Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Peritonita Acuta
Peritonita Acuta
PROIECT DE CERTIFICARE
INGRIJIREA PACIENTULUI
CU PERITONITA ACUTA
COORDONATOR:
Prof. Dr.ORTOPELEA SIMONA
Asist. Med. MATEI MARIA
ABSOLVENT :
VASIE VALENTINA MARIANA
BUZAU
2012
0
Motto:
1
Motivatie
2
Cuprins
Motto
Motivatie
CAPITOL I
Anatomia si fiziologia peritoneului
CAPITOL II
Prezentarea bolii –Peritonita acuta
CAPITOL III
Etiologie
CAPITOL IV
Fiziopatologie
CAPITOL V
Simptomatologie
CAPITOL VI
Diagnosticul diferential
CAPITOL VII
Tratamentul in peritonita acuta
Prezentare caz I
Prezentare caz II
Prezentare caz III
MATERIAL SI METODA
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
3
CAP. I: Anatomia si fiziologia peritoneului
4
epitelii se gaseste un strat conjunctivo-vascular, care reprezinta elementul de
sustinere si contine vase sanguine si limfatice.Suprafata peritoneului este de
aproximativ 1,8 m².
Etajul supramezocolic cuprinde:
1. Loja interhepatofrenica dreapta;
2. Loja interhepatofrenica stanga;
3. Spatiul interfrenosplenic;
4. Loja subhepatica dreapta sau gastrohepatica ventrala;
5. Loja gastrohepatica dorsala sau bursa omentala.
Etajul submezocolic cuprinde:
1. Spatiul parietocolic drept;
2. Spatiul mezentericoceliac drept;
3. Spatiul mezentericoceliac stang;
4. Spatiul parietocolic stang (dupa E. Papahagi).
5
Lichidul peritoneal este similar cu limfa, steril si contine o cantitate
mica de proteine si celularitate saraca, sub 3000/mm³. Ceva mai mult de
jumatate din suprafata membranei peritoneale, aproximativ 1 m², functioneaza
ca o membrana pasiva, semipermeabila pentru difuzarea de apa, electroliti si
macro-molecule.
De asemenea rezorbtia peritoneala se face la nivelul peritoneului
diafragmatic prin niste orificii peritoneale cu diametrul de 4-12 cm situate
intre celulele mezoteliale, care contin saci limfatici. Prin acestia, in urma
miscarii respiratorii a diafragmului si datorita diferentei de presiune intre
cavitatea abdominala si cea toracica, se pompeaza lichidul din cavitatea
peritoneala in limfaticele toracice si apoi in circulatia venoasa centrala. Se
pare ca aceste cai limfatice transdiafragmatice sunt responsabile de aparitia
exudatului pleural care insoteste un proces inflamator abdominal.
Functia de transport si resorbtie a membranei peritoneale a fost definita
complet in cadrul studiiilor pentru practicarea dializei peritoneale cronice
intermitente, care a pus in evidenta rolul peritoneului de a absorbi electroliti,
proteine, substante endogene si exogene, bacterii. Alt mecanism fiziologic de
clearance este indeplinit de catre peritoneu prin procesul de fagocitoza realizat
de celulele macrofage din componenta membranei peritoneale, actiune care se
exercita in principal asupra bacteriilor.
Fiziopatologia peritoneului cuprinde o larga varietate de modificari
induse de agresiunea asupra peritoneului – bacteriana, mecanica (traumatica)
sau chimica. Indiferent de natura agresiunii, afectarea celulelor endoteliale,
mezoteliale sau vasculare determina inflamatia peritoneului si deci peritonita.
Raspunsul la inflamatie nu este numai local ci si sistemic si deci, nespecific
pentru natura agentului agresor.
6
Raspunsul local al peritoneului la agresiune:
7
Dintre componentele celulare ale inflamatiei se remarca mastocitele,
bazofilele, macrofagele, celulele endoteliale, trombocitele, leucocitele si
limfocitele.
Toate aceste componente moleculare sau celulare, cu rol
fiziologic normal in aparare si imunitate, sunt stimulate in exces de procesul
inflamator si devin agresive asupra organismului, determinand reactia locala
si sistemica.
Tot in cadrul reactiei locale a peritoneului la inflamatie trebuie discutat
procesul de vindecare si formarea de abcese.
Vindecarea peritoneului se face rapid, iar regenerarea eptieliului afectat
se face concomitent, simultan pe toata zona afectata, indiferent de marimea
sa. Dupa trei zile intreaga suprafata este acoperita de un strat de celule de
tesut conjunctiv, la cinci zile se constata celule mezoteliale normale, iar la opt
zile regenerarea este completa.
Hiperproductia de fibrina determina aderenta intre viscere si
constituirea de abcese care sechestreaza infectia. Enzimele proteolitice
leucocitare si exoenzimele bacteriene determina un proces de lichefiere,
abcesul prezentand un continut fluid hiperosmolar care continua sa atraga
lichid in cavitatea formata.
Capsula de fibrina impiedica patrunderea oxigenului si determina
modificari metabolice care amplifica distrugerea tisulara.
Reactia sistemica a peritoneului la agresiune
In centrul raspunsului sistemic la inflamatia peritoneala sta fenomenul
de hipovolemie, indus de afluxul masiv de lichid in cavitatea peritoneala. La
aceasta se adauga acumularea de lichid in lumenul intestinal aton, dilatat.
Rasunetul sistemic al acestei deplasari importante de lichide poate avea grade
variate, pana la soc hipovolemic. Acumularea de lichid in cantitate mare
determina cresterea importanta a presiunii intraabdominale. Scade intoarcerea
venoasa si consecutiv scade debitul cardiac, cu tahicardie compensatorie. De
8
asemenea scade perfuzia in circulatia pulmonara, splanhnica si renala si apare
oligurie si hipotensiune.
Distensia abdominala creste secundar presiunea in cavitatea toracica, cu
hipoventilatie si constituirea de atelectazii.De asemenea creste permeabilitatea
vaselor din parenchimul pulmonar, sub actiunea mediatorilor vasodilatatori,
ceea ce determina acumulare de lichid in interstitiul pulmonar cu scaderea
compliantei pulmonare, hiperventilatie si alcaloza respiratorie.
Hipoperfuzia renala poate genera, prin reducerea clearance-ului
produsilor rezultati din glicoliza anaeroba, acidoza.
Toate aceste modificari hemodinamice si metabolice creaza aspectul de
soc septic hiperdinamic, “cald”.
9
CAP. II: PREZENTAREA BOLII
2.1. Definitie:
b)Clasificare
10
Deosebim doua feluri de peritonita acuta:
- peritonita acuta localizata
- peritonita acuta generalizata
a. Peritonita acuta localizata este acea forma in care mijloacele de aparare
existente in cavitatea abdominala reusesc sa localizeze procesul infectios
in regiunea in care el a aparut.
De exemplu: peritonita localizata de origine apendiculara (cunoscuta si sub
numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonita localizata de origine
colecistica (plastrom colecistic), peritonita localizata din regiunea pelvina
(pelviperitonita).
b. Peritonita acuta difuza (generalizata) este acea forma prin care se intelege
un sindrom infectios complex, abdominal, determinat de patrunderea in
cavitatea peritoniala a unor germeni patogeni cu virulenta foarte crescuta.
11
Prin perforarea unui organ cavitar, datorita unui traumatism care nu a
deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este
cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal inchis.
Prin infectarea peritoneului datorita unui agent vulnerabil (arme albe,
glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lasand ca peritoneul
sa fie expus unei infectii cu germeni din afara.
In cazul cand agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se
produce si prin revarsarea continutului septic pe care il contine organul
respectiv in cavitatea peritoneala. Acest tip de leziune se numeste traumatism
abdominal deschis.
Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la inceput
localizat si apoi generalizat.
12
Aceasta poate aparea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra
infectiilor, dupa primele contacte sexuale, daca in timpul acestor contacte li s-
a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dupa
efectuarea unor manevre septice ale cavitatii uterine (in scop avortic,
diagnostic sau terapeutic).
Ulcerul gastro-duodenal
13
Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si
duodenal sunt:
14
Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice
modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a
exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu
certitudine prezenta Helicobacterului.
Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu
boli cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de
bariu cu efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului
digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la
ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila
prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin
endoscopie.
Complicatiile ulcerului:
15
transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus
de urgent la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata
poate duce uneori la ingustarea pilorului.
16
apendicita acuta, complicata cu peritonita difuza se recomanda spitalizarea
(transferarea) urgenta in sectia chirurgie/reanimare a unui spital interraional,
municipal
Diagnosticul se stabileste cu certitudine pe baza complicatiei
apendicitei distructive: peritonita localizata, plastron apendicular sau
peritonita difuza.
17
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita localizata.
Anamneza si simptomele initiale ale apendicitei corespund formei comune
dar cu o manifestare clinica neclara sau confuza pana la momentul
complicatiei, cand apar semnele principale de peritonita. Se produce
exacerbarea durerii somatice spontane, urmata de varsaturi repetate.
Examinarea obiectiva deceleaza: pozitia antalgica in decubit dorsal sau lateral
drept cu coapsa dreapta flectata, faciesul pacientului este congestionat
exprimand o mare suferinta, semne de deshidratare extracelulara cu limba
saburala, uscata.
18
Semnele generale caracterizeaza starea septica: temperatura (38-
39,5°C), tahicardie (puls >100/min) si hipotensiune arteriala (<100 mmHg).
Miscarile si tusea exacerbeaza durerea spontana.
Respiratia abdominala este diminuata la nivelul abdomenului drept.
Palparea regiunii iliace drepte evidentiaza simptomele principale: durere,
contractura musculara, semne de iritatie peritoneala pozitive (Blumberg,
Mandell etc.).
Tuseul rectal / vaginal este dureros.
Explorarile paraclinice evidentiaza leucocitoza importanta (peste
18000-20000/mm3).
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita difuza
(generalizata) Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei
apendiculare difuze:
a) Peritonita generalizata „primara” se poate produce dupa un interval
de circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este
exacerbata si difuza; de asemenea, contractura musculara se generalizeaza si
se opreste tranzitul intestinal. Se altereaza starea generala, febra devine
septica cu leucocitoza ~20000/mm3 si neutrofilie. Se poate instala
sepsisul sever.
b) Peritonita difuza dezvoltata in doi timpi, cand dupa peritonita initiala
locala (timpul intai) se produce o ameliorare spontana prin tratament medical,
urmata dupa un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic
(timpul al doilea).
c) Peritonita generalizata in trei timpi prezinta urmatoarele etape
evolutive: apendicita initiala cu peritonita locala la pacientii care se
spitalizeaza dupa 24-72 ore de la debutul crizei (timpul intai), urmata de
formarea plastronului (timpul al doilea), urmata apoi de abcedarea
plastronului si ruperea abcesului in marea cavitate peritoneala (timpul al
treilea).
19
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaza pe aceleasi
semne ca si ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generala si
intoxicatie mai grava (uneori sepsis sever) si cu diseminarea rapida sau
treptata a simptomelor peritoneale (durerea somatica, contractura
musculara si ileusul paralitic) asupra intregului abdomen.
20
Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil
putem face la un moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile
acestuia este eliminarea de scaune cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa
aibe vreo legatura una cu cealalta.
De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50
ani sau daca apar simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare,
dureri abdominale importante).
COLONOSCOPIA
21
diaree si colonoscopia pentru excluderea polipilor sau a cancerului colo
rectal.
22
intepatura, ca un junghi, ca o arsura), apare dupa ingestia de alimente sau
chiar fara sa fi mancat nimic si este calmata de eliminarea scaunelor. Ca
localizare, este variabila de la pacient la pacient dar se modifica in timp si la
acelasi pacient: in capul pieptului, perceputa ca o balonare, jena sau durere; in
jurul buricului; in dreapta (confundata deseori cu afectiunile ficatului sau
colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi resimtita pe interiorul
rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor (tromboza).In
intestinul iritabil durerea nu scoala pacientul din somn.
Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in
greutate importanta trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi
determinata de un cancer colo-rectal! Deoarece simptomele sunt descrise
variat de la un pacient la altul si se modifica in timp la acelasi pacient (de
exemplu era constipat iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei
boli grave sunt trecute cu vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus
de un gastroenterolog, care va sti ce investigatii sunt necesare.
23
Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza
niciodata la cancer colo-rectal!
Tratamentul consta in:
Colecistita acuta
Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan - rar;devine
colecistita cronica sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre
perforatie (in blocul subhepatic sau/si in peritoneul liber - in primele 48 h de
colecistitaacuta, la batrani/pacienti cu reactivitate slaba, determinand
peritonita biliara, forma severa, mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ
cavitar invecinat – fistula colecisto duodenala/colica. Drenarea continutului
24
vezicular in lumen determina ameliorarea simptomatologiei si a starii
generale). Tratamentul este chirurgical.
Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in
urgenta maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei;
colecistita acuta se poate opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta
imediata sau in urgenta intarziata – fiind temporizata sub repaos
fizic/alimentar si tratament medicamentos (antibiotic,antiinflamator, antalgic)
si punga cu gheata local.
Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult
de 8-10%din cazuri (90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren
litiazic, la pacienti de peste 60 ani). Histopatologic este un adenocarcinom
agresiv care invadeaza rapid patul hepatic si organele vecine (colon, duoden,
calea biliara principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic (produce
icter prin compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.
25
COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:
I. Complicatii intestinale:
26
1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce
indica trata-ment chirurgical de urgenta.
3. Fistulizare:
27
1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt
afectate absorbtia lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau
dupa rezectia ileala.
28
Mecanismul de producere al peritonitei
29
exudat muco-septic in a doua faza, care are tendinta sa inchisteze
secretia purulenta din peritoneu in diverse loje: aderentele fibrinoase
realizeaza uneori o veritabila ocluzie mecanica.
Socul toxico-septic reprezinta o componenta importanta in evolutia si
prognosticul peritonitelor.
Factorii de gravitate in peritonita acuta difuza sunt: terenul biologic al
bolnavului, boala cauzala, agresivitatea florei microbiene si a produsilor
patrunsi in peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de soc
toxico-septic.
CAP. V: SIMPTOMATOLOGIE
Au fost descrise:
Semne functionale
Durerea este primul semn care apare intr-o peritonita acuta. Trebuie
precizate: modalitatea de debut (brutala sau nu), sediu (localizata sau difuza),
evolutia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importanta in
diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutala, in
perforatie. Poate fi initial localizata, difuzand intr-o etapa ulterioara, sau poate
fi de la inceput difuza. Ea poate fi continua si stabila sau cu exacerbari
paroxistice. Poate iradia in locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umar,
regiunea scapulara) de intensitate diferita, de la lovitura de pumnal a
inundatiei peritoniale pana la formele atenuate.
Varsaturile frecvente sau biliare – pot contribui, atunci cand sunt
abundente la dezhidratarea bolnavului.
30
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze produs initial
prin ileus dinamic reflex, ulterior poate tine de supraadaugarea unei ocluzii
mecanice. In peritonitele hipertoxice se poate intalni diareea.
Sughitul intalnit inconstant, este expresia iritatiei diafragmului, a stazei
gastrice si a starii toxice.
Semnele fizice abdominale sunt fara valoare pentru precizarea
diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui
abdominal, care se poate pune in evidenta prin:
Inspectia abdomenului care arata:
- imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.
- respiratia este superficiala, mai frecventa de tip toracic superior.
Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului
fizic si releva:
- contractarea abdominala reprezinta cresterea tonusului musculaturii
peretilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasa deloc deprimat
prin apasare, manevra fiind extrem de dureroasa.
- apasarea musculara este un semn mai precoce al peritonitelor.
Peretele abdominal cu tonus normal se lasa initial deprimat pentru ca bolnavul
sa simta durerea si sa contracteze peretele.
- durere la decomprimarea brusca a peretelui abdominal dupa o
apasare progresiva (semnul Blumberg).
- hiperestezia cutanata – consta in producerea unei senzatii particulare
dureroase atunci cand se palpeaza tegumentele peretelui abdominal in zona
organului afectat.
Percutia abdomenului poate arata:
- percutia dureroasa a abdomenului - “semnul clopotelului” (Mandel)
disparitia matitatii hepatice (semne de pneumoperitoneu)
Ascultatia abdomenului pune in evidenta o liniste absoluta (semn de
pareza intestinala).
31
Tuseul rectal si tuseul vaginal provoaca o durere vie la apasarea
fundului de sac Douglas (tipatul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului
care certifica prezenta revarsatului peritonial.
Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativa asupra starii
generale a bolnavului care poate prezenta:
Cresterea temperaturii – 38,5˚C- 39˚C care poate lipsi in primele ore.
Pulsul – poate fi normal sau accelerat concordat cu cresterea termica.
Lipsa de concordanta dintre puls si temperatura constituie un indice pretios
de apreciere a gravitatii unei peritonite.
Tensiunea arteriala – initial normala, scade pana cand se instaleaza starea
de soc.
Starea generala: Bolnavul este palid, si adesea ii este caracteristic
“faciesul suferind”, agitat, transpirat, inspaimantat – cunoscut sub numele de
facis peritoneal.
Facisului peritoneal ii sunt caracteristice si urmatoarele: ochii
incercanati, infundati in orbite, luciosi, anxiosi, lenze arse, tegumente teroase
(pamantii).
Examene paraclinice
Examen de laborator
amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general;
glicemia creste in acidoza diabetica si in pancreatita;
ureea creste in stari de dezhidratare;
leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari;
anemia obisnuita;
electroencefalograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de
infarct miocardic.
Examenul radiologic pe gol poate evidentia pneumoperitoneul sub forma
de imagini clare, semilunare, situate sub diafragma, imagini hidroaerice in
32
ocluzia intestinala, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau
a unei mase tumorale.
Pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si
peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se
confirma peritonita (in mod normal nu se extrage lichid din cavitatea
peritoneala).
Punctia abdominala sau paracenteza – reprezinta traversarea
peretelui abdominal si patrunderea in cavitatea abdominala cu ajutorul unui
trocar.
Se face in scop explorator si terapeutic.
33
ace;
solutie pentru dezinfectia locului de electie (alcool, tinctura de iod,
alcool iodat);
novocaina pentru anestezie locala;
casoleta mica cu comprese sterile;
doua eprubete sterile (astupate) etichetate;
substante necesare pentru reactia RIVALTA;
ace de siguranta;
catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cand bolnavul prezinta
tulburari de mictiune.
Intregul instrumentar se pregateste pe o masuta acoperita cu un camp
steril si se aduce in camera numai in ultimul moment pentru a nu cauza stari
de neliniste bolnavului. Masa cu instrumente se aseaza cat mai aproape de
bolnav.
Punctia se realizeaza la patul bolnavului dupa ce a protejat patul cu un
paravan. Inainte de punctie bolnavul va fi pozitionat in decubit dorsal cu
trunchiul usor ridicat.
Rolul asistentei in timpul punctiei
34
Partea superioara a abdomenului se badijoneaza cu cearsaful impaturit
(pentru ca deprimarea cavitatii abdominale sa se faca brusc) si se strange
progresiv.
Se supravegheaza viteza de evacuare (nu trebuie sa fie mai mare de un litru la
15 min). La prima paracenteza se evacueaza numai 4-5 litri de lichid. Lichidul
se evacueaza in timp de 1-2 ore.
Se schimba pozitia bolnavului, in diferite directii (daca in timpul
evacuarii scurgerea se opreste brusc).
Se introduce mendrenul neascutit in trocar (cand orificiul acestuia se
acopera cu o ansa intestinala sau flacoane de fibrina.)
Se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod dupa ce medicul
extrage trocarul.
Se aplica un pansament steril.
Se strange cearsaful in jurul abdomenului si se fixeaza cu ace de
siguranta.
Accidente
35
In urma vasodilatatiei excesive prin decomprimarea brusca a cavitatii
abdominale bolnavul poate face colaps. In acest caz medicul va intrerupe
punctia si se vor administra bolnavului substante analeptice se poate instala o
hemoragie interna.
36
pancreatita acuta
infarctul enteromezentric
sarcina extrauterina rupta
Diagnosticul diferential
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o
peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala
de urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic
cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila,
chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot
confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica,
saturnina.
Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta
contracturii abdominale, le pot diferentia.
Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in
hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-
vertebral drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.
Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care
iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu
hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul
genital si ecografia orienteaza diagnosticul.
Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala.
Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea
plumbului in sange confirma diagnosticul.
Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita
peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman
pozitiv elucideaza diagnosticul.
Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua
sau colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza.
Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice,
37
psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la
contactul cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre
cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita
abdominala, angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi
puse in discutie infarctul renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau
infarctul de suprarenale.
Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai
ales cand exista aparare sau contractura.
Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi.
Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor
serice si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.
Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta)
mai ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara
contractura.
Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine
vertebro-medulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura
musculara si cu fenomene toracice sau respiratorii.
Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta
colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta.
Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda
cu formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii
generale (hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si
durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele
asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa
pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa
peritonitelor de origine apendiculara.
Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential
cu peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul
intraoperator.
38
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa,
cu colaps circulator, balonare abdominala, enteroragie.
Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza,
stenoza mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent
celiotomia precizeaza diagnosticul.
Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul
obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul.
Adenita mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are
evolutie favorabila sub tratament medicamentos.
Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina
extrauterina rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice.
Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile
hipogastrice, semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si
iritatia peritoneala, alaturi de tuseul vaginal, punctia Douglas-ului si
ecografia, precizeaza diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica,
contractura abdominala este absenta, iar examenul radiografie evidentiaza
imagini hidro-aerice.
Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare
musculara, dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom
uterin pediculat, torsiunea marelui epiploon).
39
Tratarea peritonitei prin spalarea minutioasa a peritoneului cu ser fiziologic si
drenaj eficient al spatiilor de inchistrare posibile in peritoneu.
Tratamentul medical consta in:
antibioterapie generala
reechilibrarea hidroelectrica, acido-bazica, nutritiva
tratarea socului toxico-septic
mentinerea functiilor vitale cat mai aproape de parametrii fiziologici
Masurile terapeutice se pot grupa in:
Masuri specifice
Masuri nespecifice
Masurile terapeutice specifice:
Interventie chirurgicala obligatorie (exceptie facand peritonitele primare). Ea
trebuie facuta de urgenta iar tehnica si tactica operatorie sa fie cea mai putin
socanta dar eficace.
Interventia chirurgicala trebuie sa realizeze cel putin suprimarea sursei
(inchiderea perforatiei, indepartarea apendicelui, a trompei uterine
gangrenate, etc.)
Drenajul cavitatii peritoneale, mai precis in zonele de elctie unde se
dezvolta abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanta de plaga
operatorie unde declivitatea asigura cea mai buna evacuare.
Daca interventia chirurgicala si drenajul sunt factori esentiali specifici
ai tratamentului peritonitei, succesul final si prognosticul depid de strictetea
cu care sunt aplicate propunerile generale.
Masuri terapeutice generale:
Reapos la pat – pozitie semiasezanda.
Aspiratie nazo-gastrica, se instituie din primele momente de la
suspiciunea unei peritonite. Prin aceasta masura se evita varsatura si
posibilitatea aspiratiei traheo-bronsice.
40
Reechilibrarea hidroelectrolitica este componenta terapeutica majora.
Cantitatile de apa si electroliti ce trebuiesc administrate se stabilesc in functie
de tensiunea arteriala, presiunea venoasa centrala, ionograma, hematocrit,
semne clinice obiective.
Ele se administreaza pe cale intravenoasa prin cateterizarea unei vene
mari.
Se administreaza:
- ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;
- glucoza 5-10% (cu insulina 5U la 250 ml) avand un aport caloric 2007-
3000 ml ;
- NaCl, KCl in solutii molare, in functie de ionograma serica ;
- Reechilibrarea circulatorie (volemica) se face pe langa solutiile
hidroelectrice, cu plasma sau sange. In caz de urgenta vitala se
intrebuinteaza vasopresoare (adrenalina, noadrenalina 1-4 mg in solutii
macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;
- HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, in perfuzie,
amelioreaza rezultatele reechilibrarii circulatorii;
- Ameliorarea conditiilor respiratorii se obtine prin oxigeno-terapie;
- Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu
spectru larg, pe cat posibil exacte pe antibiograma secretiei purulente
peritoneale. Se administreaza in perfuzii, i.m. si eventual in peritoneu:
Penicilina 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice –
Kanamicina, Cloramfenicol.
Prevenirea si tratarea oligoanuriei consta in reechilibrarea circulatorie si
hidroionica, dupa un oarecare grad de rehidratare prin diureza osmotica
(glucoza 20%).
Corectarea acidozei metabolice cu solutii molare de NaHCO3 1000-2007
ml/24 ore. Este preferat pentru actiunea sa intracelulara solutia THAM.
41
Obiectiv 3
42
care-l intereseaza. Asistenta medicala va contribui ca bolnavul sa-si formeze
convingerea ca este ingrijit si se gaseste in siguranta, ceea ce il linisteste si il
face sa accepte cu incredere interventia.
In problema explorarii capacitatii de aparare si a gradului de rezistenta
a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltari pentru examenul
complet, hemograma completa, reactia VDRL, determinarea TC, TS si grupa
sanguina, de a masura TA si de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie
pulmonara. La cererea medicului se vor pregati bolnavii pentru probe
functionale ale aparatului circulator si respirator.
Daca perioada preoperatorie este mai lunga, asistenta va putea observa
modul de reactie a organismului fata de diferite medicamente sau alimente,
depistand stari alergice fata de alergenii medicamentosi sau alimentari. Daca
interventia se executa pe neasteptate in funtie de urgenta ei se va renunta la o
parte din explorarile enuntate mai sus.
In seara zilei premergatoare interventiei, bolnavii nu vor consuma
alimente ci numai cantitati mici de lichide. Daca interventia chirurgicala va
avea loc pe stomac se vor efectua spalaturi gastrice. Golirea intestinului,
clisma, se face in functie de afectiune – clisma evacuatorie seara si
eliminatorie cu 3-4 ore inainte de interventie. Inainte de interventie bolnavul
isi goleste vezica urinara iar daca acest lucru nu este posibil, se va efectua un
sondaj vezical. Bolnavul va fi imbaiat cu o zi inainte de interventie, iar daca
starea bolnavului contraindica baia, toaleta se va rezuma la spalarea
minutioasa a zonei ce va fi supusa interventiei. Se va acorda o deosebita
atentie indepartarii urmelor de murdarie din ombilicul bolnavului, toaleta
locoregionala a zonei de operat prin epilare, dezinfectie si punerea campurilor
sterile.
Administrarea medicatiei preanastezice indicate de medicul anestezist:
se va administra un hipnotic opiaceu (Morfina, Miaglin) sau barbiturice
(Fenobarbital).
43
Ingrijirea bolnavilor dupa interventia chirurgicala
(intraabdominala)
Ingrijirile din aceasta perioada variaza in functie de narcoza, starea
generala a bolnavului, complicatiile si accidentele postoperatorii.
Pregatirea salonului si a patului:
Inca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea
bolnavului. Temperatura din camera va fi de 18-20 grade C.
Patul va fi prevazut cu lenjerie curata, musama, traversa, eventual
colaci de cauciuc si se incalzeste patul cu termofoare electrice sau sticle de
apa calda, care se vor indeparta din pat la sosirea bolnavului. Langa patul
bolnavulu se pregateste sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat,
substante medicamentoase, punga cu gheata, tavita renala, bazinet, etc.
Transportul bolnavului
De la sala de operatie in salon transportul bolnavului se face cu targa
sau cu caruciorul. Bolnavul va fi invelit cu grija. O atentie deosebita necesita
asezarea bolnavului in pat in pozitia corespunzatoare, restabilirea si
mentinerea echilibrului bioligic al organismului si ingrijirile speciale in cazul
aparitiei complicatiilor. In prima zi bolnavul va fi asezat in pozitie de decubit
dorsal, fara perna sub cap. Aceasta asigura relaxarea musculaturii abdominale
si deci micsoreaza durerea locala. Incepand din ziua a doua dupa interventie
se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoasa si a usura
circulatia de intoarcere. Miscarile vor fi insotite de exercitii de respiratie.
44
Cateodata bolnavul prezinta numai greturi si face eforturi pentru a
voma, alteori elimina continutul stomacal: suc gastric, bila, eventual
mucozitati faringiene. Functiile scoartei cerebrale nefiind inca restabilite,
bolnavul se poate scula, poate intra in agitatie, incearca sa-si desfaca
pansamentul, etc.
45
Aparatul respirator – se supravegheaza tipul, frecventa, amplitudinea
respiratorie. Respiratia poate fi ingreunata de un pansament abdominal prea
strans. In caz de dipnee sau respiratie superficiala se va anunta imediat
medicul si se va administra oxigen si medicatia adecvata.
Aparatul excretor – in primele ore dupa interventie, bolnavul, in
general nu urineaza. Dupa 6-12 ore se va solicita bolnavului sa-si goleasca
vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colecteaza notand caracterele ei
macroscopice, se vor urmari mai departe frecventa si caracterul mictiunilor.
De multe ori in urma interventiilor chirurgicale se instaleaza o retentie
urinara. Daca bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.
Aparatul digestiv – asistenta va supraveghea si ingriji bolnavul in
timpul varsaturilor. Va urmari daca bolnavul are sughituri, semne de iritatie
peritoniala. Asistenta trebuie sa supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor
bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmari cu atentie restabilirea functiei
tubului digestiv. In general functiile digestive se restabilec in a doua zi dupa
interventie si se manifesta prin eliminari spontane de gaze. Primul scaun
spontan are loc in a treia zi de dupa operatie. Frecventa si caracterul scaunului
se noteaza in foaia de observatie a bolnavului.
Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus in salon din sala de operatie se
examineaza pansamentul. Daca s-a largit sau s-a deplasat, el va fi intarit cu o
fasa noua suprapusa fara a se deplasa cel pus in sala de operatie. Se
contorleaza de mai multe ori pe zi daca plaga nu sangereaza, daca
pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urina, etc. In cazul pansamentelor
compresive se verifica circulatia sanguina a regiunilor subadiacente sau
invecinate. Daca mai jos de regiunea lezata apar edeme sau tegumentele vor fi
cianozate se va largi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza
46
tulburarilor de circulatie. Daca pansamentul ramane uscat ele se va scoate in a
6-7-a zi, cand se scot si firele de sutura.
Daca bolnavul are febra, se plange de dureri locale, are hemoragii sau
plaga supuroasa, se desface pansamentul pentru controlul plagii si se schimba
la intervale fixate de medic. Cu ocazia schimbarii pansamentului se va lucra
cu grija si blandete pentru a evita provocarea inutila de durere.
47
Linistirea bolnavului are o importanta foarte mare in primele zile.
Ingrijirea atenta, serioasa, supravegherea permanenta, lamurirea bolnavului
asupra modului de evolutie si de reducere a durerilor in perioada
postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra starii sale.
Mobilizarea bolnavului trebuie facuta cat mai curand posibil. In urma
miscarilor circulatia sanguina devine mai activa, peristaltismul intestinal si
functia excretoare se imbunatatesc, schimburile nutritive sunt mai active,
ventilatia pulmonara se intensifica si se pune in evidenta intreaga
musculatura.
Daca bolnavul nu se poate ridica se incepe mobilizarea lui in pat.
Bolnavul isi va misca membrele inferioare, isi va schimba pozitia in pat si se
vor efectua exercitii de respiratie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe
complicatii tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele,
etc.
Dupa laparoscopie, la uni bolnavi slabiti, subnutriti sau in urma unui
efort spontan ca: varsatura, tusea, stranut, sughit, organele abdominale pot sa
se eviscereze prin plaga operatorie desfacuta in urma efortului. Evisceratii pot
sa se produca pana la sfarsitul primei saptamani de interventie. Pentru
prevenirea ei, asistenta va sfatui bolnavul ca in timpul efortului sa comprime
usor cu palmele plaga operatorie diminuand astfel contractia spontana a
musculaturii abdominale. Daca bolnavul acuza semnele subiective locale cum
ar fi: durerea vie la nivelul plagii imediat dupa efort cu senzatia ca s-a rupt
ceva iar pansamentul va fi imbibat cu secretii serosanghinolente, in acest caz
se anunta imediat medicul pentru a lua masuri de urgenta.
Pregatirea constiincioasa a bolnavului pentru interventia si ingrijirea lui
atenta dupa operatie previne majoritatea complicatiilor postoperatorii.
48
CAZUL I
49
INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITA ACUTA
50
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale – bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrita.
51
PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR
Data Diagnostic de nursing Obiective Interventiile asistentei: rol propriu si rol Evaluare
delegat
7-03-2012 1. Respiratie superficiala - Inlaturarea dispneei, - Asigurarea repaosului absolut la pat in Pacientul prezinta
cauzata de durere manifestata - Asigurarea unei pozitie semiasezanda sau d-d cu capul intr-o o usoara
prin dispnee respiratii normale in parte. ameliorare
timp - Aplicarea unei pungi de gheata pe
- Pacientul sa prezinte abdomen
un ritm respirator - Aerisirea camerei si temperatura adecvata
regulat in timp de 24 - Oxigenoterapie
ore - Nu se administreaza morfina.
2. Circulatie modificata, - Pacientul sa prezinte o - Se masoara si se noteaza in foaia de Pacientul prezinta
cauzata de durere, manifestata circulatie adecvata observatie pulsul, TA, respiratia o usoara
prin puls rapid si slab, tensiune - Pulsul, TA sa aiba - Pozitionare, asigurarea repaosului absoult ameliorare si este
arteriala scazuta, stare de valori normale in timp - Gheata pe abdomen, efectuarea echilibrat psihic
anxietate, neliniste de 24 de ore psihoterapiei
- Sa fie echilibrat psihic
52
3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul sa prezinte - I se va aplica o sonda de aspiratie nazo- Tranzitul intestinal
modificarea integritatii tubului un tranzit intestinal in gastrica, sonda de gaze este oprit.
digestiv, manifestata prin limitele fiziologice timp - Pacientul este invitat sa isi goleasca vezica
constipatie. de 2 zile. urinara
- Pacientul sa prezinte - Pregatirea cat mai urgenta a pacientului
un scaun normal pentru operatie.
calitativ si cantitativ.
53
stare de bine, de confort volemica. volemic.
fizic fara greturi, - Pozitionare corecta.
varsaturi in timp de 24h - Il ajuta in timpul varsaturilor si pastreaza
produsul eliminat, ii ofera un pahar cu apa
sa isi clateasca gura.
- Observarea si notarea cantitatii
varsaturilor in foaia de observatie.
- Ajuta in mentinerea curata a tegumentelor
pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cate
ori este nevoie.
5. Incapacitate de a se ingriji - Se va pregati - Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa - Tegumentele
singur, cauzata de dureri mari, pacientul din punct de si sapun. sunt curate
manifestata prin astenie, vedere fizic si psihic. - Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital - Pacientului i s-a
oboseala. - I se va explica - Regiunea unde urmeaza sa se efectueze realizat o buna
necesitatea actului interventia chirurgicala este spalata, rasa, pregatire
operator degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu preoperatorie
- Pregatirea pacientului un camp steril. fizica si psihica
pentru operatie.
54
- Pregatirea campului
operator in timp de 24h.
55
administreaza la indicatia medicului cate o
fiola de miaglin si atropina i.v.
- Cu ajutorul unui carucior pacientul este
transportat la sala de operatie.
56
accelerat.
2. Incapacitatea de a se misca - Transportarea - Pacientul este adus de la sala de operatie - Pacientul
datorita efectuarii anestezicului bolnavului cu targa de in salon protejat de un cearsaf, si este acuza o slabire
si operatiei manifstata prin la sala de operatie in instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub a organismului
ameteli, somnolenta. salon si instalarea lui in cap si este supravegheat continuu, si senzatia de
pat. urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA, ameteala la
respiratie, diureza. ridicare.
- Supravegherea tuburilor de dren si
schimbarea pungilor ori de cate ori este
nevoie.
- Dupa 6 ore de rahioanestezie bolnavul este
ajutat sa se ridice in pozitie semiasezanda.
3. Durere acuta cauzata de - Pacientul sa prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. Usoara
interventia chirurgicala stare de buna dispozitie - Calmarea durerii prin administrare de ameliorare a
manifestata prin neliniste, fara dureri. calmante durerilor.
agitatie. - Sa-si recapete - Asigurarea unui climat odihnitor, pat
increderea in fortele comod, camera aerisita, temperatura
proprii timp de 3-4 zile. adecvata.
- Sa beneficieze de un Schimbarea pozitiei ori de cate ori este
57
Somn odihnitor in timp nevoie, pentru a evita aparitia escarelor.
de 24 ore.
- Calmarea durerii
58
(5-7 mese pe zi).
- Va fi interzis consumul bauturilor
alcoolice, fumatul.
- Vor fi excluse alimentele care produc
balonari, greu digerabile.
-Vitaminoterapie la indicatia medicului.
16-03-2012 5. Dificultate de a se misca, - Pacientul sa aiba o - Ajuta pacientul in functie de starea - Pacientul
19-03-2012 cauzata de durere, manifestata postura adecvata generala. prezinta
prin ameteli, pierderea - Sa aiba tonusul - Efectuarea toaletei pe regiuni respectandu- tegumente si
echilibrului muscular si forta i pudoarea. mucoase
musculara pastrata Supravegherea zilnica a plagii si tuburilor integre.
- Sa prezinte mobilitate de dren.
normala. - Schimbarea pansamentului in cazul cand
- Pacientul sa nu acesta se murdareste cu secretii, sange, etc.
prezinte complicatii ca - Ajuta pacientul sa-si schimbe lenjeria de
escare de decubit, etc. corp.
59
Interventiile asistentei: rol propriu si rol
Data Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
delegat
7. Dificultate de a elimina, -Reechilibrare - Pacientul este invitat sa urineze spontan. - Sondajul
cauzata de deshidratare, hidroelectrolitica si - Se va servi pacientul cu bazinet, plosca. vezical s-a facut
manifestata prin oligoanurie volemica a - Administrarea de ceaiuri, compoturi, fara probleme.
diaforeza. organismului in 5-7 zile sucuri.
- Sa-si recapete - La indicatia medicului se administreaza
controlul sfincterelor. medicatie diuretica.
- Sa fie echilibrat - Asigurarea igienei locale riguroasa dupa
psihic. fiecare eliminare.
- Sa aiba o stare de bine - Instalarea sondei vezicale la indicatia
fizic si psihic. medicului.
8. Anxietate cauzata de - Pacientul sa - Amplaseaza pacientul in salon in functie
60
necunoasterea prognosticului beneficieze de un de starea sa de afectiune.
bolii, manifestata prin mediu de siguranta, fara - Informeaza si stabileste impreuna cu
ingrijorare, teama. accidente si infectii. pacientul planul de recuperare a starii de
- Sa fie echilibrat sanatate si crestere a rezistentei
psihic. organismului.
- Educa pacientul pentru profilaxia
secundara a bolii: evitarea stresului, a
alimentatiei iritante pentru stomac,
renuntarea la obiceiuri daunatoare.
61
INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC
Hb = 23 g% pH – acid
Uree = 44 g 1 – 2 L/cm
K+ = 3,5 m Eq/l
Creatinina = 2-3 m%
07-03-2012 Alte interventii:
- imagini hidroaerice
62
07-03-2012 Test la penicilina – negativ
63
Ca gluconic F1 i.m. 1 f/24h
64
EVALUARE FINALA
65
CAZ CLINIC NR. 2
CULEGEREA DATELOR
66
PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR
67
3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul sa prezinte - I se va aplica o sonda de aspiratie nazo- Tranzitul
modificarea integritatii tubului un tranzit intestinal in gastrica, sonda de gaze intestinal este
digestiv, manifestata prin limitele fiziologice timp - Pacientul este invitat sa isi goleasca vezica oprit.
constipatie. de 2 zile. urinara
- Pacientul sa prezinte - Pregatirea cat mai urgenta a pacientului
un scaun normal pentru operatie.
calitativ si cantitativ.
68
Interventiile asistentei: rol propriu si rol
Data Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
delegat
4. Deshidratare cauzata de - Pacientul sa fie - Se va intrerupe alimentati si medicatia Pacientul este
procesul infectios, manifestata echilibrat hidroelectric orala. reechilibrat
prin greturi, varsaturi, febra. - Pacientul sa aiba o - I se va face reechilibrarea hidroelectrica si hidroelectric si
stare de bine, de confort volemica. volemic.
fizic fara greturi, - Pozitionare corecta.
varsaturi in timp de 24h - Il ajuta in timpul varsaturilor si pastreaza
produsul eliminat, ii ofera un pahar cu apa
sa isi clateasca gura.
- Observarea si notarea cantitatii
varsaturilor in foaia de observatie.
- Ajuta in mentinerea curata a tegumentelor
pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cate
ori este nevoie.
69
5. Incapacitate de a se ingriji - Se va pregati - Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa - Tegumentele
singur, cauzata de dureri mari, pacientul din punct de si sapun. sunt curate
manifestata prin astenie, vedere fizic si psihic. - Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital - Pacientului i s-a
oboseala. - I se va explica - Regiunea unde urmeaza sa se efectueze realizat o buna
necesitatea actului interventia chirurgicala este spalata, rasa, pregatire
operator degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu preoperatorie
- Pregatirea pacientului un camp steril. fizica si psihica
pentru operatie.
- Pregatirea campului
operator in timp de 24h.
70
Interventiile asistentei: rol propriu si rol
Data Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
delegat
6. Frica de operatie, cauzata de - Pregatirea - Se masoara si se noteaza in foaia de - pacientul este
dureri, manifestata prin stres, preoperatorie observatie functiile vitale, TA, puls, calm ca urmare a
stare de neliniste, agitatie. - Administrarea respiratie si diureza. instalarii efectului
medicatiei - Se efectueaza testarea la anastezice medicamentului.
preanastezice (xilina), testarea la iod pentru a depista
- Transportul la sala de eventualele reactii alergice.
operatie. - Cu 30 min inainte de interventie se
administreaza la indicatia medicului cate o
fiola de miaglin si atropina i.v.
- Cu ajutorul unui carucior pacientul este
transportat la sala de operatie.
71
PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR
Interventiile asistentei: rol propriu si rol
Data Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
delegat
25-04- 1. Incapacitatea de a se misca - Transportarea - Pacientul este adus de la sala de operatie - Pacientul acuza o
2012 datorita efectuarii anestezicului bolnavului cu targa de in salon protejat de un cearsaf, si este slabire a
si operatiei manifstata prin la sala de operatie in instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub organismului si
ameteli, somnolenta. salon si instalarea lui in cap si este supravegheat continuu, senzatia de
pat. urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA, ameteala la
respiratie, diureza. ridicare.
- Supravegherea tuburilor de dren si
schimbarea pungilor ori de cate ori este
nevoie.
- Dupa 24 ore de rahioanestezie bolnavul
este ajutat sa se ridice in pozitie
semiasezanda.
72
25-04- 2. Durere acuta cauzata de - Pacientul sa prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. Usoara ameliorare
2012 interventia chirurgicala stare de buna dispozitie - Calmarea durerii prin administrare de a durerilor.
manifestata prin neliniste, fara dureri in 24-48 ore calmante
agitatie. - Sa-si recapete - Asigurarea unui climat odihnitor, pat
increderea in fortele comod, camera aerisita, temperatura
3. Dificultate de a se alimenta si proprii timp de 2-6 zile. adecvata.
hidrata datorita interventiei - Calmarea durerii Schimbarea pozitiei ori de cate ori este
chirurgicale manifestata de nevoie, pentru a evita aparitia escarelor.
durere.
73
(5-7 mese pe zi).
- Va fi interzis consumul bauturilor
alcoolice, fumatul.
- Vor fi excluse alimentele care produc
balonari, greu digerabile.
-Vitaminoterapie la indicatia medicului.
4. Dificultate de a se misca, - Pacientul sa aiba o - Ajuta pacientul sa isi schimbe pozitia ori - Pacientul prezinta
cauzata de durere, manifestata postura adecvata de cate ori este nevoie. o stare de bine fizic
prin ameteli, pierderea - Sa aiba tonusul - Ajuta pacientul sa se ridice din pat si sa se si psihic
achilibrului muscular si forta dea jos si sa faca mici plimbari - Executa miscari
musculara pastrata - Efectueaza masaje zilnice la regiunile active si pasive.
- Sa prezinte mobilitate predispuse escarelor, la nivelul membrelor
normala inferioare, folosirea colacilor de cauciuc.
- Pacientul sa nu - Asigurarea lenjeriei, tegumentelor, a
prezinte escare de lenjeriei de pat si corp.
decubit - Efectuarea exercitiilor pasive si active.
74
Interventiile asistentei: rol propriu si rol
Data Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
delegat
5. Incapacitate de a se ingriji - Pacientul sa prezinte
singur, datorita interventiei tegumentele si
chirurgicale, manifestata prin mucoasele curate.
pozitie neadecvata, durere. - Sa-si redobandeasca
stima de sine in 7-14
zile.
- Sa prezinte o stare de
confort.
6. Modificarile amplitudinii - Supravegherea - Asigurarea unei camere aerisite si o Frecventa
respiratiei, cauzata de anestezie ritmului respirator. temperatura adecvata. respiratorie = 17
manifestata prin dispnee. - Combaterea dispneei - Masurarea si notarea functiilor vitale, puls, resp./min.
in 4-12 ore. respiratie, TA. Puls putin accelerat
75
- Oxigenoterapie. TA = 120-70 mm
Hg
7. Dificultate de a elimina, - Reechilibrare - Pacientul este invitat sa urineze spontan. Pacientul nu mai
cauzata de deshidratare, hidroelectrolitica si - Se va servi pacientul cu bazinet. prezinta greturi,
manifestata prin greturi, volemica a - Administrarea de ceaiuri diuretice, varsaturi si
varsaturi. organismului in 2-48 laxative. eliminarea
ore. - La indicatia medicului se administreaza scaunului si a
- Sa-si recapete medicatie diuretica si se va face clisma. urinei este in limite
controlul sfincterelor in - Asigurarea igienei riguroase dupa fiecare fiziologice.
2-3 zile. eliminare.
- Sa aiba o stare de - Instalarea sondei vezicale la indicatia
bine, fara varsaturi, medicului.
greturi in 2-6 ore.
Interventiile asistentei: rol propriu si rol
Data Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
delegat
8. Anxietate cauzata de - Eliminarea anxietatii - Furnizeaza pacientului cunostintele Pacientul este
necunoasterea prognosticului si atragerea atentiei necesare despre operatie, despre echilibrat psihic.
bolii, manifestata prin asupra normeor de viata complicatiile care pot apare, despre
ingrijorare, teama. pe care trebuie sa le tratamentul de intretinere si despre
76
respecte in 1-2 alimentatia pe care trebuie sa o respecte.
saptamani.
9. Risc de alterare a starii - Pacientul sa prezinte - Supravegherea pulsului, TA, diurezei Pacientul nu
generale. perioade de acalmie cat - Recoltarea produselor in vederea prezinta
Cauza: perforatia colonului mai lungi. examenului de laborator (sange, materii complicatii sau
manifestata prin deshidratare. - Sa nu prezinte fecale). semne de
manifestari - Supravegherea manifestarilor de deshidratare.
caracteristice deshidratare.
complicatiilor.
10 Dificultate de a se odihni - Pacientul sa prezinte - Asigurarea unui climat corespunzator, Durerile s-au
cauzata de durere, manifestata un somn odihnitor. camere aerisite, pat confortabil, temperatura ameliorat iar
prin insomnie. - Sa nu prezinte dureri. adecvata. pacienta prezinta
- Administrarea tratamentului un somn odihnitor.
medicamentos prescris de medic (sedativ –
fenobarbital, diazepam).
77
INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC
78
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC
EVALUARE FINALA
80
Ea se interneaza pentru investigatii si tratament. Dupa efectuarea
investigatiilor impreuna cu simptomele descrise se stabileste diagnosticul de
peritonita cauzata de perforatie intestinala, si este transportata pe sectia chirurgie
unde urmeaza sa fie supusa interventiilor chirurgicale.
Bolnava a suportat bine operatia, interventia chirurgicala a evoluat in
conditii bune, fara complicatii.
In timpul spitalizarii ea a primit to sprijinul echipei medicale.
Ea a primit:
tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)
a fost echilibrata hidroelectrolitic si volemic
regim alimentar pre si post operator
repaos la pat.
alimentatie parenterala.
Bolnava se externeaza pe data de 5 mai 2007 vindecata, cu urmatoarele
recomandari:
evitarea meselor in cantitate mare si la intervale mari
evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,
prajeli, sosuri, cafea, conserve)
respectarea regimului alimentar – consumul de mese in cantitati mici si dese
(5-7 mese pe zi)
evitarea efortului fizic, a stresului.
CULEGEREA DATELOR
81
Pacienta M.S. in varsta de 24 ani, domiciliata in localitatea Buzau este adusa
la serviciul de urgenta pe data de 9 mai 2012, acuzand dureri violente in fosa iliaca
dreapta care au aparut in plina sanatate si care iradiaza in regiunea epigastrica. Cu
doua luni in urma ea a mai prezentat dureri dar care au fost suportabile si din
acesta cauza nu s-a prezentat la medic.
Pe langa dureri ea mai prezinta greturi, varsaturi, stare generala alterata,
anxietate, cefalee, tulburari de tranzit manifestate prin constipatie, febra 38-38,5
grade C.
Semne obiective:
durere la palparea fosei iliace drepte;
semne de iritatie peritoneala;
semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;
semnul Mandel (al clopotelului – reprezinta durere vie la percutia fosei iliace
drepte);
apasare si contractie musculara – abdomen de lemn;
hiperestezie cutanata.
In urma investigatiilor facute, pacienta este transportata pe sectia de
chirurgie fiind supusa interventiei chirurgicale si stabilindu-i-se diagnosticul de
peritonita acuta data de apendicita perforata.
Antecedente:
personale: la varsta de 10 ani a avut hepatita.
82
PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR
83
3. Circulatie modificata, - Pacientul sa prezinte o - Se masoara si se noteaza in foaia de Pacientul prezinta o
cauzata de durere, manifestata circulatie adecvata observatie pulsul, TA, respiratia, diureza si circulatie normala,
prin puls rapid si slab. - Pulsul, TA sa aiba se anunta medicul in cazul modificarii este echilibrat psihic.
valori normale in timp valorice.
de 6-8 ore - Informarea bolnavului asupra stadiului
bolii sale, asupra gradului de effort pe care
trebuie sa-l depuna, asupra importantei
intrventiei chirurgicale.
- Gheata pe abdomen, efectuarea
psihoterapiei
84
Interventiile asistentei: rol propriu si rol
Data Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
delegat
4. Risc de hipertermie cauzata - Pacientul sa prezinte - Administrarea tratamentului cu antibiotice Pacientul nu este
de infectie manifestata prin temperatura corporala la indicatia medicului. febril.
cresterea temperaturii peste 37 in limitele normale in - Folosirea mijloacelor antiinflamatorii
grade C. timp de 4-6 ore. nemedicamentoase, punga cu gheata.
- Recoltarea produselor pentru examen de
laborator (VSH, etc.)
5. Deshidratare cauzata de - Pacientul sa fie - Se va intrerupe alimentati si medicatia Pacientul este
procesul infectios, manifestata echilibrat hidroelectric orala. echilibrat
prin varsaturi. - Pacientul sa aiba o - I se va face reechilibrarea hidroelectrica si hidroelectric.
stare de confort fara volemica.
greturi si varsaturi in - Prinderea unei vene si instalarea unei
timp de 8-12h perfuzii.
5. Incapacitate de a se ingriji - Se va pregati -Pacientul este ajutat sa faca baie in special - Pacientului i s-a
singur, datorata durerii, pacientul din punct de in zona care trebuie explorata. realizat o buna
manifestata prin astenie, vedere fizic si psihic. - Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital pregatire
85
oboseala, stare generala - Pregatirea pacientului - Transporta pacientul la sala de operatie. preoperatorie.
alterata. pentru operatie. - Regiunea unde urmeaza sa se efectueze
- Pregatirea campului interventia chirurgicala este spalata, rasa,
operator in timp de 24h. degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu
un camp steril.
86
pentru operatie. (xilina) preoperatorie.
- Cu 30 min inainte de interventie se
administreaza la indicatia medicului cate o
fiola de miaglin si atropina i.v.
- efectuarea psihoterapiei.
87
- Dupa 24 ore de la anestezie bolnavul este
ajutat sa se ridice in pozitie semiasezanda
sau sezand.
2. Dureri acute cauzate de - Pacientul sa prezinte o - Efectuarea psiho terapiei. Usoara
interventia chirurgicala stare de bine, fara - Calmarea durerii prin administrare de ameliorare a
manifestate prin neliniste, dureri. calmante la indicatia medicului. durerilor.
agitatie. - Sa-si recapete - Asigurarea unui climat corespunzator
increderea in fortele - Administrarea medicatiei antiinfectioase.
proprii timp de 2-3 zile.
- Calmarea durerii
Interventiile asistentei: rol propriu si rol
Data Diagnostic de nursing Obiective Evaluare
delegat
4. Dificultate de a elimina, - Pacientul sa-si - Se va servi pacientul cu bazinet. Prezinta scaun
cauzata de interventia recapete controlul - Administrarea de ceaiuri laxative. normal.
chirurgicala, manifestata prin sfincterelor. - Respectarea regimului pentru prevenirea Absenta
constipatie, greturi, varsaturi. - Sa aiba o stare de varsaturilor. varsaturilor.
bine, fara greturi si - Asigurarea igienei dupa fiecare eliminare.
varsaturi. - Supravegherea scaunului in cantitate si
88
calitate.
89
respecte.
90
INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC
Ht = 42% D – 1009
Uree = 60 mg 2 – 3 L/cm
Creatinina = 0,6-1,20 m%
TS = 3’17”
TC = 7’19”
10-05-2012 Ht = 43%
Hb = 15%
L = 10000 mm3
91
- imagini hidroaerice si pneumoperitoneu
EVALUARE FINALA
Pacienta M.S. se prezinta la serviciul de urgenta cu stare generala
altertata, dureri violente in fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi.
Dupa investigatii ea este transportata pe sectia chirurgie si este supusa
interventiilor chirurgicale. Operatia a decurs in conditii bune, fara complicatii.
Pe toata perioada spitalizarii pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei
medicale.
Ea a primit:
tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative
92
a fost echilibrata hidroelectrolitic
repaos la pat
alimentatie parenterala
Bolnava se externeaza pe data de 16 mai 2012 vindecata cu urmatoarele
recomandari:
evitarea eforturilor fizice
respectarea regimului de viata si munca
MATERIAL SI METODA
93
Riscul perforatiei ulceroase creste la bolnavii cirotici, la care si
mortalitatea postoperatorie creste la 77,3% fata de media de 17% cat este dupa
chirurgia ulcerului perforat. Mortalitatea este mai mare in ulcerul gastric
perforat (22%) decat in ulcerul duodenal. Peritonitele biliare sunt grave
datorita revarsatului bilioseptic in cavitatea peritoneala Peritonitele biliare
reprezinta 1,2-2% din totalul peritonitelor. Clasic se descriu doua forme: prin
perforatie si fara perforatie aparenta.
Peritonita prin apendicita acuta.
Incidenta peritonitelor de cauza apendiculara a scazut in ultimele
decenii, dar se intalneste cu o incidenta crescuta intre 15-25 ani
La copii sub 5 ani, incidenta perforatiei este de 50%, la tineri de 21%, iar dupa
50 ani de 65%. Mortalitatea dupa peritonitele difuze produse dupa perforatia
apendiculara este de 4,5% la pacientii cu varsta intre 51 si 70 ani si de 15%
peste 70 ani. La bolnavii cu SIDA aproape 40% dintre ei au apendicita acuta
perforata.
Peritonitele difuze produse prin perforatia intestinului subtire.
Prezent in aproximativ 2% din cazuri, diverticulul Meckel, vestigiu al
canalului omfaloenteric, pe fondul unei diverticulite poate perfora, mai
frecvent la barbatii sub 20 de ani si poate imbraca aspectul de peritonita acuta
difuza. Alteori interventia chirurgicala descopera diverticuli ai intestinului
subtire cu sediul de predilectie pe duoden. Limfoamele digestive primiti pot
debuta prin perforatie si hemoragie.
Peritonita difuza prin perforatia colonului.
Boala diverticulara cu localizare pe colonul sigmoid se insoteste mai
frecvent de complicatii.
Prevalenta bolii in populatia generala este de 5-l0% si creste cu varsta
de la 5% (sub 40 ani) la 50-60% (la varstnici). Complicatiile sunt mai
frecvente dupa recurenta episoadelor de diverticulita, de 58% fata de 20%
dupa primul atac. Dintre pacientii care prezinta complicatii datorate bolii
94
diverticulare, 19 pana la 45% dintre ei au perforatie si peritonita difuza.
Varsta, peste 75 ani, si insuficienta viscerala sunt factori de risc, ce intervin in
producerea deceselor. Perforatia cancerului colonie, alaturi de ocluzie,
constituie cauza de interventie in urgenta Complicatia survine mai frecvent la
varstnici si se asociaza cu o morbiditate ridicata. Perforatiile in situ au un
prognostic mai bun decat cele diastatice. Un sfert dintre complicatiile
postoperatorii sunt reprezentate de peritonite. Mortalitatea in peritonitele
generalizate prin perforatia neoplazica de 47,5% se datoreaza persistentei
sepsisului si a complicatiilor postoperatorii. Perforatia diastatica a cancerului
colonic expune suprafata peritoneala la o invazie brutala de bacterii Gram-
negati, la un bolnav cu tulburari hidro-electrolitice.
Tulburarile hidro-electrolitice sunt datorate obstructiei preexistente.
Pierderile lichidiene sunt crescute prin febra, ileus paralitic asociat, care
provoaca varsaturi, sau lichidele se pierd prin aspiratie gastrica. Reducerea
volumului plasmatic scade intoarcerea venoasa la cordul drept si intervine in
generarea starii de soc.
Pe de alta parte, perforatia intestinala brutala, in absenta reactiei
inflamatorii si a aderentelor, expune suprafata peritoneala la germenii Gram-
negativi, care genereaza endotoxina.
Peritonitele difuze prin necroza viscerala, se observa in ocluziile intestinale
produse prin volvu-lus sau hernii strangulate sau cand sunt de cauza
vasculara, ca in infarctul entero-mezenteric. in peritonitele prin strangulare
mecanismul este dublu. La tulburarile vasculare datorate infarctizarii, ce
genereaza hipovolemie si soc, se adauga necroza viscerala, care prin
perforatie devarsa continutul intestinal, bogat in germeni Gram-negativi,
producatori de endotoxine, care prin actiuni multiple, intervin in generarea
socului din peritonita.In necroza digestiva mortalitatea este de 25,2% si atinge
60-89% in infarctul entero-mezenteric, datorita dificultatilor de diagnostic si
intarzierii interventiei chirurgicale, cand poate atinge 100%.
95
Peritonitele post-traumatice sunt urmate de 25,4% care creste la 50% in cazul
existentei leziunilor viscerale multiple. Cu un prognostic grav sunt peritonitele
datorate plagilor colo-rectale sau duodenale.In traumatismele abdominale
inchise, viscerele cavitare pot prezenta perforatii cu peritonite secundare.
Diagnosticul acestor peritonite este destul de greu de facut, deoarece semnele
sunt inselatoare, iar traumatizatul se prezinta tardiv la medic.
Perforatiile viscerelor cavitare pot fi incomplete sau pot fi blocate. Alteori
semne de peritonita apar dupa un interval de „liniste inselatoare\", de 1-2 zile,
dupa detasarea necrozei peretelui intestinal.In plagile penetrante abdominale,
dar mai ales in cele perforante, peritonita generalizata se instaleaza rapid.
Plagile pot fi produse prin arme albe, soldate mai ales cu sectiuni de viscere
cavitare, sau prin arme de foc, ce produc multiple perforatii viscerale. Date
despre plagile abdominale produse in razboi le gasim descrise in Iliada, plagi
produse prin lovituri de sulita, soldate cu o mare mortalitate).
Peritonite produse prin perforatie viscerala prin manevre endoscopice.
Daca sunt exceptionale dupa colangio-pancreatografia retrograda endo-
scopica si sunt retroduodenale, in schimb perforatiile colonice au o incidenta
de 0,1-0,8% si sunt produse dupa procedeele terapeutice sau diagnostice
Peritonitele difuze postoperatorii au o incidenta dificil de apreciat, datorita
conditiilor de aparitie la un bolnav deja operat. Aceste peritonite au o evolutie
grava si imprevizibila. Diagnosticul este dificil si datorita modificarilor
tabloului clinic prin folosirea antibioticelor, a aspiratiei digestive, a
analgeticelor, tabloul clinic putand simula embolia pulmonara, infarctul
miocardic sau septicemia. Cresterea duratei spitalizarii preoperatorii creste
riscul colonizarii bolnavului cu germeni rezistenti, ceea ce face
antibioticoterapia sa fie ineficace.
Alteori, pregatirea preoperatorie a bolnavului este insuficienta sau
aceasta pregatire se refera la pregatirea preoperatorie, mecanica si chimica a
96
colonului sau la lipsa eradicarilor unui focar infectios ce nu are legatura cu
boala pentru care se intervine operator.
Un alt factor de gravitate este durata actului operator, riscul se dubleaza
cu trecerea fiecarei ore . Cauzele peritonitei postoperatorii sunt diverse.
Majoritatea acestor peritonite sunt consecinta dezunirii anastomozelor
digestive efectuate pe un segment digestiv inflamat, slab vascularizat sau
deperitonizat. Dupa anastomozele colo-rectale, incidenta variaza intre 1 si
10%, fara diferente semnificati intre anastomozele efectuate prin sutura sau
mecanice.
Anastomozele gastro-jejunale sau eso-jejunale se pot complica cu peritonite
cu o frecventa mai mare in chirurgia oncologica. Dezunirea anastomozei
pancreatico-jejunale dupa duodeno-pancreatectomie este urmata de peritonita
difuza intr-o proportie ce variaza intre 7,6% si 24%. Toaleta peritoneala
incompleta sau drenajul ineficient pot cauza peritonitele. O alta cauza o
constituie contaminarea directa a peritoneului in cursul celiotomiei, fie din
afara, cand nu se respecta regulile de asepsie, dar mai frecvent din interior,
prin manevrele efectuate pe organe inflamate, sau cu continut septic.
Peritonitele post-inflamatorii se intalnesc la 4-6% dintre apendicectomizati,
iar 43% dintre acestia nu au prezentat apendicita complicata. De asemenea,
peritonitele pot aparea datorita unor leziuni ignorate in timpul interventiei, sau
incorect apreciate ca potential evolutiv, sau pot fi datorate unor leziuni
provocate si nerecunoscute, cum se intampla in timpul eliberarii aderentelor,
sau pot fi datorate infectarii secundare a revarsatelor intraperitoneale de la alta
infectie localizata.In cadrul peritonitelor postoperatorii cele de origine biliara
au multiple cauze: deraparea ligaturilor, canalicule biliare ce se deschid in
patul colecistului si nu au fost recunoscute, lezari accidentale nerecunoscute,
cum se intampla in colecolecistectomia celioscopica. In chirurgia
celioscopica, lezari accidentale nerecunoscute pot fi urmate de peritonite.
Peritonitele de origine ginecologica
97
Se produc fie prin provocarea directa a unei infectii care are sediul in
tractul genital, fie prin perforatia unei colectii purulente localizata in trompa,
ovar sau ligamentul larg.
Peritonita poate aparea la o femeie fara trecut ginecologic. La bolnava
cu trecut ginecologic, peritonita poate avea debut acut, sau prezinta recidiva
procesului inflamator. Germenii, cel mai frecvent intalniti, sunt gonococii,
streptococii, colibacilii, iar asocierea microbiana da forme mai grave de
peritonite.
Peritonitele prin proare au debut brutal, cu febra, tahicardie, varsaturi,
diaree, la o femeie tanara fara trecut genital. Apararea abdominala poate fi
generalizata, dar contractura este limitata in abdomenul inferior, sau poate
lipsi. Examenul genital este foarte dureros. Ruperea colectiilor purulente
genitale se produce in urma unui traumatism abdominal sau a altor cauze
favorizante: efortul fizic, sportul, contuzia abdominala. S-au descris rupturi
dupa examenul ginecologic, dupa avort sau post-partum. loul clinic este
variabil: brutal, din cauza invaziei masive a peritoneului prin ruptura colectiei
purulente, sau torpid, cand germenii au virulenta atenuata sau continutul
colectiei s-a autosterilizat. Peritonitele produse prin ruptura abcesului tubo-
ovarian pun probleme dificile de diagnostic cu apendicita acuta si sarcina
extrauterina.
Peritonita in dializa peritoneala (chronic ambulatoria peritoneal dialysis -
CAPD). Prezenta cateterului peritoneal afecteaza mijloacele naturale de
aparare antimicrobiana. Contaminarea se poate produce prin lumenul tubului
de dren (intraluminal), pe langa tub (preluminal), pe cale hematogena, prin
proare de la o infectie genitala sau prin adeziunea bacteriilor pe suprafata
intraperitoneala a cateterului. Germenii implicati sunt mai ales Gram-pozitivi,
60% (S. epidermoides, S. aureus), mult mai rar cu Gram-negativ, 14-20%
(Enterobacteriacee, Pseudomonas) si foarte rar fungi, 4-8% (Candida). in
majoritatea cazurilor, peritonita se remite dupa 2-3 zile de tratament.In
98
evolutia peritonitei la acesti bolnavi pot surveni recaderi, recurente sau
reinfectii.
CONCLUZII
Peritonita acuta - lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite:
perforarea unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita
(inflamatia veziculei biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului);
plaga unui viscer cavitar, survenita in cursul unui traumatism al abdomenului;
salpingita (inflamatia uneia sau ambelor trompe uterine); in acest ultim caz,
peritonita ramane localizata in micul bazin.
O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.
- O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa
si generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a
evacuarii materiilor fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale
(febra, depresie) si uneori prin semne ale micsorarii volumului sangvin
(paloare, anxietate, puls rapid). Muschii peretelui abdominal sunt foarte
contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros (abdomen de
lemn).
- O peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente care
compartimenteaza cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se
intinda. Localizarea sa depinde de organul in cauza (in jos si in dreapta
abdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga pentru sigmoidita).
Peritonitele secundare prezinta unele caracteristici datorate germenilor
dependenti de organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma
perforatiei tractului gastrointestinal, a ficatului, colecistului, pancreasului,
splinei, aparatului genital si urinar sau a unor colectii intraabdominale, sau
99
provin de la afectiunile acute infectioase ale viscerelor intraperitoneale.
Strangularea intestinului subtire, volvulusul, invaginatia, strangularea
herniara interna sau externa, infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu
necroza peretelui intestinal si patrunderea in cavitatea peritoneala a
continutului intestinal. Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin
translocatia bacteriilor prin peretele alterat al intestinului strangulat in
ocluziile sau pseudo-ocluziile colonului, cand valvula ileocecala este
competenta, perforatia diastatica a cecului poate fi cauza peritonitei.
Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi, pot fi insotite de leziuni
viscerale si de peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecvent datorate
leziunilor anastomotice, dar, si secundare contaminarii peritoneului cu bila,
suc pancreatic, urina, sange sau corpi straini. Diferitele manevre radiologice
sau endoscopice pot fi urmate de peritonite. Infectiile ascendente ale
tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii pelviene
ca sepsisul puerperal, pot fi cauza peritonitelor.
Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste
frecvent la persoane varstnice, care abuzeaza de tratamentul cu
antiinflamatorii nesteroidiene. In perforatia ulcerului, continutul tractului
digestiv superior, bogat in acid clorhidric, pepsina, bila, enzime pancreatice,
este dersat in cavitatea peritoneala. Modificarile peritoneale apar rapid,
consecinta a unei iritabile „arsuri chimice interne\". Alterarea capilarului
permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in
proteine, ceea ce duce la scaderea volumului plasmatic cu sechestrarea de
lichide in spatiul subperitoneal de la nivelul viscerelor, si care are drept
consecinta scaderea intoarcerii venoase la cordul drept si scaderea debitului
cardiac, si aparitia socului. Estimarea edemului visceral in timpul interventiei
este inferior celui real, spatiul extracelular putand fi de 2-4 I.In perforatiile
digestive inalte, pierderea de lichide si de electroliti sunt aproximativ egale cu
exceptia fistulelor pancreatice in care pierderile sunt hipertone. Daca in
100
primele ore lichidul ce a patruns in cavitatea peritoneala poate fi considerat
steril, ulterior apare suprainfectia bacteriana, fie prin flora existenta in lichidul
de perforatie, fie prin trecerea germenilor, care traverseaza peretele
intestinului sau din limfatice.
Diagnosticul peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric
sau duodenal se bazeaza pe triada: antecedente de ulcer, durere brusca si
violenta si contractura peretelui abdominal Nu intotdeauna diagnosticul este
evident si frecvent se pune in discutie diferentierea de peritonita difuza
produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din fosa iliaca dreapta
secundare scurgerii continutului gastric sau duodenal prin santul parietocolo-
nic drept.In cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca
dreapta, care in cadrul ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Invers,
peritonita prin perforatia unui apendice situat sub-hepatic poate imbraca
aspectul clinic de ulcer perforat. Perforatia co-lecistului este cea mai
frecventa, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este rara.Litiaza biliara
complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare.
Peritonita biliara fara perforatie descoperita la interventia chirurgicala este in
realitate datorata unor leziuni mici, cu tulburari de permeabilitate, care permit
trecerea bilei in peritoneu, iar histologic a fost gasita intotdeauna o solutie de
continuitate. Au fost incriminati diversi factori: factorul mecanic, datorat
distensiei cailor biliare deasupra unui obstacol mecanic; factorul infectios,
prin infectia peretilor culei biliare si a cailor biliare; factorul vascular,
reprezentat de trombozele venoase primiti sau secundare existente infectiei
parietale; factorul enzimatic, dovedit de existenta prin reflux pancreatic in
calea biliara principala. Peritonita difuza in apendicita acuta poate imbraca trei
forme:
1. peritonita acuta purulenta „d\'emblee\";
2. peritonita in doi timpi;
3. peritonita in trei timpi.
101
Peritonita difuza d\'emblee poate evolua sub forma grava inca de la
debutul crizei de apendicita. Semnele fizice si generale au o evolutie rapida.
„O peritonita acuta purulenta operata in prima zi se va vindeca sigur; operata
in cea de a doua zi, poate fi salvata; din acest moment totul este compromis\"
In peritonita apendiculara in doi timpi, primul timp il constituie criza initiala
de apendicita, urmata de un interval liber, in care starea generala si locala nu
anunta marea drama. Peritonita in doi timpi are o evolutie inselatoare.
Simptomele se atenueaza, durerea dispare si putem crede ca s-a instalat
insanatosirea. Dar, aceasta perioada de acalmie corespunde transformarii
gangrenoase cu alterarea rapida a starii generale. Perforatia se constituie in
evolutia apendicitei sau poate fi provocata de medicatia purgativa, care nu
reprezinta decat picatura de otrava, care se revarsa din paharul plin. Peritonita
apendiculara in trei timpi constituie evolutia crizei de apendicita acuta in care
s-a organizat peritonita plastica, iar in sanul acesteia, se dezvolta in al doilea
timp, abcesul apendicular.
Evolutia de la plastron la abcesul apendicular denota, de obicei, eroare
in supragherea medicala a bolnavului, care trebuie sa se faca in spital. Dupa
un interval liber, abcesul se deschide in cavitatea peritoneala, cu toate semnele
peritonitei generalizate, care reprezinta cel de-al treilea timp de evolutie.
Ulcerele intestinului subtire cunosc cauze diverse: infectioase, endocrine,
vasculare, inflamatorii si iatrogene medicamentoase.
Peritonitele prin perforatia intestinului subtire cauzate de febra tifoida
sunt grave, dar rare astazi, deoarece se dezvolta la un bolnav cu reactivitate
scazuta. Peritonita apare mai frecvent in a treia saptamana de evolutie a bolii
si se manifesta brusc cu semne de peritonita generalizata. Perforatia, unica,
mai rar multipla, se afla la 15-20 cm de unghiul ileocecal, situata la nivelul
placilor Peyer. Perforatia ileala se mai intalneste in: ileita regionala specifica
Crohn, cand se insoteste de adenopatie mezenterica; in ileita nespecifica
necrozanta, prezenta atat la copil cat si la adult; in sindromul Zollinger-
102
Elisson; in periarterita nodoasa, in lupusul eritematos diseminat, sau
postmedicamentos (aspirina, corticoizi, butazolidina, clorura de potasiu etc).
Tratament - In caz de peritonita acuta, bolnavul trebuie sa fie spitalizat
de urgenta intr-un serviciu de chirurgie. Reanimarea consta, in principal, in
compensarea pierderilor lichidiene prin perfuzii intra venoase. Operatia
vizeaza tratarea cauzei peritonitei (suturare pentru a inchide un ulcer perforat,
ablatia unui apendice etc.), curatarea cavitatii abdominale si amplasarea unui
dren. In completare, se administreaza antibiotice. Spitalizarea dureaza, in
general, intre 8 si 15 zile.
BIBLIOGRAFIE
103
MIHAI MIHAILESCU –Chirurgie – pentru cadrele medii, Bucuresti,
1979
104