Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
G PDF
G PDF
TEZA DE DOCTORAT
REZUMAT
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC
DOCTORAND
SILVIA SAVIN
CONSTANŢA
2009
Page 1
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
UNIVERSITATEA „OVIDIUS”CONSTANŢA
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC
DOCTORAND
SILVIA SAVIN
CONSTANŢA
2009
Page 2
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Page 3
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
CUPRINS
INTRODUCERE.....................................................................................................................7
PARTEA GENERALĂ.......................................................................................................9
CAPITOLUL I
ANATOMIA GLANDEI TIROIDE...................................................................................9
1.1. DATE DE EMBRIOLOGIE...........................................................................................9
1.2. ANATOMIA CHIRURGICALĂ A TIROIDEI.............................................................10
1.3. FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDEI............................................................................11
1.4. HISTOLOGIA GLANDEI TIROIDE............................................................................11
CAPITOLUL II
BOALA NODULARĂ TIROIDIANĂ – GENERALITĂŢI...........................................11
2.1. EPIDEMIOLOGIA BOLII NODULARE TIROIDIENE..............................................11
2.2. ETIOPATOGENIA BOLII NODULARE TIROIDIENE..............................................11
2.3. MORFOPATOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI....................................................12
2.3.1. NODULII TIROIDIENI BENIGNI...........................................................................12
2.3.2. NODULII TIROIDIENI MALIGNI...........................................................................12
CAPITOLUL III
STADIUL ACTUAL PRIVIND DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTULBOLII
NODULARETIROIDIENE...............................................................................................12
3.1. DIAGNOSTICUL CLINIC...........................................................................................13
3.2. DIAGNOSTICUL BIOLOGIC.....................................................................................13
3.2.1. DETERMINĂRI HEMATOLOGICE........................................................................13
3.2.2. DETERMINĂRI HORMONALE..............................................................................13
3.2.3. TESTAREA AUTOIMUNITĂŢII TIROIDIENE......................................................13
3.2.4. DETERMINAREA MARKERILOR TUMORALI...................................................13
3.2.5. DETERMINAREA CALCEMIEI..............................................................................14
3.3. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC....................................................................................14
3.3.1. ULTRASONOGRAFIA..............................................................................................14
3.3.2. EXPLORĂRI IMAGISTICE CLASICE CU UTILIZARE DE RADIAŢII X..........14
Page 4
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Page 5
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
INTRODUCERE
Teama de cancer în faţa unui nodul tiroidian, în contrast cu evoluţia în general benignă
a bolilor nodulare creează dilema diagnostică şi terapeutică a clinicianului.
Partea a doua reprezintă studiul personal al patologiei nodulare tiroidiene efectuat într-
o regiune a României caracterizată printr-o poziţie geografică particulară şi o mare diversitate
etnică.
Page 6
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Dezideratul major rămâne identificarea precoce a malignităţii, dar în acelaşi timp este
importantă şi evitarea unor tiroidectomii nejustificate pentru procese benigne care ar putea
beneficia de tratament medical sau chiar simpla urmărire. De aceea am conceput un algoritm
complex de investigare a nodulilor tiroidieni şi am căutat care este cea mai potrivită metodă
de discriminare preoperatorie între nodulii tiroidieni benigni şi cei maligni.
Teza mea de doctorat a parcurs un drum lung de la idee la realizare, drum care mi – ar
fi fost imposibil să – l abordez şi să îl parcurg corect fără monitorizarea celui care este un
cunoscător al acestor taine, un dascăl de excepţie şi un mare om, Prof. Dr. Vasile Sârbu. Ţin
să – l asigur aici de întreaga mea recunoştinţă şi întregul meu respect, experienţa domniei sale
fiindu – mi de un real folos. Îi mulţumesc pentru încrederea acordată, oferindu – mi o atât de
complexă şi actuală temă de cercetare şi onorându – mă în calitatea domniei sale de
conducător ştiinţific al acestei lucrări.
Îmi exprim şi pe această cale dragostea şi recunoştinţa faţă de familia mea care a fost
tot timpul alături de mine, încurajându – mă în eforturile desăvârşirii profesionale şi fără de
care aceste gânduri nu ar fi fost niciodată aşternute.
Page 7
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
PARTEA GENERALĂ
Page 8
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Page 9
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
La examenul clinic, nodulii sunt descoperiți la 4 -7% din pacienții examinați. Pe studii
necroptice frecvența a fost estimată la 40 – 50%[9].
Prevalenţa cancerului tiroidian este mică: 1,3% dintre toate tipurile de cancer, 0,3% din
decesele prin cancer, 5 – 10% din nodulii solitari, 10 – 15% din nodulii „reci” scintigrafic.
Cei mai importanţi factori care ar putea fi implicaţi în această deviere sunt: factorul genetic,
aportul de iod, radiaţii ionizante, creşteri moderate ale TSH – ului, tulburări hormonale etc.
Page 10
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Nodulul tiroidian corespunde unei leziuni individualizate din parenchimul tiroidian, acesta
fiind normal sau difuz hiperplazic.
2.3.1. NODULII TIROIDIENI BENIGNI
Pot fi reprezentaţi de: tumori benigne(adenoame), chiste tiroidiene, noduli sau pseudonoduli
inflamatori(tiroidite), hiperplazia ţesutului tiroidian restant(postchirurgical, postradioiod,
posttiroidită), hiperplazia compensatorie a unui lob în cazul ageneziei lobului controlateral,
leziuni nodular secundare pe fond patologic postoperator(granuloame de fir de sutură
chirurgicală, granuloame de talc, cicatricile cheloide, ectazii limfatice în mase musculare cu
aspect de limfangiom)[12].
2.3.2. NODULII TIROIDIENI MALIGNI
Din punct de vedere histogenetic, tumorile tiroidiene maligne pot fi clasificate în tumori
maligne epiteliale(carcinoame) şi tumori maligne non – epiteliale(limfoame, sarcoame,
teratoame)[13].
Tumorile maligne epiteliale pot fi diferenţiate sau nediferenţiate. Tumorile tiroidiene maligne
diferenţiate care se dezvoltă pe linie epitelială foliculară sunt cele de tip papilar şi folicular;
cele care se dezvoltă pe linie epitelială parafoliculară sunt de tip medular[14].
Limfomul malignse defineşte ca proliferarea malign a elementelor celulare de linie
limfoidă, afectând tiroida singular sau ca un component al unei limfoproliferări sistemice
maligne.
Metastazele tiroidiene. De departe o metastază tipică şi relative trecventă este metastaza
de carcinoma renal cu cellule clare(tumora Grawitz); Alte posibile surse de metastaze sunt
carcinoamele pulmonare, melanoamele maligne, carcinoamele din sfera genitală feminină,
carcinoamele prostatice[15].
3.1.DIAGNOSTICUL CLINIC
3.1.1.ANAMNEZA. Evidenţiază unor factori predispozanţi pentru cancer tiroidian:
antecedentele de guşă în familie sugerează benignitate, cu excepţia cazurilor care prezintă
antecedente familiale de cancer medular tiroidian, feocromocitom sau alte componente ale
MEN II; vârsta pacientului este importantă. Majoritatea nodulilor benigni apar între 30 – 50
de ani. Un nodul apărut la copii şi adolescenţi, ca şi la persoane de peste 60 de ani este mai
probabil malign; sexul pacientului: nodulii benigni sunt mai frecvenţi la sexul feminin, de
aceea un nodul apărut la bărbat trebuie considerat suspect; evidenţierea anamnestică a unei
iradieri cervicale în copilărie este un factor de risc.
Page 11
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
3.1.2.EXAMENUL CLINIC
Paralizia corzilor vocale, disfagia, disfonia, dispneea, adenopatia locoregională sunt elemente
de suspiciune în neoplasmul tiroidian, dar şi acestea pot apărea în guşile benigne
voluminoase.
3.2.1.DETERMINĂRI HEMATOLOGICE
Funcţia tiroidiană poate fi exprimată prin factori periferici metabolici mai puţin specifici. În
tireotoxicoză cresc osteocalcina, fosfataza alcalină, hormonul natriuretic, sex hormone
binding globulin, feritina şi scad LDL colesterolul şi lipoproteina A. Invers, în hipotiroidism
cresc creatinkinaza, LDL colesterolul, lipoproteina A[16].
O mare parte din patologia tiroidiană prezintă o cauză sau un mecanism autoimun. Aceasta
presupune o anumită configuraţie genetică(HLA) a susceptibilităţii de a dezvolta anticorpi
pentru un antigen major tiroidian şi o expunere la un agent de mediu care permite ca această
susceptibilitate genetică să devină maniffestă clinic[17, 18]. Autoimunitatea poate fi
investigată prin determinarea titrului anticorpilor antitiroperoxidază(ATPO, anterior denumiţi
antimicrosomiali), antitireoglobulină(Atgl) şi antireceptor TSH(TRAb).
Frecvenţa testelor pozitive este mai mare la femei pe măsură ce se avansează în vârstă.
Anticorpii antitiroidieni în populaţia aparent normală reprezintă de fapt un debut al unei boli
tiroidiene autoimune subclinice.
Page 12
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
3.3.DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
3.3.1.ULTRASONOGRAFIA
Page 13
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
3.3.5.SCINTIGRAFIA. Radiotrasorii utilizaţi sunt: I131, Tc99, Tl201. Din punct de vedere
scintigrafic un nodul tiroidian poate să fie: hiperfixator(„fierbinte”); izofixator(„cald”);
hipofixator(„rece”). Nodulul hiperfixator corespunde de regulă adenomului toxic tiroidian. El
este rar(1%) sediul unei leziuni maligne. Nodulul tiroidian izofixator poate fi cancer tiroidian
în 3 – 10% din cazuri. Nodulii tiroidieni „reci” sunt în proporţie de 20% maligni. Scintigrafic,
majoritatea carcinoamelor tiroidiene prezintă aspectul de nodul „rece”[29].
Există 4 categorii majore de rezultate obţinute prin FNA: non – diagnostic; benign(adenom
macrofolicular sau coloid, tiroidită cronică limfocitară sau tiroidită granulomatoasă subacută);
nedeterminat sau suspect(adenom microfolicular sau celular(neoplasm folicular);
malign(cancer papilar, medular, limfom tiroidian, cancer anaplazic, metastază)[30].
Este examenul care permite diferenţierea categorică a nodulilor tiroidieni benigni de cei
maligni. Principalul său dezavantaj îl constituie faptul că este un diagnostic postoperator.
3.4.4.IMUNOHISTOCHIMIA
Page 14
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
3.6.2.1.MIJLOACE DE TRATAMENT
Page 15
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
3.6.2.1.5.CHIMIOTERAPIA
CONTRIBUŢII PERSONALE
MOTIVAŢIE
Patologia tiroidiană este dominată de existenţa unuia sau mai multor noduli. Frecvenţa
nodulilor tiroidieni este mare şi depinde de modul de examinare. La examenul clinic simplu
sunt descoperiţi la 5-20% din subiecţii examinaţi; examinarea echografică, în funcţie de
rezoluţia aparatului, decelează noduli tiroidieni la 16-67% din subiecţi.
Descoperirea clinică a unui nodul evocă totdeauna posibilitatea unei tumori maligne,
întrucât în 95% din cazuri cancerul tiroidian se prezintă sub această formă.
Page 16
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
OBIECTIVE
Studiul prezent şi–a propus următoarele obiective:
1. Evaluarea patologiei nodulare tiroidiene în Dobrogea, regiune caracterizată printr –
un aport normal de iod, dar şi printr-o poziţie geografică particulară şi prin heterogenitatea
etnică a populaţiei.
2. Cercetarea existenţei unei corelaţii între parametrii clinici şi paraclinici şi
malignitatea nodulilor.
3. Elaborarea unui algoritm de diagnostic şi management al nodulilor tiroidieni
folosind mijloace moderne de investigaţie în scopul creşterii depistării cancerului tiroidian.
4. Realizarea unei scheme terapeutice pentru nodulii tiroidieni, plecând de la
diagnosticul anatomoclinic şi ţinând cont de investigaţiile paraclinice şi de contextul biologic
general.
CAPITOLUL IV. MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul este prospectiv şi s-a desfăşurat pe o perioadă de 7 ani (1.01.2002-
31.12.2008) ,în cadrul Clinicii II Chirurgie din Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa.
Lotul de studiu a fost format din 486 de pacienţi prezentând nodularizare tiroidiană.
Criteriul de selecţie a pacienţilor a fost reprezentat de prezenţa la examenul
clinic/echografic a cel puţin unei formaţiuni nodulare în loja anterioară a gâtului.
Colectarea datelor:
Pentru o mai bună centralizare a datelor, am întocmit o fişă personală de urmărire pentru
fiecare dintre pacienţii intraţi în studiu, în care am notat parametrii consideraţi importanţi în
desfăşurarea studiului(ANEXA 1).
Toate aceste date au fost introduse într-un tabel de lucru în programul Excel, sortate şi
filtrate după diferite criterii
Prelucrarea matematică a datelor experimentale
Datele au fost sistematizate sub formă de tabele funcţie de experiment(pe loturi). Prezentarea
datelor s-a realizat prin reprezentări grafice de tip “coloană” şi “sectoriale”.
Au fost determinate pentru fiecare parametru cuantificabil din punct de vedere matematic
următoarele valori caracteristice: valoarea medie, deviaţia standard a valorilor:
Comparaţiile între loturi au fost realizate utilizând datele experimentale, cu ajutorul
programelor: „MS Excel 2003©, „S.P.S.S.12” şi „Matematica 3©”, care au permis calcularea
facilă a parametrilor „t” şi „χ2” precum şi „P(t˂=T)” şi P(χ2).
Page 17
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
CAPITOLUL V. REZULTATE
Graficul 5.1. Distribuţia nodulilor tiroidieni la lotul studiat
13,69%
Absenţi
86,31% Prezenţi
6,79%
Benigni
93,21% Ma ligni
120 104
91 92
100 83 77
68 73
80 54 58 58 Fem ei
60 45 47
33 35 Bă rba ţi
40 14
10 10 12 Tota l
20 2 2 4
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
8,73%
10,00%
5,55%
Bă rba ţi
5,00% 1,94% 1,23% Fem ei
0,00%
Ca zuri opera te Tota l Ca zuri
Page 18
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
400 346
312
300
Bă rba ţi
200
108 126 Fem ei
100 34 18 Tota l
2 12 14
0
˂3 0 a n i 30-60a ni ˃6 0 a n i
100%100%
100,00% 85,20%
72,70%
80,00%
60,00% Bă rba ţi
40,00% 27,30%
Fem ei
14,80%
20,00%
0,00%
Consta nţa Tulcea Tota l
70,40%
80,00%
48,10%
60,00% Litora l
29,20%
22,70% 22,20%
40,00% Centra ldobrogea n
7,40%
20,00%
Peridună rea n
0,00%
Fem ei Bă rba ţi
300 246
208
200 Bă rba ţi
72 74 Fem ei
100 38 34 40
2 6
Tota l
0
Litora l Centra ldobrogean Peridună rea n
Page 19
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
70
80 64
54 56
60 Bă rba ţi
40 Fem ei
20 2 6 Tota l
0
Centra ldobrogea n Peridună rea n
9,09%
Litora l
36,36% 54,54% Centra ldobrogea n
Peridună rea n
16,19%
Litora l
19,46%
63,38% Centra ldobrogea n
Peridună rea n
18,18%
Consum m a re
Consum m ic
81,81%
Page 20
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
36,40%
Prezente
63,60%
Absente
39,39%
Prezente
60,60%
Absente
19%
Prezente
81% Absente
6,38%
28%
Adenopa tie
Com presiune
66%
Adenopa tie+com presiune
Page 21
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
9,30%
Noduli izola ţi
13,82%
GMN
20
Adenopa tie
20
10 Com presiune
10 4 2 4 Adenopa tie+com presiune
APP tiroidiene prezente
0
Nr. Cazuri Tra ta m ent
58
52 Adenopa tie
60
Com presiune
40
14 Adenopa tie+com presiune
20 4
APP tiroidiene prezente
0
Tra t
Nr. Ca zuri
Graficul 5.19. Distribuţia valorilor volumului mediu al nodulilor tiroidieni funcţie de zonă
11 10,1
9,6
10 8,9
9
8
Peridună rea nă Volum m ediu Centra ldobrogea nă
Page 22
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
9,9
10 9,2
9,4
8
M a lign
M ediu
Benigni
32,09%
Prezente
72,63%
Absente
83,73%
100,00% 93,01%
16,26%
6,98% Ma lign
0,00%
Benign
Prezente
Absente
18,51%
Prezente
81,49%
Absente
Page 23
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
83,09% 91,17%
100,00%
Ma lign
50,00% 16,90% 8,82% Benign
0,00%
Prezente Absente
49,38%
50,62% Prezentă
Absentă
63,36%
80,00% 52,53%
47,46%
60,00% 36,36% Ma lign
40,00%
Benign
20,00%
0,00%
Hipoechogenita te prezentă H ipoechogenita te prezentă
41,70%
ATPO norm a l
58,30%
ATPO pa tologic
Page 24
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
31,20%
Atgl norm a l
68,79%
Atgl pa tologic
27,27%
Bă rba ţi
72,72%
Fem ei
78,70%
100,00% 63,63%
36,36% Ma lign
50,00% 21,29%
Benign
0,00%
ATPO norm a l ATPO pa tologic
13,99%
5,34%
Normotiroidie
Hipertiroidie
80,65%
Hipotiroidie
Page 25
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
17%
6%
Norm otiroidie
H ipertiroidie
80%
H ipotiroidie
12,69%
3,17%
Norm otiroidie
H ipertiroidie
84,12%
H ipotiroidie
37
40
30 Litora l
14,1 12
20 Centra ldobrogea n
10 0,1 0,7 0,8
Peridună rea n
0
H ipotiroidie H ipertiroidie
6,2
5,8
8
6 Litora l
3,1
4 Centra ldobrogea n
2 Peridună rea n
0
Page 26
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Ma lign
Benign
82,71% Suspect
Neconcludent
300 230
FNA benign
200 FNA m a lign
100 16 16 2 2 28 15 FNA suspect
0
0 FNA neconcludent
Ma lign Benign
4,81% 10,16%
Ca ld
Rece
85,02%
M ixt
93,93%
100,00% 1,03%
84,41%5,19%
3,03% 11,68% Ca ld Rece
Fierbinte Fierbinte
0,00% Rece Ca ld
M a lign
Benign
Page 27
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
4,60%
22,36% 12,35% Guşi plonja nte
Adenopa tie
40,77%
Com presiune tra hea lă
Adenopa tie şi com presiune
Page 28
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
9,78%
28,26% Tiroidită
62,31% Adenom
GMN
276
300
200 Benign intra opera tor
100 32
0 1 Ma lign intra opera tor
0
M a lign Benign
3,03% 3,03%
6,06%
Ca rcinom pa pila r
24,24% Ca rcinom folicula r
63,63% Ca rcinom m edula r
Ca rcinom a na pla zic
M eta sta ză de neo col uterin
Page 29
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
9,78%
27,89% Tiroidită
62,31% Adenom
GMN
40,77%
Tiroidectom ie tota lă
59,22%
Tiroidectom ie tota lă
Page 30
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
35,14%
Tiroidectom ie tota lă
64,81%
Tiroidectom ie subtota lă
32,81%
H em itiroidectom ie
Page 31
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
6,00% 4,91%
3,27% 2,84%
4,00%
Tiroidectom ie tota lă
1,58% 1,26%
2,00% 1,09%
0,54% Tiroidectom ie subtota lă
0%
0,00%
Im edia te Precoce Ta rdive Tota l
24,24%
Risc m inor
75,75%
Risc m a re
9,09%
33,33% <6
33,33% 6− 7
24,24% 7− 8
>8
0,61%
0,97% Genera lă
100%
La pa cienţii opera ţi
9,09%
50% La pa cienţii cu neopla sm
Postopera torie im edia tă
0%
M orta lita tea
Page 32
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Benign Dispensarizare
+
Substituţie hormonală
Carcinom diferenţiat Substituţie hormonală
+
131
I
+
Dispensarizare
Carcinom anaplazic Iradiere externă
Carcinom medular +
Chimioterapie
+
Dispensarizare
±
Substituţie hormonală
Page 33
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
3. Incidenţa neoplasmului tiroidian la întregul lot studiat a fost de 6,79% iar incidenţa la
pacienţii operaţi a fost de 10,67%.
4. Incidenţa pe sexe a neoplasmului tiroidian la pacienţii operaţi a prezentat o diferenţă
statistic semnificativă între femei(8,73%) şi bărbaţi (1,94%)(raport 4,5/1). Incidenţa pe
sexe la nivelul întregului lot a fost de 5,55% la femei şi de 1,94% la bărbaţi.
5. Analiza statistică nu a relevat o corelaţie între grupa de vârstă şi incidenţa
neoplasmului tiroidian. În concluzie, studiul de faţă a demonstrat că nu există nici o
corelaţie statistic semnificativă între vârsta şi malignitatea nodulilor tiroidieni în
cadrul aceluiaşi sex însă există o diferenţă semnificativă între sexe în ceea ce priveşte
incidenţa neoplasmului tiroidian.
6. Patologia nodulară tiroidiană intr-o regiune geografică particulară cum este Dobrogea
îmbracă aspecte polimorfe, determinate de apropierea Dunării şi a Mării Negre, de
heterogenitatea etnică a populaţiei, şi nu în ultimul rând de factori individuali.
7. Cei mai mulţi pacienţi cu noduli tiroidieni au provenit din zona litorală, fapt care ar
putea fi explicat atât prin posibila imixtiune a climatului perimarin asupra morfologiei
tiroidiene dar şi prin influenţa altor posibili factori poluanţi rezultaţi din activitatea
industrială bine reprezentată în zona litorală.
8. Cele mai multe cazuri de neoplasm tiroidian(54,54%) au provenit din zona litoralului.
De menţionat că 7(21,21%) dintre cazuri au provenit din localitatea Năvodari-situată
în apropierea unui combinat petrochimic-numărul total de cazuri din această localitate
incluse în studiu fiind de 33.
9. Consumul de peşte marin a fost notat la 27 din cele 33 de cazuri cu cancer (81,8%) şi
la numai 152 cazuri din 276 cazuri cu rezultat histopatologic benign (55,1%). Am
stabilit astfel un risc de 1,48 de ori mai mare de cancer la consumatorii de peşte şi
produse din peşte marin.
10. Am stabilit un risc de 1,9 ori mai mare la cei cu antecedente familiale de a avea
cancer(36,4% din pacienţii cu cancer tiroidian aveau antecedente heredocolaterale de
tiropatie).
11. Nu am remarcat un risc mai mare de cancer în rândul celor cu tiropatie cunoscută, însă
procentul de cazuri cu cancer care aveau guşă cunoscută a fost mai mare (27,3%).
12. Rata malignităţii nodulului solitar şi a nodulilor dintr-o guşă multinodulară nu a
prezentat diferenţe semnificative la cele două forme anatomoclinice: 13,82% la
nodulii izolaţi şi 9,30% la guşile multinodulare. Cea mai mare incidenţă a
neoplasmului(11,7%) a fost cea observată la femeile cu noduli izolaţi.
13. Modificările locoregionale au fost constatate la 21% din cazurile întregului lot, la
60,78% din pacienţii operaţi şi la 42,42% din pacienţii cu cancer tiroidian. Am
observat că la cazurile cu noduli izolaţi a predominat adenopatia pe când la cazurile de
guşă multinodulară a predominat fenomenele de compresiune.
14. Opiniem că dimensiunile nodulilor nu pot fi asociate cu riscul de malignitate, nici
măcar moderat şi estimăm că recomandarea ANDEM privitor căreia „nodulii foarte
mari” ar prezenta un risc malign este periculoasă, creînd o falsă securitate faţă de
nodulii mici, ceea ce ar putea conduce la o întârziere a puncţiei, diagnosticului şi
Page 34
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
tratamentului adecvat. Noi suntem convinşi că, pentru a permite un tratament adecvat,
toţi nodulii de 1cm diametru sau mai mari trebuiesc investigaţi complet, inclusiv prin
examen citologic.
15. Cea mai mare parte a nodulilor tiroidieni sunt normotiroidieni.
16. Am obţinut diferenţe semnificative statistic între valorile TSH ale pacienţilor cu
hipotiroidie proveniţi din zona litoralului şi cei din zonele centraldobrogeană sau
peridunăreană. Opiniem că aportul excesiv de iod este cauză de hipotiroidism alături
de tiroidita cronică autoimună în zonele de coastă.
17. Am sintetizat atitudinea noastră privind investigarea, diagnosticul şi tratamentul
nodulilor tiroidieni în următorul algoritm de management:
Page 35
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
19. Modificările locoregionale au fost constatate la 21% din cazurile întregului lot, la
60,78% din pacienţii operaţi şi la 42,42% din pacienţii cu cancer tiroidian. Am
observat că la cazurile cu noduli izolaţi a predominat adenopatia pe când la cazurile de
guşă multinodulară a predominat fenomenele de compresiune.
20. Opiniem că dimensiunile nodulilor nu pot fi asociate cu riscul de malignitate, nici
măcar moderat şi estimăm că recomandarea ANDEM privitor căreia „nodulii foarte
mari” ar prezenta un risc malign este periculoasă, creînd o falsă securitate faţă de
nodulii mici, ceea ce ar putea conduce la o întârziere a puncţiei, diagnosticului şi
tratamentului adecvat. Noi suntem convinşi că, pentru a permite un tratament adecvat,
toţi nodulii de 1cm diametru sau mai mari trebuiesc investigaţi complet, inclusiv prin
examen citologic.
21. Cea mai mare parte a nodulilor tiroidieni sunt normotiroidieni.
22. Am obţinut diferenţe semnificative statistic între valorile TSH ale pacienţilor cu
hipotiroidie proveniţi din zona litoralului şi cei din zonele centraldobrogeană sau
peridunăreană. Opiniem că aportul excesiv de iod este cauză de hipotiroidism alături
de tiroidita cronică autoimună în zonele de coastă.
23. Am observat o vechime mai mare a tiropatiei la pacienţii cu hipotiroidie din zona
centrală faţă de cei din zona litoralului. Faptul că intensitatea hipotiroidismului,
apreciată prin nivelul TSH, nu este proporţională cu vechimea bolii atestă implicarea
unui factor „accelerant” al modificărilor structurale tiroidiene care determină alterarea
funcţionalităţii tiroidei. Este posibil ca intervenţia autoimunităţii să determine această
„accelerare” a instalării hipofuncţiei tiroidiene. Factorul declanşator al exprimării
clinice a acestei patologii pare să fie, în lumina datelor obţinute, relativul exces iodat
din zona de coastă.Cele mai multe cazuri cu tireotoxicoză au provenit din zona
litoralului. Calcularea valorii medii a TSH a relevat o diferenţă semnificativă între
pacienţii din zona litoralului şi cei din celelalte zone. Întrucât remisiunea funcţională
sub tratament antitiroidian s-a obţinut rapid (între 3 şi 8 săptămâni), aceşti pacienţi au
fost consideraţi ca prezentând tiroidită autoimună cu tirotoxicoză intermitentă.
24. În trecut, tireotoxicoza era considerată un contraargument pentru diagnosticul de
malignitate, ceea ce, în prezent, este infirmat. Noduli maligni pot fi, cu siguranţă,
prezenţi la nivelul guşilor toxice, raportându- se incidenţe de până la 21% iar în
cazuistica noastră 5,71%.
25. Autoimunitatea este implicată într-o mare măsură în nodularizarea ţesutului tiroidian;
în prezentul studiu, 41,8% din cazurile evaluate din punctul de vedere al nivelului
ATPO şi ATglau avut valori patologice; valoarea medie ATPO patologic şi a Atgl
patologica fost mai mare în zona litorală şi la femei. Valoarea medie a ATPO a fost
semnificativ mai mare la pacienţii hipotiroidieni din zona litorală iar acest fapt credem
că se datorează evoluţiei tiroiditei autoimune spre hipotiroidism, proces ce se
desfăşoară lent; episoadele de tireotoxicoză cu caracter autolimitant pot fi determinate
de contactul cu iodul.
26. În ceea ce priveşte puncţia aspirativă cu ac fin concluzia noastră este că aceasta
reprezintă o metodă sigură, precisă şi demnă de încredere pentru discriminarea
leziunilor tiroidiene maligne şi benigne. Politica noastră este de a indica sancţiunea
chirurgicală în cazurile cu rezultat”malign”, „suspect”, sau în cazurile cu rezultat
„neconcludent” la două puncţii pentru a obţine o evaluare histologică completă .
Page 36
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Page 37
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Page 38
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Figura 6.3. Tiroidectomia totală: ligatura ramurilor terţiare ale arterei tiroidiene inferioare
Page 39
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Page 40
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
BIBLIOGRAFIE
1. Lough J., Sugi Y., Endoderm and heart development. Dev. Dyn, 217: 327-342,
2000.
2. Hilfer S.R., Brown J.W., the development of pharyngeal endocrine organs in
mouse and chick embryos. Scan. Electron. Microsc., 2009-2022,1984.
3. Lazzaro D., Price M., De Felice M., Di Lauro R., The transcription factor TTF-
1 is expressed at the onset of thyroid and lung morphogenesis and in restricted
regions of the foetal brain. Development, 113: 1093-1104, 1991.
4. Zannini M., Avantaggiato V., Biffali E., Arnone M.I., Sato K., Pischetola M.,
Taylor B.A., Phillips S.J., Simeone A., Di Lauro R., TTF-2, a new forkhead protein,
shows a temporal expression in the developing thyroid wich is consistent a role in
controlling the onset of differentiation. EMBO J., 16: 3185-3197, 1997.
5. Plachov D., Chowdhury K., Walther C., Simon D., Guenet J.L., Gruss P., Pax
8, a murine paired box gene expressed in the developing excretory system and
thyroid gland. Development, 110: 643-651,1990.
6. Thomas P.Q., Brown A., Beddington R.S., Hex: a homebox gene revealing
peri-implantation asymmetry in the mouse embryo and early transient marker of
endothelial cell precursors. Development, 125:85-94, 1998.
7. Esmeraldo R., Paloyan E., Lawrence A. M., thyroidectomy, parathyroidectomy
and modified neck dissection. Surg. Clin. North Am, 57: 1365-1377, 1977.
8. Ghelase F., Nemeş R., Ghelase M. Şt. Date de anatomie şi fiziologie a glandei
tiroide. Chirurgie generală vol. I .Editura Didactică şi pedagogică Bucureşti 1996.
9. Vărcuş F. Nodulul Tiroidian-etiopatogenie, diagnostic, tratament. Editura Art
Press 2008; p.41-74.
10. Hamilton T, van Belle G, Lo Gerfo JP. Thyroid neoplasia in Marshall Islanders
exposed to nuclear fallout. JAMA 1987; 258: 629.
11. Castanet M., Polak M., Bonaiti-Pellie C., Lyonnet S., Czernichow P., Leger J.,
Nineteen years of national screening for congenital hypothyroidism: familial cases
with thyroid dysgenesis suggest the involvement of genetic factors. J. Clin.
Endocrinol. Metab., 86: 2009-2014, 2001.
12. Hedinger C., Williams E.D., Sobin L.H., histological Typing of thyroid
Tumors – 2nd ed., WHO – International Histological Clasification of Thyroid
Tumors. Springer Verlag, New York, berlin, Heidelberg, 1998.
13. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, et al. Natural history of benign solid
and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med 2003; 138:315.
14. Ciobanu D, Florea N, Zbranca E, Mogoş V, Găleşanu C, Preda C, Vulpoi C.
Carcinomul tiroidian-studiu clinic şi histologic pe 115 cazuri din zona Moldovei.
Revista Română de Endocrinologie şi Metabolism 2003; 2: 5.
Page 41
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Page 42
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Page 43
Concepţii actuale privind diagnosticul şi tratamentul bolii nodulare tiroidieane
Page 44