Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 11
Curs 11
CLASIFICAREA DZ
Clasificarea patogenică:
• Diabetul zaharat tip 1 - deficienţă absolută de insulină.
– Tip 1 A - distrucţie autoimună a celulelor beta pancreatice
– Auto.ac. anticelulă insulară (AaCI),
– Ac. anti decarboxilaza acidului glutamic, (ADG)
– Ac. antiinsulină (AaI),
– anti tirozin fosfatază (ATF).
– Tip 1 B - fără evidenţă de patologie autoimună.
– Trăsături comune:
– vârstă<50 ani,
– sindrom acut,
– BMI<25kg/m2,
– AHC diabet,
– Ac antiinsulina,
– secreţie scăzută de insulină,
– prezenţa comună a cetoacidozei diabetice (KAD).
• Diabet zaharat tip2 - Grade diferite de deficienţă şi rezistenţă la insulină.
– Diabet zaharat tip 2 A fără evoluţie cetoacidozică.
– Diabet zaharat tip 2 B cu evoluţie cetocetozică (diabet atipic):
• Pacienţi obezi,
• cetoacidoza prezentă,
• <40 ani, bărbaţi,
• AHC pozitive,
• au ca etiologie supresia tranzitorie a cel. beta,
• 0-18% prezenţă de Ac aI.
• OMS : criterii
• glicemia ≥126 mg%, matinală, după somn nocturn
• TTGO la 2 ore ≥ 200 mg%
• TSG : glicemie - 126 mg%
• TSG-TTGO: ≥ 140mg% dar < 200mg%
NB. Glicemie patologică la 2 determinări nesucesive.
TTGO la 2 ore de la testare şi la cel puţin o altă testare în timpul celor 2 h.
TTGO: 75 g glucoza pulbere se dizolva in 300 ml apa dimineata a jeun (pe nemancate – 12
ore de repaus alimentar si 30 minute repaus la pat)
Probele de sange pentru determinarea glicemiei se recolteaza inainte de glucoza, la 1h, 2h
dupa glucoza
• Dacă la o testare Glicemia ≤ 200 mg%, iar la o altă determinare >200mg%, se declară
toleranţă scăzută la glucoză - risc crescut pentru hiperglicemie a jeun sau diabet zaharat
simptomatic.
• Valorile glicemiei venoase sunt cu 15% mai mici decât cele plasmatice
• Valorile glicemiei luate pe testere sunt similare cu cele ale glicemiei plasmatice.
• Fără consum de calorii în ultimile 8 ore.
• Hemoglobina glucosilată (Hb A1C) Normal 6-10%
Îndulcitorii artificiali
• Zaharina (1 tb conţine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant. Este de 300-400 ori mai dulce
decat zaharul
– recomandat de OMS în doză de maxim 4 mg/kg corp/zi.
– O tabletă de zaharină este echivalentă cu un cub de zahăr.
• Ciclamaţii sunt săruri de sodiu sau de calciu ale acidului ciclamic. (înlăturaţi de pe piata în
l970).
• Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, are o putere calorigenă de 4
kcal/g.
– Este de 200 de ori mai dulce decât zahărul, 1 tb conţine 18 mg.
– Atât aspartamul cât şi zaharina nu se pot folosi la prepararea produselor ce se
prelucrează termic, - işi modifică gustul şi işi pierd puterea edulcorantă.
– Doza maximă admisă de aspartam este de 50 mg/kg corp/zi, deşi nu se depaseşte în
general doza de 2-3 mg/kg corp/zi.
• Acesulfamul de potasiu, sucraloza nu influenţează glicemia la pacienţii cu DZ
• Recomandarea unui regim alimentar care să îndeplinească condiţiile:
• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei: hipocalorică, hipoglucidică,
normoglucidică , hiperproteică, hiperproteică ± restricţie de Na 6g NaCl/zi.
• Calculul aportului caloric necesar .
• Rol: scăderea ponderală la hiperponderali, hipoponderali – dietă normocalorică
Distribuţia caloriilor:
• 50-60% glucide
• 25-30% lipide (1/3 animale 2/3 vegetale)
• 12-15% proteine ( ½ animale ½ vegetale).
• Evitarea glucidelor simple în favoarea celor complexe.
• Alegerea alimentelor: 3 mese principale
2 gustări zilnice
Distribuirea glucidelor.
• Modul de pregătire al alimentelor.
• Echivalenţă glucidică:12,5 g-50 kcal.
10 g-40kcal.
1 lingură cartof = 10 g zahăr = 1 cană cu lapte, iaurt
1 lingură rasă = 50 g aliment
100 g = 20 g HC
50 g = 10 g HC
1 felie pâine = 20 g = 10 g HC
1 lingura mămăligă = 1 feliuţă de pâine
• Împărţirea HC pe mese, funcţie de tratament, pentru a evita atât hipoglicemia, cât şi
hiperglicemia postprandială.
– dimineaţa şi seara câte 20% din HC,
– prânz 30% din HC,
– cele 2 gustări câte 15% din HC.
• Un pacient sub tratament cu medicaţie orală necesită 4-5 mese/zi, cu excepţia pacienţilor
sub tratament cu meglinide (Repaglinidă, care necesită un număr de tablete variabil,
funcţie de numărul de mese administrate).
• Întocmirea meniului şi gastrotehnia se realizează în funcţie de preferinţele alimentare ale
pacientului.
FORMULE DE CALCUL
• formula Asigurărilor Metropolitane din New York
• GI = 50 + 0,75 (I - 150)+ (V-20)/4
– GI = greutatea ideală (în kg);
– I = înălţimea (în cm);
– V = vârsta (în ani).
– Rezultatul obţinut - valabil pentru bărbaţi.
– în cazul femeilor, rezultatul trebuie înmulţit cu 0,9.
• Obezitatea este definită prin depăşirea greutăţii ideale cu 20%.
• TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Obezitate grd. III sau morbidă (IMC >40kg/m2) (iniţial terapie medicamentoasă pentru 6
luni-1 an)
• IMC>35 kg/ m2 cu asocierea complicaţiilor medicale ale obezităţii
• Vârsta 18-60 ani
• Eşecul pierderii în greutate prin terapie
• conservatoare aplicat cel puţin un an
• Eşecul metodelor de menţinere a greutăţii
• Prezenţa de complicaţii medicale susceptibile de ameliorare prin reducerea greutăţii
(artrite debilitante, esofagită de reflux severă, HTA, DZ tip 2, sindrom de apnee obstructivă
în somn, dislipidemie etc)
• Pacient cooperant
• chirurgie bariatrică =
– metode de reducere a capacităţii gastrice
• gastroplastia, gastrobanda rigidă sau gonflabilă
– Metode de diminuare a absorbţiei intestinale
• by-pass-ul gastric, by-pass-ul bilio-intestinal, bypass-ul jejuno-ileal).
• HIPERLIPOPROTEINEMIILE
• Definiţie
• HLP = afecţiuni metabolice, produse prin acţiunea unor factori genetici şi de mediu asupra
metab. lipidic, caracterizate prin creşterea şi modificarea raporturilor unor fracţiuni lipidice
(lipoproteice) sanguine;
– HLP = factor de risc major pentru ATS.
• ETIOPATOGENIE
• Factori genetici (monogenetici şi poligenetici)
• Factori câştigaţi sau dobândiţi
• 1. Factorii genetici
• Defect cromozomial monogenic sau poligenic
• Stigmate oculare
– xantelasma, arcul cornean şi aspectul denumit “lipemia retinalis".
• Manif. digestive: dureri abdominale, pancreatită, hepatosplenomegalie.
• Clasificare etiopatogenică
– HLP primare
– HLP secundare
• CLASIFICAREA HLP
• Hiperlipoproteinemii (secundare)
• diabetul zaharat;
• abuzul de alcool;
• hipotiroidismul;
• boli renale - sindromul nefrotic, dializa renală;
• boli hepatice - colestaze de diferite cauze; hepatite;
• disgamaglobulinemia;
• boli prin stocare de glicogen;
• adm. de medicamente cu ef. hipercolesterolemiant: corticosteroizi, diuretice tiazidice,
estrogeni, β-blocante, retinoizi, steroizi anabolizanţi.
• Sarcina
• Necesarul caloric
• Va fi calculat în funcţie de consum şi greutatea corporală, fiind hipocaloric la persoanele
obeze, normocaloric la persoanele cu greutate normală.
• Aportul crescut de calorii duce la:
– obezitate, care stimulează lipoliza TG din adipocite, create fluxul AGL în plasmă şi
deci sinteza de TG şi de VLDL în ficat;
– inhibă LPL scăzând astfel clearence-ul VLDL, chilomicronilor, IDL şi crescând
trigliceridemia paralel cu scăderea Col HDL.
• Dietele hipocalorice cu conţinut redus de Col, sub 300 mg% reduc nivelul Col şi TG,
crescând nivelul HDL Col.
• Dacă după 3 luni nu s-a ameliorat profilul lipidic, se trece la dietă treapta 3, cu scăderea
lipidelor în alimentaţie sub 20% şi a ingestiei de colesterol sub 100 mg/zi.
• Dieta reuşeşte o scădere a Col cu 5-7% în dietă treapta 1 şi cu 5-13% în dietă treapta 2.
• in cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricţia lipidică va fi severă (sub 10% din totalul
caloric), pe durată scurtă.
• Dieta pacientului cu dislipidemie va confine astfel o cantitate crescută de legume, cereale,
verdeţuri, fructe.
• Dintre produsele animale se va consuma carne slabă, preferabil piept de pui, fără piele,
peşte, lactate cu conţinut scăzut de grăsimi.
• Se recomandă evitarea consumului de alimente prăjite, grăsimi animale, sosuri grase,
produse fast food etc.
• AGMNS se recomandă uzual într-un procent de 10% din raţia calorică, atingând în tarile
dezvoltate 12,5% din raţie, iar în unele colectivitati atingând un procent mult mai mare -
alimentaţia mediteraneană.
• Reprezentantul cel mai important este acidul oleic (C18:1), care se găseşte în concentraţie
mare în uleiul de măsline.
• AGMNS sunt antiaterogeni, întrucât prezenţa lor în Col LDL scade oxidarea acestora (LDL
oxidate sunt extrem de aterogene).
• AGS dau cea mai mare creştere postprandială a TG, urmaţi de ingestia de uleiuri vegetale
ω6 AGPNS, iar cea mai mică creştere o dă uleiul de peşte, ce confine AG ω3 AGPNS.
• Dacă după 6 luni de regim alimentar, trecând prin cele două trepte, nu se obţin obiectivele
terapeutice, se va asocia medicaţie hipolipemiantă, cu menţinerea regimului alimentar
toată viaţa.
Colesterolul:
• Valorile colesterolemiei sunt date de:
– cantitatea de Col şi de AG (în special saturaţi) ingerată,
– sinteza hepatică de Col (aproximativ 600 mg/zi),
– degradarea Col etc.
• Aportul exogen de colesterol zilnic este, în medie, de 400 mg.
• Aportul exogen influenţează variabil colesterolemia, în general, 25 mg de colesterol
exogen cresc colesterolemia cu 1 mg%.
• El creşte colesterolemia mai puţin decât o cresc AGS.
• in DLP se recomandă scăderea aportului de Col sub 300 mg/zi.
• In tipurile I şi V de dislipidemie nu se impune restricţia de colesterol, ele fiind caracterizate
prin creşterea TG.
• Glucidele în dislipidemii
• Vor reprezenta 50-60% din caloriile totale;
• Glucidele simple vor reprezenta 10-15% din totalul caloric, la care se adaugă 40 grame de
fibre alimentare pe zi (din cereale, legume, fructe).
• fructoza are eel mai mare potenţial hipertrigliceridemiant, influenţa fiind mai mică din
partea zaharozei şi
• Cele mai sensibile la regimul alimentar sunt trigliceridele endogene, sintetizate la nivel
hepatic, din glucide.
• in tipul IV, III, lib şi V de dislipidemie, în care sunt crescute trigliceridele endogene, regimul
alimentar va fi hipoglucidic (sub 40-45% din raţia calorică), sau normoglucidic la limita
inferioară, cu interzicerea zaharurilor rafinate.
• Tipul I şi Ha de dislipidemie nu impun restricţie de glucide, dacă nu se asociază cu diabet
zaharat.
• Proteinele în dislipidemii
• Vor reprezenta 10-20% din caloriile totale, cu accent pe proteinele de clasa I (cu conţinut
crescut în aminoacizi esenţiali), deci proteine cu valoare biologică mare.
• Proteinele vegetale, dar în special cele din soia, au un puternic efect hipocolesterolemiant
• Alte recomandări
• Sodiul va fi ingerat în cantitate de 70-100 mEq/zi (4-6 g NaCl/zi).
• Alcoolul va fi redus sub 30 g/zi.
– El creşte sinteza şi secreţia VLDL-TG.
– Consumul de alcool sub 30 g/zi creşte Col HDL, scade mortalitata cardiovascular!
• Cafeaua turcească creşte Col seric datorită kaweolului şi cafestolului, metaboliţi care în
cazul preparării cafelei prin filtru nu apar.