Ministerul Educatiei Nationale…..

(COPERTA)
Liceul cu Program Sportiv
Scoala Postliceala Sanitara
Specializarea-ASISTENT MEDICAL GENERALIST-

PROIECT DE ABSOLVIRE

INDRUMATOR,

Samoila Corneliu

Absolventa,

2020

1
 Ministerul Educatiei Nationale
Liceul cu Program Sportiv-Scoala Postliceala Sanitara
Specializarea
-ASISTENT MEDICAL GENERALIST-

Îngrijirea bolnavului cu hemoragie digestivă superioară

INDRUMATOR,

Samoila Corneliu

Absolventa,

2020

2
 MOTIVAȚIE:

“ Delicatețea este calitatea supremă și cea mai rară a sufletului omenesc. Ea le presupune pe
toate celelalte; inteligență, bunătatea, altruismul, generozitatea, discre ția, mărinimia, un om
lipsit de o singură calitate a sufletului nu are delicate țea completă. Atunci ea este cu lacune și
eclipse. “      (Garabet Ibrăileanu)
         

“ Sunt un om sensibil pe care via ța îl rănește sau îl bucură; 

n-am sangele rece al observatorului indiferent . “ ( J. Renard )

„ Se pierd în viață ani , iar la moarte cerșim o clipă “ ( N. Iorga ) 

3
CAP. I. DATE GENERALE - HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

I.1. Prezentarea noțiunilor de anatomie și fiziologie pag.4

I.2. Prezentarea teoretică pag.7
I.2.1. Definiție pag.8
I.2.2. Etiologie pag.9
I.2.3. Patogenie pag.11
I.2.4. Dignostic clinic pag.2051
I.2.5. Diagnostic paraclinic pag.23
I.2.6. Diagnostic diferențial pag.28
I.2.7. Evoluție. Prognostic pag.29
I.2.8. Tratament pag.33
I.2.8.1. Igieno-dietetic pag.33
I.2.8.2. Medical pag.35
I.2.8.3. Chirurgical pag.35

CAP.II. ATITUDINEA TERAPEUTICA

II.1. Rolul asistentei in ingrijirea pacientilor cu HDS pag.29

II.2. Protocolul de investigare si tratament a pacientilor cu HDS pag.29
II.3. Tratament pentru principalele afectiuni pag.32
II.3.1. HDS din ulcer gastric pag.32
II.3.2. Leziunea Mallory Weiss pag.36
II.3.3. Maladia Menetrier pag.36
II.3.4. Sangerarea prin leziune Dieulafoy pag.37
II.3.5. Sangerarea din varice gastrice pag.37
II.3.6. Gastropatia portal hipertensiva pag.38
II.3.7. Andiogisplazia pag.38
II.3.8.Carcinomul gastric pag.38
II.3.9.Limfomul gastric pag.39
II.3.10.Polipii gastrici pag.39
II.3.11.Leiomiomul pag.39
II.3.12.Leiomiosarcomul pag.39
II.3.13.Bezoarii pag.39
II.3.14.Hernia hiatala pag.39
II. 4. Parte speciala

CAP.III. INGRIJIRI SPECIFICE

III.1. Cazul 1 - Plan de îngrijire pag.43

III.2. Cazul 2 - Plan de îngrijire pag.51
III.3. Cazul 3 - Plan de îngrijire pag.59

CAP.IV. CONCLUZII

IV.1. Evaluare finală pag.70

IV.2. Concluzii generale pag.71

BIBLIOGRAFIE pag.72

4
I.1. Prezentarea noțiunilor de anatomie și fiziologie

Stomacul este o sursă importantă de HDS (ulcerul gastric, gastritele erozive sau gastritele Menetrier,
tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul Mallory–Weiss). Procedurile
chirurgicale sunt condiționate de vascularizația și inervația acestuia :

Vascularizația arterială a stomacului are ca surse principale ramurile trunchiului celiac: artera
hepatică, artera splenică și artera gastrică stângă. Ramuri ale lor se anastomozează și formează cele
doua arcade arteriale dispuse de-a lungul celor două curburi ale stomacului.
Din artera hepatică se desprind artera gastrică dreaptă - care are traiect antero-superior de pilor și
apoi ascendent pe mica curbură – și artera gastro-duodenală ce trece posterior de pilor și emite artera
gastro-epiplooică dreaptă care strabate ligamentul gastro-colic și are traiect ascendent pe marea
curbură.
Artera splenică dă naștere arterei gastro-epiplooice stângi - care abordează marea curbură la nivelul
joncțiunii 1/3 proximale cu 2/3 distale (reper anatomic în gastrectomia 2/3) - și arterelor gastrice scurte
care străbat ligamentul gastro-lienal și irigă fornixul.
Artera gastrică stângă, de calibru superior celei drepte, urcă prin ligamentul gastro-pancreatic, ajunge
în regiunea subcardială unde descrie o crosă și abordează mica curbură luând un traiect descendent. Dă
ramuri pentru joncțiunea eso-gastrică și destul de frecvent și o ramură pentru lobul stâng hepatic
(uneori unica sursă arterială a acestuia) – artera hepatică stângă.
Se formează astfel:
             -  arcul arterial al micii curburi, rezultat prin anastomozarea arterelor gastrice stânga și
dreapta;
-  arcul arterial al marii curburi format prin anastomozarea arterelor gastro-epiplooice stânga și
dreapta. Acest arc arterial se găsește relativ la distanță de marea curbură, în grosimea ligamentului
gastro-colic, trimițând către aceasta ramuri gastrice.
Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare și posterioare dar și ramuri mai
mici pentru zonele subiacente inserției epiplooanelor.
Ca surse secundare arteriale, stomacul primește sânge și din artera diafragmatică inferioară cu
origine în aortă, artera cardio-tuberozitară (polul superior); artera pancreatico-duodenală inferioară
ramura a arterei mezenterice superioare, artera supraduodenală ramură a arterei hepatice, artera
pancreatico-duodenală superioară și artera retro-duodenală ramuri ale arterei gastro-duodenale
(regiunea antro-pilorica).

5
 Aceste ramuri, inițial subseroase, străbat tunica musculară și formează o primă rețea submucoasă,
dar în final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric, formând plexurile subseros,
intramuscular și submucos cu multiple conexiuni între ele. Din rețeaua submucoasă pleacă ramuri fine
ce alcătuiesc plexuri capilare abundente în jurul glandelor și către suprafața mucoasei.
În zona micii curburi, în schimb, plexul submucos este mai slab reprezentat și retelele capilare din
mucoasă au ca sursă ramuri directe din plexul subseros care străbat musculara și submucoasa – ceea ce
înseamnă o mai slabă compensare din teritoriile vecine în cazul unui flux scăzut. De asemenea, la
nivelul curburilor gastrice se găsesc numeroase anastomoze arterio-venoase. Astfel se explică
predilecția ulcerațiilor pentru mica curbură.
Microvascularizația gastrică este foarte abundentă și relativ complexă, fiind formată din:
→ vasele de rezistență precapilare care constituie principalii determinanți ai fluxului într-o anumită
regiune, fiind influențați de controlul local neurohormonal sau de cel de la distanță;
→ sfincterul precapilar - o secțiune specializată a celor mai mici vase precapilare de rezistență și
care controlează numărul de capilare deschise periferiei într-un anumit moment;
→ vasele de schimb ce corespund capilarelor și prin al căror endoteliu se produce întregul schimb
important de substanță;
→ vasele de rezistență postcapilare care constituie numai o mică parte din rezistența totală la flux
într-un pat vascular, la stomac fiind de importanță majoră;
→ vasele de capacitanță, compuse din compartimentul venos care se suprapun anatomic vaselor
capilare;

  (adaptare dupa F. Netter ) 

Venele stomacului corespund, în general, arterelor. Ele se formează din vasele postcapilare din
mucoasă, străbat grosimea pèreților gastrici, se adună în subseroasă și se varsă apoi în trunchiurile
colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor două curburi, alături de arcurile arteriale, și se varsă
în vena portă (fie direct, fie în afluenții ei).
6
 Venele gastrice, dreaptă și stânga se varsă direct în trunchiul venei porte; vena gastro-epiplooică
dreaptă se varsă în vena mezenterică superioară, iar vena gastro-epiplooică stângă și venele gastrice
scurte sunt tributare venei lienale.
În teritoriul joncțiunii eso-gastrice se realizează o anastomoză, importantă clinic, între vasele
esofagiene - teritoriul cav superior - și afluenții gastricei stângi - teritoriul port. La nivelul feței
posterioare a fornixului gastric se realizează o altă anastomoză porto-cavă (sistemul venelor
subperitoneale Retzius ).

(adaptare dupa F. Netter )

Limfaticele prezintă o deosebit de mare importanță dată fiind diseminarea cu predominență pe căi

limfatice a cancerului gastric, neputând fiind neglijată nici difuzarea pe cale sanguină. 
Ele iau naștere din două rețele larg anastomozate: una mucoasă, alta musculară. Rețeaua musculară
și submucoasă a stomacului comunică direct cu cea a esofagului, fapt care explică extinderea
neoplasmului la esofag și chiar la ganglionii mediastinali.
Ambele rețele confluează într-o rețea subperitoneală din care pornesc vase aferente. Acestea se vor
îndrepta într-o serie de grupuri de noduri limfatice a căror topografie este de cea mai mare valoare
chirurgicală.
Se disting patru zone de drenaj limfatic :

Zona I – regiunea superioară a micii curburi care drenează în ganglionii din jurul arterei gastrice stângi
Zona II – regiunea distală, antrală a micii curburi care drenează în ganglionii suprapilorici
Zona III – porțiunea proximală a marii curburi care drenează în ganglionii din jurul arterei gastro-
epiploice stângi
Zona IV – regiunea antrală a marii curburi care drenează limfa în ganglionii gastro-epiploici drepți și
cei subpilorici.
Din aceste zone, limfa este colectată de către 16 stații ganglionare descrise de Societatea Japoneză de
Cercetare a Cancerului Gastric care se grupeaza în 3 compartimente:
- ganglionii marii și micii curburi (stațiile 1-6)
- ganglionii trunchiului celiac, pediculilor hepatic și splenic (stațiile 7-11)
- ganglionii paraaortici și mezenteriali (stațiile 12-16) – afectarea acestora indică un prognostic slab
deoarece nu sunt accesibili chirurgiei oncologice.

7
 (adaptare dupa F. Netter )
 

Inervația stomacului.  
Stomacul prezintă inervație autonomă, dublă : simpatică și parasimpatică. Inervația simpatică
provine în principal din plexul celiac prin ramurile sale din jurul arterelor gastrică și gastro-epiploică.
Unele ramuri din plexul hepatic au traiect către mica curbură între foițele ligamentului hepatogastric.
Ramuri din plexul frenic stâng inervează cardia. Inconstant există și ramuri din nervii splanhnici
toracici stângi și din trunchiurile simpatice toracice și lombare.
Inervația parasimpatică este realizată de nervii vagi. La nivelul esofagului abdominal aceștia se
prezintă ca trunchiuri nervoase – aici se execută vagotomia tronculară. Nervii vagi încep să trimită
ramuri începând de la nivelul joncțiunii eso-gastrice.
Nervul anterior provine predominant din vagul stâng și cel posterior din vagul drept. Nervul anterior
trimite filamente către cardia și apoi se ramifică în apropierea extremității superioare a micii curburi
în  ramuri:
                -  o ramură hepatică – cu traiect în pars condensa a micului epiploon către arborele biliar –
aceasta se pastrează în cazul vagotomiei selective
                -  gastrice – număr variabil, pentru suprafața anterioară a corpului și fornixului. Acestea sunt
secționate selectiv în vagotomia ultraselectivă. Ajunge în final sub forma nervului antral anterior
Latarjet în regiunea antrală.
                -  la nivelul antrului, fibrele terminale, care inervează musculatura antrală și pilorică sunt
denumite “in labă de gâscă”.
Nervul posterior dă ramuri gastrice și celiace:
- ramura pentru plexul celiac - este păstrată în vagotomia selectiva
- 6-7 ramuri gastrice – pentru suprafața posterioară a corpului și fornixului. Sunt secționate selectiv în
vagotomia ultraselectivă. Nervul se termina pe fața posterioară a antrului gastric sub forma nervului
antral posterior Latarjet. Nu ajunge să dea ramuri pentru pilor.
Nervii vagi sunt în principal senzitivi, dar au și o componentă motorie cu rol în secreția de pepsină și
în motilitate.
Sistemul vegetativ simpatic gastric are rol vasomotor pe vasele gastrice și rol senzorial visceral –
percepția durerii gastrice. La nivelul suprafețelor gastrice, nervii vagi nu generează plexuri, ci acestea
se gasesc în submucoasă (Meissner) și între straturile muscularei externe (Auerbach – cu un număr
mai mare de neuroni) – componenta intrinsecă a inervației, sistemul autonom responsabil de
persistența funcțiilor motorie și secretorie după îndepărtarea componentei extrinseci.

I.2.1. Definiție

Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă pierderea de sânge în lumenul tractului

gastrointestinal, cu localizare între esofagul superior și ligamentul lui Treitz (numit
și mușchi suspensor al duodenului).

8
 Debutul și severitatea pot varia între pierderea de sânge cronică intermitentă, de mică intensitate, cu
expresie ocultă - dar cu modificări pe hemogramă și pe sideremie, până la pierderea masivă cu
hematemeză, melenă și șoc hipovolemic.
O hemoragie digestivă acută este considerată semnificativă atunci când valoarea hemoglobinei scade
cu minimum 2 g/dl.
Hemoragiile digestive superioare sunt responsabile de o mortalitate și o morbiditate
importante. Incidența lor este de 100 – 150 la 100000 de locuitori (multe nu sunt diagnosticate
deoarece se produc la domiciliu).  2/3 apar la persoane de peste 60 de ani, segment care prezintă
mortalitate prin HDS de 20-25%.
Unii autori consideră ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HDS. Mortalitatea generală pentru
HDS este intre 5-12 %, o contribuție importantă la menținerea acestui nivel apropiat de cel din urmă
cu 50 de ani având creșterea duratei vieții și a consumului de AINS la vârste inaintate.
La 80% din pacienți hemoragia se autolimitează, la ceilalți 20% sângerarea este continuă sau
pacientul resângerează - la aceștia mortalitatea este de 30-40%. Datorită mijloacelor diagnostice și
terapeutice moderne, intervențiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv superior pentru oprirea unei
hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea procentul celor operați nu scade sub 15- 30%. 
Din momentul prezentării pacientului cu HDS la medic, trebuie avut în vedere următorul  protocol
de investigare și tratament :
a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestivă.
b) Evaluarea intensității hemoragiei (aprecierea gravității).
c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).
d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sângerează precum și a cauzei cele mai probabile.
e) Aprecierea persistenței sau nu a hemoragiei.
f) Etapa de   diagnostic endoscopic eventual folosirea și a altor metode imagistice.
g) Etapa de tratament             
Ø endoscopic
Ø medical
Ø chirurgical
h) Urmărirea evoluției post terapeutice și eventual tratamentul resângerării.

Pentru diagnosticarea unei hemoragii digestive vor fi necesare cunoștințe despre manifestările
clinice ale acesteia, cât și despre entitățile care o pot genera sau « mima ».

I.2.2. Etiologie

A) Leziuni ulceroase, erozive și inflamatorii :

·       ulcerul esofagian
·       ulcerul gastric
·       ulcerul duodenal/inclusiv în sindromul Zollinger-Ellison.
·       ulcerul de stress
·       esofagitele
· hernia hiatală
·       gastroduodenitele eroziv-hemoragice
·       leziunile caustice
Între agenții care sunt implicați în producerea acestor leziuni sunt de menționat:
          - agenți infecțiosi : Helicobacter pylori, Cytomegalovirus, Herpes simplex
          - medicamente : aspirina și alte AINS, tetraciclina, chinidina, clorura de potasiu - ce pot
determina “pill-induced ulcer”
          - anticoagulante

B) Leziuni traumatice :
·sindromul Mallory Weiss
9
·corpii străini
·traumatismele abdominale cu interesarea stomacului

C) Leziuni vasculare :
·     varice
·     malformațiile arteriovenoase și sindromul Rendu-Osler
·     ectazia vasculară gastrică atrală - Watermelon stomach
·     gastropatia portal hipertensivă
·     fistula aorto-enterică
·     telangiectazia indusă de iradiere

D) Tumori :

- benigne :
¨      leiomiomul
¨      lipomul
¨      polipii

-  maligne :
·      adenocarcinomul
·      limfomul
·      leiomiosarcomul
·      sarcomul Kaposi
·      carcinoidul
·      melanomul
·      tumorile metastatice

E) Cauze datorate anexelor tubului digestiv :

·      hemobilia
·      hemosucul pancreatic

F) Cauze extradigestive (afecțiuni hematologice și sistemice):

·            Policitemia vera
·            Leucemii acute
·            Limfoame maligne
·            Anemia piernicioasă
·            Purpura trombocitopenică idiopatică
·            Purpura Henoch–Schönlein
·            Boala von Willebrand
·            Trombastenia Glanzman
·            Hemofilia A și B
·            Hipotrombinemia
·            Fibrinogenopenia
·            Amiloidoza
·            Mielomul multiplu
·            Sarcoidoza
·            Periarterita nodoasa
·            Insuficiența renală cu uremie
·            Infecții grave (malaria, febra galbenă, febra recurentă, holera, antraxul)
·            Insuficiența cardiacă
·            Unele parazitoze.

G) Cauze iatrogene:
·            Utilizarea AINS (nesupravegheat) în tratamentul bolilor reumatice si cardiace.
10
·            Manevrele endoscopice : biopsii, extragere de corpi străini, gastrostomie endoscopică; agenții
sclerozanți caustici utilizați în tratamentul varicelor gastro-esofagiene.
·            Postoperator din tranșa de rezecție gastrică, după vagotomie selectivă, după hemostaza in situ
a ulcerului, după gastrotomie exploratorie, ulcerul acut postoperator.
·            Dupa banding gastric pentru obezitatea morbidă prin eroziunea peretelui gastric de către
proteza din material plastic.

Dintre toate cele enumerate mai sus, cauzele cele mai frecvente de HDS sunt:

1. Ulcerul gastroduodenal                                              55 - 60%

2. Varicele gastro-esofagiene 15%
3. Angioamele – AVM (malformații arterio-venoase)                  6%
4. Sindromul  Mallory Weiss                                                             5%
5. Tumori 4%
6. Esogastroduodenita eroziv-hemoragică 4%
7. Leziunea Dieulafoy 1%

I.2.3. Patogenie
 
ULCERUL PEPTIC
 1. Baza ulcerului
 2. Marginea ulcerului
 

Termenul de « ulcer peptic » include pe lângă

ulcerul gastric « clasic », « tipic », și ulcerele
asociate cu stress-ul sau cu consumul de
medicamente (aspirina și alte AINS), și ulcerul
asociat sindromului Zollinger–Ellison, determinat
de tumori secretante de gastrină localizate în
pancreas sau duoden. Hemoragia digestivă în
cadrul bolii ulceroase reprezintă cca. 60% din
HDS (alte date între 30-50%) și apare la cca 25%
din cazuri (mai frecvent decât perforația gastricș).
Rata mortalității este de 10- 30%. În patogeneza
ulcerului hemoragic aspirina și AINS au un rol
foarte important; de asemenea infecția cu H.
Pylori este implicată atât pentru puseul recent cât și pentru recidiva hemoragică (HP este un factor de
risc important și pentru cancerul gastric și anumite tipuri de limfom gastric).

Helicobacter Pylori și acțiunea sa asupra mucoasei gastrice :

 Helicobacter Pylori este un bacil Gram negativ,
spiralat, microaerofilic ce cauzează invariabil
gastrita cronică activă. Acesta nu invadează
mucoasa gastrică ci iși exercită efectele
plasându-se către suprafața apicală a celulelor
epiteliale. Ureaza produsă de acesta catalizează
hidroliza ureei în amoniac și dioxid de carbon.
Ureaza este necesară pentru colonizarea
gastricaă putând proteja bacteria de efectul
acidului gastric, ce previne în general
colonizarea stomacului cu microorganisme.

11
 Lezarea mucoasei epiteliale poate fi indusă de către ionii de hidroxid rezultați din reacția apei cu
amoniacul. HP are si un efect proinflamator prin atragerea locală de polimorfonucleare și monocite și
stimularea acestora și prin secreția factorului activator al trombocitelor. HP produce și superoxizi, IL
1, TNF, proteaze și fosfolipaze ce degradeazș stratul de mucus, și o adezină cu ajutorul careia se
fixează de celulele epiteliale gastrice.
Efectele proteolitice ale pepsinei și proprietățile corozive ale acidului gastric contribuie și ele la
alterarea echilibrului dintre factorii agresivi pentru mucoasa gastrică și cei protectori (secreția de
mucus și bicarbonat, turn - over-ul crescut al celulelor, microcirculația gastrică – toate acestea
influențate de prostaglandine), deși s-a constatat că pacienții cu ulcer gastric tind să aibă o secreție
acidă normală sau ușor diminuată față de subiecții sănătoși.
Ca localizare, ulcerul gastric se găsește cu predilecție pe mica curbură și imediat distal de joncțiunea
mucoasei antrale cu mucoasa secretantă de acid a corpului gastric. Apare foarte rar la nivelul fundului
stomacului. Ulcerele sunt de obicei acompaniate de gastrită atrofică antrală, dar aceasta este absentă în
ulcerele asociate ingestiei de aspirină sau alte AINS.
 
Hemoragia este o complicație comună a ulcerului gastric și apare în circa 25 % din cazuri, fiind mai
frecventă decât perforația gastrică.
  Sângerarea macroscopică în ulcer apare dacă este erodat un vas arterial de peste 0.1 mm. Ulcere cu
cel mai mare potențial hemoragic sunt cele gastrice pe mica curbură (datorită proximității cu ramuri
mari din artera gastrică stângă). Vasele implicate pot fi localizate în mucoasă, submucoasă  sau în
seroasă (scleroterapia acestora din urmă se poate solda cu perforații).
În ceea ce privește tabloul clinic, doar 30-40% din pacienți au antecedente ulceroase. Există
frecvente situații când ulcerul sângerează pe un fond de boala silențios mai ales în ceea ce privește
durerea (terapia cu AINS poate combate eficace durerea).

ULCERUL DE STRESS are mecanisme de producere incomplet elucidate; ca și în celelalte ulcere

efectul hipercortizolemiei nu este dovedit; sunt implicate hipersecreția acidă, ischemia mucoasei și
alterarea calității stratului de mucus. Se pare că lipsa alimentației enterale la pacienții tarați este un
factor important; mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice care determină o scădere a epitelizării
digestive și a secreției de mucus (modalitatea cea mai eficientă de a deriva sânge către tubul digestiv
este alimentația enterală). Se diagnostichează atunci când apare hematemeza pe tub nazogastric la un
pacient în secția de terapie intensivă și când există afectări grave sistemice – insuficiența multiplă de
organ, sepsis, traumă (inclusiv traumă operatorie), arsuri întinse, intubație prelungită. Fiind în stare
gravă, eventual intubați, pacienții nu pot relata simptome. Se pot constata hematemeză, melenă cu
agravarea stării generale și scăderea hematocritului. Singura metodă care pune diagnosticul de
certitudine este endoscopia digestivă superioară.

ULCERELE INDUSE DE MEDICAMENTE -  frecvent la pacienții cu stricturi sau tulburări de

motilitate - ex. sclerodermia, stenoze de alte cauze etc.
¨     AINS/ aspirina
¨     Steroizii (efect controversat; se consideră că ar scădea capacitatea de apărare a mucoasei la factori
agresivi)
¨     Anticoagulantele -  determină sângerare în special pe leziuni preexistente nesângerande.
¨     “pill induced ulcers”  - prin efect mecanic.
GASTRITA HEMORAGICĂ

Este caracterizată de hemoragii subepiteliale difuze la care se pot adăuga

eroziuni ale mucoasei, cel mai frecvent cauzate de etanol și acidul acetil-
salicilic. Statisticile atribuie o letalitate de 27 - 50%, când nivelul
hemoglobinei scade sub 8% în gastritele acute medicamentoase complicate
prin hemoragii.

12
 MALADIA HIPERTROFICA MENETRIER

Maladia Menetrier este o formă de gastrită hipertrofică

caracterizată prin hipertrofia gigantă a pliurilor gastrice
asociată cu aciditate crescută, normală sau scăzută și cu
pierdere excesivă de proteine dinspre mucoasa îngroșată
către lumen, cu hipoproteinemie consecutivă. Etiologia ar
putea implica o expresie alterată a TGFa.
 Manifestările clinice includ: edeme, diaree, anorexie,
pierdere în greutate și eritem cutanat. Poate apare pierdere
cronică de sânge. Pliurile hipertrofice se prezintă pe radiografii ca defecte de umplere, și pot fi
confundate cu carcinomul. Unele cazuri evoluează natural către gastrita atrofică. La copii afecțiunea
este tipic autolimitantă și benignă. La adulți există riscul apariției adenocarcinomului.

  LEZIUNEA    MALLORY -    WEISS

Reprezintă fisurări longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei

esofagului inferior la joncțiunea gastro-esofagiană care apar
clasic ca hematemeză după un efort de vomă, mai frecvent la
barbații adulți care au băut alcool – deși uneori acest
antecedent lipsește (în 50% din cazuri anamneza este atipică).
Se remarcă absența altor simptome sau semne. Sângerarea
apare atunci când plesnitura prinde plexul esofagian venos
subiacent sau arterial. Pacienții cu HTP dezvoltă Mallory
Weiss mai severe decat ceilalți. Apare mai frecvent după
consumul de alcool, chimioterapie, ingestie de medicamente.
Sunt responsabile de 15% din totalul HDS. O complicație o
poate reprezenta sindromul Boerhaave (ruptura esofagiană).
Există riscul de resângerare.

                       

LEZIUNEA DIEULAFOY  (LD)

LD este un vas dilatat, aberant, situat submucosal,

care erodează epiteliul și ajunge la suprafață; cauza
este necunoscută dar este implicată ischemia cu
subțierea mucoasei; poate apare nu numai la nivelul
stomacului ci oriunde în tubul digestiv; are ca
element definitoriu HDS masivă cu multe
endoscopii efectuate fără diagnostic. La endoscopie
se observă un vas vizibil, fără ulcer, care sângerează
activ sau nu. Dacă nu sângerează este bine ca
diagnosticul de vas să fie confirmat ecoendoscopic.
Hemoragia din LD este uneori autolimitantă deși
uzual este recurentă și masivă. Diagnosticul se face endoscopic in

13
sangerare activă care arată o pompare arterială dintr-un punct fără ulcer. Leziunea este mai frecvent
localizată în stomacul vertical pe mica curbură. De multe ori leziunea este subdiagnosticată, fapt care
crește evident mortalitatea; bolnavul poate ajunge pe masa de operație fără un diagnostic corect; și
intraoperator diagnosticul este de multe ori dificil de pus; chirurgul poate recurge la operația clasică de
rezecție 2/3 a stomacului lăsând pe loc leziunea sângerândă care este situata frecvent în porțiunea
verticală a stomacului, situație în care mortalitatea crește vertiginos.

VARICELE GASTRICE

Factorii care precipită sângerarea nu sunt cunoscuți. Ea se

oprește  spontan la peste 50%. La cei la care continuă
sângerarea, mortalitatea este de 80%; chiar și cu scleroterapie
supraviețuirea pe termen lung nu este mult ameliorată. Trebuie
avut în vedere că la o ciroză există multe cauze ce pot produce
o HDS; ca urmare EDS diagnostică este decisivă. Varicele apar
ca urmare a prezenței hipertensiunii portale definită ca o
presiune peste 10 mmHg sau 14 cm apă; când presiunea
depașește 12 mmHg pacienții dezvoltă risc de de sângerare
variceală, dar relația presiune - sângerare nu este lineară.
Dilatațiile varicoase gastrice sunt dispuse în stomacul superior,
la nivel subcardial și fornix unde varicele apar dispuse longitudinal, situate între lamina propria și
submucoasă, cu drenaj în vena gastrică stângă; coexistă frecvent cu cele din esofagul inferior (varice
pot apare oriunde în tubul digestiv). Cea mai frecventă cauză este ciroza hepatică dar și altele pot fi
implicate de exemplu tromboza de splenică sau port, care în mod specific dau varice gastrice izolate.
Varice gastrice secundare pot apare după scleroterapia celor esofagiene. Riscul de sângerare al
varicelor este dat de mărimea lor, presiunea în varice, clasa CHILD a cirozei (vezi tabelul de mai jos),
prezența pe varice a spoturilor sau a desenului reticular.

Clasa A B C
Prognostic Bun Moderat Prost
Bilirubina serică   ( mg/100 ml ) Sub 2 2-3 Peste 3
Albumina serică     ( g/100 ml ) Peste 3,5 3-3,5 Sub 3
Ascita Absentă Ușor controlabilă Greu controlabilă
Encefalopatie Absentă Minimă Avansată, comă
Starea de nutriție Excelentă Bună Slabă

Clasificarea CHILD  a cirozei hepatice :

GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA

Numita si gastropatia congestiva, are un aspect endoscopic

particular cu un pattern reticular fin care delimiteaza arii
14
violacei-roz de mucoasa; histologic este un edem cu o dilatatie importanta veno-capilara; mucoasa este
friabila si sangerarea se produce prin ruptura vaselor ectatice; Nu exista corelatii intre gradul HTP si al
GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.

            Dupa cum se observa, hipertensiunea portala are un rol important in aparitia HDS gastrice. Ea
apare nu numai in cadrul cirozei hepatice, ci si in cadrul altor afectiuni, de aceea sunt importante de
cunoscut cauzele hipertensiunii portale, in functie de locul obstacolului :

          În cadrul cirozei hepatice, la aparitia sangerarii contribuie, pe langa existenta varicelor sau a
gastropatiei portal hipertensive, si tulburarile de hemostaza datorate pe de o parte scaderii concentratiei
factorilor coagularii secundar distructiei hepatice si malabsorbtiei vitaminei K si pe de alta parte
scaderii numarului trombocitelor consecutiv hipersplenismului. (deprimarea coagularii celulare si
umorale). HDS din cadrul cirozei reprezinta un factor precipitant al encefalopatiei hepatice.

Ciroza (alcoolică, posthepatitică), ciroza biliară (primară și

secundară), ciroza toxică (medicamentoasă, hepatotoxică),
ciroza metabolică (genetică), boală Wilson,
Boli obstructive intrahepatice hemocromatoza, galactozemia, ciroza dupa by-pass
intestinal, alte forme de ciroză (criptogenetică, congestivă),
hepatita alcoolică, neoplasmul hepatic, schistosomiază, boli
venoocluzive, fibroza hepatică congenitală, scleroza
hepatoportă.
Blocaj        prehepatic

   forma splenică - stenoza și tromboza vaselor splenice

   forma portală: 

         - tronculară - stenoza venei porte sau sindromul

Boli  obstructive extrahepatice Cruveilhier - Baumgarten, care reprezintă tromboza
intrahepatică a venei porte

         - radiculară - obstacol la nivelul venelor

mezenterice

Blocaj posthepatic: sindrom Budd-Chiari (tromboza

venelor suprahepatice), cu splenomegalie, circulație
colaterală toraco-abdominală și ascita. În ciroză se adaugă
tulburările de coagulare.
    fistula arterio-venoasă între artera hepatică și vena portă
Flux portal excesiv
   fistula arterio-venoasă între artera și vena splenică

În cadrul cirozei hepatice, la apariția sângerării contribuie, pe lângă existența varicelor sau a
gastropatiei portal hipertensive, și tulburările de hemostază datorate pe de o parte scăderii
concentrației factorilor coagulării secundar distrucției hepatice și malabsorbției vitaminei K și pe de
altă parte scăderii numărului trombocitelor consecutiv hipersplenismului (deprimarea coagulării
celulare și umorale). HDS din cadrul cirozei reprezintă un factor precipitant al encefalopatiei hepatice.

ANGIODISPLAZIA
În contrast cu angioamele colonice a căror proveniență pare să fie prin mecanism obstructiv
venos, cauza angiodisplaziilor în tubul digestiv superior nu este cunoscută.
Sinonime – AVM (arterio-venous malformations), telangiectazia, vascular ectazia.
15
 AVM sunt responsabile de 3-7% din cauzele de HDS.
Elemente esențiale de diagnostic :
- HDS acute sau recurente.
- istorie lungă de sângerări care au necesitat transfuzie.
- multe endoscopii nondiagnostice făcute anterior.
- anemie prin deficit de fier și teste pozitive de sângerare în scaun.
- boli asociate – insuficiență renală cronică/boala von Willebrand, stenoza aortică, ciroză, boli
pulmonare.
Sângerarea este de obicei de mică intensitate și intermitentă, determinând pozitivarea testelor pentru
sângerare ocultă.

WATERMELON    STOMACH (ectazia vasculară gastrică antrală )

Reprezintă benzi longitudinale de mucoasă eritematoasă care iradiază din
antru către pilor; benzile roșii sunt vase mucosale ectaziate și saculate;
aspectul endoscopic este tipic dar trebuie confirmat bioptic; sângerarea este
cronică, lentă, dar rareori poate fi masivă.

POLIPII GASTRICI        

Polipii gastrici reprezintă tumori benigne singulare sau

multiple care apar mai ales odată cu înaintarea în vârstă.
Cei localizați în stomacul distal cauzează mai frecvent
simptome. Polipii gastrici se clasifică histologic în
hiperplastici, adenomatoși și inflamatorii. Cei adenomatoși
sunt mai importanși deoarece au potențial malign. Aceștia
prezintă un ax mai lung și au tendința de apariție la nivelul
mucoasei atrofice, la pacienții cu anemie pernicioasă.
Pacienții pot prezenta anemie datorită atât pierderilor
(cronice) de sânge cât și datorită malabsorbției fierului.
Polipii gastrici adenomatoși ar trebui biopsiați și excizați
cu ansa pe cale endoscopică.

DIVERTICULII GASTRICI

Diverticulii gastrici sunt rari și de obicei asimptomatici.

Majoritatea sunt diverticuli de pulsiune formați doar din
mucoasă și submucoasă, localizați pe mica curbură în
apropierea joncțiunii esofago-gastrice. Cei din regiunea
prepilorică de obicei posedă toate straturile și dau mai des
simptome. Complicațiile sunt rare, dar pacienții pot
prezenta hemoragie sau diverticulita. Pot fi descoperiți
accidental pe radiografii gastro-intestinale, unde pot fi
confundați cu un ulcer gastric.   

16
 BEZOARII    

Bezoarii reprezintă concrețiuni de materiale

nedigerabile care se acumulează în stomac. Pot
fi    tricobezoari – compuși din fire de păr, fitobezoari
– compuși din materii vegetale, etc. Ei sunt de obicei
asociați cu simptome de obstrucție la evacuarea
gastrică, dar ocazional, datorită presiunii exercitate de
către masa lor, pot crea ulcerații care pot sângera (la
aceștia mortalitatea este de 20 %) sau perfora. Statusul
post-gastrectomie predispune la apariția bezoarilor
datorită scăderii secreției de pepsină și de acid, dar și
disparișiei funcției de triturare a antrului; citricele
(conținut crescut de celuloză) sunt implicate cel mai
adesea dar și există și bezoari de Candida Albicans.
Tratamentul constă după caz în administrare de enzime
proteolitice (papaină), fragmentare mecanică cu
ajutorul endoscopului, sau chiar intervenție
chirurgicală.

            

LEIOMIOMUL GASTRIC

Reprezintă tumori ale musculaturii netede care sunt de obicei

asimptomatice. Când ating un diametru mai mare de 4 cm încep să
compromită vascularizația epiteliului de la suprafața lor. Aceasta duce la
ulcerația și digestia proteolitică în interiorul tumorii, proces care poate să
culmineze cu o hemoragie digestivă superioară masivă care poate să
necesite rezecția gastrică de urgență.

HERNIA HIATALĂ    
Hernia hiatală poate fi cauza unor HDS exteriorizate prin hematemeze și/sau melene, având cel mai
frecvent ca punct de plecare leziunile de esofagită consecutive refluxului gastroesofagian cronic
benign. Alteori însă, ulcerația responsabilă de HDS poate fi situată pe stomac la nivelul coletului
herniar, fapt pentru care am considerat enumerarea între cauzele de HDS gastrice. Acest tip de
complicații se întâlnește la 11-13% din cazuri, fiind mai frecvent la herniile hiatale paraesofagiene,
unde apariția hemoragiei și a anemiei secundare variază între 55-60%.       

TUMORILE MALIGNE GASTRICE:

ADENOCARCINOMUL    GASTRIC

Reprezintă 95% din tumorile maligne gastrice, cu o

repartiție pe sexe de 2:1 barbați:femei; apare rar sub vârsta
de 40 de ani. Vârsta medie la care este descoperit este de 63
de ani. Alimentația săracă este un factor de risc, iar aportul
de fructe și legume proaspete este protector. Vitamina C și
alți antioxidanți inhibă conversia nitriților în compuși

17
mutageni. Există o creștere de 6 ori a riscului de cancer gastric în populația 100% infectată cu
Helicobacter Pylori. Gastrita cronică atrofică indusă de HP este recunoscută ca precursor al
adenocarcinomului, dar nu influențează tipul histologic. Riscul este proporțional cu nivelurile serice
ale anticorpilor anti-HP. Prognosticul este mult influențat de gradul invaziei în perete și de prezența și
extinderea interesării ganglionilor limfatici.  

Există patru subdiviziuni ale cancerului gastric :

1. Carcinomul cu localizare superficială sau “cancerul gastric precoce” (15%) este limitat la

mucoasă și submucoasă. Metastaze sunt prezente în doar 30% din cazuri; dar chiar și atunci când sunt
prezente, prognosticul după gastrectomie este mult mai bun decât pentru formele mai invazive. 

2. Carcinomul polipoid (25%) - mase relativ voluminoase protruzive în lumen, care tind să

metastazeze tardiv. Din punct de vedere histologic sunt bine diferențiate. 

3. Carcinomul ulcerativ (25%) - cuprinde toate straturile stomacului, prezintă margini prost

delimitate în contrast cu ulcerul benign. Poate afecta și organe din vecinătate.

4. Linita plastică sau schirul gastric (10%) – cuprinde toate straturile peretelui cu o afectare
importantă a țesutului conjunctiv încât stomacul nu se mai destinde nici măcar atunci când se
introduce aer la gastroscopie iar diagnosticul histologic poate fi neconcludent la biopsie, afecțiunea
fiind denumită “stomac în tub de sticlă”. Din punct de vedere histologic este întotdeauna nediferențiat.
Se extinde rapid și are un prognostic foarte rezervat. 

Tumorile care formează structuri glandulare (tipul intestinal) au un prognostic ceva mai bun decât
cele de tip difuz, care frecvent asociază o componentă stromală importantă.  Tipul celular în inel cu
pecete, care în prezent reprezintă o treime din totalul cancerelor gastrice, este determinat de secreția
intracelulară de mucine, apare mai frecvent pe stomacul distal, și este asociat cu linita plastică.
Extensia cancerului gastric se produce pe cale directă, și pe căi limfatice, sanguine și peritoneale.
Trei sferturi din pacienți au deja metastaze în momentul diagnosticului. Extensia locală se realizează
mai ales proximal.
Este foarte importantă depistarea în stadiul de cancer gastric precoce,  definit ca leziune primară
limitată la mucoasă sau submucoasă, de tip protruziv (tip I), elevat (II A), plat (II B), subdenivelat (II
C), excavat (III); cu sau fără metastaze ganglionare limfatice, care este asociat cu un prognostic foarte
bun dupa rezecție. (99% la 5 ani când este limitat la mucoasă, 90% când este limitat la submucoasă și
70% când sunt interesați ganglionii limfatici). Recurența sistemică este strâns corelată cu afectarea
nodulilor limfatici.

Aspecte de cancer gastric precoce de tip I, II A si II C

 

18
 Testele de depistare în scaun a sângerărilor oculte sunt pozitive la jumătate din pacienți, melena este
observată mai rar. Anemia este prezentă la 40% din pacienți. Antigenul carcino-embrionar (CEA)
prezintă niveluri ridicate în 60 % din cazuri, indicând de obicei invazivitate marcată. Datorită
incertitudinii pe care o generează uneori aspectul radiologic al ulcerelor, malignitatea ar trebui
investigată prin endoscopia și biopsia tuturor ulcerelor gastrice în momentul diagnosticării lor (minim
6 biopsii pentru acuratețe).

LIMFOMUL GASTRIC
Limfomul este al doilea tip de tumoră gastrică ca frecvență, dar reprezintă doar 2% din total.
Aproape în totalitate este vorba de limfoame non-Hodkin care sunt numite limfoame  MALT (mucosa-
associated lymphoid tissue) cu celule B. Aproximativ 20% din pacienți mai prezintă un al doilea
cancer primar într-un alt organ. Simptomatologia este asemănătoare cu a carcinomului: durere
epigastrică și pierdere în greutate. Stadializarea preoperatorie ar trebui să includă pe lângă CT și
biopsia de măduvă osoasă. Hemoragia apare rareori.
 
LEIOMIOSARCOMUL
Are originea în musculatura netedă și este cea mai rară dintre afecțiunile gastrice maligne. De obicei
au dimensiuni mari în momentul prezentării datorită dezvoltării în afara lumenului gastric și elementul
care generează investigații este hemoragia apărută în urma leziunilor epiteliului de suprafață sau ca o
consecință a malnutriției secundare compromiterii capacității gastrice.

I.2.4. Diagnostic clinic

Manifestările unei hemoragii digestive sunt date în principal de urmările pierderii de sânge, dar
pentru un diagnostic complet trebuie evaluate și semnele – acute sau cronice – ale afecțiunilor
subiacente, iar pentru diagnosticul diferențial trebuie evaluate și posibilele condiții care pot genera
semne și simptome similare (de exemplu hemoptizia, epistaxisul, consumul de coloranți alimentari).
În plus, în ceea ce privește hemoragiile de origine gastrică, acestea trebuie deosebite de hemoragiile
digestive superioare cu alte localizări (esofagiene, duodenale, etc.).
Manifestările clinice datorate pierderii de sânge depind de:
- cantitatea de sânge pierdut
- ritmul sângerării (1500 ml pierduți rapid – poate fi fatal)
- continuarea sângerării sau recidiva ei
- nivelul anterior al hemoglobinei sanguine
- starea aparatului cardiovascular și bolile asociate.

Manifestarile cardinale datorate localizării digestive (gastrice) a hemoragiei sunt:

1. Hematemeza - este eliminarea prin vărsătura de sânge roșu sau digerat prin acțiune
clorhidropeptică care îi dă aspectul de “zaț de cafea” (culoarea se datorește hematinei produsă
prin digestia sub acțiunea acidului clorhidric a hemoglobinei). Apare dacă în stomac există la
un moment dat o cantitate de sânge > 200 ml care prin iritație să ducă la declanșarea reflexului
de vomă. Hematemeza apare numai în sângerările  suprajejunale, amplitudinea ei fiind
dependentă de cantitatea și viteza de sângerare în tubul digestiv; ea este urmată de apariția de
scaune melenice. Pentru apariția aspectului de “zaț de cafea” este necesar ca sângele să
stagneze câteva ore în stomac. Aspectul de sânge proaspăt sugerează o sângerare importantă și
rapidă.
2. Melena  – înseamnă un scaun negru moale, lucios și urât mirositor. Caracterele melenei depind
și ele de cantitatea și intensitatea hemoragiei. Melena înseamnă pierderea acută a cel puțin 60-
80 ml de sânge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel puțin 8 ore. Cu cât scaunul
melenic este mai moale cu atât s-a pierdut mai mult sânge. Încă 3-4 zile după încetarea

19
 hemoragiei pacientul mai prezintă scaune melenice, așa zisa “coadă a melenei”. Prin urmare
prezența melenei nu înseamnă neapărat sângerare activă.
3. Rectoragia - este de fapt eliminarea de sânge de cauză rectală, dar de multe ori sunt denumite
astfel toate eliminările de sânge (nedigerat) prin scaun, sediul sângerării putând avea localizari
diverse de-a lungul tubului digestiv. Termenul corect pentru acestea din urmă este de fapt acela
de hematochezie. Circa  8-10% din sângerările exprimate rectal sunt hemoragii digestive
superioare. În principiu pierderea rapidă a unui litru de sânge în tubul digestiv superior (mai
ales în condițiile unui tranzit accelerat) determină apariția de sânge roșu în scaun.

Se poate cuantifica pierderea de sânge:                 

1) dacă pacientul are TA sub 90 mmHg, nu tolerează ortostatismul, este tahicardic peste 110 BPM, cu
tegumente reci, umede, cianotice - atunci  este posibil să fi pierdut până la 50% sânge;
2) dacă TA poate fi măsurată cu trunchiul în poziție ortostatică dar scade sub 90 mmHg în această
poziție (după ce în clinostatism a fost normală) înseamnă că a pierdut între 25-50% din volumul
sanguin;
3) dacă TA scade cu mai mult de 10 mmHg în ortostatism și pulsul trece de 120 BPM a pierdut cca.
20-25%. Desigur aceste valori sunt o medie, la pacientul vârstnic valorile diferă față de cel tânăr.

În principiu 400 - 500 ml de sânge nu provoacă simptome; în extrema cealaltă la peste 1500 ml poate
apare șoc hipovolemic; sângerările peste 2000 ml pot determina chiar moartea; în cazuri foarte rare
moartea poate apare fără exteriorizarea sângerării atunci când sângerarea este foarte intensă.
În mod evident tabloul clinic este foarte diferit în funcție de severitatea sângerării. Leziunile
Mallory-Weiss ale mucoasei gastrice și leziunea Dieulafoy sunt caracterizate de hemoragie masivă.
Neoplasmele gastrice pot produce hemoragie cronică de intensitate medie, iar boala ulceroasă și
gastrită - hemoragii de intensitate variabilă.

Debutul hemoragiei – poate fi dramatic, cu hematemeză sau melenă sau insidios, cu anemie
hipocromă, microcitară. Manifestările pierderii acute de sânge se decelează la nivelul aparatului
cardio-vascular – tahicardie, hipotensiune, oligurie, colaps, sau prin insuficiențe vasculare de
organe – cerebrale, miocardice, intestino-mezenterice.

Pacienții se prezintă agitati, anxioși, cu amețeli, slăbiciune, senzație de frig, frisonete, transpirații
reci, palpitații, dispnee; ei pot descrie că au vomat sânge roșu sau “în zaț de cafea” sau că au scaune
negre; de asemenea este posibil ca o HDS intensă să se manifeste cu eliminarea de sânge roșu sau doar
parțial digerat prin scaun-chiar fără hematemeză.
Dacă pierderea de sânge este bine compensată pacientul poate reclama paloarea și elimininarea de
sânge. Dacă compensarea este insuficientă bolnavul acuza fatigabilitate, dispnee și se deplasează cu
greutate insoțit. În cazuri severe apare la camera de gardă ca neputând tolera ortostatismul.

Anamnestic trebuie aflat dacă pacientul are o boală cunoscută cu potențial hemoragic pentru tubul
digestiv superior sau care să agraveze evoluția unei HDS (complicațiile și mortalitatea sunt influențate
de insuficiență renală, ateroscleroza, insuficiență cardiacă congestivă, afecțiuni respiratorii cronice,
boli de ficat preexistente, sau boli ale sistemului nervos central), eventualul tratament medicamentos
pe care îl urmează (antiinflamatorii; anticoagulante; dar și beta-blocante, blocante ale canalelor de
calciu și antihipertensive, care interferă cu semnele fiziologice de hipovolemie) și care este cantitatea
aproximativă de sânge pierdută (prin vărsătură sau scaun).
În principiu din cauza subiectivismului exagerat în aceste momente precum și a dificultății de
apreciere a cantității, o evaluare pe aceste criterii este foarte dificilă; sunt unii pacienți care redau cu
exactitate cantitatea de vărsătură sanguinolentă datorită cunoașterii precise a volumului recipienților în
care se produce vărsătura.

20
 Aprecierea exactă a sângelui pierdut este oricum dificilă și în această situație, deorece acesta se
amestecă cu alimente, secreție gastrică etc. Cu toate acestea din anamneză se pot decela elemente de
gravitate - spre exemplu pacienți care relatează că au vărsat de mai multe ori cantități mari de sânge
rosu etc. Sângerarea lentă sau intermitentă și care de multe ori nu are un sediu precis, numită și
“ocultă” nu e de obicei observată de pacienți, aceștia prezentându-se la medic pentru semne secundare
scăderii volumului sanguin, cum ar fi anemia sau fatigabilitatea.
În ulcerul gastroduodenal cronic sunt recunoscuți o serie de factori predispozanți cum ar fi alcoolul,
rezerpina, fenilbutazona, corticosteroizii, infecțiile, stressul. Ca și factor declanșant este unanim
recunoscut efectul acidului acetilsalicilic.
Durerea epigastrică – în ulcerul gastric poate fi precipitată sau accentuată de ingestia de alimente,
iar ameliorarea sa după administrarea de antiacide sau ingestia de alimente este mai puțin frecventă
comparativ cu pacienții cu ulcer doudenal. Poate comporta diagnostic diferențial spre exemplu și cu
“pill induced esophageal ulcers” – ulcerații ale esofagului inferior  induse prin efectul mecanic al
medicamentului și al condiționării lui - ex: doxiciclina/tetraciclina/ clindamicină/Clorura de
potasiu/Chinidina/Fier tablete.
Poate fi acompaniată de greață sau vărsături. 

Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestivă poate fi facilă dacă pacientul declară o

hematemeză sau dacă remarcă prezența francă a scaunului cu aspect melenic.
Există situații când hemoragia este intensă, determină simptome și semne de anemie acută, dar nu
există suficient timp să se exteriorizeze până în momentul consultului. În anumite situații chiar
prezența unei lipotimii prelungite, la care nu există o explicație, trebuie să ne facă să ne gândim și la o
HDS.
Ca antecedente: hipotensiunea ortostatică sau sincopa indică o pierdere rapidă și importantă de
sânge; dispepsia sugerează un ulcer peptic; efortul de vomă – leziuni Mallory Weiss, scăderea în
greutate – posibile malignități.

Elementele esențiale care trebuie decelate sunt caracteristicile sângerării, debutul și durata
sângerării (orele sau zilele scurse până în momentul prezentării la medic), simptomele asociate,
tratamentul medicamentos urmat și antecedentele medicale semnificative.

La examenul fizic trebuie evaluate starea de conștiență, frecvența respirațiilor, paloarea (anemia

acută), pulsul, tensiunea arterială (sunt palizi, transpirați, tahicardici, hipotensivi – vertij, lipotimii; se
poate ajunge chiar la colaps).

Examenul abdominal  trebuie să cerceteze starea stomacului, dar și a ficatului și splinei, prezența

ascitei, a circulației venoase superficiale. Pacienții cu hematemeză și ciroză hepatică ar putea prezenta
icter, distensie abdominală cu ascită, eritem palmar, “capul de meduză” sugerând sângerare în
contextul hipertensiunii portale. Aceste semne desigur nu sunt suficiente pentru diagnosticul sursei de
sângerare.

Tușeul rectal sugerează scaunul melenic sau hipertensiunea portală asociată cirozei hepatice
(hemoroizi).

Examenul aparatului respirator: Orofaringele și cavitățile nazale ar trebui examinate pentru a

exclude confuzia cu HDS a unei hemoragii nazo-faringiene. Se poate evidenția aspirația pulmonară la
un bolnav cu HDS, mai ales la alcoolici, care de cele mai multe ori, prezintă o insuficiență respiratorie
cronică obstructivă.
Aspirația poate fi responsabilă de ascensiunea febrilă, de peste 380 C care însoțește hemoragia.
În cancerul gastric - entitate frecvent generatoare de HDS gastrice și important de diagnosticat
precoce  -  pot apare urmatoarele:
 Scădere ponderală
21
  Inapetență în special pentru carne
 Durere în mod caracteristic constantă și intensificată de alimentație
 Masă tumorală epigastrică poate fi palpată în ¼ din cazuri
  Semnul VIRCHOW-TROISIER: constă în adenopatie supraclaviculară stângă ce apare în stadii
avansate ale cancerului de stomac sau pancreas (diagnostic diferențial cu afectarea limfatica din
cancerul pulmonar).
 nodulul Sister-Joseph – o formațiune palpabilă la nivelul ombilicului, sugerând afectarea difuză
a suprafețelor peritoneale sau carcinomatoza
 ganglionul lui Irish – adenopatie axilară stângă
 tumora Krukenberg – interesarea ovariană de catre metastaze
 semnul Blumer – o proeminența anterioară palpabila la tușeul rectal, determinată de
amplasarea unei metastaze in fundul de sac Douglas.

I.2.5. Diagnostic paraclinic

A. Diagnosticul leziunii hemoragice

 
1. Principala metodă de diagnostic este endoscopia digestivă superioară–aceasta are o acuratețe
diagnostică de peste 90%. Dacă (în urgență) este dificil de realizat tehnic sau rezultatul este
neconcludent se va putea repeta după pregătirea corespunzatoare a pacientului. Rezultatul fals
negativ este deosebit de periculos pentru prognostic.

Indicațiile de EDS:
 În urgență la pacienții în stare de șoc: la 2 ore după ce s-a echilibrat volemic și
hemodinamic.
 La 12 ore de la debut dacă pacientul are factori de risc asociați: vârsta peste 60 de ani,
diagnostic cert de ulcer în antecedente, pacienți cu risc chirurgical (peste 70 de ani,
valoare mică a Hb), hematemeze repetate cu hTA, antecedente de HDS de cauză
neprecizată.
 În restul situațiilor se poate face la 24 de ore.
 În cca 15% din cazuri EDS nu stabilește sursa de sângerare.
  
Contraindicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt puține și pot fi sistematizate în două mari
categorii: digestive și extradigestive.
 
Digestive:
a) Absolute
- suspiciunea unei perforații abdominale, situație în care insuflarea obligatorie de aer (necesară unei
endoscopii diagnostice) agravează pe de o parte  consecințele perforației, iar pe de altă parte
favorizează infecția.
b) Relative
- care necesită prudență din partea medicului: diverticul Zencker în axul endoscopului, alături de
insuflarea unui volum crescut de aer, pot precipita perforația.
Extradigestive:
 starea de șoc (endoscopia digestivă se face după reechilibrarea bolnavului).
 tulburări ale stării de conștiență cu diferite grade de profunzime a comei la bolnavii
neintubați.
 insuficiența cardiacă sau respiratorie severă.

Complicațiile endoscopiei digestive diagnostice sunt puține, sub 0,2%.

           

22
 I. Complicatiile infecțioase pot fi sistematizate în 3 categorii:
1.       infecții cu germeni endogeni;
2.       infecții transmise prin echipament endoscopic;
3.     infecțiile personalului din unitatea de endoscopie.

1. Infecții cu germeni endogeni

American Heart Association demonstrează că în afecțiunile cardiace (valvulopatii, defecte septale,
proteze valvulare) nu se justifică profilaxia cu antibiotice pentru efectuarea unei EDS diagnostice cu
sau fără prelevare de biopsie. Bacteremia după o astfel de explorare este comparabilă cu cea care apare
după explorarea prin tranzit baritat sau periajul dentar. Bacteremia nu se modifică dacă se completeaza
EDS diagnostică cu biopsie. Pentru manevre endoscopice terapeutice (începând cu scleroterapia
variceală, dilatarea stenozelor etc.) este necesară profilaxia cu antibiotice la bolnavii cu suferință
cardiacă.

2. Infecții transmise prin echipament endoscopic

Riscul infecțios legat de folosirea echipamentului endoscopic este foarte mic și este în principal
consecința nerespectării normelor standardizate de dezinfecție. Este estimat la 1 la 1,8 milioane
endoscopii diagnostice.
            Sallmoneloza -  Infecția cu Sallmonela este cel mai bine documentată. Riscul ei crește odată cu
nerespectarea normelor existente de dezinfecție.
            Hepatita B și C - În prezent transmiterea prin EDS a infecției virale B și C este estimată ca
fiind cu risc infim.
                Virusul imunodeficientei (HIV) - Până în anul 2000 nu au fost publicate studii  care să
probeze transmiterea endoscopică pentru HIV. Dacă se folosesc proceduri corecte de dezinfecție,
riscul de transmitere pentru HIV poate fi virtual eliminat.
            Helicobacter pylori (Hp) – Frecvența contaminării prin EDS cu Hp este de 1% dacă se folosesc
corect metodele de dezinfecție.
            Boala Creutzfeld Jacobs - Până în prezent se cunosc puține date legate de contagiozitatea
prionilor. Aceasta a fost documentată la pacienții tratați parenteral cu extracte de țesut nervos de la
bolnavii infectați. Transmiterea pe cale orală poate apare dupa ingestia de țesut nervos de la animalele
infectate. Prionii sunt extrem de greu de detectat și eradicat. În prezent se recomandă reconsiderarea
indicației de endoscopie digestivă diagnostică la un bolnav cu maladie Creutzfeld Jacobs.

3. Infecții ale personalului din unitatea de endoscopie

Pentru diminuarea infecțiilor personalului din unitatea de endoscopie, medicul și asistentele care vin
în contact cu pacienții și aparatura, vor trebui să fie vaccinați pentru hepatita B, vor purta mănuși de
unică folosință, masca și ochelari de protecție și vor respecta regulile existente de dezinfecție.
             
            II. Complicațiile cardiace sunt minore, apar în general la persoane peste 60 de ani cu
afecțiune cardiacă preexistentă. Sunt precipitate de anxietate, distensie abdominală și hipoxemie. Sunt
puse în evidență electrocardiografic. Cele mai frecvente modificări sunt: extrasistolele atriale și
ventriculare sau modificările tranzitorii ale segmentului ST și a undei T.

            III. Complicațiile pulmonare

 sunt mai frecvente dacă se folosesc în premedicație benzodiazepinele, narcoticele sau se
intubează bolnavul. În aceste condiții pot să apară apneea și stopul cardiorespirator.
 desaturarea sângelui arterial în oxigen (măsurabilă prin pulsoximetrie) are consecințe clinice
minore, apare mai frecvent peste 65 de ani, la persoanele obeze sau anemice.
 aspirația pulmonară apare cu o frecvență de 0,07% și este favorizată de:  
 distensia gastrică;
 alterarea reflexelor de deglutiție;                 

23
  golirea incompletă a stomacului premergător examinării, datorată insuficienței
evacuatorii gastrice prin stenoza pilorică (cel mai frecvent) sau în examinările în
urgență a bolnavilor cu hemoragie digestivă superioară activă.

            IV. Perforația este complicație rară, extrem de gravă și poate fi localizată la diferite nivele ale
tractului digestive superior:
 esofagul cervical sau toracic. La acest nivel perforația este consecința cel mai
ades a lipsei de manualitate, cooperării defectuoase a bolnavului, trecerii
endoscopului printr-o leziune preexistentă (diverticul Zencker, leziune neoplazică
vegetantă sau stenozantă sau chiar inflamatorie severă). Osteofitoza cervicală
precipită perforația esofagului.
Întrucât este cea mai gravă complicație trebuie recunoscută imediat, pe baza unei simptomatologii care
include durerea toracică și cervicală, expectorația sanghinolentă, emfizemul subcutan și în final starea
septică. Beneficiază de tratament conservator (antibioterapie și alimentație parenterală) sau, dacă este
importantă, de intervenție chirurgicală.
 Perforația gastrică poate apare dacă se practică biopsie profundă dintr-un crater
ulceros adanc.
 Perforația după biopsie diagnostică din cea de a II-a por țiune a duodenului  este
extrem de rară.

V. Hemoragia este o complicație rară în endoscopia digestivă superioara pe cale orală, chiar

dacă este completată cu biopsie sau dacă se face unui pacient aflat sub tratament cu antiagregante
plachetare. Dacă se face pe cale nazală, poate apare epistaxisul, dificil de tratat în condițiile unei
hemostaze alterate.

VI. Complicațiile excepționale

Enumerăm câteva din complicațiile excepționale:
 favorizarea în timpul unei endoscopii digestive superioare diagnostice a unei sângerări masive
prin fistula aortoesofagiana preexistentă.
 ruptura unei hernii ombilicale la un pacient cu ascită în timpul explorării diagnostice
endoscopice.
 embolie gazoasă cerebrală fatală la un bolnav examinat pentru endoscopie digestivă superioară.

2. Examenul radiologic baritat – are acuratețe diagnostică inferioară endoscopiei, de numai 20-
50%. În cazul decelării unei leziuni, nu se poate afirma cu certitudine că leziunea respectivă
este cauza hemoragiei. Nu poate decela leziunile superficiale ale mucoasei. Examinarea se va
executa cu dublu contrast și numai în condițiile unui pacient stabil hemodinamic. Este utilă
pentru depistarea de leziuni cu potențial de risc hemoragic.

Aspecte particulare ale câtorva afecțiuni:

UG benign: imagine de față „în cocardă” – opacitate persistentă înconjurată de inel transparent, se
observă convergența pliurilor spre nișă; imagine de profil: plus de umplere. Conturul este net și
regulat, tonalitatea este omogenă. Modificarile periulceroase determinate de edem și infiltratul
inflamator apar radiologic sub forma unei benzi transparente ce separă baza nișei de lumenul gastric
(inelul Hampton) – semn patognomonic de benignitate.
Semne indirecte de ulcer:
 Funcționale :  
 triada hipertonie, hiperkinezie, hipersecreție
 evacuarea întârziată a stomacului în urma diskineziei antro-pilorice
 semnul arătătorului (indicatorului) – incizura pe conturul opus celui pe care se
localizează nișa
24
  Morfologice :  
 convergența pliurilor spre nișă
 rigiditatea segmentară
 scurtarea micii curburi
 bilocularea – stenoza excentrică
 gastrită însoțitoare

Fig.1 – Ulcer benign

Cancerul gastric
Tipuri radiologice:
Vegetant - „lacună malignă” :  
 dimensiuni variabile, de obicei mari
 contururi neregulate
 imagini de semiton
 relief malign înconjurător: pliuri groase, neregulate, deformate „în măciucă”, „în limba de
clopot”
 stenoză excentrică sau axială
Infiltrant - „rigiditate”:  - „deschide” unghiul gastric
 antru conic sau cilindric
 lipsa peristalticii
 contururi neregulate
Ulcerant - „nișă malignă”:   
 retrasă din contur
 bază largă de implantare
 dimensiuni de obicei mari
 fundul rigid și neregulat
 relief malign înconjurător

25
 Fig.2 - Cancer gastric vegetant Fig.3 - Cancer gastric infiltrativ antral

              3.     Arteriografia selectivă  – este indicată numai la cazurile la care celelalte metode de

diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza hemoragiei (endoscopie negativă sau neconcludentă).
Poate preciza locul hemoragiei acute dacă rata sângerării depașește 1 ml/min.  Este foarte costisitoare
sub aspectul echipamentului și al specialistului. Metoda poate fi utilă pacienților cu risc chirurgical
crescut.
o        De elecție pentru hemoragia de cauză neprecizată.
o        Utilă în caz de: angiodisplazii, tumori intestin subțire, diverticul Meckel.
o        Are avantajul îmbinării aspectului diagnostic cu cel terapeutic – pe cateterul de angiografie se pot
administra substanțe vasoconstrictoare (vasopresină intraarterial) sau particule embolizante.
 Contraindicațiile angiografiei: tulburări de coagulare (timp Quick sub 50%)
hipertiroidie; contraindicații relative: insuficiența renală și cardiacă.

4.    CT, RMN - rar utilizate în urgență. În cazul eșecului celorlalte tehnici imagistice pot
evidenția afecțiuni generatoare de HDS. Pot fi utile în aprecierea extensiei și invaziei tumorilor
gastrice.
    
5.      Scintigrafia  -  identifică hemoragiile cu o rată a sângerării de până la 0,1 – 0,2 ml/min
dar nu ajută la precizarea exactă a locului hemoragiei.

B. Diagnosticul de anemie posthemoragică

 HLG completă cu trombocite – de urgență.

 Trebuie reținut că atât Hb cât și Ht nu sunt fidele într-o hemoragie acută - echilibrarea
volemică între lichidul intra și extravascular producându-se după 48-72 de ore, dar în general o
scădere bruscă a nivelului hemoglobinei la un pacient te obligă să te gândești și la o HDS.
 Se determină obligatoriu grupul de sânge și Rh (transfuzii).
 Retenție azotată prin scăderea debitului renal (uree, creatinină). Dacă raportul uree/creatinina
este mai mare de 36/1 hemoragia provine din tractul gastro-intestinal superior. În hemoragia
digestivă inferioară raportul este mai mic de 20/1 (dacă funcția renală este menținută).
 Se mai determină coagulograma completă (timp Quick, Howell).
 Număr de trombocite (hipersplenism).
 EKG - (este foarte importantă și pentru faptul că un agent foarte utilizat în terapia prin injectare
este adrenalina).
 Se mai recoltează glicemie, ionogramă serică, bilirubina.  

I.2.6. Diagnostic diferențial

Manifestarile cardinale datorate localizării digestive (gastrice) a hemoragiei sunt:

1. Hematemeza - este eliminarea prin vărsătura de sânge roșu sau digerat prin acțiune
clorhidropeptică care îi dă aspectul de “zaț de cafea” (culoarea se datorește hematinei produsă
prin digestia sub acțiunea acidului clorhidric a hemoglobinei). Apare dacă în stomac există la
un moment dat o cantitate de sânge > 200 ml care prin iritație să ducă la declanșarea reflexului
de vomă. Hematemeza apare numai în sângerările  suprajejunale, amplitudinea ei fiind
26
 dependentă de cantitatea și viteza de sângerare în tubul digestiv; ea este urmată de apariția de
scaune melenice. Pentru apariția aspectului de “zaț de cafea” este necesar ca sângele să
stagneze câteva ore în stomac. Aspectul de sânge proaspăt sugerează o sângerare importantă și
rapidă.
2. Melena  – înseamnă un scaun negru moale, lucios și urât mirositor. Caracterele melenei depind
și ele de cantitatea și intensitatea hemoragiei. Melena înseamnă pierderea acută a cel puțin 60-
80 ml de sânge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel puțin 8 ore. Cu cât scaunul
melenic este mai moale cu atât s-a pierdut mai mult sânge. Încă 3-4 zile după încetarea
hemoragiei pacientul mai prezintă scaune melenice, așa zisa “coadă a melenei”. Prin urmare
prezența melenei nu înseamnă neapărat sângerare activă.
3. Rectoragia - este de fapt eliminarea de sânge de cauză rectală, dar de multe ori sunt denumite
astfel toate eliminările de sânge (nedigerat) prin scaun, sediul sângerării putând avea localizari
diverse de-a lungul tubului digestiv. Termenul corect pentru acestea din urmă este de fapt acela
de hematochezie. Circa  8-10% din sângerările exprimate rectal sunt hemoragii digestive
superioare. În principiu pierderea rapidă a unui litru de sânge în tubul digestiv superior (mai
ales în condițiile unui tranzit accelerat) determină apariția de sânge roșu în scaun.

Se poate cuantifica pierderea de sânge:                 

1) dacă pacientul are TA sub 90 mmHg, nu tolerează ortostatismul, este tahicardic peste 110 BPM, cu
tegumente reci, umede, cianotice - atunci  este posibil să fi pierdut până la 50% sânge;
2) dacă TA poate fi măsurată cu trunchiul în poziție ortostatică dar scade sub 90 mmHg în această
poziție (după ce în clinostatism a fost normală) înseamnă că a pierdut între 25-50% din volumul
sanguin;
3) dacă TA scade cu mai mult de 10 mmHg în ortostatism și pulsul trece de 120 BPM a pierdut cca.
20-25%. Desigur aceste valori sunt o medie, la pacientul vârstnic valorile diferă față de cel tânăr.

În principiu 400 - 500 ml de sânge nu provoacă simptome; în extrema cealaltă la peste 1500 ml poate
apare șoc hipovolemic; sângerările peste 2000 ml pot determina chiar moartea; în cazuri foarte rare
moartea poate apare fără exteriorizarea sângerării atunci când sângerarea este foarte intensă.
În mod evident tabloul clinic este foarte diferit în funcție de severitatea sângerării. Leziunile
Mallory-Weiss ale mucoasei gastrice și leziunea Dieulafoy sunt caracterizate de hemoragie masivă.
Neoplasmele gastrice pot produce hemoragie cronică de intensitate medie, iar boala ulceroasă și
gastrită - hemoragii de intensitate variabilă.

I.2.7. Evoluție. Prognostic

Pentru sângerarea superioară pot pleda zgomotele hidroaerice - urmarea peristaltismului accelerat,
care lipsește în hemoragiile inferioare și creșterea azotului sanguin, de asemenea prezent doar în
hemoragiile superioare (absorbția intestinală a sângelui).
De un real folos în diagnosticul diferențial este efectuarea de urgență a endoscopiei, care precizează
sursa HDS în circa 95% din cazuri.

       Complicațiile HDS:

-       tulburările pulmonare: constau în edem, extravazări sanguine, pneumonie și atelectazie și sunt

datorate, cel puțin în parte, scăderii presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial. De asemenea se
constată creșterea spațiului mort fiziologic, creșterea rezistenței la flux, creșterea gradientului de
CO2 arteriolo-alveolar și există foarte probabil un șunt dreapta-stânga intrapulmonar. Insuficiența
respiratorie odată instalată este severă și de prost augur.

27
-       tulburările cardiace: sunt reprezentate de modificări electrocardiografice minore (modificări de
unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La subiecții în vârstă sau cu
ateroscleroza coronariană, hemoragia digestivă mare precipită infarctul miocardic, care poate fi
nedureros. O sângerare a tubului digestiv apărută la un pacient cu cord la limita decompensării
determină instalarea insuficienței cardiace congestive.

-       tulburările neuropsihice: sunt consecința hipoxiei cerebrale și apar mai intens la cei cu
ateroscleroza cerebrală: neliniște, insomnie, anxietate și mai târziu apatie, somnolență, confuzie și
dezorientare până la delir. Delirul poate avea drept cauză și deshidratarea, alcaloză, insuficiența
hepatică sau renală asociate.

-       tulburări vizuale: hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar, orbire
unilaterală tranzitorie sau chiar persistentă, la bătrânii cu anemie preexistentă și hemoragie recidivantă.

-       coma hepatică: se instalează la pacienții cu ciroza hepatică și hemoragie digestivă de orice cauza.
Ea se datorește atât efectului șocului asupra ficatului, cât și absorbției produșilor azotați rezultați din
sângele din intestin.

-       tulburari renale: sunt datorate tot hipoperfuziei și se pot solda cu insuficiență renală acută prin
necroza tubulară.

-       coagulopatia de consum (șoc hemoragic cu CID):  pierderea de volum circulant efectiv →

hipovolemie → scăderea volumului sangvin circulator → scăderea vitezei sangelui în mica circulație
→ creșterea vâscozității sângelui care la nivelul capilarelor duce la dezoxigenare exagerată a
eritrocitelor, care devin mai rigide și pot produce obstrucție → CID – fibrinoliză secundară cu
coagulopatie de consum → șoc.

-        complicații ale endoscopiei digestive superioare la pacienții instabili hemodinamic.

CAP II)  ATITUDINEA   TERAPEUTICA        

II.1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRUJIREA PACIENTILOR

CU HDS
 

“Rolul essential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si
mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie asistata in ultimile clipe ) prin indeplinirea sarcinilor pe care
le-ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare .

Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa-si recistige
independenta cit mai repede posibil . “

                                                                                  “ Virginia Han derson”

Cele patru responsabilitati ale As. Medicale sunt:

-        a promova pastrarea sanatatii ,

-        a preveni imbolnavirile ,

28
 -        inlaturarea suferintei,

-        restaurarea sanatatii.

Nevoile privind ingrijirile sunt universale .

Respectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingrijirile

medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia, culoarea, virsta,

serxul, opiniile politice sau statutul social .

Responsabilitatea primordiala a As. Medicale consta in acordarea de ingrijiri persoanelor care

au nevoie in aceasta privinta.

Ingrijirile de baza isi trag radacinile din cele 14 nevoi fundamentale ale omului .

II.2. Protocolul de investigare si tratament al pacientului cu HDS cuprinde

urmatoarele :

a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.

b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).

c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).

d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

f) Etapa de   diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.

g) Etapa de tratament             

                  endoscopic

                  medical

                  chirurgical.

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.

În cazul unei HD cu potential sever, concomitent practic cu diagnosticul si aprecierea

gravitatii hemoragiei, exista etapa de reanimare:

- pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice, sincopale,

stopurile cardiace sau respiratorii);

- se are in vedere protocolul clasic de resuscitare A/B/C (Airways,Breath,Circulation) -

asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a circulatiei.

- se  monteaza 1-2 catetere / branule, cu diametru gros care sa permita administrarea rapida de

cantitati convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unui catater central. La pacienti cu
boli C-V severe poate exista indicatie de montare de catater Swan -Ganz. În mod obisnuit, la inceput
se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active - solutie de ser fiziologic, Ringer, Haemacel. În
29
principiu administarea de solutii coloidale  nu este necesara de la inceput decat in situatia cand
analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii. Daca sunt semne de soc se monteaza
o sonda urinara. Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de exemplu in ciroze se administreaza
plasma proaspata. Administrarea de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmatoare.
Indicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub 30% la batrani sau tarati si la sub 20 % la
tineri.

- montarea unei sonde nasogastrice  (care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia

si  permite lavajul gastric inaintea explorarii); lavajul gastric cu solutii saline reci are si o utilitate
terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii (dar studiile recente il considera doar la capitolul de
istoria medicinii)

- se monteaza o sursa de oxigen.

- se urmareste diureza.

Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii
spitalicesti. Daca pacientul este intr-o stare grava  sau potential grava, se interneaza in unitatea de
terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopie care
pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat. Daca starea nu este
grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc.) de unde la
fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul.

În absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde tehnologia
medicalaa este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care poate oferi
posibilitatea unei terapii eficiente in majoritatea situatiilor.

Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

Evaluarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul 2); aceasta etapa
are importanta ei intrucat de ea depinde prima explorare care va fi realizata, precum si instrumentarul
necesar; evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc.
(explorarile imagistice au fost detaliate la capitolul 3).

Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

Este foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. O hemoragie
care a fost oprita prin diverse mijloace dar care se reia dupa un anumit timp se numeste resangerare.
Prezentta hemoragiei active in momentul examinaarii sau resangerarea sunt indicatori pentru un
prognostic sever al bolnavului. Endoscopia este explorarea care apreciaza cel mai bine persistenta ,
oprirea sau reluarea hemoragiei,  cu dezavantajul ca are valoare doar pe durata explorarii. În lipsa
posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza
urmatoarelor criterii:

-  clinice :

            stare de constienta / anxietate / dispnee / transpiratii / paloare

            puls accelerat

            TA scazuta

            necesar mare de transfuzie

30
             repetarea hematemezei

            scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida; NB- prezenta
melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii

          - prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu

În ceea ce priveste AG  se considera ca doar 53% din cei cu aspirat considerat pozitiv
sangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate; privitor la sensibilitate AG are o
cifra de 79%. Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o localizare post
pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sangelui in stomac ( de ex. sangerarile bulbare, in DII etc ); este
binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele duodenale care sangereaza activ au AG negativ din
cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin. AG
are si o semnificatie prognostica astfel: daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub 6%; daca este
“zat de cafea” procentul este 10-15; daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la 18%; daca pe sonda se
aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu mortalitatea urca la 30%.

Etapa de diagnostic endoscopic. La ora actuala  endoscopia pune cu certitudine diagnosticul

de hemoragie, apreciaza sediul, persistenta, si in multe situatii da indicatii prognostice asupra riscului
de resangerare. Endoscopia moderna a creat de asemenea posibilitatea unei terapii eficace atat in
domeniul HD variceale cat si nonvariceale. Examenul EDS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului
catre sectorul terapeutic cel mai eficient: clinica medicala, ATI, chirurgie.

Endoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat in 90-
95%. Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca investigatie
precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce, in primele 24 de ore de la
internare. Un studiu recent multicentric, in Cleveland, arata ca timpul mediu din momentul internarii
pana in momemntul efectuarii examenului endoscopic a fost 17 ore. În principiu endoscopia se
efectueaza la pacientii stabilizati  hemodinamic (starea de soc este considerata o contraindicatie; alte
contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann
1993); cele mai importante complicatii, peste 50%, sunt in sectorul cardiopulmonar (aspiratia, stopurile
respiratorii si cardiace); daca sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune
diagnosticul din cauza vizibilitatii este indicata arteriografia de urgenta.

 Arteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si

terapeutica; este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru ca leziunea sa fie localizata;
arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste diagnosticul de
leziune; utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza abundentei sangelui explorarea nu poate fi
executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic arteriografia poate da solutii
terapeutice eficiente - embolizaari - care pot opri convenabil o hemoragie;

Terapia endoscpica, medicala si chirurgicala va fi discutata pentru fiecare afectiune in parte.

Urmarirea postterapeutica are particularitati in functie de boala si terapia initiala.

II.3. TRATAMENT  PENTRU  PRINCIPALELE  AFECTIUNI :

II.3.1.  HDS din ULCER GASTRIC

75%  din sangerarile ulceroase se opresc spontan.

A) Tratamentul endoscopic. Se aplica numai anumitor pacienti care au anumite stigmate de

sangerare recenta. Au indicatie de terapie endoscopica ulcerul cu hemoragie activa, vasul vizibil
nesangerand si ulcerul cu cheag aderent. Pana acum 10 ani prezenta cheagului aderent era o conditie

31
de neinterventie endoscopica. Actualmente cheagul se indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu
exactitate leziunea subiacenta, care apoi este tratata endoscopic. Studiile ample efectuate in ultimii 10-
20 de ani au aratat eficienta incontestabila a terapiei  endoscopice.

                                                                                                                        Avantajele terapiei
endoscopice sunt :

-                                este ieftina,

-                                diminua necesarul de transfuzie preoperator,

-                                scade necesarul de interventii chirurgicale,

-                                avantaje mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut,

-                                scade semnificativ durata de spitalizare.

Tratamentele endoscopice cuprind.

1.     terapia injectabila

       adrenalina 1/10000

       alcool absolut / etanolamina 5% / polidocanol / Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%

       injectarea de fibrin glue

2.     Electrocoagulare

       coaularea monopolara - electrocoagularea -risc de perforare

       coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari

3.     Termoterapia

       Heaterprobe - aplica caldura  pe tesuturi direct; profunzimea depinde de output

si de presiunea exercitata; pot fi coagulate chiar si artere subseroase; buna
pentru coagularea vaselor mari

       Gold probe

       Laser Nd -YAG - opreste sangerarea fara contact tisular; buna pentru coagularea
vaselor mici

       Laser cu  argon

Energia termica degajata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a

penetratiei de pana la 1mm. Coagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor este
mic.

32
 4. Hemoclips. Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. Sunt necesare in
medie 1-3 aplicari pe sediu de hemoragie. Unele studii recente indica metoda ca fiind net
superioara terapiei injectabile.

5. Benzi elastice

Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Daca pacientul resangereaza se

repeta terapia endoscopica. Resangerarea dupa prima sedinta terapeutica endoscopica creste
mortalitatea de 10 ori. Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat endoscopic devine
foarte mica si se impune interventia chirurgicala. Exista urmatorii factori acceptati care fac ca riscul de
resangerare sa fie ridicat:

a)                             varsta inaintata

b)                            starea de soc in momentul internarii

c)                             hemoragia din ulcere duodenale

d)                            anamneza fara consum de AINS

e)                             ulcerele peste 2 cm.

B) Terapia medicala

- tratamentul cu anti H2 ( ranitidina, famotidina, nizatidina)- avantaj ca au efect rapid; se

administreaza i.v la 4-6 ore cate o fiola, dar exista unele studii ca perfuzia continua este mai eficace

- Omeprazol - actioneaza eficace dupa 24 de ore - s-a incercat injectarea de 40 mg / 6 ore  cu

o eficacitate care pare sa fie superioara celorlalte medicamente.

În cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul recaderii
ulceroase si al recurentei hemoragiei. Tripla terapie, statuata prin consensul de la Maastricht 1997,
utilizeaza o schema de 7 zile care are ca medicament central Omeprazolul 40 mg / zi ( sau Lanoprazol
30mgx2/ sau  Pantoprazol 40 mgx2 ) + o asociere de doua antibiotice (oricare dintre metronidazol 500
mg / 6-8 ore, amoxicilina 0,5 g / 6 ore, claritromicina 250 mg / 12 ore).

Riscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;

C ) Tratamentul pe cale vasculara - trebuie o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru a se
putea mai intai pune diagnosticul topografic; se injecteaza gelaspon sau sfere ce colmateaza vasul.

D) Tratamentul chirurgical   - va fi descris mai detaliat in capitolul 6. 

             Pentru ulcerele gastrice hemoragice, cu caracter macroscopic categorie benign; operatia ce

trebuie efectuata este, de principiu, rezectia gastrica Pean. În situatia unor bolnavi tarati, varstnici,
socati, o interventie utila si cu rezultate bune o constituie excizia ulcerului cu gastrorafie, asociata sau
nu cu vagotomie si piloroplastie.

Indicatii de tratament chirurgical si moment operator in ulcer

a.      Interventia in urgenta imediata - reanimarea se face pe masa de operatie (cazuri exceptionale)

sau maximum timp de 4-6 ore in salon in urmatoarele situatii:

   hemoragii masive evoluand spre soc hemoragic;

33
    bolnavi ulcerosi cunoscuti sau confirmati cu o hemoragie grava sau foarte grava, care sub
tratament conservator corect nu se opreste, sau a caror stare se agraveaza sub transfuzie;

   hemoragii recidivate la intervale mici ale unor ulcere cunoscute dupa oprirea lor tranzitorie prin
tratament conservator;

   varsta de peste 50 de ani, la ulcerosi cunoscuti, ce antecedente hemoragice determina o atitudine

mai interventionista (nu se asteapta pana la dezechilibrarea hemodinamica si instalarea socului
hemoragic). Consideram ca bolnavul nu beneficiaza cu nimic de pe urma temporizarii in aceste
cazuri;

   concomitenta hemoragie-perforatie.

b. Interventia in urgenta amanata (24-48 de ore de la internare sau « la rece »).

   daca se obtine oprirea hemoragiei si reechilibrarea bolnavului prin tratament conservator;

   bolnavi de peste 50 de ani, cu ulcere vechi, cu multiple tratamente, cu hemoragie repetata in

antecedente, politarati care dupa obtinerea hemostazei se vor opera dupa reechilibrare, in afara
urgentei imediate;

   ulcere gastrice confirmate;

   HDS moderate si mici, la bolnavi cu ulcer duodenal cronic, cu stare generala buna, echilibrati
hemodinamic, cu antecedente hemoragice, cu crater ulceros exuberant la examenul endoscopic.

Evidentierea endoscopica a unui cheag de sange vizibil in interiorul unui crater ulceros sau a unui
cheag sanguin constituie o indicatie suplimentara pentru interventia chirurgicala.

Indicatii de tratament conservator.

   bolnavi tineri, fara istoric de boala ulceroasa, la prima hemoragie, cu hemoragie de gravitate
mica sau medie oprita prin tratament conservator, cu leziune ulceroasa mica la examenul
endoscopic, a carui vindecare este posibila cu tratament conservator;

   varstnici politarati, cu hemoragie mica, inaugurala;

   bolnavi la prima hemoragie, fara suferinta gastroduodenala in antecedente sau cu suferinta

cunoscuta, dar fara tratamente corecte ale bolii ulceroase;

   HDS la bolnavi cu antecedente de ulcer, declansate de un factor iatrogen (salicilati, corticoizi);

   bolnavi cu ulcer, cu hemoragii mici sau medii, cu alte boli asociate, grave (neoplasme,
cardiopatii);

   bolnavi cu diagnostic nesigur;

   bolnavi care refuza tratamentul chirurgical.

Dar si in aceste ocazii, daca hemoragia se reia, nu se asteapta spolierea organismului, ci de face o
interventie chirurgicala.

34
 Aproape jumatate din bolnavii cu ulcer hemoragic necesita un tratament chirurgical in urgenta
imediata sau amanata, fie datorita gravitatii hemoragiei si persistentei ei, fie datorita repetarii ei la
interval scurt.

Sunt comunicate numeroase analize asupra rezultatelor tratamentelor HDS si a factorilor de risc
letali. Devitt si colaboratorii, studiind retrospectiv istoria naturala a HDS ulceroase fatale, constata
ca decesele au avut, in medie, in antecedente, cinci episoade hemoragice care au necesitat
spitalizare. La 88% dintre cazurile letale a fost evidentiat un volum sau un ritm insuficient al
transfuziei, iar la 58% au fost identificate intarzieri ale momentului operator.

Autorii concluzioneaza ca pacientii ulcerosi, in special cei mai in varsta, nu pot tolera pierderile
de sange si pierderile inadecvat inlocuite. Laparotomia este mai bine suportata decat episoadele
repetate de hipovolemie.

Experienta clinica a demonstrat ca la pacientii cu ulcer duodenal hemoragic, resuscitarea

volemica rapida, administrarea de sange, diagnosticul endoscopic de urgenta si o tactica operatorie
agresiva pot scadea rata mortalitatii sub 6%. Branicki, Bocy si Pok, evaluand factorii de risc pe o
serie de 433 ulcere duodenale hemoragice, constata ca 75% din decese au fost asociate cu
resangerarea in cursul spitalizarii. În afara criteriilor endoscopice, factorii asociati cu riscul
resangerarii au fost: varsta peste 60 de ani, socul clinic manifestat la internare, crater ulceros cu
diametrul mai mare de 1 cm si insuficienta renala asociata. Autorii constata existenta unei asociatii
semnificative intre decese si afectiunile asociate grave: ulcerul mai mare de 1 cm, transfuzii mai
mari de 2000ml. Daca toti acesti factori sunt prezenti, mortalitatea predictibila este de 43%, iar daca
sunt prezenti doar doi, ea se situeaza intre 4 si 18%. Astfel, pare mai prudent de urmat o conduita
chirurgicala mai agresiva la pacientii cu 2 factori de risc, spre a preveni resangerarea, care este
asociata cu o rata mare a mortalitatii.

Ulcerul de stress.

Terapie      - medicala -anti H2 / sucralfat / omeprazol inclusiv profilactic -

                     - terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b - potential

mare de recidiva

                     -  profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda jejunala.

Prognostic – grav.

Ulcerele induse de medicamente

- pentru fiecare in parte - discontinuarea terapiei / antidoturile anticoagulantelor.

II.3.2.  LEZIUNEA  MALLORY WEISS

În marea majoritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan (80-90% din pacienti) in 24 - 48

ore. Se face profilaxia aciditatii gastrice 1-2 saptamani. Tratamentul endoscopic se face doar in
sangerarea activa; se utilizeaza adrenalina 1/10000 sau proba termica; exista risc de perforatie. Se
poate face angiografie cu embolizare sau perfuzie de vasopresina. Ocazional este necesara si
interventia chirurgicala, care consta in sutura leziunii prin gastrotomie longitudinala; trebuie acordata
atentie si unei eventuale componente esofagiene.

35
 II.3.3.  MALADIA MENETRIER

Pierderea de proteine de la nivelul mucoasei gastrice ar putea raspunde la atropina sau alte
medicamente anricolinergice, la bromura de hexametoniu, la eradicarea H Pylori sau la blocantii H2
sau omeprazol. Rareori este indicata gastrectomia totala pentru cayurile cu hipoproteinemie severa
netratabila, anemie sau imposibilitatea de a exclude malignitatea. Terapia medicala este cea mai buna
varianta pentru majoritatea pacientilor, desi modificarile gastrice si hipoproteinemia ar putea persista.

Indigestia poate raspunde la antiacide, dar acest tratament nu imbunatateste procesul patologic
gastric sau hipoproteinemia secundara.

II.3.4.  SANGERAREA PRIN LEZIUNE DIEULAFOY

Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina, alcool; foarte eficace este coagularea

multipolara si proba termala; verificarea eficacitatii hemostazei se poate face cu ecoendoscopie
Doppler. De asemenea este util sa se injecteze un tus local care sa marcheze leziunea spre a fi mai usor
descoperita de chirurg in caz de recidiva a sangerarii, caz in care se face rezectie limitata.

Tratamentul este endoscopic: electrocoagulare, fotocoagulare, injectii hemostatice (alcool,

moruat). Esecul terapeutic impune interventia chirurgicala; in peste 20% din cazuri, aceasta se
practica fara ca sursa hemoragiei sa fi fost identificata.

II.3.5. SÂNGERAREA DIN VARICE GASTRICE

       Terapia medicala – plasma / sol osmotice / sange; perfuzia cu vasopresina + nitroglicerina;

perfuzie cu somatostatina (octreotizi); somatostatina reduce fluxul sanguin mezenteric, fara
efecte hemodinamice in alte organe; opreste sangerarea la 55-65%; nu determina reactiile
adverse cu potential vital ale vasopresinei; dezavantajul major este dat de semiviata scurta;
analogul sintetic al somatostatinei este octreotidul care are o semiviata mai lunga; terlipresina
este un analog al vasopresinei care are eficienta inalta si nu dezvolta reactiile adverse ale
vasopresinei.

Terapia medicala include tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepato-portale.

       sonda Blakemore; eficacitate 75%-90% in oprirea sangerarilor acute; se tine max. 24-36 de ore
altfel risc de necroza locala; este o sonda cu balonase in care unul este inflat la nivelul fornixului
si altul la nivelul esofagului inferior; controleaza bine sangerarea la nivel subcardial si prin
sistemul de tubulatura are controlul lichidului gastric; dezavantajul major este legat de reaparitia
sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt care se intampla la 30-50%. Complicatiile includ
pneumonia de aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana, necroze; letalitatea este de circa 10%
(3% -Bockus), si complicatiile majore apar la 20-30% (14%Bockus); este necesar sa fie utilizata
de persoane bine antrenate.

       Tamponada cu balon cu sonda Linton

       Scleroterapia - substante - alcool pur / etanolamina 5%, Aethoxisklerol 0,5%, 1%, 2%, moruat
de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2%, polidocanol, histoacryl, glucoza 50%; eficacitatea in
sangerari acute 95%; in general substantele cu eficacitate pe sangerare din varice esofagiene nu
sunt la fel de bune si pe cele gastrice si viceversa; cele mai eficace substante pentru varicele
gastrice sunt histoacrylul si glucoza 50%; injectarea se face paravariceal sau intravariceal dar de
36
 fapt cele doua sedii sunt concomitente; mecanismul opririi sangerarii este tromoza intravariceala
si inflamatia perivariceala care diminua lumenul venei.

       Ligatura varicelor cu benzi elastice : mai putin bune pe cele  gastrice; are eficacitate in situatiile
acute; nu da complicatiile scleroterapiei injectabile; dezavantajul major este costul ridicat.

       TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt); este pus de radiologi sub control Rx. Scade
rapid tensiunea in sistemul port; risc de colmatare si de agravare a encefalopatiei portale; este
scumpa.

       Chirurgie : Operatiile majore sunt : transsectiunea, sunturile si transplantul hepatic; terapia

chirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut eficacitate.

II.3.6. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA

Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.

Trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usor.

Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.

II.3.7.  ANGIODISPLAZIA

-  la peste jumatate sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii

-  tratamentul hormonal  cu preparate de tipul anticonceptionalelor (estroprogestative) -

rezultate inca in studiu.

-  tratamentul termal este alegerea electiva - coagularea mltipolara, heater probe, laser

-  angiografie: se poate administra vasopresina intraarterial in zona de sangerare sau se poate

face embolizare

-  rezectie chirurgicala daca nu exista alta solutie.

II.3.8.     CARCINOMUL GASTRIC   

Rezectia chirurgicala este singurul tratament curativ. 85% dintre pacienti sunt operabili, iar
50% dintre leziuni pot fi rezecate, din acestea 50% sunt potential curabile (fara extensie dincolo de
limitele rezectiei). Se doreste inlaturarea si a unui segment de siguranta din tesutul sanatos, ganglionii
regionali limfatici, si, daca este necesar, portiuni din organele invecinate. Marginea proximala a
rezectiei ar trebui sa fie la minim 6 cm de masa tumorala. Daca tumora este localizata in antru, o
rezectie curativa ar implica gastrectomia distala cu indepartarea « en bloc » a omentului, a unei
portiuni de 3+4 cm din duoden si ganglionii limfatici subpilorici, si, uneori, excizia arterei gastrice
stangi si a ganglionilor limfatici din imediata apropiere. Reconstructia dupa gastrectomie este
preferabila a fi de tip Billroth II deoarece anastomoza gastro-duodenala ar putea fi invadata de
eventuala tumora reziduala.

Tumorile jumatatii proximale a stomacului si tumorile extensive (linita plastica) fac necesare
gastrectomia totala si (discutabil) splenectomia. Continuitatea se reface prin esofago-jejunostomie
Roux-en-Y.

37
 Tumorile cardiei necesita de obicei esofago-gastrectomie si splenectomie cu esofago-
gastrostomie intratoracica prin toracotomie postero-laterala.

Chirurgii japonezi recomanda limfadenectomia agresiva ca manevra de rutina in rezectia

cancerelor gastrice.

În cazul in care scopul rezectiei este doar unul paliativ, gastrectomia totala este preferata
gastro-jejunostomiei.

Chimioterapia nu aduce rezultate notabile. Se folosesc 5-fluorouracil, metil-lomustin,

adriamicina, mitomicina C, citozin-arabinozina.

Radioterapia asociata chimioterapiei ar putea conduce la un tratament adjuvant eficient.

Decesul apare datorita diseminarii catre alte organe sau prin obstructia gastrica progresiva si
malnutritie

II.3.9. LIMFOMUL GASTRIC

Tratamentul limfomului gastric “low-grade” consta in chimioterapie pe termen lung cu

ciclofosfamida. Rezectia chirurgicala urmata de radioterapie abdominala totala pare a fi tratamentul de
electie pentru limfoamele “high-grade”, desi nu exista insa un consens. Terapia combinata duce la o
supravietuire la 5 ani de 85%. Cele mai multe recurente se produc la mai putin de 2 ani de la
interventia chirurgicala. Deoarece doua treimi din recurente sunt in exteriorul abdomenului, pacientii
cu risc crescut de recurenta ar trebui sa urmeze si chimioterapie postoperator.

II.3.10. POLIPII  GASTRICI    Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si excizati cu

ansa pe cale endoscopica. Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie
chirurgicala.

 II.3.11.   LEIOMIOMUL   

Aceste tumori cand sunt mari nu pot fi diferentiate cu usurinta de corespondentele maligne si
ar trebui tratate prin gastrectomie cu o margine proximala de minim 4 cm. Leziunile mai mici de 4 cm
pot fi extirpate de pe peretele gastric sau indepartate printr-o rezectie gastrica limitata.

II.3.12.     LEIOMIOSARCOMUL

Nu raspunde de obicei la chimio- si radioterapie.

Rezectia este tratamentul preferat. Pentru a exciza tumora in totalitate, poate fi necesara
rezectia colonului adicent sau a splinei. Limfadenectomia extensiva nu este necesara deoarece aceste
tumori metastazeaza pe cale hematogena in ficat si in cavitatea peritoneala, dar nu pe cale limfatica.

II.3.13. BEZOARII  

Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina), fragmentare

mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.

II.3.14. HERNIA HIATALA
38
    Tratamentul este chirurgical, dar rareori reprezinta o urgenta. Obiectivul tratamentului este
cura herniei hiatale. În cazul unui ulcer hemoragic, se impune gastrotomie polara superioara sau
esogastrectomie polara superioara.    

Tratamentul chirurgical al oricarei afectiuni cauzatoare de hemoragie are o mortalitate de pana la

10 ori mai mare daca este practicat in urgenta, fata de aceeasi interventie, practicata in afara
episodului hemoragic. Mortalitatea postoperatorie creste daca gravitatea hemoragiei a fost
supraevaluata sI s-a intervenit intempestiv, stiut fiind faptul ca 80% dintre HDS se opresc spontan,
si ca unele afectiuni nu se trateaza chirurgical : gastritele erozive, duodenitele, esofagitele .

Dar mortalitatea creste si atunci cand nu se intervine la timp, subevaluand gravitatea hemoragiei.
Prin intarziere, riscul actului chirurgical creste datorita anemierii tesuturilor, pierderii troficitatii,
sporirea numarului de complicatii .

Alegerea timpului de interventie chirurgicala este de asemenea importanta. În urgenta, scopul

principal este hemostaza, iar rezolvarea afectiunii cauzatoare se va practica numai daca o permit
conditiile.

II. 4. PARTE SPECIALA

A)  INVESTIGATIA CLINICA SI PARACLINICA A UNUI BOLNAV CU  H.D.S.

1.                   a) Anamneza va preciza:

-daca exista vreo afectiune gastro-duodenala cunoscuta;

-existenta unui sindrom hemoragic;

-utilizarea recenta a unor medicamente ca: aspirina, corticoizii, anticoagulantele;

-modalitatea de debut si daca este prima H.D.S. sau a mai prezentat alte episoade.

                         b) Examenul general va cerceta:

-aspectul si culoarea tegumentelor;

-pulsul, care in cazul unei hemoragii mari este tahicardic, slab batut; se va studia pulsul in orto si
clinostatism (o diferenta mare intre ele arata severitatea hemoragiei); 

-T.A. scade daca hemoragia continua – tensiunea maxima sub 100mmHg arata o hemoragie
importanta. Se va intreba bolnavul asupra T.A. anterioare hemoragiei; o scadere mare la hipertensivi
arata gravitatea hemoragiei; 

-tendinta la lipotimie in ortostatism sau/si clinostatism.

                            c) Examenul local abdominal va cerceta sistematic starea ficatului, splinei,

stomacului, prezenta unei circulatii colaterale, a ascitei in hipertensiunea portala, se cauta
eventualitatea unei tumori abdominale.

                            Tuseul rectal este obligatoriu, el confirma sau infirma existenta melenei.

                            Cercetarea lichidului de aspiratie: introducerea in principiu a unei sonde de aspiratie

in stomac ne permite sa apreciem daca hemoragia continua, orientandu-ne asupra sediului hemoragiei
si gravitatii ei.
39
                            d)Investigatii paraclinice:

-explorarea endoscopica si tranzitul baritat – pentru stabilirea sediului si cauzei hemoragiei.

                            Bolnavului cu H.D.S. i se va recolta de urgenta si urmari dinamic:

-Hematocritul si Hemoglobina – pentru aprecierea gravitatii hemoragiei;

-Proteinemia, electroforeza, probele hepatice – ne permit sa apreciem starea functionala hepatica;

-cercetarea coagularii: trombocitemia, testele de fragilitate vasculara, fibrinogenemia, T.S., T.C., timp
de protrombina (Quick), timpul Howel, retractia cheagului, ne permit sa sesizam o hemoragie datorata
unei diateze hemoragice;

-ureea sanguina – este crescuta in hemoragiile mari, datorita resorbtiei sangelui din intestin (azotemie
extrarenala).

                           Gravitatea hemoragiei depinde de cantitatea de sange pierdut si de persistenta sau nu a

sangerarii. Persistenta sangerarii se poate aprecia prin: controlul lichidului de aspiratie gastrica,
aspectul scaunelor, urmarirea dinamica a pulsului si T.A., urmarirea dinamica a Ht si Hb.

                             

Gravitat Clinic, puls, T.A. Laborator Cantitatea de sange

e
pierduta
Mica Fara manifestari clinice Ht=35% 500-700ml

Hb=60%
Medie Puls accelerat in jur de 100/min; Ht 35% 1000-1500ml

T.A. tendinta de scadere in ortostatism. Hb 40-60%

Mare Puls-120/min Ht sub 25% Peste 1500ml

hipotensiune Hb 30-40%
Extrema Colaps circulator Ht sub 20% Peste 2000ml

Hb sub
30%

                                                                                                   

    2.   DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 

                 Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei si al melenei se vor exclude hemoptizia,

epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale, hemoragii digestive inferioare (anorectoragii) manifestate
prin scaune sanguinolente, modificari de culoare ale scaunului, datorita unor medicamente (pe baza de
bismut, fier, carbune) sau alimente (afine).         

 3.    TRATAMENT

                   Tratamentul H.D.S. are doua obiective: echilibrarea hemodinamica si tratamentul etiologic

al hemoragiei.

40
                   Regula generala: in orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie, intr-un
serviciu chirurgical sau terapie intensiva.

                   Conduita de urgenta:

a)     repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia
Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).

b)     Interzicerea oricarui efort fizic, deoarece acesta poate accentua hemoragia sau poate
agrava tabloul clinic.

c)     Abord venos la indicatia medicului cu o perfuzie cu solutii cristaloide, fie Glucoza 5%,
fie ser fiziologic.

d)     Recoltare de sange pentru hemograma, grup sanguin si Rh.

e)     Reechilibrarea hemodinamica se va face cu transfuzii de sange izogrup, sub controlul

pulsului si T.A., eventual masurarii presiunii venoase centrale.

f)      Se va monta o sonda de aspiratie naso-gastrica pentru a aprecia gravitatea hemoragiei

si eventual tratament local cu alcaline si hemostatice (trombina).

g)     Montarea unei sonde urinare, pentru controlul diurezei, care trebuie sa fie mentinuta la
40ml/ora.

h)     Se va administra medicatie hemostatica: vitamina K, Calciu, Venostat, Adrenostazin.

i)      Tratamentul etiologic al H.D.S. se va face diferentiat:

-in hemoragiile prin ruptura a varicelor esofagiene se va monta o sonda Blackmore;

                         -in hemoragiile ulceroase se va urmari permanent clinic si paraclinic bolnavul; daca s-a
stabilizat hemoragia, bolnavul va fi tratat in continuare medicamentos si explorat, interventia se va
face cand bolnavul este complet reechilibrat; in cazul persistentei hemoragiei se va interveni de
urgenta sub un tratament sustinut de reechilibrare hemodinamica, in vederea opririi hemoragiei.

                  Se va urmari evacuarea sangelui din intestin, prin clisme repetate pentru prevenirea
azotemiei posthemoragice si a comei hepatice la bolnavii cirotici.

                  In cazul in care hemoragia nu cedeaza sau se repeta dupa incercarea metodelor terapeutice
descrise, se recurge la interventia chirurgicala.

B) CAZUISTICA  

CAZUL-1

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)

1.Date subiective 
NUME: M.C.
Varsta: 45 ani
41
SEX: F
STARE CIVILA: casatorita
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: liceul
OCUPATIA: agent vanzari
DOMICILIUL: Focsani
CONDITII DE VIATA: bune, locuieste cu familia la bloc, apartament cu trei camere
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( 10-15 tigari/zi ), o cafea zilnic
SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,77 cm;
- greutate: 76 kg;
- grup sanguin: A II, RH negativ;
- nu se stie alergica la nici un medicament

FUNCTII VITALE: TA = 110/ 75 mm Hg

AV = 100b/min
R = 24 r/min
T0 = 38,7 C

FUNCTII VEGETATIVE: - apetit  inapetenta

- scaun melenic
- diureza: scazuta
- varsaturi postprandiale

- astenie fizica,

- durere la nivelul etajului abdominal superior.

ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei , antecedente personale patologice semnificative

de ulcer duodenal

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.

2. Date obiective

DATA INTERNARII: 17.01.2005

OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate  , stare
generala usor alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL: HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.

MOTIVELE INTERNARII: - greata;

- varsaturi
- astenie,
- scaun melenic
- febra moderata (38,70C );
- durerea.

ISTORICUL BOLII: Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se

interneaza in clinica noastra cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica)

42
TA = 110/75, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderata cu suspiciune de ulcer
duodenal hemoragic.
Examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si stomac
fara continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc hemoragic sever.
Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severa prin
ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2) (pg 74) cu fistula vasculara activa si soc hemoragic. Se
executa o enterectomie segmentara cu entero-enteroanastomoza, iar evolutia postoperatorie este
favorabila.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE

- melena – confirmata prin TR (tuseu rectal) hemoragica

- alterarea starii de sanatate

- risc de soc hemoragic

În cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune:

- 2 linii de abord venos periferic - flexula cu diametru mare;

- solutii cristaloide administrate  in ritm rapid, in functie de parametrii hemodinamici. NU se

administreaza solutii macromoleculare inainte de obtinerea probei de compatibilitate si determinarea
grupului de sange.

-recoltare: hemoleucograma, grup de sange Rh,  probe hepatice (TGP, TGO  bilirubina albumina,

probe de coagulare  pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice),  uree, creatinina,, glicemie.

-uree= 240 mg %

- creatinina=6,1 mg %

- CPK=981 MG%

- LDH=715 MG %

Figura 1. Diverticul Meckel cu HDI masiva - imagine intraoperatorie  Figura 2. Piesa operatorie - diverticul Meckel

43
 Atitudine terapeutica:   

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita
ascensionarii sucului gastric acid in esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate, administrare de antisecretorii
(blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonica);

- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va administra de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina
plus Propranolol) la interval de 2-4 ore;

- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anastomoza prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc.) →
asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;

- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni
pentru stimularea motilitatii digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);

- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30 ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate
a treia zi postoperator.

PLANUL DE NURSING

PLAN DE NURSING

ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Autonome

Delegate
17.01.2018   Pacienta, cu -vulnerabilitate fata de Calmarea -bolnava  este  adus -diminuarea
antecedente durerilor anxietatii;
a cu salvarea la tiraj
h19  preoperator personale patologice pericole datorita pentru ca -diminuarea
semnificative de durerii si anxietatii pacienta sa durerilor,
ulcer duodenal, se poata chirurgie; -temperatura
prezenta -risc de
interneaza in clinica complicatii, soc. comunica si salonului 20°C;
de chirurgie cu sa -la indicatia pozitie  confortabil
semne clinice de fie echilibra
44
hemoragie digestiva ta psihic; a in pat;
(scaune melenice, -disconfort medicului
astenie fizica) TA = Bolnava sa - pacienta respecta
110/75, AV = administrez: PEV:
datorita  sondei  nazo- nu repausul digestiv si
100/min, mai         pr glucoza 5% 1000 este echilibrat
diagnosticul la ezinte ml; SF 1000ml; hidroelectrolitic;
internare fiind de gastrica   si   perfuziei varsaturi;
HDS moderata cu -Bolnava    
Algocalmin f 1 , -durerile s-au
suspiciune de ulcer endo-venoasa; sa-si
duodenal hemoragic. satisfaca diminuat;
nevoile -           Metoclopra
fiziologice    mid f 1, Vit K 2 f , -TA= 120/60
    la pat; Etamsilat 2f .
mmHg;
Echilibrarea
hidroelectro -la indicatia
-P= 100 b/min
litica a mediculuio ii fac
pacientei. pacientului o
clisma pentu a
vedea dac mai
persista melena.
-imobilizez bolnava
la pat (repaus total

fizic si digestiv);

-la indicatia
medicului montez
bolnavei o

sonda    nazo-
gastrica   pentru    c
olectarea

continutului gastric;

-explic  bolnavului
necesitatea
repausului

digestiv si
importanta pastrarii
sondei nazo-

gastrice;

-explic bolnavului
tratamentul
intravenos;

-masor si notez in

45
 FO functiile vitale;

- insotesc pacienta
la examenul
endoscopic
PLAN DE NURSING

ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE

Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Autonome

Delegate
19.01. 2018 Pacienta prezinta o Vulnerabilitate Pregatirea  fizica -explic bolnavului -rezultatul
stara de agitatie
fata de necesitatea analizelor: -Ht =
preoperat. datorata faptului ca se
va interveni si      psihica      a interventiei 41.4%;
chirurgical. pericole datorita
- durerii si pacientului chirurgicale; -Hb=8.6%;
anxietatii prezenta
postoperat. Repaus           digestiv risc decomplicatii,
soc. pentru -familiarizez L= 12000 mmc;
datorita  sondei  nazo bolnavul cu Glicemie = 186
- Risc potential de interventia manevrele ce vor Amilaze = 317
fi efectuate; uw; TA       =       1
chirurgicala.
gastrice   si   perfuziei alterare a 20/60 mmHg;
integritatii -recuperez
endo-venoase; -Asigurarea unui
rezultatul P = 88 b/min;
pielii.
- se decide interventia climat   favorabil analizelor;
chirurgicala R = 18 r/min;
Ineficienta
postoperator; -pregatesc
respiratorie -pacientul          est
tegumentele in
e
-Evitarea zona in care se pregatit     fizic     si
cauzata
psihic             pentr
de      secretiile
aparitiei va face interventia u interventie
chirurgicala; chirurgicala
buco-faringiene.
complicatiilor;
-bolnavul       
Disconfort major -masor functiile respira eficient;
datorita   mictiuni -
vitale;
fiziologice deficit
are, Pacientul -diminuarea
aspiratiei nazo- sa respire -supreveghez   pozi
gastrica si eficient tia  bolnavului   in   durerilor   in   urma
imobilizarii la pat; si spontan dupa pat,
terminarea
interventiei calmantelor;
chirurgicale; pozitie de decubit
dorsal cu capul -pa cientul prezinta
-Bolnavul sa fie intr-o
un somn eficient;
echilibrat parte;

hidroelectrolitic; -aspir secretiile

46
 -Combaterea buco-faringiene;

greturilor; -la indicatia

medicului
Calmarea
durerilor; administrez oxigen

endo-nazal
intermitent 4-6 l/h;

-masor si notez in
FO valorile
functiilor

vitale;

- administram
medicatia prescrisa
de medic

respectand dozele
prescrise, modul si
orarul

de administare:

-PEV SG5%- 1500

ml;

-PEV SF-lOOOml;

-Metroclopramid f
i.v.;

-Algocalmin f
i.v.;Lansoprazol
30mg/zi iv

-Mialgin 30 mg
divizat i.v.;
PLAN DE NURSING

ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Autonome

Delegate
20.0 -Pacientul se Comunicare deficitara Ameliorare -   asiguram -   durerea   s-a
1 afla in
a pacientei repaus
47
 salonul de disconfortu fizic si psihic la ameliorat;
2018 post- datorita anxietate si lui pat;
operator
fiind atent prin  reduc -   pacienta afiseaza
agitatie; incredere fata de
supravegheat erea -explic bolnavului
dupa crizelor de necesitatea personal;
interventia Vulnerabilitate fata de
durere   si    tuburilor de dren si
chirurgicala 
a anxietatii refacerea -pansamentul plagii
pericole datorita
Post- durerii si anxietatii pansamentului operatorii   nu   este imbibat;
operator prezenta risc Combatere zilnic; -masor si
pacienta are decomplicatii, soc. a socului -TA= 120/60 mmhg; -P=88 b/min;
notez functiile
o evolutie
hemoragic. vitale;
favorabila  Risc         de          soc  R= 18 r/min;
chiard aca hemoragie            prin  -efectuez   toaleta   
mai persista pierdere    de     sange Prevenirea plagii   operatorii    -pacientul s-a reluat functia de
starea de datorata   interventiei
chirurgicale. si   a tuburilor de termoreglare:
stres. complicatii
dren;
lor T= 36°C
Se incearca Posibilitata aparitiei
sa se veite -    comunicam
pulmonare;
aparitia medicului -bolnavul             nu
socului complicatii
hemoragic Hidratarea    eventualele valori
si prezinta     incarcare
post op. pulmonare   in   urma perturbate        pent
mineralizar
ea ru       functii       vi
pulmonara,
interventiei organismul tale,
ui; dezechilibru
chirurgicale, -nu prezinta semne
hidroelectrolitic;
- de atrofie musculara
Restabilirea -la indicatia
medicului recoltez: -bolnavul     intelege necesitatea
functiilor repausului   digestiv postoperator;
Ht, Hb, L,
bilirubina, uree;
respiratorii; -bolnavul

- administram
-Calmarea mictioneaza spontan
medicatia prescrisa
durerilor; de medic la pat;
respectand dozele
Bolnavul   s prescrise, modul si D= 1400 ml/24h;
a   isi orarul de
satisfaca   n
evoile administare: -bolnavul este curat
fiziologice
la pat; -explic  bolnavului   si ingrijit;
importanta  repausu
-bolnavul    prezinta un somn eficient;
lui

digestiv pana la
reluarea tranzitului;

-la indicatia
medicului

48
 administrez pe 24
h:

-PEv'sG10%-
2000ml;

-PEVSF-1500ml;

-Zantac f i.v.;

-Gentamicina f i.v.;

-Rocephine gl i.v.;

-Metroclopramid f
i.v.;

-Algocalmin f i.v.;

-Fenobarbital f
i.m.; -supraveghez
PEV;

respect orele de
tratament conform
FO; -urmaresc
sonda naso-
gastrica;

-masor functiile
vitale si le notez in
FO;

-creez un climat de
incredere
incurajand

pacientul si
favorizand odihna,

-explic  bolnavului  
evolutia  favorabila 
 a

operatiei;

-facilitez vizita
familiei;
49
PLAN DE NURSING

ZIUA  III POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Autonome

Pacienta cu evolutie
buna.
-Pacienta are o evolutie
favorabila ,dar mai
prezinta inca riscuri
postoperatorii.
Vulnerabilitate fata de
pericole             datorit
a
anxietatii,    durereii   si
risc     de     complicatii
postoperatorii;
Pacientua este
incapabila  de   a   se
misca               datorita
tuburilor de dren,
aspiratie nazo-gastrica
si durerilor
Delegate
Mobilizare   deficitar -Schimbarea -efectuez toaleta -plaga operatorie
a pansamentului zilnic; plagii operatorii este
zilnic;
cauzata   de   prezenta  -Calmarea durerilor; curata fara
-masor functiile supuratie;
tuburilor de dren si a -Scoaterea vitale si le notez
firelor   la   sapte
in FO; -tuburile de dren
durerii. zile       de       la
operatie; au
-las tuburile de
Repaus digestiv
-Bolnavul sa fie dren in pansament fost scoase in a 5-
echilibrat in a 4-a a zi
cauzat       de
hidroelectrolitic
prin    regim    cu zi de la operatie; de la operatie,
conduita
lichide,
postoperatorie; -scot firele plagii -firele                 
-Bolnavul        sa
operatorii in a 7-a plagii
inceapa realimentarea
(supa,           ceai, zi de
operatorii     au     
compot)            si
la operatie la fost
reluarea
indicatia
scoase in a 7-a zi
tranzitului pentru gaze, medicului;
de
-bolnavul     sa-si -scot tuburile de
efectueze   singur igiena; la operatie,
dren in a 5-a zi de
-bolnavul   sa   se miste    al - functiile vitale
singur  in urmatoarele
doua zile; operatie ; sunt

-bolnavul  sa fie -   administram    normale:

echilibrat   psihic
medicatia   prescri
si   sa   comunice -TA= 120/60
cu     echipa    de sa   de
ingrijire, mmHg;
medic respectand
-P= 80 b/min;
dozele prescrise,
modul -R=18 r/min;

si orarul de -   bolnavul   resp
administare ecta regimul
alimentar,
-alimentatie
hidrica in a 4-a si -bolnavul        eli
a 5-a zi mina spontan si

50
 postoperatorie singur;
(compot, supa
strecurata,ceai); -D= 1500 ml/zi;

-S= 1 n/zi;
-   administram   
medicatia  prescri -bolnavul este
sa   de medic curat si ingrijit;
respectand dozele
prescrise, modul -bolnavul se
mobilizeaza
si orarul de singur;
administare:
-bolnavul    
-PEV SF - 1000 comunica
ml pentru 2 zile; eficient cu echipa
de
ingrijiri,
-PEV SG 10% -
1000 ml pentru 2
zile;

-Algocalmin f i.v.
pentru 4 zile;

-Zantac f pentru 4
zile;

-Gentamicina f
i.v. pentru 4 zile;

-Rocephine gl
pentru 4 zile i.v.;

-explic bolnavului
importanta
regimului
alimentar;

-ajut bolnavul sa
se ridice din pat si
sa

faca plimbari
scurte in salon in
primele

doua zile;

-explic bolnavului
importanta

51
 renuntarii

la vicii (fumat,
cafea, alcool);

Bilet de externare
          Bolnava internata pe data de 17.01.2005 in sectia de chirurgie , avind diagnosticul de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic, pentru
tratament si investigatii , este supusa interventiei chirurgicale in data de 19.01 ,avind o evolutie favorabila .
 Bolnava se externeaza cu stare generala buna , cu indicatia de a respecta regimul alimentar si de a reveni la control peste 30de zile.

52
CAZUL 2

Culegerea datelor

1.Date subiective 
NUME: S.A
Varsta: 63 ani
SEX: M
STARE CIVILA: casatorit
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: studii superioare
OCUPATIA: pensionar
DOMICILIUL: Bucuresti
CONDITII DE VIATA: bune
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( un pachet /zi ), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent

SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,70cm;

- greutate: 68 kg;
- grup sanguin: O I, RH pozitiv;
- nu se stie alergica la nici un medicament

FUNCTII VITALE: TA = 80/ 50 mm Hg

AV = 130b/min
R = 24 r/min

FUNCTII VEGETATIVE: - apetit  inapetenta

- scaun melenic
- diureza: scazuta

- astenie fizica,

- durere la nivelul etajului abdominal superior.

ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei , , pacient cu antecedente personale patologice
semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, eventratie giganta postoperatorie, ciroza
hepatica decompensata parenchimatos si vascular)
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.

2. Date obiective

DATA INTERNARII: 21.06.2006

OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate  , stare
generala alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL; Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si suspiciune de
varice esofagiene rupte. 

MOTIVELE INTERNARII: - anemie acuta severa

- astenie,
- scaune  melenice multiple
- durerea.

53
 DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE

- melena – scaune melenice multiple

- alterarea starii de sanatate

- risc de soc hemoragic

-anemia acuta severa

Examenul endoscopic releva: un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat,
cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina
1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei. 

Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte.  
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica.

Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul

intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos
si vascular.

 Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului.

PLANUL DE NURSING

PLAN DE NURSING

ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
de nursing Autonome

Delegate
21.06.201 -pacientul se - HDS cu Pacientul sa fie -Pacientul este trimis -diminuarea
8 interneaza de scaune imobilizat din camera de garda in
anxietatii;
urgenta cu melenice sectia ATI chirurgie;
diagnosticul successive; imediat la
de HDS cu pat(Hg=7g%); - pacienta respecta repausul
-explic   bolnavului  nec digestiv si este echilibrat
melena -alterarea
masiva  esitatea   internarii   si hidroelectrolitic;
starii de Bolnavul   sa  fi
,agitat, cu sanatate; e
paloare eficacitatea -colaboreaza cu personalul
externa; medical si accepta interventia
-anxietatea tratamentului;
echilibrat chirurgicala ;
cu privire la
- suspiciune iminenta
de varice hidroelectrolitic; -pregatesc bolnava fizic - prezinta  semne  de anemie
unei
esofagiene interventii si psihic; acuta severa si de hipertensiune
rupte ; chirurgicale; -Reducerea portala,  cu o valoare a TA =
anxietatii; - accesul la 1 sau 2 linii 80/50mmHg si AV=130/min
-prezinta de abord venos; dupa scaune melenice repetate.
-risc de soc
tegumente hemoragic; -Diminuarea
palide si reci, scaunelor - prelevarea de sange
anemie acuta melenice; pentru explorare
severa,
Calmarea hematologica si umoral
durerilor pentru biochimica
54
ca   bolnavul  sa (hemoleucograma,
poata comunica
si   sa   fie uree, electroliti, teste
echilibrat functionale hepatice,
psihic;
grup sanguin, Rh, timp
Calmarea de protrombina);
durerilor          si
restabilirea • repaus  strict la pat in
functiilor vitale; pozitie culcata cu punga
de gheata pe abdomen.
- Asigurarea
repaosului fizic, • efortul fizic va fi
psihic si interzis (poate accentua
intelectual; hemoragia sau agrava

tabloul clinic);

-la indicatia medicului

montez bolnavei o

sonda nazo-gastrica;

-explic    bolnavei    nec
esitatea    repausului
digestiv si importanta
sondei nazo-gastrice;
-explic bolnavului
tratamentul intravenos
si
eficacitatea lui;
- administram medicatia
p rescrisa de medic
respectand dozele
prescrise, modul si
orarul
de administarepe 24 h:

-PEV SG 5 %- 1500 ml

-PEV SF-l000ml;

-Hemacel 500ml;

-Vt K 2f;

-Etamsilat 2f;

- Algocalmin 2f;

55
 - Losec 3fl/24h.

-masor si notez in FO
functiile vitale;
PLAN DE NURSING

ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE

Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
de nursing ►Autonome

●Delegate
22.06.201 - pacientul -alterarea Calmarea -explic    bolnavei    nec - Pacientul accepta interventia
8 prezinta soc starii de durerilor          si chirurgicala si are increder in
hemoragic sanatate; restabilirea esitatea    interventiei echipa medicala;
Preop. Hg=7g% ;TA functiilor vitale;
=80/50, -anxietate chirurgicale si -postoperator
tegumente preoperarorie -bolnavul sa  fie eficacitatea ei; bolnavul    prezinta
palide si reci ; ; urmatoarele    valori
ale functiilor vitale:
echilibrat -facilitez vizita familiei;
Repaus            -disconfortul -TA= 120/60 mmHg
datorat -P= 88 b/min;
digestiv -captez  increderea  in  e
multiplelor hidroelectrolitic; -R= 14 r/min;
scaune chipa  de  ingrijire
datorita  sond melenice; 5-Bolnavul   sa
ei  nazo- respire    normal -bolnavul    prezinta
(medic si asistent);
-comunicare si eficient; facies            normal
colorat                   si
gastrice   si    deficitara
-explic familiei faptul ca pansamentul   plagii
perfuziei Pregatirea  fizic
se va intervenii este curat;
datorita         a
endo- anxietatii, -durerile    au    fost
chirurgical;
venoase; si      psihica       diminuate;
agitatiei si a -asigur un microclimat
- se decide durerii; -bolnavul              se
interventia favorabil in salon odihneste eficient.
chirurgicala ; pacientului
- (aerisesc salonul, -bolnavul           nu
-pacienta se vulnerabilitat pentru schimb lenjeria, prezinta semne de
afla in e fata de incalzesc alterare                a
imposibilitate interventia integritatii
a de a evita pericole ;       tegumentelor      si
pericolele; salonul);
chirurgicala. mucoaselor.

-transport bolnavul cu
Bolnava   sa   fie
echilibrata targa de la sala de
psihic
si   sa   comunic operatie la salon;
e
cu    echipa    de -supraveghez   functiile  
ingrijire;  vitale   pe   timpul

transportului;

-pozitionez   bolnavul  i

56
 n   pat   in   decubit

dorsal cu capul intr-o

parte;

-masor functiile vitale si

le notez in F.O.,

-aplic o compresa
umeda pe buzele uscate
ale bolnavului si
efectuez aspiratie nazo-
gastrica,

-la indicatia medicului

administrez pentru
24 h:

-PEV SG 10%- 1500

ml;

-PEV SF-1000 ml;

-Losec 3fl/24h;

-Algocalmin3f/24h

-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi
i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;

- Concentrat eritocitar
350 ml/ 0 I/ +(s-a
administrat
intraoperator),

- se administreaza
plasma proaspata.

- asigur repaus la pat

postoperator;

PLAN DE NURSING

ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
de nursing Autonome

Delegate
23.06.201 -Pacientul se Risc -Asigurarea unui Prevenirea -bolnavul           nu

57
8 afla in salonul potential de prezinta semne de
de post- climat   favorabi alterare                a
operator fiind integritatii
atent alterare a l complicatiilor tegumentelor      si
supravegheat integritatii mucoaselor;
dupa postoperator; pulmonare;
interventia pielii prin -plaga este curata
chirurgicala ; -Evitarea - administram medicatia ca si pansamentul;
tegumente
prescrisa de medic
-Pacientul se -durerile    au    fost
afla in umede si aparitiei diminuate;
imposibilitatea reci; respectand dozele
-bolnavul              se
de a evita complicatiilor; prescrise, modul si odihneste eficient.
pericolele Vulnerabilit orarul
ate fata de Pacientul -bolnavul respecta
sa respire repausul digestiv;
eficient de administare:
pericole
si spontan. -bolnavul    respira
datorita
durerii si -PEV SG5%- 1500 ml; eficient pe nas;
anxietatii -Bolnavul sa fie -TA=          130/60
prezenta, -PEV SF-lOOOml; mmHg;
-risc de echilibrat -P=88 b/min;
complicatii, -Losec 3fl/24h; -R= 17 r/min;
soc ; -durerile au scazut
hidroelectrolitic in intensitate;
-Algocalmin3f/24h
-Ineficienta ;
respiratoriec -Metroclopramid 1 f; -bolnavul
-Combaterea -Mialgin 30 mg x 3/zi
auzata i.v.; comunica eficient
de     secretii greturilor si a -Axetin 750mgx3/zi; cu echipa de
le durerii; ingrijire;
-   educam   pacientul  p
buco- -Bolnavul entru   respectarea
faringiene. sa prezinte un
somn cantitativ
-deficit de si calitativ; pozitiei de repaus si
alimentatie. odihna,
-
-ajut
Prevenirea bolnavul   sa  se  aseze  i
n  decubitul
complicatiilor
lateral drept;
pulmonare;
;
-Deficit in
mersul la toaleta -efectuez   toaleta   plag
ii operatorii   si   a
tuburilor de dren;

-    comunicam
medicului eventualele
valori
perturbate pentru functii 
 vitale,dezechilibru

58
 hidroelectrolitic;

-la indicatia medicului

recoltez: Ht, Hb, L,
bilirubina, uree;

-explic  bolnavului  evo
lutia  favorabila  operati
ei;
PLAN DE NURSING

ZIUA III POSTOPERATOR

Data Aprecierea Diagnosti Obiective Interventii Evaluare
c de Autonome
nursing
Delegate
25.06.2018 -Pacientul are o Incapacitat Bolnavul sa -efectuez toaleta plagii -bolnavul           este
evolutie e   de   a   s comunice
operatorii zilnic; echilibrat  psihic   si
favorabila ,dar eficient cu
mai prezinta e echipa de are    incredere     in echipa de
inca riscuri ingrijire; -masor functiile vitale si ingriji
postoperatorii. misca           le notez in FO;
     datorita Bolnavul sa fie -plaga operatorie este
Vulnerabilitate echilibrat
-las tuburile de dren in
fata de tuburilor de hidroelectrolitic;
pansament in a 4-a curata fara supuratie;
dren si
Bolnavul   sa   s
pericole              durerilor de e zi de la operatie; -tuburile de dren au
datorita efort; poata mobiliza
in -scot firele plagii fost scoase in a 5-a zi
anxietatii,    du Comunicar pat;
operatorii in a 7-a zi de
rereii   si e deficitara
de la operatie,
Pacientul   sa
la operatie;
risc     de     co datorita    a prezinte
-firele                 plagii
mplicatii gitatiei    si
tegumente   si -scot tuburile de dren in
postoperatorii; anxietate. mucoase curate; a 5-a zi de al operatorii     au     fost

Pacientul este Daca aspiratia operatie ; scoase in a 7-a zi de

este minima pe
incapabil   de  
SNG aceasta sa la operatie,
a   se fie scoasa si sa -   administram   medica
se inceapa tia   prescrisa   demedic
misca                reluarea respectand dozele - functiile vitale sunt
datorita alimentatiei pas prescrise, modul
cu pas, normale:
tuburilor de si orarul de administare:
Reducerea
dren, -TA= 120/60 mmHg;
anxietatii;
-alimentatie hidrica in a
aspiratie nazo- -P= 80 b/min;
4-a si a 5-a zi
gastrica
-R=18 r/min;re;
postoperatorie (compot,
si durerilor de
efort; -   bolnavul   respecta regimul
59
 supa strecurata, alimentar,

ceai);

-reluarea alimentatiei
complete din a 6-a

zi    postoperatorie    pan
a    la    externare

(branza de vaci, ou
moale, carne de pui
fiarta sau la gratar, supa
de zarzavat);

-aerisesc salonul;

-explic  bolnavului  evo
lutia  favorabila  a

operatiei;
PLAN DE NURSING

ZIUA VI  POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnosti Obiective Interventii Evaluare
c de Autonome
nursing
Delegate
28. 06.2018 Pacientul a Disconfort    -Bolnavul sa fie -ajut bolnavul sa se -bolnavul        elimina spontan
depasit zilele
    digestiv echilibrat ridice din pat si sa si singur;
critice dupa
interventia hidroelectrolitic
chirurgicala cauzat         prin    regim    c faca plimbari scurte in -D= 1500 ml/zi;
urmind a se de regimul u lichide, salon in primele
relua aportul -S= 1 n/zi;
alimentar ,a -Bolnavul        s
alimentar    doua zile;
incepe cu   lichidea a inceapa -bolnavul este curat si ingrijit;
miscarea prin poi de realimentarea
salon , realimentar (supa,          ceai -scot tuburile de dren in
-bolnavul se mobilizeaza
ajungindu-se la e si a 5-a zi de al
reluarea , singur;
reluarea       
tranzitului si tranzitului compot)            s
finalizind cu operatie ; -bolnavul este cooperant, a
pentru i reluarea
externarea . inteles si a  acumulat
gaze;
-ajut bolnavul sa se cunostinte noi;
tranzitului
Alterarea    pentru gaze, plimbe si in afara
-bolnavul    comunica
confortului eficient cu echipa de
Bolnavul          s salonului in urmatoarele
4 zile; ingrijiri,
a elimine singur
datorita   an
si spontan;
xietatii    si
diaforezei(t -explic bolnavului
ranspiratie -bolnavul  sa fie
60
 abundenta) curat; importanta renuntarii

-bolnavul     sa- la vicii (fumat, cafea,

si
alcool);
efectueze   singu
r igiena;
-explic   bolnavului   nec
-bolnavul   sa    esitatea   igienei
se miste   singur  
in urmatoarele
zilnice si cum se
zile;
efectueaza;
-bolnavul   sa   
se miste   singur   -explic bolnavului
in urmatoarele respectarea regimului
doua zile;
alimentar;

-discut zilnic cu
bolnavul;
-favorizez discutiile cu
alti pacienti;
anunt familia pentru
externare si efectuez
manevrele necesare
pentru
externare;

BILET DE EXTERNARE

Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru
ulcer hemoragic,  ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta la camera de
garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o valoare a TA
=100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate.

Este internat de urgenta cu diagnosticul  de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene
rupte. 
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia
abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu
varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie
½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer
hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei. 
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator
este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si
vascular. Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului. 

Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:

1.     regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari

2.     control peste 3 saptamani.

61
Cazul 3

Identificarea bolnavului ingrijit

Nume: R., Prenume: O.
Varsta:                       61 ani

Sex:                             feminin.

Stare civila:               casatorita, 3 copii.

Ocupatie:                    pensionara.

Nivel de cultura:   12 clase.

Stare materiala: buna 
Nationalitate:                        romana.

Religie:                                    ortodox.
Obisnuinte de viata:      -alcool (vin, bere) cea 300. ml/sapt.

-consuma cafea - 2 cesti/zi= lOOml;

-fumeaza 1 pachet tigari/zi (cu filtru);
Semne particulare:                           nu prezinta.
Antecedente:        fosta operatie de hernie de disc., pacienta cunoscuta cu citomegalovirus.
Diagnosticul internarii: . - Ulcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu hemoragie digestiva superioara cu soc hemoragic secundar ;

                                           - Esofagita candidozica.

         Motivele internarii:        dureri in etajul superior abdominal, greturi, astenie fizica progresiva,

transpiratii, inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomen meteorizat.
          Istoricul bolii:      pacienta se  interneaza pentru dureri  abdominale

intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice, paloare
accentuata  Se interneaza de urgenta.

          Examen local:      abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in
evidenta scaunul melenic .

         Examenul sangelui periferic  arata(Hb = 7,0 g/dl, Hct = 18%), leucocitoza (43.500/mm3) cu

limfocitoza (65%), trombocitopenie (55.000/mm3)
 Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente albicioase, confluente la nivelul esofagului inferior , stomacul prezentand
numeroase ulcere profunde cu diametre de 5- 20 mm la nivelul unghiului gastric, portiunii orizontale si verticale a micii curburi, eroziuni si congestie marcata a
mucoasei din vecinatate . Examenul histopatologic al fragmentelor bioptice a pus in evidenta infectie cu CMV cu frecvente celule glandulare si stromale cu aspect
de citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, infiltrare gastrica limfamatoasa , precum si esofagita candidozica .

         Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost rapid progresiva spre exitus prin extinderea limfomului fara a se putea
initia un tratament antiviral specific.

Diagnostice de nursing : - alterarea starii de sanatate ,

62
                                            -socul hemoragic ,

                                           - ulcere gastrice multiple cu cytomegalovirus   

PLAN DE NURSING

ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing ►Autonome

●Delegate
15.03.201 Pacienta se - HDS cu scaune Calmarea -transport Starea pacientei se
8 interneaza de melenice durerilor pentru degradeaza progresiv;
bolnava in sectia de
urgenta cu successive; ca   bolnava   sa TA= 85/50mgHg
diagnosticul de: poata comunica ATI; ;AV=120b/min
Ulcere gastrice -alterarea starii de si  sa     fie ;Hg=7g/dl; instalindu-se
multiple cu sanatate; echilibrata -administrez O2 pe socul hemoragic  -
citomegalovirus psihic; pacinta este intubata;
sonda endo-nazala;
complicate cu
-comunicare
hemoragie Calmarea Se fac eforturi sustinute
digestiva deficitara durerilor pentru -ridic bolnava cu pentru oprirea
superioara cu soc ca   bolnava   sa toracele mai sus, cu hemoragiei si istituiurea
hemoragic datorita        anxie poata comunica perna sub umeri; tratamentului adecvat.
secundar ; tatii, si  sa     fie
echilibrata
                                agitatiei si durerii, psihic; -la indicatia
            - Esofagita medicului montez o
candidozica. Calmarea sonda NG(care are
Ineficienta durerilor          si r scopuri diagnostice,
Pacienta se afla in respiratorie estabilirea
soc hemoragic functiilor vitale; urmareste evolutia si
Hg=7g/dl cauzata de permite lavajul
bradipnee gastric inaintea
  explorarii ) si
(R=12r/min), efectuez o clisma ;

-incapacitate de a -explic bolnavei

se deplasa;
necesitatea
-     anxietatea. imobilizarii la pat si
satisfacerea nevoilor
fiziologice la pat;

-asist si ajut la
efectuarea
endoscopiei ;

- datorita socului
hemoragic masiv se
decide intubarea
pacientei  IOT+VM,
pacienta fiind sedata
si monitorizata

63
 continiu ,

- administram
medicatia prescrisa
de medic respectand
dozele prescrise,
modul si orarul de
administarepe 24 h:

-PEV SG 10%- 1500

ml

-PEV SF-l000ml;

-Algocalmin 3 f i.v.;

- Amoxicilina 3g/zi ;

- Losec 3fl/zi,

- transfuzia a 2
unitati CER in
primele 24 ore de la
debutul HD;

-masor si notez in FO
functiile vitale;

-la indicatia
medicului recoltez:

-Ht, Hb, L;

-amilaze;

-Grup + Rh;

-glicemie;

-pacientei i se
monteaza o sonda
urinara in vederea
monitorizarii urinii.

PLAN DE NURSING

64
ZIUA II A INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing ►Autonome

●Delegate
16.03.201 Starea pacientei Ventilatia,inabilit Calmarea -masor si notez in FO Prezenta hipotensiunii
8 este foarte proasta , atea unei durerilor          si persistente si a
functiile vitale;
respiratii restabilirea tahicardiei  este
Se fac eforturi spontane functiilor vitale; Hg=5g/dl ; Ht = 15% echivalenta cu termenul
sustinute pentru a o - administram medicatia de HDS insotita de soc
mentine in viata, Tulburari ale Sa se  monteaze prescrisa de medic hipovolemic si este
respiratiei la 1-2 catetere / considerata semn de
respectand dozele severitate
Socul hemoragic intreruperea branule, cu
persista. ventilatorului . diametru gros prescrise, modul si
care sa permita orarul de administare pe Starea pacientei este
Pscinta intra in soc Alterarea starii administrarea 24 h: foarte proasta ,functiile
cario-respirator – de sanatate . rapida de vitale fiind sustinute
exitus. cantitati doar de aparate .
convenabile de -PEV SG 10%- 1500 ml
lichide. Intervine stopul cardio-
-PEV SF-l000ml; respirator –exitus.
Prevenirea
-Hemacel – 1000ml;
complicatiilor
-Algocalmin 3 f i.v.;
pulmonare;
- Amoxicilina 3g/zi ;

- Losec 3fl/zi,

- Dopamina pe
injectomat .

- se urmareste diureza

Bolnava este resuscitata,

TA= 50

mmHg, AV= 65/minut,

dar apare o cianoza
generalizata, se realizea-
za conduita de terapie
intensiva, dar cu
evoluþie nefavorabila

si deces.

65
C) STATISTICA

În vederea confruntarii literaturii de specialitate cu realitatea practica am considerat util a studia modul
de abordare al hemoragiilor digestive superioare de origine gastrica in Clinica de Chirurgie a Spitalului
Bagdasar – Arseni. Au fost selectati un numar de 80 de pacienti tratati chirurgical pentru HDSg de
diverse etiologii, internati in aceasta clinica in perioada octombrie 2000 - iulie 2006. Au fost studiate
distributia pe sexe si varste a HDS gastrice, cauzele acestora (diagnosticul pre- si intraoperator),
incidenta socului hemoragic si a anemiei severe ca si complicatii majore (in scopul de a evalua
calitativ atat pierderile acute de sange cat si pe cele cronice), si, nu in ultimul rand, procedeele
chirurgicale utilizate si motivatia acestora. Deasemenea, am considerat relevanta raportarea acestor
cazuri la numarul total de operatii efectuate in aceasta perioada, la numarul de interventii la nivelul
gastric, cat si la numarul total al urgentelor chirurgicale.

Astfel, din totalul de operatii de 9169, mai mult de o treime, adica 3420 au fost considerate urgente.
62,7%
 

37,3%
 

Am selectionat din acestea 288 de operatii care la randul lor contin un procent de 27,77 %
interventii executate pentru sangerari cu punct de plecare strict gastric (80 la numar). Diferenta pana la
totalul interventiilor urgente pe stomac este reprezentata de HDS extragastrice, cum ar fi cele
duodenale sau esofagiene, precum si de alte urgente digestive. (perforatii, supuratii, etc.)
73,33%
 
27,77%
 

66
 Referindu-ne strict la hemoragiile cu origine exclusiv gastrica, vom constata o prevalenta a
cazurilor reprezentate de barbati in raport cu femeile, explicabila prin mecanismele de protectie
digestiva mai eficiente la sexul feminin.

Referitor la pacientii de sex masculin, la 26 (48, 14%) dintre acestia s-a constatat aparitia
socului hemoragic si a anemiei severe uneia dintre cele doua complicatii ale HDS luate in studiu. La
sexul feminin, acelasi lucru s-a inregistrat la 15 paciente (57,69%). Am putea afirma astfel ca sexul
masculin reprezinta un factor predispozant pentru aparitia HDSg, dar nu implicit si pentru dezvoltarea
socului hemoragic si a anemiei severe.

Analizand repartitia pe varste, vom constata spre deosebire de prevalenta varstelor inaintate
in alt tip de urgente abdominale, ocluzive in special, faptul ca majoritatea bolnavilor nostri se grupeaza
in jurul adultului tanar – adult matur. Grupul hemoragiilor survenite la varstnici se suprapune peste
situatia particulara a neoplasmelor sangerande.

Etiologia HDSg este dominata de ulcerul gastric, cancerul gastric si gastrita eroziva, impreuna
acestea trei reprezentand 91,25% din total (73 de cazuri). Au fost intalnite totusi si cauzele mai rare :
varicele gastrice, leziunea Diulafoy, ruptura Mallory-Weiss, schwannomul gastric. Nu au fost ignorate
nici ulceratiile anastomotice – importante din punct de vedere al prognosticului si al terapiei.

67
 Se constata in primul rand un numar important de cazuri reprezentat de ulcerul gastric
sangerand, aproape jumatate din lot apartinand acestui grup. Spre deosebire de ulcerul duodenal
sangerand, care nu a fost inclus in analiza noastra, ulcerul gastric terebrant, atunci cand produce
hemoragie, deschide vase de calibru foarte mare, cum ar fi artera coronara si venele satelite ei,
aducand un dramatism special scenei clinice si obligand la inteventia imediata. La aproape 13% din
cazurile acestui grup s-au constatat intraoperator fistule vasculare importante.

O a doua cauza in statistica noastra, cu o cifra importanta in discordanta cu procentul dat de

literatura, fapt asupra caruia vom reveni, este reprezentata de cancerul gastric hemoragic intalnit, asa
cum am mai mentionat la bolnavii cu varste mai avansate, si aducand, prin leziune, complicatie, si
probleme operatorii un plus de gravitate situatiei acestor varstnici. 

Gastrita eroziva, intalnita in 17% din cazuri, a impus operatia atunci cand leziunile erau ample
si sangerarea puternica, majoritatea cazurilor de gastrita eroziva putand fi stapanite prin mijloace
nechirurgicale dupa o buna evidentiere a lor prin EDS. Apare mica cifra de 5% a cazurilor in care
hemoragia era produsa prin varice. Este vorba strict de varicele localizate pe stomac, si nu de varicele
esofagiene, a caror sangerare impune tratamente specifice.

Tabelul si graficul de mai jos descriu cauzele descoperite de HDSg in lotul studiat in functie de
incidenta lor :

Entitatea responsabila de HDSg* Nr. cazuri Procente

Ulcerul gastric** 39 48,75%

Cancerul gastric 19 23,75%

Gastrita eroziva 15 18,75%

Varicele gastrice 4 0,05%

Polipii gastrici 3 0,0375%

Ulcerul gurii de anastomoza 3 0,0375%

Leziunea Dieulafoy 1 0,0125%

Sindromul Mallory-Weiss 1 0,0125%

Schwannomul gastric 1 0,0125%

            *  Unele din cauze pot coexista.

** La 5 dintre acestia (12,8%) s-au observat intraoperator fistule vasculare importante.

68
 Procent in
Cauzele principale Numar pacienti Procent in studiu
literatura
Ulcerul gastric 39 48,75% 55-60%
Cancerul gastric 19 23,75% 4%
Gastrita eroziva 15 18,75% 4%
Varicele gastrice 4 0,05% 5%

Aceste cazuri ilustare mai sus au fost constatate in procente uneori diferite fata de cele
prezentate in literatura. Astfel, daca ulcerul gastric a fost prezent intr-un procent mai mic dar oarecum
asemanator cu cel din literatura, am intalnit sangerare prin cancer gastric intr-un procent de 6 ori mai
mare decat cel specificat in literatura de specialitate. La fel, gastrita eroziva a fost mult mai frecventa
decat in literatura consultata. Ne e greu sa lasam aceste diferente doar in seama numarului relativ
modest de cazuri pe care le analizam, acesta fiind totusi semnificativ. Poate nivelul educatiei sanitare
de la noi din tara cu prezentarea tardiva la medic a bolnavilor cu neoplazii, sau folosirea de multe ori
abuziva a AINS generatoare de gastrita sa constituie o explicatie.

Daca investigarea clinica si paraclinica au dus la precizarea diagnosticului, explorarea

intraoperatorie a avut drept scop verificarea diagnosticului, stabilirea coafectarii altor organe si a
prezentei unei alte leziuni concomitente.

Exista doua situatii in care explorarea intraoperatorie are drept obiectiv precizarea topografiei
si a substratului lezional al HDS:

          bolnavi la care diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat preoperator si la care exista o

indicatie absoluta de interventie chirurgicala;

          bolnavi la care interventia operatorie se impune de urgenta imediata, cand nu exista

timp pentru alte explorari sau posibilitatea efectuarii acestora in unitatea medicala respectiva.

Pentru efectuarea unei bune explorari intraoperatorii, este necesara: o cale de acces larga,
anestezie si relaxare musculara buna, efectuarea explorarii sistematic si cu perseverenta a tuturor
69
viscerelor. Chiar daca in cursul explorarii se deceleaza leziunea, explorarea nu trebuie intrerupta. Ea se
va continua pana se realizeaza o trecere in revista a tuturor organelor, pentru a nu ignora o eventuala
leziune concomitenta.

Tactica explorarii intraoperatorii pentru HDS presupune:

Explorarea externa vizuala si palpatorie a fetei ventrale a stomacului si duodenului, a

curburilor si fornixului gastric, verificarea hiatusului esofagian, explorarea ficatului si a splinei, a
circulatiei venoase mezenterice pentru evidentierea cirozei hepatice si a decompnsarii vasculare.
Examenul palpator se face din aproape in aproape. Daca dupa aceasta etapa nu s-a decelat nimic
patologic, se efectueaza sectionarea ligamentului gastrohepatic in zona pars flaccida si se exploreaza
marginea posterioara a micii curburi gastrice si partial, fata posterioara.

Sectionarea intre ligaturi pe o lungime de 10-15 cm a ligamentului gastrocolic permite un

abord bun vizual si palpator al fetei posterioare gastrice si a duodenului (manevra Kocher), se verifica
fata posterioara a duodenului II din cele doua unghiuri. Daca explorarea externa a organelor din etajul
abdominal superior ramane negativa, se pune problema gastrotomiei exploratorii.

Gastrotomiei exploratorie este indicata cand explorarea preoperatorie nu s-a putut face
datorita gravitatii hemoragiei care a impus o interventie de urgenta. Ea este, de asemenea, utila in
situatia unor topografii particulare (ulcerul juxtacardial) pentru aprecierea raporturilor cu cardia si
esofagul, in vederea stabilirii unei tactici operatorii.

Gastrotomia exploratorie poate fi de mici dimensiuni atunci cand ea este facuta in vecinatatea
unei zone de leziune dubioasa, care nu poate fi lamurita prin palpare externa. Gastrotomia minima
pentru efectuarea gastroscopiei intraoperatorii sau duodenscopiei a fost abandonata.

Gastrotomia larga este longitudinala si incepe din regiunea antrului, intinzandu-se pana la 3
laturi de deget sub cardie. Dupa incizia seroasei gastrice se face hemostaza vaselor din submucoasa.
Dupa deschiderea stomacului, acesta se goleste si se spala cu ser fiziologic. Cu ajutorul a doua valve
inguste se exploreaza cu atentie fata interna a stomacului, incepand cu regiunea antropilorica. Se
blocheaza refluxul biliar, intrducand o mesa in duoden. Se exploreaza regiunea corporala si fornixul,
deplisand fiecare pliu al mucoasei. Pentru o mai buna evidentiere a regiunii fornixului si fetei
posterioare, folosim unele manevre de expunere: se introduce mana stanga printr-o bresa prin
ligamentul gastrohepatic si se aduce in plaga de gastrotomie fata mucoasa a peretelui posterior. O
varianta de gastrotomie poate fi transversala (ofera lumina insuficienta) sau oblica, pe o linie similara
celei din incizia anterioara din rezectia gastrica 2/3, care porneste la 3 cm sub cardie si se opreste pe
marea curbura in zona de schimbare a directiei ramurilor arterei gastroepiploice drepte si stangi.

Daca in urma gastrotomiei se constata leziuni ce necesita o rezectie, ea va cuprinde in

intregime toata bresa parietala. Închiderea gastrotomiei se face in doua straturi.

Gastrotomia se dovedeste utila pentru diagnosticul leziunilor greu sau imposibil de descoperit
prin explorarea externa a stomacului, ulcere gastroduodenale fara expresie pe seroasa, ulcere gastrice
plane, ulcere duodenale posterioare, ulcere acute de stress, sindrom Mallory-Weiss. La explorarea
chirurgicala trebuie sa avem in permanenta in vedere posibilitatea existentei unei a doua leziuni, care
sa constituie sursa sangerarii. Explorarea trebuie sa fie minutioasa, deoarece o leziune neobservata
poate constitui cauza de recidiva postoperatorie a hemoragiei, cu consecinte fatale.

Operatia de electie pentru majoritatea ulcerelor gastrice hemoragice ramane rezectia gastrica,
in diferitele ei variante, in functie de localizarea ulcerului si aspectul decizional. Rezectia gastrica
indeparteaza leziunea ulceroasa, asigura astfel hemostaza si realizeaza concomitent un tratament
patogenic al bolii ulceroase, a carui eficienta a fost probata de-a lungul anilor. Vagotomia tronculara

70
insotita de bulbantrectomie, cu ridicarea leziunii ulceroase printr-o largire a antrectomiei pana la
hemigastrectomie, a fost urmata de rezultate imediate si tardive foarte bune.

Vagotomia tronculara cu piloroplastie si hemostaza in situ, este utila la pacientul in varsta, cu

afectiuni asociate severe, si la cei aflati in stare de soc printr-o hemoragie grava. Operatia este usoara,
rapida si eficienta in salvarea vietii bolnavului de situatia critica. Ea nu este recomandabila la cazurile
aflate in circumstante mai putin grave, datorita riscului de resangerare in perioada postoperatorie
precoce. Farris si Smith raporteaza o rata a resangerarii de numai 8% si o mortalitate de 6% la 100 de
pacienti consecutiv operati pentru ulcer hemoragic, atunci cand nu avem posibilitatea compensarii cu
sange a pierderilor, hemostaza in situ efectuata prin gastrotomie este indicata, acceptand insa riscul
legat de tratamentul paleativ al bolii de fond si pe acela al unei recidive a sangerarii.

REZECTIA GASTRICA CU GASTRODUODENOANASTOMOZA

Reprezinta inlaturarea portiunii distale a stomacului (antrectomie, hemigastrectomie, rezectie

gastrica 2/3) si a portiunii initiale a bulbului duodenal; continuitatea digestiva se reface prin
anastomoza gastro-duodenala.

GASTRECTOMIA TOTALA

Este indicata in tumorile gastrice maligne (epiteliale si nonepiteliale) dar si in sindromul Zollinger-
Ellison in care hiperaciditatea gastrica extrema nu poate fi controlata cu agenti
antisecretori. 

Observam deci o inclinatie inspre atitudinea interventionist-agresiva cu rezectie de organ, dar si

un numar important de cazuri in care prudenta a impus efectuarea cu succes a unor interventii
paliative.

PROFILAXIA RECIDIVELOR HEMORAGICE

La pacientii cu hemoragii nevariceale, pe primul loc ca frecventa si ca posibilitati de

prevenire se situeaza pacientii cu ulcere gastro-duodenale. Trei situatii vin in discutie.

Pacientii ulcerosi la care episodul hemoragic nu are un factor declansator decelabil, vor fi
supusi tratamentului antiulceros indelungat. Studiile pe loturi mari arata ca tratamentul cu inhibitori de
H2, pe cel putin 5 ani, duce la reduceri semnificative ale episoadelor hemoragice.
71
 Pacientii cu ulcere gastro-duodenale sau gastrite erozive la care hemoragiile au fost
declansate de antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirina, vor fi feriti de utilizarea acestor
medicamente. Cazurile cu totul speciale care impun utilizarea antiinflamatoarelor (artrita reumatoida)
pot beneficia de asocierea protectiei care se poate face cu inhibitori H 2 (dar rezultatele nu sunt
concludente) sau cu prostaglandine (Misoprostol), care au un efect protector dovedit. Prevenirea cu
Misoprostol, inhibitori de H2 si antiacide este valabila si pentru ulcerele de stres.

În fine, toti pacientii ulcerosi cunoscuti, fara hemoragii in antecedente vor fi sfatuiti sa nu
utilizeze antiinflamatoare si, in general, sa previna instalarea episoadelor de acutizare (renuntarea la
fumat, eradicarea Helicobacter pylori).

Hemoragiile variceale nu cunosc factori declansatori necontestati. De retinut efectul favorabil

al abstinentei in cirozele alcoolice si necesitatea tratamentului eficient al ascitei. Totusi, recidivele sunt
foarte frecvente si sunt in legatura cu stadiul functional.

Propanololul si derivatii cu actiune prelungita (pindolol, atenolol) arata rezultate favorabile,

indeosebi in studiile franceze (Lebrec). Doza este aceea care la 12 ore de la administrare reuseste sa
aduca frecventa pulsului la 25%. Din pacate, 20-25% dintre pacienti nu raspund la propanolol. Unele
studii arata ca efectul protector s-ar produce si la acestia. Terapia trebuie sa fie de durata: luni, ani. De
subliniat dificultatea echilibrarii hemodinamice la pacientii cu hemoragii sub propanolol si necesitatea
intreruperii medicamentului in cursul episoadelor hemoragice.

Nitroglicerina, dar mai ales izosorbit - mononitrat, au, teoretic - si demonstrat in unele studii,
efecte favorabile. Se pare ca asocierea cu propanololul creste rata celor protejati.

Scleroterapia preventiva prin aplicarea repetata, la inceput la 7 zile, iar apoi la 1 luna, poate
duce la eradicarea traiectelor variceale, ingrosarea epiteliului esofagian si prin aceasta se reduce
frecventa recidivelor hemoragice. Nu s-au inregistrat complicatii majore: perforatii, afectare
pleuropulmonara, stinoze.

Se pot face, tot in scop profilactic, sunturi portocave sau sunturi portosistemic transjugular
intrahepatic. O alta varianta ar fi transplantul hepatic, care rezolva nu numai hipertensiunea portala,
dar si boala hepatica de fond.

5.  REZULTATE,  CONCLUZII

Hemoragiile digestive superioare cu punct de plecare strict gastric constituie un grup relativ
important in cadrul urgentelor stomacale.

Acestea intereseaza majoritar barbatii de varsta medie.                  

           Cea mai frecventa cauza de HDS gastrice a fost confirmata ca fiind reprezentata de ulcerul
gastric : 48,75%, adica 39 din cei 80 de pacienti luati in studiu, urmata de neoplazii si gastrite
erozive. Hemoragia in cadrul bolii ulceroase apare mai frecvent decat perforatia gastrica. Ulcerele
gastrice produc HDS grave prin erodare de vase importante.

A doua cauza o reprezinta neoplaziile: statistica noastra contrazice partial datele literaturii, cu
frecventa de 6 ori mai mare a bolii canceroase. La fel, gastrita eroziva - cea de-a treia cauza - a fost
mult mai frecventa decat in literatura consultata.

72
           În evolutia si prognosticul HDS descriem o serie de factori care confera particularitate fiecarui
caz: primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic; un alt
factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei si anume:
abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat
melena; si de tendinta de recidiva. Varsta constituie deasemenea un factor esential in evaluarea
prognostica a unui bolnav cu HDS.

         Datorita mijloacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul

tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea numarul de 80
de operatii pentru localizarea strict gastrica a HDS din cele 288 de urgente chirurgicale ale stomacului
este destul de important.

         În ceea ce priveste tratamentul chirurgical, in lotul luat in studiu, atitudinea a fost predominent
rezectionista, fiind preferata gastrectomia cu gastro – jejuno – anastomoza.

        În o treime din cazuri, prudenta a condus la gesturi chirurgicale limitate.

        Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. La un varstnic in stare

grava (de exemplu in soc hemoragic) interventia se va limita la hemostaza in situ; in cazul in care
rezectia este inevitabila aceasta se va efectua intr-un timp ulterior. Si tratamentul medicamentos este
greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intr-un mediu strain, sensibilitatea extrema fata
de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale terapiei intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor
intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosticul.

                Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cu localizare gastrica este

complex. Interventia chirurgicala joaca un rol important in cadrul acestuia, mai ales in ceea ce priveste
cazurile grave, iar tipul de interventie trebuie adaptat fiecarui caz in parte.

73
  

6.   BIBLIOGRAFIE
1.            Pateron, J.-L. Pourriat - Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte, Encyclopédie Médico-
Chirurgicale Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS, Paris,  2004   

2.            Schwartz et al. – Principiile Chirurgiei Ed. 7, 2005, Ed. Teora Laine L at al. Bleeding peptic ulcer, N
Engl J Med 1994, 311: 717-727

3.            Way L. W., Doherty G. M. - Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Ed, 2003, McGraw-Hill /
Appleton & Lange

4.            Proca E. – Tratat de patologie chirurgicala, Vol. 6, Ed. Med.,

5.            Kasper et al. – Harrison’s Princciples of Internal Medicine 16 th edition 2005, McGraw-Hill Companies,
Inc

6.            Feldman M. et al. - Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., 2002 Elsevier

7.            Angelescu N. - Patologie Chirurgicala, 2003, Editura Medicala

8.            Williams P. et al. - Gray's Anatomy – The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 38 thedition, 1999
Harcourt Brace and Company Limited

9.           Interactive Atlas of Clinical Anatomy (illustrations by Frank. H. Netter) – 1998, DxR Development
Group, Inc.

10.        Mulholland W. et al. - Greenfield's Essentials of Surgery: Scientific Principles And Practice, 4th Edition,
2006 Lippincott Williams & Wilkins

11.        Townsend Jr. et al. - Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., 2004 W. B. Saunders Company

12.        Abraham SC et al: Hyperplastic polyps of the stomach: associations with histologic patterns of gastritis
and gastric atrophy. Am J Surg Pathol 2001;25:500.

13.        Ohkusa T et al: Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter
pylori. A randomized, clinical trial. Ann Intern Med 1998;129:712.

14.        Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA: Lymphoma of the gastrointestinal tract. Semin Oncol
1999;26:324.

15.        Kolve ME, Fischbach W, Wilhelm M: Primary gastric non-Hodgkin's lymphoma: requirements for
diagnosis and staging. Recent Results Cancer Res 2000;156:63Yamada T. et al. - Yamada's Textbook of
Gastroenterology 4th Ed, 2003 Lippincott Williams & Wilkins

16.        Steinbach G et al: Antibiotic treatment of gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. An

uncontrolled trial. Ann Intern Med 1999;131:88.

17.        Yamashita H et al: When can complete regression of low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated
lymphoid tissue be predicted after Helicobacter pylori eradication? Histopathology 2000;37:131.
74
18.        Badov D et al: Helicobacter pylori as a pathogenic factor in Menetrier's disease. Am J Gastroenterol
1998;93:1976.

19.        Burdick JS et al: Treatment of Menetrier's disease with a monoclonal antibody against the epidermal
growth factor receptor. N Engl J Med 2000;343:1697.

20.        Madsen LG et al: Menetrier's disease and Helicobacter pylori: normalization of gastrointestinal protein
loss after eradication therapy. Dig Dis Sci 1999;44:2307.

21.        Dumontier I - Tumeurs bénignes de l'estomac, Encycl Méd Chir, Editions Scientifiques et Médicales

Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-026-A-10

22.        Graham D, Lew GM, Malaty HM. Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with triple
therapy. Gastroenterology 1992 ; 102 : 493-496

23.        Thérasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L et al. New guidelines to
evaluate the response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92 : 205-216

24.        Morris P.,  Wood C. - Oxford Textbook of Surgery 2nd edition, 2000 Oxford Press

25.        Wilmore et al. - ACS Surgery: Principles and Practice 2nd edition, 2003, WebMD Professional
Publishing

26.        Grainger R. et al. - Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th Ed.,
2001 Churchill Livingstone

27.        Juhl H. et al. - Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging 7th edition, 1998 Lippincott Williams &
Wilkins Publishers

28.        Doherty et al – The Washington Manual of Surgery, 2002, Department of Surgery Washington University
School of Medicine

29.        Boige V, Taïeb J et Ducreux M. Chimiothérapie des cancers digestifs : généralités et principaux

cytotoxiques utilisés. Encycl Méd Chir, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-120-
A-10

30.        Gavrilescu S et al. – Compendiu de Tactica si Tehnici Chirurgicale, ??, Rovimed Publishers

31.        Skandalakis E. et al. - Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006 The McGraw-Hill Companies

32.        Zollinger et al. - Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 2006 The McGraw-Hill Companies

33.        Hansen T. , Koeppen M. - Netter's Atlas of Human Physiology

34.        Lucretia titirca –Tehnici de ingrijire a bolnavului

75