Prezentare caz clinic psihiatrie

Grupa 404

Prezentăm cazul pacientei D.M.,în vârstă de 32 de ani, care se internează la Spitalul Clinic de
Psihiatrie “Prof. Dr. Al. Obregia” pe data de 29.12.2017 pentru următoarele simptome:

1.ideație suicidală prin automedicație

2.labilitate afectiv-emoțională

3.asociabilitate

Antecedentele heredo-colaterale: neconcludente

Antecedentele personale patologice: pacienta este în observație psihiatrică din anul 2003, nu
prezintă boli somatice, epilepsie sau traumatisme craniene.

Consumul de toxice: neagă consumul de alcool, cafea, tutun sau alte toxice.

Medicație de fond: aripiprazol(Abilify 15mg),olanzapină(Zyprexa),clozapină(Leponex),

lorazepam(Anxiar),quetiapină(Seroquel).

Istoricul de viaţă

Pacienta provine dintr-o familie legal constituită, fără fraţi sau surori. Este necăsătorită. Locuieşte
împreună cu familia proprie, relaţiile intrafamiliale sunt tensionate datorită simptomatologiei
psihiatrice.

Istoricul bolii

Debutul afecţiunii psihiatrice a avut loc în anul 2003, la vârsta de 17 ani si 6 luni, când pacienta s-a
prezentat în ambulatorul de specialitate cu o simptomatologie de tulburare schizoafectivă, când s-a
instituit tratament cu olanzapină si Rispolept, iar pe parcursul internării pacienta a prezentat un
episod de heteroagresivitate fizică și verbală cu personalul medical. De la prima internare și până în
prezent pacienta a fost internată de 18 ori, cea mai indelungată internare fiind de 3 luni și o
saptamană.

Examenul stării psihice

Reacția pacientului fată de examinator: cooperant

Ținută,mimică,gestică,conduită motorie: pacienta este în ţinută îngrijită, ordonată, cu igienă

corespunzătoare.Expresivitate mimico-gestuală în limitele normalului.Conduita motorie: ușoară
akatisie.

Vorbire: coerentă,relevantă,rar fugă de idei,hiperreactivitate verbală simplă, ritm verbal normal.

Starea de conștiență: câmpul actual de conştienţă este lucid, vigilent, însă cu episoade scurte
onirice.
Orientare temporo-spațială: pacienta este orientată auto și allopsihic.

Percepția: în momentul examinării pacienta nu prezintă tulburări de percepţie de tipul halucinaţiilor.

Din relatările pacientei aflăm de existența halucinațiilor auditive descrise ca niște voci ce folosesc
exprimări logice în scop de laudă, care dispar în prezența unui cadru apropiat afectiv. De asemenea
sunt afirmate și halucinații vizuale și tactile; Hiperestezie auditivă.

Atenţia: hiperprosexie

Memoria: fără tulburări cantitative și calitative

Gândire: accelerarea ritmului ideativ(fuga de idei); capacitatea de abstractizare, de organizare şi de

planificare a propriilor activităţi nu este diminuată; ca și tulburări de fond sunt sesizate prezenţa
ideilor obsesive(boala scrupulelor), idei delirante mixte(mistice,clarviziune)

Critica bolii: pacienta consideră că are nevoie de ajutor, dar doar în caz voluntar și confirmă situația
ei patologică.

Afectivitatea și dispoziţia: dispoziţia este labilă, pacienta oscilând între euforie şi dispoziţie depresiv-
anxioasă.

Voința: parabulie determinată de ideile obsesive(„reluarea comunicării cu fostul prieten”)

Apetit alimentar: ușor crescut, în special pentru dulciuri (1 ciocolată/seara), iar în trecut fiind
preferențial sodat.

Ritmul nictemeral: este perturbat, pacienta prezintă dificultăți de adormire

Investigaţii paraclinice

Tomografie computerizată craniană: imagine normală

EEG: normal

Analize medicale de laborator: valori normale, cu excepția LDL crescut.

Diagnosticul pozitiv

Ţinând cont de datele anamnestice și clinice:

-simptomatologia are o durată mai mare de 6 luni (în cazul de faţă,fiind de 15 ani).

-prezența ideilor delirante

-prezența halucinațiilor(auditive,tactile,mixte)

-asociabilitate

-diagnostic antecedent de tulburare schizoafectivă

Toate acestea susținând diagnosticul de schizofrenie paranoidă.

Diagnosticul diferenţial
1.Tulburare schizoafectivă

2.Tulburare delirantă

3.Tulburare de dispoziție cu elemente psihotice

4.Tulburări de personalitate: schizotipală, schizoidă, paranoidă

5.Tulburare schizofreniformă

6.Tulburare psihotică dată de o boală somatică sau indusă