II. 14-18.

Duodenul

Intestinul subtire se intinde de la pilor pana la valva ileo-cecala si are o lungime variabila, de 5-7 m. El se imparte intr-o:

- portiune fixa, reprezentata de duoden, care la adult este situat retroperitoneal in cea mai mare parte din lungimea sa (duodenul e
organ secundar retroperitoneal)

- portiune mobila, reprezentata de jejun si ileon, care sunt organe intraperitoneale legate de peretele posterior al abdomenului prin
mezenter. De aceea jejunul si ileonul sunt descrise clasic sub denumirea de intestin mezenterial.

Duodenul este partea fixa a intestinului subtire si se intinde de la pilor (L1, la dreapta liniei mediane) pana la flexura duodeno-
jejunala (L2, la stanga liniei mediane). Are o lungime de 30 de cm, egala cu cca. douasprezece latimi de deget (gr. dodecadactylon – de
unde provine si numele de duoden).

Duodenul are forma de potcoava, numita si cadru duodenal, in concavitatea careia se gaseste capul pancreasului. I se descriu
patru parti:

1. Partea superioara, numita si D1 sau partea subhepatica, se intinde de la pilor pana la genunchiul sau flexura superioara a
duodenului, situata in dreptul colului vezicii biliare. Prezinta o portiune acoperita de peritoneu (bulbul duodenal), care se continua
superior cu ligamentul hepato-duodenal, iar inferior, cu ligamentul duodeno-colic (o prelungire a ligamentului gastro-colic).

2. Partea descendenta, numita si D2 sau partea prerenala, se intinde de la flexura superioara a duodenului pana la flexura
inferioara a duodenului.

3. Partea orizontala, numita si D3 sau partea prevertebrala sau precavo-aortica, se intinde de la flexura inferioara a duodenului
pana la radacina mezenterului.

4. Partea ascendenta, numita si D4 sau partea latero-aortica, se intinde de la radacina mezenterului pana la flexura duodeno-
jejunala.

In urma procesului de coalescenta al colonului ascendent (foita

dreapta a mezocolonului ascendent se alipeste de peretele posterior al
abdomenului, formand fascia de coalescenta colica Toldt I), segmentul
de duoden cuprins intre radacina mezocolonului transvers si radacina
mezenterului (adica portiunea inframezocolica a D2 si tot D3) este situat
intre doua fascii de coalescenta (posterior este Treitz si anterior este
Toldt I; practic, este asa: posterior de duoden este fascia Treitz, apoi vine
duodenului, iar anterior de duoden (pars tecta) este fascia Toldt I, iar
anterior de fascia Toldt I este peritoneul parietal care acopera
duodenul).
 Dispozitia peritoneului la nivelul duodenului determina topografia sa. Astfel, radacina mezocolonului transvers imparte
duodenul in:

- segment supramezocolic, alcatuit din:

o portiune peritoneala, reprezentata de prima portiune a lui D1, pana la artera gastroduodenala
o portiune retroperitoneala, reprezentata de restul duodenului superior (D1) , flexura duodenala superioara si portiunea
supramezocolica a lui D2, care proemina pe peretele posterior al etajului supramezocolic, la nivelul recesului hepato-
renal Morison (recesul subhepatic drept)

- segment inframezocolic, alcatuit din:

o pars tecta, reprezentata de restul duodenului descendent (D2), flexura duodenala inferioara si duodenul orizontal
(D3), care proemina pe peretele posterior al firidei mezenterico-colice drepte
o duodenul ascendent (D4), care proemina pe peretele posterior al firidei mezenterico-colice stangi

Portiunea retroperitoneala a duodenului apartine regiunii celiace

Luschka. Aceasta este delimitata:

- superior → diafragma

- inferior → radacina mezocolonului transvers

- posterior → vertebrele T10-L1

- in plan superfician, corespunde zonei delimitate:

o la stanga, de planul sagital ce trece prin portiunea verticala a

micii curburi
o inferior, de planul transversal ce trece prin portiunea orizontala a micii curburi
o superior si la dreapta, de planul ce trece tangent la fata viscerala a ficatului
Practic, limita superficiala corespunde omentului mic.
In cadrul regiunii celiace exista doua planuri topografice, separate de fascia ce coalescenta retroduodenopancreatica Treitz:
- un plan anterior, visceral, situat intre peritoneul parietal posterior si fascia de coalescenta Treitz, in care se gasesc:
 duodenul
 pancreasul
 vasele lor si nodulii limfatici
 canalul coledoc
 vena porta
- un plan posterior, vasculo-nervos, cuprins intre fascia de coalescenta Treitz si peretele posterior al abdomenului, in care se
gasesc:
 aorta, cu originea trunchiului celiac si a arterei mezenterice superioare
 vena cava inferioara
 originea canalului toracic, situata posterior de aorta
 elementele plexului celiac (ganglionii celiaci cu aferentele si eferentele lor)
 nodulii limfatici latero-aortici si preaortici (nodulii limfatici celiaci)

Continutul planului visceral (duodenul orizontal) prelungeste limita inferioara a regiunii celiace pana la nivelul vertebrei L3.
 DUODENUL SUPERIOR (D1) → PARTEA SUBHEPATICA

Duodenul superior se intinde de la pilor pana la genunchiulsau flexura superioara a duodenului, care se afla in dreptul colului
vezicii biliare. Duodenul superior are o directie orizontala si este asezat sub fata viscerala a ficatului (de unde si denumirea de partea
subhepatica a duodenului).
Datorita formei pe imaginea radiologica, de flacara de lumanare sau bulb de ceapa, prima portiune a duodenului superior a
fost numita bulb duodenal. Aceasta reprezinta singura parte mobila a duodenului, fiind acoperita de peritoneul visceral. Bulbul
duodenal se leaga superior de hilul ficatului prin lig. hepato-duodenal, iar inferior de colonul transvers, prin lig. duodeno-colic,
prelungire dreapta a lig. gastro-colic. Din duodenul superior ramane retroperitoneal numai o portiune scurta din vecinatatea flexurii
superioare a duodenului, de unde incepe si raportul foarte strans cu circumferinta capului pancreasului.
Limita dintre portiunea peritoneala si retroperitoneala a duodenului superior o reprezinta a. gastroduodenala (sau, dupa
parerea mea, lig. hepato-duodenal; a. gastroduodenala are aceea directie cu pediculul hepatic, dar se duce in jos, posterior de
duoden).
Raporturi:
- anterior, D1 vine in raport cu fata viscerala a ficatului si capul vezicii biliare. Acest raport permite chirurgului realizarea
anastomozelor biliodigestive in cancerul de cap de pancreas (care obstrueaza canalul coledoc). Datorita acestui raport, D1 se mai
numeste si partea subhepatica a duodenului.
- posterior, D1 vine in raport cu
o formatiunile pediculului hepatic:
 artera hepatica, in traiectul sau prin lig. hepato-duodenal in care patrunde, se afla initial posterior si apoi
superior de duoden. Cand se afla posterior, artera hepatica comuna ridica plica gastro-pancreatica dreapta
(=hepato-pancreatica) → D1 are raport posterior si cu aceasta plica
 vena porta vine dinapoia pancreasului si merge ascendent spre pediculul hepatic (D1 are raport cu vena porta
cam prin intermediul pancreasului --> fig. 1)
 canalul coledoc, in portiunea sa retroduodenala, trece de pe fata anterioara a venei porte, descendent si la
dreapta, devenind retro-pancreatic
o capul pancreasului (doar duodenul peritoneal, deoarece dupa el, incepe raportul strans al pancreasului cu cadrul
dupdenal)
o a. gastro-duodenala, care trece intre D1 (parte peritoneala) si pancreas si care la marginea inferioara a lui D1 se
imparte in a. gastro-epiploica dreapta si a. pancreatico-duodenala antero-superioara

Portiunea peritoneala a lui D1 are raport superior cu lig. hepato-duodenal, iar inferior, cu lig. duodeno-colic. De asemenea, D1
impreuna cu pancreasul, formeaza limita inferioara a orificiului epiploic Winslow.
 DUODENUL DESCENDENT (D2) → PARTEA PRERENALA

Duodenul descendent se intinde intre flexura duodenala superioara si flexura duodenala inferioara. Pe fata anterioara, partea
descendenta a duodenului descendent este intretaiata de radacina mezocolonului transvers. De aceea, D2 prezinta ca topografie o
parte superioara ce corespunde etajului supramezocolic si o parte inferioara ce corespunde etajului inframezocolic.

Raporturi:

- anterior, cu radacina mezocolonului transvers, care imparte fata anterioara a partii descendente in cele doua segmente:

 un segment superior (supramezocolic) ce are raporturi anterioare cu:

 fundul vezicii biliare, de care poate fi legat printr-un ligament numit lig. cistico-duodeno-colic (leaga
duodenul si vezica biliara de colonul transvers)
 lobul drept al ficatului (D1 avea raport cu lobul patrat al ficatului) → pe fata viscerala a lobului drept,
genunchiul duodenului si partea superioara a partii sale descendente lasa impresiunea duodenala
 un segment inferior (inframezocolic) ce apartine de pars tecta duodeni (hidden part of duodenum). Asa cum am mai
spus, pars tecta duodeni, in care intra si segmentul inferior al D2, este acoperita anterior de fascia de coalescenta
colica Toldt I. Si mai anterior de fascia Toldt I este peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice drepte,
prin segmentul inferior al duodenului descendent are raport cu ansele jejunale.

- posterior, prin intermediul fasciei de coalescenta Treitz si a foitei anterioare a fasciei renale (situata si mai posterior de fascia
Treitz), duodenul descendent vine in raport posterior cu:

 o parte a fetei anterioare si cu marginea mediala a rinichiului drept N.B. Datorita acestor raporturi
 glanda suprarenala dreapta posterioare, partea descendenta a
 pediculul renal drept duodenului se mai numeste si partea
prerenala.
 - lateral dreapta:
 in segmentul superior, cu lobul drept al ficatului, pe care lasa impresiunea duodenala, impreuna cu flexura duodenala
superioara
 in segmentul inferior, cu colonul ascendent

- lateral stanga → capul pancreasului; duodenul este cuprins intr-un sant de pe circumferinta capului pancreasului, ca o camera
de cauciuc pe janta unei roti

DUODENUL ORIZONTAL (D3) → PARTEA PRECAVO-AORTICA (PREAORTICA IN RANGA)

Partea orizontala a duodenului se intinde de la flexura inferioara a duodenului pana la radacina mezenterului si coloana
vertebrala, fiind situata anterior de L3 (uneori chiar L4). In traumatismele abdominale, duodenul poate fi lezat prin compresiune pe
corpul acestor vertebre. Aceasta portiune a duodenului este incrucisata anterior de radacina mezenterului in care sunt cuprinse vasele
mezenterice superioare (vena la dreapta si artera la stanga). Duodenul orizontal face parte din pars tecta duodeni (impreuna cu
segmentul inferior din D2).

Raporturi:

- anterior cu:

 radacina mezenterului, care contine vasele mezenterice superioare (vena la dreapta si artera la stanga)
 fascia de coalescenta retrocolica Toldt I, in grosimea careia trec vasele colice drepte
 peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice drepte, prin intermediul caruia vine in raport cu ansele
intestinale (la fel ca la partea inferioara a lui D2)

- superior, cu capul pancreasului si procesul uncinat. Anterior de procesul uncinat trec vasele mezenterice superioare (ca sa il
cuprinda in pensa aorto-mezenterica).

- posterior, de la dreapta spre stanga, cu:

 ureterul drept
 vasele gonadale drepte
 VCI
 muschiul psoas drept
 vertebrele lombare 3 (uneori chiar si 4)
  aorta si originea arterei mezenterice inferioare

- inferior, cu ansele intestinale

Duodenul orizontal este cuprins in pensa vasculara aortico-mezenterica. Practic, aorta si artera mezenterica superioara
formeaza pensa aortico-mezenterica prin care trec:

- procesul uncinat al pancreasului

- duodenul orizontal, care la acest nivel se continua cu duodenul ascendent (pentru ca corespunde limitei dintre cele doua
portiuni)

- vena renala stanga

DUODENUL ASCENDENT (D4) → LATERO-AORTICA

Duodenul ascendent se intinde de la radacina mezenterului pana la flexura duodeno-jejunala, urcand in lungul aortei si a
flancului stang al vertebrelor L3 si L2.

Raporturi:

- anterior, cu:

 peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice stangi si, prin intermediul lui, cu asnele jejunale
 mezocolonul transvers si, prin intermediul lui, cu bursa omentala si fata posterioara a stomacului
 colonul transvers
- la dreapta, cu:

 radacina mezenterului
 capul pancreasului
 aorta abdomina
 flancul stang al coloanei vertebrale

- la stanga, cu marginea mediala a rinichiului stang. Intre duodenul ascendent si marginea mediala a rinichiului stang se
gasesc:

 arcul vascular Treitz, format de vena mezenterica inferioara si ramura ascendenta a arterei colice stangi. Acest arc
vascular Treitz este situat in fascia de coalescenta Toldt II (corespunde spatiului mezenterico-colic stang; vezi desenul
cel bun cu fasciile de mai sus)
 vena gonadala stanga
 ureterul stang

- posterior, prin intermediul fasciei de coalescenta Treitz, cu:

 vasele renale stangi

 vasele gonadale stangi
 m. psoas stang
 lantul simpatic paravertebral lombar stang
Flexura duodeno-jejunala vine in raport, superior, cu marginea inferioara a pancreasului si cu radacina mezocolonului transvers.

Flexura duodeno-jejunala este fixata de pilierul drept al diafragmei prin m. suspensor al duodenului (Treitz), desi acesta poate fi
si un ligament. Despre el se afirma ca superior ar contine fibre musculare striate cu origine diafragmatica, iar inferior fibre musculare
netede ce provin din musculatura circulara a peretelui intestinal. De cele mai multe ori, insertia muschiului este si pe partea
ascendenta sau chiar orizontala a duodenului. Acest fapt justifica rolul muschiului care, prin contractie, ar contribui la micsorarea
unghiului dintre duoden si jejun, favorizand trecerea continutului duodenului in jejun.

PLICILE SI RECESURILE DUODENALE

Defecte ale procesului de coalescenta sau prezenta unor plici peritoneale (determinate de vasele sanguine) determina aparitia
la nivelul partii ascendente si a flexurii duodenojejunale a unor recesuri/fosete duodenale (peritoneu in fund de sac). Acestea sunt in
numar de 4: reces duodenal superior, inferior, paraduodenal si retroduodenal.

1. Recesul duodenal superior

Este prezent in 50% din cazuri si este situat la stanga partii superioare a duodenului ascendent. Peretele sau anterior este
format de plica duodenala superioara sau duodeno-jejunala. Aceasta este un pliu peritoneal situat la stanga flexurii duodenojejunale.
Ea contine in marginea sa libera v. mezenterica inferioara, care ocoleste flexura duodenojejunala pentru a patrunde retropancreatic,
unde se uneste cu v. lienala.

Intrarea in recesul duodenal superior priveste la dreapta si inferior, catre partea ascendenta a duodenului si spre orificiul
recesului duodenal inferior.
 2. Recesul duodenal inferior

Este prezent in 75% din cazuri si reprezinta un defect de coalescenta a mezocolonului descendent. Recesul duodenal inferior
este situat la stanga portiunii inferioare a duodenului ascendent si este limitat anterior de o plica peritoneala numita plica duodenala
inferioara sau duodenomezocolica. Aceasta se intinde intre partea ascendenta a duodenului si peritoneul peretelui posterior al
abdomenului. Aceasta plica cel mai frecvent este avasculara, dar poate fi si vasculara (mai rar), cand cuprinde in marginea sa libera
artera colica stanga. Deschiderea recesului duodenal inferior priveste in sus si la stanga, iar fundul fosetei este orientat la dreapta si
ajunge aproape de radacina mezenterului. Posterior, foseta duodenala inferioara corespunde flancului stang al lui L3.

3. Recesul paraduodenal

Este determinat de prezenta la stanga duodenului ascendent, a unei plici peritoneale vasculare numita plica paraduodenala. In
marginea dreapta, libera, a acestei plici, trec vena mezenterica inferioara si ramura ascendenta a arterei colice stangi (cele doua vase
se incruciseaza la acest nivel, formand arcul vascular Treitz). Plica paraduodenala formeaza peretele anterior al recesului
paraduodenal, a carui deschidere priveste strict la dreapta. Recesul paraduodenal este rar intalnit.

4. Recesul retroduodenal

Este o foseta situata intre partea ascendenta a duodenului si aorta. Este rar intalnit si consta intr-un defect de coalescenta al
fetelor posterioare ale duodenului orizontal si ascendent, care raman invelite de peritoneu visceral. Deschiderea recesului priveste la
stanga si inferior.

In aceste recesuri duodenale se pot angaja anse intestinale (hernie abdominala interna), situatie in care apar ocluzii intestinale.
 VASCULARIZATIA ARTERIALA

Duodenul are irigatie comuna cu cea a capului pancreasului (pentru ca duodenul practic inconjoara doar capul pancreasului).
Cele doua organe sunt asezate la limita dintre teritoriile de vascularizatie al trunchiului celiac si al a. mezenterice superioare, fapt
pentru care primesc sange din ambele surse arteriale.

Prima si ultima parte a duodenului se deosebesc intrucatva de restul duodenului privind pediculii arteriali.

1. Partea superioara este irigata de artere de calibru mic cu origine in trei surse arteriale:

 a. supraduodenala → ramura colaterala din a. gastro-duodenala (a nu se confunda cu pancreatico-duodenala antero-sup.)

 a. gastrica dreapta
 a. gastro-epiploica dreapta

2. Partea ascendenta este irigata de:

 arcada pancreatica posterioara

 rr. directe din a. mezenterica superioara
 rr. din a. pancreatico-duodenala inferioara
 rr. din prima artera jejunala
3. Restul duodenului primeste sange arterial din rr. duodenale ale
arcadelor arteriale pancreatico-duodenale. La formarea acestora
participa trei surse arteriale:
- a. pancreatico-duodenala supero-anterioara (a.
supraduodenala, a. pancreatico-duodenala dreapta anterioara)
- a. pancreatico-duodenala supero-posterioara (a.
retroduodenala, a pancreatico-duodenala dreapta posterioara)
- a. pancreatico-duodenala inferioara (a. pancreatico-
duodenala stanga) care da doua ramuri: a. pancreatico-duodenala
infero-anterioara si a.pancreatico-duodenala infero-posterioara

Artera pancreatico-duodenala supero-anterioara este o ramura terminala a arterei gastro-duodenale, impreuna cu a.

gastroepiploica dreapta. Artera gastro-duodenala trece retroduodenal, la limita dintre portiunea mobila si fixa a partii superioare a
duodenului. In dreptul marginii inferioare a duodenului superior se imparte in cele doua ramuri terminale. Astfel, a. pancreatico-
duodenala supero-anterioara are, ca si a. gastroepiploica dreapta, originea la marginea inferioara a lui D1. De la origine, a. pancreatico-
duodenala supero-anterioara coboara pe fata anterioara a capului pancreasului, in lungul marginii mediale a lui D2. La nivelul flexurii
duodenale inferioare se anastomozeaza cu o a. pancreatico-duodenala infero-anterioara, ramura a a. pancreatico-duodenale
inferioare, din a. mezenterica superioara. In acest fel s-a format arcada pancreaticoduodenala anterioara. Din aceasta arcada pleaca:
- rr. duodenale pentru D2, D3 si D4 (peretele anterior)
- rr. pancreatice pentru fata anterioara a capului pancreasului
- rr. jejunale pentru prima ansa jejunala
La nivelul arcadei arteriale anterioare a capului pancreasului ajunge si ramura dreapta a arterei pancreatice dorsale (ramura a a.
lienale), formand arcada arteriala anastomotica descrisa de Kirk.
Artera pancreatico-duodenala supero-posterioara este o ramura colaterala a arterei gastro-duodenale. Are originea posterior
de D1 (nu inferior, cum facea precendenta), deci va fi situata superior de precedenta. De la origine, artera coboara posterior de capul
pancreasului. La acest nivel are raporturi stranse cu coledocul in portiunea sa retropancreatica, trecand mai intai anterior, apoi la
dreapta si dupa incrucisandu-l posterior (ia coledocul la brat). Retropancreatic, artera pancreatico-duodenala supero-posterioara se
anastomozeaza cu artera pancreatico-duodenala infero-posterioara (ramura a a. pancreatico-duodenale inferioare, ramura din a.
mezenterica superioara) formand arcada
pancreaticoduodenala posterioara. Din arcada se desprind:
- rr. duodenale pentru D2, D3 si D4 (peretele posterior)
- rr. pancreatice
Artera pancreatico-duodenala inferioara este prima
ramura colaterala, dreapta, a arterei mezenterice superioare.
Are originea in portiunea retroperitoneala a a. mezenterice
superioara sau la nivelul incizurii inferioare a pancreasului. Ea
se bifurca in doua ramuri (care pot avea si origine separata)
care se anastomozeaza cu aa. descrise mai sus, formand
arcadele pancreaticoduodenale anterioara, respectiv
posterioara.

DRENAJUL VENOS
 Sangele venos de la nivelul D2, D3 si D4 este colectat de arcadele venoase (anterioara si posterioara), de unde, prin venele
pancreatico-duodenale, ajunge in:
- vena porta (v. pancreatico-duodenala postero-superioara)
- vena mezenterica superioara

Sangele venos de la nivelul D1 este colectat de:

- venele subpilorice → v. gastro-epiploica dreapta
- vene suprapilorice → vena porta
- vena prepilorica Mayo → v. gastrica dreapta
DRENAJUL LIMFATIC
Limfaticele peretelui anterior al duodenului dreneaza limfa in nodulii limfatici:
- pilorici, ce constituie statia primara si sunt situati pe fata anterioara a capului pancreasului
- hepatici, ce constituie al
doilea releu limfatic
- celiaci, ce constituie
statia finala
Limfaticele peretelui posterior al
duodenului dreneaza limfa in nodulii limfatici
mezenterici superiori si de aici, in nodulii
limfatici celiaci.

INERVATIA DUODENULUI

Sensibilitatea viscerala de la nivelul duodenului este transmisa:

- de axonii lungi ai neuronilor din plexul submucos Meissner si de axonii neuronilor din ggl. spinal din segmentele
medulare T9-T10 (nucleul intermedio-medial)

- nervul vag

Inervatia motorie si secretorie este realizata de plexul mienteric Auerbach. Pe neuronii acestui plex sosesc fibre:
 - simpatice postganglionare (axoni ai neuronilor ganglionari din ggl. semilunari si mezenterici superiori),
pe calea plexurilor simpatice periarteriale din jurul aa. hepatica comuna, gastro-duodenala si pancreatico-
duodenala inferioara. Neuronii simpatici preganglionari se gasesc in nucleul intermedio-lateral la nivelul
segmentelor medulare T9-T10.

- parasimpatice preganglionare din trunchiul vagal anterior:

o prin ramura pilorica din trunchiul vagal anterior

o prin nervii duodenali, care provin din plexul hepatic anterior, ce contine ramurile hepatice din
trunchiul vagal anterior

PROIECTIA DUODENULUI

Duodenul se proiecteaza la nivelul epigastrului si a regiunii ombilicale, intr-o regiune delimitata:

- superior, de orizontala ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor VIII

(linia transpilorica)

- inferior, de orizontala ce trece prin ombilic (vertebra L3)

- lateral, doua linii verticale care trec la trei laturi de deget (5-6 cm) de linia
mediana

Proiectia papilei duodenale mari se gaseste in zona pancreatico-coledociana

Chauffard-Still, pe linia ombilico-axilara dreapta, la 5-6 cm de ombilic (punctul
Desjardins).

Raportat la coloana:

- duodenul superior → flancul drept al L1

- duodenul descendent → la dreapta L2-L3

- duodenul orizontal → L3 (uneori chiar L4)

- duodenul ascendent → flancul stang al L2-L3

- flexulra duodeno-jejunala → flancul stang al L2