Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NEUROPATIA DIABETICA Studenti PDF
NEUROPATIA DIABETICA Studenti PDF
Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
NEUROPATIA DIABETICA
1
NEUROPATIA DIABETICA
Definitie
Stress oxidativ
Disfunctie edoteliala
6
NEUROPATIA DIABETICA
Polineuropatie periferica – prezentare clinica – simptome
• Amorteala
• Furnicaturi
• Arsura
• Durere de tip sciatic
• Durere lancinanta
• Alodinie (durere de contact)
• Dureri la mers (mers pe: nisip incins, cioburi, pietricele,
smocuri de lana)
• Senzatie de caldura / raceala in picioare
• Crampe musculare
• Inabilitatea de a urca scari
• Dificultati de a se ridica
• Inabilitatea de a identifica obiectele cu mana
• Dificultati de manevrare a obiectelor mici 7
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica – Semne clinice – Polineuropatie periferica
• In cercetare:
– Istoric si examen clinic
– Plus:
• Quantittive sensory testing (QST) – GOLD STANDARD pentru
cercetare
• Studii electrofiziologice (EP)
– Alte cateva tehnici de ultima ora
10
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
• Istoric:
– Existenta semnelor / simptomelor neuropatice sau leziunilor datorate
scaderii sensibilitatii
– Varsta, durata diabetului, factori fizici / sociali
– Alti posibili factori etiologici
• Screening neuropatie:
– Neuropathy symptom score & Neuropathy disability score
– Michigan Neuropathy Screening Instrument
– Michigan Diabetic Neuropathy Score
– Neuropathy Impairment Score – Lower limbs (NIS-LL)
– Neuropathy Symptom Change Score
– Clinical Neuropathy Examination
– Diabetic Neuropathy Examination Score
– Total Neuropathy Score
– Toronto Clinical Scoring System
– Total Symptom Score
– Neuropathy Total Symptom Score - 6 11
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic:
– Inspectia:
• Aspectul si statusul pielii
• Umiditatea pielii (transpiratia) – absenta indicator al AN
• Ulceratii
• Calusuri
• Deformitati
• Atrofie musculara (“muscle waisting”)
– Exaluarea sensibilitatii:
• Tactile (de presiune)
• Vibatorii
• Dureroase
• Termice
• Proprioceptive
12
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii vibratorie
15
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii termice
16
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive
17
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea sensibilitatii proprioceptive
18
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Polineuropatia periferica
In clinica
Examenul clinic- evaluarea motorie
19
NEUROPATIA DIABETICA
Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy criterii diagnostice
pentru polineuropatia simetrica distala (PNSD)
• Posibila PNSD clinic manifesta:
Prezenta semnelor sau simptomelor de PNSD.
‒ Simptomele pot include: Scaderea sensibilitatii. Simptome senzitive
neuropatice predominant la nivelul degetelor, picioarelor sau gambelor.
‒ Semnele pot include: Diminuarea sensibilitatii distale simetric. Reflexul
achilean diminuat inechivoc sau absent.
• Probabila PNSD clinc manisfesta:
O combinatie de semne si simptome de polineuropatie senzitivo-motorie distala cu cel
putin doua din urmatoarele: Simptome neuropatice. Diminuarea sensibilitatii distale
simetric. Reflexul achilean diminuat inechivoc sau absent.
• PNSD confirmata clinic:
Scaderea vitezei de conducere nervoasa si semn/semne sau simptom/simptome de
polineuropatie senzitivo-motorie.
• PNSD subclinica (stadiul 1a)
‒ Fara semne sau simptome de polineuropatie
20
‒ Anormalitati la testarea vitezei de conducere nervoasa
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic diferential
Boala Boala
Uremia Amiloidoza
Deficit de vitamina B12 Boli psihice
Hipotiroidism Sindrom Shy-Drager
Porfirie acuta intermitenta Sindrom Riley-Day
Alcoolism Sarcoidoza
Intoxicatie cu metale grele Sindrom Guillain-Barre
Medicamente / droguri Miasthenia gravis
Neuropatie demielinizanta inflamatorie cronica (CIPD) Degenerescenta cartilajului intervertebral
AN: hipotensiune ortostatica idiopatica Lepra
Neuropatie femurala: leziuni intrinseci ale maduvei Cauda equina
Poliarteritis nodosa (PAN) Anevrism carotidian
Neuropatii ereditare (Boala Charcot-Marie-Tooth) Mononeuropatie multiplex: vasculite
Disproteinemii si paraproteinemii Acromegalie
Sindroame paraneoplazice Coagulopatii
Leucemii si llimfoame
21
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Prima linie de terapie -
D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza Doza
uzuala maxima/zi
Anticonvulsivante (Alpha-2-delta agonisti)
Pregabalin Lyrica 2 – 3 ori / zi 50 – 100 mg la 7 zile 300 mg 600 mg
(25,50,75, 100, 150, 225, 300 mg)
Gabaran
(600, 800 mg)
Gabaneural
Gabapentin 2-3 ori / zi 300 mg la 7 zile 900 mg 3600 mg
(100, 300, 400 mg)
Gabagamma
(100, 300, 400 mg)
Vimpat
Lacosamida Inca in studii de faza III
(50, 100, 150, 200 mg)
Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)
Duloxetina Cymbalta (60 mg) 1 / zi 30 mg 7 zile 60 mg 120 mg
Venlafaxina
Venlafaxina 1 – 2 ori / zi 50 mg 30 zile 75-150 mg 225 mg
(25, 37.5, 50, 75 mg)
Antidepresive triciclice
Amitriptilina
Amitriptilina 1-3 ori / zi 25 mg 21 zile 25-150 mg 150 mg
(25 mg)
Imipramina
Imipramina 1-3 ori / zi 25 mg 21 zile 25-150 mg 150 mg
(25 mg)
22
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- A doua linie de terapie -
Alte tratamente
23
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul durerii neuropatice
- Alte tratamente -
• Lidocaina:
– 5 mg/kg i.v. in 30 minute sub control EKG
• Crema cu capsaicina:
– 0.075% aplicata de 3-4 ori / zi
• Acid Alpha-Lipoic:
‒ 600 mg/zi – i.v. 3 saptamani sau oral 5 saptamani.
• Tratament nefarmacologic:
– Acupunctura
– Terapie cu radiatii infrarosii
– Terapie cu laser de intensitate joasa
– TENS – Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation
– FREMS – Frequency Modulated Electromagnetic Neural Stimulation
– Stimulare electrica musculara de frecventa inalta
– Stimulator electric spinal – eficient chiar la 10 ani de la implantare 24
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica – Simptome – Neuropatia Autonoma
– Cardiovasculare:
• Ameteala / lesin la ridicarea in picioare
• Intoleranta la exercitiu
– Gastrointestinale inalte:
• Balonare
• Greata
• Varsatura
• Variabilitate glicemica – golirea gastrica
• Anorexie
• Scadere in greutate
– Gastrointestinale joase:
• Diaree / constipatie
• Incontinenta fecala
– Disfunctie erectila
– Vezica urinara:
• Retentie / incontinenta urinara
– Transpiratii excesive:
• In special la masa (gustatorii) 25
– Reflex pupilar alterat
NEUROPATIA DIABETICA
Prezentare Clinica – Semne clinice – Neuropatia Autonoma
• Metabolice:
– Hipoglicemia anawarness
– Hipoglicemie severa
– Variabilitate glicemica mare
26
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Neuropatia autonoma
In clinica
Indicatiile de examinare pentru NA
• Hipotensiune ortostatica
• Ameteala sau sincopa
• Tahicardie neexplicata
• Prezenta manifestarilor de organ:
Disfunctie erectila
Gastropareza
• Evaluarea riscului preoperator
27
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Neuropatia autonoma
In clinica
Teste pentru evaluarea NA
Parasimpatic Simpatic
28
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Neuropatia autonoma
In clinica
Valori de referinta ale testelor pentru evaluarea NA
Normal Borderline Anormal
Teste legate de frecventa cardiaca
FC raspuns la ridicarea in picioare (raport 30:15) >1.04 1.01 – 1.03 <1.00
FC raspuns la inspirul profund (FCmaxima-FCminima) > 15 b/min 11-14 b/min <10 b/min
FC raspuns la manevra Valsalva (Valsalva ratio) >1.21 – <1.20
Teste legate de Tensiune Arteriala (TA)
TA raspuns la ridicarea in picioare (scaderea TA) <10 mmHg 11 – 29 mmHg > 30 mmHg
TA raspuns la hand grip sustinut (cresterea TA) >16 mmHg 11 – 15 mmHg < 10 mmHg
29
Edwin DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. Diabetes Care. 1985, 8:491-498.
NEUROPATIA DIABETICA
Diagnostic – Neuropatia autonoma
Alte teste pentru evaluarea NA
Biochimice: Alte teste:
• Glicemie, HbA1c, TTOG (pt. prediabet) • Viteza de conducere neuronala
• Hemograma • Electromiografia
• Vitamina B12 • Quantitative sensory testing (QST):
• TSH, Free T4 ‒ Vibration perception threshold
• Imunelectroforeza proteinelor serice ‒ Thermal perception threshold
• Imunelectroforeza proteinelor urinare • Biopsie cutanata
• Profilul lipidic • Studii isotopice de golire gastrica
• Grasimile fecale • Electrografia gastrica de suprafata
• Testul cu D-xiloza • Tranzit baritat
• Urocultura • Manometria gastrointestinala
• LH, testosteron total, free testosteron, • Ecografie abdominala
prolactina • Manometrie ano-rectala
• Cistometrie
• TA peniana si brahiala (Index<0.7)
• Teste sudomotorii
• Teste scintigrafice (PET-CT)
• Holter TA pentru 24 ore
• Microneurografie
30
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament nefarmacologic
31
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Tratament farmacologic
• 9-α fludrocortizon (0,1 mg/zi):
‒ Creste volumul sangvin
‒ Creste sensibilitatea la catecolamine
• Analogi de vasopresina (DESMOPRESINA – nasal = 10 – 40 mcg; oral = 100-
800 mcg):
‒ Reduc scaderea posturala a TA
‒ Previn nicturia
• Simpaticomimetici:
D.C.I. Denumire comerciala Admin Doza initiala Titrare Doza Doza
uzuala maxima/zi
Simpaticomimetice
Midodrina Gutron (2,5 mg) 2-3 ori / zi 2,5 mg 7 zile 5 mg 10 mg
Efedrina Efedrina (50 mg) 3 ori / zi 25 – 50 mg 7 zile 75 mg 150 mg
Pseudoefedrina Pseudoephedrina (30 mg) 3 ori / zi 30 mg 7 zile 90 mg 180 mg
Tratament farmacologic
– Prokinetice – METOCLOPRAMID 10 mg – 1 cp x 3 / zi:
• Creste eliberarea de acetilcolina la nivelul nervilor muscarinici
• Blocheaza receptorii dopaminergici D2
– ERITROMICINA 250 mg – 1 cp x 2 / zi
• Actioneaza la nivelul receptorilor motilinei crescand peristaltismul
– DOMPERIDONA 10 mg – 1-2 cp x 2 / zi
• Blocheaza receptorii dopaminergici D2
– Agonisti muscarinici:
• Betanecol
• Pirodostigmina
– Antiemetice:
• ODASENTRON (ZOFRAN 4 mg) – 1 cp x 2 / zi
• EMETIRAL (supozitor 5 mg) – 1-2 sp x 2 ori / zi
33
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Gastropreza gastrica
• Tratament nefarmacologic:
– Mese mici si dese
– Alimente omogeizate
• Alte tratamente:
– Gastrostoma (jejunstoma laparoscopica percutana)
– Toxina botulinica tip A – injectata in pilor
– Pacing gastric – ultima solutie de tratament
34
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Hipomotilitatea intestinala
• Cresterea fibrelor din dieta (>25 g / zi) + apa 300 ml x 4 ori / zi + exercitiu
fizic:
– Psyllium (30 g / zi)
– Metilceluloza (6g / zi)
• Lubricanti:
– Ulei de ricin
• Laxative osmotice:
– LACTULOZA (65g/100ml) – 3 – 15 lingurite / zi
– SUPOZITOARE CU GLICERINA
– Clisme cu solutie salina
• Laxative de contact:
– DULCOLAX – 1-2 cp / zi, seara
• Analogi de prostaglandine E1:
– MISOPROSTOL 35
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei digestive
Diareea neuropata
• Antibiotice cu spectru larg:
– Tetracicline
– Metronidazol
– Cefalosporine
• Antidiareice sintetice opioide:
– LOPERAMID 2 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi
– LOMOTIL (Difenoxilat + atropina) 2,5 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi
– CODEINA 15 mg – 1-2 cp x 4 ori / zi
• Agonisti ai receptorilor adrenergici:
– CLONIDINA 0.150 mg – initial 1 cp / zi seara, apoi dimineata – pana la 2 cp
x 2 / zi.
• Analogi de somatostatina:
– OCTROTID (50-75 mcg x 2-3 ori / zi) – inhiba motilitatea gastrica prin
inhibarea eliberarii de motilina, serotonina, gastrina, etc. 36
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Hipomotilitatea vezicala
37
NEUROPATIA DIABETICA
Tratamentul disfunctiei genito-urinare
Disfunctia erectila
• Inhibitori de fosfodiesteraza:
– SIDENAFIL (VIAGRA) – 1 cp cu 30 minute inaite de activitatea sexuala (efect
4 ore)
– TADLAFIL (CYALIS) – 1 cp cu 30 minute – 12 ore inaite de activitatea sexuala
– VARDENAFIL (LEVITRA) – 1 cp 25 – 60 minute inainte de activitatea sexuala
• Tratamentul si investigarea hipogonadismului
• Vacuum terapia – pompe
• Injectii in corpii cavernosi:
– Alprostadil
• Chirurgia protetica:
– Proteza peniana (pentru pacienti selectati)
38
Va multumesc!
39