Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Articulatia soldului
• Cauze fracturi:
http://radiopaedia.org/articles/femur
Fractura de cap femural
• Imagistic:
de obicei → fara deplasare
fractura subcondrala →liniara, curbilinie
traiectul de fractura poate fi paralel cu suprafata articulara, sau
vertical sau oblic, cu extensie la suprafata articulara
dimensiuni: de la fina fractura subcondrala→ fractura cominutiva cu
fragmentare importanta a capului femural
Fractura fara deplasare poate fi oculta radiografic si CT→ rec. IRM
CT →utila in luxatiile de sold (pentru identificarea fragmentelor osoase si a
fracturilor acetabulare posterioare ipsilaterale); de asemenea pot fi
asociate fracturi de bazin, leziuni organe abdominale
durerea de sold atraumatica→ trebuie Rtg. urmata de IRM:
IRM: hiposemnal T1W→ corespunde edemului osos subcondral si
traiectelor hipointense de fractura
IRM: fractura se poate manifesta numai prin edem osos (+/- hiposemnal
T2W si STIR al liniei de fractura)
Fractura de cap femural
Protocol de evaluare imagistic recomandat:
http://emedicine.medscape.com/article/825363-overview#aw2aab6b2b5
Fractura de cap femural
http://www.orthopaedicsone.com/display/Main/Femoral+head+fractures+-
+Pipkin+classification
http://eorif.com/HipThigh/femoralheadfx.html
Fractura
de cap
femural
http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/%7B57eb7fa9-b91e-4e54-ac57-
39fe6ae7cf90%7D/rotational-osteoplasty-for-femoral-head-fracture-with-cartilage-
loss
Fractura de cap femural
http://radiopaedia.org/images/589109
Fractura de cap femural
http://www.hss.edu/orthopedic-trauma-case12-femoral-head-fractures.asp
Fracturile de masiv trohanterian
• Fracturile de masiv trohanterian → mai des intalnite la varstnici, chiar la
traumatisme minore
• Fracturile subtrohanteriene → mai frecvente la tineri, de obicei sec. unor
traumatisme puternice (accidente) dar pot afecta si varsta mai inaintata
Clasificarea fracturilor trohanteriene :
• dupa Kyle:
Tip I: fracturi intertrohanteriene stabile, fara deplasare si fara caracter cominutiv
II : Fracturi intertrohanteriene stabile, cu deplasare, cominutive (minim)
III: Fracturi intertrohanteriene instabile, cu deplasare si caracter cominutiv (post-
medial)
IV : Fracturi intertrohanteriene instabile, cu deplasare, caracter cominutiv (post-
medial) si componenta subtrohanteriana
http://www.scritube.com/medicina/TRATAMENTUL-CHIRURGICAL-AL-
FRA18431177.php
Fracturile de masiv trohanterian
• dupa Seinsheimer:
Tip I: fracturi subtrohanteriene fara deplasare sau cu o deplasare de cel mult 2
mm
Tip II: fracturi cu 2 fragmente : a) fracturi transversale; b) fracturi spiroide cu micul
trohanter atasat de fragmetul proximal; c) fracturi spiroide cu micul trohanter
atasat de fragmetul distal
Tip III: fracturi cu 3 fragmente : a) fracturi spiroide in care micul trohanter este al
3-lea fragment; b) fracturi spiroide in " aripa de fluture “
Tipul IV: fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente
Tipul V: subtrohanteriene si intertrohanteriene
Fracturile de masiv trohanterian
• Fracturile masivului trohanterian pot fi : stabile si instabile; stabilitatea esste
asigurata de structurile osoase si de partile moi (mansonul musculo-tendino-
ligamentar din jurul regiunii trohanteriene)
• dupa Evans: fracturile intertrohanteriene se clasifica: in stabile si instabile, in
functie de gradul de cominutie al corticalei posteromediale; fractura oblica
inversata este o fractura instabila deoarece are tendinta de deplasare a diafizei
femurale spre medial
Fracturile de masiv trohanterian
Diagnosticul radiologic:
• radiografie in incidente standard → AP de bazin (necesara pentru evaluare
comparativa, bilateral)
• radiografie AP de sold (in rotatie interna 10-15 grade pentru corectarea anteversiei
colului femural) si
• radiografie de sold LL
Fracturi intertrohanteriene:
Fracturile de masiv trohanterian
fractura subtrohanteriana:
Fracturile de col femural
• Sunt fracturi comune vartnicilor, cel mai ades secundare osteoprozei
• Cauze: traumatismele minore → caderi accidentale (in 90% din cazuri)
sau prin torsiune
• Pot fi clasificate: subcapitale, transcervicale si bazicervicale; toate sunt
intracapsulare si asociaza risc de intrerupere a suportului vascular,
incidenta necrozelor avasculare fiind de pana la cca 15% in cazul
fracturilor fara deplasare si creste aproape la 90% in situatia fracturilor
netratate, cu deplasare
• Pot fi clasificate (dupa Garden – cea mai cunoscuta clasificare):
Tip 1 – fracturi de stres sau fracturi incomplete (fr. prin abductie)
Tip 2 – fracturi complete fara deplasare la miscarile normale ale
articulatiei soldului (impacted –”fixata”)→ corticala inferioara a colului
femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului cefalic
Tip 3 - fractura completa cu deplasare partiala (fragmentele osoase
raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul
pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului
femural de lamarginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior
al micului trohanter )
Tip 4 - fractura completa cu deplasare totala (fractura cominutiva);
sinoviala posterioara si prin repliul pectineofoveal sunt rupte
Fracturile de col femural
Tip 3
Tip 1
deplasare partiala
fracturi incomplete
Tip 2 Tip 4
Impacted fracture deplasare completa
http://emedicine.medscape.com/article/824856-overview
Fracturile de col femural
Diagnostic:
• fracturile cu deplasare→ dg. clinic: pacientul cu piciorul in rotatie externa
si mai scurt compativ cu cel sanatos
• Diagnosticul imagistic:
Radiografii de şold (AP cu membrul inf. in rotatie interna maxim posibila) si
de bazin ( AP)
daca rtg. este normala, dar cu simpt. clinica (durere)→ IRM şold
Fracturile de col femural
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_inferior/fractur
a_de_col_femural/154
Fracturile de col femural
IRM - Garden I :
• secventa STIR → edem osos la nivelul colului femural
http://emedicine.medscape.com/article/390598-overview
Fracturile de col femural
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_inferior/fractura_de_col_fe
mural/154
Fracturile de diafiza femurala
• Cauze:
traumatisme puternice (accidente rutiere, caderi de la inaltime) → la tineri
cadere de la acelasi nivel → la varstnici
• Mecanisme de producere: indoire, compresie in plan axial sau torsiune
• Clasificare:
dupa sediu anatomic: 1/3 proximala, 1/3 medie si 1/3 distala
dupa gradul de cominuţie → 4 tipuri (Winquist si Hansen):
0. fara cominutie
1. fragment mic “in fluture “
2. fragment mic in fluture cu cel putin 50% contact intre corticalele fragmentelor
3. fragment mare in fluture sau cominutie cu < 50% contact intre fragmente
4. cominutie importanta fara contact intre fragmente
• Diagnostic:
Radiografii de femur (in intregime) AP si LL (prima evaluare): stabilirea directiei
liniilor de fractura, daca sunt cominutive, daca fractura s-a produs in os
patologic
daca exista suspiciunea de leziuni vasculare → arteriografie
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_inferior/fractura_d
e_diafiza_femurala/157
Fracturile de diafiza
femurala
0. fara cominutie
1. fragment mic “in fluture “
2. fragment mic in fluture cu cel putin 50% contact intre corticalele fragmentelor
3. fragment mare in fluture sau cominutie cu < 50% contact intre fragmente
4. cominutie importanta fara contact intre fragmente
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_inferior/fractura_d
e_diafiza_femurala/157
Fracturile de diafiza femurala
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_inferior/fractur
a_de_diafiza_femurala/157
Articulatia genunchiului
Articulatia genunchiului: asigura → mobilitatea (permite flexia, extensia si rotatia) si
stabilitatea (sustine greutatii corporale) membrului inferior
Structurile care participa la alcatuirea articulatiei genunchiului sunt:
• Femurul → care se sprijina pe tibie prin cele doua proeminente inferioare (condilii
femurali)
• Tibia (cel mai voluminos os al gambei)→ os lung, cu situare interna
platoul tibial (reg.superioara a tibiei), pe care se sprijina femurul
• Peroneul (fibula): pozitie externa a gambei
meniscurile (amortizare)si ligamentele → asigura stabilitatea articulara
ligamentele incrucisate (pozitie mediana → scobitura intercondiliana) → pastreaza
conctactul intre femur si tibie
http://anatomie.romedic.ro/articulatia-genunchiului
Articulatia genunchiului
• cartilajul articular (imbraca extremitatile osoase in toate articulatiile mobile)
• capsula articulara (manson) cu rol de conexiune a celor trei oase: femurul, tibia si
rotula , dar nu include si articulatia tibiofibulara; pastreaza contactul intre
componentele articulatiei, participand la asigurarea stabilitatii
capsula articulara este aderenta la baza meniscurilor
membrana sinoviala acopera interiorul capsulei articulare→ secreta lichidul
sinovial → permite alunecarea suprafetelor articulare intre ele; este intrerupta la
nivelul meniscurilor (se insera pe fata superioara si inferioara a acestora),
deosebindu-se:
sinoviala suprameniscala care corespunde articulatiei femuromeniscale
sinoviala inframeniscala (submeniscala) care corespunde articulatiei meniscotibiale
membrana sinoviala → separata de capsula fibroasa prin corpurile adipoase:
corp adipos infrapatelar, dispus ca un colt, intre condilii femurali si platoul tibial,
separa mebrana sinoviala de ligamentul patelar, numit si corp adipos anterior. In
flexia genunchiului, ocupa spatiul dintre condili si platoul tibial;
corp adipos posterior (intre membrana sinoviala si ligamentele incrucisate
posterioare); la extensia genunchiului, el este impins inainte, formand o
proeminenta bilobata ca doua pernite, de fiecare parte a tendonului patelei
Articulatia genunchiului
http://anatomie.romedic.ro/articulatia-genunchiului
Articulatia genunchiului
http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Articulatia-
genunchiului84583.php
Articulatia genunchiului
Articulatia genunchiului
Cele 2 ligamente incrucisate → sunt, practic, in afara articulatiei (in afara
membranei sinoviale); dupa insertia lor tibiala (anterioara/posterioara) se
deosebesc:
Ligamentul incrucisat anterior (LIA) → din tesut dens, fibros; cu insertie
intercondiliana anterioara a tibiei si urca, lateral, spre partea posterioara a
condilului lateral al femurului.
Ligamentul incrucisat posterior (LIP) se insera pe aria intercondiliana posterioara a
tibiei si urca, medial, spre zona intercondiliana anterioara a condilului intern al
femurului.
Cele doua ligamente → realizeaza o dubla incrucisare: in sens anteroposterior si in
sens frontal. Asadar: ligamentul anterior este „anterior” prin insertia tibiala dar si
extern (lateral) prin insertia femurala si invers pentru cel posterior. Formula
mnemotehnica este: AE-PI.
Articulatia genunchiului
http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Articulatia-
genunchiului84583.php
Articulatia genunchiului
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior
LIA → ligamentul cel mai frecvent lezat al genunchiului
• Rupturile LIA se pot produce prin urmatoarele mecanisme:
mai frecvent accidente sportive (baschet, fotbal american): decelerare
brusca in timpul alergarii, pivotare brusca(rotatie) pe loc, aterizarea
incorecta la saritura(ex. hiperextensie)
de cele mai multe ori→ ruptura completa, asociata cu alte leziuni ale
articulatiei genunchiului (meniscuri, ligamente); rareori rupturi incomplete
• Tratament: conservator(purtarea unei orteze , urmata de kinetoterapie)
sau chirurgical, in cazul rupturilor complete (reconstructie cu grefa
tisulara)
←normal
←rupt→
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior
Diagnostic ruptura LIA :
• pe baza ex. clinic si IRM;
• artroscopia, considerata metoda “gold-standard” in diagnosticul leziunilor
posttraumatice ale ligamentului încrucişat, este invaziva si costisitoare, dar
trebuie retinut faptul ca→ reconstructia ligamentelor incrucisate se face dupa
artroscopia de diagnostic
• avantaje IRM :
metoda neinvaziva
Evaluand severitatea rupturilor LIA, dar si eventualele leziuni coexistente
(meniscuri, cartilaj articular, osoase, sau alte structuri ligamentare ale
genunchiului)→ permite evitarea artroscopiilor nenecesare
Protocol evaluare IRM:
patients cu genunchiul in extensie
achizitii si reconstructii multiplanare a imaginilor(sagital, coronal, axial) in
ponderatii T1 si T2
sunt preferate secventele T2W FSE cu saturare de grasime (in locul T1W sau
T2*)
http://emedicine.medscape.com/article/400547-overview
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior
T1 W:
semnal intermediar al fasciculelor rupte ale LIA
contuzia edematoasa osoasa: semnal hipointens↓ T1
http://emedicine.medscape.com/article/400547-overview
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior (aspect
normal)
IRM
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior (ruptura)
http://www.radsource.us/clinic/0603
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior
(ruptura)
http://www.kineticsportmedicine.ro/ortopedie_genunchi_06.html
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat posterior
• daca tibia se deplaseaza brusc spre posterior → LIP se poate
rupe)
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat posterior
IRM,plan coronal, secventa PD→ aspect normal, ovoid, in hiposemnal al LIP in fosa
intercondiliana (sageata); LIA este vizibil (*)
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat posterior- ruptura
http://www.eorthopod.com/content/posterior-cruciate-ligament-injuries
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat posterior (LIP)-ruptura
http://www.radsource.us/clinic/0605
Articulatia genunchiului:
Ligamentul incrucisat posterior- ruptura
http://www.radsource.us/clinic/0802
Meniscurile articulare
http://www.radsource.us/clinic/0802
Necroza avasculara de cap femural
• Cea mai des intalnita localizare a necrozei avasculare(ischemice)→capul femural
• la debut→ lipsa simptomatologiei
• in evolutie → distructie progesiva a articulatiei; colapsul capului femural se
produce de obicei in primii 2 ani de la debutul simptomatologiei dureroase
articulare
• In cca 50% din cazuri→necesara protezare articulara totala
• fiziopatologie →controversata, cauzalitate multifactoriala, dar este certa
implicarea unor factori (traumatisme, tromboza/embolie, corticoterapia
prelungita, alcoolosmul, infectia HIV, siclemia-deficit de hemoglobina, etc) care
conduc la intreruperea aportului vascular; terminologia de necroza aseptica se
foloseste pentru deosebirea de necrozele septice, infectioase
• regiunea anterolaterala a capului femural este supusa celor mai mari forțe de
stres, cu afectarea arterelor epifizale laterale de la nivelul jonctiunii col/cap
femural, artere care reprezinta cea mai importanta sursa de vascularizatie a
capului femural
http://emedicine.medscape.com/article/386808-overview
http://www.radsource.us/clinic/0511
Necroza avasculara de cap femural (NACF)
http://www.radsource.us/clinic/0511
Necroza avasculara de cap femural (NACF)
• Prima stadializare a NACF→ stabilita de Ficat si Arlet pe baza modificarilor
radiografice,
• urmata de clasificarea lui Steinberg, care adauga si modificarile scintigrafice si
IRM.
stadiul 0 (preclinic si preradiologic): se poate sugera doar daca exista leziuni
controlaterale
stadiul I (preradiologic) resorbtiv incipient: fara modificari radiografice, dar cu
modificari scintigrafice si IRM
stadiul II (reparator), inainte de tasarea capului femural; se caracterizeaza prin
demineralizare (transparenta)si osteoscleroza (opacitate) →osteoscleroza poate
avea caracter focal, difuz, sau poate realiza o arie densa arciforma, concava
superior
• stadiul III (colaps precoce al capului femural): fractura sub corticala osoasa
articulara→ linie de transparenta semilunara, cu pastrarea formei capului femural;
ulterior, capul femural se deformeaza (se tureste) iar spatiul articular se largeste
consecutiv
• Stadiul IV: fragment osos subcondral separat /nu de capul femural deformat,
turtit; fragmetele osoase pot fi libere intraarticular. In timp, spatiul articular se
ingusteaza progresiv, apar osteofite marginale
Necroza avasculara de cap femural (NACF)
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/ortopedie/osteonecroza_aseptica_a_ad
ultului/diagnosticul_in_nacf/353
Necroza avasculara de cap femural (NACF)
http://www.radsource.us/clinic/0511
Necroza avasculara de cap femural (NACF)
http://www.radsource.us/clinic/0511
Bibliografie
1. Clegg TE et al: Hip dislocations--epidemiology, treatment, and outcomes. Injury. 41(4):329-34, 2010
2. Nousiainen MT et al: The use osteochondral allograft in the treatment of a severe femoral head fracture. J
Orthop Trauma. 24(2):120-4, 2010
3. Kim SH, Meehan JP, Blumenfeld T, Szabo RM. Hip fractures in the United States: Nationwide emergency
department sample, 2008. Arthritis Care Res. Dec 2011.
4. Brigham Au, MD; Marissa Daniels Jamieson, BA; Rahul Banerjee, MD. Rotational Osteoplasty for Femoral
Head Fracture With Cartilage Loss. Orthopedics.January 2013 - Volume 36 · Issue 1: e105-e108. DOI:
10.3928/01477447-20121217-27
5.