Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
In 1992 a fost introdus un protocol de examinare clinica a pacientilor cu TVM, scara ASIA (American Spinal
Injuries Association) in colaborare cu IMSOP (International Medical Society of Paraplegia), in scopul
cuantificarii gradului de afectare a functiilor motorie somatica, senzitiva si sfincteriana.
Clasificarea ASIA a nuantat si perfectionat acuratetea evaluarii pacientului cu TVM, oferind date riguroase,
cuantificabile, completand scara de severitate Frankel si respectiv aceea care se refera exclusiv la
functionalitatea segmentelor sacrate (crutarea sacrata, “sacral spearing”).
Scara ASIA de clasificare standard a TVM se bazeaza pe inregistrarea corecta a datelor examenului
neurologic sub doua aspecte:
Testarea manuala a fortei de contractie a unor grupe musculare reprezentative;
Examinarea sensibilitatii epicritice (atingere usoara) si respectiv algice (intepare cu acul).
Intensitatea raspunsului se cuantifica si datele sunt inregistrate pe formulare concepute de American Spinal
Injury Association (ASIA).
Testarea musculara manuala standard se efectueaza intotdeauna in decubit dorsal, iar rezultatele se apreciaza
gradat, dupa o scara a intensitatii fortei musculare segmentare, notata de la 0 la 5.
0 = absenta = nu se deceleaza contractie palpabila sau vizibila (paralizie completa)
1 = foarte slaba = contractie vizibila sau palpabila sub forma unor tensiuni intramusculare si/sau la nivelul
tendonului de insertie. Eficacitatea contractiei musculare segmentare se poate concretiza intr-o schita de
miscare de cateva grade (in conditiile in care efectul gravitatiei este eliminat iar fortele de frecare reduse la
minim).
2 = slaba = miscarea voluntara se executa cu amplitudine completa, in absenta gravitatiei.
3 = medie = amplitudine de miscare completa impotriva fortei gravitationale. Forta musculara segmentara
este de intensitate “nefunctionala” neputand “bloca” artculatia intr-un lant cinetic functional.
4 = buna = amplitudine completa a miscarii efectuate antigravitational si impotriva unei rezistente moderate.
5 = normala = amplitudine completa a miscarii, efectuate impotriva gravitatiei si a unei rezistente normale
(luand in considerare varsta, sexul si dezvoltarea musculara generala a individului).
NT = netestabila = din cauza unei fracturi, prezentei aparatului gipsat, durerii violente, pozitionarii
insatisfacatoare, instabilitatii jonctiunii toraco-lombare.
Gradele 4 si 5 sunt evaluate folosind “break testul”. Pacientului i se cere sa mentina segmentul testat in
contractie izometrica, antigravitational, iar examinatorul incearca sa modifice prin forta sa, atitudinea
solicitata pacientului.
Testarea musculara se efectueaza in mod simplificat pe grupe musculare “cheie”:
sensibilitatea (fina si grosiera) testata bilateral pentru fiecare dermatomer este gradata in functie de intensitate
(si calitate) pe o scara de trei puncte:
0 = absenta = pacientul nu simte stimulare (tactila sau algica)
1 = modificata (deteriorata) = pacientul are o senzatie diminuata (hipoestezie) sau alterata (putand include si
hiperestezia)
2 = normala = pacientul simte atingerea ca fiind normala, in comparatie cu cea a fetei
NT = netestabila datorita fracturilor, prezentei aparatului gipsat, durerii violente, sau altor factori clinici
limitativi.
Pentru un examen de acuratete este bine ca pacientul sa indice topografia, calitatea si cadenta stimularii,
avand ochii inchisi (pentru a elimina poluarea informationala parazita).
Dermatoamele toracice;
T1 = partea mediala (ulnara) a fosetei antecubitale, imediat proximal de epicondilul medial
T2 = apexul axilei
T3 = al treilea spatiu intercostal (SI)
T4 = al patrulea SI (orizontala mamelonara, la copil sau barbat)
T6 = al saselea SI (apendicele xifoid)
T8 = continuarea celui de-al optulea SI pana la linia mediana (la jumatatea distantei intre T6 si T10
T10 = continuarea celui de-al zecelea SI pana la linia mediana (ombilic)
T12 = punctul median al ligamentului inghinal
Metamerele T5, T7, T9, T11 se afla la jumatatea distantei intre punctele cheie supra si subiacente, mentionate
ca avand repere anatomice usor de localizat.
Studiul sensibilitatii metamerelor toracice de la T3 pana la T12 inclusiv se efecteaza comparativ stanga
dreapta, pe linia verticala medio-claviculara.
Dermatoamele lombare:
L1 = la jumatatea distantei intre T12 si L2
L2 = mijlocul regiunii anterioare a coapsei
L3 = condilul femural medial
L4 = maleola tibiala
L5 = regiunea dorsala a piciorului, in dreptul articulatiei metatarsofalangiene 3
Dermatoamele sacrate:
S1 = maleola laterala (fibulara) sau partea laterala a calcaiului
S2 = mijlocul fosei poplitee
S3 = tuberozitatea ischiatica
S4 - 5 = zona perineala, jonctiunea muco-cutanata anala, glandul penisului sau clitorisului
Examinarea clinica permite stabilirea Nivelului Neurologic Lezional definit ca cel mai caudal segment
medular care reactioneaza normal la teste (este intact pentru functia motorie, senzitiva si reflexa) pe
ambele parti ale corpului.
Leziunea medulara completa (transectiune medulara) se caracterizeaza prin absenta globala a motricitatii
voluntare si a sensibilitatii, inclusiv in segmentele sacrate (tipul A in clasificarea propusa de Frankel).
Transectiune medulara – sub nivelul lezional se constata:
- abolirea fortei musculare voluntare
- anestezie globala (superficiala si proprioceptiva)
- perturbari vasomotorii
- pierderea controlului voluntar vezico-sfincterian, rectal
- compromiterea functiei sexuale
Definirea ASIA asociaza leziunii complete posibilitatea conservarii partiale a functiei motorii si/sau
senzitive, intens alterate, la cel mult 3 segmente consecutive, caudal de (sub) nivelul neurologic lezional.
Aceste (cel mult) 3 mielomere consecutive cu functie partial conservata se noteaza separat, in rubrica
speciala constituind ‘zona de penumbra” in care terapia adecvata poate sa aduca ‘stralucirea” sperantei de
recuperare functionala.
Daca functia motorie si/sau senzoriala este gasita dincolo de cel de-al treilea segment, leziunea este
incompleta (iar termenul de zona de conservare functionala partiala nu mai este corect folosit).
Persistenta functiei motorii si/sau senzitive sacrate incadreaza leziunea mielica in categoria de incompleta.
Prezenta crutarii sacrate motorii (contractia voluntara la nivelul sfincterului anal extern) se asociaza deseori
cu conservarea miscarii de flexie a degetelor de la picioare, datorita particularitatilor topografice de
vecinatate la nivelul fasciculelor si centrilor nervosi medulari (testarea acestor muschi nu a fost inclusa in
scorul motor ASIA).
Caracterul incomplet motor si / sau senzitiv sacrat constituie un factor de prognostic pozitiv in ceea ce
priveste controlul voluntar sfincterian si nu se coreleaza obligatoriu in paralel cu ameliorarea motricitatii
voluntare somatice (cresterea indexului motor pe scara ASIA).
Leziunea incompleta de tip B se refera la conservarea sub nivelul lezional exclusiv a functiei senzitive, ce
se extinde inclusiv la metamerele sacrate S3-5. Functia motorie voluntara este abolita sub nivelul lezional.
Leziunea incompleta de tip C; functia motorie este conservata partial, la majoritatea muschilor cheie sub
nivelul neurologic lezional; intensitatea fortei musculare segmentare este cotata sub gradatia 3
(nefunctionala).
Leziunea incompleta de tip D: functia motorie voluntara este conservata la majoritatea muschilor cheie sub
nivelul neurologic lezional; acestia au forta cel putin egala sau mai mare de 3 (intensitate functionala).
Tipul E in clasificarea Frankel semnifica absenta deficitului motor si senzorial; pacientul este normal (-
izat) sau eventual pot exista semne fruste de leziuni piramidale, manifestate prin ROT ceva mai vii.
Descrierea calitativa (scara frankel: A, B, C, D) este mult rafinata prin adaugarea scorului motor si senzitiv
ASIA, putandu-se aprecia mai bine evolutia uni / bidirectionala a leziunii incomplete.
In prezent se indica folosirea termenilor de tetraplegie completa (tipul A) sau incompleta (senzitiv – tipul B,
sau motor – tipul C sau D), alaturi de scorurile corespunzatoare.