Sunteți pe pagina 1din 85

Membrul inferior

Articulatia soldului
• Cauze fracturi:

• La personele tinere → 75% sunt secundare traumatismelor puternice


(ex. rutiere prin coliziune) sau, rareori, sunt fracturi pe os patologic
• Rata de fractura creste cu varsta, dublandu-se la fiecare 5-6 ani dupa
varsta de 60 de ani, aproape jumatate din cazuri afectand persoanele
de peste 80 ani.(3)
• La vartnici → in > 90% din cazuri sunt produse prin traumatisme
minore, osteoporoza fiind cel mai frecvent incriminata
Articulatia soldului
Articulatia soldului → articulatie sinoviala profunda → permite miscari complexe
• Labrul acetabular (ligamentul cotiloid - vechea denumire), este un fibrocartilaj
dispus ca un inel la periferia acetabulului → mareste profunzimea articulatiei
soldului, pentru a impiedica subluxatia capului femural; portiunea sa anterioara
este cea mai vulnerabila in caz de ruptura

Labrul acetabular (verde)


Articulatia soldului
• Acetabulul, la alcatuirea caruia contribuie 3 oase (ilion, ischion si pubis) prezinta o
anteversie anterioara de 15º
• Capsula articulara:
 este atasata labrumului acetabular, oaselor acetabulare si bazei colului femural
 Strânsa la nivelul colului femura prin zona orbicularis
 Recesul superolateral (recesul perilabral/şantul capsular superior) se extinde 5-
6mm deasupra labrului
 Recesurile articulare prezinta superior si inferior: zona orbicularis
Articulatia soldului

Aspect normal anatomic: artrografie IRM - Coronal T1-weighted fat-suppressed :


• articulatia sold stanga → labrul, ligament transvers, ligamentum teres, pliul (fold)
pectinofoveal , si zona orbicularis
Articulatia soldului
• Femurul: este cel mai lung, mai voluminos si mai puternic os din corpul
omenesc
 are o extremitate superioara, una inferioara si un corp
 extremitatea superioara este formata din: cap, gat (col), trohanter mare si
mic
 Capul femural se articuleaza cu acetabulul la oasele pelvisului pentru a
forma articulatia soldului
 Capul femural: are forma unei sfere aproape perfecta, cu suprafata
neteda si este acoperit de cartilaj, cu exceptia unei depresiuni ovoide
(fovea capitis femoris) care este situata imediat dedesubt si in spatele
centrului capului femural.
 Fovea capitis → zona de atasament a ligamentelor capului femural
 Trohanterul mare: proeminenta neregulata, voluminoasa, atasata
extremitatii proximale a femurului este orientat lateral si posterior si, la
adult, este situat la cca 1 cm sub capul femural; are 2 suprafete si 4
margini - pentru atasamentele musculare
 Trohanterul mic: proeminenta conica de dimensiuni variabile, proiectata
de pe suprafata dorsala a colului femural
http://radiopaedia.org/articles/femur
Articulatia soldului
Fractura de cap femural

Fractura de cap femural:


• Se produce de obicei → subcondral
• +/- rupturi de cartilaj
• Fractura de cap femural: rareori izolata, in general fiind asociata cu
dislocare de şold (fractura-luxatie)
 Dislocare (luxatia) anterioara sau posterioara a capului femural si fractura
acetabulara
 Traumatismele pot fi, de asemenea, axiale sau prin torsiune

 Fracturi de oboseala (tineri atleţi) / de insuficienţa (varstnici→pot avea rtg.


Negative!)
 luxatia soldului poate asocia fracturi discrete in reg. ant. a capului femural
→ pot fi vizibile la ex.CT
 Fragmente osoase intraarticular

http://radiopaedia.org/articles/femur
Fractura de cap femural
• Imagistic:
 de obicei → fara deplasare
 fractura subcondrala →liniara, curbilinie
 traiectul de fractura poate fi paralel cu suprafata articulara, sau
 vertical sau oblic, cu extensie la suprafata articulara
 dimensiuni: de la fina fractura subcondrala→ fractura cominutiva cu
fragmentare importanta a capului femural
 Fractura fara deplasare poate fi oculta radiografic si CT→ rec. IRM
 CT →utila in luxatiile de sold (pentru identificarea fragmentelor osoase si a
fracturilor acetabulare posterioare ipsilaterale); de asemenea pot fi
asociate fracturi de bazin, leziuni organe abdominale
 durerea de sold atraumatica→ trebuie Rtg. urmata de IRM:
 IRM: hiposemnal T1W→ corespunde edemului osos subcondral si
traiectelor hipointense de fractura
 IRM: fractura se poate manifesta numai prin edem osos (+/- hiposemnal
T2W si STIR al liniei de fractura)
Fractura de cap femural
 Protocol de evaluare imagistic recomandat:

 examen radiografic pentru evaluarea initiala (rtg. AP si LL)


 la suspiciunea de fractura de col femural, cu Rtg. Negativa, pentru mai buna
vizualizare a colului femural) → rec. rtg. AP cu rotatie interna
 daca exista suspiciuni de fractura fara deplasare → Rtg. urmata de IRM
(deoarece, pentru depistarea leziunilor, sensibilitatea IRM > CT)
 Sectiuni CT si IRM coronale si axile → permit vizualizarea bilaterala,
comparativa a articulatiilor soldului
• Dg. diferential:
 Osteonecroza de cap femural
 Osteoartrita rapid progresiva
• Complicatii → apar in fracturile –luxatie de cap femural:
 Osteonecroza,
 artrita posttraumatica,
 luxatie (dislocatie) recurenta,
 lezarea N sciatic
Fractura de cap femural

Reconstructie Sagitala CT – fereastra de os: Reconstructie coronala CT – fereastra


• fractura cu minima deplasare si extensie (ant. de os (acelasi pacient):
si post. ) spre suprafata articulara –sageti curbe • extensie fracturii spre suprafata ant.
• important: evaluare in 3 planuri (pentru a articulatiei → cu mic fragment
evaluarea extensiei intraarticulare) deplasat intrarticular (sageata)
• traiectul de fractura se extinde sub
ligamentul teres (tip fractura Pipkin 1)
Fractura de cap femural
• Ligamentul teres (ligamentul capului femural)→ ligament triunghiular, in banda
implantat in portiunea ant-sup. a capului femural la nivelul fovea capitis
• Ruptura ligam.teres → leziune severa, deoarece acest ligament conecteaza capul
femural la acetabul
* Capul femural (minge) intr-o manuşa de baseball (acetabulul)
Fractura de cap femural

• In fracturile de şold → fracturile de femurul proximal se pot produce


oriunde, de la capul femural → pana la primii 4-5 cm ai regiunii
subtrohanteriene
• Clasificarea fracturilor de şold: se face pe baza relatiei cu capsula
articulara (intra- sau extracapsulare), dupa topografie (capul femural, col,
trohanterian, intertrohanterian si subtrahanterian) si gradele de deplasare
(prognosticul nu este bun in deplasarile de grad mare)
• Fracturile de cap si col femural sunt intracapsulare, in timp ce fracturile
trohanteriene, intertrohanteriene si subtrohanteriene sunt extracapsulare
• Tratamentul si prognosticul variaza considerabil in functie de tipul de
fractura
• Fracturile intracapsulare se insotesc frecvent de complicatii, deoarece
capsula articulara groasa separa fragmentele de fractura de tesuturile moi
si de structurile vasculare invecinate si, in plus, poate impedica formarea
calusului
Fractura de cap femural

Fracturile de cap femural (asa dupa cum am amintit anterior):


• Fracturile izolate → rareori
• In general→ se asociaza cu dislocare (luxatie de sold)
• Fracturile superioare de cap femural→ asociaza dislocatie anterioara, iar
• Fracturile inferioare de cap femural→ asociaza dislocatie posterioara
• Fracturile de cap femural sunt mai frecvente la tineri, iar cele de col
femural sunt mai des intalnite la varstnici
• Se deosebesc 2 tipuri de fracturi de cap femural:
 Tip 1 – cu un singur fragment de fractura
 Tip 2 - cominutiva

http://emedicine.medscape.com/article/825363-overview#aw2aab6b2b5
Fractura de cap femural

• Clasificare dupa Pipkin:


• Tip I : Fractura inferior de fovea centralis
Tip II: Fractura superior de fovea centralis
Tip III: Tip I sau II plus fractura col femural
Tip IV: Tip I, II, sau III plus fractura acetabulara

http://www.orthopaedicsone.com/display/Main/Femoral+head+fractures+-
+Pipkin+classification

http://eorif.com/HipThigh/femoralheadfx.html
Fractura
de cap
femural

Rtg. Pelvis, AP. Preoperator-A) si coronal CT -(B): Pipkin Tip II


fractura cap femural (4)- Fractura superior de fovea centralis

Rtg. Pelvis, AP. Postoperator→ reconstructia


cap femural

http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/%7B57eb7fa9-b91e-4e54-ac57-
39fe6ae7cf90%7D/rotational-osteoplasty-for-femoral-head-fracture-with-cartilage-
loss
Fractura de cap femural

CT (non-contrast) Pipkin tip-IV


(Tip I, II, sau III plus fractura acetabulara)

http://radiopaedia.org/images/589109
Fractura de cap femural

Rtg.-Pipkin IV de partea dreapta:


• fractura cap femural (sageata galbena), asociata cu
• fractura perete post. acetabular (sageata alba)

http://www.hss.edu/orthopedic-trauma-case12-femoral-head-fractures.asp
Fracturile de masiv trohanterian
• Fracturile de masiv trohanterian → mai des intalnite la varstnici, chiar la
traumatisme minore
• Fracturile subtrohanteriene → mai frecvente la tineri, de obicei sec. unor
traumatisme puternice (accidente) dar pot afecta si varsta mai inaintata
Clasificarea fracturilor trohanteriene :
• dupa Kyle:
 Tip I: fracturi intertrohanteriene stabile, fara deplasare si fara caracter cominutiv
 II : Fracturi intertrohanteriene stabile, cu deplasare, cominutive (minim)
 III: Fracturi intertrohanteriene instabile, cu deplasare si caracter cominutiv (post-
medial)
 IV : Fracturi intertrohanteriene instabile, cu deplasare, caracter cominutiv (post-
medial) si componenta subtrohanteriana

http://www.scritube.com/medicina/TRATAMENTUL-CHIRURGICAL-AL-
FRA18431177.php
Fracturile de masiv trohanterian
• dupa Seinsheimer:
 Tip I: fracturi subtrohanteriene fara deplasare sau cu o deplasare de cel mult 2
mm
 Tip II: fracturi cu 2 fragmente : a) fracturi transversale; b) fracturi spiroide cu micul
trohanter atasat de fragmetul proximal; c) fracturi spiroide cu micul trohanter
atasat de fragmetul distal
 Tip III: fracturi cu 3 fragmente : a) fracturi spiroide in care micul trohanter este al
3-lea fragment; b) fracturi spiroide in " aripa de fluture “
 Tipul IV: fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente
 Tipul V: subtrohanteriene si intertrohanteriene
Fracturile de masiv trohanterian
• Fracturile masivului trohanterian pot fi : stabile si instabile; stabilitatea esste
asigurata de structurile osoase si de partile moi (mansonul musculo-tendino-
ligamentar din jurul regiunii trohanteriene)
• dupa Evans: fracturile intertrohanteriene se clasifica: in stabile si instabile, in
functie de gradul de cominutie al corticalei posteromediale; fractura oblica
inversata este o fractura instabila deoarece are tendinta de deplasare a diafizei
femurale spre medial
Fracturile de masiv trohanterian
Diagnosticul radiologic:
• radiografie in incidente standard → AP de bazin (necesara pentru evaluare
comparativa, bilateral)
• radiografie AP de sold (in rotatie interna 10-15 grade pentru corectarea anteversiei
colului femural) si
• radiografie de sold LL

Fracturi intertrohanteriene:
Fracturile de masiv trohanterian

fractura subtrohanteriana:
Fracturile de col femural
• Sunt fracturi comune vartnicilor, cel mai ades secundare osteoprozei
• Cauze: traumatismele minore → caderi accidentale (in 90% din cazuri)
sau prin torsiune
• Pot fi clasificate: subcapitale, transcervicale si bazicervicale; toate sunt
intracapsulare si asociaza risc de intrerupere a suportului vascular,
incidenta necrozelor avasculare fiind de pana la cca 15% in cazul
fracturilor fara deplasare si creste aproape la 90% in situatia fracturilor
netratate, cu deplasare
• Pot fi clasificate (dupa Garden – cea mai cunoscuta clasificare):
 Tip 1 – fracturi de stres sau fracturi incomplete (fr. prin abductie)
 Tip 2 – fracturi complete fara deplasare la miscarile normale ale
articulatiei soldului (impacted –”fixata”)→ corticala inferioara a colului
femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului cefalic
 Tip 3 - fractura completa cu deplasare partiala (fragmentele osoase
raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul
pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului
femural de lamarginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior
al micului trohanter )
 Tip 4 - fractura completa cu deplasare totala (fractura cominutiva);
sinoviala posterioara si prin repliul pectineofoveal sunt rupte
Fracturile de col femural

Tip 3
Tip 1
deplasare partiala
fracturi incomplete

Tip 2 Tip 4
Impacted fracture deplasare completa

http://emedicine.medscape.com/article/824856-overview
Fracturile de col femural

Diagnostic:
• fracturile cu deplasare→ dg. clinic: pacientul cu piciorul in rotatie externa
si mai scurt compativ cu cel sanatos
• Diagnosticul imagistic:
 Radiografii de şold (AP cu membrul inf. in rotatie interna maxim posibila) si
de bazin ( AP)
 daca rtg. este normala, dar cu simpt. clinica (durere)→ IRM şold
Fracturile de col femural

IRM fatsat, PD, FSE, coronal:


Grafic –plan coronal: traiect fractura
• fractura de stress(sageata) col femural
┴ pe axul lung al colului femural
contur medial
• edem osos subcondral asociat
(hiperintens)
Fracturile de col femural

Tip 1 –fracturi incomplete


Tip 2 – fracturi complete fara deplasare la miscarile normale ale articulatiei
soldului

http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_inferior/fractur
a_de_col_femural/154
Fracturile de col femural

IRM - Garden I :
• secventa STIR → edem osos la nivelul colului femural

http://emedicine.medscape.com/article/390598-overview
Fracturile de col femural

Pacient, 19 ani → fractura tip 2 (completa, fara deplasare la miscarile normale


ale articulatiei soldului )
• s-a deplasat pe propriile picioare la medic (traumatismul a avut loc cu 20 zile
inainte)
• sageata rosie → evidentiaza extensi liniei de fractura
• tratament: (in acest caz): repaus la pat 4 saptamani
Fracturile de col femural

Radiograph depicting a Garden II hip fracture

Sagittal T1-weighted magnetic resonance


image of a Garden II hip fracture. This image
demonstrates a low-signal-intensity line that
passes through the femoral neck.
Fracturile de col femural

http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_inferior/fractura_de_col_fe
mural/154
Fracturile de diafiza femurala
• Cauze:
 traumatisme puternice (accidente rutiere, caderi de la inaltime) → la tineri
 cadere de la acelasi nivel → la varstnici
• Mecanisme de producere: indoire, compresie in plan axial sau torsiune
• Clasificare:
 dupa sediu anatomic: 1/3 proximala, 1/3 medie si 1/3 distala
 dupa gradul de cominuţie → 4 tipuri (Winquist si Hansen):
0. fara cominutie
1. fragment mic “in fluture “
2. fragment mic in fluture cu cel putin 50% contact intre corticalele fragmentelor
3. fragment mare in fluture sau cominutie cu < 50% contact intre fragmente
4. cominutie importanta fara contact intre fragmente
• Diagnostic:
 Radiografii de femur (in intregime) AP si LL (prima evaluare): stabilirea directiei
liniilor de fractura, daca sunt cominutive, daca fractura s-a produs in os
patologic
 daca exista suspiciunea de leziuni vasculare → arteriografie
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_inferior/fractura_d
e_diafiza_femurala/157
Fracturile de diafiza
femurala

0. fara cominutie
1. fragment mic “in fluture “
2. fragment mic in fluture cu cel putin 50% contact intre corticalele fragmentelor
3. fragment mare in fluture sau cominutie cu < 50% contact intre fragmente
4. cominutie importanta fara contact intre fragmente
http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_inferior/fractura_d
e_diafiza_femurala/157
Fracturile de diafiza femurala

http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_inferior/fractur
a_de_diafiza_femurala/157
Articulatia genunchiului
Articulatia genunchiului: asigura → mobilitatea (permite flexia, extensia si rotatia) si
stabilitatea (sustine greutatii corporale) membrului inferior
Structurile care participa la alcatuirea articulatiei genunchiului sunt:
• Femurul → care se sprijina pe tibie prin cele doua proeminente inferioare (condilii
femurali)
• Tibia (cel mai voluminos os al gambei)→ os lung, cu situare interna
 platoul tibial (reg.superioara a tibiei), pe care se sprijina femurul
• Peroneul (fibula): pozitie externa a gambei
 meniscurile (amortizare)si ligamentele → asigura stabilitatea articulara
 ligamentele incrucisate (pozitie mediana → scobitura intercondiliana) → pastreaza
conctactul intre femur si tibie

http://anatomie.romedic.ro/articulatia-genunchiului
Articulatia genunchiului
• cartilajul articular (imbraca extremitatile osoase in toate articulatiile mobile)
• capsula articulara (manson) cu rol de conexiune a celor trei oase: femurul, tibia si
rotula , dar nu include si articulatia tibiofibulara; pastreaza contactul intre
componentele articulatiei, participand la asigurarea stabilitatii
 capsula articulara este aderenta la baza meniscurilor
 membrana sinoviala acopera interiorul capsulei articulare→ secreta lichidul
sinovial → permite alunecarea suprafetelor articulare intre ele; este intrerupta la
nivelul meniscurilor (se insera pe fata superioara si inferioara a acestora),
deosebindu-se:
 sinoviala suprameniscala care corespunde articulatiei femuromeniscale
 sinoviala inframeniscala (submeniscala) care corespunde articulatiei meniscotibiale
 membrana sinoviala → separata de capsula fibroasa prin corpurile adipoase:
 corp adipos infrapatelar, dispus ca un colt, intre condilii femurali si platoul tibial,
separa mebrana sinoviala de ligamentul patelar, numit si corp adipos anterior. In
flexia genunchiului, ocupa spatiul dintre condili si platoul tibial;
 corp adipos posterior (intre membrana sinoviala si ligamentele incrucisate
posterioare); la extensia genunchiului, el este impins inainte, formand o
proeminenta bilobata ca doua pernite, de fiecare parte a tendonului patelei
Articulatia genunchiului

 Membrana sinoviala→ prelungiri, „in fund de sac” (burse seroase), unele


comunicand cu cavitatea articulara:
 bursa suprapatelara (anterioara): intinsa pe marginea superioara a rotulei,
pe sub muschiul cvadriceps
 bursele posterioare: subpoplitee (sub tendonul muschiului popliteu),
bursa subtendinoasa a muschiului gemen intern, bursa subtendinoasa a
muschiului gemen extern si bursa subtendinoasa a muschiului
semimembranos. Toate comunica cu cavitatea sinoviala
 De notat: in sinovita cronica→ bursa semimembranosului isi poate mari
dimensiunile prin acumulare de lichid sinovial (chist Backer) →
comprimarea structurilor spatiului popliteu
 bursa subcutanata prepatelara, bursa infrapatelara profunda si bursa
subcutanata infrapatelara – sunt separate de cavitatea articulara
• rotula: situata in profunzimea tendonului muschiului quadriceps, cu rol in
transmiterea catre tibie a fortelor exercitate de tendon, cu scopul
asigurarii miscarii de intindere a genunchiului
Articulatia genunchiului

http://anatomie.romedic.ro/articulatia-genunchiului
Articulatia genunchiului

 ligamentul patelar(rotulian): uneste partea inferioara a rotulei cu partea


superioara a tibiei (tuberozitatea tibiei)
 tendonul muschiului quadriceps se afla in partea ant. a genunchiului si
superioara a rotulei: rol in miscarilor de intindere a gambei
 ligamentele colaterale externe si interne: sunt situate pe partile laterale ale
genunchiului. Controleaza deplasarile laterale la nivelul genunchiului si
stabilizeaza articulatia in plan frontal.
 Ligamentul colateral extern → se fixeaza pe epicondilul lateral al femurului si
pe capul peroneului; se intinde in extensie si se relaxeaza in flexie
 Ligamentul colateral intern → se fixeaza pe epicondilul medial al femurului si
pe fata mediala (interna) a tibiei; profund, vine in raport cu meniscul articular
 ligamentele incrucisate (pozitie mediana, profunda, posterior, in fosa
intercondiliana) → pastreaza contactul intre femur si tibie, fiind principalii
stabilizatori ligamentari ai genunchiului, mai ales in sens antero-posterior.

http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Articulatia-
genunchiului84583.php
Articulatia genunchiului
Articulatia genunchiului
 Cele 2 ligamente incrucisate → sunt, practic, in afara articulatiei (in afara
membranei sinoviale); dupa insertia lor tibiala (anterioara/posterioara) se
deosebesc:
 Ligamentul incrucisat anterior (LIA) → din tesut dens, fibros; cu insertie
intercondiliana anterioara a tibiei si urca, lateral, spre partea posterioara a
condilului lateral al femurului.
 Ligamentul incrucisat posterior (LIP) se insera pe aria intercondiliana posterioara a
tibiei si urca, medial, spre zona intercondiliana anterioara a condilului intern al
femurului.
 Cele doua ligamente → realizeaza o dubla incrucisare: in sens anteroposterior si in
sens frontal. Asadar: ligamentul anterior este „anterior” prin insertia tibiala dar si
extern (lateral) prin insertia femurala si invers pentru cel posterior. Formula
mnemotehnica este: AE-PI.
Articulatia genunchiului

• LIA este alcatuit din 2 fascicule (anteromedial si posterolateral), fiecare


dintre ele cu rol in stabilizarea antero-posterioara (impiedica deplasarea
anterioara a tibiei sub femur) si in cea rotationala (impiedica rotatiile
excesive laterale si mediale ale tibiei). Fasciculul posterolateral impiedica
hiperextensia genunchiului.
• LIP impiedica alunecarea inainte a femurului faţa de tibie (sau deplasarea
posterioara a tibiei faţa de femur)
• Ambele ligamente stabilizeaza genunchiul la miscarile de rotatie.

http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Articulatia-
genunchiului84583.php
Articulatia genunchiului
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior
LIA → ligamentul cel mai frecvent lezat al genunchiului
• Rupturile LIA se pot produce prin urmatoarele mecanisme:
 mai frecvent accidente sportive (baschet, fotbal american): decelerare
brusca in timpul alergarii, pivotare brusca(rotatie) pe loc, aterizarea
incorecta la saritura(ex. hiperextensie)
 de cele mai multe ori→ ruptura completa, asociata cu alte leziuni ale
articulatiei genunchiului (meniscuri, ligamente); rareori rupturi incomplete
• Tratament: conservator(purtarea unei orteze , urmata de kinetoterapie)
sau chirurgical, in cazul rupturilor complete (reconstructie cu grefa
tisulara)
←normal
←rupt→
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior
Diagnostic ruptura LIA :
• pe baza ex. clinic si IRM;
• artroscopia, considerata metoda “gold-standard” in diagnosticul leziunilor
posttraumatice ale ligamentului încrucişat, este invaziva si costisitoare, dar
trebuie retinut faptul ca→ reconstructia ligamentelor incrucisate se face dupa
artroscopia de diagnostic
• avantaje IRM :
 metoda neinvaziva
 Evaluand severitatea rupturilor LIA, dar si eventualele leziuni coexistente
(meniscuri, cartilaj articular, osoase, sau alte structuri ligamentare ale
genunchiului)→ permite evitarea artroscopiilor nenecesare
 Protocol evaluare IRM:
 patients cu genunchiul in extensie
 achizitii si reconstructii multiplanare a imaginilor(sagital, coronal, axial) in
ponderatii T1 si T2
 sunt preferate secventele T2W FSE cu saturare de grasime (in locul T1W sau
T2*)

http://emedicine.medscape.com/article/400547-overview
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior

 Semnul IRM direct de ruptura partiala LIA (in T2W):


 angulare focala a Lia si
 hipersemnal ↑focal intraligamentar in secventele T2W, dar cu vizualizarea
inca intacta a fibrelor fasciculelor LIA
 ruptura totala: hipersemnal cu dezorganizarea, ingrosarea LIA si
discontinuitatea fibrelor LIA
 ruptura cronica partiala de LIA → poate produce angulare focala si calibru
redus al LIA
 contuzie osoasa subcondrala→ hipersemnal cu/fara linii de fractura

 T1 W:
 semnal intermediar al fasciculelor rupte ale LIA
 contuzia edematoasa osoasa: semnal hipointens↓ T1

http://emedicine.medscape.com/article/400547-overview
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior (aspect
normal)

Secventa IRM in ponderaţie densitate de


protoni (PD), cu saturare de grasime,
sectiune sagitala:
• aspectul normal: conturul rectiliniu si
aspectul striat al fibrelor fasciculelor LIA
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior

Coronal, T1-w IRM:


• aspect normal al LIA ( se evidentiaza pozitia laterala a LIA in fosa intercondiliana
(sageata) inconjurat de grasime (hipersemnal)
• de obicei in T1→ semnal intermediar / relativa atenuare al fasciculelor LIA
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior (ruptura)

IRM
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior (ruptura)

• secvenţa în ponderaţie densitate de protoni (PD), cu saturare de grasime, in plan


sagital:
 ruptura acuta partiala de LIA (hipersemnal ↑focal - cap de sageata) si
 contur ondulat al fibrelor posterioare, care –si pastreaza continuitatea (sageata)

http://www.radsource.us/clinic/0603
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat anterior
(ruptura)

Ruptura acuta (hiperextensie-dislocatie) a LIA:


• imagine Sagitala T1-w :
 fosa intercondiliana (sediul LIA) imprecis, şters
delimitata (edem/hemoragie), fara identificarea
fibrelor LIA

 De notat: frecvent (in traumatismele prin


hiperextensie ale genunchiului) sunt asociate si
leziuni de LIP, ligamente colaterale
Imagine in plan coronal, T1W:
Ruptura de ligament colateral lateral (fibular) →
sageata
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat posterior
LIP → se rupe mai rar, in general ca urmare a traumatismelor de mare forţa
• Rupturile LIP → sunt subtile si mai dificil de evaluat decat alte leziuni
ligamentare; se asociaza de obicei cu alte leziuni ligamentare, osoase sau
cartilaginoase
• LIP se poate rupe prin urmatoarele mecanisme:
 impact anterior direct la nivelul genunchiului (in accidentele de masina, in
caz de oprire brusca, prin alunecarea anterioara a corpului → impact
brutal cu tabloul de bord, genunchiul fiind flectat / prin impactul cu solul
cand genunchiul e flectat (saritura/cadere de la inaltime) → stiut fiind ca
LIP controleaza deplasarea posterioara a tibiei in relatie cu femurul →
daca tibia se deplaseaza fortat, prea mult spre posterior →ruptura LIP
 hiperextensie sau pivotare, cu solicitarea extrema a LIP
• Rupturile LIP → sunt, mai frecvent, rupturi incomplete, partiale, care se
pot vindeca daca sunt recente, fara tratament chirurgical, dar daca
stabilitatea articulara este compromisa cronic (asociere multilezionala)→
indicatie chirurgicala

http://www.kineticsportmedicine.ro/ortopedie_genunchi_06.html
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat posterior
• daca tibia se deplaseaza brusc spre posterior → LIP se poate
rupe)
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat posterior

• Clasificarea rupturilor LIP:


 Grad I: ruptura minima intraligamentara, fara laxitate articulara
 Gradul II: ruptura moderata, cu laxitate articulara
 Gradul III: ruptura totala (dislocare tibiala > 10 mm)
• IRM:
 poate diferentia rupturile partiale de cele totale, complete si
 Poate identifica sediul rupturii si asocierea leziunilor osoase
(avulsie, fragmente osoase sec. avulsiei-smulgere)
 Aspectul IRM normal al LIP → hiposemnal ↓ omogen T1W si T2W,
cu aspect usor convex posterior
 Ruptura partiala sau modificarile degenerative ale LIP → de obicei afecteaza
fibrele centrale, fara pierderea continuitatii LIP
 Ruptura completa → intreruperea continuitatii fibrelor LIP si a conturului LIP
Articulatia genunchiului:
Ligamentul incrucisat
posterior(LIP) – aspect
normal
IRM, sagital, secventa PD→ aspect normal al
LIP(sageata):
• hiposemnal omogen si
• contur net, bine delimitat

IRM, plan coronal → prin regiunea intercondiliana


posterioara secventa PD:
• se evidentiaza atasamentul fasciculului
posteromedial al LIP (sageata) la condilul femural
medial
• ligamentul lui Wrisberg este vizibil imediat
superior de LIP (sageata mica)
* asterixul corespunde originii LIA
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat
posterior(LIP)

IRM,plan coronal, secventa PD→ aspect normal, ovoid, in hiposemnal al LIP in fosa
intercondiliana (sageata); LIA este vizibil (*)
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat posterior- ruptura

http://www.eorthopod.com/content/posterior-cruciate-ligament-injuries
Articulatia genunchiului: Ligamentul incrucisat posterior (LIP)-ruptura

IRM, plan coronal, T2 fatsat:


• Hipersemnal discret in interiorul
(portiunea proximala))LIP
(sageta)→coresp. unei rupturi partiale,
minime

Imagine IRM, sagital T2W:


• fractura tibie (prin avulsie -sageata) la niv.
atasamentului LIP
• fragmentul osos tibial (cap sageata)
• LiP → este usor lax, dar are semnal IRM
normal, fara semne de ruptura
•Hemartroza → hipersemnal (sange) in spatiul
articular anterior (sageti mici)
Articulatia genunchiului:
Ligamentul incrucisat posterior- ruptura
Dg.: ruptura partiala usoara/moderata LIP si partiala
de M. popliteu

Pacient, 17 ani, cade pe genunchi in timpul joc


fotbal.
IRM, PD fatsat, plan sagital:
• LIP → ingrosat, hipersemnal moderat, imprecisa
delimitare si discontinuitate a fibrelor (sageata)

IRM, PD fatsat, plan axial:→ edem al M. popliteu


(cap sageata)
• LIP→ imprecis delimitat, cu hipersemnal (edem -
sageata)

http://www.radsource.us/clinic/0605
Articulatia genunchiului:
Ligamentul incrucisat posterior- ruptura

IRM, PD fatsat, plan sagital:


• ruptura cronica LIP→ laxitate (LIP incurbat) si hipersemnal (sageata)
Meniscurile articulare
Meniscurile articulare → rol cheie in biomecnica normala a genunchiului, corectand
„defectului” de constructie al articulatiei genunchiului si facilitand miscarile de
rotatie si de translatie
• Meniscurile articulare → structuri fibrocartilaginoase arciforme (litera “C”), cu
suprafata concava superior, asezate in jurul suprafetelor articulare ale condililor
tibiali, pe care le adancesc, transformandu-le in adevarate cavitati de receptie si
centraj pentru condilii femurali.
• deplasarea meniscurilor este sincrona cu a platoului tibial, ele fiind situate in
regiunea platoului care este supusa solicitarilor din partea condililor femurali.
• la flexia genunchiului → meniscurile se deplaseaza dinainte → inapoi, apropiindu-
se prin extremitatile lor posterioare.
• In extensie, meniscurile → se deplaseaza invers, apropiindu-se prin extremitatile
lor anterioare.
• la rotatia externa →meniscul medial aluneca dinapoi - inainte si dinauntru - in
afara, asa incat se intinde foarte tare.
• La rotatia interna → meniscul lateral se deplaseaza dinainte-inapoi si din afara -
inauntru. Meniscul lateral este mai rezistent si mai mobil si de aceea deplasarile lui
sunt mai intinse.
• Uneori, unul sau chiar ambele meniscuri (concomitent), pot fi prinse sub condili in
acelasi timp→ rupturi
Meniscurile articulare
• Prezenta meniscurilor in spatiul articular delimiteaza:
 un etaj femuro-meniscal superior si
 un etaj menisco-tibial inferior
• Meniscurile:
 pe sectiune au forma triunghiulara
 sunt deformabile si sunt atasate, prin baza lorconvexa, la capsula articulara
 varful meniscurilor (concav) este subtire si mobil in interiorul articulatiei
 Meniscurile functioneaza pasiv, prin deformare, adaptandu-se la
deplasarile variabile ale condililor femurali, in timpul miscarilor articulare
Meniscurile articulare
 Meniscul lateral:
 corpul, aproape circular, acopera 2/3 din suprafata articulara a condilului tibial
lateral
 se insera prin doua extremitati de dimensiuni egale (coarne anterioare si
posterioare) care se fixeaza la nivelul eminentei intercondiliene
 cornul posterior → ancorat la femur prin ligamentul meniscofemural posterior
(WRISBERG)
 de retinut: meniscul lateral este in conexiune cu tendonul muschiului popliteu→
M. popliteu si ligamentele meniscofemurale controleaza pozitia cornului posterior
 Meniscul medial: forma semilunara, cu baza mai mare decat a celui lateral
 si el are doua coarne, asimetrice (cornul posterior mult mai lat decat cel anterior)
 Meniscul medial →se fixeaza intercondilian, imediat inaintea ligamentului
incrucisat anterior (cornul anterior) si inaintea ligamentului incrucisat posterior
(cornul posterior)
Meniscurile articulare
Meniscurile articulare
 meniscul medial → aderent la suprafata profunda a ligamentului colateral
medial, iar cornul sau posterior este stabilizat prin expansiunea fibroasa a
muschiului semimembranos.

 Meniscul medial se rupe mai frecvent →are un atasament capsular mai


ferm comparativ cu meniscul lateral si, in consecinta,→ are o mobilitate
mai mica, iar la rotatia laterala a tibiei se alungeste si se deformeaza mai
mult
 la adult, meniscurile raman vascularizate numai in periferie (“zona
rosie”), pe o arie de cca 15% din suprafata meniscului →rupturile
care apar in aceasta zona au sanse mai mari de vindecare decat
rupturile zonei avasculare a meniscului(asa numita“ zona alba”)
http://www.radsource.us/clinic/0802
Meniscurile articulare

IRM genunchi, PD fatsat, plan axial:


• se vizualizeaza forma de “C” a meniscurilor
• cele 2 meniscuri nu sunt simetrice: meniscul lateral (contur rosu) si cel medial
(contur albastru), iar
• cornul posterior (* - asterix)este semnificativ mai larg decat cel anterior
http://www.radsource.us/clinic/0802
Meniscurile articulare
• Rupturile meniscurilor articulare se clasifica in 5 tipuri de configaratie:
 orizontala (cea mai frecventa), longitudinala, radiala, oblica (cioc de
papagal) si complexa.
 Ruptura orizontala → paralela cu platoul tibial, separa meniscul in 2 parti
(superioara si inferioara)
 atat ruptura longitudinala cat si cea radiala→ pot prezenta aspect vertical
la ex. IRM, dar ruptura longitudinala se extinde paralel cu forma
circumferentiala a meniscului, iar ruptura radiala perpendicular; intre
aceste 2 tipuri de ruptura exista diferente semnificative de conduita
terapeutica si prognostic: din acest motiv nu este preferat termenul
“vertical” , cu excepția cazului asociat cu categoria corespunzătoare,
ca de ex. “longitudinal vertical ”
 Ruptura oblica, cu aspect asemanator unui cioc de papagal → este o
combinatie de ruptura radiala si perpendiculara→ ruptura este
perpendiculara pe marginea libera a meniscului, dar apoi se incurbeaza
asa incat o portiune din ruptura se intinde paralel cu forma in “C” a
fibrelor meniscului respectiv

http://www.radsource.us/clinic/0802
Meniscurile articulare

Imagini IRM, PD fatsat, in plan sagital si coronal:


• ruptura orizontala a cornului posterior al meniscului medial (sageata), extinsa spre
suprafata tibiala
http://www.radsource.us/clinic/0802
Meniscurile articulare

IRM, gradient-echo T2*-w, plan sagital:


• ruptura cornului posterior al meniscului medial (sageata) → desi, de obicei, este
descrisa ca ruptura verticala, descriere corecta este: ruptura longitudinala periferica,
extinsa spre suprafata tibiala
http://www.radsource.us/clinic/0802
Meniscurile articulare

imagine IRM, (echode gradientGRE) T2*-w, plan sagital:


•ruptura complexa a cornului posterior al meniscului medial, cu
componenta orizontala (sageti) si longitudinala (cap de sageata)
• astfel de ruturi → tind sa fie instabile!
http://www.radsource.us/clinic/0802
Meniscurile articulare
• Exista descrise variante ale aspectelor de ruptura de menisc, cea mai
cunoscuta fiind tipul in “maner de galeata” (bucket-handle):
 aceasta configuratie care seamana cu “manerul unei galeti” apare in cazul
unei fracturi longitudinale, in cazul careia, deplasarea marginii interne a
rupturii determina aspectul similar unui maner de galeata
 aceste rupturi se produc frecvent in asociatie cu ruptura LIA dar, chiar
daca sunt izolate spectele clinice sunt relevante → deplasarea
fragmentelor meniscale cauzeaza blocarea genunchiului

• Imagine 3D ilustrand aspectul unei


rupturi in “maner de galeata” : traiectul
longitudinal al rupturii (sageti) paralel cu
forma in “C” a fibrelor meniscului

• deplasarea marginii interne a rupturii


(cap de sageata) →realizeaza configuratia
clasica de (bucket-handle
http://www.radsource.us/clinic/0802
Meniscurile articulare
• Fracturile bazei (radacinii) meniscului → sunt o varianta de ruptura radiala care
intereseaza atasamentul central al meniscului, afectand mai frecvent cornul
posterior al meniscului medial
 aceste fracturi sunt fracturi mari, care cuprind in intregime diametrul AP al
meniscului; pierderea atasamentului central al cornului posterior → poate conduce
la extruzia corpului meniscului faţa de articulatia genunchiului
 in plus, aceasta ruptura larga radiara → impiedica distribuirea, repartizarea, de catre
meniscul lezat a fortelor de solicitare a articulatiei
 Consecinta acestui tip de fractura de menisc→ osteoartrita, fracturi os subcondral !

IRM, PD fatsat, imagine coronala:


• Ruptura radiala (sageata) ce intrerupe
atasamentul central (radacina) al cornului
posterior al meniscului medial

http://www.radsource.us/clinic/0802
Necroza avasculara de cap femural
• Cea mai des intalnita localizare a necrozei avasculare(ischemice)→capul femural
• la debut→ lipsa simptomatologiei
• in evolutie → distructie progesiva a articulatiei; colapsul capului femural se
produce de obicei in primii 2 ani de la debutul simptomatologiei dureroase
articulare
• In cca 50% din cazuri→necesara protezare articulara totala
• fiziopatologie →controversata, cauzalitate multifactoriala, dar este certa
implicarea unor factori (traumatisme, tromboza/embolie, corticoterapia
prelungita, alcoolosmul, infectia HIV, siclemia-deficit de hemoglobina, etc) care
conduc la intreruperea aportului vascular; terminologia de necroza aseptica se
foloseste pentru deosebirea de necrozele septice, infectioase
• regiunea anterolaterala a capului femural este supusa celor mai mari forțe de
stres, cu afectarea arterelor epifizale laterale de la nivelul jonctiunii col/cap
femural, artere care reprezinta cea mai importanta sursa de vascularizatie a
capului femural

http://emedicine.medscape.com/article/386808-overview

http://www.radsource.us/clinic/0511
Necroza avasculara de cap femural (NACF)

• depistarea in stadiul incipient este foarte importanta, pentru conservarea


terapeutica a capului femural
• intre metodele imagistice, IRM → cea mai sensibila metoda de diagnostic,
deoarece permite atat depistarea leziunilor in stadiul incipient cat si
stadializarea cu mare acuratete a leziunilor asa incat tratamentul poate fi
instituit la timp; prin IRM pot fi identificate inclusiv leziunile
asimptomatice, nedetectabile radiografic
• edemul osos si colectile articulare asociate, semne evidentiabile prin ex.
IRM, se coreleaza cel mai mult cu leziunile simptomatice

http://www.radsource.us/clinic/0511
Necroza avasculara de cap femural (NACF)
• Prima stadializare a NACF→ stabilita de Ficat si Arlet pe baza modificarilor
radiografice,
• urmata de clasificarea lui Steinberg, care adauga si modificarile scintigrafice si
IRM.
 stadiul 0 (preclinic si preradiologic): se poate sugera doar daca exista leziuni
controlaterale
 stadiul I (preradiologic) resorbtiv incipient: fara modificari radiografice, dar cu
modificari scintigrafice si IRM
 stadiul II (reparator), inainte de tasarea capului femural; se caracterizeaza prin
demineralizare (transparenta)si osteoscleroza (opacitate) →osteoscleroza poate
avea caracter focal, difuz, sau poate realiza o arie densa arciforma, concava
superior
• stadiul III (colaps precoce al capului femural): fractura sub corticala osoasa
articulara→ linie de transparenta semilunara, cu pastrarea formei capului femural;
ulterior, capul femural se deformeaza (se tureste) iar spatiul articular se largeste
consecutiv
• Stadiul IV: fragment osos subcondral separat /nu de capul femural deformat,
turtit; fragmetele osoase pot fi libere intraarticular. In timp, spatiul articular se
ingusteaza progresiv, apar osteofite marginale
Necroza avasculara de cap femural (NACF)

http://www.ortopedieclinica.ro/articole/ortopedie/osteonecroza_aseptica_a_ad
ultului/diagnosticul_in_nacf/353
Necroza avasculara de cap femural (NACF)

• Clasificarea IRM a lui Mitchell si colab. include 4 stadii evolutive a


NACF(mai multe stadii pot fi intalnite concomitent):
Necroza avasculara de cap
femural (NACF)

Imagine IRM T1W, plan coronal:


• arie subcondrala <in inel> hipointens (in reg.
ant-sup.a capului femural)

Imagine IRM T1W, plan sagital, acelasi pacient:


• confirma aspectul semilunar al leziunii
subcondrale din capul femural
Necroza avasculara de cap femural (NACF)
Imagine IRM T2W fatsat, plan coronal: mic focar de NACF → leziune
subcondrala (semnul tipic al liniei duble) cu semnal hiperintens
(perete intern - sageata) si hiposemnal periferic – cap de sageata
Necroza avasculara de cap femural (NACF)
• Necroza de cap femural clinic oculta in stg., pacient de 62 ani,
• IRM,T1W, plan coronal:
• NACF in dreapta→dg. stabilit cu 1 an inainte

http://www.radsource.us/clinic/0511
Necroza avasculara de cap femural (NACF)

• In cazul NACF, prognosticul este influentat de dimensiunile si sediul


leziunilor decelabile prin IRM:
 leziunile mici limitate la regiunea antero-superioara mediala a
capului femural nu au tendinta de a evolua spre colaps, asa incat ar
putea fi tratate conservator
 daca leziunea nu are contact cu marginile subcondrale→
prognosticul ar fi mai bun indiferent de dimensiunile leziunii
 leziunile mari, cu interesarea suprafetei articulare→au mai multe
sanse sa evolueze spre colapsul capului femural,unele studii aratand
o rat de 74%
Biblio la necroza sold
• References
1 Bluemke DA: Avascular necrosis of the hip: MR evaluation. Contemp Diagn Radiol 1996; 19: 23.
2Huang G-S, Chan WP, Chang Y-C, et al: MR imaging of bone marrow edema and joint effusions in
patients with osteonecrosis of the femoral head: relationship to pain. AJR 2003 Aug; 181: 545-549.
3Bluemke DA, Zerhouni EA: MRI of avascular necrosis of bone. Top Magn Reson Imaging 1996 Aug;
8(4): 231-46 [Medline].
4Lafforgue P, Dahan E, Chagnaud C, et al: Early-stage avascular necrosis of the femoral head: MR
imaging for prognosis in 31 cases with at least 2 years of follow-up. Radiology 1993 Apr; 187(1):
199-204[Medline].
5Mitchell DG, Rao VM, Dalinka MK, et al: Femoral head avascular necrosis: correlation of MR
imaging, radiographic staging, radionuclide imaging, and clinical findings. Radiology 1987 Mar;
162(3): 709-15.
6Shimizu K, Moriya H, Akita T: Prediction of collapsed with magnetic resonance imaging of
avascular necrosis of the femoral head. JBJS (AM) 1994; 76: 215-233.

http://www.radsource.us/clinic/0511
Bibliografie
1. Clegg TE et al: Hip dislocations--epidemiology, treatment, and outcomes. Injury. 41(4):329-34, 2010
2. Nousiainen MT et al: The use osteochondral allograft in the treatment of a severe femoral head fracture. J
Orthop Trauma. 24(2):120-4, 2010
3. Kim SH, Meehan JP, Blumenfeld T, Szabo RM. Hip fractures in the United States: Nationwide emergency
department sample, 2008. Arthritis Care Res. Dec 2011.
4. Brigham Au, MD; Marissa Daniels Jamieson, BA; Rahul Banerjee, MD. Rotational Osteoplasty for Femoral
Head Fracture With Cartilage Loss. Orthopedics.January 2013 - Volume 36 · Issue 1: e105-e108. DOI:
10.3928/01477447-20121217-27
5.