Sunteți pe pagina 1din 382

GHEORGHE TOMOAIA

TRAUMATOLOGIE
OSTEOARTICULARA

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ „IULIU HATIEGANU"


CLUJ-NAPOCA 2004
Cuprins

Prefaţă .....................................................................................................
7
Introducere................................................................................................
9
Generalităţi. Istoric ....................................................................................
12

1. Bazele anatomo-fiziologice ale sistemului osos ....................................


21
1.1. A natomia şi fiziologia sistemului osos ..................................... 21
1.1.1. Structura sistemului osos ............................................. 22
1.1.2. Procesele fiziologice ale osului ..................................... 25
1.2. Consolidarea fracturilor .................................................. 28

2. Noţiuni explicative privind patologia aparatului locomotor ................


39

3. Fracturi ................................................. , ............................................


49
3.1. Etiopatogenie ........................................................................... 49
3.2. Mecanism de producere ............................................................ 53
3.3. Clasificarea fracturilor ............................................................. 56
3.4. Simptomatologia ....................................................................... 65
3.5. Complicaţiile fracturilor ........................................................... 69
3.6. Tratamentul fracturilor ............................................................. 79
3.7. Fracturile membrului superior ................................................ 92
3.7.1. Fracturile centurii scapulare .........................................
92
3.7.1.1. Fracturile claviculei ...........................................
92
3.7.1.2 . Fracturile scapulei ............................................ 101
3.7.2. Fracturile humerusiilui.................................................. J07
3.7.2.1. Fracturile humerusiilui proxima! ....................... 107
3.7.2.2. Fracturile diafizei numerale ............................... 119
3.7.2.3. Fracturile humerusiilui distal ............................. 727
3.7.3. Fracturile oaselor antebraţului ..................................... 757
5.7.5.7. Fracturile extremităţii proximale a ulnei ............ 757
3.7.5.7.7. Fracturile olecranului .............................. 757
5.7.5.7.2. Fracturile procesului coronoid ................ 141
3.7.3.2. Fracturile extremităţii proximale a radiusului .... 142
5.7.5.2.7. Fracturile capului radial ......................... 742
5.7.5.2.2. Fracturile colului radial .......................... 145
GHEORGHE TOMOAIA- Traumatologie osteoarticulară

3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor


antebraţului ..................................................... 147
3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale
antebraţului ..................................... , .............. 148
3.7.3.5. Fracturi-luxaţii ale oaselor antebraţului ........... 153
3.7.3.5.1. Fractura-haaţie Monteggia-Stănciulescu 153
3.7.3.5.2. Fractura-luxaţie Galeazzi ....................... 156
3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor
antebraţului ...................................................... 157
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului .... 157
3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei ............ 164
3.7.4. Fracturile oaselor carpiene.......................................... 765
3.7.5. Fracturile metacarpienelor şi falangelor ..................... 168
3.7.5.1. Fracturile metacarpienelor ............................... 168
3.7.5.2. Fracturile falangelor ......................................... 777
3.8. Traumatismele coloanei vertebrale.......................................... 174
3.9. Fracturile bazinului ............................................................... 194
3.10. Fracturile membrului inferior ............................................... 209
3.10.1. Fracturile femurului ................................................... 209
3.10.1.1. Fracturile femurului proximul ......................... 209
3.10.1.1.1. Fracturile capului femural ................... 209
3.10.1.1.2. Fracturile colului femural .................... 209
3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene ........................ 222
3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale ............................ 230
3.10.1.3. Fracturile femurului distal ............................... 245
3.10.2. Fracturile rolulei ......................................................... 254
3.10.3. Fracturile oaselor gambei ........................................ 258
3.10.3.1. Fracturile platoului tibial ................................ 258
3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei ........... 260
3.10.3.2.1. Fractura izolată a diafizei fibulei ......... 260
? in 3 7 ") Vvfifttiiviln W .'^^- T ^; <;A;,-,7^ i/r"?
J, J u.J.jZ.a. i rWCtM/ItC' i.*tL4/t~o( nt/rcuc .................... , ^\j^
3.10.3.3. Fracturile maleolare şi ale pilonului tibial ..... 273
3.10.3.3.1. Fracturile maleolare ............................. 273
3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial .................... 281
3.10.4. Fracturile oaselor tarsului ......................................... 284
3.10.4.1. Fracturile talusului .......................................... 284
3.10.4.2. Fracturile calcaneului...................................... 257
3.10.4.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului ............... 295
3.10.4.3.1. Fracturile navicularului ........................ 295
INTRODUCERE

3.10.4.3.2, Fracturile cuboidului ............................ 295


3.10.4.3.3. Fracturile cuneiformelor ....................... 295
3.10.5. Fracturile metatarsienelor şi falangelor .................... 296
3.10.5.1. Fracturile metatarsienelor ............................... 296
3.10.5.2. Fracturile falangelor ........................................ 297
3.11. Fractura deschisă ................................................................... 299

4. Traumatismele articulare ..................................................................... 307


4.1. Luxaţii ..................... , ................................................................ 307
4.1.1. Generalităţi ................................................................... 307
4.1.2. Luxaţiile membrului superior ....................................... 309
4.1.2.1. Luxaţiile acromio-claviculare ............................ 309
4.1.2.2. Luxaţiile sterno-claviculare ................................ 3/7
4.1.2.3. Luxaţia scapulo-humerală ................................. 3/9
4.1.2.4. Luxaţia cotului ................................................... 332
4.1.2.5. Luxaţiile mâinii .................................................. 337
4.1.2.6. Luxaţiile policelui .............................................. 335
4.1.3. Luxaţiile membrului inferior ....................................... 339
4.1.3.1. Luxaţia şoldului ................................................ 339
4.1.3.2. Luxaţia genunchiului .......................................... 352
4.1.3.3. Luxaţiile gleznei şi piciorului ............................ 355
4.2. Entorse. .................................................................................... 360
4.2.1. Generalităţi .................................................................... 360
4.2.2. Entorsele radio-carpiene .............................................. 362
4.2.3. Entorsele genunchiului ................................................ 363
4.2.4. Leziunile de menise ....................................................... 373
4.2.5. Entorsele gleznei ........................................................... 379

5. Politraumatisme (Capitol elaborat în colaborare cu Dr. B. Baciu) ............... 353

Bibliografie ............................................................................................. 395


1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE
ALE SISTEMULUI OSOS

1.1, ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

Ţesutul osos este considerat un com- Elementele de structură osoasă sufe-


plex morfofuncţional care pe lângă rolul ră transformări în direcţia forţelor de
mecanic are şi un rol metabolic deosebit presiune sau tracţiune cu orientarea lamelor
de important. osoase în mod corespunzător, ceea ce
Funcţiile sistemului osos sunt urmă- conferă osului o structură
toarele: morfofuncţio-naîă complexă.
L- determină forma, dimensiunile şi pro- Sistemul osos are o anumita formă
porţiile organismului; 2.- serveşte ca care este supusă unor modificări atât ale
sprijin pentru întregul corp reliefului exterior cât şi arhitecturii interne,
şi pentru părţile moi; în concordanţă cu condiţiile generale de
3.- alcătuieşte cavităţi şi protejează organe; activitate.
4.- constituie rezerva pentru ionii de calciu Oasele şi articulaţiile adiacente cons-
şi fosfor ai organismului. tituie un ansamblu funcţional armonios,
făcând ca majoritatea afecţiunilor să se
Soliditatea oaselor se datorează extindă şi să cuprindă mai devreme sau
im-pregnaţiei masive a matricei proteice mai târziu, întregul ansamblu os-articulaţie,
cu săruri fosfocalcice. chiar dacă iniţial afecţiunea a interesat
Osul nu trebuie privit ca un ţesut rigid numai unul din compartimentele acestuia.
ci ca un ţesut în continuă reînnoire prin Aspectul radiologie al oaselor se mo-
metabolismul său în urma solicitărilor difică în funcţie de solicitările funcţionale
fiziologice (creşterea) şi patologice (trau- care produc o densiiîcare osoasă sau în
matisme, infecţii, tumori) la care este supus. lipsa mobilizării, o rarefiere osoasă cu
Osul este un organ care se afla într-o ştergerea treptată a arhitecturii interne.
permanenta transformare interioară ca O proprietate importantă de adapta-
urmare a continuei sale adaptări la con- re a sistemului osos este capacitatea sa de
diţiile diferite în care se găseşte. vindecare în caz de fracturi.
22 GHEORGHETOMOAIA» Traumatologie osteoarticulară

După fracturi, dacă nu există feno- tituie 85% din matricea proteică.
mene patologice care sa perturbe funcţiile Proteinele necolagenice reprezintă
osului se va produce consolidarea şi refa- 10% şi sunt secretate în marea lor majo-
cerea formei sale fără apariţia nici unei ritate de osteoblaşti, cu acumulare în matri-
cicatrici. cea proteică şi cu funcţii diferite în minerali-
zare, medierea legăturii celula-matrice şi
interacţiunea cu proteinele structurale de
1.1.1, STRUCTURA bază.
SISTEMULUI OSOS Studii recente au arătat că osul con-
ţine polipeptide cu rol în reglarea locală a
Din punct de vedere histologic ţesutul creşterii osului şi a vindecării fracturilor.
osos este alcătuit din celule, fibre de Aceste mici polipeptide sunt denumite
colagen şi substanţă fundamentală. Celulele „factori de creştere" deoarece influenţează
osoase sunt de trei tipuri: osteoblaste, proliferarea celulară, diferenţierea şi produ-
osteocite şi osteoclaste. cerea matricei proteice.
Osteoblastul are origine Factorii de creştere sunt proteine ne-
hematopoe-tică, baza sa. constituind-o colagenice şi reprezintă 1% din totalul de
celula suşă (steni) a liniei granulocitare. 10%) al acestora. Proteinele iniţiale din
Aceste celule prezintă o citoplasmă această clasă au fost denumite BMP (Bone
bazofilă şi organite care secretă Morphogenetic Protein).
substanţă fundamentală, fosfataza Ulterior au fost descoperiţi şi alţi fac-
alcalină şi protocolagenul care stau la tori de creştere care influenţează şi reglea-
baza formării viitorului ţesut oste-oid ză procesele reparatorii osoase şi care vor
nemineralizat. fi dezbătuţi în capitolul referitor la consoli-
Osteocitele sunt ceiule cu citoplasmă darea fracturilor.
bazofilă şi organite puţine fiind într-o stare Proteina de bază, colagenul, este
de repaus relativ. Prezintă numeroase pre- constituit din protofibrile alipite între ele
lungiri protoplasmatice care se cu o compoziţie periodică regulată.
anastomo-zează cu cele ale osteocitelor Molecula de colagen este formată din
vecine, constituind o reţea prin care au loc 3 lanţuri de polipeptide dispuse helicoidal
schimburile metabolice. Osteocitele sunt care conţin aminoacizi cum ar fi: prolina,
adăpostite în mici cavităţi, numite hidroxiprolina şi glicocolul conferind osului
osteoplaste iar prelungirile lor în o structură rezistentă la solicitările
canalicule. mecanice.
Osteoclastele au funcţie osteolitică de Substanţa fundamentală reprezintă
distincţie osoasă în cursul remanierii per- 5% din matricea proteică şi umple spaţiile
manente a osului. dintre fibrele de colagen. Este formată
Fibrele de colagen constituie împreu- dintr-un complex macromolecular:
nă cu substanţa fundamentală matricea sau proteo-glicanii, care ia rândul lor sunt
trama proteică a osului. Colagenul repre- alcătuiţi din
zintă proteina structurală de bază şi cons-
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS 23

glucoaminoglicani (săruri de Substanţa osoasă se prezintă sub


mucopoli-zaharide sub formă de două aspecte: os compact sau cortical la
condroitin sulfaţi şi cheratin fosfaţi) periferie de grosime variabilă, bine mine-
combinaţi cu mucopro-teine. ralizat şi os spongios dispus central sub
Sărurile minerale conţinute în os sunt forma unor lamele sau trabecule întretă-
în majoritate săruri de calciu şi fosfor. Cel iate tridimensional care delimitează mici
mai important este fosfatul tricalcic hidratat cavităţi umplute cu ţesut medular şi vas-
sub forma cristalelor hexagonale de cular.
hidroxiapatită Ca10 (PO4)6 (OH)2 aderente de Osul compact are o structură omo-
fibrele de colagen. Există şi procente genă fiind format din lamele osoase alipite
reduse de carbonaţi, pirofosfaţi, citraţi de fără a delimita cavităţi dispuse concentric
calciu, sodiu şi altele. ca nişte cilindri introduşi umil în altul în
Osul proaspăt conţine 50% săruri jurul unui canal central denumit canal
minerale, 25% substanţe proteice şi ha-versian.
10-25% apă. Osul uscat are însă 70% săruri Canalul haversian conţine capilare,
minerale. celule conjunctive şi terminaţii nervoase.
Structura minerală a osului îi con- Această dispoziţie reprezintă sistemul
feră rezistenţă şi soliditate fiind asemănat osteonic sau haversian (fig.7) care cons-
cu un „beton armat viu", în plus conţine şi tituie unitatea morfofuncţională histologicâ
ioni de Cat2 pentru homeostazia organis- de bază a osului.
mului.
^ | | ^

' Mţl
••^%ff^
*-?;^
-t>l

Fig. 7 Sistemul haversian al osului După C. Baciu -


Anatomia funcţională a aparatului locomotor
24 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Osteonii sunt dispuşi cu axul iung pa- Trabeculele ţesutului spongios au o


ralel cu axul osului şi comunică cu structură funcţională complexă fiind
osteo-nii vecini prin canalicule dispuse într-un anumit mod pentru a rezista
transversale Volkmann, care conţin la solicitările mecanice exercitate asupra
prelungirile protoplasmatice ale osului. Suprafeţele articulare sunt acoperite
osteocitelor. Nutriţia osteo-nului este de cartilaj hialin.
asigurată astfel prin lichidele care Oasele scurte sunt alcătuite din ţe-
traversează capilarele haversiene şi intră în sut spongios situat central şi înconjurate
dispozitivul osteocitelor. la periferie de un strat subţire de os corti-
Canaliculele din lamela internă se cal. Oasele plate sunt formate la exterior
deschid în canalul medular iar cele externe din două table de ţesut compact care
ajung la suprafaţa osului. Lamele sistemu- delimitează intern un strat subţire de ţesut
lui osteonic conţin fibre de colagen între- spongios. Ele participă la formarea unor
tăiate oblic sau circular cu lamelele vecine, cavităţi sau conferă suprafeţe întinse de
conferind astfel o rezistenţă mecanică ridi- inserţie musculară.
cată. La periferia osului se găseşte
Osteonii sunt în număr de 5 până la perios-tul - o membrană
15 pe cm3 şi au o mărime variabilă, între fîbroconjunctivâ care se opreşte la nivelul
osteoni se găsesc aşezate neregulat ves- cartilajului de creştere, iar la nivelul
tigii ale unor sisteme haversiene, osteociţi epifizelor se continuă cu capsula
şi lamele interstiţiale. articulară. Este alcătuit din 2 straturi:
Structura macroscopică a osului este stratul extern fibros care conţine fibre de
diferită în funcţie de tipul acestuia: os lung, colagen, vase şi nervi şi stratul intern sau
os scurt sau os plat. Osul lung prezintă cambial care conţine celule osteoblastice
diafiza situată central şi epifizele la cu rol în dezvoltarea osului în grosime şi
extremităţi separate la copii prin cartilajui în repararea fracturilor.
de creştere. La copii, odată cu osificarea La adult periostul este mai slab dez-
cartilajului de creştere, dispare separarea voltat şi mai fibros decât la copil.
netă între epifize şi diafiza. Peri-ostul este aderent la os prin fibrele
Diafiza este formată din os compact lui Sharpey, care pătrund în substanţa
(cortical) la periferie şi canalul medular osoasă compactă.
central ocupat de măduva osoasă consti- Vascularizaţia osului lung este asigu-
tuită din ţesut reticulo-histiocitar bogat rată de arterele nutritive, vasele periostale
vascularizat. şi cele epifizare care se anastomozează atât
Există trei tipuri de măduvă în funcţie între ele cât şi cu vasele provenite din
de vârstă: măduvă roşie până la 7 ani cu rol inserţiile muşchilor adiacenţi.
hematopoetic, măduvă galbenă la adult şi Artera nutritivă este însoţită de l
măduvă cenuşie la bătrâni. Epifizele -2 i filete nervoase care intră în
sunt, alcătuite din ţesut spongios şi canal ra nutritivă şi se
înconjuraţi un strat subţire de substanţă împarte într-o endentă si una
osoasă compj descendentă care
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS 25

la rândul lor se vor ramifica şi vor pătrunde


în canalele Volkmann şi Havers. Ramifica-
ţiile vasculare asigură nutriţia a două treimi 1.1.2. PROCESELE
interne din osul compact iar treimea externă FIZIOLOGICE ALE OSULUI
este vascularizată de vasele periostale pro-
venite din reţeaua arteriolară a musculaturii Modificările fiziologice ale osului
adiacente, în compactă ramificaţiile perios- constau în succesiunea ciclică a două
tale se anastomozează cu ramificaţiile arte- procese: osificarea şi resorbţia osoasă.
rei nutritive centrale asigurând astfel com- Osificarea este un proces complex
pensarea irigării unei zone afectate de de formare, dezvoltare şi reparare a ţesu-
ischemie. tului osos. El este rezultatul mineralizării
Dacă ambele reţele vasculare sunt matricei proteice prin acţiunea unor factori
distruse atunci se produce o mecanici sau biologici.
devasculari-zaţie cu instalarea necrozei
osoase. Osificarea constă în două faze suc-
La copil cartilajul de creştere repre- cesive şi intricate: edificarea matricei pro-
zintă o barieră între circulaţia diafizară şi teice şi depunerea sărurilor fosfocalcice.
cea epifizară iar la adult datorită osificăm In prima etapă de formare a matricei
cartilajului de creştere bariera dispare exis- proteice, care nu este pe deplin elucidată.
tând anastomoze multiple între ele. se admite că osteoblastele provenite clin
La copil ramurile terminale ale arterei fibroblastele mezenchimale secretă subs-
nutritive se continuă în apropierea cartila- tanţa fundamentală, protocolagenul şi
jului de creştere cu sinusoide venoa.se unde fos-fataza alcalină prin sinteza
circulaţia este mult încetinită conferindu-i proteoglicanilor şi polipeptidelor.
astfel şi o anumită particularitate în locali- La sfârşitul activităţii lor osteoblaştii
zarea infecţiilor osoase la acest nivel. se transformă în osteociţi incluşi apoi în
Circulaţia de întoarcere este preluată substanţa osoasă. Factorii care influen-
de capilare şi vene care se varsă mai de- ţează formarea substanţei osoase sunt:
parte într-un sinus venos centro-medular factori mecanici (tensiunile fiziologice care
şi se continuă cu venele nutritive. acţionează asupra osului şi stimulează
Oasele plate au o vascularizaţie ase- osificarea), factori hormonali (estrogeni,
mănătoare cu a oaselor lungi iar oasele androgeni care stimulează osteoblastele) şi
scurte sunt vascularizate numai de vasele factori vasculari.
periostale. mervaţia este dată de filetele A doua etapă a osificării, adică mine-
nervoase care însoţesc vasele nutritive şi ralizarea matricei proteice nu este nici ea
ajung în cavitatea medulară unde formează pe deplin elucidată.
un plex nervos ce însoţeşte capilarele în Depunerea microcristalelor de
canalele haversiene. hidro-xiapatită de-a lungul fibrelor de
colagen odată cu apariţia tramei
proteice se pare
26 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatofogie osteoarticulară

că este indusă de fenomenele enzimatice după un model intermediar cartilaginos


(fosfataza alcalină), factorii fizico- chimici (osificare encondrală).
şi hormonali. Există însă unele oase care se dezvol-
Osificarea nu trebuie confundată cu tă fără acest model intermediar cartilaginos
osteogeneza care este un proces complex prin aşa numita osificare de membrană
de formare a osului ca organ şi nici cu un (desmală) cum sunt oasele craniului si feţei.
proces simplu de depunere nesistematizată Osteogeneza prin model intermediar
a sărurilor fosfocaicice în cadrul cartilaginos (encondrală) contribuie la
calcifie-rilor heterotope. edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte
şi a unor oase plate.
Resorbţia osoasă se caracterizează Aceasta începe în viaţa embrionară
prin scăderea concentraţiei osoase sub forma unei concentraţii de ţesut
(ra-refacţie) până la dispariţia completă mezen-chimatos care se găseşte la locul
a osului (osteoliză). Resorbţia se viitorului os şi schiţează forma lui, după
produce sub acţiunea osteoclastelor care se transformă într-un tipar
influenţate de inactivitatea fizică şi de cartilaginos acoperit de un manşon
efectul parathor-monului. numit pericondru care va deveni viitorul
Se pierde atât conţinut organic cât şi periost.
mineral (halistereză). în decursul vieţii osul Osul se va dezvolta din tiparul cartila-
suferă un proces continuu de remaniere ginos pe două căi:
formându-se os nou la periferia osteonilor /. - prin formarea la suprafaţă a unei cruste
în timp ce la centrul osteonic elementele osoase prin aşa numita osteogeneza
osoase vechi se resorb. pericondrală sau periostală; 2. - pe calea
în mod normal există un echilibru formării de substanţă osoasa în interiorul
între fenomenele de osificare şi resorbţie schiţei cartilaginoase (osteogeneza
osoasă, fapt ce conferă osului o compo- encondrală) prin procese de osificare şi
ziţie mineral-organieă stabilă cu anumite resorbţie.
modificări.
Astfel, în cursul creşterii predomină Primele procese osteogenice apar în
fenomenele de osificare iar la bătrâneţe săptămânile 6-7 în claviculă, în decursul
predomină fenomenele de resorbţie. Când vieţii intrauterine şi după naştere, dezvol-
acest echilibru este instabil se produce fie tarea scheletului se continuă până în jurul
o intensificare a osificaţii ca în vârstei de 23-25 de ani.
osteo-petroză fie o intensificare a Diafîzele oaselor lungi se vor dezvol-
resorbţiei cum este în osteoporoza ta atât pe cale periostală cât şi pe cale en-
postmenopauză sau osteoporoza legată condrală. Celulele stratului intern ale
peri-condrului elaborează un manşon osos
de vârstă.
periferic subpericondral.
Osteogeneza este un proces complex
In acest moment pericondrul devine
de formare şi dezvoltare a osului ca or-
periost generând prin pătura sa profundă
gan, majoritatea oaselor dezvoltându-se
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS 27

materie osoasă noua ce se dispune spre Creşterea oaselor lungi încetează în


suprafaţa celei existente, în acelaşi timp jurul vârstei de 25-26 de ani la bărbaţi şi
sau ia scurt interval după apariţia cilindrului 20-2! la femei. Dacă apar tulburări în
periostic. în centrul diafizei apare un punct cursul creşterii se produce o sudare preco-
de osifîcare primai" care creşte mereu dând ce a epifizelor de diafiză şi, deci, oprirea
naştere piesei osoase encondraie. creşterii.
Aceasta creşte progresiv, se apropie Creşterea în grosime se face datorită
de materia osoasă generată de periost şi periostului care elaborează pături succe-
sfârşesc prin a se uni, după care progre- sive de ţesut osos depuse la periferia osului
sează spre epifîze. periostic.
Epifizele oaselor lungi sunt în axul diafizei ulterior procesul de
cartila-ginoase la nou-născut. La intervale resorbţie nu mai este unnat de cel de re-
diferite vor apare în interiorul lor construcţie osoasă forrnându-se astfel ca-
puncte de osifîcare secundară. vitatea medulară.
Acestea vor evolua după aceeaşi mo- în decursul vieţii, sistemul osos este
dalitate ca şi cel diafizar atât spre periferia supus continuu remanierii osoase în raport
epifizei cât. şi spre dializă. In acest fel în cu noile cerinţe prin fenomene succesive
cursul osteogenezei tot cartilajul este treptat de resorbţie şi reconstrucţie, sistemele
înlocuit cu os. ha-versiene fiind într-o remaniere
Rămâne o pătură subţire de cartilaj permanentă.
hialin pe suprafeţele articulare şi un disc Osteogeneza desmală constă în
cartilaginos la limita dintre diafiză şi epifiză esenţă în metapîazia ţesutului membranos
(cartilaj de creştere). în ţesut osos.
Creşterea în lungime a oaselor are loc Piesele osoase sunt formate din mem-
prin activitatea cartilajului de creştere sau brane conjunctive unde vor apare punctele
de conjugare. de osificare, procesul de osteogeneză
Cartilajul de creştere proliferează me- înaintând radia! spre periferie, în grosime
reu în partea sa centrală în timp ce feţele oasele plate cresc prin adăugarea succe-
sale suferă un proces de osifîcare. Astfel sivă de noi lamele osoase.
osul creşte în lungime până la dimensiunile Paralel au ioc fenomene de resorbţie
normale după care cartilajul se osifică şi a osului primar şi înlocuirea treptată a lui
se produce sudarea diafizei la epifize. cu os definitiv aşa cum este la persoanele
adulte.
28 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Vindecarea osului fracturat este ca- distinct. Funcţia ei este să activeze ce-
racterizată prin formarea unui calus extern lulele periostale şi osteocitele pentru pro-
dezvoltat din ţesutul mezenchimal cu cesele reparatorii osoase.
evoluţie ulterioară spre ţesut condroid şi
apoi spre ţesut osos care va stabiliza ex- 3. Osteoconducfia care determină
tremităţile osoase fracturate. stabilirea unui mediu corespunzător pe care
în situaţia ideală când procesul repa- celulele osteoprogenitoare activate pot pro-
rator este complet, vindecarea se face fără duce os.
prezenţa unei cicatrici osoase. Osteoconducţia facilitează producţia
în procesul vindecării osoase se dis- osoasă şi structurarea tridimensională a
ting trei mecanisme majore: acestuia şi contribuie la amplificarea
fenomenelor regenerative.
1. Recrutarea celulelor osteo-pro- Schematizând, regenerarea osoasă
genitoare care induc formarea preosteo- necesită un stimul şi o suprafaţă unde ce-
blastelor şi care la im stimul corespunzător lulele osteoprogenitoare pot crea o masă
prin inducţie sau modulaţie vor deveni osoasă (fig. 8).
celule active producătoare de os (osteo- Consolidarea fracturilor se realizează
blaşti). printr-o formaţiune denumită calus care
etimologic provine de la latinescul „callum"
2. Modulaţia, prin care o celulă este care înseamnă îngroşare. Formarea
stimulată să activeze un proces fiziologic căluşului este un proces complex vascu-
lar, histochimic şi biochimic care reface
continuitatea osului fracturat.
Osul este unicul organ care are o ca-
pacitate totală de vindecare după un trau-
CELULELE OSTEOBLASTE matism printr-o regenerare completă şi nu
,
OSTEOCLASTE
prin producerea unei cicatrici, deşi răs-
MATURE punsul biologic al osului fracturat poate fi
modificat prin metoda de tratament.
SUPRAFAŢA
OSTEOCONDUCTIVĂ ' Consolidarea fracturii implică în linii
OSTEOPROGENITOARE generale un proces obişnuit de cicatrizare
conjunctivă şi în particular sinteza unui
FACTOR
INDUCTIV
proces de osificare encodrală
interfrag-metară.
Vindecarea fracturii se produce în
Fig. 8 Schema regenerării osoase şase stadii distincte. Fiecare dintre aceste
l BAZELE ANATOMQ-FiZiOLOGiCE ALE SiSTEMULUS OSOS 29

stadii are o caracteristică histologică şi Datele clinice şi de laborator suge-

crise de către Mc Kibben şi sunt: impac- în primele minute până la câteva ore de la
tul, inducţia, inflamaţia, căluşul moale, producerea fracturii.
căluşul dur şi remodelarea. Stadiul inducţiei cuprinde o cascadă
Vom analiza în continuare fenome- de fenomene inclusiv eliberarea şi con-
nele biologice care apar la un os fracturat centrarea proteinelor morfogenetice, a
şi imobilizat în aparat gipsat. factorilor de creştere, activarea celulelor
osteoprogenitoare, creşterea schimburilor
vasculare precum şi activarea altor procese
1. Impactul şi formarea biologice.
hematomului Hematomul postfracturar prezintă o

impactul ave loc m momentul producerii scăzut şi conţine cliinine, orostaţilandine,


fracturii şi continuă până ce energia proteine neco\agenice, care au un ro\ Vita\
traumatică este comp\et disipată. După im- în repararea osoasă.
pact osul absoarbe energia şi cedează. După impact se produce o necroză
Impactul semnifica ambele momente: osoasă a extremităţilor fracturate, iar celu-
• producerea fracturii; lele necrozate eliberează local produşi de
• începutul vindecării osoase. biodegradare.
Rezistenţa osului Sa impact este di- Numeroşii factori de creştere conţi
rect proporţională cu pătratul masei osoa- -nuti în os şi eliberaţi local vor contribui la
se şi este diferită în funcţie de mecanismul modularea propriei regenerări.
de producere (strivire, îndoire, compresi- La sfârşitul stadiului inductiv încep
une axiala) şi de mărimea forţei de încăr- să apară celulele inflamatorii.
care.
După impact periostul şi vasele me-
dulare sunt rupte, se formează hem atomul 3. Inflamaţia
postfracturar după care mediatorii
infla-maţiei încep să se acumuleze local. Debutează în 48 ore de la impact şi
încetează când căluşul moale începe să se
formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu
2. Inducţia dezvoltarea tumefierii şi accentuarea dure-
rii şi se încheie când aceste fenomene dimi-
Este cei mai fugitiv stadiu ai vinde- nua.
cării fracturii, este foarte scurt şi apropiat Primele celule care invadează
de fenomenele biologice care induc rege- hema-tomul sunt celule inflamatorii cum
nerarea osoasă. ar fi: polimorfonucleare, neutrofile,
macrofage, mastocite.
30 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticularâ

Sunt prezente de asemenea şi Căluşul moale este caracterizat


oste-oclastele care încep eliminarea printr-o celularitate crescută cu numeroa-
osului necrozat. In continuare apar se mitoze şi activitate metabolică ridicată
fibroblaştii şi capilarele de neoformaţie şi poate fi greşit interpretat ca o proliferare
care invadează hematomul şi care este malignă cu grad redus.
rapid înlocuit de un ţesui de gramilaţse Ţesutul de granuîaţie rezultat prin
compus din celule inflamatorii, iîbroblasti, organizarea hematomului poslfracturar este
colagen şi ncoca-pilarede invazie. format în acest stadiu din fibre de colaeen
In stadiul inflamaţiei numeroşi factori şi elemente vasculare. Se constată de ase-
sunt responsabili de înlocuirea menea o proliferare a celulelor
hemato-mului poslfracturar cu un calus osteopro-gerntoare. a osteocitelor şi
timpuriu. Natura exactă a inductorilor nu osteoblastelor stratului cambia) al
este complet elucidată însă cercetările periostului precum si aleendostului.
continuă. Apar apoi şi osteoblastele şi
A fost clar dovedit că inhibiţia aces- condro-blastele de origine mezenchimală
tui stadiu printr-o medicaţie antiinfiamatorie care înlocuiesc stroma iîbrovasculară cu
poate afecta procesul natural al vindecării ţesut oste-oid şi condroid. Căluşul moale
osoase. este astfel compus din: osteoid, cartilaj si
colagen. Micile mişcări la nivelul fracturii
reprezintă un stimul mecanic important
4. Stadiul căluşului moale pentru formarea căluşului.
Căluşul moale furnizează şi un suport
Dezvoltarea căluşului moale are ca re- mecanic pentru formarea căluşului dur care
zultat formarea timpurie a unei punţi externe stabilizează şi uneşte fragmentele fracturate,
de calus precum şi formarea mai târziu a in ciuda angiogenezei intense care acompa-
căluşului medular (fig. 10).

Cartilaj

Endost
:ţ|

Osîeoblaşt Hematc Hemator


n
organizat
1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS 31

niază formarea căluşului moale, concentra- becule osoase dispuse neregulat (căluşul
ţia oxigenului rămâne scăzută şi pJ i -u! acid. dur) (fig. 11).
Celularitatea intensa a căluşului moa- Calcifierea cartilajului furnizează su-
le depăşeşte cu mult aportul suplimentar portul pentru osteoblaste. Mineralizarea
de oxigen datorat angiogenezei. Dacă matricei osoase are loc sub influenţa
aportul sanguin suplimentar realizat prin fos-fatazei alcaline secretate de
proliferarea vasculară este perturbat în osteohlaste.
cursul vindecării fracturii, răspunsul Lamelele osoase primitive sunt trans-
rege-nerativ este slab. împiedicând formate în os lamelar atât la nivelul călu-
repararea osoasă normală. şului intern medular cât şi la nivelul căluşului
Clinic, căluşul moale este marcat extern periostal prin procese de osificare
printr-o reducere semnificativă a durerii şi encondrală.
tumefieri, iar mişcările fragmentelor fractu- In acest stadiu, aportul sanguin local
rate încetează. şi presiunea oxigenului continuă să crească.
La s i" ars i tul acestui stadiu fractura este

5. Stadiu! căluşului dur


6. Remodelarca osoasă
Tranziţia de la căluşul moale la călu-
şul dur survine în 3-4 săptămâni de la Ultimul stadiu al vindecării fracturii
producerea fracturii cu apariţia insulelor de este remodelarea care începe la aproxi-
cartilaj calcifiat şi continuă până la unirea mativ şase săptămâni de la fractură şi poate
fermă a extremităţilor osoase. dura săptămâni sau luni până ce procesul
Osteoidul şi insulele cartilaginoase este complet. In cursul acestui stadiu
externe precum şi căluşul moale medular căluşul dur abundent (căluşul în punte ex-
sunt mineralizate si transformate în tra- tern şi căluşul medular) este uşor remodelat
din lamele osoase neregulate în lamele
osoase regulate (fie. 12). In timpul remo-

Fig, 11 Stadiul căluşului dur


32 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoartfculară

deiării presiunea oxigenului revine Ia nor- Clinic fractura este complet vinde-
mal. cată când rezistenţa osului se restabileşte.
De asemenea sunt restabilite contu- Acest fapt nu se produce mai devreme
rurile osoase şi chiar angulaţia care poate de 6 săptămâni de la fractură. Radiografie
fi parţial sau complet corectată. Are loc şi evidenţierea 'vindecării fracturii se poate
o restabilire a diametrului osos. observa cel mai devreme la 6-8 săptămâni
Remodelarea căluşului dur alcătuit din de la producerea ei.
lamele osoase dispuse nestructurali/at în Biologic o fractură se poate conside-
ţesut osos cu structuri lamelare ra vindecată numai când toate procesele
structu-ralizate de tip haversian are loc regenerative au încetat. O seiniigrafie cu
prin procese de resorbţie şi osificare tehneţiu difosibnat Th98 poate arăta o creş-
osteoclastieă si osicoblastică. tere a activităţii metabolice de Juni sau ani
de zile în timp ce remodelarea osoasă conti-
nuă.
în momentul actual evoluţia consoli-
dării fracturii se clasifică sub două forme:
/.- calus prin osificare primară angiogenă
când predomină iaclorii vasculari fără
etapa intermediară cartilaginoasă (fig. 1 :•)
aşa cum se întâmplă în zonele de perfectă
Fig. 13 Osificarea primara neutralitate după osteosmteza fermă cu
placă si şuruburi prin compresiune (fig, i 4);

Fig. 14 Osteosmteza fermă de tib


1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS 33

2, - calus prin osi fi car e secundară cu etapă os. Noile tunele sunt traversate, apoi, de
intermediară cartilaginoasă aşa cum se în- vasele sanguine de neoforrnaţie cu origine
tâmplă în situaţia fracturilor imobilizate în medulară şi de osteoblaşti (fig. 16).
aparat gipsat. Căluşul este bine vizibil, pe Osteoblastele traversează în linie
radiografie (fig. 15), tu-ncleic osoase şi impun formarea în
jurul lor a lamelelor osoase care apoi
In formarea căluşului prin osificare formează noi osteoni restabilind
primară cum este în fractura fixată cu o continuitatea osoasă.
placă rigidă cu compresiune, osul cortical Studii recente au indicat că osui .şi
necrozat de la nivelul capetelor fragmen- ţesuturile adiacente pot avea un rol impor-
telor fracturate nu este resorbit aşa cum tant în reglarea locală a creşterii osoase şi
se întâmpla în procesul normal de vinde- vindecarea fractunlorpnn intermediul unor
care, ci mai. degrabă este restmcturalizat polipeptide cu acţiune specifică.
prin osteoni maturi aşa cum se produce în Aceste polipepti.de au fost denumite
cursul remodclăni osoase. factori de creştere deoarece ele stimulează
Osul nou se naşte din endost si uneş- proliferarea celulară, diferenţierea şi pro-
te suprafeţele osoase fracturate.
Revascu-larizaţia provine din vasele
medulare adiacente.
Osteoclastele de la marginea ţesutului
osos devital.iz.at traversează linia de fractură
în cealaltă oarte prin forarea de Urnele in

Os Activitate Vas de Osteoid


Lamelă Osteoblaşti
Linie de mort osîeociastică neoforrnaţie de os nou
fractură

BfI&WW"•'-.' '« -' f;>i'-"-S/'.^'r"."f-^iif^r•'t '*3

' ' " " ' " ' . -™ " > -""**'" : -" •
;
34 GHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarficularâ

influenţa acestor factori de creştere în tere suntpolipcptide sintetizate în ţesuturi


procesele reparatorii osoase. Deşi mulţi specifice şi care în concentraţii toane mi-
factori de creştere pot avea un rol impor- ci acţionează ca modulatori locali ai func-
tant în reglarea vindecării fracturii, numai ţii l or cel ui are.
câţiva din ei sunt în prezent studiaţi, Cei mai mulţi factori de creştere se
Unii dintre ei cum ar fi FGF (factorul găsesc ca precursori eu greutate molecu-
de creştere ai fibroblaştilor), PDGF (facto- lara mare, şi apoi sunt eliberaţi prin
rul de creştere derivat din plachete), TGF-/3 proteo-liză, rezultând factori activi. Ei au
(factorul transformator al creşterii). BMP în general o greutate moleculară mică.
(proteina rnorfogenetică de bază) au fost Factorii de creştere acţionează prin
studiate mai în profunzime. In general toţi formarea unor legături specifice cu
aceşti factori se găsesc în os şi ţesuturile receptorii transmembra-nari de pe
adiacente. suprafaţa celulelor ţinta.
Toţi factorii de creştere stimulează di- Lcgându-se de porţiunea extracelu-
viziunea celulară, sinteza proteinelor lară a receptorilor, determină o cascadă de
colage-nice şi necolagenice în culturi de fenomene biochimice care activează o
celule şi organe, precum şi in căluşul proteinkinază citoplasmaticâ. Activarea
postfracturar. Receptorii pentru aceşti succesiva a kinazelor are ca rezultat
factori se găsesc pe suprafaţa celulelor transcripţia unei gene în rnARN. care este
ţintă. Când celulele ţintă suni expuse la apoi tradus la nivelul nbozomilor în
aceşti factori, sunt activate kmazele proteină ce va fi utilizată de celulă.
intracitoplasmatice, care la rândul lor In general, numărul de receptori activi
activează funcţiile de secreţie celulară şi ai unei celule scade când factorul de
diviziune. creştere este în exces, proces numit ..doxvn
Studii recente au arătat că factorii de regulation", în timp ce numărul lor creşte
creştere sunt eliberaţi timpuriu în când factorul de creştere este deficitar (,.up
hema-tomul postfracturar din osul regulation'').
necrozat şi plachetele sanguine. Factorii Cele mai multe cunoştinţe despre
de creştere stimulează proliferarea, efectul factorilor de creştere asupra celu-
diferenţierea celulara şi modulează lelor osteoibrmatoarc provin din studiile
celulele în aria căluşului astfel ca ei efectuate pe culturile de osteoblaşti-like din
stimulează procesele de vindecare şi ţesuturile osoase embrionare de şoarece.
consolidare. şobolan sau pe liniile celulare
Studiul factorilor de creştere din os osteo-sarcomatoase. Mai puţin este
este un proces dificil deoarece ei sunt se- cunoscut efectul factorilor de creştere in
chestraţi în matricea extracelulară, fapt vivo.
care a îngreunat procesul de purificare.
Tehnicile moderne de biologie mole-
culară folosind tehnologia ADN-ului
recombinam au tăcut posibilă identificarea
inuna din aceşti factori. Factorii de creş-
1. BAZELE ANATOMO-FIZÎOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS 35

al fracturii atât în fracturile experimentale


TGF-/? (Transforming Growth induse Ia animale, cât şi în clinică, pe
Factor) subiecţi umani.
TGF-/?l intensifică proliferarea
în prezent a fost demonstrată pre- celulelor mezenchimale şi a osteobîaştilor
zenţa a cinci membri ai superfamiliei de în fracturi, precum şi în defectele osoase
TGF-/?. experimentale, în timp ce BMP induce
TGF-/? acţionează asupra mai mul- formarea de os ectopic în diferite zone,
tor tipuri de ţesuturi, stimulând celulele de stimularea formării osoase prin TGF-/?
origine mezenchimală şi inhibând celulele depinde de locul de administrare (ex.:
de origine ectodermică. injecţii subperiostale).
TGF-/? este produs de osteoblaste TGF-/?l intensifică vindecarea defec=
şi este stocat în matricea osoasă, ceea ce telor osoase create experimental în craniul
face ca osul să fie cel mai mare rezervor de iepure precum şi formarea de os în porii
de TGF-/? al organismului. Osteobîastele din stratul de fosfat tricalcic ce acoperă
au cel mai mare număr de receptori pentru tijele de titan implantate la câini.
TGF-/?. Acest factor de creştere are efect Pe culturile de organe in vitro TGF-/?
de stimulare a proliferării celulare, de stimulează sinteza tipului l de colagen şi
diferenţiere şi de sinteză a matricei proteice. inhibă tipul II de colagen şi proteoglicanii.
La nivel extracelular TGF-/? a fost în concluzie, TGF-/? este sintetizat de
găsit în hem atomul postiră cturar, fiind plachetele din hematomul postfracturar şi
eliberat de plachete în primele 24 ore. ulterior este sintetizat şi ele celulele
liitracelular TGF-/? este observat în componente ale căluşului moale.
proliferările osteoblaştilor din ariile In vitro TGF-/? reglează proliferarea
subperiostale adiacente liniei de fractură, şi diferenţierea condrocitelor din precursorii
precum şi în căluşul moale. celulelor mezenchimale şi a sintezei
Concentraţia de TGF-/? diminua pe matricei cârtilaginoase.
măsură ce căluşul se maturează astfel încât
se va găsi în cantitate redusă în căluşul
dur şi în aria de osificare encondrală. BMP (Bone Morphogenetic
In zonele de calus moale, cantitatea Proteins)
de mARN precursor de TGF-/? este ma-
ximă la 13 zile de la fractură, iar în zonele După unele studii (Urist si colab.)
de calus dur are un maxim la 5 zile şi altul osteoinducţia în osul demineralizat este
la 15 zile. produsă de un factor intrinsec denumit
TGF-/? mediază embriogeneza ţe- BMP (bone morphogenetic proteins).
suturilor, fiziologia celulară normală, Studii de cromatografie şi
inflamaţia şi repararea ţesuturilor. TGF-/? l imunohisto-chimie au identificat cel
este găsit în periost într-un stadiu timpuriu puţin cincisprezece tipuri de astfel de
proteine.
36 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticulara

Ele sunt importante în osteogeneza, Aceste proteine reprezintă factori de


în regenerarea osoasă şi sunt implicate în creştere cunoscuţi capabili să producă
anumite procese patologice. osi-iîcări heterotope prin diferenţierea
Mutaţiile genice ale factorilor de celulelor mezenchimale neutre în
creştere pot cauza anomalii de dezvoltare. osteobîaste (osteoinducţie).
Un mare număr de locuri de fixare pentru BMP2 este în curs de evaluare în
BMP2 au fost găsite atât în celulele studii clinice privind fortificarea peretelui
ostcobJastice, cât şi la nivelul altor celule sinusului maxilar pentru a permite plasarea
normale şi tumora/e. implantelor dentare. Este de aşteptat ca în
Proteina BMP2 umană obţinută prin următorii ani proteinele din grupa BMP să
tehnica ADN reeombinant şi implantată fie accesibile pentru studii şi aplicaţii clinice
subcutanat la şobolani induce formarea de în patologia osteoarticulară.
cartilaj după cinci zile, formarea de ţesut
osos nou după şapte zile şi o schiţă osoasă
cu măduvă după 21 de zile. FGF (Fibroh)nst Growth Factor)
Când concentraţia de BMP2 creşte,
formarea de os nou este precoce, iar carti- Familia FGF constă din nouă membri
lajul şi osul se formează concomitent. Răs- cu structuri polipeptidice asemănătoare. Cei
punsul ostcoinductiv la BMP4 şi BMP5 mai importanţi şi cei mai bine studiaţi sunt
pare să fie mai slab decât în cazul BMP2. FGF1 şi FGF2. produşi de mai multe tipuri
Capacitatea BMP de a induce osteo- de celule (monocite, macrofage, osteobîaste
geneza heterotopică la primate nu este bine şi condrocite) eu acţiune asupra majorităţii
definită. BMP2 şi BMP4 au fost izolate în celulelor mezodermice şi neuroectodermicc.
celulele mezenchimale de la nivelul prin diferenţierea fibroblastului.
hema-tomului postlîacturar şi stratului Spre deosebire de TGF-/51, ambii
cambial periostal adiacent fracturii, iar în factorii FGF sunt conţinuţi sub formă acti-
stadiile tardive ale procesului de reparare vă în matricea osoasă.
osoasă, apar în condroblaştii şi
osteoblaştii din vecinătatea matricei
osoase calcificate. PDGF (Platelate Derived
Unele tipuri de BMP incluzând Growth Factor)
BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 şi BMP7
influenţează modul de diferenţiere a celu- PDGF este sintetizat de plachetele
lelor pluripotenle mezenchimale spre o linie sanguine, monocite, macrofage şi celule
osteoblastică. endoteliale şi influenţează majoritatea
BMP7 poate determina diferenţierea celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza
liniilor de celule mezenchimale pluripotente, de ADN, diviziunea celulară şi sinteza pro-
atât pe linia condroblastică, cât şi pe cea teinelor coiagenice şi neeolagcnice în cultu-
osteoblastică în funcţie de stadiul şi poten- rile de celule.
ţialul celulelor ţintă.
1. BAZELE ANATOMO-FIZ1OLOG1CE ALE SISTEMULUi OSOS 37

PDGF este alcătuit din două peptide mARN-ul corespunzător IGF I este cres-
A şi B (dimer) cu o structură asemănătoare. cută în timpul proliferării celulelor
PDGF- BB este un homodimer mai mezenchimale, în timp ce mARN-ul
activ biologic decât ceilalţi doi dimeri. corespunzător IGF II atinge un maxim mai
PDGF-BB si PDGF-AB acţionează ca târziu, ia începutul procesului de calcifiere
factori de creştere sistemici în timp ce din timpul osifîcării encondrale.
PDGF-AA acţionează doar ia nivelul IGF î activează vindecarea defectelor
osului. osoase produse experimental la animale,
Receptorii pentru PDGF sunt alcătuiţi creşterea în lungime a diafîzei oaselor şi
din două subunităţi: alfa şi beta. PDGF-B induce închiderea prematură a suturilor
se leagă atât de subunitatea alfa, cât şi de craniene.
cea beta în timp ce PDGF-A se leagă doar Un sistem terapeutic ideal pentru
de subunitatea alfa. eliberarea factorilor de creştere la nivelul
Activarea ambelor subunităţi este focarului de fractură trebuie să asigure o
necesară probabil pentru a obţine un dozare locală continuă a acestora, care
răspuns maximal. PDGF-BB este produs altfel ar iî absorbiţi în circulaţia sistemică
de plachete ia nivelul leziunii în timpul sau distinşi prin proteoliză înainte de a-şi
agregării plachetare, fiind un factor impor- exercita efectul.
tant al vindecării plăgilor şi fracturilor. De asemenea, materialul terapeutic
trebuie să fie biocompatibil, resorbabil şi
înlocuit cu os în cel mult şase săptămâni
IGF I-II (Jnsuline-like Crowth şi să nu inhibe formarea de os prin induce-
Factor) rea unei inflamaţii cronice sau obstrucţia
formării osoase prin resorbţie incompletă.
IGF l (somatomedina C) şi IGF II Au fost studiate efectele câtorva sis-
(factor de creştere al scheletului) sunt teme biodegradabiîe printre care proteinele
produşi de diferite tipuri de celule inclusiv osoase demineralizate, colagenul,
osteoblaşti. IGF î este de 4-7 ori mai activ /3-tri-calciu fosfat şi polimeri sintetici.
decât IGF II. în final putem afirma că o cunoaştere
IGF II este găsit în cea mai mare mai bună a mecanismelor locale de reglare
concentraţie în matricea osoasă. la nivel celular a permis înţelegerea meca-
IGF I stimulează formarea ADN-ului nismelor fiziopatoiogice osoase care apar
osos şi a proteinelor colagenice şi după fracturi.
necola-genice în culturile de celule. IGF I In acest sens, rolul factorilor de creş-
şi IGF II cresc sinteza colagenului osos şi tere prezintă o importanţă deosebită, având
stimulează proliferarea osteoblaştilor în în vedere posibilitatea producerii lor în
culturile de celule umane. laborator şi a stocării lor urmând a fi folosiţi
IGF este important în în tratamentul defectelor de formare osoasă
demineraliza-rea osificărilor sau de întârziere a vindecării osoase.
heterotopice. Sinteza
38 GHEORGHE TOMOAÎA - Traumatologie osteoarticulară

în viitorul apropiat vom fi probabil care să elibereze factorii de creştere în


capabili să tratăm fracturile şi doza şi succesiunea optimă.
pseudartro-zele cu ajutorul factorilor de Pe de altă parte, este posibil ca trata-
creştere, sub diA'erse forme farmaceutice. mentul cu factori de creştere să aibă efecte
Pentru aceasta însă, trebuie să acu- secundare pe termen lung, fapt care deter-
mulăm mai multe cunoştinţe despre meca- mină urmărirea în continuare a reacţiilor
nismele moleculare prin care acţionează adverse posibile.
diferiţi factori de creştere în etapele vin- Producerea lor prin metode de
decării osoase, interconexiunile dintre bioteh-nologie va asigisra un suport valoros
aceştia şi celulele osteoprogenitoare pre- pentru munca chirurgului ortoped mai
cum şi găsirea unui material de suport ideal ales în defectele osoase extinse după
traumatisme
2, NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA
APARATULUI LOCOMOTOR

Având în vedere numărul mare de 3. Amputaţie - secţionarea în tota


noţiuni noi care apar în acest curs şi care litate, accidental sau pe cale chirurgicală,
nu au mai fost întâlnite la alte materii de a unui segment de membru. Segmentul
studiu am introdus un capitol aparte cu amputat rămâne complet liber nemaifiind
date explicative pentru o mai bună ataşat de membrul respectiv prin nici un
înţelegere a materialului. fel de ţesut.
In continuare vom explicita câţiva
termeni întâlniţi mai frecvent. 4. Anchiloza -pierderea completă a
mobilităţii articulare în urma unui proces
1. Alc/aj - uniformizarea canalul patologic. Anchiloza este de două tipuri:
medular astfel încât diametrul său să fie a. - -^soasă - rezultată prin
egal pe toată lungimea osului. Alezajul se distrucţia
practică cu nişte instrumente numite completă a suprafeţelor articulare care va
alezoare flexibile acţionate de un motor duce la sudura celor două extremităţi;
electric. Canalul astfel alezai se pretează
foarte bine pentru osteosinteza cu tijă
intrarnedulară asigurând o bună contenţie
a fragmentelor osoase.

2. Aparat gipsat-mijloc de imobili-


zare a iractunior alcătuit om ieşi grpsate
rulate în jurul segmentului afectat (fig. 17),
A fost introdus în terapie de Mathyssen
(1852), perfecţionat apoi de Pirogov în
războiul Crimeii (1856) şi utilizat astăzi pe
scară largă în traumatologie. Acesta asigură
o imobilizare completă a articulaţiilor sau
pot iî articulate permiţând un anumit grad
de mobililate articulară. Fig, 17 Aparat gipsat brahio .. palmar
GHEORGHE TOM OAIA- Traumatologie osteoart.eularâ

10. Cerclaj - cere de sârmă (fig.


20), care înconjoară diametrul osului fiind
folosit în anumite tipuri de osteosinîeză.
5. Artrode/.a -- intervenţie chirurgi Se utilizează în fracturile maleolei
cală care constă in rezecţia suprafeţelor peroniere, rotula, metacarpieni. falange eîc.
articulare după care se produce o anchiloză
osoasă (fîg.18). 11. Compactare - presarea suprafe
ţelor osoase una pe cealaltă. Se face cu
6. Artoriza - intervenţie chirurgicală ajutorul compactomlui Miilier (fig. 21).
de limitare a unei mişcări articulare care este fixaî de os cu un şurub dar şi cu
anormale sau a unei mişcări normale dar ajutorul fixatorului extern sau cu tijă
necontrolabilă muscular. intrarnedulară în care compactarea este
dată de contracţia musculară.
7. Asanare -- operaţie de extirpare a
ţesuturilor necrozate, infectate la bolnavii 12. Cui — material de osteosinteză
cu o stei ta. nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul
Steimann (fig. 22) folosit la extensia conti
H, Autocompactare - compactarea nua transcalcaneană. De asemenea cuiul
focarului de fractura prin înşurubarea în plăci
speciale cu găuri o va i are a şuruburilor.
9,. Broşa - material de osteosinte/'ă
ne fileta î, care se poate îndoi tară însă a
depăşi diametrul de 3mm (fig. 19).

Fig. 19 Broşa Kirschner


, — _J

IH

'CI

f
2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 41

Fig. 23 Cuiul gama

15. Decorticarc - intervenţie


Fig, 22 Cuiul Steimann
chirur-gicală în care se desprinde cu dalia
o lama subţire de os irnprejuruS acestuia
şi care se lasă ataşată de periost. In felul
acesta fragmentele osoase îşi păstrează
vascula-rizaţia periostică. Se foloseşte în
tratamen-

1.3, Dehridare - transformarea unei 16. Dezarticulaţie - secţionarea


cavităţi cu bridc şi diverticuli îritr-o cavi- traumatică sari chirurgicala a unui segment
tate unică care poate fi mai bine drenată. osos la nivelul unei articulaţii.

14. Decalaj - deplasarea fragmen- 17, DtIS (dynamic hip screw) -


mijloc de osteosinteză folosit în tratamentul
fracturilor de co! femural ba/kvi'vicale şi
42 GHEORGHE TOMOA! A - Traumatoiogîe osteoartîcuiarâ

fracturilor trohanteriene (fig.24), alcătuit cunlor rupte. Se efectuează în unele etape


dintr-un şurub cu pas mare articulat de o aie artrozelor iar în prezent se face pe cale
placă. Piaca prezintă în partea superioară artroscopica.

rolul de a menine unhiul de înclinaie a 20. Fixator extern - mijloc de


os-leosinteză alcătuit din fişe şi una sau
mai multe bare metalice. Fişele sunt
asemănătoare cuielor Stei mân n şi se
introduc prin os. Fie pot fi filetate la unul
18, Diastazis - îndepărtarea a două
din capete sau la mijlocul acestora. Fişele
oase care formează o articulaţie de tip sin-
desmoză (fig. 25). In ies din os cu unul sau ambele capete,
sindesmoză fiind solidarizate la exterior de nişte bare
metalice laterale cu ajutorul unor
suprafeţele articulare sunt menţinute în
şuruburi speciale.
contact printr-un ligament sau o membrană
Fixat orul extern poate fi cu cadru sim-
interosoasă. De exemplu cliastazisul
plu (fişele sunt filetate la un capăt şi intro-
libio-peronicr denotă ruptura elementelor
duse într-un singur ilan iar bara laterală
ligamemare care le menţine împreună.
este unică) (fig. 26 j: cu dublu cadru (fişele
19, Emondaj - uniformizarea cartila sunt filetate pe centru si ies cu ambele
jului articular, rezeci io ostcofitelor şi a capete la tegumente fiind solidarizate cu
ligamentelor degenerate şi rupte, extragerea două bare laterale de o parte şi cealaltă a
corpilor liberi eanilaginoşi, excizia menis- membrului) (fig. 27). fixatoruj Hoffmann
cu fişe introduse in planuri diferite şi iix-

Fiq, 25 ,0/as'az/s :;r:;o


2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 43

ale cu bare multiple şi fixatorul i iizarov (fig.


28) care foloseşte în loc de fişe broşc
Kirs-chncr. introduse în direcţii diferite şi
solidarizate exterior cu cercuri metalice,

21. Lama-placă - mijloc de


osteo-sirueză alcătuit dintr-o placă ce se
fixează la diafiză cu şuruburi si care se
continuă cu o parte incurbată la 95° (fig,
2C)) sau 130" (fig. 30) ascuţită la vârf
numită Iarnă ce pătrunde în masivul
trohanterian, colul femural şi condihi
femurali. Se foloseşte în osteosintexa
fracturilor Irohanteriene dar şi în
osteosinteza fraeturilor supiacondili-cnc
de femur.
44 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatoiogie osteoarticulară

Fig, 29 iarna placa


coridilianâ ia 95"

Fig, 31 Osteită cronică do gambă

22. Orteza - aparat ortopedic care


suplineşte funcţia unu; segment de rnemhru.
Poate limita mişcările anormale de
lateralitate ale unei articulaţii sau poate re
produce automat mişcările lipsă.

23, Osteită - infecţie a osului pro


dusă de regulă după fracturi deschise dar
şi pe cale iatrogenă după intervenţii chirur-
gicaîe în care nu s-au respectat cu stricte
ţe principiile asepsiei şi anusensiei (lig 31 ),
2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLGGiA APARATULUI LOCOMOTOR 45

24, Osteornielita-cste in lecţia osu-


lui şi a măduvei produsă pe cale hemato-

abordarea chirurgicală a fraciurii f i e eu


25, Osteosinte/a - fixare interna a tocai închis când se introduc pnn unu! din
unui os fracturat cu ajutorul unor împlânte capetele osului sub control Rx-TV
metalice, Hxarca internă se poate tace în
atara canalului medular pe iată laterala a 26. Placa de osteosintcză - mate-
osului CLI: şuruburi, placi şi şumbun. rial de lîxarc internă a fractunlor. Se aplică
la-înă-placa, cerelaje de sârmă sau in pe coriicala externă a osului cu ajutorul
interiorul canalului medular procedeu şuruburilor după ce s-a practicat în preala-
denumit ostcosiîiteză intraniedulară sau bil reducerea fracturii (fig. 32). Plăcile pot
centromc-dtilară. avea forme speciale în ..[". în „T" pentru
In acest u ltim caz 'fixarea, se face eu fracturile de platou libialf fig. 33). plăci „co-
ajutorul: brose or Ivirsclmcr. tiselor Kunt- bra" (fig. 34 î pentru artrodeze tic şold. plăci
senntubuîare pentru fracturi de claviculă,
maleolă peronieră (fig. 3'M sau ulnă. plăci
Hueers, plăci Scheniîann ele.
Plăcile pot ti compactate cu ajutorul
unui dispozitiv sneeia! numii eompacior
46 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticufară

sau pot ii cu autocompaetare când utilizam 27. Protc/a- aparat care înlocuieşte
placi cu oril'icii oblice speciale care com- im membru sau segment de membru lipse,
pactează fragmentele ia introducerea prin amputuţie (lig. 371. Există proteze pro
sarubunlor {h^. Jt?), vizorii aplicate imediat postoperalor şi
proteze definim e. Pentru membrul supe
rior există şi proteze estetice şi funcţionale,
iar pentru membrul interior există proteze
moderne cu \acuuni.

28, Pseudartroza - articulaţie


apărută datorită ncconsoHdâni unei In
(fig, 38). Este o stare definitivă care
la obliterarea capelelor osoase cu
osos dens rămânând un spaţiu clar
fragmentele fracturate.
Pentru tratament e^te necesară
intei-\enpa chirurgicală care constă in de
careosleo-penostica. deschiderea caii;
medular, fi x n re internă fermă şi apo
iireia osoasă din creasta tibsală.

v i,
\ <

f
SI

U
i
2. NOŢIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 4?

29, Rcdoare articulară •- limitarea 30, RediH'Crt' - repunere m po/iţi


mişcărilor unei articuiaJii prin Fibro/area
părţilor moi periarticulare, a organizării
re x ărsatelor articulare, atrofiilor musculare
şi osificărilor penar!icuiarc. Survine adesea 31, Rcplantare -- intervenţie chirur
Jupa imornh/ări înciclungatc sau datorită gicală în care un segment de membru
lipsei mişcărilor arliculare o perioada inai amputat este reataşaî ia locul de unde a
îndelungată după operaţie. l"'o>,l secţionat, cu refacerea structurilor
\:aseulare şi ner\'()ase.

32, Sinosto/a - unire patologică


pnntr-o punte osoasa a două oase care le
va limita mult mişcările, rxentplu sinosio/.a
radio-ulnară (llg. 39) şi tihio-peronieră.

33, Şurub-materia! de ost.eosinkv.â


filetat folosit, singur sau cu o ])lacă in
iKarea fracturilor (fiti, 40).

I /*'

s
f f li'
•«:£
îe
;
c

Fig. 39 Fig. 40
Ş
48 GHEORGHE TOMOA1A- Traumatologie osteoarticuiară

Există şuruburi de corticală de


diatne-trc (lifcnte cu pas mic şi filetate în
totalitate, apoi şuruburi de spongie cu pas
mare filetate în totalitate sau numai la vârf
care permit compactarea fragmentelor
precum şi şurubun eaîielate care se
introduc pe o broşa Kirschner folosită
drept ghid. 36. Zăvorâre sau blocare - fixarea
După floare şuruburile pot fi: cu cap unor şuruburi printr-o tijă intramedulară
hexagonal, în cruce, drepte. Cele cu pentm a împiedica migrarea sau rotaţia ei
auto-tarodare au filcuil secţionat special la (fig.42). Blocarea se poate face cu şurubun
vârf. la ambele capete ale tijei sau numai la unui
din capete.
34. Tenodeza - intervenţie chirurgi- Blocarea la ambele capete este denu-
cală prin care tendoanele vecine unei mită şi blocare statica. Aceasta împiedică
articulaţii sunt transformate în ligamente în teiescoparea fragmentelor mai ales în frac-
scop de limitare a mişcărilor1 artieulare turile cominvitive, fapt ce conferă o stabili-
anormale. tate mărita montajului. Blocarea cu şuruburi
numai la unui din capetele tijei se numeşte
35. Tija - material de fixare internă blocare dinamică şi permite compactarea
a fracturilor, nefiletat, introdus intramedular fragmentelor prin tonusul muscular fără
(fig.41). Grosimea lor este de peste 5 rnm însă sa împiedice teiescoparea lor.
faţă de broşeie Kirschner unde grosimea
nu trece de 3mm.
3, FRACTURI

3.1. ETÎOPÂTOGENIE

Prin fractură se înţelege întreruperea In aceasta ultimă situaţie fractura re-


continuităţii osoase la un anumit nivel (fig. zultă după un traumatism de mică intensi-
43). Fractura se produce în urma acţiunii tate şi este însoţită de o simptomatologie
unei forţe traumatice care a acţionat direct mai puţin zgomotoasă.
sau indirect asupra segmentului respectiv. De aceea este important să a\em în
De cele mai multe ori fractura se pro- vedere terenul pe care s-a produs fractura
duce pe un os cu structura normală, dar pentru a evita numeroasele dezamăgiri în
în anumite situaţii fractura poate sa se ceea ce priveşte tratamentul şi prognosticul
producă pe un os în prealabil fragiHzal. acestora.
printr-o suferinţă anterioară (osteilă, osteo- Din punct de vedere al calităţii struc-
poroză, tumori osoase etc.). turii osoase putem vorbi de fracturi ale
oaselor sănătoase şi fracturi ale oaselor
bolnave denumite impropriu şi fracturi
patologice (fig. 44).

Fig. 43 Fractură de humtirus Fig. 44 Fractură patologică


50 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoartîcuiară

Cauzele care duc k< apariţia fracturilor


patologice sunt numeroase: si putem aminti
aici câteva:
/.- Osteoporoza, Osteoporoza este
cea mai frecventă afecţiune metabolică
osoasă si consta în reducerea masei osoa-
se pe unitatea de volum. Osteoporoza di-
minua proprietăţile mecanice ale osului în
special rezistenţa şi rigiditatea prin pier-
derea atât a conţinutului mineral cât şi ai
ceiui proteic (fig. 45).
Fig. 47 Fractură trohanteriană

Pierderea masei osoase debutează


după vârsta de 35-40 de ani iniţial la nivelul
osului spongios apoi la nivelul osului
cor-tical. Proporţia pierderii masei osoase
este ia început de 0,3-0,5% anual la ambele
sexe apoi odată, cu apariţia m e n op
au/ei pierderea atinge ia femei 2-3% si
se menţine ridicată 8-10 ani pentru a
reveni apoi la procentul de pierdere
iniţială.
2.- îmbătrânirea. Scăderea masei
osoase odată cu înaintarea în "vârsta duce
la diminuarea rezistenţei osoase şi creşterea
riscului fracturilor. Cele mai frecvente frac-
turi care apar la vârstnici în urma fragilizârii
Fig, 45 Fractură trohanteriană pe teren scheletului sunt localizate cu precădere la
osteoporotic nivelul extremităţii distale a radiusului
(fractura Pouteau-Colles) (fig. 46), la
mvelui temui'ului proxmiaî (fractura de col
femural, fracturile trohanteriene) (fig, 47).
la nivelul hurnerusului proximal (fig. 48) şi
la nivelul corpilor vertebrali (fig 49.).
3.- Imobilizarea îndelungată
datorată osteoporozei regionale.
4,- Tratamente efectuate atneriur
3, FRACTUR! 51

Fig. 48 Fractură de col humeral chirurgical

Fig. 49 Fractură de corp vertebral

'fia

Fig. 50 Fractură pe teren Fig. 51 Fractură subtrohanteriană pe teren di


palologic(osteosarcom al femurului} metastază osoasă
52 GHEORGHE TOMOAJA - Traumatologie osteoarticulara

Fig. 52 Decolare eplfizară


}().- Boli ale sisîeniuiui nervos
(siringormelia, lues ctcJ.
Ţinând seama că sistemul osos se ga
-seste în strânsă interdependenţă cu cele-
lalte sisteme ale organismului este firesc
ea fractura să nu ţie apreciată ca un simpiu
accident ci ca o adevărată boală.
Se apreciază că fracturile reprezintă
} O"/!) din totalul traumatismelor iar frecvenţa
lor poaic să crească in ea/ de accidente
grave de circulaţie., catastrofe, accidente
cie muncă. Fracturile se întâlnesc ia ioatt%
\ ârstcle dar incidenţa mai inare este la per-
soanele active cuprinse între 20-40 de ani.
5.- Tulburări endocrine (hiperpara La copii frecx cnţa este mai redusă fapt
tiroidismul. sdr. C'ushing. hipogonadismul explicat prin elasticitatea mai mare a
etc.). oaselor, prin greutatea mai mică a corpului
(>,- Tulburări de nutriţie (seorbutuL Şi printr-o masă musculară mai redusă,
ranitismu]). Aceşiia prezintă adesea decolări
7.- Tumorile osoase maligne prim episi/are-(Tig. 52), fracturi incomplete în
i-tive (tig. 50.) şi secundare (fig. 51). lemn verde (fii,!. 53) şi fracturi
8.- Infecţiile osoase (osteomieliui, subperiostalc (Hg. 54),
osteita. t.b.c. osos, lues etc.). l „a Cătrăni frecvenţa fracţiiri.!or este
9.- Boli ale osului (osteopetrozu. in creştere datorită osteoporozei care apare
hoala Pagei, osteopsatiro/a cic.) odată cu vârsta si rezultă după un
trauma-tîsm de intensitate redusă
3. FRACTURI 53

3. 2. MECANISM DE PRODUCERE

După modul de producere deosebim fracturi şi rezulta în urma deformării osului


două tipuri de fracturi: fracturi produse prin datorită presiunii la care este supus, în
traumatism direct şi fracturi produse prin această situaţie leziunile pârtilor moi sunt
traumatism indirect. La acestea se adaugă mai puţin extinse.
şi fracturile „de stres" sau de oboseală care Fracturile produse prin traumatism
se produc pe un os a cărui rezistenţă cedea- direct se pot produce în patru moduri
ză dacă este supus unui efort susţinut (ex: diferite:
fractura de col de metatarsieni care apare
la ostaşi mai puţin antrenaţi în timpul unui «. - Flexiune (îndoire, încovoiere)
marş îndelungat). Forţa cauzatoare se exercită asupra
unei extremităţi a diafizei osoase, cealaltă
extremitate fiind fixată pe un plan dur. Se
1. - Fracturile produse prin trau- produce astfel o exagerare a curburii osoa-
matism direct se, ceea ce va duce la fracturarea sa în
zona de maximă curbură. Traiectul de frac-
Aceste fracturi apar la nivelul la care tură va fi de regulă oblic scurt sau oblic
acţionează agentul traumatic, reprezentat lung. O astfel de fractura apare la nivelul
de lovire, compresiune, zdrobire sau şoc claviculei (fîg. 55) în căderile pe umăr când
violent, în această situaţie fractura se aso- se produce accentuarea curburilor acesteia.
ciază adesea cu leziuni aie părţilor moi mai
mult sau mai puţin extinse sau chiar cu frac-
turi deschise. Fractura deschisă este o
complicaţie gravă şi reprezintă situaţia când
focarul de fractură comunică cu exteriorul
prin existenţa unei plăgi tegumentare. Gra-
vitatea fracturii deschise se datorează fap-
tului că permite migrarea hematomului
postfracturar cu instalarea infecţiilor osoa-
se şi prelungirea perioadei de consolidare.

2. - Fracturile produse prin trau-


matism indirect
Fig. 55 Fractură de claviculă
Se produc la distanţă de locul impac- După N. Gorun - Caiete de traumatologie
tului. Acestea sunt cele mai numeroase osteoarticu/ară specia/ă.
54 fîHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarticularâ

b, - T f n" s i u n e, l'orţa vulnera;1.!:;! va in!muiarea vŢiîhxeiorpro.sirriaiă sau <JiSia!ă


produce o răsucire la nivciuî extremităţi! a tibiei .sau chiar !a iractiiia-iasare a
uiah/n unui os lunii, cealaltă fiind irxafă, corpu-iui calcaneu'm.
'apt cor;::' \ a < onduce l fi o fracîuiă spiroida MecanisiT'.u! de compresiune
sau hch'eoidaiă (!ÎLÎ. 56). ]'K)«UL produci' si Iracluri coiâniair-.^.' ale
l r.cciri i'raclura spiroidă poate coiiţinc corr>iio"
an a! treilea fraurncnt în aripă de J l u turc
cum e^te clasica fractură de gamba
produsă în cursul accidentelor de ski (ik.

c. - Compresiunea în lungul axu-


lui unui os.
Aceasta va duce ia o fractură
combin-îi va sau la 'rac! ura c u. lăsarea
osului afectat.
Mecanismul de producere este întâl-
nit adesea după căderi de la înălţime in
piooarc si va duce ia o frac tură îasare cu

TI»Iii

l
1
3. FRACTURI 55

Fig. 59 Fractură prin smulgerea marii Fig. 60 Fractura de o/ecran cu deplasare


tuberozităţ: humerale După După F.H.Netter - Muscuioskeletal System
F.H.Netter- Muscuioskeletal System.

vertebrali ai coloanei cervicale în timpul


plonjării într-o apă mai puţin adâncă şi
lovirii cu creştem! de fundul acesteia sau a 3. - Fracturi produse prin meca-
corpilor vertebrali ai coloanei lombare în nism mixt.
situaţia căderii de la înălţime în şezut (fig.
58). In unele situaţii fractura se poate pro-
duce printr-un mecanism mixt prin asociere
d, - Tracţiune sau smulgere. Apare între traumatismul direct si cel indirect. De
în urma contracţiilor musculare violente în exemplu o fractură de olecran când în
zonele de inserţie tendinoasă sau prin prima fază se produce fracturarea acestuia
tracţiune ligamentară. Un exemplu de astfel la nivelul bazei lui printr-o lovitură directă
de fractură este smulgerea marii tuberozităţi după care deplasarea şi ascensionarea
humerale de către muşchii coafeî fragmentelor se va produce prin contracţia
rotalo-riîor (supraspinosuL subspinosul, muşchiului triceps brahial (fig. 60).
rotundul mic) (fig. 59).
GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

3.3, CLASIFICAREA FRACTURILOR

h, - Deformarea in %ro\itni>. ,.Vo


pro-duce prinir-un mecanism de
compresiune în 'mns,ii! axului osului.
Rezultă o dislocare trabecuîară în regiunea
1. Fracturi incomplete. Apar mai metaiizarâ care este decelată numai
a ies la copii şi se prezintă !a randul lor sub radiografie printr-o îngropare fuziforniă a
următoarele tormo: osului Apare tot îa copii în perioada
creşterii fiind înlâiriită eu pre-cîfucrc ia
a. - Ruperea incompletă sau invcliu nietaii^ci cuSifne B radiusului (fig.
frac-mra in lemn verde (grecn Mick 61).
fraeture) ; fie;. 53 i. Acest lip de fractură
se produce la copn şi apare numai ia c. - hifundarea. Se observă ia oasele
nivelul corticalei dinspre eonvexitatea craniului, ia epitîza proximalâ şi distală a
osaimi. Datorita rezistenţei marcate a. tibiei sau la calcaneu şi rezultă în unita unui
penosrulm la vârsta copilăriei fragmentele mecanism de compresiune (iîg. 62),
osoase sunt menţinute
d. - fisurile. Se întâlnesc mas frec-
\ ent la aciuiţi cu afectarea unei singure COP
ticaie osoase şi păstrarea integrităţii osuiui,
FraeUira este decelată numai radiOCfr^He

61
3, FRACTURI 57

«, - Nivelul la care apare leziunea.


2, Fracturi complete. Pentru des- In acest caz avem fracturi d ia fi/are,
crierea acestor fracturi trebuie lisate în epifizare, metalizare. Fracturile epifizare se
considerare mai multe elemente: mai numesc şi fracturi articulare sar cele
metalizare fracturi juxtaarisculare.

b. - Traiectul de fractură. Acesta


poate avea un aspect variabil în funcţie de
natura traumatismului. Dacă fractura este
produsă printr-un traumatism direct rezultă
un traiect transversal (fig. 63). oblic scurt
(fig. 64) sau cominutiv (fig. 65) (fractură
cu mai multe fragmente) iar dacă fractura
rezultă în urma unui traumatism indirect,
traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig.
56).

Fig. 65 hracturâ cominut


58 GHEORGHE TOMOAIA ~ Traumatologie osteoarticularâ

De asemenea mai putem întâlni ment intermediar în aripă de fluture în frac-


traieetc diferite în formă de ,,T\ ,. Y" (fig, turile spiroide sau un fragment intermediar
66) sau ..V". produs intre două linii de fractură localizate
la nivel diferit pe aceeaşi diaflză cum este
c, ~ Numărul fragmentelor osoase. în cazul fracturilor bifocale sau segmen-
în majoritatea ca/urilor avem două tare) (fi g 67).
fragmente osoase dar exista situaţii când ("and fractura conţine mai mult de trei
pot exista trei fragmente osoase (un frag- fragmente osoase este denumită fractură
cominutivâ sau nlurifrat>mentară (fur. 65).

După modul de deplasare al frag-


mentelor osoase avem următoarele situaţii:

a, - Translaţia - când unul din frag


mente se deplasează lateral sau antero pos
terior (dig. 68).

b. - Ascensiunea - când unul din


fragmente se deplasează în lungul axului
producând încălecarea si scurtarea seg
mentului respectiv (fig. 69).

r. - Rotaţia - când unul din fragmente


se rotează în raport cu celălalt (fig. 70).

fig, 67 Fractură
3. FRACTURÎ 59

m
-li
•i1

i
t

• fi* ja'
60 GHEORGHE TOMOAi A - Traumatologie osteoarticulară

Când ambele fragmente se rofesc f, - Deplasarea complexă care rezul-


unu! faţă de celălalt în sensuri opuse depla- tă prin asocierea diverselor tipuri enume-
sarea se numeşte decalaj (fiu. 71). rate mai sus. Cele mai grave deplasări sunt
decalajul şi angularea.
d. ~ Angularea unui fragment faţă
de celalalt (fig. 72, fig. 73. fig. 74, fig. 75), Prin acţiunea agentului traumatic, păr-
ţile moi din junii fracturii pot fi lezate în
e. - Impactarea (pătrunderea unui grade variate ceea ce va influenta foarte
fragment fracturai în celălalt) (fig. 76) şi mult tratamentul şi consolidarea lor. Astfel
avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase tegumentele pot fi înţepate, secţionate,
(Im. 59). contuzionate de un fragment osos ascuţit.
Alteori tegumentele pot fi necrozate
de un fragment osos proeminent care nu a
fost redus în timp util. Muşchii din vecină-
tate pot fi şi ei contuzionaţi. deşiraţi sau
rupţi fie prin acţiunea agentului traumatic
ii e prin acţiunea fragmentelor osoase de-
plasate.
Periostul este de obicei rupt. decolat,
interpus între fragmentele osoase, fapt care
împiedică reducerea şi duce la întârzieri
în consolidare.
Fig. 75 Angulare posterioare Duoâ Vasele din apropiere pot ii şi ele înţe-
F.H.Neiter - Musculoskeietal System pate, contuzionate sau secţionate condu-
când !a formarea unor beinatoame JocaJe
sau chiar hemoragii grave în situaţia când
diametrul acestora a fost mare.
Nervii din apropiere pot ti şi ei contu-
zionaţi. înţepaţi sau secţionaţi cu instalarea
unor fenomene nervoase distale (parestezii.
paralizii). Leziunile vasculare şi nervoase
sunt oricând posibile, de aceea este nece-
sară o cercetare amănunţită distal de fractu-
ră a tegumentelor prin aprecierea tempe-
raturii locale, a pulsului periferic, precum
şi aprecierea motilităţii şi apariţia
pareste-ziilor.
Arucuiaţuie din vecinătate pot fi şt eJe
lezate prin pătrunderea traiectului de (rac-
3, FRACTURI 61

tură in interiorul lor si prin apariţia unor


revărsate articulare masive, (fig. 77).
in sfârşit, îa politraumati>:a.p pot apare
şi leziuni viscerale multiple care complica
tratamentul şi împiedica consolidarea.

Clasificarea AO

Asociaţia pentru studiu! osteosintezei


(AO/AS1F) de la Berna a propus încă din
1%2 o clasificare codificată a fracturilor
introdusă de şcoaia elveţiană de ortopedie
a hai MlUler.
Clasificarea tuturor fracturilor con-
form unui limbai comun este indispensabila
pentru a putea alege si evaiua di feri iei e
tralamenic disponibile. Conform acestei
clasificări fracturile sunt ciicSietate după un
cod în prealabil stabilit în funcţie de seg-
mentul afectai, tipul de fractura şi nivelul
de locah/are pe osul respectiv. O docu-
mentaţie adecvata în acest ea/ arată nu
nu-rnai caracteristicile fracturilor prin
radiografiile de faţă şi p;ijfi! dar sa
gravitatea acestora, adică complexitatea
problemelor terapeutice precum şi
complicaţiile posibile, prognosticul şi
chiar riscurile invalidităţii permanente.
Codul ales trebuie să fie simplu, uşoi
de manevrat, stabilind în mod automat o
gradaţie a dificultăţilor terapeutice.
Cocii-licărea numerică adoptată este
apreciata cu ajutorul a doua ciirc pentru
localizarea fracturii urmată de o literă şi
încă două cifre pentru precizarea
diagnosticului,
Prima cifră reprezintă localizarea
Jracturii la nivelul scheletului,
[-iccareseg-racn: a primit un număr Astfel
bratui esîc
62 GHEORGHE TOMGAIA - Traumatologie osteoarticuîară 3. FRACTURI

numerotat cu cifra l,;


coapsa cu cifra 3, gan
,2]
na vertebrală cu cifra
mâna cu cifra 7, picioi
112-
/ 22 i
\m / 32 (
V
42
scapulară cu cifra 9 (
A doua cifră re
fracturii lanivelulosu
Fiecare os lung a fos
mente şi numerotate
maia cu l, diafiza cu
B 3, maleolele cu 4.
•J Să luăm pentru e
huraerusului. Humer
cifra l iar pentru epi
cifra l. Deci fracturii
mal sunt codificate
diafiza humerală eşti
(cod numeric l .2);
cifra 3 (cod numeric
Aşa cum am ari
43- Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor diafizare în diagnosticului se uti
funcţie de tipul acestora. Tipul A - fractură cu 2 cifre. Litera utiliz;
Fig. 79 Clasificarea AO a fracturi/or două fragmente; Tipul B - fractură cu trei fractură astfel:
!a nivelul osului afectat fragmente; Tipul C - fractură corninutivă
După Muller, Nazarian, Koch După Muller, Nazarian, Koch - A - fractura cu
- Classification AO des fractures Classification AO des fractures fractura cu trei fraj
cominutivâ (fig. 80).
A1 A2
Următoarea ci!
zi unea fiecăruia din
Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor
de tip A Grupa A este a
după AO, o fractura spiroidă.
După Muller, Nazarian, Koch - simplă cu înclinare ţ
Classification AO des fractures
simplă transversală
(fig. 81).
Fracturile din £
etichetate după cum
B1 B2
cu fragment interme
Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B fractură cu fragmen
dupăAO. xiune şi B3- fracturi;
După Muller, Nazarian, Koch -
Classification AO des fractures diar fragmentat.

<30°
3. FRACTURi 63

numerotat cu cifra l, antebraţul cu cifra 2, Grupa C (fig. 83) este descrisă ast-
coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra 4, coloa- fel: CI- fractură cominutivă complexă
na vertebrală cu cifra 5, bazinul cu cifra 6. spiroidă. C2- fracturi complexe bifocale
mâna cu cifra 7, piciorul cu cifra 8, centura şi C3- fracturi complexe cominutive
scapulară cu cifra 9 (fig. 78) etc. nespi-roide. Există şi o grupă D de fracturi
A doua cifră reprezintă localizarea necia-sificabile.
fracturii la nivelul osului respectiv (fig. 79). La rândul lor aceste subgrupe, pentru
Fiecare os lung a fost împărţit în trei seg- a li se preciza localizarea la diferite nivele
mente şi numerotate astfel: epifiza ale diafizei sunt numerotate din nou cu încă
proxi-raală cu l, diafiza cu 2, epifiza 3 cifre, astfel: cifra l pentru fracturile în
distală cu 3, maleolele cu 4. treimea proximaîă a diafizei, cifra 2 pentru
Să luăm pentru exemplificare fracturile fracturile în treimea medie a diafizei, cifra
humerusului. Humerusului îi este atribuită 3 pentru fracturile în treimea distală a
cifra l iar pentru epifiza sa proximală tot diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).
cifra 1. Deci fracturile humerusului De exemplu, o fractură simplă spi-
proxi-mal sunt codificate cu numerele roidă în treimea medie a diafizei hu~
1.1.; diafiza humerală este codificată cu merale este numerotată astfel: Î.2.A.Î.2.
cifra 2 (cod numeric î.2); iar epifiza Exemplele pot continua, însă numărul
distală cu cifra 3 (cod numeric 1.3.). mare a acestora face mai greu de memorat
Aşa cum am arătat pentru precizarea această clasificare, fiind necesară o apre-
diagnosticului se utilizează o literă şi încă ciere corectă a fracturilor şi evidenţa lor
2 cifre. Litera utilizată defineşte tipul de pe calculator.
fractură astfel: Această clasificare a lui Miiller cunos-
A - fractura cu două fragmente, B cută sub numele de clasificarea AO s-a im-
-fractura cu trei fragmente, C - fractura pus în toată lumea, majoritatea serviciilor
cominutivă (fig. 80). adoptând-o şi efectuând studii riguros con-
Următoarea cifră defineşte subdivi- cepute.
ziunea fiecăruia din tipurile de fractură.
Grupa A este alcătuită astfel: Al - este
o fractura spiroidă, A2- fractura oblică
simplă cu înclinare peste 30°, A3- fractura
simplă transversală cu înclinare sub 30°
(% 81).
Fracturile din grupa B (fig. 82). sunt
etichetate după cum urmează: Bl- fractură
cu fragment intermediar prin torsiune,
B2-fractură cu fragment intermediar prin Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C
flexiune şi B3- fractură cu fragment dupăAO.
După Mul/er, Nazarian, Koch -
intermediar fragmentat. Classification AO des fractures
64 GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

A1

A3

Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A l


în funcţie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch - Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B în
C/assification AO des fractures funcţie de nivelul de localizare diafizară
După Muiler, Nazarian, Koch -
Classification AO des fractures

La sfârşitul acestui capitol putem arăta


Ci că atunci când formulăm un diagnostic de
fractură trebuie să precizăm următoarele
date:
1. - tipul de fractură;
2. - nivelul de localizare;
3. - traiectul liniilor de fractură;
4. - deplasarea fragmentelor;
5. - dacă fractura este închisă sau deschisă;
6. - dacă fractura este recentă sau veche;
7. - dacă fractura este stabilă sau instabilă
cunoscând faptul că fracturile transversale
sunt stabile iar fracturile oblice, spiroide
şi cominutive au grade variate de instabili
Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C tate;
în funcţie de nivelul de localizare diafizară
După Muller, Nazarian, Koch - 8. - posibila încadrare a lor în clasificarea
Classification AO des fractures AO.
3, FRACTURI 65

3.4. SIMPTOMATOLOGIA

Fracturile sunt însoţite de două mari şarea unui diabet latent sau la alcoolici
categorii de simptome: simptome de ordin declanşarea unui „delirium tremens ".
general şi simptome şi semne de ordin lo-
cal. Simptomatologia unei fracturi variază
în funcţie de intensitatea agentului trau- Simptomele şi semnele
matic, a mecanismului de acţiune şi a tipului de ordin local
de leziune produsă.
Simptomele şi semnele locale ale
fracturilor se împart în două categorii mari:
Simptomele de ordin general simptome şi semne de probabilitate şi
semne de siguranţă sau certitudine.
Simptomele generale se manifestă
diferit în funcţie de întinderea leziunilor şi /. - Simptomele şi semnele de
de terenul pe care acţionează. probabilitate sunt deosebit de importante
Se notează astfel o alterare a stării şi trebuie cercetate cu atenţie.
generale care în formele grave poate să Ele cuprind simptome locale subiec-
meargă până la starea de şoc traumatic sau tive (durerea şi impotenţa funcţională) şi
şoc hemoragie. In cazurile uşoare se semne locale obiective (deformarea regiu-
constată o stare de agitaţie cu polipnee, nii, impotenţa funcţională, scurtarea regiu-
tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete, nii, flictenele şi echimoza).
poliurie şi constipaţie.
Un fenomen destul de constant este a. - Durerea. Este principalul simp-
febra care se datorează resorbţiei proteice tom al unei fracturi, vie, intensă cu locali-
din focarul de fractură şi nu este un semn zare în punct fix şi exacerbată prin mobi-
de alarmă în primele 2-3 zile de la acci- lizarea fragmentelor. Poate lipsi în cazul
dent. unor fracturi instalate pe oase patologice
Dacă temperatura începe să crească (ex: metastazele osoase).
după 3-4 zile de la accident ea poate să fie In timp durerea diminua în gravitate
un semn de alarmă pentru o infecţie a persistând un fond dureros continuu de
focarului de fractură sau poate să fie dată mai mica intensitate. Durerea se accentu-
de o altă afecţiune care poate interveni în ează la tentativele de mobilizare activă şi
acest context. pasivă şi se calmează în repaus absolut
Mai trebuie să amintim că fractura prin imobilizare.
poate duce şi la declanşarea unei îmbol- Uneori durerea este deosebit de inten-
năviri care până atunci nu era cunoscută să şi localizată pe traiectul unui trunchi
fiind perfect echilibrată cum ar fi declan- nervos care poate fi cuprins între doua
66 GHEORGHETQMOAiA- Traumatologie osteoarticulară

fragmente osoase, fapt ce ne obligă să ne După evacuarea lichidului conţinut pot


gândim la o leziune secundară a acestuia. apare la nivelul acestora zone de necroză
teguinentară ce se pot detaşa ulterior.
b. - Impotenţa funcţională. Repre
zintă imposibilitatea bolnavului de a mai / - Echimoza. Reprezintă coloraţia
efectua mişcările pe care le făcea înainte. albastră a tegumentelor la nivelul fracturii.
Este un semn frecvent întâlnit dar poate fi Aceasta apare destul de tardiv în funcţie
înşelător deoarece apare şi în contuzii sau de grosimea părţilor moi care acoperă fo-
luxaţii. Se produce datorită întreruperii pâr carul de factură. Este rezultatul difuzării
ghiei de mişcare şi durerii. spre exterior a hematomului posttraumatic
în fracturile iară deplasare, impotenţa rezultat în urma lezării osului şi părţilor moi.
funcţională este redusă (impotenţa funcţio- Echimoza are uneori un aspect spe-
nală relativă) iar în fracturile cu deplasare cific şi nu trebuie confundată cu coloraţia
completă impotenţa funcţională este totală. albastră a tegumentelor care apare printr-o
lovitură directă. In unele situaţii echimo-
c. - Deformarea regiunii. Este un za este destul de caracteristică si ne ajută
semn clinic valoros şi se datorează depla să stabilim diagnosticul de la prima vedere.
sării fragmentelor şi instalării edemului şi Astfel, în fractura de col numeral chi-
hematomului posttraumatic. în unele cazuri rurgical apare la câteva zile aşa numita
este deosebit de caracteristică şi ne ajută echimoza brahio-toracică a lui Hennequin
Ia stabilirea diagnosticului de la prima vede tradusă prin coloraţia albastră a tegumen-
re (ex.: deformarea mâinii în dos de furculi telor braţului, antebraţului şi a hemitoracelui
ţă în fractura epifizei distale a radiusului). de partea Iezi unii.

d. - Scurtarea regiunii. Se produce


în urma ascensionării şi încălecării frag 2. - Semnele de certitudine (de si-
mentelor. Aprecierea se face prin măsurare guranţă)
comparativ cu partea opusă. De exemplu
înrr-o fractură de col femural sau o fractură Acestea îrebuie căutate cu blândeţe
trohanteriană scurtarea membrului inferior pentru a nu cauza o suferinţă inutilă şi
este de 2-4 cm. pentru a nu agrava leziunile existente.
In fond, examenul clinic are un rol
e, - Flictenele. Apar mai frecvent în orientativ şi pentru a ne ajuta la depistarea
traumatismele gambei şi piciorului şi traduc leziunilor părţilor moi, deoarece examenul
tulburarea circulatorie posttraumatică din radiografie este aceia care va stabili diag-
vasele dermului rezultată în urma compre- nosticul şi ne va orienta în conduita de
siunii acestora de către fragmentele osoase tratament.
deplasate. Pot fi unice sau multiple şi au Semnele de certitudine (de siguranţă)
un conţinut serocitrin sau serohemoragic. ale fracturilor sunt:
3. FRACTURI 67

a. - Mobilitatea patologică. Este


prezentă în fracturile diafizare complete cu 1. - Dintre tulburările de ordin lo-
deplasare şi este apreciata prin mobilitatea cal notăm:
anormală a segmentului de membru respec-
tiv. Ea nu apare în fracturile tară deplasare. a. - Tulburări musculare. Sunt
caracterizate printr-o atrofie sau hipotrofîe
/;. - Crepitatiile osoase. Sunt repre- a musculaturii adiacente fracturii chiar dacă
zentate de zgomotul care rezultă prin mo- aceasta nu a fost imobilizată. Dacă se insti
bilizarea fragmentelor fracturate. Ele se tuie un tratament funcţional precoce după
percep sau se aud palpând zona fracturată un tratament chirurgical corect aplicat,
concomitent cu mobilizarea ei. această tulburare va fi mult mai puţin evi
Crepitatiile osoase apar în fracturile dentă.
cu deplasare completă. Crepitatiile osoase
trebuie deosebite de crepitaţiile care apar b. - Tulburări articulare. Articu
la nivelul unui hematom constituit din laţiile de deasupra şi de sub focarul de
cheaguri pe cale de resorbţie. fractură sunt sediul unui revărsat sinovial
precoce, însă modificările articulare cele
c. - întreruperea continuităţii osoa mai importante apar tardiv sub forma unor
se. Se apreciază prin palpare cu precădere redori care pot evolua până la anchiloză
la oasele superficiale şi este un semn valo fibroasă.
ros observâ.ndu-se cu uşurinţă dacă hema- Redori le articulare se datorează orga-
tomul şi edemul posttraumatic nu sunt prea nizării revărsatului articular, a fibrozei
extinse. ţesuturilor moi periarticulare şi atrofiei mus-
Exemplu: prin palparea crestei tibiale culare. In acest sens trebuie evitate imobili-
la un anumit nivel continuitatea acestuia este zările gipsate prelungite.
întreruptă. Alteori, în fracturile transversale De aici rezultă superioritatea
ale rotulei şi olecranului acest semn oferă osteosin-tezei ferme care permite o reluare
prilejul de a pune în evidenţă existenţa unui precoce a mişcărilor articulare fără
spaţiu între fragmentele osoase deplasate. încărcare.

d. - Netransmiterea mişcărilor în c. - Tulburări circulatorii. In pri


segmentul distal. Este un semn de frac mele zile după fractură se instalează un
tură completă. Se apreciază prin mobiliza edem care cuprinde tot membrul şi care
rea segmentului proximal al unui membru cedează în două săptămâni. După supri
care nu mai este urmată de mobilizarea marea aparatului gipsat la membrul infe
segmentului distal. rior şi reluarea mersului, reapare un edem
Ca urmare a fracturii se produc o tranzitoriu pentru câteva zile. Alteori acest
serie de tulburări locale şi generale care edem este persistent şi traduce existenţa
apar la distanţă de momentul accidentului. trombozelor venoase profunde apărute în
cursul imobilizărilor gipsate cu organizarea
63 GHEORGHE TONIOAIA-Traumatologie osteoartîculară

ulterioară a trombului, distrugerea gical sau incidenţa axială în fracturile de


valvu-lelor ostiale şi instalarea rotulă sau calcaneu).
sindromului post- în afara examenului radiografie în
trombotic. momentul de faţă se utilizează mult şi tomo-
grafia computerizată (CT) şi rezonanţa
magnetică nucleară (MRI).
2.» Dintre tulburările de ordin ge- Tomografia computerizată ne furni-
neral amintim: insomnia, oboseala, aste- zează relaţii asupra unor traiecte de fractură
nia, anorexia, produse ca urmare a punerii care nu pot fi evidenţiate radiografie pre-
in joc a numeroaselor mecanisme de reglare cum şi evidenţa unor mici fragmente osoa-
ale organismului. se detaşate intraarticular iar rezonanţa
magnetică pe lângă datele furnizate despre
Diagnosticul fracturii se face pe fractură pune în evidenţă şi leziuni ale
baza elementelor amintite decelate în baza părţilor moi mai ales în fracturile coloanei
examenului clinic şi a istoricului acciden- vertebrale sau ale bumerusuiui proximal.
tului, urmate de un examen radiografie Odată fractura diagnosticată nu tre-
efectuat în poziţie corectă. buie să ne mulţumim doar cu acest lucru
Examenul radiografie are o deosebită ci este absolut necesar să precizăm în mă-
importanţă pentru diagnostic. Ei este acela sura posibilul ui şi leziunile părţilor moi.
care ne va da elementele necesare asupra Existenţa unei plăgi cutanate prin care
tipului de fractură, a deplasării fragmen- drenează o cantitate mare de sânge indică
telor, a sediului acestora, precum şi a faptu- prezenţa unei fracturi deschise, mai ales
lui dacă fractura s-a produs pe un os sănă- că sângerarea este disproporţionată faţă de
tos sau pe un os bolnav. mărimea plăgii.
Radiografiile trebuie să cuprindă şi De asemenea, trebuie să avem în ve-
articulaţiile învecinate. Radiografia se va dere şi eventualele contuzii musculare cu
efectua din două incidenţe (faţă şi profil) apariţia unui sindrom de strivire în special
la care în anumite situaţii se vor asocia şi în fracturile gambei sau oaselor antebra-
incidenţe deosebite (exemplu: imaginea ţului.
axilară în fracturile de col numeral chirur-
3. FRACTURI 69

3.5. COMPLICAŢIILE FRACTURILOR

Aşa cum vom vedea în continuare şi uneori un sindrom ocular. La toate aces-
fracturile sunt grevate de o serie de com- tea se adaugă şi febra care dispare după
plicaţii de ordin general şi local care pot fi apariţia leziunilor cutanate.
prevenite în mare parte printr-un tratament Sindromul respirator Se caracteri-
corect efectuat şi în timp util. zează prin dispnee, cianoză, anxietate,
agitaţie si apare în urma lezării membranei
alveolo-capilare prin acţiunea acizilor graşi
Complicaţii de ordin general nesaturaţi eliberaţi din embolul grăsos.
Poate evolua în cazuri severe până la starea
Sunt consecinţa traumatismului şi de- de edem pulmonar acut.
pind de terenul bolnavului, de vârsta pa- Sindromul neurologic. Cuprinde o
cientului, multitudinea leziunilor şi violenţa serie de fenomene cum ar fi cefalee, agi-
traumatismului. Unele din acestea sunt taţie, delir şi chiar comă în situaţii grave
deosebit de grave şi pot pune în pericol prin afectarea celulelor nervoase.
viaţa bolnavului. Sindromul cutanat. Constă în apari-
Complicaţiile de ordin general ale ţia unei purpure localizate în partea
fracturilor sunt reprezentate de: antero-superioară a toracelui, şanţul
delto-pectoral, axilâ şi baza gâtului.
a, - Şocul traumatic. Sindromul ocular. Este reprezentat
Apare în urma unor accidente grave de existenţa unei hemoragii conjunctivale
cu leziuni multiple, asociat cu pierdere mare şi modificări ale fundului de ochi. Sindro-
de sânge şi leziuni viscerale asociate. mul cutanat şi sindromul ocular sunt tranzi-
Necesită un tratament de urgenţă în secţia torii, în plus bolnavul mai poate prezenta
de terapie intensivă. şi leziuni renale prin depozite grăsoase aso-
ciate cu o lipidurie decelabilă la un examen
b. - Embolia grăsoasă. al urinei.
Apare în urma migrării pe cale Tratamentul profilactic al emboliei
venoa-să în plămâni a unor mici grăsoase este reprezentat de o imobilizare
fragmente de măduvă osoasă, Este mai corespunzătoare a fracturii şi prin interzi-
frecventă la tineri şi poate fi evitată prin cerea transportului unui bolnav cu o fractu-
reducerea şi imobilizarea corectă a ră neimobilizată până la un serviciu de
fracturilor. urgenţă. Curativ se administrează oxigen,
Manifestările clinice se descoperă la transfuzii, perfuzii cu soluţii cu greutate mo-
un interval de 6 ore până la 7 zile după leculară mare, iar mai nou prin solubilizarea
traumatism şi se caracterizează printr-un grăsimilor cu ajutorul unei medicaţii pe
sindrom respirator la care se asociază un bază de fosfolipide.
sindrom neurologic, un sindrom cutanat
70 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

c. - Coagularea intravasculară di fracturi mai pot apare şi alte complicaţii


seminată. de ordin general cu consecinţe grave cum
Poate apare după traumatisme severe sunt:
sau intervenţii chirurgicale ample cu
tulburări în mecanismul de coagulare. e. - Congestia pulmonară care poa-
te evolua până la apariţia unei
d, - Tromboflebita. bronhopneu-monii grave.
Este favorizată de o imobilizare rigu-
roasă şi apare cu precădere la bolnavi cu / - Tulburări urinare la prostatid:
varice ale membrelor. retenţie urinară, infecţie urinară, azotemie
Ea poate fi cauza unor embolii pulmo- şi pielonefrită ascendentă.
nare şi trebuie tratată profilactic prin insti-
tuirea anticoagulantelor moderne, heparine g, - Diabet zaharat latent care poate
cu greutate moleculară mică (Fraxiparin, lua un aspect clinic sever până la acidoză.
Clexane, Ciivarin) preoperator şi câteva zile
postoperator după care se va continua tra- Complicaţii de ordin local
tamentul cu cumarinice de sinteză Complicaţiile locale sunt frecvente şi
(Trom-bostop, Sintrom) pe o perioadă le putem împărţi în două mari categorii:
îndelungată în funcţie de timpii de complicaţii imediate şi complicaţii tardive.
coagulare. Multe din ele sunt o consecinţă direc-
Instalarea emboliei pulmonare se tra- tă a traumatismului şi adeseori sunt cauzate
duce clinic prin apariţia unei stări de anxie- de o terapeutică incorectă.
tate, agitaţie, nelinişte, dureri toracice,
dis-pnee, fapt ce indică existenţa
rnicroembo-liilor pulmonare. Ulterior se 1. Complicaţiile locale imediate:
constată apariţia subfebrilităţilor în
discordanţă cu tahicardia care se /. Leziuni tegumentare fără des-
accentuează (pulsul căţărător al lui Mahler). chiderea f acarului de fractură: (contuzii,
în cele din urmă prezenţa escoriaţii, hematoame tegumentare).
trombo-flebitei este uşor de decelat prin
apariţia edemului, însă în această fază 2. Fracturi cu interesarea supra
perioada utilă de tratament este depăşită. feţelor articulare.
Tromboflebitele sunt adesea prezente
şi sub aparatul gipsat fapt ce impune o 3. Hidartroze şi hemartroze post-
supraveghere atentă a bolnavului pentru traumatice de vecinătate (f\g. 77)
evitarea unor embolii pulmonare şi insta-
larea ulterioara a sindromului 4. Interpunerea de părţi moi, mai
posttrom-botic. ales de muşchi între suprafeţele fracturate.
La bătrâni, obligaţi la o imobilizare Se manifestă clinic prin lipsa crepitaţiilor
îndelungată la pat în decubit dorsal după
3, FRACTURI 71

osoase, deplasarea, mure a îragnicnţeior şi necesită o rc/olvai'c de urgeniS.


dificultatea de a reduce fractura. Adeseori l:n aspect particulara! iseliemiei
in i re suprafeţele frac! urate se interpun şi acu-(e i'J reprezintă sindromul ;Je
fragmente de periost iar m situaţi! deosebiţi; conijiartinienl Care se instalează la nivelui
chiar trunchiuri nervoase sau vasculare, in eandv:! saşi antebraţului unde exista iojc
eventualitatea din urma se cere o rezoKare incNleiisibile cu c- coniiiiuraîie speciala.
in această situaţie se isnnunc un
i! -asnostjc corect si re/olvare o 1 e
;

uucntă a ca/'uiui in primele şase ore de la


5, Asocierea fracturii cu o luxalic- accidenî pr;n rnâ-airarea presiunii
necesită o re/oh'are coneomitcn'ă (fig 87) Mitraeoîrjporta-mentale, incizn
tegumentareşi lasciaîe iariii eu. degajare
6, Leziuni vasculare. Provoacă he iojei respective.
moragii mari pr.m secţionarea unor vase
7
importante de către fragmentele osoase . Leziuni nervoase.
ascuţite. Secţionarea unui \as ce cabhru Sunt complicaţii serioase uneori
mare Iară posibilităţi anasîomoţice impune toarte grave care apar în urma lezării unor
rezolvarea chirurgicală prin nervi de către fragmentele osoase sau în
sutură cursul manevrelor de reducere a Iraclurn
vaseuknă ;cau printr-r, yrefa Mi^cuiară. (in;. 891
Exemple de ăst (el de Ic/itmi suni:
Aitcon <e prouiice o c; inipreoiunc a v;.i;-eioî iViui-îiple: le/Juniie rnielorachcuiai'c ni
ce asigura vascuiarr/aSîa ui.c:pihru!u: iTaeturiie colcarici vertebrale, ie/iunile
]'espects\ f fiu X8) tai instalarea i.nin ner-cuim ra-
sindrom de ischemie acută penferica ce

"ig. 88 /
72 GHEORGHE TOMOA! A - Traumatologie osteoarticulară

neurorafie. Le/tuniie merg de la simpla


contuzie a nervului (neur'^praxie) şi
înţeparea nervului cu întreruperea
cilin-dracşilor (ax-.n'.tr/'icsisi până Sa
secţionarea completă a nervului
incur-^rniesis} şi paralizia grupelor
musculare afectate.

8, Fractura deschisă se situează pe


im prim plan ai complicaţiilor locale ime-
diate. Comunicarea focarului de fractură
cu mediul extern face să se piardă prin pla-
ga tegurnentară hematomul post fractura r
Fig. 89 Leziunea nervului radiai în fracturile
şi prin aceasta se întârzie mult procesul
ciiafizei humeraie
de consolidare osoasă iar pe de altă parte
se deschide poarta de intrare pentru infec-
dtal în fracturile diafizoi humeraie, leziunile ţie,
de nerv sciatic popliteu extern în fracturile Infecţia focarului de fractura perturbă
colului nbulci, leziunile nervului ulnarîn procesul de consolidare putând să se
fracturile paletei humeraie. leziunile de nerv ajungă până la osteită sau pseudartroză
axilar în fracturile colului humcral chirur- supurată. Evidenţierea fracturii deschise se
gical eu:. face prin constatarea, la nivelul plăgii
fixistenţa acestor complicaţii impune tegumentare, a unei sângeran masive care
o terapeutică de urgenţă prin eliberarea continuă o perioada îndelungată.
nervului dintre fragmente şi o eventuală Deschiderea focarului de fractura se
poate face din înăuntru în afară prin

ii \B''1

li
Tipul 2 Tipul 3A
Tipul 3B
Tipul 3C
3, FRACTURI 73

înţeparea de către un fragment osos ascu- locală corespunzătoare a plăgii, îndepăr-


ţit, situaţie când piaga poate 11 considerată tarea corpilor străini, excizia ţesuturilor
cu şanse reduse de infecţie, sau din afară necrozate, spălaturi abundente cu soluţii
înăuntru prin acţiunea agentului traumatic antiseptice şi fixare internă în funcţie de
care antrenează în focar o serie de corpi tipul fracturi i.
străini cu grad de contaminare ridicat ce Pentru fracturile de tipul 3, cu instabi-
va avea consecinţe ulterioare asupra litate marcată se preferă osteosinteza cu
vindecării, fixai or extern.
In prezent fractura deschisă este apre-
ciată după clasificarea lui
Gustillo-Ancierson (fig. 90) pe baza II. Complicaţii locale tardive
următoarelor elemente: mărimea plăgii
tegumentare. gradul de distincţie al Aceste complicaţii sunt frecvente şi
musculaturii învecinate, depenostarea uneori greu de evitat. Dintre ele amintim
fragmentelor osoase, prezenţa infecţiei pe cele mai importante:
profunde şi prezenţa leziunilor
arteriale asociate. In baza acestora, ./. - Consolidarea vicioasă,
fractura deschisă se clasifică în trei tipuri: Constă în consolidarea fracturii într-o
i, 2 şi 3 iar fractura de tip 3 în alte 3 poziţie care nu este anatomică. Se
subtipuri: A, B şi C. Tipul 3C este singura întâlneşte când fractura nu a fost corect
fractură deschisă asociată cu o Iezi tine redusă sau s-a deplasat sub aparat gipsat
arterială. (fig. 9i).
Fractura deschisă reprexiniă o urgenţă Deşi fractura s-a vindecat, ea antre-
şi trebuie tratată adecvat printr-o toaletă nează tulburări funcţionale articulare
printr-o încărcare inadecvata. Chiar şi
căluşurile vicioase bine tolerate duc în timp
la deteriorarea articulaţiilor subiacente şi
!a instalarea artrozei. De aceea de cele mai
multe ori necesită rezolvare chirurgicală
prin osteotomie şi fixare internă în poziţie
corectă.
Consolidarea vicioasă este suportaiă
mai greu la membrul inferior care este un
membru de sprijin comparativ cu membrul
superior care este un membru de atârnare.
In caz că nu mai poate fi rezolvată prin
simpla osteotomie este necesară si
efcc-luarea unei rezeclii osoase
cuneiforme şi corectarea dezaxării.
74 GHEORGHE TO!V10A!A ~ Traurnatoiogie osteoarticuiară

rar esîe u1.nbii.nH unor cauze de ordin gen-


2, - Căluşul vicios, E:-fe un calus eral care duc ia diminuarea rezistentei
excesiv de dezvoltat şi cesi'.â o organismului.
rernodelare osoasa. Se poate Vorbim (ie întârziere în consolidare
a! u ne i cânii după timpul normal de
De oxcmpki: căluşul hipertrofie în- vindecare fractura nu este consolidată iar
nii în fracturile ohstetrieale, apoi examenul radiografie ne arata că există încă
sinos-a intre două oase învecinate (fig. posibilitatea ca acest lucru să se producă
92) afectarea funcţie! segmentului adică canaiui medular nu este închis,
respectiv căluşul ostcitic. eapeîeie osoase nu prezintă o condensare
Căluşul vicios are importanţa atunci iar bolnavul acu/ă dureri.
nd produce: o alterare a funcţiei unei arti- Dintre cauzele care duc la întârzierea
laţii, o compresiune nervoasă sau devine în consolidare amintim: reducerea inco-
stetic. In caz că se impune intervenţia rectă a fracturii, o imobilizare inadecvată
irurgicală aceasta constă în remodeiaiea sau pe o perioada de timp insuficientă,
uşului şi eventual eliberarea nervului din materiale de osieosmteză
mpresiune {neuroliză}. necorespun/ă-toare. tehnica de fixare
internă incorectă, instalarea unor infecţii
j, - întârzierea in consolidare, Ţine de locale latente, tracţiune continuă cu
o reducere imperfectă a l rac-'.urii sau de o grcuuue prea mare eîc.
imobilizare insuficientă Mai
4. - l'scuilaririj'ii (fulsa articulaţie),
Hstc o stare definitivă care urmează
după întârzierea în consolidare (fig. 95).
Se caracterizează c!mic prin mobilitatea
focarului de fractură însoţită de o impo-
tenţă luncţională de grade diferite,
nedure-roasă. Pseudartroza se pre/mtâ
sub trei aspecte anatomopatoiogice:
a, • PscitdiU"tro:a llbwsinovială: este
o formă rară care realizează o veritabilă
aiticuiaţie rudimentară eu extremităţi osoase
condensări te şi modelate cu o capsulă arti-
culară si o cavitate sinoviaiă rudimentară.
Se tratează prin decortîeare osteoperiostică
şi osieosmteză intraineduiară sau
osteo--smteză cu placă si şuruburi cu
compactare.
h, • Pseiukii'îrozct fibroasă: este cea
mai frecventă. Prezintă extremităţile osoase
3- FRACTURI

De asemenea, la auclui gambei m.1-ii


este utilizat in acest tip de pscudartrozo si
greia de peroneu vasculanzat. transferat
împreună cu pediculu! său arterio-\.enos
prin procedee de rnicrochmngie.
Semnele clinice ce. l c niai imponantc
ole ps;eudan:ro.zelor snnî mobilitatea în
focar şi impotenta funeţionaiă care este
foarte redusă în pseuaartm/a fibroasă si
mu l î accentuată în pseudaitioza licitantă,
împiedicând desfăşurarea actn iîâţii
bohui-vului. In funcţie de «radul de
vusculanzaţic pseudarlrozeie pol 11:
/?//w?o//c:r (hiperva-scuiari/ate) cu
depunere masivă de calus în jur şi ai r,-i
ii. c fhipovascuiarizaleS eu depunere
redusă de calus în jur,
există ce asemenea şi pscudan!"^'.^
:; ipu!'(!!cj în cn7. de contaminare a fraeluiii
!

auria o fractură deschisă sau dună o inter-


închis c'u ţesut osos dens de aspect venţie chirurgicală în care nu s-au respectat
corii-cal. Intre fragmenie osoase apare cu stricteţe regulile asepsiei 51 an'nscpsiei.
ţesutul libros care face ca lbcan.il de Om;re -;,.ouze'e de ordin loca! al
pseudailroza să fie puţin mohii şi nse-udartro/elor amiiuim pe Şansă eeie
impotenţa funcţională redusă. arin,sie ia intar/ieriîe în consolidare
Ca tratament se practica următoarele: esehilectomide largi,
decortica-rea osteo-pcriostică după improvizatnie de osteosmieza.
Judeţ, deschiderea canalului medular, depcriostările extinse, disiru gerea părţilor
aport de preia osoasă iliaeă şi [îxare internă moi de acoperire, infecţia io-eanilui. de
rigidă eu placă si şuruburi sau tije fractură ele.
inttarnedulare blocate . Se mai pot enumera şi cauze generaie
c, - l-si'tidartr'-.za flotciHiii: prezintă cum arii avitaminozele, diabetul zaharat,
un spaţiu interfragmcnlar larg după o pier- ostcitele cronice, displaziile osoase, luesul,
hipei'paratrroidisinui şi ahele.
dere masivă ue substanţă osoasă, umplut
fix istă, de asemenea, unele zone In
detesui iibros. eu extremităţile osoase eiî~
care vasculanzal.ia osoasă este deficitară
latesi cu obliterarea canalului medular.
şi unde pseudartrozeie se pot instala mai
Este u 'atâta prin aport masiv de g re l â
fieeveni cum sunt la nrx'etul colului femural.
osoasă s: osteosinteză ferma sau r/rin aşa
-.eal'oidiiiui,eoiu!u: tjius'UÎUi şi ale uializei'U'
t'-.ase'ior iungi.
GHEORC3HE TOMOASA - Traumatologie °steoartîcukira

5, - C'caincile aderente de oasele


superficiale.
Suni tic obicei consecinţa '«indccarn osoase.
per secundam <\ unei plâL'..) tegument are Se tratcaxâ. eu rnedicaţse vasfHJiiaîM •
produse după accident sau după osteo- tone. calciu, vitamine, tranchilizante minore,
sinfc.<â. ţie se pol vindeca sau c(.c. Poate e\;olua eu eciern cronic.
ulcer;?. in";po-lenţă funcţională, l ui b urări trofice.
conducând la osîeiîe,. plaţM atone şi chiar
maJignizare. 7. - Osleoamele periarticu'iarc
postiraiiniatice,
6. - Osteoporoza posttranmarică. Sunt formaţiuni osoase care apar
hste cunoscuiă şi sub denumirea de tardiv la 2-3 săptămâni după accident in
sindromul „Sudeck-l.eriche" sau sindro- jurul articulaţiilor sau în grosimea
mul alponeurodisl'ofic (fig. 94). Se dato- muşchilor din vecinătate şi se datorează
rează tuiburăiilor neurovasoinotorii care osifîcârii hematoamciorposttraumatiee şi
apar după traumatism Io care se asociată detaşării unor fragmente mici
factorul psihic şi endocrin, osteoperios-lice.
Cimic. se manifesta prin duren Exemplu: os'.eomuî brahialului după
arf.i-cuiare, atrofie muscuiară. lulhurâri traiirnatismele coiului sau sindriimu!
vasonio-turn traduse prin cianoza. edem. Peilegrirn-Stiedaeaî'c constă in calciilerea
hiperlii-dro/?i cu Jocali/.nre preponderentă huamentuiui colateral intern al trenunchiuSui
la nivelul iudio-carpuiui ş? P,fe/.nt?i.
Kridiocrah'', se coiŢstcifâ (•
dcnnncva-îszare intensă a oaselor mâinii şi
piciorului. Ja începui, jacunarâ cu aspect
păta? după care deeaieifierea devine
intensă cu aspect

H, ~ Re.doriic articulare.

cularc cu diminuarea amplitudinii mişcă-


rilor. Redonle articulare au ea şi cau/e:
fibrozarea părţilor mo; periarticulare i'n
urmaimor imobilizări îndeiungaie. ;etraeua
şi hiposrolia rnuseuiară. i:\sificarcâ şi
caici-tierea heniatoameior periartieuiare,
lipsa îndelungată a funcţiei articulare,
mochh-cănîo sinov talc consecutive
imobilizăm.
Redoarea articulară se e v i t ă prin
terapia iuriciionalâ liisUiintâ unecii,j' tiuoâ
3- FRACTURI

as precoce.
emrca acestei conipbeatn
iss're internă corecta a
irae-Tiiiâ o rnobiiiz.ârc
articulara
ncpşre rime ho'iaiâ' ranută.

9, - Necroza osoasă avasculară.


Apare în urma întreruperi! circulaţiei
sanguine a uri ui segment osos. f'.ste
îoca-iizaia cuprccăiicrc la niveUii capului 10, - infecţia osoasă.
icmu-raK scaloidiîlin, capului humerui ş> Apare după o fractură deschisă sau
aKolo. Odată instalata duce la după o intervenţie chiruriiicaiă în care nu
compresiunea irar'mciituHu nccro/at s-au respectat cu stricteţe regii!de unei
sub tireuialca organismului şi apariţia ascpsii coresnunz.ătoare.
incongruenţei articulare cu instalarea Odată instalată, osteita postiracturară
arlroxci ţ iii! 95). se tratează dificil prin intervenţii chirurgicale
rnuiripie, eliminarea sechestrelor ş; a mate-
rialelor de osteosinteză. aplatizarea cavită-
ţilor restante, aport de greiâ osoasă, din
creasta iliacă, anribioterapie etc.

Fig, 96 Co
78 GHEORGHE TOMGAiA - Traumatologie osteoartieulară

//. - Artroza articulaţiilor funcţională, poziţii vicioase necesitând în


învecinate. stadiile avansate o rezolvare chirurgicală
Aceasta complicaţie apare în caz de prin înlocuirea suprafeţei afectate cu aju-
fracturi articulare, după necroze osoase torul endoprotezelor.
avasculare şi după consolidări vicioase cu Prognosticul fracturilor depinde în
încărcare articulară inadecvată (fig. 96). mare măsură de apariţia complicaţiilor
După instalarea ei duce la limitarea amintite, de natura tratamentului aplicat şi
mişcărilor articulare, durere, impotenţă de recuperarea funcţională aplicată.
3. FRACTURI 79

3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR

Tratamentul fracturilor urmăreşte un nuarea permeabilitatea căilor respiratorii,


dubiu scop: refacerea formei osului şi refa- a funcţiei cardio-circulatorii, controlul
cerea funcţiei segmentului respectiv. he-mostazei etc. Apoi se va trece la
Tratamentul se face încă din momentul rezolvarea fracturilor care se poate face
accidentului şi se termină odată cu reluarea înlr-o singură etapă sau în etape succesive
activităţii de către bolnav. în funcţie de gravitatea acestora şi
Tratamentul începe cu primul ajutor, natura leziunilor viscerale asociate.
transportul corect al bolnavului, aplicarea Ca şi tratament general medicamentos
tratamentului de specialitate adecvat în spi- în consolidarea unei fracturi se poate indica
tal urmat de terapia de recuperare funcţio- administrarea în primele 2-3 săptămâni de
nala şi reabil itare profesionala. vitamina C şi B care favorizează formarea
în principiu primul ajutor constă în căluşului fibrino-proteic.
luarea unor măsuri care să limiteze durerea, După acest interval când începe de-
imobilizarea provizorie a membrului afectat punerea sărurilor de calciu la nivel ui foca-
pentru transport şi desigur scoatere a victi- rului de fractură se recomandă adminis-
mei de la iocul accidentului şi luarea tuturor trarea vitaminei D, care ajută la resorbţia
măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie intestinală a calciului şi fixarea lui pe schelet.
dacă acestea se impun. Tot în această perioadă se poate adăuga
Fracturile deschise vor ii acoperite un plus de calciu iar ulterior, hormoni
ia locul accidentului cu cât mai mult pansa- ana-bolizanţi.
ment steril iar dacă pierderea de sânge este Pentru stimularea formării căluşului
mare se face o hemostază provizorie având s-a utilizat şi curentul electric aplicat cu aju-
în vedere riscul lezării unor vase de calibru torul unor aparate de stimulare specială.
mare. Cel mai bun stimulent în consolidarea frac-
în cazul politraumatizaţilor este nece- turilor rămâne însă factorul mecanic prin
sară dezobstrucţia căilor respiratorii, asigu- mobilizare şi încărcare cât mai rapid posi-
rarea ventilaţiei, menţinerea circulaţiei, bil.
controlul hemoragiei, tratamentul şocului. Pentru bolnavii care prezintă diferite
imobilizarea fracturilor. afecţiuni generale cronice asociate (res-
Transportul de urgenţă cu ambulante piratorii, cardiovasculare etc.) se impune
speciale în condiţii de securitate se impune un tratament medicamentos general de co-
ca factor important în tratamentul acestor rectare a acestor boli până la intervenţia
bolnavi. chirurgicală.
în spital se va face evaluarea şi trata- După intervenţie se va continua trata-
mentul în etape a afecţiunilor în funcţie de mentul medicamentos specific până la
gravitatea cazului menţinându-se în conti- rezolvarea cazului.
80 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară

Tratamentul iocai al fracturilor cuprin- să fie repuse cât mai corect. Odată reduce-
de două categorii de mijloace: ortopedice rea obţinută se procedează la imobilizare
şi chirurgicale. în atelă gipsată sau în aparat gipsat (fig.
97) menţinând tracţiunea şi poziţia de
reducere până ia întărirea aparatului gipsat.
Tratamentul ortopedic în principiu, o fractură recentă nu se
imobilizează de la început în aparat gipsat
Tratamentul ortopedic se bazează pe circular întrucât acesta împiedică expan-
cele 3 reguli de bază sistematizate de siunea edemului posltraumatic şi poate da
Bohier: /. Reducerea fragmentelor compresiuni vasculare cu afectarea circu-
2. Imobilizarea fragmentelor reduse până laţiei locale şi ischemie secundară.
la consolidare De aceea se preferă la început imobi-
3. Mobilizarea în limita posibilului a tu lizarea în ateiă gipsată iar după câteva zile
turor articulaţiilor rămase libere, neimo după cedarea edemului se va trece la imo-
bilizate, cu scopul evitării tulburărilor bilizare în aparat gipsat circular sub con-
circulatorii, atrofiilor musculare şiredorilor troale radiologice repetate.
articulare. De asemenea, este absolut necesar să
urmărim în cursul imobilizării gipsate: pul-
Tratamentul ortopedic realizează re- sul periferic, culoarea şi temperatura tegu-
ducerea fracturii şi imobilizarea ei prin mij- mentelor, mobilitatea degetelor, apariţia
loace nesângerânde. Reducerea este nece- pa-resteziilor pentru a preveni!
sară ori de câte ori există o deplasare a complicaţiile ischemice secundare
fragmentelor osoase. imobilizării.
Refacerea pe cât se poate anatomică Aparatele gipsate se aplică astfel în-
a osului fracturat se obţine corectând de- cât să imobilizeze articulaţiile de deasupra
plasările prin repunerea fragmentelor
deplasate şi imobilizarea lor până la
consolidare.
Reducerea şi imobilizarea unei frac-
turi se poate realiza manual prin manevre
externe sau prin mijloace instrumentale.
Reducerea unei fracturi se face în mod
obligatoriu în anestezie generală, rahidiană
sau locală.
Reducerea manuală se face prin trac-
ţiune asupra segmentului distal, asociată
cu apăsări corespunzătoare şi mişcări de
pârghie astfel încât fragmentele fracturate
Fig. 97 Aparat gipsat femuro - plantar
După F.H.Netter - Musculoskeletal System
3. FRACTURI 81

şi dedesubtul fracturii rn poziţia optimă uncie segmentul oso:i CMC imediat sub
pentru segmentul lezat. Dacă fractura este tegument.
tara deplasare, nu mai este necesara nici o Materialele modeme cam ar ii râşmiie
manevra de reducere şi se- aplică direct sintetice nu au înlocuit în tonalitate aparatul
aparatul gipsaî, Pentru anumite fracturi ale mpsal a\'ând şi un preţ de cost mult rnai
mare.
imobilizarea în bandaje toracice (ftg. 98). La apîîcarea aparatului gin^at se va
Aparatele gipsate sunt de mai multe tolosi mai întâi un ru'ou care se trage ne
tipuri: aparate gspsate circulare cu sau iară membru! respectiv sau un strat de vată sau
fereastră, aparate gipsate articulate (ex: tifon care vor acoperi tegumentele.
aparatul gipsat Sarrnienio care permite Se arc în vedere o capitonare căi mai
mobilizarea articulară evitând astlel redusă pentru ca ouată cu retragerea ede-
redoarea ar ticul ară) (ti g. 99), aparate gip- mului postiraumatic aparatul gipsaî să nu
sate armate cu piese metalice, aparate rămână prea larg si să nu permită o
gip-sate cu scăriţă de mers, corsetele redepla-sare a fragmentelor.
gipsate etc. In aplicarea lor trebuie sa se Odată aparatul gipsat întărit se con-
evite lezarea părţi lor moi (ie acoperire mai trolează radiograiîc po/iţia fragmentelor
aies acolo osoase iar dacă aceasta nu esîe corespunza-
GHEORGHE TOMCAIA •- Traumatologie osîeoartscuiarâ

mic dup u caro se lace rearc;-arca. poxivioi a tra.iarnent.uiuj ele recur


şi sohdan/aica ci!"u nou cu teşi .-iipsatc d prin. couiracui rnusenu
ceii'r două pâvii a aparatului gîpsat. iuiicuiară.
I)ac;I rechscerefi este bună se
siiprave-aheai'.l indcaproupc membrul
respectiv pentru a ijepista !a timp
tulburânie circula-t.oni (^ronibollebiic,
aCvHJcnie isciici'nice prin compresiune
\'ascuioni) precum şi apcinîîH altor
(..'oin.pîicafii cuniar ti ernboîii pulmonar^',
r.ecri^c icgurncniarc, infecţii, cu sa se io,
cuî1. timp !jVi)l(!Cicoic necesare ce tratament. Tracţiunea continuă urmâieşîe atât
imediat ce aparatul gipsaî s-a intanî reducerea fracturii cât şi imobilizarea ci.
se u'ici'j'ie î i ; rnod sisîernatu' terapia Se poale apiica în două feluri: indirectă şi
Hiii-(,'ţion;i!a repre/enîa'a prin iwbiiizarca •j i reda.
actiA a a tutuvoi arnciiiaţiiJCM' î;cra a
p'o\XH;:i durere, ivi j'îcncx.îCÎele de repau^ se
indica po-/îi;a nroelică a meiiibruiui
rcspecrrv1 pcnîrn a uşura circulaţia
vciioasă ţie intoai'cere.
MeiUiuerca în stare funcţionalfi a
arîi-etilauci şi muşcruior precum >i
aeircniaUei

Fig. IOD
3. FRACTURI 83

intermediul unor benzi adezive (romplast, permiţând de asemenea şi tratamentul lezi-


gelatină zincată) aplicate în ansă pe unilor tegumentare.
tegumentele membrului fracturat, distal de Efectul ei se verifică radiografie, pen-
fractură, de a căror extremitate se leagă o tru a mări sau micşora greutăţile, pentru
sfoară ce trece peste un scripete pe care .modificarea axului de tracţiune sau pentru
se instalează greutăţile. instituirea unui sistem suplimentar de
Dezavantajul tracţiuni indirecte este că tracţiune în altă direcţie. Greutatea care se
pentru a fi efectivă trebuie aplicată o greu aplică este 1/6-1/7 din greutatea corpului
ţaţe mare, altfel forţa se pierde datorită dacă tracţiunea se foloseşte pentru mem-
exercitării acesteia pe tegumente şi nu di- brul inferior.
rect pe os, îa plus este mai greu tolerată. Dacă se foloseşte această tracţiune
Mai rar, tracţiunea indirectă se aplică pe o trebuie ştiut că forţa necesară menţinerii
suprafaţă redusă prin intermediul unei reducerii fracturii este mult mai mică decât
ghete sau ai unui bandaj situat la nivelul cea necesară reducerii însăşi. Ca urmare
gleznei şi piciorului. tracţiunea trebuie diminuată din momentul
Tracţiunea continuă directă se face obţinerii reducerii pentru a nu duce la o
cu ajutorul breşelor Kirschner trecute îndepărtare a fragmentelor şi o întârziere
trans-osos. Broşele Kirschner au un în consolidare.
diametru cuprins între 1-3 mm. Acestea La membru! interior tracţiunea se face
se trec în anestezie locală cu burghiul în axul membrului cu şoldul şi genunchiul
electric în condiţii corecte de asepsie, în semiflexie pe o atelă Braun (fig. 102)
prin anumite zone osoase bine definite sau chiar la zenit la copii. Contraextensia
localizate cât mai aproape de focarul de este reprezentată de greutatea corpului
fractură, realizată prin ridicarea picioarelor patului.
Aceste locuri de elecţie sunt:
transcal-canean. prin tuberozitatea tibiei,
supracon-dilian, prin creasta olecranului
etc., pe unde pot trece fără să pună în
pericol articulaţiile, vasele şi nervii din
apropiere.
Extremităţile lor se fixează apoi de o
potcoavă de extensie cu punerea broşelor
în tensiune pentru ca ele să nu se îndoaie
şi să nu lezeze părţile moi.
De potcoavă se leagă cablul de tracţiu-
ne trecut peste un scripete de care se vor
agăţa greutăţi le.
Fig, 102 - Tracţiune continuă directă pentru
Tracţiunea continuă directă este bine fracturile diafizei femurale
tolerată, permite igiena bolnavului şi reali-
zează o imobilizare prin echilibrul tonic
dintre grupele musculare antagoniste,
84 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticufară

La membrul superior, tracţiunea se El constă în deschiderea focarului de


realizează pe un aparat de abducţie sau pe fractură, eliberarea fragmentelor osoase şi
diferite tipuri de aţele. reducerea la vedere a deplasărilor. Odată
Tracţiunea continuă se menţine 3-4 reduse, fragmentele vor fi fixate cu ajutorul
săptămâni, până s-a formal un calus implantelor metalice.
suficient de rezistent ca să nu mai permită Osteosinteza metalică este un act de
redeplasarea fragmentelor, după care se mare responsabilitate, recomandându-se
imobilizează în aparat gipsat până la practicarea ei într-un serviciu specializat,
consolidare. bine dotat şi cu o echipă experimentată.
Alteori tracţiunea este menţinută până Minimalizarea acestui act chirurgical poate
la intervenţia chirurgicală şi mult mai rar conduce la dezastre, cum ar fi infecţia sau
până la vindecarea fracturii, deoarece în pseudartroza supurată.
această situaţie este greu de suportat pentru Concepţia generală asupra
bolnav, iar perioada de imobilizare este osteosin-tezei a evoluat mult
îndelungată. ajungându-se să se precizeze indicaţiile
Tratamentul funcţional se referă la de aplicare în raport de segmentele
acele fracturi la care tratamentul ortopedic interesate, tipul fracturii, vârsta
sau chirurgical nu se poate recomanda bolnavului şi dotarea cu instrumentarul
datorită stării generale alterată a bolnavului necesar.
odată cu vârsta sau când prezintă afecţiuni \ Utilizarea osteosintezei metalice
asociate care-i pun în pericol viaţa. este justificată dacă se realizează un montaj
Se aplică cu precădere în fracturile robust şi durabil iar dacă nu se asigură
de col femural la vârstnici, la care nu se acest , lucru, ea devine dăunătoare.
poate practica o intervenţie chirurgicală în general, osteosinteza implică redu-
datorită riscului actului operator. In această cerea anatomică a fracturii, fixarea internă
situaţie prognosticul vital trece pe primul rigidă şi reluarea precoce a mişcărilor arti-
plan în detrimentul unui rezultat anatomic
culaţiei fără încărcare, odată cu terapia de
şi funcţional adecvat.
recuperare funcţională. Idealul este ca fixa-
rea să fie atât de solidă încât să nu mai fie
necesară o imobilizare externă suplimen-
Tratamentul chirurgical tară.
Abordarea chirurgicală a focarului de
Tratamentul chirurgical al fracturilor
fractură are dezavantajul deschiderii porţii
se practică tot mai mult astăzi întrucât oferă
de intrare microbiene cu toate măsurile de
posibilitatea unei reduceri anatomice ia
antisepsie luate iar fixarea fragmentelor
vedere şi o fixare internă fermă.
necesită o deperiostare care accentuează
Se utilizează şi atunci când nu se poa-
devascularizaţia osoasă.
te obţine o reducere externă şi o imobilizare
Pentru fixarea fragmentelor fracturate
corectă a unei fracturi.
se utilizează piese metalice confecţionate
din aliaj inoxidabil de foarte bună calitate
3, FRACTURI 85

care sunt bine tolerate de organism şi nu meza cu şuruburi este


dau reacţii eieeîrochimice de vccmâtalc sau indicată în lixarca internă aiât a iraeiunior
reacţii de respingere. epifi.za.re cât ş; a iracti;n)or dialixare. i,:j
Piesele metalice sunt extrem de fracturile eprflzare se utiii/ra/ă şunibuii eu
variate: sarma, şuruburi, cuie- plăci fixate pas mare cu filei i nuna i hi partea opusa
cu şuruburi, tije cemromedulare de di\ erse capului şurubului (Im. 104). în acest fel
tipuri (Ender. Kiinîscber, Rush. prin strângerea şurubului se realizează e>
Russe!-Tavior, Seidel). iixatorul extern şi compactare a traginenteior. Sunt utilizare
chiar piese metalice de înlocuire cum eu precădere în fracturile colului femura
sunt endoprose/ele de şold. de uinăr. de şi în fracturile pilonului dbiai. Pentru uşura-
cot, genunchi si altele. rea aplicării in fracturile coiului tem urni
Osteosmtcza eu aceste materialo şuruburile sunt eanelate pentru a putea ; :i
poaie asigura o fixare fermă fără a permite introduse pe o broşa Kîrsenner, In
mici mişcări in focarul de fractura, sau osteo-sinteza diafizelor oaselor lungi
poate realiza o fixare elastică care permite şuruburile sunt utilizate în iracturile oblice
mici mişcări dar care nu împiedică lungi şi spiroide uncie pot realiza şi
foi marca căluşului. compresiunea interfragmentară. Se
Os1eosinle~.(( prin corela] cu sârmă utilizează şuruburi cu. pas rnie t'iletate ne
are indicaţii reduse mai ales in ÎTacfunJe toată lungimea lor (fig. 105i. Introducerea
obliee lungi şi sp;roidc ale fibuiei dig. Mii), şuruburnoi ;-.e .laee nrjntr-ii!! orinciu
claviculei, in 1'rucîuri'e de roîuîă ţ; i in frac- forat m prealabil cu un
turile ae oleerap.
Ba nu realizează o compactare fermă
alocarului de traciura şi pemule derapan.il
materialului. -A.-:-

f W j»
t
•#c t

Fig, 103- iiare


\1
"I
3. FRACTURI 87

Astfel, pe lons.îi deva.şeularizaţia frag- Pentru a suplini o parte chn


mentelor produsă prin afectarea circulaţiei de/avan-i'ajele osteosintezei cu plăci au
immrnedulure întreruptă de linia de iraciură lost crea'e plăci eu contact îiniilai (Limited
se asoeui/ă s] afectarea aportului sanguin ('ojitoct-iJN'naniie Coroprcssion Pl:nci.
diaîi/ar prin depenosîarc iapi ce va. duce \eesie plăci prezintă o serie de şanţuri
!;s un aport sansimn insuficient cu posibila transversak' intre oi'ilicitie Kiiruhurdor.
ncero;-:;! osoasă avascuJara. fi-îpt ce face sa aibă contact eu osul nurnai
i'ji anurni'r iioiiJinir innKimenrul actual
uliii/arca piăci!e,rpcnt.ni fracturile diafîzare
este iiinittită.
Y îndieaţia de elecţie rătnâne in
iraetu-rne oaselor antebraţului unde este
rcjtt» nbsoluî necesară refiicerea lungimii şi
l curburilor radiusului, Osteosmle/a cu
pincîi are indicaţie si în fracturile ep?lizei
distaic a femumlui şi proximală a tibiei.
Pentru fracturile Srohantenene se
A-/
i'fiosejte şi Sama-p'aca precum si DUS
(dynarnie Iiip screew) iarnernru
Iraetunu;-eoncîiiiJor feîTiurali DCS
(şurubul dinaniir eoi'idilian -dynairnc
condvlar screev.') ( I n e I ( i 9 ) Pentru
fracturile platoului tibiai se

,*-«* ....*. j,- /""*„ v*^ "^ • ^i

:
' Q4^M»CEJ >*

:;
iq. 10?
pa
V=# ţ. J
GHEORGHE TOMOAi A ~- Trauma tototiie osteoarticuîară

ao aona,.;aia se mcminc lungimea osului --a %e nnpicdicn


Ostcosinti:'~a metalică ccnTrumcdu- dexaerea rotalioiiaiâ. l ncic
irsrrai'DCiiuiarc

'/u traiect ininsversai sau oblsc scurt, pseiicl- îracurra! sj preiau o paria din
«reuiaHai
aiirozc, >i ahcKa corpului,
(.'ele mai folosite mijloace de osicii" Poiitru a realiza o H.XLIIV inlrarncduiara

111
3. FRACTURî 89

Un progres remarcabil ba adus şi A\'antajcSe acestei tehnici sunt că nu


introducerea tijelor elastice de către H n ci e v produce traume suplimentare pentru bol-
şi reali/.area unor tehnici de osteosnstc/ă nav. hemoragia este rnicâ. iar infecţia e-jte
cu focar închis uuîi/aiă in specia! in i'ară, i 'jele bndcr se utili/ea/ă asta:'i eu
trata-mcnîu! fracturilor masrvuiui precădere in fractiiriie irobanteriene si abile
Irohant'enan ţfig. 112),
filele elastice bnder simt ineurbate osteosmte/a cu DUS sau cui gama.
pentru a ajunge în canalul femural şi se Osteosinlexa pe principiul // hanului
introduc prin regiunea condihană inlernă, (bg. l i 3) se reabxează cu ajutorul a doua
traversează canalul medular şi ajung in broşe Kirschner paralele şs o sârmă care
centru! capului temură L Tijele bnderau trei trece pe sub capetele superioare ale b ro-
puncte de sprijin, la nivelul locului de şelor după care se încrucişează in op! pe
pătrundere, cortieaia diafîzară externa şi lata externă a osului.
centrul capului femural. Ble se introduc f I obanu! realizează transformarea for-
divergent la nivelul capului femural pentru ţelor de tracţiune în torţe de compresiune
a avea un sprijin mai larg. Tijele Ender se şi se utilizează în fracturi în care există forţe
introduc cu focar închis după reducerea puternice determinate de muşchii care se
fracturii pe rnasa ortopedică sub control insera ne unu dintre fragmente tex: frac-
Rx-Tv. turile de rotulă şi irae'arile de olecran.
fracturile marelui trohanter).
]n final, putem arata că osieosinreza
unei fracturi trebuie să realizeze o reducere
90 GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoartîculară

anatomică a fragmentelor şi să menajeze de fractură fiind solidarizate apoi la exte-


vascularizaţia lor. Reducerea anatomică se rior cu ajutorul unor bare sau cercuri
impune cu precădere mai ales în fracturile metalice.
epifizare şi în fracturile diafizare ale oaselor Fixarea focarului în fracturile des-
antebraţului. chise este o condiţie indispensabilă în
în cazul fracturilor diafizare ale femu- vindecarea acesteia, constituind un factor
rului, tibiei şi humerusului este permisă important în consolidarea osoasă şi
totuşi o reducere uneori cu un grad mic prevenirea infecţiei. Astfel, în fracturile de
de scurtare sau angulare, tip I se poate utiliza placa de osteosinteza
în aceste situaţii în caz că nu putem dar în fractura de tip II este indicată tija
realiza o reducere anatomică trebuie să intramedulară tară alezarea canalului
urmărim totuşi menţinerea lungimii diafi- medular
zare, axarea şi evitarea deplasării rotaţionale De fapt, tijele intramedulare fără
a fragmentelor. alezajul canalului se pot folosi şi în frac-
Astăzi osteosinteza trebuie să fie „bio- turile deschise de tip 1. în fracturile deschise
logică" şi să respecte cât mai mult vascula- de tip III este indicat fixatorui extern care
rizaţia fragmentelor osoase. Alegerea tra- permite o stabilitate osoasă bună, o com-
tamentului unei fracturi, ortopedic sau chi- pactare a fragmentelor şi un traumatism
rurgical, se face în funcţie de tipul frac- minim ai ţesuturilor moi.
turii, existenţa cominuţiei, starea tegumen- Fixatorui extern permite de asemenea
telor şi posibilităţile de osteosinteza pe care şi plastii tegumentare însă are dezavantajul
le avem la îndemână. incomodităţii tijelor externe. Sutura sub
O serie de particularităţi prezintă tensiune a tegumentelor în fractura deschisă
osteosinteza în cazul fracturilor deschise. este contraindicată deoarece duce la
Se consideră că în fracturile deschise de devitalizări secundare.
tip l şi 2, după o prealabilă pregătire a Acoperirea focarului de fractură des-
tegumentelor printr-o toaletă riguroasă se chisă prin procedee de chirurgie plastică
poate face osteosinteza primară cu un lambou muscular vascularizat şi piele
intra-medulară sau chiar cu plăci şi liberă despicată trebuie efectuată în 3-7 zile
şuruburi. de la accident pentru a diminua riscul infec-
în fracturile de tip 3 după clasificarea ţiei şi aprevenii neconsolidarea fracturii.
lui Gustillo-Anderson se recomandă apli-
carea fixatoarelor externe (fig. 27) care per-
mit atât fixarea fracturii cât şi compresiunea Tratamentul de recuperare
în focar precum şi un tratament local, plastii
tegumentare sau aport de grefa osoasă Este tot atât de important ca şi redu-
iliacă. cerea şi imobilizarea fracturi i. Indiferent de
Filatorul extern este compus din fişe felul tratamentului utilizat recuperarea
filetate sau broşe Kirschner care se fixează funcţională trebuie începută cât mai repede
în fragmentele osoase la distanţă de focarul
3. FRACTURI 91

după realizarea imobilizării fracturii. Acest lidare avansează fiind urmat apoi de proce-
tratament constă în contracţii izometrice dee de kinetoterapie în scopul recuperării
ale muşchilor imobilizaţi în aparat gipsat funcţiei.
şi contracţii izotonice ale muşchilor rămaşi La kinetoterapie se poate adăuga ma-
liberi, sajul, după scoaterea aparatului gipsat.
In aproape toate cazurile contracţiile Ulterior, se vor realiza procedee de
musculare sunt începute la câteva zile de balneofizioterapie având drept scop obţi-
la reducerea fracturii, în special asupra nerea unui rezultat funcţional optim pentru
grupelor musculare esenţiale şi nu vor fi reintegrarea bolnavului în familie şi so-
niciodată prea violente. cietate.
în situaţia fracturilor operate, dacă Un tratament de recuperare funcţio-
montaj ui este ferm, recuperarea funcţională nală bine condus asigură o mobilitate arti-
poate începe rapid la câteva zile de la inter- culară eficientă, previne redorile articulare,
venţie prin mişcări articulare active dar fără atrofiile musculare şi osteoporoza de imo-
încărcare pe membrul respectiv. bilizare.
Tratamentul de recuperare continuă
pe măsură ce evoluţia fracturii spre conso-
92 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

3.7. FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

3.7.1. FRACTURILE CENTURII Anterior clavicula vine în contact cu


SCAPULARE filete nervoase din plexul cervical superfi-
cial iar posterior cu trunchiurile plexului
Centura scapulară este un ansamblu brahial, artera şi vena subclaviculară. De
de oase (claviculă şi omoplat), articulaţii, aici şi importanţa mare a acestor structuri
muşchi şi elemente vasculonervoase care care pot fi lezate în cursul fracturilor de
fac legătura dintre trunchi şi membru su- claviculă.
perior. Fracturile claviculei ocupă locul al
Centura scapulară are o mare mobi- doilea ca frecvenţă în traumatologie după
litate datorită articulaţiei scapulotoracice. fracturile extremităţii distale a radiusului cu
Mişcările centurii scapulare cuprind 15% din totalul fracturilor şi 40% din totalul
mişcările umărului şi mişcările omoplatului. traumatismelor membrului superior.
Mişcările umărului sunt mişcări de Frecvenţa ridicată a fracturilor de claviculă
ridicare-coborâre, mişcări de este dată de următoarele elemente: /.
propulsie-re-tropulsie şi mişcarea de -poziţia superficială imediat sub tegu-
circumducţie. mente;
Dintre traumatismele centurii scapu- 2. -forma literei „S" italic cu două curburi
lare vom analiza pe rând fracturile claviculei inversate care pot fi accentuate sau redresate;
şi fracturile scapulei. 3. - existenţa unei zone de rezistenţă scă-
zt/ră la unirea 1/3 medie cu 1/3 externă unde
se schimbă cele doua curburi şi unde forma
3.7.1.1, Fracturile claviculei plată a osului se continuă cu forma
cilindrică;
Clavicula este un os lung şi pereche 4. - rolul ei de tampon între trunchi şi mem
aşezat în partea anterosuperioară a brul superior;
toracelui la limita dintre regiunea axilară şi 5. - rolului special al omoplatului, care
regiunea supraclaviculară a gâtului. datorită marii sale mobilităţi şi învelişului
său muscular bine reprezentat „evită trau
Clavicula joacă un rol important în
matismul" care este preluat aproape inte
biomecanica umărului participând la
gral de claviculă.
mişcările complexe ale acestuia.
Mişcările libere ale claviculei sunt
Mecanism de producere: J. -
dependente de mişcarea de ridicare-cobo-
Mecanismul direct (fig. 114) (mai rar)
râre în articulaţia sternoclaviculară, de
prin lovire cu un corp dur contondent.
mişcarea de torsiune în lungul axului său
Mecanismul direct printr-o lovitură
longitudinal şi de mişcările de din articulaţia
acromio-claviculară.
3, FRACTURI

X - La nou nă'-cu! se poate


rodu-actura obsîetrical laie în cursul
naşterii
2. - Mecanismul indirect (lip:. i. 15)
pan cădere pe umăr ceea ce va duce la o
accentuare a curburilor (rnccanisrn de Fracturile de clax iculă se ciasitlcă ţi-
nând seama de sediu1 lor, deplasarea
prin accentuarea curburilor ei. cel mai 1Vag-rnenteior şi starea hiiainentcior
frecvent in 1/3 medie. coracocla-
Majoritatea fracturilor se produc pnn
mecanism indirect in proporţie c!e 80%,
3. - Un ah mecanism, indirect este
prii; redresare;; curburilor claviculei printr-o
tracţiune brutala asupra braţului aflai i'n
abdueţie. Acest mecanism este rar întâlnit
iar trădară se produce la niveiu! ţremai;
externe. L Fracturile treimii externe reprc-
4. - Fracturile se mai pui produce în
n'iod excepţional sa prin contractul bni-
ialâ şi simultană. a muşchiului sfernocie- în funcţie de sediu! (raciurii şi raportul ei
eu anumite repere osoase, l-raeturiletreiirni
externe sur\"in după aplicarea unei forţe
traumatice care acţionează ne urna r de sus

Fia 114 - Mec


94 GHEORGHE TOMOAIA - Traurnatoîogie osteoarticulară

După sediu exisîă cinci tipuri de frac- sare cunoscută sub numele de fractura
turi a!e claviculei externe: Neer Ij. Clinic se va produce o deformare
/. - Fractura cit iraieci pe inserţia in treaptă de „scară", prin coborârea frag-
ligament el nr coraco-claviculare cu liga- mentului extern de către greutatea membru-
mente intacte (fig. 116). lui superior. Aceasta este o fractură reduc-
.?. - Fractura cu traiectul in afara tibilă la apăsare şi impune un diagnostic
ligamentelor coraco-ctaviciilare diferenţial cu subluxaţia
(trape-::<)iu şi eonoid) şi ligamente acromio-clavicu-Iară, Diagnosticul este
intacte (fig, I I 7 ) . Piste o fractură fără stabilit radiografie sau prin măsurarea
deplasare cunoscută sub numele de distanţei acromio-ster-naie comparativ cu
tracîura Neer 1. partea indemnă.
5. - Fractură cu traiect in afara liga- 4. - l-raclurâ la nivelul suprafeţei
mentelor coraco-chniculare şi ligamente articulare a claviculei externe ( fi«, 119).
lezate {fig. l 18). Hste o fractură cu depla- când asistăm adesea Ia instalarea în timp a
unor artroze eu umăr dureros.

Fig. 116 - Fractură Iransligamentară de


claviculă fără deplasare
După N.Gorun - Caiete de traumatologie
osieo - articulară soe-cială
3. FRACTUR! 95

5. - In afara accs'r.ra Latarge! a mai 3. - Fractura situata in ajara inser-


descris o fractură prin smulgerea plăcii ţiei muşchiului sternocleidomastoidian
coracoidiene a claviculei cu corticala supe- când fragmentul extern este tras în jos şi
rioară îndemnă care a fost denumită fractu- înainte de muşchiul pectoral mare. în frac-
ră prin clivaj orizontal a. claviculei (fig. 120), turile l 3 interne bolnavul prezintă.torticolis
Tratamentul fracturilor din treime antalgic şi un hematoin în teaca
externa cu deplasare este similar cu cel din stemo-cleidomastoidianului. diagnosticul
luxaţia acromio-claviculară iar în cele fără de certitudine fiind cel radiologie.
depIasaretratamenU.il constă în imobil i/are în fracturile fără deplasare tratamentul
în bandaj toracic Desault timp de 3-4 constă în imobilizare în banda] toracic
săptămâni. Dessauit 3-4 săptămâni iar în fracturile cu
deplasare tratamentul se realizează chirur-
II, Fracturile treimii interne a clavi- gical prin fixare cu o broşa Kirschner.
culei se clasifică astfel:
/, •• Fractura ce frece prin inserţia 111. Fracturile clin treimea medie
sternocJeidomast-rjidiamiliti. Este o fractu- (fig. 121) simt cele mai frecvente şi au im
ră fără deplasare datorită menţinerii traiect cuprins între ligamentul conoid ex-
fragmentelor de muşchiul subclavicular şi tern şi ligamentul costo-clavicuiar intern.
de ligamentele costo-ciaviculare. Traiectul de fractură poate să fie
2. - Fractura siiuată medial de transversal, oblic scurt, oblic lung sau
inserţia tlern^icleid :>mast-~idianuîui când spi-roid. Uneori în fracturile spiroide din
se produce deplasarea fragmentelor şi corti-cala inferioara sau superioară se
ascensionarea părţi! externe a claviculei detaşează un fragment intermediar în
nnn contracţia acestui muşchi. „aripă de rlu-ture" care se poate aşeza
perpendicular ameninţând teimmentele.

Fig. 121 - Fractură de claviculă m 1-3


medie După F.H.Nefter - Musculoskeletal
System
96 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Mai rar fractura poate sa fie Impotenţa funcţională a umărului este


coniinu-tivâ sau bifocală. Fractura relativa fiind afectate în principal mişcările
cominitivâ, fractura cu dublu focar şi de abducţie dar şi mişcările de rotaţie ale
fractura bilaterală sunt considerate braţului.
fracturi complexe. Examenul radiografie este ce! care
La copii fracturile 1/3 mijlocii se stabileşte diagnosticul de certitudine şi
prezintă sub două aspecte: fractura constă în efectuarea unei radiografii din
subpe-riostală, fără deplasare şi fractura „în incidenţa AP cu o înclinaţie a tubului Rx
Semn verde" care are o deformare de 15" de jos în sus, pentru o mai bună
unghiulara cu vârf antero -superior. vizualizare a fragmentelor fracturate.
Examenul radiografie pune în evi-
Simptomatologie denţă traiectul de fractură care de cele mai
Descriem pentru exemplificare simp- multe ori este oblic în jos, deplasarea
tomatologia fracturilor din 1/3 medie a fragmentelor şi eventualele fracturi şi luxaţi i
claviculei care sunt cele mai frecvente. La asociate.
inspecţie se observă poziţia antaigică a bol-
navului (poziţia umilă a lui Desauli), cu Evoluţie
capul înclinat de partea leziunii şi trunchiul Fracturile de claviculă evoluează spre
aplecat înainte, braţul lipit de torace, cotul consolidare în 4-6 săptămâni, chiar dacă
flectat şi antebraţul susţinut de mâna sănă- reducerea nu este perfectă. De fapt o
toasă. reducere perfectă este imposibilă datorită
Deformarea regiunii se datorează de- micromişcăriior în focar produse odată cu
plasării fragmentelor care se produce respiraţia.
astfel: fragmentai intern este ascensionat Dacă fractura consolidează cu scur-
de muşchiul sternocleidomastoidian în sus tare se admite o diminuare a lungimii
şi înapoi iar fragmentul extern se depla- aces--teia cu 1,5 cm care este compensată
sează sub acţiunea gravitaţiei, a pectoralului de articulaţiile din jur: sterno-ciaviculară,
mare şi deltoidului în jos, medial si înainte acro-mio-claviculară, scapulo-humerală,
producând o încălecare a fragmentelor, bursa subacromio-deltoidiană şi
scurtare şi o angulare a lor. spaţiul de alunecare interscapuîotoracic.
Umărul afectai este mai scurt cu 2-3
cm iar echimoza în fosa supraclaviculară
şi pe faţa anterioară a toracelui apare mai Complicaţii
tardiv, la 2-3 zile. Scurtarea se obiectivează
prin măsurarea distanţei acromio-sternale. 1. Complicaţii locale imediate a. -
La paipare se decelează durere în Tegumentare. Deschiderea focarului de
punct fix, diformitatea şi semnele locale fractură produsă de regula de un
de certitudine ale fracturilor (mobilitate fragment osos ascuţit. Necesită toaletă
patologică, crepitaţii osoase şi întreruperea chirurgicală şi fixare internă.
continuităţii osoase).
3. FRACTURi 97

b. - Vasculare. Datorită raporturilor periostică, osteosinteză cu placă şi şuruburi


de vecinătate ale claviculei cu vasele şi aport de grefa osoasă din creasta ii iacă.
sub-ciaviculare se poate produce lezarea c. - Osteita postfracturară. Apare
venei subclaviculare şi mult mai rar a după intervenţiile chirurgicale dar şi după
arterei subclaviculare. fracturile deschise.
e. - Nervoase. Constau în leziuni ale d. - Cicatricile aderente de clavi
ramurilor subclaviculare din plexul cervi- culă. Se produc prin cicatrizarea secun
cal superficial şi ramurilor plexului brahial, dară a plăgilor postoperatorii sau a plăgilor
prin înţeparea directă de către un fragment după fractură deschisă având în vedere
osos ascuţit. faptul că acest os este localizat imediat
Dacă sunt lezate ramurile plexului subtegumentar.
brahial rezultă afectarea sensibilităţii şi e. - Redările articulare ale umărului.
mobilităţii membrului superior. Mai rar se Apar datorită imobilizărilor prelungite cu
poate produce o elongare a plexului bra- retracţia şi fibroza capsulei articulare şi
hial în căderile de la înălţime prin încercarea atrofia muşchilor periarticuiari.
victimei de a se prinde de un suport din f. - Periatrita scapulohumerală.
vecinătate. Apare datorită afectării bursei subdel-
d. - Viscerale. Se produc leziuni ale toidiene şi a părţilor moi din vecinătate.
pleurei asociate cu hemotorace, pneumo-
torace, emfizem subcutanat şi tulburări Tratament
respiratorii grave. Primul ajutor în fracturile claviculei
e. - Asocierea cu fracturi ale altor constă în: imobilizare în eşarfa sau bandaj
segmente osoase (cap humeral, acromion, Desault şi administrare de medicaţie
glenă, clavicula opusă, coaste) sau cu trau antialgică sau infiltraţii locale cu xilină l %.
matisme craniocerebrale şi toracice în Tratamentul fracturilor de claviculă este
cadrul unor politraumatisme. ortopedic şi chirurgical.
în majoritatea cazurilor tratamentul
2. Complicaţii locale tardive fracturilor este ortopedic şi constă în imo-
a. - Căluşul vicios, voluminos, hi biliza re în bandaj toracic Desault (fig. 122)
pertrofie, dureros, cu angulare accentuată. sau aparat gipsat Desault-Gerdy.
Aduce prejudicii funcţionale numai dacă Dacă fracturile sunt fără deplasare
căluşul produce compresiunea sau afec timpul de imobilizare este de 7-14 zile la
tarea unor ramuri senzitive din plexul copil şi 3-4 săptămâni la adult. Aceasta
brahial. Necesită neuroliză şi modelarea imobilizare permite mişcări imediate ale
căluşului. cotului, pumnului şi degetelor. La sugar
b. - Pseudartroza. Este frecventă mai imobilizarea se face în bandaj toracic pen-
ales după tratamentul chirurgical şi mai rară tru o săptămână.
după un tratament ortopedic. Necesită rezol In fracturile cu deplasare se practică
vare chirurgicală prin decorticare osteo- reducerea ortopedică şi imobilizare.
98 GHEORGHE TOMOAf A - Traumatologie osteoarticulară

Reducerea ortopedică se realizează Reducerea este uşor de obţinut dar


cu pacientul în şezut pe un taburet şi chirur- dificil de menţinut. Nici unul din mijloacele
gul plasat în spatele lui care tractionează de imobilizare nu asigură o fixare perfectă.
umărul în sus, înapoi şi în afară Mijloacele de imobilizare cel mai des
ajutân-du-se de genunchiul homolateral întâlnite sunt:
plasat între omoplaţi (fig. 123) pentru a /. - Bandajul încrucişat la spate m
asigura conlraextensia. formă de opt (Watson-Jones) (fig. 124)
care se aplică după efectuarea reducerii
astfel: se aşează 2 perniţe de vată învelite
în tifon pe faţa anterioară a umerilor şi în
axilă după care se trece o laşă în mod repe-
tat peste cei doi umeri încrucişată în forma
de ,,8'~, cu spica la spate între omoplaţi.

Fig, 122 - Imobilizarea fracturilor


de claviculă în bandaj Desauli
După N.Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială

f \'.â
3. FRACTURI 99

După imobilizare se face control ra- Tratamentul chirurgical ai fractu-


diologie iar bolnavul este sfătuit să doarmă rilor de claviculă are următoarele indicaţii.
fără pernă sub cap, doar cu pernă între
omoplaţi şi supravegheat îndeaproape î. Indicaţii absolute:
pentru a observa eventualele semne de 1. - fractura deschisă;
compresiune vasculară şi leziuni 2. - fractura închisă complicată cu leziuni
tegumen-tare precum şi pentru a întări vasculare;
bandajul relaxat. 3. - fractura cu fenomene de compresiune
2. - Imobilizare cu ajutorul inelelor pe plexurile nervoase;
din vată şi tifon tip Hidden (fig. î25) 4. - fractura cu fragment intermediar aşezat
care constă în confecţionarea a două inele perpendicular pe claviculă datorită perico
aplicate pe cei doi umeri şi solidarizate la lului leziunilor tegumentare;
spate cu ajutorul unor feşi din tifon. 5. - fractura complicată cu leziuni pleuro-
3. - Imobilizare în aparat gipsat pulmonare;
Desault-Gerdy. 6. - interpoziţia de părţi moi cu ireductibi
4. - Imobilizare prin litatea fracturii;
metoda 7. - fractura bifocală;
Richet-Couteau efectuată pentru bolnavii 8. - fractura bilaterală.
polilraumatizaţi care nu pot sta în picioare.
în această situaţie bolnavul este II. Indicaţii relative:
aşezat în decubit dorsal cu umărul în afara 1. - imposibilitatea menţinerii reducerii;
pernei şi membrul superior atârnând la 2. - scurtarea claviculei peste 1,5 cm cu
marginea patului cu antebraţul sprijinit pe încălecare mare a fragmentelor;
un taburet. 3. - în scop estetic la femei.

Tratamentul chirurgical are indica-


ţii şi în unele complicaţii tardive cum ar fi
osteitele cronice, pseudartrozele, căluşul
vicios. Tratamentul chirurgical ridică pro-
bleme în realizare ţinând cont de făptui că
este necesar un abord relativ extins precum
şi de existenţa elementelor
vasculo-ner-voase din vecinătate.
Materialele de fixare cele mai folosite
în practica osteosintezei claviculei sunt:
L - Broşa Kirschner (fig. 126). Este
Fig. 126 - Osteosinteza claviculei utilizată în fracturi transversale sau oblice
cu broşa Kirschner scurte dar este urmată de numeroase insuc-
După N.Gorun - Caiete de traumatologie cese datorită fixării insuficiente. Pentru a
osteo - articulară specială
100 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

prevenii migrarea breşelor este absolut Tratamentul chirurgical are nume-


necesară îndoirea lor la ambele capete. roase inconveniente: supăraţii, întârzieri în
2. - Osteosinteza cu sârmă prin consolidare, pseudartroze, cicatrici
cerclaj. Se utilizată în fracturile oblice lungi. che-loide inestetice fapt ce necesită
Realizează o fixare deficitară. Se asociază prudenţă în aplicarea lui.
de regulă cu fixarea cu broşe pentru a mări In pseudartroze se practică, avivarea
stabilitatea montajului. capetelor osoase, decorticare
3. - Osteosinteza cu placă şi şuru osteo-peri-ostică, fixare stabilă cu o placă
buri conferă cea mai bună stabilitate (fig. şi şuruburi şi aport de grefa osoasă (fig.
î 27). Se folosesc plăci profilate, adaptate, 128).
sau plăci semitubuiare înguste fixate cu 4-8 Dacă există lipsă mare de substanţa
şuruburi. osoasă grefa poate fi fixată cu unu sau
De regulă placa cu şuruburi se fixează două şuruburi prin placă.
printr-un abord practicat la 1,5 cm de In fracturile treimii externe cu ruptura
marginea distaiă a claviculei. Placa poate ligamentelor coracoclaviculare pe lângă
fi aplicată pe os în moduri diferite: pe faţa osteosinteza cu broşa Kirschner, hobanaj
superioară, pe faţa inferioară sau anterioară. (fig. 129). este necesară şi ligamentoplastia.
Dar în această ultimă situaţie plăcile Cleidectomia parţială internă sau
proemină sub tegumente şi devin deran- externă are indicaţie excepţională.
jante motiv pentru care placa este mai bine
să fie aplicată pe faţa antero-inferioară aşa
cum recomandă şi şcoala A. O.
în caz de fractură cominutivă cu
fragmente detaşate şi lipsa de substanţă
tegumentară se impune asocierea unei grefe
osoase iliace pe lângă osteosinteza cu placă
şi şuruburi. Fig. 128 - Tratamentul chirurgical al
pseudartroze/ de claviculă
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială

Fig. 127 - Osteosinteza claviculei Fig. 129 - Osteosinteza claviculei


cu o placă şi şuruburi După M. E. externe prin hobanaj După M. E.
Muller - Manual of Internai Fixation Muller - Manual of Interna/ Fixation
3. FRACTURI 101

Mecanism de producere
3.7,1.2. Fracturile scapulei Cel mai frecvent este direct prin acţiu-
nea unui agent contondent asupra scapulei,
Scapula este un os de formă triun- când se produc fracturi mai ales ale cor-
ghiulară localizat în partea pului şi când se pot asocia chiar fracturi
postero-su-perioară a toracelui (fîg. 130). ale arcurilor costale.
Fracturile scapulei sunt rare reprezentând Mai rar mecanismul de producere
mai puţin de 1% din totalul acestora. este indirect prin contracţii musculare vio-
Elementele care contribuie ia această lente când se produc smulgeri ale unghiului
frecvenţă redusă sunt: forma plată a osului, supero-intern de către muşchiul ridicător
învelişul muscular bine reprezentat şi marea al scapulei sau ale unghiului inferior prin
sa mobilitate pe torace. Cu alte cuvinte el contracţia muşchiului rotund mare. Alteori
„fuge" de traumatisme. Scapula este ataşată fracturile scapulei sunt componentele unui
de claviculă prin intermediul ligamentelor pol (traumatism când pot fi omise sau negli-
coraco-claviculare şi se articulează cu jate în faţa gravităţii altor leziuni.
hu-merusul la nivelul articulaţiei
gleno-hu-merale. Clasificare
O clasificare a fracturilor scapulei
este dată în funcţie de interesarea topo-
grafică (fig. 131):

1. - fracturi ale corpului scapulei:


a. - fracturi ale fosei supraspinoase;
b. - fracturi ale fosei subspinoase;
c. - fracturi ale spinei scapulei.

2. - fracturi ale unghiurilor:


a. - fracturi ale unghiului intern;
b. - fracturi ale unghiului inferior;
c. - fracturi ale unghiului extern (glcnei):
- fracturi ale colului anatomic;
- fracturi ale colului chirurgical;
- fracturi ale glenei (marginala ante
rioară, marginală posterioară, cominutive
ale suprafeţei articulare).
Fig. 130 - Schema anatomică a scapulei:
1- acmmion; 2- cavitate gienoidă;
3- col anatomic; 4- col chirurgical; 5- unghi 3. - fracturi ale proceselor:
inefrior; 6- unghi superior; 7- incizura scapulei; a, - acromion;
8- proces coracoid; 9- spina scapulei. b. - coracoidă.
102 GHEORGHE TQMOAÎA - Traumatoiogie osteoarticulară

braţul în uşoară abducţie şi îşi protejează


toate mişcările evitând în specia) mobili-
zarea laterală a braţului.
La inspecţie se observă tumefierea
regiunii şi echimoză locală tardivă iar !a
pal-pare se constată durere în punct fix
exacerbată de mişcările de inspir. Uneori
se percep şi crepitaţii osoase. Este
12 prezentă şi o impotenţă funcţională
relativă a umărului. In fracturile fără
deplasare simptomatologia este foarte
săracă.
13 Diagnosticul de certitudine este dat
de examenul radiografie efectuat din 2
incidenţe: antero-posterioară şi imaginea
Fig. 131 -Tipuri de fracturi ale scapu!ei:
1- fractura unghiului superointern; 2- fractura
tangenţială oblică. In incidenţa antero-pos-
de acromion; 3- fractura de coracoidă; terioară bolnavul este în decubit dorsal cu
4- fractura de glenă; 5- fractura colului omoplatul sprijinit pe caseta, braţul în ab-
anatomic; 6- fractura colului chirurgical;
7- fractura fosei supraspinoase; 8- fractura
ducţie şi retropulsie iar mâna este plasată
fosei subspinoase; 9- fractura sub regiunea occipitală.
anguiomarginală externă; 10- fractura Evoluţia este favorabilă spre conso-
unghiului inferior a! omoplatului; 11- fractura
lidare în 8-10 săptămâni.
verticala a fosei subspinoase: 12- fractura
cominutivă stelată a fosei subspinoase; Tratamentul este în majoritatea cazu-
13- fractura orizontală a fosei subspinoase. rilor ortopedic şi constă în imobilizare în
După N. Gorun, Caiete de chirurgie
bandaj toracic Desault2-3 săptămâni. După
osteoarticu/ară specia/ă
scoaterea bandajului se vor începe exerci-
ţiile de recuperare funcţională prin mobi-
lizarea umărului.
Fracturile corpului scapulei.
Mobilizarea umărului este absolut
Se produc în urma unui traumatism
necesară chiar dacă bolnavul acuză dureri
direct de amplitudine mare şi au traiecte
persistente. Durerea şi disconfortul pot
orizontale, oblice sau verticale în fosa
persista însă luni de zile. Tratamentul
supraspinoasă şi subspinoasă. Adesea se
chirurgical are indicaţii rare fiind utilizat mai
pot asocia cu fracturi costale, fracturi ale
ales în fracturile cu traiect vertical. Se poate
claviculei sau fracturi ale humerusului
face osteosinteza cu plăci AO (fig.
proxima!. Datorită gravităţii leziunilor aso- 132), plăci în „T" sau „Y", broşe
ciate fracturile scapulei sunt adesea omise. Kirs-chner sau sârmă.
Simptomatologia clinică este asemă- Complicaţiile tardive sunt repre-
nătoare unei contuzii toracice. Bolnavul cu zentate de pseudartoze şi căluşul vicios şi
fracturi ale corpului scapulei îşi menţine sunt lipsite de consecinţe funcţionale.
3. FRACTURI 103

Complicaţii grave cum sunt leziunile arterei Clinic la examenul obiectiv se consta-
axilare şi ale plexului brahial au fost de tă existenţa unui punct fix dureros
asemenea semnalate. subgle-noidian însoţit de o impotenţă
funcţională reiaţi va a umărul ui iar
Fracturile unghiului extern examenul radiologie din incidenţa
(gle-noidiun) al scapulei. antero-poslerioară evidenţiază traiectul
Sunt cele mai grave şi urmează ca fracturii.
frecvenţă după fracturile corpului scapulei. Evoluţia este favorabilă spre consoli-
Se pot produce în urma unei lovituri care dare, cea mai frecventă complicaţie care
poate acţiona direct pe umăr: anterior, pos- apare după o fractură asociată de glenă
terior sau lateral. Fractura de regulă este fiind artroza.
impactată şi poate cuprinde colul anato- Tratamentul este ortopedic şi constă
mic, colul chirurgical sau glena. în imobilizare în bandaj toracic Desault
Dacă fractura afectează colul anato- pentru 3 săptămâni.
mic traiectul acesteia începe de la marginea
superioară a scapuiei în apropierea Fracturile colului chirurgical al
tuber-cului superior şi se continuă distal scapulei.
până la tuberculul inferior al glenei. Sunt Au traiect de fractură care începe la
fracturi intraarticulare. Uneori pot detaşa nivelul incizurii scapulei şi se continuă
un fragment marginal anterior sau distal până la tuberculul infraglenoidian (fig.
posterior din glenă ceea ce predispune la 133). în unele situaţii prin impact asupra
luxaţii recidi-vante scapulo-humerale. umărului, fractura de col chirurgical de

Fig. 132 - Osteosinteza scapulei Fig. 133.Fracfura colului


cu placă şi şuruburi chirurgical al omoplatului
După N.Gorun - Caiete de traumatologie După N. Gorun - Caiete de traumatologie
osteo-articulară specială osteo-articulară specială.
104 GHEORGHE TOMOAIA - Traumaioiogie osteoartîculară

scapuîă se poate asocia cu fractura clavi- Fracturile glenei.


culei şi fractura primelor 2-3 coaste. Sunt fracturi articulare şi se produc
Clinic în fracturile fără deplasare prin impactul capului humeral asupra
constatăm la inspecţie că bolnavul ţine acesteia. Aşa cum am arătat există fracturi
braţul în abducţie şi toate mişcările umă- marginale anterioare, marginale posterioare
rului sunt dureroase. şi fracturi cominutive ale suprafeţei glenei.
Tumefierea umărului şi ştergerea fosei Fracturile marginale ale glenei sunt
subclaviculare sunt de asemenea prezente. observate în aproape 20% din luxaţiile
Imaginile radiologice în incidenţa umărului. Aceste mici fragmente sunt cel
antero-posterioarâ şi incidenţa mai bine vizualizate în imaginea radiologicâ
„perspectiva de avion" în care se axială si este absolut necesară determinarea
foloseşte o casetă curbă aplicată în axilă existenţei lor deoarece pot fi utile în trata-
cu tubul Rx aşezat proxima! relevă mentul subîuxaţiilor şi luxaţiilor recidivante
traiectul liniei de fractură. scapulo-humerale.
In fracturile cu deplasare suprafaţa Extinderea unei fracturi glenoidiene
articulară a glenei şi coracoida constituie poate fi ce! mai bine demonstrată prin to-
un singur fragment care este basculat în mografie computerizată.
jos şi înainte pretând la un diagnostic dife- Clinic se observă o impotenţă fun-
renţial cu luxaţia scapulo-humerală, cţională relativă, durere la nivelul umărului,
Repunerea fragmentului osos detaşat tumefierea regiunii scapulare. Fracturile
la scapuîă în poziţia sa anatomică duce la cominutive sunt cauzate de un impact vio-
un rezultat funcţional bun dar greu de lent central şi produc incongruenţe articu-
realizat rămânând de cele mai multe ori o lare şi instabilitate.
angulare marcată a glenei ce predispune la Tratamentul în fracturile fără depla-
subluxaţii sau luxaţii scapulo-humerale. sare este ortopedic şi constă în imobilizare
Dintre complicaţiile imediate amintim: în bandaj toracic Desault pentru 3 săptă-
leziunile nervului circumflex, ale plexului mâni, în fracturile marginale anterioare cu
brahial, ale vaselor ax i l are şi leziuni fragment mare care expune la luxaţii reci-
musculo-tendinoase. divante scapulo-humerale se poate face
In fracturile fără deplasare tratamen- fixarea acestuia cu un şurub.
tul este ortopedic şi constă în imobilizare
în bandaj toracic Desault 3 săptămâni iar Fracturile acromionului.
în fracturile cu deplasare se va face redu- Fracturile acromionului se produc în
cere şi imobilizare în aparat gipsat urma unui traumatism violent care acţio-
toraco-brahial cu braţul în abducţie 60°, nează direct asupra umărului. In această
anteducţie 30° -40° şi cotul flectat la 90°, situaţie un examen neurologic atent este
timp de 4-6 săptămâni. Consolidarea are foarte important deoarece un impact cu o
loc în 8-10 săptămâni. Dacă reducerea nu asemenea magnitudine poate produce
reuşeşte se poate recurge la fixare internă avulsia rădăcinilor plexului brahial.
cu o placă în „T" şi şuruburi.
3. FRACTURI 105

Fracturile de acromion pot fi produse Fracturile cu deplasare necesită


şi printr-o deplasare în sus a capului uneori fixare internă cu broşe Kirschner,
hu-meral în luxaţiile scapulo-humerale şuruburi AO sau sârmă pentru a evita
superioare în care se poate asocia şi o „impingementul" în spaţiul subacroraial sau
leziune traumatică extinsă a coafei deranjamentul articulaţiei
rotatorilor. acromio-cla-viculare.
Dacă se suspicionează o astfel de le- Dacă acromionul a fost fracturat în
ziune este necesară evaluarea ei printr-o cursul luxaţiei superioare a umărului se pro-
artrografie cu substanţă de contrast sau duce o leziune extinsă a coafei rotatorilor
prin RMN. Linia de fractură este localizată care trebuie reparată chirurgical. Leziunea
la baza acromion ului (cei mai frecvent) dar trebuie suspectată dacă fragmentul acro-
poate fi localizată şi la nivelul corpului sau mial este deplasat mult în sus şi distanţa
vârfului său. acromio-humerală este mărită.
Din punct de vedere clinic umărul Acromiectomia trebuie să fie evitată
este aplatizat, dureros cu tumefiere, echi- deoarece produce slăbirea deltoidul ui care
moză şi sensibilitate locală. La palpare se este dezastruoasă pentru funcţia umărului,
poate constata sensibilitate dureroasă în
punct fix şi întreruperea continuităţii osoa- Fracturile corucoîdei,
se acromiale. Abducţia braţului este foarte Fracturile coracoidei sunt rare, cel mai
dureroasă iar mişcările umărului sunt frecvent producându-se prin smulgere de
limitate. către muşchii şi ligamentele ataşate aici. Pe
Diagnosticul este confirmat printr-o procesul coracoid se insera o serie de
imagine radiologică antero-posterioară şi muşchi şi ligamente care joacă un rol im-
una axilară. Diagnosticul diferenţial se portant în stabilizarea scapulei şi contribuie
impune cu lipsa de consolidare a epifizei la flexia umărului şi a cotului.
acromiale („os acromial"). Muşchii inseraţi pe coracoidă sunt:
Când avem dubii este necesară capul scurt al bicepsului brahial,
examinarea radiologică a ambilor umeri coraco-brahialul şi pectoralul mic.
întrucât „osul acromial" este prezent în Ligamentele ataşate de coracoidă sunt
60% din cazuri. De asemenea, se impune ligamentul cora-co-humeral, ligamentele
şi o distincţie între osu! acromial şi o coraco-claviculare şi ligamentul coraco-
fractură veche de acromion, neconsolidată. acromial. Traiectul de fractură
Tratamentul fracturilor de acromion interesează baza coracoidei, corpul sau
fără deplasare constă într-o imobilizare în vârful său.
bandaj toracic Desault 2-3 săptămâni şi o Mecanismul de producere este cel
medicaţie antialgică simptomatică. După mai frecvent indirect coracoidă fiind smul-
suprimarea imobilizării se vor începe sa prin contracţia ligamentelor
exerciţiile de mobilizare activă ale umărului coracocla-viculare. Ea poate fi de
pentru a evita fenomenele de periartită asemenea smulsă prin tracţiunea
scapulo-humerală. muşchilor ataşaţi de ea sau poate fi
fracturată de impactul capului hu-
106 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

meral în luxaţiile antero-interne Tratamentul este ortopedic în majori-


subcora-coidiene ale umărului. tatea cazurilor şi constă în imobilizare în
Traumatismul direct este mai rar întâl- bandaj toracic Desault 2-3 săptămâni.
nit şi produce fractura coracoidei situată Uneori apare un disconfort datorită
mai ales Sa baza sa. slăbirii muşchilor şi ligamentelor inserate
Deplasările mari ale fragmentului osos aici.
fracturat se produc numai dacă ligamentele Dacă ligamentele sunt lezate este
coraco-claviculare sunt rupte. necesară o imobilizare a umărului 6 săptă-
Clinic, leziunile recente sunt asociate mâni sau chiar fixarea cu broşe a articulaţiei
cu durere locală şi sensibilitate în partea acromio-claviculare dacă s-a produs
superioară a şanţului delto-pectoral precum luxa-ţia acesteia.
şi durere la forţarea în abducţie a braţului, Fragmentele mari cu deplasare pot fi
flexia corului şi inspiraţie profundă. tratate prin osteosinteză cu un şurub
Dacă procesul coracoid este mult de- trans-coracoidian (fig. 134).
plasat, fragmentul osos poate fi palpat în în leziunile vechi se face excizia frag-
apropierea marginii axilei. mentului deplasat şi reataşarea tendonului
Leziunile vechi pot cauza o simpto- conjunct.
matologie dureroasă vagă care se accen- Leziunile nervului suprascapular au un
tuează la mişcările umărului. prognostic nefavorabil. De aceea explo-
Uneori foiţa iniţială poate duce la leza- rarea timpurie a nervului este esenţială.
rea plexului brahial situat sub coracoidă
dând naştere unei simptomatologii care
impune o analiză atentă.
Alteori este lezat nervul
suprascapu-lar, paralizia lui putând trece
neobservată în favoarea ieziunilor coafei
rotatorilor. în acest caz este necesară o
electromiografie şi o explorare a nervului.
Pentru elucidarea diagnosticului este
necesară o radiografie a umărului în inci-
denţa antero-posterioară dar şi o imagine
axilară este esenţială pentru a evita unele
greşeli.
Fracturile pot fi confundate şi cu un Fig. 134 - Osteosinteză procesului
coracoid cu un şurub
nucleu de osificare secundară care poate
După N. Gorun - Caiete de traumatologie
apare proximal sau distal de coracoidă. osteo-articu/ară specia/ă
3, FRACTURI 107

Mecanismul direct se întâlneşte cu


3,7.2. FRACTURILE precădere în accidentele de circulaţie
HUMERUSULUt printr-o lovitură aplicată asupra umărului.
Contracturile musculare violente din
Fracturile huraerusului cuprind: frac- crizele de epilepsie sau şocurile electrice
turile humerusului proximal, fracturile pot produce de asemenea fracturi ale
diafizei humerale şi fracturile ruimerusului extremităţii proximale a humerusului cu
disîai. predilecţie avulsia marii iuberozităţi sau
fracturj-luxaţii.

3.7,2,1. Fracturile Simptomatologie


humerusului proximal Simptomatologia este variabilă în
funcţie de intensitatea leziunilor şi tipul
Fracturile humerusului proximal fracturii fiind mult mai accentuată în
afectează porţiunea cuprinsă între interlinia fracturile complete şi fracturile asociate cu
articulară scapulo-humerală şi marginea iuxaţia capului numeral.
inferioară a inserţiei marelui pectoral. Simptomatologia este caracteristică şi
Fracturile humerusului proximal sunt constă în durere localizată subacromiai.
leziuni frecvente si reprezintă 4-5% din tumefierea umărului, echimoză, impotenţă
totalul fracturilor. Se pot întâlni la orice funcţională.
vârstă dar sunt mai des întâlnite la bătrâni La inspecţie se constată un umăr
datorită osteoporozei regionale. gio-bulos intens tumefiat iar distanţa
Rata cea mai scăzută a incidenţei acro-mio-epicondi liană este scurtată faţa
fracturilor humerusului proximal apare în de partea opusă. Impotenţa funcţională a
decada a treia de viaţă, după care frecvenţa umărului este totală, umărul fiind imobilizat
lor începe să crească pentru ambele sexe antalgic.
până la vârsta de 50 de ani. După vârsta La câteva zile de la accident apare
de 50 de ani, raportul se schimbă fiind în echimoza Hennequin extinsă la braţ şi pe-
proporţie de 4: l pentru femei, retele toracic şi care sugerează cu claritate
Fracturile pe teren patologic sunt rare, diagnosticul.
însă se constată o frecvenţă sporită a meta- Echimoza Hennequin este un semn
stazelor după un cancer mamar sau can- patognornonic de fractură de col chirur-
cer bronho-pulmonar. gical humeral şi se produce prin fuzarea
hematomuiui post fracturar în interstiţiile
Mecanism de producere musculare din teaca muşchilor pectoral
Mecanismul de producere cel mai mare şi dorsal mare precum şi în teaca
frecvent este indirect prin cădere pe mână vaselor braţului.
cu cotul în hiperextensie sau prin cădere La palpare se constată durere vie în
pe cotul tlectat. punct fix la 5-6 cm sub acromion.
Crepita-ţiile osoase şi mobilitatea
patologică trebuie
108 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

căutate cu grijă pentru a nu produce sufe- Aceasta poate f] tăcută cu bolnavul


rinţe suplimentare. în clccubit dorsal cu braţul în abduciie de
In fracturi ic angrenate aceste serrme 50" şi mâna sprijinită de un suport, de per-
lipsesc, întrucât hurnerusul proxima! este fuzie. Tubul Rx este plasat în dreptul şol-
bine acoperit de ţesuturi moi iar semnele dului bolnavului iar placa fotografică dea-
clinice imediate sunt de regulă limitate, supra umărului, în afara acestor trei ima-
diagnosticul depinde în cea mai mare parte gini cunoscute se pot face şi altele cum ar
de examenul radiografie care trebuie tăcut li imaginea apicală-axilara Bl..-'m- ^l aţa
la orice bolnav cu durere permanentă de .şi imaginea axilară Velpeun (fîg. 137) care
umăr după un traumatism, vor furniza detalii în plus asupra deplasării
Diagnosticul pozitiv se face pe baza fragmentelor osoase, leziunilor glenei şi
examenului clinic la care este asociat un eventualelor luxatii.
examen radiografie. Examenul radiografie
este extrem de important pentru identi-
ficarea şi evaluarea poziţiei fragmentelor
fracturate precum şi a suprafeţei articulare
a glenei.
Deoarece articulaţia gleno-humeralâ
este orientată oblic anterior ia un unghi de
35", imaginile clasice AP si L L nu sunt
concludente şi creează confuzii prin supra-
punerea imaginii capului numeral şi a glenei,
De aceea cele două imagini sunt cel
mai bine obţinute prin orientarea fascicu-
lului de raze X vertical şi apoi paralel în
plănui scapulei. Aceste imagini pot ii efec-
tuate iară scoaterea braţului din imobilizare
şi tară disconfortul bolnavului. Ele se obţin
prin aplicarea unui suport sub scapula opu-
să care să ridice umărul contralateral cu
aproximativ 35". Aceste două imagini iniţia-
le denumite,.trauma series" (fîg. 135). tre-
buie să fie standardizate în orice serviciu
de urgenţă.
Pentru obţinerea unor detalii în plus
cum ar fi identificarea fracturilor glenei,
stabilirea diagnosticului de luxatie ante-
rioară sau postenoară este necesară si obţi-
nerea unei imam n i ax ilare (iii;. 136). Fig. 136-
3. FRACTURI 109

Rezonanţa magnetica nucleară este


utilizată pentru a evalua leziunile ţesuturilor
moi ale coafei rotatorilor, leziunile
neu-ro-vasculare precum şi a
osteonecrozei.
Ostconecroza nu poate fi apreciată
radiografie decât după 2-4 ani dar rezo-
nanţa magnetică o poate detecta înaintea
oricărei vizualizări radiografîce. Un avantaj
al RMN este că nu furnizează radiaţii ioni-
zante dar are şi dezavantajul că imaginea
osoasă pentru fracturi nu este clară, în
schimb ea poate detecta leziuni mai mici
de l cm ale coafei rotatorilor.
în ultimul timp este utilizată frecvent
Fig. 137. Imaginea ax/iară Velpeau şi arfroscopia articulaţiei umărului mai ales
După Clayton A. Peimer - Surgery of the hand în sindroamele dureroase cu alterarea
and upper extremity.
funcţiei articulare sau în cazul instabilităţilor
articulare. Artroscopia este un mijloc mod-
ern de investigaţie a leziunilor labrumuiui
De asemenea, mijloacele de imagistică articular şi ale capsulei precum şi a leziu-
modernă cum sunt tomografia computeri- nilor coafei rotatorilor şi permite de ase-
zată (TC) şi rezonanţa magnetică nucleară menea şi repararea ţesuturilor moi articulare
(RiMN) ne ajută la stabilirea corectă a diag- şi periarticulare.
nosticului şi evaluarea leziunilor coafei
rota-torilor. Clasificare
Tomografia computerizată identifică Este dificil să comparăm multiplele
cu uşurinţă leziunea Hill-Sachs, modificările suprapuneri şi terminologii pentru a evalua
marginilor cavităţii glenoide, prezenţa fracturile humerusului proximal şi
corpilor străini, precum şi orientarea glenei fractu-rile-luxaţii. Pentru identificarea
şi a capului humeral. Tomografia compute- fracturilor humerusului proximal s-au
rizată (TC) este superioară rezonanţei folosit mai multe clasificări dintre care:
magnetice nucleare în depistarea detaliilor
osoase. Ea este o metodă deosebit de utilă /. Clasificarea anatomică. Con-
şi în detectarea fracturilor neconsolidate, form acestei clasificări (fig. 138) fracturile
în aprecierea mărimii deplasării extremităţii proximale a humerusului sunt
tuberozită-ţilor şi în aprecierea mărimii împărţite astfel: fracturi de cap humeral,
suprafeţei articulare cuprinse în fracturi ale colului anatomic (subcapitale),
impresiunea capului humeral. fracturi ale colului chirurgical: angrenate în
abducţie şi adducţie, fracturi neangrenate,
110 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară

prin cifra l. 1. iar grupele lezionale


principale sunt etichetate astfel: l. l. A frac-
turi extraarticulare; 1. l. B fracturi extraşi
intraarticulare iar 1.1. C fracturi articulare,
(fîg. 139).
Fiecare grupă lezională este împărţită
la rândul ei în alte trei subgrupe numerotate
de la l la 3. Prin urmare asocierea dintre
litera caracteristică grupei lezionale şi cifra
prin care se face următoarea subdivizionare
constituie codul alfanumeric al principa-
lelor leziuni.
Detalierea grupelor şi subgrupelor de
fracturi implică un spaţiu mărit care depă-
şeşte limitele actualei monografii, ele fiind
Fig. 138 - Clasificarea anatomică a fracturi/or
humerusului proximal
După A. Voînea, N. Gorun - Practica osteosintezei
metalice

fracturi ale marii tuberozităţi (trohiter),


fracturi ale mici tuberozităţi (trohin),
M e
Ai A2
fracturi cu trei fragmente Delbet-Kocher
(în K), fracturi cu patru fragmente (deta-
şează în plus şi trohinul), fracturi
cominu-tive, fracturi-luxaţii şi
fracturi-decolări la copii.
Folosirea acestei clasificări axate pe
criteriul strict anatomic şi-a pierdut din
utilitatea practică întrucât multe fracturi sunt
combinate iar rezultatele tratamentului sunt
diferite.
"T-,
B2

2. Clasificarea AO. Este mult utili-


zată având în vedere folosirea unui limbaj
comun indispensabil pentru evaluarea
diferitelor fracturi şi instituirea tratamentului
adecvat. Codificarea numerică folosită
pentru humerusul proximal este stabilită

Fig. 139 - Clasificarea AO a fracturilor


humerusului proxima!
După Muller, Nazarian, Koch - C/assification
AO des fractures
3. FRACTURS 111

descrise în amănunţime în cartea intitulată mai multora din cele patru segmente majore
„Fracturile hurnerusuiui proximal" apărută aşa cum le-a definit Codman (fig. 141).
la Editura Clusium 1999, Cluj-Napoca, sub Codman a apreciat ca fracturile
semnătura autorului. hu-merusului proximal apar de-a lungul
vechilor cicatrice epifizare ce separă
3. Clasificarea Neer. în ultimul timp suprafaţa articulară, diafiza, marea şi mica
este lot mai mult utilizată o clasificare mai tuberozi-tate în cele patru segmente
practică propusă de Neer în 1970(fig. î 40) distincte. Cheia înţelegerii acestui sistem cu
bazată pe absenţa sau prezenţa unuia sau patru segmente

Două Trei părţi Patru


părţi părţi

Segment
articular
col
anatomic

Segment
ciiafizar Netmpactat
col Cominutie
chirurgical
impaciaS

Marea
tuberozitate

Mica Suprafaţă
tuberozitate articulată

Fractura-i
uxaiie
Anterior
Fractura
capului humeral

Posterior

Impresiunea" m
capului humeral*

Fig. 140 - Clasificarea Neer a fracturilor humerusutui proxima/


După Clayton A. Peimer - Surgery ofihe hand and upper extremity.
112 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osteoarticulară

aprecia integritatea aportului sanguin a!


suprafeţei articulare.
De asemenea, poate aprecia dacă coa-
fa rotatorilor a fost afectată sau nu. Relaţiile
fiecăruia din aceste patru segmente trebuie
identificate cu grijă pe radiografiile iniţiale.
Când oricare din cele patru segmente
majore este deplasat mai mult de l cm sau
este angulat peste 45°, fractura este consi-
derată cu deplasare.
1. - O fractură fără deplasare sau
cu minimă deplasare este considerată ca
o fractură cu o parte, indiferent de numărul
liniilor şi al segmentelor implicate.
In acest tip de leziuni, periostul, cap-
Fig. 141 - Segmentele majore ale humerusului sula articulară şi ataşamentul coafei
proxima/ definite de Codman rotatorilor menţin fragmentele fracturate
După Clayton A. Peimer- Surgery ofthe hand
and upper extrem/ty. împreună şi nu afectează aportul sanguin
al suprafeţei articulare.
Fracturile iară deplasare beneficiază
(părţi) este de al considera mai degrabă ca de un tratament ortopedic prin imobilizare
un concept. în bandaj toracic urinat de exerciţii
Cele patru segmente majore care alcă- funcţionale timpurii menite să prevină
tuiesc humerusul proximal sunt următoa- redorile articulare.
rele: 2. - Fracturile cu două părţi includ
a. - Segmentul articular, situaţie în care deplasările izolate ale capului humeral
traiectul de fractură este localizată la nivelul (segmentul articular), când linia de fractură
colului anatomic. este localizată la nivelul colului anatomic,
b. - Diafiza humerală, când traiectul de ale segmentului diafizar când linia de frac
fractură este localizată la nivelul colului tură este localizată la nivelul colului chirur
chirurgical. gical şi fracturile cu deplasare ale micii şi
c. - Marea tuberozitate cu muşchii şi ten marii tuberozităţi.
doanele ataşate: supraspinos, subspinos, în leziunile întâlnite la nivelul colului
chirurgical fractura poate să fie cu angulare,
rotundul mic.
deplasare sau cominuţie.
d. - Mica tuberozitate cu inserţia subsca-
3. - O fractură cu două părţi cu de
pularului.
plasarea marii tuberozităţi este adesea
Această clasificare permite diferenţie-
acompaniată de luxaţia anterioară a capului
rea leziunilor mai puţin grave fără deplasare
humeral iar când există o fractură cu depla-
de leziunile grave cu deplasare şi poate
3. FRACTURI 113

sare izolată a micii tuberozităţi trebuie avută 5. - In fractura cu deplasare cu pa


în vedere o luxaţie posterioară a capului tru părţi fiecare segment major este depla
humeral până când studiile imagistice pot sai iar vascularizaţia capului humeral este
infirma diagnosticul. adesea compromisă (fig 142).
4. - Fracturile cu trei părţi cuprind 6, - Fracturile cu impresiune arti
deplasarea a trei segmente majore: capul culară si fracturile cu despicarea capului
humeral, diafiza şi o tuberozitate. Fractura humeral sunt considerate separat. Terme
este situată la nivelul colului humeral chirur- nul de fractură-luxatie este utilizat pentru a
gical. Muşchii ataşaţi de tuberozitatea sugera că segmentul articular este subluxat
intactă rotesc suprafaţa articulară în direcţia sau luxat. Fracturile cu deplasare cu l, 2,
acţiunii lor. De exemplu, în cazul 3 sau 4 părţi pot acompania o luxaţie ante
unei/rac-turi cu treipărf i cu deplasarea rioară sau posterioară a capului humeral.
marii tuberozităţi, tuberozitatea mică
intactă ataşată de capul humeral îl va rota Diagnosticul diferenţial al fractu-
pe acesta în adducţie şi posterior. rilor extremităţii proximale a humerusului
Suprafaţa articulară este direcţională se face cu:
posterior iar diafiza este deplasată intern a. - contuzia simplă a umărului;
prin tracţiunea pectoralului mare. In b. - fractura colului scapulei;
fractura cu trei părţi cu deplasarea mici c. - luxaţiascapulo-humerală;
tuberozităţi, marea tuberozitate intactă d. - fractura acromionului;
ataşată de capul humeral roteşte e. - periartrita scapulo-humerală;
suprafaţa articulară astfel încât aceasta f. - luxaţia acromio-claviculară.
priveşte în abducţie şi anterior. Aceste Evoluţia este de obicei bună fiind o zonă
fracturi pot fi bine vizualizate în imaginea cu ţesut osos bine vascularizat, con-
axilară solidarea obţinându-se în medie în 4-6 săp-
tămâni însă prezenţa complicaţiilor
imediate şi tardive umbreşte prognosticul
artera acromială
artera
artera /toracoacromială artera
circumfiexă subclaviculară
humerală ramură pentru
posierioară y cofs rGîdtGfitt

funcţional.

\artera
brahială

Fig. 142 - Vascularizaţia extremităţii


proximale a humerusuiui
114 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Complicaţii b. - Consolidările vicioase în angu-


laţie antero-laterală cu deformare în varus
1. Complicaţii imediate şi limitarea abdacţiei.
a. - Leziuni tegumentare cu deschi Duc la o simptomatologie severă dacă
derea focarului de fractură mai ales prin angularea este mai mare de 40° când se
înţepare dinăuntru în afară. Necesită toaletă recomandă osteotomie şi fixarea cu plăci
chirurgicală şi osteosinteză cu broşe modelante în „T" sau plăci în formă de
Kirschner. trifoi (Cloverleaf plate).
b. - Imposibilitatea reducerii frac c. - Necrozele avasculare apar mai
turii datorită interpoziţiei capsulei sau a frecvent în fracturile cu patru părţi şi în
lungii porţiuni a bicepsului, situaţie care fracturile-luxaţii şi implică un tratament prin
necesită tratament chirurgical. artroplastie cu ajutorul endoprotezelor de
c. - Leziuni nervoase în special ale umăr.
nervului axilar, cu precădere în fracturile </. - Pseudartrozele prin interpoziţia
colului chirurgical. Sunt evidenţiate prin lungii porţiuni a bicepsului brahial. Necesită
decelarea hipoesteziei tegumentare în zona aport de grefă osoasă şi fixare cu plăci şi
deltoidiană precum şi a tulburărilor motorii şuruburi.
prin paralizia deltoidului. e. - Miozita osificantă observată prin
d. - Leziuni vasculare mai ales prin apariţia unor formaţiuni osoase în jurul
afectarea vaselor axilare în fracturile cu fragmentelor capului, cunoscute sub de-
mare deplasare cu gravitate deosebită şi numirea de os „pericapsular". Tratamentul
care impun un tratament chirurgical adec este chirurgical dar numai după ajungerea
vat. lor la maturitate.
e. - Leziunile coafei rotatorilor care / - Instabilităţile articulare
reprezintă stabilizatorul dinamic al gleno-humerale multiple pot apare în
articulaţiei gleno-humerale şi care conduc urma. unei impresiuni a marginii glenei
la instalarea unui „sindrom de impinge- pe capul hu-meral (leziune Hill-Sachs),
ment". (fig. 143) după luxaţii gleno-humerale.
Necesită o evaluare prin rezonanţă
magnetică iar în caz de rupturi extinse un
tratament chirurgical prin repararea coafei
rotatoriîor mai ales la tineri şi la atleţi. Cel
mai corect astăzi repararea coafei rotato-
rilor se face pe cale artroscopică.

2. Complicaţii tardive
Fig. 143 - Leziune HUI - Sachs -depresiune
a. - Neconsolidările sunt frecvente
în capul humeral produsă de marginea
şi se pot ridica până la 23% în anumite posterioră a glenei După
situaţii. F.H.Netter - Muscu/oskeletal System
3. FRACTURI

In.siabilHa'ule pol h depistate no i:.?a/a Consoli.dan.-a clinică se produce când


unor i este speciale cum ar 11 testul aprehen- capul hunieral şi dsaira se rotesc împreună
siunii, testul scyitorului anterior, iest ii.î pivo- în mişcările de rotaţie ale antebi'uţului fîxat
tului şi aiîele. Iraitmieniul ior este inflevseffîg. 14,Şj,
corn-pîex şi impune intervenţii De repuiă imobili/arca durează , }
chirurgicale în funcţie de vanetatea săptămâni, după care bolnavul va începi:
leziunii. exerciţiile funcţionale, atenţia fiind îndrep-
tată spre evitarea cxereiţiiSor pasive care
Tratament pot deplasa fractura.
nxistă o sene de consideraţii de ordin
aenera! care individualizează iraunnentu] in
funcţie de particularităţile traetuni, Unele
iracu.iri sunt dificil de tratat datorită
leziuniiur asociate ale capsulei şi coate;
roiatorilor iar întârzierea tratamentii'ui. duce
ia fixarea tnberozităţilor m anumite po/iţii
şi chiar a a r i ţ i a nccroxei avasculare a

L Tratamentul ortopedic este c


•:-u mul? utili/at in facturile cu o pai
riiCTiiri f:);Tî depiasare sau cu mminiy <!
asarc) care renre/.iritfi ^0°n din total

Fig. 144 - Bandfiţm te


116 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarîiculară

Exerciţiile de recuperare implică un 2, Tratamentul chirurgical are azi


program intens efectuat pe o perioadă în- indicaţii largi în fracturile humerusului
delungata, dar o recuperare totală se poate proximal cu deplasare care cuprind aproxi-
obţine la aproximativ 6 luni de la accident. mativ 20% din totalul acestora. Este bine
în fracturile cu deplasare, imobilizările cunoscut faptul că fracturile cu deplasare
in aparate toraco-brahiale de abducţie (fig. incorect, reduse pot bloca mişcările articu-
146) nu sunt indicate pentru a duce frag lare şi pot produce o durere permanentă.
mentul distal în continuarea celui proxi- Tratamentul chirurgical este selectiv
mal întrucât în această poziţie pentru fracturile cu deplasare în funcţie de
muşchii tipul leziunii, cele mai complicate tehnici
coafei rolatorilor măresc abducţia capului aplicându-se numai pacienţilor fără risc
huineral iar pectoralul mare şi dorsalul mare operator, activi şi cu speranţă de viaţă
tracţioneazădiafiza medial şi anterior, rezonabilă. Trebuie apreciat faptul că me-
'•lipsurile de atămare Caldwell (fig, dia de vârstă a bolnavilor cu fracturi cu
147) au fost utilizate de mulţi autori în trata deplasare este de 45-55 de ani şi că majo-
mentul fracturilor cu deplasare ale colului ritatea sunt trataţi chirurgical. La bătrâni,
humeral chirurgical însă acestea au in persoane tarate, o reducere anatomică pe
convenientul că pot produce o îndepărtare cale chirurgicală nu este totdeauna nece-
a fragmentelor sau pot mări suhluxaţia sară pentru un rezultat funcţional satisfă-
inferioară gluno-humeralâ. cător, având în vedere riscurile la care sunt
Tracţiunea continuă CM braţul la zenit expuşi,
cu o broşa trans-olecraniană folosită în tra- Articulaţia gleno-humerală are o mobi-
tamentul fractunlor colului humeral chirur- litate mare astfel încât unele mişcări dacă
gical este rezervată la bolnavii cu leziuni sunt reduse nu constituie un handicap mă-
multiple imobilizaţi la pat sau la cei cu frac-
turi cominutive instabile.
3, FRACTURÎ 117

jov. S-tiu îoioHit sruii'o u.irHci os îs^arc de capii! hi "O'* erai, datorita aportului sang.uni
printre care arnmtuc: plăcile Al.) in ! cu transmis ori]] tube.roziîăli nu apare neci'o/.a
şumbuvi (Tm. i4Xj,brose'o Kirscbne-H tip, seg.me.mu1ui articular. Ca şi alternativa
149) tijele I-iackclhaL uşeie Rush ou:. iiei7;b:iriropuisiia se dovedeşte a ave:-i re/ruo
Ia /mc ///.''//'c.- iară deplasare trulamen late bune mai ales ia vârstnici, hndoproiezo,
tul chirurgical nu îşi săseşte utilitatea, aceste esie smpiantală în retroversic de 30-40" faţa
iractun se vindecă aproape ipjo.tdea.una do condiiii hu.ni'.'i'al'
prin inubiii/are in bandaj toracic in
aroximativ 3 sătămâni. secnjcr/iiilin di(!ţi::ar (iraiectni de Sraciun
e.-'tc- ioi/ahxat ia nivelul colului humora
ehinii'gjeai) se poate încerca.,
gical r, u c.Me încă precis cc-niural. Asii e a. - ReciuceTe ineinsă:
la pacienţii activi eu re/isienţa ofcasă bun b, - Reducere inchisa 31 broşe nereufane
pot fi ufih/ale şuruburile A(.) de sponii e, - Reducere deschisa si fixare inieri'ia ci
introduse pnntr-im abord anterior dinspr broşe, sârmă, auralc. tije Rusii. Hie Hakcîal
duifizâ insa este ditiC'la nurociueerca lo placă şi şui'uburi (placa /\O in i i şi placi
in canui humerai deuaicee noi ai'ecla d i.

• a"•:!!«!/ se poi l:-xa cu ine nei


sau dacă iraernenlu! osos e;C
r'oaie fixa cu un su.rub iar coaft
raia cu aceiaşi rnaterial.

Fig, 149
118 GHEORGHE TOMOAÎA - Traurnatoiogse osteoarticuiarâ

Fracturile cu deplasarea micii In fracturile cu patru pârli cu depla-


tube-re.ciieiii nu necesită un traiament sare., segmentul articular este lipsit de
special însă dacă blochează rotaţia ţesuturi moi ataşate iar vascularizaţia este
internă este necesară reducerea şi fixarea compromisă. Incidenţa necrozei avasculare
ei tot cu fire neresorbabile. este de 80-90% după reducere si fixare
In fracturile cu trei părţi cu depla- internă datorită leziunilor vasculare (fig.
sare, imposibilitatea de a controla mişcările 142) astfel încât este preferabilă
capului humeral face reducerea închisă hemiartro-plastia de umăr.
extrem de dificilă iar tratamentul neoperator In fracturile-luxalii este necesară re-
nu a dat rezultate. Segmentul articular ducerea luxatiei. fixarea tuberozităţilor şi
păstrează suficiente ţesuturi moi ataşate apoi fixarea capului humeral cu unul din
pentru a-şi păstra vitalitatea fapt ce permite mijloacele de osteosinteză descrise ante-
o reducere deschisă şi fixare internă. Este rior. Multe din acestea evoluează cu necro-
necesar uri abord delto-pectoral extins iar ze avasculare ale capului humera! ce fac
tuberozităţile sunt primele reduse şi fi ţaţe necesară o aitroplastie de umăr într-o etapă
cu fir de sutură neresorhabil sau fir de ulterioară. Poziţia cea mai convenabilă a
sârmă trecut transfixianf. bolnavului in cursul abordului chirurgical
Canal humeral este apoi iîxar la este aceea de scaun dentar f,xfenîal chair'')
dia-ilzâ prm diferite mijloace cura ar fi (fig- 152).
placă A O în „T", bandă de tensiune etc. f In fraciiinle cu impres i unea capului
fie. 151), humeral rezultate mai ales clintr-o luxatie
recentă cu un impact sever al capului
hti-rneral pe marginea gienei tratamentul
va fi variabil în funcţie de vechimea
leziunii si mărimea defectului capului
humeral. Dacă defectul capului este mai
mic de 20% din suprafaţa articulară,
articulaţia este stabilă după reducere
închisă, iar dacă defectul

Fig. 151 - Osteosinteză cu ajutorul benzii


de tensiune
După Clayton A. Peirner - Surgery oflhe hand
and upper e^irernity.
3 FRACTURI 119

osos cupinxie 20-4.5% dm suprafaţa,


articukiţui este adesea instabilă după 3,7.2,2. Fracturile diafizei
reducerea, închisă, (n aceasta ulurua situaţie h u rn era! e
este indicată transplantarea mieii
tubero-zkăţi cu inserţia subscanuîaruhn în interesea/.a porţiunea apro-ipe cilin-
defectul capului şi hxarca e< cu un şurub drică ahunienihului delimifotăproTcimal de
după metoda VîcLaugbn. La ii si defect de ntyrgsnea distaiă a ins^Tiiei pectoniuiui ma-
înfun-darc ue peste 45';••'<, sau iuxatie ni ai re şi inferior de o linie convenţională tre-
veche cută ia 4 cm ck'asupra articulaţie! cotului.
Suni leziuni frecvente şi reprezintă 4% dni
totalul fracturilor. Se întâlnesc mai mult la
In frac/urile cu r/evp/cY/mi capului aciuiţi ::a in o i rar !a \ ârstnici- dar pot apare
hiiiiK-1,1';.'/ (l'iii, \~<3) re/uitate în arma unui hi în cursul naşterii, aşa nurrnia i'ractură
împaci viokm al capului pe denă suprafaţa ebsietneală
articulara \a ia dnszată într-un număr de
fragmente. Dacă fractura este constihiiiă Mecanism de producere
din 2-3 fraiimentc poate fi redusă chirur- Fracturile dializeî humeiaîe sunt
re/nhatul tn'ior impaeîe irauniatice dirccîc
care acţionează asiipra braţului cum n r 11:
fragmente se impune o herraarî.roplastie cu căderi, lovituri directe, accidente de cir-
iixarca (iioero/itaţilor .>i repar;u ea eoafci culaţie, zdrobişi, Pnn urmare minte din
muşchilor roiatove aceste .!rac!uri sunt cu leziuni deschise.
1-raelurile se mai pot produce şi în urma
unui iraumaiism inc'irecl priîi cădere ne
rnâna sau pe coi sau prin torsumea brutală
a braţulu;,

Clasijicare
Cele mai multe fractiui se întâlnesc
in treimea medic, traiectul lor fiind
trans-xcîsaî, oblic lung:, oblic scurt şi
spiroid (fi,y, 154). Se mai pot întâlni si
liacturico-tniiuitive (piurdîagmeniare).
fracturi spire-ide eu fragment inlermediar
precaini şi iiaciur; bifocale.
Fracturi ic diafizc! îsumeralepoî îi apre-
ciate s; în ba/a clasilicărn AC) ( f i e , i roi a
••A.'Oiîi cbrcţic'nea lui Muiicrşi aii loş! cicsctisc
in pârlea introducii\'ă a ciaxuiia.
120 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiară

Fracturile incomplete şi fracturile tară


deplasare sunt rare la nivelul diafizei hume-
rale. majoritatea fracturi i or fiind deplasate
sub acţiunea deltoidului, pectoralului mare
şi a muşchilor scapulo-humerali.

S i mp t o mă t o logic
Este neearacteristică în fracturile fără
Fig. 154 - Diferite traiecte de fracturi ale deplasare şi specifica în fracturile cu depla-
diafizei numerale sare, In fracturile cu deplasare vom cons-
tata următoarele:
La inspecţie bolnavul prezintă
tume-fierea şi deformarea braţului
însoţită de echimoză şi o scurtare a
distanţei acro-rnio-epicondiliene
apreciată comparativ prin măsurare pe
braţul opus.
La palpa re vom decela durere in
punct fix asociată cu semnele de certitu-
dine ale fracturilor (mobilitate patologică,
crepitaţii osoase, întreruperea continuităţii
osoase, netransrniterea mişcărilor în seg-
mentul distal) care trebuie căutate eu grijă
pentru a nu le/a nervul radi ai ce trece prin
şanţul de torsiune pe partea posterioară a
diafizei la unirea 1/3 medii cu 1/3 distală.
De aceea este obligatorie, în toate
fracturile diafizei radiale, explorarea nervu-
lui radia! distal de fractură solicitând
bolnavului să efectueze flexia dorsală a
pumnului şi abditcţia policelui.
Fig, 15$ - De asemenea, se impune si testarea
Clasificarea AO pulsului la artera radială. culoarea tegu-
a fracturilor diafizel humerale mentelor şi mobilitatea degetelor pentru a
După Clayton A. Psim-sr - Surgery of the hand
and Uuper exîremity preveni complicaţiile vasculare.
L-iagiT'jsticnl se pune pe baza sem-
nelor clinice la care se asociază si un exa-
men radiografie de lată şi profil care va
stabili traiectul liniilor de fractură, deplasa-
rea IraiMTientelor si elimină o eventuală !e-
3. FRACTURi 121

ziune pe os patologic (metastază, b. -Pseudartroza. Constă într-o lipsă


condro-sarcom, osteită etc.). de consolidare osoasă iar radiologie oper-
Evoluţie. Fracturile necomplicate cularea capetelor fracturate cu ţesut osos
transversale consolidează în aproximativ dens şi un spaţiu clar interfragmentar.
8 săptămâni iar fracturile spiroide şi oblice Se întâlneşte mai frecvent în fractu-
lungi într-un interval de 6 săptămâni. rile transversale, cu deplasare sau după tra-
Humerusui are o mare capacitate de tament chirurgical.
consolidare chiar dacă reducerea nu este Tratamentul pseudartrozei constă în
perfectă. decorticare osteo-periostică după Judeţ,
avivarea capetelor osoase, osteosinteză cu
Complicaţii plăci şi şuruburi, aport de grefe osoase
din creasta iliacă.
1. Complicaţiile imediate locale c, - Consolidarea vicioasă cu angu
a. - Leziuni tegumentare - deschi lare şi scurtare, O angulaţie de 30° în plan
derea focarului de fractură produsă fie de anteroposterior şi 20° în plan lateral este
un traumatism direct, fie prin înţeparea inacceptabilă pentru humerus chiar dacă
tegumentelor de către un fragment osos există o funcţionalitate adecvată.
ascuţit. Necesită toaletă locală şi fixare Membrul superior fiind un membru
internă. de atârnare se admite, totuşi, o scurtare
b. - Leziuni vasculare - prin lezarea de până la 2 cm.
vaselor numerale. Conduce la un hematom rf. - Osteită cronică - după fractură
cornpresiv şi are indicaţie de tratament deschisă conduce adesea la pseudartoze
chirurgical în urgenţă de reparare vasculară. fistulizate, redori articulare, tulburări
c. - Leziuni nervoase - prin afectarea trofice.
cu precădere a nevului radi al şi rnai rar a e. - Afectarea tardivă a nervului
nervului median sau ulnar. radial - prin înglobare în căluşul vicios
Nervii pot fi lezaţi prin contuzie sau care necesită neuroliză şi degajarea lui.
secţionaţi în cursul traumatismelor sau a Paralizia de nerv radial este o complicaţie
manevrelor de reducere. Paralizia nervului care nu necesită totdeauna intervenţie
radial se traduce prin poziţia caracteristică chiragicală de urgenţă.
a mâinii în „gât de lebădă". Se tratează mai întâi fractura iar după
d. - Interpunere de mase musculare 8 săptămâni se intervine fie eliberând nervul
sauperiost- cu imposibilitatea reducerii. din calus (neuroliză) fie practicându-se
sutura acestuia (neurorafie).
2. Complicaţii locale tardive Sutura nervului se face în urgenţă
a. - întârzierea în consolidare - mai numai în caz de secţiune clară, dar de cele
frecventă în treimea medie datorită mai multe ori nervul este contuzionat,
vascula-rizaţiei slabe, corticalei îngroşate impunând repararea lui tardiv aşa cum am
şi a contactului interfragmentar mai redus. arătat mai sus.
122 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

Tratament /. - Humemsul este cel mai mobil din-


Primul ajutor constă în imobilizarea tre oasele lungi, ceea ce duce la o micşorare
cu două aţele de o parte şi de aha a braţului la minim a stresului rotaţional, motiv pentru
fixate cu o faşă iar antebraţul este atârnat care o imobilizare rigidă nu este necesară.
de gât cu o eşarfa. 2. - Humenisul nu este un os de spri
In general este agreată ideea că cele jin prin urmare forţele de compresiune nu
mai multe fracturi ale diafizei humerale constituie un factor de scurtare şi nu modi
consolidează printr-un tratament fică semnificativ rezultatul final.
neopera-tor, deşi în unele situaţii există 3. - Repunerea fragmentelor fractu
indicaţii pentru osteosinteză. rate este facilitată de poziţia fiziologică şi
Rezultate încurajatoare raportate în de relaxarea musculaturii inserate pe hu-
fixarea internă şi crearea de instrumentar merus sub influenţa gravitaţiei.
adecvat au condus la extinderea indicaţiei
chirurgicale pentru aceste fracturi. Totuşi I. Tratamentul ortopedic este re-
tratamentul operator generează o rată mai prezentat de reducerea fracturii urmată de
mare a infecţiilor, a neconsolidărilor şi imobilizare.
paraliziilor de nerv radial comparativ cu Reducerea ortopedică se poate reali-
tratamentul ortopedic. za în urgenţă cu bolnavul aşezat pe un sca-
Cu toate că tratamentul ortopedic un cu axila sprijinită de spătarul acestuia,
rămâne metoda de preferat în aceste protejată de o pelotă de vată şi cotul flectat
fracturi, există o serie de inconveniente la 90°. Se exercită o presiune pe antebraţ
cum ar fi completa imobilizare şi coaptare corectându-se rotaţia şi angularea fragmen-
care nu pot fi realizate niciodată. telor.
Insuccesul obţinerii consolidării este /. - După reducere se imobilizează
o complicaţie frecventă a fracturilor com- braţul pe o atelâ modelantâ în „U" care se
plexe, segmentare, cominutive şi a fractu- întinde de la nivelul umărului şi trece pe
rilor cu mare deplasare şi infectate.
Observaţia generală sugerează că
incidenţa neconsolidărilor creşte în frac-
turile situate în apropierea articulaţiei cotu-
lui, în fracturi cu interpunere de ţesuturi
moi şi în fracturi asociate cu leziuni
vascu-lo-nervoase.
Nervul radial este vulnerabil în fractu-
rile din treimea medie şi distală, explorarea
lui fiind obligatorie dacă funcţia a fost
pierdută, mai ales după reducere închisă.
înainte de începerea oricărui tratament Fig. 156 -Atela modelantă în "U"
După F.H.Netter - Musculoskeietal System
trebuie să avem în vedere următoarele:
3, FRACTUR! 123

partea laterală a braţului apoi pe sub col Aparatul gipsat de atârn are are deza-
până în ax i la (fia. 156). vantajul că nu reduce perfect fractura şi
2. - Imobilizarea se mai poate realiza produce o redoare a articulaţiei cotului pre-
şi cu ajutorul unui apară/ gipsaî tr,rac.r,- cum şi o îndepărtare a fragmentelor osoase
trahial cu braţul în abducţie de 60°, ante- fracturate.
ducţiede 30" şi cotul flectat la 90°. Perioa Aparatul gipsat ele atârnare se poate
da de imobilizare este de 6-8 săptămâni. aplica numai la bolnavii care pot sta în
3. - Sanniento a introdus în 1973 aşa ortostatism şi necesită în urmărirea evoluţiei
numita mâneca funcţională (fig. 157), care controale raciiograficc repetate.
constă în aplicarea unui manşon confecţio
nat din material sintetic la nivelul braţului I I . Tratamentul chirurgical Majo-
fără ca reducerea să fie perfectă şi care ritatea autorilor sunt de acord că tratamen-
permite o mobilizare a cotului. Valoarea tul chirurgical este indicat în următoarele
lui este deosebită pentru că permite con circumstanţe:
tracţiilor musculare să reducă fractura şi * eşecul tratamentului ortopedic;
să menţină funcţia braţului. * fracturi cu secţiune de nerv radial;
4. - Dacă reducerea nu reuşeşte se • fracturi cu leziune de arteră numerală;
imobilizează cu aparatul gipsaî de alâr- • fracturi deschise de tip 1. 11 şi I I I (Gus-
nare- lip I'ald\\-ell (fig. 158) m care tillo-Anderson);
se
poate îngloba o greutate de 1-2 kg timp
de 3 săptămâni după care se înlocuieşte
cu un bandaj toracic Oesauît pentru alte 3
săptămâni.

Fig. 158 - Gipsul de atârnare şi posibilităţile


de ancorare pentru reducerea fracturii
diafize: humerale După C/ayfon
,4. Peimer - Surgery
of ihe hand and npper exîremilv
i; GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

*bolnavi cu leziuni multiple, fracturi bila In opinia &T»/>Î</zi•'."•'indicaţiile


terale; osleo-
*fracturi ale diafi/ei h umoral e asociate cu sintezei fracturilor diafizei numerale cu
leziuni ale coloanei vertebrale: placă şi şuruburi suni;
*fracturi patologice; a. - fracturi spiroide cu traament interme
*fracturi de humcrus asociate cu fracturi diar în aripă de fluture;
de aceeaşi parte a antebraţului (cot ba lanţ); b. - fracturi oblice scurte şi fracturile trans
*întârzieri în consolidare; versale;
* pseudanrcv.e. c. - fracturi comintilive când este utilă o
Indicaţiile tratamentului chirurgical placă cu compresiune dinamică cu 6-8
depind de tipul leziunii, starea ţesuturilor şuruburi combinate cu autogreic osoase.
locale si timpul scurs de la accident. Pentru -..siv^imeza cu plăci se folo-
Dintre mijloacele de osteosinteză sesc cele două aborduri standard; ante-
amintim: ro! ateral şi posterior.
/. - Placa de •-,.<; f e.cinteză (fig, 159). Abordai anteroîaterai scade riscul le-
ane oferă un confort mărit şi permite o zării intraoperatorii a nervului radia! dar im-
'vindecare a fracturilor necornpHcaie în 6--S pune atenţie asupra nervului
săptămâni. rnusculo-eula-nal.
Pui fi utilizate plăcile de compresi- Aborduî posterior este mai pretenţios
une dinamică cu diametrul şurubului de şi permite o expunere excelentă a nervului
4,5 mm dar şi plăcile de osteosmteză cu radia! localizat în lungul septului muscular
compresiune statică. extern.
Fractura spiroidă in treimea ciihtalâ
lip Lewis-Holstein (fig. 160) este consi-
3. FRACTURI 125

derată ca având potenţial pentru leziunea a, •• Tijele Kiintscher constituie un


nervului radial şi trebuie tratată eu atenţie procedeu ideal pentru fracturile transver-
în cursul actului chirurgical. sale în treimea medie ale diafizci numerale,
2- - Osîc\,sinteza centro-medulară. fracturi patologice, neconsolidări. fracturi
A fost introdusă de Kuntscher (fig. 16!) eominutive. fracturi instabile care nu pol
care a folosit tijele rigide şi de Rush care fi controlate prin mijloacele convenţionale
a folosit tijele flexibile. de tratament
In timp s-a aplicat şi procedeul Endcr Când sunt utilizate în fracturi patolo-
care a introdus conceptul de tije flexibile gice conduc la ameliorarea durerii şi îmbu-
multiple folosite iniţial pentru fixarea nătăţesc funcţia extremităţii lezate prin fa-
fracturilor trohamericnc si extinse ulterior cilitatea îngrijirilor medicale. Inserţia tijei
şi la fracturile diafizei numerale. în canalul medular se face cu sau fără
In prezent sunt utilizate şi alte tije cum alezarea acestuia cu un diametru cu 0.5 mm
ar fi: tijele Seidei, tijele Ru^seH-Tavl'.r cu mai mic decât diametrul tijei.
blocaj distal şi proxima! precum ţi tijele /••. - Tijele Ender au fost aplicate în
True-Flex cu bl',caiP>"--\lnial, Implanlele fracturi selectate pe o arie întinsă între co-
miramediik;re reduc contactul osos com- lul numeral chirurgical şi extremitatea uistaiă
parativ' cu placa de osteosmteză, scad tim- a canalului medular. Acest procedeu mas
pul intervenţiei chirurgicale, repartizează este indicat şi Sa politraumatb.ali sau ia
forţele de compresiune direct pe pereţii bolnavi care prezintă leziuni asociate ale
osului şi pol fi extrase cu mai multa uşu- coloanei vertebrale.
rinţă. Dacă ia început s-au folosit tijele de
4,5 mm în diametru, care erau prea rigide,
în prezent sunt indicate tijele de 3.2 mm.
Se pot utiliza două tije Ender imramedu iar
introduse retrograd (fig. 162) sau
antero-gradffig. 163).
Tijele Russell-Tayior (fig. 164) si tijele
Seidel necesită alezaj u l canalului medular
şi se bazează pe furnizarea unei stabilităţi
la torsiune. Fiecare din aceste tije prezintă
proxima! o gaură pentru blocaj prevăzută
cu un şurub iar distal blocarea lor se
efectuează în mod diferit.
c. - F'enîru tijele Russell-Tcivl'.r blo-
cajul este realizat distal cu un şurub de
fixare de 4.5 mm menţinându-se astfel
lungimea şi stabilitatea osului. Şurubul pro-
xim al e^ie orientat în direcţie iatero-mcdiniă
128 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

iar cel distal în direcţie antcro-posterioară.


Diametrul tijelor este cuprins între 7 şi 10
rnm iar aîezaju! canalului se face cu l mm
în plus faţă de diametrul tijei.
d. - Tijele Seidcl se prezintă sub un
singur diametru de 9 mm iar a ie/arca se
face la un diametru de 11 mm. Blocarea
distală a acestor tije se realizează cu un
şurub special inserat în interiorul tijei prin
Fig. 162 •• Osteosinteză cu tije Ender introduse a cărui răsucire se va produce expansiunea
retrograd în fracturile diafizei humerale celor trei aripioare situate la capătul infe
rior ai tijei.
e. - Tijele True-Flcx se păşesc sub
un diametru de 6-7-8 mm şi se introduc în
canalul medular fără ale/ai. Prezintă o
geometrie cu cinci caneluri şi un mie/ inte
rior constant indiferent de diametrul exte
rior. La capătul proxima! nrezintă un sumb
3. FRACTURI 127

special care permite reglarea lungimii tijei ma cu o singură axă de rotaţie în care miş-
iar prin infiletare asigură o blocare a cările se produc în jurul trohleei humerale.
acesteia, După J. B. Jupiter extremitatea tlistaiâ
Toate cele trei sisteme descrise se a humerusuiui cuprinde două coloane
introduc pe focar închis sub control Rx-tv osoase: una medială şi una laterală care
cu amplificator de imagine, rezistenţa lor proemină uşor în afară fiind separate distai
la torsiune fiind asigurata. Pentru fracturile de fosa olecraniană şi mai distai de trohleea
deschise se foloseşte osteosinteza cu humerală (fig. 166).
fixator extern (fig. 165) care permite şi Un mod de vedere a porţiunii dislale
tratamente ulterioare cum ar fi grefe iiiace a humerusuiui este acela asemănător unui
sau plastii tegumentare. triunghi în care trohleea reprezintă baza iui.
în acest fel este comparată cu un mosor
cuprins între index şi police (fig. 167).
3.7.2.3. Fracturile Articulaţia dintre creasta trohleană a
humerusuiui distai olecranului şi trohlee este cel mai impor-
tant element al mişcării de fiexie-extensie a
Interesează partea distală a humeru-
suiui delimitată superior de o linie ce trece
la 4 cm deasupra articulaţiei cotului şi in-
ferior de interlinia articulară.
Mecanismul de producere este mai
rar direct printr-o lovitură aplicată la acest
nivel şi mai frecvent indirect prin cădere
pe palmă cu cotul în hiperextensie sau prin
cădere pe cotul flectat.
Fracturile humerusuiui distai cunos- Fig. 166 - Segmentarea în coloane
cute şi sub denumirea de fracturi ale paletei a humerusuiui distai
humerale sunt mai rar întâlnite (2% din
totalul fracturilor) şi cuprind o gamă variată
de leziuni a căror tratament continuă să
ridice o serie de probleme dificil de rezol-
vat.
Dacă nu sunt corect tratate pot lăsa
sechele grave care afectează funcţia
cotului.
O înţelegere detaliată a anatomiei chi-
rurgicale a humerusuiui distai este esenţială
înainte de realizarea oricărui tratament. Co-
Fig. 167 - Mosorul trohlear.
tul poate fi definit ca o articulaţie tip bala-
128 GHEORGHE TOMOAIA -- Traumatologie osteoarticularâ

colului şi asigură 50% din stabilitatea


intrinseca a acestei articulaţii, f. Fracturile supracondiliene
Restabilirea corectă a celor trei ele- Sunt mai frecvente la copil. Aspectul
mente (coloană laterală, irohlee, coloană traiectului de fractură şi deplasarea frag-
medială) precum şi o fixare internă stabila mentelor depinde de mecanismul de pro-
va permite o mobilitate articulară precoce ducere.
şi o recuperare funcţională timpurie. Insta- Astfel în mecanismul de
bilitatea oricăreia dintre cele trei elemente hiperexten-sie prin cădere pe cotul extins
va slăbi considerabil întreaga reconstrucţie apofiza co-ronoidă loveşte trohleea
operatorie. huinerală şi o fracturează după un traiect
Clasificare oblic de jos în sus şi dinainte înapoi (fig.
Clasificarea tradiţională a fost rea- 168).
lizată după conceptul anatomic potrivit In mecanismul de flexiune pnn că-
căruia partea distală a humerusuiui este dere pe cotul flectat. olecranul loveşte
structurată pe condili. trohleea humerală şi o fracturează după un
Conform acestei clasificări fracturile traiect oblic de jos în sus şi dinapoi înainte
liumerusului di stal se împart în: (fig. 169). Deplasarea fragmentelor este
• fracturi supracondiliene: însă mult mai complexă putând asocia
• fracturi supra şi intercondiliene; decalajul cu anguiaţia, ascensiunea şi
• fracturi izolate alecondililor humerali in translaţia laterală.
tern şi extern; Simptomatologie
• fractura epicondilului medial (epitrohlee); La inspecţie se constată tumefierea
• fractura epicondilului lateral: cotului cu echimoza liniară Kirmisson. în
• fracturi diacondiliene; plică, olecranul deplasat şi proeminent şi
• fracturi prin decalotarea condilului extern. scurtarea distanţei acromioepicondiliene.
La palpare se constată sensibilitate
dureroasă iar reperele clasice (triunghiul
3. FRACTURI 129

Nelaton şi linia !ui Maigaigne) sunt nemo- Examenul radiologie de faţă şi profil
dificate permiţând un diagnostic diferenţial este cel care stabileşte diagnosticul cu
cu luxaţia de cot. certitudine şi permite o evaluare corecta a
Triunghiul lui Nelaton (fig. i 70) este fracturii.
un triunghi isoscel cu vârful în jos când
cotul este flectat, compus din vârful Complicaţii
olecranului şi cu baza reprezentată de cei
doiepicondili. î. Complicaţii imediate
Linia lui Maigaigne (fig. 17Î) este o u. ~ Deschiderea focarului de frac-
linie dreaptă dusă prin cei doi epicondili şi tură - necesita toaletă chirurgicală şi fixare
vârful olecranului cu cotul în extensie. cu broşe Kirschner.
Este obligatorie de asemenea verifi- h, - Complicaţii vasculare - intere-
carea pulsului la artera radiaiă, a mobilităţii sează artera humeraiă care poate fi
degetelor şi a sensibilităţii pentru a surprin- contu-zionată, comprimată sau chiar
de eventualele complicaţii ruptă (fig. 88). Se impune intervenţie
vasculo-ner-voase. chirurgicală de urgenţă datorită
posibilităţii apariţiei ischemiei
membrului superior sau mai tardiv a
sindromului Volkmann.
c. - Complicaţii nervoase - leziuni
ale nervilor median, ulnar, şi radial.

2. Complicaţii tardive
a. - Căluşul vicios şi consolidarea
vicioasă printr-o reducere imperfectă cu
menţinerea deplasării fragmentelor. Defi
Fig. 170 - Triunghiul lui Nelaton
citul funcţional este mai uşor de rezolvat
( l Fig. 171 la copil dar este persistent la adult şi nece
sită corecţie chirurgicală.
- Linia lui b. - Complicaţii septice (osteite) -
după fracturi deschise.
c. - Complicaţii ischemice - sindro
mul de contractară ischemică Volkmann.
d. - Osiflcări penarticulare - sub
forma unui osteorn în grosimea muşchiului
brahial care se produce datorită fragmen
telor osteoperiostice detaşate si a masa
Maigaigne jelor articulare.
Osteomul va fi rezecat după matura-
rea lui. înainte de maturare se instituie trata-
io

x
m
H
O
S
O

J3
l a>

II
jip l
"fj
3, FRACTURi 131

Examenul radi',legic de faţă şi profil


este ce! cart- stabileşte diagnosticul de Tratament
certitudine,
Datorită caracterului inîraarticular al 1. Tratamentul ortopedic se efectu
acestor fracturi este necesară o reducere ează în fracturi fără deplasare iar ia vârstnici
perfectă şi o contenţie fermă cu placă şi se poate aplica şi în fracturi cominutive
şuruburi astfel încât consolidarea să se pe o perioadă scurtă urmat de un tratament
realizeze rapid permiţând o recuperare funcţional precoce.
funcţionala precoce, Imobilizarea se face în aparat gipsat
circular cu cotul la 90°, 3-4 săptămâni cu
Complicaţii controale periodice şi urmărirea pulsului
la radială, a culorii tegumentelor şi a
1. Complicaţii imediate temperaturii locale.
a. - Frac/ura deschisă - necesită tratament
chirurgical; 2, Tratamentul chirurgical repre
l". -Leziunile vasculare - necesită tratament zintă tratamentul de bază şi se face
chirurgical de urgenţă; printr-un abord transtricipital sau transole-
c. - Leziunile nervoase - necesită explorarea. cranian (fie. ! 73) si fixare cu şuruburi sau
nervului şi eventual neurorafie, cu broşe Kirschner a celor doi condili hu-
mcraîi între ei şi fiecare apoi la diafi/ă
2. Complicaţii tardive (osteosintezâ în triunghi) dig. 174).
a. - Sindromul Volkmann;
l. - Consolidările vicioase; c. - Redcrile
articulare yi anchilozele de col - se
tratează profilactic printr-o reducere
corectă şi mobilizare rapidă, </. ••
ATÎTOZGp j:\uranmafica a calului.

Fig, 174 - Fractură supra şi intercondiiiariă


fixata cu şuruburi
Voinsa A,. Gorun N, - Practica osteosinîeiei
metalice
132 GHEORGHE TOIVIOÂSA - Traumatologie osteoarticulară

Se mai pot folosi pentru fixare două Reluarea rapidă a mişcărilor articu-
plăci şi şuruburi aplicate de o parte şi de lare este elementul esenţial al recuperării
alta a paletei humerale (fig. 175) sau fixare funcţiei cotului. De aceea se va institui un
prin hohatiaj a fiecărui condii la diafî/a program de recuperare care va începe în
hi.imerală(fig. 176). primele 24-48 de ore de la operaţie.
Refacerea anatomică a trohleei Mişcările pasive nu sunt recomandate
hume-râie este de primă importanţă în putând cauza complicaţii de tipul
timpul reconstrucţiei fracturilor calcifîe-rilor heterotrope şi redorilor
humerusului di stal pentru a preveni o articulare.
eventuală nepotrivire a ei cu creasta Dacă s-a utilizai un abord posterior
trohleană a olecramilui. cu ridicarea tricepsului acesta va ti reparat
Dacă există un defect centra! sau iar dacă s-a folosit un abord
co-minuţie la nivelul trohleei trebuie transolecra-nian se va face osteosinteza
eliminata compresiunea prea mare la prin hobanaj a acestuia. Exerciţiile de
fixarea celor doi condili pentru a evita recuperare trebuie încurajate utilizând
îngustarea acesteia care va duce ia gravitaţia în asistarea flexiei cotului.
instabilitate şi artroză posttraumatică. In
acest caz se vor folosi grefele III. Fracturi izolate ale condililor
spongioase pentru a completa defectele humerali Se produc mai frecvent prin
trohleei. mecanism indirect, cădere pe mână cu
La persoane în vârstă cu osteoporoză cotul extins şi abducţia sau aducţia braţului.
marcată se poate face o fixare bună utili- /. Fractura condilului lateral - este
zând cimentul acrilic pentru asigurarea sta- mai frecventă iar traiectul de fractură este
bilităţii şuruburilor astfel ca ele să nu migre- oblic în jos şi înăuntru pornind de la
ze ulterior. corti-cala laterală a diafizei spre şanţul
capitulo-

Fig. 176 - Osteosinteza ambilor condili


Fig. 175 - Osteosinteză cu două plăci şi şuruburi humerali prin hobanaj
3. FRACTURI

iroh'easi (H-aciură tip } Milei;), sau spre


vanilii irohlean (fractură tip l Miîch) (flg. atcia uinsaia nra'T!O-T;ain.iare,<..
177), Deplasarea fragmentelor se iace m iri pronaue in Iractun'e iară o
afară şi înapoi cu repercusiuni articulare in fracturi ie cu deplasare se irr
importante; consolidarea vicioasă in vare chnuryicaiă şi (/sîeosisitc
val-au s, redoarc şi arlro/â de col. îl u;, l Kfli sân sanih
Tratamcii/iiHF, fracturile fără deplasare
sau cu. minima deplasare este ortopedic prin «•-t- 9w
imobilizarea cotului cu antebraţul în supinaţie
cu tui aparat gipsai brahiopairnar sau afelS
gipsatâ timp de 3 săptămâni. In fracturile cu
deplasare se impune un tratarneru chirurgical
cu restabilirea supraiclei articulare st fixare
cu şuruburi sau broşe (fig, 178}.
2, Fractura condllului medial pre-
zintă un traiect care pleacă de ia marginea
nnernâ a d ia Tizei deasupra epitrohleei şi
aiunge in şanţul trohîean (fractură tip l
Milch sau în şanţul capilulotrohlean - frac-
tură tip 2 Miich f tiys ' 70). F'ragrneni.til osos
este deplasat ş; rotat iar clinic se constată
tumefierea cotului şi o deformare în varus
cu limitarea mişcărilor de flexie -extensio.

. -. y--- -

l
'
O

o;' o i
o

< l
< i
CM
Sii
O'

X i

g?
C' i

i!
3. FRACTURI 1 35

/, Tipul l (frftctimt l\C'cher~Li)i'enz)


fractura parcelara care dctaşeu/ă un strai , •:.
subţire osos Uirpreurui cu caililajid ai'ticu- V i
Iar (!1g. i 83). ''.' . i.,;c„
2, Tipul 11 (fractura Hahn-Sicinrhtili
cuprinde toată porţiunea articulară a condu
luliii extern cu un strat important de ţesut
osos (fig, 184).
Clime se constata îunieflerer: coiuiui şi
echimoza locală iar mişcările de extensie Şi
supiriauc ale cotuiui simt Hmiiaic.
Exuineniil radr-grafic de fotă şi pro-
fil va stabili diagnosticul. In fractura de tip
i! apare un dubiu contur al resiunn capi- Iratatnen/Hl dt: prcicraî este cel ehi-
tulo-trohleenc. riircicai când se poate pr;ictîco extirparea
tragiTţentukn detaşat urmat de mobiii/aK
precoce a cotului în fractura de iij) ). iar
r • în fractura de tip !f o reduce:';: şi fi .x a s c cu

;•• S*35** -, "V'I, Fractura diiicondiliană

VI < >j i

;i ]]•',• .

se maniiestu priii
diografia de 'faţa
roientul deplasat,
u deplasare muis
lîîsata 2-5 săit

?iteie cu deplasare marcata se nnpuue n:,


cere sâriSierândâ si fixare, insă este eli
'

de realizat preferându-se extirparea fr


nientultiî şi iTiobilî/arca iiutcî.Hjnaiă a. c ]u ^
Majoritatea fracturilor artieuiare ctHului
conduc laredori articulare şi aru:
136 QHEORGHE TOMOAIA — Ttaumatoîocjie osteoarticuiar?

iiîTi)";i an io^i mipheaU' ioiîon'icnc artraaaie


l Prin cornpi''esiuaea arierci i'îUiTieia'e,
iftio-rriene wîioaae eu Kfaaa şj e«:!ein
intersuţia!. factorii! nervos si nariiC'uSanUîîi'c
h>ţc! ante-rîoarc a anîch-ciîului eare este
ine.xt-:-:i.sibi!fi.
Simptomatologia, Sindroinul
Yoik-iTiani] evoluează în îria faxc:
«, Fa~,apremonitorii" • cu dureri,
pa-rc.-riozii la ns\'e!iJÎ cieaeteJor, aîixjetalo,
Y! f, Sindromul Volkmann Kepre/ inuî mana pahd ei jnotK'ă si rece. anpoleniâ
refracţia ischemică a mus chîk'.r ilexor; ai îunetîonaiă rclai.i\'<î a (icgete)or. puls a;)senr
mâinii şi degetelor şi conseî in fr-airca ia radială.
arîtebrauikn in pronaţie, O f 'M u />. f1 ei~,u di' atitudine vicioasa - eu
radjoearnului. abnueiia pnrnei laianpe a au'eîarea uiuscniior pvonaîori ai antebra-
noîioc'in si ileMa celei ue-a doua iaianee. ţului, muşchilor poiicclui, a muşchilor
fie:-x ori ai mârnii şi rriuschilor rlcxori a?
degetelor Ia. care se asoeia/'a tulburări
senzitive pe median şi uhiar şi iulhurăn
trofice cu subţierea ieL'uniesiîeaor si
alrerha grupelor
nuscularealeaiitobraţuluj.
c, /-or:tf sechelelor - în ca^e atitudinea
vieioasa este peniianeaita şi în caro se
cons-iaia antenraţul f'xat uipronaţie.
tlexiaiTidio-eaipulni, abdueţia pnniei
taiaiitit- a pobeehn si flexia eeic" de-a doua
iai'nii'e. îlexia ire-

iriarcalâ a ultimelor lalanae aic dcecfektj


li-V, (!'î:.a 18"). Lnoioîe

,' terapeutice (reduceri re


ipchtiee, imobihzâri
delee-ii în uru'ht ascaiHi,
aparate
! " ( > i'iTCa \'IT~i}]--',i' i
3. FRACTURI 137

lor falange ale degetelor ÎI-V şi tlexia mar-


cată a ultimelor falange ale degetelor II-V. 3.7.3.1. Fracturile extremităţii
Diagnosticul diferenţial se impune proximale a ulnei
cu paraliziile de nerv median şi ulnar,
re-tracţii tendinoase după tenosinovite şi Cuprind fracturile olecranuhii şi frac-
oste-ite, boala Dupuytren. turile coronoidei.
Tratamentul este profilactic în primul
3.7.3.1.1. Fracturile olecranului
rând, prin evitarea manevrelor brutale de
Olecramil este o proeminenţă osoasă
reducere a fracturilor paletei humerale şi
situată la nivelul extremităţii superioare a
antebraţului, evitarea aparatelor gipsate
ulnei având o poziţie subcutanată cea ce îl
prea strânse, despicarea lor la nivelul cotu-
face foarte vulnerabil la traumatismele
lui după aplicare, aşezarea membrului su- directe, împreună cu procesul coronoid
perior în poziţie proclivă şi urmărirea atentă formează cavitatea sigmoidă, o depresiune
a bolnavului. adâncă care serveşte la articulaţia cu
Tratamentul curativ constă în tro-hleea humerală. Această articulaţie
dezin-serţia în bloc a muşchilor permite numai mişcări în plan anleropo
epitrohleeni şi coborârea lor distal steri or şi furnizează stabilitatea cotului.
(operaţia Scaglietti), scurtarea oaselor Nucleul de osificare al olecranului
antebraţului şi aplicarea unor dispozitive apare la vârsta de l O ani şi fuzionează cu
de extensie a degetelor. Tratamentul ulna proximală la 16 ani. Aceasta nu trebuie
curativ are rezultate slabe de aceea este să cauzeze o confuzie cu „patella cubiti"
necesar un tratament profilactic prin care este un os accesor localizat în
recunoaşterea sindromului la prima tcndo-nul tricepsului la inserţia pe olecran.
apariţie a simptomatologiei. Afecţiunea este bilaterală iar o radiografie
comparativă ne va ajuta să elucidăm
diagnosticul.
3.7.3. FRACTURILE OASELOR Posterior, la nivelul cotului înapoia
ANTEBRAŢULUI epicondilului medial trece nervul ulnar după
care intră apoi în suprafaţa voîară a ante-
Fracturile oaselor antebraţului se braţului printre cele două capete de inserţie
olr» fi jav/~vi"*n Tm nl+TOi* 'îl /^o»*r**ii ini
clasifică astfel: Ct-IVy i t V/W?8 U.J.L.I.X W.ll.lttA U>L VU£ L/ULllll.

/'. - Fracturile extremităţii proximale a ulnei; Această relaţie trebuie avută în vedere
2. - Fracturile extremităţii proximale a în toate situaţiile când realizăm osteosinteza
radiusului; olecranului pentru a evita eventualele leziuni
j. - Fracturile diafizare izolate ale oaselor ale nervului.
antebraţului; Fracturile olecranului sunt mai frec-
4. - Fracturile diafizare ale ambelor oase vente la adulţi şi mai rare la bătrâni si copii.
ale antebraţului; Mecanismul de producere constă într-o
j. - Fracturi-luxaţii ale oaselor antebraţului; lovitură directă pe cot sau printr-o cădere
6. - Fracturile epitizelor distale ale oaselor pe cot cu antebraţul în flexie.
antebraţului.
138 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiară

a. - Fracturile prin avulsie sau


Clasificare smulgere de către tendonul tricepsului bra-
O clasificare simpiâ a fracturilor hial delimitează o mică suprafaţă osoasă
ole-craniene este redată mai jos pentru a din vârful olecranului produsă prin contrac-
servi ca bază de selecţie a tratamentului, ţia acestui muşchi. Această fractură este
(fig. 188). frecventă la persoane în vârstă.
L Fracturi fără deplasare II. b. - Fractura oblică şi transversală
Fracturi cu deplasare. începe în cea mai profundă parte a depre
siunii sigmoidiene şi se continuă di stal spre
Fracturile cu deplasare pot fi: creasta subcutanată a ulnei.
a. - Fracturi prin avulsie; c. - Fractura cominutivă este o
b. - Fracturi oblice şi transversale; fractură cu mai multe fragmente care
c. - Fracturi cominutive; rezultă în urma unui traumatism puternic
d. - Fracturi-luxaţii. pe cot. Poate fi asociată cu fracturi ale
în general fracturile fără deplasare pot capului radiaî. ale oaselor antebraţului şi
fi tratate prin mijloace neoperatorii dar ale humerusului distal.
fracturile cu deplasare necesită fixare d. - Fractura de olecran asociată
internă. cu luxaţia cotului are un traiect foarte
O fractură de olecran este considerată apropiat de vârful procesului coronoid
fără deplasare dacă întruneşte unul din mărind astfel instabilitatea leziunii cu posi
următoarele criterii: /. - deplasare mai bilitatea luxaţi ei anterioare a oaselor ante
mică de 2 mm; braţului. Este de regulă secundară unei le
2. - deplasarea să nu crească la flexia de ziuni severe cum ar fi o lovitură pe partea
90° a cotului; posterioară a cotului.
3. - bolnavul să aibă capacitatea de exten
sie activa a cotului împotriva gravitaţiei.

Fig. 188 - Tipuri de fracturi olecraniene:


1 - fractură fără depasare, 2 - fractură transversală cu deplasare, 3 -
fractură prin avulsie, 4 - fractură cominuivă
3. FRACTURI 139

Simptomatologie Tratament
Este săracă m fracturile fără depla- L Tratamentul fracturilor fără de-
sare fiind caracterizată doar prin durere la plasare se realizează prin imobilizare cu
palpare în punct fix şi impotenţă funcţio- atelă gipsată brahio-palmară cu cotul în
nală reiaţi vă. fiexie de 90° pe o perioadă scurtă de timp
In fracturile cu deplasare se constată de 3 săptămâni.
la inspecţie un cot deformat, globulos, cu Cotul nu trebuie plasat în extensie
echimoză locală şi o atitudine vicioasă cu datorita apariţiei redorilor articulare şi pentru
antebraţul flectat susţinut de mâna sănă- că o fractură care este instabilă în fiexie nu
toasă. La paipare se decelează o depresiu- va fi stabilă nici în extensie completă.
ne cu întreruperea continuităţii olecraniene După 5-7 zile se va efectua o radiog-
şi ascensionarea fragmentului proximal. rafie de control pentru a observa eventua-
Diagnosticul de certitudine se pune lele redeplasări.
pe baza examenului radiografie executat Imobilizarea se va scoate la 3 săptă-
din două incidenţe (fată şi profil). mâni după care se vor începe mişcările
Diagnosticul diferenţial se face cu articulare ale cotului evitând flexia peste
lipsa de osificare a nucleului osos al vârfului 90° până când consolidarea nu este com-
olecranului şi prezenţa unui sesamoid izolat pletă. Consolidarea osoasă se obţine în
(„patella cubiti"). 6-8 săptămâni.
La bătrâni perioada de imobilizare
Complicaţii trebuie să fie mai scurtă de 3 săptămâni,
putându-se utiliza pentru imobilizare o
1. Complicaţii imediate eşarfă pentru câteva zile până se pot relua
a. - Leziuni tegumentare: fractură des mişcările active ale cotului.
chisă care necesită toaletă şi fixare cu 2. Fracturile cu deplasare vor fi tra-
broşa. tate chirurgical prin reducere deschisă şi
b. - Leziuni asociate: coronoidă, cap ra- fixare internă.
dial, luxaţia anterioară a cotului. Dacă nu sunt rezolvate corect pot
c. - Leziuni nervoase: în special a nervului apare o serie de nea]unsuri cum ar fi:
ulnar. a. - scurtarea între originea şi inserţia
tncepsului care va duce la o scădere a
2. Complicaţii tardive puterii de extensie;
a. - Pseudartroza: apare datorita unei b. - incongruenţa articulară;
reduceri imperfecte a fragmentelor osoase. c. - blocarea extensiei cotului de către
b. - Artroza posttrautnatică: apare olecranul deplasat;
datorată consolidărilor vicioase. d. - diminuarea flexiei cotului daca se face
imobilizare în extensie.
De aceea pentru evitarea incongruen-
ţei articulare, a redorilor articulare şi a
140 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticulară

instabilităţii cotului este necesară o rezolvare


chirurgicală. Principiile chirurgicale utili-
zate în fixarea internă a olecranului cuprind
următoarele:
a. - realinierea axului longitudinal al ole
cranului care să furnizeze o stabilitate sufi
cientă a cotului şi să permită o mobilitate
precoce;
b. - păstrarea unui proces comnoid in
tact care va determina distal limita supra
feţei articulare:
c. - restabilirea anatomică a suprafeţelor Fig. 190 - Osteosinteză de o/ecran cu un şurub
După Voinea A,, Gorun N. - Practica
articulare ale olecranului şi utilizarea osteosintezei metalice
grefelor de os spongios pentru a umple
defectele suprafeţei articulare.

Mijloacele de fixare sunt:


a. - Osteosintezăprin hohanaj (fig. 189);
b. - Osteosinteză cu un şurub transo/e-
cranian (fig. 190);
c. - Osteosinteză cu o placă Zuelzer şi
Fig. 191 - Osteosinteză de olecran
şuruburi (fig. 191). cu placă şi şuruburi
d. - Sutură transosoasă cu sârmă (fig. După Voinea A,, Gorun N, - Practica
192). osteosintezei metalice

Fig. 189 - Osteosinteză de olecran Fig. 192 - Osteosinteză de olecran


prin hobanaj cu sârmă in cadru
După Voinea A., Gorun N. - Practica După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice osteosintezei metalice
3. FRACTURI 141

La reuşita osteosintezei trebuie să


avern în vedere o reducere anatomică, asi- 3,7.3.1.2. Fracturile
gurarea unui contact ferm între fragmente procesa-lui coronoid
precum şi refacerea aparatului Sunt fracturi rare care se produc cei
fibroten-dinos periolecranian. mai frecvent prin smulgerea vârfului
Fostoperator se imobilizează în atelă coronoidei de către muşchiul brahial.
gipsată brabiopalmară pentru un interval Fracturile bazei coronoidei se produc prin
de o săptămână în osteosinteza prin impactul trohlcci numerale.
hoba-naj şi 3 săptămâni în caz de Simptomatologia este nespecifică şi
osteosinteza cu şurub. constă în dureri la palpare, tumefiere arti-
In fracturile-luxaţii, osteosinteza va culară, echimoza locală şi diminuarea flexiei
restabili alinierea şi stabilitatea ulnei, care cotului datorată insuficienţei brahialului.
reprezintă cheia tratamentului. Aceasta se Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
poate realiza prin fixare cu un şurub lung examenului radiologie din două incidenţe:
ancora! în canalul medular al ulnei. faţă şi profil.
Excizia olecranului este contrain- Tratamentul constă în imobilizare cu
dicată datorită posibilităţilor de luxaţie atelă gipsată brahio-palmară în fracturile
anterioară a cotului. tară deplasare pentru o perioadă de 2 săp-
Fracturile deschise sunt fixate după tămâni.
debridare şi spălare continuă cu soluţie de în fracturile cu deplasare se poate
ser fiziologic. face fie excizia fragmentului detaşat dacă
Evoluţia este favorabilă după un tra- acesta este de dimensiuni mici cu fixarea
tament corect aplicat, cu recuperare ulterioară a brahialului, fie fixarea cu un
funcţională rapidă. şurub (fig. 193) sau broşa Kirschner, dacă
In caz de asociere a fracturii de fragmentul osos este de dimensiuni mari.
coro-noidă diagnosticul de certitudine se
face pe baza examenului radiografie iar
fixarea va consta în osteosinteza cu un
şurub (fig. 193) în caz că fragmentul este
mare sau broşe Kirschner dacă
fragmentul este de dimensiuni mici.
Fixarea coronoidei are o importanţă
deosebită având în vedere posibilitatea
instabilităţii marcate a corului.

Fig. 193 - Osteosinteza procesului


coronoid cu un şurub
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
142 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

3,7,3.2. Fracturile extremităţii


proximale a radiusului şi impotenţa funcţională.
Impotenţa funcţională este marcată la
Fracturile extremităţii proximale a mişcările de pronaţie si supinaţie a ante-
radiusului se clasifică in fracturile capului braţului. Mişcările de fiexie-extensie ale
radia! şi fracturile colului radial. cotului sunt mult diminuate în amplitudine,
dar nu imposibile.
3.7.3,2,1, Fracturile capului La palpam se constată durere vie la
radial presiunea capului radial si imposibilitatea
Leziunile capului radial reprezintă rotaţiei acestuia în mişcările de supinaţie
10% din fracturile cotului. Sunt mai frec- şi pronaţie ale antebraţului.
vente la adult decât la copil unde predo- Ldiagnosticul se bazează pe simpto-
mină fracturile colului radiusului. matologie şi examenul radiografie care tre-
Mecanismul de produceri: este fie di- buie efectuat obligatoriu din două inciden-
rect printr-o lovitura pe capul radial fie mni ţe: faţă si pro fi!.
frecvent indirect prin cădere pe mână cu
cotul in extensie şi antebraţul în pronaţie Clasificare
cânoi condih.il immeral extern loveşte brusc Hxistă mai multe clasi ficăn ale fractu-
capul radial. rilor capului radia! bazate pe criterii
Prin mişcarea de pronaţie a anato-mo-c!iniee. mecanism de
ante-braţului axul radiusului deviază producere, etiologic.
lateral iar suprafaţa articulară a capului Cei mai mulţi autori utilizează clasifi-
radial se deplasează extern, de aceea în carea propusă de Mason care împarte
cursul căderii capitalul hunieral nu fracturile capului radia! astfel (fig- 194):
loveşte centra! foveea capului ci
excentric detaşând un fragment de
dimensiuni dilerite.
Scăderea funcţionalităţii articulaţiei
cotului este dată ele incongruentele supra-
feţelor articulare, leziunile capsulare şi o
imobilizare mai îndelungată care poate
duce la redoare.

S im p t o mă to logic
Fig. 194 - Tipuri de fracturi de cap radial:
Este ştearsă în fracturile fără depla-
A - fractură marginală cu deplasare,
sare când apare durere la palparea capului B - fractură segmentară cu deplasare,
radia! si impotenţa funcţională relativă a C - fractură cominutiva După F.H
Netter - Muscuioskeleia: System
cotului.
3, FRACTURI 143

i-.?. - n/ni!! - tracîurâ tară deplasare: 4. Momentul exei.rid capului radial daca
h. - lipi-;! II - fracturi cu csîc necesar;
deplasare 5. Utilizarea encloprolezeloj1 de cap radial.
marginale şi segmentare (includ împac- in acest sen-, dispunem de mai multe
tarca, îniunc'area ss angularea): posibilităţi; tratament conscvvanv.
(. - linul li! - fracturi osîco-smtezrt. re/c cu a capului radiat.
eommutive înJocuu'c endoprotetică.

a,-1 n fracturile de tip i: tratamentu!


este neoperator şi constă în imobilizare eu
aida gipsată brohio-palmara timp de 3 să]v
tic cot, situaţie in care se întâlnesc leziuni tăruâiii, după care se lac exerciţii funcţio-
considerabile a i e capsulei articulare şi nale de recuperare a cotului.
bicepsului hrahiai cu mculeneă crescută a Referitor la aspiraţia hemartrozei din
complicaţiilor. articulaţia cotului aceasta s-a dovedit utilă
permiţând ameliorarea durerii si începerea
Complicaţii exerciţhlot' active rnai curând.
Cele mai frecvente complicaţii sunt Momenlui aspiraţiei trebuie amânat ia
cele care apar !a depanare după tratamentul 24 de ore de la accident iar tehnica esie
efectuat, Acesîea constau în apariţia (lestul cie simplă. Se i a u trei repere uşor
artrozelor in caz de fracturi comtrmtive sau palpabile pe partea laterală a cotului (cap
incomplet reduseşi sinosîoze radiouinare raduU. epieondil lateral si \arfu) olccranului)
proximaie după osfeosmteza capului radiai. se trasează un triunghi care prezintă în pro-
funzime mimai muşchiul anconeu şi
radio) poate duce ia asecnsionarea între- cap-su'a articulară ( ! i g , 195). După ce
gului os cu dereglarea articulaţiei aria a
radio-ui-naredistale.
La copii poale să apaiâ o deviere în
valg a cotului cu eiongarea nerv uiui uinar,
motiv peiuru care este contraindicata
.re-zecţia capului radia'.

Tratament
în tratamentul fracturilor capului ra-
dia! vom avea în vedere următoarele
obiecme:

sau neoperaior;
2. Perioada de imobilizare;
5, Necesitatea aspirâni heniaru'ozci d i n
articulaţia cotului;
j 44 GHEORC3HE TOMOAlÂ- Traumatologie osteoarticulară

fost delimitată şi tegumentele badijonaîe se poate rea'izu cu şuruburi sau cu breşe


cu bctadină se introduce acul de aspiraţie Kirschner.
In articulaţie şi se face aspiraţia Cea rnai folosită este osteosrntcza cu
hemartro/ei.
sagîtaîâ cu deplasare, cu fragment marc
b. - în fractura de tip !!; a foM spri- bine vizibil şi care să cuprindă peste o
jinită exci/^ia capului radia] daca mai mult treime din diametrul capului radial.
de o pătrime din circumferinţa capului a Se folosesc şuruburi cu diametru cie
fost implicată, daca hi fundarea este mai 2,7 imn a căror cap trebuie înfundat
mare de 3 mm sau angularea fragmentului sub-coiidral pentru a nu produce
e;»!e de peste 30". deranjamentul articulaţiei radio-uinare (fig. i
intervenţia chirurgicala trebuie făcută si'*7).
cu aienţie pentru a nu le/a ramura motorie
a nervului radial care trece în apropiere (fig. c. -• în fracturile de tip III exista un
196). acord general de excizie a capului radial.
Momentul exciziei este discutabil unii Este recomandat ca excizia să fie totala şi
autori preferând să fie ales în primele 24 timpurie.
de ore de la accident, după care să se Forţa membranei interosoase şi
înceapă, la 2-3 zile mişcările articulare ac- obli-cjtateaiibrclor sale permit rezecţia
tive, Alţi autori au sprijinit excizia capului capului radial când este indicat, funcţia
la 8 săptămâni de la producerea fracturii antebraţului rămânând relativ bună
mimai dacă durerea şi limitarea rotaţiei au Encl:.'pr^tezan'a capului radia! în
ibst prezente în acest interval. fracturile cominutive rămâne de asemenea
Se poate lace si reducerea deschisa controversată. Se utilizează implantul de
>'/ //.Viim? inîemci a acestor fracturi care cauciuc siliconat a iui Swanson. Acest pro-
cedeu rămâne indicat si în fracturile de tipul
IV. In prezent indicaţia principala pentru
:
X
-

>
-
J
*
*
"
lo
' *~î
c
A*

r,"

-j, to'

—r<"
j

f
"O 1.^ "^ ' ' ^" : ^~^ ^-.
146 GHEORGHE TOWfOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Lnagnosticul de certitudine se pune va imobiliza în atelă gipsată brahio-palmară


pe baza examenului radiologie. 3 săptămâni cu cotul în flexie de 90°.
In fracturile de lip III se poate
Clasificare încerca reducerea dar este posibil ca
Fracturile colului radiusului se clasi- aceasta să nu reuşească fund necesară
fică după Judeţ în patru tipuri în funcţie intervenţia chirurgicală de repunere a
de amplitudinea deplasării şi de gradul de capului radial şi fixare cu o broşa.
basculare externă a capului radial (fig. 199). în fracturile de tip IVtratamentul este
/. - Tipul I - fracturi fără deplasare; chirurgical şi constă în reducere deschisă
2. - Tipul II - fracturi cu deplasare mai şi fixare internă cu o broşa trecută prin
mică decât jumătate din diametrul capului paleta humerală şi capul radial (fig. 200).
radial şi bascularea externă până la 30°; Broşa se extrage la 2- 3 săptămâni de la
3. - Tipul III - fracturi cu deplasare mai operaţie.
mare decât jumătate din diametrul capului La copii se va reface ligamentul inelar
radial şi basculare externă cuprinsă între iar imobilizarea cotului este de maxim 3
30-60°; săptămâni cu atelă gipsată brahio-palmară.
4. - Tipul IV- fracturi cu pierderea contac
tului interfragrnentar şi basculare externă
de 90° a capului radial,

Complicaţii
("ele mai frecvente sunt legate de actul
operator şi consolidările în poziţie vicioa-
să. Acestea sunt:
a. - Lezarea ramurii profunde a nervului
radial cu paralizia acestuia şi deformarea
mâinii în „gât de lebădă".
b. - Artroza în caz de consolidări vicioase
cu limitarea rotaţiei antebraţului.
Fig. 200 - Osteosinteză cu o broşa
c. - Sinostoza radio-uînară superioară. transhumemradială în fractura colului radiusului
După Voinea A., Gorun N. - Practica
Tratament osteosintezei metalice

Este diferenţiat în funcţie de tipul


fracturii şi vârsta bolnavilor.
în fracturile de tip l se va face un
tratament ortopedic prin imobilizare în
ate-lâ gipsată brahio-palmară iar în cele de
tip II se va practica o reducere prin
tracţiune şi presiune pe capul radial
după care se
3, FRACTURi 147

3.7.3.3. Fracturile diafizare Complicaţii


Izolate ale oaselor 1. Complicaţii imediate
antebraţului a. - Deschiderea focarului de fractură care
necesită toaletă chirurgicală şi osteosinteză
în acest grup intră fracturile izolate în urgenţă;
ale diafizei radiate şi fracturile izolate ale b. - Asocierea cu haaţia unuia din oasele
diafîzei iilnare. antebraţului;
Mecanismul de producere este direct c. - Lezarea ramurii motorii a nervului
printr-o lovitură aplicata pe partea internă radia! în fracturile din treimea superioară
sau externă a antebraţului dar poare fi şi a radiusului.
indirect printr-o cădere pe mâna în 2. Complicaţii tardive
hiper-extensie la care se asociază o a. - Psendartroza - necesită rezolvare
mişcare de torsiune. chirurgicală prin osteosinteză fermă, aport
Sediul fracturii este mai frecvent în de grefa osoasă spongioasă şi decorticare
treimea medie şi interioară a radiusului şi osteoperiostică;
în treimea superioară a ulnei. b. - Sinostoza radio-ulnară;
La ulnâ mecanismul de producere c. - Redările articulaţiei cotului după
este adesea direct în încercarea de apărare imobilizare gipsată.
în cazul unei agresiuni prin lovire cu un
corp dur. Tratament
Este diferenţiat în funcţie de tipul de
Simptomatologie fractura şi prezenţa deplasărilor.
Este redusă în cazul fracturilor izo- /. - In fracturile fără deplasare se
late ale radiusului şi ulnei fiind caracterizată practică un tratament ortopedic prin imo-
prin tumefiere pe marginea internă sau bilizare în aparat gipsat brahio-palmar timp
externă a antebraţului la care se poate de 4 săptămâni pentru ulnă şi 6 săptămâni
asocia durere în punct fix. crepitaţii osoase, pentru radius.
mobilitate patologică şi impotenţă funcţio- 2. - In fracturile cu deplasare trans
nală relativă. versală se va încerca reducerea ortopedică
Examenul radiografie de faţă şi pro- şi imobilizarea în aparat gipsat brahio-pal
fil este obligatoriu cu prinderea ambelor mar 4-6 săptămâni cu cotul în flexie de
articulaţii inferioară şi superioară (radiocarp 90°. Dacă nu se obţine reducerea se va
şi cot) pentru decelarea eventualelor practica tratamentul chirurgical.
frac-turi-luxatii. 3. - In fracturile instabile (oblice,
spiroide) cu deplasare şi în fracturile trans
versale în care nu am reuşit reducerea se
instituie un tratament chirurgical prin
reducere deschisă şi fixare internă cu placă
GHEORGHE TQMOA1A - Traumatologie osteoarticuiară

şi şunibi.ai <hu. 201 i cu cornpaeîor tip


'vlu'ier. Pentru ulnă se poate folosi şt (!];•'' 3,7,3,4, Fracturile diafizare
centromeduiară Rush sau broşa ale ambelor oase ale
cesitrome-dui 31 ?t Kirschner (fi.g. 202). antebraţului

Suni li act uri frecvente, diiJcii de tratat


care apar cu precădere la adulţi. Radiusul
şi ulna au j n urnite particularităţi fiind relativ
paralele şi se unesc numai la extremităţi.
ţie sunt menţinute împreună
proxi-rnal de capsula articulaţiei cotului şi
i.ea-meniul inelar iar disial de eajisula
articulaţiei radio-earnienc, ligamentele
radio-ulnare anienoare şi posterioare şi
discul nniciilar,
Ulna este relativ dreapta iar radiusul
este mult mai complex prezentând două
curburi, una superioara sau supinatorie şi
aiSa mlenearâ sau pronalone.
[ntre diahzcle celor doua oase se gă-
seşte spaţiul mtcroso? ni care se afla mem-
brana interosoasâ ce tixeas'ii diab?eie
radiu-i-i!!Uî si ulnci eu b bre dispuse ohi'C
r!m>pre uln;j spre radi MS.
Radrusu! şi uina suni înconjurate de
trei muşchi importanţi: suuinator. rotundul
pronaîor şi pătratul pronnîor cu origine pe
lin os şi mserţîe ne celălalt.
In ca/' de fracturi, aceşti muşchi apro-
pie radiusul şi ulna şi micşorea/â spaţiul
interosos, în plus, la forţa de supinaţie a
supinatoruhn se adauiră si acţiunea supina-
torie a bicepsului brahial,
în fracturile din iramea pr-\xirnala a
radiusului cuprinse intre inscrlut supinato
rului şi inserţia roiunduiu; pronator. frag-
mentul superior este supinaî iar iragmeniul
d's!ol nronat î fiţi. 2 ( '3).
In frneturiie de radius/•• cnUzaiali^iLil
3. FRACTURi 149

Prin unriarc, in fracturi ie închise aie


antebraţului, localizarea fracturii pe racii os
delennină gradul fie supinaţie ai ira.gmen
Uilii! proxima!.
Pentru a avea un 'xvuliat Funcţiona!
bun f-sic necesrr sa obţinem relaeerea
iun-iîinin tiecăru! us, alinierea axială şi
rotaţio-naiă iar curburile radiusului trebuie
să ii c re i ac u te.

Mecanhtn de producere
Mecanismul de producere a fractu-
rilor oaselor antebraţului este cornplo.
(.'ele mai comune suni datorate acci-
dentelor de circulaţie, probabil in urma
unui n'M/f/iiiiixni J i re ci pe braţ,
De asemenea, Iracturiie ambelor r-aso
a i e rmtebratuiui se mai pol produce şi
pnnlr-tii'! iraiunai.ism indirect prin cădere
pe mâna' sau pnn torsiune

Clasificare
Fracturile ambelor oase a i e antebra-
ţului sunt clasificate în umeţie de nivelul
fracturii, giadui de deplasaiv şi angulaţie.
prezenţa sau absenţa eorninuuei sau dacă
Fig. 204 - Fractură sub înscri
rotundului pronator După P.H.Netier
suni închise sau deschise.
- Muscu!o~!<o!S Svstern ('ele mai multe fracturi sunt locah/ate
m l o medie şi an traiect transversal, o)MIC.
spiroid. fVacliiri bifocale şi fracturi
ioria supmalorului şi a bicepsului brahial conu-nutivc.
este oarecum neutralizată de forţa rotun- Datorită inserţiiJor musculare multiple
dului pronator. In această situaţie fragmentele osoase sunt în majoritatea
iragnien-tui proximal al radiusului este în cazurilor cu deplasare şi au un grad ridicat
poziţie neutră, de instabilitate.
In fracturile clin ircimcn Hi^tai-'i Fiecare dintre ele au un anumit tip de
tras-meritele osoase sunt rnen'.mufc pe tratament si un rirn'înoM.rC luncuonaî.
loc de
150 GHEQRGHE TQMOAIA - TraumatoSogie osteoariicuiară

Complicaţii
S î mp t o m a to log ic
Este săracă în fracturile jâi ă 1. Complicaţii imediate
dei>1a-siti'd, cu durere in punct iix şt a, - Fractura deschidă care necesită
impotenţă fimcţionaSâ relativă. tratament chirurgical şi fixare nitemă. h, -
i )eoarece fracturile ambelor oase ale Leziunile nervoase ale nervilor rne-dion
antebraţului sunr de regula eu dciildsare, şi uJnar.
semnele si siniptomele sunt uş'ur de recu- c, •• Leziunile vasculare prin secţiunea
noscui. Ele includ durerea, d e formarea uneia dintre cele două artere ale antebra
regiunii, pierderea funcţiei antebraţului şi ţului. Dacă ambele vase sunt lezate se
mâinii. impune sutură sau gretâ vasculară.
/ jlparaa în lungul marginii subcuta- d, - Interpunere musculară cu imposi
nate a nliiei evidenţiază sensibilitate dure- bilitatea reducerii.
roasă la nivelul fracturii.
Un anumit grad de f umeiiere este pre- 2. Complicaţii tardive
zent întotdeauna fiind "în directă corelaţie a, - întârzierea în consolidate - se va
eu natura accidentului si momentul acţiunii deceia clinic şi radiologie. 6. -
Pscudai'îro-.u. Poate să apară la nivelul
ambelor oa.se dar mai frecvent al unuia
singur (radiusul) (fig. 205). în urma
irnobi-lizărilorgipsate defectuoase şi a
suplimentare. reducerilor imperfecte cu mSerpoziţie
De asemenea, trebuie căutată cu grijă musculara.
M apreciată funcţia motorie şi sen/iţi vă a
nervilor radial, median si uinar,
In /'-ciclurile deschise pot exista lezi-
uni majore ale vaselor care trebuie evalu-
ate eu atenţie.
Examenul >'a.Ji-:;i,gic stabileşte
diag-nos'teui de certitudine si se execută
obliga-ionii de ţaţă şi profil eu prinderea
aiât a articulaţiei cotului cât şi a articulaţiei
radio carpiene pentru a detecta eventualele
lu.xa-
îii
Trebuie stabilit gradul de angulare,
scurtare şi corninuîie. Ocazional pot apare
ş; iractun segmentare. De asemenea putem
rniâlni s; ircn:ii,ri hi iCnin verdes^'U/ fniduri
3. FRACTURI 151

Pseudartroza mai poate apare şi după anu- f, - Sindromul Volkmann care apare după
mite greşeli de tehnică chirurgicală cu un aparat gipsat prea strâns aplicat cu lipsa
materiale de osteosinîeză inadecvate sau de urmărire în continuare a bolnavului, în
plasate în focar, a lezării manşonului mus- perioada de debut necesită aponevrotomie-
cular şi periostal sau a infecţiei postopera- şi secţionarea arcadelor rotundului
torii a focarului de fractură. prona-tor şi flexorului comun al degetelor.
Pseudartroza se tratează conform
principiilor cunoscute, prin deschiderea ca- Tratament
nalului medular, decorticare indiferent dacă este ortopedic sau
osteoperios-tică, osteosinteză fermă cu chirurgical, tratamentul are următoarele
plăci şi şuruburi, aport de grefă osoasă obiective:
iliacă, imobilizare postoperatorie în /. - Restabilirea curburilor normale ale
funcţie de soliditatea montajului 4-6 radiusului: supinatorie şi pronatorie;
săptămâni. 2. - Păstrarea axului de rotaţie al ante
c. - Infecţia focarului de fractură - după braţului care uneşte centrul capului radia i
reducere deschisă sau după o fractură des cu centrul capului ulnar;
chisă, 3. - Menţinerea raportului normal de
d. - Consolidarea vicioasă. Apare mai lungime a celor două oase.
rar după tratamentul chirurgical şi mai Având în vedere complexitatea celor
frecvent după cel ortopedic. două oase ale antebraţului precum şi foiţele
Consolidarea vicioasă poate fi cu deformatoare multiple este greu să obţinem
an-guîaţie sau decalaj şi necesită în funcţie o reducere anatomică şi un rezultat funcţio-
de gradul de dezaxare osoasă corectarea nal bun printr-un tratament ortopedic de
chirurgicală prin osteotomie, avivarea aceea pentru obţinerea unei alinieri anato-
capetelor osoase, fixare cu plăci şi şuruburi, mice este necesară o reducere deschisă şi
aport de grefa osoasă iliacă. fixare internă.
O varietate a consolidării vicioase
este sinostoza radio-ulnară (fig. 92) care I. Tratamentul ortopedic
constă în apariţia unei punţi osoase între Este indicat în fracturile fără depla-
cele două oase ca rezultat al unor sare, în fracturile în lemn verde şi în
osteosin-teze defectuoase, a lezării fracturile cu deplasare minimă.
membranei inte-rosoase şi a infecţiei /. Reducerea ortopedică se va efec-
focarului. tua prin tracţiune pe mână cu
Tratamentul este chirurgical şi se contraexten-sia asigurată printr-o
face la un an după instalarea sinostozei chingă situată la nivelul cotului.
prin rezecţia punţii osoase şi sutura pe După reducere se va practica imobili-
cât posibil a musculaturii anterioare la cea zarea în aparat gipsat brahio-palmar cu
posterioară. antebraţul în supinaţie pentru fracturile din
e. - Redările articulare şi osteoporoza treimea superioară, în poziţia neutră pentru
de imobilizare.
152 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

fracturile urr. treimea medie şi in poziţie Dacă se realizează o compactare a


pronatone pentru fracturile din treimea fragmentelor, imobiliza rea postoperatorie
d ş sta l â. se \a reduce la jumătate (,v-4 săptămăru).
A vând în vedere riscul complicaţiilor Dacă fractura prezintă si cominuţie
ulterioare prin redeplasarea fragmentelor este absolut necesar ca. placa să aibă cel
sunt necesare controale radiografice repe- puţin 6 şuruburi şi nici unul dintre e!e sa
tate In primele 2-3 săptămâni. Imobilizarea nu fie mai aptoape de l cin de l iii ia de
se va practica cu un aparat gip;-.ai bnihio- fractură.
2. Fracturile deschise vor îi fixate
CIT un ilxator extern după dcbridarca plăgii,
2, Sta inîetiio (\ 9 "o) foloseşte imobi- i' iXaîuFU! are o> an ta] u i ca i iieruiiie iutuurnca
lizarea irincţională. HI reduce fractura în oaselor antebraţuliii. permite îngrijirea
anestezie generală si o imobilizează în plăgilor si aplicarea de grefe osoase.
aparat gipsat brahio-palmar ÎS zile după' Tralamcnlul chirurgical trebuie sa
care o înlocuieşte cu aşa numita mânecă ţină seama ele o serie de elemente: a. -
funcţională care permite ilexia şi extensia Incizia Icgiimentară şi aoordu! să se iacă
liberă a radio-carpului şi coiului dar limitea- iară dilacerări musculare pentru a nu se
ză pronaţia si supinaţia. produce cicatrici aderente care să
in acelaşi timp sunt încurajate exerci- iiUârzie consolidarea; /. - / ci)(-:t'i'.,'S"i(<rc
ţii. e aeme ale degetelor. FI a obţinut o limitată: c - Ke/acercn oncii'^nuco a
alinierea Iragmentelor diminuată cu 10'' in curlHinlor radiusului si refacerea
toate planuri ie şi o consolidare in 16 săptă- anatomică a iungimn oaselor antebraţului;
mâni c a rezultate kmclioiiaie bune. Supina- d, - M'.-nltij .v ..-i j d cu placă şi 6 şumbim cu
ţia şi pronaţia au fost foarte puţin diminuate. compresiune în focar.

i i . Tratament»! chirurgical F:sie


indicat în fracturile hisfari/p (oblice
^
sp-roide), in eyc-c.ul traLmienfului
s/Y:/>(•,://<.' sau în deplasările sub aparat
gipsat.
/, O.vto>.wmV<~,« ^c puatc lace Cu'
* ii_je imramcdulare (tija Rusii) sau broşe
Kirschner pentru uină (fig. 201);
* plăci şi şuruburi pentru radius (fig. 201
202);
* plăcile şi şuruburile pol ti utilizate şi pen
tru uină şi este de preferat să se aplice cu

-•
3. FRACTURI 153

3. - Tipul III (20% din cazuri). Fraclura


3,7.3.5. Fracturi-luxaţii aîe dializei ulnare situată clistal de procesul
oaselor antebraţului coronoid, asociată cu luxaţia laterală a
capului radia!.
4. - Tipul IV (5% din cazuri). Fractura
diafi/ei ulnare în l o medie sau proximaiă.
asociată cu fractura 1/3 proximale a
radiusului situata sub tuberozitaîea bicipitaiă
3.7,3.5.1. Fractura-luxaţie şi luxaţia capului radial.
Monteggia-Stănciulescu
Această leziune a fost descrisă de Mecanism de producere
Monteggia la Milano în i 814 şi studiată Hste diferit în funcţie de tipul leziunii.
apoi şi de Stănciulescu la Paris în efec- Cele mai multe discuţii sunt în leziunile de
tuarea tezei de doctorat în 1935. tip l care pot fi cauzate de o pronaţie vio-
De aceea în literatura medicala româ- lentă a antebraţului. Acest lucru este suge-
nească este cunoscută sub denumirea de rat de faptul că pe o imagine radiografică
fractura-luxaţie \1onteggia-Staneiulescu. din incidenţă laterală a cotului.
în sensul strict al cuvântului,
fractu-ra-luxaţic Monteggia-Stănciulescu
reprezintă o fractură în treimea proxima l ă a u
in ei asociată cu luxaţia anterioară a capului
ra-dial(fig. 207).
Această fractură reprezintă numai
""""' "
60°-d din totalul fracturilor -l uxaţii de aceea
pentru definirea întregului spectru a fost
introdusă noţiunea de leziune Monteggia.
Aceste tipuri de leziuni sunt următoa-
rele (după Campbeir.s Operative
Ortho-paedics):
/. - Tipul l (t>0% din cazuri). Fractura
diafîzei ulnare in 1/3 medie sau proxirnaiă
asociată cu luxaţia anterioară a capului
ra-dial si angulaţia anterioara a ulnei (ilg.
207) aşa cum a fost descrisă anterior. 2, -
Tipul II (1.5% din cazuri). Fractura
diafîzei ulnare în 1/3 medie sau proxirnaiă
asociată cu luxaţia posterioară a capului
radial, angulaţia posterioară a uinei (iig.
208) şi adesea fractura capului radiai.
154 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osîeoarîiculară

tuberozilatea bicipitală este localizată pos- ciază luxaţia capului radia!. Este o leziune
terior indicând o pronaţie maximă. caracteristică copiilor. Un alt mecanism
Leziunea se mai poate produce posibil de producere este forţarea în
prin-tr-o lovitură pe partea posterioară a va-rus a cotului cu antebraţul în poziţie
antebraţului, ridicat în gestul reflex de de hiperpronaţic.
apărare, motiv pentru care mai este In leziunile de tip IV mecanismul de
denumită şi fractura agresaţilor sau acţiune este asemănător cu acela din cazul
fractura de apărare (fig. 209). leziunilor de tip I la care se asociază încă
Dializa ulnei este fracturată la locul o lovitură aplicată pe paitea externă a ante-
impactului (în 1/3 medie sau proxirnală) braţului după ce capul radia! a fost. deja
iar capul radia! este deplasat apoi anterior luxat.
prin intermediul membranei interosoase.
In leziunile de tipii lovitura este apli- Simptomatologie
cată pe partea anterioară a antebraţului Este diferi ta în funcţie de tipul leziunii.
fracturând ulna (în 1/3 medie sau proxi- în toate tipurile de leziuni
rnală) după care capul radiaî se deplasează Monteggia-Stân-ciuiescu există durere şi
posterior prin intermediul ligamentelor sensibilitate la nivelul cotului.
ataşate si membranei interosoase care sunt Bolnavii prezintă impotenţă funcţio-
puternic extinse. nală marcată a cotului atât la flexie-extensie
In leziunile de tip HI traumatismul cât şi la supinaţie-pronaţie datorită durerii.
acţionează direct pe partea internă a cotului Paralizia ramurii motorii profunde a
fracturând ulna proxima! după care se aso- nervului radiaî este cea mai comună leziune
neurologică asociată. /. - In leziunile de
tip I capul radiaî poate fi palpat în fosa
antecubiîală asociat cu o scurtare a
antebraţului şi angulaţia anterioară a ulnei.
2. - In leziunile de tip //capul radiaî poate
fi palpat posterior dista! de humerus cu o
angulaţie posterioară a ulnei.
3. - în leziunile de tip HI capul radiaî este
plasat lateral şi există o angulare laterală la
nivelul metafizei uinei.
4. - In leziunile de tip IV capul radiaî este
localizat anterior şi există o sensibilitate şi
deformare a diafizelor radiusului şi ulnei la
nivelul fracturii.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
Fig. 209 - Mecanismul de producere a
fracturii-luxaţie Montegia-Stănciulescu
examenului clinic asociat cu un examen
3. FRACTUR! 155

radiologie de faţă şi profil respectându-se * fixarea inteniâ rigidă a fracturii ulnei: «


următoarele reguli: imobili/avea in funcţie de tipul leziunii
1. - Ori de câte ori este fracturată ulna în pentru 4-6 săptămâni,
treimea proxirnală trebuie căutată şi o Importanţa recunoaşterii luxaţie! ca-
luxaţie de cap radia!. pului radial este covârşitoare altfel trata-
2. - Dacă tumefierea antebraţului depăşeşte mentul va fi dificil.
în sus cotul trebuie suspectată şi o luxaţie Se poale încerca o reducere ortope-
de cap radial fapt. ce face necesară şi o dică a luxaţiei capului radial prin com-
radiografie a cotului. presiune pe acesta însă reducerea nu se
riagnostic.nl Diferenţial se pune în
primul rând cu luxaţi a posterioarâ de col bază rămâne cel chirurgical.
în care sunt modificate reperele clasice In general se preferă placa cu com-
cunoscute: triunghiul Nelaton şi linia lui presiune pentru fracturile ulnei în l '3 pro-
Vlalgaigne. xirnală unde canalul medular este lărgit şi
In leziunea Monteggia aceste repere placa cu compresiune sau tija
sunt nemodificate. intramedu-lară pentru fracturile ulnei din
Evoluţia este diferită în funcţie de 1 3 medie unde canalul medular este îngust
tipul leziunii, vârsta bolnavului, tratamentul (fig. 210).
instituit şi complicaţiile asociate, După reducerea si fixarea chirurgicală
a fracturilor diaflzei ulnei capul radial se
Complicaţii repune aproape automat. Când capul ra-
dial .se reduce complet nu este necesară
/, -- Imposihilitatea reducerii capului ra- reducerea deschisă a lui.
dial datorită int eipozif i i lor ţesuturi lor moi Reducerea deschisă a capului radial
şi capsulei. Necesită tratament chirurgical. este indicată numai dacă există o
2. - (^sificărUc periarn'cularc:: intcr-poziţie a ligamentului inelar care
l - Consolidarea vicioasă şi pseudanr.. za împiedică reducerea sau când capul radial
ulnei: este teles-copat proxima! alături de
4. - Siiiosjoza radioiihiarâ superioară: condilul humeral lateral printr-un ligament
5. - hedorHe ,şi anchilozele de r-;/; inelar intact
6. - Lezarea ramurii m'Aoni a nervului
radial în cursul tratamentului chirurgical;
". - Infecţii postoperatorii.

Tratament
Cei mai importanţi /aci'' ri in obţine-
rea unui rezultat funcţional bun sunt: '
diagnosticul precoce: • reducerea capului Fig. 210 - Tratamentul fractuni-luxaiie
Montegia - Stănciulescu prin reducerea c-)pt.i!i
radia) luxat; radia! ş; fixarea didflzei ulriare cu o n'acă
şi şuruburi Duoă F.H.Ne-tier
- Musculoskeie^i Svsforn
156 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatoîogie osteoarticulară

In pruna silnalic ligamentul trebuie


eliberat pentru a permite reducerea 3,7.3,5,2, Fractura-luxaţie
capului radia! i a r în a doua situaţie Galeazzi
ligamentul trebuie incizat pentru a permite A. fost descrisă de Galeaxzi în 1934
capului radial să-şi reia locul. fiind definită ca o fractură a radiusului la
!n ambele cazuri ligarnennil este re- unirea l ;3 medii cu l,'? disîală asociată cu
parat după reducerea capului radia!. luxaţia capului ulnei în jos şi înapoi (fig.
in lipul IV este necesară reducerea 211). De aceea in orice fractură joasă a
descinsă şi fixarea interna a ambelor diafizei radiale trebuie cercetată şi starea
dia-iize, uinară şi radială cu plăci şi articulaţiei radio-ulnarc distale pentru a
şuruburi. surprinde leziunea ia timp.
După operaţie, în loate tipurile de
fracturi se instituie imobilizare gipsată în
atelă brahio-palmarâ cu cotul în flexie la
W. 4-6 săptămâni.
După intervenţia chirurgicală se va
efectua o radiografie de control care se
repetă la 4 şi 6 săptămâni.
După acest interval se încep exerciţiile
de rnobîîi/.aie activă a antebraţului si dege-
telor, exerciţiilepash e fiind contraindicate,
îmbunătăţirea funcţiei cotului se obţine în
generai după câteva luni.
In situaţiile în care bolnavul se pre-
zintă lardiv după 6 săptămâni t/e ia
ac-citeţii, eu consolidare vicioasă a
fracturii ulnei si ireductibilitatea îuxaţiei
capului radial. se va efectua rezecţia
acestuia.
La c -pj.i nu se va practica niciodată
rezecţia capului radial deoarece se produce
cic\ ierea în valg a cotului.
Daui consolidarea unici este cu
an-ffiiiaiic sau este insuficient C"/nx-.Aidaiâ.
se \ a lace fixarea internă a acesteia cu o
placă de compresiune şi şuruburi şi
suplimentar orefă osoasă snoneioasă.
3. FRACTUR! 157

Simptomatologia cuprinde semnele 1. Fracturile intra articulare


clinice de fractură ale diafizei radiusului la Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale
care se asociază şî semnele clinice ale stiioidei radiale tip Hutchinson, fracturi
laxaţiei capului ulnei. marginale anterioare tip Letenneur, fracturi
Mecanismul de producere constă marginale posterioare tip Rhea-Barton), fie
într-o cădere pe antebraţ sau o lovitură di- fracturi totale cu traiecte diferite în forma
rectă pe acesta. literei „V", „Y", „T".
Tratamentul ortopedic nu este eficient Fracturile intraarticulare sunt mai rar
de aceea se indică tratamentul chirurgical izolate ce! mai frecvent fiind asociate cu
care constă în osteosinteză cu placă şi şu- fracturi supraaniculare sau cu fracturi ale
ruburi a radiusului, repunerea capului ulnei oaselor carpiene.
şi fixare lui cu o broşa Kirschner Fractura stiioidei radiale. Este cu-
transra-dio-ulnară (fig. 212) sau şurub. noscută şi sub denumirea de fractură
In luxalia veche, nerecunoscută a Hutkchinson. Mecanismul leziunii este
capului ulnei, când acesta nu mai poate fi avulsia forţată a stiioidei radiusului trans-
repus în poziţie anatomică se va practica misă prin inserţia ligamentelor
rezecţia lui chirurgicală (operaţia radio-carpie-ne.
Moorc-Darrach). Fractura este cel mai bine observată
pe imaginea radiologică antero-posterioară.
Deplasarea fragmentului variază dar
3.7.3.6 Fracturile epifizelor de regulă rămâne în apropiere, ataşat de
distaie ale oaselor epifiza distală a radiusului.
antebraţului Fractura poate lipsi în imaginea
radio-grafică laterală datorită suprapunerii
Fracturile epifizelor distaie ale oaselor ariei radio-ulnare cu primul rând al
antebraţului cuprind fracturile epifizei dis- carpului.
taie a radiusul ui şi fracturile epifizei distaie Tratamentul constă în fixarea frag-
a ulnei. mentului stiloidian cu un şurub (fig. 213)
sau cu o broşa Kirschner în cele rnai multe
3.7.3.6.1. Fracturile epifizei cazuri şi apoi imobilizare în atelă gipsată
distaie a radiusului în uşoară deviere ulnară pentru 4 săptă-
Acestea sunt cele mai frecvente mâni.
fracturi cunoscute în traumatologie datorită Fractura marginală anterioară.
mecanismului de producere. Este cunoscută si sub denumirea de
Ele se clasifică în fracturi fractura Rhea-Barton inversată sau fractura
supraarti-culare (extraarticulare) şi Letenneur (fig. 214).
fracturi intra-articulare. Mecanismul leziunii este prin hiper»
extensia mâinii.
Reducerea prin tracţiune este simplă
dar menţinerea este dificilă. Dorsiflexia
158 GHEORGHE TOMOAI A - Traumatologie osteoarticuSară

trebuie să fie evitată deoarece porţiunea


osoasă fracturată este instabilă.
Dacă reducerea nu este satisfăcătoare
trebuie fixat fragmentul cu o broşa pere
u-tană.
Fractura marginală posterioară,
tste denumită şi fractura Kliea-bart'.n
(fia. 215) şi este produsă prin flexia şi
pro-naţia radiocarpului. Ligamentele
radiocar-pienc trebuie să fie rupte pentru a
permite o subhixaţie dorsală.
Fractura este cel mai bine observată
în imaginea laterală unde se observă mar-
Fig, 213 - Osfeosinteza fracturării sti/oidei
radiate cu un şurub După ginea dorsală care este deplasată proximal
F.H.Netter - Musculoskeietal System şi posterior. Poate fi asociată cu o
sub-iuxaţie a carpului.
Tratamentul este conservativ prin
imobilizare în alelă gipsată
antebra-hio-palmară în poziţie neutră.
Pentru a preveni redcplasarea, poziţionarea
în flexie palmară trebuie să fie limitată.
Tendinţa de instarililale şi
redepla-sare necesită fixare cu broşa
Kirschner transcutană sau chiar cu o
placă de osteo-sinteza şi şuruburi
Fig. 214 - Fractura Letenneur După amplasate dorsal.
F.H.Netter - Musculoskeietal System

'

'
3. FRACTURI 159

Complicaţiile cele mai frecvente ale când dorsiflexia pumnului ajunge între 40°
acestor fracturi sunt reprezentate de şi 90°.
redoa-re şi anchiloză radiocarpiană şi Deşi mecanismul exact de producere
necesită un tratament chirurgical de nu este pe deplin clarificat, aspectul frac-
artrodeză a radio-carpului. turii cu marginile ascuţite palmar compa-
rativ cu cominuţia dorsală sugerează că
2. Fracturile supraartieuîare radiusul este prima dată fracturat la nivelul
Sunt mult mai frecvente şi cuprind suprafeţei anterioare de unde apoi fractura
mai multe tipuri: se propagă dorsal.
a. Fractura tip Pouteau-Colles care Pentru analiza acestei fracturi sunt
se produce printr-un mecanism indirect de necesare expunerea câtorva noţiuni ana-
cădere pe mână cu palma în hiperextensie tomice.
(fig.216). Astfel m plan frontal linia orizontală
b. Fractura tip Goyrand-Smith care şi linia care uneşte vârful stiioidei radiale
se produce printr-un mecanism indirect de cu vârful stiloidei ulnare formează un unghi
cădere pe dosul mâinii cu palma în hiper- de 30° deschis intern (fig. 217). iar supra-
flexie. Se mai numeşte şi fractura Pouteau- faţa articulară a radiusului are o deschidere
Colles inversata întrucât deplasările şi medială de 23° (fig. 218).
manevrele de reducere sunt inverse faţă de In plan sagital marginea postcrioară
fractura Pouteau-Coiles. a epifizei distale a radiusului este situată
Fractura Pouteau-Colles apare la mai jos decât marginea anterioară ceea ce
toate vârstele dar este mai frecventă la face ca faţa inferioară a epifizei să priveas-
femeile în vârstă datorită osteoporozei. La că uşor în jos şi înainte sub un unghi des-
copii apar aşa numitele fracturi chis anterior de 11° (fig. 219).
decolă-ri-epifizarc. Deplasările fragmentului epifizar distal
c. In afara celor doua tipuri mai frec sunt următoarele:
vente mai există fractura Ger ar d Mar-
chani care constă într-o translaţie exage
rată a fragmentului epifizar în afară cu
smulgerea stiloidei ulnare şi diastazis
radio-ulnar disîaî. In acest caz deformarea
mâinii în baionetă este foarte accentuată.

Fractura Pouteau-Colles
Fractura Pouteau-Colles este o fractu-
ră supraarticulară a epifizei distale a radiu-
sului a cănii traiect este situat la circa 20-25
mm deasupra articulaţiei radiocarpiene.
Fig. 217 - Unghiul radio - ulnar
Fractura se produce prin cădere pe palmă
160 GHEORGHETOMOAIA- Traumatologie osteoarîiculară

1. - L cplasarcn p:_ sterioarâ (fig. 46) ceea


ce face ca suprafaţa inferioară a radiusului
să privească posterior. Aceasta duce la de
formarea în „dos. de furculiţa" a mâinii şi
la limitarea mişcărilor de flexie şi extensie
aradiocarpiilui.
2. - Deplasarea pr.-.vimalăpriiî penetrarea
fragmentului superior mai dens în cel distal
mai puţin dens care duce la scurtarea radiu
sului, angrenarea fragmentelor si micşo
rarea unghiului bistiloidian.
3. - L'cplasorea laierală a epifizei radiale
Fig. 218 - Deschiderea internă a suprafeţei
articulare a epifizei distale a radiusului
distale care duce la o subiuxaţie radio-
După F.H.Netter - Muscuioskeletai System ulnară distală şi deformarea mâinii în
baionetă (fig. 220),
Deplasarea în plan frontal limitează
mişcarea de prehensiune şi este mai bine
suportată deeât deplasarea în plan
antero-posterior.
Examenul /•</(//-:./:.-g/c1 se va efectua
în două incidenţe antcro-postcrioară şi de
profil.
Imaginea anîer'-.:~p',t<;tei'i':-ară indica
traiectul liniei de fractură, deplasarea
fragmentelor, existenţa subluxaţiei
radio-ul-nare distale, micşorarea unghiului
bistiloi-dian.
Fig, 219 - Suprafaţa inferioară a epifizei distale a Uneori linia de fractura poate pătrun-
radiusului este orientată anterior sub un unghi W de în articulaţia radio-ulnară cu afectarea
După F.H.Netter - Muscuioskeletai System
suprafeţei articulare. Fragmentul distal al
fraciurii poate fi depiasat în grade diferite
cu angulaţia sau scurtarea radiusului.
Imaginea laierală trebuie efectuată
cu atenţie datorita superpo/iţiei radiusului
cu u!na. Ea ne va da date în legătura cu
deplasarea posterioară a fragmentului distal
care poate avea o înclinare în grade diferite.
3. FRACTURI 161

grafic trebuie analizate eventualele fracturi


ale oaselor carpului în special a Complicaţii
scqfoi-dului iar în caz de deplasare severă î. Complicaţii imediate
a radiusului distal se va efectua şi o a. - Fractura deschisă.
radiografie a cotului care poate decela o b, - Leziuni vascuîo-nervoase.
fractură la acest nivel. 2. Complicaţii tardive
Sunt cele mai importante şi mai nu-
Simptomatologie meroase care vor limita funcţia articulaţiei
Clinic bolnavul prezintă durere şi im- pumnului. Dintre acestea amintim câteva:
potenţă funcţională totală la nivelul «. - Consolidarea vicioasă care se mani-
articulaţiei radiocarpiene. festă clinic prin deformarea regiunii pum-
La inspecţie se constată tumefierea nului. Este cunoscută şi sub numele de
tegumentelor şi deformarea gâtului mâinii „mâna strâmbă radială".
în „dos de furculiţă". Apare în caz de fracturi incorect re-
Această deformare este vizualizată la duse, fracturi cominutive instabile, fracturi
examinarea mâinii din profil şi se produce asociate cu subluxaţii radio-ulnare distale,
datorită deplasării posterioare a fragmen- fracturi ale ambelor epifize distale ale
tului epifizar. oaselor antebraţului.
Deplasarea laterală a epifizei distale Pentru evitarea acestei complicaţii
radiale se traduce clinic prin deformarea este necesară o reducere anatomică a frac-
în „baionetă", vizibilă la examinarea din faţă turii, imobilizare corectă şi o supraveghere
a mâinii. clinică şi radiografică la 24 de ore şi 7 zile
în această situaţie axul antebraţului nu de la accident.
mai trece prin degetul 3 ci prin degetul 4 Tratamentul curativ constă în efec-
sau 5. Dacă edemul nu este prea mare se tuarea unor intervenţii chirurgicale de axare
poate observa proeminenţa tendoanelor a radiusului şi fixare cu ajutorul unei plăci
radialilor care trec peste epifiza distală a, în T şi şuruburi (fig. 221), broşe Kirschner
radiusului ca peste un căluş.
Lapalpare se pot decela cu grijă
cre-pitaţiile osoase şi mobilitatea
patologică care în general trebuie evitate
pentru a nu produce suferinţe secundare
şi mobilizări ale fragmentelor.
Evoluţia este favorabilă spre conso-
lidare, în schimb complicaţiile sunt frec-
vente şi afectează prognosticul funcţional.
Fig. 221 - Osteosinteza epifizei distale a
radiusului cu o placă în "T" şi şuruburi
După M. E. Muller - Manual of Internai Fixation
162 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticularâ

(fîg. 222) sau fixator extern (fig, 223). în


caz de menţinere a subluxaţiei
radio-ul-nare se face rezecţia capului
ulnei (operaţia Moore-Darrach). h. -
Redorile articulare. Simt complicaţii
destul de des întâlnite care pot afecta în
plus şi articulaţiile metacarpofalangiene şi
intefalangiene şi sunt prevenite printr-o re-
ducere corespunzătoare, imobilizare
gip-sată care să nu depăşească 6
săptămâni, poziţia procîivă a mâinii în
cursul imobilizării şi un tratament
funcţional precoce.
Fig. 222 - Osieosinteza epifizei dista/e a c. - Osteoporoza este o complicaţie frec
radiusului cu o hroşă Kirschner
ventă care apare mai ales după imobilizarea
După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice gipsată.
Tratamentul profilactic constă în mo-
bilizarea activă a degetelor pe durata imo-
bilizării şi aplicarea corectă a aparatului
gipsat care să permită aceste mişcări.
O variantă a osteoporozei de imobili-
zare este osteoporoza algică
Sudeck-Le-riche care se manifestă clinic
prin tumefiere şi roşeaţa tegumentelor
asociată cu osteoporoză şi impotenţă
funcţională marcată.
d. - Artroza radiocarpiană apare în caz
de fracturi cominutive cu reducere impre
cisă.
e. - Pseudartroza - este o complicaţie rară
având în vedere localizarea fracturii pe un
os spongios bine vascularizat.
/ - Sindromul de canal carpian se dato-
rează compresiunii nervului median în
canalul carpian. Se datorează lezării părţilor
moi din apropiere, deplasării fragmentelor
Fig. 223 - Osteosînteza fracturii epifizei distale şi a flbrozei perifocale.
a radiusului cu un fixator extern SchatzkerJ.,
Tile M. - The raţionale of operative fracture
Evoluează cu tulburări senzitive (sen-
care zaţia de arsură la nivelul degetelor), tulburări
motorii (afectarea prehensiunii) şi tulburări
trofice (tegumente lucioase, netede etc.).
3. FRACTURI 163

Se tratează în prima la/ă prin in filtraţii Contraexlensia se face cu o chingă


locale cu xilină şi eu corticoizi sintetici iar ia rădăcina antebraţului sau prin menţinere
ulterior, într-o fază tardivă prin secţiunea cu ambele mâini de către un ajutor (fig.
ligamentului inelara! carpului. 224).
Tracţiunea de police se face în axul
Tratament antebraţului şi va duce la dezangrcnarea
Tratamentul fracturilor epifi/ei distale fragmentelor, refacerea lungimii radiusului
a radiusul ui este ortopedic în cele mai multe şiaoblicităţii liniei bistiloidiene.
situaţii, ce! chirurgical fiind rezervat unui Tracţiunea pe degetele 2., 3. 4 se face
număr redus de cazuri. prin înclinare ulnară pentru a desfiinţa
Tratamentul ortopedic constă în re- deplasarea în sens lateral şi pentru a elimina
ducere de urgenţă şi imobilizare gipsată. deformarea în ..baionetă".
El este dependent de o serie de factori Pentru a desfiinţa deplasarea poşte
cum ar fi gradul dezaxăm, cominutia, afec- -rioară se va efectua o mişcare de flexie
tarea suprafeţei inferioare articulare a radiu- palmară prin tracţiune de degetele II-1V.
sului şi afectarea articulaţiei radioulnarc Aceasta va duce la eliminarea deformării
distale, în „dos de furculiţă".
Tratamentul ortopedic trebuie efec- După reducere se imobilizează în
tuat de urgenţă sub anestezie locală cu atelă gipsată antebrahio-palmară, aplicată
xilină 1% injectată în focarul de fractura, dorsal (fig, 225) care se va întinde proxi-
înainte de apariţia edemului posttraumatic. ma! până la 2 cm sub plică cotului iar (listai
Reducerea se face prin tracţiune cu până la nivelul articulaţiilor
o mână depolicele bolnavului şi cu cealaltă metacarpofa-langiene pentru a lăsa liberă
mână de următoarele trei degete fără a mobilitatea degetelor,
prinde şi degetul 5 pentru a evita elongaţia Se poate aplica şi aparat gipsat cir-
nemilui ulnar. cular brahio-palmar însă acesta va trebui
despicat pe toată lungimea lui pentru a nu
produce compresiune. Aparatul gipsat va
fi aplicat pe un strat subţire de tifon iară
vată pentru a nu permite rcdeplasârile
164 GHEORGHE TOMOAiA - Traumaîoiogie osteoarticulară

ulterioare. Durata de imobilizare este de Fractura Goyrand-Smith (fig. 226)


4-6 săptămâni în funcţie de instabilitatea are un mecanism de producere invers
fracturii si vârsta pacientului. fracturii Pouteau-C'oiles iar simptomato-
Reducerea trebuie controlată radio- logia este asemănătoare însă cu deformarea
logie după imobilizare la 24 de ore şi la 7 regiunii în pântec de furculiţă,
zile întrucât se pot produce redepiasări si Reducerea şi tratamentul sunt asemă-
ascensionali ale fragmentului epifizar. nătoare cu a fracturii Pouteau- Coîies însă
în fracturile instabile cu afectarea prin manevre inverse.
articulaţiei radio-ulnare, aparatul gipsat se
va extinde si deasupra cotului pentru pri- 3.7.3.6,2. Fracturile epifizei d
mele două săptămâni după care se va înlo- i sta l e a ulnei
cui cu un alt aparat gipsat antebrahiopaimar Sunt situate la 2 cm proxima l de
pentru restul perioadei de imobilizare.. intcr-iinia articulaţiei radio-carpicne. Sunt
Tratamentul chirurgical este rezervat leziuni rare şi de regulă asociate cu
m caz de eşec al tratamentului ortopedic, fracturi ale epifîzei distale a radiusului
în cazul redeplasărilor sub aparat gipsat, (fig. 227). Din punct de vedere
fracturilor cominutive instabile, fracturi cu csnatomopuioljgic se disting fracturi ale
afectarea articulaţiei radio-ulnare distale si stiloidei ulnei, fracturi ale colului şi
fracturilor deschise. fracturi a capului ulnei.
Se practică reducerea sângerândă şi Simptomatologia este mai puţin evi-
fixarea fragmentelor cu broşe Kirschner dentă cu durere şi impotenţă funcţională.
(fig. 222), placă în „T" şi şuruburi (lîg. deformarea regiunii fiind caracteristică mai
221), aplicată pe faţa dorsală a radiusului mult fracturilor epifizei distale ale radiu-
sului.
Tratamentul constă în imobilizarea
gipsată în atelâ antebrahio-palmarâ iar în
fracturile ireductibile reducere şi fixare cu
o broşa Kirschner. Rezectia capului ulnei
se face în fracturile vechi cu consolidare
vicioasă (operaţia Moore-Darrach).
3. FRACTURI 165

3.7.4. FRACTURILE
OASELOR CARPfENE

Dintre fracturile oaselor carpului cea


mai importantă este fractura scafoiduiui atât
ca frecvenţă cât şi în ceea ce priveşte con-
secinţele funcţionale asupra articulaţiei
radiocarpiene.

Fracturile scafoidului
Mecanismul d t' producere constă în
căderea pe mână cu palma în hiperexiensie.
Dacă rezistă epifiza distală a radiusului
şi nu se fracturează, loveşte ca o daltă
sca-foidul şi-l fracturează in zona
mijlocie.

Clasificare
După localizare avem fracturi în i/3
proximală. în l,/3 medie şi în l-3 distală
care la rândul lor pot să fie transversale,
oblice sau verticale (i'ig. 228).
in afara acestora mai există si fracturi Fig. 229 - hracturi de scafold mai puţin
cunoscute: a- fractura tuberculului, b-fractura
mai puţin cunoscute cum ar fi fractura tu- polului proxima!: c- fractura verticala,
berculului scafoidian. fractura polului d- fractura polul distal. După
proxima! şi distal etc. (fig. 229). FH.Netîer - Musculoskeletal System
Vascuiarizaţia scafoidului este mai
slabă în zona mijlocie şi superioară şi mai
bogată în zona inferioară. Vascuiarizaţia se
face prin pediculii vasculari care penetrează
osul pe faţa iui dorsală, (fig. 230).
Datorită acestor caractere psen d ar-
troza şi artroza apar cu atât mai frecvent
cu cât traiectul de fractură este situat mai
spre polul superior.
Calea chirurgicală de acces va trebui
să evite abordul dorsal pentru a nu inter-
cepta vasele scafoidului.
166 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Direcţia traiectului de fractură influen- resorbţiei din focar fractura va fi mai bine
ţează de asemenea consolidarea având în evidenţiată.
vedere că forţele de forfecare în focar sunt De aceea ia început chiar dacă nu
cu atât mai puternice cu cât fractura are avem o confirmare radiologică a diagnos-
un traiect mai oblic. ticului dar există semne clinice se va imo-
In fracturile transversale forţele de biliza antebraţul şi mâna pe o atelâ gipsată
compactare sunt cele mai puternice, in- antebrahio-palmară cu prinderea poHcelui
fluenţând favorabil consolidarea fracturii. după care la 7 zile vom repeta radiografia.
Aşadar, riscul de pseudartroză este
cu atât mai mare cu cât traiectul de fractură Complicaţii
este moi oblic şi situat mai proxima]. Dintre cele mai importante complicaţii
ale fracturilor de scafoid amintim:
S i m p Io m aţa log i e a. - asocierea cu aîte fracturi ale oaselor
Este nespeeincă şi constă în durere carpului sau radiusului distal;
si limitarea mişcărilor mâinii fiind asemănă- b. - pseudartroza;
toare cu o entorsă radiocarpiană sau cu o c. - necî'oia avasculară a fragmentului pro-
contuzie la acest nivel. ximal.
Examenul clinic pune în evidenţă la fseudaiir.'Za se manifestă clinic prin
inspecţie edemul si turn e. fierea regiunii durere, limitarea forţei deprehensiune, iar
dorsale a mâinii. radiologie prin evidenţierea urnii spaţiu clar
La palparc se decelează elementul cu condensare osoasă la nivelul suprafeţe-
paiognomomc pentru fractura de scafoid lor fracturate.
şi anume durere în tabachera anatomică, Tratamentul c^\(: chirurgical şi constă
Examenul radv.•/•.•£/>• stabileşte diag- în rezecţia stiloidei radiaîe. aport de ţesut
nosticul de certitudine si exclude o even- osos spongios de lanivelul crestei iliace şi
tuală fractură asociată de epifizâ distală de osteosinteza cu o broşa (operaţia
radius. Matti-Russe)(fig. 231) ,
In incidenţele uzuale, sealbidul are o
direcţie oblica faţă de filmul radiografie şi
poate masca o eventuală fractură.
De aceea radiografia trebuie executată
în aşa numita „poziţie de sens"' (mâna în
uşoară flexie dorsală şi înclinaţie u In ară cu
degetele flectate).
Dacă simpt'',maîologia pune în evi-
denţă o posibilă fractură de scafoid iar exa-
menul radiologie nu evidenţiază leziuni
osoase trebuie să repetăm radiografia la
un interval de şapie zile când datorită
3. FRACTURI 167

Necroza avasculară (ilg. 232) este


însoţită frecvent de artroză radiocarpianâ
şi se manifestă prin durere cu limitarea
miscănior de flexie şi extensie ale mâinii.
Tratamentul este chirurgical şi implică
efectuarea unei artrodeze radiocarpiene eu
blocarea mişcărilor articulare şi diminuarea
mişcărilor mâinii.

Tratament
Tratamentul l racturiîor de scafoid este
ortopedie, tratamentul chirurgical având
indicaţi i rare.
Se va face o imobilizare în aparat
gip-sat brahio- palmar cu prindere şi a
policelui, iar degetele 11-V vor fi lăsate
libere (gips Vei'dan) timp de şase
săptămâni, perioadă în care se \a
mobiliza activ umărul şi degetele libere
pentru a preveni rcdorilc articulare.

bilizare se va efectua un nou examen


radiografie iar dacă se constată că fractura
nu s-a consolidai se va imobiliza într-im
nou aparat gipsat de clata aceasta
antebra-hiopalmar pentru încă patru
săptămâni (fig.

"Iratamentul chirurgical este indicat


doar în fracturi cu mare deplasare şi în
fracluri-luxaţii scafo-semi lunare şi constă
în osteosinteză cu şurub de spongic (fig.
23-1) special pentru scafoid sau eu broşa
Kirschner.
188 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară

3,7.5, FRACTURILE
METACARPIENELOR Şl
FALANGELOR

3,7.5,1, Fracturile
metacarpîeneior

Mecanismul de producere este mai


frecvent direct prin acţiunea agentului trau-
matic asupra zonei mctacarpienelor.
aso-ciindu-se cu leziuni de părţi moi
(contuzii, pJăgî tegumentare. zdrobiri
musculare).

Clasificare
Fracturile metacarpienelor simt cel
mai frecvent localizate la nivelul diafizei si
mai rar la nivelul epifizelor având traiect
spiroid. oblic lung, transversal sau
comi-nutiv (fig. 235) cu sau Iară
deplasare.
Fracturile cu deplasare prezintă o an-
gulare posterioară cu unghiul deschis pal-
mar, datorită contracţiei muşchilor
inter-osoşi (Tig. 236).

Simptom atologie
Constă în durere în pună jh şi limi-
tarea mişcărilor degetului corespunzător
metacarpianului fracturat.
La examenul oHecliv vom avea ia
inspecţie ttimefierea şi echimoza tegumen-
telor cu proeminenţa dorsală
subtegumen-tară a metacarpianului
fracturat.
Dacă bolnavul vine după câteva ore
de la accident proeminenţa nu mai poate fi
observată datorită edemului şi hematomuiui
voluminos posti aumatie.
3. FRACTURI

La palpam se evidenţiază erepituţn


osoase, mobihîatc patologică si prezenţa Complicaţii
angulari i fragmentelor. Patognomomcă este 1. ^.jmplicaţiile uncdiaic sunt repre
durerea în punct fix care apare prin trac- zentate de deschiderea focarului de frac
ţiunea în ax a primei falange a degetului tură, leziuni ale tendoanelor şi leziuni vas-
corespunzător. culonervoase de vecinătate'.
Examenul ri.:idi'..gi'ajic efectuat în Necesită tratament chirurgical, rezol-
două incidenţe (faţa şi profil) stabileşte varea leziunilor şi osteosîmeză de urgenţă
diagnosticul de certitudine. cu broşa Kirschner.
Dintre fracturile metacarpianului l se Complicaţiile ischemice pot să apară
descriu fractura Eiennelt şi fractura în cazul unei fracturi metacarpiene asociată
Ro-lando. cu leziuni ale ţesuturilor moi cu apariţia unui
Fractura Bennelt (fîg. 237) constă hematoin voluminos eare prin compresiune
în fractura oblică a bazei metacarpianului aiectează vascularizaţia arterială a mâinii.
l care detaşează un fragment solidar cu Un astfel de hematom se drenează
trapezul la care se asociază deplasarea în prin incizie dorsală lăsând plaga deschisă
afară şi în sus arestului metacarpianului. pentru 24 de orc după care se va face
Mccanismu! de producere apare ca sutura per secundam,
urmare a loviturii cu pumnul strâns şi cu 2. :'Joinp!:caţii!t' tardive sunt repre-
poiiceie ascuns între degetele flectate, care zemaic mai ales de consolidările vicioase
rai realizează nici un efect de protecţie a eu consecinţe funcţionale care necesită un
policelni. tratament chirurmcal.
La examenul clinic pe lângă durere
şi impotenţă funcţională a policelui se
constată deformarea regiunii iar ia palpare
vom constata relieful anormal al bazei
metacarplanului î eare încalecă pe trapez
şi mai rar crepitaţii osoase şi mobilitate
patologică.
() manevră prin care se poate face
diagnosticul diferenţial cu iuxaiia
cârpo-rnetacarpiană este aceea de tracţiune
în axul policelui prin care deformarea
dispare şi reapare după încetarea
tracţiunii.
Fractura Rolando este o fractură
GHEORGHE TOWIOAIA -- Traumatologie osteoarticulara

irnobilizare'i se va. Face in llex.ie de


Ti'nfafiicnînl irucinril'-'}" de. 30-45° pentru prima falangă, ilexie de 90'
meiocar-/.>/(. < j < e.Vi'e '.i /• j/icn'ic A7 pentru a doua îaiangă şi flexie de 30-46"
chirmvuiai, pentru a treia falangă.
a. Tratamentul ~n'-pc<lk: al /). Tratamentul ciriri/^icai este in-
fracru-Tiionnc'acarpiemlcn coristă în dica! in caz de eşec ol tratamentului orto-
reducere şi i mobilizare gipsaîă. pedic. Se practică osteosimeza uii r a me-
/u'; hicercn Trebuie efectuată anatomic dulară cu o broşa Kii>,chner trecută
întrucât dacă persistă un grad de angulare cxtra-articuîar (fie, 240) şi mai rar cu o
se modifică echilibrul dintre flexse şi exten- placă si şuruburi aplicata pe fata dorsală a
s i e cu afectarea prehensiunii iar (iacă metacar-pianului (fig. 241 }
persistă rotaţia si decalajul apare deviere

o mână în axul degetului iar cu cealaltă


mână se va realiza o presiune progresivă
ne dosul metacarpianului

teiâ gipsaîă antebrahio-panTiar;

In fracturile cu cicr,iasarc
imobiii-zns'ea se va efectua tot pe o ateiă
gipsatu i-iiilebrainopalmarâ pairu
săptâruâni cu înglobai ea unei aţele
metalice îa ni\'el!.il degetului
corespunzător metaoarpianului

}/ >y'M-v
^ /
11 !'•' S < i
i i ^ k -------- ^
;3/-,--.%

i;
f
3. FRACTURI 171

în fractura Eennetl se va încerca


reducerea ortopedică prin tracţiune pe 3,7,5,2, Fracturile faiange!or
po-lice în ax apoi abducţie max inia şi
apăsare pe baza metacarpianuîui I. Sunt hcalizate la nivelul diafizei şi
Se imobilizează în această poziţie în mai rar la nivelul eprfizelor proxirriale şi
aparat gipsat antebrahiopalmar cu lăsarea dis-tale. Fracturile diafîzare sunt cele mai
liberă a degetelor Il-V dar cu fixarea frecvente si sunt însoţite de deplasarea
policelui. Timpul de imobilizare esie de 4 fragmentelor, angularea iacându-se
săptămâni, invers decât lametacarpiene ţ unghi
Tratamentu! chirurgical este indicat şi descins posterior) (fig. 243),
în fractura deschisă asociată cu leziuni de fracturile diafîzare ale falangelor
părţi moi. Se practică osteosinteză cu o proxiraală şi medie sunt însoţite de un
broşa Kirschner trecută prin baza he-matom relativ extins. Se imobilizează
metacar-pianului l şi trapez (fig. 242), cu ateia metalică pentru 3-4 săptămâni
în fracturile Rolando tratamentul de sau aparat gipsat antebrahio-palmar (fig.
bază este cel ortopedic prin imobilizare 239),
gipsată întrucât osteosinteză este dificilă Fracturile închise ale falangelor distale
şi aproximaţi vă. (fig. 244) ale policelui şi degetelor 11 -V suni
Adesea conduce la consolidare v însoţite de hematoame subunehiale. de
ici-oasă şi artroză cârpo-metacarpianfi.

Fig. 242 - Osteosinteză fracturii tip Benneîtt După


F.H.Netter - Musculoske/etal System
172 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

aceea în tratament vom avea grija să efec- Tratamcmul constă în imobilizare ca


tuăm ridicarea unghiei, evacuarea atclă metalică (lig. 247} timp de 3 săptă-
hemato-mului şi replierea ei dacă. starea o mâni sau fixare cu o broşa dacă fractura
permite, la fel ca în fracturile deschise, cu esîe cu deplasare (fîg. 248).
imobilizarea ulterioară postoperatorie. Fracturile epifizelorproximale ale fa-
Particularitatea fracturilor diafizare langelor sunt adesea cu deplasare şi sunt
este că sunt adesea deschise sau asociate însoţite de subluxaţie sau instabilitate
cu leziuni vasculonervoa.se sautendinoase arti-cuiară.
care necesita un tratament de urgenţă, re-
zolvarea acestor leziuni şi fixare cu o broşa
K irschner transcutană i tîg. 245 j,
Fracturile epiilzelor falangiene sunt ra-
re şi se asociază cu smulgeri ligamcntare
(fia. 246).
3. FRACTURI

Tratamentul este ortopedic pracli- dezaxările cu consolidări vicioase datorită


cându-se reducerea prin tracţiune transpuî- reducerilor imperfecte cu încălecarea
pară şi imobilizare 3-4 săptămâni pe o atelă degetelor în flexie (fig. 249).
recurbată în flexie şi mai rar chirurgical prin De aceea pentru corectarea mişcărilor
fixare cu o broşa (fig. 248). mâinii este indicat tratamentul chirurgical
Dintre complicaţiile tardive ale frac- de reducere deschisă şi osteosinteză cu o
turilor de falange cele mai frecvente sunt broşa,
174 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

3.8. TRAUMATISMELE COLOANE! VERTEBRALE

Traumatismele coloanei vertebrale Arcul vertebra! este legat de corpul


sunt leziuni complexe care pot afecta con- vertebral prin pediculii vertebrali. Arcul,
comitent sau separat atât componenta os- corpul şi pedicuiii vertebrali delimitează
teoarticulară cât şi componenta medulară, gaura vertebrală pe unde trece măduva spi-
nării.
Structura şi biomecanica coloanei Arcul vertebral formează peretele
vertebrale. Coloana vertebrală este seg- posterior al găurii vertebrale şi este compus
mentul axial ai trunchiului compus din su- din următoarele elemente:
prapunerea a 33-34 vertebre, individuali- • două lame vertebrale care se întind de la
zate în funcţie de solicitările la care sunt pediculii vertebrali la procesul spinos;
supuse pe fiecare regiune în parte. • procesul spinos;
Morfologia specială permite o mobili- • procesele transverse;
tate mai mare în regiunea cervicală şi lom- • procesele articulare (două superioare şi
bară şi mai puţin amplă în regiunea toracală două inferioare).
datorită imobilităţii cutiei toracice. Pediculii vertebrali delimitează între
Fiecare vertebră este compusă din 2 marginile lor gaura intervertebrală pe unde
părţi (fig. 250): una anterioară denumită trec rădăcinile nervoase.
corpul vertebral şi alta posterioară denumi- Vertebrele au o structură
tă arcul vertebral. morfofunc-ţională complexă adaptată la
solicitările fiziologice la care sunt
supuse.
Astfel corpul vertebral este alcătuit
dintr-un conţinut spongios cu o reţea
tra-beculară dispusă în două fascicule
oblice (fig. 251), unul superior şi altul
inferior care

Fig. 250 - Reprezentarea schematică


a unei vertebre: 1- Procesul
spinos; 2- Lama vertebrală;
3- Procesul transvers; 4- Pedicuiul
vertebral; 5- Corpul vertebral; 6- Gaura
vertebra/ă; 7- Procesul articu/ar
Fig. 251 - Structura vertebrală
3. FRACTURI 175

se încrucişează pe peretele posterior cons- Dispunerea în trei curburi fiziologice


tituind zidul posterior (o zonă osoasă den- suprapuse: lordoza cervicală, cifoza dor-
să) care asigură rezistenţa la forţele meca- sală şi iordoza lombară conferă coloanei
nice de compresiune. vertebrale echilibru, rezistenţă şi elasticitate.
Anterior între cele două fascicule se în caz de accident curburile coloanei
găsesc câteva trabecule vertebrale dispuse suple şi elastice permit atenuarea impac-
vertical delimitând o zonă fragilă incapabilă tului ceea ce nu ar fi posibil la o coloană
să reziste la suprasolicitările mecanice. rigidă.
Această zonă constituie locul cel mai frec- Funcţiile coloanei vertebrale sunt:
vent de producere al fracturilor. statică (de susţinere a trunchiului şi
Arcul vertebral este mai rezistent membrelor), dinamică (de mobilizare a
fiind constituit din fascicule trabeculare ca- corpului şi membrelor) şi de conţinător al
re se condensează în special la nivelul măduvei spinării.
pediculilor vertebrali, proceselor articulare De aici se înţelege gravitatea leziunilor
şi lamelor vertebrale. coloanei care pe lângă segmentul osos pot
Vertebrele se articulează între ele prin cuprinde oricând si măduva şi rădăcinile
corpii vertebrali şi procesele articulare, în nervoase.
acelaşi timp ele se unesc la distanţă prin
procesele spinoase, lamele vertebrale şi Etiopatogenie
procesele transverse. Frecvenţa traumatismelor rahidiene
Articulaţiile corpilor vertebrali sunt este în plină creştere prin:
încadrate în grupul articulaţiilor numite a. - accidente de circulaţie;
simfize. b. - accidente de muncă;
Mijloacele de unire ale acestora sunt: c. - accidente de sport;
discurile intervertebrale, ligamentul longi- d. - căderi de la înălţime;
tudinal anterior şi ligamentul longitudinal e. - săritură în apă mai puţin adâncă;
posterior inserat pe corp în afara durei f. - lovire cu un corp dur contondent.
maîer. Incidenţa maximă este la adulţi de
Articulaţiile proceselor articulare în obicei bărbaţi, dar şi la vârstnici cu
regiunea cervicală şi toracală sunt plane pe osteoporoză la care se pot produce fracturi
când în regiunea lombară sunt de tip după o cădere simplă.
trohoid. Traumatismele sunt localizate cu
Lamele vertebrale sunt unite prin precădere în anumite regiuni cum sunt:
ligamentele galbene. Ele închid posterior CJ-C2, C5-C6 la nivelul coloanei cervicale
canalul rahidian. şi 777-772 şi L1-L2 la nivelul coloanei
Procesele spinoase sunt unite prin toracolombare, zone unde curburile se
intermediul ligamentelor interspinoase şi inversează şi unde există în contrast două
supraspinoase. moduri diferite de mobilitate. Aceste
localizări sunt denumite „centrii traumatici".
176 GHEORGHE TOMOAiA ~ Traumatologie osteoarticulari

Mecanism de producere fracturi ale arcului posterior. Duce frecveni


în majoritatea cazurilor este un meca- la leziuni nervoase.
nism de producere indirect, reprezentat Exemple de astfei de traumatisme:
de: a. - accidente de circulaţie, când un auto
/. Hiperflexie. Acesta solicită la ma- mobil este lovit puternic în spate (fig. 253);
xim corpii vertebrali producând fracturi cu b. - lovitura în parbriz a capului şoferului,
grade variate de cuneiformizare anterioară, în cursul impactului autovehiculului cu un
simetrice sau asimetrice. Produc de regulă obstacol urmată automat de o hiperexten-
fracturi ale coloanei cervicale. sie a capului, care poate duce la lezarea
Exemple de astfel de accidente sunt: arcului posterior.
a. - tamponări în accidende de circulaţie; c. - lovitura de „ upercut" la boxeri
b. - căderea unei greutăţi pe cap; 3. Compresiunea verticală. Se în
c. - căderea pe spate de la înălţime; tâlneşte în cazul unei:
d. - alunecarea şi căderea pe scări cu a. - prăbuşiri în picioare sau în şezut cu
capul flectat care se loveşte puternic de rahisul extins
un obstacol; b. - săritul în apă mai puţin adâncă prin
e. - săritura în apă de la înălţime cu capul lovire cu capul de fundul acesteia.
flectat dacă adâncimea acesteia este mică Acest mecanism duce la fracturi
(fîg.252). co-minutive cu tasare totală în care discul
2. Hiperextensie. Se realizează prin in-tervertebral joacă un rol important de
înclinarea exagerată spre posterior a co- amortizare a impactului.
loanei vertebrale. Produce leziuni grave cum 4. Torsiunea. Antrenează dislocări
ar fi luxatiile coloanei cervicale asociate cu vertebrale prin fracturarea arcului poste
rior şi lezarea complexului ligamentar pos
terior. Produce frecvent leziuni neurolo
gice.

Fig. 252 - Hiperflexia coloanei cervicale în caz


de săritură în apă Fig. 253 - Deceieraţia bruscă a unui automobil
3. FRACTURI 177

5. Forfecarea antero-posterioară. In acest sens Nicoll introduce în 1962


Apare în caz de tamponări auto. Produce noţiunea de fracturi stabile şi instabile (se
dislocări mai mult sau mai puţin reversibile pot deplasa ulterior).
cu consecinţe grave. De cele mai multe ori Aceasta implică o atenţie mărită în
însă acţionează cupluri de forţă: hiperflexie cursul acordării primului ajutor şi trans-
cu torsiune, compresiune sau hipercxtensie portul bolnavului în sensul că o fractură
cu torsiune. instabilă fără leziuni nervoase poate deveni
Mecanismul direct este rar întâlnit, o fractură instabilă cu leziuni nervoase dacă
în caz de lovire cu corpuri dure sau prin ajutorai acordat nu ţine seama de posibi-
proiectile de arme de foc. litatea deplasării ulterioare a fragmentelor.
Stabilitatea fracturilor depinde (după
Clasificare Rienau) de integritatea zidului posterior
O clasificare simplă a traumatismelor alcătuit din partea posterioară mai densă a
coloanei vertebrale este următoarea: /. corpului (zid somatic), ligamentul longitu-
Fracturi: dinal posterior şi inelul fibros al discului
a. Fractura corpului vertebral: (zid menisco-ligamentar),
- fractură parcelară; Roy-Camille asociază zidului poste-
- fractură tasare cuneiformă simetrică rior pediculii vertebrali şi articulaţiile poste-
sau asimetrică; rioare a căror integritate contribuie la stabi-
- fractură cominutivă; litatea coloanei (teoria segmentului mijlo-
b. Fractura arcului vertebral: ciu).
- procese articulare; Holdsworth (1970) arată importanţa
-lame vertebrale; complexului ligamentar posterior alcătuit
- procese transverse; din ligamentele interspinoase si
- procese spinoase; supraspi-noase, ligamentele galbene şi
-pediculi vertebrali; capsula articulară (teoria complexului
c. Fracturi ale corpului vertebral şi arcului ligamentar posterior).
posterior Tot Holdsworth arată că în evaluarea
2. Luxaţii: anteroposterioare şi stabilităţii rahisului vertebral este important
laterale în regiunea cervicală şi lombară. să-1 considerăm compus din două coloane
3. Fracturi-luxaţii: cu răsunet neu osoase: anterioară şi posterioară.
rologic grav. Denis adaugă acestora şi coloana
4. Clasificarea după prognostic. mijlocie (fig. 254), în acest concept coloa-
Aceasta ţine seama de stabilitatea sau insta na anterioară este formată din ligamentul
bilitatea leziunii, element esenţial în trata longitudinal anterior, partea anterioară a
ment şi aprecierea prognosticului. inelului fibros şi jumătatea anterioară a
corpului vertebral.
Coloana mijlocie este compusă din
ligamentul longitudinal posterior, partea
178 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

a. - mecanismul de producere al leziunii


şi evaluarea gravităţii acestuia; /". -
situaţia în care s-a produs leziunea, locul
accidentului, momentul şi circumstanţele de
producere a accidentului; c. - caracterul
durerii, intensitatea ei. absenţa durerii
şi eventual iradierea pe traiectul unui
trunchi nervos, starea sfincte-relor.
Coloana cervicală este extrem de mo-
bilă cu un mare grad de mişcare în ceea
ce priveşte flexia. extensia şi rotaţia. Această
flexibilitate mare a mişcărilor este asociată
cu o slabă protecţie mai ales în partea
Fig. 254 - Conceptul celor trei coloane care
asigură stabilitatea vertebrală După
posterioară ceea ce o face vulnerabilă la
F.H.Netter - Musculoskeleta! System traumatisme.
Forţele care cauzează leziuni ale co-
loanei cervicale produc adesea si leziuni
poslerioară a inelului iîbros si jumătatea ale bazei craniului.
posterioară a corpului vertebral, Dacă se produce şi o fractura de baza
^•'Aoana posterioară cuprinde siste- de craniu vom constata apariţia otoragici.
mul complex ligamentar posterior compus echimoze, alterarea cunoştinţei.
din ligamentul interspinos şi supraspinos, De altfel există şi posibilitatea ca la
ligamentele galbene, capsula şi articulaţiile un bolnav cu un traumatism cranio- cere-
intervenebrale precum si arcul neural pos- bral să se poate asocia şi o leziune a coloa-
terior. nei cervicale.
Conceptul celor trei coloane care sta- De aceea la toţi bolnavii cu trauma-
bilizează coloana ne ajută la definirea tisme ale bazei de craniu este necesara
iezi uni lor stabile si instabile prin tomografie imobilizarea şi protejarea coloanei cervicale
computerizata. până când examenul radiografie şi evalua-
Dacă două din cele trei coloane sunt

5. Fracturi mieiice şi amiciice. No- acesteia.


ţiune introdusă de Putti în 1938 care indică După un examen clinic general se
existenţa leziunilor mielo-radiculare aso- continuă cu un examen local ortopedic.
ciate. Dacă suntem în faţa unui politraumatizat
examenul fizic va fi efectuat de o echipă
Simptomatologie Examenul clinic complexă în care intră pe lângă un ortoped.
începe cu anamneză prin care se poate un chirurg, un anestezist, un urolog si un
elucida; neurochirurti.
3. FRACTURI 179

La inspecţii' putem depista seuial b.ş'e important să reainuitmi ea in


contuziilor şi echimozelor, deformarea fracturile vertebrelor cervicale C. iv-(p" şj (' /
coloane) (semn mar de dislocaţic), asocie- -T i se pot omite anumite le/.ium deoarece;
rea parapicLjiilor sau tetrapleuiilor. existenta aceste vertebre cervicale şi pruna vertebră
unui torticobs. etc.
f'rm palparc putem depista seduşi iniygmea iaîerda.
durerii, lărgirea, spaţiului interspmos în ea/: Vizualizare?, la nivelul C'6-T l este
de luxaţii, topuizraiia regiunilor cu diti-eilâ mai ales ia bolnavi cu o masă
^ensibi-Htatc modificată niuseu-l a i ă bine dezvoltată, de aceea este
La examenul funcţional, prin solici- necesar;;
tarea bolnuvuiui de a-si mobiliza membrele
putem (îepista dificultatea s;u.i mcapaciu-nea
acestuia de a l ace acest lucvu in ca/ ca
ijunt prezente Ic/.iuni micloradictiiare.
Examenul neurologic care trebuie
iacul eu deosebită atenţie va studia sensibi-
litatea cutanată, şi ev erUual putem dehmita
seJitii inîenoral aeesteia. reflexele
osteo-arîiciibrc. rnobiiitaiea membrelor si
starea stîncîereior. ii: e;;/ că e s u- necesar se
poate

Daca bolnava' prezintă liinoîeni-.ume,


bradieardie. hipotermie ne a na m în tala
unei leziuni rave eu secţiune rneeluiară

Fia. 255 - FracW'a coro vertebral L4

tua niiek)i!i"cj;ia contribuie si eie ia s t a i i i ea


diagnostic u i iu.
t:.\';i;iienn! rni/inio^!'.' de faţă şi profil
(tiu. .^?"' ) e\;iden!ia:/;:i 1 1 ac t ura. deplasarea
irameiilelor. ti-isarca \erlebraia. luxaţiile

gic ete. Pentru prunele două vertebre cer


vicale se va efectua şi o radiografie trans
hticulă iar pentru depistarea legiunilo
ni\eiui peciieuliior \x:rtebr;i!i si a p-roces arti
Fig. 256 - imaginea -adiogn
eu l a re se \;or eieeum rauiourain (*L) din
ineide-v,;;] ':> 4
180 GBEORGHE TOMOAiA - Traurmtoîooss osteoarticuiară

\e obţine nrm ridicarea unu1 braţ !a i Xt)'' 'cliV este foarte edd.3 în evaluarea
dcr către un ajutor in lirnp ce celălalt braţ !e-/luniloi" coloanei şi rnădiivei spinâ:ii
o4c (ras in jos de-a lungul pârtii laterale a tleoa-rece ea poate \izuah/a structurile
corpului, tnoi. discul inter\"ertehraj« ii.aanienîeie,
In situaţia i'n care radiograinie nervii spinaii ••i chiar măduva smnâni.
colon-'v.'! cervicale sunt nonnaîe iar
examenul neurologic muienotâ modificări sitâţii rraumatismuJin prin aprecierea
seazomue şi motorii putem face şi cra-dului hemoragie!, compresiiiiiii şi
radiografii dinamice din incidenţă laterală ;n librozc! medulare,
îlexic şi extensie.
.Aceste imagini radiografioc pot y\A/v irebuie coortlonrsţe si reaii/aîe
deter-nvîna instabilitatea coloanei irnpre-ună pentru o evalua; e completa a
ccrvicaie pne evidenţierea unor ani cu o traumaîis-intilui medular.
raobi'iiiaie mania. IJn dsay,uostic cornpieî şi rapid poate
T.'tn-,gra/ia c '.-mpuîci'izaia (TC) este hnbunătăţi prnsjnosiicui permiţând un
vx'rcni de utilă pentru evaluarea arhitecturii traiamenî chirurgical precoce ni bîîuaţia in
snuiale osoase şi pentru detectarea care ţin disc .iriicy.'crtebrai le/at sau un
tradu-rilor incomplete care pot fî omise irag-nient osos comprimă măduva.
prin irnn-

In plus. foni:grafia c^mpmaij-ifj/n


\~J "/ \ im. 257) poate delimita clar upul de L Complicaţi! iiiîcdiaie.
fracîura şi orientarea fragmentelor maţ Dine (.'onsiuiue apana.ju! iraeîuriior insta-
decât imaginile radioîogice, bile şi sunt i'cprezcntate de conjplieaiiile
i)e aseniciiea, 'f C poate evideniia nervoase rni'ning-'.-mici'•TCiiiicma''"-,: fcaie
auurruie iiaginente osoase migrate inlern reprezrnîa 40°^ dintre compucaţiile
HTe canalu! medular. imediate).
}'i/i":,'f,'t:iULi lor este mccaiiica, v
ascu-ia^'ă sau tornbinalâ,
/ //; nunei (ic v;'--t<.-n: mecanic
frag-mcnteie osoase sau un disc
mterverlebral deplasat pi'oduc tenoiTiene
de contuxie sau secuune medulara.
Z";;; panel (ic \'cJdc vascuînr între-
ruperea circLnaţie! sărace a rnâduvci pun
clongauc. contuzie şi compresiune va duce
!a instaiarea edemului, hemaîomicliîei.
hc-'inaiora.hisui.Li! care va ddir/a. intr-un
spaţiu
3. FRACTURI 181

Leziunile măduvei evoluează de Ia seamnă că starea de şoc spinal a trecut şi


fenomene de comoţie medulară, contuzie pot fi evaluate leziunile măduvei.
medulară, până la fenomene de secţiune Dacă tonusul rectal rămâne absent du-
medulară. pă trecerea stării de şoc spinal, înseamnă
în urma secţiunii măduvei se produce că ne găsim în faţa unei leziuni medulare
tetraplegie m caz de afectare a coloanei complete, definitive fără nici o şansă de
cervicale; paraplegie în caz de afectare a revenire funcţională,
coloanei dorsolombare şi sindromul de b. Faza de automatism medular în
coadă de cal când fractura este situată sub care centrii nervoşi medulari funcţionează
vertebra lombară L2. pe cont propriu fiind întrerupte legăturile
Evoluţia leziunilor de secţiune medu- cu centrii superiori.
lară se desfăşoară în 3 faze: Clinic avem ameliorarea stării generale
a. Şocul spinal când se constată şi instalarea fenomenelor de automatism
abolirea tuturor funcţiilor măduvei mai mult medular, contracţii musculare involuntare,
sau mai puţin reversibile care de regulă tetraplegie sau paraplegie spastică, micţiune
persistă 24 de ore după traumatism. şi defecaţie automată şi insuficientă.
Clinic avem pierderea rnotilităţii şi Escarele încep să se cicatrizeze iar
sensibilităţii, tulburări neurovegetative cu bolnavul tratat corect poate trăi perioade
retenţie vezicală şi urinară, ileus paralitic, mai îndelungate.
hipertensiune, hipertermie, apariţia escarelor c. Faza de areflexie terminală,
de decubit. când se constată înrăutăţirea stării generale,
Prezenţa şocului spinal poate fi sta- dispariţia progresivă a reflexelor şi a
bilită testând reflexul bulbocavernos prin funcţiei sfmcterelor, suprainfecţie urinară,
stimularea trigonului vezicii urinare. Aceasta agravarea escarelor de decubit şi decesul
se face prin tuşeu rectal şi sondaj aî vezicii bolnavului.
cu o sondă Foiey. Alte complicaţii imediate sunt repre-
Tracţionând sonda FoSey examinato- zentate de lezarea vaselor vertebrale,
rul va percepe la nivelul indexului cu care hema-tomul retroperitoneal, leziuni
face tuşeu! rectal contracţiile sfincterului viscerale (faringiene, traheale,
anal. Absenţa contracţiilor sfincterului ana! laringiene), fractura deschisă etc.
indică faptul că bolnavii! se găseşte încă
în starea de şoc spinaî şi că diagnosticul 2. Complicaţii tardive
de leziune completă de măduvă nu poate Sunt reprezentate de următoarele:
fi, încă, stabilit. a. - consolidările vicioase;
Un bolnav aflat în starea de şoc spi- b. - pseudartroză (la baza odontoidei şi la
nal poate să-şi revină ulterior motor şi sen- nivelul procesului transvers);
zorial distal de nivelul leziunii neurologice. c. - cifoscolioză moderată;
Dacă după un anumit interval de timp d. - disc artroză"..
încep să se perceapă contracţiile anale în-
182 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

e. - sechele după leziuni neurologice Fractura vertebrei cervicale CI


(atrofie musculară, edeme cronice, tulbu- include:
rări urinare ele.) a. -fractura cu separarea maselor laterale
Evoluţia fracturii f ară Iezi uni medulare (fractura Jefferson);
este bună, cu consolidare în 2-3 luni, dar b. -fractura arcului anterior;
în caz de apariţie a leziunilor neurologice c. - fractura arcului posterior;
evoluţia este gravă cu recuperări parţiale, d. -fractura masei laterale;
sechele frecvente şi decese. e. - iuxaţia anterioară a atlasului.
L iagnosticul pozitiv este simplu, pe Vertebra cervicală C l nu are corp fi-
baza examenului clinic şi a examinărilor ind compusă din două mase laterale legate
paraclinice (Rx. TC. RMN). intre ele prin ligamentul transvers. Ante-
L'iagnosticul diferenţial se impune rior de ligamentul transvers trece procesul
cu: fracturile pe teren patologic (osteopo- odontoid al axisului iar posterior trece
roza, neoplasme vertebrale, angiom, mădm a spinării.
mielom multiplu, metastaze, carcinoame), a. ~Fractura.Jefferson (fig. 258) este
morbul lui Pott. osreocondroza, fractura arcului vertebral anterior şi poste-
cifoscolio-za etc. rior.
Fiecare arc poate fi fracturat în unul
sau mai multe părţi. Fractura se produce
Forme clinice ale fracturilor co- în urma unei compresiuni axiale aşa cum
loanei vertebrale se întâmplă în loviturile puternice aplicate
pe vârful capului sau în caz de săritură
L Fracturile coloanei cervicale într-o apă mai puţin adâncă.
Coloana cervicală este cea mai mobilă şi Pentru un diagnostic corect este ab-
cea mai expusă traumatismelor. Fracturile solut necesară o tomografie computerizată.
coloanei cervicale se împart în: /. La cei mai mulţi pacienţi cu fractură
Fracturile primelor două vertebre cer- Jefferson funcţia neurologică este păstrată
vicale; şi fractura este stabilă după vindecare.
2. Fracturile ultimelor cinci vertebre cer-
vicale.

/. Fracturile primelor două verte-


bre cervicale (Cl-Atlas, C2-Axis).
Sunt leziuni grave datorită posibilei
afectări a centrilor cardiorespiratorii din
bulbul rahidian. Clinic bolnavul prezintă
3, FRACTURI 183

In general tratamentul este de c. - Fractura arcului posterior este


tracţiune eu potcoavă cervicală Crutchfield dificil de diagnosticat şi poate să afecteze
pentru 2-3 săptămâni cu o greutate de l -2 nervul occipital Amold.
kg (fig. 259), urmată de imobilizare în Tratamentul fracturilor de arc ante-
halotracţiune pentru 2-3 luni (tîg. 260). rior şi posterior care sunt fracturi stabile
Fractura care este urmată de aluneca- constă în imobilizare eu orteză cefalieă
rea progresivă în afară a maselor laterale pentru 8-! 2 săptămâni.
ameninţă arterele vertebrale. Dacă se rupe d. - b răcniră masei laterale. Fractura
şi ligamentul transvers atlasul alunecă este stabilă iar tratamentu! consta în imo
înainte ameninţând măduva. bilizare cu orteză cervicală pentru 8-12
b. - Fractura izolata a arcului ante- săptămâni,
rior este fără consecinţe funcţionale şi e. - L'Hxaţia anterioara a atlasului
terapeutice importante. rezultă prin ruptura ligamentului transvers
şi a capsulei atlantoaxoidiene. Se asociază
de regulă cu fractura odontoidei. Dacă se
produce luxaţia anterioară a atlasului, bulbul
poate fi strivit de odontoidă ia nivelul
arcului posterior.
Bulbul poate fi salvat dacă este fractu-
rată odontoidă sau arcul posterior ai atla-
sului („fractura salvatoare"),
Fig. 259 - Tracţiune continua cu potcoava Lezarea ligamentului transa ers denotă
cervicala Crutchfield o leziune instabilă care poate fi suspectată
dacă la examenul radiografie se constată
o deplasare a maselor laterale mai mare de
7rnm.
Trata meniu l constă în tracţiune conti-
nuă cu potcoavă cervicală pentru 3-4
săptămâni urmat de imobilizare în
halotracţiune pentru 8-12 săptămâni.
După obţinerea vindecării osoase se
testează stabilitatea C l -C2 prin radiografii
dinamice.
Dacă acest lucru nu s-a obţinui se
indică operaţia stabilizatoare de artrodeză
posterioara C1-C2 mai rar
occipitoatlo-axoidiană cu grefe osoase şi
sârmă şi imobilizare pentru câteva luni
184 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiară

Fractura vertebrei cervicale C2 tebral. Acest tip este considerat instabil,


(axis). Ca şi particularitate, vertebra C2 se reduce de regulă primr-o tracţiune cer-
prezintă pe corp o proeminenţă denumită vicală şi imobilizare în halotracţiune pentru
dinte sau odontoidă. Fractura vertebrei C2 3 luni.
cuprinde următoarele varietăţi clinice: fi. - Din nefericire neconsolidarea este o
fractura odon!<..idci: !'. - fractura arcului complicaţie serioasă a acestui t i p şi
posterior. cuprinde o rată de 30-60% din bolnavii
a, - Fractura odontoidei. Este cea trataţi conservativ.
mai frecventă, se produce printr-un meca- Prin urmare este necesar să identifi-
nism de forfecare anteroposterioară, căm bolnavii cu risc de neeonsolidare care
hiper-lîexie sau torsiune şi se poate sunt în special persoanele peste 65 de ani
asocia cu traumatisme craniocerebrale şi cei cu o translaţie posterioară a odontoi-
sau luxaţia anterioară a atlasului. dei mai rnarc de 5 mm. Pentru aceştia se
Conduce adesea la complicaţii severe recomandă o fuziune (artrodezâ) poste-
cum ar fi afectarea centrilor respiratori din rioară C1-C2.
bulb, tetraplegie. pseudartroză (datorită Tipul 3 £ste o fractură a bazei odon-
vasculanzaţiei slabe) şi dislocări anterioare toidei cu extindere în jos la corpul axisului.
tardive. Această fractură are o mare putere de rege-
l'i-i,clwilc odont-'Uici sunt de 3 tipuri nerare şi este cel mai bine tratată prin
(fig. 261 S. halotracţiune pentru 3 Iutii după o prealabilă
Tipul l. Se referă la avulsia vârfului reducere prin tracţiune cervicală cu
procesului odontoid. Este o le/iune stabilă potcoava C'rutchfield.
şi se vindecă în general prin imobilizare b. - Fractura arcului posterior.
cu orteză simplă cervicală pentru 8-12 săp- E.ste o fractură produsă la nivelul istmului
tămâni. vertebral cu localizare între procesele arti-
Tipul 2. Este o fractură situată la culare superioare şi inferioare (fig. 262. fig.
joncţiunea bazei odontoidei cu corpul ver- 263).
3, FRACTURI 185

2. Fracturile vertebrelor C3-C7


înainte de abordarea acestui subiect
sunt necesare explicarea câtorva noţiuni în
legătură cu stabilitatea şi instabilitatea
fracturilor coloanei vertebrale.
Evaluarea stabilităţii osoase este o
parte esenţială a diagnosticului coloanei
Fig, 263 - Fractura arcului posterior a vertebrei cervicale.
C2 - imagine laterală După
Dacă fragmentele fracturate rămân cu
F.H.Netter - Musculoskeietal System
deplasare înaintea vindecării complete, le-
ziunea este considerată instabilă. Frag-
O astfel de fractura permite depla- mentele fracturate rămase deplasate pot
sarea anterioară a odontoidei împreună cu leza măduva sau nervii spinali în orice mo-
atlasul şi procesele articulare superioare în ment al fazei de vindecare.
timp ce procesele articulare inferioare, Conceptul de instabilitate recentă sau
lamele vertebrale şi procesul spinos rămân cronică este important în selectarea trata-
pe loc. mentului.
Această deplasare se numeşte Dacă leziunea coloanei este conside-
spon-dilolistezis anterior. Ea rezultă în urma rată cu stabilitate recentă, cava rămâne sta-
unei distensiî bruşte a coloanei vertebrale bilă pe toată perioada vindecării.
aşa cum se întâmplă ia spânzuraţi. Se mai Prin urmare, aceşti bolnavi necesită
numeşte şi fractura W'.;odJ^nes (lian^man numai un tratament anaîeetic şi imobilizare
fracture) şi se poate asocia cu afecţiuni cu orteză.
grave neurologice. Se poate produce şi du- Dacă fractura este considerată recent
pă accidente de circulaţie când în urma instabilă ea va deveni stabilă trei luni mai
lovirii de un obstacol capul conducătorului târziu, după ce osul s-a vindecat şi biome-
auto este proiectat puternic pe parbriz du- canica coloanei s-a restabilit.
pă care este urmat de o extensie forţată. Aceasta necesită o imobilizare adec-
Majoritatea pacienţilor care reuşesc vată cu halotracliune sau aparat gipsat până
să depăşească episodul traumatic esenţial la consolidare.
rămân fără leziuni neurologice. Leziunile grave ale ligamentelor co-
Tratamentul include reducerea prin loanei cervicale cum sunt cele ale ligamen-
tracţiune cervicală şi imobilizare în tului longitudinal posterior conferă coloanei
halo-tracţiune pentru 3 luni. o imlabiliîate majoră,
Tratamentul va duce la o fuziune Deoarece ligamentul lezat se vindecă
spontană a vertebrei C2 cu C3 iar dacă greu aceasta va conduce în timp la o insta-
aceasta nu se va produce şi rezulta o bilitate cronică.
Datorită riscului ca. leziunile ligamen-
telor coloanei cervicale să nu se vindece
186 GHEORGHE TOMOAÎA - Traumatologie osteoarticulară

şi să conducă la instabilitate cronica este Daca evaluarea detectează orice grad


necesară rezolvarea chirurgicală prin de instabilitate se impune o fuziune verte-
l uziiinc posterioarâ(artrodeză). tste dificil brală.
să determini stabilitatea coloanei cervicale C) fuziune osoasă în aria ligamentelor
prin imagini radhlogice standard deoa- lezate, instabile duce la redobândirea stabi-
rece sunt necesare şi imagini în dinamică lităţii prin fuziunea celor două vertebre. Se
prin flexia şi extensia coloanei când se pot
produce leziuni medulare,
Recent au fost stabilite câteva criterii
pentru determinarea stabilităţii crA:janei
(după Whlte şi Panjabi) .
Instabilitatea măriră de natură
liga-montară a coloanei vertebrale
cervicale se produce când observăm pe o
imagine ra-diologică clin incidenţa laterală
o translaţie a corpului vertebral mai mare
de 3,5 mm (fig. 264) sau o angulaţie
intervertebrală peste l î° (fig. 265;.
Pentru coloana lombară instabilitatea
recentă este definită ca o translaţie inten
er-îebrală peste 2,5 mm, basculare peste
12° sau pierderea înălţimii corpului
vertebral peste 50% (fiu. 58'}.
3. FRACTURI 18?

pot folosi câteva procedee pentru fuziunea a. - Fracturile carpului vertebral pot
vertebrelor cervicale instabile, fiecare avea aspecte diferite de la simple fracturi
având indicaţii specifice şi tehnică chirur- cuneiforme fără complicaţii neurologice
gicala adecvată. până la fracturi cominutive cu deficit neu-
Amintim aici tehnica lui Rogers (fig, rologic. Mecanismul de producere constă
266) pentru fuziunea posterioară care în hiperfîexia coloanei cervicale combinat
constă în fixarea cu sârmă a proceselor cu compresiunea verticală.
spinoase şi aplicarea de grefe osoase între Pentru evidenţierea fragmentelor
lamele vertebrale. osoase deplasate este necesară efectuarea
Leziunile ligamentelor intcrspinos si unei TC.
supraspinos sunt caracteristice pentru o Tratamentul fracturilor simple constă
luxaţie anterioară a corpului vertebral (fig. în imobilizare cu orteză cervicală pentru
267). 8-12 săptămâni iar în fracturile
Traumatismele coloanei cervicale muitifrag-rnentare este necesară reducerea
localizate la nivelul vertebrelor C3-C7 simt si alinierea lor prin tracţiune cu potcoavă
mult mai numeroase şi cuprind eu pre- cerneală.
cădere centrul traumatic C5-C6. Datorită riscului mare de leziuni ner-
Ele sunt leziuni instabile cu risc cres- voase, actual se preferă decompresiunea
cut de complicaţii nervoase. Fracturile cor- chirurgicală prin abord anterior urmată de
pului vertebral sunt mai rare şi sunt mai stabi l i/are posterioară.
frecvente entorsele, subluxaţiile si iuxaţhle /". - Entorsele prin hlperţlexat
vertebrale. c '-l-:.a-uei cervicale afectează complexul
r

ligamen-tar posterior, în situaţia unui


traumatism ele intensitate ridicată pot fi
afeclate şi articulaţiile intervertebrale
(dislocaţic zvgoapofi-zară).
Din punct de vedere radiologie se
constată o lărgire a spaţiului interspinos.
Tratamentul consta în fuziune posterioară
prin cerclaj interspinos şi grele iliace.
c. - Entorsele prin hipcrcxlensia
!\\:ipiash) coloanei cervicale afectează cu
predilecţie structurile anterioare în special
ligamentul longitudinal anterior. In caz de
leziuni uşoare stabile tratamentul constă în
imobilizare în orteză cervicală pentru 3
săptămâni iar in leziunile grave instabile cu
posibilitatea lezării măduvci dacă imobili-
zarea nu este suficientă se recurge la artro-
188 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticuiară

d. - Luxaţia inierveri ebraici corpului vertebral indică o luxaţie unilate-


unilalc-rală(dis/0'calia ~ygoap-~.'fizară) rală, în timp ce o translaţie de 25-50% din
(fig268). este definita ca o dislocaţie a diametrul corpului vertebral indică o luxaţie
unei singure articulata intervertebralc ce bilaterală.
rămâne fixată în această poziţie. Luxaliile bilaterale afectează coloana
Faţa inferioară articulara a vertebrei mijlocie (ruptura ligamentului longitudinal
proxiinaie luxate este deplasată anterior în posterior) şi coloana posterioară făcând
raport cu faţa superioară articulară a ver- ca aceste leziuni să fie cu instabilitate majo-
tebrei distale nedislocată şi blocată în ră.
această poziţie, astfel că marginile celor Tratamentul iniţial al luxatiei unilate-
două feţe articulare intervertebrale împiedi rale constă în reducerea prin tracţiune cu
-că reducerea. Afectează coloana mijlocie potcoavă cervicală (fig. 259). Dacă leziunea
şi posterioară cu răsunet asupra stabilităţii poate fi menţinută uşor atunci se va prac-
coloanei. tica imobilizarea cu o orteză cervicală, Dar
Mecanismul de producere este rotaţia de regulă este instabilă fapt ce necesită o
externă asociată cu llexia coloanei cervi- reducere chirurgicală şi fuziune posterioa-
cale. Dacă rotaţia si flexia vor continua se ră.
//; luxaiia Hia/craia datorită riscului
instabilităţii si perioadei lungi de vindecare
se preferă de la început reducerea chirurgi-
cală si fixarea internă prin cerclai
Imaginile radiografîce din incidenţa, interspi-nos şi grele iliace ceea ce va
laterală clarifică dacă este vorba de o luxaţie duce la o fuziune intervertcorală
unilaterală sau bilaterală. Astfel o translaţie poştei';oară.
vertebrală recenta sub 25% din diametrul Tratamentul fracturilor mielice ale
coloanei cervicale au ca scop decomprima-
rea, reducerea şi stabilizarea acestora.
Frimul ajutor constă în ridicarea în
bloc a bolnavului cu capul în rectitudine
si transport în decubit dorsal pe plan dur
cu capul fixat între 2 saci de nisip sau între
mâinile salvatorului.
Dacă bolnavul este inconştient, trans-
portul se va face în decubit lateral cu ridica-
rea mandibulei de către salvator pentru a
scădea riscul asfixiei prin înghiţirea limbii
sau prin aspirarea în căile respiratorii a
conţinutului gastric eliminat prin vomă.
In spital se va face tracţiune continuă
eu riotcoa va cervicală nună a trecerea fazei
3. FRACTURS 189

acute după care, dacă starea generală se poate imobiliza în corset toraco-lombar
îmbunătăţeşte, se face reducere chirurgi- pentru confort timp de 6- 8 săptămâni .
cală, decompresiune şi artrodeză anterioară b. - fracturi cu taxare sub 50% din
somatică cu grefon. înălţimea corpului vertebral. Apar cel mai
După intervenţia chirurgicală, pen- frecvent la vârstnici cu un grad avansai de
tru combaterea diferitelor complicaţii de osteoporoză.
ordin trofic neurovegetativ şi dismetabolic Dacă compresiunea este limitată la
se va practica întoarcerea bolnavului în mai puţin de 50% din corpul vertebral
bloc ia 2 ore, instalarea pe saltele pneuma- fractura rămâne stabilă, fiind afectată numai
tice, paturi pendulante, masaje, igienă, son- coloana anterioară. Aceasta presupune un
dă uretrală, combaterea infecţiei şi echili- complex ligamentar posterior intact care
brare hidroelectrolitică. asigură stabilitatea lezionară.
Tratamentul constă în imobilizare la
II. Fracturile coloanei pat 4 săptămâni cu un sul sub coioana
toracolombare lombară (fig. 269) pentru redresarea cur-
Sunt mai frecvente şi afectează în burii acesteia după care se va imobiliza în
special centrul traumatic TI 1-L2 cu corset gipsat toraco-lombar în
vascu-larizaţie mai săracă, segment mielic hiperexten-sie (pentru fracturile
redus şi cu centrii motori şi vertebrelor TI 1-L5) o perioadă de, 2-3
neurovegetativi importanţi. Anatomic şi luni (fig. 270).
biomecanic se pot defini 3 regiuni: toracică Imobilizarea la pat în primele 4 săptă-
TI -T l O, joncţiunea mâni este necesară pentru a scoate coloana
Tll-L2şilombarăL3-Sl. vertebrală de sub acţiunea forţei gravitaţio-
Se clasifică în: nale echivalent cu încărcarea în compre-
1. -fracturi stabile (fracturi parcelare ale siune.
corpului şi fracturi-tasare sub 50% din în acest interval după trecerea fazei
înălţimea corpului vertebral) acute, se asigură gimnastica medicală de
2. -fracturi instabile (fracturi-tasare peste tonifiere a musculaturii membrelor după
50% din înălţimea corpului vertebral, care bolnavul va relua mersul cu coloana
fractura transversală, fracturi cominutive, în hiperextensie.
şiftacturi-luxaţii).

1. Fracturile stabile
a. -fracturile parcelare ale corpului
vertebral vor beneficia de un tratament
funcţional (imobilizare în decubit dorsal
alternând cu cel ventral pe pat tare 10-14
zile, cu un sul sub coloana lombară).
Se asociază un tratament simptomatic Fig. 269 - Imobilizarea fracturilor stabile de
coloană lombară
pentru combaterea durerii iar ocazional se
190 GHEORGHE TOMOAiA -Traumatologie osîeoarticulară

In fracturile lăsare a corpilor verte-


brali 77-770 caic sunt în majoritate stabile
datoniâ grilajului costal, imobilizarea seva
face în corset toracic gipsul sau orîeză
loracală pentru un interval mai scurt de
6--X săptămâni.
Ln tineri dacă îasarea corpului ver-
tebral este mai marc de o treime se impune
reducerea acestuia prin hiperlordozare pe
un cadru Bohlcr (fie. 2 7 1 ) după care se
tace imobilizare în corset gipsat
toraco-loinbar 2-3 iuni,
2. Fracturile instabile
Cuprind urmâloareie tipuri de fracturi:
a. - l''ractnra transversalii sau de
centura Este o fractură care se produce
ia egala distanţă intre marginea superioară
si inferioară a corpului \ertcbral (fig. 272).
Fa apare în accidentele de circulaţie
după purtarea centurii de siguranţă tară
protecţia umeri lor.
In timpul impactului unui automobil
care csle lovit puternic din spate,, coloana
lombară a bolnavului aflat in uşoară flexie
va face o hiperextensie bruscă în care
centura de siguranţă se comportă ca un
pivot.
Fractura este bine vizualizata în ima-
ginile radiolrt^icc laterale şi este de notat
rolul de balama al ligamentului longitudi-
nal anterior.
('a urmare foii a clislractoarc este apli-
cată posterior pe procesele spinoase afec-
tând coloana posieriuarâ iar dacă acţiunea
iorţei continuă leziunea se va extinde spre
anterior şi \ a cuprinde toate cele 3 coloane
separând corpul vertebral în două.
frecvent fractura se reduce spontan
după ce torţa traumatică cedează iar pe
3. FRACTURI 191

radiografie apare ca o fractură, iară depla- Intervenţia chirurgicală imediată


sare. prin fuziune posterioară este indicată pen-
întrucât fractura cuprinde toate cele tru fracturile asociate cu deficit neurologic
3 coloane ea este instabilă cu gravitate ridi- recent sau în fracturile cu un deficit neu-
cată şi se va stabiliza numai după ce rologic progresiv datorită afectării prin
imobilizarea a condus la vindecarea ei. compresiune a măduvei,
Uneori forţa distractoare poate leza c. - Fracturi cominutive (fig. 58). Re-
numai ligamentele posterioare iar planul de zultă prin compresiune axială şi afectează
clivaj să cuprindă numai ţesuturile moi. coloana anterioară şi medie. Fractura este
Sunt lezate astfel ligamentele poste- considerată instabilă iar fragmentele osoa-
rioare (supraspinos, interspinos şi ligamen- se ale corpului vertebral adesea ameninţă
tul galben), după care leziunea se extinde canalul medular putând duce la lezarea
spre anterior afectând capsula articulaţiilor măduvei. Numărul fragmentelor şi gradul
posterioare şi în continuare discul de compresiune este cel mai bine evaluat
interver-tebral. prin TC.
Deoarece acest tip de fractură cuprin- în fracturile instabile fără afectare
de toate cele 3 coloane dar cu afectarea neurologică se va indica o imobilizare la
numai a structurilor moi se va produce o pat o lună apoi se va aplica un corset gipsat
instabilitate marcată iar şansa de vindecare fără reclinaţie 2-3 luni şi tratament de recu-
a ligamentelor este redusă fapt ce face perare funcţională.
necesară refacerea stabilităţii prin fuziune Intervenţia chirurgicală imediată
vertebrală (artrodeză). este crucială pentru fracturile cominutive
b, - Fractura-tasare care afectează asociate cu deficit neurologic datorită com-
peste 50% din înălţimea corpului presiunii măduvei.
verte-fcra/ffig. 255). Este o fractură-tasare Se va face corpectomia anterioară
cu deformare anterioară cuneiformă a (fig. 273) descrisă de Bohman,
corpului vertebral. decompre-siunea măduvei cu eliminarea
Fractura este instabilă şi rezultă în ur- oricăror fragmente deplasate posterior şi
ma unei flexiuni puternice a coloanei lom- aplicarea (ie autogrefe între corpii
bare care duce la comprimarea corpului vertebrali adiacenţi pentni a se menţine
vertebral. Acest tip de fractură afectează înălţimea vertebrei afectate (fig. 274).
coloana anterioară şi coloana medie, este Astfel se va converti o fractură instabilă
instabilă şi necesită un tratament adecvat. într-o fractură stabilă.
în fracturile fără afectare neurolo- Teoria celor trei coloane ilustrează de
gică se va indica o imobilizare la pat o ce decompresiunea posterioară prin
lună cu un sul moale sau un redresor pneu- lami-nectomie este contraindicată în
matic sub coloana lombară, după care se tratamentul multor leziuni spinale.
va aplica un corset gipsat în reclinaţie 2-3 Laminectomia (rezecţia lamei verte-
luni şi tratament de recuperare funcţională. brale afectată în scop decompresiv) dete-
192 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatoiogie osteoarticulară

riorează coloana posterioară agravând o


eventuală instabilitate.
In plus liimmectoim'dajecieicâ arcul
neural peşteri-..'i- reducând suprafaţa posi-
bilă a fuziunii osoase.
In final laminectomia nu elimina com-
presiunea măduvei datorită unei fracturi
cominutive a corpului vertebral, deoarece
în cursul acestei intervenţii măduva nu
poate fi retractată ca să permită vizuali-
zarea şi scoaterea fragmentelor osoase
deplasate.
d. -Fracturi-hfxatii Sunt leziuni frec-
vente în această regiune unde un segment
mai puţin mobil al coloanei dorsale întâl-
neşte un segment mobil al coloanei lom-
bare.

Fig. 273 - Corpectomis anterioară


După F.H.Netter - Musculotskeletal System

Fig. 274 - Restabilirea înălţimii vertebrale Fig. 275 - Stabilizarea fracturilor coloanei
cu ajutorul grefelor ///ace După toraco - lombare cu ajutorul tijelor Hamngton
F.H.Netter - Musculoskeleta! System După F.H.Netter- Musculoskeleta/ System
3. FRACTUR! 193

vertebre oferind o mai bună mobilitate ulte-


rioară a vertebrelor neafectate.
3, - In prezent se utilizează ci1, rezultate
bune instrumentarul „XIA " cu licăre
transpediculară care permite atât reducerea
fracturii cât şi menţinerea ei cu ajutorul unor
şuruburi introduse prinpediculii vertebrali
sub control Rx-tv si fixate apoi cu nişte
bare metalice la exterior (fîg, 276).
Fracturile tcrciC'": lombare mielicc ri-
dică o serie de probleme de tratament.
Primul ajutor constă in ridicarea
bolnavului în bloc cu coloana în rectitudine
Fig, 276 - Instrumentarul XIA si decubit dorsal, iar transportul se va face
pe o targa dură.
Această leziune apare după un trau- Dacă targa nu este dură bolnavul se
matism sever şi conferă o mare instabilitate aşează în decubit ventral cu capul pe ante-
dată şi de schimbul de orientare al feţelor braţe.
articulare şi de pierderea suportului furnizat Traiaineniulm spital este asemănător
de coaste şi ligamentele de unire. cu cel descris la fracturile rmelice de coloa-
Orice tratament în această situaţie este nă cervicală,
direcţional spre restabilirea stabilităţii In aceste situaţie recuperarea com-
acestui segment important. pletă nu există, bolnavul rămânând imobi-
Cel mai bine aceasta se obţine pe cale lizat în cărucior pentru tot restul vieţii.
chirurgicală prin fixarea cu instrumentarul In iraianienlitl fracturii .,:r i>r.ccst'l' r
Hciri'!ng!:,n care stabilizează mrn multe transvcrse ale coloanei vertebrale se indică
vertebre afectate. un repaus relativ 7-10 zile şi rnedicaţie
/. - Tijele H<:irringr.--n necesită o fi- antialgicăiarîn fracturile procesului spinos
xare pe 4-5 vertebre pentru a conferi se indică o orteză pentru coloana cervicală
stabi-litate(1îg. 275). si centură pentru coloana lombară la care
2. - Mai recent noile sisteme de fixai v se asociază o medicali e amialgică şi
(CotrcH-L'ub-.^seij cuprind una sau două decon-iracturantă.
194 GHEORGHE TOMOAlA-Traumatoiogie osteoartîculară

3.9. FRACTURILE BAZINULUI

Structura şi biomecanica Schematic transmiterea liniilor de for-


bazinului. ţă la nivelul bazinului se compune din trei
Bazinul are o structură sisteme de fascicule (fig. 277):
morfofuncţio-nală complexă având un rol 7. Sistemul sacroiliocotiloidian (prin-
statico-dinamic (zonă de suport şi cipal) compus din fasciculul superior care
joncţiune a coloanei cu membrele se prelungeşte cu sistemul evantaiului de
inferioare) şi de conţinător al viscerelor susţinere al capului femural ce se opune
de la acest nivel. forţelor de compresiune şi din fasciculul
Aşadar, bazinul trebuie să fie rezistent, inferior prelungit dista! cu fasciculul
suplu şi uşor. Bazinul prezintă zone de arci-form al capului femural care se
rezistenţă crescută prin concentrarea opune forţelor de tracţiune,
trabeculelor osoase pe direcţia liniilor de 2. Sistemul sacroischiadic care întă
forţă gravitaţională cum ar fi: porţiunea reşte regiunea ischiadică.
mijlocie a coxalului şi sacrului, alternând 3. Sistemul sacropubian de impor
cu zone de rezistenţă scăzută cum ar fi: tanţă mai redusă.
regiunea găurilor obturatorii, găurile Traumatismele bazinului afectează
sacrale, fundul cotilului, aripa iliacă. în specia! persoane tinere şi adulţi expuşi
accidentelor grave de circulaţie sau de
muncă.
Fracturile pelvisului se pot produce
după cele mai neînsemnate accidente până
la accidente grave care afectează viaţa.
Adesea accidentaţii sunt
politrauma-tizaţi având o mortalitate
ridicată, în general severitatea leziunii este
dată de gradul de distracţie al inelului
Sistemul pelvin.
sacroiiio-
cotiloidian Datorită arhitecturii sale, traumatis-
Sistemul mele bazinului sunt polimorfe şi cuprind:
sacropubian fracturi, entorse, disjuncţii, asociate cu
complicaţii secundare şi viscerale care
agravează prognosticul.

Sistemul sacroischiadic Mecanism de producere

Fig. 277 - Reprezentarea shemat/că a liniilor L Mecanismul direct. Este mai rar
de forţă la nivelul bazinului întâlnit şi constă m lovire cu un corp dur,
3. FRACTURI 195

contondent care loveşte şi firacturea/ă o â - Compresiunea transvcrsulă. Ir,


anumită zonă a bazinului. Se întâlneşte în căzu! compresiunii transversale cedează
accidente de circulaţie sau accidente de întâi zonele fragile anieriouro (arcul pelvsn
munca şi spori, anterior în dreptul ramurilor care formea/ă
gaura obuiratoric sau simfiza pubiană)
2, Mecanismul indirect. Ksic cei mai urmată de luxaţia sau şubiuxaţiaarticulaţiei
frecvent mecanism de produceie ai sacroiliace de aceeaşi parte rezultând o
fracturilor de bazin. După modul de acţiune fractură cu înfutîdarea hemibazinului
al forţei traumatice există mai multe afectat care este acoperit de hemibazmul
itâti: opus
a. •• Compresiune anterioara a ba- tste cunoscută sub denumirea de
zinului. Compresiunea puteraică anterioa- fractura pelvisului suprapus (,vover]appmg
ră scade diametrul anteroposterior al bazi- peîvis'")(fig, 279).
nului făcând să cedeze zonele slabe ante- c. - Compresiune verticală. Com-
rioare (arcul pelvin anterior în dreptul ra- presiunea verticală (rbriecare verticalii)
murilor care formează gaura obturatorie asupra unui hernibazin se produce pnn
sau simli/a pubiană) şi apoi arcul pelvin cădere de la înălţime pe ischion, sau prin
posterior în dreptul articulaţiilor sacro -i lo'virea puternică a genuneluulm de un
iia-ce, obstacol in urma accidentelor de circulaţie
Rezultă astfel o frac l ură dublă a când forţa traumatică esîe transmisă ia
horm-bazinului aşa numita ..fractura cărţii pel-vis prin capul femural.
deschise („open book fracture") in care Rezultă o fractură ia nivelul arcului
un hemiba7!n este deplasat In afara şi pelvin anterior care cuprinde ramurile care
înapoi (% 27S). Una sau ambele articulaţii compun gaura obturatorie sau luxaţi;)
sacro-iliace sunt adesea subluxate. sim-fizei pubiene asociata cu luxaţia
sacroiliacă
1! GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

(fie,. 280) sau fractura aripii iHace (fie. 28 i) un arc pelvin posterior formând centura
ia nivelul arcului pelvin posterior, urrnală sau inelul pelvin. Din acest punct de vedere
de ascensionarea unui lieraibazin. putem împărţi fracturile bazinului astfel:
Este o fractura foarte gravă cunos-
cută sub denumirea de fractura L Fracturi izolate ale bazinului
„Malgaig-ne". 1. - fracturi prin aviihie (spina Ulcică
d. - Compresiune în sens oblic. Pro- antei",^uperi'ju'!'â, .spina iliacâ an fer':, inje-
duce o leziune atipică: fractura unui arc ri'jară, lut ereditatea ischiadicâ) (fig. 282)
pelvin anterior de o parte şi a arcului pelvin 2. - fracliira aripii '.sidui ilicic (L uvernavj
posterior la celălalt hemibazin. (fig. 283)
3. •• fractura piibehti (fig. 284.)
Clasificarea fracturilor de bazin In 4. -fractura ischi'_,nului (fie. 285)
prezent se consideră bazinul ca fiind 5. - fractura sacrului (fig. 286)
compus dintr-un arc pelvin anterior şi 6. - fractura c",ccigciui (fig. 287)

> r
7 /'

Fig. 282 •• Fracturi prin avulsie:


a- sp/na ;//acă antero-superioarâ.
b- spina iliacă antero-infenoara,
c- tuberozitatea ischiadicâ După
F.H.Netter- Muscuioskeieiai System

*i *; / '''.'•?
3. FRACTURI 197

V
S ? Jf

//, Fracturi care afectează inelul


sau centura pelvină. Sunt cele inai frec-
vente fracturi, mai instabile şi mai grave. J. - Fractura bilaterală a arcului
/. - Fractură unică a arcului pelvin anterior („Strudd!e Injury"),
pei-vin anterior. Fste fractura care C'u-nrînde toate cele patru ramuri care
cuprinde ramurile ce compun gaura formează găurile obturatorii şi delimitează
obumUorie (ramura superioara a pubeiui şi un ses-ment anterior ai bazinului care
ramura ischio-pubiană) la care se poate cuprin<ie şi snnii/a pubiană (li.ti. 288).
asocia o entorsă sacroiliacă. Poate cau/a leziuni ve/icale. Se asociază
2, - Fractura dublă a arcului cu entorsa sacroiliacă
/>ci-vin anterior şi posterior. ,\u ibst 4. •• Fractură dublu şi bilaterală a
descrise anterior şi au o gravitate bazinultd (fractura cvadruplă).
considerahiiâ. Cuprind: fractura „cărţii 5. - Fracturi atipice, încrucişase sau
deschise1", fractura ,,pelv!suîu! comitmtive mai greu de sistematizat.
suprapus" si fractura
198 GHEORGHE TQMQAIA - Traumatologie osteoarîicuiară

HI. Fracturi articulare. Sunt pro-


duse prin căderi pe trohanter sau prin
impaelul capului femural asupra coti l u! ui
când genunchiului se Uneşte puternic de
bordul maşinii („sindrom al tabloului de
bord") (fig. 289).
Se pot asocia cu luxaţii de şold
anterioare sau posterioare m funcţie de
abducţia sau addueţia coapsei în momen-
Fig, 288 - hractură bilaterală a arcului pelvin tul accidentului.
anterior (straddle injury). După IV. Disjuncţiile simfizei în sens
F.H.Netter - Musculoskeletal System
transversal, vertical sau anteroposterior,
Mai poate exista si disjimcţia sacroiliacă
care este însoţită de o disjuncţie a simfizei
pubiene sau de fractura arcului peh'in
an-terior.
i,' Decolările nucleului osos
epi-fi:„ar. Decolările nucleului de creştere
se produce la nivelul crestei rliace, spinei
iliacc anterosuperioare şi Uiberozitâţii
ischiadice.
Având în vedere că gradul stabilităţii
sau instabilităţii este unul din cei mai impor-
tanţi parametri în diagnosticul şi tratamentul
fracturilor de bazin redăm mai jos şi clasifi-
carea Tile preluată de Pro f. Dr. F. Purghel
Fig, 289 - Fractură de cavitate cotiloidă
După F. H. Netter - Musculoskeletal System care analizează fracturile inelului pelvin în
funcţie de aceşti parametri.
După Tile fracturile inelului pelvin se
clasifică în fracturi stabile şi fracturi
instabile după cum urmează:
/. Tipul A: i'iaciun stabile: (iiji. 290)
Al - fracturi stabile ce nu interesează inelul
pelvin;
A2- fracturi stabile, cu afectare minimă a
inelului pelvin.
2, Tipul B: fracturi instabile în rotaţie,
stabile vertical f f] K. 291 )
3. FRACTURI 199

B2- fractura prin compresiune laterală, de prin şoc traumatic sau hemoragie în funcţie
aceeaşi parte; de intensitatea traumatismului cauzator. De
B3- fractura prin compresiune, aceea este obligatoriu să se facă ia început
contrala-terală când rezultă aşa numita un examen clinic generat.
fractură în „mâner de găleată" (bucket Acesta constă în înregistrarea
handle). pulsului, a tensiunii arteriale, examenul ab-
3. Tipul C: fracturi instabile în rotaţie dominal, tuşeul rectal sau vaginaî la care
şi vertical (fig. 292) se asociază şi un examen neurologic şi
CI- fractura rotaţiona! şi vertical instabilă urologic.
(unilateral); Examenul local se va efectua cu
C2- fractura rotaţional şi vertical instabilă prudenţă datorită riscului complicaţiilor.
(bilateral); C3-f racturi asociate cu leziuni Astfel putem constata la inspecţie o atitu-
acetabulare. dine vicioasă în rotaţie externă şi scurtarea
membrului inferior dacă se produce o
Clinica fracturilor de bazin ascensiune a hemibazinului sau o luxaţie
Ceea ce este ceî mai important în de şold.
fracturile bazinului este faptul că bolnavul
poate să prezinte o stare generală alterată

B3

Fig. 291 - Fracturi Instabile ale


pe/visu!ui(clasificarea Tile) - tip B

C1 C2

Fig. 292 - Fracturi instabile ale pelvisu/ui(clasificarea Tiie) - tip C


200 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară

în caz deprotruzie a capului femural a. - Rupturile uretrei membranoase


în cotii se va constata o depresiune la nive- se întâlnesc în fracturi i e pubelui cu depla
lul trohanterului însoţită de echimoza sare. Uretra mai poate fi secţionată de către
locală. aponevroza perineală mijlocie în urma
Lapalpare bolnavul va prezenta du- deplasării laterale a unui hemibazin.
reri intense în punct fix la apăsare pe cres- Ruptura este de obicei totală şi se tra-
tele iliace, uneori cu iradiere pe traiectul duce clinic prin retenţie de urină, glob
nervului sciatic. vezica], senzaţia imperioasă de a urina,
Manevrele Verneuil (apăsare pe cres- uretroragie.
tele iliace cu apropierea lor) şi Ericksen La tuşeul rectal se produce o durere
(apăsare în afară pe crestele iliace cu înde- vie prin apăsarea prostatei, în caz de ruptu-
părtarea lor) vor produce dureri posterioa- ră a uretrei se încearcă introducerea în
re la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi vezică a unei sonde Nelatori iar dacă nu se
trebuie efectuate cu blândeţe. Aceste ma- reuşeşte se încearcă introducerea unui
nevre denotă afectarea arcului pelvin pos- sonde Pezzer prin cistostomie
terior. suprapu-biană.
Examenul radiologie este indispen- b. - Rupturile vezicii urinare se pot
sabil. Se execută o radiografie de fată care produce prin tracţiunea ligamentelor
cuprinde bazinul în totalitate, completat pubovezicale sau prin înţepare de către un
eventual cu radiografii de profil şi radio- fragment osos.
grafii în incidenţele oblice 3/4 pentru depis- Ruptura vezicii poate să fie
tarea fracturilor sacrului şi cotilului. intra-peritoneală sau extraperitoneală. în
Evoluţia acestor fracturi este bună, caz de ruptură extraperitoneală se va
cu consolidare (bazinul fiind compus din constata o împăstare dureroasă
os spongios bine vascularizat) în aproxi- suprapubiană, lipsa globului vezica! şi
mativ 8-12 săptămâni, în fracturile care lipsa senzaţiei imperioase de a urina.
întrerup inelul pelvin, în fracturile articulare In ruptura intraperitoneală bolnavul
şi disjuncţiile simfizei pubiene, evoluţia este prezintă în plus şi semnele de iritaţie ale
mai îndelungată cu sechele osteoarticulare peritoneului: contractară musculară, abdo-
importante. men dureros iar la tuşeul rectal vom cons-
tata sensibilitatea dureroasă a fundului de
Complicaţiile fracturilor de bazin sac Douglas.
Ruptura vezicii urinare necesită
I. Complicaţiile imediate. lapa-ratomie subombilicală cu sutură şi
Se împart în complicaţii viscerale, sondă vezicală sau uretrală în funcţie de
nervoase şi vasculare. tipul leziunii.
1. Complicaţiile viscerale pot afecta c. - Leziunile intestinale constau în
uretra, vezica şi ansele intestinale din rapturi ale anselor intestinale cu peritonitâ
această zonă. şi apar în traumatisme deosebit de violente.
3, FRACTURI 201

2, - Complicaţiile ncn-<tase anar în O. Compiicaţiik: tardive. Sun; în


fracturi cu deplasare aic hennhazinuîui. principal complicaţii osteoaniculare şi
iracturiic de sacru şi ivacmnîe cavuâin constau în următoarele: a. • consolidare
cotiloidc cu luxaţia capului femural care vicioasa <:\i ascensionarea unui
poaSe leza nervul sciatic. hemiba/in: k - hazui ilisificic,
.Yi:Tvw/ obturator poale H afectat în c. - artroza cnxojemura/â după fracturile
fractura yrcului pcivin anterior iar nervul cavităţii cotiloidicne (fig. 293); t/. -
femural în fractura ramurii superioare a necroza uvafcularci a capului femural (fia.
pubclui. 294):
hi ~j:ciclurile sacrali/; pot rezulta c. - einorsele cronice rccîdivanie ai e
leziuni ale rădăcinilor nervoase ale plexului sirnfîzei pubiene sau ale articulaţiei
sacral care traversează această zonă. sacro-iliace, /. - scolioze secundare eic.
j. - Complicaţiile vasculare survin
btib forma unui hematom po-stiracturar
reiropcritoneal,
Acesta se datorează hemoragiei
importante a osului spongios după fracturi,
la care se adaugă rupturde vaselor mân:
obturatorie, fesieră, hipogaslrică care
asravează tablou! clinic al bolnavului.
Clinic se constată prezenţa unui
hernaton- retroperitonea! cu semne de
iriîaîie peritoneală care impune în funcţie
de gravitatea leziunii o terapie intensivă prin
administrare de sânge, oxigen si evemual
dacă starea generală se agravează inter- Fig, 293 • Artroză coxofemurală avansata

venţie chirurgicală.
Intervenţia chirurgicală se face
printr-im ahord retroperitoneal cu
tampo-nare şi ligatura vaselor afectate
care este greu de realizai si cu rezuitaie
nefavorabile.
în prezent se încearcă cmbolizarea
vaselor legate printr-un cateter femural
retrograd sub control Rx-tv
Tot în cadrul iezmnilor vasculare pot
fi incluse complicaţiile iroMhoembolicc
care devin uneori grave şi cai'e necesită o
medicaiie antacoagularită în funcţie de
indicii coaunloununei.
202 GHEORGHE TQIWOASA - Traumatologie osteoarticulară

Examenul radiografie trebuie să de-


Formele clinice ale fracturilor de termine dacă acetabulul este cuprins sau
bazin dacă articulaţia sacroiliacă este afectată.
Tratamentul cuprinde repaus la pat
L Fracturi care «u întrerup nivehil o perioadă de 4 săptămâni, pe o saltea tare
pelvin (fracturi izolate). până ce pacientul este capabil să fie mobi-
Din fericire cele multe fracturi ale lizat treptat cu încărcare progresivă.
inelului pelvin nu afectează integritatea sa. Fractura se vindecă într-un interval
Enumerăm în continuare câteva dintre ele: de 2-3 luni. Uneori bolnavul poate prezenta
/. Fracturi prin avulsie, un ileus paralitic care nu se datorează unei
Se produc mai ales la atleţi. Avulsia afecţiuni viscerale şi cedează la adminis-
(smulgerea) osoasă este determinată de trarea intravenoasă de soluţii
contracţiile puternice ale musculaturii care macro-molecuiare.
se insera la acest nivel. Aceste fracturi .9. Fracturile izolate ale ramurilor
afectează: pubienei şi ischionului.
a. - spina iliacă anterosuperioară (fig. Această fractură izolată a, ramurilor
282) ca rezultat al contracţiei puternice a celor două oase este mai puţin frecventă
muşchiului croitor; şi se produce la persoane în vârsta ca
h. - spina iliacă anleroinfetioară (fig. 282) rezultat al unei căderi la acelaşi nivel (fig.
ca urmare a smulgerii de către muşchiul 284Ufig, 285).
drept femural; în acest tip de fractură pelvisul ră-
c. - tuberozitatea ischiadică (fig. 283) prin mâne stabil. O fractură de ramură pubiană
tracţiune de către tendoanele muşchilor sau ischiadică fără alte leziuni necesită ca
ischiogambieri. tratament numai repaus relativ ia pat 2-3
Cele mai multe fracturi pot fi tratate săptămâni până ce simptomatologia
prin repaus relativ la pat. medicaţie cedează pentru a permite o mobilizare
antial-gică până ce durerea cedează. progresivă cu încărcare treptată.
Bolnavii îşi vor relua activitatea sportivă 4. Fractura sacrului.
gradat iar revenirea la o activitate Fractura transversală a sacrului este
completă se va face în aproximativ 3 luni. cauzată de un impact direct care acţionează
2. Fractura aripii osului iliac posteroanterior (fig. 286). Diagnosticul
(fractura Duverny). este bazat pe examenul radiografie şi
Leziunea nu este aşa de frecventă şi anamneză.
se produce în urma unei compresiuni Clinic se constată prezenţa durerii,
directe pe faţa laterală a aripii osului iiiac turnefierii şi sensibilităţii pe partea
(fig. 283). Muşchii puternici ataşaţi de poste-rioară a sacrului.
acest fragment minimalizează deplasarea. Pot apare şi disfuncţii neurologice
Deşi pierderea de sânge este mare, şocul evidenţiate prin retenţie urinară şi scăderea
hemoragie nu este prezent. tonusului rectal. Examinatorul trebuie să
3. FRACTURI 203

fie extrem de atent în timpul tuşeului reeta! Tratamentul este direcţionat spre
pentru a evita transformarea unei fracturi prevenirea viitoarelor deplasări ale frag-
închise de sacra într-o fractură deschisă mentelor fracturate.
prin rect care creşte mult riscul contami- Se indică astfel repaus la pat cu
nării spaţiului retroperitoneal. pacientul în poziţie semişezândă timp de
Dacă deficitul neurologic este absent 4 săptămâni pentru a relaxa musculatura
sau nesemnificativ este indicat un abdominală urmată de mobilizare
tratament conservativ prin repaus la pat 4 progresivă când simptomatologia o per-
săptămâni după care va relua mersul treptat mite.
cu încărcare progresivă. Se poate face şi un tratament chirur-
Dacă există o leziune neurologică gical care constă în fixarea cu sârmă a
care afectează funcţia intestinală sau a ve- tuturor celor 4 ramuri care compun gaura
zicii trebuie luată în considerare o obturatoare şi care asigură o stabilitate mai
decom-presiune chirurgicală a bună.
rădăcinilor nervoase afectate, 2. Fractura prin compresiune
5. Fracturile coccisului. Acestea laterală-fractura pelvisului suprapus
sunt cauzate de o lovitură directă pe partea („overlapping pelvis") (fig. 279).
posterioară a coccisului(fîg. 287). Trata- Aceasta produce o dublă întrerupere
mentul este simplu însă disconfortul poate a arcului pelvin atât la nivelul arcului pelvin
persista mult timp. anterior cât şi la nivelul articulaţiilor
Se instituie repaus la pat 4 săptămâni sacroiliace.
şi medicaţie antialgică după care se instituie Cele mai multe fracturi sunt stabile
mobilizare progresivă. deoarece forţele care acţionează aici
cauzează o irnpactare a complexului pelvin
II. Fracturile cu întreruperea posterior lăsând ligamentele posterioare
inelului pelvin intacte.
Dacă forţa continuă ligamentele sa-
L Fractura tuturor celor patru ra- croiliace se vor rupe producând o instabili-
muri ilio şi ischiopubiene („stradale tate gravă a hemibazinului afectat. Când
injury") (fig. 288). bolnavul este în decubit dorsal
Sunt cauzate de o lovitură directă prin hemipel-visul afectat se reduce spontan.
cădere cu partea anterioară a pelvisului pe Examenul radiologie poate releva
un corp dur sau printr-o lovitură directă astfel numai o deplasare minimă, dar exa-
asupra simfizei. minatorul trebuie să aibă în vedere că gra-
în acest caz potenţialul fracturii spre dul iniţial de deformare a unui hemibazin
instabilitate creşte. Acest tip de fracturi este necunoscut şi că pot apare leziuni
întrerup integritatea arcului pelvin anterior, viscerale semnificative.
în aproape o treime din cazuri este afectat Când forţa laterală este acompaniată
şi tractul urinar. de o forţă rotaţională, fractura la nivelul
204 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osîeoarticulară

ramurilor pubiene de o parte este însoţită 3. Fractura prin compresiune


de o leziune la nivelul hemipelvisului opus. anteroposterioară -fractura cărţii des-
Hemipelvisul afectat este deplasat su- chise („open bookfracture") (fig. 278).
perior şi medial făcând ca picioml să se Această fractură se produce printr-o
rotească intern şi să fie scurtat. compresiune anteroposterioară cauzată de
Poziţia hemipelvisului rămâne stabila o forţă puternică care loveşte frontal
deşi rotaţia poate afecta în viitor funcţia pel-visul la nivelul spinelor iliace
sa. Corectând această deformare anterosu-perioare sau acţionează la
rotaţio-nală se poate crea o instabilitate în nivelul treimii superioare a ambelor
momentul reducerii leziunii posterioare. coapse rotate extern.
Fracturile prin compresiune laterală Dacă foita acţionează din
sunt parţial stabile şi prin urmare necesită înapoi-îna-inte poate produce o leziune
rareori tratament chirurgical. similară caracterizată prin diastazisul
Reducerea manuală poate fi obţinută simfizei şi ruptura ligamentelor sacroîliace
cu bolnavul în decubit dorsal, în anestezie anterioare.
apăsând în afară şi posterior pe Leziunile pot cuprinde o fractură izo-
hemipel-visul lezat. lată a ramurilor simfizei pubiene sau o
După reducere se va face o imobi- separare completă a simfizei acompaniată
lizare la pat o perioadă de 6-8 săptămâni de luxaţia articulaţiei sacroiliace de aceeaşi
iar dacă un hemipelvis este şi ascensional parte.
se va aplica o tracţiune continuă. Ligamentele sacrospinale rezistă la
Dacă reducerea nu se poate obţine rotaţia externă a peivisului dar o separaţie
prin manevre manuale externe, atunci de 2,5 cm sau mai mare a simfizei suge-
trebuie făcută cu ajutorul fîxatorului extern rează că aceste ligamentele au fost rupte
care permite dezimpactarea complexului sau s-a produs o smulgere a lor de pe sacru
posterior. Cele două hemipelvisuri vor fi sau de pe spina ischionului.
menţinute apoi în poziţie de reducere, în Cel mai important, lucru este că pu-
aceste fracturi este contraindicată ternicele ligamente sacroiliace rămân intac-
imobilizarea în hamac. te. Fractura de acest tip este prin urmare
Tratamentul chirurgical este indicat relativ stabilă iar tratamentul ei este
numai dacă reducerea este necesară să direc-ţionat spre închiderea inelului pelvin.
corecteze deplasarea şi să refacă lungimea Inelul pelvin poate fi închis pe cale
membrului inferior. ortopedica sau chirurgicală.
Tratamentul chirurgical constă în în tratamentul nechirurgical se folo-
reducerea deschisă şi fixare a celor două seşte imobilizarea în hamac (fig. 295). care
hemipelvisului cu un fixator extern şi a va conduce la apropierea celor două hemi-
simfizei cu 2 plăci şi şuruburi. Sprijinul pe pelvisuri. în 3-4 săptămâni după ce ţesutu-
piciorul afectat nu va fi permis mai repede rile moi s-au vindecat, hamacul este scos
de 3 luni de la accident. şi înlocuit cu un aparat gipsat pelvigambier
(fig. 296) după care poate fi început trata-
mentul ambuîator.
3, FRACTURI 205

Diferenţierea lor necesită o examinare


cu atenţie inclusiv o tomografie compu-
terizată,
4. Fractura prin forfecare verticală
(..fractura Malgaigne "y.
Fractura prin forfecare verticală sau
.fractura Mă l ga i g ne "rezulta în urma unui
traumatism deosebit de puternic. Forţa
cauzatoare poate produce o leziune severă
Fig. 295 - Imobilizare In hamac După
unilaterală sau bilaterală a pelvisului uneori
F.H.Netter - Muscuioskeletal System
cu risc vital prin afectarea viscerelor din
bazin.
Leziunea arcului pelvin anterior
poate include disjuncţia simjizei cu sau
iară fractura ramurilor simfizei,
Posterior se produce fractura aripii
osului iliac (fig. 281) sau o luxaţi c
sacro-iliacă (fig. 280) la care se pot
asocia şi fracturi ale ilionului şi ale
sacrului.
Se mai pot întâlni de asemenea şi
fracturi care cuprind spina ischionului sau
procesul transvers al vertebrei 1.5. Dacă
se asociază şi ruptura ligamentelor
sacro-turcrale sau sacrospinale se va
Fig. 296 - Imobilizare în aparat gipsai
pelvigambior După F.H.Netter
produce o instabilitate completa a
- Muscuioskeletal System heinipelvisulm afectat.
Deoarece fractura Malgaigne este
cauzată de o forţă considerabilă ea poate
Apăraţii.1! gipsai permite mersul cu să afectează multe organe interne
sprijin şi esle purtat 4-6 săptămâni. Dacă gastroin-testinale. genitourmare, şi se
se face iratament chirurgical acesta cons- poale însoţi şi de leziuni vasculare şi
tă în reducerea deschisă şi fixare internă a nervoase.
simfizei cu plăci şi şuruburi. Dacă arcul pelvm posterior rămâne
Planul ele tratament al acestor frac- mai puţin afectat, hemipelvisul poate fi
turi trebuie clar distins de tratamentul apli- repus în poziţie iniţială şi stabilizat. Când
cat unei fracturi produse prin forfecare ambele articulaţii sacroiliace sunt lezate
verticală, deoarece radiografiile ambelor stabilizarea este mult mai dificilă.
leziuni pot releva imaszini similare. Tratamentul se aplică cât de curând
posibil după accident şi trebuie să repună
pelvisul lezat prin manipulare închisă. Oupă
206 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiară

anestezie cu o relaxare musculară bună pa-


cientul este poziţional în decubit lateral pe
/' tf
partea nelezată.
Examinai'-nil împinge cu o mâna
osul iliac lezat în jos şi înainte concomi-
tent cu încercarea de rotare a hemipelvisului
afectat pentru reducere, iar cu cealaltă
stabilizează bolnavul apăsând pe umăr (fig.
297), Un ajutor menţine cele două membre Fig. 297 - Reducerea manuală
pelvine în abducţie. a fracturii Malgaigne După
F.H.Netier - Musculoskeletal System
Dacă reducerea reuşeşte se va prac-
tica o tracţiune continuă până la vindecarea
Fig. 298 - Ostecsinteză de bazin
ţesuturilor moi si a oaselor lezate. Deoarece
multe fracturi Malgaigne sunt instabile,
reducerea nu prea reuşeşte fiind necesară
fixarea internă sau externă ahemibazinuliii.
Menţinerea reducerii se poate face
cu ajutorul unui iîxator exlern (fig, 298)
sau a două bare transversale (fig. 299) cu
rezultate bune,
Reducerea deschisă şi fixarea inter-
nă a componentelor lezate şi deplasate
conferă cea mai bună stabilizare a fracturii cu ajutorul filatorului extern După
Malgaigne. F.H.Netier - Musculoskeletal System
Pentru fixarea shnfizei sunt utilizate
două plăci şi şuruburi {fig. 300).
Dacă nu sunt condiţii pentru trata-
ment chirurgical, se va aplica un tratament
ortopedic. Procedeul terapeutic constă în
suspensie în hamac asociată eu o tracţiune
continuă supracondiliană cu o greutate de
I O-1 5 kg, pe o perioadă de 60 de zile.
Mersul se reia treptat cu ajutorul
cârjelor iar sprijinul pe membrul afectat se
începe la trei luni de la accident.
insă de cele mai multe ori aceşti bol-
navi rămân cu consolidări vicioase, bazin
distoeic si dureri reziduale fapt ce ne face
sa aplicăm cu prudenţă acest tratament.
3. FRACTUR! 207

5. Fracturile cotitului (fracturi După reducere poate exista adesea o


ace-tabulare). incongruenţă articulară între capul femural
Leziunile acetabulare sunt mai puţin şi acctabul.
frecvente, cele mai multe re/ultând în urma Fracturile acetabulului sunt clasificate
unor forţe puternice aplicate prin inter- după Jitdet-Lewurnel în fracturi simple
mediul capului femural asupra edilului. şi asociate.
Fracturile coti/ului (fu;. 289) cuprind a, - Fracturile simple cuprind: frac
de la o simplă avulsic a sprânccnei până la turile peretelui anterior, fracturile coloanei
o explozie acetabulară (iîg, 301). anterioare, fracturile peretelui posterior,
După o fractură acetahulară capul fracturile coloanei posterioare, fracturi
femural se poate subluxa sau chiar luxa. îraus verse.
Deplasarea poate să fie anterioară, centrală b. - Fracturile asociate cuprind:
(protruzie) sau posterioară. fracturile peretelui posterior si coloanei
posterioare, fractura îransversâ cu fractura
peretelui posterior, fractura în ,.]'", frac
turile ambelor coloane, fractura peretelui
anterior sau coloanei anterioare asoctaiă
cu o fractură transversală posterioară.

Tratament
1. - In fracturile fără deplasare,
fracturi cu deplasare minimă a aceta
bulului sau la bolnavii care nu suportă o
intervenţie chirurgicală tratamentul va fi
neoperator prin tracţiune continuă supra-
condiliană care se menţine 6-8 săptămâni.
"După suprimarea extensiei se vor
începe mişcările de flcxie. abducţie.
adducţie şi extensie ale coapsei.
vi După ce mişcările obţinute sunt
C0uiu[iabile bolnavul se va putea niouili/a
cu cârje iară încărcare.
Sprijinul pe piciorul afectat nu e va
Aice mai repede de 2-3 luni. Radiografiile
efectuate la intervale regulate vor putea
confirma \ indecarea fracturii şi eventual o
Fig. 301 deplasare reziduală a capului femural.
2, - in fracturile cu deplasare si cu
208 GHEORGHE TOWIOA1A-Traumatologie osteoarticulară

Fig. 302 - Tracţiune laterală pentru extragerea Fig, 303 - Osteosinteza cavităţii cotiioide cu o
capului femural protruzionat m bazin placă şi şuruburi
După F.H.Netter - Musculoskeletal System

peutică este di tenta în funcţie de forma iar încărcarea pe membrul inferior afectat
anatornociinicâ. se va face ia 3-4 luni de la accident,
ci. - In f/'(icniră accîa^ularcs cit pr\ /". - In fracîura peretelui p-: steri'r
-iruzici capului femural bolnavii care nu sau p-_.sler''-superi'ji~al cotilului cu luxaţia
pot 11 trataţi chirurgical vor benefica de o posterioară a capului femural se procedea-
fracritme continua complexă. Astfel se va ză de urgenţă la reducerea lux atici pentru
aplica o tracţiune continua prin femurul îndepărtarea riscului de necroză avasculară
distal pentru a restabili relaţia normală între a capului femural după care se instalează
capul femural şi acetabul cu o greutate de o tracţiune transosoasâ 4-6 săptămâni.
l O-15 Kg, după care se va efectua o radio- ci - In fracturile r:.///' 7c7/t7/e asociate
grafie penîru a evalua noua poziţie a capului cu lu\aţi;.i cai)!!/!-!/ femural care nu poate fi
femural. redusă prin tracţiune continuă se va
/". - L acă persistă •'. siillitxalie a ca- efectua intervenţie chirurgicală şi
pului femural se va aplica o tracţiune late- osteo-smteză cu placă şi şuruburi a
cotilului (fig.
3. FRACTURI 209

3,10, FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

3.10.1, FRACTURILE Ti'atamenîiii'm fracturile "fără depla-


FEMURULUI sare constă în imobilizare ia pat 6 săptă-
mâni cu interdicţia de sprijin pe picior 3
Fracturile femurului se împart in: luni. Fracturile cu deplasare se tratează chi-
1. - Fracturile femurului pro.ximal; rurgical prin extirparea fragmentului sau
2. - Fracturile diafizei femurale: fixarea lui cu un şurub (fig. 305) dacă este
3. - Fracturile femurului clistal. mai mare, cu înfundarca capătului acestuia
în osul subcondral.

3.10.1.1 Fracturile femurului


proxima!

Fracturile femurului proximal cuprind


fracturile capului femural, fracturile colului
femural şi. fracturile masivului trohanterian,

3.10.1.1.1. Fracturile capului


femural
Sunt rare şi de regulă se asociază cu
o luxaţie coxofemurală posterioarâ când Fig. 305 - Osteos/nfeza fracturolor de cap
marginea cotilului poate desprinde un frag- femural cu şuruburi După
F.H.Netter- Musculoskeleta! Sysiem
ment din capul femural care poate să ră-
mână nedeplasat sau poate migra in cavita-
tea articulară.
Clasificarea acestora s-a efectuat du-
pă Pipkin şi va fi descrisa la luxaţiile sol-
dului.
Simpi jmai^ i^gia este neconcluden- 3,10.1,1,2. Fracturile colului
tă, cu durere şi impotenţă funcţională care femural
se accentuează la încercările de mobilizare Colului femural separă capul femural
a şoldului. de masivul trohanterian.
['lagfi'.siiciil de certitudine este cel Importanţa acestui capitol este condi-
radiologie care evidenţia/ă fragmentul ar- ţionată de:
ticular detaşat şi spaţiul articular mărit. /. - frecvenţa ridicola a fracturi: mai ales
Implică un diagnostic diferenţial cu ia persoane în vârstă; 2. - variclaiea
osteocondrita disecanla a :->o!dului. formelor finalomict 1:
210 GHEORGHE TOMOASA-Traumatologie osteoarticulară

3. - gravitatea prognosticului vital şi Adams. Partea posterioară a evantaiului


funcţional: este foarte dură şi se intersectează cu
4. - dificultăţile de tratament şi consoli corticaîa inferioară a colului femural for-
dare; mând pintenul lui Merkel.
5. - frecvenţa şi gravitatea sechelelor tar 2. - Sistemul dezvoltat în continua
dive: necroza ischemică avasculară, cox- rea fasciculului inferior a! sistemului sacroi-
artroza, pseudartroza. liocotiloidian ce se opune foiţelor de ten
în timp ce aceste fracturi reprezintă siune.
numai 7% din fracturile oaselor lungi ele Porneşte de pe corticaîa inferioară a
reprezintă mai mult de 50% din costul me- capului şi se îndreaptă supero-extern ajun-
dical al tuturor acestor fracturi. gând pe corticaîa superioară a colului unde
Acest impact de utilizare a resurselor formează o îngroşare „supracervicală".
medicale reprezintă o problemă serioasă Intersecţia acestor două sisteme
pentru societate, individ şi famiSie. tra-beculare la nivelul capului conferă o
Cu toate progresele obţinute odată cu rezistenţă mărită acestuia şi un punct de
îmbunătăţirea cunoştinţelor de epidemio- sprijin mai bun pentru materialul de
logie, anatomie şi biomecanica articulară osteosinteză.
tratamentul lor rămâne controversat. 3. - Sistemul ogival situat în regiunea
Pentru o mai bună înţelegere a meca- trohanteriană alcătuit din două sisteme de
nismului de fractură cât şi a complicaţiilor travee ce pornesc de pe corticaîa internă
este necesar să abordăm structura colului şi externă şi se intersectează formând „cuiul
femural şi vascuiarizaţia sa. cheii de boltă".
Structura osoasă a colului şi capului între aceste sisteme trabeculare la
femural este o structură morfofuncţională nivelul mijlocului coiului există o zonă de
complexă, traveeîe osoase fiind dispuse rezistenţă scăzută (triunghiul lui Ward) care
în mai multe sisteme (fig. 306)
/. - Sistemul dezvoltat în continuarea
fasciculului superior al sistemului
sacroi-liocotiloidian de la nivelul bazinului
denumit şi evantaiul de susţinere care se
opune forţelor de compresiune.
Este format din travee osoase ce por-
nesc de pe corticaîa superioară portantă a
capului îndreptându-se în jos şi extern că-
tre corticaîa inferioară a colului. Ele cons-
tituie evantaiul de susţinere al lui Delbet.
La partea sa inferioară evantaiul se
condensează intersectându-se cu corticaîa Fig. 306 - Structura trabeculară a capului şi
colului femural
inferioară a colului formând pintenul Iui După Voinea A., Gorun N. - Practica
osteosintezei metalice
3, FRACTURI 211

reprezintă locul de predilecţie al fracturilor /". - ramura aceiarulară a arterei oh ură-


medio-cervicale, torii care irigă capul pe calea ligamentului
între 45-60 ani se produce resorbţia rotund.
mai ales la nivelul traveelor osoase din zona c. - artera fesieră inferioară şi superioara
triunghiului lui Ward, iar după 60 ani ce vascularizează capul şi colul pe raţa lor
resorbţia osoasă afectează mai ales sis- posterioară,
temul ogival, ceea ce explică frecvenţa Aportul sanguin al capului şi colului
crescută a fracturilor medio-cervicale la femural a fost studiat de Crock care a des-
prima grupă de vârstă şi a celor cris astfel sistemul arterial al femurului
trohan-terienc la a doua grupă de vârstă. proximal pe care îl împarte în 3 grupe: /. -
Capsula articulară este o structură Un inel arterial extracapsular localizat la
fibroasa strânsă care înglobează capul fe- baza coiului femural;
mural şi cea mai mare parte a colului. 2. - Ramurile ascendente cervicale ale
Anterior capsula se insera pe linia inelului arterial extracapsular care emerg pe
intertrohanteriană şi acoperă colul în suprafaţa colului femural;
întregime iar posterior numai cele două 3. - Inelul arterial subsinovia! inîracapsu-
tre-imi interne lăsând treimea iar;
externă extracapsulară. 4. - La acestea se adaugă si arterele liga
Porţiunea de col intracapsulară nu mentului rotund.
este acoperită de periosl cu stratul său pro- l. Inelul arterial extracapsular pro-
fund cambial cu putere osteogenică. Prin vine posterior dintr-o ramură mare a arterei
urmare vindecarea colului în această por- femurale circumflexe mediale şi anterior din
ţiune se face numai pe cale endostală. ramuri ale arterei circumflexe femurale la-
în afară de cazul când fragmentele terale. Arterele fesiere superioare şi inferioa-
simt bine impactate. lichidul sinovial poate re au un rol minor în formarea acestui inei.
liza hematomul postfracturar şi prin aceasta
perturbă formarea căluşului şi a matricei Artsra tavesîa M___ - Artera obturatoare

proteice prin împiedicarea activităţii


celulelor osteoprogenitoare şi a multiplicării
fibrelor de colagen.
Vascularizaţia colului femural ridică
aceleaşi probleme pe care le au toate frac-
turile intracapsulare. Vascularizaţia capului
si colului femural este asigurată astfel (flg.
307);
o. - din artera femurala pr',fundă se
desprind circumflexele femurale laterală şi
medială care vor asigura irigaţia pe- cei doi
versanţi anterior şi posterior ai colului.
212 GHEORGHE TQfVIQAlA- Traumatologie osteoarticuiară

2. Ramurile arteriale cervicale as- arteriale care penetrează capul femural.


cendente provin din inelul arterial Distrugerea acestui inel are o semnificaţie
exîracap-sular. Anterior eSe penetrează importantă în fracturile intracapsulare înalte
capsula articulaţiei la nivelul liniei mai ales dacă afectează punctul de intrare
intcrtrohanteriene iar posterior e!e trec al vaselor din grupul lateral când va rezulta
dedesubtul fibrelor orbi-culare ale o necroză avasculară a capului femural.
capsulei. După ce arterele din inelul arterial
Ramurile arteriale cervicale ascenden- subsinoviaî intracapsular au penetrat capul
te merg în sus sub stratul reflectat al femural ele vor deveni artere epifizare.
sino-vialei până aproape de cartilajul 4. Artera ligamentului rotund este
articular. o ramură a arterei obturatoare sau uneori a
Aceste artere sunt cunoscute ca artere arterei circumflexe femurale mediale.
retinaculare descrise iniţial de Weitbrecht. Funcţia acestei artere a fost descrisă în
Această apropiere a arterelor retinaculare mod variabil.
de os ie expune la riscul leziunilor în orice Vasele din ligamentul rotund au un rol
fractură de col femural. mai puţin important în vascularizaţia
Arterele cervicale ascendente în timp capului femural fiind responsabile pentru
ce traversează suprafaţa colului femural o arie mică în circulaţia subsinovială.
trimit ramuri în interiorul acestuia. Anastomozele dintre arterele ligamen-
Ramurile arteriale cervicale ascen- tului rotund şi celelalte artere sunt variabile.
dente pot fi divizate în patru grupe (an- Când se produce fractura colului
terioare, posterioare, laterale şi mediale) în fe-mural vasele intraosoase sunt rupte,
funcţie de relaţia ior cu colul femural. circulaţia capului femural rămânând
Dintre acestea, sistemul lateral furni- dependentă de vasele retinaculare şi în
zează cea mai mare parte a aportului san- parte de vasele ligamentului rotund.
guin al capului şi colului femural
.?. La marginea cartilajului femural, Mecanism de producere
pe suprafaţa colului, arterele cervicale Este de obicei un mecanism direct
ascendente formează al doilea inel denumit prin cădere pe şold.
„inelul arterial subsinoviaî Mecanismul indirect este reprezen-
intracapsu-!ar ", Inelul poate fi complet tat prin adducţia forţată a coapsei mai rar
sau incomplet depinzând de variaţiile prin abducţie sau printr-o torsiune puter-
anatomice. nică a membrului inferior.
La nivelul colului există astfel o reţea Clasificarea fracturilor de col femu-
anastomotică bine dezvoltată compusă din ral se face după mai multe criterii:
ramuri ale sistemului arterial
extracapsu-lar, ale arterelor cervicale 1. Clasificarea AO (fig. 308) Femurul
ascendente şi ale inelului arterial proximal este numerotat cu 3.1., iar
intracapsular subsinoviaî, precum şi ale fracturile de col femural cu litera B:
vaselor nutritive intrame-dularc.
De la nivelul inelului arterial
subsinoviaî intracapsular pornesc ramuri
3. FRACTURI 213

2. Clasificarea anatomo-topogra-
fică a lui Delbet (fig. 309)
împarte fracturile colului femural în
fracturi subcapitale, fracturi mediocervicale
şi fracturi bazicervicale
(cervico-trohante-riene).

3. Clasificarea patogenică a lui


Bohler.
Bohler clasifică fracturile colului fe-
mural în:
«. - fracturi în adducţie. Sunt cele mai
83 frecvente, cu deplasarea fragmentelor, fără
angrenare, cu micşorarea unghiului
cervi-co-diafizar. Tratamentul este dificil şi
Fig. 308 - Clasificarea AO prognosticul rezervat.
a fracturilor colului femural b. - fracturi în abducţie. Sunt mai rare
După Miiller, Nazarian, Koch
- Classification AO des fractures cu fragmente angrenate iar unghiul
cervi-co-diafizar este mărit în
Bl- fracturi de col femural subcapitale cu coxa-valga. Tratamentul este mai uşor iar
deplasare minimă; prognosticul este favorabil.
B2- fracturi de col femural transcervicale;
B3- fracturi de col femural subcapitale cu
deplasare;
Subgrupele fracturilor de col femural
sunt divizate astfel:
B 1.1.- Fractură impactată în valgus cu
basculare posterioară peste 15°; B 1.2.-
Fracturi impactate în valgus cu
basculare posterioară moderată sub 15°;
B 1.3.- Fracturi fără deplasare; B2.L-
Fracturi bazicervicale; B2.2.- Fracturi
medio-cervicaîe prin adducţie;
B2.3.- Fracturi mediocervicale prin forfecare;
B3.1.- Fracturi în varus moderat; B3.2.-
Fracturi cu translaţie moderată; B3..3.-
Fracturi cu mare deplasare în varus sau
Fig. 309 - Clasificarea fracturilor
în translaţie. de col femural după Delbert
214 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

4. Clasificarea biomecanica a lui 5. Clasificarea lui Cooper.


Pawels. împarte facturile coiului femural în
Pawels împarte aceste fracturi (fig. fracturi intracapsuiare şi fracturi
310) după unghiul format de traiectul de extracap-suîare. Această clasificare este
fractură cu orizontala astfel: relativă întrucât fracturile de la baza colului
a. - tipul I- unghiul traiectului de fractură femural sunt anterior intracapsuiare şi
până la 30°; posterior extracapsulare.
b. - tipul H-unghiul traiectului de fractură
între 30-50°; 6. Clasificarea lui Soeur.
c. - tipul HI-unghiul traiectului de fractură Are în vedere traiectul de fractură
între 50 şi 70°; deseori sinuos şi pintenul format de linia
Această clasificare este importantă de fractură cu marginea inferioară a colului
pentru că în funcţie de unghiul format pre- femural. Astfel se împart în fracturi cu cioc
domină tortele de compactare sau cele de distal şi fracturi cu cioc proximal (fig. 311).
dezangrenare. în fracturile de tip I traiectul în fracturile cu cioc distal (transver-
de fractură este aproape orizontal, depla- sale) pintenul osos aparţine fragmentului
sarea fragmentelor minimă, fragmentele cervico-diafizar, linia de fractură fiind
sunt angrenate iar forţele musculare exercită orizontală.
o compactare spontană. In fracturile de Acestea cuprind fracturile tip l Pawels
tip 11 şi III traiectul de fractură se apropie şi fracturile prin abducţie a lui Bohler. în
de verticala, fragmentele sunt deplasate, iar fracturile cu cioc proxima! pintenul osos
reducerea şi menţinerea sunt dificile, foiţele aparţine segmentului cervico-cefalic, linia
musculare acţionând ca nişte forţe de for- de fractură fiind aproape verticală.
fecare. Este o fractură frecventă şi foarte
gravă şi corespunde tipului II şi III Pawels
şi fracturile prin adducţie Bohler.

30° so-

Fig. 310 - Clasificarea fracturilor Fig. 311 - Clasificarea fracturilor de col femural
de col femural după Pawels după Soeur
3. FRACTURi 215

iniţial, necesitând repetarea filmului la 10


zile sau chiar scintigrafie cu Th"9 !a 48 de
ore care să confirme suspiciunea clinică.
c. - Fracturile Garden III. Sunt frac
turi complete dar cu un anumit grad de
deplasare. Porţiunile proximale şi distale
ale fracturii rămân în contact, corticala
posteroinferioară este ruptă în arc frânt,
repliul pectineo-foveal păstrat, capul femu
ral basculat în abducţie iar fragmentul distal
rotat extern.
Traveele osoase sunt orizontale la
nivelul capului femural şi verticale la nivelul
colului femural formând un arc de boltă
cu „aspect gotic".
d. - Fracturile. Garden IV. Sunt frac
Fig, 312 - Clasificarea fracturilor turi complete cu deplasare totală, sinoviala
de col femural după Garden
şi repliul pectineo-fovial sunt rupte iar frag
mentele osoase deplasate complet.
7. Clasificarea Garden. Traveeîe osoase ale capului apar nor-
Are la bază aspectul radiologie al mai orientate şi paralele cu traveele cervi-
traiectului de fractură în imaginea cale dar deplasate înăuntru iar colul femural
radio-logică anteroposterioară şi orientarea pare scurtat.
sistemului trabecular al capului şi colului Diagnosticul de certitudine se pune
femural (fig.312) obligatoriu prin efectuarea unei radiografii
a. - Fracturile Garden L Sunt frac de faţă şi profil. Pe radiografie este nece-
turi incomplete în care cortexul superior sară precizarea locului de plecare al traiec-
este fracturat în timp ce cortexul inferior tului de fractură la nivelul colului deoarece
este intact. dacă este situat imediat la periferia cartila-
Aceasta duce la o angulare în valgus jului lezează pediculul vascular superior.
a facturii datorită impactării superioare. Pe radiografia de profil se observă
Fractura este relativ stabilă deşi deplasarea cominuţia corticalei posterioare prin apari-
poate fi semnificativă în unele cazuri. ţia la reducere a unui spaţiu gol
Fractura de „stres" este o variantă a cervico-ce-falic care conferă instabilitate
acesteia şi este de regulă incompletă şi nu şi permite redeplasarea fragmentelor.
are impactare în valgus. De multe ori traiectul exact al fracturii
b. - Fracturile Garden II. Sunt frac este precizat numai după tracţiune pe masa
turi complete fără deplasare. Acest tip de ortopedică şi necesită adaptarea tipului de
osteosinteză.
fractură poate fi mai dificil de diagnosticat
216 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiarâ

Simptomatologie
Aceasta diferă după cum fragmente!e
osoase sunt sau nu angrenate.
In frucnifiU: angrenate sau cele in-
complete predomină semnele subiecli\e:
durere spontană şi la palpare la baza triun-
ghiului femural Scarpa exacerbată la mobili-
zarea pasivă a şoldului şi impotenţă funcţio-
nală relativă sau absolută.
/// Irciciuri/t' cu deplasare şi
neiingi'e-nate simptomatologia este mai
complexă.
Subiectiv vom avea durere la baza tri-
unghiului femural Scârna şi impotenţă
funcţională totală caracterizată pun imposi-
bilitatea bolnavului de a-si imobiliza picioml
pe planul palului.
La examenul obiectiv vom constata:
/ - adihuţia membrului inferior: ?.. -
semigrea aparentă a membrului inferior
datorită acţiunii muşchilor peK
itrohan-leneni care ascensioncaza
trolianlerul marc: 3. - i': italia exicrnâ a
piciorului pe planul patului datorită
acţiunii muşchilor rotaton externi care nu
mai întâmpină opoziţi;1, co-lilului;
-/. - seninul l.au^ic1' care consta m
bom-barc;i îniinghiului Scarpa prin
orientarea anienoară a colului femural; ,\ -
M'minil •i/Y/.v care constă m hipoUima
musculaturii 'fesiere şi relaxarea fasciei late;
i'i. - mtreriipcivu lunci ^ekilon-Roser nag,
31 ? j care uneşte spina ihacă
antero-supe-noară. cu vârful marelui
trohantcr şi tube-rozitatea ischiadică:
•:, - lUuiJificiii'ca Unici .SViJr/mvAvr (fig.
3 14) care uneşte marele trolianter cu spina
ihacă aiiterosiipcnoară şi ombilicul, in Fig. 315-
irac-u.iri e ele col lemural acesia nu mai
trece
3. FRACTURÎ 217

/. -pneumopatii mai aîes cele grefate pe


un plămân de stază la bolnavi cu insufi-
cienţă cardiacă sau la bronşitici cronici şi
care îmbracă forma pneumoniilor,
bronho-pneumoniilor, alelectaziei.
Produc o decompensare rapidă cu
insuficienţă respiratorie acută si evoluţie
Fig. 316 - Linia suprasimfizară Peter letală;
După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile 2. - complicaţii cardiace cu insuficienţă
extremităţii femurale superioare
cardiacă şi edem pulmonar acut;
3. - complicaţii urinare mai ales ia pros-
îatici cu retenţie de urină, infecţii urmare
sati chiar agravarea unei insuficienţe renale
8. - modificarea triunghiului Bryant (fig. cronice;
315) care este un triunghi dreptunghic isos- 4. - escarele de decuhit în zonele de com
cel obţinut prin ducerea unei linii orizontale presiune tegumentară îndelungată (sacrală,
prin spina iliacă anterosuperioarâ şi o verti calcaneeană, trohanteriană);
cală prin trohanterul mare. în fracturile de 5. - embolii pulmonare datorită trombo-
co! femural acesta va deveni un triunghi flebitei şi care implică un tratament profi
dreptunghic cu laturile inegale; lactic cu anticoagulante şi antiagregante
9. - întreruperea liniei suprasimfizare pîachetare.
Peter (fig. 316) care uneşte vârfurile celor
două trohantere mari şi trece prin marginea II, Complicaţii tardive. Sunt repre-
superioară a simfîzei pubiene. zentate de: pseudartroză, necroza
Diagnosticul clinic este uşor de sta- avascu-lară şi coxartroza.
bilit în baza simptomatologiei şi a exame- Cauzele acestora sunt de ordin vas-
nului radiografie însă diagnosticul diferen- cular, sinovial, biomecanic ia care se adaugă
ţial se impune cu: contuzia simplă de şold, manevrele intempestive de reducere, actul
luxaţia anterosuperioarâ a şoldului, luxaţia chirurgical incomplet, tipul de fractură şi
posterosuperioară a şoldulitij fractura de terenul tarat.
cotii cu sau fără protruzie acetabulară şi
fracturile trohanteriene. Tratament
Ceea ce caracterizează fracturile co-
Complicaţii lului femural este faptul că tratamentul lor
este dificil şi se soldează adesea cu tulburări
I. Complicaţii imediate. Sunt de de consolidare care duc la pseudartroză.
ordin general cu risc vital datorită imobili- Aceasta se datorează deficienţelor de trata-
zării prelungite mai ales în cazul vârstni- ment şi particularităţilor de vascularizaţie.
cilor. Dintre acestea amintim: Un alt element nefavorabil consoli-
dării este suprafaţa mică de contact între
218 GHEORGHE TQMQAiA - Traumatologie osteoarticulară

suprafeţele fracturate ceea ce necesită o L Osteosinfeza fracturilor de col


reducere anatomică deseori dificil de rea- femural se face cu şuruburi paralele (fig,
lizat. La aceasta se adaugă şi faptul că suni 318) sau după principiul Iriangulaţiei ţfig.
fracturi intracapsulare în care lichidul 319). Se pot folosi şuruburi AO de spongie
sino-vial împiedică vindecarea feănd de 6,5 mm în diametru sau şuruburi
hematomul postfracturar. cane-late AO (fig. 320). Capătul
Ţraîamentul ideal al fracturilor ele col şurubului trebuie să se oprească la 6-8
femural constă într-o consolidare anato- mm de cartilajul articular. Şuruburile
mică cu păstrarea capului femural prin re- trebuie să ia contact cu corticala externă
ducere şi fixare internă. Dar există şi situaţii într-o zonă in care aceasta este foarte
când bolnavul este mai bine tratat, prin înlo- rezistentă, apoi să se sprijine pe corticala
cuire endoprotetică, ferindu-l astfel de inferioară mai densă a colului femural şi sa
complicaţii ulterioare. fie poziţionat în centrul capului femural în
Ţraîamentul de rază este chirurgical zona de întretăiere a tra-veelor osoase.
şi recurge la reducerea fracturii pe cale ex- Şunibunle trebuie să lie poziţionate în
ternă şi menţinerea acesteia printr-un mijloc vaigus şi cât mai aproape de corticala
de osteosinteză corespunzător. posîero-inferioară a colului femural.
Reducerea fracturii se face pe masa La tineri dacă reducerea ortopedică
ortopedică prin tracţiune, abducţie şi rotaţie a fracturii nu reuşeşte se va trece la reduce-
internă (fiy. 3 î 7). re chirurgicală şi fixare internă cu şuruburi.
După intervenţia chirurgicală este in-
terzis sprijinul pe membrul inferior timp de
cel puţin 6 săptămâni, deplasarea bolnavu-
lui fâcându-se cu cârje pe membrul infe-
rior neafectat. Sprijinul total pe membrul
inferior afectat se va face după trei luni de
la operaţie în funcţie de rezultatele controlul
radiologie.
2. - Osteosinteză fracturilor de col
femural se mai poate face cu broşe Kirsch-
ner (fig. 321} sau Knowles (lîg. 322) sub
control RY-/V cu monitor şi amplificator
de imagine,
A lie ni! j!'.ace de ^siec-smieză sunî:
3. - şurubul cu compresiune dina
mica DHS (dynainic hip screw) dar numai
Fig, 317 - Reducerea fracturii de col femural
pe masa ortopedcă
în fracturile baz.icervicale.
După Georgescu N., Alexa A. - Fracturile 4. - fixarea cu. două cuie elastice
extremităţii femurale supenoare modei Finea (fii_T. 323}
3. FRACTURI 219

i».
220 GHEGRGHE TQMOAIA- Traumatologie osteoarticulara

Fig, 326 - Osteoiomie inicrtrcnantcrianâ

«sil

rja \'alqizare O u pii


Vomea A , Gorun N

Fig. 327
3. FRACTURI 221

în fracturile de tip Garden i. H şi M J Tratamentul ortopedic nu mai esîe


se preferă osteosniteza cu şuruburi iar în astăzi utilizat. HI constă in imobilizare în
tipul i. şi II si osteosinteza cu broşe aparat gipsai pelvipianic-tr 6-8 săptâmâni şi
Kjrsch-ner sau Knowels. a fost utilizat în fracturile de tip Garden î
Vom fi atenţi ca Sa reducerea fracţii si H.
-rilorde col femural să relaeem unghiul
cer-vico-diaflzar ia 130'' şi unghiul de
antever-iiunc al colului ia 12".
In fracturile tip (îarden IV la tineri se
preferă reducere şi fixare cu şuruburi, iar
la bătrâni taraţi cu stare generală precara
se preferă artroplustia şoldului cu
endopro-teză parţială tip Moore (tîg. 324)
sau endo-proteze intermediare (bipolare)
Cflg. 325).
In fracturile tip Garden IV se mai poa-
te efectua la tineri osteotomia
intcrtrohan-terianâ de vaîgizare tip
Fa\vels (fig. 326) care transformă forţele
de forfecare în forte de compresiune şi Fig, 328 - Atroplastie de şold cu endoprotezs
fixarea c» o Sama placa ş! şuruburi. totală cimentată
Judel practică asocierea grele! recol-
tată din creasta mtertrohanteriană aplicată
pe faţa posterioarâ a coiului femural şi în-
fiptă în capul femural, paralel cu osteosin-
teza cu şuruburi (ftg. 327)
La persoane cu vitalitate bună ia care
osteosinteza a eşuat se poate aplica o endtv
proteză totală de şold necim.enta.ta daca
vârsta este bisb 60 de ani (fig. 329} sau
endoproteze totale de şold cimentate dacă
vârsta este peste 60 de am (fig. 328).
Aplicarea endoprotezeior necesită o
poziţionare corecta atât a cozii acesteia cât
şi a cupei acetabulare
In cazuri as-,cîatc ele fracturi ele c f.) l
femural şi fracturi de diafizâ femurală
trebuie întâi redusă şi stabilizată fractura
de col femural după care va ii tratată frac-
tura de diafi/ă femurală.
222 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară

imobilizarea cu botină gipsată 1. -să evalueze posibilitatea obţinerii unei


antiro-taţională este contraindicată reduceri anatomice stabile;
deoarece permite mişcări de rotaţie în 2. -săpermită evaluarea riscului pierderii
focarul de fractură. secundare a reducerii după fixarea internă.
La bătrâni, persoane tarate, care nu Au fost propuse astfel câteva sisteme
pot fi operate se aplică un tratament de clasificare a acestor fracturi.
funcţional care constă în repaus la pat 4-5
zile până la cedarea durerilor după care 1. Clasificarea Kyle.
bolnavul va fi încurajat să-şi reia mersul. Se bazează pe traiectul liniilor de
Astfel cu preţul obţinerii unei fractură şi stabilitatea fragmentelor osoase
pseudar-troze deliberate bolnavul este (fig. 330).
ferit de riscurile unei intervenţii Pentru aprecierea corectă a traiectului
chirurgicale. de fractură şi stabilităţii acesteia este nece-
sară şi o imagine radiografică de profil.
Clasificarea a fost propusă în cadrul
3.10.1.1.3. Fracturile unui centru de cercetare şi este cunoscută
trohanteriene sub denumirea de clasificarea Centrului
Regiunea trohanteriană este delimitată Medical Hennepin.
proxima! de linia inîertrohanteriană iar distal Aceasta distinge următoarele tipuri de
de un plan transversal care trece pe sub fracturi:
trohanterul mic la 2-2,5 cm. «. - tipulI(2\ %) fractură pertrohanteriană
Fracturile trohanteriene se produc pe simplă, stabilă fără deplasare;
un ţesut osos bine vascularizat cu un b. - tipul II (36%) fractură pertrohanteriană
excelent aport sanguin. stabilă cu deplasare în varus, fractura
Sunt de patru ori mai frecvente decât trohanterul ui mic;
fracturile de col femural, bolnavii afectaţi c. - tipul III (28%) fractură cominutivă a
având o vârstă de 65-75 ani, în medie cu pertrohanteriene instabilă cu deplasare,
10 ani mai mult decât bolnavii cu fracturi cominuţie posterointernă şi deformare în
de col femural. varus, fractura micului trohanter;
d. - tipul IV(\ 5%) fractură cominutivă a
Mecanism de producere pertrohanteriene cu extindere subtrohan-
Cel mai frecvent este un mecanism teriană, instabilă cu deplasare şi deformare
direct, prin cădere pe trohanter mai rar un în varus, fractura micului trohanter.
mecanism indirect prin smulgere de către
muşchii pelvitrohanterieni a vârfului marelui 2. Clasificarea Boyd şi Griffîn.
trohanter. Aceasta prezintă un sistem bazat pe
Clasificare stabilitatea şi menţinerea reducerii fracturii.
După Jensen clasificarea fracturilor Este o clasificare anatomo-patologică mai
trohanteriene trebuie să îndeplinească două rar folosită. Conform acestei clasificări
criterii:
3. FRACTURI 223

Tip ii fracturile trohanteriene se împart în patru


Tip IV
tipuri (% 331):
tip L - fracturi pertrohanteriene simple;
lip ii. - fracturi pertrohanteriene cominu-
tive;
tip III. - fracturi cu ohlicitate inversată ce
trec imediat sub micul trohanter;
tip IV. - fracturi per şi subtrohanteriene.

Tip!

Fig. 330 - Clasificarea Kyle a


fracturilor trohanteriene
a.

Tip!!

Fig. 331 - Clasificarea Boid şi Griffin Fig. 332 - Clasificarea Evans


a fracturilor trohanteriene a fracturilor trohanteriene
224 GHEORGHETQMQAIA- Traumatologie osteoarticulară

Examenul obiectiv relevă în fracturile


3. Clasificarea Evans. cu deplasare o scurtare cu 3-4 cm a mem-
Se bazează pe principiul stabilităţii sau brului inferior însoţită de adducţia coapsei
instabilităţii fracturii. Prin urmare Evans şi rotaţia externă a piciorului.
împarte fracturile trohanteriene în fracturi în fracturile trohanîero-diaftzare se
stabile şi instabile şi le grupează în două produce o deformare a bazei coapsei în
tipuri principale (fig. 332): crosă cu convexitatea externă, rotaţie exter-
Tipul I - au traiectul de fractură oblic nă a piciorului, scurtare mare a membrului
de sus în jos şi din afară înăuntru. Se îm- inferior cu 6-8 cm şi o uşoară flexie a coap-
part în: sei.
a. - fracturi pertrohanteriene fără depla Lapalpare vom decela mobilitate pa-
sare, stabile; tologică şi crepitaţii osoase, atenţia fiind
b. - fracturi pertrohanteriene cu depla îndreptată spre posibilele complicaţii
sare, reductibile. Sunt fracturi stabile vas-culo-nervoase.
datorită menţinerii integrităţii corticalei in Pentru confirmarea diagnosticului
terne.; este necesară o radiografie AP în rotaţie
c. - fracturi pertrohanteriene cu deplasa internă şi o radiografie în incidenţă late-
re, ireductibile. Sunt fracturi instabile dato rală. Dacă radiografia este efectuată în
rită pierderii sprijinului corticalei interne; rotaţie externă marele trohanter se roteşte
d. -fracturi cominutivQ pertrohanteriene posterior şi acoperă în parte linia de frac-
instabile. Instabilitatea este dată de frag tură împiedicând detaliile radiografîce.
mentarea corticalei interne. Incidenţa laterală este foarte impor-
Tipul II - suni fracturi instabile cu tantă pentru a determina: mărimea, locali-
oblicitate inversată datorită tendinţei de zarea şi cominuţia posterioară, responsa-
deplasare în varus a diafizei femurale prin bile de stabilitatea sau instabilitatea fracturii.
contracţia muşchilor adductori. Fracturile trohanteriene se produc
Pentru o mai bună aprecierea a stabili- mai frecvent pe oase osteoporotice. Pre-
tăţii fracturii este necesară o radiografie zenţa osteoporozei este importantă deoare-
iniţială şi una obţinută după tentativa de ce fixarea fragmentului proxima! depinde
reducere. în întregime de calitatea osului spongios
prezent.
Pe radiografia iniţială se apreciază tra-
iectul liniilor de fractură iar pe radiografia Deşi corticala medială este respon-
sabilă în cea mai mare parte de stabilitatea
după reducere se apreciază contactul me-
fracturii, totuşi buna calitate osoasă în ca-
dial şi stabilitatea.
pul şi colul femural este esenţială pentru
Simptomatologie
fixarea fragmentelor.
Semnele subiective se caracterizează
Având în vedere importanţa calităţii
prin durere intensă în afara bazei triunghiu-
osoase în determinarea stabilităţii fracturii,
lui femural Scarpa şi impotenţă funcţio-
Singh a introdus metoda evaluării gradului
nală totală.
3. FRACTURI 225

A fost recomandată şi utilizarea ci-


mentului acrilic pentru îmbunătăţirea fixării
la pacienţii osteoporotici. Dar această teh-
nică creşte complexitatea procedeului şi
poate duce la împiedicarea consolidării
dacă cimentul acrilic a fost aplicat între
fragmentele osoase.
Evoluţie. Regiunea rrohanteriană fiind
bine vascuîarizată, cu ţesut osos spongios
bine reprezentat, fracturile de la acest nivel
dacă sunt corect tratate au şanse bune de
vindecare. Dar la bătrâni se înregistrează
o mortalitate ridicată datorită complicaţiilor
instalate prin repausul prelungit la pat.

Complicaţii

l. Complicaţiile imediate sunt date


de:
Fig. 333 - Indicele lui Singh
a. - bronhopneumonie;
b. - infecţii urinare;
c. - irombembolii;
de osteoporoză bazat pe examinarea d. - escare de decubit;
radio-grafică a femurului proximal (fig. e. - deschiderea focarului de fractură
333) este o complicaţie foarte rară;
El a introdus o scară de apreciere a / - leziuni vasculare.
osteoporozei (indicele lui Singh) de la l la
6 (gradul l este osteoporoză severă iar gra- 1. Complicaţiile locale tardive sunt;
dul 6 reprezintă osul normal). a. - consolidarea vicioasă în coxa-
Incidenţa complicaţiilor fixării interne vara. Este cea mai frecventă dintre com-
la pacienţi cu osteoporoză gradul 1-3, cu plicaţiile tardive şi constă în micşorarea
fractură stabilă cu două fragmente este unghiului cervico-diafizar la 90° cu scur-
asemănătoare cu a fracturilor cominutive tarea membrului inferior respectiv. La
instabile la oase cu osteoporoză gradul persoane active necesită osteotomie şi
4-6. fixare cu o lamă-placă şi şuruburi.
Dacă osul este osteoporotic plasarea b. -pseudarlroza. Este o complicaţie
tijei sau a lamei placă la nivelul capului fe- rar întâlnită, mai ales în fracturile comi
mural duce la o incidenţă crescută a nutive instabile când nu s-a putut realiza o
migrării, încovoierii sau secţionării acestor fixare stabilă a fragmentelor.
împlânte.
226 GHEORGHE TOWiOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Diagnosticul diferenţial se face cu Este de importantă primordială în


contuzia de şold, luxaţiaposterosuperioară tratament să distingem pe baza examenului
de şold şi factura de col femural, afecţiuni radiografie, stabilitatea sau instabilitatea
în care examenul radiografie ne ajută la fracturii bazată pe geometria ei şi pe posi-
stabilirea unui diagnostic corect. bilitatea restabilirii contactului osos medial
şi posterior.
Tratament în fracturile stabile corticala medială
Majoritatea fracturilor trohanteriene a fragmentelor proximal şi distal nu este
trebuie tratate operator având în vedere cominutivă şi nu există nici o deplasare a
uşurinţa nursingului, posibilitatea mobili- micului trohanter.
zării rapide, scăderea mortalităţii, restabi- Importanţa micului trohanter în eva-
lirea funcţiei şoldului, scopul fiind aducerea luarea stabilităţii fracturilor este dată de mă-
pacientului la statusul preoperator în cel rimea şi deplasarea sa. Datorită localizării
mai scurt timp. sale posteromediale atunci când este frac-
Obiectivul tratamentului chirurgical turat şi deplasat, rezultă un defect poste-
este realizarea stabilităţii interne a fracturii. rior şi medial al suprafeţelor fracturate.
Stabilitatea fracturii trohanteriene este Defectul medial duce la tendinţa de
determinată de cinci factori: deplasare în varus iar cel posterior la ten-
1. - calitatea osului; dinţa de deplasare în retroversie, ambele
2. - geometria fracturilor; putând duce ia incurbarea, ruperea sau sec-
3. - reducerea fracturii; ţionarea implantului.
4. - tipul implantului; Stabilitatea fragmentelor fracturate
5. - plasarea implantului. contribuie la menţinerea integrităţii
Prin urmare avem sub controlul nos- implantului. Nici un dispozitiv nu rezistă
tru calitatea reducerii, alegerea şi plasarea singur la încărcare după fixarea fracturilor
implantului. O stabilitate bună a reducerii instabile.
necesită un contact bun a corticalelor me- Complicaţiile care apar în urma depla-
dială şi posterioară. sării în varus cum ar fi secţionarea şi rupe-
Reducerea anatomică este ideală dar rea implantelor, penetrarea lor în articulaţie,
dificilă în cadrul fracturilor cominutive. De trebuie prevenite printr-un tratament adec-
aceea, în aceste fracturi este indicată o vat bazat pe determinarea stabilităţii frac-
reducere mai puţin anatomică dar stabilă. turii.
Referitor la geometria fracturilor şi în fracturile trohanteriene instabile tra-
stabilitatea acestora se poate afirma că o tamentul este o problemă serioasă şi difi-
fractură este cu adevărat stabilă dacă după cilă având în vedere complicaţiile semni-
reducere are un contact cortical fără un ficative cum ar fi: 7. - eşuarea
spaţiu gol, medial sau posterior. Acest con- mijloacelor de fixare; 2. - întârzieri în
tact previne deplasarea fracturii în varus consolidare sau neconsoli-dări;
sau retroversie.
3, FRACTURI 227

j. - >)efieU",:;rea mi)ioaceior de osteosinteză .?. - cuiul gama (gama nail) (fig. 23);
prin capul şi colul femural cu distrugerea J. - şurubul de compresiune condiiian DCS
articulaţiei şoldului: (dynaraic compression screw) (11 g. 335);
4. - operaţii multiple: 4. •• îaraa-placă AO cu unghiul de înclinaţie
5, - creşterea ratei mortalităţii: de î 30° (fig. 336):
Iitili'C mijloacele de •'iţie.-.-sintezil 5. - lama-placă condiiiană cu unghiul de
amin fim: 95 c(fig.337);
L - şurubul dinamic de compresiune DHS 6. - placa dublă care prin suprapunere îm
(dynaimc hip screw} (fig. 334); piedică migrarea şuruburilor.

Fig. 334 - Osteosinleza fracturilor trohanteriene cu DHS


După F.H.Netter - Muscuioskeleta! System
228 GHEORGHE TQMQAiA ••- Traumatologie osteoarticulară

In curşi;! timpuriu au mai fost uiilizalc


şi cuiul-plaoa Neufcki şi Maci .aughlincrire
astăzi ;TU se rnai folosesc,
Şuriil'ul Ciifh'tniu. t/t' (.:•'." nipresiiive
i'L.HS) siandard csie utilizat cu precădere
în fracturile îrohantenene iar în fraciunie
lroha.ntero-d.iafiza.re se utilizează şunibu!
dinamic de compresiune eu coadă lungă.
Ciiiu!gama are cea rnai hună indica-
ţie in fracturile interlrohanîeriene iar cuiul
Fig, 337 - Osîeosinteza fracturilor t^ama cu coacă lunga se foloseşte in fractu-
rile trohaniero-diafizare. In liacrurilc
tro-hantero-diafizare se rnai foloseMe şi
placa promulată tip Maquc şi şurubia'!.
:
J:',irn>lii:aţ!>le fixării interne eu rnii-

teosintezei eu ajutori.!) tijelor elastice.


Dato-ntăinseiiiîlorti]eior în canalul
medularde-a lungul liniilor de foiţă
momentul încovoierii este considerabil rnai
mic decât la mijloacele standard (fig,
338).
Martmek a demonstrat ea şi atunci
cânţi suportul conica) este sărac, uuii/'area
tijelor flexibile şi reducerea m uşor valg a
fracturii duce ia o fixare stabilă si ia o scă-
dere a uetei'iorârii impîarituli;i.
Avantajele tijelo r elastice1 introduse
de isnder în 1970 surit;

4, • Kcăth'rci; mortalităţii pos'-operatorii


S-uu semnalat şi c.'.rnplu. cilii
^cmni-iicaiivc cum ar (i: migrarea tijelor,
perforarea capului femurai. consolidări
\'icioase în rotaţie externă.
3. FRACTURI 229

versie şi a recomandat o abducţie a frag- condilian intern şi sistemul SC când o tijă


mentului distal pentru a îmbunătăţii stabili- a fost introdusă supracondilian intern şi
tatea reducerii. cealaltă supracondilian extern (fig. 340)
în afara malroîaţiei, durerea de genun- Prin contribuţia sa a adus o îmbună-
chi, redoarea articulară şi fracturile tăţire semnificativă în ceea ce priveşte fixa-
supra-condîiiene sunt complicaţii rea fracturilor trohanteriene şi stabilitatea
importante ale fixării cu tije elastice. implantului, bucurându-se de o apreciere
Tijele elastice Ender se introduc internaţională.
su-pracondiiian intern prin perforarea Tehnica constituie o metodă valoroa-
cortica-lei cu o ţepuşă sub control Rx-tv să şi la pacienţii cu risc chirurgical crescut.
după prealabila reducere a fracturii pe masa în fracturile instabile această tehnică
ortopedică (fig. 339) necesită o protecţie postoperatorie prin
Mersul cu sprijin şi încărcare progre- aplicarea unei tracţiuni continue suplimen-
sivă este permis la 10-20 zile de la operaţie tar, pe o perioadă de 3-4 săptămâni.
în fracturi stabile. Mai nou această protecţie a fost reali-
Praf. A, Firică şi-a adus contribuţia zată cu ajutorul unui fixator extern care nu
la îmbunătăţirea sistemului de tije elastice mai necesită imobilizarea la pat a bolna-
şi a confecţionat modelul cu autoblocare vului.
care nu mai permite migrarea ulterioară a Diformitatea rezultată prin rotaţia
lor. externă şi problema redorilor articulaţiei
El a introdus sistemul de fixare tip C genunchiului determină utilizarea tijelor
când ambele tije au fost introduse supra- flexibile cu prudenţă la tineri, metoda
având o indicaţie bună la persoane în
vârstă,
La persoane in vârstă cu un grad mar-
cat de osteoporoză si o cominuţie ridicată
s-a propus artrcplastia de şold cu o pro-
teză specială.
Dintre metodele de tratament ortope-
dic care sunt mai rar folosite amintim şi
tracţiune continuă pe o perioadă de 6-8
săptămâni.
Aceasta conduce adesea la compli-
caţii secundare datorită imobilizărilor înde-
lungate şi a consolidărilor vicioase.

Fig. 340 - Osteosinteza fracturilor


trohanteriene cu două tije elastice tip Ender
bazată pe principiu SC
230 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

vantă biomecanic şi uşor de interpretat şi


3.10.1.2. Fracturiie diafizei trebuie să prevadă rezultatul după un plan
femurale terapeutic bine conceput.
Sistemele de clasificare abundă în lite-
Afectează regiunea delimitată supe- ratură. Boyd şi Griffin împart fracturile tro-
rior de o linie orizontală trecută pe sub hanteriene în patru tipuri (fig. 331). Tipul
micul trohanter la 2-2,5 cm şi inferior de o IV reprezintă fracturile trohanteriene cu
linie orizontală la 12 cm proximal de extindere în zona subtrohanteriană.
interlinia articulaţiei genunchiului. Seinsheimer a propus o clasificare
După nivelul de localizare, fractura bazată pe numărul fragmentelor, localizare
poate fi în: 1/3 proximală, 1/3 medie şi 1/3 şi tipul linilor de fractură (fig. 341).
distală. Dintre fracturile treimii proximale Dominanta comună a acestor tipuri
o importanţă deosebită o au fracturile este cominuţia corticalei mediale şi poste-
subtrohanteriene, rioare care pot compromite în viitor stabili-
tatea fixării interne.
I. Fracturile subtrohanteriene
Apar mai frecvent la tineri şi adulţi şi
se produc fie printr-un traumatism direct
fie printr-o torsiune violentă a coapsei.
Fracturile subtrohanteriene sunt
definite ca fracturi ce se întâlnesc în treimea
proximală a diafizei femurale pe o zona
cuprinsă între micul trohanter şi un punct
situat la 5 cm distaî.
Aceste fracturi pot exista ca entităţi
anatomo-clinice independente sau se pot
asocia cu fracturile trohanteriene sau ale
diafizei femurale.
Pot afecta atât persoanele tinere, situa-
ţie în care fractura se datorează unei energii
traumatice de intensitate ridicată dar şi
persoane în vârstă care suferă o cădere
uşoară pe un os osteoporotic cu rezistenţă
scăzută.

Clasificare
Clasificarea acestor fracturi impune
un studiu atent al substratului Fig. 341 - Clasificarea Seinsheimer a
fracturilor subtrohanteriene
anatomo-clinic. Ea trebuie să fie relativ
simplă, rele-
3. FRACTURI 231

Minier a propus o clasificare în trei


tipuri la care adaugă criteriile stabilităţii sau
instabilităţii fracturilor (fig. 342).
Tipul I - reprezintă o fractură trans-
versală, tipul H A -o fractură oblică sau
spiroidă cu fragment intermediar în aripă
de fluture localizat lateral, tipul II B- fracturi
cu fragment intermediar în aripă de fluture
localizat medial.
Tipul III A - reprezintă fracturile
co-minutive şi tipul III B - fracturi cu
corninu-ţie pronunţată.
Astfel tipurile f şi IIA reprezintă frac-
turi stabile iar tipurile II B, f (I A şi UI B
reprezintă fracturi instabile.
Fractura instabilă este dependentă
de cominuţia sau de distrucţia cortexului
medial care conduce la un deficit de susţi-
nere.

Simptomatologie Fig. 342 - Clasificarea Miiller a


Subiectiv bolnavul acuză durere în fracturilor subtrohanteriene

treimea proximală a coapsei şi impotenţă


funcţională totală. Se pot depista şi crepitaţii osoase şi
La inspecţie se constată că membrul mobilitate patologică, dar căutarea lor tre-
inferior prezintă o deformare importantă a buie evitată pentru a nu produce complica-
rădăcinii coapsei cu o convexttate externă, ţii vasculonervoase.
rotaţie externă şi scurtare cu gamba uşor Mişcările imprimate diafizei femurale
flectată. nu se transmit la regiunea trohanteriană.
Deformarea şi scurtarea se datorează Diagnosticul de certitudine se stabi-
deplasării în abducţie şi rotaţie externă a leşte pe baza examenului radiologie de faţă
fragmentului proximal prin contracţia muş- şi profil.
chilor pelvitrohanterieni şi ascensionarea Fractura subtrohanteriană stabilă
şi deplasarea în adducţie a fragmentului este aceea în care este posibilă restabilirea
distal prin contracţia muşchilor contactului osos în poziţia anatomică atât
ischiogam-bieri. a cortexului medial cât şi a celui posterior.
La palpare se decelează durere în în fractura instabilă corticala medială
punct fix şi se poate simţi vârful ascuţit al şi posterioară nu sunt în contact datorită
fragmentului proxima!. cominutiei.
232 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticularâ

smteză care va ti expus torţelor de îndoire


ksr încărcarea va fi concentrată în aria
implantului ceea ce duce la deteriorarea lui.

Tratament
/. Tratamentul ortopedic. Se reali-
zează prin tracţiune continuă. Este mai rar
folosi! şi este util în fracturile cominutive
subtrohanterieric în care stabilitatea fixării
nu poate fi obţinută, precum şi în fracturile
deschise.
Scurtarea semnificativă, angularea şi
deformarea rotaţională continuă să prezinte
o rată ridicată a complicaţiilor acestui
tratament.
2. Tratamentul chirurgical. Repre-
zintă tratamentul de eiecţie în fracturile
subirohanteriene. [-!l consta în reducerea
deschisă şi fixarea interna a fracturii cu re-
stabilirea anatomică fapt care va putea per-
mite o mobilizare precoce.
întrucât fracturile .snhtr.hunle.'it'nt.
suni adesea c/-mim<ti\c, stabilitatea fixării
interne poate fi dificil de obţinut.
Aceste fracturi cuprind o /oria din
di a fixa femurala cu vascuianzaţie săracă şi
un potenţial de vindecare mai redus, în pre-
zent sunt utilizau; trei mijloace, mai impor-

hanteriene;
a. - plăcile de osteosinteză; h. -
implantelc intramedulare; tijele blocate
Grosse-K.empf. cuiul Zickel ('tig. 343).
cuiul a ama cu coadă lungă şi tijele elastice;
c, - placa cu şuruh de compresiune dina-
mică c // coadă lungă-
3, FRACTURI 233

a. - Plăcile de ostî'osinîeză includ se va aplica prin compres;une cu ajutorui


placacondiliană AO/'ASIF cu anguiaţiedc unui compactor tip Muiler.
95"'. desemnată iniţial pentru fracturile fe- hi fracturile de tip III. uneon este
murului distal, dar se poare folosi şi iama' necesar sa menţinem pacientul una-două
placă AO cu angulaţie de i 30° precum şi săptămâni în extensie si să înîâr/iern actul
plăcile modelate simple (flg, 344). sau de chirurgical, Hipotrofia musculară face
tip Maque (fig. 345). Plăcile rigide cu reducerea mai uşoară, iar aportul sanguin
angulaţie de 95° furnizează un control bun osos este îmbunătăţit prin biperernia locală.
al rotaţiei mterfragmenîare proxima!e şi
distale. Larnaplăcii condiliene pătrunde în
fragmentul proxima] prin marele iruhanier
permiţând şi o fixare suplimentară cu
ajutorul şuruburilor,
Fracturile de tip I se fixează, relativ
uşor cu o larnă-placă şi şuruburi (fig. 346).
în fracturile de tip îi se fixează frag'
mentul intermediar cu un şurub la corticala
inferioară, deci se realizează conversia frac-
turii de tip Ii ia una de tip 1, după care se
procedează ia reducerea fragmentelor şi
inserarea plăcii condiliene (fig, 347), Placa

/
\
/-¥,
l«fcf
234 GHEORGHE TOMQASA - Traumatologie osteoarticuiară

Preoperator este necesară o radio- Pentru tipurile J şi 11 de fracturi Ja


grafie a femurului contralateral, pentru a oase neosteoporotice, mersul fără încăr-
avea o schiţă a modului de reducere. Dacă care cu ajutorul cârjelor este permis imediat
este posibil, se fixează fragmentele ce ţesuturile rnoi s-au vindecat.
proxi-male cu şuruburi după care se La pacienţii în vârstă este permisa
efectuează inserarea lamei placă mobilizarea în fotoliu, încărcarea parţială
condiliene. cu cârje este dificilă sau imposibilă la
Refacerea lungimii diafizei femurale bătrâni, de aceea ea nu trebuie avizată.
se realizează cu ajutorul unui distractor (iîg. In tipul III de fracturi la care s-au
348). După restabilirii lungimii femurale cu aplicat grefe osoase extinse, înainte ca
ajutorul distractorului se va continua încărcarea parţială să se poată face trebuie
aplicarea restul ai şuruburilor (fig. 349). să fie prezente semnele radiologice de vin-
Postoperator, în fracturile decare. Aceasta se produce ia 6-8 săptă-
subtrohan-teriene fixate cu o lamă placă mâni după fractură.
şi şuruburi nu este adecvat să se permită în fracturile subtrohanteriene,
încărcarea precoce, cele mai multe fracturi osteo-sinteza trebuie făcută de un chirurg
necesitând 3-6 luni pentru consolidare, experimentat. Acestea necesită o reducere
încărcarea timpurie nu este permisă anatomică cât mai corectă şi utilizarea
după acest tratament, iar imobilizarea grefelor osoase când este necesar.
externă trebuie efectuată când stabilitatea b, - Implantele intramedulare ridi-
fracturii este mai puţin eficientă. că anumite dificultăţi având in vedere lăr-
gimea canalului medular imediat sub micul
trohanter.

Fig. 348 - Refacerea lungimi: diafizei femurale


in fracturile subtrohanteriene tip III cu ajutorul Fig, 349 - Osteoslnteza fracturilor subtrohan-
distractorului După M. E. teriene tip HI cu o lamă placă AO şi şuruburi
Mu/Ier - Manual of Internai Fixation După M.E. MuHer - Manual of Internai Fixation
3. FRACTURI 235

Datorită faptuîui că contactul dintre în fracturi instabile ele necesită o imo-


pereţii canalului medular şi tija bilizare suplimentară în tracţiune continuă
intramedu-lară este mai redus se impune timp de 3-6 săptămâni.
folosirea acestora la tineri la care ţesutul Utilizarea tijelor Ender în fracturi spi-
osos din 1/3 proximală a femurului este roide după ce fragmentele au fost reduse
lotuşi destul de dens. iniţia! şi fixate prin cercîaje de sârmă con-
Tijele blocate intramedulare de tip feră o stabilitate bună dar necesită un abord
Grosse-Kempf constituie o tehnică exce- extins cu devitalizare mare a ţesuturilor mo-
lentă în tratamentul fracturilor tiv pentru care este mai puţin agreată.
subtrohan-teriene. c. - Placa cu şurub de compresiune
Blocarea tijelor cu şuruburi proximal dinamică cu coadă lungă (fig. 335) se
şi distal împiedică migrarea lor şi poate utiliza în fracturile subtrohanteriene
tele-scoparea fragmentelor, permiţând în fixând iniţial şurubul de compresiune în
acelaşi timp o mobilizare activă fără capul femural după care se va face fixarea
încărcare. fragmentelor diafizare la placa cu şuruburi
Cuiul Zickel se utilizează cu precă- multiple.
dere în fracturile oblice scurte şi trans-
versale iar în fracturile spiroide şi oblice Complicaţii
lungi necesită o fixare suplimentară fapt
ce-1 face mai puţin folosit în momentul 1. Complicaţii imediate locale
actual. a. - deschiderea f acarului de fractură care
Tijele Ender nu permit o fixare adec- necesită toaletă mecanică şi chimică şi os-
vată a acestor fracturi decât în cazul frac- teosinteză cu tije intramedulare sau fixator
turilor transversale, oblice scurte sau cu extern în funcţie de tipul leziunii;
mică cominutie. b. - leziuni vasculonervoase, în special le
Au însă unele avantaje dintre care zarea vaselor femurale profunde care nece
amintim: sită tratament de urgenţă;
a. -permit o formare rapidă a căluşului; c. - interpunerea de ţesut muscular intre
b. - incizii la depărtare de fractură tară di fragmentele osoase cu imposibilitatea redu
secţii musculare; cerii.
c. - diminuarea riscului infecţiei şi a tim
pului operator; 2, Complicaţii locale tardive
d. -permit o impactare a fracturii prin în a, - consolidarea vicioasă apare mai
cărcare parţială cu creştere progresivă, fără frecvent în caz de fracturi instabile cu mai
grija deteriorării implantului; multe fragmente, în general este acceptată
e. -fragmentele osoase nu sunt devascu- o scurtare maximă de 3 cm însă orice de-
larizate, iar formarea căluşului este rapidă. formare a axei femurului va conduce la ins-
In cazul fracturilor cominutive ele nu talarea leziunilor degenerative în articulaţiile
împiedică scurtarea fapt ce le face inutiliza- membrului inferior.
bile în astfel de situaţii.
236 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Dacă angularea şi scurtarea sunt prea rativ şi antibioterapie. Evoluţia este gravă
mari se va face osteotomia căluşului şi şi se poate complica cu pseudartroze su-
fixarea internă cu aport de grefa osoasă purate ce implică o terapie de lungă durată.
din creasta iiiacă. II. Fracturile diafi/ci femurale în
Scurtările mari pot duce la elongări treimea medie şi distală
ale sciaticului şi ale vaselor femurale în Fracturile diafizei femurale sunt prin-
momentul refacerii lungimii osoase. tre cele mai comune fracturi întâlnite în
De aceea în momentul actual reface- practica medicală.
rea lungimii membrelor se face treptat prin întrucât femurul este cel mai mare os
distracţiune lentă cu ajutorul fixatomlui al organismului şi unul dintre principalele
Ilizarov. oase de sprijin, fracturile lui sunt însoţite
b. - redările de genunchi sunt con de o incapacitate funcţională prelungită
secinţa imobilizărilor îndelungate cu fibro- dacă nu se practică un tratament corect.
zarea capsulei şi a părţilor moi periarticu-
îare la care se asociază atrofia cvadrieep- Mecanism de producere
suîui. Tratamentul este preventiv şi constă Fracturile diafizei femurale rezultă
în rezolvare chirurgicală rapidă a fracturilor adesea în urma unui traumatism de energie
de femur cu fixare internă stabilă care să înaltă şi pot fi asociate şi cu alte leziuni.
permită o mobilizare articulară precoce şi Majoritatea se produc în urma acciden-
care nu mai necesită imobilizări secundare. telor de circulaţie de intensitate mare fiind
Tratamentul curativ este dificil de efectuat însoţite şi de leziuni ale şoldului (fracturi
şi constă în mobilizări şi alungiri ale cva- acetabulare, fracturi-luxaţii de şold) sau
dricepsului şi tendonului dreptului femural fracturi ale extremităţii proximale a
după metoda Judeţ sau Payr. femurului (cap femural, col femural, frac-
c. - pseudartroza apare de obicei în turi trohanteriene).
fracturi cominutive, fracturi bifocale sau Tipul şi localizarea fracturii, gradul
după reduceri ortopedice incorecte cu de cominuţie şi vârsta pacientului vor in-
tracţiune prea mare. Tratamentul este chi fluenţa metoda de tratament pentru fiecare
rurgical şi constă în cura pseudartrozei cu tip în parte. Fracturile diafizei femurale pot
decorticare osteoperiostică după Judeţ, avea aspecte diferite (fig. 350): L
fixare internă cu tije intramedulare sau placă -fracturi transversale şi oblice scurte
Muller cu compresiune, în funcţie de tipul care apar în urma unui mecanism indirect
pseudartrozei şi grefa osoasă din creasta de flexie ca o componentă a sindromului
iiiacă. de bord;
(L - osteita postfracturară apare fie 2. - fracturi spiro ide şi fracturi oblice
în urma fracturilor deschise fie în urma lungi rezultate în urma unui mecanism de
unei chirurgii mai puţin aseptice şi necesită torsiune cu piciorul fixat pe sol;
extragerea materialului de sutură, eliminarea 3. - fracturi spiroide cu fragment inter
sechestrelor osoase, drenaj instilativ-aspi- mediar în aripă de fluture;
3, FRACTURI 237

4. - fracturi bifocale care delimitează un In urma unui fracturi a diafizei femu-


fragment intermediar; rale rezultă o pierdere masivă de sânge
5. -fracturi conunittive. (l 000-1500 ml) cu formarea unui hematorn
Fracturi ie care rezultă ca o compo- voluminos ce predispune la şoc hemoragie
nentă a „sindromului tabloului de bord"' în şi o distingere a părţilor moi şi instalarea
accidentele de circulaţie (fig, 351) se pot unor fiebotrotnboze,
asocia şi cu leziuni ale genunchiului (frac-
turi de rolulă, rupturi ale ligamentelor în- Simptomatologie
crucişate, fracturi alecondililor femurali). Subiectiv bolnavul prezintă durere
spontană şi la palpare însoţită de impotenţă
ti\ funcţională totală.
La examenul obiectiv se constată de-
formarea marcată a coapsei eu rotaţia
î externă a segmentului (listai si scurtarea
'•'R. membrului inferior cu 2-4 cm.
l.a pa/parc vom decela sensibilitate
Fig, 350 - Tipuri de dureroasă, crepitaţii osoase, mobilitate
fracturi diafizare de femur. patologică,
3- fractură transversală, b- fractură spiroidă.
c-fractura cominut/vâ, d- fractură segmentară Obligatoriu vom avea în vedere pre-
sau bifocală. zenţa eventualelor leziuni vascuio-nervoase
şi vom cerceta pulsul la artera pedioasâ.
culoarea tegumentelor şi temperatura locală
distal de focarul de fractură.
Uneori, traumatismul muscular este
deosebit de intens cu dilaecrări si inter-
puneri între fragmentele osoase fapt ce
complică si mai mult fractura.
Articulaţia genunchiului poate fi şi
ea sediul unei hemartro/e.
Examenul radiologie este obligatoriu
executat din doua poziţii faţă şi profil şi va
stabili diagnosticul de certitudine.
Evoluţia, Dacă sunt tratate corect
aceste fracturi consolidează în 3-4 uni.
Orice imperfecţiune in tratament poate
duce Sa o serie de complicaţii care vor în-
târzia consolidarea şi vor necesita intervenţii
chirurgicale ample interioare.
238 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiară

Complicaţii există un spaţiu larg între fragmentele


osoase).
1. Complicaţii locale imediate c, -pseudartroza. Este o complicaţie
o. - deschiderea focarului de frac- care poate să apară atât după fracturi tratate
tură. Necesită toaletă locală şi osteosinteză incorect ortopedic (reducere mai puţin ana
cu tijă intramedularâ în fracturile de tip l şi tomică a fragmentelor, tracţiune continuă
II sau fixator extern în fracturile de tip 111 cu o greutate prea mare) cât şi după im
după clasificarea Gustillo-Anderson. tratament chirurgical deficitar (tije de
b. - complicaţii vasculo-nervoase osteosinteză care nu sunt calibrate corect,
(artera femurală profundă, nervul sciatic şuruburi de osteosinteză plasate în focar
etc.). etc.).
c. - embolii grăsoase pulmonare sau 'Tratamentul pseudartrozei este chi-
cerebrale. rurgical şi constă în înlăturarea materialelor
d. - interpunerea de părţi moi între de osîeosinteză aplicate incorect şi o nouă
fragmentele osoase cu imposibilitatea redu osteosinteză cu tije intramedulare, aport de
cerii, grefă osoasă din creasta iliacă, decorticare
e. - asocierea cu alte fracturi (condiîi osteoperostică.
femurali, col femural, cap femural, cotii d, - osteită cronică. Apar după frac
etc,). turi deschise sau după osteosinteză efec
tuată în condiţii de asepsie incorectă. Se
2. Complicaţii locale tardive tratează prin abordarea chirurgicală a foca
a. - consolidarea vicioasă. Apare rului osteitic, eliminarea sechestrelor, apla
mai frecvent după fracturi tratate prin tizarea cavităţilor, aport de grefă osoasă
mijloace ortopedice. La nivelul femurului iliacă, drenaj instilativ-aspirativ cu soluţii
se acceptă o scurtare care să nu depăşeas antiseptice.
că 2,5-3 cm pentru a nu perturba funcţia
articulaţiilor adiacente. Tratament
O scurtare mai mare necesită o Tratamentul la locul accidentului
alun-gire de membru care nu poate să constă în combaterea durerii, imobilizare
depăşească 5 cm având în vedere provizorie cu atela Thomas sau Cramer şi
pericolul elonga-ţiilor vasculo-nervoase. transportul accidentatului în condiţii cât mai
b. - întârzierea în consolidare. Apa puţin traumatizante.
re mai ales după fracturi bifocale sau frac în serviciu de specialitate metodele
turi cominutive. Apreciem că există o întâr de tratament al fracturilor diafizei femurale
ziere în consolidare atunci când clinic şi sunt următoarele:
mai ales radiologie se evidenţiază faptul /. - Reducere închisă şi imobilizare
că fenomenul consolidării nu este încheiat gipsală - folosită mai mult la copii; 2.
(Rx- evidenţiază lipsa obliterării canalului -Tracţiune continuă - folosită ca
medular cu ţesut osos dens şi faptul că nu tratament adjuvant;
3. FRACTURI 239

3. - 'jipsul funcţional al lui Scinnient-; tea femurală şi partea gambierâ, bine mulaie
4- - Fixare internă fosteosinteza) — repre- pe suprafeţele osoase şi fixate între eie la
zintă tratamentul de elecţie. nivelul genunchiului printr-o balama.
Permite o încărcare mai rapidă, o
Mijloacele de fixare internă sun! urmă- mobilizare precoce a genunchiului iar sub
toarele: influenţa forţelor musculare fragmentele
a. - tijele inîramedulare standard (Kiint- osoase sunt mai bine aliniate.
scher, Schneider, Samson etc); 4. - Fixarea internă a fracturilor
b. - tijele inîramedulare blocate (Russell- dia-fizei femurale a ridicat pe o treaptă
Taylor, Grosse-Kempf); superioară tratamentul acestora, astăzi 11 inel
c. - tijele intramedulare flexibile (Ender); mijlocul de osteosinteză cel mai mult
d. - plăci şi şuruburi. utilizat.
L - Reducerea închisă şi imobiliza- Redăm mai jos câteva mijloace de
rea gipsată poate fi aplicată rareori la adult. fixare internă a fracturilor diafizei femurale:
Femurul este înconjurat de mase musculare a. - Tijele intramedulare standard:
puternice care produc angularea fragmen- Kuntscher (fig. 353), Schneider, Samson
telor şi care conduc la deplasări ulterioare şi altele.
şi poziţii inacceptabile pentru imobilizare. Aceste tije se insera în canalul medu-
Metoda poate fi folosită la copii. lar al cânii diametru trebuie să fie cât mai
2. - Tracţiunea continuă (fig. 101) bine calibrat asigurând un control rigid al
este utilizată adesea ca metodă preliminară amrdlaţiei si al forţelor de rotaţie. Pentru a
pentru alte tipuri de tratament, de exemplu
pentru gipsul funcţional al lui Sarmiento
sau până la intervenţia chirurgicală.
Cele mai multe fracturi tratate cu
gipsul funcţional Sarmiento sunt menţinute
în tracţiune continuă 2- 3 săptămâni până
când hematomul postfracturar se
organizează şi fractura devine mai stabilă.
3. - Gipsul funcţional a Iul Sar
miento elimină mul le din dezavantajele
imobilizării gipsate simple şi permite o
mobilizare timpurie cu rezultate funcţionale
bune, o rată ridicată a consolidărilor şi
complicaţii mai puţine. Scurtarea şi angu
larea continuă totuşi să rămână probleme
ale acestei tehnici.
Aparatul gipsat lip Sartnienlo- este
confecţionat din douână't; (fie. 352): par-
240 GHEORGHE TOMOAÎA - Traumatologie osteoarticulară

înlătura neajunsurile de variabilitate a tije prezintă în partea superioară orifîcii


clia-metrului canalului medular acesta se transfixiante orientate în diferite planuri
alezează la ce! puţin 12 ram în diametru. corespunzătoare epifizei proximale femu-
Fracturile din treimea medie a diafizei rale precum şi în partea inferioară cores-
transversale, fără cominuţie se pot trata cel punzătoare condililor femurali, prin care
mai bine prin fixare internă intramedulară se introduc şuruburile transosoase de
cu acest tip de tije. Tijele intramedulare blocaj.
standard pot fi folosite fie cu deschiderea Ele pot fi utilizate şi pentru fracturi
focarului de fractură fie cu focar închis. cominutive, fracturi în treimea dislală şi
Este necesară urmărirea progresiunii tijei proximală a femurului unde canalul medular
sub control Rx-tv cu amplificator de im- este lărgit şi care nu erau considerate înainte
agine. Au neajunsul că pot migra ulterior cu indicaţie pentru fixarea internă intrame-
în canalul medular si pot destabiliza astfel dulară.
fractura. Se mai pot utiliza şi în fracturi obli-
b. - tijele intramedulare blocate ce, spiroide şi în fracturi cominutive pre-
ftijele Russel-Taylor şi tijele cum şi în fracturi asociate cu ale femurului
Grosse-Kempf) (fig. 354), sunt proximal sau chiar fracturi cu defect osos.
superioare tijelor Ktintscher deoarece Succesul lor constă într-o spitalizare scur-
sunt fixate în canalul medular cu două tă, o mobilizare rapidă a articulaţiilor, relu-
şuruburi introduse proxi-mal şi două area precoce a mersului şi o incapacitate
şuruburi introduse distal pentru a nu mai de muncă de scurtă durată.
permite redeplasarea lor. Aceste

Fig. 353 - Osteosinteza diafizei femurale cu o Fig. 354 - Osteosinteza diafizei femurale cu tija
tijă intramedulară KOntscher intramedulară Grosse - Kempf
3. FRACTURS 241

c. - tijele intramedulare flexibile 7. - reducere anatomica;


(Ender, Firică), au avantajul că se introduc 2. - observare directă a fragmentelor
uşor prin canalul medular Iară a fi necesar osoase fracturate care uneori pot fi corni-
alezajuî acestuia. Acestea asigură fixarea nutive şi nedetectate în imaginile radio-
fracturii în trei puncte de sprijin şi împie- grafice iniţiale;
dică destul de bine mişcarea de rotaţie. De 3. - alezarea mai uşoară a canalului me
cele mai multe ori se obţine restabilirea dular sclerotic.
lungimii femurului fracturat chiar dacă nu Dintre dezavantaje deschiderii foca-
se obţine o reducere perfectă a focarului rului de fractură amintim: /.-
de fractură. cicatricipost-operatorii extinse; 2.-
în acelaşi timp ele nu distrug măduva pierderea masivă de sânge - cu eva-
osoasă din canal medular şi nici cuarea hematomului postfracturar; 3.-
vascula-rizaţia endostală a osului avantajul creşterea ratei de infecţie;
lor constând într-o intervenţie chirurgicală 4. - scăderea r alei de consolidare;
mai puţin amplă, fără dilacerări musculare şi 5. - îndepărtarea micilor fragmente
fără sân-gerări importante. Aceste tije se osoase;
introduc de regulă pe focar închis fapt ce In etapa actuală cea mai agreată teh-
permite conservarea hematomului nică de osteosinteză a fracturilor diafizei
postfracturar. Tijele se introduc femurale este cu ajutorai tijelor blocate
supracondilian extern şi intern Grosse-K.empfşi Russell- Taylor fără des-
intersectându-se de două ori în canalul chiderea focarului de fractură.
medular (fig. 355). Sprijinul pe piciorul
afectat se poate face la 4-6 săptămâni de
la operaţie, cu încărcare progresivă.
Nici o metodă de fixare închisă sau
deschisă a fracturilor nu poate fi făcută de
chirurgi nefamiliarizaţi cu această tehnica
şi tară un instrumentar adecvat.
De asemenea tijele intramedulare nu
pot fi folosite în tipul /// de fracturi
deschise, în caz de infecţii tegumentare în
apropiere, la bolnavi cu risc anestezic
crescut şi la cei cu deformaţii preexistente
ale femurului, cum ar fi boala Paget. Inserţia
tijelor intramedulare necesită masă specială
de operaţie şi aparat mobil Rx-tv şi este
bine să fie făcută cu focar închis.
Fig. 355 - Osteosinieza diafizei femurale cu tije
Introducerea tijelor de orice tip se
intamedulare flexibile tip Ender
poate face şi pe focar deschis, care oferă
unele avantaje cum ar fi:
242 GHEORGHE TQMOASA - Traumatologie osteoarticulară

Redăm mai j os câteva momente din


acest tip de intervenţie chirurgicală.
In primul rând este necesară poziţio-
narea bolnavului în decubit dorsal (fig.
356) cu coapsa opusă situată mai jos pe
masa ortopedică sau în decubit lateral pe
masa ortopedică cu coapsa afectată în
partea de sus (fig. 100).
Aceasta permite poziţionarea
televizorului Rx pentru imaginile AP şi din
profil. Se va face apoi o incizie la nivelul
fesei (fig. 357) după care se va descoperi
trohanterul mare şi se va perfora cu ţepuşa
ţesutul osos de la nivelul fosei trohanteriene
(fig. 358)
în continuare se va introduce în cana-
lul medular o tijă conductoare de ghidaj
Fig. 356 - Poziţia bolnavului
care prezintă la capătul distal o olivă şi care pe masa de operaţie
va trece în fragmentul di stal prin focarul
de fractură (fig. 359).
După pătrunderea tijei in canalul
medular al fragmentului distaî fractura este
sub control şi se poate face apoi alezarea
canalului cu alezoare flexibile de diverse
mărimi (fig. 360).
După pregătirea canalului medular se
va trece la inserţia tijei prin batere cu
Fig. 357 - Incizia tegumentelor
ciocanul (fig. 361) Niciodată nu se va insera la nivelul marelui trohanter
o tijă cu diametrul mai mare decât al
canalului alezat. Inserţia tijei se va face sub
control Rx-tv.
Blocarea tijelor în canal se face cu
şuruburi, două proximal şi două distal.
Pentru aceasta se va proceda în continuare
astfel: la capătul proximal al tijei care
rămâne afară din os cu aproximativ l ,5 cm
se va aplica un ochitor ce prezintă un
orificiu în care se introduce un cilindrii de Fig. 358 - Perforarea cu ţepuşa
protecţie al tegumentelor după secţiona- la nivelul fosei trohanteriene
3. FRACTURI 243

rea prealabilă a acestora cu vârful


bistu-riului.
Prin cilindru de protecţie se va efec-
tua prima gaură cu ajutorul unui burghiu
electric care va străbate ambele corticale
şi va trece prin gaura proximală a tijei (fig.
Fig. 359 - Introducerea tijei de ghidaj 362) Apoi se va extrage burghiul şi se va
măsura lungimea şurubului.
Se va introduce apoi al doilea şurub
proximal. In continuare se va aplica pe
capătul tijei ochitorul pentru introducerea
şuruburilor distale procedându-se aşa cum
am arătat mai sus (fig, 363).
Prin blocarea tijei cu şuruburi distal
Fig. 360 - Alezarea cana/ului medular şi proximal osteosinteza devine fermă, tija
nu va mai migra şi va permite o mobilizare
precoce a articulaţiilor fără încărcare pe
membrul inferior afectat.
Se va înlătura astfe! riscul redorilor
articulare, atrofiei musculare şi osteoporo-
zei de imobilizare.

Fig. 361 - Introducerea tijei în canalul medular

Fig. 363 - Introducerea şuruburilor


de blocaj distal

Fig. 362 - Forarea primului orificiu pentru


şurubul proximal de blocaj Fig. 364 - Introducerea şurubului de protecţie
244 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

La capătul proxima! al tijei care este 3. - calibrare greşită cu îndepărtarea


filetat intern se va introduce un şurub de fragmentelor;
protecţie care se va extrage la scoaterea 4. - infecţii postoperatorii.
tijei (fig. 364). Acest şurub va proteja filetul Tijele intramedulare permit şi fixarea
intern al tijei proximale pe care se va înilleta fracturilor/?e teren metastatic. A u dezavan-
extractorul la scoaterea tijei după consoli- tajul că produc dislocarea tumorii şi extin-
darea fracturii. derea ei în altă parte. Pentru o mai bună
Mersul cu cârje fără spijin pe membrul stabilitate se va folosi cimentul acrilic.
afectat se va face din ziua următoare după d. - fixarea internă cu placă şi
operaţie, încărcarea se va face gradat la 4 şuruburi, încă din 1960 grupul AO
săptămâni de la operaţie în funcţie de tipul al
fracturii iar consolidarea este mult mai şcolii elveţiene de ortopedie a lui Miillera
rapidă decât în alte tipuri de fixare internă. introdus placa cu compresiune pentru
De o importanţă reală este măsurarea fixarea celor mai multe fracturi ale diafizei
cu precizie a tijei pentru a nu rămâne prea femurale (fig. 365).
lungă la nivelul fesei şi a nu leza părţile Reducerea fracturii poate fi obţinută
moi adiacente. cu precizie chiar şi în cele cominutive cu
Totodată vom fi atenţi ca tija să nu ajutorul unei plăci şi şuruburi cu compac-
străbată cartilajul articular şi să nu pătrundă tare. Se vor folosi cel puţin opt şuruburi.
în articulaţia genunchiului. Vârful distal al Acest tratament permite o mobilizare
tijei trebuie să rămână la 0,5 cm distanţă precoce şi o funcţie bună dar din nefericire
de cartilajul articular al condililor femurali. există riscul infecţiei şi eşecului
Dacă tijele sunt fixate cu şuruburi la osteosin-tezei. De asemenea utilizarea
ambele capete asigură o blocare statică plăcilor (fig. 366). impune un abord
care nu permite scurtarea fracturilor chirurgical mărit, deperiostări extinse cu
instabile. De asemenea asigură stabilitatea risc mărit de infecţie,
antirotatorie şi antitelescopare. în cursul vindecării placa se substituie
în fracturile stabile la 6 săptămâni de compactei osoase subiacente care
la operaţie se pot extrage şuruburile distale nemai-fiind solicitată mecanic devine mai
ceea ce va asigura de data aceasta o blocare fragilă expunând femurul unor fracturi
dinamică (dinamizarea tijei) şi va permite iterative ulterioare.
o anumită compactare în focar. Se pot folosi în fracturile diafizare
Tijele intramedulare blocate se pot înalte sau joase unde tija blocată este mai
utiliza şi fără alezarea canalului medular, puţin eficientă.
riscul emboligen fiind mai scăzut. e. - fixarea externă a fracturilor
Dintre complicaţiile tijelor intrame- diafizei femurale cu ajutorul fixatoarelor se
dulare amintim: utilizează în tipurile III de fracturi deschise.
1. - eroarea de ghidaj a tijei conductoare; Tipurile de fixatoare sunt multiple şi amin
2. - îndoirea tijelor sau chiar ruperea lor; tim fixatorul monoplan cu Hoffman sau
fixatorul circular tip Ilizarov.
3, FRACTURI

3,10,1.3, Fracturile femurului


dlsta!

Regiunea ferouruînid.isuii cuprinde o


zona delimitată de ir.terlinia articulara a
genunchiului şi o linie proximală dusă la
i 2 cm de aceasta (fig. 367'). Fraciurilc fe-
murului distai sunt leziuni grave, dificil de
tratat şi care se soldează cu diminuarea
mobilităţii articulare. Sunt fracturi instabile
şi adesea cominutive. care apar frecvent
la persoane în vârstă sau la bolnavi cu
leziuni multiple. De asemenea cominuţia
severă şi asocierea altor leziuni osoase cum
ar fi fracturi ale platoului tibial. fracluri ale
Fig. 365 - Osteosinteza fracturii diafizei femurului contralateral, rupturi iigamentare
femurale cu o placă şi şuruburi tip Muller
majore, fracturi deschise sunt alţi (actori
agravanţi cu consecinţe asupra funcţiei
articulare.
246 GHEORGHE TOB/IGAIA- Traumatofogie osteoarticulară

Mecanism de producere neşte cel rnai bine criteriile de evaluarea


Mecanismul de producere ce! mai fracturilor femurului distai. Clasificarea
frecvent este indirect şi este reprezentat comprehensivă AO defineşte fractura,
de o forţă care acţionează cu o deformare indică prognosticul şi recomandă cel mai
îii vaigus sau varus asociată cu o compo- bun tip de fixare internă în funcţie de tipul
nentă de compresiune axială şi rotaţie. Cele fracturii. Femural distal este codificat cu
mai multe fracturi apar în urma unor acci- 3.3. Potrivit acestei clasificări fracturile
dente de circulaţie în cadrul „sindromului femurului distal se împart astfel:
tabloului de bord" (fig. 351) sau după că-
deri de la înălţime. 1. - A. Fracturi extraarticuiare sau
Mecanismul direct este reprezentat supraarticulare (fig. 368):
de o lovitură cu un corp dur contondent a. - Al -fracturi extraarticuiare simple;
situaţie în care se produc şi leziuni aîe păr- b. - A2 — fracturi extraarticuiare cu margine
ţilor moi. Deplasarea fragmentelor conduce metalizară;
Sa angulare şi bascularea posterioară a frag- c. - A3 - fracturi extraarticuiare cu comi-
mentului distal. Musculatura puternică din nuţie metalizară.
această arie tinde să producă scurtare, ro-
taţia externă a diafizei femurale (adductorii)
şi deplasarea posterioară a fragmentului
distal (ischiogarabieri, gastrocnemianul).
Prin urmare, muşchii ataşaţi de condilii
femurali respectivi produc o rnalroîaţie care
este dificil de controlat prin tracţiune şi
chiar pe cale chirurgicală.
Fracturile deschise sunt rare şi sunt Al A2

produse prin lezarea tegumentelor de frag-


mentul proxima! care poate afecta şi fundul Fig, 368 - Tipul A de fracturi supracondiliene
de femur după clasificarea AO
de sac subcvadricipitai.
O fractură închisă care înţeapă şi
fundul de sac subcvadricipitai, transformă
fractura de femur distai într-o fractură
articulară.

Clasificare
Clasificarea clasică împarte fracturile
femurului distal în fracturi supracondiliene,
fracturi supra şi intercondiliene şi fracturi
ale condililor femurali. Actualmente se folo- Fig. 369 - Tipul B de fracturi supracondiliene
seşte mai mult clasificarea AO care îndepli- de femur după clasificarea AO
3. FRACTUR! 247

2. - B. Fracturi parţial articulare Simptomatologie


cu o parte a suprafeţei articulare intac După accident bolnavul prezintă du-
tă în contact cu dializa (fig. 369): rere, tumefiere şi adesea deformarea regiu-
a. - B l - fracturi parţial articulare de condil nii supracondilienc a femurului. Mişcările
femural extern în plan sagitai; patologice şi crepitaţiile osoase sunt de re-
b.- B2 - fracturi parţial articulare de condil gulă prezente în aceste facturi cu excepţia
femural intern în plan sagitai; fracturilor impactate şi a fracturilor tară
c. - B3 - fracturi parţial articulare de condili deplasare.
femurali în plan frontal. Leziunile vasculare şi nervoase ridică
probleme deosebite şi trebuie avute în ve-
3. - C. Fracturi articulare comple dere înainte de începerea oricărui trata-
te în care suprafaţa articulară frac ment. Lezarea vaselor popi itee (fig. 371}
turată a pierdut contactul cu diafiza se poate produce de către fragmentul distal
(fig. 370): fracturat deplasat posterior, şi orice semn
a. - CI - fracturi articulare complete sim- evident în zona poplitee cum ar fi
ple şi metafizare simple cu traiect în „T" tumefie-rea cu tensionarea tegumentelor
sau „Y" (sunt aşa numitele fracturi supra sau lipsa pulsului la artera pedioasă cu
şiintraarticulare); răceala tegumentelor piciorului trebuie să
b.-C2- fracturi articulare complete sim- ne alarmeze pentru o eventuală reparare
ple şi metafizare multifragmentate; c. - C3 chirugicală promptă.
- fracturi articulare complete multi- Examenul radiografie va stabili con-
fragmentate. figuraţia fracturii şi deplasarea fragmentelor
în cele două imagini standard de faţa şi
profil.

Fig. 370 - Tipul C de fracturi supracondiliene Fig. 371 - Lezarea vaselor poplitee în fracturile
de femur după clasificarea AO supracondiliene de femur
248 GHEORGHE TQMOASA - Traumatologie osteoarticuiarâ

O radiografie a întregii diafîze


fe-'nit'i'aie si c, şoldului, ne va ajuta ia
obiectivizarea altor leziuni erave cum ar fi
fracturile diaiîzare de femur, fracturile de chirurgicale greşite.
col fe-misral şi luxaţia traumatica de şold. Necesită cura chirurgicală a
De asemenea şi alte imagini radiologice ne nseud-artrozei cu aport de ţesut,
pot ajuta să observăm unele traiecte de spongios din creasta iliacă.
fractură care penetrează în articulaţie. d. - osteitete cronice după fracturi
deschise sau după tratament chirurgical
Complicaţii. care nu a respectat regulile de asepsie. Se
re/olvâ pe cale chirurgicală, prin drenaj.
1, Complicaţii imediate locale antibioterapie, imobilizare.
a. - deschiderea focarului de fractura; e. - artroza articulaţiei genunchiu-
h - lezarea nervului sciatic pnpliieu ex- /M/(fig. 372). după fracturi reduse incom
tern; plet. Se va rezolva ulterior prin artroplastie
c. - lezarea arterei popliiee care duce la de uenunchi (fie. 373K
ischemie şi necesită rezolvare de urgenţă.
(7. - înţeparea landului de sac
tubcvadrici-pilal.

2, Complicaţii locale tardive


a, - consolidarea vicioasă în sens
anteroposterior sau lateral poate antrena
reacţii de vecinătate cu fibrozarea fundului
de sac şi aderenţe aie mănunchiului vascu-
io-nervos. De asemenea, poate să ducă la
scurtări ale femurului care sunt tolerate
dacă nu depăşesc 2 cm.
In operaţiile de akingire chirurgicala
trebuie să avem în vedere pericolul
eionga-ţ i i l o r vasculo-nervoase dacă
scurtarea femurului depăşeşte 5 cm.
b, - redoarea de genunchi datorită
aderenţelor periarticulare. organizarea he-
matomului intraarlicular, a fixării c\adn--
eepsului de femur şi a imperfecţiunilor de
reducere.
Necesită tratament chirurgical de
mobilizate sângerândă (operaţia Judeţ).
3, FRACTURI 249

Tratament
în tratamentul acestor fracturi sunt va-
labile atât metodele închise ortopedice cât
si cele deschise chirurgicale,

1. Tratamentul ortopedic. Se re
alizează prin două modalităţi: a. -
tracţiunea continua; L - imobilizare în
apară! gipsal feniu-ro-plantar
a, - Tracţiunea continuă se face cu
o broşa Kirschner trecută prin
tuberozi-tatea tibiei. Membrul inferior este Fig. 374 - Dublă taracţiune continuă în
fracturile femurului distal
imobilizat apoi pe o ateiâ Braun cu gamba
în câteva grade de flexie. Reducerea în anestezie sub control
Reducerea se va face treptat cu o gre- radiologie se face numai când nu se poate
utate de 3-4 kg. O eroare frecventă este efectua o reducere corespunzătoare prin
flexia exagerată a genunchiului în tracţiune. tracţiune lentă.
Tracţiunea se poate utiliza pană la b, •• Imobilizarea în aparat gipsal
vindecarea fracturii timp de 8-12 săptămâni femuro-plantarCfig. 97) se va realiza pentru
dar de regulă este înlocuită mai devreme, o perioadă de 6-8 săptămâni dar este ris-
la 3-4 săptămâni, cu un aparat gipsal cant să-1 folosim ca tratament iniţial deoa-
jcmuro-'planlar. rece forţele musculare puternice pot cauza
Este foarte important să evităm înde- angulaţie şi deplasare. De aceea este nece-
părtarea fragmentelor sub tracţiune pentru sară o perioadă preliminară de tracţiune
a preveni instalarea neconsolidărilor sau continuă,
chiar a pseudartrozeîor.
Uneori se poate practica şi a doua trac- 2, Tratamentul chirurgical Se
ţiune cu o broşa Kirschner trecută realizează cu ajutorul impiantelor
supra-condiiian cu tracţiune la zenit (fig. metalice care fixează şi menţin reducerea,
374) care ajută îa menţinerea acurateţi urmate în funcţie de stabilitatea fracturilor
reducerii şi permite mişcări precoce ale de mobilizare activă a genunchiului tară
genunchiului. sprijin.
Când se aplică a doua tracţiune tre- Reducerea deschisă şi fixarea inter-
buie avut în vedere riscul infecţiei foca- nă înlătură neajunsurile tratamentului orto-
rului de fractură, în perioada de tracţiune pedic cum ar fi limitarea mişcărilor articu-
sunt încurajate mişcările genunchiului lare, consolidarea în varus. diformităţi în
pentru a preveni adeziunea cvadricepsului rotaţie internă, în tratamentul chirurgical tre-
de (Vicarul de fractură şi pentru a grăbi buie să avem în vedere următoarele obiec
procesul de vindecare. -tive:
250 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

a, - reducerea anatomică'.
f. - restabilirea axului de aliniere si alezai prin canalul medular i fiy. 376);
lungime:
c. -fixarea inicrnă sldbilă;
d. - mobilizare atiiculară precoce.

Dintre mijloacele cie osîeosimeză


enu-merârn următoarele:
a. - fixarea cu tamă-placu condiliană AO
cu unghiul de 95° (fig. 375): /\ - şurubul
cotidilian dinamic (DCS} (l ig. 109);

Fig, 37? - Qst&osinteza cu o placă In „Tsi şuruburi


Duoâ M.E. MiJller - Manual of Internai Fixation

Fig. 375 - Placa condiliană AO cu unghiul de 95°


După F.H.Netter - Musculoskeietal System
3. FRACTUR! 251

Indicaţiile absolute ale tratamentului niamentului rotaţional şi apoi utilizarea unui


chirurgical, după Schatzker şi Tile, sunt: dislractor AO şi fixare cu lama placă condi-
1. - Fracturile articulare în care o liană de 95° (fig. 380) sau „şurubul condi-
congruenţă articulară adecvată nu poale fi lian dinamic" (DCS).
obţinută prin reducere închisă:
a. - Fracturi unicondiliene în plan coro-
nal(33-B);
b. - Fracturi bicondiliene în pian coronal
(33-B);
c. - Fracturi bicondiliene în „T" sau „Y"
cu deplasare rotaţională a condililor
(33-C1).
2. - Fractura situată deasupra unei
proteze totale de genunchi (33-A);
3. - Fracturi
intraarticiiiare
deschise;
4. - Fracturi cu leziuni neurovascu-
lare asociate; Fig. 379 - Fixarea fracturii A1 cu o placă
condiliană şi şuruburi După M. E.
5. - Fracturi ale platoului îibial de Mul/er- Manual of Interna! Fixation
aceeaşi parte (genunchiul flotant);
6. - Leziuni multiple;
7. - Fracturi patologice.

Reducerea şi fixarea internă sunt difi-


cile încât vor solicita la maxim judecata şi
îndemânarea tehnică. De aceea considerăm
de o importanţă deosebită discutarea
fiecărui tip de fractură.
a. - în fracturile tip Al şi A2 (fig.
379)se va utiliza lama-placă condiliană de
95° sau „şurubul condilian dinamic"
(DCS), placa în „T" şi mai rar tijele elastice
Ender.
b. - Reducerea şi fixarea unei frac
turi A3 este complicată datorită dificultă
ţilor de fixare în fragmentul distal şi datorită Fîg. 380 - Fixarea fracturii A3 cu o placă
necesităţii orientării corecte a fragmentului condiliană şi şuruburi După M. E,
distal. Cea mai eficientă metodă de restabi MullerC - Manual of Internai Fixation

lire a luneimii femurului este corectarea ali-


252 GHEORGHE TOWIOAIA - Traumatologie osteoarticulară

c. - Reducerea şi osteoslnteza în d. - Fractura unicondiliană în plan


fracturile tip Bl (fig. 381) şi tip B2 (fig. frontal sau fractura Hoffa (B3) este mai
382) este relativ simplă. Fixarea internă se dificil de fixat şi se realizează cu şuruburi
face în principiu cu şuruburi cu pas mare cu pas mare de spongie (fig. 383).
de spongie sau placă în „T" şi şuruburi.. e. - In fracturile de tip C este nece
sară reconstrucţia atentă a articulaţiei. Se
foloseşte o placă condiliană şi şuruburi în
fracturile CI (fig. 384) şi C2 (fig. 385) sau

Fig. 381 - Fixarea


fracturii de tip B1 După M. E. Muller - Manual
of Internai Fixation
Fig. 383 - Fixarea fracturii 63 cu doua şuruburi
introduse în plan corona/ După
M.E. Muller - Manual of Internai Fixation

Fig. 382 - Fixarea fracturii 62 cu o placă Fig. 384 - Fixarea fracturii C1 cu o placă
condiliană şi şuruburi După M. E. condiliană şi şuruburi După M.E.
Muller - Manual of Internai Fixation Muller- Manual of Interna! Fixation
3. FRACTURI 253

lungimii normale, a rotaţiei şi aliniamentului


femural.
Şuruburile distale de blocaj ale tijei
vor fixa si fragmentele osoase ale condililor
femurali.
Cea mai frecventă greşeală este
reducerea imperfectă care determină in-
congruenţa suprafeţelor articulare şi apariţia
rapidă a artrozei posttraumatice.
f. - Principiile care guvernează tra-
tamentul fracturilor articulare deschise
sunt asemănătoare celor din tratamentul
fracturilor diafizare deschise.
Fragmentele articulare mari
devascu-larizate care sunt acoperite de
cartilajul articular trebuie păstrate chiar
dacă există riscul infectării.
Fîg. 385 - Fixarea fracturii C2 cu o placă
condiliană şi şuruburi După M. E. Stabilizarea fracturii este importantă
MiJller - Manual of Internai Fixation pentru prevenirea infecţiei şi se face cu
placă sau fixator extern.
Fracturile deschise necesită adesea
grefare osoasă care se va realiza la 5-6
săptămâni de la accident.
DCS (şurubul dinamic condilian). Necesită Cele mai multe fracturi
adesea grefe spongioase din creasta iliacă. supracondi-liene se vindecă în 3-4 luni.
Timpii care trebuie urmaţi sunt cei din întârzierea în consolidare nu este atât de
reducerea şi osteosinteza fracturilor de tip frecventă iar limitarea mişcărilor
A, în plus este necesară folosirea unui genunchiului este tratată prin exerciţii
distractor AO pentru restabilirea lungimii active în lunile următoare intervenţiei
femurale. chirurgicale.
în fractura tip C3 se foloseşte o placă Numai la pacienţii cu fractură de tip
simplă de susţinere, dar este necesară C3, la care porţiunea intraarticulară a
prezenţa unei a doua plăci în T situată me- fracturii nu se poate reconstrui, se acceptă
dial pentru a preveni deformarea în varus un rezultat slab.
(fig.377). Mulţi bolnavi rămân cu o limitare per-
Dacă fractura este complexă şi este manentă a flexiei genunchiului.
extinsă spre diafiza femurală, atunci
osteosinteza se poate realiza cu tije
condi-liene blocate (fig. 376) pentru
restabilirea
254 GHEORGHETOMOAIA-Traumatologie osteoarticulară

nosticul este uşor de stabilii. De aceea pen-


3.10,2. FRACTURILE tru un diagnostic diferenţia! este necesară
ROTULEI şi imaginea radiografîcă a genunchiului
con-tralalerai.
Fracturile rotulei sau patelei reprezintă Aspectul normal al patelei este triun-
aproape i''! o din totalul leziunilor scheletului ghiular eu vârful localizat distal. Aria de
si se întâlnesc, la toate grupele de vârsta. contact dintre patela şi femur variază în
Patela are 3 funcţii principale de bază: ./. funcţie de poziţia genunchiului. Cu genun-
- creşte avantajul mecanic ai tcndonului chiul extins numai porţiunea distală a patelei
cvadricepsului; este în contact cu condilii femurali. Creşte-
-l - ajută nutriţia cartilajului articular al rea flexiei aduce porţiunea mijlocie şi apoi
femuiiiiui; 3. - asigură protecţia condiiilor porţiunea proximală a patelei în contact
femurali. cu condilii femurali.
Patela este eel mai mare os sesamoid Vascularizaţia patelei provine din ple-
al coipului tund înglobata în tendonul muş- xul patelar compus din ramurile superioare,
chiului cvadrsceps. mediale şi inferioare ale arterelor
Nucleul de osificai? al patelei apare genicu-late. Acestea emit ramuri ce
la vârsta de 2-3 ani dar poate să apară şi pătrund în porţiunea centrală a patelei şi
mai târziu la vârsta de şase ani. Ocazional în cei doi poli ai ei. Acest fapt este
se produc anomalii de osificare, de regulă important pentru înţelegerea necrozei
evidenţiate prin prezenţa unui nucleu de avasculare în fracturile transversale.
osificare secundar localizat la nivelul
cornului superolateraî al patelei denumit Mecanism de producere Este în cele
„patela bipartită". Dacă o leziune similară mai multe situaţii direct prin cădere pe
este prezentă şi la genunchiul opus diag- genunchi sau prin lovire di-
3. FRACTURI 255

rectă de nordul, maşinii în ...sindromul


tabloului de bord'" şi mai rar indirect este necesar un examen radiog]'a.fic deruti
pnntr-o fîexie forţată a gambei la care se na în două poziţii faţă şi pvofii ia caîe se
adaugă şi imaginea ax laîâ.
!wt.ig!iH'a de faţa, deşi se suprapune
peste iemurul distal poate aduce siificienk:
detalii de diagnostic aie fracturilor
Clasificare cominu-tjve sau să sugereze o t rac tuni
."ele nun mulie clasificări aie fractu- transversală.
rilor patelare utilizează termeni ca: fracturi Imaginea din profil (fig. 387) este
transversale, 'ddice, ccrniniirive, mai utilă deoarece arată prezenţa frag-
l'.-ngilu-dinale (verticale şi marginale) mentelor deplasate si coiigruenţa
(fig, 386.), stiprafe-ţelor articulare. In CZ7. de
h"raciurile transversale .şi cHice suni traumatisme directe cu o
cele mai frecvente constituind 50-80% din simptomatologie clinică mai puţin
total acestora. Fracturile' căminulive re- elocventă o imagine axială poate evidenţia
prezintă 30-35 vo în timp ce fracturile verti- o fractură verticală care este de refula fără
cale \ 2-.:î8l''o. deplasare.
Deplasarea fragmentelor în iractura Liagn alicit! diferenţial se impune
transversală se datorează contracţiei capatela bipartită, osteocondrita disecantă
cva-dricepsuim, a liemafornuhii a rotuk'i. fractura de apofiză tibială ante-
voluminos rioară şs fractura de condili iemureh.

Simptomatologie
Este săracă în fracturile fără depla-
sare constând in durere spontană şi la,
pal-pare cu mrmaiea mişcărilor active de
extensie ale genunchiului.
In trac i uri l e cu deplasare pe lângă
semnele descrise mai sus apare la inspecţie
un genunchi niobuîos, tumefiat sa echimoză
iar kt palpare se constată o depresiune
transversală inteifragmentară care denotă
întroruperea eontimiitâţii patelare.
Jrcp'iani/e cs'Aiţe se întâlnesc mai
aics î r. Iractunle corninut) ve unde se poate
evidenţia loailc bine şi mobilitatea patolo- Fig, 387 - Fractum do mtulâ
256 GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

Complicaţii dezideratul major, deoarece persistenţa ei


Dintre cele mai frecvente complicaţii va conduce la leziuni degenerative articu-
imediate amintim: lare.
a.- fractura deschisă după un traumatism Timpul optim pentru intervenţie este
direct; cal mai curând posibil, în funcţie de con-
b.-fracturi asociate cu ale condiIilor femu- diţia bolnavului şi starea tegumentelor.
rali. Dacă starea bolnavului şi tegumen-
Dintre complicaţiile tardive enume- telor o permite, operaţia se va realiza în
răm: primele ore de la accident iar dacă nu este
a. - neconsolidarea fracturii; posibil se va întârzia tratamentul până ce
b. -fractura iterativă - implică un tratament leziunile tegumentare vor fi rezolvate.
chirurgical; a. - Fractura transversală care deli
c. - artroza articulaţiei femuro-patelare. mitează un fragment mic din polul inferior
necesită excizia iui cu sutura tendonului
Tratament patelar(fig.388).
b. - Fracturile transversale din por
1. - în fracturile fără deplasare ţiunea medie sunt tratate prin reducere des
(suprafaţa articulară este netedă iar chisă şi fixare internă.
cvadri-cepsui este capabil să extindă Orice metodă care asigură o bună ali-
genunchiul împotriva gravitaţiei) se va niere a suprafeţei articulare este bine venită.
indica un tratament neoperator. De asemenea este preferată metoda care
a. - Iniţial se aplică un bandaj com- asigură o mobilizare articulară rapidă.
presiv şi gheaţă locală pentru ameliorarea /. - broşele Kirschner şi banda de
durerii iar pentru reducerea tumefierii se tensiune (hobanaj) (fig. 389). Acest sistem
va face aspiraţia hemartrozei care va re asigură un montaj bun şi permite o mobi-
duce presiunea intraarticulară şi va calma lizare activă a genunchiului după o imobi-
în acelaşi timp şi durerea. lizare de 7-10 zile;
b. - Imobilizarea se va efectua cu un 2.- utilizarea şuruburilor: paralele,
gips circular femuro-gambier cu genun angulate sau a unui singur şurub cu pas
chiul în extensie (fig. 97). mare de spongie vor asigura un montaj
c. - Exerciţiile de tonifiere a muscula stabil (fig. 390).
turii vor începe devreme şi trebuie conti 3. - osteosinteza tip Miiller cu cerdaj
nuate toată perioada imobilizării. Aparatul de sârmă perirotulian (prin tendonul
gipsat trebuie purtat 4-6 săptămâni în cvadri-cipital şi prin tendonul rotulian)
funcţie de tipul fracturii. (fig. 391) sau hemicerclajul sunt indicate
când unul dintre fragmente este mai mic
2. - în fracturile cu deplasare se sau sunt mai multe fragmente. Condiţia
indică tratament chirurgical. Restabili esenţială este refacerea suprafeţei articulare
rea congruenţei suprafeţei articulare va fi şi a aripioarelor rotuliene.
3. FRACTUR! 25?

/'••'.•<;/ •"./;'<?/•(•?/ . ;-• se v« imobiiiza in aparat


gipsat foirmro-gainbier pentru o perioada
de 3-4 sâpuîrnâiH in.soiilă de exerciiii de

3. ~ Prud urile Ci'tnnniitivi.' daca sunt


cu deplasare sunt ce! mai. bine traîate prin
excizia fragmentelor multiple ţ.i refacerea
tori preferă păstrarea fragmentelor osoase
M iixarca lor cu sârma prin cerclaj cluar cu
preţul u.nei consolidări vicioase si instalarea
artrozei secundare. Atenţia va i] acordată

Fig. 391 losintezâ pnn


tio Muiier

Fig, 390 - Osteusintezâ de rotuia cu două


şuruburi: a- încrucişate, i-
para!ole. c- şumb cu pas mare ae spongii
După Voinea A.. Gorun N. •
Pt'sct/c?! cstt-osi'itezci rnetsncc
258 GHEORGHETOMOAIA- Traumatologie osteoarticulară

suturii ligamentului cvadricipital şi


ten-donului roluliau cu refacerea sistemului 3.10.3.1. Fracturile platoului
cx-tcnsor pentru ca pot duce ia pierderea tibial
funcţiei de extensie a genunchiului (fig.
y>2). Fracturile extremi/ulii proximalc a
l'osiopcrator se va imobiliza în aparat tibiei cunoscute si sub denumirea de
gipsal femuro-ganibicr pentru n perioadă frac-uin ale platoului tibia! suni leziuni
de 3-4 săptămâni. erave cu răsunet funcţional important
Exerciţiile i^omeîrice ale asupra articulaţiei genunchiului.
cvadricep-sului vor 11 efectuate pe toată Fracturile platoului tibial sunt frac-
perioada imobilizării pentru prevenirea turi imraarticularc şi cuprind epifiza supe-
redorilor articulare. Exerciţiile pasive sunt rioară a tibiei pe o distanţă de 5 cm.
contraindicate. Pentru obţinerea unei Orice deficienţă în tratament va con-
mobilităţi iU'iicuiare corcete sunt necesare duce la depresiunea suprafeţelor articulare
câteva ktni de recuperare. ale condililortibiali cu consolidări vicioase
si anumste grade de varus sau valgus care
vor afecta biomecanica articulara.

3.10.3. FRACTURILE Mecanism de producere


OASELOR GAMBEI 1. - Mecanismul direct. Este mai
rar întâlnii si constă într-o lovitură puter
Din punct de vedere nică aplicată Ia nivelul tibiei proximale.
anatomotopo-grafic fracturile oaselor 2, - Mecanismul indirect. Este mult
gambei se clasifică în: mai frecvent şi constă în:
1. - Fracturile tibiei: a. -fracturile a. - cădere de la înălţime în picioare cu
platoului tibial (extremităţii proximalc a gamba în extensie - produce fractura
tibiei); ambilor condili;
h. - fracturile diafi/are ale tibiei (se /'. - Yalgiisul lor lat - produce fracturi ale
asociază de regulă cu fracturile diafizare
platoului (condilului) tibial extern;
ale peroneului);
c. - vanilii forţat -• produce fracturi ale
c. - fracniriie maieoiei liniate si aie platoului (condilului) tibiai intern.
pilonului tibial.
2.- Fracturile peroneului (fibulei):
Clasificare
a. - fracturi ale capului şi colului peroneu-
Orice clasificare a fracturilor articu-
lui;
lare ale tibiei proxirnale nu poate cuprinde
h. - fracturi izolate ale diujhei flhulare posibilitatea enormelor varietăţi întâlnite în
(sunt rare), de regulă se asociază cu fractu- practica medicală. O clasificare în funcţie
rile diafizei tibiale; c. - fracturi ale de platoul tibial afectat ar fi următoarea (fig.
maleolei proniere. 393).
3. FRACTURI

i. - Fractura platoului tibial ex-


tern, poate fi:
a. - cu separare pură si delăsarea unei
tuberozitâţi; Simpla mat"h,'i.;ie
/-'. - cu înfundam pură la care se poale Suf-iectiv bolnavul prezintă durere !a
asocia o fractura de cap de fibuiă; nivelul platoului libia i:_,] impotenţă funcţio-
r. - mixte, cu separare şi înfundai e. nală, iar .'.l-iectiv se constată la inspecţie
1. - Fracturile platoului tibial in- un genunchi tumefiat, globulos. cu
ter» pol fi cu: a. - ^parare pura; /. - cu echi-:noi:ă locală şi devcre^; iMjflbei in văii;
înfundară puni. sân var.
3- - Fracturile bicondiliene La palpctre se constată prezenţa so-
(hitube-rozitare) -care pot fi: a. -fracturi cului roîulîan d;aoriî,S h eman roze i precum
simple cu traiect în T. Y yau V in\'crsat; si o mobilitate laicraiâ patologică a gambei
h. - fracturi complexe care cuprind o frac- şi nepifaţu osoase,
tură mixtă a platoului tihiu! extern asociat Examenul clinic trebuie completat cu
cu o fractură subtuberozitară; c. • fracluri cercetarea pulsului periferic, a sensibilităţii
coininutivi'. si motilităţii disiale rr><v ales în ieritoriu!
4, - Fractitrilc-liixalii ale genun-
chiului cuprind leziuni grave in care pe
iângă afectarea ţesuturilor moi se produce denie fatali profil \a n completat cu inci-
şi instabilitate articulara şi necesită tratament denţele oblice 3/4 care ne vor ajuta ia diag-
operator. Aceşti genunchi rămân instabili nosticul tipului de fractura si a deplasării
şi chiar cu preţul unui tratament adecvat fragmentelor. O imagine de profil cu tubul
înclinat caudal 10° ne va ajuta sa determi-
nam profunzimea înfundării.

Fig. 393 - Tipuri de fracturi de platou tibial- a- fractură de platou tibial extern cu separare. >
fractură de platou tibial extern cu înfundară, c- fractură de platou tibia/ extern cu separare şi
înfundare asociată cu fractura colului peroneului d-fractura bicondiiiană de platou tibiei cu
traiect m "Y" După M.E. MiJller -
Manual of Internai Fixation
260 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Tomografia computerizată este de Tracţiunea continuă se aplică 6-8


asemenea un excelent mijloc de apreciere săptămâni cu mobilizarea genunchiului sub
a extinderii înfundării şi localizării ei. extensie pe atelă Braun. Genunchiul va fi
flectat la 30° iar greutatea utilizată este de
Complicaţii 3-4 kg. Sprijinul pe membrul inferior afec-
tat nu este permis mai devreme de 3 luni.
1. - Complicaţii locale imediate: Tracţiunea continuă se poate utiliza
a. - deschiderea focarului de fractură; h. şi până la efectuarea tratamentului
- leziuni asociate ale meniscurilor şi liga- chirurgical.
mentelor încrucişate;
c. -fractura capuluifibulei şi lezarea ner 2. Tratamentul chirurgical este su-
vului peronier comun; perior tratamentului ortopedic pentru că
d. - leziuni vasculare ale arterei poplitee poate reface suprafaţa anatomică articulară
sau ale arterei tibiale posterioare. a tibiei. Are indicaţii în fracturile cu
înfun-dare, separare şi în fracturile mixte.
2. - Complicaţii locale tardive: Fixarea internă se poate face cu şu-
a. - consolidarea vicioasă cu devierea ge ruburi, placă şi şuruburi sau cu placă în
nunchiului în var sau valg; „T" şi şuruburi (fig. 394, fig. 395, fig. 396,
b. - redorile de genunchi mai ales datorită fig. 397, fig. 398).
imobilizărilor prelungite; Imobilizarea postoperatorie este de
c. - artroza secundară a genunchiului; scurtă durată dacă s-a realizat un montaj
d. - genunchiul lax posttraumatic. ferm după care se va începe mobilizarea
genunchiului iară încărcare. Sprijinul pe
Tratament piciorul respectiv nu se va face mai repede
Se poate efectua prin mijloace ortope- de 3 luni.
dice şi chirurgicale.

1. Tratamentul ortopedic este indi- 3.10.3.2. Fracturile diafizare


cat în fracturi fără deplasare şi constă în ale oaselor gambei
imobilizare care se poate realiza cu:
a. - aparat gipsat femuro-plantar Cuprind fracturi izolate ale diafizei
pentru 4 săptămâni. După suprimarea fibulei, fracturi izolate ale diafizei tibiale şi
imobilizării se face mobilizarea activă a ge fracturi ale ambelor diafize ale oaselor
nunchiului fără sprijin pe piciorul afectat gambei.
încă 6-8 săptămâni.
b. - tracţiune continuă cu broşa 3.10.3.2.1. Fractura izolată a
Kirschner transcalcanean. Se aplică în diafizei fibulei
fracturile cu deplasare laterală (separare) Este mai rar întâlnită, patologia ei fiind
şi în fracturile bicondiliene. dominată mai mult de extremităţi (fractura
3. FRACTURI 261

rf-
•'-V"(\ . '•»
i

ţii W
Fig. 398 - Fractură de platou iioi,i! exturn 4y
subtuberoziiarâ fixata cu o placa AO în "7" cu
Fig. 395 • Fractură de platou tib/a! extern şuruburi şi o placă suplimentară de susţ/rmre.
După F.H.Netter - Muscuioskeleta! System

Fig. 396 - Fractură biccndiliană de platou libia!


cu traiect în "Y" fixata cu două plăci AO
îi'i "T" şt şuruburi. După
F.H.Neiter - Musculoskeleia! Svstern
262 GHEORGHE TQMOAiA-Traumatologie osteoarticuîară

capului şi colului fibulei şi fractura maleolei Fracturile t i Hale sunt cele mai frec-
fibulare). vente fracturi ale oaselor lungi. Cu excepţia
Simptomatologia este săracă cons- fracturi lor de cel femural nici o altă fractură
tând în durere şi edem pe faţa externă a nu cauzează mai multe controverse privi-
gambei. toare la metoda de tratament.
Tratamentul este ortopedic şi constă Situaţia superficială a oaselor gam-
în imobilizare cu gips circular bei le face vulnerabile la o serie de trauma-
femuro-plan-tar pentru 4 săptămâni în tisme prin impact direct dar în particular
fracturile fără deplasare iar în se pretează la un abord chirurgical uşor
fracturile cu deplasare se va practica de efectuat,
reducerea deschisa şi fixare cu o placă şi Suprafaţa antero-medială şi creasta
şuruburi sau o broşa Kirschner anterioară a tibiei sunt acoperite numai de
intramedulară (fîg. 399). tegumente şi ţesut gras.
Fixarea internă a fracturii diafizei De aceea orice incizie făcută pentru
fibulare este necesară deoarece o consoli- rezolvarea fracturilor tibiei trebuie să fie
dare vicioasă duce la destabilizarea scoabei plasată astfel încât traiectul ei să fie la
tibio-tarsiene şi afectarea mişcărilor în nivelul masei musculare a gambei pentru a
articulaţia tibio-tarsiană. evita instalarea cicalricilor aderente de os.
Fractura colului fibulei rezultă mai Aportul sanguin al diafizei tibiale
ales în fracturile maleolare înalte de tip provine din arterele nutritive şi periostale.
Maissoneuve şi pot afecta nervul peronier Artera nutritivă a tibiei provine din
comun care trece în apropiere. artera tibialâ posterioară care penetrează
Fractura capului fibulei se produce cortexul postero-lateral al osului la originea
prin smulgere de către tendonul bicepsului muşchiului solear sub linia oblică. Această
femural. arteră se divide în canalul medular în 3
Dacă nu este fixată duce la instalarea ramuri ascendente şi numai o ramura des-
unor laxităţi articulare a genunchiului cendentă. Acestea la rândul lor emit o mul-
întrucât tendonul bicepsului femurai este ţime de ramuri mici spre suprafaţa
un stabilizator puternic a acestei articulaţii. endos-taiă a osului.
Referitor la fractura maleolei fibulare Periostul conţine o reţea bogată de
aceasta se va discuta la capitolul fracturilor ramuri din arterele tibiale. Este controversat
maleolare. faptul dacă acest aport sanguin periostal
joacă sau nu vreun rol în consolidarea frac-
3.10.3.2.2. Fracturile diafizei turilor tibiale. Se pare că rolul lui este destul
tibiale de redus mai ales la adulţi.
Cuprind zona localizată între o linie După un traumatism care distruge
orizontală dusă proximal la 5 cm de vasele intrarnedulare, vascularizaţia de
inter-linia articulaţiei genunchiului şi distal origine perioslală are totuşi o contribuţie
de o altă linie orizontală dusă la 5 cm de mărită la formarea osului nou.
interlinia articulaţiei gleznei.
3. FRACTURI 263

Artera tibială anterioară poate fi 2. Mecanismul indirect. Se reali-


lezată imediat după ce emerge din artera zează prin torsiune sau flexiune şi produce
poplitee. La acest, nivel ea trece printr-im fracturi spiroide sau oblice lungi iar leziunile
mic hiatus localizat proxima] în membrana părţilor moi sunt mai puţin severe.
interosoasă. Apar în urma unor accidente de sport
De asemenea trebuie cunoscut că sau alunecări şi căderi de ia înălţime cu
artera peronieră din compartimentul an- piciorul fixat pe sol şi pot afecta şi diafiza
terior are o ramură comunicantă cu artera peroneului,
dorsală a piciorului şi dacă există o obs- O fractură a diafîzei peron iere asocia-
trucţie a arterei tibiale anterioare există încă tă cu o fractură a diafizei tibiale indică o
puls la nivelul arterei dorsale a piciorului. fractură cu instabilitate ridicată. Fracturile,
diafizei tibiale asociate cu fracturi ale
Mecanism de producere pilonului tibial sunt mai puţin frecvente.
Fracturile diafizei tibiale sunt produse
în urma unui traumatism direct violent Clasificare
aşa cum se întâmplă în accidentele de Orice clasificare a fracturilor diafi/,ci
circulaţie sau printr-un traumatism indi- tibiale este bine să ofere posibilitatea ale-
rect dat de o torsiune violentă a gambei în gerii metodei de tratament şi să poată
accidentele de schi sau căderi de la înălţime anticipa prognosticul. De aceea clasificarea
cu piciorul fixat pe sol. fracturilor diafizei tibiale trebuie să descrie
cu precizie localizarea anatomică, traiectul
1, Mecanismul direct, în caz ele liniei de fractură, oziţia fragmentelor d i ,
traumatism direct localizarea subcutanată
a libiei oferă puţină protecţie. De regulă
aceste fracturi se produc prin lovire cu un
corp dur cum ar fi bara unui autovehicul
ori izbire sau strivire sub roţile unei maşini.
Energia înaltă a acestor traumatisme
cauzează frecvent leziuni deschise ale
tegumentelor şi părţilor moi, o deplasare
în focarul de fractură. Linia de fractură în
i? &
Til
it
tr
această situaţie este transversală sau
comi-nutivă în contrast cu fracturile
oblice sau spiroidc produse prin
mecanism indirect. Leziunile ţesuturilor
moi dau probleme severe legate de infecţia
plăgii şi posibilităţile de acoperire
tegurnentară care umbresc prognosticul.
GHEOR6HE TOMQAIA-Traumatolopie osteoarticuSară

(') c.lavlficai'e -umpiâ a frac (urii n i


(JKifr/ci tihialc este următoarea;
L Fracturi simple . au un singiu
traiect de fractură
;-'. • frac l uri 'ransveţ-saic (fig. 4 0 1 )
-
re/uită după un iraurnatism direct si suni
Iracturi sîabue;
h. • i rac'ari cu îi'aiecf oblic sciui' sun oblic
luni: (1îg. 402) se produc după un
irau-
matisni indirect de flexiune şi afecîca/.a şi
dializa peroneului eu localizare proximală.
Fig. 401 - Fractură transversală de
Suni fracturi instabile;
r. •• iraciurisiiirnide (iîg. 403 ţ • se produc
prin'rr-un Traumatism indirect, de torsiune.
afectează şi peroneu! şi au un grad ridicat
deinstabdiîate,
2, Fracturi complexe iV. •j!'iicfnr;
snlroule cnjragment iiilerivc-dijr in ,-inj'u
Je fluture (llg. 404) -- se produc
priatr-oinişeare de torsiune puternică a
gambei, au o instabilitate ridicată, se
shuea/ă ia unirea ! /3 medie eu î G (iistaîă s'
'ttccîcază si (iiatiza lihuiarâ: /•>. -
f:'<!<;tut'i bifocale eu izolarea unui
frag-(TK-ni intermediar diailzarCfig. 405).
hniriunie bifocaîo pot pi'e/cnia
urnia-iuareie eariante în raport eu \
aseuiarizaţia acestora:
- când ancra ninritivă pătrunde in frag-
nieniul inionnediar situaţia este favo
rabila;
- t ai:J iit'!'.ni !iii!riii\-â este întreruptă dar
penostul traijmentului intermediar este in
tact situaţia este încă favorabilă;
- cCuid ţ'iri'crci iiutriii^'a e^te întrerupta ş'
pei'K'Stuî fraiimentLilui intermediar este
dcenia 1 vaseulaiazaţia esie compromisă;
e. - /'•,•/; niri cfi!ii!iiift'\'c (fig. 4ijO) - s e pro
duc iUinfi U'auvnalisme tîircetc et; aieel'Sre.-î
3, FRACTURI 265

Simptomatologie

inului, de mecanismul de producere şi de


localizarea fracturi;.
/. - Irini"ipalul sinipl../;•; rămâne
durerea eu localizare la nivelul zonei
frac-îurate. Când fractura este teiaf iv stabilă
Fig. 404 - Fractură de tible cu fragm< iară. deplasare şi fără leziu.ru ale paştilor
intermediar în aripă de fluture
moi durerea poate ceda destul do repede
după traumatism.
Durerea este mult mai intensă mtr-o
fractură deschisă sau îutr-o fractură
coiTiinulivâ produse în urma unor acciden-
te de circulaţie decât într-o j raclară încinsă,
oblică, produsă după un accident de sein.
"vlobihzarea fragmentelor creş'ernlensitaiea
du! cri i.
2, • -.A lecţii; cel mai important serrui
in Iractunie ("nali/ei tihiale esie <Jtţ'ortni-
îatca care poate fi eu angulare, rotaţie,
scurtare, depin/.ând de tona ••< direcţia im
pactului. In leziuni mai uşoare prin cădere
simplă, diformitatea, este mai puţin impor
tantă cu rotaţie externă şi angulare a irag-
menteior osoase,
3, - Tnmcficrca locala: apaie destul
; , ,-,.„.:,< -1............. : , ;-: I..... ...,- .,, .-.,,.-.•. . i . . ; ......,.;'...•
,

UC i>.n.'HL V.U'; l\ M i ici .' JCH î(.Hi..M î i t-? M 11 j ?-.'.u î ;

tU...-

turar şi rcDCţiei tisulare.


4, ~ Ln pa/parc vom dcceîa:
a. - sensibililate dureroasă;
b. - mobilitate patologică;
c. ercpitaiii osoase:
Fia. 406 - Fmctu ti., - întreruperea continuilăiii t;r)ia!e,
;
\.cesle seirinc- sunt depistate cu uşii-
266 GHEORGHE TOMOAIA -Traumatologie osteoarticulară

re şi creşte riscul leziunilor tegumentare şi Complicaţii


a diformităţii.
în toate fracturile gambei suntem I. Complicaţii imediate
obligaţi să verificăm/wfaw/ la nivelul arterei /. -fractura deschisă necesită rezolvare
dorsale a piciorului şi tibialei posterioare. chirugicală şi osteosinteză cu fixator ex-
De asemenea se va verifica culoarea tegu- tern (fig. 26) şi repararea defectului cutanat;
mentelor, căldura locală şi sensibilitatea 2. - leziuni arteriale ale celor două vase
cutanată distal de focarul de fractură. tibiaîe cu ischemie- necesită un tratament
O leziune deschisă punctiformă pro- de urgenţă pentru a nu se ajunge la urmări
dusă prin înţeparea tegumentelor de un grave;
fragment osos ascuţit este destul de frec- 3. - leziuni nervoase (nerv peronier comun
ventă. In acest caz contaminarea fracturi sau nerv tibial);
este redusă. 4. - trombojlebite care trebuie prevenite
Fracturile deschise vor fi apreciate în printr-o medicaţie anticoagulo.ntă;
baza clasificării Gustilîo-Anderson şi sunt 5. - sindromul de compartiment care apare
caracterizate prin existenţa unei plăgi în urma compresiunii vasculare de către
tegumentare şi sângerare în cantitate hematomul şi edemul post traumatic la care
abundentă. contribuie şi inextensibilitatea lojei anterioa
Diagnosticul de certitudine al frac- re a gambei.
turilor diafizei tibiale se pune pe baza exa- Tratamentul necesită rezolvare de
menului radiografie de faţă şi profil. urgenţă prin aponevreclomie pe întreaga
Filmul trebuie să fie de bună calitate suprafaţă a gambei cu sutura plăgii la 24
pentru a putea observa nu numai linia de ore. Depistarea acestui sindrom se poate
principală ele fractură ci şi eventualele aprecia clinic dar cel mai corect este prin
traiecte secundare care ar putea periclita măsurarea manometrică a presiunii com-
stabilitatea. partimentului anterior al gambei.
Pe radiografie se va preciza sediul
fracturii, traiectul liniei de fractură, prezenţa II. Complicaţii tardive
cominuţiei, anguiarea fragmentelor şi even- /. - consolidarea vicioasă - ridică proble-
tual scurtarea. me dacă se produce o scurtare peste l cm
De asemenea, imaginea radiologică va şi o angulare de peste 10°. Necesită
preciza dacă fractura s-a produs pe un os osteo-tomie, fixare internă şi aport de grefa
sănătos sau pe un os bolnav (fractura pato- osoasă;
logică). 2. - întârzierile în consolidare
După reducere, filmul trebuie să in- şipseudar-Iroza (fig. 407) necesită
cludă şi articulaţiile genunchiului şi gleznei avivarea capetelor osoase, decorticare
pentru a putea observa aliniamentul celor osteoperiostică după Judeţ, osteosinteză
două articulaţii. fermă cu tijă intrame-dulară sau placă şi
şuruburi, aport de ţesut spongios din
creasta iliacă;
3. FRACTURI 267

fracturate, fi buh se vindeca mai repede şi


poate conduce 3a întârzieri în consolidare
a diatlzei tibiaie, jucând un roi do ateiă
î'igiua.
Tratamentul'*,? face în funcţie de tra-
iectul de fractură, gradul de cominuţie, sta-
bilitatea fragmentelor, prezenţa deplasărilor
şi a leziunilor tegumentare.

i. Tratamentul ortopedic este


Fig. 407 - Pseudarlroiâ de f/b/e indicat în fracturile iară deplasare sau cu
deplasare redusă. Dă rezultate bune (iacă
este bine indicat, corect executat şi supra-
vegheat pian controale clinice şi radiolouicc
l - osieiic cronice după fractura descinsa repetate.
sau tratament chirurgical inadecvat; Deşi o deplasare evidentă nu oferă
4. - rcdourca anicalaru de uleznă ţi ac- condiţii pentru o vindecare osoasă rapida
t oi uşi se admit, unele grade de deplasare
care pot î; tolerate.
Pentru aprecierea rotaţiei se trasează
Tratament o linie de ia splina iliacă amerosuoerioară
Baza. principală de tratament în fractu- la partea mijlocie a pateiei care trebuie să
ri e oalelor gambei a evoluat în timp sufe- treacă uistal intre degeicie Î.1 şi I i i . Supra-
rind schimbări radicale de la generaţie la feţele articuiare ale genunchiului >i gleznei
generaţie. trebuie să fie paralele pentru a preveni o
Deşi tratamentul tuturor fracturilor de încărcare articulară deficitara.
tibie este direcţional spre consolidare şi in principiu se acceptă o deviere HI
spre redobândirea completă a funcţiei, vaiffus sau varus de 5' şi o anijuiaiie ante-
datorită frecxenţei ridicate şi numărului
mare de complicaţii, acest tip de fractură Scurtarea UDiei este bme să nu treacă de !
a devenit o sursă majoră de controverse şi cm.
incapacitate funcţională. De asemenea o îndepărtare a
Importanţa fracturii fibulare este irag-meiHeîor nu este permisa deoarece
aceea că reprezintă un indicator de duce Ia o întârziere în vindecare. Perioada
sfa-bilitate peniru fracturile diafizei tibiale. de vindecare normală într-o iracturâ de
Când nhula este intactă există mai dia-flxâ tibiala necomplicată este de 4
putină deplasare a traeturn tib iaie şi prog- lura.
Referitor la traîament»' ortopedie
268 GHEORGHE TOÎVIOAÎA ~ Traumatologie osteoarticuSară

tihiale pot fi tratate prin reducere închisă


şi imobilizare. Tratamentul ortopedic este
pieferat în fracturile stabile transversale şi
oblice scurte,
Reducerea se face în anestezie gene-
rală sau spinală prin tracţiune şi manevre
locale de rotaţie sau angulare pentru a
repune fragmentele fracturate în poziţie Fig. 408 -Aparat gipsarfemum - plantar pentru
imobilizarea fracturilor de flbie
anatomică. Imobilizarea se poate face cu
un aparat gipsat femuro-plantar sau cu un
aparat gipsat tip Sarmiento.
/. - Imobilizarea cu aparat gipsat
femuro-plantar. Dacă reducerea este con-
firmată radiologie se va aplica un gips
femuro-plantar (fig, 408). Piciorul trebuie
ţinut în poziţie neutră cu excepţia fracturilor
joase ale tibiei în care poziţia neutră poate
cauza angulare posterioară. La aceste frac-
turi se poate accepta o imobilizare în
ecvi-nus timp de 4-6 săptămâni.
Aparatul gipsat va tî bine muiat pe
platourile tibiale. la nivelul calcaneului şi
maleolelor si corect supravegheat pentru
a nu produce complicaţii ulterioare.
Aparatul gipsat este purtat 8 săptă-
mâni timp în care bolnavul se deplasează.
cu cârje fără sprijin pe piciorul afectat.
După acest interval aparatul gipsat
lemuro- plantar se poate schimba cu un
aparat gipsat gambiero-plantar cu scăriţă
de mei s (ftg. 409) peniru încă 4 săptămâni
cu încărcare parţială dar sprijinul pe picior
cu încărcare totală se admite numai după
ce fractura s-a consolidat clinic şi radio-
logie.
Imobilizarea genunchiului în flexie de
20-30° ar favoriza controlul rotaţiei şi
menţinerea reducerii. De asemenea flexia
Genunchiului contribuie la confortul bol-
3. FRACTURI 269

navului prin relaxarea gastrocnemi anului, a preveni îndepărtarea fragmentelor. La 3


în fracturile instabile se poate practica imo- săptămâni când fractura este stabil ă picio-
bilizarea în aparat gipsat cu două broşe rul poate fi imobilizat în gips
Kirscbner trecute proximal şi două broşe femuro-plan-tar.
Kirschner trecute distal de focarul de Tracţiunea poate fi utilizată şi la bolna-
fractură, înglobate în gips. vi cu sindrom de compartiment sau în
2, Un pas înainte în imobilizarea fracturi m care fixarea internă este dificil
fracturilor gambei !-a constituit utilizarea de realizat.
gipsului funcţional a lui Sarmiento Având in vedere perioadele lungi de
care a realizat un aparat gipsat cu sprijin imobilizare în aparat gipsat sau în extensie
total sub genunchi (fîg. 410). continuă cu posibilitatea apariţiei complica-
Gipsul este modelat cu grijă în jurul ţiilor de ordin generai sau local astăzi se
condililor tibiali şi patelei trecând în sus preferă tot mai mult tratamentul chirurgical
deasupra patelei şi este bazat pe principiu care reduce perioadele de imobilizare şi
asemănător cu al protezei totale de gambă permite o mobilizare rapidă a bolnavului.
PTB (pate! ar tendon bearing).
Sarmiento crede că modelând apara- II. - Tratamentul chirurgical se
tul gipsat în acest fel se reduce rotaţia foloseşte în caz de eşec al tratamentului
gambei şi permite un sprijin parţial pe ortopedic, în fracturi instabile (oblice, lungi
condilii tibiali, însă greutatea corpului este şi spiroide) şi în fracturi complicate (cu
susţinută prin compresiunea ţesuturilor moi leziuni vasculo-nervoase, fracturi deschise,
pe fragmentele osoase conform principiilor fracturi asociate cu alte leziuni).
hidrostatice. Are avantaje incontestabile prin faptul
Sarmiento în general reduce fractura, că permite o reducere adecvată a fracturii
o imobilizează în aparat gipsat
femu-ro-plantar şi după câteva săptămâni
când fractura este stabilă şi durerea
cedează el aplică un gips cu contact total
sub genunchi aşa cum a fost descris
anterior.
3. - Tracţiunea continuă este o me
todă care poate fi utilizată în anumite cir
cumstanţe când există leziuni extinse ale
ţesuturilor moi sau când chirurgul nu
preferă un aparat gipsat.
Tracţiunea se face cu o broşa Kirs-
chner transcalcanean (fîg. 411) pe atelă
Braun cu o greutate de 4-5 kg. Se face
control Rx la 24 de ore, iar după obţinerea Fig. 411 - Tracţiune continuă transca/caneană

reducerii se scade greutatea la 3-4 kg pentru


270 GHEORGHE TOMOAIA -- Traumatologie osteoarticulară

şi o fixare corespunzătoare dar în acelaşi


timp are şi mari riscuri în special al infecţiei tibialaşi suprafaţa articulara proximalăşi
focarului de fractură cu apariţia osleiiei.
Osteita oaseior gambei împiedică
consolidarea, este dificil de tratat şi este
grevată de o serie de complicaţii ulterioare.
Fixarea internă se poate fiice cu: placă şi şuruburi AC) cu compresiune după
L - Placă AO cu şuruburi (fig. 412), care se va face repararea arterei.
Se utilizează în: d. -fracturile spirAde cu fragment
a. - fractura transversală^ fractura intermediar în aripă de fluture vor fi şi ele
oblică lângă şi scurtă se pretează cel mai fixate cu piacâ şi şuruburî după prealabila
bine la reducere deschisa şi fixare internă osteosintcză a fragmentului intermediar cu
cu o placă şi şuruburi. 1-2 şuruburi fără devitalizarea ţesuturilor
Fragmentele fracturate sunt reduse adiacente (fig. 413).
împreună cu ţesuturile moi ataşate, apoi e, -fracturile t^mmunve instabile
fixate cu o placă rigidă şi 6-8 şuruburi cu necesită fixareaprealabilâa diaiîxei fibulare
sistem de compresiune. cu o placă şi şuruburi după care se va face
Fixării e-ste fermă, şi nu necesită imo- fixareadiafizei tibiale (fig. 4! -t).
bilizare secundară permiţând o mobilizare 2, - Tijele ittfraincdulare sunt Iar»
activă a genunchiului şi gleznei fără încăr- folosite în fracturile transversale, oblice
care, scurte, fracturi cominutivc, fracturi sea-

jtt
1
&*«4
I|

-,
\
3, FRACTURI 271

Fig. 413 - Fractură sp/toidâ de tibie


cu fragment intermediar în aripă de fluture •
csieosintezâ cu o placa şi şuruburi si fixi-Wd
fragmentului intermediar cu încă două şuruburi
După M.E. Muile-'- Manua! of Iniernoi rixation
272 GHEORGKE TGMOAÎA ~ Traumatologie osteoarticulară

nienlare, fi seturi deschise tip l si 1), cu


rezultate bune întrucât se introduc cu focar
închis Iară deperiostări şi fără e'hrninarat
hema tomu tui postfracturar.
Se utilizează tijele Kimtscher, Ender
şi Rnssc'J-Taylor.
a. - tijele Kuntschcr (fig. 415} suni
introduse prespinal în canalul medular ai
tibiei de regulă cu focar închis pentru a
evita riscul infecţiei iatrogene şi depenos»
tarile extinse. Se folosesc cu precădere în
fracturile transversale şi oblice scurte din
1/5 medie.
b. - tijele Russel-Taylor sau Grossc-
Ketnpf(fig. 416) cu blocare proximală şi Fig, 417 - Osteosinteza de tibie cu
două tije intrameduiare Ender
distală cu şuruburi oferă un confort sporit
prin faptul că nu mai permit o redeplasare
ulterioară a fragmentelor,
Se folosesc în fracturile transversale,
oblice scurte şi lungi, fracturi cominutive cu fragment intermediar întrucât TIU
şi pot fi folosite spre deosebire de tijele afectează c i re ui ai i a i ntrarn.edu! ară.
Kontscher şi în fracturile din 1/3 proxima!â 3, - Fixatorul exicrn se utiii/eaza în
sau l /3 distală, fracturile deschise rnai. ales cele de tip I i i
Astăzi se acceptă ideea ca aceste tije dar şi tipul l sau II, Fixatorul extern permite
să fie introduse "fără alezajul canalului şi o îngrijire ulterioară a defectelor cutanate
medular pentru a înlătura riscul apariţiei (fig. 114),
microemboliilor secundare sau a infecţiilor Fixatorul extern evită plasarea mate-
osoase. rialelor de osteosiriteză în focarul de
f. - tijele Ender se introduc prespinal fractură, permite compresiunea axială şi
în cele rnai multe situaţii fără deschiderea supravegherea tegumentelor lezate şi do
canalului medular (fig, 417). asemenea iasă liber genunchiul şi gloxna
Se utilizează 2 tije Ender, paralele, care pot fi mobilizate cu uşurinţă.
introduse de o parte şi ele alta a tendonului
rotulian. Ele permit o bună aliniere a
iracuirii. nu necesita deperiostări şi nici
aiezaiui canalului medular,
Se utili/ea,?;! cu precădere în fracturile
transversale în i o medie, dar DOI fi utilizate
ş] !a nolifracrurali sau în fracturi secrncfitarc
3. FRACTUR! 273

a suprafeţei articulare a tibiei este fracturată


3.10.3.3. Fracturile maleoiare cu un grad variat de cominuţie.
şi ale pilonului tibiai
Clasificare
3,10.3.3,1. Fracturile Există mai multe clasificări aic frac-
maleoiare turilor maleoiare din care vom exemplifica
Fracturile maleoiare cuprind o gamă numai două.
variată de leziuni de la fracturi simple sta-
bile, fracturi fără deplasare până la fracturi L - Clasificarea Weber-Danis.
complexe şi luxaţii articulare cu fractura Cuprinde 3 tipuri principale de fracturi:
ambelor maleole însoţite de rapturi tipul A, B şi C.
liga-mentare extinse. /. - Tipul A. (fig. 418) Rezultă prin
O înţelegere anatomică a mecanis- rotaţia internă a talusului în morteză sau
mului de producere facilitează diagnosticul scoaba tibio-peronieră. Scoaba
şi tratamentul. tibio-pe-ronîeră este formată din maleola
tibialâ, maleola peronieră şi plafonul
Mecanism de producere tibiai. în stadiul întâi maleola fibulară va fi
Fracturile maleoiare pot fi împărţite fracturată dupâ un traiect orizontal situat
în două grupe: fracturi cauzate de rotaţia la nivelul plafonului tibiai. Dacă rotaţia
talusului în morteză şi fracturi prin com- internă a talusului continuă, va produce
presiunea verticală a articulaţiei. leziunea ligamentului deîloidian de partea
L - Fracturi prin rotaţia talusului opusă sau o fractura verticală a maleolei
în morteză. Se produc în plan frontal, tibialc ioca-
Talusul acţionează asupra unei maleole
producând fractura ei şi simultan produce
o tensiune de partea opusă cauzând întin-
derea sau ruptura ligamentului colateral
opus sau fractura celeilalte maleole.
Acest mecanism de producere
cuprinde trei grupe principale A. B, şi C
după Weber-Danis şi ne ajută să selectăm
cele mai adecvate mijloace de reducere si
să identificăm fracturile instabile care
necesită tratament chirurgical. f-^tsf-ii'
2. - Fracturi prin compresiune '
verticală. Se produc prin cădere de ia înăl-
ţime când talusul este împins în sus produ-
când o compresiune a pilonului tibiai. Gle/:-
274 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuiară

lizată Ia joncţiunea ei cu epifiza distală a joasă iar dacă se va fractura la circa 7-8
tibiei. Ligamentele tibio-fîbulare şi mem- cm de vârful maleolei vom avea o fractură
brana interosoasă rămân intacte, tip Dupuytren înaltă. Fibula fracturată se
2. - Tipul B. (fîg. 419) în acest tip va deplasa de la alinierea ei normală cu
de leziune talusul se rotează extern în tibia. Aceasta este cea mai frecventă con-
morteză lezând ligamentul deltoid sau figuraţie a un ei fracturi instabile de gleznă.
fracturând maleola internă după un traiect Fibula fracturată este adesea cominutivă
orizontal la nivelul bazei ei. Dacă rotaţia iar ligamentul deltoid poate fi şi el lezat
continuă talusul va fractura maleola odată cu fractura maleolei tibiale. în plus
peronieră producând o fractură oblică a marginea posterioară a pilonului tibial,
acesteia în dreptul plafonului tibial. denumită şi maleola posterioară (sau ma-
Ligamentul tibio-fibular şi membrana leola a treia) poate fi fracturată prin tracţiu-
interosoasă rămân intacte, nea ligamentului tibio-fibular posterior
3. - Tipul C (fîg, 420) în tipul C de constituind aşa numita fractură trimaleolară.
fractură taîusul se rotează extern în morteză Fracturile bimaleoiare şi trimaleolare pot fi
producând fractura maleolei tibiale după însoţite adesea de subluxaţii sau l axaţii
un traiect orizontal la nivelul bazei ei după tibio-tarsiene postero-exteme.
care forţa cauzatoare se transmite proxi- In tipul C este lezat şi ligamentul
mal, prin intermediul ligamentelor şi tibio-fibular anterior pe lângă membrana
membranei interosoase fracturând apoi interosoasă, aceste structuri trebuind să fie
fibuîa la nivele diferite. Dacă fibula se refăcute pentru restabilirea funcţiei normale
fracturează la nivelul bazei maleolei ei vom a gleznei. Când fractura fibulei se va pro-
avea o fractură bimaleolară tip Dupuytren duce la nivelul colului peroneului se va
3. FRACTURI 275

numi fractură tip Maisonneuve (fig. 421) 2. - Fractură oblică sau spiroidă scurtă a
şi poate asocia o leziune a nervului peronier maleolei externe;
comun. Aceasta poate fi frecvent omisă 3. - Fractură marginală posterioară a pilo
deoarece bolnavul se plânge numai de nului tibial;
durere de gleznă iar imaginea radiografică 4. - Fractura maleolei interne sau leziunea
poate să nu o identifice dacă nu cuprinde ligamentului deltoid.
toată gamba, în tipul C de fracturi b. Supinaţie - adductie f fi g. 423)
maleo-lare leziunea este instabilă datorită Stadii:
ruperii membranei interosoase şi 1. - Fractură transversală a maleolei pe-
ligamentelor ti-bio-peroniere şi necesită roniere sau leziunea ligamentului, colateral
restabilirea lungimii fibulei şi fixarea ei pe extern;
cale chirurgicală. 2. - Fractura verticală a maleolei tibiale la
nivelul plafonului tibial.
II. Clasificarea Lauge-Hansen.
Această clasificare cuprinde cinci moduri
de acţiune a traumatismului şi este descrisă
astfel:
a. Supinatie-eversiune (fig. 422).
Se desfăşoară în următoarele stadii:
l. - Leziunea ligamentului tibio-fibular an-
terior;

Fig, 422 - Fractură bimaleolară produsă prin


supinaţie -aversiune

Fig. 421 - Fractură tip Maisonneuve Fig. 423 - Fractură bimaleolară produsă prin
După F.H.Netier - Musculoskeleîsl Systerr supinaţie -adductie
276 GHEORGHE TQMOA!A~ Traumatologie osteoarticuiară

c. Pronatie-eversiune (fig. 424) Semnele clinice în cazul fracturilor


Stadii: fără deplasare se pot confunda cu semnele
1. - Fractura maleolei interne sau leziune a entorselor sau contuziilor. Bolnavul va pre-
ligamentului deltoid; zenta durere şi tumefierea regiunii respec-
2. - Distracţia ligamentului tibio-fibular an tive cu impotenţă funcţională relativă.
terior şi a membranei interosoase; In situaţia fracturilor cu deplasare
3. - Fractura oblică scurtă a fabulei la mai asociate cu subluxaţiile piciorului durerea
mult de 8 cm deasupra maleolei fîbulare; şi impotenţa funcţională sunt marcate şi
4. - Distracţia ligamentului tibio-fibular se observă deplasarea piciorului lateral sau
posterior şi fractura marginală posterioară posterior cu deformarea regiunii. Stabili-
a pilonului tibial.
d. Pronaţie-abducţie (fig. 425)
Stadii:
1. - Fractura maleolei interne sau leziunea
ligamentului deltoid;
2. - Distrucţia ligamentelor tibio-fibulare
anterior şi posterior;
3. - Fractura oblică a maleolei peroniere
cu cominuţie a cortexului lateral.
e. Pronaţie-dorsiflexie.
Stadii:
1. - Fractura maleolei tibiale;
2. - Fractura plafonului tibial;
3. - Fractură marginală posterioară;
Fig. 424 - Fractură bimaleolară produsă prin
4. - Fractură transversală sau oblică înaltă pronaţie -aversiune
a fibulei.
Simptomatologie
Traumatismele gleznei sunt leziuni
frecvente care pot varia de la o fractură
simplă tară deplasare a unei maleole la o
cominuţie severă cu implicarea suprafeţelor
de sprijin ale plafonului tibial şi rupturi
liga-mentare grave.
în contrast cu leziunile oaselor lungi,
cominuţia severă sau deplasările nu sunt
totdeauna asociate cu o energie traumatică
mare, multe din ele survenind ca un rezultat
al stresului rotaţional cu greutatea corpului
Fig. 425 - Fractură bimaleolară produsă prin
acţionând ca o forţă cauzatoare,
pronaţie -abduciie
3. FRACTURi 277

tatea gleznei este dală de configuraţia Cu toate disputele şi controversele


mor-tezei şi adiţional de structura privind cea mai bună metodă de tratament
ligamentelor. a fracturilor gleznei, literatura confirmă că
Aşa cum a arătat Neer articulaţia rezultate excelente pe termen lung sunt
talo-crurală constituie un inel al celor trei obţinute numai în cazul unei reduceri ana-
oase şi al ligamentelor de unire (fig. 426). tomice.
Deoarece aceste ligamente nu se Orice deplasare reziduală a talusului
extind, o singură breşă în inel nu permite sau instabilitate vor predispune la leziuni
nici o schimbare a talusului în morteză. degenerative tardive. Prin urmare este im-
Pentru a se realiza acest lucra trebuie să portant să considerăm examenul radiologie
fie cel puţin două breşe: fie o fractură a ca pe o metodă de evaluare a acurateţii
ambelor maleole fie fractura uneia şi reducerii.
ruptura unui ligament, lucru important în
asigurarea stabilităţii sau potenţialului de Complicaţii
deplasare.
Deoarece frecventele leziuni 1. Complicaţii imediate locale:
liga-mentare au implicaţii mai serioase /. -fractura deschisă îndeosebi la nivelul
decât fracturile, este important ca ele să maleolei tibiale;
fie reconsiderate şi incluse în planul de 2. - ireductibilitatea prin interpunere de
tratament. resturi periostice;
Diagnosticul leziunilor ligaraentare 3. - leziuni vasculo-nervoase.
poate fi sugerat dacă examenul radiografie
arată o deplasare a fracturii maleolare, II. Complicaţii tardive:
întrucât trebuie să fie altă breşă în inel care L - consolidări vicioase cu deplasarea
permite aceasta. gleznei în var sau valg;
2. - leziuni degenerative articulare (artroză
tibio-tarsiană);
3. - sindromul algo-neuro-distrofic;
4. - redările articulare.

Tratament
L în fracturile de tip A când este
fracturată parţial numai maleola peronieră
se poate face un tratament la fel ca în
entorsa de gleznă, cu imobilizare în aparat
gipsat gambiero-plantar 3-4 săptămâni.
2. O fractură a maleolei peroniere
complete fără deplasare poate fi de
Fig. 426 - Inelul constituit de cele trei oase asemenea tratată prin imobilizare gipsată
şi ligamentele de unire
278 GHEORGHE TOMOAiA- Traumafoioaie osîeoarticuiară

saparat eiosaţ gaoibiero-pi.aî'ita?'! 3-4 urs aparat ti'psat u'embicro-plant.'ir pentru


s antă ni â m, 3-4sâptâniâni,
3. Când ambele multîolc suni 5, Dar când ambele malefic suni
di*])!a sate'Ale indicată reduc crea dese h isă deplasate este necesari! reducerea
si fixare internă (iîg. 427), dc.schi-să si fixarea int.ernfi (l'ig. 428).
•/. In fniclurile de tip B. o fractură d. In fracturii? de tip C (ara depla-
sarnpiă fără deplasare a rnalcoiei tibialc ;-,au sare sau cu minimă deplasare tratamentul
ruptura i/olală a ligamentului delfoidian constă, în reducere închisa şs imobilizare
poate ti tratată prin imobilizare gipsată cu in aparat gipsat circular ('tmuro-plantar
(llg. :U)8) iară sprijin pe pieior cei puţin 6
săptămâni apos aparat gamtnero-pianîar
(ilg. 409) (cszrnă gipsată) de mers încă 4
săptcimâni.
Dacă nu se poate ubţmc o reducere
anatomică prin mijloace închise aşa cum
se îmarnpiă de cele mai multe ori se indică
reducerea deschisa şi fixarea internă (fit:.
429).
Ccd mai dinei! in rest.-ioiliîca
clnrunfl-eaiă a fra'.turiior bi şi trirnaleoiaie
;€>. 427 c^ie j'euucerea anatoirucă a iragmeriieloi
Iraciu-raic cu rcstaodnea Jiiutrimi;
iiormaJe a
3. FRACTURI 279

ltr! deltoid - ira-

l! î'

cată canei leziunile cupnrso şi maieoia late-


rală sau ligamentele ^ndesmo.rei.
I'. Daca ligamentul delloidian nu se
poale rcatasa pe- maleola tibudă ei este
MU urat la ţesuturile moi adiacente.

Maleola jîbuîară - tratament


eiii-rurgica!
Fig, 429 - FraC'iJ-'a birnaleolurâ tio C lix^iâ pri, /. Pentru asigurarea unei reduceri
nobanaj la maleola interna şi p'scs s/ şurubur
/a maleola exte/na După
anatomice fixarea ei trebuie să ne fermă
P.H.Nuitar •• Muxubskeleffj! Sys'em cu placă şş şuruburi ilăy. 430).
2. Şuruburile vor ţi imrf)du>c- uşor
ohhe îHtslerior penîru a nu leza cartilajul
articuhnibio-fibular.
.5. Şuruburile inierţrairtrieuiarc
sin-\:ure (llg, 43 j) pot; ienrute o reducere
Maleola tibială-tratarnciu anatomică dar fixarea nu este suficientă
chirurin-cai pentru c* mobili/are precoce.
/. Trchuîe sil fie redusa anatomic ş i 4. Utilizai ca cerekijc'or ele sârmă si
fixată cu şuruburi, broşe Kirschner ->au ••_} /I/YI;.r/or inn'ornednlarc f fisa -431'.i,
banda de tensiune (hobanaj). nuasj-aură o xtaîniiiaie huna pentru o
2. Dacă inilnărn fixarea; cu .\urnburi inobiii-::u/e rapida şi încărcare precoce,
esic bine ca aceasta să se iaca cu doua ..). Incizia /rcbuie să evite disecţia
şuruburi sau dacă fragmentul este mic cu p:'şiiînriior subcuianaîe şi lezarea ramurii
un şurub şi o broşa Kărschner pentru a sen/it;ve a nervului perorsier lateral
preveni rotaţia fragmentelor. 6. In (./irs'iti operaţii.'; trebuie \'i:.ua~
3. S'iiibiHialea mediaJâiiu va t'i afec liza! ligamentul iihio-fibular euuerior
tată atâta vreme cât fractura maleolei îibiale deoarec'e acesta ne alertează asupisi posibi-
nu se extinde dincolo de plafonai tibial. lităţii existenţei şi a altor leziuni ligamcntare
4. (Jand fractura maleolei libia}e ale sindesmo/ei.
cuprinde fragmente largi dincolo de pla Diastazisul tibio-peronier (sonsla in
fon îs! tibiai irebuie fixată cu o placă, de sus îndepărtarea [seroneului de libic ia nivelul
ţinere şi şuruburi pentru a evita colapsul şi sindesîTuv.C'i tibio-peroiuere interioare si
iiduonavea în \anis a rie/nci.
280 GHEORGHE TQMQAIA - Traumatologie osteoarficularâ

Fig. 430 - Osfeos/nfez3

niixănlor de lateralHate ale astrauajului cu


insfabintatc articulară. Radiologie apare un
spaţiu mărit între cele doua oase iar scoaba
iibio-pcronicră este lărgită, Diastaza
(ibio-pcronieră poate fî apreciatfi radiologie
prin evaluarea zonei de suprapunere
îibio-iwornoră.
3. FRACTURI 281

Fig
Pe 434): l1 -- distanta între cei doi tuberculi
ntru tibiali anlerocxtern si posteroexîerlî S :=
preciza suprapunerea tibio-peronien'i care este în
rea medie de 6-8 mm
cliagno C ~ spaţiu elar restant care este de regulă
siiculu; de 2mrn
se Fonnula de apreciere esie următoarea:
recurge
la T- S H-C- 2/3 ~ i/3
schema
hii Diastazisul apare când S ••'-(.'. Uneon
Merîe stabilirea diagnosticului de diastază
d'Aubig ti-bio-peronieră este destul ne dificilă
ne.. impunând efectuarea de radiografii
Merle simetrice ale celor doua glezne,
d'Auhi "i r al am e ni i îl csic inimui chirurgical
gne a 5! constă 5ntr-o fixare cu un şurub lung
recoma care trece prin maleola fibu'ară până. în
ndai ca corticala opusă a tibiei (fig, 435). Şurubul
laza se va extrage la l O săptămâni de la operaţie
incident pentru a preveni o eventuală sinosloxâ
ală sa libio-fibuiară după care se \'a continua cu
cadă la un tratament funcuonai de recuperare
mijlocii articulară.
!
distanta 3.10,3.3.2. Fracturile
între pilonului tibiai
cele Cuprind porţiunea distaiă a tibiei loca-
doua lizată între linia articulară a gleznei şi f, linie
maleole proxiitialâ orizontală dusa la 5 cm deasupra
in plan articulaţiei. Aceste fracturi se nrodue pe
sagitai
cores-
punzăto
r
degetul
ui IV.
Formi.u
a iui
Merle
d'Aubi
gne are
la bază
trei
element
e care
pot fi
măsura
bile
('fie.
GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuîară

un cs cu vasculanzatic precară ş: au conse- . ;r/i.:<7/i' se va constata f u m c fierea


cinţe funcţionale grave asupra articulaţiei ş: cclnm ~.:a g!e::nci cu ştergerea reliefului
gleznei. Se clasifică în iractiiri ahiliari >i deformarea piciorului.
supranoa-leolare şi fracturi marginale iar ia [•icign^sliciil de certitudine îl stabi-
copii vom avea şi dezlipiri epifizare, leşte examenul radiografie de faţă şi profil
Mecanismul de producere cel mai la care se adaugă incidenţele oblice.
frecvent este indirect prin compresiune
verticală (cădere de Ia înălţime) (fiu. 436), Complicaţii
Fracturile supramale.'Aarv au un
traiect spiroid dar cel mai adesea 1. Complicării imediate
corni-nutiv. a, - fractura deschisă;
Fracturile marginale pot cuprinde b. - leziunile vasculo-nervoase.
marginea anterioară, marginea posterioare,
pot fi fracturi bimarginale cu traiect în 'V7 2. Complicaţii tardive
sau 'Y' si fracturi saaitale interne sau a. - consolidarea vicioasă în varus sau val-
gus în plan frontal sau recun aiutu în plan
s a gi tal;
b. - pseudartroza:
Simptomatologie c. - artroza articulaţiei tibio-astragalicîîe:
Ambele tipuri de fracturi se manifestă d. - redori articulare;
din punct de vedere su'riecJiv cu durere si e. - osteoporoza aîgscă Sikicck-Lenchc.
imnotentă funcţională totala a gleznei.
Tratament
TratamoîHul fracturilor de pilon tibial
este ortopedic şi chirurgical.

,'îf l, Tratamentu! ortopedic se aplică


l r
în situaţia fracturilor marginale.
Fractura marginală anterioară se re-
duce prin ducerea piciorului în ecvin st
mobilizare în aparat gipsal ganibiero-plan-
tar 6 săptămâni.
Fracturile marginale posterioare se
vor reduce prin tracţionarea piciorul ca şi
pentru manevra de scos cizma după care
se aplică acelaşi tip de imobilizare.
Fia, 438 - Fractua cominut/vă de pilon tibial şi
maleolă peronierâ produsa in urma unei căderi Dacă este asociată şi o siibluxaîie
de la înălţime După r H Netle,' tibio-talarâ atunci fractura este instabilă şi
- Muscutostfileta! Svsier>'
se va Iraîa. cfnruriîicai prm reducere des-
3. FRACTURI 283

Fig. 437 - Osteos/nfeza pilonului iibial şi a Fig, 438 - Completarea defectelor osoase ale
maleolei peron/ere CL; p/ac/ ş; şuruburi pilonului tibial cu grefe ///ace După
După F.H.Netter - Musculoskeletal System F.H.Netter - Muscutoskeletal Svstem

chisă şi fixarea fragmentelor cu unu sau Fixarea internă rigidă şi adăugarea


două şuruburi în plan frontal. grefelor spongioase elimină necesitatea
Consolidarea se produce încet în 2-3 imobilizării gipsate şi permite o mişcare
luni. iar încărcarea cu spijin total pe piciorul activă precoce.
afectat se va face după acest interval. Sprijinul complet pe picior după fixa-
rea internă este permis numai după conso-
2, Tratamentul chirurgical are ca lidarea clinică si radiologică a fracturilor,
obiectiv restabili rea suprafeţei articulare a la un interval de 8-10 săptămâni de la acci-
tibiei şi aliniamentul maleolei fibulare. Trata- dent.
mentul chirurgical constă în patru timpi: Important este să se efectueze o
1. - restaurarea lungimii normale a fibulei; os-teosinteză fermă care să permită
2. - reconstrucţia suprafeţei articulare a ti mobilizarea rapidă a gleznei, fără încărcare
biei; pentru a evita instalarea redorilor
3. - stabilizarea medială a tibiei cu o placă articulare şi a osteoporozei al g i ce.
şi şuruburi; hi caz de consolidări vicioase se poa-
4. - grefarea golurilor metafizare ale tibiei te încerca refacerea mortezei
cu autogrefe spongioase. tibio-pe-roniere prin osteotomie dar în
Se practică fixarea cu placă şi şuru- cele mai multe cazuri acestea vor evolua
buri a fracturii de pilon tibial la care se aso- cu artroză marcată şi vor fi tratate printr-o
ciază fixarea maleolei peroniere (iîg. 437). arîrodeză de ffleznă.
284 GHEORGHE TOMOAÎA - Traumatologie osteoarticulară

gambiero-plantar pentru patru săptămâni


3.10.4. FRACTURILE (fig. 439),
OASELOR TARSULUI 3, Fracturile corpului taîusului
sunt mai puţin frecvente. Cuprind şi frac
Cele mai importante fracturi ale oase- turile parcelare ale domului talar (fig. 440)
lor tarsiene sunt fracturile taîusului şi precum şi fracturi care delimitează un frag
calea-neului. ment mare din procesul lateral al taîusului.
Fracturile corpului taîusului se pot trata
fie prin reducere şi imobilizare gipsată două
3.10.4.1. Fracturile taîusului luni fie prin fixare internă cu şuruburi sau
broşe Kirschner (fig. 441) Tratamentul chi
Se întâlnesc mai frecvent Sa adulţi şi rurgical este indicat şi în fracturile corni-
sunt fracturi cu mare gravitate datorită tiutive când se va practica într-un stadiu
vas-cularizaţia precare a taîusului şi ulterior o blocare chirurgicală (artrodezâ
posibilităţii apariţiei complicaţiilor. talo-calcaneană)
4. Fracturile colului taîusului sunt
Mecanism de producere cele mai frecvente fracturi şi apar după un
Cel mai frecvent fracturile de talus se traumatism puternic fiind asociate cu de
produc printr-un mecanism indirect de plasarea şi luxaţiaposterioarâ a piciorului.
compresiune în căderile de la înălţime când în cazul fracturilor fără deplasare (fig. 442)
osul este cuprins între calcaneu şi epifiza simptomatologia este nespecificâ fiind ase
dîstalăatibiei. mănătoare cu cea a unei entorse tibio-tar-
siene sau a unei contuzii. In situaţia fractu
Clasificare rilor cu deplasare ale colului taîusului (fig.
Din punct de vedere 443) simptomatologia este specifică cu
anatomo-to-pografic există mai multe durere şi impotenţă funcţională totală a
localizări ale fracturilor, fiecare cu gleznei iar la examenul obiectiv călcâiul
particularităţile ei şi mijloacele proprii de apare lăţit, relieful ahilian şters, piciorul
tratament. deviat în varus şi axul gambei deplasat
extern.
/. Fracturile parcelare ale capului Diagnosticul de certitudine este ra-
taîusului sunt rare şi se produc prin că- diografie din două incidenţe dar pentru
dere de la înălţime cu piciorul în ecvin când imaginea AP tubul Rx trebuie înclinat la
capul taîusului este lovit de navicular. Se 75° (fig. 444).
tratează prin reducere ortopedică şi imo- Evoluţia este condiţionată de
bilizare în aparat gipsat gambiero-plantar vascula-rizaţia precară a taîusului doar
4-6 săptămâni. prin vasele capsulo-ligamentare (fig.
2. Fracturile procesului posterior 445), având în vedere că inserţiile
(Shephard) sunt de asemenea rare şi se musculare lipsesc la acest nivel.
tratează prin imobilizare în aparat gipsat
3. FRACTURI 285

"Vi

Fig, 439 •• hrsctui'a procesului


posterior al talusutui După
r-.H.Netter - Musculoskeiotai Sysîzm

•l
••ţ

=VJ
m l, f

Fig, 443 - Fractură colului talusuiu

Fig, 440 - Fractură parcelara a domului talar


D:joâ F.H.Netter - Musculoskeletat Svstem
286 GHEORGHG TOMQAIA - Traumatologie osteoarticuîară

1. C.; o m p ficaţii i m c d î ;i. i c


a. • d:;;chiilerd'i /•:,i'un-!i<i de hai'.laru,
/ ' . - leziuni vascul".--ner>:~a,t*c ah: tncnv.tn-
•laterală /\ cin u hi t libia] 'p •-„,?; l e r i •::.>:
/.

2, Complicaţii tarcfîve
^.J*
a. - consolidarea ^Icioasă după
irauuii cu deplasare a î e cohjiu! taiuhultii
caro conduc la incongruenţe articulare 5.1
care necesită arirodezâ tihii.>iarsiana sau
subasîragaiiaiia.
h, - necroza avusculară care a.parc
mai ales după fractun .iuxaţii daiorită
v'itsculoi'jzaţici sţabe 'n rtceostfi reciune si
se caracterizează nn:a durere si minolentâ

v
Fsg, 446 - Osteosinieza coiulsi teius
c L, un şurub
Ot:pă Voinea A.. Gorun N. •• Proctk
osieosintezei metalice

i t u,. Li iau i i

o-cacanee
Tratiftnt'Hf
rl
Ir: J ractunic Iară dcpiasure tratamentul
pasta geznei pian nocure cu
cpiisiă în imobilizare în cizmă gipsaia cu
ajutorul endoprotezelor ca sî tratavneiit al
•-cânta tic mers 8-10 săptămâni, iar în
acestei afecţiuni se pare ca este tot niai
fraduriic cu deplasare este necesara redu-
inuît n'uhzata. De asemenea in situaţii de
excepţie se practică arîrodeza acestor
articuiaui.
3, FRACTURI 285

,„.f! -Jr-J;,^

jSisf'*:--
TI
•ro
<B ! C»

n f*"1.
o'
3, FRACTURI 287

3.10.4.2. Fracturile
calcaneului

Sunt fracturi relativ frecvente.


Calca-neul are o structură osoasă
alcătuită din mai multe sisteme de travee,
ce delimitează o zonă de minimă
rezistenţă (fig. 447) situată subtalamic.
zonă care corespunde feţelor articulare cu
talusul.
Calcaneul este format dintr-o
corti-cală subţire la periferie, de grosime
inegală şi dintr-un ţesut spongios central
cu o structură trabeculară. Grosimea Fig. 447 - Structura osoasă a calcaneului
corticalei este mărită la nivelul După Burghele N - Fracturile calcaneului
talamusului, şanţului calcaneului şi în
partea mijlocie a feţei plantare.
Talamusul este un masiv osos compact
(fig. 448) de 4-5 mm opac la razele X,
de consistenţa fildeşului.
Acesta este rezistent dar este situat
pe un ţesut spongios de rezistenţă scăzută
cu tendinţă la compresiune în cursul
căderilor de la înălţime ceea ce va contribui
la înfundarea talamusului în zona
respectivă.

Mecanism de producere
Fig. 448 - Talamusul calcanean După
Fracturile calcaneului se produc cel
Burghele N - Fracturile calcaneului
mai des, prin căderi de la înălţime, în aceste
situaţii acţionează mecanismul de sfărâ-
mare (acţiunea convergentă a două forţe
pe acelaşi punct) sau mecanismul de poate rezulta fie prăbuşirea talamusului,
forfe-care(acţiunea divergentă a două fie smulgerea marii tuberozităţi de către
forte- una reprezentată de rezistenţa tricepsul sural fie o serie de fracturi mai
solului la contactul cu marea puţin importante cum ar fi cele ale
tuberozitate şi cealaltă reprezentată de sus-tentaculum tali şi altele.
greutatea corpului care acţionează
pretalamic).
în urma impactului se produc
traiecte multiple de fractură din care
288 GHEORGHE TQMOAÎA - Traumatologie osteoarticuiară

Fig. 452 - Fractură cu infundare talamică mixtă


Fig. 449 - Fractură talamică fără deplasare După Burghele N - Fracturile caicaneului
După Burghele N - Fracturile caicaneului

Fig. 450 - Fractură cu infundare


talamică orizontală După Fig. 453 - Fractură cominutivă de calcaneu
Burghele N - Fracturile caicaneului După Burghele N - Fracturile caicaneului

Fig. 451 - Fractură cu infundare


ta/arnică verticală După Fig. 454 - Fractura marii apofize a caicaneului
Burghele N - Fracturile caicaneului După Burghele N - Fracturi/e caicaneului
3. FRACTURI 289

Clasificare
După sediu! şi tipul de fractură IN.
Burghcle clasifică fracturile calcaneului
."V-
astfel:

1. Fracturi talamice
a. - fără deplasare (fig. 449); Fîg. 455 - Fracturi a/e tuberozităţli calcaneului:
b. - cu injundare orizontală (tipul cu a- fractură oblică, b- fractură transversala,
c- fractură verticală in "cioc de raţă"
depresiune) (fîg. 450); După Burghele N - Fracturile calcaneului
c. - cu înfundart: verticală („tipul în limbă"
-„longue type") (fig. 451);
d. -• cu înfundam mixta (asocierea celor
două tipuri de îrrfundare verticala şi orizon
tală) (fîg. 452);
e. •• C'.minuiive ^rare ( tjg . 453).

2. Fracturi extratalamicc
ci - jraclur! ale /narn ap'.ihc (lig. 454't;
b. - fracturi ale tul'c-i'ozilcnii ealcaneuiid
(fie. 455): r. -'jraeiuri ale pr.cesul medial
(ii'g. 456);
d. - /i'acinri ai-e aii.slenraculiiiii tali (liu. "
i
457);
e, - frac/uri asociate la cele talamice:
La acestea se mai pot adăuga fractu-
rile corpului tară afectarea talamusului
--fracturi prctalaiviice şi rcfrotalamice
(fig. 458i . â
3, Fracturi complexe.

cu racturi de:
a. - pil'.-n tiHtil:
b. - male:,lâ pcr'.'nicră:
c. - lalus:
d. - celelalte -..(isc ale piei •'.ruJui.
!n înţundiuva :ri:-.n!ală („ţinui cu
depresiune") deplasarea taiamubiikii se tace Fig. 458 ~ Pretura retrotaiamlca
în i'uruî unu; a:\ on/oiuai îransx'cîSd' si
290 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

interesează cele două treimi posîerolateraîe unde se produc mişcările de


ale talamusului {fig. 450). abducjie-aducţie este extrem de
In înfundarea verticală („lipul în dureroasă şi dispăruta complet.
limbă") talamusu! este basculat în jos tin- In celelalte fracturi cum ar fi cele ale
zând sa se verticalizeze prin pătrunderea lubei'ozilăţii posterioare, simptomatologia
marginii sale anterioare în ţesutul spongios este mai ştearsă şi constă în durere
situat sub talarnus (fig. 451). retro-maleolară cu contur osos
proeminent sub tendonui lui Ahile.
Simptom a t o logic tumefiere şi echimoză.
.''Unica fracturii'.r de calcaneu de- In fracturile marii apofîze vom avea
pinde de localizarea şi deplasarea lor. durere, tumefiere şi echimo/ă pe faţa dor-
f:\amenul trebuie să se facă comparativ sală a piciorului, anterior de maleola externă.
cu piciorul contralateral. Examenul radiografie va fi cel care
Suriectivm fracturile talamice bolna- va stabili diagnosticul de certitudine şi se
vii! va prezenta durere spontană si la va efectua obligatoriu din profil şi în poziţie
pal-pare în zona submaleolară cu axială (retrotibialâ),
impotenţă funcţională totală, fără a se le imaginea rade.grafica se v a~
putea sprijini pe picior. aprecia:
Obiectiv se constată deformarea /. Unghiul biluberozitar a lui
re-giuvni calcaneene eu lăţirea oi, Bohlcr (fig. 459) constituit prin intersec-
ştergerea reliefului maleolar şi a tendonului tarea a două. linii, prima care uneşte mar-
lui Ahile cu dispariţia bolţii plantare, ginea superioară a tuberozităţii posterioare
echimoză plantară, micşorarea distanţei cu punctul cel mai înalt al suprafeţei calca-
de la vârful maleolelor la sol. neene şi a doua care uneşte marginea
Mor iliiatca articularo tibio-tarsianâ superioară a marii apofîze cu punctul cel
este mult diminuată (flexia şi extensia pi- mai înalt al suprafeţei calcaneene.
ciorului) iar ni'.'hilitaiea retroici'.-ruhii Unghiul are o valoare de 25°- 40° şi
este descins posterior. Micşorarea unghiu-
3, FRACTURI 291

luibituberozitar a iui Bohler până la 10° va în condiţii normale acest unghi are
arăta o fractură talamică cu înfundare (fig. valori cuprinse între 15-17°, valori care
460) (gradul I). cresc în fracturile talamice cu înfundare
Când valorile sunt în jur de 0° avem deoarece diametrul transversal se lărgeşte.
o fractură cu înfundare de gradul II, iar Acest unghi se deduce de pe imaginea
când valorile sunt negative este vorba de axială,
gradul 111 cu o înfundare talamică gravă. 3. Linia Burghele-Troianescu
Acest semn radiologie este un test impor- -uneşte polul superior al marii
tant care şi-a tăcut proba timpului. tuberozităţi cu colul taîusului şi evaluează
Unghiul lui Bohler se observă pe o înfundarea talamică (fig. 462). Ea mai
radiografie din poziţie laterală. este denumită şi linia cervico-tuberozitară.
2. Unghiul lui Preiss - format din în mod normal polul superior al
încrucişarea a două linii, una tangentă la tala-musului este situat pe această linie, în
sustentaculum tali şi alta la faţa laterală a caz de înfundare, talamusui se află sub
calcaneului (fig. 461). linie. Linia Burghele-Troianescu este
determinată pe imaginea radiografică
laterală.
Pe radiografia de profil se mai poate
aprecia concavitatea bolţii plantare sau
gradul de orizontalizare a calcaneului ţinând
seama de faptul că în condiţii normale
calcaneui formează cu orizontala un unghi
de 30°.

Fig. 461 - Unghiul lui Preiss


După Burghele N
-Fracturile Fig. 462 - Linia Burghele - Troianescu
calcaneului După Burghele N - Fracturile calcaneului
292 GHEORGHE TOMOA! A - Traumatologie osteoarticulară

Pentru elucidarea unor fracturi mai Tratament


puţin vizibile pe imaginile radiologice
precum şi pentru aprecierea gradului de L Fracturile talamice fără
în fundare a talamusului se poate folosi to- înfundare.
mografia computerizată care ne va oferi In tratamentul acestor fracturi există
detalii suplimentare şi în acelaşi timp ne două metode:
va oferi date şi asupra consolidării osoase. a. - Prima este metoda funcţională
care constă în repaus la pat cu piciorul
Complicaţii ridicat pe o atclă Braun pentru cedarea
edemului, A cincia zi de la accident bol
1. Complicaţii Socalc imediate navul va începe să facă mişcări active în
a. - fractură deschisă, necesită rezolvare articulaţia gleznei iar după 15 zile mişcări
chirurgicală de urgenţă; complexe ale piciorului. După trei săptă
b. - leziuni vasculonervoase ale mănunchiu mâni bolnavul va merge cu cârje fără sprijin
lui vasculo-nervos tibial posterior; pe piciorul afectat, gamba şi piciorul fiind
c. - asociere cu alte fracturi, în special cu prinse într-un bandaj elastic. Sprijinul com
ale colului ialusului sau cu fracturi ale epi- plet pe picior se va face după consolidarea
fizei distale a tibiei. fracturii la un interval de aproximativ 8-10
săptămâni.
2. Complicaţii locale tardive b. - A dona metodă constă în imobi
a. - consolidarea vicioasă cu defonnarea lizarea piciorului într-un aparat gipsat
pictorului în valg; gambîero-plantar tip Graffin (fig. 463) (cu
b. - piciorul plat posttraumatic care apare
în caz de înfundare a talamusului;
c. - redorile articulare după imobilizarea
gipsată;
d. - artroza subtalară- evoluează cu dureri
şi impotenţă funcţională şi se datorează
incongruenţei articulare după consolidările
vicioase;
e. - osteoporoza algică;
f. - osteita cronică fistulizată;
g. - edemul cronic perimaîeolar şi atrofiile
musculare.
3. FRACTURI 293

cameră liberă talonieră) pentru 60 de zile, cere ortopedică, cu rezultate slabe deoare-
după care gipsul este scos şi se începe ce menţinerea reducerii se face cu dificul-
tratamentul funcţional fizioterapie. tate apărând de cele mai multe ori consoli-
Această metodă are ca scop realizarea dări vicioase;
unui mers în care greutatea corpului să fie c. - tehnici semiinvazive de reducere şi
purtată nu pe calcaneu ci pe regiunea fixare cu broşe sau cu un cui Steimann
medio-tarsiană. (fig.464);
Călcâiul este căptuşit cu vată şi spriji-
nit într-o scăriţă metalică în U care-1 încon-
joară la o distanţă de 3-4 cm.

2. Fracturile talamice
cu înfuridare.
Alcătuiesc categoria de fracturi care
pune cele mai dificile probleme de trata-
ment iar rezultatele nu sunt pe deplin satis-
făcătoare. Obiectivele de tratament sunt:
a. - restabilirea înălţimii, lungimii şi lăţimii
calcancului;
b. - reconstrucţia suprafeţelor articulare Fig. 464 - Reducerea unei fracturi ca/caneene
subtalare şi calcaneo-cuboidiană; cu ajutorul unui cui Steimann După
F.H.Netter - Musculoskeletal System
c. - osteosinteză stabilă fără transfixie arti
culară pentru a permite mobilitate precoce;
Planificarea intervenţiei chirurgicale
necesită:
a. - radiografii în trei planuri;
b. - tomografie computerizată;
c. - cunoştinţe detailate asupra anatomiei
fracturii şi biomecanica articulare;
d. - minimalizarea traumatizăm ţesutu
rilor moi, adiacente;
e. -fixare internă corespunzătoare.

Spectrul tratamentelor include:

Fig. 465 - Osteosinteză fracturii de calcaneu


1. Tehnici neoperatorii cu o placă şi şuruburi După M. E.
a. •• tratament conservator prin imobilizare Muller - Manual of Internai Fixation
în bandaj compresii' şi mobilizare precoce;
b. - imobilizare în aparat gîpsat fără redu-
294 GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

2, Tehnici operatorii
a. - reducere chirurgicală prin abord lat-
eral cu ridicarea talarnusului şi grefe osoase
în zonele de înfundare; L - artrodezâ
suHalară precoce; c. - reducere
operatorie prin două incizii combinate
medială şi laterală şi fixare cu o placă şi
şuruburi (fig. 465).
Tratamentul chirurgical constă în
abordul focanilui de fractură, reducerea
suprafeţelor osoase fracturate şi fixarea cu Fig. 466 - Operaţia Stulz

şuruburi sau broşe Kirschner.


în anumite situaţii se practică recons-
trucţia calcaneului printr-o operaţie com-
plexă de ridicare a suprafeţei talamice,
umplerea defectelor osoase cu grefe iliace
şi artrodezâ talocalcaneană apoi fixare cu
broşe Kirschner trans-calcaneo-talamice.
(operaţia Stultz) (fig. 466).
Perioada de consolidare este de 3
luni după care începe recuperarea funcţio-
nală.
Prin artrodezâ talo-calcaneană se
suprimă mişcările de abducţie şi aduci i e
Fig. 467 - Ostoesinteza tuberczitalii
ale piciorului cu repercusiuni asupra staticii calcaneene cu două şuruburi După
şi mersului. M. E. Muller - Manual of Internai Fixation
Restaurarea articulară este mai
dificilă de realizat, de aceea frecvenţa com-
plicaţiilor tardive este mare.
De reţinut însă că rezultatele în timp
ale tratamentului ortopedic sunt asemănă-
toare cu acelea ale tratamentului chirurgical.

3. Fracturile extratalamice.
Aceste fracturi, dacă sunt tară depla-
sare se tratează prin imobilizare gipsată cu
un aparat gambiero-plantar pentru 4-6 săp-
tămâni. Fig. 468 - Fractură de navicuiar După
F.H.Netter - Muscuioske/stal System
3, FRACTURi 295

Fractura tuberozităţii posterioare cu Tratament


deplasare necesită reducere extemporanee 1. - In fracturile fără deplasare se
şi imobilizare în gips pentru 4-6 săptămâni. practică o imobilizare în aparat gipsat
Dacă nu reuşeşte se face un tratament gambiero-plantar cu scăriţă de mers pentru
chirurgical prin reducere deschisă şi fixare 4-6 săptămâni cu modelarea bolţii plantare.
cu sârmă sau cu şuruburi (fig. 467). 2. - în fracturile cu deplasare se indi
că un tratament chirurgical cu repunere şi
osteosinteză a fragmentului osos deplasat
3.10.4.3. Fracturile celorlalte cu un şurub sau broşa.
oase aie tarsului
3.10.4.3.2. Fracturile
3.10.4.3.1. Fracturile cuboidului
navicularului Sunt rare şi se produc în urma căderii
Fracturile navicularului (fig. 468) sunt cu piciorul în equinus (fig. 469).
fracturi rare şi se produc în urma unei că- Tratamentul constă în imobilizare în
deri de la înălţime cu piciorul în equinus, cizmă gipsată de mers 4-6 săptămâni.
navicularul fiind comprimat între talus şi
cuneiforme. Se mai poate produce prin că- 3.10.4.3.3. Fracturile
derea unui obiect greu pe picior. Depla- cuneiformelor
sarea fragmentelor este rară, şi depinde de Sunt rar izolate însoţind de regulă
integritatea aparatului ligamentar. fracturile oaselor adiacente. Apar după un
Simptomatologia în fracturile fără de- traumatism aplicat direct pe picior (fig.
plasare este asemănătoare cu a unor entor- 469).
se medio-tarsiene, iar în cazul fracturilor Tratamentul constă in imobilizare în
cu deplasare piciorul va fi deformat în cizmă gipsată 4-6 săptămâni.
varus iar mişcările de abducţie-aducţie ale
piciorului sunt limitate.
Examenul radiologie efectuat în inci-
denţele standard şi oblice stabilesc diag-
nosticul şi elimină existenţa unui os tibial
extern sau a unei smulgeri osoase a tuber-
culului navicularului.

Complicaţii
a. - picior plat traumatic dureros;
b. - necroza avasculară a fragmentului
osos deplasat. Fig, 469 - Fractură de cuboid
şi cuneiform lateral După
F.H.Netter - Musculoskeleta! System
296 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticuîară

vom decela mobilitate patologică şi


crepita-lii osoase.
3.10,5. FRACTURILE Examenul radiologie de faţă şi oblic
METATARSIENELOR ŞI va contribui la elucidarea diagnosticului.
FALANGELOR
Complicaţii
L - fractură deschisă;
3.10.5.1. Fracturile 2. - asociere cu leziuni vcisculo-nervoase
metatarsienelor şi ligamentare ale piciorului:
3. - hematoarne extinse care pot crea
Sunt fracturi frecvente, produse de compresiune vasculară:
regulă printr-un traumatism direct şi mult 4. - consolidări vicioase cu picior plat se
mai rar printr-un traumatism indirect prm cundar;
mişcarea de torsiune a antepiciorului în 5. - osteite cronice fistulizate după fracturi
căderile de la înălţime. Un aspect particu- deschise.
lar îl are fractura de efort (la nivelul colul
metatarsienelor II şi care apare după mar-
şuri prelungite).

Clasificare (fig. 470)


1. - Fracturile extremităţii distale (ale
capului);
2. - Fracturile colului (mai frecvente la
metatarsienele II, III. IV);
3. - Fracturile diafizare cu traiect transver
sal oblic sau cominutiv;
4. - Fracturile bazelor metatarsienilor.
Fractura bazei interesează mai frec-
vent baza metatarsului V prin smulgere de
către scurtul peronier lateral şi a bazei
metatarsiamilui l prin smulgere de către
lungul peronier lateral.

S im p t o m a t o logie Fig. 470 - Tipuri de fracturi de metatarsieni: a-


Subiectiv bolnavul va prezenta durere fractură cominutlvă, b- fractură cot de
şi impotenţă funcţională de grade variate metatarsian, c- fractură diafizarâ cu traiect
oblic, d- fractură transversală cu deplasare, e-
iar obiectiv vom constata tumefierea ante- fractură de bază de metatars V, f- smulgerea
piciorului si echimoză locală. La palpare bazei metatarsianului V După
F.H.Netter - Musculoskeletal Svstem
3. FRACTURi 297

Tratament
3,10,5.2. Fracturile falangelor
1, - Fracturile diafîzare fără depla
sare, fracturile capului, colului şi bazei Se produc printr-un mecanism direci
metatarsienelor se imobilizează în aparat când apar şi leziuni ale părţilor moi şi
gipsat (cizmă gipsatâ) ele mers pentru 4 afectează cu predilecţie falanga proximală.
săptămâni. Simptomatologia este nespecifică iar
tratamentul este ortopedic prin imobilizare
2. - In fracturile diafîzare cu depla cu benzi de leucoplast (fig. 473), 2-3 săptă-
sare se poate face mâni.
a. - v.v?&-;,«>?/eră cu o broşa intramedulară
Kirschner (fig. 471);
b. -plăci adaptate şi şuruburi(iîg. 471);
c. - m fracturi cu deplasare a ba/ei meta-
tarsianului V fixarea se poate face cu un
şurub sau hobanaj (fig. 472).

Fig. 473 - imobilizarea fracturilor falangiene


După F.H.Netter - Musculoskeleta! System

Fîg. 471 - Osteosinteza metatarsienilor


După M. E. Mul/er - Manual of Interna! Fixatior

j Fig, 472 - Osteosinteza bazei metaiarsiene


ou
' un şurub sau hobanaj
[ După M. E. Mulier - Manua; of interna!
Fixaiion

t*/

Fig, 474 - Fractură de falangă proximaiă


După F.H.Netter - Musculoskeleta! Sysfem
298 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

în fracturile cu deplasare (fig. 474)


mai ales ale falangei proximale, se practică
un tratament chirurgical prin osteosinteză
cu o broşa Kirschner subţire
centromedu-lară sau o placă în T şi
şuaiburi pentru falanga proximalâ a Fig. 475 - Osteosinteza falangei proximale a
halucelui (fig. 475). halucelui cu o placă şi şuruburi După
Capătul distal al breşei va fi lăsat la M.E. Muller - Manual of Internai Fixation
tegumente iar aceasta va fi extrasă la 4
săptămâni.
3. FRACTURI 299

3.11. FRACTURA DESCHISĂ

Fractura deschisă este fractura a că- de tegumente ecbimotice şi plăgile largi aso-
rui focar comunică cu exteriorul printr-o ciate cu decolări tangenţiale suprafasciaîe.
plagă de dimensiuni variabile. în acest tip de leziuni nu există lipsă
Orice fractură deschisă este cu risc de substanţă tegumentară, dar riscul de ne-
crescut datorită posibilităţii apariţiei inlecţiei croză secundară după sutura plăgii impune
secundare care poate evolua spre o supraveghere atentă.
pseud-artroză supurată sau osteitâ. în leziunile de tip 3 sunt incluse plăgile
Aspectul particular ai fracturii des- largi cu pierdere de substanţă cutanată în
chise constă în întinderea şi profunzimea dreptul focarului de fractură care pot fi în-
leziunilor ţesuturilor moi. conjurate de tegumente de aspect normal
Ea se deosebeşte de fractura închisă sau echimotic.
din toate punctele de vedere Toate aceste leziuni necesită interven-
(etiopatoge-netic, fiziopatologic, ţii chirurgicale ample şi repetate în care
anatomopatologic, clinic, prognostic şi chirurgia plastică joacă un rol important.
terapeutic).
în analiza unei fracturi deschise tre- II. - Leziunile ţesuturilor moi sub-
buie să avem în vedere următoarele ele- cutanate
mente: Sunt grave prin faptul că ele constituie
I. -• leziunile tegumentare; un mediu de cultură pentru agenţii
II. - leziunile ţesuturilor moi subcutanate; micro-bieni şi sunt responsabile deseori de
III. - leziunile osoase. starea de şoc a bolnavilor. Ele cuprind:
y.- Leziunile ţesutului subcutanat
I. - Leziunile tegumentare care se asociază leziunilor tegumentare,
Au fost descrise diferit, însă ele au o acest ţesut fiind foarte sensibil la
importanţă primordială, în raport de forma, traumatisme.
întinderea şi gravitatea leziunilor, Cauchoix 2.- Leziuni ale fasciei de înveli!) şi
şi Duparc le-au grupat în trei tipuri. aponevrozei care pot fi dilacerate şi deco-
Tipul l cuprinde plăgile punctifor- late de pe muşchi.
me, plăgile liniare fără decolare ?).- Leziunile musculare care pot să
tegumen-tară şi plăgile simple situate la fie de grade diferite ca întindere şi profun-
distanţă de focarul de fractură. zime, de la simple contuzii cu hematom
Toate acestea au în comun faptul că discret până la secţiuni întinse şi dilacerări
pot fi suturate fără tensiune după o excizie grave.
economică. Dacă fascia de înveliş este larg des-
In leziunile de tip 2 se încadrează plă- chisă hematomul se evacuează fără să an-
gile largi şi contuzii, cu lambouri de vitalitate treneze tulburări de compresiune, dar dacă
îndoielnică, plăgile relativ mici înconjurate
300 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatologie osteoarticulară

fascia este intactă, hematomul devine elongaţie până Ia secţiuni nervoase. Din
com-presiv agravând ischemia prin punct de vedere fiziopatologic aceste lezi-
comprimarea vaselor şi a muşchilor uni anatomice pot cuprinde: neuropraxie,
sănătoşi din vecinătate. axonotmesis, neurotmesis.
4.- Leziunile periostale întrerup Leziunile nervoase sunt mai puţin
vas-cularizaţia diafizei şi reprezintă una tratate chirurgical imediat după accident şi
din cauzele de întârziere în consolidarea sunt rezolvate de regulă într-o etapă
osoasa. ulterioară.
Un sindrom deosebit de grav este sin-
dromul de strivire al membrelor care evo- III. - Leziunile osoase
luează cu leziuni extinse ale musculaturii Pot cuprinde traiecte de fractură vari-
însoţite de tulburări ischemice cu posibili- ate, de la simple fracturi transversale sau
tatea infecţiei secundare. oblice scurte până la fracturi cominutive,
Gravitatea lui rezidă din ischemia fracturi bifocale, fracturi extinse cu lipsă
membrului respectiv care dacă nu este tra- de substanţă osoasă. Important este în defi-
tată rapid poate duce la amputaţii şi leziuni nirea conduitei de tratament să avem în
renale grave. vedere caracterul stabil sau instabil al frac-
5.-Leziunile vasculare a căror gravi- turii, existenţa deperiostărilor şi a infecţiei
tate este diferită în funcţie de calibrul vasu- profunde precum şi devitalizările osoase
lui afectat şi de întinderea zonelor lipsite şi a distincţiilor musculare masive.
de vascularizaţie.
Cu cât fractura este mai gravă cu atât Mecanism de producere
sunt mai mult expuse devitalizării frag-
mentele osoase prin întreruperea circulaţiei L- Fractură deschisă dinăuntru în
în arterele nutritive şi în vasele periostale. afară. Tegumentele sunt perforate de un
In caz de secţiuni ale unor vase mari fragment osos ascuţit cu plagă puncti-
se poate produce ischemia unui segment formă. Fractura poate fi considerată cu
de membru cu repercusiuni serioase şi grad redus de contaminare. Se produce
necesitatea intervenţiilor chirurgicale rapide. în urma unei mobilizări imprudente a
Referitor la leziunile venoase deşi bolnavului sau în cursul tentativelor de
sunt considerate benigne acestea pot cons- reducere după accident.
titui obstacole grave în circulaţia de întoar-
cere cu agravarea tulburărilor ischemice şi 2.~ Fractura deschisă dinafară
apariţia trombozelor posttraumatice. înăuntru, în această situaţie agentul trau-
6.- Leziunile vaselor limfatice mă- matic lezează de la început tegumentele şi
resc exudatui şi cresc staza lichidiană cu părţile moi din apropiere.
accentuarea edemului. Plaga de fractură deschisă este mare,
7.- Leziunile nervoase pot îmbrăca cu tegumente contuzionate şi cu includere
diverse forme, de la simpla contuzie sau de corpi străini şi infecţie secundară.
3. FRACTURI 301

Simptomatologie Clasificare
O fractură deschisă este uşor de re- în i 957 a fost introdusă clasificarea
cunoscut prin existenţa plăgii tegumentare lui Cauchoix şi Duparc care a fost mult
din care se scurge o cantitate variabilă de folosită, în prezent se utilizează clasificarea
sânge în mod continuu, amestecat cu pică- lui Gustillo şi Anderson (l 970) care
turi de grăsime şi eventual microcheaguri. clasifică fracturile deschise astfel (tabel î).
La examenul clinic local se pun în
evidenţă semnele fracturilor şi comunicarea Evoluţia fracturilor deschise este
lor cu exteriorul prin plaga cutanată. La dominată de iminenţa infecţiei. Se admite
aceasta se va adăuga în mod obligatoriu că un procent de 12-15% din fracturile
cercetarea vascularizaîiei şi inervaţiei deschise chiar corect tratate se infectează.
membrului respectiv precum şi existenţa Adesea evoluţia infecţiei are un caracter
leziunilor asociate. subacut sau cronic cu osteită secundară,
Se impune de asemenea un examen sechestre şi fistule cronice.
clinic general deoarece bolnavii sunt adesea Germenii patogeni introduşi odată cu
şocaţi după traumatisme grave când se pot corpii străini se cantonează în ţesuturile
asocia şi leziuni viscerale. Se va cerceta devitalizate şi în perimetrul hematomului
starea generală, pulsul, tensiunea arterială, postfracturar.
culoarea tegumentelor la care se va asocia Infectarea, focarului de fractură în
şi un examen clinic al altor organe mai ales afara complicaţiilor de ordin local şi gen-
dacă bolnavul este un politraurnatizat. eral perturbă procesul de consolidare
Examenul radiologie este obligatoriu inhibând formarea căluşului.
şi ne va da date asupra varietăţii fracturii şi în opinia Acad. Prof. Dr. N. Gorun
eventual asupra corpilor străini radioopaci inhibarea procesului de consolidare se
din focar. datorează următorilor factori:

Tabel L
Tip Mărimea Intensitatea Deperiostare Distrucţia Contaminarea Leziuni
î -3T n' tniUTMBti SîTlUÎ U!
musculară vasculare
cutanate
i <1 cm mic minimă fără fără fără

n >1 cm mediu moderată minimă moderată fără

un A >10cm mare majoră moderată moderată tară

mi B >10cm mare majoră severă ridicată fără

nuc >10cm mare majoră severă ridicată prezente


302 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

7. - evacuarea spontană a hematomului din • Activitatea celulelor din sistemul


plagă; reticulo-histiocitar este deviată spre dezin
2.- prezenţa corpilor străini în focarul de tegrarea şi fagocitarea corpilor străini.
fractură; Acesta este un element care impune
3.- imobilizarea insuficientă a focarului de o toaletă riguroasă a focarului de fractură,
fractură;
-/.-vindecarea leziunilor ţesuturilor rnoi prin 3.- Imobilizarea insuficientă
cicatrice retractilă şi aderentă de fragmen- a fracturii:
tele osoase; 5.-infecţia. • Duce la o mobilitate continuă a frag
mentelor osoase fracturate care vor leza
L- Evacuarea spontană a hemato- reţeaua vasculară de neoformaţie şi tulbură
mului din plagă, tulbură procesul de con- formarea căluşului fibrino-proteic.
solidare în primele faze ale vindecării: • In condiţii de hipoxie, evoluţia călu
• Căluşul fibrino-proteic este sărac şului este deviată de la sensul normal, şi
şi nu permite multiplicarea rapidă a celulelor anume fibroblastu) se transformă în con-
conjunctive de-a lungul filamentelor de droblast, iar în locul ţesutului osteoid apare
lîbrină iar lipsa sângelui face ca histiocitele ţesut condroid care devine apoi cartila-
să sufere o transformare rapidă în celule ginos, fapt ce va duce la dezvoltarea unei
conjunctive fixe aşa cum se întâlneşte pseudartroze.
într-o plagă obişnuită.
• Lipsa proteinelor serice prin dre- 4,- Vindecarea leziunilor
narea hematomului şi bariera cicatriceală ţesuturilor moi:
care împiedică trecerea acestor proteine • Vindecarea prin apariţia cicatricelor
din sânge în focarul de fractură tulbură retractile şi aderente tulbură procesul de
dezvoltarea substanţei fundamentale. consolidare osoasă întrucât formarea
• Eliminarea hematomului prin plagă căluşului este opera comună a osului şi
împiedică şi concentrarea sărurilor mine ţesuturilor moi adiacente.
rale. • Lipsa învelişului cutanat şi infecţia
focarului de fractură determină o cica
2.- Prezenţa corpilor străini în fo- trizare întinsă şi profundă care cuprinde
carul de fractură (pământ, noroi, nisip, tot spaţiul mterfragmentar şi perifocal.
aşchii de lemn, fragmente vestimentare, • De aici decurge concluzia unei
cioburi de sticlă etc.): necesităţi de acoperire riguroasă a focarului
• Provoacă, menţine şi amplifică in de fractură cu ţesuturi moi de bună calitate,
fecţia şi inhibă polimerizarea muco-poli- cu lambouri tegumentare bine vascularizate
zaharidelor din substanţa fundamentală şi sau prin alunecări ale ţesuturilor din
depunerea sărurilor minerale pe suportul vecinătate după contraincizii prin unul din
proteic. procedeele cunoscute de chirurgie plastică.
3. FRACTURI 303

5. - Infecţia: de oxigen este deficitar şi este tulburat


• Apare în urma devitalizării tegumen- procesul de formare a fibrelor de colagen. •
telor, periostului şi manşonului muscular Infecţia împiedică procesul de poli-merizare
care favorizează cantonarea germenilor care va afecta formarea muco-po~
patogeni în grosimea osului. JizaharideJor am substanţa fundamentală.
/£? umzMmeeaâofistnufufmicrQdian, pa-u f
procesul de consolidare prin mecanisme se menţine acid şi împiedică formarea si
numeroase insuficient cunoscute. precipitarea sărurilor minerale.
• După 6-8 ore de la accident apar • Infecţia face ca sărurile fosfo-calci-
peptone în focarul de fractură care consti ce ajunse în focarul de fractură să fie folo
tuie un excelent mediu pentru microbii site anarhic ceea ce va da naştere osifică-
piogeni. rilor exuberante.
• De aceea această perioadă a fost şi Fosfataza alcalină este distrusă ceea
este considerată drept cea mai favorabilă ce va tulbura o serie de procese biochimice
pentru sutura primară a plăgii deschise cu ale osteogenezei cum ar fi hidroliza
toate că prin utilizarea largă a antibioticelor glicogenului, a fosfatului tricalcic şi sinteza
această limită a fost extinsă până la 12-24 esteţilor fosfataţi.
de ore. • Participarea hormonilor anabolizanţi
• Agentul microbian cel mai des în (somatotrop, tiroxină) la procesul de con
tâlnit este stafilococul auriu dar se pot aso solidare este eliminată prin distrugerea lor
cia şi stafilococul aib, streptococul, piocia- de către enzimele proteolitice.
nicul, proteus, anaerobi etc.
• La început aceşti microbi sunt loca
lizaţi în ţesuturile moi după care se canto Complicaţii
nează în sistemul haversian al osului şi
osteoplaste. Deşi fractura deschisă este o compli-
• Toxinele microbiene, cum ar fi caţie imediată, la rândul ei poate să gene-
streptochinaza, care au o acţiune litică reze o serie de alte complicaţii imediate
puternică, Uzează cheagul fibrino-proteic sau tardive.
şi-1 transformă în ţesut de granulaţie sep
tic lipsit de proprietatea de a se impregna /.- Dintre complicaţiile imediate
cu săruri minerale. amintim: lezarea părţilor moi, a vaselor
• Migrarea histiocitelor de-a lungul fi şi nervilor din vecinătate care poate antrena
brelor de fibrină este blocată, fibroblaştii o hemoragie puternică însoţită de şoc.
nu se mai pot transforma în osteoblaşti iar La rândul lor se pot asocia şi germeni
fragmentele osoase suferă un proces de anaerobi care pot duce la instalarea
necroză şi scleroză. tetano-sului sau a gangrenei gazoase sau
• Mugurii endoteliovasculari pătrund se poate complica cu diseminări secundare
cu dificultate în ţesutul cicatricial, aportul şi septi-copiemii.
304 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

2.- Dintre complicaţiile tardive 1. Asistenţa acordată la locul


amintim: osteitele postfracturare, accidentului:
pseud-artrozele, cicatricile cbeloide şi • Va analiza împrejurările accidentu
aderente, redorile articulare, lui, ora, mecanismul de producere şi va
consolidările vicioase etc. solicita primul centru specializat în trata
mentul leziunilor osteoarticulare.
• Tratamentul plăgii la locul acciden
Tratament tului şi modul de acordare a primului ajutor
poate avea un efect hotărâtor asupra evo
Tratamentul are un caracter de urgenţă luţiei fracturii.
şi o serie de trăsături specifice de la acorda- • Se va face o toaletă rapidă prin în
rea unei asistenţe medicale calificate la locul depărtarea cotpilor străini, dezinfecţia tegu
accidentului şi până la tratamentul într-un mentelor, spălarea plăgii cu detergenţi di
serviciu de specialitate. luaţi şi chiar reintegrarea unor fragmente
In tratamentul acestor fracturi se cere osoase vizibile prin simpla tracţiune a
respectare următoarelor principii terapeu- membrului accidentat.
tice: • în continuare se va aplica un pansa
ment steril şi se va imobiliza segmentul
I. Asistenţa acordată la locul fracturat după principiile cunoscute.
accidentului. • Se va evita pe cât posibil aplicarea
Aici se face o prealabilă tentativă de garoului, hemostaza realizându-se prin
reducere prin tracţiune în axul membrului, pensare sau pansament compresiv. Dacă
imobilizarea Iară explorare intempestivă a ne aflăm în faţa unei hemoragii produse
fracturii, oprirea unei hemoragii grave, şi prin secţiunea unui vas important se va
aplicarea unui pansament steril. aplica garoul imediat deasupra focarului de
fractură pentru o oră şi jumătate si se va
II. Transportul rănitului de nota acest lucru pe un bilet.
urgenţă într-un serviciu • Dacă garoul trebuie menţinut mai
de specialitate mult timp el va fi slăbit din când în când
chiar cu riscul unor sângerări secundare.
III. Tratamentul într-un serviciu • Se va administra un tratament antial-
de specialitate: gic şi se va combate starea de şoc prin
l.- Transformarea fracturii deschise într-o aplicarea unei perfuzii cu soluţii de ser fizio
plagă chirurgicală aseptică; logic şi uneori chiar soluţii macromo-
2.- Reducerea deschisă şi fixarea internă a leculare.
fragmentelor fracturate;
3.- Acoperirea primară sau secundară a
defectelor tegumentare.
3. FRACTURI 305

II. Transportul bolnavului • Tegumentele vor fi excizatc cu grijă.


de urgenţă: • Ţesutul muscular va fi excizat până
• Bolnavul imobilizai şi cu măsurile în muşchi sănătos care va sângera abun
terapeutice aplicate se va transporta pe ruta dent. Ţesutul muscular de culoare violetă
cea mai scurtă către un serviciu de specia este devitalizat şi trebuie excizat.
litate cu salvarea. • Fragmentele osoase fracturate, vor
• Timpul optim de operaţie pentru o fi păstrate cu grijă şi prelucrate cu atenţie
fractură deschisă este de maxim 6-8 ore fără a efectua eschilectomii largi care ar
de la accident. împiedica stabilitatea fracturii şi consoli
darea osoasă.
III. Tratamentul în serviciu de
specialitate 2. - Reducerea deschisă şi fixarea
în mediul spitalicesc se va proceda internă a fragmentelor fracturate:
imediat la efectuarea unei radiografii de faţă • In fracturile de tip I după Gustillo-
şi profi! şi se vor lua măsuri de atenuare a Anderson fixarea internă se poate realiza
şocului prin: cu tije intramedulare, plăci si şuruburi,
• Combaterea durerii fixator extern.
• Controlul plăgii şi hemostazei • în fracturile cu leziuni tegumentare
• Reducerea fracturii şi imobilizare de tip II fixarea se face cu tije intrame
• în sala de operaţie se vor administra dulare dar şi cu fixator extern.
după necesităţi sânge, plasmă sau înlocui • !n fracturile deschise de tip III os-
tori, se va face profilaxia antitetanică şi se teosinteza se va face cu ajutorul unui fixator
va practica intervenţia chirurgicală. extern.
Obiectivele tratamentului chirurgical • Referitor la osteosinteza cu fixator
sunt: extern acesta va avea trei fişe superioare
şi trei fişe inferioare şi poate utiliza compre
/. - Transformarea fracturii deschise siunea pentru fracturile stabile, axarea frac
într-o plagă chirurgicală aseptică: turilor cominutive, precum şi menţinerea
• Se va trece la pregătirea membrului distanţei între fragmente în fracturile cu
lezat prin raderea părului în zona operatorie, lipsă de substanţă osoasă.
dezinfecţia tegumentelor înconjurătoare cu • Astăzi se folosesc o mulţime de fi-
soluţii de tinctură de iod sau betadina şi xatoare externe monoplane, cu dublu sau
spălare intensă a plăgii cu soluţie de ser triplu cadru sau circulare (Ilizarov) care
fiziologic. permit concomitent tratamentul leziunilor
• Se va trece apoi la intervenţia chi osoase şi al leziunilor cutanate precum şi
rurgicală propriu zisă prin prelucrarea o mobilizare a articulaţiilor adiacente
plăgii, eliminarea eventualilor corpi străini • închiderea leziunilor cutanate în
rămaşi, excizia tegumentelor şi ţesuturilor fracturile de tip I se poate face fără pro
moi necrozate. bleme însă în fracturile de tip //închiderea
306 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

de ia început sub drenaj aspirativ esle indi- letă chirurgicală îngrijită şi o sutură fără
cată doar în cazurile în care sutura poate tensiune şi drenaj aspirativ va conduce la
fi realizată fără tensiune. vindecare.
« în fracturile deschise de tip III • Pentru uşurarea suturii se poate
având în vedere pierderea masivă de recurge uneori ia contraincizii laterale sau
substanţă tegumentară închiderea plăgii chiar folosirea lambourilor rotate.
este imposibilă, în acest caz vom avea în • Dacă sunt pierderi mari de substanţă
vedere pericolul de uscare a osului care tegumentară ca în fracturile de tip III. se
nu este acoperit de tegument. vor aplica îambouri de piele liberă despicată
• De aceea se va practica o instilaţie sau transplant muscular cu pediculul vas
continuă cu ser fiziologic după care ne vom cular care vor fi grefate după maxim 24-48
gândi la aplicarea unui procedeu de acope de ore de la accident.
rire a osului prin îambouri musculo-te- Se va asocia obligatoriu, în toate
gumentare. tipurile de fracturi deschise, un tratament
• Ulterior se vor face o serie de alte cu antibiotice cu spectru larg, antialgice,
intervenţii cum ar iî: grefele spongioase, antiinflamatorii, şi o supraveghere per-
transplantările tegumentare etc. manentă a stării locale şi generale a paci-
3. - Acoperirea primară sau secun- entului.
dară a defectelor tegumentare:
• Dacă există fracturi deschise cu le
ziuni ale părţilor moi, de tip I sau 11, o toa-
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE

4.1, LUXATii

4.1,1. GENERALITĂŢI articulare: luxaţia congenitală de şold sau


de rotulă.
Prin luxaţie înţelegem pierderea per- Luxaţiile posttraumatice neglijate sau
manentă a raporturilor dintre extremităţile tratate incorect pot avea următoarele
osoase care participă la formarea unei arti- forme:
culaţii. /. - înveterate, când repunerea a fost
Acestea pot fi: luxaţii incomplete sau amânată;
subluxaţii când între extremităţile osoase 2. - ireductibile, când nu mai pot fi reduse
nu mai există decât un contact parţial şi decât pe cale chirurgicală datorită fibro-
luxaţii complete când între suprafeţele arti- zelor periarticulare;
culare exista o pierdere completă a raportu- 3. - incoercibile, când luxaţia se reduce şi
lui articular. se reface imediat datorită unor fracturi aso
In cazul articulaţiilor de tip s îndes ciate;
-moză (suprafeţele articulare sunt legate 4. - recidivanle sau habituale când se repetă
între ele printr-un ligament ca de exemplu: după traumatisme minore şi se repun la fel
articulaţia tibio-fibulară distală), folosim ter- de uşor.
menul dediastază, iar în cazul articulaţiilor
de tip diartroză (suprafeţele osoase sunt Etiopatogenie
legate printr-un cartilaj ca de exemplu: Luxaţiile posttraumatice sunt mai rare
sim-fizapubiană), folosim termenul decât fracturile, raportul fiind de 1/8. Pe
dedisjunc-ţie, primul loc se situează luxaţiile membrului
De regulă luxaţia survine în urma unui superior, în special luxaţia
traumatism pe o articulaţie sănătoasă şi mai scapulohume-rală.
rar luxaţia se instalează pe articulaţii modi- Incidenţa maximă a luxaţii lor este
ficate în unna unor afecţiuni cum ar fi tu- între 30-65 ani, cu precădere fiind afectaţi
berculoza, osteoartrita, poliomelita când bărbaţii mai expuşi accidentelor de muncă.
poartă denumirea de luxaţie patologică. La copii sunt rare, datorită supleţii ligamen-
Luxaţiile pot apărea şi în urrna unor telor, frecvenţa mai ridicată fiind a deco-
malformaţii congenitale ale suprafeţelor lărilor epifizare.
308 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

La bătrâni de asemenea sunt mai rare, Simptomatologie


întrucât la aceştia se produc fracturi pe un In toate luxaţiileposttraumaticevom
os în prealabil fragilizat datorită osteo- avea ca semne subiective durerea şi impo-
porozei. tenţa funcţională totală.
7. - Durerea este violentă iniţial, apoi
Mecanism de producere diminua în intensitate atenuându-se la 2-3
Cauza determinantă a luxaţiei este săptămâni de la accident.
traumatismul. Acesta poate să fie direct 2. - Impotenţa funcţionala este totală
printr-o lovitură aplicată asupra articulaţiei la debut şi diminua progresiv odată cu ate-
(mai rar) dar mai frecvent indirect când nuarea durerii sau după reducerea luxaţiei,
forţa traumatică acţionează la distanţă prin Din punct de vedere obiectiv vom
intermediul diafîzei. avea la inspecţie o atitudine vicioasă a seg-
în urma traumatismului se produce mentului respectiv însoţită de deformarea
destinderea capsulei urmată de dezinsertia regiunii.
sau ruptura ei. Rezultă astfel o breşă capsu- 1. - Atitudinea vicioasă se însoţeşte
lară prin care extremitatea osoasă părăseşte de o scurtare aparentă şi nu poate fi corec
articulaţia realizând primul timp al luxaţiei. tată până nu se reduce luxaţia. Dacă se
La deplasarea iniţială se adaugă apoi încearcă reducerea, aceasta va fi dureroa
una secundară prin contractura muscula- să, iar membrul afectat va reveni imediat
turii adiacente şi care va fixa extremitatea în poziţia iniţială (semnul rezistenţei elas
osoasă într-o anumită poziţie caracteris- tice)
tică. Paralel cu rupturile capsulei se vor 2. - Deformarea regiunii este particu
produce şi leziuni ale sinovialei cu sângerare lară fiecărei tip de luxaţii şi uneori ne per
şi hemartroză. mite stabilirea diagnosticului la o simplă
Ligamentele sunt smulse, dezinserate inspecţie.
sau rupte. Când ligamentele sunt puternice Ex.: deformarea în epolet a umărului
şi rezistă, va determina deplasarea extre- în luxaţia scapulohumerală sau scurtarea,
mităţii osoase într-o anumită poziţie ce va adducţia şi rotaţia internă a coapsei în
conduce clinic la o atitudine caracteristică. luxa-ţiile posterosuperioare
Epifizele pot prezenta smulgeri osoa- coxofemurale.
se sau fisuri osteocartilaginoase. La acestea Examenul clinic trebuie să continue
se mai pot adăuga dezinserţia şi luxaţia cu cercetarea unor complicaţii posibile
tendoanelor periarticulare, compresiuni vas-culonervoase prin studiul pulsului, a
vasculare şi nervoase, luxaţii deschise, ne- culorii tegumentelor, a paresteziilor locale,
croze tegumentare. mobilităţii membrului şi căldurii locale.
Examenul radiografie va stabili tipul
de luxaţie şi ne va permite diagnosticul frac-
turilor asociate.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE 309

Tratament brahio-palmară pentru cot sau bandaj tor-


Tratamentul oricărei luxaţii constă în acic Desault pentru umăr pe o durată de
reducerea de urgenţă şi imobilizare. Trata- aproximativ 2-3 săptămâni.
mentul se realizează în trei timpi succesivi: Recuperarea funcţională începe ra-
1. - Reducere; pid după suprimarea imobilizării prin
2. - Menţinerea reducerii prin imobilizare; contracţii musculare şi mobilizări active.
3. - Restabilirea funcţiei articulare şi recu Sunt contraindicate mobilizările pasi-
perare funcţională. ve precum şi masajele articulare care con-
Reducerea se face în anestezie locală, duc la redori articulare şi osteoame peri-
generală sau rahidianâ, pentru combaterea articulare.
durerii şi pentru a avea o relaxare musculară
bună.
Reducerea se realizează prin manevre 4.1,2. LUXAŢfILE
blânde, bine codificate pentru fiecare tip MEMBRULUÎ SUPERIOR
de luxaţie, obligând epifiza luxată să par-
curgă drumul invers luxaţiei. Reducerea se
recunoaşte după clicul „audio-senzitiv" 4.1.2.1, Luxaţia
perceput în cursul manevrelor de reducere. acromio-claviculară
După reducere se va efectua o radio-
grafie de control. Dacă reducerea nu se Luxaţia acromio-claviculară se întâl-
poate obţine prin mijloace externe datorită neşte mai frecvent la tineri şi se produce
interpunerii musculare, capsulo-ligamentare printr-un mecanism indirect prin cădere pe
sau a unor fragmente mici osoase desprin- umăr însoţit de contracţia violentă a muş-
se local se va efectua reducerea chirur- chiului trapez şi steraocîeidomastoidian.
gicală. Apar cu precădere în accidentele de sport
Reducerea luxaţiei este o urgenţă şi sau de muncă.
trebuie făcută cât mai rapid, pentru a pre- Articulaţia acromio-claviculară este
veni apariţia unor complicaţii ischemice definită ca o articulaţie plană la alcătuirea
grave, a leziunilor nervoase sau a necro- căreia participă extremitatea laterală a cla-
zelor tegumentare. viculei şi marginea medială a acromionului.
Reducerea tardivă este laborioasă şi Mărimea medie a spaţiului articular variază
necesită o recuperare funcţională între 9 şi 19 mm. Articulaţia prezintă un
îndelun-gată.După câteva zile luxaţia menise care poate fi sub formă completă
devine veche prin refracţia părţilor moi de disc sau incompletă şi care suferă o
şi a fibrozei periarticulare şi nu mai degenerare rapidă devenind nefuncţional
poate fi repusă decât chirurgical. în junii decadei a IV-a de viaţă. Articulaţia
Imobilizarea se poate realiza prin este înconjurată de o capsulă articulară
tracţiune continuă pentru şold, atelă gipsată subţire întărită de fibrele ligamentelor
310 GHEORGHE TOMQAIA - Traumatologie osteoarticulară

acromio-clavicular superior şi inferior. In


plus clavicula este unită cu procesul Clasificare
cora-coid prin puternicele ligamente Luxaţi i le acroini^-claviculare se
coraco-claviculare (conoid şi trapezoid). clasifică astăzi în şase tipuri aşa cum au
Stabilitatea orizontală a claviculei este fost definite de Rockwood şi Green.
controlată de ligamentele
acromio-claviculare iar stabilitatea L - Tipul I este mai mult o entorsă
verticală este controlată de ligamentele acromioclaviculară (fig. 477). Se caracteri-
coraco-clavi-culare, zează prin:
Rata de mişcare a articulaţiei - leziunea ligamentelor acromioclaviculare
acromio-claviculare este de 20°. In plus la fără deplasarea suprafeţelor osoase;
o elevaţie completă a braţului se produce - ligamentele coraco-claviculare. muşchiul
şi o rotaţie în sus a claviculei de 40"-50°. deltoid şi trapez nu sunt afectaţi.

Etiopatogcnie
Cel mai frecvent luxaţiiie
acromio-eiaviculare se produc prin
mecanism, indirect printr--o cădere pe
umăr (fig. 476),
Rezultatul acesteia este o leziune a
ligamentelor acromio-claviculare.
coraco-claviculare sau o fractură a
claviculei şi ocazional o leziune a
ligamentelor stenicei avi culare.
Dacă traumatismul este de intensitate
mare pot fi lezaţi şi muşchii deltoid şi
trapez ataşaţi de claviculă.
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE 311

2. - Tipul 11 este o subluxatie acro- 4. - Tipul IV prezintă:


mioclaviculară (fig. 478). Cuprinde urmă- - ligamentele acromio-claviculare rupte:
toarele leziuni: - articulaţia acromioclaviculară dislocată şi
- ligamentele acromio-claviculare rupte; clavicula deplasată posterior în interiorul
- articulaţia acromio-claviculară cu spaţiul muşchiului trapez;
mărit si uşoară deplasare în sus a claviculei - ligamentele coraco-claviculare rupte;
comparativ cu umărul contralateral; - spaţiul coraco-clavicular mai mare decât
- leziune uşoară a ligamentelor coracoclavi- la umărul normal în medie cu 100% până
culare; la 200%;
- spaţiul coraco-clavicular normal; - muşchiul deltoid şi trapez detaşaţi de pe
- dezinserţia parţială a muşchilor deltoid şi clavicula distală.
trapez de pe claviculă.
5. - Tipul V prezintă:
3. •• Tipul ///care este o lux aţi e tipică - ruptura ligamentelor acromio-claviculare;
acromio-claviculară (fig. 479). Este - articulaţia acromio-claviculară dislocată
caracterizată prin: şi clavicula mult deplasată în sus spre baza
-ruptura ligamentelor acromio-claviculare; gâtului:
•• articulaţia acromio-claviculară dislocată - ligamentele coraco-claviculare rupte,
şi clavicula deplasată în sus; spaţiul coraco-clavicular mărit faţă de
- ruptura ligamentelor coraco-claviculare; umărul contalateral cu 200-300%;
-spaţiul coraco-clavicular mai marc decât - muşchiul deltoid şi trapez detaşaţi de pe
la umărul normal cu 25% până la 100%: clavicula distală.
- muşchii deltoid şi trapez detaşaţi de pe
clavicula distală. 6. - f« tipul VI:
- ligamentele acromio-claviculare sunt
rupte:
- articulaţia acromio-claviculară dislocată
şi clavicula deplasată în jos, sub acromion
sau sub procesul coracoid;
- ligamentele coraco-claviculare intacte sau
rupte;
- interspaţiul coraco-clavicular micşorat:
•• muşchii deltoid şi trapez intacţi, deşiraţi
sau detaşaţi de pe clavicula distală.
într-o lucrare recentă Acad. Pro f. Dr.
N. Gorun descrie asocierea luxaţiei
Fig. 479 - Luxaţie acromio - claviculară
jupă F.H.Netie! - Musculoskelcin! Syste/rt
arro-mio-ciaviculare cu luxatia
stemo-claviculară
312 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticulară

denumită de autor "luxaţia bipolară a incidenţa axilară (fig. 136) a umărului


claviculei". care va releva deplasarea posterioară a cla-
viculei şi va evidenţia rniciîe smulgeri
Simptomatologie osoase.
Subiectiv bolnavul prezintă durere 3. - Radiografia scapulară laterala
însoţită de o impotenţă funcţională a după metoda lui Alexander denumită
umărului prin diminuarea abducţiei braţului. "imaginea umărului proiectată înainte".
1. - In entorse, se constată la ins Pentru obţinerea acestei imagini bolnavul
pecţie o tumefiere şi echimoză a tegumen este rugat să împingă puternic ambii umeri
telor umărului. înainte (fig. 480).
2. - In subluxaţii şi mai ales în Articulaţia acromio-claviculară a umă-
luxatii apare o deformare în treaptă de rului normal îşi menţine integritatea în timp
scară prin ascensiunea extremităţii externe ce articulaţia afectată va fi cu acromionul
a claviculei. Această deformare se reduce plasat inferior şi posterior sub capătul distal
prin apăsare pe claviculă şi reapare în urma al claviculei.
lăsării compresiunii. Acesta este semnul
clasic "al clapei de pian".
3. - în luxatiile de tip HI, IV şi V
clavicula poate să fie ascensională cu 1-2
cm.
Diagnosticul pozitiv este uşor de
stabilit pe baza datelor clinice dar este ne-
cesar un diagnostic diferenţial care trebuie
făcut cu fractura extremităţii externe a
claviculei sau cu contuzia de umăr. Pentru
elucidare este obligatoriu un examen ra-
diologie din mai multe poziţii.
/. - Imaginea radiografică de faţă.
Dacă este efectuată prin acelaşi procedeu
de expunere ca pentru luxaţia
gleno-hu-merală duce la o imagine greu
de interpretat, întrucât unghiul inferior al
articulaţiei acromîo-claviculare se
suprapune peste acromion pentru o
imagine corespunzătoare este necesară o
înclinare a tubului Rx cu 15° în sus.
2. - Adiţional unei imagini clare AP
trebuie avută în vedere şi o radiografie în Fig. 480 - Imaginea umărului proiectat înainte
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE 313

4, - Imaginea radiologică în po- o leziune moderată a ligamentelor


ziţie forţată ("de stres"). Această imagine coraco-claviculare. O creştere a spaţiului
este necesară pentru a deosebi o leziune coraco-clavicular cu 40-50% faţă de
de tip II (subluxaţie) de una de tip II! umărul normal sau o diferenţă de 5 mm
(luxaţie). sunt indicii clare pentru o leziune a
Ea trebuie să cuprindă radiografia ligamentelor coraco-claviculare,
ambilor umeri şi va fi efectuată când sus-
pectăm o luxaţie acromio-clavicularâ. Ea Complicaţii
traduce în practică leziunile ligamentelor
coraco-claviculare. 1. - Complicaţiile recente locale:
Pentru a efectua această radiografie a. - asocierea de leziuni ale meniscului ceea
bolnavul va fi aşezat în ortostatism cu bra- ce va duce în timp la leziuni degenerative
ţele lăsate liber pe lângă corp cu o greutate articulare şi instalarea artrozei acromio-
de 5 kg suspendată bilateral de gâtul mâinii claviculare;
(fig.481). b. - asocierea cu fracturi de vecinătate (col
Greutăţile permit relaxarea muscula- numeral, glenă, cap humcral etc.).
turii extremităţii proximale şi diminua forţa
musculară care ridică umărul. 2. - Complicaţiile locale tardive
Evaluarea distanţei coraco-claviculare sunt cele mai frecvente şi constau în:
se va face comparativ cu umărul sănătos a. - luxaţi i sau subluxaţii vechi;
iar o diferenţă de 3-4 mm sugerează numai b. - redori articulare acromio-claviculare;
c. - periartrita scapuio-hurneraîă.

Tratament

1. - f n tipul I de leziuni - ligamen


tele coraco-claviculare sunt intacte.
De regulă, după 7-10 zile de repaus
prin imobilizare în eşarfă simptomele
cedează, dar umărul trebuie protejat de alte
traumatisme până are o rată normală de
mişcare. Aplicarea unei pungi cu gheaţă
va reduce disconfortul pacientului.

2. - în tipul H - leziunea esenţială


este localizată la nivelul articulaţiei acromio-
Fig. 481 - imaginile radiografice claviculare. Ligamentele coraco-claviculare
în poziţie de stres
rămân intacte sau sunt parţial lezate.
314 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiară

Uneori se poate asocia o dezinserţie 3. - In leziunile de tipul III - este


parţială a deltoidului şi trapezului de pe cla- recomandat tratamentul chirurgical prin
viculă cu creşterea durerii şi discomfoitului. fixare temporară acromio-claviculară sau
Pentru tratament se utilizează de rutină coraco-claviculară.
imobilizarea umărului în eşarfa pentru Tratamentul ortopedic este efectuat
10-14 zile. mimai în anumite circumstanţe şi constă
După acest interval bolnavul este în reducerea luxaţiei şi imobilizare 6-8
încurajat să-şi mobilizeze umărul uşor, să săptămâni. Imobilizarea se poate face cu
înceapă activităţile zilnice curente şi să nu bandaje adezive, bretele elastice, mulaje de
efectueze munci grele 6-8 săptămâni. plastic, în total au fost descrise peste 35
în anumite condiţii durerile persistă, de forme de imobilizare.
fapt ce sugerează deranjamentul articulaţiei Dacă sunt utilizate benzile adezive,
acromio-claviculare. Aceasta se datorează bretelele elastice (fig. 482), mulajele din
rupturii capsulei, resturilor de ligament, plastic, ele trebuie să exercite o presiune
cartilaj sau menise articular rupt şi migrat continuă pe suprafaţa superioară a clavicu-
în articulaţie. lei distale, pentru a permite vindecarea
Pentru un diagnostic corect se impu- ligamentelor.
ne efectuarea unei artrografii sau a unei Dezavantajul acestor metode constă
en-doscopii. în ultima instanţă poate fi în:
necesară o intervenţie chirurgicală care - leziuni tegumentare;
cuprinde: debridare, meniscectomie, - compresiuni axilare;
eliminarea resturilor capsulare - necesitatea ajustărilor frecvente;
intraarticulare. - pierderea reducerii prin interpoziţia
Dacă bolnavul va supune ulterior ţesuturilor moi;
umărul la muncă grea poate să prezinte în - permit subluxatii ale claviculei cu durere
timp o artroză dureroasă. şi redoare articulară.
In caz de artroză dureroasă când
tratamentul conservator prin infiltraţii lo-
cale cu glucocorticoizi sintetici,
antiinfla-matoare. căldură umedă
locală nu dă rezultate, se recomandă
excizia claviculei externe dar nu mai mult
de 2,5 cm pentru a nu leza ligamentele
coracoclavicuîare.
După operaţie braţul va fi imobilizat
în eşarfă iar activităţile zilnice vor fi reluate
treptat. Revenirea la muncă fizică grea se
va face după 8-10 săptămâni.

Fig. 482 - Imobilizare cu bretele elastice


4. TRAUMATISMELE ARTICULARE 315

Pentru menţinerea reducerii mai sunt Chiar dacă nu reduce complet luxaţia
folosite: claviculei acest procedeu este aplicat mai
- bandajul Robert-Jones; ales la sportivi care oricum vor suferi trau-
- imobilizare neglijentă ("Skilfui Neglect"). matisme repetate în continuare ia nivelul
Bandajul Robert-Jones (fîg. 483) se umărului, dar le va permite o revenire
aplică astfel: se reduce luxaţia prin apăsare rapidă în activitate.
în jos pe extremitatea externă a claviculei Rezolvarea chirurgicală a luxaţiei
şi ridicarea acromionului prin apăsarea de acromio-claviculare oferă o reducere ana-
jos în sus pe cotul flectat la 90°. Se aplică tomică şi permite o imobilizare articulară
apoi o pelotă de tifon lipită deasupra extre- fermă.
mităţii externe a claviculei şi alta sub cot. Dezavantajele sunt:
Menţinând reducerea se trage sub - necesitatea anesteziei;
tensiune o bandă lată de leucoplast peste - infecţia;
cele două pelote trecând în ansă pe sub - calcifierile periarticulare;
cot şi încrucişând capetele peste pelota - necesitatea imobilizării în bandaj post-
cîaviculară. Tensiunea benzii adezive operator;
slăbeşte, de aceea bolnavul va fi chemat la - atrofiile musculare;
control periodic şi se vor aplica noi benzi - degenerarea artrozică;
peste cele vechi. - diminuarea mobilităţii umărului şi cotului.
"Skilfui Neglect" (imobilizare negli- Operaţiile clasice au fost făcute pe
jentă) constă în aplicarea unui bandaj articulaţia acromio-claviculară şi
com-presiv care trece peste extremitatea sindes-moza coraco-clavîculară sau pe
externă a claviculei şi care cuprinde şi cotul ambele. Astăzi cei mai mulţi autori
pentru două săptămâni. utilizează diferite combinaţii ale acestor
procedee.
Pentru fixarea acromio-clavicu-
lară se poate folosi:
- artrosinteza cu broşe Kirschner (fîg. 484);
- hobanaj (două broşe Kirschner şi o sârmă
prin cerclaj) (fîg. 485);
- şurub transacromio-clavicular (fîg, 484);
- fixare cu sârmă în buclă (procedeu
Doboşiu) (fig. 486) sau sârmă în rachetă
(procedeu Rădulescu) (fig. 487);
Asupra sindestnozei
Fig. 483 - Imobilizare în bandaj Robert - Jones coraco-clavi-culare se pot efectua mai
După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo multe tipuri de intervenţii chirurgicale:
- articulară specială
- reconstrucţia ligamentelor coraco-clavi-
culare cu ajutorai scurtei porţiuni abicep-
316 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticulară

Fig. 487 - Fixare acromio-ciaviculară cu sârmă


m rachetă - procedeu Rădulescu
După Gorun N. - Caiete de traumatologie
C. osteoarticu'ară specială

Fig. 484 - Fixare acromio - clavicu/ară cu: a-


broşa Kirschner, b- două broşe Kirschner
încrucişate, c- şurub transarticular
După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articulară specială

Fig. 488 - Reconstrucţia ligamentelor coraco-


claviculare cu ajutorul scurtei porţiuni a
bicepsului brahial
Fig. 485 - Fixare acromio-ciaviculară prin hobanaj
După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articulară specială

Fig. 486 - Fixare acromio-ciaviculară cu sârma Fig. 489 - Fixare coraco-claviculară


în buclă - procedeu Doboş/u cu un şurub procedeu Bosworth
După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo După Gorun N. - Caiete de traumatologie osteo
- articulară specială - articulară specială
4. TRAUMATISMELE ARTICULARE 317

sului (fig. 488), cu fascia lata, tegument, acromion şi fixarea lui la corticala supe-
materiale sintetice din dacron; rioară a claviculei şi artrosinteză cu o broşa
- fixare coraco-cîaviculară cu un şurub transacromioclaviculară.
procedeu Bosworth (fig. 489), sau cu fir Excizia claviculei externe se face în
de sutură neresorbabil (fig. 490); cazuri cronice vechi.
- transferul dinamic al musculaturii (opera 4. - în leziuni de tipul IV, V şi VI
ţia Dewar-Barington) care constă în excizia este indicat de asemenea tratamentul chi-
vârfului coracoidei împreună cu tendoanele rurgical.
ataşate şi fixarea ei cu un şurub pe extremi
tatea inferioară a claviculei (fig