pulmonare datorită trombo-
flebitei şi care implică un tratament profi
lactic cu anticoagulante şi antiagregante
pîachetare.
II, Complicaţii tardive. Sunt repre-
zentate de: pseudartroză, necroza
avascu-lară şi coxartroza.
Cauzele acestora sunt de ordin vas-
cular, sinovial, biomecanic ia care se adaugă
manevrele intempestive de reducere, actul
chirurgical incomplet, tipul de fractură şi
terenul tarat.
Tratament
Ceea ce caracterizează fracturile co-
lului femural este faptul că tratamentul lor
este dificil şi se soldează adesea cu tulburări
de consolidare care duc la pseudartroză.
Aceasta se datorează deficienţelor de trata-
ment şi particularităţilor de vascularizaţie.
Un alt element nefavorabil consoli-
dării este suprafaţa mică de contact între
218 GHEORGHE TQMQAiA - Traumatologie osteoarticulară
suprafeţele fracturate ceea ce necesită o
reducere anatomică deseori dificil de rea-
lizat. La aceasta se adaugă şi faptul că suni
fracturi intracapsulare în care lichidul
sino-vial împiedică vindecarea feănd
hematomul postfracturar.
Ţraîamentul ideal al fracturilor ele col
femural constă într-o consolidare anato-
mică cu păstrarea capului femural prin re-
ducere şi fixare internă. Dar există şi situaţii
când bolnavul este mai bine tratat, prin înlo-
cuire endoprotetică, ferindu-l astfel de
complicaţii ulterioare.
Ţraîamentul de rază este chirurgical
şi recurge la reducerea fracturii pe cale ex-
ternă şi menţinerea acesteia printr-un mijloc
de osteosinteză corespunzător.
Reducerea fracturii se face pe masa
ortopedică prin tracţiune, abducţie şi rotaţie
internă (fiy. 3 î 7).
Fig, 317 - Reducerea fracturii de col femural
pe masa ortopedcă
După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile
extremităţii femurale supenoare
L Osteosinfeza fracturilor de col
femural se face cu şuruburi paralele (fig,
318) sau după principiul Iriangulaţiei ţfig.
319). Se pot folosi şuruburi AO de spongie
de 6,5 mm în diametru sau şuruburi
cane-late AO (fig. 320). Capătul
şurubului trebuie să se oprească la 6-8
mm de cartilajul articular. Şuruburile
trebuie să ia contact cu corticala externă
într-o zonă in care aceasta este foarte
rezistentă, apoi să se sprijine pe corticala
inferioară mai densă a colului femural şi sa
fie poziţionat în centrul capului femural în
zona de întretăiere a tra-veelor osoase.
Şunibunle trebuie să lie poziţionate în
vaigus şi cât mai aproape de corticala
posîero-inferioară a colului femural.
La tineri dacă reducerea ortopedică
a fracturii nu reuşeşte se va trece la reduce-
re chirurgicală şi fixare internă cu şuruburi.
După intervenţia chirurgicală este in-
terzis sprijinul pe membrul inferior timp de
cel puţin 6 săptămâni, deplasarea bolnavu-
lui fâcându-se cu cârje pe membrul infe-
rior neafectat. Sprijinul total pe membrul
inferior afectat se va face după trei luni de
la operaţie în funcţie de rezultatele controlul
radiologie.
2. - Osteosinteză fracturilor de col
femural se mai poate face cu broşe Kirsch-
ner (fig. 321} sau Knowles (lîg. 322) sub
control RY-/V cu monitor şi amplificator
de imagine,
A lie ni! j!'.ace de ^siec-smieză sunî:
3. - şurubul cu compresiune dina
mica DHS (dynainic hip screw) dar numai
în fracturile baz.icervicale.
4. - fixarea cu. două cuie elastice
modei Finea (fii_T. 323}
3. FRACTURI 219

i».
220 GHEGRGHE TQMOAIA- Traumatologie osteoarticulara

Fig, 326 - Osteoiomie inicrtrcnantcrianâ

«sil

rja \'alqizare O u pii

Vomea A , Gorun N

Fig. 327
3. FRACTURI 221

în fracturile de tip Garden i. H şi M J Tratamentul ortopedic nu mai esîe

se preferă osteosniteza cu şuruburi iar în astăzi utilizat. HI constă in imobilizare în
tipul i. şi II si osteosinteza cu broşe aparat gipsai pelvipianic-tr 6-8 săptâmâni şi
Kjrsch-ner sau Knowels. a fost utilizat în fracturile de tip Garden î
Vom fi atenţi ca Sa reducerea fracţii si H.
-rilorde col femural să relaeem unghiul
cer-vico-diaflzar ia 130'' şi unghiul de
antever-iiunc al colului ia 12".
In fracturile tip (îarden IV la tineri se
preferă reducere şi fixare cu şuruburi, iar
la bătrâni taraţi cu stare generală precara
se preferă artroplustia şoldului cu
endopro-teză parţială tip Moore (tîg. 324)
sau endo-proteze intermediare (bipolare)
Cflg. 325).
In fracturile tip Garden IV se mai poa-
te efectua la tineri osteotomia
intcrtrohan-terianâ de vaîgizare tip
Fa\vels (fig. 326) care transformă forţele
de forfecare în forte de compresiune şi Fig, 328 - Atroplastie de şold cu endoprotezs
fixarea c» o Sama placa ş! şuruburi. totală cimentată
Judel practică asocierea grele! recol-
tată din creasta mtertrohanteriană aplicată
pe faţa posterioarâ a coiului femural şi în-
fiptă în capul femural, paralel cu osteosin-
teza cu şuruburi (ftg. 327)
La persoane cu vitalitate bună ia care
osteosinteza a eşuat se poate aplica o endtv
proteză totală de şold necim.enta.ta daca
vârsta este bisb 60 de ani (fig. 329} sau
endoproteze totale de şold cimentate dacă
vârsta este peste 60 de am (fig. 328).
Aplicarea endoprotezeior necesită o
poziţionare corecta atât a cozii acesteia cât
şi a cupei acetabulare
In cazuri as-,cîatc ele fracturi ele c f.) l
femural şi fracturi de diafizâ femurală
trebuie întâi redusă şi stabilizată fractura
de col femural după care va ii tratată frac-
tura de diafi/ă femurală.
222 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară
imobilizarea cu botină gipsată
antiro-taţională este contraindicată
deoarece permite mişcări de rotaţie în
focarul de fractură.
La bătrâni, persoane tarate, care nu
pot fi operate se aplică un tratament
funcţional care constă în repaus la pat 4-5
zile până la cedarea durerilor după care
bolnavul va fi încurajat să-şi reia mersul.
Astfel cu preţul obţinerii unei
pseudar-troze deliberate bolnavul este
ferit de riscurile unei intervenţii
chirurgicale.
3.10.1.1.3. Fracturile
trohanteriene
Regiunea trohanteriană este delimitată
proxima! de linia inîertrohanteriană iar distal
de un plan transversal care trece pe sub
trohanterul mic la 2-2,5 cm.
Fracturile trohanteriene se produc pe
un ţesut osos bine vascularizat cu un
excelent aport sanguin.
Sunt de patru ori mai frecvente decât
fracturile de col femural, bolnavii afectaţi
având o vârstă de 65-75 ani, în medie cu
10 ani mai mult decât bolnavii cu fracturi
de col femural.
Mecanism de producere
Cel mai frecvent este un mecanism
direct, prin cădere pe trohanter mai rar un
mecanism indirect prin smulgere de către
muşchii pelvitrohanterieni a vârfului marelui
trohanter.
Clasificare
După Jensen clasificarea fracturilor
trohanteriene trebuie să îndeplinească două
criterii:
1. -să evalueze posibilitatea obţinerii unei
reduceri anatomice stabile;
2. -săpermită evaluarea riscului pierderii
secundare a reducerii după fixarea internă.
Au fost propuse astfel câteva sisteme
de clasificare a acestor fracturi.
1. Clasificarea Kyle.
Se bazează pe traiectul liniilor de
fractură şi stabilitatea fragmentelor osoase
(fig. 330).
Pentru aprecierea corectă a traiectului
de fractură şi stabilităţii acesteia este nece-
sară şi o imagine radiografică de profil.
Clasificarea a fost propusă în cadrul
unui centru de cercetare şi este cunoscută
sub denumirea de clasificarea Centrului
Medical Hennepin.
Aceasta distinge următoarele tipuri de
fracturi:
«. - tipulI(2\ %) fractură pertrohanteriană
simplă, stabilă fără deplasare;
b. - tipul II (36%) fractură pertrohanteriană
stabilă cu deplasare în varus, fractura
trohanterul ui mic;
c. - tipul III (28%) fractură cominutivă a
pertrohanteriene instabilă cu deplasare,
cominuţie posterointernă şi deformare în
varus, fractura micului trohanter;
d. - tipul IV(\ 5%) fractură cominutivă a
pertrohanteriene cu extindere subtrohan-
teriană, instabilă cu deplasare şi deformare
în varus, fractura micului trohanter.
2. Clasificarea Boyd şi Griffîn.
Aceasta prezintă un sistem bazat pe
stabilitatea şi menţinerea reducerii fracturii.
Este o clasificare anatomo-patologică mai
rar folosită. Conform acestei clasificări
3. FRACTURI 223

Tip ii fracturile trohanteriene se împart în patru

Tip IV
tipuri (% 331):
tip L - fracturi pertrohanteriene simple;
lip ii. - fracturi pertrohanteriene cominu-
tive;
tip III. - fracturi cu ohlicitate inversată ce
trec imediat sub micul trohanter;
tip IV. - fracturi per şi subtrohanteriene.

Tip!

Fig. 330 - Clasificarea Kyle a

fracturilor trohanteriene
a.

Tip!!

Fig. 331 - Clasificarea Boid şi Griffin Fig. 332 - Clasificarea Evans

a fracturilor trohanteriene a fracturilor trohanteriene
224 GHEORGHETQMQAIA- Traumatologie osteoarticulară
3. Clasificarea Evans.
Se bazează pe principiul stabilităţii sau
instabilităţii fracturii. Prin urmare Evans
împarte fracturile trohanteriene în fracturi
stabile şi instabile şi le grupează în două
tipuri principale (fig. 332):
Tipul I - au traiectul de fractură oblic
de sus în jos şi din afară înăuntru. Se îm-
part în:
a. - fracturi pertrohanteriene fără depla
sare, stabile;
b. - fracturi pertrohanteriene cu depla
sare, reductibile. Sunt fracturi stabile
datorită menţinerii integrităţii corticalei in
terne.;
c. - fracturi pertrohanteriene cu deplasa
re, ireductibile. Sunt fracturi instabile dato
rită pierderii sprijinului corticalei interne;
d. -fracturi cominutivQ pertrohanteriene
instabile. Instabilitatea este dată de frag
mentarea corticalei interne.
Tipul II - suni fracturi instabile cu
oblicitate inversată datorită tendinţei de
deplasare în varus a diafizei femurale prin
contracţia muşchilor adductori.
Pentru o mai bună aprecierea a stabili-
tăţii fracturii este necesară o radiografie
iniţială şi una obţinută după tentativa de
reducere.
Pe radiografia iniţială se apreciază tra-
iectul liniilor de fractură iar pe radiografia
după reducere se apreciază contactul me-
dial şi stabilitatea.
Simptomatologie
Semnele subiective se caracterizează
prin durere intensă în afara bazei triunghiu-
lui femural Scarpa şi impotenţă funcţio-
nală totală.
Examenul obiectiv relevă în fracturile
cu deplasare o scurtare cu 3-4 cm a mem-
brului inferior însoţită de adducţia coapsei
şi rotaţia externă a piciorului.
în fracturile trohanîero-diaftzare se
produce o deformare a bazei coapsei în
crosă cu convexitatea externă, rotaţie exter-
nă a piciorului, scurtare mare a membrului
inferior cu 6-8 cm şi o uşoară flexie a coap-
sei.
Lapalpare vom decela mobilitate pa-
tologică şi crepitaţii osoase, atenţia fiind
îndreptată spre posibilele complicaţii
vas-culo-nervoase.
Pentru confirmarea diagnosticului
este necesară o radiografie AP în rotaţie
internă şi o radiografie în incidenţă late-
rală. Dacă radiografia este efectuată în
rotaţie externă marele trohanter se roteşte
posterior şi acoperă în parte linia de frac-
tură împiedicând detaliile radiografîce.
Incidenţa laterală este foarte impor-
tantă pentru a determina: mărimea, locali-
zarea şi cominuţia posterioară, responsa-
bile de stabilitatea sau instabilitatea fracturii.
Fracturile trohanteriene se produc
mai frecvent pe oase osteoporotice. Pre-
zenţa osteoporozei este importantă deoare-
ce fixarea fragmentului proxima! depinde
în întregime de calitatea osului spongios
prezent.
Deşi corticala medială este respon-
sabilă în cea mai mare parte de stabilitatea
fracturii, totuşi buna calitate osoasă în ca-
pul şi colul femural este esenţială pentru
fixarea fragmentelor.
Având în vedere importanţa calităţii
osoase în determinarea stabilităţii fracturii,
Singh a introdus metoda evaluării gradului
3. FRACTURI
Fig. 333 - Indicele lui Singh
de osteoporoză bazat pe examinarea
radio-grafică a femurului proximal (fig.
333)
El a introdus o scară de apreciere a
osteoporozei (indicele lui Singh) de la l la
6 (gradul l este osteoporoză severă iar gra-
dul 6 reprezintă osul normal).
Incidenţa complicaţiilor fixării interne
la pacienţi cu osteoporoză gradul 1-3, cu
fractură stabilă cu două fragmente este
asemănătoare cu a fracturilor cominutive
instabile la oase cu osteoporoză gradul
4-6.
Dacă osul este osteoporotic plasarea
tijei sau a lamei placă la nivelul capului fe-
mural duce la o incidenţă crescută a
migrării, încovoierii sau secţionării acestor
împlânte.
225
A fost recomandată şi utilizarea ci-
mentului acrilic pentru îmbunătăţirea fixării
la pacienţii osteoporotici. Dar această teh-
nică creşte complexitatea procedeului şi
poate duce la împiedicarea consolidării
dacă cimentul acrilic a fost aplicat între
fragmentele osoase.
Evoluţie. Regiunea rrohanteriană fiind
bine vascuîarizată, cu ţesut osos spongios
bine reprezentat, fracturile de la acest nivel
dacă sunt corect tratate au şanse bune de
vindecare. Dar la bătrâni se înregistrează
o mortalitate ridicată datorită complicaţiilor
instalate prin repausul prelungit la pat.
Complicaţii
l. Complicaţiile imediate sunt date
de:
a. - bronhopneumonie;
b. - infecţii urinare;
c. - irombembolii;
d. - escare de decubit;
e. - deschiderea focarului de fractură
este o complicaţie foarte rară;
/ - leziuni vasculare.
1. Complicaţiile locale tardive sunt;
a. - consolidarea vicioasă în coxa-
vara. Este cea mai frecventă dintre com-
plicaţiile tardive şi constă în micşorarea
unghiului cervico-diafizar la 90° cu scur-
tarea membrului inferior respectiv. La
persoane active necesită osteotomie şi
fixare cu o lamă-placă şi şuruburi.
b. -pseudarlroza. Este o complicaţie
rar întâlnită, mai ales în fracturile comi
nutive instabile când nu s-a putut realiza o
fixare stabilă a fragmentelor.
226 GHEORGHE TOWiOAIA - Traumatologie osteoarticulară
Diagnosticul diferenţial se face cu
contuzia de şold, luxaţiaposterosuperioară
de şold şi factura de col femural, afecţiuni
în care examenul radiografie ne ajută la
stabilirea unui diagnostic corect.
Tratament
Majoritatea fracturilor trohanteriene
trebuie tratate operator având în vedere
uşurinţa nursingului, posibilitatea mobili-
zării rapide, scăderea mortalităţii, restabi-
lirea funcţiei şoldului, scopul fiind aducerea
pacientului la statusul preoperator în cel
mai scurt timp.
Obiectivul tratamentului chirurgical
este realizarea stabilităţii interne a fracturii.
Stabilitatea fracturii trohanteriene este
determinată de cinci factori:
1. - calitatea osului;
2. - geometria fracturilor;
3. - reducerea fracturii;
4. - tipul implantului;
5. - plasarea implantului.
Prin urmare avem sub controlul nos-
tru calitatea reducerii, alegerea şi plasarea
implantului. O stabilitate bună a reducerii
necesită un contact bun a corticalelor me-
dială şi posterioară.
Reducerea anatomică este ideală dar
dificilă în cadrul fracturilor cominutive. De
aceea, în aceste fracturi este indicată o
reducere mai puţin anatomică dar stabilă.
Referitor la geometria fracturilor şi
stabilitatea acestora se poate afirma că o
fractură este cu adevărat stabilă dacă după
reducere are un contact cortical fără un
spaţiu gol, medial sau posterior. Acest con-
tact previne deplasarea fracturii în varus
sau retroversie.
Este de importantă primordială în
tratament să distingem pe baza examenului
radiografie, stabilitatea sau instabilitatea
fracturii bazată pe geometria ei şi pe posi-
bilitatea restabilirii contactului osos medial
şi posterior.
în fracturile stabile corticala medială
a fragmentelor proximal şi distal nu este
cominutivă şi nu există nici o deplasare a
micului trohanter.
Importanţa micului trohanter în eva-
luarea stabilităţii fracturilor este dată de mă-
rimea şi deplasarea sa. Datorită localizării
sale posteromediale atunci când este frac-
turat şi deplasat, rezultă un defect poste-
rior şi medial al suprafeţelor fracturate.
Defectul medial duce la tendinţa de
deplasare în varus iar cel posterior la ten-
dinţa de deplasare în retroversie, ambele
putând duce ia incurbarea, ruperea sau sec-
ţionarea implantului.
Stabilitatea fragmentelor fracturate
contribuie la menţinerea integrităţii
implantului. Nici un dispozitiv nu rezistă
singur la încărcare după fixarea fracturilor
instabile.
Complicaţiile care apar în urma depla-
sării în varus cum ar fi secţionarea şi rupe-
rea implantelor, penetrarea lor în articulaţie,
trebuie prevenite printr-un tratament adec-
vat bazat pe determinarea stabilităţii frac-
turii.
în fracturile trohanteriene instabile tra-
tamentul este o problemă serioasă şi difi-
cilă având în vedere complicaţiile semni-
ficative cum ar fi: 7. - eşuarea
mijloacelor de fixare; 2. - întârzieri în
consolidare sau neconsoli-dări;
3, FRACTURI 227

j. - >)efieU",:;rea mi)ioaceior de osteosinteză
prin capul şi colul femural cu distrugerea
articulaţiei şoldului:
4. - operaţii multiple:
5, - creşterea ratei mortalităţii:
Iitili'C mijloacele de •'iţie.-.-sintezil
amin fim:
L - şurubul dinamic de compresiune DHS
(dynaimc hip screw} (fig. 334);
.?. - cuiul gama (gama nail) (fig. 23);
J. - şurubul de compresiune condiiian DCS
(dynaraic compression screw) (11 g. 335);
4. •• îaraa-placă AO cu unghiul de înclinaţie
de î 30° (fig. 336):
5. - lama-placă condiiiană cu unghiul de
95 c(fig.337);
6. - placa dublă care prin suprapunere îm
piedică migrarea şuruburilor.

Fig. 334 - Osteosinleza fracturilor trohanteriene cu DHS

După F.H.Netter - Muscuioskeleta! System
228 GHEORGHE TQMQAiA ••- Traumatologie osteoarticulară

In curşi;! timpuriu au mai fost uiilizalc

Fig, 337 - Osîeosinteza fracturilor
şi cuiul-plaoa Neufcki şi Maci .aughlincrire
astăzi ;TU se rnai folosesc,
Şuriil'ul Ciifh'tniu. t/t' (.:•'." nipresiiive
i'L.HS) siandard csie utilizat cu precădere
în fracturile îrohantenene iar în fraciunie
lroha.ntero-d.iafiza.re se utilizează şunibu!
dinamic de compresiune eu coadă lungă.
Ciiiu!gama are cea rnai hună indica-
ţie in fracturile interlrohanîeriene iar cuiul
t^ama cu coacă lunga se foloseşte in fractu-
rile trohaniero-diafizare. In liacrurilc
tro-hantero-diafizare se rnai foloseMe şi
placa promulată tip Maquc şi şurubia'!.
:
J:',irn>lii:aţ!>le fixării interne eu rnii-

teosintezei eu ajutori.!) tijelor elastice.

Dato-ntăinseiiiîlorti]eior în canalul
medularde-a lungul liniilor de foiţă
momentul încovoierii este considerabil rnai
mic decât la mijloacele standard (fig,
338).
Martmek a demonstrat ea şi atunci
cânţi suportul conica) este sărac, uuii/'area
tijelor flexibile şi reducerea m uşor valg a
fracturii duce ia o fixare stabilă si ia o scă-
dere a uetei'iorârii impîarituli;i.
Avantajele tijelo r elastice1 introduse
de isnder în 1970 surit;

4, • Kcăth'rci; mortalităţii pos'-operatorii

S-uu semnalat şi c.'.rnplu. cilii
^cmni-iicaiivc cum ar (i: migrarea tijelor,
perforarea capului femurai. consolidări
\'icioase în rotaţie externă.
3. FRACTURI
versie şi a recomandat o abducţie a frag-
mentului distal pentru a îmbunătăţii stabili-
tatea reducerii.
în afara malroîaţiei, durerea de genun-
chi, redoarea articulară şi fracturile
supra-condîiiene sunt complicaţii
importante ale fixării cu tije elastice.
Tijele elastice Ender se introduc
su-pracondiiian intern prin perforarea
cortica-lei cu o ţepuşă sub control Rx-tv
după prealabila reducere a fracturii pe masa
ortopedică (fig. 339)
Mersul cu sprijin şi încărcare progre-
sivă este permis la 10-20 zile de la operaţie
în fracturi stabile.
Praf. A, Firică şi-a adus contribuţia
la îmbunătăţirea sistemului de tije elastice
şi a confecţionat modelul cu autoblocare
care nu mai permite migrarea ulterioară a
lor.
El a introdus sistemul de fixare tip C
când ambele tije au fost introduse supra-
Fig. 340 - Osteosinteza fracturilor
trohanteriene cu două tije elastice tip Ender
bazată pe principiu SC
229
condilian intern şi sistemul SC când o tijă
a fost introdusă supracondilian intern şi
cealaltă supracondilian extern (fig. 340)
Prin contribuţia sa a adus o îmbună-
tăţire semnificativă în ceea ce priveşte fixa-
rea fracturilor trohanteriene şi stabilitatea
implantului, bucurându-se de o apreciere
internaţională.
Tehnica constituie o metodă valoroa-
să şi la pacienţii cu risc chirurgical crescut.
în fracturile instabile această tehnică
necesită o protecţie postoperatorie prin
aplicarea unei tracţiuni continue suplimen-
tar, pe o perioadă de 3-4 săptămâni.
Mai nou această protecţie a fost reali-
zată cu ajutorul unui fixator extern care nu
mai necesită imobilizarea la pat a bolna-
vului.
Diformitatea rezultată prin rotaţia
externă şi problema redorilor articulaţiei
genunchiului determină utilizarea tijelor
flexibile cu prudenţă la tineri, metoda
având o indicaţie bună la persoane în
vârstă,
La persoane in vârstă cu un grad mar-
cat de osteoporoză si o cominuţie ridicată
s-a propus artrcplastia de şold cu o pro-
teză specială.
Dintre metodele de tratament ortope-
dic care sunt mai rar folosite amintim şi
tracţiune continuă pe o perioadă de 6-8
săptămâni.
Aceasta conduce adesea la compli-
caţii secundare datorită imobilizărilor înde-
lungate şi a consolidărilor vicioase.
230 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

vantă biomecanic şi uşor de interpretat şi

3.10.1.2. Fracturiie diafizei trebuie să prevadă rezultatul după un plan
femurale terapeutic bine conceput.
Sistemele de clasificare abundă în lite-
Afectează regiunea delimitată supe- ratură. Boyd şi Griffin împart fracturile tro-
rior de o linie orizontală trecută pe sub hanteriene în patru tipuri (fig. 331). Tipul
micul trohanter la 2-2,5 cm şi inferior de o IV reprezintă fracturile trohanteriene cu
linie orizontală la 12 cm proximal de extindere în zona subtrohanteriană.
interlinia articulaţiei genunchiului. Seinsheimer a propus o clasificare
După nivelul de localizare, fractura bazată pe numărul fragmentelor, localizare
poate fi în: 1/3 proximală, 1/3 medie şi 1/3 şi tipul linilor de fractură (fig. 341).
distală. Dintre fracturile treimii proximale Dominanta comună a acestor tipuri
o importanţă deosebită o au fracturile este cominuţia corticalei mediale şi poste-
subtrohanteriene, rioare care pot compromite în viitor stabili-
tatea fixării interne.
I. Fracturile subtrohanteriene
Apar mai frecvent la tineri şi adulţi şi
se produc fie printr-un traumatism direct
fie printr-o torsiune violentă a coapsei.
Fracturile subtrohanteriene sunt
definite ca fracturi ce se întâlnesc în treimea
proximală a diafizei femurale pe o zona
cuprinsă între micul trohanter şi un punct
situat la 5 cm distaî.
Aceste fracturi pot exista ca entităţi
anatomo-clinice independente sau se pot
asocia cu fracturile trohanteriene sau ale
diafizei femurale.
Pot afecta atât persoanele tinere, situa-
ţie în care fractura se datorează unei energii
traumatice de intensitate ridicată dar şi
persoane în vârstă care suferă o cădere
uşoară pe un os osteoporotic cu rezistenţă
scăzută.

Clasificare
Clasificarea acestor fracturi impune
un studiu atent al substratului Fig. 341 - Clasificarea Seinsheimer a
fracturilor subtrohanteriene
anatomo-clinic. Ea trebuie să fie relativ
simplă, rele-
3. FRACTURI 231

Minier a propus o clasificare în trei

tipuri la care adaugă criteriile stabilităţii sau
instabilităţii fracturilor (fig. 342).
Tipul I - reprezintă o fractură trans-
versală, tipul H A -o fractură oblică sau
spiroidă cu fragment intermediar în aripă
de fluture localizat lateral, tipul II B- fracturi
cu fragment intermediar în aripă de fluture
localizat medial.
Tipul III A - reprezintă fracturile
co-minutive şi tipul III B - fracturi cu
corninu-ţie pronunţată.
Astfel tipurile f şi IIA reprezintă frac-
turi stabile iar tipurile II B, f (I A şi UI B
reprezintă fracturi instabile.
Fractura instabilă este dependentă
de cominuţia sau de distrucţia cortexului
medial care conduce la un deficit de susţi-
nere.

Simptomatologie Fig. 342 - Clasificarea Miiller a

Subiectiv bolnavul acuză durere în fracturilor subtrohanteriene

treimea proximală a coapsei şi impotenţă

funcţională totală.
La inspecţie se constată că membrul
inferior prezintă o deformare importantă a
rădăcinii coapsei cu o convexttate externă,
rotaţie externă şi scurtare cu gamba uşor
flectată.
Deformarea şi scurtarea se datorează
deplasării în abducţie şi rotaţie externă a
fragmentului proximal prin contracţia muş-
chilor pelvitrohanterieni şi ascensionarea
şi deplasarea în adducţie a fragmentului
distal prin contracţia muşchilor
ischiogam-bieri.
La palpare se decelează durere în
punct fix şi se poate simţi vârful ascuţit al
fragmentului proxima!.
Se pot depista şi crepitaţii osoase şi
mobilitate patologică, dar căutarea lor tre-
buie evitată pentru a nu produce complica-
ţii vasculonervoase.
Mişcările imprimate diafizei femurale
nu se transmit la regiunea trohanteriană.
Diagnosticul de certitudine se stabi-
leşte pe baza examenului radiologie de faţă
şi profil.
Fractura subtrohanteriană stabilă
este aceea în care este posibilă restabilirea
contactului osos în poziţia anatomică atât
a cortexului medial cât şi a celui posterior.
în fractura instabilă corticala medială
şi posterioară nu sunt în contact datorită
cominutiei.
232 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticularâ

smteză care va ti expus torţelor de îndoire

ksr încărcarea va fi concentrată în aria
implantului ceea ce duce la deteriorarea lui.

Tratament
/. Tratamentul ortopedic. Se reali-
zează prin tracţiune continuă. Este mai rar
folosi! şi este util în fracturile cominutive
subtrohanterieric în care stabilitatea fixării
nu poate fi obţinută, precum şi în fracturile
deschise.
Scurtarea semnificativă, angularea şi
deformarea rotaţională continuă să prezinte
o rată ridicată a complicaţiilor acestui
tratament.
2. Tratamentul chirurgical. Repre-
zintă tratamentul de eiecţie în fracturile
subirohanteriene. [-!l consta în reducerea
deschisă şi fixarea interna a fracturii cu re-
stabilirea anatomică fapt care va putea per-
mite o mobilizare precoce.
întrucât fracturile .snhtr.hunle.'it'nt.
suni adesea c/-mim<ti\c, stabilitatea fixării
interne poate fi dificil de obţinut.
Aceste fracturi cuprind o /oria din
di a fixa femurala cu vascuianzaţie săracă şi
un potenţial de vindecare mai redus, în pre-
zent sunt utilizau; trei mijloace, mai impor-

hanteriene;
a. - plăcile de osteosinteză; h. -
implantelc intramedulare; tijele blocate
Grosse-K.empf. cuiul Zickel ('tig. 343).
cuiul a ama cu coadă lungă şi tijele elastice;
c, - placa cu şuruh de compresiune dina-
mică c // coadă lungă-
3, FRACTURI 233

a. - Plăcile de ostî'osinîeză includ se va aplica prin compres;une cu ajutorui

placacondiliană AO/'ASIF cu anguiaţiedc unui compactor tip Muiler.
95"'. desemnată iniţial pentru fracturile fe- hi fracturile de tip III. uneon este
murului distal, dar se poare folosi şi iama' necesar sa menţinem pacientul una-două
placă AO cu angulaţie de i 30° precum şi săptămâni în extensie si să înîâr/iern actul
plăcile modelate simple (flg, 344). sau de chirurgical, Hipotrofia musculară face
tip Maque (fig. 345). Plăcile rigide cu reducerea mai uşoară, iar aportul sanguin
angulaţie de 95° furnizează un control bun osos este îmbunătăţit prin biperernia locală.
al rotaţiei mterfragmenîare proxima!e şi
distale. Larnaplăcii condiliene pătrunde în
fragmentul proxima] prin marele iruhanier
permiţând şi o fixare suplimentară cu
ajutorul şuruburilor,
Fracturile de tip I se fixează, relativ
uşor cu o larnă-placă şi şuruburi (fig. 346).
în fracturile de tip îi se fixează frag'
mentul intermediar cu un şurub la corticala
inferioară, deci se realizează conversia frac-
turii de tip Ii ia una de tip 1, după care se
procedează ia reducerea fragmentelor şi
inserarea plăcii condiliene (fig, 347), Placa

/
\
/-¥,
l«fcf
234 GHEORGHE TOMQASA - Traumatologie osteoarticuiară
Preoperator este necesară o radio-
grafie a femurului contralateral, pentru a
avea o schiţă a modului de reducere. Dacă
este posibil, se fixează fragmentele
proxi-male cu şuruburi după care se
efectuează inserarea lamei placă
condiliene.
Refacerea lungimii diafizei femurale
se realizează cu ajutorul unui distractor (iîg.
348). După restabilirii lungimii femurale cu
ajutorul distractorului se va continua
aplicarea restul ai şuruburilor (fig. 349).
Postoperator, în fracturile
subtrohan-teriene fixate cu o lamă placă
şi şuruburi nu este adecvat să se permită
încărcarea precoce, cele mai multe fracturi
necesitând 3-6 luni pentru consolidare,
încărcarea timpurie nu este permisă
după acest tratament, iar imobilizarea
externă trebuie efectuată când stabilitatea
fracturii este mai puţin eficientă.
Fig. 348 - Refacerea lungimi: diafizei femurale
in fracturile subtrohanteriene tip III cu ajutorul
distractorului După M. E.
Mu/Ier - Manual of Internai Fixation
Pentru tipurile J şi 11 de fracturi Ja
oase neosteoporotice, mersul fără încăr-
care cu ajutorul cârjelor este permis imediat
ce ţesuturile rnoi s-au vindecat.
La pacienţii în vârstă este permisa
mobilizarea în fotoliu, încărcarea parţială
cu cârje este dificilă sau imposibilă la
bătrâni, de aceea ea nu trebuie avizată.
In tipul III de fracturi la care s-au
aplicat grefe osoase extinse, înainte ca
încărcarea parţială să se poată face trebuie
să fie prezente semnele radiologice de vin-
decare. Aceasta se produce ia 6-8 săptă-
mâni după fractură.
în fracturile subtrohanteriene,
osteo-sinteza trebuie făcută de un chirurg
experimentat. Acestea necesită o reducere
anatomică cât mai corectă şi utilizarea
grefelor osoase când este necesar.
b, - Implantele intramedulare ridi-
că anumite dificultăţi având in vedere lăr-
gimea canalului medular imediat sub micul
trohanter.
Fig, 349 - Osteoslnteza fracturilor subtrohan-
teriene tip HI cu o lamă placă AO şi şuruburi
După M.E. MuHer - Manual of Internai Fixation
3. FRACTURI
Datorită faptuîui că contactul dintre
pereţii canalului medular şi tija
intramedu-lară este mai redus se impune
folosirea acestora la tineri la care ţesutul
osos din 1/3 proximală a femurului este
lotuşi destul de dens.
Tijele blocate intramedulare de tip
Grosse-Kempf constituie o tehnică exce-
lentă în tratamentul fracturilor
subtrohan-teriene.
Blocarea tijelor cu şuruburi proximal
şi distal împiedică migrarea lor şi
tele-scoparea fragmentelor, permiţând în
acelaşi timp o mobilizare activă fără
încărcare.
Cuiul Zickel se utilizează cu precă-
dere în fracturile oblice scurte şi trans-
versale iar în fracturile spiroide şi oblice
lungi necesită o fixare suplimentară fapt
ce-1 face mai puţin folosit în momentul
actual.
Tijele Ender nu permit o fixare adec-
vată a acestor fracturi decât în cazul frac-
turilor transversale, oblice scurte sau cu
mică cominutie.
Au însă unele avantaje dintre care
amintim:
a. -permit o formare rapidă a căluşului;
b. - incizii la depărtare de fractură tară di
secţii musculare;
c. - diminuarea riscului infecţiei şi a tim
pului operator;
d. -permit o impactare a fracturii prin în
cărcare parţială cu creştere progresivă, fără
grija deteriorării implantului;
e. -fragmentele osoase nu sunt devascu-
larizate, iar formarea căluşului este rapidă.
In cazul fracturilor cominutive ele nu
împiedică scurtarea fapt ce le face inutiliza-
bile în astfel de situaţii.
235
în fracturi instabile ele necesită o imo-
bilizare suplimentară în tracţiune continuă
timp de 3-6 săptămâni.
Utilizarea tijelor Ender în fracturi spi-
roide după ce fragmentele au fost reduse
iniţia! şi fixate prin cercîaje de sârmă con-
feră o stabilitate bună dar necesită un abord
extins cu devitalizare mare a ţesuturilor mo-
tiv pentru care este mai puţin agreată.
c. - Placa cu şurub de compresiune
dinamică cu coadă lungă (fig. 335) se
poate utiliza în fracturile subtrohanteriene
fixând iniţial şurubul de compresiune în
capul femural după care se va face fixarea
fragmentelor diafizare la placa cu şuruburi
multiple.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate locale
a. - deschiderea f acarului de fractură care
necesită toaletă mecanică şi chimică şi os-
teosinteză cu tije intramedulare sau fixator
extern în funcţie de tipul leziunii;
b. - leziuni vasculonervoase, în special le
zarea vaselor femurale profunde care nece
sită tratament de urgenţă;
c. - interpunerea de ţesut muscular intre
fragmentele osoase cu imposibilitatea redu
cerii.
2, Complicaţii locale tardive
a, - consolidarea vicioasă apare mai
frecvent în caz de fracturi instabile cu mai
multe fragmente, în general este acceptată
o scurtare maximă de 3 cm însă orice de-
formare a axei femurului va conduce la ins-
talarea leziunilor degenerative în articulaţiile
membrului inferior.
236 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
Dacă angularea şi scurtarea sunt prea
mari se va face osteotomia căluşului şi
fixarea internă cu aport de grefa osoasă
din creasta iiiacă.
Scurtările mari pot duce la elongări
ale sciaticului şi ale vaselor femurale în
momentul refacerii lungimii osoase.
De aceea în momentul actual reface-
rea lungimii membrelor se face treptat prin
distracţiune lentă cu ajutorul fixatomlui
Ilizarov.
b. - redările de genunchi sunt con
secinţa imobilizărilor îndelungate cu fibro-
zarea capsulei şi a părţilor moi periarticu-
îare la care se asociază atrofia cvadrieep-
suîui. Tratamentul este preventiv şi constă
în rezolvare chirurgicală rapidă a fracturilor
de femur cu fixare internă stabilă care să
permită o mobilizare articulară precoce şi
care nu mai necesită imobilizări secundare.
Tratamentul curativ este dificil de efectuat
şi constă în mobilizări şi alungiri ale cva-
dricepsului şi tendonului dreptului femural
după metoda Judeţ sau Payr.
c. - pseudartroza apare de obicei în
fracturi cominutive, fracturi bifocale sau
după reduceri ortopedice incorecte cu
tracţiune prea mare. Tratamentul este chi
rurgical şi constă în cura pseudartrozei cu
decorticare osteoperiostică după Judeţ,
fixare internă cu tije intramedulare sau placă
Muller cu compresiune, în funcţie de tipul
pseudartrozei şi grefa osoasă din creasta
iiiacă.
(L - osteita postfracturară apare fie
în urma fracturilor deschise fie în urma
unei chirurgii mai puţin aseptice şi necesită
extragerea materialului de sutură, eliminarea
sechestrelor osoase, drenaj instilativ-aspi-
rativ şi antibioterapie. Evoluţia este gravă
şi se poate complica cu pseudartroze su-
purate ce implică o terapie de lungă durată.
II. Fracturile diafi/ci femurale în
treimea medie şi distală
Fracturile diafizei femurale sunt prin-
tre cele mai comune fracturi întâlnite în
practica medicală.
întrucât femurul este cel mai mare os
al organismului şi unul dintre principalele
oase de sprijin, fracturile lui sunt însoţite
de o incapacitate funcţională prelungită
dacă nu se practică un tratament corect.
Mecanism de producere
Fracturile diafizei femurale rezultă
adesea în urma unui traumatism de energie
înaltă şi pot fi asociate şi cu alte leziuni.
Majoritatea se produc în urma acciden-
telor de circulaţie de intensitate mare fiind
însoţite şi de leziuni ale şoldului (fracturi
acetabulare, fracturi-luxaţii de şold) sau
fracturi ale extremităţii proximale a
femurului (cap femural, col femural, frac-
turi trohanteriene).
Tipul şi localizarea fracturii, gradul
de cominuţie şi vârsta pacientului vor in-
fluenţa metoda de tratament pentru fiecare
tip în parte. Fracturile diafizei femurale pot
avea aspecte diferite (fig. 350): L
-fracturi transversale şi oblice scurte
care apar în urma unui mecanism indirect
de flexie ca o componentă a sindromului
de bord;
2. - fracturi spiro ide şi fracturi oblice
lungi rezultate în urma unui mecanism de
torsiune cu piciorul fixat pe sol;
3. - fracturi spiroide cu fragment inter
mediar în aripă de fluture;
3, FRACTURI
4. - fracturi bifocale care delimitează un
fragment intermediar;
5. -fracturi conunittive.
Fracturi ie care rezultă ca o compo-
nentă a „sindromului tabloului de bord"' în
accidentele de circulaţie (fig, 351) se pot
asocia şi cu leziuni ale genunchiului (frac-
turi de rolulă, rupturi ale ligamentelor în-
crucişate, fracturi alecondililor femurali).
ti\
î externă a segmentului (listai si scurtarea
'•'R.
Fig, 350 - Tipuri de
fracturi diafizare de femur.
3- fractură transversală, b- fractură spiroidă.
c-fractura cominut/vâ, d- fractură segmentară
sau bifocală.
237
In urma unui fracturi a diafizei femu-
rale rezultă o pierdere masivă de sânge
(l 000-1500 ml) cu formarea unui hematorn
voluminos ce predispune la şoc hemoragie
şi o distingere a părţilor moi şi instalarea
unor fiebotrotnboze,
Simptomatologie
Subiectiv bolnavul prezintă durere
spontană şi la palpare însoţită de impotenţă
funcţională totală.
La examenul obiectiv se constată de-
formarea marcată a coapsei eu rotaţia
membrului inferior cu 2-4 cm.
l.a pa/parc vom decela sensibilitate
dureroasă, crepitaţii osoase, mobilitate
patologică,
Obligatoriu vom avea în vedere pre-
zenţa eventualelor leziuni vascuio-nervoase
şi vom cerceta pulsul la artera pedioasâ.
culoarea tegumentelor şi temperatura locală
distal de focarul de fractură.
Uneori, traumatismul muscular este
deosebit de intens cu dilaecrări si inter-
puneri între fragmentele osoase fapt ce
complică si mai mult fractura.
Articulaţia genunchiului poate fi şi
ea sediul unei hemartro/e.
Examenul radiologie este obligatoriu
executat din doua poziţii faţă şi profil şi va
stabili diagnosticul de certitudine.
Evoluţia, Dacă sunt tratate corect
aceste fracturi consolidează în 3-4 uni.
Orice imperfecţiune in tratament poate
duce Sa o serie de complicaţii care vor în-
târzia consolidarea şi vor necesita intervenţii
chirurgicale ample interioare.
238 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiară
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate
o. - deschiderea focarului de frac-
tură. Necesită toaletă locală şi osteosinteză
cu tijă intramedularâ în fracturile de tip l şi
II sau fixator extern în fracturile de tip 111
după clasificarea Gustillo-Anderson.
b. - complicaţii vasculo-nervoase
(artera femurală profundă, nervul sciatic
etc.).
c. - embolii grăsoase pulmonare sau
cerebrale.
d. - interpunerea de părţi moi între
fragmentele osoase cu imposibilitatea redu
cerii,
e. - asocierea cu alte fracturi (condiîi
femurali, col femural, cap femural, cotii
etc,).
2. Complicaţii locale tardive
a. - consolidarea vicioasă. Apare
mai frecvent după fracturi tratate prin
mijloace ortopedice. La nivelul femurului
se acceptă o scurtare care să nu depăşeas
că 2,5-3 cm pentru a nu perturba funcţia
articulaţiilor adiacente.
O scurtare mai mare necesită o
alun-gire de membru care nu poate să
depăşească 5 cm având în vedere
pericolul elonga-ţiilor vasculo-nervoase.
b. - întârzierea în consolidare. Apa
re mai ales după fracturi bifocale sau frac
turi cominutive. Apreciem că există o întâr
ziere în consolidare atunci când clinic şi
mai ales radiologie se evidenţiază faptul
că fenomenul consolidării nu este încheiat
(Rx- evidenţiază lipsa obliterării canalului
medular cu ţesut osos dens şi faptul că nu
există un spaţiu larg între fragmentele
osoase).
c, -pseudartroza. Este o complicaţie
care poate să apară atât după fracturi tratate
incorect ortopedic (reducere mai puţin ana
tomică a fragmentelor, tracţiune continuă
cu o greutate prea mare) cât şi după im
tratament chirurgical deficitar (tije de
osteosinteză care nu sunt calibrate corect,
şuruburi de osteosinteză plasate în focar
etc.).
'Tratamentul pseudartrozei este chi-
rurgical şi constă în înlăturarea materialelor
de osîeosinteză aplicate incorect şi o nouă
osteosinteză cu tije intramedulare, aport de
grefă osoasă din creasta iliacă, decorticare
osteoperostică.
d, - osteită cronică. Apar după frac
turi deschise sau după osteosinteză efec
tuată în condiţii de asepsie incorectă. Se
tratează prin abordarea chirurgicală a foca
rului osteitic, eliminarea sechestrelor, apla
tizarea cavităţilor, aport de grefă osoasă
iliacă, drenaj instilativ-aspirativ cu soluţii
antiseptice.
Tratament
Tratamentul la locul accidentului
constă în combaterea durerii, imobilizare
provizorie cu atela Thomas sau Cramer şi
transportul accidentatului în condiţii cât mai
puţin traumatizante.
în serviciu de specialitate metodele
de tratament al fracturilor diafizei femurale
sunt următoarele:
/. - Reducere închisă şi imobilizare
gipsală - folosită mai mult la copii; 2.
-Tracţiune continuă - folosită ca
tratament adjuvant;
3. FRACTURI 239

3. - 'jipsul funcţional al lui Scinnient-; tea femurală şi partea gambierâ, bine mulaie
4- - Fixare internă fosteosinteza) — repre- pe suprafeţele osoase şi fixate între eie la
zintă tratamentul de elecţie. nivelul genunchiului printr-o balama.
Permite o încărcare mai rapidă, o
Mijloacele de fixare internă sun! urmă- mobilizare precoce a genunchiului iar sub
toarele: influenţa forţelor musculare fragmentele
a. - tijele inîramedulare standard (Kiint- osoase sunt mai bine aliniate.
scher, Schneider, Samson etc); 4. - Fixarea internă a fracturilor
b. - tijele inîramedulare blocate (Russell- dia-fizei femurale a ridicat pe o treaptă
Taylor, Grosse-Kempf); superioară tratamentul acestora, astăzi 11 inel
c. - tijele intramedulare flexibile (Ender); mijlocul de osteosinteză cel mai mult
d. - plăci şi şuruburi. utilizat.
L - Reducerea închisă şi imobiliza- Redăm mai jos câteva mijloace de
rea gipsată poate fi aplicată rareori la adult. fixare internă a fracturilor diafizei femurale:
Femurul este înconjurat de mase musculare a. - Tijele intramedulare standard:
puternice care produc angularea fragmen- Kuntscher (fig. 353), Schneider, Samson
telor şi care conduc la deplasări ulterioare şi altele.
şi poziţii inacceptabile pentru imobilizare. Aceste tije se insera în canalul medu-
Metoda poate fi folosită la copii. lar al cânii diametru trebuie să fie cât mai
2. - Tracţiunea continuă (fig. 101) bine calibrat asigurând un control rigid al
este utilizată adesea ca metodă preliminară amrdlaţiei si al forţelor de rotaţie. Pentru a
pentru alte tipuri de tratament, de exemplu
pentru gipsul funcţional al lui Sarmiento
sau până la intervenţia chirurgicală.
Cele mai multe fracturi tratate cu
gipsul funcţional Sarmiento sunt menţinute
în tracţiune continuă 2- 3 săptămâni până
când hematomul postfracturar se
organizează şi fractura devine mai stabilă.
3. - Gipsul funcţional a Iul Sar
miento elimină mul le din dezavantajele
imobilizării gipsate simple şi permite o
mobilizare timpurie cu rezultate funcţionale
bune, o rată ridicată a consolidărilor şi
complicaţii mai puţine. Scurtarea şi angu
larea continuă totuşi să rămână probleme
ale acestei tehnici.
Aparatul gipsat lip Sartnienlo- este
confecţionat din douână't; (fie. 352): par-
240 GHEORGHE TOMOAÎA - Traumatologie osteoarticulară
înlătura neajunsurile de variabilitate a
clia-metrului canalului medular acesta se
alezează la ce! puţin 12 ram în diametru.
Fracturile din treimea medie a diafizei
transversale, fără cominuţie se pot trata cel
mai bine prin fixare internă intramedulară
cu acest tip de tije. Tijele intramedulare
standard pot fi folosite fie cu deschiderea
focarului de fractură fie cu focar închis.
Este necesară urmărirea progresiunii tijei
sub control Rx-tv cu amplificator de im-
agine. Au neajunsul că pot migra ulterior
în canalul medular si pot destabiliza astfel
fractura.
b. - tijele intramedulare blocate
ftijele Russel-Taylor şi tijele
Grosse-Kempf) (fig. 354), sunt
superioare tijelor Ktintscher deoarece
sunt fixate în canalul medular cu două
şuruburi introduse proxi-mal şi două
şuruburi introduse distal pentru a nu mai
permite redeplasarea lor. Aceste
Fig. 353 - Osteosinteza diafizei femurale cu o
tijă intramedulară KOntscher
tije prezintă în partea superioară orifîcii
transfixiante orientate în diferite planuri
corespunzătoare epifizei proximale femu-
rale precum şi în partea inferioară cores-
punzătoare condililor femurali, prin care
se introduc şuruburile transosoase de
blocaj.
Ele pot fi utilizate şi pentru fracturi
cominutive, fracturi în treimea dislală şi
proximală a femurului unde canalul medular
este lărgit şi care nu erau considerate înainte
cu indicaţie pentru fixarea internă intrame-
dulară.
Se mai pot utiliza şi în fracturi obli-
ce, spiroide şi în fracturi cominutive pre-
cum şi în fracturi asociate cu ale femurului
proximal sau chiar fracturi cu defect osos.
Succesul lor constă într-o spitalizare scur-
tă, o mobilizare rapidă a articulaţiilor, relu-
area precoce a mersului şi o incapacitate
de muncă de scurtă durată.
Fig. 354 - Osteosinteza diafizei femurale cu tija
intramedulară Grosse - Kempf
3. FRACTURS 241

c. - tijele intramedulare flexibile 7. - reducere anatomica;

(Ender, Firică), au avantajul că se introduc 2. - observare directă a fragmentelor
uşor prin canalul medular Iară a fi necesar osoase fracturate care uneori pot fi corni-
alezajuî acestuia. Acestea asigură fixarea nutive şi nedetectate în imaginile radio-
fracturii în trei puncte de sprijin şi împie- grafice iniţiale;
dică destul de bine mişcarea de rotaţie. De 3. - alezarea mai uşoară a canalului me
cele mai multe ori se obţine restabilirea dular sclerotic.
lungimii femurului fracturat chiar dacă nu Dintre dezavantaje deschiderii foca-
se obţine o reducere perfectă a focarului rului de fractură amintim: /.-
de fractură. cicatricipost-operatorii extinse; 2.-
în acelaşi timp ele nu distrug măduva pierderea masivă de sânge - cu eva-
osoasă din canal medular şi nici cuarea hematomului postfracturar; 3.-
vascula-rizaţia endostală a osului avantajul creşterea ratei de infecţie;
lor constând într-o intervenţie chirurgicală 4. - scăderea r alei de consolidare;
mai puţin amplă, fără dilacerări musculare şi 5. - îndepărtarea micilor fragmente
fără sân-gerări importante. Aceste tije se osoase;
introduc de regulă pe focar închis fapt ce In etapa actuală cea mai agreată teh-
permite conservarea hematomului nică de osteosinteză a fracturilor diafizei
postfracturar. Tijele se introduc femurale este cu ajutorai tijelor blocate
supracondilian extern şi intern Grosse-K.empfşi Russell- Taylor fără des-
intersectându-se de două ori în canalul chiderea focarului de fractură.
medular (fig. 355). Sprijinul pe piciorul
afectat se poate face la 4-6 săptămâni de
la operaţie, cu încărcare progresivă.
Nici o metodă de fixare închisă sau
deschisă a fracturilor nu poate fi făcută de
chirurgi nefamiliarizaţi cu această tehnica
şi tară un instrumentar adecvat.
De asemenea tijele intramedulare nu
pot fi folosite în tipul /// de fracturi
deschise, în caz de infecţii tegumentare în
apropiere, la bolnavi cu risc anestezic
crescut şi la cei cu deformaţii preexistente
ale femurului, cum ar fi boala Paget. Inserţia
tijelor intramedulare necesită masă specială
de operaţie şi aparat mobil Rx-tv şi este
bine să fie făcută cu focar închis.
Fig. 355 - Osteosinieza diafizei femurale cu tije
Introducerea tijelor de orice tip se
intamedulare flexibile tip Ender
poate face şi pe focar deschis, care oferă
unele avantaje cum ar fi:
242 GHEORGHE TQMOASA - Traumatologie osteoarticulară

Redăm mai j os câteva momente din

acest tip de intervenţie chirurgicală.
In primul rând este necesară poziţio-
narea bolnavului în decubit dorsal (fig.
356) cu coapsa opusă situată mai jos pe
masa ortopedică sau în decubit lateral pe
masa ortopedică cu coapsa afectată în
partea de sus (fig. 100).
Aceasta permite poziţionarea
televizorului Rx pentru imaginile AP şi din
profil. Se va face apoi o incizie la nivelul
fesei (fig. 357) după care se va descoperi
trohanterul mare şi se va perfora cu ţepuşa
ţesutul osos de la nivelul fosei trohanteriene
(fig. 358)
în continuare se va introduce în cana-
lul medular o tijă conductoare de ghidaj
Fig. 356 - Poziţia bolnavului
care prezintă la capătul distal o olivă şi care pe masa de operaţie
va trece în fragmentul di stal prin focarul
de fractură (fig. 359).
După pătrunderea tijei in canalul
medular al fragmentului distaî fractura este
sub control şi se poate face apoi alezarea
canalului cu alezoare flexibile de diverse
mărimi (fig. 360).
După pregătirea canalului medular se
va trece la inserţia tijei prin batere cu
Fig. 357 - Incizia tegumentelor
ciocanul (fig. 361) Niciodată nu se va insera la nivelul marelui trohanter
o tijă cu diametrul mai mare decât al
canalului alezat. Inserţia tijei se va face sub
control Rx-tv.
Blocarea tijelor în canal se face cu
şuruburi, două proximal şi două distal.
Pentru aceasta se va proceda în continuare
astfel: la capătul proximal al tijei care
rămâne afară din os cu aproximativ l ,5 cm
se va aplica un ochitor ce prezintă un
orificiu în care se introduce un cilindrii de Fig. 358 - Perforarea cu ţepuşa
protecţie al tegumentelor după secţiona- la nivelul fosei trohanteriene
3. FRACTURI
Fig. 359 - Introducerea tijei de ghidaj
Fig. 360 - Alezarea cana/ului medular
Fig. 361 - Introducerea tijei în canalul medular
Fig. 362 - Forarea primului orificiu pentru
şurubul proximal de blocaj
243
rea prealabilă a acestora cu vârful
bistu-riului.
Prin cilindru de protecţie se va efec-
tua prima gaură cu ajutorul unui burghiu
electric care va străbate ambele corticale
şi va trece prin gaura proximală a tijei (fig.
362) Apoi se va extrage burghiul şi se va
măsura lungimea şurubului.
Se va introduce apoi al doilea şurub
proximal. In continuare se va aplica pe
capătul tijei ochitorul pentru introducerea
şuruburilor distale procedându-se aşa cum
am arătat mai sus (fig, 363).
Prin blocarea tijei cu şuruburi distal
şi proximal osteosinteza devine fermă, tija
nu va mai migra şi va permite o mobilizare
precoce a articulaţiilor fără încărcare pe
membrul inferior afectat.
Se va înlătura astfe! riscul redorilor
articulare, atrofiei musculare şi osteoporo-
zei de imobilizare.
Fig. 363 - Introducerea şuruburilor
de blocaj distal
Fig. 364 - Introducerea şurubului de protecţie
244 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
La capătul proxima! al tijei care este
filetat intern se va introduce un şurub de
protecţie care se va extrage la scoaterea
tijei (fig. 364). Acest şurub va proteja filetul
intern al tijei proximale pe care se va înilleta
extractorul la scoaterea tijei după consoli-
darea fracturii.
Mersul cu cârje fără spijin pe membrul
afectat se va face din ziua următoare după
operaţie, încărcarea se va face gradat la 4
săptămâni de la operaţie în funcţie de tipul
fracturii iar consolidarea este mult mai
rapidă decât în alte tipuri de fixare internă.
De o importanţă reală este măsurarea
cu precizie a tijei pentru a nu rămâne prea
lungă la nivelul fesei şi a nu leza părţile
moi adiacente.
Totodată vom fi atenţi ca tija să nu
străbată cartilajul articular şi să nu pătrundă
în articulaţia genunchiului. Vârful distal al
tijei trebuie să rămână la 0,5 cm distanţă
de cartilajul articular al condililor femurali.
Dacă tijele sunt fixate cu şuruburi la
ambele capete asigură o blocare statică
care nu permite scurtarea fracturilor
instabile. De asemenea asigură stabilitatea
antirotatorie şi antitelescopare.
în fracturile stabile la 6 săptămâni de
la operaţie se pot extrage şuruburile distale
ceea ce va asigura de data aceasta o blocare
dinamică (dinamizarea tijei) şi va permite
o anumită compactare în focar.
Tijele intramedulare blocate se pot
utiliza şi fără alezarea canalului medular,
riscul emboligen fiind mai scăzut.
Dintre complicaţiile tijelor intrame-
dulare amintim:
1. - eroarea de ghidaj a tijei conductoare;
2. - îndoirea tijelor sau chiar ruperea lor;
3. - calibrare greşită cu îndepărtarea
fragmentelor;
4. - infecţii postoperatorii.
Tijele intramedulare permit şi fixarea
fracturilor/?e teren metastatic. A u dezavan-
tajul că produc dislocarea tumorii şi extin-
derea ei în altă parte. Pentru o mai bună
stabilitate se va folosi cimentul acrilic.
d. - fixarea internă cu placă şi
şuruburi, încă din 1960 grupul AO
al
şcolii elveţiene de ortopedie a lui Miillera
introdus placa cu compresiune pentru
fixarea celor mai multe fracturi ale diafizei
femurale (fig. 365).
Reducerea fracturii poate fi obţinută
cu precizie chiar şi în cele cominutive cu
ajutorul unei plăci şi şuruburi cu compac-
tare. Se vor folosi cel puţin opt şuruburi.
Acest tratament permite o mobilizare
precoce şi o funcţie bună dar din nefericire
există riscul infecţiei şi eşecului
osteosin-tezei. De asemenea utilizarea
plăcilor (fig. 366). impune un abord
chirurgical mărit, deperiostări extinse cu
risc mărit de infecţie,
în cursul vindecării placa se substituie
compactei osoase subiacente care
nemai-fiind solicitată mecanic devine mai
fragilă expunând femurul unor fracturi
iterative ulterioare.
Se pot folosi în fracturile diafizare
înalte sau joase unde tija blocată este mai
puţin eficientă.
e. - fixarea externă a fracturilor
diafizei femurale cu ajutorul fixatoarelor se
utilizează în tipurile III de fracturi deschise.
Tipurile de fixatoare sunt multiple şi amin
tim fixatorul monoplan cu Hoffman sau
fixatorul circular tip Ilizarov.
3, FRACTURI
Fig. 365 - Osteosinteza fracturii diafizei
femurale cu o placă şi şuruburi tip Muller
3,10,1.3, Fracturile femurului
dlsta!
Regiunea ferouruînid.isuii cuprinde o
zona delimitată de ir.terlinia articulara a
genunchiului şi o linie proximală dusă la
i 2 cm de aceasta (fig. 367'). Fraciurilc fe-
murului distai sunt leziuni grave, dificil de
tratat şi care se soldează cu diminuarea
mobilităţii articulare. Sunt fracturi instabile
şi adesea cominutive. care apar frecvent
la persoane în vârstă sau la bolnavi cu
leziuni multiple. De asemenea cominuţia
severă şi asocierea altor leziuni osoase cum
ar fi fracturi ale platoului tibial. fracluri ale
femurului contralateral, rupturi iigamentare
majore, fracturi deschise sunt alţi (actori
agravanţi cu consecinţe asupra funcţiei
articulare.
246 GHEORGHE TOB/IGAIA- Traumatofogie osteoarticulară

Mecanism de producere neşte cel rnai bine criteriile de evaluarea

Mecanismul de producere ce! mai
frecvent este indirect şi este reprezentat
de o forţă care acţionează cu o deformare
îii vaigus sau varus asociată cu o compo-
nentă de compresiune axială şi rotaţie. Cele
mai multe fracturi apar în urma unor acci-
dente de circulaţie în cadrul „sindromului
tabloului de bord" (fig. 351) sau după că-
deri de la înălţime.
Mecanismul direct este reprezentat
de o lovitură cu un corp dur contondent
situaţie în care se produc şi leziuni aîe păr-
ţilor moi. Deplasarea fragmentelor conduce
Sa angulare şi bascularea posterioară a frag-
mentului distal. Musculatura puternică din
această arie tinde să producă scurtare, ro-
taţia externă a diafizei femurale (adductorii)
şi deplasarea posterioară a fragmentului
distal (ischiogarabieri, gastrocnemianul).
Prin urmare, muşchii ataşaţi de condilii
femurali respectivi produc o rnalroîaţie care
este dificil de controlat prin tracţiune şi
chiar pe cale chirurgicală.
Fracturile deschise sunt rare şi sunt
fracturilor femurului distai. Clasificarea
comprehensivă AO defineşte fractura,
indică prognosticul şi recomandă cel mai
bun tip de fixare internă în funcţie de tipul
fracturii. Femural distal este codificat cu
3.3. Potrivit acestei clasificări fracturile
femurului distal se împart astfel:
1. - A. Fracturi extraarticuiare sau
supraarticulare (fig. 368):
a. - Al -fracturi extraarticuiare simple;
b. - A2 — fracturi extraarticuiare cu margine
metalizară;
c. - A3 - fracturi extraarticuiare cu comi-
nuţie metalizară.
Al A2

produse prin lezarea tegumentelor de frag-

mentul proxima! care poate afecta şi fundul Fig, 368 - Tipul A de fracturi supracondiliene
de femur după clasificarea AO
de sac subcvadricipitai.
O fractură închisă care înţeapă şi
fundul de sac subcvadricipitai, transformă
fractura de femur distai într-o fractură
articulară.

Clasificare
Clasificarea clasică împarte fracturile
femurului distal în fracturi supracondiliene,
fracturi supra şi intercondiliene şi fracturi
ale condililor femurali. Actualmente se folo- Fig. 369 - Tipul B de fracturi supracondiliene
seşte mai mult clasificarea AO care îndepli- de femur după clasificarea AO
3. FRACTUR!
2. - B. Fracturi parţial articulare
cu o parte a suprafeţei articulare intac
tă în contact cu dializa (fig. 369):
a. - B l - fracturi parţial articulare de condil
femural extern în plan sagitai;
b.- B2 - fracturi parţial articulare de condil
femural intern în plan sagitai;
c. - B3 - fracturi parţial articulare de condili
femurali în plan frontal.
3. - C. Fracturi articulare comple
te în care suprafaţa articulară frac
turată a pierdut contactul cu diafiza
(fig. 370):
a. - CI - fracturi articulare complete sim-
ple şi metafizare simple cu traiect în „T"
sau „Y" (sunt aşa numitele fracturi supra
şiintraarticulare);
b.-C2- fracturi articulare complete sim-
ple şi metafizare multifragmentate; c. - C3
- fracturi articulare complete multi-
fragmentate.
Fig. 370 - Tipul C de fracturi supracondiliene
de femur după clasificarea AO
247
Simptomatologie
După accident bolnavul prezintă du-
rere, tumefiere şi adesea deformarea regiu-
nii supracondilienc a femurului. Mişcările
patologice şi crepitaţiile osoase sunt de re-
gulă prezente în aceste facturi cu excepţia
fracturilor impactate şi a fracturilor tară
deplasare.
Leziunile vasculare şi nervoase ridică
probleme deosebite şi trebuie avute în ve-
dere înainte de începerea oricărui trata-
ment. Lezarea vaselor popi itee (fig. 371}
se poate produce de către fragmentul distal
fracturat deplasat posterior, şi orice semn
evident în zona poplitee cum ar fi
tumefie-rea cu tensionarea tegumentelor
sau lipsa pulsului la artera pedioasă cu
răceala tegumentelor piciorului trebuie să
ne alarmeze pentru o eventuală reparare
chirugicală promptă.
Examenul radiografie va stabili con-
figuraţia fracturii şi deplasarea fragmentelor
în cele două imagini standard de faţa şi
profil.
Fig. 371 - Lezarea vaselor poplitee în fracturile
supracondiliene de femur
248 GHEORGHE TQMOASA - Traumatologie osteoarticuiarâ

O radiografie a întregii diafîze

fe-'nit'i'aie si c, şoldului, ne va ajuta ia
obiectivizarea altor leziuni erave cum ar fi
fracturile diaiîzare de femur, fracturile de
col fe-misral şi luxaţia traumatica de şold.
De asemenea şi alte imagini radiologice ne
pot ajuta să observăm unele traiecte de
fractură care penetrează în articulaţie.
Complicaţii.
1, Complicaţii imediate locale
a. - deschiderea focarului de fractura;
h - lezarea nervului sciatic pnpliieu ex-
tern;
c. - lezarea arterei popliiee care duce la
ischemie şi necesită rezolvare de urgenţă.
(7. - înţeparea landului de sac
tubcvadrici-pilal.
chirurgicale greşite.
Necesită cura chirurgicală a
nseud-artrozei cu aport de ţesut,
spongios din creasta iliacă.
d. - osteitete cronice după fracturi
deschise sau după tratament chirurgical
care nu a respectat regulile de asepsie. Se
re/olvâ pe cale chirurgicală, prin drenaj.
antibioterapie, imobilizare.
e. - artroza articulaţiei genunchiu-
/M/(fig. 372). după fracturi reduse incom
plet. Se va rezolva ulterior prin artroplastie
de uenunchi (fie. 373K

2, Complicaţii locale tardive

a, - consolidarea vicioasă în sens
anteroposterior sau lateral poate antrena
reacţii de vecinătate cu fibrozarea fundului
de sac şi aderenţe aie mănunchiului vascu-
io-nervos. De asemenea, poate să ducă la
scurtări ale femurului care sunt tolerate
dacă nu depăşesc 2 cm.
In operaţiile de akingire chirurgicala
trebuie să avem în vedere pericolul
eionga-ţ i i l o r vasculo-nervoase dacă
scurtarea femurului depăşeşte 5 cm.
b, - redoarea de genunchi datorită
aderenţelor periarticulare. organizarea he-
matomului intraarlicular, a fixării c\adn--
eepsului de femur şi a imperfecţiunilor de
reducere.
Necesită tratament chirurgical de
mobilizate sângerândă (operaţia Judeţ).
3, FRACTURI
Tratament
în tratamentul acestor fracturi sunt va-
labile atât metodele închise ortopedice cât
si cele deschise chirurgicale,
1. Tratamentul ortopedic. Se re
alizează prin două modalităţi: a. -
tracţiunea continua; L - imobilizare în
apară! gipsal feniu-ro-plantar
a, - Tracţiunea continuă se face cu
o broşa Kirschner trecută prin
tuberozi-tatea tibiei. Membrul inferior este
imobilizat apoi pe o ateiâ Braun cu gamba
în câteva grade de flexie.
Reducerea se va face treptat cu o gre-
utate de 3-4 kg. O eroare frecventă este
flexia exagerată a genunchiului în tracţiune.
Tracţiunea se poate utiliza pană la
vindecarea fracturii timp de 8-12 săptămâni
dar de regulă este înlocuită mai devreme,
la 3-4 săptămâni, cu un aparat gipsal
jcmuro-'planlar.
Este foarte important să evităm înde-
părtarea fragmentelor sub tracţiune pentru
a preveni instalarea neconsolidărilor sau
chiar a pseudartrozeîor.
Uneori se poate practica şi a doua trac-
ţiune cu o broşa Kirschner trecută
supra-condiiian cu tracţiune la zenit (fig.
374) care ajută îa menţinerea acurateţi
reducerii şi permite mişcări precoce ale
genunchiului.
Când se aplică a doua tracţiune tre-
buie avut în vedere riscul infecţiei foca-
rului de fractură, în perioada de tracţiune
sunt încurajate mişcările genunchiului
pentru a preveni adeziunea cvadricepsului
de (Vicarul de fractură şi pentru a grăbi
procesul de vindecare.
249
Fig. 374 - Dublă taracţiune continuă în
fracturile femurului distal
Reducerea în anestezie sub control
radiologie se face numai când nu se poate
efectua o reducere corespunzătoare prin
tracţiune lentă.
b, •• Imobilizarea în aparat gipsal
femuro-plantarCfig. 97) se va realiza pentru
o perioadă de 6-8 săptămâni dar este ris-
cant să-1 folosim ca tratament iniţial deoa-
rece forţele musculare puternice pot cauza
angulaţie şi deplasare. De aceea este nece-
sară o perioadă preliminară de tracţiune
continuă,
2, Tratamentul chirurgical Se
realizează cu ajutorul impiantelor
metalice care fixează şi menţin reducerea,
urmate în funcţie de stabilitatea fracturilor
de mobilizare activă a genunchiului tară
sprijin.
Reducerea deschisă şi fixarea inter-
nă înlătură neajunsurile tratamentului orto-
pedic cum ar fi limitarea mişcărilor articu-
lare, consolidarea în varus. diformităţi în
rotaţie internă, în tratamentul chirurgical tre-
buie să avem în vedere următoarele obiec
-tive:
250 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

a, - reducerea anatomică'.
f. - restabilirea axului de aliniere si alezai prin canalul medular i fiy. 376);
lungime:
c. -fixarea inicrnă sldbilă;
d. - mobilizare atiiculară precoce.

Dintre mijloacele cie osîeosimeză

enu-merârn următoarele:
a. - fixarea cu tamă-placu condiliană AO
cu unghiul de 95° (fig. 375): /\ - şurubul
cotidilian dinamic (DCS} (l ig. 109);

Fig, 37? - Qst&osinteza cu o placă In „Tsi şuruburi

Duoâ M.E. MiJller - Manual of Internai Fixation

Fig. 375 - Placa condiliană AO cu unghiul de 95°

După F.H.Netter - Musculoskeietal System
3. FRACTUR! 251

Indicaţiile absolute ale tratamentului niamentului rotaţional şi apoi utilizarea unui

chirurgical, după Schatzker şi Tile, sunt: dislractor AO şi fixare cu lama placă condi-
1. - Fracturile articulare în care o liană de 95° (fig. 380) sau „şurubul condi-
congruenţă articulară adecvată nu poale fi lian dinamic" (DCS).
obţinută prin reducere închisă:
a. - Fracturi unicondiliene în plan coro-
nal(33-B);
b. - Fracturi bicondiliene în pian coronal
(33-B);
c. - Fracturi bicondiliene în „T" sau „Y"
cu deplasare rotaţională a condililor
(33-C1).
2. - Fractura situată deasupra unei
proteze totale de genunchi (33-A);
3. - Fracturi
intraarticiiiare
deschise;
4. - Fracturi cu leziuni neurovascu-
lare asociate; Fig. 379 - Fixarea fracturii A1 cu o placă
condiliană şi şuruburi După M. E.
5. - Fracturi ale platoului îibial de Mul/er- Manual of Interna! Fixation
aceeaşi parte (genunchiul flotant);
6. - Leziuni multiple;
7. - Fracturi patologice.

Reducerea şi fixarea internă sunt difi-

cile încât vor solicita la maxim judecata şi
îndemânarea tehnică. De aceea considerăm
de o importanţă deosebită discutarea
fiecărui tip de fractură.
a. - în fracturile tip Al şi A2 (fig.
379)se va utiliza lama-placă condiliană de
95° sau „şurubul condilian dinamic"
(DCS), placa în „T" şi mai rar tijele elastice
Ender.
b. - Reducerea şi fixarea unei frac
turi A3 este complicată datorită dificultă
ţilor de fixare în fragmentul distal şi datorită Fîg. 380 - Fixarea fracturii A3 cu o placă
necesităţii orientării corecte a fragmentului condiliană şi şuruburi După M. E,
distal. Cea mai eficientă metodă de restabi MullerC - Manual of Internai Fixation

lire a luneimii femurului este corectarea ali-

252 GHEORGHE TOWIOAIA - Traumatologie osteoarticulară
c. - Reducerea şi osteoslnteza în
fracturile tip Bl (fig. 381) şi tip B2 (fig.
382) este relativ simplă. Fixarea internă se
face în principiu cu şuruburi cu pas mare
de spongie sau placă în „T" şi şuruburi..
Fig. 381 - Fixarea
fracturii de tip B1 După M. E. Muller - Manual
of Internai Fixation
Fig. 382 - Fixarea fracturii 62 cu o placă
condiliană şi şuruburi După M. E.
Muller - Manual of Internai Fixation
d. - Fractura unicondiliană în plan
frontal sau fractura Hoffa (B3) este mai
dificil de fixat şi se realizează cu şuruburi
cu pas mare de spongie (fig. 383).
e. - In fracturile de tip C este nece
sară reconstrucţia atentă a articulaţiei. Se
foloseşte o placă condiliană şi şuruburi în
fracturile CI (fig. 384) şi C2 (fig. 385) sau
Fig. 383 - Fixarea fracturii 63 cu doua şuruburi
introduse în plan corona/ După
M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
Fig. 384 - Fixarea fracturii C1 cu o placă
condiliană şi şuruburi După M.E.
Muller- Manual of Interna! Fixation
3. FRACTURI
Fîg. 385 - Fixarea fracturii C2 cu o placă
condiliană şi şuruburi După M. E.
MiJller - Manual of Internai Fixation
DCS (şurubul dinamic condilian). Necesită
adesea grefe spongioase din creasta iliacă.
Timpii care trebuie urmaţi sunt cei din
reducerea şi osteosinteza fracturilor de tip
A, în plus este necesară folosirea unui
distractor AO pentru restabilirea lungimii
femurale.
în fractura tip C3 se foloseşte o placă
simplă de susţinere, dar este necesară
prezenţa unei a doua plăci în T situată me-
dial pentru a preveni deformarea în varus
(fig.377).
Dacă fractura este complexă şi este
extinsă spre diafiza femurală, atunci
osteosinteza se poate realiza cu tije
condi-liene blocate (fig. 376) pentru
restabilirea
253
lungimii normale, a rotaţiei şi aliniamentului
femural.
Şuruburile distale de blocaj ale tijei
vor fixa si fragmentele osoase ale condililor
femurali.
Cea mai frecventă greşeală este
reducerea imperfectă care determină in-
congruenţa suprafeţelor articulare şi apariţia
rapidă a artrozei posttraumatice.
f. - Principiile care guvernează tra-
tamentul fracturilor articulare deschise
sunt asemănătoare celor din tratamentul
fracturilor diafizare deschise.
Fragmentele articulare mari
devascu-larizate care sunt acoperite de
cartilajul articular trebuie păstrate chiar
dacă există riscul infectării.
Stabilizarea fracturii este importantă
pentru prevenirea infecţiei şi se face cu
placă sau fixator extern.
Fracturile deschise necesită adesea
grefare osoasă care se va realiza la 5-6
săptămâni de la accident.
Cele mai multe fracturi
supracondi-liene se vindecă în 3-4 luni.
întârzierea în consolidare nu este atât de
frecventă iar limitarea mişcărilor
genunchiului este tratată prin exerciţii
active în lunile următoare intervenţiei
chirurgicale.
Numai la pacienţii cu fractură de tip
C3, la care porţiunea intraarticulară a
fracturii nu se poate reconstrui, se acceptă
un rezultat slab.
Mulţi bolnavi rămân cu o limitare per-
manentă a flexiei genunchiului.
254 GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoarticulară
3.10,2. FRACTURILE
ROTULEI
Fracturile rotulei sau patelei reprezintă
aproape i''! o din totalul leziunilor scheletului
si se întâlnesc, la toate grupele de vârsta.
Patela are 3 funcţii principale de bază: ./.
- creşte avantajul mecanic ai tcndonului
cvadricepsului;
-l - ajută nutriţia cartilajului articular al
femuiiiiui; 3. - asigură protecţia condiiilor
femurali.
Patela este eel mai mare os sesamoid
al coipului tund înglobata în tendonul muş-
chiului cvadrsceps.
Nucleul de osificai? al patelei apare
la vârsta de 2-3 ani dar poate să apară şi
mai târziu la vârsta de şase ani. Ocazional
se produc anomalii de osificare, de regulă
evidenţiate prin prezenţa unui nucleu de
osificare secundar localizat la nivelul
cornului superolateraî al patelei denumit
„patela bipartită". Dacă o leziune similară
este prezentă şi la genunchiul opus diag-
nosticul este uşor de stabilii. De aceea pen-
tru un diagnostic diferenţia! este necesară
şi imaginea radiografîcă a genunchiului
con-tralalerai.
Aspectul normal al patelei este triun-
ghiular eu vârful localizat distal. Aria de
contact dintre patela şi femur variază în
funcţie de poziţia genunchiului. Cu genun-
chiul extins numai porţiunea distală a patelei
este în contact cu condilii femurali. Creşte-
rea flexiei aduce porţiunea mijlocie şi apoi
porţiunea proximală a patelei în contact
cu condilii femurali.
Vascularizaţia patelei provine din ple-
xul patelar compus din ramurile superioare,
mediale şi inferioare ale arterelor
genicu-late. Acestea emit ramuri ce
pătrund în porţiunea centrală a patelei şi
în cei doi poli ai ei. Acest fapt este
important pentru înţelegerea necrozei
avasculare în fracturile transversale.
Mecanism de producere Este în cele
mai multe situaţii direct prin cădere pe
genunchi sau prin lovire di-
3. FRACTURI
rectă de nordul, maşinii în ...sindromul
tabloului de bord'" şi mai rar indirect
pnntr-o fîexie forţată a gambei la care se
Clasificare
."ele nun mulie clasificări aie fractu-
rilor patelare utilizează termeni ca: fracturi
transversale, 'ddice, ccrniniirive,
l'.-ngilu-dinale (verticale şi marginale)
(fig, 386.),
h"raciurile transversale .şi cHice suni
cele mai frecvente constituind 50-80% din
total acestora. Fracturile' căminulive re-
prezintă 30-35 vo în timp ce fracturile verti-
cale \ 2-.:î8l''o.
Deplasarea fragmentelor în iractura
transversală se datorează contracţiei
cva-dricepsuim, a liemafornuhii
voluminos
Simptomatologie
Este săracă în fracturile fără depla-
sare constând in durere spontană şi la,
pal-pare cu mrmaiea mişcărilor active de
extensie ale genunchiului.
In trac i uri l e cu deplasare pe lângă
semnele descrise mai sus apare la inspecţie
un genunchi niobuîos, tumefiat sa echimoză
iar kt palpare se constată o depresiune
transversală inteifragmentară care denotă
întroruperea eontimiitâţii patelare.
Jrcp'iani/e cs'Aiţe se întâlnesc mai
aics î r. Iractunle corninut) ve unde se poate
evidenţia loailc bine şi mobilitatea patolo-
255
este necesar un examen radiog]'a.fic deruti
na în două poziţii faţă şi pvofii ia caîe se
adaugă şi imaginea ax laîâ.
!wt.ig!iH'a de faţa, deşi se suprapune
peste iemurul distal poate aduce siificienk:
detalii de diagnostic aie fracturilor
cominu-tjve sau să sugereze o t rac tuni
transversală.
Imaginea din profil (fig. 387) este
mai utilă deoarece arată prezenţa frag-
mentelor deplasate si coiigruenţa
stiprafe-ţelor articulare. In CZ7. de
traumatisme directe cu o
simptomatologie clinică mai puţin
elocventă o imagine axială poate evidenţia
o fractură verticală care este de refula fără
deplasare.
Liagn alicit! diferenţial se impune
capatela bipartită, osteocondrita disecantă
a rotuk'i. fractura de apofiză tibială ante-
rioară şs fractura de condili iemureh.
Fig, 387 - Fractum do mtulâ
256 GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară
Complicaţii
Dintre cele mai frecvente complicaţii
imediate amintim:
a.- fractura deschisă după un traumatism
direct;
b.-fracturi asociate cu ale condiIilor femu-
rali.
Dintre complicaţiile tardive enume-
răm:
a. - neconsolidarea fracturii;
b. -fractura iterativă - implică un tratament
chirurgical;
c. - artroza articulaţiei femuro-patelare.
Tratament
1. - în fracturile fără deplasare
(suprafaţa articulară este netedă iar
cvadri-cepsui este capabil să extindă
genunchiul împotriva gravitaţiei) se va
indica un tratament neoperator.
a. - Iniţial se aplică un bandaj com-
presiv şi gheaţă locală pentru ameliorarea
durerii iar pentru reducerea tumefierii se
va face aspiraţia hemartrozei care va re
duce presiunea intraarticulară şi va calma
în acelaşi timp şi durerea.
b. - Imobilizarea se va efectua cu un
gips circular femuro-gambier cu genun
chiul în extensie (fig. 97).
c. - Exerciţiile de tonifiere a muscula
turii vor începe devreme şi trebuie conti
nuate toată perioada imobilizării. Aparatul
gipsat trebuie purtat 4-6 săptămâni în
funcţie de tipul fracturii.
2. - în fracturile cu deplasare se
indică tratament chirurgical. Restabili
rea congruenţei suprafeţei articulare va fi
dezideratul major, deoarece persistenţa ei
va conduce la leziuni degenerative articu-
lare.
Timpul optim pentru intervenţie este
cal mai curând posibil, în funcţie de con-
diţia bolnavului şi starea tegumentelor.
Dacă starea bolnavului şi tegumen-
telor o permite, operaţia se va realiza în
primele ore de la accident iar dacă nu este
posibil se va întârzia tratamentul până ce
leziunile tegumentare vor fi rezolvate.
a. - Fractura transversală care deli
mitează un fragment mic din polul inferior
necesită excizia iui cu sutura tendonului
patelar(fig.388).
b. - Fracturile transversale din por
ţiunea medie sunt tratate prin reducere des
chisă şi fixare internă.
Orice metodă care asigură o bună ali-
niere a suprafeţei articulare este bine venită.
De asemenea este preferată metoda care
asigură o mobilizare articulară rapidă.
/. - broşele Kirschner şi banda de
tensiune (hobanaj) (fig. 389). Acest sistem
asigură un montaj bun şi permite o mobi-
lizare activă a genunchiului după o imobi-
lizare de 7-10 zile;
2.- utilizarea şuruburilor: paralele,
angulate sau a unui singur şurub cu pas
mare de spongie vor asigura un montaj
stabil (fig. 390).
3. - osteosinteza tip Miiller cu cerdaj
de sârmă perirotulian (prin tendonul
cvadri-cipital şi prin tendonul rotulian)
(fig. 391) sau hemicerclajul sunt indicate
când unul dintre fragmente este mai mic
sau sunt mai multe fragmente. Condiţia
esenţială este refacerea suprafeţei articulare
şi a aripioarelor rotuliene.
3. FRACTUR! 25?

/'••'.•<;/ •"./;'<?/•(•?/ . ;-• se v« imobiiiza in aparat

gipsat foirmro-gainbier pentru o perioada
de 3-4 sâpuîrnâiH in.soiilă de exerciiii de

3. ~ Prud urile Ci'tnnniitivi.' daca sunt

cu deplasare sunt ce! mai. bine traîate prin
excizia fragmentelor multiple ţ.i refacerea
tori preferă păstrarea fragmentelor osoase
M iixarca lor cu sârma prin cerclaj cluar cu
preţul u.nei consolidări vicioase si instalarea
artrozei secundare. Atenţia va i] acordată

Fig. 391 losintezâ pnn

tio Muiier

Fig, 390 - Osteusintezâ de rotuia cu două

şuruburi: a- încrucişate, i-
para!ole. c- şumb cu pas mare ae spongii
După Voinea A.. Gorun N. •
Pt'sct/c?! cstt-osi'itezci rnetsncc
258 GHEORGHETOMOAIA- Traumatologie osteoarticulară
suturii ligamentului cvadricipital şi
ten-donului roluliau cu refacerea sistemului
cx-tcnsor pentru ca pot duce ia pierderea
funcţiei de extensie a genunchiului (fig.
y>2).
l'osiopcrator se va imobiliza în aparat
gipsal femuro-ganibicr pentru n perioadă
de 3-4 săptămâni.
Exerciţiile i^omeîrice ale
cvadricep-sului vor 11 efectuate pe toată
perioada imobilizării pentru prevenirea
redorilor articulare. Exerciţiile pasive sunt
contraindicate. Pentru obţinerea unei
mobilităţi iU'iicuiare corcete sunt necesare
câteva ktni de recuperare.
3.10.3. FRACTURILE
OASELOR GAMBEI
Din punct de vedere
anatomotopo-grafic fracturile oaselor
gambei se clasifică în:
1. - Fracturile tibiei: a. -fracturile
platoului tibial (extremităţii proximalc a
tibiei);
h. - fracturile diafi/are ale tibiei (se
asociază de regulă cu fracturile diafizare
ale peroneului);
c. - fracniriie maieoiei liniate si aie
pilonului tibial.
2.- Fracturile peroneului (fibulei):
a. - fracturi ale capului şi colului peroneu-
lui;
h. - fracturi izolate ale diujhei flhulare
(sunt rare), de regulă se asociază cu fractu-
rile diafizei tibiale; c. - fracturi ale
maleolei proniere.
3.10.3.1. Fracturile platoului
tibial
Fracturile extremi/ulii proximalc a
tibiei cunoscute si sub denumirea de
frac-uin ale platoului tibia! suni leziuni
erave cu răsunet funcţional important
asupra articulaţiei genunchiului.
Fracturile platoului tibial sunt frac-
turi imraarticularc şi cuprind epifiza supe-
rioară a tibiei pe o distanţă de 5 cm.
Orice deficienţă în tratament va con-
duce la depresiunea suprafeţelor articulare
ale condililortibiali cu consolidări vicioase
si anumste grade de varus sau valgus care
vor afecta biomecanica articulara.
Mecanism de producere
1. - Mecanismul direct. Este mai
rar întâlnii si constă într-o lovitură puter
nică aplicată Ia nivelul tibiei proximale.
2, - Mecanismul indirect. Este mult
mai frecvent şi constă în:
a. - cădere de la înălţime în picioare cu
gamba în extensie - produce fractura
ambilor condili;
/'. - Yalgiisul lor lat - produce fracturi ale
platoului (condilului) tibial extern;
c. - vanilii forţat -• produce fracturi ale
platoului (condilului) tibiai intern.
Clasificare
Orice clasificare a fracturilor articu-
lare ale tibiei proxirnale nu poate cuprinde
posibilitatea enormelor varietăţi întâlnite în
practica medicală. O clasificare în funcţie
de platoul tibial afectat ar fi următoarea (fig.
393).
3. FRACTURI

i. - Fractura platoului tibial ex-

tern, poate fi:
a. - cu separare pură si delăsarea unei
tuberozitâţi;
/-'. - cu înfundam pură la care se poale
asocia o fractura de cap de fibuiă;
r. - mixte, cu separare şi înfundai e.
1. - Fracturile platoului tibial in-
ter» pol fi cu: a. - ^parare pura; /. - cu
înfundară puni.
3- - Fracturile bicondiliene
(hitube-rozitare) -care pot fi: a. -fracturi
simple cu traiect în T. Y yau V in\'crsat;
h. - fracturi complexe care cuprind o frac-
tură mixtă a platoului tihiu! extern asociat
cu o fractură subtuberozitară; c. • fracluri
coininutivi'.
4, - Fractitrilc-liixalii ale genun-
chiului cuprind leziuni grave in care pe
iângă afectarea ţesuturilor moi se produce
şi instabilitate articulara şi necesită tratament
operator. Aceşti genunchi rămân instabili
şi chiar cu preţul unui tratament adecvat
Simpla mat"h,'i.;ie
Suf-iectiv bolnavul prezintă durere !a
nivelul platoului libia i:_,] impotenţă funcţio-
nală, iar .'.l-iectiv se constată la inspecţie
un genunchi tumefiat, globulos. cu
echi-:noi:ă locală şi devcre^; iMjflbei in văii;
sân var.
La palpctre se constată prezenţa so-
cului roîulîan d;aoriî,S h eman roze i precum
si o mobilitate laicraiâ patologică a gambei
şi nepifaţu osoase,
Examenul clinic trebuie completat cu
cercetarea pulsului periferic, a sensibilităţii
si motilităţii disiale rr><v ales în ieritoriu!
denie fatali profil \a n completat cu inci-
denţele oblice 3/4 care ne vor ajuta ia diag-
nosticul tipului de fractura si a deplasării
fragmentelor. O imagine de profil cu tubul
înclinat caudal 10° ne va ajuta sa determi-
nam profunzimea înfundării.

Fig. 393 - Tipuri de fracturi de platou tibial- a- fractură de platou tibial extern cu separare. >
fractură de platou tibial extern cu înfundară, c- fractură de platou tibia/ extern cu separare şi
înfundare asociată cu fractura colului peroneului d-fractura bicondiiiană de platou tibiei cu
traiect m "Y" După M.E. MiJller -
Manual of Internai Fixation
260 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
Tomografia computerizată este de
asemenea un excelent mijloc de apreciere
a extinderii înfundării şi localizării ei.
Complicaţii
1. - Complicaţii locale imediate:
a. - deschiderea focarului de fractură; h.
- leziuni asociate ale meniscurilor şi liga-
mentelor încrucişate;
c. -fractura capuluifibulei şi lezarea ner
vului peronier comun;
d. - leziuni vasculare ale arterei poplitee
sau ale arterei tibiale posterioare.
2. - Complicaţii locale tardive:
a. - consolidarea vicioasă cu devierea ge
nunchiului în var sau valg;
b. - redorile de genunchi mai ales datorită
imobilizărilor prelungite;
c. - artroza secundară a genunchiului;
d. - genunchiul lax posttraumatic.
Tratament
Se poate efectua prin mijloace ortope-
dice şi chirurgicale.
1. Tratamentul ortopedic este indi-
cat în fracturi fără deplasare şi constă în
imobilizare care se poate realiza cu:
a. - aparat gipsat femuro-plantar
pentru 4 săptămâni. După suprimarea
imobilizării se face mobilizarea activă a ge
nunchiului fără sprijin pe piciorul afectat
încă 6-8 săptămâni.
b. - tracţiune continuă cu broşa
Kirschner transcalcanean. Se aplică în
fracturile cu deplasare laterală (separare)
şi în fracturile bicondiliene.
Tracţiunea continuă se aplică 6-8
săptămâni cu mobilizarea genunchiului sub
extensie pe atelă Braun. Genunchiul va fi
flectat la 30° iar greutatea utilizată este de
3-4 kg. Sprijinul pe membrul inferior afec-
tat nu este permis mai devreme de 3 luni.
Tracţiunea continuă se poate utiliza
şi până la efectuarea tratamentului
chirurgical.
2. Tratamentul chirurgical este su-
perior tratamentului ortopedic pentru că
poate reface suprafaţa anatomică articulară
a tibiei. Are indicaţii în fracturile cu
înfun-dare, separare şi în fracturile mixte.
Fixarea internă se poate face cu şu-
ruburi, placă şi şuruburi sau cu placă în
„T" şi şuruburi (fig. 394, fig. 395, fig. 396,
fig. 397, fig. 398).
Imobilizarea postoperatorie este de
scurtă durată dacă s-a realizat un montaj
ferm după care se va începe mobilizarea
genunchiului iară încărcare. Sprijinul pe
piciorul respectiv nu se va face mai repede
de 3 luni.
3.10.3.2. Fracturile diafizare
ale oaselor gambei
Cuprind fracturi izolate ale diafizei
fibulei, fracturi izolate ale diafizei tibiale şi
fracturi ale ambelor diafize ale oaselor
gambei.
3.10.3.2.1. Fractura izolată a
diafizei fibulei
Este mai rar întâlnită, patologia ei fiind
dominată mai mult de extremităţi (fractura
3. FRACTURI 261

rf-
•'-V"(\ . '•»
i

ţii W
Fig. 398 - Fractură de platou iioi,i! exturn 4y
subtuberoziiarâ fixata cu o placa AO în "7" cu
Fig. 395 • Fractură de platou tib/a! extern şuruburi şi o placă suplimentară de susţ/rmre.
După F.H.Netter - Muscuioskeleta! System

Fig. 396 - Fractură biccndiliană de platou libia!

cu traiect în "Y" fixata cu două plăci AO
îi'i "T" şt şuruburi. După
F.H.Neiter - Musculoskeleia! Svstern
262 GHEORGHE TQMOAiA-Traumatologie osteoarticuîară
capului şi colului fibulei şi fractura maleolei
fibulare).
Simptomatologia este săracă cons-
tând în durere şi edem pe faţa externă a
gambei.
Tratamentul este ortopedic şi constă
în imobilizare cu gips circular
femuro-plan-tar pentru 4 săptămâni în
fracturile fără deplasare iar în
fracturile cu deplasare se va practica
reducerea deschisa şi fixare cu o placă şi
şuruburi sau o broşa Kirschner
intramedulară (fîg. 399).
Fixarea internă a fracturii diafizei
fibulare este necesară deoarece o consoli-
dare vicioasă duce la destabilizarea scoabei
tibio-tarsiene şi afectarea mişcărilor în
articulaţia tibio-tarsiană.
Fractura colului fibulei rezultă mai
ales în fracturile maleolare înalte de tip
Maissoneuve şi pot afecta nervul peronier
comun care trece în apropiere.
Fractura capului fibulei se produce
prin smulgere de către tendonul bicepsului
femural.
Dacă nu este fixată duce la instalarea
unor laxităţi articulare a genunchiului
întrucât tendonul bicepsului femurai este
un stabilizator puternic a acestei articulaţii.
Referitor la fractura maleolei fibulare
aceasta se va discuta la capitolul fracturilor
maleolare.
3.10.3.2.2. Fracturile diafizei
tibiale
Cuprind zona localizată între o linie
orizontală dusă proximal la 5 cm de
inter-linia articulaţiei genunchiului şi distal
de o altă linie orizontală dusă la 5 cm de
interlinia articulaţiei gleznei.
Fracturile t i Hale sunt cele mai frec-
vente fracturi ale oaselor lungi. Cu excepţia
fracturi lor de cel femural nici o altă fractură
nu cauzează mai multe controverse privi-
toare la metoda de tratament.
Situaţia superficială a oaselor gam-
bei le face vulnerabile la o serie de trauma-
tisme prin impact direct dar în particular
se pretează la un abord chirurgical uşor
de efectuat,
Suprafaţa antero-medială şi creasta
anterioară a tibiei sunt acoperite numai de
tegumente şi ţesut gras.
De aceea orice incizie făcută pentru
rezolvarea fracturilor tibiei trebuie să fie
plasată astfel încât traiectul ei să fie la
nivelul masei musculare a gambei pentru a
evita instalarea cicalricilor aderente de os.
Aportul sanguin al diafizei tibiale
provine din arterele nutritive şi periostale.
Artera nutritivă a tibiei provine din
artera tibialâ posterioară care penetrează
cortexul postero-lateral al osului la originea
muşchiului solear sub linia oblică. Această
arteră se divide în canalul medular în 3
ramuri ascendente şi numai o ramura des-
cendentă. Acestea la rândul lor emit o mul-
ţime de ramuri mici spre suprafaţa
endos-taiă a osului.
Periostul conţine o reţea bogată de
ramuri din arterele tibiale. Este controversat
faptul dacă acest aport sanguin periostal
joacă sau nu vreun rol în consolidarea frac-
turilor tibiale. Se pare că rolul lui este destul
de redus mai ales la adulţi.
După un traumatism care distruge
vasele intrarnedulare, vascularizaţia de
origine perioslală are totuşi o contribuţie
mărită la formarea osului nou.
3. FRACTURI 263

Artera tibială anterioară poate fi 2. Mecanismul indirect. Se reali-

lezată imediat după ce emerge din artera zează prin torsiune sau flexiune şi produce
poplitee. La acest, nivel ea trece printr-im fracturi spiroide sau oblice lungi iar leziunile
mic hiatus localizat proxima] în membrana părţilor moi sunt mai puţin severe.
interosoasă. Apar în urma unor accidente de sport
De asemenea trebuie cunoscut că sau alunecări şi căderi de ia înălţime cu
artera peronieră din compartimentul an- piciorul fixat pe sol şi pot afecta şi diafiza
terior are o ramură comunicantă cu artera peroneului,
dorsală a piciorului şi dacă există o obs- O fractură a diafîzei peron iere asocia-
trucţie a arterei tibiale anterioare există încă tă cu o fractură a diafizei tibiale indică o
puls la nivelul arterei dorsale a piciorului. fractură cu instabilitate ridicată. Fracturile,
diafizei tibiale asociate cu fracturi ale
Mecanism de producere pilonului tibial sunt mai puţin frecvente.
Fracturile diafizei tibiale sunt produse
în urma unui traumatism direct violent Clasificare
aşa cum se întâmplă în accidentele de Orice clasificare a fracturilor diafi/,ci
circulaţie sau printr-un traumatism indi- tibiale este bine să ofere posibilitatea ale-
rect dat de o torsiune violentă a gambei în gerii metodei de tratament şi să poată
accidentele de schi sau căderi de la înălţime anticipa prognosticul. De aceea clasificarea
cu piciorul fixat pe sol. fracturilor diafizei tibiale trebuie să descrie
cu precizie localizarea anatomică, traiectul
1, Mecanismul direct, în caz ele liniei de fractură, oziţia fragmentelor d i ,
traumatism direct localizarea subcutanată
a libiei oferă puţină protecţie. De regulă
aceste fracturi se produc prin lovire cu un
corp dur cum ar fi bara unui autovehicul
ori izbire sau strivire sub roţile unei maşini.
Energia înaltă a acestor traumatisme
cauzează frecvent leziuni deschise ale
tegumentelor şi părţilor moi, o deplasare
în focarul de fractură. Linia de fractură în
i? &
Til
it
tr
această situaţie este transversală sau
comi-nutivă în contrast cu fracturile
oblice sau spiroidc produse prin
mecanism indirect. Leziunile ţesuturilor
moi dau probleme severe legate de infecţia
plăgii şi posibilităţile de acoperire
tegurnentară care umbresc prognosticul.
 GHEOR6HE TOMQAIA-Traumatolopie osteoarticuSară

(') c.lavlficai'e -umpiâ a frac (urii n i

(JKifr/ci tihialc este următoarea;
L Fracturi simple . au un singiu
traiect de fractură
;-'. • frac l uri 'ransveţ-saic (fig. 4 0 1 )
-
re/uită după un iraurnatism direct si suni
Iracturi sîabue;
h. • i rac'ari cu îi'aiecf oblic sciui' sun oblic
luni: (1îg. 402) se produc după un
irau-
matisni indirect de flexiune şi afecîca/.a şi
dializa peroneului eu localizare proximală.
Fig. 401 - Fractură transversală de
Suni fracturi instabile;
r. •• iraciurisiiirnide (iîg. 403 ţ • se produc
prin'rr-un Traumatism indirect, de torsiune.
afectează şi peroneu! şi au un grad ridicat
deinstabdiîate,
2, Fracturi complexe iV. •j!'iicfnr;
snlroule cnjragment iiilerivc-dijr in ,-inj'u
Je fluture (llg. 404) -- se produc
priatr-oinişeare de torsiune puternică a
gambei, au o instabilitate ridicată, se
shuea/ă ia unirea ! /3 medie eu î G (iistaîă s'
'ttccîcază si (iiatiza lihuiarâ: /•>. -
f:'<!<;tut'i bifocale eu izolarea unui
frag-(TK-ni intermediar diailzarCfig. 405).
hniriunie bifocaîo pot pi'e/cnia
urnia-iuareie eariante în raport eu \
aseuiarizaţia acestora:
- când ancra ninritivă pătrunde in frag-
nieniul inionnediar situaţia este favo
rabila;
- t ai:J iit'!'.ni !iii!riii\-â este întreruptă dar
penostul traijmentului intermediar este in
tact situaţia este încă favorabilă;
- cCuid ţ'iri'crci iiutriii^'a e^te întrerupta ş'
pei'K'Stuî fraiimentLilui intermediar este
dcenia 1 vaseulaiazaţia esie compromisă;
e. - /'•,•/; niri cfi!ii!iiift'\'c (fig. 4ijO) - s e pro
duc iUinfi U'auvnalisme tîircetc et; aieel'Sre.-î
3, FRACTURI
Fig. 404 - Fractură de tible cu fragm<
intermediar în aripă de fluture
Fia. 406 - Fmctu
265
Simptomatologie
inului, de mecanismul de producere şi de
localizarea fracturi;.
/. - Irini"ipalul sinipl../;•; rămâne
durerea eu localizare la nivelul zonei
frac-îurate. Când fractura este teiaf iv stabilă
iară. deplasare şi fără leziu.ru ale paştilor
moi durerea poate ceda destul do repede
după traumatism.
Durerea este mult mai intensă mtr-o
fractură deschisă sau îutr-o fractură
coiTiinulivâ produse în urma unor acciden-
te de circulaţie decât într-o j raclară încinsă,
oblică, produsă după un accident de sein.
"vlobihzarea fragmentelor creş'ernlensitaiea
du! cri i.
2, • -.A lecţii; cel mai important serrui
in Iractunie ("nali/ei tihiale esie <Jtţ'ortni-
îatca care poate fi eu angulare, rotaţie,
scurtare, depin/.ând de tona ••< direcţia im
pactului. In leziuni mai uşoare prin cădere
simplă, diformitatea, este mai puţin impor
tantă cu rotaţie externă şi angulare a irag-
menteior osoase,
3, - Tnmcficrca locala: apaie destul
; , ,-,.„.:,< -1............. : , ;-: I..... ...,- .,, .-.,,.-.•. . i . . ; ......,.;'...•
,
UC i>.n.'HL V.U'; l\ M i ici .' JCH î(.Hi..M î i t-? M 11 j ?-.'.u î ;
tU...-
turar şi rcDCţiei tisulare.
4, ~ Ln pa/parc vom dcceîa:
a. - sensibililate dureroasă;
b. - mobilitate patologică;
c. ercpitaiii osoase:
ti., - întreruperea continuilăiii t;r)ia!e,
;
\.cesle seirinc- sunt depistate cu uşii-
266 GHEORGHE TOMOAIA -Traumatologie osteoarticulară
re şi creşte riscul leziunilor tegumentare şi
a diformităţii.
în toate fracturile gambei suntem
obligaţi să verificăm/wfaw/ la nivelul arterei
dorsale a piciorului şi tibialei posterioare.
De asemenea se va verifica culoarea tegu-
mentelor, căldura locală şi sensibilitatea
cutanată distal de focarul de fractură.
O leziune deschisă punctiformă pro-
dusă prin înţeparea tegumentelor de un
fragment osos ascuţit este destul de frec-
ventă. In acest caz contaminarea fracturi
este redusă.
Fracturile deschise vor fi apreciate în
baza clasificării Gustilîo-Anderson şi sunt
caracterizate prin existenţa unei plăgi
tegumentare şi sângerare în cantitate
abundentă.
Diagnosticul de certitudine al frac-
turilor diafizei tibiale se pune pe baza exa-
menului radiografie de faţă şi profil.
Filmul trebuie să fie de bună calitate
pentru a putea observa nu numai linia
principală ele fractură ci şi eventualele
traiecte secundare care ar putea periclita
stabilitatea.
Pe radiografie se va preciza sediul
fracturii, traiectul liniei de fractură, prezenţa
cominuţiei, anguiarea fragmentelor şi even-
tual scurtarea.
De asemenea, imaginea radiologică va
preciza dacă fractura s-a produs pe un os
sănătos sau pe un os bolnav (fractura pato-
logică).
După reducere, filmul trebuie să in-
cludă şi articulaţiile genunchiului şi gleznei
pentru a putea observa aliniamentul celor
două articulaţii.
Complicaţii
I. Complicaţii imediate
/. -fractura deschisă necesită rezolvare
chirugicală şi osteosinteză cu fixator ex-
tern (fig. 26) şi repararea defectului cutanat;
2. - leziuni arteriale ale celor două vase
tibiaîe cu ischemie- necesită un tratament
de urgenţă pentru a nu se ajunge la urmări
grave;
3. - leziuni nervoase (nerv peronier comun
sau nerv tibial);
4. - trombojlebite care trebuie prevenite
printr-o medicaţie anticoagulo.ntă;
5. - sindromul de compartiment care apare
în urma compresiunii vasculare de către
hematomul şi edemul post traumatic la care
contribuie şi inextensibilitatea lojei anterioa
re a gambei.
Tratamentul necesită rezolvare de
urgenţă prin aponevreclomie pe întreaga
suprafaţă a gambei cu sutura plăgii la 24
de ore. Depistarea acestui sindrom se poate
aprecia clinic dar cel mai corect este prin
măsurarea manometrică a presiunii com-
partimentului anterior al gambei.
II. Complicaţii tardive
/. - consolidarea vicioasă - ridică proble-
me dacă se produce o scurtare peste l cm
şi o angulare de peste 10°. Necesită
osteo-tomie, fixare internă şi aport de grefa
osoasă;
2. - întârzierile în consolidare
şipseudar-Iroza (fig. 407) necesită
avivarea capetelor osoase, decorticare
osteoperiostică după Judeţ, osteosinteză
fermă cu tijă intrame-dulară sau placă şi
şuruburi, aport de ţesut spongios din
creasta iliacă;
3. FRACTURI
Fig. 407 - Pseudarlroiâ de f/b/e
l - osieiic cronice după fractura descinsa
sau tratament chirurgical inadecvat;
4. - rcdourca anicalaru de uleznă ţi ac-
Tratament
Baza. principală de tratament în fractu-
ri e oalelor gambei a evoluat în timp sufe-
rind schimbări radicale de la generaţie la
generaţie.
Deşi tratamentul tuturor fracturilor de
tibie este direcţional spre consolidare şi
spre redobândirea completă a funcţiei,
datorită frecxenţei ridicate şi numărului
mare de complicaţii, acest tip de fractură
a devenit o sursă majoră de controverse şi
incapacitate funcţională.
Importanţa fracturii fibulare este
aceea că reprezintă un indicator de
sfa-bilitate peniru fracturile diafizei tibiale.
Când nhula este intactă există mai
putină deplasare a traeturn tib iaie şi prog-
267
fracturate, fi buh se vindeca mai repede şi
poate conduce 3a întârzieri în consolidare
a diatlzei tibiaie, jucând un roi do ateiă
î'igiua.
Tratamentul'*,? face în funcţie de tra-
iectul de fractură, gradul de cominuţie, sta-
bilitatea fragmentelor, prezenţa deplasărilor
şi a leziunilor tegumentare.
i. Tratamentul ortopedic este
indicat în fracturile iară deplasare sau cu
deplasare redusă. Dă rezultate bune (iacă
este bine indicat, corect executat şi supra-
vegheat pian controale clinice şi radiolouicc
repetate.
Deşi o deplasare evidentă nu oferă
condiţii pentru o vindecare osoasă rapida
t oi uşi se admit, unele grade de deplasare
care pot î; tolerate.
Pentru aprecierea rotaţiei se trasează
o linie de ia splina iliacă amerosuoerioară
la partea mijlocie a pateiei care trebuie să
treacă uistal intre degeicie Î.1 şi I i i . Supra-
feţele articuiare ale genunchiului >i gleznei
trebuie să fie paralele pentru a preveni o
încărcare articulară deficitara.
in principiu se acceptă o deviere HI
vaiffus sau varus de 5' şi o anijuiaiie ante-
Scurtarea UDiei este bme să nu treacă de !
cm.
De asemenea o îndepărtare a
irag-meiHeîor nu este permisa deoarece
duce Ia o întârziere în vindecare. Perioada
de vindecare normală într-o iracturâ de
dia-flxâ tibiala necomplicată este de 4
lura.
Referitor la traîament»' ortopedie
268 GHEORGHE TOÎVIOAÎA ~ Traumatologie osteoarticuSară

tihiale pot fi tratate prin reducere închisă

şi imobilizare. Tratamentul ortopedic este
pieferat în fracturile stabile transversale şi
oblice scurte,
Reducerea se face în anestezie gene-
rală sau spinală prin tracţiune şi manevre
locale de rotaţie sau angulare pentru a
repune fragmentele fracturate în poziţie Fig. 408 -Aparat gipsarfemum - plantar pentru
imobilizarea fracturilor de flbie
anatomică. Imobilizarea se poate face cu
un aparat gipsat femuro-plantar sau cu un
aparat gipsat tip Sarmiento.
/. - Imobilizarea cu aparat gipsat
femuro-plantar. Dacă reducerea este con-
firmată radiologie se va aplica un gips
femuro-plantar (fig, 408). Piciorul trebuie
ţinut în poziţie neutră cu excepţia fracturilor
joase ale tibiei în care poziţia neutră poate
cauza angulare posterioară. La aceste frac-
turi se poate accepta o imobilizare în
ecvi-nus timp de 4-6 săptămâni.
Aparatul gipsat va tî bine muiat pe
platourile tibiale. la nivelul calcaneului şi
maleolelor si corect supravegheat pentru
a nu produce complicaţii ulterioare.
Aparatul gipsat este purtat 8 săptă-
mâni timp în care bolnavul se deplasează.
cu cârje fără sprijin pe piciorul afectat.
După acest interval aparatul gipsat
lemuro- plantar se poate schimba cu un
aparat gipsat gambiero-plantar cu scăriţă
de mei s (ftg. 409) peniru încă 4 săptămâni
cu încărcare parţială dar sprijinul pe picior
cu încărcare totală se admite numai după
ce fractura s-a consolidat clinic şi radio-
logie.
Imobilizarea genunchiului în flexie de
20-30° ar favoriza controlul rotaţiei şi
menţinerea reducerii. De asemenea flexia
Genunchiului contribuie la confortul bol-
3. FRACTURI
navului prin relaxarea gastrocnemi anului,
în fracturile instabile se poate practica imo-
bilizarea în aparat gipsat cu două broşe
Kirscbner trecute proximal şi două broşe
Kirschner trecute distal de focarul de
fractură, înglobate în gips.
2, Un pas înainte în imobilizarea
fracturilor gambei !-a constituit utilizarea
gipsului funcţional a lui Sarmiento
care a realizat un aparat gipsat cu sprijin
total sub genunchi (fîg. 410).
Gipsul este modelat cu grijă în jurul
condililor tibiali şi patelei trecând în sus
deasupra patelei şi este bazat pe principiu
asemănător cu al protezei totale de gambă
PTB (pate! ar tendon bearing).
Sarmiento crede că modelând apara-
tul gipsat în acest fel se reduce rotaţia
gambei şi permite un sprijin parţial pe
condilii tibiali, însă greutatea corpului este
susţinută prin compresiunea ţesuturilor moi
pe fragmentele osoase conform principiilor
hidrostatice.
Sarmiento în general reduce fractura,
o imobilizează în aparat gipsat
femu-ro-plantar şi după câteva săptămâni
când fractura este stabilă şi durerea
cedează el aplică un gips cu contact total
sub genunchi aşa cum a fost descris
anterior.
3. - Tracţiunea continuă este o me
todă care poate fi utilizată în anumite cir
cumstanţe când există leziuni extinse ale
ţesuturilor moi sau când chirurgul nu
preferă un aparat gipsat.
Tracţiunea se face cu o broşa Kirs-
chner transcalcanean (fîg. 411) pe atelă
Braun cu o greutate de 4-5 kg. Se face
control Rx la 24 de ore, iar după obţinerea
reducerii se scade greutatea la 3-4 kg pentru
269
a preveni îndepărtarea fragmentelor. La 3
săptămâni când fractura este stabil ă picio-
rul poate fi imobilizat în gips
femuro-plan-tar.
Tracţiunea poate fi utilizată şi la bolna-
vi cu sindrom de compartiment sau în
fracturi m care fixarea internă este dificil
de realizat.
Având in vedere perioadele lungi de
imobilizare în aparat gipsat sau în extensie
continuă cu posibilitatea apariţiei complica-
ţiilor de ordin generai sau local astăzi se
preferă tot mai mult tratamentul chirurgical
care reduce perioadele de imobilizare şi
permite o mobilizare rapidă a bolnavului.
II. - Tratamentul chirurgical se
foloseşte în caz de eşec al tratamentului
ortopedic, în fracturi instabile (oblice, lungi
şi spiroide) şi în fracturi complicate (cu
leziuni vasculo-nervoase, fracturi deschise,
fracturi asociate cu alte leziuni).
Are avantaje incontestabile prin faptul
că permite o reducere adecvată a fracturii
Fig. 411 - Tracţiune continuă transca/caneană
270 GHEORGHE TOMOAIA -- Traumatologie osteoarticulară

şi o fixare corespunzătoare dar în acelaşi

timp are şi mari riscuri în special al infecţiei
focarului de fractură cu apariţia osleiiei.
Osteita oaseior gambei împiedică
consolidarea, este dificil de tratat şi este
grevată de o serie de complicaţii ulterioare.
Fixarea internă se poate fiice cu:
L - Placă AO cu şuruburi (fig. 412),
Se utilizează în:
a. - fractura transversală^ fractura
oblică lângă şi scurtă se pretează cel mai
bine la reducere deschisa şi fixare internă
cu o placă şi şuruburi.
Fragmentele fracturate sunt reduse
împreună cu ţesuturile moi ataşate, apoi
fixate cu o placă rigidă şi 6-8 şuruburi cu
sistem de compresiune.
Fixării e-ste fermă, şi nu necesită imo-
bilizare secundară permiţând o mobilizare
activă a genunchiului şi gleznei fără încăr-
care,
tibialaşi suprafaţa articulara proximalăşi
placă şi şuruburi AC) cu compresiune după
care se va face repararea arterei.
d. -fracturile spirAde cu fragment
intermediar în aripă de fluture vor fi şi ele
fixate cu piacâ şi şuruburî după prealabila
osteosintcză a fragmentului intermediar cu
1-2 şuruburi fără devitalizarea ţesuturilor
adiacente (fig. 413).
e, -fracturile t^mmunve instabile
necesită fixareaprealabilâa diaiîxei fibulare
cu o placă şi şuruburi după care se va face
fixareadiafizei tibiale (fig. 4! -t).
2, - Tijele ittfraincdulare sunt Iar»
folosite în fracturile transversale, oblice
scurte, fracturi cominutivc, fracturi sea-

jtt
1
&*«4
I|

-,
\
3, FRACTURI 271

Fig. 413 - Fractură sp/toidâ de tibie

cu fragment intermediar în aripă de fluture •
csieosintezâ cu o placa şi şuruburi si fixi-Wd
fragmentului intermediar cu încă două şuruburi
După M.E. Muile-'- Manua! of Iniernoi rixation
272 GHEORGKE TGMOAÎA ~ Traumatologie osteoarticulară

nienlare, fi seturi deschise tip l si 1), cu

rezultate bune întrucât se introduc cu focar
închis Iară deperiostări şi fără e'hrninarat
hema tomu tui postfracturar.
Se utilizează tijele Kimtscher, Ender
şi Rnssc'J-Taylor.
a. - tijele Kuntschcr (fig. 415} suni
introduse prespinal în canalul medular ai
tibiei de regulă cu focar închis pentru a
evita riscul infecţiei iatrogene şi depenos»
tarile extinse. Se folosesc cu precădere în
fracturile transversale şi oblice scurte din
1/5 medie.
b. - tijele Russel-Taylor sau Grossc-
Ketnpf(fig. 416) cu blocare proximală şi Fig, 417 - Osteosinteza de tibie cu
două tije intrameduiare Ender
distală cu şuruburi oferă un confort sporit
prin faptul că nu mai permit o redeplasare
ulterioară a fragmentelor,
Se folosesc în fracturile transversale,
oblice scurte şi lungi, fracturi cominutive cu fragment intermediar întrucât TIU
şi pot fi folosite spre deosebire de tijele afectează c i re ui ai i a i ntrarn.edu! ară.
Kontscher şi în fracturile din 1/3 proxima!â 3, - Fixatorul exicrn se utiii/eaza în
sau l /3 distală, fracturile deschise rnai. ales cele de tip I i i
Astăzi se acceptă ideea ca aceste tije dar şi tipul l sau II, Fixatorul extern permite
să fie introduse "fără alezajul canalului şi o îngrijire ulterioară a defectelor cutanate
medular pentru a înlătura riscul apariţiei (fig. 114),
microemboliilor secundare sau a infecţiilor Fixatorul extern evită plasarea mate-
osoase. rialelor de osteosiriteză în focarul de
f. - tijele Ender se introduc prespinal fractură, permite compresiunea axială şi
în cele rnai multe situaţii fără deschiderea supravegherea tegumentelor lezate şi do
canalului medular (fig, 417). asemenea iasă liber genunchiul şi gloxna
Se utilizează 2 tije Ender, paralele, care pot fi mobilizate cu uşurinţă.
introduse de o parte şi ele alta a tendonului
rotulian. Ele permit o bună aliniere a
iracuirii. nu necesita deperiostări şi nici
aiezaiui canalului medular,
Se utili/ea,?;! cu precădere în fracturile
transversale în i o medie, dar DOI fi utilizate
ş] !a nolifracrurali sau în fracturi secrncfitarc
3. FRACTUR! 273

a suprafeţei articulare a tibiei este fracturată

3.10.3.3. Fracturile maleoiare cu un grad variat de cominuţie.
şi ale pilonului tibiai
Clasificare
3,10.3.3,1. Fracturile Există mai multe clasificări aic frac-
maleoiare turilor maleoiare din care vom exemplifica
Fracturile maleoiare cuprind o gamă numai două.
variată de leziuni de la fracturi simple sta-
bile, fracturi fără deplasare până la fracturi L - Clasificarea Weber-Danis.
complexe şi luxaţii articulare cu fractura Cuprinde 3 tipuri principale de fracturi:
ambelor maleole însoţite de rapturi tipul A, B şi C.
liga-mentare extinse. /. - Tipul A. (fig. 418) Rezultă prin
O înţelegere anatomică a mecanis- rotaţia internă a talusului în morteză sau
mului de producere facilitează diagnosticul scoaba tibio-peronieră. Scoaba
şi tratamentul. tibio-pe-ronîeră este formată din maleola
tibialâ, maleola peronieră şi plafonul
Mecanism de producere tibiai. în stadiul întâi maleola fibulară va fi
Fracturile maleoiare pot fi împărţite fracturată dupâ un traiect orizontal situat
în două grupe: fracturi cauzate de rotaţia la nivelul plafonului tibiai. Dacă rotaţia
talusului în morteză şi fracturi prin com- internă a talusului continuă, va produce
presiunea verticală a articulaţiei. leziunea ligamentului deîloidian de partea
L - Fracturi prin rotaţia talusului opusă sau o fractura verticală a maleolei
în morteză. Se produc în plan frontal, tibialc ioca-
Talusul acţionează asupra unei maleole
producând fractura ei şi simultan produce
o tensiune de partea opusă cauzând întin-
derea sau ruptura ligamentului colateral
opus sau fractura celeilalte maleole.
Acest mecanism de producere
cuprinde trei grupe principale A. B, şi C
după Weber-Danis şi ne ajută să selectăm
cele mai adecvate mijloace de reducere si
să identificăm fracturile instabile care
necesită tratament chirurgical. f-^tsf-ii'
2. - Fracturi prin compresiune '
verticală. Se produc prin cădere de ia înăl-
ţime când talusul este împins în sus produ-
când o compresiune a pilonului tibiai. Gle/:-
274 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiară
lizată Ia joncţiunea ei cu epifiza distală a
tibiei. Ligamentele tibio-fîbulare şi mem-
brana interosoasă rămân intacte,
2. - Tipul B. (fîg. 419) în acest tip
de leziune talusul se rotează extern în
morteză lezând ligamentul deltoid sau
fracturând maleola internă după un traiect
orizontal la nivelul bazei ei. Dacă rotaţia
continuă talusul va fractura maleola
peronieră producând o fractură oblică a
acesteia în dreptul plafonului tibial.
Ligamentul tibio-fibular şi membrana
interosoasă rămân intacte,
3. - Tipul C (fîg, 420) în tipul C de
fractură taîusul se rotează extern în morteză
producând fractura maleolei tibiale după
un traiect orizontal la nivelul bazei ei după
care forţa cauzatoare se transmite proxi-
mal, prin intermediul ligamentelor şi
membranei interosoase fracturând apoi
fibuîa la nivele diferite. Dacă fibula se
fracturează la nivelul bazei maleolei ei vom
avea o fractură bimaleolară tip Dupuytren
joasă iar dacă se va fractura la circa 7-8
cm de vârful maleolei vom avea o fractură
tip Dupuytren înaltă. Fibula fracturată se
va deplasa de la alinierea ei normală cu
tibia. Aceasta este cea mai frecventă con-
figuraţie a un ei fracturi instabile de gleznă.
Fibula fracturată este adesea cominutivă
iar ligamentul deltoid poate fi şi el lezat
odată cu fractura maleolei tibiale. în plus
marginea posterioară a pilonului tibial,
denumită şi maleola posterioară (sau ma-
leola a treia) poate fi fracturată prin tracţiu-
nea ligamentului tibio-fibular posterior
constituind aşa numita fractură trimaleolară.
Fracturile bimaleoiare şi trimaleolare pot fi
însoţite adesea de subluxaţii sau l axaţii
tibio-tarsiene postero-exteme.
In tipul C este lezat şi ligamentul
tibio-fibular anterior pe lângă membrana
interosoasă, aceste structuri trebuind să fie
refăcute pentru restabilirea funcţiei normale
a gleznei. Când fractura fibulei se va pro-
duce la nivelul colului peroneului se va
3. FRACTURI
numi fractură tip Maisonneuve (fig. 421)
şi poate asocia o leziune a nervului peronier
comun. Aceasta poate fi frecvent omisă
deoarece bolnavul se plânge numai de
durere de gleznă iar imaginea radiografică
poate să nu o identifice dacă nu cuprinde
toată gamba, în tipul C de fracturi
maleo-lare leziunea este instabilă datorită
ruperii membranei interosoase şi
ligamentelor ti-bio-peroniere şi necesită
restabilirea lungimii fibulei şi fixarea ei pe
cale chirurgicală.
II. Clasificarea Lauge-Hansen.
Această clasificare cuprinde cinci moduri
de acţiune a traumatismului şi este descrisă
astfel:
a. Supinatie-eversiune (fig. 422).
Se desfăşoară în următoarele stadii:
l. - Leziunea ligamentului tibio-fibular an-
terior;
Fig. 421 - Fractură tip Maisonneuve
După F.H.Netier - Musculoskeleîsl Systerr
275
2. - Fractură oblică sau spiroidă scurtă a
maleolei externe;
3. - Fractură marginală posterioară a pilo
nului tibial;
4. - Fractura maleolei interne sau leziunea
ligamentului deltoid.
b. Supinaţie - adductie f fi g. 423)
Stadii:
1. - Fractură transversală a maleolei pe-
roniere sau leziunea ligamentului, colateral
extern;
2. - Fractura verticală a maleolei tibiale la
nivelul plafonului tibial.
Fig, 422 - Fractură bimaleolară produsă prin
supinaţie -aversiune
Fig. 423 - Fractură bimaleolară produsă prin
supinaţie -adductie
276 GHEORGHE TQMOA!A~ Traumatologie osteoarticuiară

c. Pronatie-eversiune (fig. 424) Semnele clinice în cazul fracturilor

Stadii: fără deplasare se pot confunda cu semnele
1. - Fractura maleolei interne sau leziune a entorselor sau contuziilor. Bolnavul va pre-
ligamentului deltoid; zenta durere şi tumefierea regiunii respec-
2. - Distracţia ligamentului tibio-fibular an tive cu impotenţă funcţională relativă.
terior şi a membranei interosoase; In situaţia fracturilor cu deplasare
3. - Fractura oblică scurtă a fabulei la mai asociate cu subluxaţiile piciorului durerea
mult de 8 cm deasupra maleolei fîbulare; şi impotenţa funcţională sunt marcate şi
4. - Distracţia ligamentului tibio-fibular se observă deplasarea piciorului lateral sau
posterior şi fractura marginală posterioară posterior cu deformarea regiunii. Stabili-
a pilonului tibial.
d. Pronaţie-abducţie (fig. 425)
Stadii:
1. - Fractura maleolei interne sau leziunea
ligamentului deltoid;
2. - Distrucţia ligamentelor tibio-fibulare
anterior şi posterior;
3. - Fractura oblică a maleolei peroniere
cu cominuţie a cortexului lateral.
e. Pronaţie-dorsiflexie.
Stadii:
1. - Fractura maleolei tibiale;
2. - Fractura plafonului tibial;
3. - Fractură marginală posterioară;
Fig. 424 - Fractură bimaleolară produsă prin
4. - Fractură transversală sau oblică înaltă pronaţie -aversiune
a fibulei.
Simptomatologie
Traumatismele gleznei sunt leziuni
frecvente care pot varia de la o fractură
simplă tară deplasare a unei maleole la o
cominuţie severă cu implicarea suprafeţelor
de sprijin ale plafonului tibial şi rupturi
liga-mentare grave.
în contrast cu leziunile oaselor lungi,
cominuţia severă sau deplasările nu sunt
totdeauna asociate cu o energie traumatică
mare, multe din ele survenind ca un rezultat
al stresului rotaţional cu greutatea corpului
Fig. 425 - Fractură bimaleolară produsă prin
acţionând ca o forţă cauzatoare,
pronaţie -abduciie
3. FRACTURi
tatea gleznei este dală de configuraţia
mor-tezei şi adiţional de structura
ligamentelor.
Aşa cum a arătat Neer articulaţia
talo-crurală constituie un inel al celor trei
oase şi al ligamentelor de unire (fig. 426).
Deoarece aceste ligamente nu se
extind, o singură breşă în inel nu permite
nici o schimbare a talusului în morteză.
Pentru a se realiza acest lucra trebuie să
fie cel puţin două breşe: fie o fractură a
ambelor maleole fie fractura uneia şi
ruptura unui ligament, lucru important în
asigurarea stabilităţii sau potenţialului de
deplasare.
Deoarece frecventele leziuni
liga-mentare au implicaţii mai serioase
decât fracturile, este important ca ele să
fie reconsiderate şi incluse în planul de
tratament.
Diagnosticul leziunilor ligaraentare
poate fi sugerat dacă examenul radiografie
arată o deplasare a fracturii maleolare,
întrucât trebuie să fie altă breşă în inel care
permite aceasta.
Fig. 426 - Inelul constituit de cele trei oase
şi ligamentele de unire
277
Cu toate disputele şi controversele
privind cea mai bună metodă de tratament
a fracturilor gleznei, literatura confirmă că
rezultate excelente pe termen lung sunt
obţinute numai în cazul unei reduceri ana-
tomice.
Orice deplasare reziduală a talusului
sau instabilitate vor predispune la leziuni
degenerative tardive. Prin urmare este im-
portant să considerăm examenul radiologie
ca pe o metodă de evaluare a acurateţii
reducerii.
Complicaţii
1. Complicaţii imediate locale:
/. -fractura deschisă îndeosebi la nivelul
maleolei tibiale;
2. - ireductibilitatea prin interpunere de
resturi periostice;
3. - leziuni vasculo-nervoase.
II. Complicaţii tardive:
L - consolidări vicioase cu deplasarea
gleznei în var sau valg;
2. - leziuni degenerative articulare (artroză
tibio-tarsiană);
3. - sindromul algo-neuro-distrofic;
4. - redările articulare.
Tratament
L în fracturile de tip A când este
fracturată parţial numai maleola peronieră
se poate face un tratament la fel ca în
entorsa de gleznă, cu imobilizare în aparat
gipsat gambiero-plantar 3-4 săptămâni.
2. O fractură a maleolei peroniere
complete fără deplasare poate fi de
asemenea tratată prin imobilizare gipsată
278 GHEORGHE TOMOAiA- Traumafoioaie osîeoarticuiară
saparat eiosaţ gaoibiero-pi.aî'ita?'! 3-4
s antă ni â m,
3. Când ambele multîolc suni
di*])!a sate'Ale indicată reduc crea dese h isă
si fixare internă (iîg. 427),
•/. In fniclurile de tip B. o fractură
sarnpiă fără deplasare a rnalcoiei tibialc ;-,au
ruptura i/olală a ligamentului delfoidian
poate ti tratată prin imobilizare gipsată cu
;€>. 427
urs aparat ti'psat u'embicro-plant.'ir pentru
3-4sâptâniâni,
5, Dar când ambele malefic suni
deplasate este necesari! reducerea
dc.schi-să si fixarea int.ernfi (l'ig. 428).
d. In fracturii? de tip C (ara depla-
sare sau cu minimă deplasare tratamentul
constă, în reducere închisa şs imobilizare
in aparat gipsat circular ('tmuro-plantar
(llg. :U)8) iară sprijin pe pieior cei puţin 6
săptămâni apos aparat gamtnero-pianîar
(ilg. 409) (cszrnă gipsată) de mers încă 4
săptcimâni.
Dacă nu se poate ubţmc o reducere
anatomică prin mijloace închise aşa cum
se îmarnpiă de cele mai multe ori se indică
reducerea deschisa şi fixarea internă (fit:.
429).
Ccd mai dinei! in rest.-ioiliîca
clnrunfl-eaiă a fra'.turiior bi şi trirnaleoiaie
c^ie j'euucerea anatoirucă a iragmeriieloi
Iraciu-raic cu rcstaodnea Jiiutrimi;
iiormaJe a
3. FRACTURI
l! î'
Fig, 429 - FraC'iJ-'a birnaleolurâ tio C lix^iâ pri,
nobanaj la maleola interna şi p'scs s/ şurubur
/a maleola exte/na După
P.H.Nuitar •• Muxubskeleffj! Sys'em
Maleola tibială-tratarnciu
chirurin-cai
/. Trchuîe sil fie redusa anatomic ş i
fixată cu şuruburi, broşe Kirschner ->au
banda de tensiune (hobanaj).
2. Dacă inilnărn fixarea; cu .\urnburi
esic bine ca aceasta să se iaca cu doua
şuruburi sau dacă fragmentul este mic cu
un şurub şi o broşa Kărschner pentru a
preveni rotaţia fragmentelor.
3. S'iiibiHialea mediaJâiiu va t'i afec
tată atâta vreme cât fractura maleolei îibiale
nu se extinde dincolo de plafonai tibial.
4. (Jand fractura maleolei libia}e
cuprinde fragmente largi dincolo de pla
fon îs! tibiai irebuie fixată cu o placă, de sus
ţinere şi şuruburi pentru a evita colapsul şi
iiduonavea în \anis a rie/nci.
279
ltr! deltoid - ira-
cată canei leziunile cupnrso şi maieoia late-
rală sau ligamentele ^ndesmo.rei.
I'. Daca ligamentul delloidian nu se
poale rcatasa pe- maleola tibudă ei este
MU urat la ţesuturile moi adiacente.
Maleola jîbuîară - tratament
eiii-rurgica!
/. Pentru asigurarea unei reduceri
anatomice fixarea ei trebuie să ne fermă
cu placă şş şuruburi ilăy. 430).
2. Şuruburile vor ţi imrf)du>c- uşor
ohhe îHtslerior penîru a nu leza cartilajul
articuhnibio-fibular.
.5. Şuruburile inierţrairtrieuiarc
sin-\:ure (llg, 43 j) pot; ienrute o reducere
anatomică dar fixarea nu este suficientă
pentru c* mobili/are precoce.
4. Utilizai ca cerekijc'or ele sârmă si
••_} /I/YI;.r/or inn'ornednlarc f fisa -431'.i,
nuasj-aură o xtaîniiiaie huna pentru o
inobiii-::u/e rapida şi încărcare precoce,
..). Incizia /rcbuie să evite disecţia
p:'şiiînriior subcuianaîe şi lezarea ramurii
sen/it;ve a nervului perorsier lateral
6. In (./irs'iti operaţii.'; trebuie \'i:.ua~
liza! ligamentul iihio-fibular euuerior
deoarec'e acesta ne alertează asupisi posibi-
lităţii existenţei şi a altor leziuni ligamcntare
ale sindesmo/ei.
Diastazisul tibio-peronier (sonsla in
îndepărtarea [seroneului de libic ia nivelul
sindesîTuv.C'i tibio-peroiuere interioare si
280 GHEORGHE TQMQAIA - Traumatologie osteoarficularâ

Fig. 430 - Osfeos/nfez3

niixănlor de lateralHate ale astrauajului cu

insfabintatc articulară. Radiologie apare un
spaţiu mărit între cele doua oase iar scoaba
iibio-pcronicră este lărgită, Diastaza
(ibio-pcronieră poate fî apreciatfi radiologie
prin evaluarea zonei de suprapunere
îibio-iwornoră.
3. FRACTURI 281

Fig
 Pe 434): l1 -- distanta între cei doi tuberculi
ntru tibiali anlerocxtern si posteroexîerlî S :=
preciza suprapunerea tibio-peronien'i care este în
rea medie de 6-8 mm
cliagno C ~ spaţiu elar restant care este de regulă
siiculu; de 2mrn
se Fonnula de apreciere esie următoarea:
recurge
la T- S H-C- 2/3 ~ i/3
schema
hii Diastazisul apare când S ••'-(.'. Uneon
Merîe stabilirea diagnosticului de diastază
d'Aubig ti-bio-peronieră este destul ne dificilă
ne.. impunând efectuarea de radiografii
Merle simetrice ale celor doua glezne,
d'Auhi "i r al am e ni i îl csic inimui chirurgical
gne a 5! constă 5ntr-o fixare cu un şurub lung
recoma care trece prin maleola fibu'ară până. în
ndai ca corticala opusă a tibiei (fig, 435). Şurubul
laza se va extrage la l O săptămâni de la operaţie
incident pentru a preveni o eventuală sinosloxâ
ală sa libio-fibuiară după care se \'a continua cu
cadă la un tratament funcuonai de recuperare
mijlocii articulară.
!
distanta 3.10,3.3.2. Fracturile
între pilonului tibiai
cele Cuprind porţiunea distaiă a tibiei loca-
doua lizată între linia articulară a gleznei şi f, linie
maleole proxiitialâ orizontală dusa la 5 cm deasupra
in plan articulaţiei. Aceste fracturi se nrodue pe
sagitai
cores-
punzăto
r
degetul
ui IV.
Formi.u
a iui
Merle
d'Aubi
gne are
la bază
trei
element
e care
pot fi
măsura
bile
('fie.
 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuîară
un cs cu vasculanzatic precară ş: au conse-
cinţe funcţionale grave asupra articulaţiei
gleznei. Se clasifică în iractiiri
supranoa-leolare şi fracturi marginale iar ia
copii vom avea şi dezlipiri epifizare,
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este indirect prin compresiune
verticală (cădere de Ia înălţime) (fiu. 436),
Fracturile supramale.'Aarv au un
traiect spiroid dar cel mai adesea
corni-nutiv.
Fracturile marginale pot cuprinde
marginea anterioară, marginea posterioare,
pot fi fracturi bimarginale cu traiect în 'V7
sau 'Y' si fracturi saaitale interne sau
Simptomatologie
Ambele tipuri de fracturi se manifestă
din punct de vedere su'riecJiv cu durere si
imnotentă funcţională totala a gleznei.
,'îf
l r
Fia, 438 - Fractua cominut/vă de pilon tibial şi
maleolă peronierâ produsa in urma unei căderi
de la înălţime După r H Netle,'
- Muscutostfileta! Svsier>'
. ;r/i.:<7/i' se va constata f u m c fierea
ş: cclnm ~.:a g!e::nci cu ştergerea reliefului
ahiliari >i deformarea piciorului.
[•icign^sliciil de certitudine îl stabi-
leşte examenul radiografie de faţă şi profil
la care se adaugă incidenţele oblice.
Complicaţii
1. Complicării imediate
a, - fractura deschisă;
b. - leziunile vasculo-nervoase.
2. Complicaţii tardive
a. - consolidarea vicioasă în varus sau val-
gus în plan frontal sau recun aiutu în plan
s a gi tal;
b. - pseudartroza:
c. - artroza articulaţiei tibio-astragalicîîe:
d. - redori articulare;
e. - osteoporoza aîgscă Sikicck-Lenchc.
Tratament
TratamoîHul fracturilor de pilon tibial
este ortopedic şi chirurgical.
l, Tratamentu! ortopedic se aplică
în situaţia fracturilor marginale.
Fractura marginală anterioară se re-
duce prin ducerea piciorului în ecvin st
mobilizare în aparat gipsal ganibiero-plan-
tar 6 săptămâni.
Fracturile marginale posterioare se
vor reduce prin tracţionarea piciorul ca şi
pentru manevra de scos cizma după care
se aplică acelaşi tip de imobilizare.
Dacă este asociată şi o siibluxaîie
tibio-talarâ atunci fractura este instabilă şi
se va Iraîa. cfnruriîicai prm reducere des-
3. FRACTURI
Fig. 437 - Osteos/nfeza pilonului iibial şi a
maleolei peron/ere CL; p/ac/ ş; şuruburi
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
chisă şi fixarea fragmentelor cu unu sau
două şuruburi în plan frontal.
Consolidarea se produce încet în 2-3
luni. iar încărcarea cu spijin total pe piciorul
afectat se va face după acest interval.
2, Tratamentul chirurgical are ca
obiectiv restabili rea suprafeţei articulare a
tibiei şi aliniamentul maleolei fibulare. Trata-
mentul chirurgical constă în patru timpi:
1. - restaurarea lungimii normale a fibulei;
2. - reconstrucţia suprafeţei articulare a ti
biei;
3. - stabilizarea medială a tibiei cu o placă
şi şuruburi;
4. - grefarea golurilor metafizare ale tibiei
cu autogrefe spongioase.
Se practică fixarea cu placă şi şuru-
buri a fracturii de pilon tibial la care se aso-
ciază fixarea maleolei peroniere (iîg. 437).
283
Fig, 438 - Completarea defectelor osoase ale
pilonului tibial cu grefe ///ace După
F.H.Netter - Muscutoskeletal Svstem
Fixarea internă rigidă şi adăugarea
grefelor spongioase elimină necesitatea
imobilizării gipsate şi permite o mişcare
activă precoce.
Sprijinul complet pe picior după fixa-
rea internă este permis numai după conso-
lidarea clinică si radiologică a fracturilor,
la un interval de 8-10 săptămâni de la acci-
dent.
Important este să se efectueze o
os-teosinteză fermă care să permită
mobilizarea rapidă a gleznei, fără încărcare
pentru a evita instalarea redorilor
articulare şi a osteoporozei al g i ce.
hi caz de consolidări vicioase se poa-
te încerca refacerea mortezei
tibio-pe-roniere prin osteotomie dar în
cele mai multe cazuri acestea vor evolua
cu artroză marcată şi vor fi tratate printr-o
arîrodeză de ffleznă.
284 GHEORGHE TOMOAÎA - Traumatologie osteoarticulară
3.10.4. FRACTURILE
OASELOR TARSULUI
Cele mai importante fracturi ale oase-
lor tarsiene sunt fracturile taîusului şi
calea-neului.
3.10.4.1. Fracturile taîusului
Se întâlnesc mai frecvent Sa adulţi şi
sunt fracturi cu mare gravitate datorită
vas-cularizaţia precare a taîusului şi
posibilităţii apariţiei complicaţiilor.
Mecanism de producere
Cel mai frecvent fracturile de talus se
produc printr-un mecanism indirect de
compresiune în căderile de la înălţime când
osul este cuprins între calcaneu şi epifiza
dîstalăatibiei.
Clasificare
Din punct de vedere
anatomo-to-pografic există mai multe
localizări ale fracturilor, fiecare cu
particularităţile ei şi mijloacele proprii de
tratament.
/. Fracturile parcelare ale capului
taîusului sunt rare şi se produc prin că-
dere de la înălţime cu piciorul în ecvin când
capul taîusului este lovit de navicular. Se
tratează prin reducere ortopedică şi imo-
bilizare în aparat gipsat gambiero-plantar
4-6 săptămâni.
2. Fracturile procesului posterior
(Shephard) sunt de asemenea rare şi se
tratează prin imobilizare în aparat gipsat
gambiero-plantar pentru patru săptămâni
(fig. 439),
3, Fracturile corpului taîusului
sunt mai puţin frecvente. Cuprind şi frac
turile parcelare ale domului talar (fig. 440)
precum şi fracturi care delimitează un frag
ment mare din procesul lateral al taîusului.
Fracturile corpului taîusului se pot trata
fie prin reducere şi imobilizare gipsată două
luni fie prin fixare internă cu şuruburi sau
broşe Kirschner (fig. 441) Tratamentul chi
rurgical este indicat şi în fracturile corni-
tiutive când se va practica într-un stadiu
ulterior o blocare chirurgicală (artrodezâ
talo-calcaneană)
4. Fracturile colului taîusului sunt
cele mai frecvente fracturi şi apar după un
traumatism puternic fiind asociate cu de
plasarea şi luxaţiaposterioarâ a piciorului.
în cazul fracturilor fără deplasare (fig. 442)
simptomatologia este nespecificâ fiind ase
mănătoare cu cea a unei entorse tibio-tar-
siene sau a unei contuzii. In situaţia fractu
rilor cu deplasare ale colului taîusului (fig.
443) simptomatologia este specifică cu
durere şi impotenţă funcţională totală a
gleznei iar la examenul obiectiv călcâiul
apare lăţit, relieful ahilian şters, piciorul
deviat în varus şi axul gambei deplasat
extern.
Diagnosticul de certitudine este ra-
diografie din două incidenţe dar pentru
imaginea AP tubul Rx trebuie înclinat la
75° (fig. 444).
Evoluţia este condiţionată de
vascula-rizaţia precară a taîusului doar
prin vasele capsulo-ligamentare (fig.
445), având în vedere că inserţiile
musculare lipsesc la acest nivel.
3. FRACTURI 285

"Vi

Fig, 439 •• hrsctui'a procesului

posterior al talusutui După
r-.H.Netter - Musculoskeiotai Sysîzm

•l
••ţ

=VJ
m l, f

Fig, 443 - Fractură colului talusuiu

Fig, 440 - Fractură parcelara a domului talar

D:joâ F.H.Netter - Musculoskeletat Svstem
286 GHEORGHG TOMQAIA - Traumatologie osteoarticuîară

1. C.; o m p ficaţii i m c d î ;i. i c

a. • d:;;chiilerd'i /•:,i'un-!i<i de hai'.laru,
/ ' . - leziuni vascul".--ner>:~a,t*c ah: tncnv.tn-
•laterală /\ cin u hi t libia] 'p •-„,?; l e r i •::.>:
/.

2, Complicaţii tarcfîve
^.J*
a. - consolidarea ^Icioasă după
irauuii cu deplasare a î e cohjiu! taiuhultii
caro conduc la incongruenţe articulare 5.1
care necesită arirodezâ tihii.>iarsiana sau
subasîragaiiaiia.
h, - necroza avusculară care a.parc
mai ales după fractun .iuxaţii daiorită
v'itsculoi'jzaţici sţabe 'n rtceostfi reciune si
se caracterizează nn:a durere si minolentâ

v
Fsg, 446 - Osteosinieza coiulsi teius
c L, un şurub
Ot:pă Voinea A.. Gorun N. •• Proctk
osieosintezei metalice

i t u,. Li iau i i

o-cacanee
Tratiftnt'Hf
rl
Ir: J ractunic Iară dcpiasure tratamentul
pasta geznei pian nocure cu
cpiisiă în imobilizare în cizmă gipsaia cu
ajutorul endoprotezelor ca sî tratavneiit al
•-cânta tic mers 8-10 săptămâni, iar în
acestei afecţiuni se pare ca este tot niai
fraduriic cu deplasare este necesara redu-
inuît n'uhzata. De asemenea in situaţii de
excepţie se practică arîrodeza acestor
articuiaui.
3, FRACTURI 285

,„.f! -Jr-J;,^

jSisf'*:--
TI
•ro
<B ! C»

n f*"1.
o'
3, FRACTURI 287

3.10.4.2. Fracturile
calcaneului

Sunt fracturi relativ frecvente.

Calca-neul are o structură osoasă
alcătuită din mai multe sisteme de travee,
ce delimitează o zonă de minimă
rezistenţă (fig. 447) situată subtalamic.
zonă care corespunde feţelor articulare cu
talusul.
Calcaneul este format dintr-o
corti-cală subţire la periferie, de grosime
inegală şi dintr-un ţesut spongios central
cu o structură trabeculară. Grosimea Fig. 447 - Structura osoasă a calcaneului
corticalei este mărită la nivelul După Burghele N - Fracturile calcaneului
talamusului, şanţului calcaneului şi în
partea mijlocie a feţei plantare.
Talamusul este un masiv osos compact
(fig. 448) de 4-5 mm opac la razele X,
de consistenţa fildeşului.
Acesta este rezistent dar este situat
pe un ţesut spongios de rezistenţă scăzută
cu tendinţă la compresiune în cursul
căderilor de la înălţime ceea ce va contribui
la înfundarea talamusului în zona
respectivă.

Mecanism de producere
Fig. 448 - Talamusul calcanean După
Fracturile calcaneului se produc cel
Burghele N - Fracturile calcaneului
mai des, prin căderi de la înălţime, în aceste
situaţii acţionează mecanismul de sfărâ-
mare (acţiunea convergentă a două forţe
pe acelaşi punct) sau mecanismul de poate rezulta fie prăbuşirea talamusului,
forfe-care(acţiunea divergentă a două fie smulgerea marii tuberozităţi de către
forte- una reprezentată de rezistenţa tricepsul sural fie o serie de fracturi mai
solului la contactul cu marea puţin importante cum ar fi cele ale
tuberozitate şi cealaltă reprezentată de sus-tentaculum tali şi altele.
greutatea corpului care acţionează
pretalamic).
în urma impactului se produc
traiecte multiple de fractură din care
288 GHEORGHE TQMOAÎA - Traumatologie osteoarticuiară

Fig. 452 - Fractură cu infundare talamică mixtă

Fig. 449 - Fractură talamică fără deplasare După Burghele N - Fracturile caicaneului
După Burghele N - Fracturile caicaneului

Fig. 450 - Fractură cu infundare

talamică orizontală După Fig. 453 - Fractură cominutivă de calcaneu
Burghele N - Fracturile caicaneului După Burghele N - Fracturile caicaneului

Fig. 451 - Fractură cu infundare

ta/arnică verticală După Fig. 454 - Fractura marii apofize a caicaneului
Burghele N - Fracturile caicaneului După Burghele N - Fracturi/e caicaneului
3. FRACTURI 289

Clasificare
După sediu! şi tipul de fractură IN.
Burghcle clasifică fracturile calcaneului
."V-
astfel:

1. Fracturi talamice
a. - fără deplasare (fig. 449); Fîg. 455 - Fracturi a/e tuberozităţli calcaneului:
b. - cu injundare orizontală (tipul cu a- fractură oblică, b- fractură transversala,
c- fractură verticală in "cioc de raţă"
depresiune) (fîg. 450); După Burghele N - Fracturile calcaneului
c. - cu înfundart: verticală („tipul în limbă"
-„longue type") (fig. 451);
d. -• cu înfundam mixta (asocierea celor
două tipuri de îrrfundare verticala şi orizon
tală) (fîg. 452);
e. •• C'.minuiive ^rare ( tjg . 453).

2. Fracturi extratalamicc
ci - jraclur! ale /narn ap'.ihc (lig. 454't;
b. - fracturi ale tul'c-i'ozilcnii ealcaneuiid
(fie. 455): r. -'jraeiuri ale pr.cesul medial
(ii'g. 456);
d. - /i'acinri ai-e aii.slenraculiiiii tali (liu. "
i
457);
e, - frac/uri asociate la cele talamice:
La acestea se mai pot adăuga fractu-
rile corpului tară afectarea talamusului
--fracturi prctalaiviice şi rcfrotalamice
(fig. 458i . â
3, Fracturi complexe.

cu racturi de:
a. - pil'.-n tiHtil:
b. - male:,lâ pcr'.'nicră:
c. - lalus:
d. - celelalte -..(isc ale piei •'.ruJui.
!n înţundiuva :ri:-.n!ală („ţinui cu
depresiune") deplasarea taiamubiikii se tace Fig. 458 ~ Pretura retrotaiamlca
în i'uruî unu; a:\ on/oiuai îransx'cîSd' si
290 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
interesează cele două treimi posîerolateraîe
ale talamusului {fig. 450).
In înfundarea verticală („lipul în
limbă") talamusu! este basculat în jos tin-
zând sa se verticalizeze prin pătrunderea
marginii sale anterioare în ţesutul spongios
situat sub talarnus (fig. 451).
Simptom a t o logic
.''Unica fracturii'.r de calcaneu de-
pinde de localizarea şi deplasarea lor.
f:\amenul trebuie să se facă comparativ
cu piciorul contralateral.
Suriectivm fracturile talamice bolna-
vii! va prezenta durere spontană si la
pal-pare în zona submaleolară cu
impotenţă funcţională totală, fără a se
putea sprijini pe picior.
Obiectiv se constată deformarea
re-giuvni calcaneene eu lăţirea oi,
ştergerea reliefului maleolar şi a tendonului
lui Ahile cu dispariţia bolţii plantare,
echimoză plantară, micşorarea distanţei
de la vârful maleolelor la sol.
Mor iliiatca articularo tibio-tarsianâ
este mult diminuată (flexia şi extensia pi-
ciorului) iar ni'.'hilitaiea retroici'.-ruhii
unde se produc mişcările de
abducjie-aducţie este extrem de
dureroasă şi dispăruta complet.
In celelalte fracturi cum ar fi cele ale
lubei'ozilăţii posterioare, simptomatologia
este mai ştearsă şi constă în durere
retro-maleolară cu contur osos
proeminent sub tendonui lui Ahile.
tumefiere şi echimoză.
In fracturile marii apofîze vom avea
durere, tumefiere şi echimo/ă pe faţa dor-
sală a piciorului, anterior de maleola externă.
Examenul radiografie va fi cel care
va stabili diagnosticul de certitudine şi se
va efectua obligatoriu din profil şi în poziţie
axială (retrotibialâ),
le imaginea rade.grafica se v a~
aprecia:
/. Unghiul biluberozitar a lui
Bohlcr (fig. 459) constituit prin intersec-
tarea a două. linii, prima care uneşte mar-
ginea superioară a tuberozităţii posterioare
cu punctul cel mai înalt al suprafeţei calca-
neene şi a doua care uneşte marginea
superioară a marii apofîze cu punctul cel
mai înalt al suprafeţei calcaneene.
Unghiul are o valoare de 25°- 40° şi
este descins posterior. Micşorarea unghiu-
3, FRACTURI
luibituberozitar a iui Bohler până la 10° va
arăta o fractură talamică cu înfundare (fig.
460) (gradul I).
Când valorile sunt în jur de 0° avem
o fractură cu înfundare de gradul II, iar
când valorile sunt negative este vorba de
gradul 111 cu o înfundare talamică gravă.
Acest semn radiologie este un test impor-
tant care şi-a tăcut proba timpului.
Unghiul lui Bohler se observă pe o
radiografie din poziţie laterală.
2. Unghiul lui Preiss - format din
încrucişarea a două linii, una tangentă la
sustentaculum tali şi alta la faţa laterală a
calcaneului (fig. 461).
Fig. 461 - Unghiul lui Preiss
După Burghele N
-Fracturile
calcaneului
291
în condiţii normale acest unghi are
valori cuprinse între 15-17°, valori care
cresc în fracturile talamice cu înfundare
deoarece diametrul transversal se lărgeşte.
Acest unghi se deduce de pe imaginea
axială,
3. Linia Burghele-Troianescu
-uneşte polul superior al marii
tuberozităţi cu colul taîusului şi evaluează
înfundarea talamică (fig. 462). Ea mai
este denumită şi linia cervico-tuberozitară.
în mod normal polul superior al
tala-musului este situat pe această linie, în
caz de înfundare, talamusui se află sub
linie. Linia Burghele-Troianescu este
determinată pe imaginea radiografică
laterală.
Pe radiografia de profil se mai poate
aprecia concavitatea bolţii plantare sau
gradul de orizontalizare a calcaneului ţinând
seama de faptul că în condiţii normale
calcaneui formează cu orizontala un unghi
de 30°.
Fig. 462 - Linia Burghele - Troianescu
După Burghele N - Fracturile calcaneului
292 GHEORGHE TOMOA! A - Traumatologie osteoarticulară
Pentru elucidarea unor fracturi mai
puţin vizibile pe imaginile radiologice
precum şi pentru aprecierea gradului de
în fundare a talamusului se poate folosi to-
mografia computerizată care ne va oferi
detalii suplimentare şi în acelaşi timp ne
va oferi date şi asupra consolidării osoase.
Complicaţii
1. Complicaţii Socalc imediate
a. - fractură deschisă, necesită rezolvare
chirurgicală de urgenţă;
b. - leziuni vasculonervoase ale mănunchiu
lui vasculo-nervos tibial posterior;
c. - asociere cu alte fracturi, în special cu
ale colului ialusului sau cu fracturi ale epi-
fizei distale a tibiei.
2. Complicaţii locale tardive
a. - consolidarea vicioasă cu defonnarea
pictorului în valg;
b. - piciorul plat posttraumatic care apare
în caz de înfundare a talamusului;
c. - redorile articulare după imobilizarea
gipsată;
d. - artroza subtalară- evoluează cu dureri
şi impotenţă funcţională şi se datorează
incongruenţei articulare după consolidările
vicioase;
e. - osteoporoza algică;
f. - osteita cronică fistulizată;
g. - edemul cronic perimaîeolar şi atrofiile
musculare.
Tratament
L Fracturile talamice fără
înfundare.
In tratamentul acestor fracturi există
două metode:
a. - Prima este metoda funcţională
care constă în repaus la pat cu piciorul
ridicat pe o atclă Braun pentru cedarea
edemului, A cincia zi de la accident bol
navul va începe să facă mişcări active în
articulaţia gleznei iar după 15 zile mişcări
complexe ale piciorului. După trei săptă
mâni bolnavul va merge cu cârje fără sprijin
pe piciorul afectat, gamba şi piciorul fiind
prinse într-un bandaj elastic. Sprijinul com
plet pe picior se va face după consolidarea
fracturii la un interval de aproximativ 8-10
săptămâni.
b. - A dona metodă constă în imobi
lizarea piciorului într-un aparat gipsat
gambîero-plantar tip Graffin (fig. 463) (cu
3. FRACTURI 293

cameră liberă talonieră) pentru 60 de zile,
după care gipsul este scos şi se începe
tratamentul funcţional fizioterapie.
Această metodă are ca scop realizarea
unui mers în care greutatea corpului să fie
purtată nu pe calcaneu ci pe regiunea
medio-tarsiană.
Călcâiul este căptuşit cu vată şi spriji-
nit într-o scăriţă metalică în U care-1 încon-
joară la o distanţă de 3-4 cm.
cere ortopedică, cu rezultate slabe deoare-
ce menţinerea reducerii se face cu dificul-
tate apărând de cele mai multe ori consoli-
dări vicioase;
c. - tehnici semiinvazive de reducere şi
fixare cu broşe sau cu un cui Steimann
(fig.464);

2. Fracturile talamice
cu înfuridare.
Alcătuiesc categoria de fracturi care
pune cele mai dificile probleme de trata-
ment iar rezultatele nu sunt pe deplin satis-
făcătoare. Obiectivele de tratament sunt:
a. - restabilirea înălţimii, lungimii şi lăţimii
calcancului;
b. - reconstrucţia suprafeţelor articulare Fig. 464 - Reducerea unei fracturi ca/caneene
subtalare şi calcaneo-cuboidiană; cu ajutorul unui cui Steimann După
F.H.Netter - Musculoskeletal System
c. - osteosinteză stabilă fără transfixie arti
culară pentru a permite mobilitate precoce;
Planificarea intervenţiei chirurgicale
necesită:
a. - radiografii în trei planuri;
b. - tomografie computerizată;
c. - cunoştinţe detailate asupra anatomiei
fracturii şi biomecanica articulare;
d. - minimalizarea traumatizăm ţesutu
rilor moi, adiacente;
e. -fixare internă corespunzătoare.

Spectrul tratamentelor include:

Fig. 465 - Osteosinteză fracturii de calcaneu

1. Tehnici neoperatorii cu o placă şi şuruburi După M. E.
a. •• tratament conservator prin imobilizare Muller - Manual of Internai Fixation
în bandaj compresii' şi mobilizare precoce;
b. - imobilizare în aparat gîpsat fără redu-
294 GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

2, Tehnici operatorii
a. - reducere chirurgicală prin abord lat-
eral cu ridicarea talarnusului şi grefe osoase
în zonele de înfundare; L - artrodezâ
suHalară precoce; c. - reducere
operatorie prin două incizii combinate
medială şi laterală şi fixare cu o placă şi
şuruburi (fig. 465).
Tratamentul chirurgical constă în
abordul focanilui de fractură, reducerea
suprafeţelor osoase fracturate şi fixarea cu Fig. 466 - Operaţia Stulz

şuruburi sau broşe Kirschner.

în anumite situaţii se practică recons-
trucţia calcaneului printr-o operaţie com-
plexă de ridicare a suprafeţei talamice,
umplerea defectelor osoase cu grefe iliace
şi artrodezâ talocalcaneană apoi fixare cu
broşe Kirschner trans-calcaneo-talamice.
(operaţia Stultz) (fig. 466).
Perioada de consolidare este de 3
luni după care începe recuperarea funcţio-
nală.
Prin artrodezâ talo-calcaneană se
suprimă mişcările de abducţie şi aduci i e
Fig. 467 - Ostoesinteza tuberczitalii
ale piciorului cu repercusiuni asupra staticii calcaneene cu două şuruburi După
şi mersului. M. E. Muller - Manual of Internai Fixation
Restaurarea articulară este mai
dificilă de realizat, de aceea frecvenţa com-
plicaţiilor tardive este mare.
De reţinut însă că rezultatele în timp
ale tratamentului ortopedic sunt asemănă-
toare cu acelea ale tratamentului chirurgical.

3. Fracturile extratalamice.
Aceste fracturi, dacă sunt tară depla-
sare se tratează prin imobilizare gipsată cu
un aparat gambiero-plantar pentru 4-6 săp-
tămâni. Fig. 468 - Fractură de navicuiar După
F.H.Netter - Muscuioske/stal System
3, FRACTURi
Fractura tuberozităţii posterioare cu
deplasare necesită reducere extemporanee
şi imobilizare în gips pentru 4-6 săptămâni.
Dacă nu reuşeşte se face un tratament
chirurgical prin reducere deschisă şi fixare
cu sârmă sau cu şuruburi (fig. 467).
3.10.4.3. Fracturile celorlalte
oase aie tarsului
3.10.4.3.1. Fracturile
navicularului
Fracturile navicularului (fig. 468) sunt
fracturi rare şi se produc în urma unei că-
deri de la înălţime cu piciorul în equinus,
navicularul fiind comprimat între talus şi
cuneiforme. Se mai poate produce prin că-
derea unui obiect greu pe picior. Depla-
sarea fragmentelor este rară, şi depinde de
integritatea aparatului ligamentar.
Simptomatologia în fracturile fără de-
plasare este asemănătoare cu a unor entor-
se medio-tarsiene, iar în cazul fracturilor
cu deplasare piciorul va fi deformat în
varus iar mişcările de abducţie-aducţie ale
piciorului sunt limitate.
Examenul radiologie efectuat în inci-
denţele standard şi oblice stabilesc diag-
nosticul şi elimină existenţa unui os tibial
extern sau a unei smulgeri osoase a tuber-
culului navicularului.
Complicaţii
a. - picior plat traumatic dureros;
b. - necroza avasculară a fragmentului
osos deplasat.
295
Tratament
1. - In fracturile fără deplasare se
practică o imobilizare în aparat gipsat
gambiero-plantar cu scăriţă de mers pentru
4-6 săptămâni cu modelarea bolţii plantare.
2. - în fracturile cu deplasare se indi
că un tratament chirurgical cu repunere şi
osteosinteză a fragmentului osos deplasat
cu un şurub sau broşa.
3.10.4.3.2. Fracturile
cuboidului
Sunt rare şi se produc în urma căderii
cu piciorul în equinus (fig. 469).
Tratamentul constă în imobilizare în
cizmă gipsată de mers 4-6 săptămâni.
3.10.4.3.3. Fracturile
cuneiformelor
Sunt rar izolate însoţind de regulă
fracturile oaselor adiacente. Apar după un
traumatism aplicat direct pe picior (fig.
469).
Tratamentul constă in imobilizare în
cizmă gipsată 4-6 săptămâni.
Fig, 469 - Fractură de cuboid
şi cuneiform lateral După
F.H.Netter - Musculoskeleta! System
296 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuîară

vom decela mobilitate patologică şi

3.10,5. FRACTURILE
METATARSIENELOR ŞI
FALANGELOR
3.10.5.1. Fracturile
metatarsienelor
Sunt fracturi frecvente, produse de
regulă printr-un traumatism direct şi mult
mai rar printr-un traumatism indirect prm
mişcarea de torsiune a antepiciorului în
căderile de la înălţime. Un aspect particu-
lar îl are fractura de efort (la nivelul colul
metatarsienelor II şi care apare după mar-
şuri prelungite).
crepita-lii osoase.
Examenul radiologie de faţă şi oblic
va contribui la elucidarea diagnosticului.
Complicaţii
L - fractură deschisă;
2. - asociere cu leziuni vcisculo-nervoase
şi ligamentare ale piciorului:
3. - hematoarne extinse care pot crea
compresiune vasculară:
4. - consolidări vicioase cu picior plat se
cundar;
5. - osteite cronice fistulizate după fracturi
deschise.

Clasificare (fig. 470)

1. - Fracturile extremităţii distale (ale
capului);
2. - Fracturile colului (mai frecvente la
metatarsienele II, III. IV);
3. - Fracturile diafizare cu traiect transver
sal oblic sau cominutiv;
4. - Fracturile bazelor metatarsienilor.
Fractura bazei interesează mai frec-
vent baza metatarsului V prin smulgere de
către scurtul peronier lateral şi a bazei
metatarsiamilui l prin smulgere de către
lungul peronier lateral.

S im p t o m a t o logie Fig. 470 - Tipuri de fracturi de metatarsieni: a-

Subiectiv bolnavul va prezenta durere fractură cominutlvă, b- fractură cot de
şi impotenţă funcţională de grade variate metatarsian, c- fractură diafizarâ cu traiect
oblic, d- fractură transversală cu deplasare, e-
iar obiectiv vom constata tumefierea ante- fractură de bază de metatars V, f- smulgerea
piciorului si echimoză locală. La palpare bazei metatarsianului V După
F.H.Netter - Musculoskeletal Svstem
 3. FRACTURi 297

Tratament
3,10,5.2. Fracturile falangelor
1, - Fracturile diafîzare fără depla
sare, fracturile capului, colului şi bazei Se produc printr-un mecanism direci
metatarsienelor se imobilizează în aparat când apar şi leziuni ale părţilor moi şi
gipsat (cizmă gipsatâ) ele mers pentru 4 afectează cu predilecţie falanga proximală.
săptămâni. Simptomatologia este nespecifică iar
tratamentul este ortopedic prin imobilizare
2. - In fracturile diafîzare cu depla cu benzi de leucoplast (fig. 473), 2-3 săptă-
sare se poate face mâni.
a. - v.v?&-;,«>?/eră cu o broşa intramedulară
Kirschner (fig. 471);
b. -plăci adaptate şi şuruburi(iîg. 471);
c. - m fracturi cu deplasare a ba/ei meta-
tarsianului V fixarea se poate face cu un
şurub sau hobanaj (fig. 472).

Fig. 473 - imobilizarea fracturilor falangiene

După F.H.Netter - Musculoskeleta! System

Fîg. 471 - Osteosinteza metatarsienilor

După M. E. Mul/er - Manual of Interna! Fixatior

j Fig, 472 - Osteosinteza bazei metaiarsiene

ou
' un şurub sau hobanaj
[ După M. E. Mulier - Manua; of interna!
Fixaiion

t*/

Fig, 474 - Fractură de falangă proximaiă

După F.H.Netter - Musculoskeleta! Sysfem
298 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

în fracturile cu deplasare (fig. 474)

mai ales ale falangei proximale, se practică
un tratament chirurgical prin osteosinteză
cu o broşa Kirschner subţire
centromedu-lară sau o placă în T şi
şuaiburi pentru falanga proximalâ a Fig. 475 - Osteosinteza falangei proximale a
halucelui (fig. 475). halucelui cu o placă şi şuruburi După
Capătul distal al breşei va fi lăsat la M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
tegumente iar aceasta va fi extrasă la 4
săptămâni.
3. FRACTURI
3.11. FRACTURA DESCHISĂ
Fractura deschisă este fractura a că-
rui focar comunică cu exteriorul printr-o
plagă de dimensiuni variabile.
Orice fractură deschisă este cu risc
crescut datorită posibilităţii apariţiei inlecţiei
secundare care poate evolua spre
pseud-artroză supurată sau osteitâ.
Aspectul particular ai fracturii des-
chise constă în întinderea şi profunzimea
leziunilor ţesuturilor moi.
Ea se deosebeşte de fractura închisă
din toate punctele de vedere
(etiopatoge-netic, fiziopatologic,
anatomopatologic, clinic, prognostic şi
terapeutic).
în analiza unei fracturi deschise tre-
buie să avem în vedere următoarele ele-
mente:
I. -• leziunile tegumentare;
II. - leziunile ţesuturilor moi subcutanate;
III. - leziunile osoase.
I. - Leziunile tegumentare
Au fost descrise diferit, însă ele au o
importanţă primordială, în raport de forma,
întinderea şi gravitatea leziunilor, Cauchoix
şi Duparc le-au grupat în trei tipuri.
Tipul l cuprinde plăgile punctifor-
me, plăgile liniare fără decolare
tegumen-tară şi plăgile simple situate la
distanţă de focarul de fractură.
Toate acestea au în comun faptul că
pot fi suturate fără tensiune după o excizie
economică.
In leziunile de tip 2 se încadrează plă-
gile largi şi contuzii, cu lambouri de vitalitate
îndoielnică, plăgile relativ mici înconjurate
299
de tegumente ecbimotice şi plăgile largi aso-
ciate cu decolări tangenţiale suprafasciaîe.
în acest tip de leziuni nu există lipsă
de substanţă tegumentară, dar riscul de ne-
croză secundară după sutura plăgii impune
o supraveghere atentă.
în leziunile de tip 3 sunt incluse plăgile
largi cu pierdere de substanţă cutanată în
dreptul focarului de fractură care pot fi în-
conjurate de tegumente de aspect normal
sau echimotic.
Toate aceste leziuni necesită interven-
ţii chirurgicale ample şi repetate în care
chirurgia plastică joacă un rol important.
II. - Leziunile ţesuturilor moi sub-
cutanate
Sunt grave prin faptul că ele constituie
un mediu de cultură pentru agenţii
micro-bieni şi sunt responsabile deseori de
starea de şoc a bolnavilor. Ele cuprind:
y.- Leziunile ţesutului subcutanat
care se asociază leziunilor tegumentare,
acest ţesut fiind foarte sensibil la
traumatisme.
2.- Leziuni ale fasciei de înveli!) şi
aponevrozei care pot fi dilacerate şi deco-
late de pe muşchi.
?).- Leziunile musculare care pot să
fie de grade diferite ca întindere şi profun-
zime, de la simple contuzii cu hematom
discret până la secţiuni întinse şi dilacerări
grave.
Dacă fascia de înveliş este larg des-
chisă hematomul se evacuează fără să an-
treneze tulburări de compresiune, dar dacă
300 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară
fascia este intactă, hematomul devine
com-presiv agravând ischemia prin
comprimarea vaselor şi a muşchilor
sănătoşi din vecinătate.
4.- Leziunile periostale întrerup
vas-cularizaţia diafizei şi reprezintă una
din cauzele de întârziere în consolidarea
osoasa.
Un sindrom deosebit de grav este sin-
dromul de strivire al membrelor care evo-
luează cu leziuni extinse ale musculaturii
însoţite de tulburări ischemice cu posibili-
tatea infecţiei secundare.
Gravitatea lui rezidă din ischemia
membrului respectiv care dacă nu este tra-
tată rapid poate duce la amputaţii şi leziuni
renale grave.
5.-Leziunile vasculare a căror gravi-
tate este diferită în funcţie de calibrul vasu-
lui afectat şi de întinderea zonelor lipsite
de vascularizaţie.
Cu cât fractura este mai gravă cu atât
sunt mai mult expuse devitalizării frag-
mentele osoase prin întreruperea circulaţiei
în arterele nutritive şi în vasele periostale.
In caz de secţiuni ale unor vase mari
se poate produce ischemia unui segment
de membru cu repercusiuni serioase şi
necesitatea intervenţiilor chirurgicale rapide.
Referitor la leziunile venoase deşi
sunt considerate benigne acestea pot cons-
titui obstacole grave în circulaţia de întoar-
cere cu agravarea tulburărilor ischemice şi
apariţia trombozelor posttraumatice.
6.- Leziunile vaselor limfatice mă-
resc exudatui şi cresc staza lichidiană cu
accentuarea edemului.
7.- Leziunile nervoase pot îmbrăca
diverse forme, de la simpla contuzie sau
elongaţie până Ia secţiuni nervoase. Din
punct de vedere fiziopatologic aceste lezi-
uni anatomice pot cuprinde: neuropraxie,
axonotmesis, neurotmesis.
Leziunile nervoase sunt mai puţin
tratate chirurgical imediat după accident şi
sunt rezolvate de regulă într-o etapă
ulterioară.
III. - Leziunile osoase
Pot cuprinde traiecte de fractură vari-
ate, de la simple fracturi transversale sau
oblice scurte până la fracturi cominutive,
fracturi bifocale, fracturi extinse cu lipsă
de substanţă osoasă. Important este în defi-
nirea conduitei de tratament să avem în
vedere caracterul stabil sau instabil al frac-
turii, existenţa deperiostărilor şi a infecţiei
profunde precum şi devitalizările osoase
şi a distincţiilor musculare masive.
Mecanism de producere
L- Fractură deschisă dinăuntru în
afară. Tegumentele sunt perforate de un
fragment osos ascuţit cu plagă puncti-
formă. Fractura poate fi considerată cu
grad redus de contaminare. Se produce
în urma unei mobilizări imprudente a
bolnavului sau în cursul tentativelor de
reducere după accident.
2.~ Fractura deschisă dinafară
înăuntru, în această situaţie agentul trau-
matic lezează de la început tegumentele şi
părţile moi din apropiere.
Plaga de fractură deschisă este mare,
cu tegumente contuzionate şi cu includere
de corpi străini şi infecţie secundară.
3. FRACTURI 301

Simptomatologie
O fractură deschisă este uşor de re-
cunoscut prin existenţa plăgii tegumentare
din care se scurge o cantitate variabilă de
sânge în mod continuu, amestecat cu pică-
turi de grăsime şi eventual microcheaguri.
La examenul clinic local se pun în
evidenţă semnele fracturilor şi comunicarea
lor cu exteriorul prin plaga cutanată. La
aceasta se va adăuga în mod obligatoriu
cercetarea vascularizaîiei şi inervaţiei
membrului respectiv precum şi existenţa
leziunilor asociate.
Se impune de asemenea un examen
clinic general deoarece bolnavii sunt adesea
şocaţi după traumatisme grave când se pot
asocia şi leziuni viscerale. Se va cerceta
starea generală, pulsul, tensiunea arterială,
culoarea tegumentelor la care se va asocia
şi un examen clinic al altor organe mai ales
dacă bolnavul este un politraurnatizat.
Examenul radiologie este obligatoriu
şi ne va da date asupra varietăţii fracturii şi
eventual asupra corpilor străini radioopaci
din focar.
Clasificare
în i 957 a fost introdusă clasificarea
lui Cauchoix şi Duparc care a fost mult
folosită, în prezent se utilizează clasificarea
lui Gustillo şi Anderson (l 970) care
clasifică fracturile deschise astfel (tabel î).
Evoluţia fracturilor deschise este
dominată de iminenţa infecţiei. Se admite
că un procent de 12-15% din fracturile
deschise chiar corect tratate se infectează.
Adesea evoluţia infecţiei are un caracter
subacut sau cronic cu osteită secundară,
sechestre şi fistule cronice.
Germenii patogeni introduşi odată cu
corpii străini se cantonează în ţesuturile
devitalizate şi în perimetrul hematomului
postfracturar.
Infectarea, focarului de fractură în
afara complicaţiilor de ordin local şi gen-
eral perturbă procesul de consolidare
inhibând formarea căluşului.
în opinia Acad. Prof. Dr. N. Gorun
inhibarea procesului de consolidare se
datorează următorilor factori:

Tabel L
Tip Mărimea Intensitatea Deperiostare Distrucţia Contaminarea Leziuni
î -3T n' tniUTMBti SîTlUÎ U!
musculară vasculare
cutanate
i <1 cm mic minimă fără fără fără

n >1 cm mediu moderată minimă moderată fără

un A >10cm mare majoră moderată moderată tară

mi B >10cm mare majoră severă ridicată fără

nuc >10cm mare majoră severă ridicată prezente

302 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară
7. - evacuarea spontană a hematomului din
plagă;
2.- prezenţa corpilor străini în focarul de
fractură;
3.- imobilizarea insuficientă a focarului de
fractură;
-/.-vindecarea leziunilor ţesuturilor rnoi prin
cicatrice retractilă şi aderentă de fragmen-
tele osoase; 5.-infecţia.
L- Evacuarea spontană a hemato-
mului din plagă, tulbură procesul de con-
solidare în primele faze ale vindecării:
• Căluşul fibrino-proteic este sărac
şi nu permite multiplicarea rapidă a celulelor
conjunctive de-a lungul filamentelor de
lîbrină iar lipsa sângelui face ca histiocitele
să sufere o transformare rapidă în celule
conjunctive fixe aşa cum se întâlneşte
într-o plagă obişnuită.
• Lipsa proteinelor serice prin dre-
narea hematomului şi bariera cicatriceală
care împiedică trecerea acestor proteine
din sânge în focarul de fractură tulbură
dezvoltarea substanţei fundamentale.
• Eliminarea hematomului prin plagă
împiedică şi concentrarea sărurilor mine
rale.
2.- Prezenţa corpilor străini în fo-
carul de fractură (pământ, noroi, nisip,
aşchii de lemn, fragmente vestimentare,
cioburi de sticlă etc.):
• Provoacă, menţine şi amplifică in
fecţia şi inhibă polimerizarea muco-poli-
zaharidelor din substanţa fundamentală şi
depunerea sărurilor minerale pe suportul
proteic.
• Activitatea celulelor din sistemul
reticulo-histiocitar este deviată spre dezin
tegrarea şi fagocitarea corpilor străini.
Acesta este un element care impune
o toaletă riguroasă a focarului de fractură,
3.- Imobilizarea insuficientă
a fracturii:
• Duce la o mobilitate continuă a frag
mentelor osoase fracturate care vor leza
reţeaua vasculară de neoformaţie şi tulbură
formarea căluşului fibrino-proteic.
• In condiţii de hipoxie, evoluţia călu
şului este deviată de la sensul normal, şi
anume fibroblastu) se transformă în con-
droblast, iar în locul ţesutului osteoid apare
ţesut condroid care devine apoi cartila-
ginos, fapt ce va duce la dezvoltarea unei
pseudartroze.
4,- Vindecarea leziunilor
ţesuturilor moi:
• Vindecarea prin apariţia cicatricelor
retractile şi aderente tulbură procesul de
consolidare osoasă întrucât formarea
căluşului este opera comună a osului şi
ţesuturilor moi adiacente.
• Lipsa învelişului cutanat şi infecţia
focarului de fractură determină o cica
trizare întinsă şi profundă care cuprinde
tot spaţiul mterfragmentar şi perifocal.
• De aici decurge concluzia unei
necesităţi de acoperire riguroasă a focarului
de fractură cu ţesuturi moi de bună calitate,
cu lambouri tegumentare bine vascularizate
sau prin alunecări ale ţesuturilor din
vecinătate după contraincizii prin unul din
procedeele cunoscute de chirurgie plastică.
 3. FRACTURI
5. - Infecţia:
• Apare în urma devitalizării tegumen-
telor, periostului şi manşonului muscular
care favorizează cantonarea germenilor
patogeni în grosimea osului.
procesul de consolidare prin mecanisme
numeroase insuficient cunoscute.
• După 6-8 ore de la accident apar
peptone în focarul de fractură care consti
tuie un excelent mediu pentru microbii
piogeni.
• De aceea această perioadă a fost şi
este considerată drept cea mai favorabilă
pentru sutura primară a plăgii deschise cu
toate că prin utilizarea largă a antibioticelor
această limită a fost extinsă până la 12-24
de ore.
• Agentul microbian cel mai des în
tâlnit este stafilococul auriu dar se pot aso
cia şi stafilococul aib, streptococul, piocia-
nicul, proteus, anaerobi etc.
• La început aceşti microbi sunt loca
lizaţi în ţesuturile moi după care se canto
nează în sistemul haversian al osului şi
osteoplaste.
• Toxinele microbiene, cum ar fi
streptochinaza, care au o acţiune litică
puternică, Uzează cheagul fibrino-proteic
şi-1 transformă în ţesut de granulaţie sep
tic lipsit de proprietatea de a se impregna
cu săruri minerale.
• Migrarea histiocitelor de-a lungul fi
brelor de fibrină este blocată, fibroblaştii
nu se mai pot transforma în osteoblaşti iar
fragmentele osoase suferă un proces de
necroză şi scleroză.
• Mugurii endoteliovasculari pătrund
cu dificultate în ţesutul cicatricial, aportul
303
de oxigen este deficitar şi este tulburat
procesul de formare a fibrelor de colagen. •
Infecţia împiedică procesul de poli-merizare
care va afecta formarea muco-po~
JizaharideJor am substanţa fundamentală.
/£? umzMmeeaâofistnufufmicrQdian, pa-u f
se menţine acid şi împiedică formarea si
precipitarea sărurilor minerale.
• Infecţia face ca sărurile fosfo-calci-
ce ajunse în focarul de fractură să fie folo
site anarhic ceea ce va da naştere osifică-
rilor exuberante.
Fosfataza alcalină este distrusă ceea
ce va tulbura o serie de procese biochimice
ale osteogenezei cum ar fi hidroliza
glicogenului, a fosfatului tricalcic şi sinteza
esteţilor fosfataţi.
• Participarea hormonilor anabolizanţi
(somatotrop, tiroxină) la procesul de con
solidare este eliminată prin distrugerea lor
de către enzimele proteolitice.
Complicaţii
Deşi fractura deschisă este o compli-
caţie imediată, la rândul ei poate să gene-
reze o serie de alte complicaţii imediate
sau tardive.
/.- Dintre complicaţiile imediate
amintim: lezarea părţilor moi, a vaselor
şi nervilor din vecinătate care poate antrena
o hemoragie puternică însoţită de şoc.
La rândul lor se pot asocia şi germeni
anaerobi care pot duce la instalarea
tetano-sului sau a gangrenei gazoase sau
se poate complica cu diseminări secundare
şi septi-copiemii.
304 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară
2.- Dintre complicaţiile tardive
amintim: osteitele postfracturare,
pseud-artrozele, cicatricile cbeloide şi
aderente, redorile articulare,
consolidările vicioase etc.
Tratament
Tratamentul are un caracter de urgenţă
şi o serie de trăsături specifice de la acorda-
rea unei asistenţe medicale calificate la locul
accidentului şi până la tratamentul într-un
serviciu de specialitate.
In tratamentul acestor fracturi se cere
respectare următoarelor principii terapeu-
tice:
I. Asistenţa acordată la locul
accidentului.
Aici se face o prealabilă tentativă de
reducere prin tracţiune în axul membrului,
imobilizarea Iară explorare intempestivă a
fracturii, oprirea unei hemoragii grave, şi
aplicarea unui pansament steril.
II. Transportul rănitului de
urgenţă într-un serviciu
de specialitate
III. Tratamentul într-un serviciu
de specialitate:
l.- Transformarea fracturii deschise într-o
plagă chirurgicală aseptică;
2.- Reducerea deschisă şi fixarea internă a
fragmentelor fracturate;
3.- Acoperirea primară sau secundară a
defectelor tegumentare.
1. Asistenţa acordată la locul
accidentului:
• Va analiza împrejurările accidentu
lui, ora, mecanismul de producere şi va
solicita primul centru specializat în trata
mentul leziunilor osteoarticulare.
• Tratamentul plăgii la locul acciden
tului şi modul de acordare a primului ajutor
poate avea un efect hotărâtor asupra evo
luţiei fracturii.
• Se va face o toaletă rapidă prin în
depărtarea cotpilor străini, dezinfecţia tegu
mentelor, spălarea plăgii cu detergenţi di
luaţi şi chiar reintegrarea unor fragmente
osoase vizibile prin simpla tracţiune a
membrului accidentat.
• în continuare se va aplica un pansa
ment steril şi se va imobiliza segmentul
fracturat după principiile cunoscute.
• Se va evita pe cât posibil aplicarea
garoului, hemostaza realizându-se prin
pensare sau pansament compresiv. Dacă
ne aflăm în faţa unei hemoragii produse
prin secţiunea unui vas important se va
aplica garoul imediat deasupra focarului de
fractură pentru o oră şi jumătate si se va
nota acest lucru pe un bilet.
• Dacă garoul trebuie menţinut mai
mult timp el va fi slăbit din când în când
chiar cu riscul unor sângerări secundare.
• Se va administra un tratament antial-
gic şi se va combate starea de şoc prin
aplicarea unei perfuzii cu soluţii de ser fizio
logic şi uneori chiar soluţii macromo-
leculare.
3. FRACTURI
II. Transportul bolnavului
de urgenţă:
• Bolnavul imobilizai şi cu măsurile
terapeutice aplicate se va transporta pe ruta
cea mai scurtă către un serviciu de specia
litate cu salvarea.
• Timpul optim de operaţie pentru o
fractură deschisă este de maxim 6-8 ore
de la accident.
III. Tratamentul în serviciu de
specialitate
în mediul spitalicesc se va proceda
imediat la efectuarea unei radiografii de faţă
şi profi! şi se vor lua măsuri de atenuare a
şocului prin:
• Combaterea durerii
• Controlul plăgii şi hemostazei
• Reducerea fracturii şi imobilizare
• în sala de operaţie se vor administra
după necesităţi sânge, plasmă sau înlocui
tori, se va face profilaxia antitetanică şi se
va practica intervenţia chirurgicală.
Obiectivele tratamentului chirurgical
sunt:
/. - Transformarea fracturii deschise
într-o plagă chirurgicală aseptică:
• Se va trece la pregătirea membrului
lezat prin raderea părului în zona operatorie,
dezinfecţia tegumentelor înconjurătoare cu
soluţii de tinctură de iod sau betadina şi
spălare intensă a plăgii cu soluţie de ser
fiziologic.
• Se va trece apoi la intervenţia chi
rurgicală propriu zisă prin prelucrarea
plăgii, eliminarea eventualilor corpi străini
rămaşi, excizia tegumentelor şi ţesuturilor
moi necrozate.
305
• Tegumentele vor fi excizatc cu grijă.
• Ţesutul muscular va fi excizat până
în muşchi sănătos care va sângera abun
dent. Ţesutul muscular de culoare violetă
este devitalizat şi trebuie excizat.
• Fragmentele osoase fracturate, vor
fi păstrate cu grijă şi prelucrate cu atenţie
fără a efectua eschilectomii largi care ar
împiedica stabilitatea fracturii şi consoli
darea osoasă.
2. - Reducerea deschisă şi fixarea
internă a fragmentelor fracturate:
• In fracturile de tip I după Gustillo-
Anderson fixarea internă se poate realiza
cu tije intramedulare, plăci si şuruburi,
fixator extern.
• în fracturile cu leziuni tegumentare
de tip II fixarea se face cu tije intrame
dulare dar şi cu fixator extern.
• !n fracturile deschise de tip III os-
teosinteza se va face cu ajutorul unui fixator
extern.
• Referitor la osteosinteza cu fixator
extern acesta va avea trei fişe superioare
şi trei fişe inferioare şi poate utiliza compre
siunea pentru fracturile stabile, axarea frac
turilor cominutive, precum şi menţinerea
distanţei între fragmente în fracturile cu
lipsă de substanţă osoasă.
• Astăzi se folosesc o mulţime de fi-
xatoare externe monoplane, cu dublu sau
triplu cadru sau circulare (Ilizarov) care
permit concomitent tratamentul leziunilor
osoase şi al leziunilor cutanate precum şi
o mobilizare a articulaţiilor adiacente
• închiderea leziunilor cutanate în
fracturile de tip I se poate face fără pro
bleme însă în fracturile de tip //închiderea
306 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
de ia început sub drenaj aspirativ esle indi-
cată doar în cazurile în care sutura poate
fi realizată fără tensiune.
« în fracturile deschise de tip III
având în vedere pierderea masivă de
substanţă tegumentară închiderea plăgii
este imposibilă, în acest caz vom avea în
vedere pericolul de uscare a osului care
nu este acoperit de tegument.
• De aceea se va practica o instilaţie
continuă cu ser fiziologic după care ne vom
gândi la aplicarea unui procedeu de acope
rire a osului prin îambouri musculo-te-
gumentare.
• Ulterior se vor face o serie de alte
intervenţii cum ar iî: grefele spongioase,
transplantările tegumentare etc.
3. - Acoperirea primară sau secun-
dară a defectelor tegumentare:
• Dacă există fracturi deschise cu le
ziuni ale părţilor moi, de tip I sau 11, o toa-
letă chirurgicală îngrijită şi o sutură fără
tensiune şi drenaj aspirativ va conduce la
vindecare.
• Pentru uşurarea suturii se poate
recurge uneori ia contraincizii laterale sau
chiar folosirea lambourilor rotate.
• Dacă sunt pierderi mari de substanţă
tegumentară ca în fracturile de tip III. se
vor aplica îambouri de piele liberă despicată
sau transplant muscular cu pediculul vas
cular care vor fi grefate după maxim 24-48
de ore de la accident.
Se va asocia obligatoriu, în toate
tipurile de fracturi deschise, un tratament
cu antibiotice cu spectru larg, antialgice,
antiinflamatorii, şi o supraveghere per-
manentă a stării locale şi generale a paci-
entului.
 4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
4.1, LUXATii
4.1,1. GENERALITĂŢI
Prin luxaţie înţelegem pierderea per-
manentă a raporturilor dintre extremităţile
osoase care participă la formarea unei arti-
culaţii.
Acestea pot fi: luxaţii incomplete sau
subluxaţii când între extremităţile osoase
nu mai există decât un contact parţial şi
luxaţii complete când între suprafeţele arti-
culare exista o pierdere completă a raportu-
lui articular.
In cazul articulaţiilor de tip s îndes
-moză (suprafeţele articulare sunt legate
între ele printr-un ligament ca de exemplu:
articulaţia tibio-fibulară distală), folosim ter-
menul dediastază, iar în cazul articulaţiilor
de tip diartroză (suprafeţele osoase sunt
legate printr-un cartilaj ca de exemplu:
sim-fizapubiană), folosim termenul
dedisjunc-ţie,
De regulă luxaţia survine în urma unui
traumatism pe o articulaţie sănătoasă şi mai
rar luxaţia se instalează pe articulaţii modi-
ficate în unna unor afecţiuni cum ar fi tu-
berculoza, osteoartrita, poliomelita când
poartă denumirea de luxaţie patologică.
Luxaţiile pot apărea şi în urrna unor
malformaţii congenitale ale suprafeţelor
articulare: luxaţia congenitală de şold sau
de rotulă.
Luxaţiile posttraumatice neglijate sau
tratate incorect pot avea următoarele
forme:
/. - înveterate, când repunerea a fost
amânată;
2. - ireductibile, când nu mai pot fi reduse
decât pe cale chirurgicală datorită fibro-
zelor periarticulare;
3. - incoercibile, când luxaţia se reduce şi
se reface imediat datorită unor fracturi aso
ciate;
4. - recidivanle sau habituale când se repetă
după traumatisme minore şi se repun la fel
de uşor.
Etiopatogenie
Luxaţiile posttraumatice sunt mai rare
decât fracturile, raportul fiind de 1/8. Pe
primul loc se situează luxaţiile membrului
superior, în special luxaţia
scapulohume-rală.
Incidenţa maximă a luxaţii lor este
între 30-65 ani, cu precădere fiind afectaţi
bărbaţii mai expuşi accidentelor de muncă.
La copii sunt rare, datorită supleţii ligamen-
telor, frecvenţa mai ridicată fiind a deco-
lărilor epifizare.
308 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
La bătrâni de asemenea sunt mai rare,
întrucât la aceştia se produc fracturi pe un
os în prealabil fragilizat datorită osteo-
porozei.
Mecanism de producere
Cauza determinantă a luxaţiei este
traumatismul. Acesta poate să fie direct
printr-o lovitură aplicată asupra articulaţiei
(mai rar) dar mai frecvent indirect când
forţa traumatică acţionează la distanţă prin
intermediul diafîzei.
în urma traumatismului se produce
destinderea capsulei urmată de dezinsertia
sau ruptura ei. Rezultă astfel o breşă capsu-
lară prin care extremitatea osoasă părăseşte
articulaţia realizând primul timp al luxaţiei.
La deplasarea iniţială se adaugă apoi
una secundară prin contractura muscula-
turii adiacente şi care va fixa extremitatea
osoasă într-o anumită poziţie caracteris-
tică. Paralel cu rupturile capsulei se vor
produce şi leziuni ale sinovialei cu sângerare
şi hemartroză.
Ligamentele sunt smulse, dezinserate
sau rupte. Când ligamentele sunt puternice
şi rezistă, va determina deplasarea extre-
mităţii osoase într-o anumită poziţie ce va
conduce clinic la o atitudine caracteristică.
Epifizele pot prezenta smulgeri osoa-
se sau fisuri osteocartilaginoase. La acestea
se mai pot adăuga dezinserţia şi luxaţia
tendoanelor periarticulare, compresiuni
vasculare şi nervoase, luxaţii deschise, ne-
croze tegumentare.
Simptomatologie
In toate luxaţiileposttraumaticevom
avea ca semne subiective durerea şi impo-
tenţa funcţională totală.
7. - Durerea este violentă iniţial, apoi
diminua în intensitate atenuându-se la 2-3
săptămâni de la accident.
2. - Impotenţa funcţionala este totală
la debut şi diminua progresiv odată cu ate-
nuarea durerii sau după reducerea luxaţiei,
Din punct de vedere obiectiv vom
avea la inspecţie o atitudine vicioasă a seg-
mentului respectiv însoţită de deformarea
regiunii.
1. - Atitudinea vicioasă se însoţeşte
de o scurtare aparentă şi nu poate fi corec
tată până nu se reduce luxaţia. Dacă se
încearcă reducerea, aceasta va fi dureroa
să, iar membrul afectat va reveni imediat
în poziţia iniţială (semnul rezistenţei elas
tice)
2. - Deformarea regiunii este particu
lară fiecărei tip de luxaţii şi uneori ne per
mite stabilirea diagnosticului la o simplă
inspecţie.
Ex.: deformarea în epolet a umărului
în luxaţia scapulohumerală sau scurtarea,
adducţia şi rotaţia internă a coapsei în
luxa-ţiile posterosuperioare
coxofemurale.
Examenul clinic trebuie să continue
cu cercetarea unor complicaţii posibile
vas-culonervoase prin studiul pulsului, a
culorii tegumentelor, a paresteziilor locale,
mobilităţii membrului şi căldurii locale.
Examenul radiografie va stabili tipul
de luxaţie şi ne va permite diagnosticul frac-
turilor asociate.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Tratament
Tratamentul oricărei luxaţii constă în
reducerea de urgenţă şi imobilizare. Trata-
mentul se realizează în trei timpi succesivi:
1. - Reducere;
2. - Menţinerea reducerii prin imobilizare;
3. - Restabilirea funcţiei articulare şi recu
perare funcţională.
Reducerea se face în anestezie locală,
generală sau rahidianâ, pentru combaterea
durerii şi pentru a avea o relaxare musculară
bună.
Reducerea se realizează prin manevre
blânde, bine codificate pentru fiecare tip
de luxaţie, obligând epifiza luxată să par-
curgă drumul invers luxaţiei. Reducerea se
recunoaşte după clicul „audio-senzitiv"
perceput în cursul manevrelor de reducere.
După reducere se va efectua o radio-
grafie de control. Dacă reducerea nu se
poate obţine prin mijloace externe datorită
interpunerii musculare, capsulo-ligamentare
sau a unor fragmente mici osoase desprin-
se local se va efectua reducerea chirur-
gicală.
Reducerea luxaţiei este o urgenţă şi
trebuie făcută cât mai rapid, pentru a pre-
veni apariţia unor complicaţii ischemice
grave, a leziunilor nervoase sau a necro-
zelor tegumentare.
Reducerea tardivă este laborioasă şi
necesită o recuperare funcţională
îndelun-gată.După câteva zile luxaţia
devine veche prin refracţia părţilor moi
şi a fibrozei periarticulare şi nu mai
poate fi repusă decât chirurgical.
Imobilizarea se poate realiza prin
tracţiune continuă pentru şold, atelă gipsată
309
brahio-palmară pentru cot sau bandaj tor-
acic Desault pentru umăr pe o durată de
aproximativ 2-3 săptămâni.
Recuperarea funcţională începe ra-
pid după suprimarea imobilizării prin
contracţii musculare şi mobilizări active.
Sunt contraindicate mobilizările pasi-
ve precum şi masajele articulare care con-
duc la redori articulare şi osteoame peri-
articulare.
4.1,2. LUXAŢfILE
MEMBRULUÎ SUPERIOR
4.1.2.1, Luxaţia
acromio-claviculară
Luxaţia acromio-claviculară se întâl-
neşte mai frecvent la tineri şi se produce
printr-un mecanism indirect prin cădere pe
umăr însoţit de contracţia violentă a muş-
chiului trapez şi steraocîeidomastoidian.
Apar cu precădere în accidentele de sport
sau de muncă.
Articulaţia acromio-claviculară este
definită ca o articulaţie plană la alcătuirea
căreia participă extremitatea laterală a cla-
viculei şi marginea medială a acromionului.
Mărimea medie a spaţiului articular variază
între 9 şi 19 mm. Articulaţia prezintă un
menise care poate fi sub formă completă
de disc sau incompletă şi care suferă o
degenerare rapidă devenind nefuncţional
în junii decadei a IV-a de viaţă. Articulaţia
este înconjurată de o capsulă articulară
subţire întărită de fibrele ligamentelor
310 GHEORGHE TOMQAIA - Traumatologie osteoarticulară

acromio-clavicular superior şi inferior. In

plus clavicula este unită cu procesul
cora-coid prin puternicele ligamente
coraco-claviculare (conoid şi trapezoid).
Stabilitatea orizontală a claviculei este
controlată de ligamentele
acromio-claviculare iar stabilitatea
verticală este controlată de ligamentele
coraco-clavi-culare,
Rata de mişcare a articulaţiei
acromio-claviculare este de 20°. In plus la
o elevaţie completă a braţului se produce
şi o rotaţie în sus a claviculei de 40"-50°.
Clasificare
Luxaţi i le acroini^-claviculare se
clasifică astăzi în şase tipuri aşa cum au
fost definite de Rockwood şi Green.
L - Tipul I este mai mult o entorsă
acromioclaviculară (fig. 477). Se caracteri-
zează prin:
- leziunea ligamentelor acromioclaviculare
fără deplasarea suprafeţelor osoase;
- ligamentele coraco-claviculare. muşchiul
deltoid şi trapez nu sunt afectaţi.

Etiopatogcnie
Cel mai frecvent luxaţiiie
acromio-eiaviculare se produc prin
mecanism, indirect printr--o cădere pe
umăr (fig. 476),
Rezultatul acesteia este o leziune a
ligamentelor acromio-claviculare.
coraco-claviculare sau o fractură a
claviculei şi ocazional o leziune a
ligamentelor stenicei avi culare.
Dacă traumatismul este de intensitate
mare pot fi lezaţi şi muşchii deltoid şi
trapez ataşaţi de claviculă.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
2. - Tipul 11 este o subluxatie acro-
mioclaviculară (fig. 478). Cuprinde urmă-
toarele leziuni:
- ligamentele acromio-claviculare rupte;
- articulaţia acromio-claviculară cu spaţiul
mărit si uşoară deplasare în sus a claviculei
comparativ cu umărul contralateral;
- leziune uşoară a ligamentelor coracoclavi-
culare;
- spaţiul coraco-clavicular normal;
- dezinserţia parţială a muşchilor deltoid şi
trapez de pe claviculă.
3. •• Tipul ///care este o lux aţi e tipică
acromio-claviculară (fig. 479). Este
caracterizată prin:
-ruptura ligamentelor acromio-claviculare;
•• articulaţia acromio-claviculară dislocată
şi clavicula deplasată în sus;
- ruptura ligamentelor coraco-claviculare;
-spaţiul coraco-clavicular mai marc decât
la umărul normal cu 25% până la 100%:
- muşchii deltoid şi trapez detaşaţi de pe
clavicula distală.
Fig. 479 - Luxaţie acromio - claviculară
jupă F.H.Netie! - Musculoskelcin! Syste/rt
311
4. - Tipul IV prezintă:
- ligamentele acromio-claviculare rupte:
- articulaţia acromioclaviculară dislocată şi
clavicula deplasată posterior în interiorul
muşchiului trapez;
- ligamentele coraco-claviculare rupte;
- spaţiul coraco-clavicular mai mare decât
la umărul normal în medie cu 100% până
la 200%;
- muşchiul deltoid şi trapez detaşaţi de pe
clavicula distală.
5. - Tipul V prezintă:
- ruptura ligamentelor acromio-claviculare;
- articulaţia acromio-claviculară dislocată
şi clavicula mult deplasată în sus spre baza
gâtului:
- ligamentele coraco-claviculare rupte,
spaţiul coraco-clavicular mărit faţă de
umărul contalateral cu 200-300%;
- muşchiul deltoid şi trapez detaşaţi de pe
clavicula distală.
6. - f« tipul VI:
- ligamentele acromio-claviculare sunt
rupte:
- articulaţia acromio-claviculară dislocată
şi clavicula deplasată în jos, sub acromion
sau sub procesul coracoid;
- ligamentele coraco-claviculare intacte sau
rupte;
- interspaţiul coraco-clavicular micşorat:
•• muşchii deltoid şi trapez intacţi, deşiraţi
sau detaşaţi de pe clavicula distală.
într-o lucrare recentă Acad. Pro f. Dr.
N. Gorun descrie asocierea luxaţiei
arro-mio-ciaviculare cu luxatia
stemo-claviculară
312 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticulară

denumită de autor "luxaţia bipolară a incidenţa axilară (fig. 136) a umărului

claviculei". care va releva deplasarea posterioară a cla-
viculei şi va evidenţia rniciîe smulgeri
Simptomatologie osoase.
Subiectiv bolnavul prezintă durere 3. - Radiografia scapulară laterala
însoţită de o impotenţă funcţională a după metoda lui Alexander denumită
umărului prin diminuarea abducţiei braţului. "imaginea umărului proiectată înainte".
1. - In entorse, se constată la ins Pentru obţinerea acestei imagini bolnavul
pecţie o tumefiere şi echimoză a tegumen este rugat să împingă puternic ambii umeri
telor umărului. înainte (fig. 480).
2. - In subluxaţii şi mai ales în Articulaţia acromio-claviculară a umă-
luxatii apare o deformare în treaptă de rului normal îşi menţine integritatea în timp
scară prin ascensiunea extremităţii externe ce articulaţia afectată va fi cu acromionul
a claviculei. Această deformare se reduce plasat inferior şi posterior sub capătul distal
prin apăsare pe claviculă şi reapare în urma al claviculei.
lăsării compresiunii. Acesta este semnul
clasic "al clapei de pian".
3. - în luxatiile de tip HI, IV şi V
clavicula poate să fie ascensională cu 1-2
cm.
Diagnosticul pozitiv este uşor de
stabilit pe baza datelor clinice dar este ne-
cesar un diagnostic diferenţial care trebuie
făcut cu fractura extremităţii externe a
claviculei sau cu contuzia de umăr. Pentru
elucidare este obligatoriu un examen ra-
diologie din mai multe poziţii.
/. - Imaginea radiografică de faţă.
Dacă este efectuată prin acelaşi procedeu
de expunere ca pentru luxaţia
gleno-hu-merală duce la o imagine greu
de interpretat, întrucât unghiul inferior al
articulaţiei acromîo-claviculare se
suprapune peste acromion pentru o
imagine corespunzătoare este necesară o
înclinare a tubului Rx cu 15° în sus.
2. - Adiţional unei imagini clare AP
trebuie avută în vedere şi o radiografie în Fig. 480 - Imaginea umărului proiectat înainte
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
4, - Imaginea radiologică în po-
ziţie forţată ("de stres"). Această imagine
este necesară pentru a deosebi o leziune
de tip II (subluxaţie) de una de tip II!
(luxaţie).
Ea trebuie să cuprindă radiografia
ambilor umeri şi va fi efectuată când sus-
pectăm o luxaţie acromio-clavicularâ. Ea
traduce în practică leziunile ligamentelor
coraco-claviculare.
Pentru a efectua această radiografie
bolnavul va fi aşezat în ortostatism cu bra-
ţele lăsate liber pe lângă corp cu o greutate
de 5 kg suspendată bilateral de gâtul mâinii
(fig.481).
Greutăţile permit relaxarea muscula-
turii extremităţii proximale şi diminua forţa
musculară care ridică umărul.
Evaluarea distanţei coraco-claviculare
se va face comparativ cu umărul sănătos
iar o diferenţă de 3-4 mm sugerează numai
Fig. 481 - imaginile radiografice
în poziţie de stres
313
o leziune moderată a ligamentelor
coraco-claviculare. O creştere a spaţiului
coraco-clavicular cu 40-50% faţă de
umărul normal sau o diferenţă de 5 mm
sunt indicii clare pentru o leziune a
ligamentelor coraco-claviculare,
Complicaţii
1. - Complicaţiile recente locale:
a. - asocierea de leziuni ale meniscului ceea
ce va duce în timp la leziuni degenerative
articulare şi instalarea artrozei acromio-
claviculare;
b. - asocierea cu fracturi de vecinătate (col
numeral, glenă, cap humcral etc.).
2. - Complicaţiile locale tardive
sunt cele mai frecvente şi constau în:
a. - luxaţi i sau subluxaţii vechi;
b. - redori articulare acromio-claviculare;
c. - periartrita scapuio-hurneraîă.
Tratament
1. - f n tipul I de leziuni - ligamen
tele coraco-claviculare sunt intacte.
De regulă, după 7-10 zile de repaus
prin imobilizare în eşarfă simptomele
cedează, dar umărul trebuie protejat de alte
traumatisme până are o rată normală de
mişcare. Aplicarea unei pungi cu gheaţă
va reduce disconfortul pacientului.
2. - în tipul H - leziunea esenţială
este localizată la nivelul articulaţiei acromio-
claviculare. Ligamentele coraco-claviculare
rămân intacte sau sunt parţial lezate.
314 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară
Uneori se poate asocia o dezinserţie
parţială a deltoidului şi trapezului de pe cla-
viculă cu creşterea durerii şi discomfoitului.
Pentru tratament se utilizează de rutină
imobilizarea umărului în eşarfa pentru
10-14 zile.
După acest interval bolnavul este
încurajat să-şi mobilizeze umărul uşor, să
înceapă activităţile zilnice curente şi să nu
efectueze munci grele 6-8 săptămâni.
în anumite condiţii durerile persistă,
fapt ce sugerează deranjamentul articulaţiei
acromio-claviculare. Aceasta se datorează
rupturii capsulei, resturilor de ligament,
cartilaj sau menise articular rupt şi migrat
în articulaţie.
Pentru un diagnostic corect se impu-
ne efectuarea unei artrografii sau a unei
en-doscopii. în ultima instanţă poate fi
necesară o intervenţie chirurgicală care
cuprinde: debridare, meniscectomie,
eliminarea resturilor capsulare
intraarticulare.
Dacă bolnavul va supune ulterior
umărul la muncă grea poate să prezinte în
timp o artroză dureroasă.
In caz de artroză dureroasă când
tratamentul conservator prin infiltraţii lo-
cale cu glucocorticoizi sintetici,
antiinfla-matoare. căldură umedă
locală nu dă rezultate, se recomandă
excizia claviculei externe dar nu mai mult
de 2,5 cm pentru a nu leza ligamentele
coracoclavicuîare.
După operaţie braţul va fi imobilizat
în eşarfă iar activităţile zilnice vor fi reluate
treptat. Revenirea la muncă fizică grea se
va face după 8-10 săptămâni.
3. - In leziunile de tipul III - este
recomandat tratamentul chirurgical prin
fixare temporară acromio-claviculară sau
coraco-claviculară.
Tratamentul ortopedic este efectuat
mimai în anumite circumstanţe şi constă
în reducerea luxaţiei şi imobilizare 6-8
săptămâni. Imobilizarea se poate face cu
bandaje adezive, bretele elastice, mulaje de
plastic, în total au fost descrise peste 35
de forme de imobilizare.
Dacă sunt utilizate benzile adezive,
bretelele elastice (fig. 482), mulajele din
plastic, ele trebuie să exercite o presiune
continuă pe suprafaţa superioară a clavicu-
lei distale, pentru a permite vindecarea
ligamentelor.
Dezavantajul acestor metode constă
în:
- leziuni tegumentare;
- compresiuni axilare;
- necesitatea ajustărilor frecvente;
- pierderea reducerii prin interpoziţia
ţesuturilor moi;
- permit subluxatii ale claviculei cu durere
şi redoare articulară.
Fig. 482 - Imobilizare cu bretele elastice
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Pentru menţinerea reducerii mai sunt
folosite:
- bandajul Robert-Jones;
- imobilizare neglijentă ("Skilfui Neglect").
Bandajul Robert-Jones (fîg. 483) se
aplică astfel: se reduce luxaţia prin apăsare
în jos pe extremitatea externă a claviculei
şi ridicarea acromionului prin apăsarea de
jos în sus pe cotul flectat la 90°. Se aplică
apoi o pelotă de tifon lipită deasupra extre-
mităţii externe a claviculei şi alta sub cot.
Menţinând reducerea se trage sub
tensiune o bandă lată de leucoplast peste
cele două pelote trecând în ansă pe sub
cot şi încrucişând capetele peste pelota
cîaviculară. Tensiunea benzii adezive
slăbeşte, de aceea bolnavul va fi chemat la
control periodic şi se vor aplica noi benzi
peste cele vechi.
"Skilfui Neglect" (imobilizare negli-
jentă) constă în aplicarea unui bandaj
com-presiv care trece peste extremitatea
externă a claviculei şi care cuprinde şi cotul
pentru două săptămâni.
Fig. 483 - Imobilizare în bandaj Robert - Jones
După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articulară specială
315
Chiar dacă nu reduce complet luxaţia
claviculei acest procedeu este aplicat mai
ales la sportivi care oricum vor suferi trau-
matisme repetate în continuare ia nivelul
umărului, dar le va permite o revenire
rapidă în activitate.
Rezolvarea chirurgicală a luxaţiei
acromio-claviculare oferă o reducere ana-
tomică şi permite o imobilizare articulară
fermă.
Dezavantajele sunt:
- necesitatea anesteziei;
- infecţia;
- calcifierile periarticulare;
- necesitatea imobilizării în bandaj post-
operator;
- atrofiile musculare;
- degenerarea artrozică;
- diminuarea mobilităţii umărului şi cotului.
Operaţiile clasice au fost făcute pe
articulaţia acromio-claviculară şi
sindes-moza coraco-clavîculară sau pe
ambele. Astăzi cei mai mulţi autori
utilizează diferite combinaţii ale acestor
procedee.
Pentru fixarea acromio-clavicu-
lară se poate folosi:
- artrosinteza cu broşe Kirschner (fîg. 484);
- hobanaj (două broşe Kirschner şi o sârmă
prin cerclaj) (fîg. 485);
- şurub transacromio-clavicular (fîg, 484);
- fixare cu sârmă în buclă (procedeu
Doboşiu) (fig. 486) sau sârmă în rachetă
(procedeu Rădulescu) (fig. 487);
Asupra sindestnozei
coraco-clavi-culare se pot efectua mai
multe tipuri de intervenţii chirurgicale:
- reconstrucţia ligamentelor coraco-clavi-
culare cu ajutorai scurtei porţiuni abicep-
316 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Fig. 487 - Fixare acromio-ciaviculară cu sârmă

m rachetă - procedeu Rădulescu
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
C. osteoarticu'ară specială

Fig. 484 - Fixare acromio - clavicu/ară cu: a-

broşa Kirschner, b- două broşe Kirschner
încrucişate, c- şurub transarticular
După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articulară specială

Fig. 488 - Reconstrucţia ligamentelor coraco-

claviculare cu ajutorul scurtei porţiuni a
bicepsului brahial
Fig. 485 - Fixare acromio-ciaviculară prin hobanaj
După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articulară specială

Fig. 486 - Fixare acromio-ciaviculară cu sârma Fig. 489 - Fixare coraco-claviculară

în buclă - procedeu Doboş/u cu un şurub procedeu Bosworth
După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articulară specială - articulară specială
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
sului (fig. 488), cu fascia lata, tegument,
materiale sintetice din dacron;
- fixare coraco-cîaviculară cu un şurub
procedeu Bosworth (fig. 489), sau cu fir
de sutură neresorbabil (fig. 490);
- transferul dinamic al musculaturii (opera
ţia Dewar-Barington) care constă în excizia
vârfului coracoidei împreună cu tendoanele
ataşate şi fixarea ei cu un şurub pe extremi
tatea inferioară a claviculei (fig. 491);
- procedeul Weaver-Dunn constă în dezin-
serţia ligamentului coraco-acromial de pe
Fig. 490 - Fixare coraco-cîaviculară cu sârmă
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
Fig. 491 - Operaţia Dewar- Barington
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
317
acromion şi fixarea lui la corticala supe-
rioară a claviculei şi artrosinteză cu o broşa
transacromioclaviculară.
Excizia claviculei externe se face în
cazuri cronice vechi.
4. - în leziuni de tipul IV, V şi VI
este indicat de asemenea tratamentul chi-
rurgical.
4.1.2,2. Luxaţiile
sterno-claviculare
Reprezintă pierderea permanentă a
raporturilor dintre extremitatea internă a
claviculei, manubriul sternal şi primul car-
tilaj costal. Luxaţia sterno-claviculară este
o leziune rară datorită:
- structurii solide a elementelor articulare
(ligamente, capsulă, disc articular);
- situaţia topografică şi solicitare funcţio
nală redusă;
- şocul traumatic este absorbit iniţial de
articulaţia acromio-claviculară.
Mecanism de producere
Luxaţia sterno-claviculară este rezul-
tatul unui traumatism violent prin cădere
pe umăr care este deplasat mult înapoi.
Forţa traumatică se exercita iniţial pe
extremitatea acromială a claviculei, pe care
o împinge înapoi, rezistenţa fiind dată
acum de extremitatea stern ala a claviculei
care se deplasează înainte (luxaţia
pres-temală) sau în sus (luxaţia
suprasteraală).
Luxaţia retrosternală se produce
printr-un mecanism direct printr-o lovitură
în direcţie anteroposterioară pe clavicula
internă. Este cea mai gravă dintre luxaţiile
318 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

sterno-claviculare deoarece dă compresiuni

mediastinale, viscerale sau vasculare.

Clasificare
în funcţie de sensul deplasării clavi-
Fig. 492 - Luxaţie presternală
culei faţă de manubriul sternal s-au descris După Gorun N. - Caiete de traumatologie
trei tipuri de luxaţie steraoclaviculară: osteoarticulară specială
a. - Luxaţia presternală (anterioară)
(fig.492);
b. - Luxaţia retrosternală (posterioară)
(fig.493);
c. - Luxaţia suprasternală (superioară)
(fig.494).

Simptomatologie Fig. 493 - Luxaţie retrosternală

în toate tipurile de luxaţii avem durere După Gorun N. - Caiete de traumatologie
şi impotenţă funcţională relativă a umărului. osteoarticulară specială
La inspecţie se descrie atitudinea umi-
lă a lui Desault, însoţită de deformarea
regiunii stemo-claviculare şi proeminenţa
osoasă a claviculei interne în luxaţia
presternală şi suprasternaîă sau existenţa
unei depresiuni în luxaţia retrosternaiă. Ca
leziuni asociate menţionăm fractura
extremităţii interne a claviculei, fractura Fig. 494 - Luxaţie suprasternală
manubriuiui sternal, fractura de acromiom, După Gorun N. - Caiete de traumatologie
osteoarticulară specială
fracturi costale şi luxaţia
acromio-clavi-culară.
Examenul radiografie pe incidenţa
de faţă relevă asimetria de poziţie a extre- mitatea internă a claviculei (luxaţia prester-
mităţii interne a claviculei şi suprapunerea nală şi suprasternală) asociată cu o tracţiune
parţială peste manubriul sternal. Foarte utilă pe umăr în afară, înapoi şi în sus. în luxaţia
este şi radiografia de profil sau tomografia retrosternală se încearcă reducerea ortope-
computerizată. dică prin tracţiunea claviculei înainte prinsă
între police şi index. Având în vedere că
Tratament menţinerea reducerii este dificilă în momen-
Tratamentul constă în reducerea tul actual se preferă reducerea chirurgicală
luxa-ţiei prin compresiune cu policele pe şi fixarea internă a claviculei.
extre-
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
Fixarea franselavicuio-sternală
(nrtro-sinieza) se poate realiza cu :
- Broşe Kirschncr (fig. 495 a, b i;
- Hobanaj (fig. 495 c):
- Şuruburi (fig, 495 d);
- Sârmă (fig, 496).
Postoperator se face imobilizare în
bandaj Desault pentru 2 săptămâni după
care se vor relua mişcările active de recu-
perare funcţională. Revenirea în activitate
se va face treptat la 6-8 săptămâni de îa
CI,
C,
Fig. 495 - Procedee de fixare
sternoclavicularâ: a. - broşa Kirschner b.
-doua broşe Kiersc'nner c. - hobanaj. o. -
sur După Gorun N. - Caiete de
traumatologie
319
operaţie. A r troc! e/a. stcmo-cLo'iouiară nu
se mai practică deoarece contri'oiue la
innitarea marcata a mişcărilor acticuiaţiei
urnăi'uhu.
4.1,2,3. Luxaţia scapulo»
humerală
Luxaţia scapulo-inimeraHi sau
gieno-hunicralâ se caracterizează j)n:i
pierdereo permanentă a contactului dintre
camil hu-meral şi cavitatea glenoidă a
scapulei. C'on-ibrmaţia anatomică dă
posibilitatea acestei articulaţii să facă
mişcări de rnarc amplitudine fiind o
aructiiaţic hferouJaîa cu u ei axe de mişcare.
Sunt cele rnai frecvente luxatii din
traumatologie reprezentând 50-60% clin
totalul acestora. Se întâlnesc mai frecvent
la adulţi şi mai rar la copii unde predomină
decolările epiflzarc. La bătrâni predomina
fracturile de coi humerai în urma iragiiizărn
320 GHEORGHE TGWîQASA - Traumatologie osteoarticuiară
Capul humeral reprezintă o treime
dintr-o sferă cu o rază de aproximativ
30mm iar cavitatea glenoidiană reprezintă
0 pătrime dintr-o sferă. La periferia glenei
s-a dezvoltat un fibrocartilaj de formă triun
ghiulară pe secţiune, numit burelet sau
la.brum.ul gienoidian şi care are rolul de a
completa această cavitate. Capsula articu
lară întărită de ligamente are o structură
laxă care permite distensia cu aproximativ
1 cm.
La mişcările articulaţiei
scapulo-numerale se asociază şi mişcările
articulaţiei acromio-claviculare,
sterno-claviculare şi spaţiul de alunecare
interscapulo-toracic, Muşchii
subscapular, supraspinos, subspi-nos şi
rotundul mic au funcţia comună de a
menţine capul humeral în mica cavitate a
scapulei.
Toate elementele enumerate mai sus:
configuraţia articulară, distensia capsulară,
participarea celorlalte articulaţii de vecină-
tate îi permit articulaţiei gleno-humerale o
mobilitate amplă ceea ce explică şi frec-
venţa ridicată a acestor luxaţii.
Mecanism de producere
1. - Luxaţia se produce de obicei printr-un
mecanism indirect prin cădere pe mână
sau pe cot cu braţul în abducţie şi rotaţie
externă;
2. - Mecanismul direct printr-o lovitură
asupra părţii posterioare a umărului este
rar întâlnit;
3. - Uneori luxaţia poate să apară şi în
urma unor crize de tetanos, epilepsie, sau
şocuri electrice. Migrarea capului humeral
se produce printr-un punct slab situat în
păştea inferioară a capsulei articulare, după
care va ocupa secundar o poziţie definitivă
determinată de contractura musculară şi
integritatea ligamentului coraco-humeral.
Clasificare
în funcţie de poziţia capului humeral
faţă de glenă se descriu următoarele tipuri
de iuxaţii scapulo-humerale:
1. - Luxaţii anterointerne. Repre
zintă 95% din luxaţi! scapulo-humerale. Au
următoarele variante în funcţie de poziţia
capului humeral faţă de procesul coracoid
ai scapulei.
/. - luxaţia anterointernă
extraeo-racoidiană este rară, este mai
mult o sub-luxaţie, capul humeral fiind la
marginea anterioară a glenei. Este însoţită
de leziuni capsulară şi musculare minime.
2. - luxaţia anterointernă subcora-
coidiană (fig. 497) este cea mai frecventă
dintre toate îuxaţiile umărului şi apare cei
mai des după o cădere pe mână cu cotul
în extensie, braţul în abducţie şi rotaţie
externă. Capul humeral va părăsi cavitatea
articulară prin zona de rezistenţă slabă
inferioară a capsulei şi va fi fixat sub cora-
coidă prin contractura muşchilor rotatori
externi la care contribuie şi menţinerea
integrităţii ligamentului coracohumeral.
Leziunile capsulare şi musculare sunt mai
extinse.
3. - luxaţia intracoracoîdiană. în
acest tip de luxaţie capul humeral este
deplasat intern faţă de procesul coracoid
(fig. 498).
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Fig. 497 - Luxaţie scapuio-humerală
subcoracoidiană După
F.H.Netter - Musculoskeletai System
Fig, 498 - Luxat/e scapuio-humerală
intracoraco/diană
321
4. - luxuţia subclaviculară este rară
fiind o ibnriă particulară a luxaţiei întra-
coracoidiene în care capul humeral se gă
seşte la nivelul marginii inferioare a clavi
culei (fig. 499), Leziunile capsulate şi mus
culare sunt extinse.
5. - luxaţia intra-toracică se pro
duce prin penetrarea capului hurneral în
torace. Se asociază cu fracturi costale şi
eventual leziuni ale pleurei. Este o formă
foarte rară şi apare după accidente irrave
de circulaţie sau de muncă,
II, - Luxaţii posterioare. Suni mai
rare iar capul hurneral se luxează înapoia
cavităţii gîenoidiene. Apar mai frecvent în
urma crizelor convulsive şi reprezintă o
dificultate în stabilirea diagnosticului. Se
prezintă sub două forme:
/. - luxaţia subacromială. când
capuî hurneral este deplasat sub acromion
(fig, 500),
2. - luxaţia subspinoasă când capui
humeral este deplasat sub spina scapulei.
Imagine
iaieraiâ
322 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiară

III. - Luxaţiile inferioare. Sunt rare glenei asociată cu coborârea reliefului

reprezentând 1% din luxaţiile umărului. deltoidului. Braţul pare scurtat, iar axa
Apar când traumatismul surprinde braţul normală a braţului care trece prin articulaţia
în abducţie exagerată prin tendinţa victimei acromio-claviculară este deviată mult
de a se prinde de un obstacol în cursul înăuntru.
căderilor de la înălţime. La tentativa de a împinge braţul aflat
Prezintă următoarele forme: /, - în abducţie lângă corp se va produce
luxaţia subglenoidiană (fig. 501); durere vie şi braţul va reveni în poziţia
2. - luxaţia scapulară (erecta); iniţială (semnul abducţiei elastice a lin
3. - luxaţia suhtricipitală. Berger).
Aceste luxaţii sunt foarte grave fiind
însoţite de rupturi musculare extinse ale
subscapuiarului. de dezinserţia capsulei şi
abureletului sau de fracturi ale extremităţii
proximale ahumerusului, ale acromionului,
coracoidei, etc.
4. - Luxaţiile superioare. Se produc
rar printr-o foiţă care acţionează pe cot în
sus şi se asociază direct cu fracturi ale
acromionului.

Fig. 501 - Luxaiie scapuio-humerală

Simptomatologie
subglenoidiană După
Durerea şi impotenţa funcţionala sunt F.H.Netter - Musculoskeietal System
semnele subiective caracteristice tuturor antebraţ susţinut fie
mâna sănătoasă
luxaţiilor scapulo-humerale recente. proeminenţa
acromionului
I.-Luxaţiilc antero-interne umăr aplatizat
La inspecţie se observă atitudinea cap humerai
proeminent
caracteristică a bolnavului (fig. 502) cu braţ în
abducţie
umărul proiectat înainte, capul înclinat de
partea leziunii, braţul în abducţie şi rotaţie cotul •*
flectat
externă, cotul flectat şi antebraţul susţinut
de mâna sănătoasă (este aşa numita poziţie
umilăaluiDesault). Fig. 502 -
Poziţia caracteristică a bolnavului
In continuare se poate observa cu luxat/e scapulo - humerală După
proeminenţa acromionului care dă aspectul F.H.Netter - Muscuioskeleta! System
caracteristic de "umăr în ep'Âci" (fig. 502)
prin lipsa capului humeral de la nivelul
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE •l'i'

LVpalpare vom constata iipsa capu- puica stabili şi un diay.not'nc a'ijcre>?îl,:

lui humera! de ia nivelul gienei şi palparea
iui anterior sub procesul coracoitl urmând
rnişcârde de rotaţie aie braţulm. MiiTarc-a
capului humera! va duce la ştergerea
şan-ţuiui de!to-pec*or;d, Echiinozs va apare
tardiv ia câteva /ilc de la accident.
care se face cu:
a - fracturile exîreirisiâiiî
proxnriaîe
hurnerusuiui;
i, -• fracturile gienei şi ale coiului scapuie
t', • fracturile acronîK>nu!in. eotaeoidei :
ale extremităţi! externe a cla^ icului.

II. - F.uxaţia pnsterioară (fia, 500). Complicaţii

Semnele clinice sunt estompate,, for-
ma umărului pare nemodificată şi poate L Complicaţii locale imediate <?, -
trece uşor neobservată. Se constată o asocierea cu fracturi ale eoiulici huinerai
ire-duCtîbiiilate a rotaţiei iîjterne a chirurgical, aie mani lubero/itâţi
braţului şi palparca capului bum erai sub humeraie (fîg. 504), fracturi ale marginu
umilim! acrornionolui. IVraţul esîe în antenoare a gienei, dezinserţ'a bureletului
aclducîie ş; i'Oinue inierna. gîenoidian.
b. - nervoase mai ales ale nervidu;
f î, - Locaţiile inferioar circumflex (axilarj sau ci; ieaum radiculare
raţul se ăsete în ab ale rădăcini lor plexului ccnicai (~ ':•••( '6. De
poate a luntre la 9()li sau chiar în poziţie aceea totdeauna este necesară depistarea
vcriicaîă ţ i n catarg) in luxaţia scapulară,
Osicc încercai,; de coborâre a
bra-î t i i u i este Ioane dureroasă. In toate
tipurile de luxaţi! vom încheia cu un
examen neurologic si un examen al
statusuku circulator (iată 1 linei frecvenţa
ridicata a leziunilor vase ulonerv oase
asociate.
Examenul r u ci ic /grafic (fia. 503') se
v<i efectua în toate cazurile înainte de redu-
cere pentru a precizs varietatea chiiiea. si
legiunile osoase asociate, in atară de o ima-
gine radiografieri anîeroposccnoarâ este
necesară, şi o radiografie de proiil sau o
radiogratîe în pozilif ax ilară mai ales pentru
depistarea luxaţiei posterioare si a fractu-
rilor asociate ale edem-i
Diagnosticai clinic este uşor de sta-
324 GHEORGHf. TOMOAIA-Traumatoloaie osteoarticulară
sensibilităţi] mai ales lanivclu! deltoidului,
şi ccrcemrea funcţiei acestuia. Aceste com-
plicaţii vor fi aduse ia cunoştinţa bomavuhn
înainte vie începerea oricărui tratament,
c, - vasculare care se pot produce
prin compresiunea capului numeral asupra
\asciordm axilă;
«. - ruptura tnngu porţiuni a bicep-
2. Complicaţiile locale tardive CL -
luxalia vedic ireductibilă priu
întârzierea diagnosticului si tratamentului:
b. - luxaţiu recidivaniă prin ii opre
siunile produse asupra capului humerai aşa
numitul defect Ilill-Saclislfig. 505) de către
marginile elene; sau nnn fracturi asociate
ai e acestora:
c. - redorile umărului in inina imo
bilizărilor;
(f. - periartrita sctipulohiimeralu.
t. voltiţia
i.uxaţia recentă redusa imediat nu dă
coniph';;)ţ)i. lunclia liniarului fiir,drecupe-
rată în aproximativ ?-4 săptămâni, Luxaiiile
i'eduse intempestiv eu iiriubilixări de scurtă
durată pot daec la recidix a,
Tratament
Reducerea luxatiei irebuie făcuta de
den t, Redtîcerca ^e va face numai cliipă
cunoaşterea iorniei anatonioclimee. sta-
bilită şi printr-un examen radiografie.
Reiiu-eerea se va tace în. anestezie locala cu
xilină ]'-\'':} dr>^ şîu;1!1!nrca ~A- /'•!i fii] ui eovata'ey
anicuiară.
Ne vom cla seama de introducerea
anestezicii Ini în cavitatea articulară dacă la
aspiraţie \a reveni sânge în seringa. Acu!
<ie punetie se \a introduce la i cm sub
aeronvion perpendicular pe deltoid.
După o aşteptare de 10-15 irnnicedc
ia aî!csîc/n: se roate face i'ctiu''erea.
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
Reducerea se poate face de asemenea
şi în anestezie generală care oferă un
confort mărit si o relaxare musculară bună.
Metode de reducere
1, Luxaţia scapulo-humerală ante-
rointernă
/, - Metoda lui Hipocrat. Se aşează
bolnavul în decubit dorsal pe masa de con-
sultaţie, iar călcâiul operatorului se plasează
înaxilâ(flg. 506),
Se prinde antebraţul bolnavului în
regiunea radiocarpiană cu ambele mâini şi
se trage constant şi susţinut în ax şi uşoară
adducţic până când se simte un declic
datorat trecerii capului humeral peste mar-
ginea glenei.
2. -Metoda lui Kocher. Este indicată
numai în formeîe extra şi subcoracoidiene
ale luxaţiîlor antero-interne şi numai în
cazuri recente. Bolnavul va fi aşezat în
decubit dorsal sau în şezut pe masa de
325
consultaţie. Metoda se desfăşoară în patru
timpi (fig. 507).
In timpul i se prinde cu o mână regiu-
nea radiocarpiană şi se face flexia cotului
bolnavului la 90° iar cu cealaltă mână. se
prinde cotul fiectat şi se face adducţia bra-
ţului.
In timpul al doilea se face rotaţia
externă până când antebraiu! ajunge în plan
frontal.
în timpul al treilea se face anteducţia
braţului prin ducerea lui înainte.
în timpul patrii se face rotaţia internă
a braţului ducând mâna afectată pe umanii
opus.
Fiecare timp se face gradat, o atenţie
deosebită fiind acordată rotaţiei extenie din
timpul al IT-lea deoarece se poate produce
o fractură spiroidă a diafîzei numerale sau
o fractură a colului humeral chirurgical.
Fig. 507 •• Metoda 'ui Kocner
326 GHEORGHE TQMOAi A - Traumatologie osteoarticulară
3. - Metoda Von Artl. Se face cu
bolnavul aşezat pe un scaun cu spătar (fig.
508) înalt a cărui margine capitonată sprijină
axila. Se practică o tracţiune în jos a bra
ţului apăsând pe cotul flexat 10-15 minute
până când contractura musculară cedează.
în continuare se va exercita o mişcare
de rotaţie externă a antebraţului de apro-
ximativ 10°-12° care va conduce !a
reducerea luxaţiei.
4. - Metoda lui Mothes şi Milch.
Se face de către trei persoane cu bolnavul
aşezat în decubit dorsal (fig, 509). Unul
din ajutoare va asigura contraextensia cu
o chingă aplicată in axilă la rădăcina bra
ţului. Operatorul prinde antebraţul îa nivelul
radiocarpului şi exercită o tracţiune în axul
membrului cu ducerea lui în abducţie şi
elevaţie.
Fig. 508 - Metoda iui Von Artl
In timp ce se efectuează progresiv
tracţiunea celălalt ajutor împinge cu ambele
police capul numeral de sub coracoidă
în-afară.
îndată ce capul numeral s-a mobilizat
operatorul creşte puţin câte puţin abducţia
iar când braţul a ajuns în plan sagital se va
aplica o rotaţie internă urmată de anteducţie
ceea ce va duce la reducerea iuxaţiei.
5. - Metoda lui Djanelidze sau
Stimson. Se face cu bolnavul în decubit
lateral cu membrul superior atârnind la
marginea mesei (fig. 510) de consultaţie
de care este suspendată o greutate.
După 10-15 minute de suspensie când
contractura musculară se epuizează se
măreşte tracţiunea apăsând pe antebraţul
flectat al bolnavului până la reducerea
luxaţiei.
Indiferent de procedeul aplicat se va
efectua un control radiografie pentru a
observa reducerea luxaţiei şi se va
imobiliza umărul două săptămâni cu un
bandaj toracic Desault (fig. 122).
Fig. 509 - Metoda lui Mothes şi Milch de
reducere a luxaţiei scapulo - humerale
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Daca luxaţia este asociată cu o frac-
tură, imobilizarea va dura trei săptămâni.
După scoaterea bandajului, bolnavul va
începe un tratament de recuperare funcţio-
nală cu evitarea rotaţiei externe a braţului
încă 3-4 săptămâni.
II. Luxaţia posterioară. Va fi redu-
să tracţionând în jos cu o mână pe cotul
flectat la 90° iar cu cealaltă mână se apasă
pe capul humeral în jos şi înainte (fig. 511).
Luxaţiile ireductibile, reprezentate
mai ales de formei e antero-inteme care se
datoresc interpoziţiilor
capsulo-ligamen-tare, a lungii porţiuni a
bicepsului, burele-tului sau unui fragment
osos, vor fi rezolvate chirurgical prin
repunere deschisă şi îndepărtarea obstacol
ului.
In luxatiile vechi nerecunosciiîe se
va efectua reducerea chirurgicala.
327
O luxaţie de umăr este considerată
veche la aproximativ patru săptămâni de
la accident, in aceste cazuri în urma unei
tentative de reducere prin manevre corect
efectuate şi în anestezie generală, după o
prealabilă mobilizare a umărului, luxaţia nu
se mai reduce,
Luxaţia redusă pe cale chirurgicală
este imobilizată apoi în bandaj toracic
Desauît timp de 3-4 săptămâni.
Are urmări grave cu l imitarea marcată
a funcţiei articulare ceea ce necesită o
terapie funcţională îndelungată.
La persoane în vârstă, tarate se prefe-
ră abţinerea de ia un tratament chirurgical
având în vedere că este greu suportat iar
mişcările umărului pot fi în parte suplinite
prin articulaţiile acromio-claviculare,
sterno-davicuiare şi spaţiul de alunecare
interscapulo- toracic.
328 GHEORGHE TQMOAIA- Traumatologie osteoarticulară
Luxaţiile recidivante sau
habi-tuale a!e urnăruiui sunt destul de
frecvente şi apar mai ales ia tineri care fac
eforturi fizice şi sport. Dintre factorii
incriminaţi în producerea acestor iuxaţii
amintim:
1. - defectul Hill-Sachs care constă într-
o depresiune pe partea posterioară a
capului humeraî produsă de marginea an
terioară a glenei în cursul luxaţiilor prece
dente (ftg. 505);
2. - cavitatea glenoidă mai puţin adâncă;
3. - deformatia congenitală "în toporaş"
a capului humeraî;
4. - dezechilibrul neuromuscular dintre
rotaîorii externi şi interni;
5. - decolarea bureletului glenoidian care
reprezintă 80% din cazuri după Bankart;
6. - hiperlaxitatea sau ruptura capsulei
articulare;
7. - fractura marginii anterioare a
glenei.
Simptomatologia este asemănătoare
cu a luxaţiei recente de umăr cu deosebire
că durerea este mai redusă iar accidentul
cauzator este mai puţin important.
Prognosticul funcţional este rezervat
bolnavul ajungând să nu mai poată face
nici o mişcare de teama unor recidive.
Pentru elucidarea diagnosticului sunt
necesare trei radiografii: /. - de fală cu
braţul în rotaţie internă pentru
evidenţierea defectului Hill- Sachs;
2. - de faţă în rotaţie externă;
3. - axilară pentru evidenţierea anomaliilor
glenei.
Tratament
Este numai chirurgical şi are drept
scop să înlăture modificările anatomice
descrise sau să creeze un obstacol în cale^
capului humeraî. Intervenţiile chirugicale se
fac pe capsulă, musculatură şi pe schelet.
1. - Operaţiile pe capsulă:
a. - cea mai veche este capsulorafia. Ea
urmăreşte să facă să dispară punga capsu
lară în care se luxează capul humeraî sau
să întărească partea anterioară a capsulei;
b. - reinserţia capsulei pe omoplat (operaţia
Dalitala);
c. - reinserţia cadrului glenoidian pe
marginea glenei (operaţia Bankart).
2. - Operaţiile pe musculatură:
a. - procedeele de miopiastie a subscapu-
larului preconizate de Matty-Magnuson şi
Putti-Platt.
Procedeul Matty-Magnuson - constă
în dezinserţia siibscapuîarului de pe mica
tuberozitate şi reinserţia lui pe marginea
laterală a culisei bicipitale. Procedeul este
bun însă duce la o limitare a mişcărilor de
rotaţie externă ale braţului;
b. - suspendarea capului humeraî cu aju
torul tendonului lungii porţiuni a bicepsului
(operaţia Nicola).
3. - Operaţiile pe schelet: caută să
creeze un obstacol osos în calea capului
humeraî. Amintim câteva dintre ele:
a. - operaţia Oudard î de alungire a cora-
coidei cu un grefon osos;
b. - operaţia Oudard II de alungire a cora-
coidei prin dedublarea ei longitudinală;
4. TRAUMATISMELE ARTiCULARE
c. - operaţia Wilmoth - Lenormant constă
în aşezarea unui grefon osos în grosimea
coraco-brahialuiui;
d. - operaţia Eden - Hybinette constă în
înfigerea unui grefon osos în marginea
anterioară a glenei;
e. - operaţia Latarget constă în secţionarea
vârfului coracoidei împreună cu muşchii
ataşaţi de ea şi fixarea ei la marginea ante
rioară a glenei cu un şurub.
După operaţie braţul va fi imobilizat
într-un bandaj toracic Desault patru săptă-
mâni după care bolnavul va începe mobili-
zarea activă. Rezultatele funcţionale sunt
bune în timp însă riscul recidivelor poate
apare şi după aceste intervenţii chirurgicale.
Instabilităţile articulare
gleno-humerale.
Pacienţii cu instabilitate
gleno-hume-rală pot fi clasificaţi în
următoarele două grupe mari:
l. - prima grupă, cuprinde pacienţi
cu traumatisme în antecedente, cu o insta-
bilitate unidirecţională. Aceasta prezintă de
regulă o ruptură a ligamentelor
gieno-hu-merale, la inserţia lor pe glenă
precum şi a labrumului glenoidian.
Dezinserţia labrumului glenoidian este
cunoscută sub numele de leziune Bankart.
In aceste situaţii este necesară intervenţia
chirurgicală pentru a obţine stabilitatea.
Pentru a putea clasifica aceste leziuni
se poate utiliza schema TU B S (după
Matsen):
• trauma;
• unidirecţional:
329
• Bankart lesion;
• surgery usually necessary.
De regula pacientul este un tânăr
schior de aproximativ 17 ani la care insta-
bilitatea a debutat printr-o cădere pe braţul
fixat în abducţîe şi rotaţie exteniă.
2. - a doua grupă cuprinde pacienţi
care nu au în antecedente nici un fel de
traumatism, deci cu instabilitate
atrauma-tică. Ei sunt predispus! spre o
instabilitate multidirecţională care poate
fi bilaterală. Reabilitarea constă în primul
rând în refacerea coafei rotatorilor. Dacă
este necesară rezolvarea pe cale
chirurgicală, laxitatea capsulei inferioare
trebuie tratată printr-o intervenţie pe
capsulă.
Formula pentru acest grup este
AMBRI (după Matsen):
• atraumatic;
• mulţi direcţional;
• bilaterală;
• reabilitation;
• inferior capsulai shift.
Pacientul tipic este un înotător de 15
ani a cărui umeri devin dureroşi, iar la exa-
minare găsim o instabilitate multidirecţio-
nală. Stabilirea unui diagnostic corect este
un prim pas în tratamentul instabilităţilor
glenohumerale.
Este necesar să determinăm prezenţa
şi direcţia instabilităţii înaintea iniţierii
oricărui program de tratament, în schimb,
stabilirea corectă a diagnosticului de insta-
bilitate anterioară sau posterioară este difi-
cilă dacă nu a fost riguros documentată.
Cele mai multe probleme le pune pa-
cientul care se plânge de instabilitate repe-
330 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osieoarticuiară
tată fără a avea o luxaţie stabilă, în aceste
situaţii este important să excludem aîte cau-
ze ale episoadelor repetate de instabilitate
glenohumerală cum ar fi: sindromul de
im-pingement, leziuni parţiale sau totale
ale coafei rotatorilor, afecţiuni ale
articulaţiei acromio-claviculare,
instabilitatea scapulei, corpi liberi
intraarticulari, leziuni degenerative
articulare şi situaţii mai puţin frecvente
cum ar fi subluxaţia recidivantă a lungii
porţiuni a bicepsului.
Istoricul stabileşte circumstanţele epi-
sodului de instabilitate, determinând acti-
vităţile care tac umărul să se luxeze, poziţia
umărului în caz de luxaţie şi metodele nece-
sare pentru reducerea ei.
De asemenea., se va stabili dacă aceste
episoade sunt voluntare sau involuntare iar
ia examenul fizic se include o evaluare a
stării deltoidului şi coafei rotatorilor.
Generalizarea laxităţii ligamentare este
determinată prin testarea hiperextensiei
cotului peste 50°, instabilităţii patelare,
creşterea flexibilităţii poiiceiui peste 30°,
instabilitatea gleno-humerală
contralatera-lă, hiperextensia articulaţiei
metacarpo-falangiene peste 60°, flexia
pumnului permiţând poiiceiui să devină
paralel ori să atingă antebraţul.
în cercetarea instabilităţii
gleno-hume-rale de un real ajutor este
faptul dacă pacientul indică anumite
manevre specifice care reproduc
simptomatologia caracteristică.
în realizarea acestor teste este impor-
tant ca pacientul să fie relaxat pe cât posibil
pentru cercetarea stabilităţii statice
(capsu-lare) şi nu dinamice (musculare).
Testele pentru evidenţierea instabilită-
ţilor articulare sunt:
/. - Testul aprehensiunii. Se face
cu pacientul şezând şi cu examinatorul în
spatele lui. El determină subluxaţia ante-
rioară. Examinatorul ţine braţul în abducţie
90° căruia îi imprimă o rotaţie externă iar
cu cealaltă mână exercită o presiune dins-
pre posterior spre anterior la nivelul umă-
rului.
Dacă pacientul resimte o deplasare a
umărului sau se contractă brusc de teama
apariţiei deplasării şi durerii, testul este
pozitiv.
Pentru instabilitatea posterioară sem-
nul aprehensiunii se execută cu pacientul
tot în poziţie şezândă, braţul în adducţie,
cotul flectat la 90", antebraţul orizontal.
Braţul este dus în antepulsie şi rotat
intern în timp ce capul humeral este împins
cu cealaltă mână spre posterior. Subluxaţia
posterioară determină durere şi instabilitate.
2, - Semnul sertarului anterior.
Sertarul anterior, descris de Gerber şi Ganz
se execută cu pacientul în decubit dorsal
şi examinatorul la capul pacientului.
Examinatorul prinde braţul pacientului
spre axilă şi îl ţine în abducţie de 90°. Mâna
stângă a examinatorului cuprinde omoplatul
pe care îl fixează cu degetele 2 şi 3 pe
spină şi cu policele pe coracoidă.
Mâna dreaptă imprimă braţului o
mişcare înainte. Se percepe o mobilitate
care nu apare la umărul contralateraî.
Această deplasare anterioară poate fi
evidenţiată şi radiografie. Testul e similar
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
cu manevra Lachman la nivelul genun-
chiului.
3. - Semnul sertarului posterior. A
fost descris toi de Gerber şi Ganz. Se face
cu bolnavul în decubit dorsal şi examina-
torul la capul patului.
Pentru umărul stâng, examinatorul
prinde cotul pacientului cu mâna stângă şi
duce braţul în abducţie de 90°.
Mâna dreaptă cuprinde omoplatul cu
indexul şi mediusu! pe spina omoplatului
şi degetul 5 în spatele capului numeral.
Policele este pe partea externă a
apo-fîzei coracoide. Printr-o mişcare
coordonată, braţul pacientului este dus în
adducţie şi rotaţie internă în timp ce policele
împinge înapoi capul numeral.
Deplasarea posterioară a capului este
evidentă şi ea se reduce cu un discret re-
sort. Radiografia poate evidenţia această
deplasare posterioară a capului humeral.
4. - Testul pivotului (fulcmtn test),
Pacientul este în supinaţie cu braţul abdus
la 90°. Examinatorul plasează una din mâini
pe masa de examinare sub articulaţia
gleno-humerală acţionând ca un pivot.
Braţul este abdus uşor şi progresiv,
extins şi rotat extern peste acest pivot. Pa-
cientul cu instabilitate anterioară va prezenta
o anumită teamă la această manevră.
5. - Testul manivelei (crank test).
Pacientul stă cu spatele către examinator
cu braţul poziţionat în abducţie la 90° şi
rotaţie externă. Examinatorul trage înapoi
de radiocarp cu o mâna în timp ce stabili-
331
zează posterior umărul cu cealaltă mână.
Pacientul cu instabilitate anterioară va
deveni anxios la această manevră.
6. - Sulcus test. Pacientul stă în pi
cioare cu braţul relaxat de aceeaşi paite,
Examinatorul trage braţul în jos de articula
ţia radiocarpiană. Instabilitatea inferioară
este demonstrată dacă apare o depresiune
anterior şi lateral de acromion. Testul este
pozitiv în caz de instabilitate multidireclio-
nală.
7. - Jerk test. Pacientul este în şezut
cu braţul în rotaţie internă şi abducţie 908.
Examinatorul prinde cu putere cotul flectat
şi împinge humerusul spre gîenă.
în timp ce axul longitudinal al
hume-rusului este menţinut, braţul este
deplasat orizontal peste cap. In caz de
instabilitate posterioară acest test produce
o smucitură în timp ce capul humeral
alunecă în afara marginii posterioare a
glenei.
8. - Testul aruncătorului. Este un
test activ de aprehensiune. El este util dacă
testul de aprehensiune este îndoielnic.
Pacientul este în decubit dorsal cu umărul
la marginea mesei şi în abducţie de 80° -
100", rctroversie 20° şi rotaţie externă.
Umărul este în poziţia jucătorului de
handbal chiar înainte de a trage cu mingea.
Pacientul este ţinut de pumn şi invitat
să facă gestul lansării mingii, gest la care
examinatorul se opune. Pacientul resimte
durerea sa obişnuită.
132 GHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarticulara
9. - Testul împingerii şi tragerii
(push - puii test). Pacientul este în supi-
naţie cu umărul în afara mesei de consulta
ţie. Braţul este în abducţie 90° şi flexie 30°.
Examinatorul trage în sus de radiocarp cu
o mână, iar cu cealaltă mână trage în jos
braţul.
La un umăr normal cu pacientul re-
laxat se va permite un procent de transla-
ţie posterioară de 50 %. Un grad mai mare
de translaţie sau reproducerea simptoma-
tologiei pacientului sugerează o instabilitate
posterioară.
10. - Testul resortului dinamic
anterior al umărului. A fost descris de
Lerat şi colab., se realizează cu pacientul
în decubit dorsal cu braţul în abducţie de
60-80° şi antepulsie de 45°.
Pentru examenul umărului stâng,
examinatorul prinde cu mâna dreaptă bra-
ţul, iar cu mâna stângă antebraţul aproape
de cotul flectat la 90°. Examinatorul
imprimă braţului o mişcare spre glenă în
axul humerusului şi o împingere înainte.
Subluxaţia capului humeral este per-
ceptibilă sub forma unui resort: resort de
ieşire. Relaxarea presiunii permite reduce-
rea subluxaţiei care se traduce printr-un re-
sort de reintrare.
ÎL - Testul lui Neer. Neer descrie
un test care pune în evidenţă instabilitatea
anterioară prin rotaţia externă a braţului.
Această mişcare determină durerea în ca-
zul instabilităţii anterioare, în plus, rotaţia
externă poate fi mai amplă de partea afec-
tată.
Instabilitatea m unidirecţională
este destul de frecventă. De aceea toate
direcţiile de instabilitate sunt examinate de
rutină chiar şi la pacienţi cu luxaţie
reci-divantă clară.
Examenul radiografie ne ajută în
confirmarea direcţiei instabilităţii
gleno-humerale. Imaginile scapulară AP şi
axilară pot releva fracturi sau rotunjirea
marginilor gienei.
Aceşti pacienţi pot prezenta defecte
postero-laterale ale capului humeral aso-
ciate cu instabilitate gîeno-humerală ante-
rioară sau defecte anteromediale asociate
cu instabilitate posterioară.
4.1.2.4. Luxaţia cotului
Este definită ca o deplasare perma-
nentă a extremităţilor oaselor antebraţului
în raport cu humerusul în articulaţia cotu-
lui. Cotul realizează mişcarea de flexie
extensie în articulaţia humeroulnară şi de
rotaţie (pronaţie-supinaţie) în articulaţia
radioulnară.
Articulaţia humeroulnară este cea mai
importantă fiind o trohleartroză extrem de
strânsă care asigură mişcarea de
flexie-extensie a cotului pe un arc de
140-145°.
Capsula articulară înveleşte toate cele
trei articulaţii din complexul articular al
cotului iar ligamentele puternice adiacente
împiedică în bună măsură luxaţiile.
Mecanism de producere
Luxaţiile de cot se produc prin cădere
pe mână cu antebraţul în extensie şi supi-
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE 333

naţie. Se produc în special la tineri la care

există o hiperextcnsie anormală a capsulei
sau o dezvoltare insuficientă a coronoidei
şi olecranului care sunt denumite şi
"apo-fize frenatoare".

Clasificare
După direcţia în care se deplasează
oasele antebraţului luxaţiile de cot pot fi:

I, - Convergente când ambele oase,

radiusul şi ulna, se deplasează în aceeaşi
direcţie.
Acestea la rândul lor pot fi:
/. -posierioare (fig. 512);
2. - posiero-laterale;
3. - posiero-medialc:
4. - laterale (?\ş, 513);
5. - mediale (fig. 514);
6. - anteri ,-are (fig. 5 15) ;

Fig. 514 - Luxat/e medială de cot convergenta

După F.H.Netter - Musculoskeietal System
334 GHEORGHE TOWIOAIA - Traumatologie osîeoarticulară

îi. - Divergente -când un os se de- S i mp tom ato logie

plasează într-o parte şi celălat în cealaltă
pane. Acestea pot fi: /, - 1. - Luxaţiile posterioare de cot.
aniero-postenoare când ulna se depla- în urma accidentului bolnavul prezintă
sează posterior iar radiusul anterior (fig. durere vie şi impotentă funcţional â totală a
516) cotului.
2. - mediolaterale (tmnsverse) radiusul se La inspecţie - se constată deformarea
deplasează lateral iar ulna medial. cotului şi echimoza locală. Bolnavul îşi
susţine antebraţul, flectat la 130°-140°, cu
III. - Luxaţii numai ale radiusului: mâna sănătoasă. Antebraţul pare mai scurt.
L - anterioare; olecranul proeminent sub tricepsul brahial
2. - posterioare; depăşind posterior planul paletei numerale.
3. - laterale. Lapalpare - anterior se simte proemi-
nenţa transversală a trohleii, iar posterior
IV- Luxaţii numai ale ulnei se simte olecranul ascensionat şi capul ra-
/. - anterioare: 2. - dia! care execută mişcări de supinaţie şi
posterioare. pronaţie.
Luxaţiile radiusului asociate cu frac- Vârful olecranului este situat deasupra
turile de olecran precum şi luxaţia izolată a liniei lui Malgaigne iar triunghiul luiNelaton
capului radial în fractura este inversat.
Monteggia-Stăn-ciulescu sunt discutate în Mişcările active ale cotului sunt im-
capitole respective. Cele mai frecvente posibile, mâna rămânând în pronaţie din
sunt luxaţiile posterioare şi cauza tensiunii bicepsului brahial.
posterolaterale în proporţie de 80-90%. Mişcările pasive de pronaţie şi
Luxaţiile divergente şi luxaţiile izolate supi-naţie nu sunt limitate dar sunt
ale radiusului şi ulnei sunt foarte rare. dureroase iar antebraţul prezintă mişcări
anormale de lateralitate. Se constată de
asemenea o rezistenţă elastică (dacă se
încearcă să se mărească flexia
antebraţului aceasta este dureroasă iar
antebraţul revine în poziţie normală).
In hixaiia posiero-intenă antebraţul
este în supinaţie iar condilul şi epiconclilul
hurneral proemină la partea externă a
cotului.
Fig. 516 - /.uxaf/e divergentă antero - In luxa! ia poMero-externă antebraţul
se află în pronaţie iar trohleea şi epitrohleea
proemină în partea internă a cotului.
4 TRAUMATISMELE ARTICULARE 335

2, - Luxaţîa anterioară
in luxaiia onicri':,ară cotul se găseşte
m fle\ie şi se asociază adesea cu fractura 1. - Complicaţii imediale locale
oîecranuiui. Deformarea cotului esleaccen- u, • asocierea cu alte fracturi
tuata, impotenţa funcţională este totaiă, iar •• •' (in radia! ,
ulecranul nu se mai palpează posterior. In
partea posierioară este proeminer.iâ paleta
liurnerală - c .r:..nf-idă (fig. 51 8).
în toate formele de iuxaiii se va cer- h, - Iezuiţii nervoase prin eloagaţia ner-
ceta starea circulaţiei şi leziunile nervoase vului ulnar sau median
prin studiul sensibilităţii, culorii c, - leziuni vasculare prin compresiunea
teimmon--telor şi pulsului lanidiaHî. artei ei humerale;
Examenul radi-',grafic (fig. 517) de d, - litxatia deschisă,
faţă şi profil este absolut obligatoriu şi va
pune în evidenţă tipul dehrxaţie şi 2. - Complicaţii locale tardive: a.
c:\eniua-lele fracturi asociate. - ''Ste^nnt! rralnahihn: h. ~ sinar'.iimi!
L iagii-.jsticitldiferenţia!trebuie făcut isclicniic l',lkn'u'ii'!n; c. ~ rcd,r!!c
eu J fa c tura paietei lunnerale in care se ari'icitlfn'e:
menţin raporturile normale intre epitrohlee,
ep-icondil y> văriiil oîecranuiui iartriiir^ihiin
Un Nela'on şi Urna Sui Maie^pne nu sunt
modificate.
De asemenea, în rraeiunîe paletei
numerale putem întâlni crepitaţuie osoase
si mişcările de lateralitaîe ale cotului.
336 GHEORGHE rOMQASA ~ Traumatologie osteoarticuîarâ

Hzare, Irnobi)!;

rărea dureri i şi pentru prevenirea

tuibwn-nior circitiat(»rii ţa. a !e/iuuiior
caitilajuiui anicular.
Primul pas în tratament este
evalua-rea staiusului neurologic şi
vascular ai extremităţii care ne poate indica
necesitatea unei reduceri de unieniă sau că
aceasta trebuie etecîiiată pe caîe
chirurgicala dacă axul neurovascular al
braţului este lezat,
Reducerea, se va iace în anestezie lo-
cala sau generală. Ex istă mai multe metode
de reducere a luxaţiilor de col, Bolnavul
\a n anexai în dccubit dorsai cu o ciunga
de contraextensie aplicată Sa rădăcina
antebraţului sau cu antebraţul susţinut (ie
un ajutor.
In luxaţi a posterioarâ se face o
traoţisj-)ie in axii! a'itcbraţuhii în poziţia îi!
care se

î vi e:\iensie completă (fig. 519). în (impui

iracţiunii un ajutor \a exercita o presiune
Fig. 520 - irnoi
pe oiccian eu ainbek: poiice de jos in sus.
in acest timp dacă jc apreciază că apofi/.a
coronoidă se gâsesie în dreptul trohleoii
!vdiricra!e se va face o fiexie a jntebrai'.i'ui
după care ?e obţine reducerea.
Dacă i'uduce] ea se iace iaixir. ia 2-5
săptămâni, va fi posibilă numai pe cale chi-
rurgicală. După reducere braţul este extins
pentru a determina stabilitatea cotului.
După reducere se va e\aîna din nou
starea neunnaseulară a antebraţului şi se s/s (j/05«*3 braţ'

\a face un control radiologie din două

po/.itii faţă şi profil. In caz de nmabiHtate
a curului sun! necesare i>enoadeîn;u Inri.ci
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE 337

în luxatiile stabile atcla se va scoate

la 3-4 zile pentru mişcări active ale cotului
de câteva ori pe zi. După 14 zile atela se 4.1.2,5. Luxatiile mâinii
va scoate şi se va înlocui cu o eşarfa. Sunt
interzise mişcările pasive ale cotului deoare- Luxatiile mâinii cuprind luxatiile
ce pot conduce la pierderea mobilităţii şi ra-dio-carpiene şi luxatiile
chiar anchiloze articulare. carpo-metacar-pîene.
/«luxatiile instabile imobilizarea se Luxaţiîleradio-caipiene sunt leziuni rare.
menţine 3-4 săptămâni, dar nu mai mult, Oasele carpiene sunt împărţite din punct
întrucât conduce la o redoarc în flexie. Ce- de vedere al solidităţii în două blocuri în
le mai multe luxaţii rămân cu o limitare a care scafoidul este fixat solid la fiecare
extensiei cotului iar îmbunătăţirea mobilită- din ele prin polii săi. în raport cu poziţia
ţii se va obţine în 6 luni sau mai mult. lui, linia de dislocare va înconjura scafoidul
Incidenţa luxaţiilor recidivante în sus si în jos. sau î! va fractura divizând
este scăzută iar rezultatele reducerii descin- polii săi la fiecare dintre cele două blocuri.
se sunt slabe. Cauzele acestora sunt: un Astfel se vor produce următoarele
defect rezidual în suprafaţa articulară a forme anatomo-clinice de luxaţii: 1.-
tro-hleii, leziunile ligamentelor colaterale, luxaţia anterioară a semilunarului (fig.
ne-consolidarea coronoidei, relaxarea 521):
capsulei articulare. 2.- luxaţia anterioară a semilunarului aso-
Reducerea luxatiei anterioare se fa- ciată cu fractură de scafoid; 3.- lux aţia
ce astfel; în timp ce un ajutor menţine ante- retro-lunară a carpului; 4.- luxaţia
braţul flectat. operatorul execută o presiune transscafo-perilunarâ; 5.- luxaţia
puternică pe extremitatea proxirnală a retroscafo-iunară.
antebraţului în jos şi înapoi.
In luxurile de cot asociate cu fractu-
ra olecranului se va reduce luxaţia şi se
va fixa olecranul prin hobanaj. Dacă se
asociază o fractură de cap radial se va
practica pe lângă reducerea luxatiei şi fi-
xarea capului radia! sau rezecţia lui în func-
ţie de criteriile arătate anterior. Epitrohleea
dislocată în articulaţia cotului va fi extrasă
pe cale chirurgicală şi fixată cu o broşa
sau un şurub. Osificările periarticulare
vor fi extirpate numai după maturizarea lor
si numai dacă jenează mişcările în articu aţia
colului.
338 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
Mecanismul de producere este indi-
rect prin cădere pe mână în hiperextensie.
Simptomatologia se caracterizează
prin durere, impotenţă funcţională,
tume-fiere şi mărirea diametrului
antero-poste-rior al radio-carpului. La
paipare se poate examina anterior sau
posterior rândul dislocat. Mişcările
radiocarpiene sunt diminuate iar nervul
median poate fi afectat. Radiografia de
faţă şi profil va clarifica diagnosticul.
Tratament
Reducerea trebuie efectuată de urgen-
tă sub anestezie deoarece devin rapid ire-
ductibile. Se realizează prin tracţiune puter-
nică în axul mâinii şi presiune asupra seg-
mentului luxat. După reducere se face imo-
bilizare pe atelă gipsată antebrahio-palmară
3-4 săptămâni. Dacă nu se reuşeşte din
cauza interpoziţiei fragmentelor osoase şi
a resturilor capsuloligarnentare se va face
reducerea sângerândă.
în luxaţia anterioară a semilunarului
reducerea se face prin exercitarea unei
extensii susţinute aplicate pe degetele I-1II
concomitent cu o mişcare de flexie dorsală
a pumnului şi de presiune cu policele celei-
lalte mîini pe semilunarul luxat. Această
tracţiune cască articulaţia radio-carpiană iar
prin compresiunea tendoanelor flexoare se
va produce reducerea semilunarului luxat.
Dacă nu se reuşeşte se poate încerca redu-
cerea sângerândă.
în cazurile rare de modificări artrozice
sau necroză avasculară (boala Kieribock),
se poate face apel la o artrodeză
radiocar-piană.
4.1.2.6. Luxaţia policelui
Luxaţia melacarpofalangiană a
po-Sicelui este cea mai frecvent întâlnită
dintre toate luxaţiile metacarpo-falangiene.
Ea pune anumite probleme particulare
legate de structura anatomică a acestei
articulaţii. La acest nivel există în niod
normal doi sesa-moizi uniţi printr-un
ligament şi situaţi pe iată palmară a
articulaţiei şi care au drept scop
realizarea unei mai bune congruenţe între
suprafeţele articulare.
Mecanism de producere
liste indirect reprezentat de o mişcare
de hiperextensie a policelului prin care se
rap ligamentele laterale. Dacă chinga
sesa-moidă rămâne intactă se deplasează
înapoi împreună cu falanga bazală a
policelui.
Clasificare
în funcţie de deplasarea falangei şi
poziţia sesamoizilor avem trei forme de
!u-xaţii rnetacarpo-faiangiană a policelui:
/, - Luxaţia incompletă. Falanga
proximală a policelui este deplasată dor-
sal (fig. 522) în vecinătatea capătului
meta-carpianului l iar chinga sesamoidă
este situată pe capul acestuia.
2. - Luxaţia completă. Falanga
proximală a poîicelui este situată perpen
dicular (fig. 522) pe capul metacarpianului
I. Chinga sesamoidă este localizată pe faţa
dorsală a metacarpianului.
3. - Luxaţia complexă. Falanga
proximală este situată paralel cu metacar-
pianul l (fig. 522) dând un aspect clinic de
baionetă. Chinea sesamoidă se răsuceşte
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
F.ll F.l
Fig. 522 - Luxaţiile metacarpo-falangiene
a/e policelui: 1 - incompletă, 2 - completă,
3 - complexă
şi se interpune între capul metacarpianuiui
şi prima falangă.
Simptomatologie
în toate cele 3 tipuri vom avea durere
şi impotenţă funcţională, în tipul I policele
deplasat posterior face un unghi obtuz cu
metacarpianul î, în tipul II policele este
situat perpendicular pe metacarpian. iar în
tipul III aspectul este de deformare în
baionetă.
339
Tratament
Reducerea se face în anestezie locală
făcând ca falanga proximală să treacă suc-
cesiv prin cele trei forme dacă ne aflăm în
faţa unei luxaţii complexe.
In primul moment luxaţia complexă
se transformă într-o luxaţie completă prin.
aşezarea policelului în unghi drept pe faţa
dorsală a metacarpianuiui 1.
In continuare luxaţia completă se va
transforma în subluxaţie şi apoi se reduce
prin tracţiune în jos de prima falangă. In
acest timp sesamoizii îşi reiau poziţia lor
anatomică.
După reducere se aplică o imobilizare
în atelă gipsată antebrahio-palmarâ de
po-lice pentru două săptămâni.
în cazuri rare, în urma manevrelor
terapeutice incomplete se rupe chinga
sesa-moidă şi reducerea nu mai reuşeşte
fiind necesară o repunere chirurgicală, în
acest fel se ridică obstacolul dintre
capetele articulare şi apoi luxaţia se reduce
cu uşurinţă.
Dacă bolnavul se prezintă tardiv când
reducerea nu rnai poate fi efectuată se poa-
te practica o rezecţie a bazei metacarpia-
nuiui I având în vedere refracţiile
capsulo-ligamentare şi musculare extinse,
cu rezultate slabe.
4.1.3.LUXAŢIILE
MEMBRULUI INFERIOR
4.1.3.1. Luxaţia şoldului
Luxaţia şoldului este definită ca o
pierdere permanentă a raporturilor normale
dintre capul femural şi cavitatea cotiloidă.
340 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiară

Anatomic articulaţia coxo-femurală

este de tip sferoidal cu trei axe de mişcare:
flexie- extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie
internă- rotaţie externă.
Spre deosebire de articulaţia umărului
este mult mai stabilă datorită configuraţiei
extremităţilor osoase şi a factorilor
capsu-lo-ligamentari şi musculari.
Luxaţiiie şoldului trebuie să fie con-
siderate traumatisme grave deoarece forţa
necesară producerii lor este considerabilă,
în plus ele se pot asocia cu fracturi ale
cavităţii cotiloide şi fracturi ale femurului
proxima! precum şi cu leziuni grave ale
părţilor moi periarticulare.
Fragmente osoase sau cartilaginoase Fig. 523 - Compresiunea nervului sciatic
care rămân în spaţiul articular după redu- în iuxaţia poster/oară de şold După
RockwoodA.C,, GreenD. - Fracturesinadults
cere pot conduce la incongruenţă articulară
şi leziuni degenerative.
Frecvenţa mare cu care sunt omise
în traumatismele severe ale bazinului justi- Mecanism de producere
fică efectuarea unei radiografii de rutină a Este de regulă indirect aşa cum se
şoldului în astfel de situaţii. Luxaţiile şi întâmplă în accidentele de circulaţie când
fracturile luxaţii ale şoldului pot fi omise şi forţa cauzatoare acţionează în axul coapsei
în fracturile diafîzei femurale care maschea- forţând capul femural să se luxeze poste-
ză deformarea regiunii impunându-se şi aici rior.
radiografia şoldului. Dacă în momentul acţiunii traumatis-
Luxaţiile şi fracturile-luxaţii ale şol- mului coapsa se află în abducţie accentu-
dului sunt urgenţe ortopedice de aceea tre- ată, capul femural se luxează anterior iar
buie examinate cu grijă şi trebuie inclusă dacă coapsa este în adducţie capul femural
în evaluarea lor şi o tomografie compute- se luxează posterior.
rizată. în general flexia coapsei acompaniată
în tratament trebuie luată în consi- de o rotaţie internă şi adducţie va conduce
derare şi vascularizaţia precară a capului la luxaţii posterioare iar flexia coapsei com-
femural cu consecinţe ulterioare precum binată cu abducţia şi rotaţia externă va
şi faptul că luxaţia capului femural poate conduce la luxaţii anterioare.
exercita o compresiune pe nervul sciatic Capul femural nu va părăsi cavitatea
(fig. 523). cotiloidă decât după ce rupe ligamentul
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE 341

rotund sau detaşează cu un fragment osos

fracturat din cap sau cotii. După ruperea
ligamentului rotund capul femural va des-
tinde capsula creând o breşă în partea sa
inferioară unde rezistenţa este mai scăzută.
In continuare, în funcţie de integritatea
ligamentului ilîofemural al lui Beriin şi de
coritractura musculară adiacentă, capul
femural se va deplasa posterior asociat de
o mişcare de adducţie sau anterior asociat
de o mişcare de abducţie, ligamentul
iliofemuraî reprezentând axul de mişcare.

Clasificare Fig. 524 - Luxatia coxo - femurală pubiană

In funcţie de deplasarea capului femu-
ral şi de menţinerea integrităţii ligamentului
iliofemuraî ai lui Bertin avem două tipuri
de luxaţii (Denischi):

î. Luxaţii tipice. Când ligamentul ilio-

femuraî al lui Bertin este păstrat. Cuprind
următoarele forme:
L- Luxaţii anterioare:
a. - înaltă (pubiană) - capul femural este
situat înaintea ramurii orizontale a pubelui Fig. 525 - Luxaţia coxo - femurală obturatoare
(fig. 524);
b. -joasă (obturatoare) - capul femural
este situat înaintea găurii obturatoare (fig.
525);
2. - Luxaţii posterioare
a, - înalte (iliacă) - capul femural ascen-
sionează înapoia cotilului în fosa iîiacă
externă (fig. 526);
b. -joasă (ischiadică) - capul femural este
în contact cu tuberozitatea ischiadică (fig.
527).

Fig. 526 - Luxaţia coxo - femurală iliacă

342 GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoarticulară
Fig. 527 - Luxaţie coxo - femurală ischiadică
Fig. 528 - Luxaţie coxo-femura/ă
antero-superioara tip IA După
Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults
Fig. 529 - Luxaţie coxo-femurală
antero-superioara tip IB După
Rockwood'AC., Green D. - Fractures in adu!ts
U. - Luxaţii atipice. Când ligamentul
iliofemural al lui Bertin este rupt. Cuprinde
următoarele forme:
1. - Luxaţia suprapiibiană ~ capul femural
este deasupra osului pubian fiind în con
tact cu eminenţa iliopectinee;
2. - Luxaţia supracotiloidiană - capul
femurai se găseşte deasupra cavităţii
cotiioidiene;
3. - Luxaţia subspinoasă - capul femural
se găseşte sub spina iliacă anteroinferioară;
4. - Luxaţia perineală - capul femural se
găseşte la nivelul ramurii ischionului;
5. - Luxaţia subischiadică - capul femu
ral se găseşte sub tuberozitatea ischiadică.
Thompson şi Epstein clasifică
luxaţi-ile anterioare astfel:
Tipul 1. Luxaţii antero-superioarc
Tipul IA.- Luxaţie antero-superioara
simplă fără asociere cu fractură (fig. 528);
Tipul l B. - Luxaţie antero-superioara
asociată cu fractură transcondrală a capului
femural (fig. 529);
Tipul IC.- Luxaţie antero-superioara
asociată cu fractură acetabulară (fig. 530).
Tipul II. Luxaţii antero-inferioare
Tipul II A. - Luxaţie antero-inferioară
simplă (fig. 531);
Tipul II B. - Luxaţie antero-inferioară
asociată cu fractură transcondrală a capului
femural (fig. 532);
TipulII C. - Luxaţia antero-inferioară aso-
ciată cu fractura acetabulară (fig. 533).
4. TRAUMATISMELE ARTÎCULARE 343

Fig. 533 - Luxaţie coxo-femurală

antero-inferioară tip HC După
Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adutts
Fîg. 530 - Luxaţie coxo-femurală
antero-superioară tip IC După
Rockwood A. C,, Green D. - Fractures in adutts

Fig. 534 - Luxaţie coxo-femurală posterioară tip l

Fig. 531 - Luxaţie coxo-femurală După RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults
antero-inferioară tip IIA După
Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults

Fig. 532 - Luxaţie coxo-femurală

antero-inferioară tip IIB După Fig. 535 - Luxaţie coxo-femurală posterioară tip H
Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults După Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adutts
344 GHEORGHE TOMOAÎA - Traumatoiogie osteoarticulară

Fig. 539 - Fractura - luxaţie Pipkin ~ tip l

După RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults
Fig. 536 - Luxaţie coxo-femurală posterioară tip III
După RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults

f "\

Fig. 540 - Fractura - luxaţie Pipkin - tip II

Fig. 537 - Luxaţie coxo-femurală posterioară tip IV
După Rockwood A. C,, Green D. - Fractures in adults
După Rockwood A.C., Green D. - Fractures in adults

Fig. 538 - Luxaţie coxo-femurală posterioară tip V Fig. 541 - Fractura - luxaţie Pipkin - tip III
După Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adults După Rockwood A. C., Green D. - Fractures in adutts
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE 345

Luxaţiile posterioare sunt clarifi-

cate după Thompson şi Hpstein astfel:
Tipul l. - Luxaţie posterioară de şold cu
sau Iară fractură marginală posterioară (fig.
534);
Tipul II, - Luxaţie posterioară de şold cu
fractură extinsă a marginii posterioare a
cotilului (fig. 535):
Tipul III. - Luxaţie posterioară de şold
cu cominuţia marginii posterioare a coti-
lului (fig. 536);
Fig. 542 - Fractura - tuxaţie Pipkin - tip IV
Tipul IV. - Luxaţie posterioară de şold cu După RockwoodA.C., Green D, • Fractures in adults
fractura peretelui inferior al cotililui (fig. 537);
Tipul V. - Luxaţie posterioară de şold cu
fractura capului femural (fig. 538).

Tipul V a fost subciasificat de Pipkin

în 4 subtipuri:
/. - Subtipul l - Luxaţie posterioară cu
fractura capului femural, caudal de foveea
centrală (fig. 539);
2. - Subtipul II - Luxaţie posterioară cu
fractura capului femural, proxima! de fo
veea centrală (fig. 540): Fig. 543 - Protruzia capului femural în bazin
3. - Subtipul III - Cuprinde subtipul I După F.H-Netter • Muscuioskeletal System
sau II asociat cu fractura colului femural,
(fig. 541);
4. - Subtipul IV— Cuprinde subtipurile I.
II sau Iii asociat cu fractura acetabulului. S i mp tomato log i e
(fig. 542).
L- Luxaţile anterioare. Ocupă
Luxaţia transacetabiilară este o for- 10-15% din totalul luxaţiilor traumatice de
mă gravă cu fractura peretelui cotiloidian şi şold. Se produc în cursul accidentelor de
pătrunderea capului femural în bazin circulaţie când genunchiul sprijinit de bord
(protnizie acetabularăj (fig. 543). Luxaţia se cu coapsa în abducţie este lovit puternic
va asocia în timp cu consolidări vicioase ale ("sindromul tabloului de bord"), forja cau-
cavităţii cotiloidiene, incongruenţe articulare zatoare transmisându-se puternic spre
şi instalarea unei ccxartro/e rn\ alîdante. ca-nu iemuryi nnn intermediul dian?.ci
temu-
346 GHEORGHE TOMOAIA- Traumatologie osteoarticulara
râie. Gradul de flexie a şoldului determină
dacă se va produce o luxaţie superioară
sau inferioară.
SuHeclivbolnawî va prezenta dureri
vii şi impotenţă funcţională totală
coxo-femurală.
Obiectiv membru! inferior ia o atitu-
dine vicioasă care variază în raport cu
forma anatomo -clinică a luxaţiei.
Astfel, în luxaţia anterioară înaltă
saupubiană (fig. 524), membrul inferior
este în rectitudine, rotaţie externă şi abduc-
ţie.
Capul femural se palpează sub arca-
da femurală, membrul inferior este scurtat
cu l -2 cm, iar mişcările de adducţie şi rota-
ţie internă ale coapsei sunt imposibile.
în luxaţia anterioară joasă sau
obturatoare (fig. 525) membrul inferior
este în flexie, abducţie accentuată şi rotaţie
externă cu genunchiul proiectat înafară,
evidenţiindu-se pe faţa internă a coapsei
coarda muşchilor adductori. Membrul in-
ferior este alungit cu 2-3 cm iar nervul ob-
turator poate fi comprimat de capul femu-
ral luxat.
2. - Luxaţiile posterioare. Aceste
luxaţii sunt mult mai frecvente şi rezultă în
urma unei forţe aplicate pe genunchiul
flectat cu şoldul în grade variate de flexie,
adducţie şi rotaţie internă cu precădere în
accidente de circulaţie.
Clinic bolnavul va prezenta durere şi
impotenţă funcţională totală a şoldului, iar
dacă traumatismul este intens poate prezen-
ta şi leziuni ale părţilor moi uneori deosebit
de grave.
Leziunile nervului sciatic se observă
în 10-40% (fig. 523) din cazuri iar leziunile
ligamentare ale genunchiului pot fi şi ele
prezente. Dacă se adaugă o fractură a
dia-fizei femurale iuxaţia poate fi omisă
datorită lipsei adducţiei şi rotaţiei interne.
In luxaţia posterioară înaltă sau ii
iacă membrul inferior este în uşoară flexie,
adducţie şi rotaţie internă (fig. 526). Capul
femural se palpează în fosa iliacă externă,
scurtarea membrului inferior atinge 6-7 cm,
iar marele trohanter este deasupra liniei
Nelaton-Roser. Mişcările de abducţie şi ro-
taţie externă ale coapsei sunt imposibile.
în luxaţia posterioară joasă sau
ischiadică (fig. 527) membrul inferior este
în flexie accentuată, rotaţie internă şi
adducţie. Genunchiul atinge coapsa opusă
iar mişcările de abducţie şi rotaţie externă
sunt imposibile.
Capul femural se palpează deasupra
ischionului, scurtarea membrului poate
atinge 3-5 cm care se pune în evidenţă
flectând şi coapsa opusă pe bazin. Această
descriere clasică a luxaţiilor traumatice
tipice nu mai este întâlnită în luxaţiile atipice
întrucât poziţia membrelor nu mai urmează
deplasarea cunoscută fiind adesea asociate
protruzii sau fracturi acetabulare.
Pentru elucidarea tipului de luxaţie
şi a leziunilor asociate este obligatorie o
radiografie de faţă a bazinului care trebuie
completată cu incidenţele 3/4
postero-exteme şi mai ales 3/4
postero-interne pentru a preciza deplasarea
capului femural şi existenţa unei fracturi
asociate.
Pentru evaluarea fracturilor
acetabu-lare este necesară o imagine oblică
cu capul
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Fig. 544 - Incidenţa radiografîcă pentru
evidenţierea fracturilor acetabulare După
Rock</i/ood A.C., Green D. - Fracturss in adults
femural rotat înăuntru 15° de partea afec-
tată (fig. 544). Ulterior este necesară o im-
agine de profil pentru a observa poziţia
fragmentelor osoase fracturate.
In aprecierea unei imagini
radiolo-gice vom avea în vedere şi
următoarele elemente:
L - capul femural luxat si eventual o frac-
tură asociată a acestuia;
2. - acetabulul pentru evaluarea mărimii
şi deplasarea fragmentelor fracturate;
3. - colul femural pentru eventualele frac
turi care se pot deplasa în cursul reducerii.
Tomografia computerizată este de
asemenea utilă în astfel de situaţii pentru a
evidenţia micile fragmente detaşate din
capul femural.
347
Complicaţii
1. Complicaţii locale imediate
a. - Compresiunea nervului obturator în
îuxaţiile anterioare;
b. - Compresiunea nervului sciatic în
kixaţiile posterioare (fig. 523);
t1. - Leziuni capsulo-ligamentare ale ge-
nunchiului;
d - Comprimarea vaselor femurale; e. -
Fracturi ale sprâncene; cotiloide, ale
acetabului şi ale capului femural, diafizei
femurale si ale condililor femurali; / -
Luxaţi? instabile sub tracţiune.
2. Complicaţii locale tardive
a. - Luxaţii recidivante datorită unor breşe
în capsula articulară;
b. - Necroza avasculară a capului femural
care apare la 2-5 ani în 15-16% din cazuri
pentru luxaîiile reduse pe cale ortopedică
şi în 40% din cazuri pentru luxaţiile reduse
chimrgical;
c. - Coxartroza;
d. - Osificări heterotope periarliculare.
Diagnosticul pozitiv este uşor de pus
pe baza semnelor clinice şi radiologice iar
diagnosticul diferenţial va fi făcut cu: 7. -
Contuzia sau entorsa şoldului în care
marele trohanter nu depăşeşte linia
Nelaton-Roser;
2. - Fracturile colului femural care evo
luează cu durere, scurtare şi rotaţie externă
a piciorului;
3. - Fracturile Irohanteriene;
4. - Fracturile bazinului cu întreruperea
inelului pel v in.
348 GHEORGHE TOMQA1A-Traumatologie osteoarticulară
Prognosticul depinde de rapiditatea
reducerii, de severitatea accidentului şi de
posibilitatea de fixare a fracturilor - luxaţii.
De regulă prognosticul este bun în luxaţiile
pure, reduse imediat, şi rezervat în luxaţiile
reduse mai târziu datorită complicaţiilor
tardive şi a fixării precare.
Tratament
Diagnosticul precoce şi reducerea
promptă sub anestezie generală sau
rahi-diană este tratamentul de elecţie.
încercarea repetată de reducere nu este
indicată. Dacă luxaţia nu poate fi redusă în
anestezie generală, înseamnă că există un
obstacol în calea capului femural şi este
necesară reducerea deschisă.
Metode de reducere
I. Luxaţiile anterioare
/. - Metoda lui Stimson a fost des-
crisă iniţial pentru luxaţia posterioară de
şold dar a fost extinsă şi pentru luxaţia
Fig. 545 - Metoda lui Stimson După
RockwoodA.C., Green D. -Fractures in adu/ts
anterioară. Bolnavul este aşezat în decubit
ventral (fig. 545) pe masa de consultaţie
cu membrele inferioare atârnând la marginea
acesteia. Un asistent imobilizează pelvisul
apăsând cu ambele mâini pe crestele iliace.
Operatorul prinde cu o mână glezna cu
gamba flectată ia 90° iar cu cealaltă mână
apasă în jos pe gambă, distal de genunchi.
O mişcare de rotaţie interna a coapsei poa-
te fi utilă în reducere.
In luxaţia superioară pubiană ma-
nevra nu este utilă deoarece şoldul se
găseşte în extensie.
2. - Metoda lui Altis. Bolnavul este
aşezat în decubit dorsal pe masa de con-
sultaţie cu genunchiul flectat (fig. 546)
pentru relaxarea tendoanelor şi a muşchilor
coapsei. Un asistent stabilizează pelvisul
apăsând cu o mâna pe creasta iliacă iar cu
cealaltă mâna exercită o presiune laterală
pe partea internă a coapsei, în acelaşi timp
operatorul exercită o tracţiune cu ambele
Fig. 546 - Metoda lui Allis pentru reducerea
luxaţiei anterioare coxo - femurale După
RockwoodA.C., Green D. - Fractures in adults
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
mâini pe partea posterioară a genunchiului
flectatla90°.
Tracţiunea se face în axul coapsei.
în cursul tracţiunii şoldul este uşor flectat,
iar pentru a uşura reducerea se va efectua
o adducţie şi rotaţie internă a coapsei.
Aceasta este o metoda de reducere
în siguranţă şi cu succes.
3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul
este poziţionat pe masa de consultaţie în
decubit dorsal cu coapsa în abducţie şi
uşoară flexie (fig. 547). Un asistent stabili-
zează pelvisul prin apăsare pe crestele
ilia-ce. Operatorul exercită o tracţiune cu
ambele mâini pe partea posterioară a
genunchiului. Tracţiunea se continuă
ducând coapsa în adducţie şi rotaţie
internă. Manevra trebuie efectuată cu
atenţie deoarece rotaţia internă puternică
a coapsei poate duce la fracturi de col
femural.
După reducerea luxaţiei se va aplica
o tracţiune continuă cu broşa Kirschner
Fig. 547 - Metoda lui Bigelowpentru reducerea
luxaţiei anterioare coxo - femurale După
RockwoodA.C., Green D. - Fracturez in adutts
349
introdusă supracondilian pentru 3 săptă-
mâni dacă a fost o luxaţie pură. în această
perioadă se vor face mişcări controlate ale
şoldului pentru a facilita nutriţia cartilajului
articular. Perioada de imobilizare se va pre-
lungi în caz de fracturi acetabulare sau de
cap femural. După reducere se va efectua
o radiografie de control pentru a observa
acurateţea reducerii, prezenţa micilor
fragmente osoase migrate în articulaţie,
felul cum s-au redus fragmentele fracturate
ale acetabului şi capului femural şi necesi-
tatea reducerii deschise si fixării interne.
II. - Luxaţiile posterioare
Clasic, reducerea luxaţiei sau a
frac-turii-luxaţie trebuie făcută imediat în
anestezie spinală sau generală rezervând
pentru reducerea deschisă doar situaţiile
când acestea nu se pot realiza pe cale
orotopedi-că. Rezolvarea pe cale
chirurgicală se mai practică când
reducerea este instabilă sau există
interpunere de fragmente osoase între
suprafeţele articulare.
In continuare ne vom referi la redu-
cerea luxaţiei posterioare pure fără fractură.
Aceasta trebuie redusă cât mai rapid
posibil, cel mai târziu la 12 ore de la acci-
dent. Reducerea se face prin una din cele
3 manevre cunoscute iar în caz de relaxare
musculară bună nu este necesara o forţă
prea mare.
/. - Metoda Stimson. A fost descrisă
anterior (fig. 545), este mai puţin traumatică
dar leziunile asociate pot împiedica poziţio-
narea bolnav ului în decubit ventral.
2. - Metoda lui Altts. Bolnavul este
în decubit dorsal pe masa de consultaţie
350 GHEORGHE TOÎV!OA!A - Traumatologie osteoarticulară
şi stabilizat prin compresiune pe spineie
iliace de către un asistent (fig. 548). Pentru
reducere se efectuează tracţiune pe genun-
chiul fiectat cu ambele mâini în direcţia
diformităţii coapsei urmată de flexia uşoară
a şoldului până la 90°. Apoi se fac mişcări
de rotaţie internă şi externă a coapsei paralel
cu menţinerea tracţiunii până când este
obţinută reducerea.
Fig. 548 - Metoda luiAllis pentru reducerea
luxaţiei posterioare coxo - femurale După
RockwoodA.C., Green D. - Fracturesin adults
3. - Metoda lui Bigelow. Bolnavul
este poziţionat pe masa de consultaţie în
decubit dorsal (fig. 549}. Un asistent va
stabiliza bolnavul prin compresiune cu
ambele mâini pe spineie iiiace.
Pentru reducere operatorul prinde
membrul afectat la nivelul gleznei cu o mână
în timp ce plasează antebraţul celălalt sub
genunchiul flectat cu care aplică tracţiunea
coapsei în direcţia diformităţii.
In continuare se va face tracţiunea,
adducţia, rotaţia internă a coapsei şi fiexia
şoldului la 90°. Aceasta relaxează liga-
mentul în "Y" şi permite chirurgului să
aducă capul femural sub marginea
postero-inferioară a acetabulului.
în timp ce tracţiunea este menţinută
capul femural îşi va relua locul în cavitatea
glenoidă prin mişcări de abducţie, rotaţie
Fig. 549 - Metoda Iul Bige/ov pentru reducerea
luxaţiei posterioare coxo - femurale După
RockwoodA. C,, Green D. - Fractures in adults
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE 351

externă şi extensie, întrucât aceasta tehnică micilor fragmente osoase si cartilaginoa.se

necesită o forţă mai puternică, poate pro- din articulaţie. Fixarea se poate realiza cu
duce leziuni ale părţilor moi sau fracturi şi şuruburi, plăci şi şuruburi, sau cu brose
de aceea trebuie efectuată cu atenţie. Kirschner.
Pentru evaluarea fracturilor acetabu- Reducerea trebuie sa fie anatomică
lare, în imaginea radiologică AP bolnavul pentru a împiedica apariţia incongruenţei
va fi poziţionat cu coapsa afectată în uşoară articulare si instalarea artrozelor. După
rotaţie internă de 15° pentru a evita supra- intervenţie se va imobiliza în tracţiune
punerea capului femural peste cavitatea continuă, cu coapsa în extensie şi uşoară
cotiloidă (fig. 544). abducţie 4-6 săptămâni pentru ca fracturile
După reducere se va aplica o tracţiune acetabulare să se vindece.
continuă supracondiliană pentru confortul La 3-5 zile de la operaţie bolnavul
bolnavului, evitarea compresiunii pe capul poate sub extensie să înceapă mici mişcări
femural şi vindecarea capsulei şi a pârtilor ale şoldului pentru pentru a favoriza nutriţia
moi lezate. cartilajului articular şi pentru a preveni
Tracţiunea trebuie să evite instalarea instalarea redorilor articulare, atrofiei
şoldului în flexie, rotaţia internă şi adducţie. musculare şi reabilitarea funcţională.
Tracţiunea trebuie menţinută până ce şoldul Fracturile capului femural cu fragment
este lipsit de durere şi are o mobilitate bună, mare (fig. 550) vor fi fixate cu şuruburi cu
de regulă 3 săptămâni. capul pierdut în cartilajul articular (fig.
Imobilizarea în aparat gipsat este con- 304).
traindicată deoarece împiedică mobilizarea
rapidă necesară nutriţi ei cartilajului articu-
lar.
Perioada de timp în care bolnavul nu
se poate sprijini pe picior este de aproxi-
mativ 3 luni de Ia accident.
Referitor l a tipurile de luxaţi e asociate
cu fracturi tratamentul este diferit în funcţie
de stabilitatea reducerii şi mărimea frag-
mentelor fracturate.
Dacă se indică reducerea deschisă
aceasta trebuie realizată în primele 12-24
ore de la accident.
Ea trebuie să asigure acurateţea
reducerii, refacerea stabilităţi] articulare, şi
o congruenţă articulară bună prin fixarea
fragmentelor mân acetabulare si extragerea
352 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogîe osteoarticulară

Luxaţiîie anterioare. Sunt cele mai

4.1,3.2. Luxaţia genunchiului
Luxaţia genunchiului reprezintă o
pierdere permanentă a raporturilor dintre
condilii femurali şi platoul tibial şi are o
incidenţă mai scăzută, de 2-3% din totalul
luxaţi i lor. Apare în urma unor traumatisme
directe puternice din cadrul accidentelor
de circulaţie, de muncă, de sport şi pot fi
asociate cu alte leziuni grave cum ar fi
rupturile ligamentelor încrucişate, leziuni ale
meniscurilor, fracturi ale platoului tibial.
leziuni vasculare. La copii incidenţa este
şi mai rară, la ei întâlnindu-se frecvent de-
colările epifizare.
Clasificare
După direcţia de deplasare a oaselor
gambei se disting (fig. 551}: /. - Luxatii
simple (anterioare, posterioare, interne,
externe); 2. - Luxatii mixte
(antero-externe, pos-tero-externe şi
rotationale)
frecvente luxaţii ale genunchiului şi
constau în deplasarea platourilor tibiale
spre anterior. Sunt însoţite de rupturi ale
capsulei posterioare, ligamentelor
încrucişate, muşchilor gemeni şi elongări
ale nervului peronier comun.
Platoul tibial se găseşte înaintea
con-diIilor femurali, rotula se găseşte pe
faţa articulară a tibiei iar ligamentele
colaterale rămân intacte. Condilii femurali
bombează in spaţiul popliteu putând fi puşi
în evidenţă prin palpare. Atitudinea
gambei este în extensie sau în semiflexie
iar scurtarea membrului inferior este de
aproximativ 2 cm.
Mecanismul de producere acţionează
în sens anleroposterior la nivelul extremităţii
inferioare a femuralul accentuând
hiper-cxtensia genunchiului în
recurvatum şi alunecarea înapoi a
condililor femurali. Pentru producerea
luxaţiei membrul inferior trebuie să fie
fixat pe sol în timp ce corpul este în
mişcare.

a.

Fig. 551 - ; ipuri de iuxaţii de genunchi: a- anterioară, b- postenoară, c- externă, d- interna, e- rotaţionalâ
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Luxaţia posterioară
Constă intr-o deplasare spre poste-
rior a platourilor tibiale cu ameninţarea va-
selor poplitee. Leziunile părţilor moi cons-
tau în rupturi extinse ale capsulei anterioare
şi ale ligamentelor încrucişate la care se
pot asocia şi rupturi parţiale ale ligamentelor
colaterale şi meniscurilor.
Genunchiul apare globulos şi mărit
de volum în sens antero-posterior. condilii
femurali proemină la partea anterioară iar
rotula este luxată pe condilul femural ex-
tern.
Gamba este în extensie cu tendinţă
de recurvalum iar membrul inferior mult
scurtat. Traumatismul cauzator acţionează
din direcţie antero-posterioară asupra
extremităţii proximaie a tibiei când picionil
este fixat pe sol.
Luxaţiile laterale (externe, interne)
Sunt mai frecvent luxat.il incomplete
fiind asociate cu rupturi ale capsulei, ale
ligamentelor încrucişate şi ruptura unuia
din ligamentele colaterale.
Mecanismul de producere constă în
adducţia sau abducţia forţată a gambei pe
genunchiul imobilizat în extensie. Rotula
se află cu faţa articulară pe condilul femural
extern.
Simp to m a t o log ie
In toate tipurile de luxaţii bolnavul va
prezenta durere şi impotenţă funcţională
totală.
La inspecţie se constată o deformare
a regiunii cu proeminenţa înainte a epifîzei
proximaie tibiale şi o depresiune subcondi-
353
7« luxaţia posterioară se constată
proeminenţa anterioară a condililor femurali
si existenţa unei depresiuni ia nivelul epifî/ei
proximaie a tibiei. In îuxaţiiic laterale se va
constata o deformare în baionetă a mem-
brului inferior care poate fi scurtat cu 2cm.
In luxaţiile laterale scurtarea este neînsem-
nată fiind obiectivizată doar proeminenţa
internă sau externă a platoului tibial.
Pentru stabilirea diagnosticului este
necesară o radiografie de fată şi o radiogra-
fie de profil care va releva tipul de luxaţie
si leziunile asociate.
Obligatoriu în orice luxaţie de genun-
chi se va studia pulsul distal, culoarea şi
temperatura tegumentelor precum şi apari-
ţia paresteziilor pentru a decela la timp
eventualele complicaţii vasculo-nervoase.
Complicaţii
l. Complicaţii locale imediate
7, - Complicaţii vasculare prin
comprimarea vaselor poplitee (fig. 552} cu
Fig, 552 - Compresiunea vaselor poplitee in
354 GBEORGHETOMQAIA-Traumatologie osteoarticuiară

dispariţia pulsului la artera pcdioasă şi II. Complicaţii locale tardive

tibială posterioară. 1. - redori articulare;
Necesită un tratament de urgenţă prin 2. - genunchiul lax post-traumatic în urma
decompresiune vasculară iar in caz de lipsei cicatrizării capsulei si ligamentelor;
secţiune este necesară sutura vasului 3. -luxaţii vechi;
respectiv. 4. - luxaţii recidivante. mai rar;
Având în vedere circulaţia colaterală 5. - gonartroza în urni a consolidărilor vici
bine dezvoltată uneori diagnosticul poate oase după luxaţii asociate cu fracturi;
scăpa, motiv pentru care se impune 6. - miozita osificantă - complicaţie foarte
efectuarea unei arteriografii în urgenţă. rară,
2. - Complicaţii nervoase prin
elon-garea nervului peronier comun mai Tratament
ales în luxaţiile anterioare traduse prin Luxaţia trebuie redusă în urgenţă sub
parestezii şi imposibilitatea extensiei anestezie generală sau rahidiană.
piciorului.
i. - Leziuni ale meniscurilor şi liga- /, - In luxaţia anterioară se va face
mentelor încrucişate care vor fi rezolvate o tracţiune lentă a tibiei însoţită de fiexia
ulterior după reducerea luxaţiei prin progresivă a gambei şi presiune pe partea
me-niscectomii şi repararea ligamentului proeminentă a platoului tibial.
respectiv.
4. - Asocierea cu fracturi mai ales 2.-în luxaţia posterioară se va face
ale eminenţelor intercondiliene şi ale platou- tracţiune în axul coapsei urmată de flexia
rilortibiale, gambei si presiune dinspre posterior spre
5. - Leziuni musculare ale geme anterior pe platourile tibiale (fig. 553).
nilor, popliteului şi vastului intern care nu
prezintă o gravitate deosebită, doar leziunea
tendonului bicepsului impunând o sutură,
6. - Deschiderea luxaţiei este gravă,
din cauza riscului infecţiei
7. - Ireductibilitatea luxaţiei dato
rită pătrunderii tendoanelor în şanţul
intercondilian.
F iagnosticul diferenţial trebuie făcut
cu:
- fracturile condililor femurali;
- fracturile tuberozităţilor tibiale; Fia, 553 - Recucerea luxaţiei
- fracturile condililor ribiali;
- entorsele grave cu rapturi ale ligamentelor
încrucişate.
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
3. - In luxaţiile externe se va prac
tica tracţiune în axui gambei şi presiune
pe platoul tibiai extern concomitent cu
creşterea adducţiei.
4. - In luxaţiile interne se va prac
tica o tracţiune în axul gambei, abducţie şi
presiune pe platoul tibia! intern.
După reducere se va verifica din nou
radiologie poziţia suprafeţelor osoase si
se va controla distal pulsul la pedioasă si
tibiala posterioară, culoarea şi temperatura
tegumentelor.
Menţinerea reducerii se face prin
imobilizare în tracţiune continuă cu o broşa
trecută transca! cancan şi genunchiul în
semiflexie de 15°-20° timp de 2-3 săptă-
mâni cu o supraveghere atentă pentru a
preveni tulburările circulatorii şi nervoase.
După suprimarea imobilizării se va începe
recuperarea funcţională.
în caz de luxaţii ireductibile sau lu-
xaţii instabile se va trece la rezolvare pe
cale chiairgicaîă şi fixarea cu două broşe
în "X" trecute prin platourile tibiale şi
condilii femurali.
Luxaţiile vechi neglijate se vor rezol-
va printr-o rezecţie artrodeză de genunchi.
4.1.3.3. Luxaţiile gleznei şi
piciorului
Se întâlnesc în practică cu o frecven-
ţă mai scăzută şi cuprind următoarele
variante:
355
I. - Luxaţii peritalare:
1. - Luxatia tibiotaîară;
2. - Luxatia subtalară;
3. - Luxatia totală a taîusului.
II. - Luxatia medio-tarsiană;
IŢI. - Luxaţiile tarso-rnetatarsiene.
1. - Luxaţiiîe peritaîare. Respectă
integritatea taîusului dar se însoţesc de rup-
turi ligamentare grave. Se întâlnesc destul
de rar deoarece talusul este menţinut pu-
ternic în morteza tibio-fibulară prin liga-
mentele tibiocalcaneene, fibulocalcaneene
şi ligamentele proprii tibiotalare şi
fibulo-talare.
1. - Luxatia tibiotaîară. Luxatia
simplă a talusului cu întreg piciorul fără
fractura concomitentă a maleolelor sau a
marginilor pilonului tibiai este o leziune rară.
Ea presupune o ruptură foarte întinsă a
învelişului capsulo-iigarnentar.
Ca mecanism de producere survine
în urma unei mişcări violente de inversiune
sau evershme a piciorului asociată cu o
hiperflexie plantară forţată. Producerea
concomitentă a unei diastaze tibio-fibuîare
facilitează luxaţia.
în eventualitatea producerii luxaţiei
aceasta poate fi posterioară când talusul
trece înapoia marginii posterioare a pilo-
nului tibiaî sau anterioară când talusul frece
înaintea marginii anterioare a pilonului tibiaî.
Excepţional există şi luxaţii tibiotalare in-
terne sau externe.
Diagnosticul clinic este în general
evident însă examenul radiologie este
absolut necesar atât înainte cât şi după
reducere.
356 GHEORGHE TOMOAI A - Traumatologie osteoarticulară

Reducerea trebuie efectuata precoce Talusul rămâne în morteză iar

datorită tulburărilor vasculare şi compre-
siunilor tegumentare cu posibilitatea apa-
riţiei necrozei avasculare. In principiu se
aşează gamba în fîexie, tracţionând de
picior după care se împinge talusul în sens
invers deplasării lui. După reducere se
aplică un aparat gipsat gambiero-plantar
(cizmă de mers) pentru 4 săptămâni.
Prognosticul rămâne rezervat datorită
posibilităţii necrozei avasculare a talusului
si artrozelor secundare.
calca-neul se deplasează înăuntru
antrenând navicularul şi restul, piciorului.
Prin deplasare navicularui lasă
descoperită o mare suprafaţă articulară a
capului talusului.
Deşi ligamentul interosos se rupe,
totuşi se conservă pediculii vasculari ai
colului talusului şi ai maleolei tibiale, ceea
ce face ca riscul necrozei avasculare să fie
redus. Eliberat de presiunea oaselor
tar-sului, talusul se va aşeza în equin.

Complicaţii

1. Complicaţii imediate:
a. - Deschiderea luxa!iei cu riscul in fecţiei
secundare; a*
h. - Jreductii ilitaîea luxat iei datorită
interpunerilor capsulară sau tendmoase;
c. - Asocierea cu fracturi în special ale
pilonului tibial.
2. - Complicaţii tardive:
a. - Luxaţia veche când se indică arfrodeza
tibio-talară;
t. - Necroza avasculară;
c, - Redorlle articulare;
d. - Ai'lroza til'jo-îalarâ si îalo-calcanea- Fig. 555 - Luxaţie suota'arâ externa

2. - Luxaţia subtalară (luxaţia du-

blă talo-naviculo-calcaneană). In acest Fig. 554 - Luxaţie subtalară internă
caz talusul rămâne pe loc în timp ce restul După F.H.Netter - Musculoskeletal Svstern

piciorului se luxează înăuntru (fig. 554) şi

mai rar înafarâ (fig. 555), înapoi sau înainte.
Luxaţia subtalară se produce în urina
unei mişcări forţate de inversiune a picio-
rului şi mai rar in urma unei eversiuni bru-
tale.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Clinic, în îuxaţia internă planta priveşte
înăuntru iar piciorul este culcat pe fata sa
externă. Maleola fibulară proeminâ. iar pe
marginea internă a piciorului se palpează
reliefiil navicularului.
Examenul radiografie precizează
diagnosticul şi eventualele leziuni asociate.
Reducerea luxaţiei se face în aneste-
zie rahidiană sau generală cu gamba flectaîă
pentru relaxarea tricepsului. în luxatia
mternă se va trage în axul gambei de picio-
rul aşezat în flexie plantară, după care
deplasarea se va reduce printr-o mişcare
de eversiune.
Celelalte varietăţi se reduc tot prin
tracţiune în axul gambei şi împingerea
piciorului în sens opus deplasării. Imobili-
zarea se realizează cu o cismă gipsată de
mers 4 săptămâni.
Complicaţii.
a. - Leschidcrea luxaţiei.
b. - Leziunea arterei tibiale posterioare.
c. - Ireductibilitatea luxaţiei.
d. •• Artroza sub talar ă.
3. - Luxatia totală a fafnsului. Lu-
xatia totală a talusului (fig. 556) sau
errnele-erea lui este foarte rară şi reprezintă
de fapt o luxaţie triplă în care talusul
pierde toate conexiunile cu morteza
tibio-fibulară cu calcaneul si navicularul.
Mecanismul de producere constă
într-o mişcare violentă de inversiune com-
binată cu flexia plantară a piciorului lezând
ligamentele colaterale ale piciorului care se
rup permiţând expulzarea talusului din loja
sa.
Deplasarea talusului este înainte şi
in-y iară cu o rotaţie mjun.il axei verticale
ceea
357
ce face capul osului să privească înăuntru
precum şi o deplasare în jurul axei orizon-
tale ceea ce face ca trohleca îalară să pri-
vească înainte. Talusul deplasat va compri-
ma tegumentele din apropierea maleolei
fibulare iar vascularizaţia sa va fi afectată.
Prognosticul este rezervat datorită
posibilitaii apariţiei necrozelor avasculare
şi a artrozelor secundare.
Tratament
Constă în reducere în urgenţă sub
anestezie generală sau rahidiană prin trac-
ţiune de picior pentru deschiderea spaţiului
dintre morteza tibio-fibularâ şi calcaneu.
asociată cu eversiune forţată şi flexie plan-
tară. Apoi cu ambele police un ajutor îm-
pinge talusul înainte şi înapoi pe drumul
invers celui urmat în timpul luxaţiei.
După reducere se imobilizează în
cismă gipsată de mers pentru 4-6 săptă-
mâni fără sprijin pe piciorul afectat. Dacă
reducerea ortopedică eşuează se practică
reducerea chirurgicală. Astragalectomia
trebuie evitată. In caz de instalare a artro-
zelor secundare se va practica tripla
arlro-deză subtalară si medio-tarsiană.
358 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

II. - Luxaţiile rnedio-tarsiene. Se

produc la nivelul interliniei lui Chopart,
tarsul anterior deplasându-se dorsal sau
plantar (fig. 557).
Mecanismul de producere constă
într-o mişcare forţată de flexie plantară
asociata cu o mişcare de torsiune.
Luxaţia rnedio-tarsiană plantară este
cea mai frecventă şi se însoţeşte de o
Fig. 557 - Luxaţie medio - tarsiană plantară
deformare prin proeminenţa pe faţa dorsală După F.H.Netter - Musculoskeletal Svslem
a piciorului a talusului. Piciorul apare
scurtat şi degetele retractate dorsal.
Radiografia este obligatorie pentru
a stabili diagnosticul şi tipul luxaţiei.
Tratament
Reducerea luxaţiei se face ele urgenţă
sub anestezie generală sau rahidiană prin
tracţiune pe antepicior urmată de mişcarea
în sens opus deplasării. După reducere se
imobilizează în cismă gipsală de mers 4-6
săptămâni. Fig. 558 - Luxaţie tarso - metatarsiană dorsală
După F.H.Netter - Musculoskeletal System

III. - Luxaţiile tarso-metatarsiene.

Sunt foarte rare şi apar ia nivelul articulaţiei
lui Lisfrane. Se produc după un trauma-
tism important direct în luxaţiile plantare
şj indirect în luxaţiile dorsale (fig. 558).
Clasificarea lor se bazează pe prin-
cipiile lui Quenu care împarte piciorul în
două coloane:
/. - spatulară sau externă formată din
ultimii 4 metatarsieni; 2. - cohimnară sau
interna formată din mctatarsianul l
corespunzând razei l a piciorului prelungit •/! l

posterior de primul cuneiform şi

navicular.
Cea mai frecventă esîe 'luxaţia
horno-laieralâ externă când traumatismul
actio-
4, TRAUMATISMELE ARTICULARE
Fig. 560 - Luxatie tarso - metatarsiană
divergentă După F.H,Netter
- Musculoskeletsl System
Fig, 561 - Luxatie tarso - metatarsiariă izolată a
primului metatarsian După
F.H.Netter - Musculoskeleta! System
nea/ă pe partea internă a primului metatar-
sian (fig. 559).
Există şi luxaţia divergentă (fig, 560)
prin deplasarea în sensuri diferite a co-
lumnei şi spatulei. Piciorul pare lăţit şi de-
format la nivelul bazei metatarsienilor.
359
f- )Wtt
Fig, 562 - Luxatie tarso - metatarsiană redusă
şi fixată cu broşe Kirschner După
F.H.Netter - Musculoskeletal System
Luxaţiile izolate ale metatarsienilor
în special ale primului metatarsian (fig. 56 i)
şi luxaţia izolată, plantara a celui de-al 5-lea
metatarsum sunt de asemenea rare.
Examenul radiografie permite stabi-
lirea diagnosticului şi a varietăţii de luxaţie.
Tratament
Reducere sub anestezie generală sau
rahidiană de urgenţă prin tracţiune manuală
a metatarsianului în axul piciorului şi pre-
siune pe baza metatarsianului luxat. După
reducere, imobilizare în aparat gipsat
gambiero-plantar 4 săptămâni iar dacă se
asociază cu fracturi ale metatarsienilor
imobilizarea se prelungeşte la 6 săptămâni.
In caz de instabilitate articulară se fixează
cu broşe Kirschner transtegumentar (fig.
562).
360 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticulară
4,2, ENTORSE
4.2.1. GENERALITĂŢI
Entorsa este o leziune traumatică a
părţilor moi capsulo-ligamentare şi
periar-ticulare ce depăşeşte limita
fiziologică de stabilitate a articulaţiei dar
fără a modifica raporturile dintre
suprafeţele articulare.
Entorsa este mai frecventă la adulţi,
cu precădere la sportivi. Este mai rară la
copii (datorită ligamentelor suple şi elas-
tice) şi la bătrâni unde se întâlnesc mai des
fracturi datorită osteoporozei de
senescen-ţă.
Localizarea cea mai frecventă se află
la nivelul gleznei minată în ordine de entorsa
genunchiului, medio-tarsului,
radio-car-puîui şi articulaţiei degetelor.
Dintre cauzele favorizante de ordin
local ale entorselor amintim:
- laxitatea articulară prin traumatisme ante
rioare;
- paralizii şi atrofii musculare;
- devieri congenitale sau câştigate ale mem
brelor;
- laxitatea articulară congenitală.
Cauzele de ordin general:
- oboseala;
- lipsa antrenamentului;
- hipotrofia şi atrofia musculară.
Mecanism de producere
Entorsele se produc în urrna unui
traumatism puternic care provoacă o miş-
care articulară de amplitudine exagerată ce
depăşeşte limitele fiziologice de mobilitate
şi care va duce la întinderea sau ruperea
ligamentelor şi capsulei sau chiar la smul-
gerea unui fragment osos.
Clasificare
Clasificarea entorselor se poate face
după mai multe criterii:
1. - Anatomopatoîogică
/. - Entorsa de gradul I ~ când se
produce doar o întindere ligamentară cu
distorsiunea terminaţiilor nervoase.
2. - Entorsa de gradul II - prin
ruptura parţială a capsulei şi ligamentelor
în planuri diferite şi la nivele diferite.
3. - Entorsa de gradul III - prin
ruptura totală capsulo-ligamentară sau
smulgerea inserţiilor osoase.
în acelaşi timp au loc o serie de leziuni
asociate dintre care amintim:
- leziunile sinovialei cu apariţia bemartrozei;
- leziuni vasculare ale vaselor tegumentare
ce determină echimozele superficiale;
- smulgeri osoase sau cartilaginoase şi
leziuni musculotendinoase.
II. -Clasificarea din punct de vede-
re clinico-radiologic
7. - Entorsă uşoară. Evoluează cu
durere redusă, jenă funcţională, tumefiere,
lipsa oricărui semn radiografie. Corespun-
de unei întinderi ligamentare.
2. - Entorsa medie. Prezintă durere
vie şi impotenţă funcţională relativă,
tumefiere şi echimoză, alături de mobilitate
articulară normală. Radiografie nu există
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
leziuni osoase. Traduce o ruptură
ligamen-tară parţială.
3. - Entorsa gravă. Prezintă durere
marcată, impotenţă funcţională totală,
deformarea regiunii şi edem, echimoză, mo-
bilitate anormală şi lărgirea unilaterală a
spaţiului articular pe radiografia efectuată
în poziţie, forţată. Reprezintă o ruptură to-
tală sau o smulgere a inserţiei osoase
liga-mentare care poate afecta şi celelalte
structuri articulare.
Examenul clinic evidenţiază şterge-
rea reliefurilor osoase prin edem, hematom,
hemartroză şi creşterea temperaturii locale.
Momentul esenţial îl reprezintă evidenţierea
mişcărilor patologice de laxitate articulară
care traduc ruptura totală sau dezinserţia
ligamentară.
Examenul clinic va fi completat cu
radiografia de faţă şi profil care ne poate
da date despre asocierea unei smulgeri
osoase sau a unei fracturi pe care trebuie
să le avem în vedere în tratament.
O importanţă deosebită o are radio-
grafia simetrică efectuată în poziţie forţată
pentru a detecta mişcările anormale şi lăr-
girea spaţiului articular şi care se poate
efectua cel mai bine sub anestezie.
Referitor la durere aceasta este locali-
zată la nivelul ligamentului lezat şi este
sincopală îri entorsele grave.
în entorsele uşoare durerea este scă-
zută şi poate ceda după câtva timp permi-
ţând continuarea chiar a unei activităţi spor-
tive. Durerea se poate asocia după câteva
ore cu o contractară musculară determi-
nând o impotenţă funcţională relativă sau
totală.
361
Evoluţie
Depinde de gradul entorsei, locali-
zarea articulară, vârsta bolnavului.
Este favorabilă în entorsele uşoare
cu vindecare în 7-21 de zile, însă în entor-
sele grave pot apare adesea complicaţii cu
o recuperare funcţională prelungită,
în entorsele grave tratate
necores-punzător pot apare complicaţii
cum ar fi instabilitatea articulară,
hidrartrozele repetate, redoarea articulară,
atrofia musculară etc.
Mai târziu se pot asocia osificările
pe-riarticulare, osteoporoza algică,
modificările artrozice.
Tratament
Se face în funcţie de tipul entorsei,
stabilit clinic şi radiologie.
în urgenţă, pentru suprimarea durerii
şi combaterea tulburărilor vasomotorii se
pot face infiltraţii locale cu soluţie de xilină
1%, mai ales în formele uşoare şi înainte
de apariţia edemului. Nu este bine să se
facă la sportivi şi dansatori deoarece conti-
nuarea activităţii conduce la agravarea
leziunilor.
în primele 24 ore se pot administra
antialgice, antiinflamatorii, membrul afectat
de fiind în repaus în poziţie proclivă cu
comprese locale umede şi reci.
în toate entorsele este bine să se prac-
tice imobilizarea articulară în poziţie
funcţională în funcţie de gradul de leziune
ligamentară.
în acest fel pentru entorsa uşoară se
poate folosi faşă simplă, faşă elastică,
pentru entorsele medii gelatina zincată sau
362 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară
aparatul gipsat iar pentru entorsa gravă
imobilizarea gipsată sau reparare chirur-
Imobilizarea favorizează resorbţia
revărsatelor permite cicatrizarea capsulei
şi ligamentelor şi uşurează recuperarea
funcţională.
Se recomandă contracţii izometrice
sub aparat gipsat iar mersul pe picior mai
ales în entorsele grave va fi evitat o perioa-
dă de câteva săptămâni.
Durata imobilizării este diferită.
Astfel în entorsele de gradul l o imobilizare
de 7 zile este suficientă, în entorsele de
gradul II imobilizarea este mai riguroasă
pe o perioadă de 10-14 zile în entorsele
gleznei şi 3-4 săptămâni pentru entorsele
de genunchi.
In entorsele de gradul UI mai ales
dacă sunt la nivelul genunchiului imobili-
zarea este mai îndelungată 4-6 săptămâni
dar în aceste situaţii se impune intervenţia
chirurgicală pentru repararea leziunilor şi
reinserţia ligamentelor.
După scoaterea aparatului gipsat se
va începe un program complex de recu-
perare funcţională, combaterea durerii,
atrofiei musculare şi edemului rezidual.
Procedeele jhio-terapeutice includ'.
ultrascurte, curenţi uiauinamici, uiaiîux,
hidroterapie şi gimnastică medicală.
Dacă entorsa se asociază cu o frac-
tură perioada imobilizării se va prelungi
în funcţie de tipul acesteia.
Dacă entorsa se asociază cu o
he-martroză, pentru calmarea durerii se
poate face o puncţie evacuatorie.
Din punct de vedere fiziopalologic
tulburările vasomotorii care apar la nivelul
articulaţiei lezate vor conduce la o
vasodi-lataţie care durează 8-10 zile şi care
va cauza durere, edem, hemartroză,
hipertermie locală şi contractară
musculară.
Dacă vasodilataţia este tranzitorie
ea favorizează vindecarea leziunilor
capsuloligamentare. Dacă este persistentă,
va duce la instalarea unei sinovite
proli-ferative cu o hidrartroză
recidivantă pe fondul unei osteoporoze
aîgice Stidcck-Leriche.
4.2.2. ENTORSELE
RADIO-CARPIENE
Se produc printr-o extensie forţată a
gâtului mâinii prin cădere pe palmă. Clinic
se manifestă prin durere vie, spontană şi
la palpare, tumefierea regiunii şi impotenţă
funcţională.
Examenul radiografie permite diag-
nosticul diferenţial cu unele leziuni frec-
vente cum ar fi fractura epifîzei distale a
radiusului, fractura scafoidului sau luxaţia
semilunarului.
Tratamentul constă în entorsele uşoa-
re într-o imobilizare 7 zile, cu administrare
de meoicaţie antialgică şi antimfiamatorie,
iar în celelalte forme o imobilizare mai în-
delungată de 7-14 zile cu o atelă
antebra-hio-palmară.
Entorsele metacarpo-falangiene şi
interfalangiene sunt mai frecvente la nive-
lul policelui.
Clinic apare durere şi impotenţă func-
ţională iar tratamentul constă în imobili-
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE 363

zare în atelă gipsată antcbrahio-palmară 2. - Adducţie, flexie şi rotaţie internă

care cuprinde şi policele în entorsele aces- va duce la lezarea ligamentului colateral
tuia, sau pe atelă metalică pentru celelalte extern şi ulterior a ligamentului încrucişat
degete timp de 7-14 zile, anterior (fie. 564).

4.2.3. ENTORSELE
GENUNCHIULUI

Sunt cele mai grave şi pot afecta în

grade diferite capsula şi ligamentele (li-
gamente colaterale şi ligamente, încruci-
şate), cu consecinţe asupra dinamicii arti-
culare şi a mersului. Sunt frecvente mai
ales la tineri şi se situează pe locul ÎI după
entorsele tibio-tarsiene.

Mecanism de producere Esîe complex

Fig. 563 - Lezarea ligamentului colateral intern
şi se poate produce prin unul din al genunchiului prin abducţia, fie x/a şi rotaţia
următoarele mecanisme: externă s gambei. După
F.H.Netter • Musculoskelete! System

/. -Abdticţia, fli'Xia y i rotaţia externa

a gambei este cel mai comun mecanism
şi se observă în special în accidente de
fotbal, schi, rugby.
Piciorul este fixat pe sol. şoldul depla-
sat în adducţie şi rotaţie internă, greutatea
corpului acţionează înafară, supunând
genunchiul unui traumatism violent, cu
forţarea tibiei în abducţie şi rotaţie externă,
în sens invers femurului.
In acest fel ligamentul colateral in-
tern preia efortul re/uitat în urma acestei
forţe (fig. 563). Uneori entorsa poate fi
produsă şi prin mecanism direct printr-un
Fig. 564 - Lezarea ligamentului colateral exter;
şoc lateral pe genunchiul extins în ai genunchiului prin adducţia flexia şi rotaţia
accidentele de circulaţie. Internă a gambei. După
F.H.Netter - Muscuioskeleial System
364 GHEORGHE TGMOA1A - Traumatologie osîeoarticulară
3. - Deplasare în sens
antero-poste-rior. Dacă forţa va acţiona
pe partea anterioară a platoului tibial în
sens antero-pos-terior va produce
leziunea ligamentului încrucişat anterior
(fig. 565) iar dacă forţa va acţiona
postero-anterior pe uri genunchi flectat va
duce la leziunea ligamentului încrucişat
posterior.
Pentru o mai bună înţelegere a meca-
nismelor de producere a leziunilor care
atrag instalarea instabilităţilor s-a propus
divizarea genunchiului în compartimente
anatomo-funcţionale:
a. - compartimentul medial care con-
ţine condilul femural medial, cavitatea arti-
culară tibială medială, meniscul intern,
ligamentul colateral intern, pes ansermus
(laba de gâscă) cu tendoanele sale, croitor,
gracihs si semitendinos precum şi muşchiul
semimembranos.
Fig. 565 - Ruptura ligamentului
încrucişat anterior După
F.H.Netîer - Musculoskeleta! Syster
b.- compartimentul lateral care con-
ţine condilul femural lateral, cavitatea arti-
culară tibială laterală, meniscul extern,
ligamentul colateral extern, tractul ilio-tibial
şi inserţia bicepsului femural.
Din punct de vedere biomecanic
structurile anatomice ale genunchiului se
împart în: portante (extremităţile osoase),
de fixare (capsula şi ligamentele), de alu-
necare (meniscul. sinoviala şi bursele
se-roase) şi de mişcare (muşchii) care
formează o unitate rnorfofuncţională
denumită echipa articulară.
Formaţiunile capsulo-ligamentare asi-
gură stabilitatea pasivă a genunchiului. Ele
formează un pivot central constituit din
ligamentele încrucişate care reprezintă axa
mişcărilor de rotaţie şi menţin un grad de
compresiune articulară.
Ligamentele colaterale controlează
stabilitatea pasivă a genunchiului în valgus
sau varus iar capsula şi ligamentele încru-
cişate controlează stabilitatea rotatorie.
Pentru fiecare mişcare există un ele-
ment preferenţial pus în tensiune până la
limita mişcării normale şi altul de ajutor care
intră în acţiune când elementul precedent
nu mai este capabil să asigure stabilitatea
respectivă.
Fiecare ligament este întărit de un
grup muscular care va crea o stabilitate
activă. Ruptura unui singur element poate
să nu antreneze o instabilitate a genun-
chiului însă dacă şi elementul de rezervă a
fost lezat instabilitatea va deveni impor-
tantă.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Leziunile anatomo-patologice
Cel mai frecvent este afectat aparatul
ligamentar intern. In funcţie de natura
traumatismului putem avea grade variate
de leziuni ligamenlare pornind de la o simplă
întindere până la o ruptură totală sau smul-
gerea uneia din inserţiile ligamentului.
Ruptura completă a ligamentului
colateral intern sau smulgerea extremităţilor
sale poate să se extindă posterior până !a
calota condiliană putând rezulta entorse
grave.
Leziunea ligamentului colateral ex-
tern este mai rară, acesta putând fi afectat
în grade diferite, fiind asociat uneori cu
smulgeri ale inserţiei bicepsului femural de
pe capul fibulei.
Leziunile ligamentelor încrucişate
afectează cel mai des ligamentul
antero-extern fie printr-o smulgere a
inserţiei osoase prespinale fie o dezinserţie
de pe condi-lul femural sau o ruptură
totală sau parţială în grosimea
ligamentului.
Entorsele grave ale genunchiului cu-
prind pe lângă leziunile ligamentelor
colaterale şi ale capsulei şi leziuni ale liga-
mentelor încrucişate şi ale meniscurilor.
In triada nefastă a lui O 'Donoghue
pe lângă ruptura ligamentului colateral in-
tern şi a ligamentului încrucişat
antero-ex-teni este afectat şi meniscul
intern şi dezin-serţia calotei capsulare
postero-mterne.
In pentada nefastă a genunchiului
(Trillat) externă sau internă care reprezintă
forma majoră a distrugerilor
capsulo-li-gamentare se întâlnesc leziuni
ale unui ligament colateral şi aie
ligamentelor încrucişate, lezarea capsulei
posterioare în tota-
365
litate la care se pot asocia şi leziuni
menis-cale, dezinserţii ale bicepsului în
pentada externă sau dezinserţii ale
muşchilor labei de gâscă în pentada
internă.
Simptom atologie
Diagnosticul leziunilor ligamentare
recente este mult mai dificil de stabilit de-
cât cel al leziunilor vechi datorită durerii şi
tumefacţiei articulare.
De aceea, în caz de dubiu privind
indicaţia chirurgicală nu trebuie considerată
o atitudine greşită imobilizarea provizorie
şi amânarea cu câteva zile a examenului
clinic complet.
Durerea şi impotenţa funcţională
sunt principalele simptome în toate tipurile
de entorse de genunchi, intensitatea lor
variind în funcţie de gradul leziunii liga-
mentare.
Durerea este sincopală în momentul
accidentului, difuză şi profundă şi se
accentuează la orice mişcare a articulaţiei.
Echimoza apare precoce la nivelul
locului de ruptură ligamentară.
La inspecţie primul simptom obiectiv-
ai leziunilor ligamentare este reprezentat de
hemartroză care apare în special în rup-
turile ligamentelor încrucişate şi reprezintă
un semn important. Rămâne însă să se facă
diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni
posttraumatice ale genunchiului cum ar fi:
- fracturile articulare;
- subluxaţiile patelei;
- decolările epifizare la copii.
Genunchiul este tumefiat cu fun-
durile de sac destinse şi gamba imobilizată
antalgic în semiflexie.
366 GHEORGHETOMOAiA-Traumatologie osteoarticuiară

La pa/pare se vor decela punctele Dacă genunchiul este complet e.\iins

dureroase care în leziunile ligamentului mărirea amplitudinii în valg faţă de genun-
colateral intern vor f] pe lata cutanata in- chiul sănătos indică o leziune a ligamen-
ternă a conciliului femural intern şi pe faţa tului colateral intern şi parţial al ligamentului
internă a extremităţii proximalc a tibiei. încrucişat antero-extern.
Durerea apărută la nivelul interliniei Dacă deplasarea este sub 5 mm ne
articulare interne sau externe va traduce o aflăm în faţa unei simple leziuni de liga-
leziune a unuia clin meniscurile respective. ment colateral intern (fig. 563), iar dacă
In leziunile ligamentului colateral depăşeşte 5 mm este foarte probabil să fie
extern punctele dureroase se localizează lezat şi ligamentul încrucişat antero-extern
pe faţa cutanată externă a condilului femu- (fig. 564).
ral extern şi pe capul fibulei. Pentru determinarea ins/ahiiifâiii
De o mare valoare pentru diagnostic laterale se procedează în mod asemănător
rămâne cercetarea mişcărilor articulare dar gamba se forţează în varus. Dacă ge-
anormale. nunchiul este complet extins, mărirea
Atât în leziunile capsulo-ligamentare amplitudinii în varus indică o ruptură totală
recente cât şi în cele cronice a ligamentului colateral extern iar dacă ge-
posî-fraumali-ce dispunem de o serie de nunchiul este fleclat ne putem gândi la o
manevre care ne pot permite localizarea ruptură parţială a ligamentului colateral ex-
sediului leziunilor. tern.
In cazul în care rezultatele nu sunt
concludente, manevrele se vor repeta cu
bolnavul în anestezie mtravenoasă asistată
sau rahianestezie. Manevrele se execută in
mod obligatoriu comparativ asupra ambi-
lor genunchi.
In cazul leziunii ligamentului colateral
intern, coapsa fiind fixă şi genunchiul în
extensie, se pot imprima gambei mişcări
de abducţie inexistente în mod normal.
Pentru aceasta bolnavul este poziţio-
nat în dccubit dorsal, examinatorul apucă
cu o mână glezna, iar cu cealaltă sprijină
genunchiul sub spaţiul popliteu si forţează
gamba în valgus (fig. 566).
La revenire în poziţia iniţială a gambei
se poate percepe un şoc prin contactul
suprafeţelor articulare ale femurului şi tibiei.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Contribuţia ligamentului colateral
extern în stabilizarea laterală a genunchiului
este minimă, veritabilul stabilizator fiind
tractul ilio-tibial şi tendonul bicepsului fe-
mural.
Ruptura ligamentelor încrucişai^ se
evidenţiază prin mişcările în plan
antero-posterior ce se imprimă gambei în
flexie.
Pentru determinarea instabilităţii
anterioare se aşează bolnavul în poziţie
şezândă cu genunchiul fleclal la 90°, cu
piciorul sprijinit pe planul mesei de exa-
minare, după care se controlează semnul
sertarului anterior al lui "Rocher".
Se apucă cu ambele mâini extremi-
tatea superioară a gambei pe faţa
poşte-rioară, iar pe faţa anterioară se
fixează cu ambele police după care se
trage gamba spre anterior (fig. 567).
Dacă amplitudinea de alunecare este
mai mare decât cea contraiaterală semnul
Fig. 567 - Semnul sertarului anterior
367
este pozitiv şi evidenţiază o ruptura a liga-
mentului încrucişat anterior. Dacă ampli-
tudinea de alunecare depăşeşte un centi-
metru înseamnă că există şi o ruptură a
ligamentelor colaterale.
Pentru determinarea insial iiitălii
posterioare se procedează în mod asemă-
nător dar gamba se împinge spre poste-
rior (fig. 568),
Dacă amplitudinea de deplasare îna-
poi este mărită comparativ cu genunchiul
sănătos, semnul sertarului este pozitiv şi
evidenţiază o mptură de ligament încru-
cişat posterior, iar dacă depăşeşte l cm
există în plus şi o ruptură de ligament cola-
teral intern sau extern.
Un sertar posterior sub l cm indică
numai o întindere sau o ruptură parţială a
ligamentului încrucişai postero-intem.
Leziunea izolata a unui singur ele-
ment este compensată de intrarea, în joc a
celorlalte elemente capsulo-ligamentare.
368 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoariiculară
Leziunile ligamentelor încrucişate
sunt însă de o gravitate deosebită prin rolul
funcţional al acestora şi prin lipsa lor de
cicatrizare.
Ele determină apariţia unei subluxaţii
anterioare sau posterioare a tibiei în raport
cu femurul împiedicând cvadricepsul să
stabilizeze genunchiul în extensie.
Prezenţa hemartrozei articulare se tra-
duce prin obiectivizarea semnului şocului
rotulian(fig.582).
Examinările paraclinice includ:
1. - imaginile radiografice clasice şi în
poziţie forţată;
2. - artroscopia;
3.-artrografia;
4. - echografia;
5. - tomografia computerizată;
6. - rezonanţa magnetică nucleară.
Radiografia clasică de faţă şi profil
poate pune în evidenţă o smulgere
liga-mentară cu fragment osos precum şi
prezenţa unor fracturi articulare.
Pentru precizarea diagnosticului dife-
renţial cu dezechilibrele patelare este nece-
sară radiografia în incidenţa axială.
Pe radiografiile în poziţie forţată
menţinută se pune în evidenţă lărgirea uni-
laterală a interliniei articulare în leziunile
ligamentelor colaterale sau alunecarea ante-
rioară sau posterioară a tibiei sub genunchi
în leziunile ligamentelor încrucişate.
Artrografia, fie cu substanţă de con-
trast fie sub forma pneumoartrografiei este
utilă pentru a preciza existenta unor leziuni
meniscale asociate.
Artroscopia exploratorie ne arată o
leziune a ligamentelor încrucişate sau o
leziune de menise.
Tomografia computerizată şi rezo-
nanţa magnetică nucleară ne oferă o
cercetare tridimensională fiind metode utile
de investigaţie mai ales pentru rupturile
recente ale ligamentelor încrucişate şi mai
puţin a celor colaterale şi ne poate da date
în legătură cu leziunile de menise asociate.
Diagnosticul pozitiv este uşor în ca-
zul leziunilor clinice recente însă un diag-
nostic diferenţial se impune cu:
1. - fracturile extremităţilor osoase articu
lare;
2. - fracturi decolări la copii;
3. - luxaţii sau subluxaţii posttraumatice
ale patelei;
4. - leziunile recente de menise;
5. - hemartroza posttraumatică;
6. - sinovita vilo-nodulară;
7. - genunchiul lax neurogen după sechele
de poliomielită;
8. - condromalacia patelară idiopatică;
9. - artroza femuro-patelară;
10. - osteocondrita disecantă.
Evoluţie
Poate fi complicată prin instalarea
tulbur arilor funcţionale de natură
vasomo-torie, osteoporoza algică. în
general însă evoluţia este dependentă de
un tratament corect, ortopedic sau
chirurgical, cu refacerea lungimii şi
tensiunii ligamentelor precum şi cu o
bună recuperare a musculaturii.
Existenţa unei vindecări defectuoase
va crea o instabilitate articulară a genun-
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
chiului cu puseuri de hidartroză, durere şi
dificultăţi ale mersului.
In cazul instabilităţilor articulari',
cronice tratamentul este dificil necesitând
refacerea ligamentelor lezate cu ajutorul
tendoanelor din vecinătate sau cu materiale
sintetice. Instabil itile articulare cronice pot
fi obiectivizate prin o serie de manevre
dintre care amintim testul Lachmann (fig.
569) şi pivot shift test (fig. 570).
/V-
Fig, 569 - Testul Lachmann După
F.H.Netter - Musouioskelets! System
Fig. 570 - Pivot shift iest După
F.H.Netter - Musculoskeletal System
369
Complicaţii
L - Instabilitatea cronica de ge-
nunchi. Apare când leziunile
capsuloliga-mentare nu s-au vindecat. Se
manifestă clinic prin durere, impotentă
funcţională şi revărsat articular datorită
permanentizării tulburărilor circulatorii la
care se asociază o hipotrofie de
cvadriceps.
Circulaţia subcondrală va fi afectată
ducând la alterarea degenerativă a cartila-
jului articular şi instalarea unei artroze de
genunchi.
2. - Boala Pellegrini - Stie.da.
Constă într-o calcifîere peri articulară pe
traiectul ligamentului colateral intern.
Mecanismul de producere: boala
apare pe seama unui hematom format în
grosimea ligamentului colateral intern sau
a unui fragment periostic smuls cu ocazia
rupturii elementelor capsulo-ligamentare.
Clinic se manifestă printr-o reacţie
pseudoinflamatone ce evoluează cu durere
şi limitarea mişcărilor de flexie şi extensie
ale genunchiului.
Radiologie, se observă o calcifîere
pericondiliană în formă de semilună.
Boala Pellegrini-Stieda se tratează prin
infiltraţii locale cu ghicocorticoizi sintetici
iar după maturarea osteornului se va trece
la extirparea lui chirurgicală.
3. - Sindromul Palmer, Constă
într-o reducere a extensiei genunchiului cu
.5-15° însoţită de durere. Apare în urma
cicatrizării şi retractării în semiflexie a ge
nunchiului, în sindrom!!) Palmer se va hi-
370 GHEORGHE TOMOAIA ~ Traumatologie osteoarticulară
cerca redresarea genunchiului prin metode
ortopedice urmate de tratament balneo-fi-
zioterapie.
4. - Leziuni asociate ale
menis-curilor şi ale cartilajelor
articulare.
Tratament
Corectitudinea conduitei terapeutice
depinde în primul rând de un diagnostic
corect la care vorn avea m vedere vârsta
bolnavului, profesiunea, momentul de pro-
ducere, precum şi tipul şi gravitatea insta-
bilităţilor.
1. - In entorsele uşoare, doar cu o
întindere a ligamentelor colaterale şi fără
mobilitate în valgus sau varus, genunchiul
fiind stabil se aplică un tratament funcţio
nal.
Se imobilizează cu faşă elastică şi se
pot face infiltraţii locale cu xilină 1% în
punctul dureros. Se aplică pungă cu gheaţă
local şi se indică contracţii izometrice ale
cvadricepsului.
2. - In entorsele medii, cu rupturi par
ţiale ale ligamentelor colaterale şi uşoară
mobilitate laterală a gambei tratamentul
constă în imobilizare în burlan gipsat pen
tru 3-4 săptămâni cu genunchiul în uşoară
flexiede5-10°.
Şi aici se vor indica contracţii izome-
trice sub aparat gipsat ale cvadricepsuîui
la 5-10 minute pentru a preveni atrofia mus-
culară.
3. - In entorsele grave când ligamen
tele sunt rupte în totalitate, adesea asociate
şi cu rupturi ale capsulei este indicată
refacerea chirurgicală a ligamentului, în
ceea ce priveşte tratamentul ortopedic
(puncţia articulară şi imobilizarea în aparat
gipsat pentru 4-6 săptămâni) nu se mai
foloseşte decât la persoane care nu pot
suporta un act chirurgical.
Indicaţiile tratamentului chirurgical
sunt:
- smulgerea inserţiilor osoase;
- laxitate laterală peste 10° cu deschiderea
interliniei articulare peste un centimetru;
- leziunile complexe cimi ar fi triada nefastă
a genunchiului.
în triada nefastă se practică în ordi-
ne meniscectomia internă, sutura sau
rein-serţia transosoasă a ligamentului
încrucişat anterior, sutura sau reinserţia
ligamentului colateral intern şi a capsulei
posterioare.
După intervenţie se imobilizează în
aparat gipsat fernuro-gambier 4-6 săptă-
mâni în uşoară flexie a gambei timp în care
bolnavul va executa zilnic contracţii izo-
metrice ale cvadricepsului.
După acest interval se scoate gipsul
şi se continuă cu un tratament de recupe-
rare funcţională cu purtarea unei
genun-chiere elastice încă 4-6
săptămâni.
în ceea ce priveşte tratamentul
laxită-ţilor cronice articulare înainte de
intervenţie bolnavi i vor fi supuşi unor
programe intensive de kinetoterapie de
minim 10-20 de zile. Ele vor avea un
caracter selectiv în funcţie de grupele
musculare sinergice ligamentelor lezate.
De o mare valoare rămâne toni fierea
cvadricepsului.
Dintre materialele de substituţie folo-
site amintim câteva:
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE 371

/. - autogrefe rozitatea tibială anterioară şi trecută în sus

a. - fascia lată umană; prin condilui femural lateral unde se fixează
b. - pieie degresată; cu o broşa sau un şurub special.
c. - muşchiul gracilis;
d. - muşchiul semitendinos. 3. In tehnica lui D. L. Mc Inioyh care
2. - homo şi heterogrefe este o variantă a procedeului anterior,
a. - tendoane recoltate de la cadavru şi re neo-ligamentul se introduce iniţial printr-un
frigerate la - 80°; tunel osos tibial care porneşte de la inserţia
b. - durarnater. ligamentului patelar şi ajunge la l cm
3. - alogrefe ante-ro-medial de inserţia anterioară a
a. - dacron; ligamentului încrucişat anterior fiind
b. - fibre de carbon; condus apoi la condiîul femural extern.
c. - vicryl;
d. - poiietilen;
e. - aramid;
f. - capron;

Pentru refacerea Hgamentară s-au

propus diferite tehnici extraarticulare şi
intraarticulare în funcţie de tipul de liga-
ment afectat.
Fig. 571 - Tehnica Hey
/. Astfel pentru refacerea ligamen- Growes Smith
tului încrucişat anterior şi a ligamentului După Batiu C., Dobre l. - Laxităţile
colateral extern se poate folosi tehnica postraurnatice ale genunchiului

lui Hey Growes Smith cu bandeletă de tract

ilio-tibial de 10 cm lungime şi 2 cin lăţime
rămasă ataşată de tuberculul lui Gerdy care
dublează în sus ligamentul colateral extern
şi este trecuta în jos prin condilui femural
lateral până în condiîul medial tibial (fig.
571).

2, Pentru refacerea ligamentului

încrucişat anterior se poate folosi tehnica
K.G. Jones (fig. 572)., prin crearea unei
bandelete în treimea centrală a aparatului
extensor rămasă ataşată distal de tube-
Fig. 572 - Tehnica K.G. Jones
După Baciu C., Dobre I. - Laxităţile
postraurnatice ale genunchiului
372 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară
4, Referitor !a tehnicile de
Hgamento-plastii extraarticiilare
amintim operaţia A. Elison (fig. 573),
care constă în refacerea ligamentului
colateral extern prin modificarea traseului
rractuîui ilio-tibial trecut pe sub ligamentul
lezat şi reinserat pe tuberculul lui Gerdy
şi operaţia Fazakas-Gher-man (fig. 574),
care constă în trifurcarea ligamentului
patelar, porţiunea centrală rămânând
fixată la tuberozitatea tibială anterioară
iar porţiunile laterale se reinseră divergent.
Fig. 573 - Tehnica El/ison
După Baciu C., Dobre l. - Laxităţile
postraumatice ale genunchiului
Tehnica Fazakas-Gherman este utilă
în sindroamele rotationaie antero-mediale.
Tehnicile de refacere a ligamentelor
lezate necesită perioade lungi de recuperare
funcţională şi dacă se aplică la sportivi de
performanţă este posibil ca activitatea
acestora să fie diminuată.
De aceea este necesar un diagnostic
corect de la început pentru a preveni insta-
larea instabilităţilor articulare, complicaţie
gravă a entorselor de genunchi.
5. Artroscopia este metoda cea mai
utilizată pentru înlocuirea ligamentului lezat.
Astfel, după recoltarea neoligamentului din
tendonul rotulian, patelă şi ligamentul
cva-dricipital se va introduce şi fixa în
articu-
Fig. 574 - Tehnica Fazekaş - Gherman
După Baciu C., Dobre I. - Laxităţile
postraumatice ale genunchiului
S.POLîTRAUMATiSME
iaţio pe cale artoscopică (fig. 575), Fixarea
neoligamentuiui se face pe condiii» fernurah
cu ajutorul unor şuruburi de interferenţă
meiciice saubiodegradabi'.c ţ fig. 57f>). Prin
această tehnica recuperarea bolnavului va
începe timpuriu iar mirarea in activitatea
cornpetiţională se va face Io 2-3 Juni de ia
intervenţie. In clapa actuală
li.gamentoplas-ua articulaţiei genunchiului
se face aproape iri exclusivitate pe c:i!e
artroscopica.
Fia. 576 - Fixarea neoiigamentu/ui
373
4.2.4. LEZIUNILE DE MENlSC
[..eziumle de menise ocupă un ioc im-
portant în traumatologie întâlnindu-se ca
precădere la tineri şj ridică probleme
deosebite de diagnostic: şi tr<it'ament..
Mecanism de producere
Legiunile de menise se întâlnesc rnai
frecvent în accidente de spon dar pc>t fi
observate si tn condiţii obişnuite îa persoa-
ne active cum suni parehetarii ,-au minerii,
care lucrează in poziţia de genuflexiune.
Cel mai freevem leziunile
meniscu-riior suiit consecinţa tinur
traumatisme care surpnnd genunchiul în
sernitlexie y> imprimă pamh'.'i o mişcare
forţată de răsucire in afara, in urma lipsei
de .sincronism dintre mişcări K: de rotaţie şi
flex ie-extensie, sepoî produce lezniRi
uegiacie ui teri te aiemenjs-c urilor,
La harhaii, mai des este lezai
jnenis-cai iniem datorită rezistenţe) sale
mai şea-.aiîc şi mobilităţii mai reduse la
care se aso-c ia/ a şi frecvenţa mai ridicată
a mişcărilor de abducţie-fiexie şi roi atic
externa a gambei.
L-a femei mai frecvent este ie/at
inc-aiscui extern datorită val«usului
fl/iologic,
Dintre factorii fav;/nzanţi ol
U:~ilitii-/''.,'?" dt- menise an<in'iin';:
- instahiJităţile articulare cronice aie geniin-
cbiuhiî;
- gen u var;
- legiuni degenerative ale meniscuîai '-•'> ano-
374 GHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarticuiară
Clasificare
Leziunile de menise (llg. 577) pot fi
situate la nivelul:
- cor/nil său;
- contul (Ulterior iau posie-rior;
- <Je:in\criia nieniycitliu ţie /ic capsula
urtielllarâ,
Mc:uscitl intern de forma literei "C"
este cel mai des lezat. Rupturile ce intere-
sează corpul mcniscukii pot 11 transversale
sau longitudinale Moţiunea longitudinală
realizând aspectul clasic caracteristic în
"toartă de coş"), Aceste rupturi pot Fi unice
sau multiple producând o dezorganizare a
men i se ului respectiv.
Fragmentele detaşate se deplasează
spre interiorii articulaţiei producând blocaj
ariicular iradus clinic prin imposibilitatea
extensiei gambei pe coapsă.
)f
/
Fig. 577 - Tipuri de leziuni r/e menise: a-
leziune longitudinală, b- leziune ''achara,
leziune orizontala, d- leziune în toartă de coş.
Meiiiscui exie/'ii m torrna literei "O"
previn ta adesea leziuni orizoniale sau
dezinscrţii capsulo-îigamentare produse de
foarte multe ori pe un menise degenerat
sau eh ist] c.
Meniseul extern conferă o simptoma-
tologie mai puţin caracteristică iar blocajul
nu este atât de evident ea şi în cazul
nienis-cului intern.
Simptomatologie
Imediat după accident, bolruuu! acu-
ză durere vie la nivelul gcnunc/iiului pe
intcrlinia articulară internă sau externă
însoţită de blocaj articular.
Pentru diagnostic, în primul rând se
\a stabili cu exactitate nivelul inter mici
auiculare. Pentru aceasta se llectează usc-r
t!auiba pe coapsă, poziţie în care vârful
roiulei ajunge exact în dreptul iutei l i n ie i
articulare iar de la vârful acesteia si- întinde
4. TRAUMATiSMELE ARTICULARE
Pe urmele şnurului se trasează cu
creionul dermatograf o linie care marchează
nivelul interliniei articulare.
în cadrul rupturilor de menise puncte-
le dureroase pot să apară pe tot conturul
interliniei articulare depinzând de tipul
leziunii şi de poziţia genunchiului.
Clinic se descriu forme cu blocaj ar-
ticular şi forme tară blocaj, în formele cu
blocaj articular, flexia gambei rămâne liberă
dar genunchiul nu poate fi dus în extensie
maximă. Se datoreşte interpunerii părţii
detaşate de menise între suprafeţele arti-
culare.
Leziunea de menise se însoţeşte şi
de tulburări de permeabilitate a sinovialei
cu prezenţa revărsatului articular (şoc
rotulian).
Revărsatul articular (hidrartroză)
poate să reapară după traumatisme minore
ale articulaţiei genunchiului.
Informele fără blocaj articular bol-
navul va prezenta durere pe interlinia
articulară, instabilitate articulară în cursul
mersului şi hidartroze repetate.
Pentru precizarea diagnosticului în
aceste situaţii vom recurge la diferite mane-
vre care urmăresc să provoace durerea
atât prin presiune digitală cât şi prin
pen-sarea meniscului lezat între condilii
femurali şi platourile tibiale. Ele vor fi
diferite pentru meniscul intern sau extern şi
pentru cornul anterior sau posterior. Le
redăm mai jos aşa cum au fost descrise
de Prof. Dr. Clement Baciu.
375
L Pentru cornul anterior şi corpul
meniscului intern se utilizează:
/, - Semnul lui Bohler: genunchiul
în hiperextensie forţată, în var, provoacă
durere
2. - Semnul Oudard-Jean: cu
genunchiul în flexie se apasă cu pulpa
policelui pe interlinia articulară internă după
care se face o extensie bruscă a gambei,
în cursul manevrei bolnavul acuză dureri
("strigătul meniscului") iar meniscul rupt
se simte sub deget.
3. - Semnul Rădulescu: bolnavul
în decubit dorsal este aşezat cu călcâiul
pe faţa genunchiului opus a cărui coapsa
este în rotaţie externă şi uşoară flexie, după
care se apasă cu policele pe interlinia
articulară internă, unde acuză dureri.
4. - Semnul Bragard: apăsarea pe
interlinia articulară internă în diverse poziţii
de flexie ale gambei este dureroasă, mai
ales în rupturile în "toartă de coş".
5. - Semnul lui Krammer: abducţia
gambei uşor flectată este dureroasă. Nu
este constant.
6. - Semnul Sfeimann: rotaţia
externă a gambei este dureroasă.
7. - Semnul McMurray: bolnavul
acuză dureri când se face extensia gambei
însoţită de rotaţia externă. Este un semn
foarte valoros.
II. Pentru cornul posterior al menis-
cului intern se utilizează:
1. - Semnul Payr: bolnavul prezintă
dureri dacă stă în poziţie turcească.
2. - Semnul Appley: bolnavul stă în
decubit ventral cu gamba flectată în unshi
376 GHEORGHE TQMOAIA - Traumatoloaie osteoarticulară
drept pe coapsă. Mişcarea de rotaţie în
afară a gambei provoacă dureri.
III. Pentru cornul anterior şi corpul
meniscuiui extern se utilizează:
/. - Semnul Bohler: genunchiul în
hiperextensie forţată în valg acuză durere.
2. - Semnul Bragard: apăsarea pe
interlinia articulară externă în diverse poziţii
de flexie este dureroasă.
3. ~ Semnul Mc Murray: bolnavul
acuză dureri la extensia gambei şi rotaţia
internă.
4. - Semnul II Steimann: dureri la
rotaţia internă a gambei.
5. - Semnul Lambrinudi: deplasa
rea antero-externă a platoului tibial este
însoţită de un clic specific. Apare în spe
cial în cazul meniscului discoid.
IV. Pentru cornul posterior al menis-
cului extern se utilizează:
1, - Semnul Apley: bolnavul stă în
decubit ventral cu gamba flectată la 90°
iar mişcarea de rotaţie internă îi provoacă
dureri.
2. - Semnele Cabot: sunt foarte va
loroase şi se bazează în stabilirea diagnos
ticului de leziune de menise extern pe aşa
zisul „sindrom ai hiatusuiui popiiteu"
alcătuit din 3 simptome:
a. - durere iradiată în spaţiul popiiteu
şi molet;
b. - durere provocată la palparea
interliniei articulare externe înaintea
ligamentului colateral extern;
c. - durere provocată printr-o mane
vră specială în care bolnavul este aşezat
în decubit dorsal cu genunchiul flectat la
90° şi piciorul plasat pe faţa externă a ge-
nunchiului sănătos.
In această poziţie genunchiul se apasă
pe masă cu palma cu un deget aplicat pe
interlinia articulară imediat înaintea ligamen-
tului colateral extern.
Bolnavul este invitat apoi să facă
extensia gambei în timp ce cu cealaltă mână
se cuprinde glezna şi se opune rezistenţă.
Dacă există leziune de menise bolna-
vul acuză durere vie, iar degetul examina-
torului este împins de către menise. Când
se bănuieşte o leziune de menise se caută
cât mai multe din semnele descrise.
Diagnosticul se face pe baza sem-
nelor clinice iar în caz de dubiu se va prac-
tica artroscopia. artrografie cu dublu con-
trast, ecografic, RMN şi un examen radio-
grafie.
In prezent se utilizează foarte mult
artroscopia, metodă modernă care stabi-
leşte cu claritate leziunea de menise precum
şi eventualele leziuni ale ligamentelor
încrucişate şi ale capsulei.
Se poate utiliza şi rezonanţa mag-
netică nucleară, însă este o metodă scum-
pă care nu poate fi folosită de rutină, dar
care ne dă relaţii precise asupra întinderii
leziunilor, a detaşării corpului meniscuîui
sau a dezinserţiilor meniscaîe.
Specificitatea RMN-ului este de doar
67% în ceea ce priveşte diagnosticul leziu-
nilor de menise şi este inefectiva pentru
diagnosticul leziunilor ligamentelor
incruci-şate de aceea va trebui indicată în
cazuri cu totul speciale.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- osteocondrita disecantă a genunchiului;
- condromatoza articulară;
- boala Hoffa;
- sinovitele cronice;
- entorsele genunchiului;
- luxaţiiSe recidivanre ale rotulei.
Leziunile meniscului extern vor fi
diferenţiate de alte leziuni netraumatice cum
ar fi:
- meniscul discoid;
- chistul meniscai care este adesea asociat
cu rapturile posttraumatice ale meniscului.
Tratament
în caz de leziuni de menise cu blocaj
articular vom încerca deblocarea articu-
laţiei în anestezie locală cu xilină 1%. cu
punerea în repaus a articulaţiei.
Având în vedere importanţa fiziolo-
gică a meniscurilor, care contribuie la o
congruenţă articulară perfectă, nu ne vom
grăbi imediat cu excizia chirurgicală a
meniscului.
Orice excizie în totalitate a meniscului
va conduce la instalarea în decurs de câţiva
ani a leziunilor degenerative cronice articu-
lare.
în caz de blocaj repetat se va indica
un tratament chirurgical care constă în
excizia cornului anterior sau posterior le-
zat, sau excizia porţiunii corpului detaşată
în "toartă de coş".
De multe ori această porţiune în toartă
de coş este găsită la intervenţia chirurgicală
sub o formă degenerată având în vedere
lipsa vascularizaţiei meniscului.
377
în momentul actual intervenţiile chirur-
gicale pentru excizia porţiunii de menise
lezat se fac pe cale arlroscopică (fîg. 576)
care are avantajul unui traumatism opera-
tor minor cu o recuperare funcţională
rapidă la 2-3 ziîe de la operaţie.
Artroscopia explorat orie ca prim
timp al artroscopiei terapeutice este de de-
parte metoda cu cea mai mare acurateţe şi
cu cele mai puţine complicaţii. Artroscopia
face posibilă examinarea completă a ge-
nunchiului, fiind astfel evitate erorile diag-
nostice, atât cele datorate omiterii unei le-
ziuni cât şi cele datorate simptomatologiei
derutante.
Odată identificată leziunea de menise
trebuie supusă la 3 atitudini terapeutice:
- nonintervenţia;
- meniscectomia;
- repararea prin sutură.
Nonintervenţia în rupturile de me-
nise este un concept nou şi se aplică ruptu-
rilor longitudinale stabile mai mici de l cm.
Raţiunea acestui procedeu porneşte de la
constatarea ca aceste leziuni nu progre-
sează şi devin asimptomatice în timp.
Meniscectomia se adresează ruptu-
rilor care nu pot fi reparate sau care repa-
rate nu restaurează funcţia meniscului şi
se face cu ajutorul unui instrumentar spe-
cial (fîg. 579).
Ea variază în funcţie de tipul de ruptu-
ră de menise de la meniscectomia parţială
la meniscectomia subtotală şi totală.
Se efectuează cu maximă
conştincio-zitate date fiind funcţiile
deosebit de impor-
378 GHEORGHETOMOAiA-Traumatologie osteoarticufară

Sutura incniscalu (fia. 581 ) se face în

an iun i te condiţii mai aîes în rupturile de np
ior)i:itut.]inai, ia inserţii) mcniscului pe eapsula
în aşa numita ,,zonă roşie", cu aju-

'•^S

I* h M

Fig. 579
Fig, 582 - M
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
torul unor fire de sutură specială, pe cale
artroscopică. Hidrartroza poate să reapară
după traumatismele minore ale articulaţiei
genunchiului şi se evidenţiază prin semnul
şocului rotulian (fig. 582).
Implantul de menise ar putea stopa
degenerarea artrozică a unui genunchi la
care s-a practicat meninscectomia.
Odată cu dezvoltarea băncilor de ţe-
suturi şi organe şi cu răspândirea tehnicilor
de transplant de menise au apărut diferite
modalităţi de prezervare şi sterilizare a
meniscurilor. S-au folosit grefe proaspete
îngheţate, deshidratate şi îngheţate,
crio-prezervate şi proaspete.
De asemenea, s-a folosit sterilizarea
secundară prin iradiere cu raze gama. La
ora actuală cele mai folosite sunt grefele
prezervate, în final s-a renunţat la sterili-
zarea secundară datorita ratei de eşec a
utilizării unor astfel de meniscuri.
în ciuda eforturilor depuse până astă-
zi, nu s-a găsit un implant artificial care să
îndeplinească funcţiile meninscului excizat.
Au existat însă preocupări în ceea ce
priveşte crearea unei matrici de colagen de
origine animală.
Ca bază pentru regenerarea
menins-cală, sursa de la care s-a pornit a
fost ten-donul calcanean bovin.
Experimentele sunt încă în studiu pe
animale, iar rezultatele par încurajatoare.
379
4.2.5. ENTORSELE GLEZNEI
Sunt cele mai frecvente din toate en-
torsele si pot apare chiar după traumatisme
uşoare, cu ocazia unui pas greşit.
Sunt preponderente pe comparti-
mentul extern afectând fasciculele
fibulo-ta-iar anterior şi fibulo-calcanean.
Trebuie arătat că entorsele gleznei se
asociază frecvent cu entorsele
medio-tarsiene.
Entorsele gleznei interesează cu pre-
cădere persoanele active în special adulţii
şi adolescenţii, după accidente de muncă,
de circulaţie sau de sport.
Cauzele lor sunt alunecările pe teren
denivelat, căderile de la înălţime, mişcările
de torsiune internă şi externă ale piciorului.
Deşi articulaţia tibio-talară nu permite
decât mişcări de flexie şi extensie (fig.
583), totuşi pentru a se adapta
neregulari-tăiii solului în statică şi mers se
asociază o mişcare complexă de
inversiune sau ever-siune realizată în
articulaţia subtalară şi în articulaţia
medio-tarsiană.
Mecanism de producere
De regulă entorsa de gleznă se pro-
duce printr-un mecanism indirect, printr-o
mişcare forţată de inversiune sau de
ever-siune dincolo de limitele de
rezistenţă ale elementelor
capsulo-ligamentare.
în mişcarea forţată de inversiune
(supinaţie şi adducţie) fasciculele ligamen-
tului colateral extern pot fi lezate, izolat sau
în totalitate.
380 GHEORGHE TOMOASA- Traumatologie osteoarticulară
11
Flg, 583 - Secţiune frontală prin articulaţia
tibio-tarsiană: 1- peroneu; 2-
tibie; 3- ligament interosos;
4- maleolă internai 5- maleolă externă; 6-
ligament lateral extern; 7- ligament lateral
intern; 8- astragal; 9- sustentaculum tal/;
10- ligament interosos astragalo-calcanean;
11- calcaneu.
După Baciu C. - Anatomia funcţională a
aparatului locomotor
In mişcarea forţată de supinaţic este
lezat mai întâi ligamentul talo-calcanean,
apoi ligamentul fibulo-talar anterior, şi
ligamentul îibulo-calcanean. Daca forţa tra-
umatică îşi continuă acţiunea, talusul suferă
o basculare în morteza tibio-fîbulară cu ru-
perea ligamentelor tibio-fibulare anterioare
şi instalarea diastazei tibio-fîbulare.
In mişcarea forţată de adducţie vor
fi lezate şi ligamentele dorsale talo-navicular
şi calcaneo- cuboidian asociindu-se astfel
şi leziuni ale articulaţiei medio-tarsiene.
în mişcarea forţată de eversiune a pi-
ciorului (pronaţie şi abducţie) ligamentul
deltoidiatî poate fi lezat sau rupt.
Conformaţiea particulară a mortezei
tibio-fibulare ca şi rezistenţa ligamentului
deitoid fac ca entorsele interne să fie mai
rare. Pentru ca o mişcare forţată de pro-
naţie să poată rupe ligamentul deltoid tre-
buie să fractureze mai întâi maleola fibulară
- complex lezional care este denumit
„echivalenţă de fractură bimaleolară".
Din punct de vedere clinic entorsa
poate fi:
7. - uşoară, cu o simplă distensie a liga-
mentelor tară consecinţe asupra stabilităţii
articulare;
2. - medie, cu ruptură parţială a ligamen
telor;
3. - gravă, cu o ruptură ligamentară com
pletă sau cu dezinserţie, cel mai frecvent
fiind expus ligamentul fibulo-talar anterior
(ligamentul entorsei) apoi cel fibulo-cal-
eanean şi fibulo-talar posterior.
Simptomatologie
După accident bolnavul acuză dure-
re vie la nivelul articulaţiei cu o impotenţă
funcţională de grade diferite, în funcţie de
tipul leziuni ligamentare, urmată de
tumefiere locală şi chiar hemartrozâ.
Durerea intensă în momentul acciden-
tul ui poate să se amelioreze în câteva ore,
bolnavul reuşind să-şi reia activitatea, une-
ori persistând sub forma unei jene funcţio-
nale.
în entorsa gleznei prin inversiune
tumefierea şi echimoza predomină pe faţa
externă a piciorului iar punctele dureroase
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE
se găsesc la palpare în dreptul articulaţiei
tibio- fibulare, pe marginea anterioară şi
la vârful maleolei externe.
Mişcările de adducţie şi inversiune
agravează durerea.
în entorsele gleznei prin eversiune
semnele clinice se găsesc pe faţa internă,
durerea şi tumefierea fiind localizate la
nivelul maleolei tibiale.
Mişcarea de abducţie şi eversiune
accentuează durerea. Când mişcarea de
abducţie este violentă şi rupe ligamentul
deltoid şi o dată cu el şi ligamentul
tibio-fi-buîar anterior rezultă o diastază
tibio-fibu-lară cu subluxaţia talusului,
evidentă pe o imagine radiografică în
poziţie forţată.
Dacă se asociază şi o entorsă
medio-tarsiană, tumefierea şi durerea vor fi
localizate pe faţa dorsală a piciorului, iar
dacă se asociază şi o entorsă subtalară
semnele clinice sunt situate sub maleola
fibulară iar mişcarea de supinaţie a
piciorului este dureroasă.
Evoluţie
Entorsele uşoare şi medii se vindecă
în 3 săptămâni fără sechele însă entorsele
grave cu rupturi sau smulgeri ligamentare
vor conduce adesea la instabilitate articu-
lară expunând la recidive după traumatisme
minore sau la osteoporoză algică şi artroză.
Pentru elucidarea diagnosticului
este necesară o examinare radiologică din
două poziţii (faţă şi profil) la care se vor
asocia şi imaginile în poziţia obţinută prin
forţarea piciorului în varus sau vaîgus,
menţinut astfel între doi saci de nisip.
381
Examenul radiografie ne ajută la sta-
bilirea tipului de entorsă, la diagnosticarea
unor fracturi asociate iar în caz de mărire
a spaţiului articular ne va indica existenţa
unei entorse grave cu diastazis tibio-fibular.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- fracturile malcolare;
- fracturile calcaneuîui;
- fracturile bazei metatarsianului V;
- contuziile de gleznă.
Tratament
1. -în entorsele uşoare stabile cu o
simptomatologie redusă se recomandă
imobilizare în bandaj elastic sau în faşă în
forma de „8" pentru 7-10 zile.
Se administrează medicaţie
anti-inflamatorie, antiaigică şi pungă cu
gheaţă local.
Infiltraţia locală cu xilină nu este reco-
mandată decât în scopul examenului clinic
complet şi a examenului radiologie în po-
ziţie forţată şi nu pentru suprimarea durerii
şi reluarea activităţii sportive, deoarece
agravează leziunile.
2. - Informele medii se indică o imo
bilizare mai riguroasă cu gelatină zincată
sau în atelă gipsată gambiero-plantară 2-3
săptămâni.
3. - în entorsele grave cu instabilitate
articulară se imobilizează în aparat gipsat
gambiero-plantar cu scăriţă de mers 3-4
săptămâni în funcţie de gravitatea leziunilor
ligamentare.
După scoaterea gipsului se începe
recuperarea funcţională prin mişcări active,
progresive şi balneo-fizioterapie.
382 GHEORGHE TOMQAiA - Traumatologia osteoarticulară
4. - In instabilitatea gravă se poate
indica şi tratament chirurgical cu sutură
ligamentară sau ligamentopîastie cu
ten-donul scurtului peronier lateral.
Pentru a preveni dezvoltarea reacţiei
inflamatorii nespecifice care lasă un edem
cronic al gleznei se pot face infiltraţii lo-
cale cu hidrocortizori în locurile dureroase,
tratament fizioterapie cu ultrascurte, curenţi
diadinamici, ionizări.
5. - In entorsele de gleznă cu
diasta-zis tibio-fibiilar se indică un
tratament chirurgical prin fixare cu un
şurub transpero-neo-tibia! iară a fi permis
mersul pe picioml afectat o perioadă de 8
săptămâni.
Şurubul va fi extras la l O săptămâni
de la operaţie pentru a preveni instalarea
artrozei tibio-fibulare şi a redorilor articu-
lare, după care se va relua tratamentul de
recuperare funcţională.
 5. POLITRAUMAT1SME
(Capitoi elaborat în colaborare cu Dr. B. Baciu)
Politraumatizatu! este un bolnav afec-
tat de mai multe leziuni traumatice grave
asociate, dinîre care cel puţin una, dacă
este netratatâ, poate antrena perturbări
vitale care afectează viaţa bolnavului.
Politraumatizaîul suferă cel puţin două
leziuni majore; cranio-cerebrală, toracica,
abdominală, periferică, cu risc vital imediat
sau îa distanţă.
Cunoştiinţele noi acumulate în dome-
niul fiziopatoiogiei şi tratamentului şocului,
abordarea multidisciplinară a bolnavului,
dezvoltarea noilor tehnici de investigaţii
(echografie, tomografie computerizată,
rezonanţa magnetică nucleară) au contri-
buit în mod semnificativ la ameliorarea
terapiei şi îmbunătăţirea prognosticului uni
politraumatizat.
Serviciul de traumatologie al Universi-
tăţii California stabileşte următoarele criterii
pentru a încadra un bolnav în grupa
poli-traumatizaţiior:
1. - să sufere traumatisme foarte puternice;
2. - să fie lezate minim două sisteme;
3. - să aibă o fractură instabilă a unui os
lung, apelvisului sau coloanei vertebrale;
4. - leziunile să aibă un grad de severitate
ridicat.
ETIOLOGIE
După unele statistici mai mult de 40%
dintre accidentaţi sunt politraumatizaţi cu
predorninenţă a leziunilor cranio-cerebrale.
Accidentele se pot produce în împre-
jurări diverse, dar majoritatea sunt cele de
circulaţie, indiferent dacă pacientul este
pieton sau se află într-un vehicol, conducă-
tor auto sau pasager.
Astfel, pietonul prezintă în mod par-
ticular leziuni ale craniului şi gambei,
moto-ciclistul leziuni ale gambei,
genunchiului şi coloanei iar conducătorii
auto, leziuni tora-co-pulmonare,
vertebrale, craniene, fracturi de femur,
bazin etc.
Accidentele de tren sunt de o gravi-
tate deosebită cu distrugeri mari ale seg-
mentelor de membre care impun adeseori
amputaţia. Accidentele de muncă produse
în urma căderilor de la înălţime dau frec-
vent polifraeturi. Accidentele de mină con-
duc la fracturi de bazin şi coloană, iar pră-
buşirile unor galerii produc fracturi ale
membrelor asociate cu zdrobiri.
Politraumatismele pot apare şi prin
căderea unui corp contondent asupra orga-
nismului cu afecatarea mai multor organe,
384 GHEORGHE TOMOAÎA-Traumatoiogie osteoarticuiară
prin proiectări înainte în accidente de cir-
culaţie, precum şi în caz de agresiuni fizice,
la care se asociază şi arsuri.
Factorii lezionali mai pot fi chimici,
termici, mecanici şi radioactivi.
MECANISMUL LEZIUNILOR
Poate fi sistematizat în leziuni prin im-
pact direct şi leziuni prin impact indirect
cum ar fi hiperflexia sau hiperextensia
coloanei vertebrale cu leziuni ale măduvei
sau cu leziuni ale cavităţilor şi cu rupturi
viscerale.
în cadrul accidentelor de circulaţie,
cu lovirea trunchiului de volan se întâlnesc
leziuni dominante ale organelor cavitare
din: torace, craniu, bazin, la care se aso-
ciază şi leziuni secundare ale membrelor.
Se descriu astfel câteva sindroame
mai importante:
/. - Sindromul tabloului de bord.
Se datoreşte lovirii puternice a genunchiului
de bordul maşinii în accidentele de circula-
ţie. Leziunile sunt întâlnite la nivelul mem-
brului inferior şi constau în:
- fracturi de rotulă;
- fracturi supracondiliene şi intercondiliene
de femur;
- fractură diafizară de femur;
- fractură de col femural;
- luxaţii de şold asociate cu fracturi ale coti-
lului;
2. - Sindromul de proiecţie înainte.
Afectează cu predilecţie persoanele aflate
în autovehicul şi se soldează cu un trauma-
tism cranio-facial ce interesează faţa şi
maxilarul.
3. - Sindromul volanului. Datorită
proiecţiei trunchiului către volan, se înso
ţeşte de leziuni toraco-abdominale
4. - Sindromul de ejecţîe (expul
zare) din vehicul. Poate fi limitat de cen
tura de siguranţă şi dă mai frecvent leziuni
cranio-cerebrale şi ale coloanei vertebrale.
5. - Leziuni ale motocicliştilor şi
bicicliştttor. Sunt soldate mai ales cu afec-
ţiuni cranio-cerebrale, ale coloanei verte-
brale şi ale feţei asociate cu fracturi ale
membrelor. Specifică este fractura de
claviculă şi luxaţia acromio-claviculară
6.- Leziunile pietonilor. Sunt aso-
ciate cu fracturi deschise ale gambei pre-
cum şi cu traumatisme cranio-cerebrale.
FIZIOPATOLOGIA
POLITRAUMATISMELOR
Politraumatizatul se caracterizează
prin prezenţa stării de şoc, care este un
sindrom fiziopatologic sever determinat de
reacţia întregului organism la acţiunea
bruscă şi violentă a unui excitant neobiş-
nuit.
Când agresiunea este uşoară
homeo-stazia generală este asigurată prin
intervenţia
5. POLITRAUMATISME
mecanismelor compensatorii (nervoase,
endocrinovegetative, circulatorii, respira-
torii, hepatorenale şi metabolice) iar şocul
este compensat.
Când agresiunea este violentă se pro-
duce o reacţie adaptativă intensă prin
"compensare" disarmonică care dacă se
prelungeşte devine nocivă şi se instalează
şocul decompensat.
Elementul fîziopatologic esenţial este
hipoxia tisulară consecutivă hipoperfuziei.
Poiitraumatizaţii asociază la şocul he-
moragie distrucţiile tisulare extinse şi
reacţia posttraumatică sistemică, astfel că
alterările hemodinamice şi pulmonare sunt
mult mai pronunţate decât în şocul hemora-
gie pur.
Reacţia primară este produsă de sti-
mularea presoceptoriior din sinusul
caroti-dian, arcul aortic şi vasele
splahnice şi a receptorilor din atriul drept.
Semnalele sunt transmise Ia scoarţa
cerebrală, la centrii diencefalici care
declanşează răspunsul
simpato-adrenergic urmat de răspunsul
neuro-endocrin.
Rezultatul va fi:
1. - Constricţia arteriolară periferică (tegu
ment, muşchi, rinichi, splahnic) cu "cen
tralizarea circulaţiei" spre cord şi creier;
2. - Creşterea frecvenţei şi contractilităţii
cordului;
3. - Contracţia vaselor de capacitate;
4. - Stimularea medulosuprarenalei cu
eliberarea de adrenalină;
5. - Activarea sistemului renină/angioten-
sină.
385
Scopul acestei prime faze este asigu-
rarea volumului circulant pentru organele
vitale.
Ai doilea sistem presor este repre-
zentat de renină care generează
angioten-sina i transformată în
angiotensina II.
Aceasta creşte tonusul arteriolar în
patul rnezenteric. creşte eliberarea de
cate-colamine din medulosuprarenală,
creşte eliberarea de aldosteron din
cortexul suprarenal, producând retenţia
de Na şi apă.
Al treilea sistem vasopresor este
reprezentat de eliberarea de vasopresina
din hipofiza posterioară (prin stimularea
receptorilor de întindere din cord).
Ea creşte rezistenţa vasculară în teri-
toriul splahnic. Vasoconstrucţiaprecapilară
duce Ia scăderea presiunii hidrostatice
capilare favorizând transferul de lichide din
interstiţiu în vase.
Procesele metabolice (glicogenoliza)
vor elibera glucoza şi alţi produşi de
glicoliză în compartimentul interstiţial
crescând volumul şi presiunea la acest nivel
prin atragerea apei celulare.
Presiunea interstiţială crescută contri-
buie Ia restabilirea volumului
intravascu-lar. Acest mecanism de
umplere transca-pilară este un mecanism
compensator important în faza iniţială a
şocului.
în faza următoare, organismul în-
cearcă să compenseze prin mecanisme
exclusiv endocrine cu desfăşurare lentă şi
prelungită. Este faza ACTH-cortizolică şi
de acţiune a hormonilor tiroidieni şi
retro-hipofizari. Declanşarea reacţiei este
datorată creşterii osmolarităţii prin
retenţia de Na. Se produc pe cale
hipotalamo-hipo-
386 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuîară
fîzară eliberarea de ÂDH care acţionează
pe tubul contorî distaî pentru refacerea
lichidului extracelular. Se stimulează pe de
altă parte secreţia de ACTH care stimulează
corticosuprarenala cu creşterea secreţiei de
cortizol care reţine Na şi apa şi reface
rezervele glucidice prin gluconeogeneză pe
seama proteinelor.
Dacă hipovolemia persistă este dimi-
nuat transportul de oxigen la ţesuturi, care
ia început este compensat prin creşterea
extracţiei de O2 dar devine rapid insuficient
şi se instalează hipoxia tisulară asociată cu
acidoza laciică şi scăderea depozitelor de
fosfat macroergic
Hipoxia şi acidoza produc perturbări
grave ale activităţii celulare şi ale pereţilor
vasculari. Acumularea de metaboiiţi scade
răspunsul microcirculaţiei la catecoiomme
şi progresiv sfincterele precapilare,
metar-teriolele şi arteriolele se deschid
rezultând un pat vascular imens care preia
sângele şi accentuează hipovolemia.
Venele sunt mai rezistente la hipoxie
şi rămân mai mult timp contractate, astfel
că întoarcerera venoasă scade şi debitul
cardiac se reduce şi mai mult.
Politraumatismele induc un sindrom
de răspuns inflamator al întregului orga-
nism iniţiat prin:
1. - Sindromul de
ischemie/
reperfuzie (I/R) indus prin hemoragie;
2. - Procesele de refacere tisulară
induse prin fracturi sau contuzii.
O reţea complicată de interacţiuni ce-
lulare şi de mediatori influenţează sindromul
inflamator al întregului organism pentru a
induce procesele de vindecare.
In unele cazuri de traumatisme se-
vere, procesul inflamator devine
necon-trolabil şi distruge ţesuturi vitale
care nu erau afectate iniţial ("faliment
organic la distanţă").
Răspunsul inflamator „în 3 nive-
le" de acţiune a mediatorilor
S-a propus "modelu! în 3 nivele" de
acţiune a mediatorilor pentru a aborda
modificările biochimice şi imunologice
asociate leziunilor traumatice.
Nivelul l, - cuprinde alterările celu-
lare induse prin leziunile hipoxice şi prin
acţiunea directă a mediatorilor asupra
receptorilor sau structurilor membranare.
Nivelul 2, - descrie modificările la
nivel de organ.
Nivelul 3. - reprezintă tulburările ia
nivelul întregului organism. Traumatismele
tisulare (fracturi, contuzii, leziuni de părţi
moi) hipovolemia şi durerea induc cascade
inflamatorii majore care conduc la disfuncţii
secundare celulare.
Oxiradicalii, mediatorii eliberaţi şi
leziunile membranei endoteliale determină
interacţiuni între leucociete şi endotelii şi
activează: sistemul complement, de coagu-
lare, kalikreinic şi bradikininic. Aceşti medi-
atori au un impact major asupra interacţiu-
nilor celulare dintre: trombociţi, leucocite
şi celule endoteliale. Aceste procese mem-
branare plus acţiunea hidrolitică a
fosfoli-pazei A2 (PLA2) determină
apariţia de mediatori lipidici foarte activi:
a. -factorul activator placheta" (PAF);
b. - pmstaglandinele (PGE2);
c. - leucotrienele (tromboxamil E2)- care
5. POLITRAUMATISME
iniţiază recrutarea şi menţinerea locală a
celulelor inflamatorii.
PLA2 creşte după traumatisme si se
corelează bine cu complicaţiile pulmonare.
PAF eliberat de celulele endoteliale ca
răspuns la histamine, trombină, leucotriene
etc., este elementul reglator major al proce-
sului de aderare al polimorfonuclearelor
(PNN).
Factorii complementului (C3a, C5a)
sunt activaţi prin leziunile endoteliale şi prin
microorganismele care invadează organis-
mul sau componente ale peretelui celular.
Un efect protector s-a obţinut prin supresia
activităţii complementului prin anticorpi
monoclonali anti C5a. dar numai pe mo-
dele experimentale.
.PMVsunt activate şi aderă ia celulele
endoteliale şi eliberează produşi puternici:
oxiradicali, enzime proteolitice (elastază,
catepsină, cadagenază şi mieîoproxidază)
care pot ataca orice structură biologică.
Studiile experimentale pe om au de-
monstrat că activarea masivă a PMN cau-
zează:
a. - modificări morfologice mernbranare;
b. - complicaţii organice secundare.
Conceptul "I/R injury" ca parte inte-
grantă a răspunsului imun precoce explică
leziunile oxidante şi efectele antioxidanţilor
împotriva distrugerilor raembranare şi
tulburărilor de permeabilitate. O serie de
compuşi ca: tumor necrosis factor (TNF),
endotoxine, oxidoradicali, mediatori lipidici
sunt implicaţi în reglarea proceselor de
adeziune, iar modularea lor poate servi
scopurilor terapeutice.
387
Interacţiunea dintre granulocite şi
en-dotelii are mai multe etape:
/. - stimularea receptorilor "selec-
tin" (P-selectin şi E-selectin) permite con-
tactul intercelular cu receptorii glucidici de
pe suprafaţa granulocitelor.
2. - schimbul de semnale
interce-tulai'e între celulele endoteîiale şi
granulocite sub acţiunea PAF şi a
citokmelor (TNF-, ÎL-1, IL-8) determină
schimbarea statusului de activare.
După reorientarea receptorilor la am-
bele celule, are loc adeziunea formală între
ele. în absenţa factorilor plasmatici pro-
tectori (antiproteaze, antioxidanţi)
granulo-citele activate lezează endoteliul
micro-vascular prin oxidoradicali şi
proteaze. Granulocitele activate migrează
în ţesuturile din jur.
Proecesele reparatorii de vindecare a
plăgilor, determină recrutarea de PMN,
monocite, macrofage pentru repararea
leziunilor.
Pentru îndeplinirea funcţei lor, elibe-
rează secvenţial TNF, TGF şi factori de
creştere:
1. - factorul de creştere a fibroblaştilor
(FGF);
2. - factorul de creştere epidermică (EGF);
3. - factori de creştere derivaţi din trombo-
cite (PDGF) dirijaţi pentru a contribui la
formarea noii matrici extraceluîare, la
angiogeneza şi la formarea unei noi generaţii
tisulare.
La politraumatizaţi efectul activării
macrofagelor nu se limitează la leziunile
locale, căci mediatorii invadează circulaţia
sistemică şi infiienţează apărarea imună,
388 GHEORGHE TOMOAÎA - Traumatologie osteoarticulară
microcirculaţia şi metabolismul organelor
Ia distanţă, producând generalizarea
răspunsului imfîamator.
Prezenţa mediatorilor în circulaţia
sis-temicâ determină implicarea
celulelor imunocompetente cum sunt
limfocitele T, monocitele şi granuiociteîe.
Detenninarea mediatorilor imflamatori
în circulaţia sistemică prezintă singura
modalitate de a detecta şi cuantifica desfă-
şurarea procesului imflamator la pacienţi.
Leziunile organice secundare se pro-
duc cel mai frecvent la nivelul plămânilor,
rinichi, ficat, creier şi intestin.
Intestinul este susceptibil la modificări
ale permeabilităţii, datorită leziunilor
endoteliale, iar endotoxinele şi exotoxinele
bacteriene au fost propuse ca mecanisme
de inducţie a dishomeostaziei imunlogice.
La poli traumatizaţi rolul lor rămâne
controversat deoarece nu s-au înregistrat
creşteri semnificative.
Disfuncţia pulmonară este prima
leziune organică manifestată clinic şi evo-
luează paralel cu eliberarea de mediatori
secundari (leucotrienele, prostaglandinele).
Citokinele sunt hormoni peptidici,
eliberaţi de macrofage şi monocite cu efect
sistemic.
Există un echilibru între macanisme'le
proinflamatorii (IL-1, 1L-6, IL-8, TNF) şi
mecanismele antiimflamatorii (IL-4, ÎL-10,
ÎL-13, TGF ) şi orice dezechilibru crează
o hiperimflamaţie în fază precoce după
traumatism sau imunosupresie în fazele
tardive.
Se pare că IL-6 este un marker foarte
sensibil al gradului leziunilor tisulare, cu
creşteri mari în ziua traumatismului şi care
scad în următoarele trei zile şi cresc din
nou dacă apare un eveniment secundar.
Există o corelaţie cu creşterea proteinei
C-reactive, un marker uşor de evaluat în
procesele inflamatorii.
S-a demonstrat că traumatismele inhi-
bă funcţiile lîmfecitelor T şi B sub infuenţa
anumitor citokine. Un mediator potenţial
a! imunosupresiei este PGE2. apoi 11-2,11-4
şi ÎL-10.
Evaluarea mediatorilor imflamatori
sau a receptorilor solubili de adeziune
poate fi efectuată prin testele ELISA sau
prin alte teste imunologice în plasmă, ser
sau alte fluide,
La politraumatizaţi s-au făcut foarte
puţine studii în legătură directă cu
cito-kinele.
în concluzie datele clinice şi experi-
mentale indică rolul important al media-
torilor imflamatori, apăruţi după
politrau-matisme, în procesele de
vindecare şi în dezvoltarea disfuncţiilor
organice multiple.
FORME ANATOMO-CLIN1CE
ALE POLiTRAUMATISMELOR
în cadrul politraumatismelor se pot
întâlni mai multe asociaţii lezionale dintre
care amintim câteva:
1. - Politraumatisme cu dominantă cranio-
spinală;
2. - Politraumatisme cu dominantă toracică;
3. - Politraumatisme cu dominantă abdomi
nală;
5. PQL1TRAUMATISME
4. - Leziuni dominante ale membrelor. Se
pot asocia cu şocul traumatic sau cu un
sindrom de strivire;
5. -Poiitraumatisme cu dominantă hemo-
TRATAMENTUL
POLITRAUMATISMELOR
/. - Primul ajutor la locul acciden-
tului constă în:
- Degajarea victimei.
- Acordarea măsurilor de resuscitare
cardio-respiratorie.
Acordarea primului ajutor este pre-
ferabil să fie făcută de o persoană calificată
sau de o echipă specalizată, având în vede-
re gravitatea leziunilor şi consecinţele func-
ţionale ale acestora.
Degajarea victimei trebuie făcută prin
manevre uşoare, fără agitaţie, evitând flexia
coloanei cervicale şi dorso-lombare.
In continuare orice manevră de salva-
re trebuie să se facă în sensul tracţiunii
axiale, pentru asigurarea capului, gâtului şi
trunchiului.
Se va avea în grijă menţinerea unei
bune ventilaţii pulmonare şi înlăturarea
pericolului anoxiei prin degajarea căilor
aeriene superioare, respiraţie asistată şi
dacă este posibil administrare de oxigen.
Se va asigura de urgenţă hemostază
provizorie prin compresiune directă sau
prin pansament compresiv, evitându-se
garoul pe cât se poate şi dacă este nece-
sar, se va nota ora.
389
//. - Transportul bolnavului
într-un serviciu de specialitate
După pansamentul plăgilor şi imobili-
zarea provizorie a fracturilor accidentatul
va fi transportat în decubit lateral dacă şi-a
pierdut cunoştiinţa, sau în decubit dorsal
dacă prezintă numai fracturi ale membrelor,
spre un centru specializat cât mai apropiat.
în unele situaţii se vor lua măsuri de
deşocare în timpul transportului prin supra-
vegherea pulsului, a respiraţiei, coloraţiei te-
gumentelor, aspectului pupilelor şi hemostază.
III. -Tratamentul într-un centru
specializat,
1. ~ In faza imediată echipa de aneste
zie şi terapie intensivă va lua primele măsuri
de reanimare; determinarea grupului san
guin etc;
2. - Echipa de gardă va face un bilanţ
rapid şi complet, clinic şi radiografie fără
a neglija leziunile minore;
3.-In continuare cu politraumatizatul
pe masa de operaţie se va pune problema
indicaţiilor terapeutice şi este firesc ca în
această ierarhie sa primeze terapeutica
leziunilor care ameninţă viaţa;
în această ordine se desprind măsurile
terapeutice de primă urgenţă cum ar fi:
- efectuarea hernostazei;
- traheostomia;
- imobilizarea provizorie a unui focar de
fractură.
Concomitent sau succesiv se vor lua
măsuri terapeutice de urgenţa a Il-a cum
ar fi:
- fixarea unui volet costal;
- evacuarea unui hematom extradural;
390 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară
- fixarea unei fracturi;
- reducerea unei luxaţi i;
- laparotomie exploratorie;
- sondaj vezical etc.
1. - Etapa întâi - de reanimare res-
piratorie şi circulatorie urmăreşte:
- Restabilirea respiraţiei normaîe prin
metoda asistată, oxigenoterapie, aspiraţie
bronşică sau chiar traheostomie.
- Funcţia venoasă şi instalarea unei
perfuzii cu soluţii macromolecuîare şi
sânge.
- Menţinerea unei tensiuni arteriale şi
presiuni venoase centrale concomitent cu
o hemostazâ de bună calitate prin ligaturi
vasculare.
- Se va instala un cateter pentru apre
cierea diurezei şi se va face tratamentul
plăgilor, reducerea luxaţiilor si tratamentul
ortopedic al fracturilor.
- Această primă etapă de restabilire
a funcţiei respiratorii, de depistare a unei
hemoragii prin puncţia abdominală, pleu-
rală, de aplicare a primei perfuzii, de
evaluare a leziunilor cranio-cerebrale, de
efectuare a intervenţii! or de primă urgenţă
nu trebuie să ia unei echipe de gardă antre
nată mai mult de 45 de minute.
- in cazul unui politraumatizat cu
leziuni cranio-cerebrale, acesta va trebui
transferat într-un serviciu de neurochirugie
pentru continuarea tratamentului.
- Dacă este necesară intervenţia chi
rurgicală, va fi realizată numai după de-
şocare în serviciul de terapie intensivă.
- Nu se pot depista totdeauna toate
asocierile lezionale şi nici acelea care ar
putea agrava starea bolnavului.
- Este dificil să afirmăm că în această
primă perioadă un traumatism cranian
poate să primeze asupra acelui toracic sau
abdominal sau că o insuficienţă respiratorie
este mai urgentă decât o hemoragie de
intensitate mare.
De aceea tratamentul trebuie adaptat
cazului într-o muncă în echipă iar bolnavul
trebuie să rămână tot timpul în terapie
intensivă sau în sala de operaţie.
Leziunile scheletice nu pun în joc
prognosticul vital dar nu trebuie neglijat nici
faptul că fracturile şi luxaţiile sunt elemente
de agravare a stării de şoc.
2, - Etapa a doua - de stabilizare
şi reevaluare a leziunilor
- Se desfăşoară în primele 3-5 zile
după accident şi este dominată de şocul
traumatic şi de leziunile traumatice care-1
agravează.
- Bolnavul prezintă simptomatologia
specifică aparatului afectat.
- Aceasta este şi ea o fază a urgenţelor
terapeutice în care stabilirea unui bilanţ
lezionaî şi indicaţia operatorie nu sunt sim
ple.
- Echipa medicală dispune în acest
moment de datele examenelor fizice, radio-
logice, şi rezultatele examenelor biologice.
- Şi aici problema priorităţii indicaţiilor
terapeutice se va avea în vedere, însă tre
buie să primeze leziunile care ameninţă
viaţa, în primul rând măsurile de deşocare.
5. POL1TRAUMATISME
3. - Etapa a treia - de tratament
de specialitate:
- Se desfăşoară în ziîele 5-15 de la
accident.
- Ierarhizarea leziunilor chirurgicale:
se va da prioritate operaţiilor planificate
care permit stabilirea unui bilanţ general şi
adaptarea de măsuri specifice.
- Prima categorie în cadrul politrau-
matismelor este reprezentată de fracturile
membrelor şi leziunilor asociate: cranio-ce-
rebrale, vertebrale, toracale, abdominale,
vasculo-nervoase, fracturi de bazin şi com
binaţii ale acestora.
- A doua categorie este reprezentată
depoiifracturaţi.
4. - Etapa a patra - de recuperare
- începe după a 15-a zi, când pacien
tul trece din secţia de terapie intensivă în
secţia clinică corespunzătoare afecţiunilor
predominente,
- Operaţii reconstructive (grefe osoa
se, plastii tegumentare etc).
- Se renunţă la respiraţia asistată pa
cientul fiind compfet restabilizat hemodina-
mic.
a. - Politraumatizati cu leziuni pre-
dominent cranio-cerebrale. Se va trata
cu precădere şocul, apoi afecţiunea cra-
nio-cerebrală iar fracturile membrelor vor
fi imobilizate provizoriu.
b. - Politraumatizati cu leziuni
predominent tor aco-p uimo nare. Dacă
există un politraumatizat cu dominanta
leziunilor toraco-pulmonare, cu volet cos
tal sau hernopneumotorace şi insuficienţă
respiratorie acută, se va avea în vedere tra-
391
tamentul acestora prin traheostomie şi
ventilaţie automată, după care se va imobi-
liza voletul toracic şi apoi se vor trata frac-
turile membrelor.
c. - Politraumatizati cu leziuni pre
dominent abdominale. La politrauma-
tizaţi cu predominenţa leziunilor abdomi
nale, se va indica îaparotomia exploratorie
după care se vor trata fracturile membrelor.
Hematoamele retroperitoneale, dato-
rită şocului hemoragie, pot complica leziu-
nile abdominale. De aceea, în cazul în care
starea bolnavului se agravează este indicată
îaparotomia exploratorie în vederea res-
tabilirii hemostazei.
Dacă se complică cu leziuni viscerale,
de vezică, de uretră, se recomandă o inves-
tigare atentă şi tratament în serviciul de
urologie.
d. ~ Politraumatizati cu leziuni pre-
dominent la nivelul coloanei vertebrale.
La politraumatizaţii cu leziuni dominante
vertebro-medulare, terapeutica leziunilor
coloanei este dominată de noţiunea de
stabilitate sau instabilitate.
La nivelul coloanei cervicale
fractu-ra-luxaţie este regulă, în aceste
cazuri primează corectarea
deplasărilor sau prevenirea
agravărilor prin tracţiunea continuă cu
potcoava Cnitchfîeld pentru a evita
tetraplegia.
Fracturile de coloană lombară sunt
mai puţin instabile, pe primul loc
situân-du-se tratamentul fracturilor
membrelor; dacă există fracturi instabile
de coloană dorso-lombară. trebuie
imobilizate, cel mai simplu în decubit
dorsal. Corsetele gipsate sunt mai rar
indicate.
392 GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticuîară
e. - Poîitraumatizaţi cu leziuni
dominante ale membrelor şi
polifractu-raţi. în majoritatea cazurilor
accidentatul prezintă două sau mai multe
fracturi ale oaselor lungi, lăsând pe plan
secundar fracturile oaselor scurte ia care
se pot asocia şi diferite dezechilibre de
natură funcţională a unor sisteme sau
organe.
în această eventualitate, pe primul
pian se situează măsurile de deşocare sau
reanimare, dar în paralel se impune şi
formularea unui program terapeutic pentru
leziunile scheletului.
Tratamentul chirurgical al tuturor
leziunilor într-o singură şedinţă operatorie
reprezintă fără îndoială soluţionarea optimă
a problemelor clinice şi de recuperare.
Actul chirurgical se bazează pe reali-
zarea unor fixări intramecîulare care să per-
mită reducerea timpului de imobilizare şi
reluarea rapidă a mişcărilor, în fracturile
închise, în alegerea procedeului de trata-
ment vom ţine seama de localizarea fractu-
rii, forma acesteia şi starea bolnavului.
Tratamentul conservator îşi păstrează
valoarea în fracturile care se consolidează
într-un timp scurt şi care nu ridică proble-
me particulare (clavicula, scapula, oasele
carpului etc).
Tratamentul chirurgical al tuturor le-
ziunilor osoase trebuie aplicat pe cât posibil
într-o singură şedinţă operatorie. Intervenţia
poate fi efectuată de o singură echipă dar
dacă sunt mai multe membre afectate se
poate lucra în 2 sau 3 echipe chirurgicale.
Tratamentul leziunilor membrelor nu
urmează în mod riguros indicaţiile de
tratament obişnuit.
Fracturile de claviculă pot fi tratate
ortopedic ia fel ca şi fracturile scapulei şi
ale colului humeral chirurgical fără depla-
sare.
Fracturile de col hurneral chirurgical
cu deplasare necesită reducere chirurgicală
şi fixare cu broşe Kirschner, şuruburi,
placă în ,,T".
în fracturile diafizei numerale este
necesară o fixare fermă mai ales dacă se
asociază şi fracturi ale oaselor antebraţului.
Se preferă plăcile cu compresiune sau tijele
intramedulare Ender.
Fracturile oaselor mâinii şi pumnului
pot fi tratate conservativ dar dacă sunt mai
multe raetacarpiene sau falange fracturate
este mai bine să fie practicată osteosinteza.
Asocierea fracturilor membrelor cu
fracturile de bazin, chiar şi în absenţa
leziunilor viscerale, constituie un factor de
gravitate datorat hemoragiei care poate
agrava şocul traumatic.
în caz de fracturi ale cotiluiui însoţite
de luxaţia capului femural trebuie să se asi-
gure reducerea luxaţiei şi tracţiunea conti-
nuă.
Fracturile colului femural,
trohante-riene, de diafiză femurală şi
fracturile supracondiliene au indicaţie de
tratament chirurgical imediat.
Fracturile tibiei ca şi fracturile
maleo-lare implică un tratament chirugical
imediat mai ales dacă sunt instabile sau
asociate cu alte fracturi.
Fracturile etajate, bifocale ale diafizei
femurului şi tibiei vor fi fixate cu focar în-
chis cu ajutorul tijelor Kuntscher şi Ender.
5. POLITRAUMATISME
în fracturi asociate ale membrului su-
perior şi inferior se va urmări fixarea cât
mai bună a fracturilor pentru ca recuperarea
funcţională să fie cât mai rapidă.
Dacă există o leziune osoasă asociată
cu una vasculară se vor trata concomitent,
prin refacerea trunchiului arterial afectat
prin sutură tennmo-terminală sau plastic cu
grefa, iar în caz de afectare a unor vase
rnici se va face ligarura acestora. Atenţie
deosebită trebuie acordată şi refacerii
trunchiului venos principal.
Leziunea osoasă va fi tratată prin
osteosinlezâ pentru ca fragmentele fractu-
rate să nu pericliteze suturile vasculare.
Dacă sunt asociate şi leziuni nervoase pri-
mează reducerea şi fixarea fracturii urmată
secundar de refacerea nervului afectat.
în fracturile deschise care ridică pro-
bleme deosebite se va încerca rezolvarea
i or imediat după reanimarea
car-dio-respiratorie. în fractura deschisă
de tip i şi II se va practica stabilizarea
focarului de fractură prin osteosinteză,
aceasta fiind importantă pentru refacerea
corectă a osului şi pentru prevenirea
infecţiei.
în fracturile deschise de tip III
fixa-torul extern constituie metoda de
fixare cea
393
mai bună. El permite rezolvarea în acelaşi
timp a problemelor osoase, cutanate şi
infecţioase.
In cazul zdrobirilor de membre,, se
va face fie ampulaţia, fie reirnplantarea
acestora, în funcţie de distincţia tisulară şi
segmentele devitalizate. Succesul unei
reimplantări necesită o echipă speciallizată
cu instrumentar de microchirurgie şi mi-
croscop operator.
Segmentele de reimplantat vor fi
transportate în pansamente umede cu ser
fiziologic, într-o pungă sterilă de plastic
introdusă în a doua pungă ce conţine
cuburi âe gheaţă şi apă. Se obţine astfel o
scădere a temperaturii membrului amputat
la - 4°C, iar operaţia poate fi întârziată
câteva ore.
In cazul combinaţiilor multilezionale
ale politraumatizatului ierarhizarea în
prioritatea tratamentului nu poate fi stabilită
cu precizie, în aceste cazuri primează
salvarea vieţii, urmată în funcţie de situaţie
de o resuscitare cardio-respiratorie,
traheo-stomie, laparotomic etc. După
aceea urmează rezolvarea leziunilor
membrelor de către o echipă antrenată
pentru tratamentul fracturilor.