11.

ENZIME CU SEMNIFICAŢIE CLINICĂ

11.1 Generalităţi

Majoritatea reacţiilor enzimatice se desfăşoară la nivelul celulelor, iar prin laboratorul clinic se aduc
contribuţii la stabilirea prognosticului pe baza determinărilor de activitate enzimatică din lichidele
biologice (ser, plasmă, lichidul amniotic, lichidul cerebrospinal, lichidul sinovial, lichidul pericardic şi
peritoneal) sau din alte probe biologice. Din această cauză este importantă cunoaşterea provenienţelor
enzimelor în lichidele biologice şi în special în ser şi plasmă, care sunt utilizate majoritar în stabilirea
diagnosticului în numeroase stări patologice. În acest scop este important să se cunoască ţesuturile
unde se sintetizează enzimele, mecanismele prin care acestea ajung în sânge precum şi viteza şi meca-
nismele de eliminare a enzimelor ajunse în sânge.
Din punct de vedere al mecanismelor prin care enzimele ajung în sânge, acestea se pot clasifica în:
- enzime secretate activ în plasmă;
- enzime celulare;
- enzime ale secreţiilor exocrine.
Enzimele secretate activ în plasmă (enzime plasmatice funcţionale) sunt secretate preponderent de fi-
cat şi acţionează asupra substraturilor prezente în plasmă. Cele mai cunoscute specii din această clasă
sunt enzimele implicate în coagularea sângelui, în stabilizarea fibrinei şi în fibrinoliză (factorii VII, IX,
X, XIII, protrombina). Alături de acestea mai fac parte şi lipoproteinlipaza serică implicată în trans-
formarea chilomicronilor în chilomicroni remanenţi, lecitincolesterolaciltransferaza (LCAT) implicată
în acilarea colesterolului liber.
Activitatea enzimatică diminuată a acestora este de regulă asociată cu stările patologice ale ţesuturilor
de sinteză enzimatică (insufucienţa funcţională).
Enzimele secreţiilor exocrine ajung accidental în limfă, de unde difuzează pasiv în plasmă, fără să po-
sede rol catalitic la acest nivel. Printre enzimele care fac parte din această clasă fac parte: lipaza pan-
creatică, fosfataza acidă prostatică, α-amilaza pancreatică şi salivară, pepsinogenul.
În obstrucţiile acute ale canalelor excretoare şi în leziuni ale celulelor secretoare concentraţia plasmati-
că a enzimelor din această clasă creşte şi aceasta poate fi luată în discuţie în aprecierea diagnosticului.
Enzimele celulare posedă substraturile şi efectorii alosterici exclusiv la nivelul celulelor unde acţionea
ză catalitic, fără să posede activitate enzimatică plasmatică (enzime plasmatice nefuncţionale). În con-
diţii fiziologice, concentraţiile acestor enzime sunt foarte mici, comparativ cu celula unde acţionează,
însă în anumite stări patologice, datorită creşterii permeabilităţii membranelor celulare, se produc eli-
minări excedentare enzimatice în lichidul interstiţial, limfă, de unde pătrund în plasmă, unde concen-
traţiile speciilor enzimatice cresc. Prin măsurarea concentraţiilor plasmatice a enzimelor celulare, se
pot obţine informaţii calitative şi cantitative referitoare la ţesutul lezat (enzime plasmatice de leziune).
Printre enzimele care fac parte din această clasă se numără: lactatdehidrogenaza (LD), alaninamino-
transferaza (ALT), aspartataminotransferaza (AST), creatinkinaza (CK), γ-glutamiltransferaza (GGT),
glutamatdehidrogenaza (GLDH).
Gradul de creştere al activităţii enzimatice serice a enzimelor celulare depinde de:
- echipamentul enzimatic al ţesutului lezat: GGT prezintă cea mai mare concentraţie în rinichi şi con-
centraţii mai mici în ficat. Cu toate acestea leziunile hepatice sunt însoţite de creşteri ale concentraţiei
enzimei în sânge şi nu în leziunile renale. Aceasta se explică prin faptul că enzima, în leziunile renale,
nu pătrunde preferenţial în sânge, ci în urină, de unde se elimină.
- permeabilitatea membranelor celulare şi localizarea intracelulară a enzimelor;

277
- gradul de vascularizare a organului lezat şi prezenţa sau absenţa unor bariere inflamatorii;
- măsura în care ţesuturile lezate vin în contact direct cu plasma. În această ordine de idei este de re-
marcat faptul că în majoritatea cazurilor, trecerea enzimelor din celule în sânge se realizează lent prin
intermediul ţesutului interstiţial şi cel limfatic şi doar în cazul ficatului trecerea se realizează direct şi
rapid;
- numărul celulelor lezate şi gradul de afectare al acestora;
- viteza de eliminare sau metabolizare a enzimei celulare din sânge.
Având în vedere faptul că enzimele sunt în totalitatea lor proteine sau glicoproteine (macromolecule)
eliminarea celulară a acestor specii, după sinteza lor ribozomală, necesită transferul prin membrana ce-
lulară.
Unele macromolecule enzimatice traversează membranele celulare activ, prin intermediul veziculelor,
pentru a ajunge în lichidul extracelular. Acest mecanism de eliminare din celule este întâlnit la enzi-
mele de secreţie, printre care se întâlneşte şi colinesteraza.
Alte enzime celulare, părăsesc celulele limitat, în condiţii fiziologice, în schimb atunci când se produc
fenomene de uzură celulară şi în timpul diviziunilor celulare se înregistrează creşteri ale concentraţii-
lor acestora (AST, ALT, CK, LD). Aceste creşteri ale concentraţiilor enzimelor celulare în sânge, de
cele mai multe ori, sunt în corelaţie cu procesele patologice care se desfăşoară la nivelul ţesuturilor de
unde provin. Gradul de creştere a concentraţiei plasmatice a enzimelor celulare este dependent atât de
alterarea membranei (lezarea celulară) cât şi de numărul celulelor lezate.
Enzimele celulare ajunse în plasmă au un timp de înjumătăţire mic şi din această cauză activitatea lor
enzimatică scade în timp (AST: 45-55 ore, ALT: 63-90 ore).
Scăderea activităţii plasmatice a enzimelor celulare se poate realiza prin inactivarea prin modificări
structurale, la trecerea enzimelor prin membranele celulare. În acest sens este cunoscută inactivarea
CK (tiolenzimă) care suferă un proces de oxidare reversibilă la nivelul grupărilor tiol (– SH).
Scăderea activităţii enzimatice sanguine se poate realiza şi prin îndepărtarea din plasmă, prin captarea
şi degradarea enzimelor celulare de către macrofage.
Eliminarea pe cale renală a unor enzime cu mase moleculare mici (α-amilază) şi eliminarea prin bilă a
altor enzime (fosfataza alcalină hepatică), contribuie la scăderea activităţii plasmatice a enzimelor ce-
lulare.
Unele enzime celulare pot fi detectabile în urină ca rezultat al:
- filtrării glomerulare a enzimelor din plasmă;
- creşterii permeabilităţii celulelor tubulare;
- secreţiilor genitale (fosfataza acidă din lichidul prostatic);
- infecţiilor bacteriene.
Creşteri ale activităţilor enzimatice urinare AST, ALT, CK, GLDH, γ-GT, LD, care au mase molecu-
lare mari, sunt în strânsă corelaţie cu leziunile tubulare renale. Dintre acestea se remarcă creşterile
remarcabile ale activităţilor LD1, LD2 şi γ-GT din afecţiunile renale acute.
Dozări ale activităţilor enzimatice ale enzimelor celulare din urină se fac rar şi nu sunt indicate dato-
rită variaţiilor mari ale pH-ului urinar, care influenţează esenţial cinetica enzimatică.
Existenţa unor peptide urinare cu efect inhibitor asupra enzimelor este un alt factor care nu este favo-
rabil dozărilor de enzime din urină.
Indiferent de ţesutul de biosinteză, de capacitatea de transport la ţesutul sau lichidul biologic de ac-
ţiune, de timpul de înjumătăţire şi capacitatea de eliminare (excreţie), enzimele sunt implicate direct
în procesele metabolice, prin care organismele vii se manifestă în biosferă.

278
În tabelul 11.1 este prezentat un sumar al activităţilor metabolice (desfăşurate în organismul uman), la
care participă unele enzime, dependent de natura ţesutului (celulei) unde acţionează, alături de substra
turile specifice şi produşii acestora.

Tabel 11.1 Sumarul activităţilor metabolice din principalele organe şi ţesuturi

Funcţia Căi metabolice Substraturi Produşi Enzime
Ficat activităţi gluconeogeneza acizi graşi glucoză, Glucokinaza
pentru alte β-oxidarea glucoză VLDL, HDL, G-6-fosfataza
ţesuturi şi cetogeneza lactat uree, proteine Glicerolkinaza
organe lipogeneza glicerol corpi cetonici Fructokinaza
sinteză: fructoză acid uric Arginaza
uree, acid uric aminoacizi acizi biliari Alcooldehidro
acizi biliari colesterol genaza
colesterol
Creier coordonare glicoliză glucoză lactat enzime
sistem metabolism aminoacizi glicolitice
nervos aminoacizi corpi cetonici
Inimă pompare β-oxidare acizi graşi Intermediari lipoprotein
sânge TCA corpi cetonici metabolici lipază
CM, VLDL
Ţesut stocare lipoliză glucoză acizi graşi lipoprotein
adipos lipide lipogeneză TG glicerol lipază
esterificare acizi
graşi
Muşchi mişcare, glicoliză glucoză lactat lipoprotein
susţinerea β-oxidare corpi cetonici lipază
mişcării TCA TG catena
acizi graşi respiratorie
Rinichi excreţie gluconeogeneză lactat, glucoză glicerolkinază
gluconeoge glicerol,
neză acizi graşi
Eritrocite transport O2 Glicoliză glucoză lactat enzime
calea pentozo- glicolitice
fosfaţilor

Acest tablou prezentat într-o formă primitivă, indică complexitatea proceselor metabolice la care iau
parte enzimele, prin care se asigură supravieţuirea, creşterea, dezvoltarea şi multiplicarea organisme-
lor, ca sisteme unitare.

11.2 Creatinkinaza (creatinfosfokinaza)

Creatinkinaza (CK, CPK) este enzimă celulară, cu distribuţie largă, implicată în echilibrarea balanţei
energetice a ţesuturilor, fiind prezentă în concentraţii mari în muşchii scheletici, miocard şi creier.
Enzima se găseşte în concentraţii mai mici în placentă, tractul gastrointestinal, uter, rinichi, plămâni,
ficat, pancreas, splină, prostată, tiroidă, eritrocite.

279
Structural, enzima este un dimer constituit dintr-un protomer M (muscle) şi altul B (brain) care prin
asociere constituie trei izoenzime: MM, MB şi BB, ale căror mase moleculare medii sunt de aproxi-
mativ 81.000 D. Diferenţele structurale dintre protomerii dimerului, determină ca cele trei izoenzime
să migreze diferit într-un câmp electric continuu, ceea ce permite evidenţierea electroforetică calitati-
vă şi cantitativă (Fig.11-1).
(-) (+)

MI Start MM Macro MB BB

Fig.11-1 Migrarea electroforetică a izoenzimelor CK

Toate cele trei izoenzime posedă migrare anodică, însă izoenzima cu migrarea anodică cea mai
pronunţată este CK-BB (CK-1). Migrare anodică mai diminuată posedă izoenzima CK-MB (CK-2) şi
cea mai mică deplasare anodică o prezintă izoenzima CK-MM (CK-3).
Activitatea enzimatică a creatinkinazei creşte în infarctul miocardic şi afecţiunile musculare, în mio-
cardite, accidente cerebrovasculare, polimiozite, distrofii musculare. Se înregistrează activităţi enzi-
matice diminuate la pacienţii care prezintă descreşteri ale greutăţi, sau malignizare avansată.
Dacă CK-2 şi CK-3 se întâlnesc preferenţial în muşchii scheletici şi miocard, CK-1 se întâlneşte în
concentraţii mai mari în celelalte organe şi ţesuturi (creier, plămân, colon, stomac, tiroidă, uter, pros-
tată). Datorită localizării diferenţiate a izoenzimelor la nivelul ţesuturilor şi organelor, concentraţiile
plasmatice ale acestora vor putea fi utilizate în stabilirea unor afecţiuni. Astfel, creşterea activităţii
CK-3 este evidenţiată în infarctul miocardic, în afecţiunile muşchilor scheletici (distrofie musculară,
polimiozite), în hipotiroidism, în traumatisme ale musculaturii (injecţii intramusculare), în efortul
fizic efectuat de persoane neantrenate, în stările de şoc, în aplicarea şocurilor electrice din cursul trata-
mentelor de conversie a unor aritmii.
Creşterea activităţii CK-2 se înregistrează în infarctul miocardic, ischemie, angină, bolile inflamatorii
ale inimii, intervenţiile chirurgicale pe cord¸ distrofii musculare, polimiozite, intoxicaţiile cu monoxid
de carbon.
Creşteri ale activităţii CK-1 se înregistrează în şocul sistemului nervos central, accidentele cerebro-
vasculare, encefalopatia anoxică, traume uterine şi placentare, carcinomul de colon, intoxicaţiile cu
monoxid de carbon, afecţiunile acute şi cronice renale.
Izoenzimele CK catalizează reversibil reacţia de transformare a creatinei în creatinfosfat (Fig.6-54).
În genere această cataliză este asociată cu regenerarea ATP la nivelul sistemelor contractive sau de
transport. Fiecare ciclu de contracţie musculară, este acompaniat de utilizarea creatinfosfatului în ve-
derea producerii ATP, pentru menţinerea relativ constantă a concentraţiei ATP muscular (1-2
mmol /L). Spre deosebire de concentraţiile mici ale ATP în muşchi, creatinfosfatul se poate stoca în
concen- traţii foarte mari, permiţând transferul rapid şi eficient al grupării fosfat pe ADP, pentru
formarea ATP, în prezenţa creatinkinazei.

280
Ţesutul cel mai bogat în CK este muşchiul şi din această cauză creşteri ale activităţii serice ale acestei
enzime pot determina apariţia unor confuzii referitoare în special la existenţa unui infarct miocardic.
În condiţii normale enzima circulantă majoritară dintre izoenzimele CK este CK-1 (peste 80 % din
totalul acestora). Dacă la nivelul muşchilor scheletici, izoenzima CK-2 se găseşte în concentraţii de
aproximativ 3 % din totalul izoenzimeleor, la nivelul miocardului se găseşte în concentraţie de
aproximativ 20 %. Confuziile pot fi eliminate prin dozarea CK-2, izoenzima specifică miocardului, a
cărei creştere este sugestivă pentru infarctul miocardic (Fig.3-52).
Creşterea substanţială a activităţii enzimatice totale CK şi a activităţii CK-2, la peste 5 % din ac-
tivitatea enzimatică totală, este un indiciu al producerii infarctului miocardic, în ultimele 24-48 ore
(Fig.3-53).
Activitatea CK rămâne relativ constantă în leziunile hepatice şi pulmonare, în schimb aceasta creşte în
miopatiile secundare şi alcoolismul acut şi cronic, cât şi în hipotiroidism şi psihoze.
În ultima perioadă alături de cele trei iozenzime CK, în migrările electroforetice au fost evidenţiate
încă două specii: macro-CK şi mitocondrial-CK (MI). Studiile au demonstrat că macro-CK este un
complex constituit din CK-BB sau CK-MM cu unele imunoglobuline (IgG sau IgA). Complexele
macro-CK au fost puse în evidenţă în sângele pacienţilor trecuţi de vârsta de 50 de ani şi în special a
femeilor.
Forma atipică CK-MI este prezentă pe suprafaţa externă a membranei mitocondriale interne din ficat,
muşchi, creier, şi prezintă cea mai puternică migrare catodică. Structural, CK-MI este un dimer consti
tuit din subunităţi identice, care se pot transforma în ser în structuri oligomere (agregate) care pot
avea dimensiuni care pot atinge greutatea de 350.000 D. CK-MI nu este prezentă niciodată în serul
normal şi nici în serul rezultat după infarctul miocardic, s-a detectat în schimb în serul pacienţilor cu
tumori maligne şi al celor care au unele probleme cardiace.
Printre metodele utilizate pentru măsurarea izoenzimelor CK sunt cunoscute electroforeza, cromato-
grafia de schimb ionic, RIA şi imunoinhibiţia (imunoglobulina anti-M inhibă activitatea tuturor
subunităţilor M dar nu pe cea a subunităţilor B şi astfel activitatea reziduală rezultată prin diferenţa
dintre activitatea dinaintea şi de după inhibiţie corespunde CK-MB şi CK-BB).
Activitatea CK în ser este instabilă deoarece grupările tiol libere din proteinenzime se inactivează
uşor prin oxidare şi din această cauză în probele recoltate pentru aceste determinări se adaugă alţi tioli
derivaţi, cu capacitate preferenţială de oxidare (N-acetilcisteină, mercaptoetanol, tioglicerol, ditiotre-
itol).
De regulă, serurile se stochează la întuneric pentru ca CK să nu fie inhibată de lumina zilei, sau se pot
conserva la 4oC, 7 zile sau la – 20oC o lună.
Intervalul de normalitate al activităţii totale CK este 15–160 U/L pentru bărbaţi, 15–130 U/L pentru
femei, iar activitatea CK-MB în condiţii normale este mai mică decât 6% din activitatea totală.
Prin prezenţa grupărilor tiol libere în structurile CK, acestea au inhibitori care sunt de regulă agenţi de
chelatizare ai grupărilor sulfhidril (-SH): ortofosfaţi, adenozinfosfaţi, pirofosfaţi şi polifosfaţi, adeno-
zina, fenotiazine, nitrocrezoli, ionii clorură, sulfat, acetat.
Denaturări reversibile pot suferi izoenzimele CK în prezenţa ionilor Zn2+ şi a unor mercaptide cu care
formează complecşi instabili (Fig.11-2), care în prezenţa unor molecule de tiolderivaţi (mercapto-
etanol, cisteină), proteinenzimele CK se renaturează.

Enzima – SH + HO – Hg – C6H4 – COOH Enzima – S – Hg – C6H4 – COOH

- HOH
Fig.11-2 Denaturarea izoenzimelor CK în prezenţa mercaptidelor

281
Ca orice tiolenzimă, izoenzimele CK sunt inhibate ireversibil în prezenţa agenţilor de alchilare şi a
compuşilor cu legături  (aldehide, cetone, derivaţi nesaturaţi) cu formarea unor tioleteri stabili
(Fig.11-3).

Enzima – SH + J – CH2 – R Enzima – S – CH2 – R + HJ

Enzima – SH + HC = CH Enzima – S – HC – CH2 – R2
R1 R2 R1
Fig.11-3 Reacţii de inhibare la nivelul grupării tiol

Un alt factor denaturant, care poate induce inhibiţia ireversibilă a tiolenzimelor (izoenzimelor CK)
este oxidarea grupărilor tiol cu formarea punţilor disulfură (Fig.4-12). Cei mai cunoscuţi agenţi oxi-
danţi ai grupărilor tiol fiind fericianurile, peroxizii şi acidul performic.
Determinarea activităţii enzimatice a CK se bazează pe cuplarea reacţiei catalizate de aceasta (Fig.6-
54) cu reacţia catalizată de piruvatkinază (Fig.6-46) şi reacţia catalizată de lactatdehidrogenaza NAD
dependentă (Fig.3-7). În urma cascadei de reacţii, coenzima redusă (NADH) îşi schimbă absorbanţa
(Fig.5-6) de la 340 nm la 260 nm prin oxidare (NAD +) şi astfel raportul cantitativ dintre cele două
forme ale coenzimei se utilizează la determinarea activităţii enzimatice CK.
O altă metodă de determinare a activităţii CK se realizează prin cuplarea reacţiei catalizate de aceasta
(Fig.6-54) cu sistemul: hexokinază (Fig.6-39) – glucozo-6-fosfatdehidrogenază NADP dependentă (&
6.1.1.1). Prin modificarea absorbanţei coenzimelor nicotinamidice de la 260 nm la 340 nm se poate
cuantifica activitatea enzimatică a creatinfosfokinazei (Fig.5-6).
O altă posibilitate de evidenţiere analitică a activităţii enzimetice CK se poate realiza prin cuplarea
acesteea cu alte trei enzime: glicerolkinaza, glicerolfosfatoxidaza şi peroxidaza (Fig.11-4).
În condiţii uscate, ATP rezultat din reacţia catalizată ce creatinkinază, acţionează asupra glicerinei în
prezenţa glicerinkinazei, cu formarea glicerofosfatului, care este oxidat în cataliza glicerofosfatoxi-
dazei pâna la dihidroxiacetonfosfat. Apa oxigenată (peroxidul de hidrogen) rezultată din reacţia ante-
rioară în prezenţa unui leucoderivat şi a peroxidazei se transformă la pH 7 într-un derivat fotocolo-
rimetrabil, prin intermediul căruia se poate determina activitatea enzimatică CK.

CK
Creatinfosfat + ADP Creatina + ATP

Glicerolkinaza
ATP + Glicerina α-glicerofosfat + ADP

α-glicerofosfat + O2 α-glicerofosfatoxidaza dihidroxiacetonfosfat + H2O2

H2O2 + leucoderivat Peroxidaza

Colorant
Fig.11-4 Cuplarea enzimelor pentru evidenţierea fotometrică a creatinkinazei

Imunoinhibiţia este larg utilizată în dozarea activitătii enzimatice a CK-MB, în care se utilizează anti-
corpi anti CK-M uman. În acest caz, activitatea remanentă CK reprezintă activitatea CK-BB + 50%
CK-MB.

282
Activitatea CK-MB este considerată pozitivă când sunt respectate criteriile:
- se poate considera un nivel ridicat al activităţii CK-MB dacă valoarea depăşeşte 16 U/L, sub această
valoare, rezultatul se poate considera negativ;
- rezultatul analizei CK-MB trebuie să fie cuprins între 4% şi 25% din valoarea totală CK. Valorile
sub 4% se datorează activităţii enzimatice musculare, iar cele de peste 25% se datorează CK-MB sau
macro CK şi trebuie să fie confirmate prin altă metodă;
- dacă valoarea maximă CK-MB se înregistrează la 18 ore după infarct, această manifestare este carac
teristică evenimentului.

11.3 Lactatdehidrogenaza

Lactatdehidrogenaza (LD, LDH) este o enzimă oligomeră, prezentă în citoplasma celulelor umane,
care catalizează transformarea reversibilă a acidului lactic în acid piruvic în prezenţa coenzimelor
nicotinamidice (& 6.1.1.1).
Lactatdehidrogenaza se întâlneşte în întreg organismul, concentraţiile cele mai mari fiind prezente în
inimă, ficat, muşchi scheletici, rinichi şi eritrocite, concentraţii diminuate fiind prezente în plămâni,
muşchii netezi şi creier.
Sunt cunoscute cinci izoenzime LD, fiecare izoenzimă fiind constituită din câte patru subunităţi poli-
peptidice, a căror greutate moleculară este apropiată de 32.000 D. Pentru specia om, fiecare din cele
cinci izoenzime LD are masa moleculară medie în apropierea valorii de 130.000 D.
Printre cei patru protomeri (subunităţi) ai lactatdehidrogenazelor sunt cunoscute două catene polipep-
tidice diferite H (heart) şi M (muscle), care prin combinare constituie cele cinci izoenzime: LD-1
(H4); LD-2 (H3M); LD-3 (H2M2); LD-4 (HM3) şi LD-5 (M4). S-a constatat că izoenzima M4 nu este
alosteric inhibată de concentraţiile mari de piruvat, în timp ce H 4 este inhibată. Din acest compor-
tament s-a tras concluzia că izoenzima H 4 participă la oxidarea lactatului la piruvat, care mai departe
se utilizează ca şi combustibil în special în inimă (metabolism aerobic), iar izoenzima M 4 acţionează
în sens opus, catalizând transformarea piruvatului în lactat (condiţii anaerobe) în special la nivelul
muşchilor scheletici.
Lactatdehidrogenazele au în centrul activ enzimatic un rest de histidină care acţionează ca o bază în
vederea extragerii protonului din gruparea hidroxil din acidul lactic, pentru a-l transfera pe NAD+.
Migrarea electroforetică a lactatdehidrogenazelor a confirmat existenţa celor cinci izoenzime (Fig.11-
5). Patru dintre acestea, prezintă migrare anodică, dintre care cea mai puternică este a izoenzimei H 4,
iar izoenzima M4 este singura cu migrare slabă catodică.

(-) (+)

M4 Start M3H1 M2H2 M1H3 H4

Fig.11-5 Migrarea electroforetică a izoenzimelor lactatdehidrogenazei

283
În serul pacienţilor sănătoşi, fracţia majoritară este izoenzima LD-2 care reprezintă (30–40)% din
totalul lactatdehidrogenazelor, iar proporţia cea mai mică o deţine izoenzima LD-5 (Tabel 11-2).
Ţesutul muscular al inimii şi eritrocitele (Tabel 11-3) conţin cele mai mari cantităţi de LD-1 şi LD-2
(izoenzimele majoritare) şi din această cauză în necroza cardiacă şi hemoliza intravasculară nivelul
seric al celor două izoenzime creşte puternic, creşteri mai mari înregistrând LD-1, care în aceste afec-
ţiuni depăşeşte concentraţia LD-2 (Fig.11-6).
Raportul LD-1/LD-2 este de mare importanţă în stabilirea diagnosticului de infarct miocardic acut, în
corelaţie cu izoenzimele CK.
În infarctul miocardic acut, creşterea activităţii enzimatice totale plasmatice LD este tardivă, compara
tiv cu CK şi AST, deoarece se înregistrează activitatea maximă la aproximativ 72 ore de la declanşa-
rea evenimentului (Fig.3-53). Gradul de creştere, în raport cu valoarea normală este 2-3 (proporţional
cu leziunile miocardice), iar durata creşterii este 10 zile de la declanşarea infarctului.
Valori ridicate ale activităţii LD se întâlnesc şi în infarctul pulmonar, afecţiunile hepatocelulare şi în
necrozele sau infarctul cortexului renal. Creşteri sensibile ale activităţii serice LD sunt semnalate în
traume sau inflamaţii ale muşchilor scheletici cât şi în şocul sever. Neoplasmele, carcinoamele şi
metastazele sunt însoţite de creşteri ale activităţii enzimatice LD. Este de remarcat faptul că în
carcinoame, activitatea enzimatică plasmatică LD-3 creşte, iar în afecţiunile hepatice creşte activitatea
LD-5.
Tabel 11-2 Migrarea electroforetică a izoen zimelor lactatdehidrogenazei
Izoenzima % din total LD
LD-1 14 – 26
LD-2 29 – 39
LD-3 20 – 26
LD-4 8 – 16
LD-5 6 – 16

AE AE
LD-1
LD-2 LD-2

LD-3 LD-5
LD-3 LD-4
LD-1 LD-4
LD-5

Migrarea Migrarea
Condiţii normale Infarct
Fig.11-6 Curbele electroforetice ale lactatdehidrogenazelor din sângele indivizilor

În anemia megaloblastică, lactatdehidrogenazele sunt eliminate din celulele măduvei, iar activitatea
serică a acestora creşte, această creştere fiind mai accentuată decât în anemiile hemolitice.
Alături de cele cinci izoenzime LD, în serul pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare s-a evidenţiat cea
de-a şasea izoenzimă, cu migrare mai catodică decât LD-5, care a fost notată cu LD-6 şi care se

284
presupune că este un complex cu o imunoglobulină. Această izoenzimă se pare că-şi are originea în
ficatul congestionat datorită bolilor cardiovasculare, care induc insuficienţa circulatorie severă.
Creşteri remarcabile ale activităţii lactatdehidrogenazelor se înregistrează în afecţiunile hematologice
maligne (limfoame).
Eritrocitele conţin de 100–150 ori mai mult lactatdehidrogenază decât este prezentă în serul pacienţi-
lor sănătoşi. Din această cauză serul hemolizat poate fi o sursă de erori în determinarea activităţii en-
zimei.
Probele dacă nu pot fi analizate imediat, pot fi stocate la 25 oC, 48 ore după recoltare, însă este indicat
să se analizeze în primele 24 ore, deoarece LD-5 (cea mai labilă dintre izoenzime) începe să se degra-
deze.
Tabel 1-3 Distribuţia lactatdehidrogenazelor în organismul uman şi afecţiunile în care
concentraţiile plasmatice cresc
Izoenzima Ţesutul Afecţiunea
Inimă Infarct miocardic
LD-1; LD-2 Eritrocite Anemia megaloblastică
Cortexul renal Anemia hemolitică
Infarctul renal
LD-3 Plămâni Embolism pulmonar
Splină Pneumonie
Pancreas Carcinom
Limfocite Pancreatită acută
Limfocitoză
LD-4; LD-5 Muşchi scheletici Afecţiunile muşchilor scheletici
Ficat Afecţiuni hepatice

Pentru efectuarea analizei se poate utiliza ca substrat fie acidul lactic, fie acidul piruvic. Dacă la uti-
lizarea acidului piruvic ca substrat, pH-ul trebuie să se încadreze între 7,1 –7,4, la utilizarea acidului
lactic, pH-ul este cuprins între 8,3 şi 8,9. Reacţia în prezenţa piruvatului este de trei ori mai rapidă
decât în cazul utilizării acidului lactic.
Intervalul de normalitate pentru LD este 100 – 250 U/L la 37 oC.
Determinarea activităţii LD se pot realiza spectrofotometric, deoarece aceasta catalizează reacţia de
interconversie a piruvatului şi lactatului în prezenţa coenzimelor nicotinamidice, acestea transfor-
mându-se din formele reduse în cele oxidate, reversibil şi absorb la lungimi de undă diferite (Fig.5-6)
Izoenzimele se evidenţiază electroforetic pe geluri de agar, amidon, poliacilamidă sau folii de acetat
de celuloză, prin vizualizare pe baza reacţiilor de culoare.

11.4 Alanintransaminaza

Reacţiile acidului piruvic cu diverşi aminoacizi (mai puţin prolina, lisina, treonina) sunt catalizate
reversibil de alanintransaminază (ALT; GPT) care face parte din clasa transferazelor ca şi AST şi prin
aceasta, grupările amino prezente pe unele specii aminoacidice, se pot colecta sub forma alaninei
(Fig.6-35).
Acidul glutamic rezultat din activitatea ALT şi AST, este supus deaminării oxidative în prezenţa glu-
tamatdehidrogenazei (GLDH), în prezenţa NAD+ (NADP+) cu formarea acidului iminoglutaric, insta-
bil în apă şi care este capabil să elibereze amoniacul, care la nivelul ţesuturilor, în prezenţa glutamin-

285
sintetazei se transformă în glutamină (Fig.11-7). Această secvenţă reprezintă principala cale de pă-
trundere a azotului în metabolism.

COOH COOH
CH NH2 C=O
+
CH2 + HOH + NAD(P) CH2 + NH4+ + NAD(P)H
CH2 CH2
COOH COOH
COOH CONH2
(CH2)2 (CH2)2
+ NH3
CH - NH2 CH - NH2
COOH COOH
Fig.11-7 Calea esenţială de pătrundere a azotului în metabolism

Piridoxalfosfatul este coenzima ALT (AST), care prin intermediul mecanismului Ammadori este im-
plicat în procesul de transfer al grupării amino (Fig.5-30).
ALT este un dimer cu masa moleculară 114.000 D, care acţionează catalitic prin mecanism ping-
pong.
La nivelul organismului uman, ALT se găseşte preponderent în ficat şi rar în alte ţesuturi şi din
această cauză este considerată cea mai specifică transaminază pentru acest organ. La nivelul celulei
hepatice, ALT se găseşte exclusiv în citosol, comparativ cu AST care se găseşte atât în citosol cât şi
în mitocondrie. Enzima se mai întâlneşte în muşchii scheletici, miocard şi rinichi.
Faţă de intervalul de normalitate (6–37) U/L (0.2-1.1 μkat/L) în afecţiunile acute hepatice se înregis-
trează creşteri ale activităţii enzimatice sanguine, care frecvent depăşesc valorile AST şi rămân mărite
şi în timp, datorită timpului de înjumătăţire mărit al ALT (12-25 zile) faţă de AST (4-5 zile).
Activităţile crescute ALT şi AST nu se corelează cu gradul de lezare hepatocitară, niveluri foarte mari
apărând la pacienţii clinic icterici, nivelurile mari scăzând treptat în convalescenţa hepatitei acute. În
hepatita B cronică, creşterile ALT şi AST sunt moderate, activitatea ALT fiind mai mare decât activi-
tatea AST, dar cu instalarea cirozei, valorile activităţilor se inversează. Valorile cele mai mari ale acti-
vităţilor ALT şi AST se întâlnesc în hepatita virală severă, hepatita toxică şi colapsul circulator pre-
lungit.
Dacă în organismele indivizilor sănătoşi, raportul activităţilor AST / ALT (de Ritis) este supraunitar
(~ 1,33), acelaşi raport în hepatita acută este subunitar (~ 0,64). În genere, creşterea activităţii ALT
este o reflectare a afecţiunilor hepatice acute (hepatocelulare), pe când creşterea activităţii AST este o
reflectare a afecţiunilor extrahepatice. Deci, prin măsurători ale activităţilor enzimatice AST şi ALT,
se pot face discriminări între afecţiunile hepatocelulare şi cele obstructive.
În afecţiunile cardiace activitatea ALT nu creşte în ser, pe când activitatea AST creşte atât în afec-
ţiunile cardiace cât şi în cele hepatice şi astfel ALT discriminează între acestea.
Creşteri ale activităţii ALT se mai înregistrează în distrofia musculară progresivă, mononucleoză,
arsuri, miozite, miocardite.
Majoritatea aminoacizilor neesenţiali se pot biosintetiza prin transaminare şi pot intra apoi în ciclul
acidului citric, sau în metabolismul intermediar al zaharidelor şi lipidelor. În leziunile hepatice severe
(necroză) utilizarea aminoacizilor în biosinteza proteică este afectată şi din această cauză concen-

286
traţiile serice şi urinare ale aminoacizilor cresc. Ei sunt eliminaţi prin urină, din organism, instalându-
se aminoaciduria de supraîncărcare.
Alaninaminotransferaza, ca şi aspartataminotranferaza, este inhibată de prezenţa acidului cianhidric şi
a excesului de tiolderivaţi, deoarece aceştia interacţionează cu gruparea carbonil din coenzimă, cu for-
marea unor cianhidrine şi tioleteri stabili.
Evidenţierea cantitativă a ALT se realizează prin cuplarea acidului piruvic (ca substrat), rezultat în
urma reacţiei catalizate de enzimă, cu LD în prezenţa coenzimelor nicotinamidice (formele oxidate şi
reduse) a căror absorbţie diferă (Fig.5-6).
Ca şi dozarea activităţii AST, ALT se poate evidenţia pe baza reacţiei dintre 2,4-dinitrofenilhidrazină
şi cetoacidul rezultat în reacţia catalizată de enzimă, cu formarea dinitrofenilhidrazonei, care absoarbe
la 520 nm.

11.5 Aspartattransaminaza

Din subclasa aminotransferazelor face parte aspartattransaminaza (AST) care este cunoscută şi sub de
numirea glutamatoxaloacetattransaminaza (GOT). În prezenţa coenzimei piridoxal fosfat (Fig.5-30),
AST catalizează transferul grupării amino de pe acidul aspartic pe acidul α-cetoglutaric, reacţia pu-
tând să se desfăşoare reversibil (Fig.6-35).
Reacţia este importantă în sinteza şi degradarea aminoacizilor, intermediarii cetoacizi formaţi, putând
fi oxidaţi în scopuri energetice, prin intermediul ciclului acizilor tricarboxilici.
AST este un dimer, cu masa moleculară 23.500 D.
AST este repartizată în întreg organismul, dar cu precădere în miocard, ficat şi muşchii scheletici şi în
cantităţi mai mici în pancreas, rinichi şi eritrocite. Spre deosebire de ALT care este prezentă doar în
citosol, AST se găseşte atât in citosol cât şi în mitosol.
În infarctul miocardic se înregistrează valori crescute ale AST în plasmă, după aproximativ opt ore de
la declanşarea acestuia şi atinge maximul de activitate după 24 ore. Scăderea activităţii enzimatice
AST în plasmă, după atingerea maximului, este lentă şi durează patru zile, astfel că în cea de-a cincea
zi după producerea infarctului, AST are valori normale (Fig.3-53).
Chiar dacă se înregistrează variaţii ale activităţilor AST în infarctul miocardic, acestea nu prezintă
valori diagnostice precum CK şi LD. Valoare diagnostică prezintă AST în afecţiunile hepatice: hepa-
tite virale, ciroze. Dacă în hepatitele virale activitatea plasmatică AST depăşeşte de o sută de ori valo-
rile normale, în ciroză acestea sunt de doar patru ori mai mari. Tot valori medii crescute ale AST sunt
înregistrate şi în distrofiile musculare şi în inflamaţii, când valorile sunt de 4–8 ori mai mari decât în
condiţii normale. Valori mărite ale activităţii plasmatice a AST apar şi în mononucleoza infecţioasă,
embolii pulmonare, dermatomiozită.
În ciroza alcoolică, activitatea AST creşte de două ori mai mult decît ALT, datorită lezării alcoolice
musculare şi a mitocondriilor hepatice. În serul alcoolicilor este diminuată forma biologic activă a
vitaminei B6 (piridoxalfosfat) necesară în activarea ambelor transaminaze ALT şi AST.
În ultima perioadă au fost evidenţiate două izoenzime AST localizate în citoplasmă respectiv în mito-
condrie, dintre care cu predominanţă este cea citoplasmatică, prezentă şi detectată în ser, în condiţii
normale. În necrozele celulare, izoenzima localizată în mitocondrie este eliminată în circulaţie şi
evidenţiată, fără a avea o valoare diagnostică precisă.
Enzimele activate de piridoxalfosfat, sunt inhibate de acidul cianhidric şi tiolderivaţi, datorită anihilă-
rii funcţiei carbonil aldehidic din coenzimă, cu formarea cianhidrinelor şi a tioeterilor corespunzători.
Probele recoltate pentru AST sunt stabile 48 ore la temperatura camerei şi două săptămâni la refrige
rare. Pentru că eritrocitele conţin AST, probele hemolizate vor prezenta valori AST ridicate.

287
Intervalul de normalitate al activităţii AST este 5–30 U/L (0.2-0.6 μkatal/L).
Dozarea activităţii AST este realizată pe baza oxaloacetatului, rezultat în reacţia catalizată, care în
prezenţa malatdehidrogenazei NAD dependentă se transformă în acid malic (& 6.1.1.1.1). Raportul
dintre forma oxidată şi redusă a coenzimelor nicotinamidice este măsurat pe baza absorbţiilor diferite
la 260 nm şi respectiv 340 nm (Fig.5-6).
O altă metodă de dozare a ctivităţii AST este bazată pe reacţia dintre 2,4-dinitrofenilhidrazină şi ceto
acidul rezultat în reacţia catalizată de enzimă, cu formarea dinitrofenilhidrazonei, care absoarbe la 520
nm.
Pentru evidenţierea activităţii enzimatice a aspartattransaminazei se poate utiliza un kit de reactivi
care să acţioneze în cascadă asupra oxaloacetatului rezultat în reacţia catalizată de AST, cu formarea
în final a apei oxigenate, care transformă un leucoderivat într-o substanţă colorată în prezenţa peroxi
dazei (Fig.11-8). Procesele catalitice se realizează în tampon fosfat, pH 7,5, prin incubare la 37 0C, iar
fotometrarea se efectuiază la 670 nm.

Oxaloacetat Oxaloacetatdecarboxilaza Piruvat + Dioxid de carbon

Piruvatoxidaza H2O2 + Acetilfosfat
Piruvat + Pi + O2
H2O2 + Leucoderivat Peroxidaza Colorant
Fig.11-8 Determinarea fotometrică a activităţii enzimatice AST

11.6 Fosfataza alcalină

Fosfataza alcalină (ALP) este o fosfomonoesterază capabilă să catalizeze hidroliza esterilor organici
ai acidului fosforic, la pH alcalin, cu eliberarea acidului fosforic (Fig.11-9). Fosfataza alcalină este se-
cretată de osteoblaste şi favorizează formarea structurilor cristaline de fosfaţi de calciu din oase.
Reacţia se desfăşoară în intervalul de pH 9–10 şi necesită ca activatori ionii de magneziu, ALP fiind o
metaloenzimă.
R – OPO3H2 + HOH R – OH + H3PO4
Fig.11-9 Acţiunea catalitică generală a fosfatazelor

Pentru specia om, ALP are masa moleculară 70.000 D şi este întâlnită în majoritatea ţesuturilor din or
ganism: intestine, ficat, splină, placentă, os, rinichi, plămâni.
ALP promovează osteogeneza şi activitatea serică a enzimei, creşte ori de câte ori are loc o reacţie
osteoblastică şi de formare sau reparare a ţesutului osos.
În bolile hepatobiliare se înregistrează creşteri ale activităţii ALP la nivelul sângelui, care sunt mai evi
dente în bolile obstructive decât în cele hepatocelulare. În obstrucţia biliară, nivelul seric ALP este de
3–4 ori mai mare decât în condiţii normale, datorită creşterii sintezei enzimei indusă de colestază.
Creşterea activităţi ALP în absenţa unei maladii osoase sau sarcină, este pusă în genere pe seama al-
terării funcţiei tractului biliar. Nivelurile crescute ale acestei enzime sunt puse pe seama accelerării
sintezei hepatocitare şi a celulelor epiteliului biliar. Acizii biliari sunt implicaţi atăt în activarea sinte-
zei enzimei, dar şi în eliberarea ei din membranele celulare.
În numeroase boli ale oaselor, se înregistrează creşteri ale activităţii enzimatice plasmatice ALP
(hiperparatiroidismul, sarcomul osteogenic, osteomalacia), creşteri se înregistrează de asemenea şi în
perioada de creştere a organismului şi în fracturile osoase.

288
Activitatea ALP creşte de până la de patru ori valoarea normală în abuzul cronic de alcool, simultan
cu stimularea locală a sistemului imun, care determină creşteri accentuate ale IgA, care are tendinţa de
depozitare la nivelul unor ţesuturi.
Prin tehnica electroforetică s-au evidenţiat patru izoenzime ale ALP în serul uman, acestea provin
respectiv din ficat, os, intestin şi placentă.
Cea mai rapidă fracţie electroforetică este cea provenită din ficat, urmată de cea din os şi placentă, iar
cea cu migrarea cea mai lentă este provenită din intestin.
Fosfataza alcalină hepatică conţine la rândul său două fracţii: o fracţie majoritară şi o alta minoritară
(α1) care migrează anodic faţă de fracţia majoritară. În genere, în creşterea activităţii fosfatazei alca-
line totale, se înregistrează o creştere accentuată a fosfatazei alcaline hepatice. Creşteri ale activităţii
fosfatazei alcaline hepatice remarcabile se înregistrează în carcinomul metastatic al ficatului, în bolile
hepatobiliare şi în bolile obstructive hepatice.
Fosfataza alcalină osoasă are activitate plasmatică mare în perioada de creştere a copiilor şi la adulţi
(peste vârsta de 50 de ani), a cărei semnificaţie nu poate fi interpretată exact, însă poate fi luată în
discuţie ipoteza existenţei neoplaziilor osoase sau hepatice. De asemenea, în activităţile osteoblastice
se înregistrează creşteri semnificative ale acestei izoenzime.
În gestaţia normală, se înregistrează creşteri moderate ale activităţii fosfatazei alcaline, în special ma-
nifestate între a 16-a şi cea de-a 20-a săptămână.
În bolile tractului digestiv, în ciroză şi la pacienţii hemodializaţi cronic se înregistrează creşteri ale ac-
tivităţii ALP, izoenzima intestinală.
Scăderi ale activităţii fosfatazei alcaline se înregistrează în hipofosfatemie şi în calcifierea incom-
pletă a osului.
Izoenzima cea mai stabilă termic este ALP placentară, urmată de cea intestinală şi hepatică, iar cea
mai labilă termic este ALP osoasă. Fosfataza alcalină placentară nu se denaturează termic, dacă este
menţinută 30 de minute la 65oC. Pe baza acestor informaţii, se pot face diferenţieri între izoenzime,
comparând activitatea enzimatică plasmatică totală, înainte şi după încălzirea 10 minute la 56 oC.
Astfel, dacă activitatea reziduală după încălzire este mai mică cu 20% faţă de activitatea de dinaintea
încălzirii, creşterea este datorată izoenzimei osoase.
Fenilalanina acţionează ca inhibitor al ALP intestinală şi ALP placentară, activitatea de inhibiţie fiind
mai mare decât pentru celelalte două izoenzime. Fenilalanina nu poate însă discrimina între ALP intes
tinală şi cea placentară, respectiv între ALP hepatică şi cea osoasă.
De curând, a fost evidenţiată o fracţie a izoenzimelor ALP asociată cu unele neoplasme (ovar, colon,
plămân) şi a fost numită fosfataza alcalină carcinoplacentară. Frecvenţa prezenţei acestei fracţii pro-
teice printre pacienţii cu cancer este de până la 15%.
Fosfataza alcalină este o metaloenzimă în care ionul Zn 2+ este chelatizat în forma activă a acesteea.
Cianurile, sulfurile şi monoxidul de carbon, prin capacitatea lor de a lega cationul, acţioneaza ca inhi-
bitori ai enzimei. Fenomenul de inhibiţie se înregistrează nu numai în cazul ALP ci şi în toate cele-
lalte zinc enzime (aldolaza, alcooldehidrogenaza).
Datorită prezenţei fosfatazei alcaline în eritrocite, serurile hemolizate prezintă activitate enzimatică
ALP până la de şase ori mai mare decât în serurile normale, nehemolizate.
Analiza sângelui pentru determinarea activităţii ALP trebuie făcută rapid (în câteva ore după recol-
tare), deoarece activitatea acestei enzime poate creşte cu până la 10% în câteva ore. De asemenea
după îngurgitarea unor alimente bogate în grăsimi, valorile activităţii ALP pot creşte cu aproximativ
25% faţă de alimentaţia săracă în grăsimi.
Intervalele de activitate enzimatică ale indivizilor normali sunt 30–95 U/L (0.6-2.1) μkat/L pentru a-
dulţi şi 40–350 U/L pentru copii.

289
Evidenţierea analitică a ALP se bazează pe utilizarea p-nitrofenilfosfatului ca substrat enzimatic, care
se transformă în p-nitrofenol, în mediu bazic (Fig.11-10).

NO2 NO2

ALP
+ HOH + H3 PO4
pH 10,2

OPO3H2 OH
Fig.11-10 Acţiunea catalitică a ALP asupra fosfaţilor organici

Absorbţia p-nitrofenolului (galben) la 405 nm permite determinarea activităţii enzimatice a ALP prin
fotometrare.

11.7 Fosfataza acidă

Ca şi fosfataza alcalină, fosfataza acidă (ACP) catalizează acelaşi tip de reacţie (hidroliza esterilor or-
ganici ai acidului fosforic), deosebirea constă în valoarea pH-ului de acţiune, care pentru fosfataza a-
cidă se situează în domeniul acid (Fig.11-9).
Fosfatazele acide se găsesc în numeroase ţesuturi ale organismului uman: oase, ficat, prostată, splină,
rinichi, plachete, eritrocite. Cele mai mari cantităţi de fosfatază acidă se găsesc în prostată.
Cea mai importantă utilitate a fosfatazei acide este detecţia carcinomului de prostată şi a carcinomului
metastatic al prostatei, a căror incidenţă maximă este peste vârsta de 50 de ani, la bărbaţi. Carcinomul
de prostată are patru etape (stagii): primele două etape localizează tumora malignă pe prostată, iar în
ultima etapă tumora este metastazată la nivelul mai multor ţesuturi din organism. Creşteri ale activi-
tăţii ACP în sânge, sunt evidenţiate din păcate, în cele mai multe cazuri, în carcinomul de prostată în
faza a patra (tumoră metastazată).
Se constată creşteri ale activităţii fosfatazei acide prostatice în hiperplazia prostatei şi în intervenţiile
chirurgicale prostatice. În bolile sistemului osos, de asemenea, se înregistrează creşteri ale activităţii
ACP prostatice serice (metastaze osoase, boala Paget).
Distrucţia excesivă plachetară din trombocitopenie este acompaniată de creşteri ale activităţii ACP
sanguine.
Păstrarea serului (obţinut imediat după recoltarea sângelui) la temperatura camerei, timp de câteva ore
conduce la eliminarea CO2 din ser, creşterea alcalinităţii acestuia şi scăderea activităţii ACP. Dacă
serul nu se lucrează imediat, acesta trebuie să fie răcit sau acidifiat până la pH 6,5. Prin acidifiere, ac-
tivitatea enzimatică a ACP se menţine două zile, la temperatura camerei.
Prezenţa hemolizei aduce cu sine o sursă de erori prin creşterea activităţii ACP datorită ACP eritro-
citar.
Intervalele de normalitate pentru fosfataza acidă totală şi pentru cea prostatică sunt:
- pentru bărbaţi: ACP total: 2,5–11,7 nkat/L
ACP prostatic: 0,2–5 nkat/L
- pentru femei: ACP total: 0,3–9,2 nkat/L
ACP prostatic: 0–0,8 nkat/L

290
Pentru determinarea activităţii enzimatice ACP se utilizează aceeaşi tehnică prezentată pentru ALP,
cu deosebirea că reacţia se desfăşoară la pH slab acid ( în jurul valorii 5) şi reacţia este stopată prin al-
calinizare, când p-nitrofenolul rezultat devine colorat în galben şi absoarbe la 405 nm (Fig.11-10).
Pentru creşterea sensibilităţii determinării ACP prostatic, serul de analizat este incubat în prezenţa
unor inhibitori ai enzimei (L-tartrat, timolftaleinmonofosfat) şi prin diferenţa dintre activitatea ACP
înainte de inhibare şi după inhibare se obţine activitatea ACP prostatic.
O altă metodă de dozare a activităţii fosfatazei acide, utilizează ca substrat α-naftilfosfatul, care la pH
5.5 este transformat în α-naftol, care în prezenţa unei sări de diazoniu se transformă într-un complex
azo colorat. Sistemul se utilizează în specil la dozările cu reactivi uscaţi, iar fotometrarea se realizea-
ză la 600 nm (Fig.11-11).

ACP α-naftol
α-naftilfosfat
α-naftol + 4-cloro-2-metilbenzendiazoniu complex azo colorat
Fig.11-11 Schema generală pentru determinarea activităţii enzimatice ACP

Pentru creşterea sensibilităţii determinării ACP prostatic se utilizează şi tehnicile imunochimice, în

care enzima este inhibată de anticorpi specifici (RIA, EIA, contraimunelectroforeza, imunofluorescen
ţa).
Izoenzimele derivate de la ACP, se caracterizează pe baza măsurătorilor electroforetice, în gel de agar
sau poliacrilamidă, după vizualizare cu Fast blue B8. Izoenzimele se pot caracteriza şi prin inhibiţie
chimică diferenţiată, deoarece L-tartratul inhibă activitatea izoenzimei prostatice şi leucocitare, iar for
maldehida inhibă izoenzimele eritrocitare şi trombocitare.

11.8 Amilaza

Amilaza (AMS) face parte din clasa hidrolazelor, este o glicoproteină constituită dintr-un singur lanţ
polipeptidic, de-a lungul căruia sunt prezente două grupări funcţionale tiol (-SH) şi patru legături di-
sulfură (-S-S-). Amilaza are masa moleculară 50.000 – 60.000 D şi necesită pentru activare ioni de
clorură şi calciu.
α-Amilaza (α-AMS) catalizează hidroliza legăturilor α-glicozidice din amiloză, amilopectină şi glico-
gen, în urma căreia se obţin glucoza, maltoza şi dextrine (oligopeptide care conţin legături α-(1-6)).
Sursele cele mai importante de amilază sunt pancreasul şi glandele salivare, cantităţi reduse găsindu-
se în muşchii scheletici şi intestinul subţire. Datorită masei moleculare mici, amilaza poate fi filtrată
prin glomeruli şi este prezentă şi în urină. Datorită acestui fapt, amilaza se îndepărtează din ser prin fil
trare glomerulară şi apoi catabolizare tubulară renală sau excreţie în urină.
Amilaza salivară are proprietatea de a cataliza hidroliza polizaharidelor în cavitatea bucală şi este ra-
pid inactivată de aciditatea sucului gastric, atunci când înaintează în tractul digestiv.
Activitatea amilazei salivare este mare la nou născuţi, la care secreţia amilazei pancreatice este redusă
Cea mai importantă acţiune catalitică este efectuată de amilaza pancreatică, deoarece acţionează cata-
litic asupra α-polizaharidelor la nivelul intestinului subţire.
Cea mai importantă afecţiune diagnosticată evidenţiată prin măsurători de activitate enzimatică ale
amilazei serice şi urinare, este pancreatita acută, deoarece afecţiunile altor ţesuturi decât pancresul nu
conduc la creşterea concentraţiei acestei enzime.
În pancreatita acută se înregistrează un maxim al nivelului seric al amilazei, la 24 de ore de la declan-
şarea bolii, nivelul revenind la normal după 3–5 zile. Valorile maxime ale amilazemiei în pancreatita

291
acută sunt de 2,5–5 ori mai mari decât valorile normale ale acestui parametru. Comparativ cu activita-
tea amilazei serice, activitatea amilazei urinare în pancreatita acută, rămâne ridicată 7-10 zile.
În genere, amilazemia nu se corelează cu severitatea pancreatitei, creşteri ale activităţii plasmatice ale
amilazei înregistrându-se şi în leziunile glandei salivare (parotiditele), în bolile intraabdominale (ulce-
rul perforat, obstrucţia intestinală, colecistitele, infarctul mezenteric, apendicita acută), în insufucienţa
renală şi cetoacidoza diabetică, în pneumonie şi tuberculoză, în arsuri, sarcină şi traumatism cerebral,
în peritonită şi metastaze, în obstrucţia ductului biliar, în intervenţiile chirurgicale toracice, în insufi-
cienţă renală, când se înregistrează hiperamilazemia.
În pancreatita cronică, amilazemia nu este ridicată, în schimb în pancreatita acută creşte activitatea
amilazei şi în lichidul peritoneal şi pleural, iar activitatea serică a lipazei creşte în paralel cu amilaze-
mia. Creşterea activităţii amilazei în lichidul pleural şi peritoneal, peste valorile din sânge, prezintă
valoare diagnostică pentru pancreatita acută.
S-au constatat niveluri diminuate ale activităţilor amilazei în lichidele biologice, în unele afecţiuni:
pancreatitele cronice, cirozele hepatice, destrucţia severă a ficatului (datorată hepatitelor şi alcoolis-
mului), sarcinile toxice.
În ultima perioadă s-au evidenţiat complexe circulante constituite din amilază şi imunoglobuline, care
datorită dimensiunilor lor mari, nu pot fi filtrate prin glomerul şi în aceste condiţii se instalează macro
amilazemia (scad eliminările renale ale enzimei). Macroamilazemia este caracteristică bolilor auto-
imune şi nu se găseşte în relaţie cu pancreatita.
Pentru specia om s-au evidenţiat două tipuri de amilaze serice (izoamilaze) P şi S, provenite din
pancreas şi respectiv glandele salivare. Migrarea electroforetică a fracţiilor S este mai mare decât a
fracţiilor P şi acestea corespund regiunii β şi γ-globulinelor.
În pancreatita acută se înregistrează creşterea activităţii izoenzimei P, în care P 3 este predominant.
Izoamilaza S reprezintă aproximativ 2/3 din activitatea amilazei din serul normal, iar izoamilaza P
este preponderentă în urină. Amilaza este stabilă în ser şi urină, o săptămână la temperatura camerei şi
două luni la refrigerare.
În serurile hiperlipemice, triacilglicerolii inhibă activitatea amilazei serice şi din această cauză amila-
zemia pacienţilor cu pancreatită acută poate fi normală.
Administrarea corticosterolilor, morfinei şi altor substanţe din această clasă, pacienţilor, înainte de re-
coltarea sângelui, conduce la creşterea nivelului seric al amilazei.
β-Amilaza este prezentă în malţ şi are proprietatea de a cataliza hidroliza macromoleculelor din ami-
don, înspre capetele nereducătoare, cu eliberarea maltozei (unităţi dizaharidice).
Intervalele de normalitate pentru activitatea amilazei sunt: 95–290 U/L în ser şi 35–400 U/L în urină.
În condiţii normale, activitatea plasmatică AMS este cu 20 U/L mai mare decât cea serică.
Determinarea activităţii AMS se poate realiza prin mai multe metode:
- în prezenţa iodului, amidonul dă o coloraţie albastră a cărei intensitate este proporţională cu amido-
nul rămas, după incubarea cu α-amilaza din probă;
- cuplarea reacţiei catalizată de AMS cu α-glucozidaza, hexokinaza şi glucozo-6-fosfatdehidrogenaza
NAD dependentă, a cărei absorbanţă se modifică dependent de raportul stărilor oxidate şi reduse a co-
enzimelor nicotinamidice (Fig.5-6).
Evidenţierea izoenzimelor salivare şi pancreatice se realizează prin electroforeză în gel sau amidon,
fracţiile proteice etalate de-a lungul câmpului electric, sunt colorate fie în prezenţa iodului, fie prin cu
plare cu diverse sisteme enzimatice (Fig.11-12).
Cel mai cunoscut cuplaj al amilazei se realizează cu maltaza, hexokinaza, glucozo-6-fosfatdehidroge-
naza, la sfârşitul căruia nicotinamidele oxidate sunt reduse şi odată cu aceasta se modifică absorbţia în
UV (Fig.5-6).

292
 AMS α-glucozidază
Amidon Maltoză Glucoză
HK G6PDH
Glucoză Glucozo-6-fosfat 6-fosfogluconolactona + NADH
NAD+
Fig.11-12 Schema de determinare a activităţii AMS prin cuplaj cu alte enzime

11.9 Colinesterazele

Colinesterazele sunt hidrolaze capabile să catalizeze hidroliza esterilor colinei.

În ţesuturile indivizilor umani se întâlnesc două tipuri distincte de colinesteraze: acetilcolinesteraza
(AChE) şi pseudocolinesteraza (PChE). Dacă acetilcolinesteraza catalizează strict specific acetilcoli-
na (Fig.6-63), pseudocolinesteraza catalizează preferenţial butirilcolina şi semnificativ şi alte substra-
turi: esteri ai morfinei, atropinei şi ai cocainei.
Acetilcolina are rol de neurotransmiţător şi dacă nu este hidrolizată corespunzător, cantităţile excesi-
ve rezultate, blochează activitatea neuromusculară. Acetilcolinesteraza este prezentă în creier, celulele
nervoase, eritrocite, iar pseudocolinesteraza este prezentă în ser, pancreas, inimă, ficat şi în sistemul
nervos central.
Pseudocolinesteraza serică acţionează de patru ori mai rapid asupra butirilcolinei decât acetilcolin-
esteraza asupra acetilcolinei.
Activatorii colinesterazelor sunt ionii de magneziu, iar inhibitorii acestora sunt organofosfaţii şi carba
maţii.
Acetilcolinesteraza este o glicoproteină cu masa moleculară 70.000–75.000 D şi în soluţii aceasta este
prezentă sub forma unor agregate care au mase moleculare de aproximativ 260.000 D.
Intervalul de pH optim de acţiune al AchE este în jurul valorii neutre a acestuia (pH 7).
Butirilcolinesteraza prezintă o structură tetrameră, a cărei masă moleculară medie este 440.000 D şi
prezintă un interval optim de pH cuprins între valorile 6–8. Comparativ cu acetilcolinesteraza, la nive-
lul moleculei de pseudocolinesterază acţionează ca inhibitori şi sărurile cuaternare de amoniu.
Valoare diagnostică, mai importantă pentru organismul uman, prezintă pseudocolinesteraza, deoarece
aceasta se găseşte preponderent în sânge şi în sistemul nervos central. Activitatea serică a pseudo-
colinesterazei este sensibilă la variaţiile vitezelor de biosinteză proteică şi din această cauză este utili-
zată în aprecierea dezvoltării unor afecţiuni hepatocelulare şi a unor procese maligne. Scăderi ale ac-
tivităţii plasmatice a pseudocolinesterazei se înregistrează în post (înfometare), în organismele arşilor,
hepatita cronică evolutivă, staza hepatică, cancer hepatic, mielom multiplu, boala Hodgkin, anemii
feriprive, nefropatii.
Diagnosticul în intoxicaţiile cu organofosfaţi şi carbamaţi, se poate elibera pe baza diminuării activi-
tăţii enzimatice PChE ştiut fiind faptul că aceştia acţionează ca inhibitori. De regulă, inhibiţia este
însoţită de tremur şi paralizii. În organismul unor indivizi, se biosintetizează o pseudocolinesterază ati
pică, ce este implicată în declanşarea fenomenelor de paralizie în urma expunerii indivizilor la unele
anestezice (succinilcolina). Paralizia completă se instalează rapid după administrarea anestezicelor
(câteva ore) şi de aceea este strict necesar ca pacienţii să fie testaţi din acest punct de vedere, înaintea
intervenţilor chirurgicale şi a administrării anestezicelor.
În bolile ficatului: ciroze, hepatite, carcinoame cu metastaze pe ficat, scăderea activităţii colinestera-
zice se datorează scăderii capacităţii biosintetice a ficatului.

293
Valori crescute ale activităţii pseudocolinesterazei sunt înregistrate în diabetul zaharat cu obezitate,
alcoolismul cronic, tireotoxicoză.
Prezenţa acetilcolinesterazei în eritrocite, nu permite ca serul utilizat în determinarea activităţii colin-
esterazelor să fie hemolizat, în schimb enzimele din aceată subclasă sunt stabile la refrigerare timp de
câteva zile.
Cea mai utilizată metodă de determinare a activităţii colinesterazei, se bazează pe utilizarea substra-
turilor: butirilcolină şi 5,5’-ditiobis-(2-nitrobenzoic acid) care în final se transformă în 5-tio-nitroben-
zoic acid, care este un produs colorat în galben, fotocolorimetrabil.

2 CH3 – CH2 – CH2 – CO – S – CH2 – CH2 – N(CH3)3+

PChE

2 CH3 – CH2 – CH2 – COOH + 2 HS – CH2 – CH2 – N(CH3)3+

COOH COOH
O2 N S– S N O2
+ 2 HS – CH2 – CH2 – N(CH3)3+

COOH
O2 N SH
S – CH2 – CH2 – N(CH3)3+
2 +
S – CH2 – CH2 – N(CH3)3+
Fig.11-13 Determinarea fotometrică a activităţii colinesterazelor în prezenţa butirilcolinei

Determinarea activităţii colinesterazei se poate realiza şi prin metoda colorimetrică. Aceasta se bazea-
ză pe măsurarea scăderii valorii pH-ului sistemului, în urma eliberării acidului acetic din reacţia cata-
lizată.
O altă tehnică de determinare a activităţii enzimatice a colinesterazelor utilizează fericianura de pota-
siu care oxidează tiocolina, rezultată din reacţia catalizată, la pH 7.6, la ditiobiscolină. Virajul de cu-
loare de la fericianură la ferocianură este înregistrat la 400 nm.
În otrăvirea cu organofosfaţi şi carbamaţi sunt inhibate ambele enzime, efectul toxic datorându-se inhi
biţiei acetilcolinesterazelor terminaţiilor nervoase.
Intervalul de normalitate al colinesterazelor este 4.700–11.800 U/L.

11.10 Glucozo-6-fosfatdehidrogenaza

Glucozo-6-fosfatdehidrogenaza (G-6-PD) este o oxidoreductază care catalizează oxidarea glucozo-6-

fosfatului la 6-fosfogluconat sau lactona corespunzătoare în prezenţa NADP (& 6.1.1.1).
Reacţia aparţine şuntului pentozofosfaţilor, prin care glucoza este metabolizată şi este importantă prin
produsul secundar obţinut (NADPH), utilizat în procesele sintetice celulare.
Enzima este constituită din două subunităţi şi posedă masa moleculară medie de 104.000 D.

294
În structura catenelor polipeptidice enzimatice sunt absente resturile cistinice şi cisteinice, iar în cen-
trul activ enzimatic este prezent un rest lisinic.
Activatorii enzimei sunt ionii Mg2+ strict necesari în procesele catalitice, iar inhibitorii sunt piridoxal-
fosfatul şi fluorodinitrobenzenul.
Ţesuturile în care se găseşte glucozo-6-fosfatdehidrogenaza sunt: adrenal cortex, timus, nodulii limfa-
tici, splină, glanda mamară în lactaţie, eritrocitele. În condiţii normale enzima se găseşte în cantităţi
foarte mici şi în serul uman.
G-6-PD eritrocitară prezintă importanţă remarcabilă pentru că are rolul de a menţine în formă redusă
NADPH, care la rândul său regenerează grupările tiol (-SH) din peptide (glutation) şi polipeptide care
au fost oxidate. Grupările tiol libere în formă redusă (-SH) protejează hemoglobina de agenţii oxidanţi
prezenţi în celule. Din aceste cauze, deficienţa în G-6-PD expune eritrocitele agenţilor oxidanţi, hemo
globina oxidată deteriorează membrana eritrocitară şi apare hemoliza. În această situaţie se instalează
anemia hemolitică.
Creşteri ale activităţii enzimatice plasmatice a G-6-PD se înregistrează în infarctul miocardic şi în
anemia megaloblastică, neînregistrându-se creşteri în bolile hepatice. Creşteri moderate ale activităţii
G-6-PD se pot întâlni în cetoza diabetică, tromboza cerebrală, mononucleoza infecţioasă, carcinomul
metastatic.
Datorită sensibilităţii eritrocitelor la hemoliză, nu este indicat să fie utilizate serurile cu hemoliză în
determinările de activitate enzimatică ale G-6-PD.
În condiţii de normalitate intervalul de activitate enzimatică este 0–0,18 U/L.
Determinarea activităţii G-6-PD (NADP) dependentă se bazează pe diferenţa de absorbanţă a coen-
zimelor nicotinamidice aflate în stare oxidată sau redusă, rezultate în procesul catalizat (Fig.5-6).

11.11 γ-Glutamiltransferaza

γ-Glutamiltransferaza (γ-GT) este o enzimă care catalizează transferul grupării γ-glutamil de pe γ-

glutamil-peptide pe aminoacizi, apă sau peptide. Glutationul (γ-glutamil-cisteinil-glicina) este cel mai
utilizat donor al grupării γ-glutamil, în sistemele biologice.
γ-Glutamiltransferaza este implicată în biosinteza peptidelor şi a proteinelor, în reglarea nivelului tisu-
lar al glutationului şi în transportul aminoacizilor prin membranele celulare (resorbţia aminoacizilor
din filtratul glomerular şi absorbţia aminoacizilor din lumenul intestinal).
γ-GT este prezentă în ficat, rinichi, prostată, pancreas, creier şi are valoare diagnostică în evaluarea
bolilor hepatice şi a celor biliare, valori mari ale activităţii enzimei înregistrându-se în obstrucţiile că-
ilor biliare.
În obstrucţiile căilor biliare, este stimulată sinteza γ-GT, localizată membranar şi cuplat cu aceasta se
manifestă efectul tensioactiv al acizilor biliari, asupra membranelor celulare. Efectul tensioactiv se ma
terializează prin eliminarea unor proteine din membranele celulare, printre care şi enzima. Din această
cauză nivelul crescut al γ-GT persistă săptămâni şi luni după eliberarea chirurgicală a căilor biliare.
γ-GT este mai sensibil la obstrucţiile biliare decât AST, ALT, PAL.
S-au observat creşteri de două trei ori ale activităţii normale γ-GT, la pacienţii alcoolici sau la cei care
sunt mari băutori de alcool. Gradul de creştere al activităţii serice γ-GT la un alcoolic este dependent
de persistenţa îndelungată a consumului şi nu de cantitatea de alcool ingerată. Nivelul activităţii γ-GT
revine la normal în 2–3 săptămâni la alcoolici, dacă aceştia nu mai consumă alcool şi după această
perioadă revine rapid, dacă consumul reîncepe. Prin revenirea lentă la normal a activităţii γ-GT la
indivizii alcoolici după încetarea consumului de alcool, se poate discrimina între alcoolism şi colesta-

295
za intrahepatică (ciroză biliară), în care activitatea γ-GT persisită la valori mari, respectiv neoplasmul
hepatic, în care creşterea γ-GT este progresivă (Fig. 5).
Niveluri ridicate plasmatice ale activităţii γ-GT, apar şi în pancreatite, diabet, infarctul miocardic, hepa
toame, carcinoamele pancreasului, carcinomul metastazic al ficatului.

γ-GT
(U/l)
400 3

300
2
200

100
1

2 4 6 8 Timp (săptămâni)
Fig.11-14 Activitatea γ-GT în diferite afecţiuni
(1) alcoolic, după încetarea consumului de alcool; (2) ciroză biliară; (3) metastază hepatică.

Activitatea γ-glutamiltransferazei este utilizată în diferenţierea sursei nivelului ridicat ALP din bolile
ţesutului osos şi din gestaţie, în cazul cărora γ-GT are nivel normal. Afecţiunile hepatobiliare ale copii-
lor nu pot fi diferenţiate prin creşterea activităţii ALP, deoarece aceasta are valori mari în creşterea
sistemului osos, în schimb prin dozarea γ-GT acestea pot fi evidenţiate. Activitatea enzimatică a γ-GT
se corelează cu activitatea ALP, dar nu este strict specifică sistemului hepatobiliar, datorită faptului că
apare şi în alte afecţiuni.
În figura 11-15 sunt redate valorile activităţii γ-GT în diferite afecţiuni, ca multiplu al limitei superi-
oare a intervalului de normalitate.

γ-GT
(U/l)
25

20

15

10

1
a b c d e f g Afecţiunea hepatică
Fig.11-15 Activitatea GGT în diferite afecţiuni, ca multiplu a valorii maxime a intervalului de normali tate:
(a) hepatita cronică activă; (b) ciroza hepatică; (c) colestază extrahepatică; (d) colestază intrahepatică;
(e) hepatita alcoolică acută; (f) neoplasm hepatic primar sau metastatic; (g) alcoolism cronic.

296
Creşteri ale activităţii γ-GT se înregistrează şi în hepatitele toxice (alcoolică, halotan, estrogeni, cloro-
promazin) datorită administrării unor compuşi cu epurare hepatică.
Activitatea γ-GT se determină prin utilizarea γ-glutamil-p-nitroanilidei şi glicilglicinei ca substraturi,
cu formarea p-nitroanilinei, care este colorată în galben şi absoarbe la 405–420 nm (Fig.11-16).

HOOC – CH – CH2 – CH2 – CO – NH – C6H4 – NO2 + H N – CH – CO – NH – CH – COOH

2 2 2
NH2 γ-GT pH 8,2

H2N – C6H4 – NO2 + HOOC – CH – CH2 – CH2 – CO – HN – CH2 – CO – NH – CH2 – COOH

NH2
Fig.11-16 Determinarea fotocolorimetrică a activităţii γ-GT

Valorile normale ale activităţii γ-GT sunt cuprinse în intervalele:

Femei : 12-43 U/L 0.2-0.72 μkat/L
Barbaţi: 15-73 U/L 0.25-1.22 μkat/L

11.12 Lipazele

Lipazele (LPS) fac parte din clasa hidrolazelor şi au capacitatea de a cataliza hidroliza triacilglicero-
lilor la nivelul legăturilor esterice, cu punerea în libertate a acizilor graşi corespunzători şi a glicerinei
sau monoacilglicerolilor (Fig.6-65).
Lipazele sunt biosintetizate în pancreas, în celulele acinare şi se întâlnesc în intestinul subţire, unde
acţionează catalitic. Activitatea enzimatică a lipazei pancreatice prezintă specificitate la nivelul legătu
rilor esterice din poziţiile 1 şi 3 din triacilgliceroli.
La nivelul pancreasului, lipazele prezintă pH optim de acţiune în jurul valorii 8, intervalul optim pu-
tând scădea în prezenţa acizilor biliari până la valori slab acide, situate în apropierea pH-ului 6.
Proteinenzimele LPS sunt total inactivate (denaturate) la valori ale pH-ului apropiate de 4 unităţi.
Deoarece grăsimile asupra cărora acţionează lipazele sunt insolubile în lichidele biologice, iar lipaza
este solubilă, fiind o glicoproteină cu masă moleculară mică (45.000–50.000 D), interacţia dintre cele
două specii necesită prezenţa unor agenţi activi de suprafaţă (săruri biliare) care de regulă sunt şi
activatori ai lipazelor şi care constituie cu lipidele complexe micelare.
Lipazele acţionează catalitic în prezenţa sărurilor biliare şi a ionului de calciu ca activator. Sunt cunos
cuţi şi inhibitori ai lipazelor: ionii altor metale divalente (Zn 2+, Mg2+, Cu2+) care formează complecşi
mai stabili cu proteinenzima, iodurile, hemoglobina.
Importanţa clinică a măsurătorilor de lipazemie se referă la evidenţierea diagnosticului de pancreatită
acută, pentru care lipaza este mai specifică decât amilaza, cu toate că sunt înregistrate creşteri ale ac-
tivităţii plasmatice a lipazelor şi în unele boli intraabdominale (ulcerul duodenal penetrant, ulcerul
peptic perforat, obstrucţii intestinale, colecistite acute).
În pancreatita acută, activitatea lipazei serice creşte paralel cu amilazemia şi rămâne crescută în ser
mai mult timp, după care amilazemia se normalizează. Din această cauză, aprecierea valorii activităţii
acestei enzime este un parametru mai sensibil în diagnosticarea pancreatitei acute decăt amilazemia.
În afecţiunile glandelor salivare, nivelul seric al lipazelor este normal şi din această cauză poate fi
discriminată creşterea amilazemiei, care poate fi determinată de amilaza salivară sau amilaza pancre-
atică. Creşteri ale activităţii enzimatice lipazice se înregistrează şi în pancreatitele pseudocistice,
traumele pancreatice, cancerul pancreatic, obstrucţia ductului biliar şi în ingestia unor medicamente

297
cu activitate toxică asupra pancreasului, în inflamaţiile cavităţii abdominale, bolile tractului biliar,
afecţiunile renale.
Lipazele sunt deosebit de stabile în ser (1 săptămână la temperatura camerei şi respectiv 3 săptămâni
la refrigerare).
Printre inhibitorii lipazelor se numără şi hemoglobina şi din această cauză hemoliza serurilor diminu-
iază substanţial activitatea serică a lipazelor.
Valorile normale ale lipazemiei sunt cuprinse în intervalul (23 – 300) U/L (0.4-5 μkat/L).
Determinarea activităţii LPS se realizează prin exploatarea reacţiei catalizate de enzimă, prin utiliza-
rea ca substrat a uleiului de măsline şi măsurarea cantităţilor de acizi graşi eliberaţi prin titrimetrie,
după 24 ore de incubare. Mai nou, uleiul de măsline a fost înlocuit de trioleină.
Se poate aplica şi metoda turbidimetrică în măsurarea activităţii LPS, deoarece grăsimile, în soluţiile
apoase, formează o emulsie. Prin hidroliza grăsimilor în prezenţa LPS, particulele se dispersează şi vi
teza de clarificare poate estima activitatea enzimei.
O metodă mai elaborată de determinare a lipazemiei, utilizează kit-uri de reactivi, în care substraturile
se transformă în urma unei cascade de reacţii enzimatice, în apă oxigenată (peroxid de hidrogen), care
în final, acţionează asupra unui leucoderivat, în prezenta peroxidazei, acesta transformându-se într-un
colorant care absoarbe la 540 nm.

11.13 Aldolaza

Aldolaza (C-C liază) este prezentă în majoritatea ţesuturilor din organismele animalelor şi plantelor şi
are rolul de a cataliza scindarea legăturilor σ(C–C) din D-fructozo-1,6-bisfosfat, cu formarea celor doi
triozo-fosfaţi: gliceraldehid-3-fosfat şi acetonfosfat (Fig.6-86).
Structural, aldolaza este un oligomer a cărui masă moleculară medie este (160.000–165.000) D, con-
stituit din câte patru protomeri, care posedă fiecare câte o masă moleculară de aproximativ 40.000 D.
Din acest punct de vedere, se cunosc cinci izoenzime, care sunt repartizate în organism la nivelul ţesu
turilor, unde acţionează specific. Enzimele nu sunt activate prin intermediul ionilor metalici, însă ac-
tivitatea poate fi inhibată de prezenţa în sistemele de analiză a ionilor de Cu 2+, Zn2+, Ag+ şi a
piridoxalfosfatului. Valorile acide ale pH-ului (sub 4,5 unităţi) inactivează de asemenea aldolaza.
Metoda de determinare cantitativă a activităţii aldolazei, exploatează existenţa triozofosfaţilor la capă-
tul reacţiei catalizate, care în prezenţa 2,4-dinitrofenilhidrazinei formează hidrazone fotocolorimetra-
bile, colorate în roşu-brun şi evidenţiate la 530 nm (Fig.11-17).

CH = O H2N – NH CH = N – NH
CH – OH NO2 CH – OH NO2
+
CH2 CH2
OPO3H2 OPO3H2
NO2 NO2
Fig.11-17 Determinarea cantitativă a activităţii aldolazei

Valori crescute ale aldolazemiei se înregistrează în infarctul miocardic, hepatite şi distrofia muscula-
ră. În faza acută a hepatitelor, activitatea enzimatică a aldolazei poate creşte de peste 10 ori faţă de va-
loarea maximă a intervalului de normalitate şi odată cu evoluţia spre vindecare activitatea revine la
normal.

298
Creşteri moderate ale activităţii aldolazei, se înregistrează în icterul mecanic, ciroza hepatică, nefroze
şi metastaza hepatică.
Valorile normale ale activităţii aldolazei sunt cuprinse în intervalul (3.000– 15.000) U/L.

11.14 Activităţi enzimatice în unele afecţiuni

11.14.1 Enzime în infarctul miocardic

În infarctul miocardic acut se realizează o reducere a circulaţiei sanguine într-o zonă din ţesutul ini-
mii, datorită aterosclerozei arterelor coronariene, o parte din ţesut se necrozează, iar conţinutul celular
din ţesutul necrozat pătrunde în circulaţia sanguină, acest eveniment fiind reflectat prin intermediul
parametrilor biochimici.
Primul indiciu al existenţei infarctului miocardic acut este creşterea activităţii enzimatice plasmatice
CK, acesta fiind urmat de creşteri ale activităţilor AST şi LD. Activitatea LD rămâne ridicată peste
cinci zile de la declanşarea infarctului miocardic, în schimb activităţile CK şi AST rămân ridicate (2–
4) zile, foarte rar mai mult.
În infarctul miocardic, creşterea concentraţiilor plasmatice CK, AST şi LD prezintă o dinamică ce
este în concordanţă cu producerea obstrucţiei coronariene, pătrunderea enzimelor în lichidul intersti-
ţial şi apoi în circulaţia sanguină (Fig.3-53).
Miocardul conţine aproximativ 80% CK-MM din totalul izoenzimelor CK şi restul CK-MB, com-
parativ cu alte ţesuturi musculare, care conţin aproximativ 3% CK-MB. Din această cauză, în condiţii
normale, activitatea enzimatică plasmatică este dată de CK-MM, aportul celorlaltor enzime fiind ne-
însemnat.
Creşterea activităţii enzimatice plasmatice totale CK peste valoarea 160 U/L, cuplată cu creşterea
activităţii CK-MB la peste 5% din activitatea totală, sunt sugestive în infarctul miocardic. Creşterile
activităţilor enzimatice CK total şi CK-MB sunt evidente în primele 24 ore după infarctul miocardic,
activităţile enzimatice revenind la normal în următoarele 24 ore.
Spre deosebire de CK, activitatea enzimatică plasmatică AST, creşte în mai mică măsură în afecţiu-
nile musculare şi în infarctul miocardic. Trebuie avut în vedere faptul că se înregistrează creşteri ale
activităţii AST plasmatic în infarctul pulmonar şi în afecţiunile hepatice, fără ca activitatea CK să
crească. Din această cauză, în stabilirea diagnosticului este bine să fie luat în calcul raportul CK/AST,
care în afecţiunile musculare scheletale are valoarea medie 27, iar în infarctul miocardic are valoarea
medie 5.
Creşterile activităţilor enzimatice plasmatice LD în infarctul miocardic apar tardiv în comparaţie cu
CK şi AST şi din această cauză aportul lor la stabilirea diagnosticului este neînsemnat. Dacă investi-
gaţiile pentru determinările activităţilor enzimatice plasmatice CK şi AST nu sunt efectuate în primele
zile de la declanşarea infarctului miocardic, atunci determinările activităţilor LD pot avea valoare diag
nostică, ţinându-se cont însă şi de faptul că apar creşteri ale activităţii acestor enzime şi în anemiile
megaloblastice.
Una din complicaţiile infarctului miocardic este congestia hepatică, instalată rapid şi care este acom-
paniată de creşteri ale activităţilor enzimatice palsmatice ale unor enzime de provenienţă hepatică
(ALT, AST, LD) care pot fi eronat interpretate ca fiind datorate infecţiilor virale acute hepatice. Staza
hepatică este o altă complicaţie a infarctului miocardic, care se materializează prin scăderea con
centraţiei colinesterazei serice şi creşterea activităţii fosfatazei alcaline şi γ-glutamiltransferazei (indi-
catori ai colestazei).

299
Creşterea activităţii enzimatice CK total, mai mult de opt ori decât valoarea normală şi a AST mai
mult de cinci ori decât valoarea normală este asociată cu infarctul extins, care creşte riscul de mortali-
tate. Valorile activităţilor totale CK şi LD nu sunt totuşi specifice infarctului miocardic acut, deoarece
acestea cresc şi în alte afecţiuni cardiace sau necardiace.
Valorile diagnostice cele mai bune sunt cele care iau în calcul izoenzimele CK şi LD şi în special CK-
MB, LD-1 şi LD-2 (Tabel 11-4; 3-11).

Tabel 11-4 Activitatea enzimatică în infarctul miocardic acut

Enzima Începutul Activitatea Grad de creştere Durata de
creşterii (h) maximă (h) x U/L creştere (zile)
CK 4-8 12 - 24 5 - 10 3-4
K-MB 4-8 24 - 38 5 - 15 2-3
AST 8 - 12 24 2-3 5
LD 12 - 24 72 2-3 10
LD-1 > LD-2 12 - 24 - - 5

Pacienţii care au suferit operaţii pe cord (by-pass coronarian) pot avea de asemenea niveluri ridicate
ale activităţii CK-MB.

11.14.2 Enzime în boli hepatice

Enzimele cu semnificaţie clinică majoră în diagnosticul bolilor hepatocelulare sunt: AST, ALT, LD,
LD-5.
În genere, în bolile inflamatorii hepatocelulare, activitatea ALT este mai mare decât AST, iar în necro
za celulelor hepatice activitatea AST indică creşteri mai mari. În hepatita acută se înregistrează o scă-
dere moderată a pseudocolinesterazei serice datorită alterării funcţiilor biosintetice proteice ale ficatu-
lui. Creşterea activităţii pseudocolinesterazei serice, în vederea revenirii în intervalul de normalitate,
indică un prognostic favorabil hepatocitar.
În hepatitele cronice se înregistrează creşteri moderate ale transaminazelor, ca şi în cirozele hepatice,
datorită reducerii masei celulare. Diminuarea sintezei proteice hepatice în ciroza avansată, conduce
chiar la scăderea concentraţiei ALT care se biosintetizează la acest nivel.
Tumorile hepatice nu sunt însoţite de modificări esenţiale ale activităţilor enzimatice, în schimb în
metastaza hepatică se înregistrează creşteri remarcabile ale LD şi creşteri moderate ale transamina-
zelor.
În obstrucţia tractului biliar, enzimele care au activităţi ridicate sunt ALP şi γ-GT. γ-GT este enzima
cea mai sensibilă pentru toate bolile hepatice, cu creşteri remarcabile în bolile obstructive.
În leziunile toxice ale ficatului (intoxicaţii) se înregistrează creşteri ale activităţii γ-GT şi mai ales ale
ALT, AST şi LD.
Pentru câteva boli hepatice, mai frecvent întâlnite, sunt prezentate în tabelul 11-5, activităţile enzima-
tice, ca rezultat al permeabilităţii membranare şi ca indicatori ai funcţiei hepatice şi ai colestazei.

11.14.3 Enzime în unele boli musculare

Cele mai importante enzime prezente în celulele musculare, în concentraţii mai mari, sunt CK-MM,
LD, AST şi aldolaza. Practic, în urma leziunilor musculare, ar trebui să se înregistreze creşteri ale ac-
tivităţilor plasmatice ale acestora. În realitate, creşterea activităţii plasmatice este dependentă de acti-

300
vitatea musculară şi fluxul sanguin de după lezarea musculară. După o intervenţie chirurgicală sau
după contuzii, musculatura organismului se află în repaos, iar fluxul sanguin este diminuat (restrâns)
şi din aceste cauze creşterile activităţilor CK-MM, AST şi aldolază sunt nesemnificative. În schimb,
după injecţiile intramusculare cu diazepam, antiaritmice, tetracicline şi peniciline se înregistrează creş
teri ale activităţii plasmatice CK-MM.

Tabel 11-5 Principalii indicatori enzimatici în unele afecţiuni hepatice

Afecţiunea Indicatori ai permeabilităţii Indicatori ai funţiei Indicatori ai
hepatică membranare hepatice colestazei
Hepatita acută AST  PChE  ALP 
ALT  γ-GT 
Hepatita cronică AST  PChE  ALP 
ALT  γ-GT 
Ciroză hepatică AST  PChE  ALP 
ALT  γ-GT 
Colestază AST  PChE  ALP 
ALT  γ-GT 
Tumori hepatice AST  PChE  ALP 
ALT  γ-GT 
Alcoolism AST  - ALP 
cronic ALT  γ-GT 
Intoxicaţii acute AST  PChE  ALP 
ALT  γ-GT 
LD 

;  - creştere sau scădere slabă; ;  - creştere sau scădere medie; ;  - creştere sau
scădere mare; ;  - creştere sau scădere foarte mare.

În distrofiile musculare progresive, când sunt diminuate manifestările clinice locomotorii, activităţile
enzimatice plasmatice CK, AST, LDH cresc şi prezintă rol important în elaborarea diagnosticului pre-
coce. Cu înaintarea distrofiilor, materializate prin substituirea masei de ţesut muscular cu ţesut con-
junctiv şi grăsimi, manifestările clinice devin evidente, iar activităţile plasmatice se încadrează în
limite normale, datorită scăderii activităţii musculare sau a imobilizării pacienţilor.
Distrofia musculară progresivă are caracter familial şi prin dozarea activităţii enzimelor plasmatice
pot fi evidenţiaţi pacienţii (bărbaţi) predispuşi la boală, a căror valori sunt peste limitele superioare
normale.

11.14.4 Enzime în bolile oaselor

Dintre toate enzimele, ALP este cea a cărei activitate creşte remarcabil în afecţiunile osoase, la care se
adaugă activitatea ACP.
În timpul creşterii copiilor, în jurul vârstei de 10 ani, activitatea ALP este de patru ori mai mare decât
la adult, maximul de activitate este la fete la vârsta de 11–12 ani şi la băieţi 13 –14 ani.
Activitatea ACP este asociată cu activitatea osteoblastică.

301
Boala Paget este o boală cronică a scheletului, în care se realizează o resorbţie excesivă a osului dato-
rită activităţii osteoclastice. Resorbţia este urmată de faza osteoblastică în care depunerile sunt neuni-
forme. Din cauza stimulării osteoblaştilor, activitatea ACP poate depăşi de 10–100 ori activitatea nor-
mală.
În deficienţa de vitamina D, se instalează la copii rahitismul, iar la adult osteomalacia. Dacă în rahi-
tism se înregistrează deficienţe de creştere ale osului, în osteomalacie se dezvoltă deficienţe de calci-
fiere ale osului. În ambele cazuri se înregistrează creşteri ale activităţii osteoblastice şi cu aceasta şi
creşteri ale activităţii serice ALP.
Sarcomul osteogenic este unul din cele mai frecvente tumori de os, specifice vârstei de 10–20 de ani,
care evoluează cu creşteri ale activităţii ALP, spre deosebire de mielomul multiplu unde activitatea
ALP nu este mărită.
Resorbţiile osoase excesive şi metastazele osoase sunt acompaniate de regulă de creşteri ale activită-
ţilor ACP şi ALP.

11.14.5 Enzimele în procesele maligne

În diagnosticul proceselor maligne, fosfataza acidă este cea mai uzitată, scăderea nivelului acesteia
înregistrându-se în cursul terapiei.
În metastaza osoasă creşte activitatea ALP şi ACP, ca şi în metastazele hepatice unde se înregis-
trează şi creşteri ale LD şi glutamatdehidrogenazei.
Carcinoamele de ficat, pancreas, bilă sunt asociate cu creşteri ale ALP.
Leucemiile şi limfoamele sunt asociate cu creşteri ale activităţii LD, ca şi leucemia mieloblastică, leu-
cemia limfoblastică acută, leucemia limfatică cronică, limfomul Hodgkin. Creşterea cea mai specta-
culoasă în aceste afecţiuni se înregistrează pentru LD-3.
Raportul LD-5/LD-1 > 1 s-a observat în tumorile primare de colon.
Creşterea activităţii ACP în carcinomul de prostată, nu este total specifică acestei afecţiuni, deoarece
creşteri ale activităţii se mai întâlnesc şi în hiperplazia nodulară, adenocarcinomul de plămân, colon,
pancreas.
Măsurarea activităţii ACP din coloana vertebrală, se utilizează ca un indicator al carcinomului de pros
tată, metastazat la nivelul coloanei vertebrale. Creşteri ale activităţii CK-BB s-au înregistrat în carci-
nomul de prostată (80% dintre pacienţii care sunt în stadiul D al bolii) şi carcinomul de plămâni. Tot
în metastaza osoasă datorată carcinomului de prostată s-au întâlnit creşteri ale activităţii ALP.

11.14.6 Enzime în pancreatita acută

În pancreatita acută pacienţii prezintă dureri abdominale severe şi enzimele proteolitice şi lipolitice
inactive pancreatice (fosfolipaza şi tripsinogenul), devin active şi iniţiază autodistrugerea ţesutului
pancreatic şi a vaselor de sânge. Se înregistrează astfel edemul pancreatic cu o mortalitate de (5–10)%
şi respectiv necroza pancreatică hemoragică cu o mortalitate de (50–80)%.
Necroza este determinată de tripsina şi fosfolipaza A2 active, iar hemoragiile sunt produse de elas-
taza activă, care distruge ţesuturile elastice vasculare. Enzimele pancreatice pătrund în circulaţia san-
guină, determinând vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare, până la şoc.
Pancreatita acută se asociază cu alcoolismul şi bolile tractului biliar. Nivelul amilazei începe să fie
crescut la 2–12 ore de la atac, se atinge maximul amilazemiei la 24 ore şi amilazemia revine la normal
în 3–5 zile. Valorile amilazemiei mai mari de 2,5 ori decât valoarea maximă a intervalului de norma-
litate, sugerează existenţa pancreatitei acute.

302
Alte cauze ale durerilor abdominale (apendicita acută, obstrucţia intestinală) prezintă valori ale amila-
zemiei mai mici decât de 2,5 ori valoarea maximă a intervalului de normalitate.
Datorită dimensiunilor mici ale moleculei de amilază, în pancreatita acută este evidenţiată prezenţa
enzimei în urină. Nivelul amilazuriei este mare şi rămâne mare 7–10 zile, după debutul pancreatitei
acute.
Raportul clearence-ului amilază/creatinină este luat în discuţie ca un parametru nespecific pancreati-
tei acute. Clearence-ul amilazei este mai mare decât al creatininei datorită reabsorbţiilor greoaie ale
enzimei. În condiţii normale, raportul este (2-5) %, uar în pancreatita acută este (7–15) %. Creşteri ale
raportului se înregistrează şi în cetoacidoza diabetică, în arderile extensive, perforaţia duodenală,
acestea contribuind la scăderea specificităţii raportului, în diagnosticul de pancreatită acută.
Activitatea lipazei în pancreatita acută este aproximativ paralelă cu cea a amilazemiei, cu un maxim la
24 ore, dar cu menţinerea activităţii mari, timp mai îndelungat decât cea a amilazei.
Dacă nici una dintre enzimele LPS şi AMS nu prezintă niveluri ridicate serice, atunci este exclus diag
nosticul de pancreatită acută.
În pancreatita acută, lichidul pleural prezintă un nivel ridicat al activităţii amilazei, creşteri înregis-
trându-se şi în carcinomul pulmonar sau metastatic.

11.14.7 Enzime în bolile sanguine

În anemiile megaloblastice se înregistrează creşteri ale activităţii plasmatice LD şi în special LD-1 şi

LD-2, de până la 40 de ori limita superioară a intervalului de normalitate. După tratamentul cu vitami-
na B12 activitatea revine la normal după 2 –3 săptămâni (Fig.11-18).

Hematii
4800 x 106

4000 5

3200 4

2400 3

1600 2

800 1

5 10 15 20 25 Timp (zile)
Fig.11-18 Scăderea activităţii plasmatice a LD în anemia megaloblastică
(―) după tratamentul cu vitamina B12; (---) cuplată cu creşterea numărului de hematii
În anemiile hemolitice se înregistrează creşteri ale activităţii plasmatice LD-1 şi LD-2 mai puţin pro-
nunţate decât în anemiile megaloblastice. În anemiile hemolitice cronice, nivelul LD este normal sau
foarte puţin crescut.
În diverse alte anemii: feriprive, aplastice, posthemoragice, nu apar creşteri ale LD sau ale altor en-
zime serice.

303
11.14.8 Enzime urinare

Urina este lichidul de excreţie format la nivelul rinichiului, prin filtrare glomerulară, reabsorbţie şi
secreţie tubulară. În condiţii normale, în urină se întâlnesc enzimele cu mase moleculare mici: amilaza
cu cele două izoenzime (salivară şi pancreatică), lizozimul cu masă moleculară 11.000–15.000 D.
În urma leziunilor renale, pot să apară în urină şi enzime cu masă moleculară mare: LD, AST, ALT,
aldolază, ALP, ACP, peptidaze.
Metodele de analiză, pentru evidenţierea urinară a acestora, sunt de cele mai multe ori aceleaşi cu cele
aplicate pentru determinarea sanguină, cu observaţia că trebuie corectată ori de câte ori este necesar
valoarea pH-ului acid urinar, pentru încadrarea în intervalul optim de activitate enzimatică specifică.
Deoarece eliminările urinare de enzime nu sunt constante de-a lungul unei zile, determinările se efec-
tuiază pe urina colectată în 24 ore.
Pentru o exprimare mai corectă a proceselor de reabsorbţie şi filtrare renale, se utilizează clearence-ul,
care reprezintă volumul (mL) de plasmă epuraţi de o anumită substanţă, în unitatea de timp.
Clearence-ul pentru o enzimă dată se calculează prin produsul dintre concentraţia urinară a enzimei şi
volumul urinar dintr-un minut, raportat la concentraţia plasmatică a enzimei.
Izoenzimele salivară şi pancreatică (ale amilazelor) se determină cel mai frecvent din urină prin mi-
grare electroforetică.
Faţă de valorile normale ale amilazuriei, cuprinse între 2–10 U/24 ore, pot să apară creşteri ale acti-
vităţii în pancreatita acută şi scăderi ale activităţii enzimatice în cancerul de pancreas şi nefrite.
Variaţii ale activităţilor enzimatice ale AST şi PAL se înregistrează în sindromul nefrotic, iar ale AST
şi LD-3 în diverse tumori.

11.14.9 Enzime în lichidul cefalorahidian

Lichidul cefalorahidian (LCR) prezent în spaţiul subarahnoidian, are rolul de a proteja creierul şi mă-
duva spinării, împreună cu meningele şi de a servi ca mediu de schimb metabolic. Spaţiul subarah-
noidian are grosimi diferite cuprinse între 1–10 mm, iar la nivelul celei de-a doua vertebră lombară,
are prevăzut un sinus mai dilatat, la nivelul căruia se realizează puncţiile rahidiene.
LCR nu este doar un ultrafiltrat de plasmă sau doar un dializat plasmatic, ci şi un produs de secreţie al
sistemului nervos central (SNC). LCR este separat de plasma sanguină printr-o membrană care per-
mite difuzia doar a apei şi nu permite pătrunderea substanţelor macromoleculare din plasmă.
În LCR există un număr mare de enzime, care de regulă prezintă activitate mai mare decât cele simi-
lare din plasmă şi de asemenea s-a constatat că nu există un paralelism între activitatea enzimelor din
cele două lichide biologice. Enzimele cu activitate mare în LCR sunt: AST, ALT, LD (în special LD-
2), colinesterazele. În condiţii normale CK lipseşte din LCR şi din această cauză apariţia ei în acest
lichid biologic presupune existenţa unei leziuni a SNC. Prezenţa CK într-un LCR limpede este cupla-
tă cu existenţa unei distrugeri de substanţă nervoasă (intervenţie chirurgicală, traumatism, tumoră).
Gradul de distrugere al substanţei nervoase este cu atât mai pronunţat cu cât activitatea CK este mai
mare în LCR.
LD este un marker nespecific al tumorilor, activitatea enzimei crescând la nivelul LCR şi în infecţiile
bacteriene.

304
11.14.10 Defecte enzimatice familiale

Datorită mutaţiilor genetice, oricare din cele 2000 enzime, identificate în organismele vii, ar putea su-
feri modificări structurale, care s-ar putea materializa prin modificarea activităţilor acestora, cu impli-
caţii asupra metabolismului. În realitate, nu toate modificările structurale rezultate în urma mutaţiilor
afectează activitatea enzimatică. Pentru manifestarea bolii datorate anomaliilor produse prin mutaţii,
este necesar ca subiecţii să moştenească gena patologică de la ambii părinţi (homozigoţi). De regulă
în organismele heterozigoţilor (în care s-a moştenit o genă normală de la unul dintre părinţi) anomalia
nu se instalează, chiar dacă activitatea enzimei respective este puţin diminuată.
Consecinţele mutaţiilor asupra activităţilor enzimatice se materializează în:
- sinteza unei proteinenzime cu activitate redusă, atunci când se substituie la nivelul centrului activ
enzimatic, un rest de aminoacid cu altul. În acest caz activitatea enzimatică poate fi chiar pierdută;
- sinteza unei proteinenzime cu structură modificată la nivelul centrului alosteric, care face ca enzima
să nu mai poată fi reglată prin intermediul efectorilor alosterici;
- sinteza unei proteinenzime ale cărei modificări structurale apar în afara centrilor activi şi alosterici, a
cărei activitate enzimatică se păstrează, dar stabilitatea poate fi redusă in vivo, activitatea enzimatică
scurtându-se în timp;
- proteinenzima nu se mai biosintetizează;
Deficitul enzimatic instalat în mutaţiile genetice (alterările codului genetic) poate avea mai multe con-
secinţe:
- acumularea substratului;
- deficit (lipsă) de produs de reacţie;
- devierea căilor metabolice cu formarea altor produşi de reacţie.
Toate acestea pot influenţa semnificativ metabolismul şi pot induce apariţia unor afecţiuni patologice.

305