MINISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE

ŞCOALA POSTLICEALĂ “INTELLECTUM” GALAŢI

PROIECT
PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A
CALIFICĂRII PROFESIONALE

ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU SARCINĂ

ECTOPICĂ

Domeniul: Sănătate si asistentă pedagogică

Calificare profesională: Asistent medical generalist

Îndrumător,

As. Violeta Iacob Absolvent,

Bianca Bălan

GALAŢI

2015
 CUPRINS
ARGUMENT ……………………………………………………………………………………4
CAPITOLUL I NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE .......................... 5
I.1. Organele genitale feminine ......................................................................................... 5
I.1.1.Ovarul ........................................................................................................... 5
I.1.1.1. Structura ovarului .......................................................................... 7
I.1.2.Tubele uterine ................................................................................................ 9
I.1.2.1. Structura ....................................................................................... 10
I.1.3. Vascularizaţia şi inervaţia ovarului şi a tubei uterine .................................. 10
I.1.4. Uterul .......................................................................................................... 12
I.1.4.1. Conformaţia exterioară ................................................................. 12
I.1.4.2. Situaţia şi direcţia uterului ............................................................ 13
I.1.4.3. Statica şi mijloacele de fixare a uterului ....................................... 14
I.1.4.4. Conformaţia interioară .................................................................. 15
I.1.4.5. Structura uterului .......................................................................... 16
I.1.4.6. Vascularizaţia şi inervaţia uterului ............................................... 17
CAPITOLUL II Semiologia( dureri etc ) ......................................................................................19

CAPITOLUL III SARCINA ECTOPICĂ (SARCINA EXTRAUTERINĂ) ............................... 20

III.1. Noţiuni generale ....................................................................................................... 20

III.2. Etiopatologie ............................................................................................................ 20

III.3. Evoluţia sarcinii ectopice ......................................................................................... 21
III.3.1. Sarcina tubară …………………………………......……………………. 21
III.3.2. Sarcina cervicală ………………………...…………………………….... 22
III.3.3. Sarcina abdominală ………………………………...…………………… 22
III.3.4. Sarcină ovariană ………………………………………………………… 23
III.3.5. Sarcina combinată (dublă) ……………………………………………… 23
III.4. Simptomatologie ...................................................................................................... 23
III.4.1. Sarcina tubară ........................................................................................... 23
III.4.2. Forme rare de sarcină ectopică ..................................................... 26
CAPITOLUL IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU
SARCINĂ ECTOPICĂ ................................................................................................................ 30
IV.1. Îngrijiri generale ..................................................................................................... 30
IV.2. Îngrijiri specifice .................................................................................................... 32
CAPITOLUL V. PREZENTAREA CAZURILOR ÎN MOD GENERAL ................................... 46
Caz 1 ............................................................................................................................................ 46
Caz 2 ............................................................................................................................................ 48
Caz 3 ............................................................................................................................................ 50
CONCLUZII ............................................................................................................................... 53
BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………….........… 54
ANEXE ....................................................................................................................................... 55
 ARGUMENT

Aproximativ 2% din totalul sarcinilor sunt extrauterine, arată statisticile. Când ovulul
fecundat se fixează şi îşi începe dezvoltarea în orice alt loc decât în uter, sarcina nu doar că se
pierde, dar poate pune în pericol viaţa femeii. Nedepistată în timp util, extrauterina poate declanşa
o hemoragie internă masivă, moment în care devine o maximă urgenţă medicală. Să prevenim
sarcina extrauterină este imposibil, dar să recunoaştem simptomele în timp util ne poate salva de
la complicaţii.
Riscul major de sănătate al unei sarcini extrauterine este o ruptură ce poate duce la
hemoragie internă. Înaintea secolului 19, rata mortalităţii de la sarcinile extrauterine depăşea
50%. La sfârşitul secolului 19, rata mortaltităţii a scăzut la 5% datorită intervenţiilor chirurgicale.
Statisticile arată că, prin progresele actuale în detectarea timpurie a sarcinii extrauterine, rata
mortalităţii a scăzut la mai puţin de 5 din 10.000. Rata de supravieţuire de la sarcinile extrauterine
este în creştere deşi numărul cazurilor creste şi el. Motivul major pentru care există un final
nefericit se datorează persoanelor care întârzie să meargă la medic. Sarcina extrauterină rămâne
cauza principală de deces a femeilor însărcinate în primul trimestru de sarcină.
În cazuri rare, o sarcină extrauterină poate aparea în acelaşi timp cu o sarcină intrauterină.
Aceasta este referită ca fiind o sarcină heterotopică. Incidenţa sarcinilor heterotopice a crescut în
anii recenţi datorită creşterii de utilizare a fertilizării in vitro (FIV) şi a altor tehnologii
reproductive asistate.
Există factori multipli care măresc şansa unei femei de a avea o sarcină extrauterină, dar
este important de notat că sarcinile extrauterine pot apărea la femei fără nici unul dintre aceşti
factori de risc.
 CAPITOLUL I
NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

I.1. Organele genitale feminine

Organele genitale ale femeii îndeplinesc funcţiunea de reproducere şi sunt următoarele:
I.1.1.Ovarul
Ovarele sunt cele două glande sexuale care produc celulele sexuale feminine – ovulele.
Acestea sunt conduse în tubele uterine, unde se produce fertilizarea. Tubele sunt două conducte
prin care oul fertilizat este condus în uter, organul principal al gestaţiei. În uter se dezvoltă oul
fecundat până la naştere. După uter umează vagina, organul prin care fătul este expulzat la
naştere, dar care totodată este şi organul copulaţiei. La intrarea vaginei se găsesc o serie de
formaţiuni, care împreună formează vulva.

Tubele uterine, uterul şi vagina constituie căile genitale. Acestea împreună cu ovarele
alcătuiesc organele genitale interne. Formaţiunile vulvei se mai numesc şi organe genitale
externe.
Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii şi determină caracterele sexuale primare. În
ovare se produc ovulele. În afară de acest rol, ovarele mai îndeplinesc un important rol de glande
endocrine, prin secreţia hormonilor sexuali. Ovarele împreună cu tubele şi ligamentele largi sunt
numite de clinicieni anexele uterului.
 Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdală verde; el are forma unui ovoid puţin turtit.
Este dispus cu axul mare vertical şi i se descriu: două feţe (medială şi laterală), două margini
(liberă şi mezovariană), două extremităţi (tubaraşi uterină).
În raport cu vârsta şi perioadele fiziologice ale femeii, culoarea, aspectul, consistenţa şi
dimensiunile ovarelor se modifică.
Culoare. Ovarul este albicios la nou născută, roz palid la fetiţă, la femeia adultă are o
culoare roşiatică ce se accentuează în timpul menstruaţiei. După menopauză devine albicios
cenuşiu.
Aspectul ovarului este neted şi regulat până la pubertate. De la această epocă capătă un
aspect neregulat, suprafaţa sa fiind presărată cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare
altele neregulate. Cicatricile rezultă din involuţia corpilor galbeni.
Consistenţa ovarului la femeia adultă este elastică, dar fermă astfel că el este palpabil la
examenul ginecologic. După menopauză capătă o consistenţă dură, fibroasă.
Numărul ovarelor. În mod normal sunt două. Pot exista ovare supranumerate, după cum
poate lipsi un ovar.
Dimensiunile ovarului cresc cu vârsta până la maturitate. La femeia adultă, are
aproximativ următoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lăţime, 1 cm grosime. După menopauză
el se atrofiază progresiv.
Greutatea ovarului la femeia adultă este de aproximativ 6-8g.
În perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul îşi măreşte volumul, devenind de
două sau chiar de trei ori mai mare ca înainte.

Situaţie. Ovarul se găseşte în cavumul retrouterin, adică în compartimentul cavităţii

pelviene aflat înapoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al excavaţiei, sub
bifurcaţia arterei iliace comune.
 Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat – relativ – prin
pediculul sau vasculo-nervos şi prin patru ligamente:
1. ligamentul suspensor;
2. ligamentul propriu al ovarului;
3. ligamentul tuboovarian
4. mezovarianul.
1. Ligamentul suspensor. Este o formaţiune fibro-musculară, alături de care coboară şi
pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul pleacă din fosa iliacă, coboară prin
vasele iliace externe şi strâmtoarea exterioară a pelvisului, pătrunde în unghiul supero-lateral al
ligamentului larg şi se fixează pe extremitatea tubară a ovarului şi pe mezovarium.
2. Ligamentul propriu al ovarului numit şi ligamentul utero-ovarian – este un cordon
fibro-muscular situat în aripioara posterioară a ligamentului larg. Se întinde între extremitatea
uterină a ovarului şi unghiul uterului.
3. Ligamentul tuboovarian leagă extremitatea tubară a ovarului de infundibilul tubei şi
asigură contactul dintre aceste două organe. Este format tot din fibre conjuctive şi musculare
netede.
4. Mezovarul este o plică a foiţei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este
suspendat de acesta. Este o formaţiune scurtă, prin care vasele şi nervii abordează ovarul.

I.1.1.1. Structura ovarului

Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii.
Pe secţiune ovarul apare constituit în felul următor: la suprafaţă este acoperit de un
epiteliu, sub care se găseşte un înveliş conjuctiv. Sub aceste învelişuri se găsesc cele două zone
caracteristice ale ovarului: una centrală, medulară şi alta periferică, corticală.
1. Epiteliul este simplu, cubic sau turtit şi se opreşte brusc la nivelul hilului; de aici se
continuă cu mezoteliul mezovarului. Linia de separaţie dintre epiteliu şi mezoteliu e foarte netă
(linia lui Farre). Dedesuptul epiteliului se găseşte o pătură subţire, albicioasă, rezistentă, formată
din fire conjuctive – albugineea ovarului, care se continuă fără delimitare netă cu stroma
corticalei.
2. Sustanţa medulară are o culoare roşiatică şi e caracterizată printr-o structură intens
vascularizată.
Este formată din ţesut conjunctiv lax şi fibre musculare netede provenite din parametru.
 Între aceste elemente se găsesc numeroase vase sanguine şi limfatice. Se mai află şi fibre
nervoase, precum şi mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse în regiunea hilului. În
vecinătatea mezovarului se găseşte o rudimentară reţea ovariană.
3. Substanţa corticală are o culoare galbenă-cenuşie şi conţine foliculii ovarieni în diferite
faze de evoluţie sau involuţie.
Cea mai mare parte a corticalei este formată dintr-un ţesut conjunctiv, extrem de bogat în
celule, unele cu caractere embrionare şi care are semnificaţia de stromă.
Stroma corticalei conţine foliculii ovarieni în diferite faze de evoluţie. Forma iniţială o
constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmează o lungă
gamă de forme evolutive: foliculii primari, asemănatori însă ceva mai tari decât cei primordiali;
foliculii secundari plini şi care devin apoi cavitari şi foliculii terţiari maturi de Graaf.
Dezvoltarea şi măturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformări succesive pe
care le suferă ovogoniile (celulele sexuale) şi celulele foliculare (celule stelite), până la
eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulaţiei.
După ovulaţie, evoluţia folicului ovarian este încheiată. În cavitatea foliculară se va
organiza o nouă structură numită corpul galben.
Atât foliculul ovarian cavitar cât şi corpul galben au şi o importantă funcţie endocrină. În
timp ce foliculul ovarian cavitar are o dublă funcţie: la nivelul său se desfăşoară procesele
ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaborează şi hormoniisexuali feminini sau estrogenii,
corpul galben are numai funcţie endocrină: el produce progesteronul.
Dezvoltarea şi măturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care în mod
normal se desfăşoară într-un interval de 28 de zile şi constituie în totalitatea lor ciclul ovarian.
Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este următoarea: dezvoltarea şi măturarea
folicului ovarian se petrece între zilele 1-a şi a 13-a; ovulaţia se produce în ziua a 14-a;
constituirea şi evoluţia corpului galben au loc între zilele 15-25; iar între zilele 26-28 se produce
degenerarea corpului galben, care va fi înlocuit cu un ţesut cicatricial – corpul albicans.
Fenomenele care caracterizează ciclul ovarian se găsesc sub control hipotalamo-hipofizar.
La nivelul hipotalamusului sunt elaboraţi factorii eliberatori. Aceştia sunt transportaţi la hipofiza
anterioară şi aici reglează producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutro-secretori ai
hipotalamusului sunt influenţaţi de concentraţia sanguină a hormonilor ovarieni, dar se găsesc şi
sub influenţa nervoasă centrală.
 Folicului matur, terţiar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare
completă a folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos este format din 4 straturi
concentrice care de la interior spre exterior sunt:
1) membrana granuloasă, formată din celule foliculare dispuse pe 2-3 rânduri;
2) membrana bazală foliculară;
3) tunica internă
4) tunica externă.
Foliculul cuprinde în interiorul său lichid folicular. Celulele foliculare din imediata
apropiere a ovocitului devin prismatice, înalte, se dispun radiar şi constituie coroana radiată.
Funcţia endocrină a ovarului se instalează la pubertate şi durează până la climacteriu.
Această funcţie se desfăşoară sub dependenţa hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH,
sau ICSH şi LTH), controlaţi prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretaţi de ovar
sunt estrogenii şi progesteronul.
Estrogenii sunt elaboraţi de tunica internă a tecii foliculilor.
Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are următoarele acţiuni:
1) reglează ciclul menstrual;
2) pregăteşte mucoasa uterină pentru nidarea oului şi are rol important în menţinerea sarcinii;
3) determină modificări ciclice ale epiteliului vaginal;
4) cantităţile mari de progesteron inhibă producerea LH-ului antehipofizar, împiedicând ovulaţia.
Ovarul mai secretă în mod continuu şi cantităţi mici de hormoni androgeni, necesari
pentru echilibrul hormonal.
I.1.2.Tubele uterine
Tubele sau trompele uterine sunt două conducte musculo-membraboase care se întind de
la coarnele uterine până la ovare.
Tubele au un rol important în captarea ovulului, apoi în vehicularea acestuia şi a
spermiilor. În treimea sa laterală se petrece fecundaţia. Ea oferă apoi condiţii favorabile pentru
efectuarea primelor diviziuni ale zigotului şi migrarea acestuia spre cavitatea uterină.
Forma – porţiunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezintă 4 segmente:
1. infundibilul;
2. porţiunea ampulară;
3. istmul şi
4. porţiunea uterină.
 1. Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care măsoară în medie
10-15 mm.
2. Porţiunea ampulară sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Măsoară 7-9 cm
şi reprezintă aproape două treimi din lungimea totală a tubei.
3. Istmul pătrunde în cornul uterului, între ligamentul rotund şi ligamentul propriu al
ovarului. Măsoară 3-4 cm lungime şi are 3-4 mm diametru.
4. Porţiunea uterină străbate peretele uterului. Este scurtă (1 cm) şi îngustă (1 mm). O
teacă de ţesut conjunctiv o separă de peretele uterin.
Orificiile tubare sunt două: ostiul abdominal se găseşte în centrul infundubilului; ostiul
uterin are 1 mm diametru şi se deschide în unghiul superior al cavităţii uterine.
În raport cu traiectul pe care-l urmează i se descriu tubei două segmente:
1) Porţiunea transversală se întinde de la uter până la extremitatea inferioară a ovarului.
Ea este formată de către istmul tubei şi e situată în marginea superioară a ligamentului larg.
2) Porţiunea ansiformă e formată de către ampula tubulară şi înconjoară ovarul în felul
următor: porneşte de la extremitatea lui inferioară, urcă pe marginea mezovarică, îi ocoleşte
extremitatea superioară şi descinde pe marginea lui liberă.
I.1.2.1. Structura
Peretele tubei este format din trei tunici: seroasă, musculară şi mucoasă.
a) Tunica seroasă – provine din ligamentul larg. Înveleşte suprafaţa exterioară a tubei
inclusiv a infundibilului.
Sub peritoneu se găseşte pătura subseroasă, un strat subţire de ţesut conjunctiv lax în care
călătoresc principalele ramificaţii vasculare şi nervoase.
b) Tunica musculară este formată dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe
secţiune transversală se deosebesc trei pături musculare: exterioară, longitudinală; mijlocie,
circulară; interioară, longitudinală. În realitate cele trei pături se continuă între ele realizând un
sistem unitar.
c) Tunica mucoasă e formată din lamina proprie (corion) şi dintr-un epiteliu unistratificat
cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate şi celule secretorii. Celulele secretorii
elaborează un produs de aspect mucos, care împreună cu lichidul absorbit din cavitatea
peritoneală, formează secreţia sau lichidul tubar care serveşte la nutriţia zigotului şi a
blastocistului.
I.1.3. Vascularizaţia şi inervaţia ovarului şi a tubei uterine
Artere. Artera primară a ovarului este artera ovariană, iar a tubei artera uterină.
 1) Artera ovariană ia naştere din aorta abdominală, coboară în bazin în ligamentul
suspensor al ovarului şi pătrunde în ligamentul larg. Aici se împarte în doua ramuri: tubară şi
ovariană.
2) Artera uterină este o ramură a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se
divide şi ea în doua ramuri terminale: tubară şi ovariană.
Ramurile omonime se anastomozează în plin canal şi formează două arcade: arcada
paraovariană situată în mezovar şi arcada subtubară în mezosalpinge.
Din arcada paraovariană se desprind 10-12 artere spiralate.
Din arcada subtubară pleacă ramuri paralele, perpendiculare la tubă, având un caracter
terminal.
Dispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul porţiunii istmice.
Venele urmează în general dispoziţia arterelor. Venele ovarului plecate din reţele capilare,
formează o reţea în porţiunea medulară: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, ajung în
hilul organului. După ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc
reţeaua venoasă subtubară, apoi urcă alături de artera ovariană spre abdomen. În fosa iliacă se
unesc într-un trunchi unic, vena ovariană care se varsă în stânga în vena renală, iar în dreapta
direct în vena cavă inferioară.
Venele tubei merg paralel cu arterele formând o reţea subtubară. Medial această reţea
comunică cu venele uterului, iar lateral se uneşte cu venele ovarului.
De la nivelul tubei, limfaticele coboară în mezosapinge şi apoi, la marginea anterioară a
ovarului, se întâlnesc cu vasele limfatice ale acestuia şi cu cele ale corpului uterin.
Nervii sunt de natură organo-vegetativă, pentru ovar, provin în cea mai mare parte din
plexul ovarian şi în cea mai mică măsură din plexul uterin. La nivelul ovarului firişoarele
terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare;
senzitive, pentru foliculi.
În medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alcătui un ganglion difuz
simpatic.
Nervii tubei provin din plexul ovarian şi di plexul uterin; ei urmează traiectul vaselor.
I.1.4. Uterul
Uterul este un organ musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul; la sfârşitul sarcinii el
expulzează fătul şi anexele lui. Este un organ median nepereche.

I.1.4.1. Conformaţia exterioară

Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit în sens antero-posterior, având baza
orientată în sus şi vârful trunchiat în jos. În partea sa mijlocie, uterul prezintă o îngustare aproape
circulară numită istm, care-l împarte în două porţiuni: una superioară, mai voluminoasă, numită
corp, şi alta inferioară numită col.
a) Istmul uterului este reprezentat printr-un şanţ semicircular, vizibil numai pe faţa
anterioară şi pe feţele laterale.
b) Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, căruia îi descriem: două
feţe; două margini; fundul; şi două unghiuri tubare.
Faţa vezicală sau faţa anterioară este plană sau uşor bombată. Faţa intestinală sau faţa
posterioară este mult mai bombată decât cea vezicală; pe ea se găseşte uneori o creastă verticală.
Marginile, dreapta şi stânge sunt uşor concave la nupilare şi convexe la multipare. Fundul este
rectiliniu la fetiţe şi la adolescente; convex bombat în sus la femeia adultă. Unghiurile sau
coarnele uterine se continuă cu tubele.
 Colul uterin are formă cilindrică, uşor bombat la mijloc. Extremitatea superioară a vaginei
se inseră pe col.insrţia vaginei pe colul uterin, îl împarte pe acesta în două părţi: porţiunea
supravaginală este aproape cilindrică; porţiunea vaginală are formă tronconică. La virgine şi la
nulipare colul uterin este mai subţire, are suprafaţa netedă şi rgulată, iar la palpare prezintă o
consistenţă fermă dar elastică. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar
suprafaţa e neregulată.
Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau
multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale,
lată de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despicătură transversală lată de 10-15 mm,
care împarte colul în doua buze, una anterioară şi alta posterioară, unite prin două comisuri
laterale.
Dimensiunile uterului la femeia adultă, nulipară sunt următoarele: lungimea de 6 cm;
lăţimea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.
La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; lăţimea de
5 cm; grosimea de 3 cm.
Consistenţa uterului este fermă, dar elastică, uşor de perceput la examenul ginecologic.
Greutatea uterului este în medie de 50-70 gr, fiind mai uşor la nulipare (50-60 gr) decât la
multipare (60-70 gr).
Număr. În mod obişnuit uterul este un organ nepereche, unic şi median.
I.1.4.2. Situarea şi direcţia uterului
Uterul se găseşte situat în centrul cavităţii pelviene: înapoia vezicii urinare, înaintea
rectului, deasupra vaginei; fundul său se află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului, pe care
nu o depăşeşte decât în sarcină sau în unele procese tumorale.
Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continuă cu
ligamente largi.
Raportul dintre corpul şi colul uterului. Ele formează un unghi cu vârful la nivelul
istmului numit unghiul de flexiune. În czurile normale unghiul este deschis înainte spre simfiza
pubiană şi măsoară aproximativ 140o-170o; se spune că uterul se află în anteflexiune.
Raportul dintre colul uterin şi vagina. Axele lor longitudinale formează între ele unghiul
de versiune şi măsoară aproximativ 90o-110o – anteversiune.
Raportul dintre uter şi excavaţia pelviană. Este curb, cu concavitatea orientată anterior.
Variaţii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mişca în raport cu colul la
nivelul istmului, ca într-o articulaţie.
 Variaţiile patologice sunt acelea în care modificările direcţiei sau poziţiei uterului sunt
definitive.
I.1.4.3. Statica şi mijloacele de fixare a uterului
Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaţia lui obişnuită, normală,
deândată ce factorii care au intervenit în deplasarea lui şi-au încetat acţiunea.
Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de
suspensie – îl suspendă pe pereţii excavaţiei pelviene – şi mijloace de susţinere – îl sprijinesc de
jos în sus.
Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi şi ligamentele rotunde.
1) Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe faţa posterioară a vezicii,
se reflectă la nivelul istmului, pe faţa interioară a corpului uterin, formând excavaţia
vezicouterină. În continuare, înveleşte fundul uterului, faţa intestinală a corpului, faţa posterioară
a porţiunii supravaginale a colului şi coboară pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se
reflectă din nou şi trece pe faţa anterioară a ampulei rectale, formând o adâncă depresiune, numită
excavaţia rectouterină sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale.
1) Ligamentele largi sunt două cute peritoneale de formă patrulateră, întinse între
marginile uterului şi pereţii laterali ai excavaţiei pelviene.
Fiecare ligament larg este format din două foiţe peritoneale, una anterioară, alta
posterioară, care continuă fiecare peritoneul feţei corespunzătoare uterului. Amândouă
ligamentele împreună cu uterul formează o despărţitoare transversală, care împarte cavitatea
pelviană într-un cavum preuterin anterior, şi altul retrouterin posterior.
Ligamentului larg i se descriu două porţiuni: o porţiune superioară, subţire şi o porţiune
inferioară, mai groasă. Ligamentul larg prezintă o formă patrulateră, cu două feţe şi patru margini.
Faţa anterioară vine în raport cu vezica şi ansele intestinale.
Faţa posterioară este mai întinsă decât cea anterioară. Ea participă la formarea peretelui
anterior al cavumului retrouterin.
Marginea medială răspunde inserţiei ligamentului larg pe marginea corpului uterin.
Marginea laterală are două porţiuni: o porţiune superioară liberă şi porţiunea inferioară
care răspunde mezometrului, ultima se inseră pe peretele lateral al excavaţiei pelviene.
Marginea superioară, în care se găseşte tuba uterină, este liberă.
Marginea inferioară sau baza ligamentului larg este groasă şi repauzează pe planşeul
pelvian.
 3) Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleacă de la
unghiul tubar al uterului, străbate ligamentul larg, încrucişează vasele iliace externe şi pătrunde în
canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat şi se termină în ţesutul grasos al muntelui
pubelui şi al labiilor mari.
Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. Ligamentele
rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele poziţii
vicioase.
Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic, care e înconjurat
de numeroase fibre musculare – netede şi striate. Cele netede provin din miometru, iar cele striate
din muşchii oblicul intern şi transvers.
Mijloacele de susţinere ale uterului sunt reprezentate prin aderenţele la organele
învecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene şi conexiunile cu perineul.
1) Aderenţele la vezică şi la rect. Porţiunea supravagină a colului şi istmului uterin aderă
la vezica urinară printr-o pătura de ţesut conjunctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac
vezicouterin. Aderenţa la rect nu se face direct ci prin mijlocirea lamelor
sacrorectogenitopubiene.
2) Aderenţele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensări ale
ţesutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcţie
sagitală, întinse de la sacru până la oase pubiene. Partea posterioară a lamelor leagă porţiunea
crvico-istmică de rect şi mai ales de faţa anterioară a sacrului, formând ligamente uterosacrate. În
costituţia acestor ligamente intră şi fibre musculare netede care constituie muşchiul rectouterin.
Partea anterioară a lamelor sacrorectogenitopubiene leagă porţiunea cervicoistică de baza
vezicii şi de oasele pubiene – foemează ligamente pubouterine.
3) Perineul constituie cel mai important şi mai valoros mijloc de susţinere al uterului, cu
toate că nici muşchii, nici faşciile lui nu vin în contact direct cu uterul. Transmiterea forţelor de
presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei.
I.1.4.4. Conformaţia interioară
În interiorul uterului se găseşte o cavitate turtită în sens antero-posterior, care ocupă atât
corpul cât şi colul uterin.
Cavitatea uterului este divizată printr-o strabgulare situată la nivelul istmului în două
compartimente: cavitatea corpului şi canalul cervical.
1) Cavitatea uterină pe secţiune frontală prin uter are forma triunghiulară, cu baza spre fundul
organului şi vârful spre canalul cervical.
 Cavitatea uterină este cuprinsă între doi pereţi – anterior şi posterior – plani, netezi,
aplicaţi unul pe celălalt. Fiecare perete prezintă un rafeu median.
Dintre cele trei margini, una e superioară şi două laterale. Toate trei marginile sunt
convexe spre interiorul cavităţii lanulipare şi convexe spre exterior la multipare.
Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte înguste
corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce în canalul cervical.
2) Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremităţile sunt reprezentate prin cele
două orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce în cavitatea uterină; orificiul extern se
deschide în vagină.
Canalul cervical e limitat de doi pereţi – unul anterior şi altul posterior.
Fiecare perete prezintă o plică mediană pe care se implantează de-o parte şi de alta o serie
de plice oblice.
Cele două reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun.
I.1.4.5. Structura uterului
Peretele uterului este format din trei tunici: seroasă, musculară şi mucoasă.
1) Tunica seroasă sau perimetrul, este formată de foiţa peritoneală care îmbracă uterul.
Învelitoarea peritoneală este dublată pe faţa ei rotundă de o pătură subţire de ţesut conjunctiv –
stratul subseros. Este format din mănunchiuri de fibre musculare netede separate, dar în acelaşi
timp solidarizate între ele prin ţesut conjunctiv; conţine şi numeroase vase sanguine.
Arhitectura miometrului arată o dispoziţie foarte complexă. Miometrul e format din trei
straturi:
Stratul extern conţine fibre longitudinale şi circulare.
Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate şi se numeşte stratul plexiform.
Stratul intern este constituit din fibre longitudinale şi circulare. Fibrele circulare formează
sfincterul istmului.
2) Tunica mucoasă sau endometrul, aderă strâns la miometru, fără interpunerea unei
submucoase.
Mucoasa cavităţii uterine este netedă, are o culoare roz-roşiatică, e foarte aderentă la
miometru şi friabilă. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presărat cu celule ciliate, este inzestrat cu
numeroase glande uterine de tip tubular simplu.
Ele reprezintă simple invaginaţii ale epiteliului endometrial de acoperire şi formare din
acelaşi tip de celule cu acesta. Sub influenţa hormonilor ovarieni – foliculina, progesteron –
mucoasa uterină se pregăteşte lunar în vederea nidării zigotului. În lipsa nidaţiei, stratul
superficial sau funcţional al endometrului împreună cu o cantitate de sângelui, se elimină sub
forma menstruaţiei. Din stratul profund sau bazal, in care se găsesc fundurule glandelor uterine,
se face regenerarea endometrului. După aceasta începe un nou ciclu.
Mucoasa istmului are aceleaşi caractere histologice cu cea a corpului.
Mucoasa canalului cervical este încreţita şi rezistentă. Epiteliul este simplu, format din
celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependentă
hormonal.
Glandele colului secretă un mucus gros, uşor alcalin, care ocupă canalul cervical şi
proemina prin orificiul uterin sub forma unui “dop mucos” sau glera cervicală. El protejează
cavitatea uterină împotriva infecţiilor ascendente din vagină şi faciliteaza ascensiunea
spermatozoizilor spre această cavitate.
Mucoasa poţiunii vaginale – este de tip pavimentos, stratificată, necheratinizată. Celulele
straturilor superficiale sunt bogate în glicogen.
La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandulară endocervicală este net, brusc separată de
mucoasa pavimentoasă necheratinizată excolului. Zona de demarcaţie intre cele două tipuri de
epiteliu are o lărgime de 1-10 mm şi e numită joncţiunea cervico-vaginală.
I.1.4.6. Vascularizaţia şi inervaţia uterului
Arterele. Irigaţia arterială a uterului este asigurată în primul rând de către artera uterină; în
mică măsură participă şi artera ovariană şi artera ligamentului rotund.
Artera uterină e groasă. Ea naşte din artera iliacă internă, de obicei printr-un trunchi
comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene.
Venele pleacă din toate tunicile uterului şi se adună mai întâi în nişte canale speciale,
situate în stratul plexiform al miometrului.
Din plexurile uterine sângele este condus pe două căi: în jos spre venele uterine care se
varsă în iliaca internă; în sus prin venele tubei şi ale ovarului în vena ovariană, care se deschide în
dreapta în cava inferioară, iar în stânga în renală.
Din plexurile uterine pleacă şi venele ligamentului rotund, care se varsă în vena
epigastrică inferioară.
Limfaticele provin din trei reţele: mucoasă, musculară şi seroasă.
Limfaticele corpului se adună aproape toate înspre unghiurile uterului. Aici iau naştere
câteva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului şi ale tibei.
Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale porţiunii superioare a vaginei.
Inervaţia uterului este de natură organo-vegetativă, simpatică şi parasimpatică.
 Căile aferente sau senzitive ale uterului formează două căi:
1) Calea principală cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin;
2) Calea accesorie foloseşte nervii splanhnici pelvieni şi prin nervii sacraţi ajunge în
segmentele II-IV sacrate.
Căile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se găseşte în cornul lateral al
măduvei toracale, între segmentele VI-XII.
 CAPITOLUL II
SEMIOLOGIA SARCINII ECTOPICE
 Sarcina ectopică prezintă foarte variate manifestări clinice, de la paciente asimptomatice
până la cele cu abdomen acut şi şoc hemoragic. Nu există nici un simptom specific sau semn
caracteristic, dar există o combinaţie de manifestări ce poate fi sugestivă.

Simptomatologia este în relaţie cu localizarea, evoluţia sau apariţiacomplicaţiilor.

Sarcina ectopică trebuie suspectată totdeauna la o femeie care prezintă factori de risc şi la
care apare triada: durere, amenoree secundară şi metroragie.

Durerea – apare în aproximativ 95% din cazuri (Sarcina ectopică este o sarcină
dureroasă). De obicei apare la 5-8 săptămâni de la ultima menstruaţie. Are grade diferite de la o
durere discretă ca o simplă jenă în etajul abdominal inferior până la crize paroxistice foarte
intense, sincopale.

Poate fi continuă sau intermitentă, surdă sau ascuţită ("sfâşietoare"), cu debut brusc sau
gradat. Este localizată în abdomenul inferior sau într-o fosă iliacă şi iradiază în lombă, perineu,
rect, regiunea crurală sau umăr.

Amenoreea secundară şi/sau metroragiile – apar în aprox.75% din cazuri (dar multe
paciente nu ştiu data ultimei menstruaţii). Metroragiile apar după o întârziere a menstruaţiei şi
aproape întotdeauna sunt reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue
dar pot fi şi intermitente.

De obicei sângerarea este redusă cantitativ, de culoare negricioasă, ciocolatie, “sepia”

(hemoragia distilantă Pozzi) şi este considerată un semn important. Mai rar poate să fie roşie cu
caracter menstrual. În marea majoritate a cazurilor metroragia continuă şi după un chiuretaj uterin
hemostatic (semnul lui Ree b-Gulissaz).

Alte simptome:

- Semne subiective de sarcină (greţuri, sensibilitate la nivelul sânilor);

- ameţeli, tendinţă la lipotimii (5-10% din cazuri);

- durere rectală cu tenesme;

- hipertermie rectală matinală (semnul Palmer);

- eliminarea de caducă uterină sub forma de mulaj al cavităţii.

 CAPITOLUL III

SARCINA ECTOPICĂ (SARCINA EXTRAUTERINĂ)

III.1. Noţiuni generale
Sarcina extrauterină este constituită prin nidarea şi dezvoltarea oului în afara cavităţii
uterine.
Sarcina ectopică defineşte o noţiune mai largă, cu referire la nidaţia în afara endometrului,
incluzând şi localizările uterine la col sau în grosimea miometrului.
În limbajul curent însă, sarcina extrauterină, ectopică, heterotopică sau eccyesia capătă
acelaşi înţeles. Mai mult decât atât, lovalizarea frecventă în trompă, suprapune de multe ori
noţiunea de sarcină tubară celei extrauterine.

III.2. Etiopatologie
Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundaţiei sau
procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaţii ectopice. Fecundaţia în afara
trompei, precum şi orice factor care împiedică procesul de migrare obligă oul să nideze acolo
unde se găseşte.
Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza încă neconfirmată (Bronstein) ar explica totuşi sarcina
tubară unilaterală multiplă.
Întârzierea nidării oului datorită unei cauze locale (60 – 80%) constituie patogenia cea
mai frecventă a sarcinii ectopice.
- salpingita cronică: datorită distrugerii parţiale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului
tubar fluxul seros peritoneal şi peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea
oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au această etiologie. Mai trebuie
amintite: chiuretaje repetate (multiplică de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul
(creşte frecvenţa sarcinii ectopice), procesele aderenţiale peritubare.
- endometioza tubară sau endosalpingioza (10-20%)
- tuberculoza tubară – în cazurile stabilizate, tratate, frecvenţa sarcinii ectopice este de
80% copmparativ cu sarcina normală
- malformaţiile tubare – stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii.
- plastiile tubare – trautismul operator asociat leziunilor iniţiale
- spasmul tubar (Asherman, 1960)
 - tumorile uterine (miomul) – prin compresiunea exercitată pe traiectul interstiţial.
Influenţa factorilor hormonali. Este cunoscută acţiunea progesterolului de accelerare a
migrării oului şi cea de frânare a estrogenilor.
III.3. Evoluţia sarcinii ectopice
III.3.1. Sarcina tubară
Localizarea ampulară. Exceptând cazurile foarte rare când o sarcină ectopică situată
ampular poate să ajungă până în trim.2 sau chiar până la termen, celelalte au o evoluţie scurtă.
Conflictul dintre creşterea oului şi imposibilitatea trompei de al găzdui apare iniţial sub forma de
hemoragii intratubare (hematosalpinx), în care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest
moment evoluţia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsulară), cu eliminarea oului în
cavitatea peritoneală şi formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin
erodarea peretelui la ruptura intraperitoneală (ruptura extracapsulară) urmată de inundaţie
peritoneală cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauză hemoragică. Dacă oul
moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecări spontane prin liza în timp al oului si
repermeabilizarea în timp a trompei.
Ruptura survine de regulă în localizările ampulare între săptămânile 8 şi 12 iar cazurile în
care continuă să se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen şi la viabilitatea produsului de
concepţie.
Localizarea istmică datorită inextensibilităţii analitică a trompei în această regiune
evoluează frecvent spre ruptura extracapsulară cu intersectarea vaselor din arcada tubară şi
instalarea tabloului clinic dramatic al inundaţiei peritoneale. Ruptura survine de obicei între
săptămânile 8 şi 12.
Localizarea pavilionară predispune mai rar la ruptura tubară. Frecvent survine avortul
tubar. În unele cazuri implantarea secundară a placentei în cavitatea tubară sau ovar duce la
apariţia varietăţilor de sarcină ectopice tubo-ovariană sau tubo-abdominală.
Localizarea interstiţială. Datorită faptului că în această situaţie sarcina este înconjurată de
ţesut miometrial evoluţia este mai lungă decât în celelalte localizări ruptura survenind de regulă
în lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneală, uterină mai rar în ligamentul
larg, urmată de dilacerări ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortată în cavitatea uterină.
Datorită vascularizaţiei bogate din artera uterină şi ovariană, rupturile din această zonă au
caracter local (Mac Donald).
 III.3.2. Sarcina cervicală
Dispoziţia anatomică a colului uterin nu permite evoluţia sarcinii decât în cazuri
excepţionale în trim.I, II sau III. De regulă accidentul hemoragic apare 8 – 10 săptămâni ca
urmare a rupturii în canalul cervical în interiorul vaginului sau în baza ligamentului larg cu
apariţia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozităţile coriale pot să pătrundă în baza
ligamentului larg (I. Safta şi colab.) iar alteori sarcina se poate opri în evoluţie.
III.3.3. Sarcina abdominală
În cazuri excepţionale localizările abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.
Din sarcinile ajunse până la trim.II 50% evoluează spre termen iar jumătate din ele cu feţi
vii, în majoritatea cazurilor cu malformaţii sau cu potenţial scăzut de vioabilitate. Majoritatea
cazurilor se complică în primul trimestru ruptura în cavitatea peritoneală, în spaţiul
retroperitoneal sau în organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subţire, vezica, ficat sau splină.
Oprită în evoluţie se poate transforma uneori în “adipocere” sau lithopedion iar în caz de
suprainfecţie poate duce la abces peritoneal.
 III.3.4. Sarcină ovariană
Sarcina ovariană ajunge foarte rar în trim.III, când placenta evoluează spre hil sau
organele vecine. De regulă survine ruptura între 10 (M. Cernea) şi 60 zile (O. Ungureanu) ca
urmare a rigidităţii ţesutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Excepţional se poate
transforma în lithopedion (Giles şi Lockier).
III.3.5. Sarcina combinată (dublă)
În caz de nidaţie dublă intra şi extrauterină sarcina tubară poate să evolueze către avort
sau ruptură iar cea intrauterină spre avort, naştere prematură sau la termen.
În situaţia nidaţiei tubare bilaterale sarcinile evoluează spre ruptură sau avort, nu
totdeauna simultan. Niciodată ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson).
III.4. Simptomatologie
Nu există semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopică dar anumite
combinaţii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu
triadă: durere abdominală, sângerare vaginală, tulburări menstruale, trebuie considerate ca sarcină
ectopică la infirmarea diagnosticului.
III.4.1. Sarcina tubară
Sarcina tubară neruptă (în evoluţie). Amenoreea. Semn clasic, nu întotdeauna constant
întâlnit în 75% din cazuri. Sângerarea vaginală apare după câteva zile de întârziere şi este adesea
confundată cu menstruaţia.
Sângerarea vaginală este de obicei redusă, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai
rar sânge cu caracter menstrual. Rareori se elimină spontan mulajul caducei uterine.
Tulburările neurovegetative sunt estompate datorită implantării anormale a oului.
Durerea are caracter de colică, de obicei în punct fix, predominant în fosele iliace.
Tensiunea arterială şi pulsul sunt nemodificate până la apariţia accidentului hemoragic.
Măsurarea T.A. şi a pulsului în poziţie şezândă şi culcată poate evidenţia existenţa hipovolemiei
înaintea apariţiei şocului.
Tegumentul şi mucoasele trădează o discretă anemie, confirmată de tabloul hematologic.
Palparea abdominală poate evidenţia sensibilitate în fosa iliacă corespunzătoare localizării
sarcinii tubare.
Tactul vaginal arată modificările uterine caracteristice stării de gestaţie, importantă fiind
neconcordanţa dintre mărimea uterului şi durata amenoreei. Laterouterin se constată o apăsare
dureroasă sau prezenţa unei formaţiuni tumorale de mărime variată, de consistenţă elastică, în
tensiune, dureroasă, uneori pulsatilă. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de
sac posterior, “ţipatul Douglasului” evidenţiază acumularea sângelui la acest nivel.
Temperatură de obicei normală sau uşor ridicată peste 37 grade în sarcinile în evoluţie, ca
urmarea impregnării progesteronice, reprezintă un element important în diagnosticul diferenţial
cu procesele acute anexiale.
Leucocitoza este în majoritatea cazurilor normală, creşterea ei evidenţiind organizarea
unui hematocel şi suprainfectarea acestuia.
Examene paraclinice. Puncţia vaginală efectuată în fundul de sac Douglas poate extraje
sânge lacat, negricios şi cu microcheaguri, dar poate să rămână negativă dacă accidentul
hemoragic nu a avut loc. În acest caz se poate recurge la puncţia directă în formaţiunea latero –
uterină sau în zona de maximă împăstare anexială. Uneori sângele poate să fie roşu, incoagulabil
(semn de sângerare recentă) sau poate să se coaguleze în eprubetă (în sarcinile în evoluţie), ceea
ce impune examinarea pe lamă pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10%
când sângele a fost extras dintr-un vas sangvin). Puncţia pozitivă confirmă diagnosticul, cea
negativă nu îl poate însă exclude.
Reacţia de sarcină. Reacţiile biologice de sarcină pot fi pozitive în jumătate din cazuri,
slab pozitive sau negative în caz de ou mort. Dozarea imunologică a HG sau HCS poate fi utilă în
confirmarea existenţei sarcinii fără să precizeze însă sediul ei.
Chiuretajul biopsic evidenţiază modificările deciduale ale mucoasei uterine iar în 50% din
cazuri poate să constate prezenţa fenomenului Alias – Stella.
Histero – salpingografia poate să constate câteve aspecte caracteristice sugestive de
sarcină tubară:
- absenţa opacificării trompei gravidei;
- umplerea neregulată a trompei;
- imaginea neuniformă sau în miez de pâine;
- imagine de paletă persistentă pe radiografii succesive;
- umplerea parţială a trompei;
- imaginea radiologică a oului;
- imaginea de “mlaştină” datorită pătrunderii substanţei radioopacee în interiorul oului.
Celioscopia sau colposcopia rămâne metoda de diagnostic cea mai precisă în cazurile
dubioase, atunci când elementele de diagnostic clinice şi paraclinice sunt inconstante şi
necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabileşte în majoritatea covârşitoare a
cazurilor diagnosticul.
 Ecografia. Utilizând ecografia în modul B se poate evidenţia prezenţa formaţiunii
extrauterine.
Diagnosticul devine pozitiv atunci când sacul ovular şi ecourile embrionare se situează în
afara cavităţii uterine.
În absenţa individualizării acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere în prezenţa
formaţiunii laterouterine şi a absenţei ecourilor embrionare şi a sacului ovular în cavitatea uterină.
Laparotomia exploratorie minimă este utilă în absenţa celioscopiei.
Hematocelul. Este forma clinică cea mai frecventă a sarcinii tubare. Se formează ca
urmare a unei sângerări unice (mai rar) sau repetate (fisură sau prin pavilion) în cavitatea
peritoneală. Sângele se acumulează frecvent în Douglas mai rar latero sau anteuterin în jurul
trompei bolnave, se coagulează formând o masă cu aspect pseudotumoral.
Simptomatologia funcţională este asemănătoare celei din sarcina tubară neruptă dar mai
accentuată. La aceasta se adugă o stare de oboseală persistentă şi inexplicabilă, bolnava este
subfebrilă sau chiar febrilă (37,5 – 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbţiei
sângelui, tulburări urinare (polakiurie, disurie) şi de tranzit (constipaţie cu sau fără tenesme)
(Bronstein). Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociată sau nu
cu lipotimie după care starea generală se ameliorează, durerea diminuă sau chiar dispare
(Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia suferă lent din cauza acestuia (P.
Sârbu).
Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discretă sensibilizare la palparea hipogastrului. La
examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiză, uterul greu delimitabil sau împins
sub peretele abdominal deasupra simfizei de o masă moale, uneori cu senzaţie de “zăpadă” cu
limite imprecise care bombează prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal
confirmă prezenţa masei tumorale precum şi extinderea ei spre pereţii excavaţiei. Ecografia
evidenţiază prezenţa colectiei retrouterine “sonotransparente” iar puncţia vaginală stabileşte
caracterul ei (sânge lactat şi cheaguri).
Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La
palpare prezenţa unei mase remitente într-o fosă iliacă sau suprapubian care poate creşte în
dimensiune la examinări repetate. Tactul vaginal confirmă prezenţa masei tumorale, uterul este
deplasat de partea opusă, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat în tensiune, sensibil.
Ecografia poate oferi elemente diagnostice în plus, iar puncţia vaginală confirmă diagnosticul.
Examene paraclinice: reacţiile de sarcină sunt adesea negative.
 - hematologic: anemie progresivă, bilirubina poate fi crescută în hematocelele vechi,
leucocitoză crescută în suprainfecţii, amilazemia poate fi crescută, reticulocitoza uneori
crescută, hematina poate fi determinată spectrofotometric.
- urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezentă.
- De menţionat că acest bilanţ de laborator poate fi întâlnit şi în chistul ovarian torsionat.
- Evoluţia hematocelului se poate face în mai multe direcţii:
- organizare şi rezorbţie lentă urmată de procese aderenţiale (rar);
- continuarea sângerării lente sau brutale cu apariţia inundaţiei peritoneale;
- suprainfecţia sau apariţia tabloului clinic al unei colecţii supurate, abdominale sau
pelviene;
- erodarea şi deschiderea în intestinul subţire sau colon cu apariţia rectoragiilor (cazuri
excepţionale).
o Diagnostic diferenţial:
- hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterină fixă, fibron uterin posterior sau
chist avarian inclavat în Douglas, endometiroza peritoneală
- hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evoluţie pelvi-abdominală.
- hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg,
abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).
- Inundaţia peritoneală. Reprezintă posibilitatea evolutivă cea mai gravă a unei
sarcini extrauterine tubare, deoarece angajează prognosticul vital din primele
minute (Bronstein) şi este încadrată printre urgenţele absolute (abdomenul
chirurgical acut) (P. Sârbu).
- Poate să survină:
- neaşteptat, când este vorba de o localizare istmică sau interstiţială necunoscută;
- în perioada de urmărire clinică la o femeie suspectată de sarcină ectopică (ruptură tubară);
- agravând un hematocel (ruptură tubară sau avort tubar).
Forma tipică a inundaţiei peritoneale apare brusc la o femeie în plină sănătate aparentă cu
durere sincopală “în pumnal” în una din fosele iliace, urmată de lipotime şi semnele hemoragiei
intraperitoneale: paloare intensă, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiraţie rapidă
şi superficială, transpiraţii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. În inundaţiile masive,
în jurul ombilicului se poate observa apariţia unei zone de coloraţie violacee (semnul Cullen).
Anamneza de multe ori dificilă în această situaţie poate preciza prezenţa durerilor pelviene şi a
tulburărilor menstruale în ultima perioadă de timp.
 În prezenţa triadei: durere sincopală semnele hemoragiei interne şi “ţipătul Douglasului”,
diagnosticul de inundaţie peritoneală poate fi formulat (Bronstein).
Puncţia vaginală confirmă diagnosticul, extrăgând sânge roşu proaspăt, incoagulabil.
III.4.2. Forme rare de sarcină ectopică
Sarcina ovariană. Reprezintă o varietate surprinzătoare a nidaţiei ectopice la nivelul
ovarului şi este rară ca un leu albastru. Frecvenţa este cuprinsă între 0,5 (D. Alessandrescu) şi 0,7
– 1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine.
Din punctul de vedere al clasificării se împarte în: sarcină ovariană primitivă (nidaţie
intrafoliculară) şi sarcină ovariană secundară extrafoliculară (superficială, cu varietăţile
juxtafoliculară; între folicul şi capsula ovariană) sau suprafoliculară (pe suprafaţa internă a
capsului ovariene).
Simptomatologia este comună sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente
în plus.
Diagnosticul diferenţial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de
Spielberg în 1978 (citat de O. Ungureanu):
- trompa omolaterală intactă şi separată de ovar;
- chistul fetal să ocupe poziţia normală a ovarului şi să fie legat de uter prin
ligamentul utero-ovarian.
Sarcina abdominală. Apare ca urmare a nidaţiei şi dezvoltării oului în cavitatea
peritoneală. Frecvenţa ei este dependentă de incidenţa sarcinii extrauterine în general
reprezentând 0,5 – 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu).
Oul se dezvoltă în cavitatea peritoneală fără limite precise iar condiţiile de dezvoltare a
fătului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splină. Fătul nefiind
protejat de peretele uterin, este adesea malformat şi în majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz).
După moartea fătului au loc modificări anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe,
placenta suferă procese de senescenţă şi rezorbţie, iar fătul poate fi expulzat în organele cavitare
(vezică, rect) sau să sufere procese de mumificare cu transformarea în “adipocere”.
Siptomatologia este neclară şi frustă, cele mai multe cazuri evoluează retrospectiv,
diagnosticul sarcinii abdominale rămânând de multe ori o surpriză intraoperatorie.
Anamneza atentă sugerează uneori posibilitatea unui avort sau ruptură tubară. Evoluţia
este în cele mai multe cazuri dureroasă, complicată cu simptomatologie gastrointestinală
neobişnuită (constipaţie, diaree, flatulentă, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). În
ultimul trimestru mişcările fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpează cu uşurinţă sub
peretele abdominal.
Poziţia fătului este frecvent anormală (oblică, transversală) iar prezenţa sus situată,
neacomodată la strâmtoarea superioară. Tactul vaginal evidenţiază colul lung, nemodificat, uneori
dehiscent, dar insuficient înmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat în funcţie de
poziţia prezentaţiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaţional, iar prezentaţia poate
uneori fi identificată în afara acestuia.
Examenul radiologic:
- radiografia pe gol – prezentaţia înaltă deasupra spinelor sciatice.
- H.S.G. – prezenţa fătului în afara cavităţii uterine.
- amniografia – situarea sacului amniotic în cavitatea peritoneală fără legătură cu
cea uterină.
- arteriografia – situarea anormală a placentei şi uterului.
- histerometria – arată mărimi variabile ale cavităţii uterine, neconcordante cu cele
ale sacului gestaţional.
- ecografia – nu este totdeauna concludentă în diagnosticul sarcinii abdominale.
- scintigrafia placentară – poate fi uneori utilă dar de multe ori placenta poate fi
localizată în zone comune şi sarcinii intrauterine.
Tratamentul. Datorită accidentelor hemoragice şi infecţioase sarcina abdominală trebuie
rezovată chirurgical.
Sarcina cervicală. Este reprezentată de nidarea şi dezvoltarea oului în canalul cervical, în
afara orificiului intern. Atunci când sarcina se implatează la orificiul intern, placentaţia are loc în
regiunea cervico – istmică, dând naştere varietăţii cu acelaşi nume.
Frecvenţa este variabilă în funcţie de diverşi autori, cuprinsă între 1/1000 sarcini
(Japonia), 1/16000 – 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald – S.U.A.) şi 1/16000
(Dehalleux).
Fiziopatologie. Odată oul implantat, trofoblastul traversează cu uşurinţă mucoasa
endocolului, iar prelungirile acestuia pătrund în grosimea peretelui cervical dilacerându-l. Odată
cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, sărac în fibre musculare, se destinde progresiv şi
cedează, datorită proceselor de dare şi/sau infarctizare. Ruptura poate să survină în regiunea
intravaginală sau supravaginală (cavitatea peritoneală, ligamentul larg). Uneori placenta poate să
pătrundă prin grosimea peretelui cervical, inserându-se în baza ligamentului larg.
 Evoluţia sarcinii are loc de obicei în primele 2 – 3 luni, complicaţia hemoragică gravă
fiind modalitatea cea mai frecventă.
Mortalitatea se menţine încă foarte ridicată (40 – 60%) datorită hemoragiei brutale şi
abundente ce însoţeşte de obicei sarcina cervicală.
Simptomatologie – diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorită
nidaţiei şi dezvoltării anormale a oului. Sângerarea vaginală sau eliminarea de fragmente tisulare
negricioase, neânsoţite de durere, sunt semnele cel mai frecvent întâlnite. Colul uterin are
volumul mărit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaţie accentuată iar orificiul extern este de
obicei întredeschis.
La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic “de butoiaş”, corpul uterin este de
volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidră.
Diagnosticul diferenţial se face cu avortul în doi timpi. Dikman stabileşte următoarele
criterii diagnostice:
- corpul uterin este mai mare în avortul în doi timpi decât în sarcina cervicală.
- în avortul în doi timpi sunt deschise atât orificiul intern cât şi cel extern al colului, în timp
ce în sarcina cervicală, orificiul intern este închis.
- în avortul în doi timpi resturile ovulare sunt prezentate atât în col cât şi în cavitatea
uterină.
- în trimestrul II, III diagnosticul diferenţial se face cu placenta praevia centrală (V. Pop, T.
Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar în sarcina cervicală
(D. Alessandrescu).
o Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabileşte în 1991 criteriile de
diagnostic pentru sarcina cervicală:
- prezenţa glandelor cervicale în zona opusă locului de implantare a placentei;
- placenta internă aderă la peretele cervical;
- situarea totală sau parţială sub locul de pătrundere a arterelor uterine sau sub repliul
peritoneal anterior şi posterior;
- absenţa elementelor fetale în cavitatea uterină.
Tratament. În sarcinile oprite în evoluţie, se poate încerca evacuarea acestora prin
chiuretaj digital sau chiuretaj blând, urmat de tamponament strâns.
În majoritatea cazurilor histerectomia totală cu conservarea anexelor rămâne soluţia cea
mai sigură pentru salvarea vieţii bolnavelor (P. Sârbu).
 CAPITOLUL IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU
SARCINĂ ECTOPICĂ

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ ÎN SATISFACEREA CELOR 14 NEVOI

FUNDAMENTALE
1. NEVOIA DE A RESPIRA;
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ŞI HIDRATA;
3. NEVOIA DE A ELIMINA;
4. NEVOIA DE A SE MIŞCA, A PĂSTRA O BUNĂ POSTURĂ;
5. NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNI;
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA;
7. NEVOIA DE A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE;
8. NEVOIA A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE;
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE;
10. NEVOIA A COMUNICA;
11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINŢELE SALE ŞI VALORILE SALE;
12. NEVOIA DE A SE REALIZA;
13. NEVOIA DE A SE RECREEA;
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA.
IV.1. Îngrijiri generale
1.Asigurarea condițiilor de spitalizare
Scopul spitalizării este vindecarea bolnavilor, de aceea trebuie create condiții care cresc
capacitatea de vindecare a organismului, forța de apărare și scoaterea bolnavului de sub eventualele
influențe nocive ale mediului în care trăiește. Saloanele trebuie să fie luminoase, bine aerisite, fără
curenți de aer. Temperatura salonului trebuie să fie de 18-20 ºC. Aerul trebuie să fie umidificat.
Asistenta își va petrece timpul în care nu are sarcini concrete de îngrijire printre bolnavi; discută cu
ei încercând să le câștige încrederea și să stabilească o relație de comunicare cu bolnavii. Această
apropiere de bolnav o va ajuta la îndeplinirea sarcinilor de îngrijire, încurajând bolnavul și
înlăturând anexietatea pe care bolnavul o are.
2.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați
Pregătirea patului și a accesoriilor lui.
În condițiile spitalizării, patul reprezintă pentru fiecare bolnav spațiul în care își petrece
majoritatea timpului și i se asigură îngrijirea. Accesoriile patului sunt : salteaua, 1-2 perne, pătura,
cearceaful, două fețe de pernă, mușama, aleza sau traversă.Atât patul cât și accesoriile lui se vor
păstra în condiții de curățenie.
Schimbarea lenjeriei de pat
Materialele necesare pentru schimbarea lenjeriei de pat sunt : cearceaful de pătura, fețe de
pernă, cearceaf de pat, aleza, mușama, sac de rufe murdare.
3. Asigurarea igienei personale, corporale și vestimentare a pacientului
Prin igiena bolnavului se înțelege ansamblul de tehnici și proceduri utilizate în scopul
întreținerii curățeniei, mucoaselor, tegumentelor și fanerelor, ceea ce reprezintă, în fond, și o
modalitate de apărare a organismului împotriva bolilor.
Efectuarea toaletei generale și pe regiuni a pacientului
În efectuarea toaletei se va ține cont de anumite reguli și condiții :
- ferestrele și ușile încăperii să fie închise.
- temperatura încăperii să fie de circa 18-20 ºC.
- toaleta se face înainte de masă și nu după ce bolnavul a mâncat.
- se evita baia prelungită și prea obositoare.
- protejarea lenjeriei de pat ( dacă toaleta bolnavului se efectuează la pat ).
 Păstrarea tegumentelor și a mucoaselor într-o stare se asepsie e o condiție importantă în
asigurarea unei stării de bine și ea trebuie respectată.
4. Observarea poziției pacientului în pat
Poziția bolnavului trădează nu numai o anumită stare patologică, ci și gradul de severitate a
îmbolnăvirii. Astfel dacă într-o îmbolnăvire ușoară bolnavul rămâne activ, într-una gravă întâlnim
poziție pasivă (musculatură fără tonicitate, absența mișcărilor active). Expresia feței poate traduce
unele stări ca: anexitate, durere, anorexie, deprimare.
Ea se manifestă în funcție de starea generală a bolnavului, și de aceea, expresia fe ței trebuie
urmărită permanent.
5.Captarea eliminărilor
Se va servi bolnavul cu bazinet ori de câte ori este nevoie.Asistenta va urmări numărul
scaunelor,consistentă,aspectul macroscopic.Constipația va fi combătută cu ajutorul clismelor sau a
laxativelor .
6.Supravegherea funcțiilor vitale
În îngrijirea bolnavului, asistenta medicală este obligată să-l supravegheze pentru a culege
toate datele privind starea generală și evoluția bolii acestuia, comunicând medicului tot ce a
observat la bolnav în cursul zilei sau nopții.
Astfel, asistenta va urmări: comportamentul bolnavului (faciesul), starea psihică,
reactivitatea generală (somnul), funcțiile vitale și vegetative ale organismului apariția unor
manifestări patologice.
Se vor măsura zilnic: pulsul, respirația, temperatura, tensiunea arterială și se va nota în F.O.
sub formă de grafic.
7.Alimentația bolnavului
O problemă importantă în îngrijirea bolnavului este alimentația. Alimentația bolnavului
trebuie să respecte următoarele principii:
-înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului
-asigurarea aportului de vitamine și săruri minerale necesare metabolismului normal;
-prevenirea unei evoluții nefavorabile în bolile latente, transformarea bolilor acute în cronice.
-respectarea unui orar regulat al meselor.
8.Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului
Administrarea medicamentelor se face cu punctualitate, deoarece întârzierile pot provoca
pacientului emoții inutile. Tratamentul medicamentos se administrează la pat și se face numai la
indicația medicului. Tratamentul constipaţiei cu purgative sau ceaiuri laxative nu este de dorit
deoarece folosirea acestora pe termen lung agravează constipaţia prin "lenevirea" colonului. E
necesar crearea reflexului de scaun (defecaţie) la oră fixă (fie dimineaţa după micul dejun, fie seară
după cină), evitând grabă şi în condiţii de maximă concentrare, eventual recurgând la folosirea pe
termen scurt a supozitoarelor cu glicerină. De asemenea, pacientului i se vor administra lichide pe
cale bucală sau parenterala.
9.Recoltarea de probe biologice pentru examene de laborator
După examenul clinic al bolnavului și formarea unui diagnostic prezumtiv, este necesar să
se precizeze diagnosticul pozitiv.
Acest lucru nu este posibil, întotdeauna numai pe baza examenului clinic ce necesită și o
serie de explorări paraclinice și de laborator.
În acest sens, pe F.O. medicul înregistrează investigațiile ce trebuie făcute bolnavilor și le
eșalonează în raport de urgență și importanța lor în precizarea diagnosticului.

IV.2. Îngrijiri specifice: tehnici

1. Sondaj vezical Foley (la femei)

Definiţie: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdusă în meat, uretră.
Indicaţii:
- în retenţie acută de urină
- intervenţie chirurgicală în micul bazin, pe organele genitale ale femeii
- permite prelevarea unei urini în condiţii sterile în vederea obţinerii unei uroculturi corecte
În scop terapeutic: introducerea deficitelor substanţelor în vezică:
- antiseptice
- antibiotice
- chimioterapeutice
Contraindicaţii:
- infecţii acute ale uretrei
- ruptură traumatică a uretrei
- stricturi ureterale.
OBIECTIVE TIMPI DE EXECUŢIE
•sonda vezicală Foley, sterilă
•mănuşi sterile
•soluţii dezinfectante (hipermanganat de potasiu 1/4.000)
Pregătirea materialului necesar
Pregătirea psihică
Pregătirea fizică a pacientei
•soluţie de cloramină
•ulei de vasilină, parafină
•recipient pentru colectarea urinei
•eprubetă sterilă pentru colectarea urinei pentru urocultură
•se explică pacientei necesitatea efectuării tehnicii şi i se
solicită colaborarea
•se anunţă pacienta, explicându-i importanţa tehnicii
•se aşează pacienta în pat în decubit dorsal, cât mai comod cu
antebraţul în extensie şi pronaţie
•sub braţul ales se aşează o pernă tare acoperită cu muşamaua
şi câmp steril
•se acoperă bolnavul cu o pătură
•i se solicită pacientului participarea

OBIECTIVE TIMPI DE EXECUŢIE

•asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun, se dezinfectează
cu alcool iodat, îşi pune mănuşi sterile
•se aşează în partea dreaptă a pacientei, cu degetele de la
mâna stângă desface labiile şi pune în evidenţă meatul urinar,
Tehnica cu un tampon steril înmuiat în soluţie de hipermanganat de
propriu – zisă potasiu, dezinfectează meatul urinar
•şterge meatul cu o compresă uscată, se prinde sonda
lubrefiată cu ulei de parafină şi se introduce cu vârful în meat
•când sonda a ajuns în vezică, vine urina sub presiune
•la capătul proximal al sondei se poate adapta o pungă sterilă
gradată pentru a colecta urina în sistem închis
Incidente •soluţie de continuitate a vezicii, datorită manevrelor brutale
Accidente •hemoragie prin golirea bruscă a vezicii comprimare brusc
Accidente •frison cu ascensiune termică datorat unei bacteriemii
produsă prin lezarea mucoasei ureterale la o pacientă cu urină
infectată
Incidente •sonda nu progresează, dacă nu este corespunzătoare
 2. Tehnica perfuzării

Perfuzia - introducere pe cale parenterală (intravenoasă), picătură cu picătură, a soluţiilor

medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionicaă şi volemică a organismului.

Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct în venă, prin canule de
material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau
chirurgical, prin evidenţierea venei în care se fixează o canulă de plastic ce se menţine chiar
câteva săptămâni (denudare venoasă).

Scopul perfuziei: hidratarea şi mineralizarea organismului; administrarea

medicamentelor la care se urmăreşte un efect prelungit; depurativ – diluând şi favorizând excreţia
din organism a produşilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine,
alimentaţie pe cale parenterală.

Pregatirea materialelor necesare:

- tava medicală acoperită cu un câmp steril;

- trusă pentru perfuzat soluţii ambalată steril;
- soluţii hidrante în sticle R.C.T. închise cu dop de cauciuc şi armătură metalică sau în pungi
originale de material plastic, riguros sterilizate şi încălzite la temperatura corpului;
- garou de cauciuc;
- tăviţă renală;
- stativ prevazut cu brăţări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
- 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecţii intravenoase şi intramusculare sterilizate;
- o pernă muşama;
- 1 – 2 pense sterile;
- o pensă hemostatică;
- casoletă cu câmpuri sterile;
- casolete cu comprese sterile;
- substanţe dezinfectante;
- alcool;
- tinctură de iod;
- benzină iodată;
- romplast;
- foarfece;
- vată.

Se pregătesc instrumentele şi materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de

pe flacon, se desprinde sau se topeşte la flacără parafina de pe suprafaţa dopului, care se
dezinfectează cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie şi se închide prestubul.
Se îndepărtează teaca protectoare de pe trocar şi se pătrunde cu el prin dopul flaconului.
Se închide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se îndepărtează teaca protectoare de
pe ac şi se pătrunde cu acesta în flacon, prin dopul de cauciuc, fără să se atingă trocarul.

Se suspendă flaconul pe suport. Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de

romplast, având grijă să depăşească nivelul soluţiei sau al substanţei medicamentoase.
Se îndepărtează pensa hemostatică, deschizând drumul aerului în flacon.
Se îndepărtează teaca protectoare de pe capatul portac al tubului, se ridică deasupra nivelului
substanţei medicamentoase din flacon şi se deschide uşor prestubul, lăsând să curgă lichidul în
dispozitivul de perfuzie, fără ca picurătorul să se umple cu lichid. Se coboară progresiv portacul,
până când tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer.

Se ridica picurătorul în poziţie verticală şi se închide prestubul, aparatul rămânând atârnat pe

stativ.

Pregatirea psihică şi fizică a bolnavului. I se explică bolnavului necesitatea tehnicii. Se

aşează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebraîţl în extensie şi pronaţie.
Se aşează sub braţul ales o pernă tare, acoperită cu muşama şi câmp steril.

Efectuarea perfuziei

Spălarea pe mâini cu apă şi săpun. Se examinează calitatea şi starea venelor. Se aplică

garoul de cauciuc la nivelul braţului. Se dezinfectează plica cotului cu alcool. Se cere bolnavului
să închidă pumnul şi se efectuează puncţia venei alese. Se verifică poziţia acului în venă, se
îndepărtează garoul şi se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide prestubul,
pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se reglează viteza de scurgere a lichidului de
perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcţie de necesitate. Se fixează cu leucoplast amboul acului
şi porţiunea tubului învecinat acestuia, de piele bolnavului.
 Se supraveghează permanent starea bolnavului şi funcţionarea aparatului.
Dacă este necesar se pregăteşte cel de-al II-lea flacon cu substanţă medicamentoasă, încălzindu-l
la temperatura corpului.

Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica

pătrunderea aerului în perfuzor şi se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă; operaţia de schimbare trebuie să se
petreacă cât mai repede, pentru a nu se coagula sangele refulat din ac şi se reglează din nou viteza
de perfuzat a lichidului de perfuzat.

Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o persiune asupra venei

puncţionate cu un tampon imbibat în soluţie dezinfectantă şi printr-o mişcare bruscă, în direcţia
axului vasului, se extrage acul din venă. Se dezinfectează locul puncţiei cu tinctură de iod, se
aplică un pansament steril şi se fixează cu romplast.

Îngrijirea bolnavului după tehnică

Se aşează bolnavul confortabil în patul său. Se administrează bolnavului lichide călduţe

(dacă este permis). Se supraveghează bolnavul.

Reorganizarea locului de muncă. Se spală imediat la jet de apă rece seringa, acele,
aparatul de perfuzat se aruncă, se pregătesc pentru sterilizare. Se notează în foaia de temperatură
data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

Accidente si incidente

Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut:
tuse, expectoraţie, polipnee, creşterea T.A. Se reduce ritmul perfuziei sau chiar se întrerupe
complet, se injectează cardiotonice.

Embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin:

eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de golirea
completă a flaconului şi prin neutilizarea perfuziilor cu presiune şi reţinerea 2 – 3 cm de soluţie
pentru control, în cazul în care s-ar produce un accident (intoleranţă).
 Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea şi apariţia de frisoane.

3. Pregătirea preoperatorie
Pregătirea pacientului pentru operație are obiective specifice:
- restricția aportului de alimente și lichide;
- pregătirea câmpului operator (suprafața cutanată);
- recoltarea produselor pentru examene de laborator;
- efectuarea igienei personale și pregătirea psihică a bolnavului;
- asigurarea siguranței pacientului după administrarea medicației preanestezice;
- pregătirea documentelor pacientului pentru operație: revederea semnăturii
consimțământului chirurgical.
-Pregătirea pacientului în ziua care precede operația:
- se face o pregătire psihică a pacientului;
- se administrează la indicația medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea
intervenției pentru a asigura o odihnă adecvată a pacientului în timpul nopții;
- igiena pacientului:se face baie, duș sau toaleta pe regiuni, la pat, în cazul bolnavilor
imobilizați; se curăță regiunea ombilicală și zonele de flexie pentru a reduce riscul
infecției prin floră cutanată.
-Crearea câmpului operator:
- se epilează zona de intervenție prin raderea pilozităților cu un aparat de ras individual, pe
o suprafață largă (15/25 cm);
- se interzice folosirea cremelor depilatoare;
- se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină.
-Supravegherea înaintea operației constă în:
- măsurarea funcțiilor vitale: puls,TA, temperatură, respirație;
- se cântărește bolnavul pentru dozarea premedicației și anestezicelor;
- se notează eventualele semne de infecție de căi respiratorii sau apariția menstrua ției la
femei.
-Investigația paraclinică va cuprinde obligatoriu:
- grupul sanguin și factorul Rh,
- hemograma,
- glicemia,
- ureea și creatinina serică,
 - ionograma sanguină,
- probele hepatice,
- factorii de coagulare,
- sumarul de urină,
- se efectuează ECG-ul și radiografia pulmonară.
-Se va goli intestinul terminal:
- se face clismă în seara dinaintea și în diminea ța interven ției chirurgicale în caz de
intervenție pe tub digestiv
- se administrează un laxativ cu 12 - 24 de ore înaintea intervenției, dacă actul operator nu
se desfășoară pe tubul digestiv și dacă tranzitul bolnavului este normal.
-Restricția alimentară:
- se scade aportul alimentar oral cu o zi înaintea operației;
- se sistează orice alimente (lichide, solide) de la orele 21 înaintea operației;
- se interzice fumatul sau consumul de alcool cu o seară înainte de operație.
4. Tehnica îngrijirii postoperatorii
5. În absenta complicaţiilor, perioada post-operatorie durează de la cateva zile (chirurgie
laparoscopică) până la 7-10 zile (chirurgie deschisă); se suprapune intervalului de la sfârşitul
intervenţiei chirurgicale până la părăsirea spitalului.
6. Trebuie luate măsuri care să prevină sau să trateze unele incidente sau accidente post-operatorii
imediate sau precoce, favorizând o însănătoşire rapidă a pacientului prin recuperarea funcţiilor
vitale periclitate de traumatismul chirurgical.
7.
Întoarcerea bolnavului la pat
8. Se face cu brancardul, de preferinţă însoţit de medicul anestezist care asigură securitatea funcţiei
respiratorii şi cardio-vasculare, până la salonul destinat urmăririi post-operatorii a bolnavului.
Acest salon să fie amplasat într-un loc liniştit al secţiei, cu o temperatură de cca. 20ºC, slab
iluminat, cu lenjerie curată pe patul încălzit electric sau cu sticle cu apă caldă ce vor fi îndepărtate
când bolnavul este aşezat în pat.
9. Pozitia bolnavului în pat → adaptată tipului de anestezie şi de intervenţie chirurgicală:
10. - anestezie rahidiană → decubit dorsal fără pernă sau chiar uşor Trendelenburg;
11. - anestezie generală → se recomanda decubit lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat şi
faţa spre pernă, pentru ca în caz de vărsătură bolnavul să nu aspire conţinutul gastric.
12. Se supraveghează trezirea bolnavului, cu revenirea stării de conştienţă, a sensibilităţii şi a
motilităţii.
13. După trezire, bolnavul va fi aşezat în poziţia pe care o suportă cel mai bine; se recomandă pozitia
Fowler (permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare şi abdomenului, mişcările
respiratorii se pot efectua mai uşor).
14. Posibilele complicaţii postoperatorii imediate sunt anunţate de:
15. - modificările coloraţiei tegumentelor sau mucoaselor,
16. - modificările temperaturii exterioare a corpului,
17. - apariţia unei stări de agitaţie sau persistenţa unui calm prelungit.
18. Combaterea durerii postoperatorii
19. Sunt folosite două tipuri de substanţe:
20. - analgetice majore (opiacee, derivate şi succedanee ale morfinei),
21. - analgetice minore (neopiacee).
22. Se mai practică:
23. - tehnici de analgezie regională: rahianestezie sau anestezie peridurală continuă;
24. - alte tehnici: acupunctura.
25. Opiaceele sunt analgeticele de elecţie pentru combaterea durerii post-operatorii imediate; sunt
folosite obligatoriu cel puţin în primele 24 ore post-operator, fiind singurele capabile să
diminueze efectele secundare ale reacţiei simpato-adrenergice.
26. Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obţine prin administrare i.v. → recomandat la bolnavi cu
durere intensă, cu frison, stare de agitaţie, hipertensiune, tahicardie (fenomene induse de o reacţie
hipersimpaticotonă intensă).
27. Frecvent opiaceele se administrează pe cale i.m., o doză asigurând un nivel analgetic satisfăcător
pentru o durată de 4-8 ore.
28. Analgeticele minore sunt indicate dupa intervenţiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau
după 24-48 ore pentru combaterea durerii după intervenţiile chirurgicale mari; cea mai mare
utilizare o au derivaţii de acid salicilic, algocalminul, indometacina, fenilbutazona.
29. În general, durerea generată de traumatismul operator cedează în 24-48 ore; dacă persistă, se
agravează sau îşi schimbă caracterele → semn care precede apariţia unei complicaţii mai grave
(supuraţia plagii, ocluzie intestinală, peritonită precoce post-operatorie).
30. Terapia sedativă
31. Opiaceele asigură, pe lângă analgezie, şi o sedare a bolnavului.
32. Analgeticele minore nu asigură o analgezie satisfăcătoare (lipseşte elementul de sedare asigurat
de opiacee) → se introduce în medicaţie şi o substanţă sedativ-hipnotică (asigură sedare de fond
şi somn de noapte cu durata suficientă):
33. - hipnotice barbiturice (Fenobarbital);
34. - derivaţi benzodiazepinici (Diazepam, Oxazepam).
35. Combaterea vărsăturilor şi parezei intestinale
36. Expresia clinică a reacţiilor vegetative din perioada postoperatorie → instalare a unei pareze
gastro-intestinale, cu vărsături şi oprire a tranzitului intestinal:
37. - operaţii extra-abdominale → aceste fenomene pot lipsi sau pot avea o amploare mică şi pot
dispare repede;
38. - intervenţii pe abdomen → instalare a unei pareze digestive accentuate şi prelungite în timp (se
datorează în mare măsură tracţiunilor pe mezouri şi zone reflexogene, mai ales în cazul anesteziei
nesatisfăcătoare).
39. Iniţial pareza cuprinde toate segmentele tubului digestiv; prima funcţie care se reia este funcţia
de resorbţie a intestinului subţire, urmată de apariţia motilităţii acestuia; rămân paretice însă
stomacul (prezintă în plus spasm piloric şi hipersecreţie acidă) şi colonul (se destinde prin
acumulare de gaze) → greţuri, vărsături, balonare.
40. Atitudine terapeutică:
41. - plasare a unei sonde de aspiraţie gastrică încă din timpul intervenţiei (menţinerea prelungită a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorită ascensionării sucului gastric acid în
esofag prin cardia menţinută deschisă); asociere de lavaj gastric cu soluţii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonică);
42. - deoarece în primele zile post-operator predomină reacţia hipersimpaticotonă, se va administra
de rutină un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval
de 2-4 ore;
43. - dacă vărsăturile persistă şi nu există o cauza organică pentru a le explica (gura de anastomoză
prost plasată sau prost calibrată, colecţii intraperitoneale, etc.) → asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;
44. - dacă bolnavul are toleranţa gastrică dar pareza intestinală se prelungeşte, în afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilităţii digestive
farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluţii NaCl hipertone);
45. - reluarea peristalticii poate fi stimulată şi de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30
ml) în ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sărate a treia zi postoperator.
46. Se va evita administrarea de purgative în apendicectomiile dificile, cu înfundarea precară a
bontului apendicular (risc de fistulă la nivelul bontului apendicular).
47. Profilaxia bolii trombo-embolice post-operatorii
48. La bolnavii cu risc trombo-embolic sau în cazul intervenţiilor care predispun la apariţia bolii
trombo-embolice, profilaxia acesteia precede cu 2 ore momentul intervenţiei şi se continuă cât va
fi necesar; este indicată profilaxie medicamentoasă cu heparină cu greutate moleculară mică
(Clexane, etc.) → administrare a unei doze cu 2 ore inainte de debutul intervenţiei chirurgicale,
urmată la 24 ore de o altă doză, subcutanat.
49. Pe parcursul intervenţiei chirurgicale se va combate staza sangvină în membrele inferioare.
50. Postoperator se poate continua cu antiagregante (Dextran 70, aspirină 300/500 mg/24 ore),
gimnastică a membrelor pelvine, mişcări active şi pasive, masaj uşor centripet al membrelor
inferioare, mobilizare precoce.
51. Terapia se continuă 1-2 zile după mobilizare.
52. Bolnavi cu risc trombo-embolic (tromboflebite în antecedente, intervenţii mari pe şold, pe
viscerele pelvine, pe torace) → profilaxie medicamentoasă cu heparină în doză normocoagulantă
(4-5 mg/kgcorp/24 ore, în trei prize la interval de 8 ore) sau heparină cu moleculă mică de 2 ori
pe zi timp de 10-14 zile.
53. Monitorizare a mecanismelor coagularii: timp Howell, timp Quick, indice de protrombină,
numărătoare de trombocite). În caz de supradozare a heparinei, urmată de apariţia hemoragiilor
(la nivelul plăgii, hematurie, HDS), antidotul este sulfatul de protamină.
54. Urmărirea temperaturii bolnavului
55. Prevenire a hipotermiei → monitorizare a temperaturii în timpul operaţiilor ample şi de durată,
administrare de perfuzii calde, lavaj al cavităţii peritoneale cu ser fiziologic cald.
56. Răspunsul organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare), creştere a
metabolismului şi centralizare hemodinamică.
57. Combaterea frisonului:
58. - administrare de Clorpromazină şi opiacee;
59. - adjuvante: lavaj gastric cu ser fiziologic cald, perne electrice şi sticle cu apă caldă.
60. Hipertermia de cauza endogenă sau febra post-operatorie imediată („de etiologie neprecizată”)
→ întâlnită aproape constant în evoluţia bolnavului; este moderată ca valoare şi se combate cu
analgetice-antipiretice; dacă febra se prelungeşte peste ziua a treia post-operator şi valoarea ei
creşte, trebuie să ne gândim la apariţia unei complicaţii de tip supurativ la nivel local sau la
distanţă (peritoneal, pulmonar, abces fesier, flebită de cateter, infecţie urinară, etc.).
61. Supravegherea functiilor vitale
62. a) Aparatul respirator:
63. - posibila depresie respiratorie (efecte reziduale ale medicamentelor anestezice şi analgetice,
durere postoperatorie);
64. - ventilaţie mecanică pe o perioadă de timp suficientă pentru eliminarea drogurilor;
65. - administrare de oxigen umidificat pe sonda endonazală (debit de 3-5 l/min) sau prin măşti
speciale care asigură un sistem semideschis, fără reinhalare;
66. - prevenirea complicaţiilor respiratorii de tip atelectazic sau septic prin terapie cu aerosoli,
fizioterapie (tapotaj toracic, evitare a decubitului dorsal prelungit, mobilizare a bolnavului);
67. - monitorizare a gazelor sangvine şi a echilibrului acido-bazic;
68. - la nevoie → radiografii toracice pentru a surprinde apariţia unor complicaţii pulmonare încă de
la început.
69. b) Aparatul cardio-vascular:
70. - monitorizare clinică obligatorie în perioada post-operatorie, prin:
71. - urmărire a pulsului central şi periferic,
72. - măsurare a TA sistolice şi diastolice,
73. - urmărire a aspectului extremităţilor şi în special a reactivităţii capilare la nivelul patului unghial
(apăsare cu degetul a extremităţii distale a unghiei şi apoi eliberare a presiunii),
74. - indicaţii particulare: măsurare a presiunii venoase centrale, verificare a activităţii electrice a
inimii (înregistrare ECG);
75. - bolnav cu tara cardio-vasculară → administrare a tratamentului corectiv început în preoperator,
adaptat condiţiilor de stress induse de agresiunea chirurgicală.
76. c) Aparatul digestiv:
77. - indiferent dacă intervenţia s-a desfăşurat pe abdomen sau în afara lui, tubul digestiv va fi
influenţat în perioada postoperatorie imediată de reacţia vegetativă post-agresivă → apariţie a
vărsăturilor şi instalare a parezei intestinale;
78. - combatere a vărsăturilor şi a parezei intestinale;
79. - dupa încetarea vărsăturilor → testare a toleranţei digestive cu lichide şi supă de zarzavat sărată;
80. - reluare a alimentaţiei per os → progresiv, după un interval de repaus digestiv dictat de tipul de
intervenţie chirurgicala şi organul pe care s-a intervenit.
81. d) Aparatul urinar:
82. - urmărirea diurezei = elementul esenţial de apreciere a funcţiei excretorii;
83. - bolnav fără micţiune spontană → anurie sau retenţie acută de urină (vezi glob vezical decelabil
prin palpare şi percuţie în hipogastru; frecvent după administrare de atropină, neuroleptice, după
anestezie spinală, la bolnavi cu stricturi uretrale sau disectazii de col prin hipertrofie de prostată);
84. - bolnavi anurici dar cu funcţie renală bună înainte de operaţie → corectare a funcţiei
hemodinamice;
85. - retenţie acută de urină → plasare de sondă uretrală sau puncţie suprapubiană;
86. - diureză bună → funcţie hemodinamică bună şi hidratare suficientă a bolnavului;
87. - dozări de uree, creatinină, albumină, glucoza, urobilinogen, amilaza → evaluare a clearance-ului
renal, a funcţiei metabolice hepatice şi pancreatice (corelat cu valorile lor sangvine);
88. - prezenţa de albumină, cilindri şi hematii în sediment → apariţie a unei leziuni renale; prezenta
de leucocite şi germeni → prezenţa unei infecţii a tractului urinar.
89. Terapia antimicrobiana
90. Se poate face preventiv şi curativ.
91. Îngrijirea regiunii operate:
92. - complicaţii imediate sau precoce de tip hemoragic sau supurativ → pot fi decelate numai printr-
o supraveghere atentă şi continuă a plăgii;
93. - senzaţie de presiune dureroasă rapid progresivă la nivelul plăgii, cu pansament imbibat sero-
hematic sau pătat cu sânge (în seara operaţiei la contravizită) → inspecţie a plăgii operatorii; dacă
bombează sau este echimotică, iar printre firele de sutură se prelinge sânge → hematom,
consecinţă a unei hemostaze deficitare → evacuare a hematomului, hemostaza chirurgicală şi
resuturarea plăgii în condiţii de asepsie perfectă;
94. - o plagă operatorie care evoluează normal poate fi lăsată după 48 ore fără pansament, infectarea
ei de la exterior ne mai fiind posibilă (în primele 48 ore se recomandă să nu se umble la un
pansament curat, pentru a permite constituirea barierei de fibrină) → supraveghere mai uşoară, cu
sesizare din timp a diverselor complicaţii (seroame, abcese parietale, etc.);
95. - uneori, plaga operatorie evoluează bine 3-4 zile, după care apar febra, durere locală, cu stare de
rău general, indispoziţie, inapetenţă, iar la examenul plăgii se constată roşeaţă difuză şi
tumefacţie fluctuentă → sunt semne ale unui abces parietal ce trebuie tratat corespunzător;
96. - alteori, la 24-48 de ore de la intervenţie → alterare bruscă a stării generale (facies palid, puls
frecvent, TA scazută), cu senzaţie de tensiune la nivelul plăgii şi de pansament prea strâns →
apariţie a unei gangrene a peretelui abdominal sau toracic (risc vital); examinarea plăgii
constatare edem difuz, tegumente marmorate şi crepitaţii; evoluţie spre şoc toxico-septic,
insuficienţă hepato-renală, perturbări hemodinamice majore; tratament efectuat de o echipă mixtă
 chirurg-anestezist → deschidere a plăgii cu debridare largă şi excizie a ţesuturilor necrozate,
drenaj larg şi lavaj cu apă oxigenată, antibioticoterapie masivă şi susţinere a funcţiilor vitale;
97. - posibile complicaţii care nu au legătură cu intervenţia propriu-zisă (situaţii în care plaga
operatorie evoluează normal, bolnavul are toleranţă digestivă şi tranzit intestinal, dar starea
generală se alterează, prezintă febră şi frisoane) → examinarea atentă a bolnavului va decela
sursa suferinţei: abces post-injecţional, flebită de cateter, infecţie urinară, pneumopatie acută, etc..
98. - existenta a tuburilor de dren (conditiile unui drenaj corect: direct, decliv, eficient) → apreciere,
dupa cantitatea şi aspectul drenajului, daca interventia chirurgicala evolueaza normal sau a aparut
o complicatie;
99. - tuburile de dren nu vor fi lăsate în pansament, ci vor fi racordate la pungi colectoare → protejare
a plăgii operatorii şi a bolnavului (se evita senzaţia neplăcută a pansamentului umed tot timpul) +
posibilitate de urmărire a cantităţii şi aspectului secreţiilor care drenează (experienţa personală
permite aprecierea abaterilor de la normal);
100. - suprimarea firelor sau agrafelor (în cazul plăgilor postoperatorii cu evoluţie
necomplicată): la 5-7 zile după intervenţii mici (apendicectornii, herniorafii, etc.), la 10-12 zile în
cazul marilor laparotomii.
 CAPITOLUL V
PREZENTAREA CAZURILOR ÎN MOD GENERAL

Caz: 1
Unitatea sanitară: Spitalul Judeţean Sf. Ap. Andrei Galaţi
Secţia: Chirurgie 1
Salonul: 3
CULEGEREA DATELOR
Nume: S.
Prenume: I.
Vârsta: 25 ani
Naţionalitate: română
Data internării: 23.02.2011
Data externării: 02.03.2011
Situaţie familială: căsătorită, un copil
Domiciliu: Galaţi
Ocupaţie: educatoare
Motivele internării: Pacienta acuză amenoree, dueri lombo-abdominale şi pelviene cu precădere
în loja anexială dreaptă, pierderi de sânge negricios pe cale vaginală, frisoane.
Istoricul bolii: Pe data de 14.02.2011 acuză dureri lombo-abdominale şi pierderi de sânge cu
intermitenţă. Face tratament ambulator cu: Ampicilină, Indometacin, Gentamicină, Metronidazol.
În urmă cu 5 ore, pacienta acuză dureri pelviene cu predominanţă în lojaabdominală dreaptă,
pierde sânge negricios prin vagin. Se prezintă la medicul de specialitate şi se internează.
Diagnostic la internare: Sarcină ectopică dreaptă
Antecedente fiziologice: naşteri 1; avorturi 0; chiuretaje 1; P.M. 14 ani; ciclu regulat;
apendicectomie; neagă boli infecto-contagioase, TBC.
Antecedente heredo-colaterale: neagă TBC în familie.
 INFORMAŢII FIZICE
Greutate: 60 kg
Înălţime: 1,68 m
Aspectul şi culoarea tegumentelor: palide
Aspectul gurii: normală
Aspectul buselor: subţiri
Aspectul ochilor: încercănaţi
Aspectul nasului: normal
Aspectul dinţilor: dentiţie completă, nu prezintă carii.
Aspectul limbii: normal
Probleme vizuale: nu prezintă
Probleme auditive: nu prezintă
Semne particulare: nu prezintă
Sistemul musculor-adipos: normal prezentat
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, respiraţie ritmică 18 r/min.
Aparat cardio-vascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA 120/70 mmHg, P
82 b/min.
Aparat digestiv: abdomen suplu, apetit păstrat, tranzit intestinal prezent, ficat şi splină în limite
normale.
Aparat uro-genital: loje renale libere, micţiuni fiziologice 3-4/zi
Sistemul nervos: echilibrată şi orientată temporo spaţial.
Mobilitatea articulaţiilor: mobile nedureroase
Alimentaţia: obişnuită
Apetit: normal
Număr mese: 3 mese/zi
Alimente preferate: supe, pui la grătar
Lichide preferate: suc de portocale
Alte probleme: nu are
Scaun: aspect omogen, 1/zi sau la 2 zile
Urină: aspect clar, transparent, culoare galben deschis, miros caracteristic, 4/zi şi 1/noapte.
Probleme privind somnul: prezintă insomnie cauzată de dureri. În spital i se administrează
diazepam, dar nu utilizează de altfel sedative.
Activitate fizică: se plimbă, pe parcursul spitalizării însă citeşte şi ascultă radioul.
Preocupări: legate de profesie; citeşte, se joacă cu copiii, activităţi casnice.
Alergii: nu prezintă la medicamente, alimente, animale.

DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Absenţa tranzitului de gaze şi materii fecale din cauza densului dinamic post operator.
2. Somn perturbat din cauza zgomotelor şi a lipsei de confort.
3. Modificări în aspectul tegumentelor din cauza intervenţiei chirurgicale, manifestatăprin
plaga transversală suprapubiană.
4. Risc de complicaţii datorită absenţei tranzitului de gaze şi prezenţei drenajului abdominal
urinar.
Caz: 2
Unitatea sanitară: Spitalul Judeţean Sf. Ap. Andrei Galaţi
Secţia: Chirurgie 1
Salonul: 7
CULEGEREA DATELOR
Nume: M.
Prenume: M.
Vârsta: 29 ani
Naţionalitate: română
Data internării: 03.07.2013
Data externării: 09.07.2013
Situaţie familială: căsătorită cu un copil
Domiciliu: Galaţi
Ocupaţie: economistă
Motivele internării: Pacienta acuză amenoree, greţuri, vărsături apoase matinale, pierde sânge
negricios prin vagin în catitate mică, dureri pelviene cu precădere în fosa iliacă dreaptă.
Istoricul bolii: Pacienta relatează că a avut amenoree şi de câteva zile pierde sânge negricios în
cantitate mică prin vagin. Acuză greţuri şi vărsături apoase matinale. Se prezintă la medicul
specialist în policlinică şi se internează.
Diagnostic la internare: Suspect sarcină extrauterină dreaptă.
Antecedente fiziologice: naşteri 1; avorturi 0; chiuretaje 0; P.M. la 14 ani; flux moderat; rujeolă
la 6 ani; scarlatinăla 9 ani.
Antecedente heredo-colaterale: mama cu diabet de maturitate.

INFORMAŢII FIZICE
Greutate: 67 kg
Înălţime: 1,73 m.
Aspectul şi culoarea tegumentelor: nomral colorate
Aspectul gurii: normal
Aspectul buzelor: cănoase
Aspectul ochilor: normal
Aspectul nasului: normal
Aspectul dinţilor: dentiţie completă, nu prezintă carii
Aspectul limbii: normal
Probleme vizuale: nu prezintă
Probleme auditive: nu prezintă
Semne particulare: nu prezintă
Sistemul musculor-adipos: bine prezentat
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, respiraţie ritmică 18 r/min.
Aparat cardio-vascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA 120/70 mmHg, P
82 b/min.
Aparat digestiv: abdomen suplu spontan şi la palpare, apetit capricios, tranzit intestinal păstrat,
ficat şi splină în limite normale.
Aparat uro-genital: loje renale libere, micţiuni fiziologice 4/zi ş 1/noapte.
Sistemul nervos:echilibrată, orientată temporo-spaţial
Mobilitatea articulaţiilor: mobile nedureroase
Alimentaţia: obişnuită
Apetit: capricios
Număr mese: 3 mese/zi
Alimente preferate: fructe, iaurt, caşcaval, legume sote.
Lichide preferate: Nectar de caise
Alte probleme: nu are
Scaun: aspect omogen, 1/zi sau la 2 zile.
Urină: aspect clar transparent, culoare galben deschis, miros caracteristic 4/zi şi 1/noapte.
Probleme privind somnul: În mod curent nu, dar ulterior intervenţiei chirurgicale somn
perturbat, 6 ore cu întreruperi din cauza durerilor şi tratamentului. Somn superficial, neodihnitor,
o deranjează lumina şi zgomotele din secţie.
Activitate fizică: plimbări la ţară în aer liber.
Preocupări: lectura, ascultă radioul
Alergii: nu prezintă la medicamente, alimente, animale.

DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Dificultate de a respira cauzată de medicaţia anestezică
2. Modificări în alimentaţie şi hidratare din cauza restricţiilor alimentare şi a intervenţiei
chirurgicale
3. Vărsături din cauza medicaţiei anestezice şi a intervenţiei chirurgicale recente.
4. Modificări ale modalităţilor de eliminare din cauza sondei Foley.
5. Somn perturbat din cauza durerii, zgomotului din secţie.
6. Anxietate din cauza medicaţiei, anestezei şi a durerii.
7. Durere cauzată de intervenţia chirurgicală recentă, manifestată prin gemete şi văicăreli.
8. Risc de complicaţii cauzat de tehnica invazivă, durata mare a operaţiei, intervenţia pe
abdomen.
Caz: 3
Unitatea sanitară: Spitalul Judeţean Sf. Ap. Andrei Galaţi
Secţia: Chirurgie 1
Salonul: 5
CULEGEREA DATELOR
Nume: D.
Prenume: E.
Vârsta: 33 ani
Naţionalitate: română
Data internării: 02.12.2014
Data externării: 10.12.2014
Situaţie familială: căsătorită, un copil
Domiciliu: Galaţi
Ocupaţie: vânzătoare
Motivele internării: greţuri, vărsături matinale, pierde sânge negricios în cantitate mică prin
vagin, dureri colicative în fosa iliacă dreaptă, lipotimie.
Istoricul bolii: pacienta relatează că nu are menstruaţie, U.M. pe data de 19.10.2014, acuză
dureri colicative în fosa iliacă dreaptă, greţuri, vărsături apoase matinale. Pierde sânge negricios
prin vagin în cantitate mică. Se prezintă la medicul specialist care recomandă internare. După
internare a avut o stare de lipotimie.
Diagnostic la internare: Sarcină ectopică dreaptă.
Antecedente fiziologice: naşteri 1, avorturi 0, chiuretaje 2, PM la 13 ani, cuciclu regulat, oreion,
varicel.
Antecedente heredo-colaterale: neagă TBC în familie.

INFORMAŢII FIZICE
Greutate: 62 kg
Înălţime: 1,64 kg.
Aspectul şi culoarea tegumentelor: palide
Aspectul gurii: normal
Aspectul buzelor: subţiri
Aspectul ochilor: încercărnaţi
Aspectul nasului: normal
Aspectul dinţilor: dentiţie completă.
Aspectul limbii: încărcată dimineaţa
Probleme vizuale: nu prezintă
Probleme auditive: nu prezintă
Semne particulare: nu prezintă
Sistemul musculor-adipos: normal prezentat
Sistemul ganglionar: nepalpabil
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, respiraţie ritmică 18 r/min.
Aparat cardio-vascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA 100/60 mmHg, P
82 b/min.
Aparat digestiv: abdomen suplu, sensibil în fosa iliacă dreaptă, apetit păstrat, tranzit intestinak
prezent, ficat şi splină în limite normale
Aparat uro-genital: loje renale libere, micţiuni fiziologice 4/zi şi 1/noapte
Sistemul nervos: echilibrată, orientată temporo-spaţial.
Mobilitatea articulaţiilor: mobile nedureroase
Alimentaţia: obişnuită
Apetit: normal
Număr mese: 3 mese/zi, fructe între mese.
Alimente preferate: ciorbe, spaghete milaneze
Lichide preferate: apă plată, sucuri de fructe
Alte probleme: nu are
Scaun: constipaţie, scaun la 3 zile
Urină: aspect clar transparent, culoare galben deschis, miros caracteristic, 4/zi şi 1/noapte.
Probleme privind somnul: durata somnului este de circa 5 ore pe noapte. Durerea colicativă îi
deranjează somnul. După ce i se administrează o fiolă de algocalmin i.m. se linişteşte şi adoarme.
Se plânge că nu se poate odihni corepunzător din cauza durerilor postoperatorii.
Activitate fizică: pacienta este mai puţin activă, nu în deplinătatea puterilor sale.
Preocupări: citeşte presă, literatură, ascultă radioul, tricotează.
Alergii: nu prezintă la medicamente, alimente, animale.

DIAGNOSTICE DE NURSING
1. Insomnie cauzată de durerea colicativă în fosa iliacădreaptă.
2. Durerea abdominală colicativă cauzată de creşterea în volum a trompei drepte.
3. Vărsături matinale datorită tulburărilor digestive din primul trimestru de sarcină.
 CONCLUZII

În urma studiului efectuat în maternitatea Spitalului Judeţian Sf. Ap. Andrei Galaţi,
a gravidelor cu sarcină ectopică, de la internare până la externare, care au fost supuse
Intervenţiei chirurgicale, se desprind următoarele concluzii:
- perioada de după intervenţia chirurgicală de oprire a evoluţiei sarcinii este o perioadă importantă
şi totodată destul de dificilă din viaţa femeii;
- perioada postoperatorie pune de obicei mult mai multe probleme datorită numărului mai mare
de complicaţii care pot apare, motiv pentru care supravegherea pacientei trebuie să se facă
mult mai atent, continuu şi cu mai multă conştiinciozitate;
- prin aplicarea unor îngrijiri nursing specializate şi de calitate atât preoperator cât şi
postoperator, complicaţiile operaţiei pot deveni mai rare sau pot fi chiar absente;
- ingrijirile nursing după operaţie urmăresc asigurarea unui microclimat favorabil, combaterea
durerii, a complicaţiilor care pot apare postoperator (pulmonare, de decubit, a stazei venoase, a
infecţiilor locale sau generale), păstrarea funcţiei digestive, a funcţiei urinare, reluarea tranzitului,
a alimentaţiei şi a activităţii;
- de buna pregătire şi de felul cum înţelege să-şi facă datoria asistenta medicală, depinde
rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridică lpacienta după intervenţia
chirurgicală;
- colaborarea strânsă dintre: medic, asistentă, pacientă şi restul echipei de îngrijire determină
rezultate favorabile pe durata de convalescenţă.
 BIBLIOGRAFIE

1. Bari, Maria – „Obstetrică şi Ginecologie practică”, Ed. Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 2004.
2. Bănceanu, Gabriel – „Ghid de urgenţe în ginecologie-obstetrică”, Ed. Scripta.
3. Ionescu, Crangu, Ancar, Virgiliu – „Ginecologie”, Ed. Naţional, Bucureşti, 2008.
4. Kolesniko, N. V. – „ Anatomia omului”, Editura medicală, 1955.
5. Mozeş, Carol – „ Tehnica îngrijirii bolnavului”, Editura Medicală, 2007.
6. Nica, V. – „ Curs de obstetrică şi ginecologie”, Editura Medicală, 2005.
7. Niţescu, V. – „ Obstetrică şi ginecologie”, Editura Didactică şi Pedagogică, 1994.
8. Raveica, Gabriela, Maxim, Gheorghe – „Fiziologia generală”, Editura Medicală, 2000.
9. Stamatian, Florin – „Obstetrică şi ginecologie”, Editura Echinox
10. Titircă, Lucreţia – „ Urgentele medico-chirurgicale”, Editura Medivală, 2001.
11. Titircă, Lucreţia – „Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate de asistentii medicali” ,
Editura Viaţa Medicală Românească, 2002.
PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI S.I. ÎN VÂRSTĂ DE 25 ANI CU DIAGNOSTICUL DE: SARCINĂ
ECTOPICĂ DREAPTĂ
PENTRU ZIUA DE 26.02.2011, A II-A ZI POSTOPERATOR
Data Culegerea Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
informaţiilor nursing P.E.S. Rol autonom Rol delegat
26.02.2011 Abdomen Nevoia de a Pacienta să aibă Observ starea Administrez la După
sensibil, elimina tranzit de gaze în abdomenului – indicaţia administrarea
meteorizat P: absenţa decurs de 24 de uşor meteorizat. medicului Proxin, medicaţiei,
Absenţa tranzitului de ore şi de materii Observ la cât propanolol în pacienta are
tranzitului de gaze şi materii fecale în 48 de timp şi-a reluat amestec cu serul tranzit d egaze şi
gaze fecale ore. pacienta tranzitul fiziologic. are o ctare de
Vărsături E: ileus dinamic intestinal Exprim drenajul confort
postoperatorii postoperator vezical.
Stare generală S: nu are tranzit
bună, afebrilă de gaze şi materii
Somn neodihnitor fecale
Nu are Nevoia de a Pacienta să se Evaluez somnul Administrez la Pacienta doarme
capacitatea de a formi, de a se odihnească 7 ore pacientei şi indicaţia şi se simte
se feri de odihni pe noapte şi 1 oră observ că pcienta medicului 1 tb de odihnită.
infecţiile P: somn perturbat la amiază în nu doarme din Diazepam.
nozocomiale E: zgomot, lipsa termen de 1 cauza
Agitată, de confort săptămână zgomotului, a
neliniştită. S: doarme 5-6 ore lipsei de confort
pe noapte şi a tratamentelor
de la miezul
nopţii.
Pregătesc
pacienta pentru
somnul de
noapte.
Ajut pacienta să
meargă la grupul
sanitar să-şi
 efectueze îngrijiri
igienice parţiale.
Schimb lenjeria
de corp de zi cu
cea de noapte.
Nevoia de a fi Pacientei să îi fie Desfac Mobilizez la Pansamentul
curat, îngrijit făcute îngrijiri ale pansamentul indicaţia schimbat prin
P: modificări în plăgii, să prezinte pentru a inspecta medicului tubul tehnici aseptice şi
aspectul o plagă curată plaga pentru de dren administrarea
tegumentelor cicatrizată în inflamaţii. parientocolic medicaţiei face să
E: intervenţie termen de o Efectuez drept. scadă riscul
chirurgicală săptămână pansament Administrez infecţios al plăgii.
S: plagă operată adeziv. medicaţia
suprapubiană antiinfecţioasă:
Penicilină,
Gentamicină.
Nevoia de a evita Pacienta să fie Spăl punctul de Suprim la Starea generală a
pericolele ferită de inserţie al sondei indicaţia pacientei este
P: risc de complicaţii pe şi dezinfectez cu medicului satisfăcătoare
complicaţii toată perioada betadină. drenajul urinar.
E: ileus dinamic, spitalizării Observ dacă Mobilizez tobul
infecţie urinară, pacienta are de dren folosind
infecţie prineală scaun zilnic. tehnici aseptice.
S: absenţa de Urmăresc zilnic Administrez
gaze, prezenţa curba tehnică medicaţia
drenajului dimineaţa şi alfablocantă
abdominal şi seara. pentru reluarea
urinar Urmăresc zilnic tranzitului.
tensiunea
arterială şi pulsul.
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI M.M. ÎN VÂRSTĂ DE 29 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCINĂ EXTRAUTERINĂ
TUBARĂ DREAPTĂ
PENTRU DATA DE 06.07.2013

Data Culegerea Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

informaţiilor nursing P.E.S. Rol autonom Rol delegat
06.07.2013 Senzaţie de Nevoia de a Pacienta să Aşez pacienta în La indicaţia După
sufocare respira respire eficient în salonul de medicului administrarea
postanestezică. P: dificultate de a termen de o oră postoperator în administrez Miofilin, pacienta
Restricţi respira. decubit dorsal cu oxigen pe sonda respiră uşor.
alimentară 24 de E: droguri, capul într-o parte. endonazală, Se ameliorează
ore. anestezice, Şterg secreţiile cu umidificat, 6 senzaţia de
Hidratare prin decurizare o compresă. l/min.. sufocare.
perfuzie i.v. şi pe S: semne de Supraveghez Supraveghex
cale orală. sufocare până când funcţiile vitale
Vărsături apoase. pacienta respiră TA, P, R.
Prezenţa sondei normal. La indicaţia
Foley. medicului
Somn perturbat (6 administrez
ore) din cauza intravenos lent o
durerilor şi a fiolă de Miofilin.
tratamentului.
Anxietate
moderată, dureri
postoperatorii,
risc de
complicaţii.
Nevoia de a Pacienta să fie Aşez mâna La indicaţia Starea pacientei
mânca, de a bea hidratată pacientei într-o medicului este
P: modificări în corespunzător poziţie comodă în administrez satisfăcătoare,
alimentaţie şi parenteral şi să aşa fel ca să nu se intravenos limba umedă.
hidratare înceapă obstrucţioneze Cerucal pentru a Hidratare
E: restricţie hidratarea orală în ritmul de diminua parenterală cu
alimentară – termen de 4-6 scurgere. vărsăturile glucoză 5%, 500
măsură ore. Supraveghez ml , soluţie
terapeutică, perfuzia şi starea Hartman 500 ml
intervenţie pacientei pe şi orală 1000 ml
chirurgicală parcursul echilibrată
recentă. hidratării electrolitic.
S: hidratare parenterale.
parenterală, Încep hidratarea
hidratare orală la orală cu cantităţi
2 ore după mici de ceai, cu
intervenţia linguriţa, apoi cu
chirurgicală. paiul, cca. 1000
ml în timp de 24
de ore.
Nevoia de a Pacientei să-i fie Protejez patul cu Diureza 1500 ml
elimina sedate vărsăturile muşama, aleza – urină clară.
P: vărsături în termen de 6 etc.. Sonda se suprimă
apoase ore. Pun la dispoziţia la 24 de ore.
E: medicaţie pacientei o tăvită Abdomen uşor
anestezică, renală care se meteorizat,
inervenţiei susţine la gura dureros şi spontan
chirurgicală pacientei. la palpare.
recentă Susţin fruntea
S: elimină pe pacientei cu
gură suc gastrică palma în timpul
amestecat cu bilă vărsăturilor.
300 ml. Solicit pacientei
să clătească gura
după terminarea
vărsăturilor.
 Măsor cantitatea
vărsăturilor,
observ aspectul şi
înscriu în foia de
observaţie
Nevoia de a Pacienta să se Creez condiţiile La indicaţia Pacienta ate o
dormi odihnească ambientale pentru medicului la ora stare de confort
P: somn perturbat noaptea 7 ore în somnul de 21.00 administrez fizic după
E: durere termne de o noapte. 1 f. Fenobarbital. acordarea
postoperatorie, săptămână. Aerisesc salonul, îngrijirilor
zgomot, lumină verific ca igienice.
S: doarme pacienta să fie Reuşeşte să
insuficient 5-6 bine învelită. doarmă 4 ore
ore Şterg pacienta în după
axile. administrarea de
Efectuez toaleta fenobarbital, apoi
vulvară şi se trezeşte din
dezinfectez cu cauza durerii.
betadină locul de
inserţie al sondei
Foley în vezică.
Schim lenjeria de
corp murdară.
Întind bine
cearşaful de pat.
Sting lumina şi
încerc diminuarea
zgomotelor din
secţie.
Nevoia de a evita Pacienta să Schimb poziţia La indicaţia Pacienta ate o
pericolele exprime pacientei în pat la medicului stare de confort
P: anxietate, diminuarea 2 ore.. administrez psihic şi fizic.
durere, risc de anxietăţii în Acord masaj al Algocalmin, apoi Durerea esre
complicaţii termen de 24 de spatelui, al Piafen. sedată cu
E: medicaţie ore. regiunii Administrez Algocalmin i.m.
anestezică şi Pacientei să-i fie dorsolombare. medicaţie şi Piafen i.m. şi
analgetică, sedată durerea pe Sunt în antiinfecţioasă beneficiază de
intervenţia parcursul a 24 de permeanenţă Lifurox 1,5 g i.v. medicaţie de
chirurgicală ore. lângă pacientă la 12 ore. protecţie Lifurox
recentă, durata Pacienta să fie pentru a-i 1,5 g.
mare a ferită de satisface nevoile. Tehnicile aseptice
intervenţiei, complicaţii Informez pacienta folosite
intervenţia postoperatorii că se poate diminuează riscul
chirurgicală pe plânge de durere de infecţie.
abdomen şi o rog să
celioscopică. semnaleze
S: agitaţie, durerea la apariţia
nelinişte, geme, ei.
se plânge de Supraveghez
durere, curba termică.
hipertemie, Folosesc tehnici
peritonită aseptice la
postoperatorie. proceduri
invazive.
PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI D.E. ÎN VÂRSTĂ DE 33 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCINĂ ECTOPICĂ DREAPTĂ
PENTRU DATA DE 02.12.2014

Data Culegerea Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

informaţiilor nursing P.E.S. Rol autonom Rol delegat
02.12.2014 Insomnie, nu se Nevoia de Pacienta să Liniştesc La indicaţia Diazepamul
poate odihni din adormi doarmă 7 ore pe pacienta. medicului îi administrat pe
cauza durerilor. P: insomnie noapte şi una în În explic că administrez 1 tb. cale orală îi dă o
Dureri colicative E: duurere timpul zilei în durerea i se va Diazepam seara stare de confort şi
în fosa iliacă colicativă în fosa termen de o diminua în timp. la culcare. pacienta se
dreaptă. iliacă dreaptă săptămână. odihneşte mai
Vărsături apoase S: doarme 5 ore bine.
matinale. pe noapte somn
Metroragie cu neodihnitor
sânge negricios
prin vagin în
cantitate mică.
Nevoia de a evita Pacientei să-i fie Îi supraveghez La indicaţia Durerea se
pericolele diminuată durerea funcţiile vitale: medicului diminuează după
P: durerea în 24-48 de ore. tA, P, R la administrez administrarea
abdominală interval de 3 ore Algocalmin 1 f. Algocalminului
colicativă, risc de şi starea clinică a i.m. i.m.
complicaţii pacientei. Starea clinică nu
E: creşterea în Îi explica se modifică.
volum a trompei pacientei că va fi
prin prezenţa operată şi încep
sarcinii, ruptura pregătirea pentru
trompei intervenţia
S: plângeri chirurgicală:
verbale despre toaleta
durere, vulvoperineală cu
hemoperitoneu, apă şi săpun şi
şoc hemoragic. menţin în
 regiunea vulvară
torson steril.
Educa pacienta să
nu mănânce şi să
se hidrateze cu
ceai, apă plată
1500 ml în decurs
de 24 d eore.
Nevoia de a Pacientei să-i fie Îi explic pacientei Cateterizez o Vărsăturile sunt
elimina diminuate că vărsăturile venă şi recoltez matinale.
P: vărsături vărsăturile în apoase matinale analizele: HGB, În cursul zilei nu
matinale termen de o sunt semne de glicemie, uree, mai varsă.
E: tulburări săptămână sarcină şi că cele creatinină, TGP,
digestive, primul din cursul zilei au TGO, fibrinogen,
trimestru de aceeaşi cauză. APTT.
sarcină Învăţ pacienta ca
S: conţinut gastric după ce varsă să-
apos şi clătească gura
cu apă
aromatizată.
Iau TA şi o notez
în foaia de
observaţie.