DIAGNOSTICUL DE CARIE SIMPLA

Diagnosticul de carie simplă se pune în urma examenului clinic subiectiv si obiectiv si este foarte
important pentru planificarea tratamentului ,care depinde de:
-gradul de întindere a leziunii carioase;
-localizarea procesului carios
pentru leziunile cavitare dar şi de :
-evidenţierea suprafeţelor demineralizate ce pot beneficia de remineralizare precum şi a
momentului în care se trece de la faza de demineralizare a smalţului, fără prezenţa leziunii cavitare, la
apariţia unei microcavităţi.
Medicul de regulă observă caria dentară în stadiul avansat ,cavitar.

 Examenul clinic obiectiv

Pentru a efectua un examen clinic corespunzător medicul utilizează în mod curent :

-oglinda dentară,sondă ;
-o sursă de lumină corespunzătoare , eventual lupă, ochelari speciali cu lupă ;
-dinţi vor fi curaţi, spălaţi, uscaţi, fără depozite de tartru ;
Palparea cu sonda este utilă în special pentru îndepartarea plăcii bacteriene ce acoperă
suprafeţele dentare şi leziunea carioasă necavitară dar prin palparea suprafeţei demineralizate cu
ajutorul său putem infesta cu microorganisme cariogene leziunile carioase inactive sau putem distruge
ţesuturile dure dentare aparent intacte si crea o microcavitate pe o suprafată demineralizată dar
necavitară.Aceste considerente ne duc la ideea că palparea cu sonda trebuie să fie efectuată cu mare
atenţie ,fără brutalitate.
Leziunile carioase pot fi localizate :
-pe suprafeţe cu şanţuri şi fosete (ocluzal la molarii şi premolarii ambelor arcade, vestibular la
molarii inferiori şi primii molari superiori, pe suprafeţele palatinale ale dinţilor frontali
superiori),suprafeţe mai putin vizibile cu ochiul liber ;
-pe suprafeţe dentare vestibulare şi orale ale tuturor dinţilor;
-pe suprafeţele proximale ale tuturor dinţilor.

♦Leziunile carioase din şanţuri şi gropiţe.

Pot fi : -necavitare;
-cavitare.

Leziunile necavitare

Diagnosticul acestor leziuni este dificil, ele pot scăpa unui examen clinic sumar, superficial
La un examen clinic minuţios, într-un prim stadiu se poate observa o uşoară modificare de
transluciditate a smalţului, evidentă după o uscare prelungită a suprafeţei dentare (mai mult de 5
secunde). Acest stadiu corespunde absenţei demineralizării smalţului sau este o demineralizare de
început . Suprafaţa dentară este aparent sănătoasă şi examenul radiologic nu pune în evidenţă nici o
modificare
Într-un stadiu ceva mai avansat diagnosticul se pune pe prezenţa opacităţii si /sau colorării
suprafeţei dentare, greu de observat pe dintele umed, dar uşor de evidenţiat pe dintele uscat. Smalţul

1
apare opac, alb, dur şi lucios atunci când este o carie cu evoluţie rapidă şi de culoare galben-brună la o
carie cu evoluţie lentă sau stationară.
Culoarea alba - opacă evidentă pe un dinte uscat denotă existenţa unei demineralizări în ½ externă
a smalţului pe când apariţia sa pe un dinte umed demonstrează că demineralizarea a depăşit ½ externă
a smalţului ea fiind prezentă în ½ internă a acestuia şi eventual şi în dentină.
Leziunile sunt greu de observat datorită evoluţiei progresive a cariei dentare de o parte si alta a
şanţului sau fosetei care pot să apară intacte, deşi structura lor histologică este alterată. Pentru acest
tip de leziune, utilizarea tehnicii de palpare cu sonda dentară nu este indicată şi aceasta pentru că
există riscul de a agrava leziunea prezentă necavitară prin creerea unei cavităţi pe o suprafaţă ce ar
putea beneficia de remineralizare.
Radiografia nu este nici ea edificatoare pentru diagnostic şi aceasta datorită suprapunerii unor
structuri dure de grosime importantă. Poate sa arate o radiotransparenţă minimă, vizibilă în smalţ şi
pentru edificare este necesară urmărirea radiologică seriată efectuată la intervale de timp de la 3-12
luni , perioadă aleasă în raport cu riscul de carie individual.

Leziunile cavitare

Într-un stadiu mai evoluat apare o leziune microcavitară de suprafaţă , situată în zonele de
smalţ opac sau colorat, asociate cu culoarea cenuşie dată de prezenţa dentinei subiacente
demineralizate si alterate care este prezentă in 1/3 externa a dentinei . În dentină se remarcă o reacţie
scleroasă caracterizată prin prezenţa unei hipermineralizări a dentinei corespunzătoare leziunii de la
nivelul smalţului şi o apoziţie de dentina de iritaţie la nivelul ţesutului pulpar. Lărgimea leziunii
dentinare e sensibil egală cu cea a leziunii din smalţ.
Radiologic ,se observă o radiotransparenţă în 1/3 medie a smalţului.
- leziune cavitară de talie medie în dentina, fără subminarea cuspizilor, cu expunerea directă a
suprafetei dentinare.Dentina alterată este prezentă, şi ea poate fi palpată cu sonda. Demineralizarea
interesează 1/3 medie a dentinei şi este vizibilă radiologic.
- leziune cavitară ce se întinde pâna în 1/3 profundă a dentinei şi poate submina parţial cuspizii
Diagnosicul in acest stadiu este usor de pus, lipsa de substanta dura dentara si prezenta dentinei alterate
fiind evidente.Examenul radiologic pune în evidenţă prezenţa radiotransparenţei în zona circumpulpară
a dentinei.
- leziunea cavitară se întinde în zona dentinei circumpulpare şi poate duce la distrugerea parţială
a cuspizilor. Netratată aceasta evoluează spre deschiderea camerei pulpare şi apariţia inflamaţiei
pulpare.

 Cariile pe suprafeţele netede ale dinţilor

Diagnosticul leziunii necavitare este dificil datorită contactului cu dintele vecin care limitează
accesul la inspecţia zonei respective motiv pentru care, leziunile carioase ce prezintă această localizare
se decoperă relativ târziu, atunci când procesul carios a depăşit smalţul şi a atins dentina, situaţie în
care poate să apară modificarea de culoare a crestei marginale corespunzatoare. Pentru examinarea
atentă a acestor zone este necesară separarea dinţilor prin diferite metode (folosirea separatorilor
elastici precum inele confecţionate din elastomer, separator Ivory). Crearea spaţiului de cca.1 mm va
permite vizualizarea zonei dar aplicarea acestui inel cere timp (1 saptamână) .Tot pentru o bună
vizualizare a zonei proximale se pot folosi pentru examinare fibre optice sau alte surse de lumină care
vor pune în evidenţă modificarea de culoare .

La dinţii frontali leziunea cariosă este evidentă la simpla inspecţie sau prin diafanoscopie ,
observându-se modificarea de culoare ce transpare prin stratul subţire de smalţ.

2
 Leziunile proximale la pacienţii cu cariosusceptibilitate scăzută , demineralizările de la nivelul
smalţului pot uneori suferi un proces de stagnare ce determină transformarea lor în leziuni inactive.
Clinic, acestea apar sub formă de pete uşor decolorate sau de aspect maroniu, dure , frecvent întâlnite
la dinţii ce au pierdut contactul cu dintele vecin. Atunci când procesul carios evoluează sub punctul de
contact el este mai uşor de pus în evidenţă fiind vizibil la inspecţie.

Examenul radiologic pune in evidenţă imagini care subestimează importanţa leziunii, leziunile
reale fiind mult mai importante decât apar pe radiografie.Acest lucru face necesar un examen
radiologic seriat, la 3 luni -12 luni distanţă, cu identificarea cantitativă şi calitativă a demineralizarilor
si estimarea vitezei de progresie a cariei dentare.

 Leziunile de la nivelul coletului dentar

Acestea sunt uşor de pus în evidenţă prin examenul vizual. Leziunile de demineralizare apar
sub formă de pete albe cretoase, mate. Leziunile cavitare de diferite grade, cu sau fără atingerea
dentinei, ca de altfel şi consistenţa şi culoarea ţesuturilor afectate, se pot aprecia cu uşurinta la un
examen clinic obişnuit.
 Caria de rădăcină
Este o leziune superficială, cu mai puţin de 2 mm. adâncime, uneori necavitară, netedă,
moale, modificată de culoare, caracterizată prin distrucţia cementului şi penetrarea dentinei.
- forma incipientă necavitară – are o suprafaţă netedă ce nu prezintă cavitate palpabilă cu
sonda dentară dar prezintă o culoare maro-închis sau maro-deschis ;
- forma cavitară superficială - suprafaţa cementului este moale, neregulată, opacă şi la palpare
cu sonda se observă un defect de suprafaţă cu o adâncime de mai puţin de 0,5 mm.Prezintă o culoare
variabilă, până la maro-închis ;
- cavitate de adâncime medie – are suprafaţa moale evidentă, palpabilă, cu adâncime mai mare
de 0,5 mm., fără semne de suferinţă pulpară ;
- cavitate profundă – cu implicaţia pulpei dentare radiculare, cu o coloraţie variabilă de la
gălbui la marto-închis.
Leziunile pot fi :
-active – orice leziune de pe suprafaţa radiculară de culoare gălbui sau maro-deschis,acoperită
de placă bacteriană şi de consistenţă moale ;
-inactive – orice leziune de pe suprafaţa radiculară de culoare maro-închis până la negru, cu
suprafaţa netedă, lucioasă, dură la palparea efectuată cu presiune moderată.
Pot fi :- leziuni :-primare ;
-secundare.
Întinderea leziunilor active cavitare este mai mare în suprafaţă decât în profunzime şi mai mult
orizontal decât vertical.

Diagnosticul de carie simplă

Este cel mai frecvent diagnostic de îmbolnăvire odontală si este relativ uşor de pus, pot insă
să apară dificultăti:
- în a evidentia pierderile minime de ţesut dentar în zone precum punctul de contact,
fisuri, şanţuri, datorită vizibilităţii precare ;
- în precizarea momentului în care o leziune trece de la faza de demineralizare a
smalţului şi dentinei, cu păstrarea structurilor de suprafaţa ale smalţului, la faza de cavitate.

Diagnosticul clinic al cariei simple se pune în urma examenului clinic subiectiv si obiectiv.

3
 ♦Examenul subiectiv
Pacientul poate relata:
- prezenţa modificărilor de culoare pe care le sesizează mai ales la nivelul dinţilor frontali.
Acestea pot fi pete albe cretoase, coloraţie cenuşie ce transpare prin stratul de smalţ subţiat prin
evolutia procesului carios sau marmoraţii galben-brune.
- durere la excitanţi termici (rece) si chimici (dulce, acru, sărat ) ce dispare odată cu
îndepărtarea excitantului. La dulce durerea se poate prelungi datorită staţionării hidratilor de carbon
timp mai indelungat pe suprafaţa dentară.
Durerea este întotdeauna provocată, NU EXISTĂ DURERE SPONTANĂ.
- lipsa de substanţă dură dentară cu retenţia resturilor alimentare care, prin fermentaţie, vor
determina apariţia halenei fetide;
- sângerarea papilei interdentare care apare fie la periaj , fie în timpul masticaţiei ;
- leziuni la nivelul mucoasei labiale, jugale, linguale, produse de marginile tăioase ale
cavitaţii carioase.

♦ Examenul obiectiv
Pune în evidenţă, la inspecţie:
- lipsa de substanţă dură dentară mai mult sau mai putin întinsă (cavitatea carioasă );
- modificarea de culoare a unor suprafeţe dentare, de la alb cretos la brun-cenusiu
(marmoraţie);
- uneori leziuni ulcerative ale marginilor limbii sau mucoasei jugale localizate în dreptul
dintelui ce prezintă o leziune carioasă extinsă ,cu margini ascuţite , ca urmare a fracturării pereţilor ;
Se mai poate observa :
- o papilă interdentară tumefiată, roşie violacee, sângerândă la atingere cu sonda sau la
utilizarea de către pacient a mijloacelor uzuale sau suplimentare de igienă orală.
Palparea pune în evidenţă:
- prezenţa dentinei alterate în interiorul cavităţii, consistenţa acesteia dependentă de tipul de
evoluţie al procesului carios;
- sensibilitate la palparea cu sonda , mai importantă atunci când procesul carios este profund
şi dependentă şi de gradul de percepere al durerii, specific pacientului;
- pierderea de substanţă dură dentară şi întinderea în suprafaţă şi profunzime a acesteia ;
- camera pulpară este închisa şi nu exista semne clinice de suferinţă pulpară;
- se mai pot observa- eventuale leziuni ale mucoasei jugale, linguale, labiale ;
- o papilă interdentară tumefiată, roşie, violacee, sângerindă la atingere
cu sonda;
-examenele complementare:-testele de vitalitate sunt (+) la intensităţi ale curentului electric
identice cu cele ale unui dinte vecin sau omolog sănătos;
-percuţia in ax este (-);
-examenul radiologic pune în evidenţă o radiotransparenţă care
nu are comunicare cu cea a camerei pulpare.
-semnul firului de mătase ; se observă scămoşarea acestuia la
trecerea sa prin spaţiul interdentar, în contact cu suprafeţele
neregulate ale smalţului cariat ;
-în cazuri excepţionale , forajul explorator evidenţiază prezenţa
sensibilităţii dureroase ca urmare a acţiunii instrumentarului
rotativ pe peretele pulpar al leziunii carioase.

Diagnosticul pozitiv de carie simplă , cavitară

Diagnosticul pozitiv de carie simplă se pune pe urmatoarele elemente:

4
 -durere provocată de excitanţi fizici, chimici, care dispare odata cu excitantul;
-modificare de culoare (pată albă cretoasă, marmoraţie);
-pierdere de substanţă dură dentară;
-prezenţa dentinei alterate;
-sensibilitate la palpare cu sonda pe peretele pulpar sau parapulpar;
-camera pulpară închisă;
-teste de vitalitate (+);
-percuţia în ax (-).

Diagnosticul diferenţial.
Se face cu:
 leziuni cu pierdere de substanţă dură dentară de etiologie necarioasă :
-leziunile de uzură dentară:-atriţie;
-eroziune;
-abraziune;
-anomalii dentare de desvoltare (leziuni distrofice);
-leziuni traumatice în smalţ şi dentină fără deschiderea camerei pulpare.
In toate aceste cazuri diagnosticul diferenţial este uşor de făcut prin lipsa de dentină alterată
şi pe baza datelor obţinute din examenul clinic subiectiv ce pune în evidenţă etiologia leziunii.
 modificări de culoare ale dinţilor :-de natură endogenă: -tetraciclinice;
-date de fluoroză;
-traumatice;
-de senescenţă,
-hemoragice,
-date de boli generale,etc
-exogene:-nicotinice;
-datorate unor bacterii cromogene;
-pigmentaţii alimentare,etc
In aceste cazuri diagnosticul diferenţial se pune pe datele anamnestice cu privire la
etiologie, pe lipsa dentinei alterate şi de cele mai multe ori dinţii sunt integri, fără pierdere de substanţă
dură..
 hiperestezia dentinară la care durerea îmbracă un alt caracter , este mult mai importantă, are
un caracter afectiv deosebit, este prezentă durerea la palparea zonelor afectate sau chiar la masticaţie,
periaj şi prezintă o altă etiologie evidenţiată în urma examenul clinic .
 pulpitele cronice închise propriu-zise la care pulpa dentară prezintă hipoexcitabilitate la
testele de vitalitate, prin comparare cu cea a dintilor vecini sau omologi sănătoşi, şi prezintă în
antecedente pusee dureroase acute;
 hiperemia preinflamatorie în care este prezentă pierderea de substanţă dură dentara şi toate
semnele de carie simplă iar durerea provocată de aceiaşi excitanţi durează mai mult , de ordinul 10-15
minute după îndepărtarea excitantului;
 gangrena pulpară la care testele de vitalitate sunt (-), procesul carios este profound şicamera
pulpară este deschisă;
 parodontite apicale cronice care au aceleaşi caracteristici ca şi gangrena simplă, în plus
există semne radiologice de afectare a parodonţiului apical

Formele clinice ale cariei simple

Exista o mare varietate de forme clinice care se pot grupa după mai multe criterii:
-localizarea leziunii carioase;
-zona anatomica a dintelui , pe care se găseşte procesul carios;

5
-dinamica în evoluţia procesului carios;
-aspectul temporal al leziunii;
-tipul de ţesut dentar implicat;
-stadiul de demineralizare al ţesuturilor dure dentare;
-opţiunea de tratament.

După localizare:

Există procese carioase localizate pe:-feţele vestibulare si orale , în zone de retenţie

maximă de la nivelul coletului dentar;
-pe feţele proximale - la nivelul punctului de contact;
-sub punctul de contact;
-deasupra punctului de contact
-în şanţuri şi fosete ocluzale,vestibulare sau orale ale
molarilor şi premolarilor,gropiţele de pe feţele
palatinale ale frontalilor superiori.

După zona anatomică pot fi :-carii localizate coronar;

-carii radiculare;
-combinatii ale acestora

După dinamica de evoluţie:

- carii evolutive, progresive:
-cu evoluţie rapidă, acute, umede, mai frecvente la tineri,cu multă dentină
alterată de culoare galbui-maro, de consistenţă moale, de cele mai multe
ori leziunile sunt dureroase;
-cu evoluţie lentă de ani, luni, cronică, uscata , caracteristică vârstei a
doua, cu dentină mai dură, hiperpigmentată, lucioasă, uscată,cu evoluţie
asimptomatică, care nu afecteză pulpa dentară;
- carii stagnante, inactive, staţionare sau stabile, ce nu au evoluat datorită dispariţiei
zonei de retenţie interdentată.

Din punct de vedere temporal :

-carii primare , apărute în urma unui atac carios primar;
-carii secundare care apar pe un dinte restaurat fie la interfaţa preparaţie/restaurare sau sub
materialul restaurator.

Dupa tipul de ţesut afectat:

-carii în smalţ;
-carii în dentină;
-carii în cement;
-combinaţii ale acestora.

După stadiul de demineralizare al ţesutrrilor dure dentare:

-leziuni cavitare, care beneficiază de tratament restaurator.Ele pot fi :-superficiale;
-de adâncime medie;
-profunde
-leziuni necavitare (precavitare), la care demineralizarea este reversibilă , fiind posibilă
remineralizarea.

6
 Dupa opţiunea de tratament:
-procese carioase ce beneficiază de asistenţă profilactică (leziuni necavitare, de
demineralizare)
- procese carioase ce beneficiază de tratamnet restaurator (cavitare) minim sau extins;
- procese carioase ce nu necesită asistenţă activă (stagnante)

Evoluţia procesului carios

Evoluţia proceselor carioase este favorabilă dacă ele sunt tratate în timp util altfel sau pot
determina complicaţii în cazul în care nu beneficiază de tratament .Aceste complicaţii pot fi:
Imediate : -inflamaţii pulpare acute şi cronice;
-gangrena pulpară simplă şi complicată :-acut;
-cronic;
Tardive : -extracţia dentară ce au drept consecinţă :
→edentaţii mai mult sau mai puţin extinse :
→ tulburari :- funcţionale:
-masticatorii;
-fizionomice;
- de fonaţie;
-de ocluzie;
-de intreţinere,etc.
→repercursiuni asupra stării de sănătate generală (tulburări
digestive în principal).
La distanţă : pot deveni focare de infecţie cu punct de plecare dentar în unele forme ale bolii
de focar ,manifeste clinic.

7
 CARIA ÎN SMALŢ , ASPECTE HISTOPATOLOGICE

Leziunea carioasă iniţială de la nivelul smalţului constă în detaşarea limitată a

cuticulei smalţului datorită dezagregării sale sub placa dentară bacteriană, care duce la
necroză. Prismele de smalţ lipsite de cuticulă dau smalţului de suprafaţă un aspect
mat, opac, lipsit de luciu. În această primă fază, un examen clinic minuţios poate
evidenţia o uşoară modificare de transluciditate a smalţului, evidentă după o uscare
prelungită a suprafeţei dentare (mai mult de 5 secunde) . Acest stadiu corespunde
absenţei demineralizării smalţului sau unei demineralizări iniţiale. Suprafaţa dentară
este aparent sănătoasă şi examenul radiologic nu pune în evidenţă nici o modificare.
Leziunea iniţială a smalţului este descrisă ca o leziune de subsuprafaţă,
acoperită de un strat superficial de smalţ aparent sănătos. Demineralizarea smalţului
sub placa bacteriană determină modificări ale însuşirilor optice ale smalţului aparent
intact. Ca urmare a procesului de demineralizare, un examen microscopic pune în
evidenţă o serie de modificări structurale caracterizate prin :
 mărirea spaţiilor interprismatice ;
 apariţia unor forme atipice de cristale de hidroxiapatită şi modificări în
orientarea lor ;
 modificări ale structurii organice a smalţului şi cu creşterea permeabilităţii
sale
 posibilitatea ionilor de calciu , fosfaţi , natriu , fluor , din salivă de a
pătrunde în profunzimea smalţului .
Când intensitatea atacului carios scade datorită echilibrării proceselor de
demineralizare/remineralizare, prin procesul de remineralizare a suprafeţei dentare se
vor produce
- dizolvări şi recristalizări ;
- schimburi ionice intense ;
- fixări preferenţiale de ioni minerali pe suprafaţa smalţului demineralizat.

Evoluţia cariilor este diferită după localizarea lor pe suprafeţele dentare,

respectiv, pe suprafeţele netede ale dinţilor sau în şanţuri şi fosete .
La nivelul şanţurilor şi fosetelor leziunea carioasă necavitară, ca primă
manifestare clinică a unei leziuni incipiente, este dificil de diagnosticat, ea poate
scăpa unui examen clinic sumar, superficial. Această dificultate este datorată faptului
că la nivelul şanţurilor şi fisurilor, procesul de demineralizare apare în profunzimea
şanţului şi nu este vizibil. În aceste zone există condiţii optime de stagnare şi înmulţire
a florei bacteriene iar leziunea carioasă progresează în profunzime, de o parte şi alta a
pereţilor unui sanţ care poate să pară intact. Macroscopic poate să apară la suprafaţa
smalţului subminat o coloraţie gri, evidentă clinic.

Procesul carios la nivelul suprafaţelor ocluzale are un aspect particular datorită

aspectului particular al acestor suprafeţe. Fosetele suprafeţelor ocluzale au aspecte
morfologice diferite care pot şă dirijează oarecum evoluţia leziunii carioase .Fosetele
ocluzale pot fi după forma lor
 atipice, mai puţin de 10% din fosete au un aspect bulbar la bază şi un gât
îngust spre periferie (la intrare), formă considerată ca factor de risc de carie . Leziunea
carioasă începe atât la intrarea în fosetă cât şi la baza ei şi evoluează de ambele părţi
ale intrării şi în jurul bazei fisurii.

8
  un aspect frecvent întâlnit este acela de fosetă în formă de V deschis, o
fisură largă, superficială, plină cu placă dentară cariogenă, cu leziuni necavitare de
smalţ şi de-a-lungul şanţului sau ca un V puţin deschis, U, Y răsturnat, cu bifurcaţia
spre joncţiunea amelo-dentinară ( λ )
 majoritatea fosetelor de smalţ, în proporţie de 90% după Axelsson (2000)
au pe secţiune transversală o intrare relativ largă , ce se continuă cu un
şanţ cu o lăţime de 0,1mm şi o adâncime de 1 mm , ajungând până în
apropierea joncţiunii amelo-dentinare. Leziunile carioase încep în smalţ şi
sunt vizibile ca leziuni necavitare sub formă de pete albe .

Diagrama diferitelor forme morfologice ale fisurilor ocluzale

La nivelul fosetelor ocluzale cu risc crescut de carie, cum sunt cele de aspect
bulbar, leziunea carioasă evoluează pe 2 pereţi ai unui şant sau la baza fisurii. Pe
măsură ce procesul carios evoluează spre joncţiunea smalţ-dentină aceste 2 leziuni în
oglindă se unesc la bază şi originea lor iniţială se pierde. La joncţiunea smalţ-dentină
leziunea carioasă e mai mare.

Procesul carios poate începe în cea mai adâncă zonă a unei fisuri, la baza
acesteia, zonă în care măsurile de igienă locală şi autocurăţirea sunt puţin eficiente.
Aici pot să apară prin demineralizare microcavităţi care măresc capacitatea
microorganismelor cariogene de ataşare, ceea ce accelerează procesul de
demineralizare şi putem fi în situaţia în care, avem o cavitate în ½ din smalţ dar fără
cavitate în dentină.
Pot exista şi leziuni carioase care se dezvoltă la baza fosetei, smalţul apare
intact şi leziunea carioasă evoluează în dentină, pornind de la la joncţiunea smalţ-
dentină şi este decelată doar la un examen radiologic)

Decelarea leziunii carioase incipiente din şanţuri şi fosete se face cu dificultate,

necesită un examen clinic minuţios după o uscare prealabilă a suprafeţei dentare,
situaţie în care se observă o coloraţie maron sau neagră a şanţului sau fisurii cariate în
timp ce smalţul de la marginea acestuia este alb cretos. Nu este indicată palparea
leziunii cu ajutorul sondei dentare deoarece ar putea transforma o leziune necavitară
în una cavitară şi ar permite pătrunderea microorganismelor cariogene în şanţurile
neinfectate.
Pe o secţiune longitudinală a unui dinte se poate observa că evoluţia unui proces
carios cu localizare în şanţuri sau fosete are aspect de con, cu vîrful spre suprafaţa
smalţului şi cu baza spre joncţiunea amelo-dentinară, deoarece demineralizarea
smalţului urmăreşte aranjamentul prismei. Particularitatea anatomică a suprafeţei
ocluzale explică de ce deschiderea procesului carios este mai mică decât baza ei, care
este mult mai largă. Procesul carios aparent închis va favoriza înmulţirea florei
bacteriene şi deci evoluţia distructivă a acestor .

Evoluţia procesului carios pe suprafeţele netede ale dinţilor

9
 Caria dentară incipientă de pe suprafeţele netede ale dinţilor are aspect de pată
albă cretosă, frecventă mai ales la nivelul coletului dentar. Aceasta este o leziune
greu de decelat pe un dinte umed dar uşor de evidenţiat pe dintele uscat, greu de
observat pe suprafeţele aproximale ale dinţilor. Culoare albă opacă, evidentă pe un
dinte uscat, denotă existenţa unei demineralizări în ½ externă a smalţului, sub un strat
extern, relativ intact, neted la palpare. Leziunea este reversibilă, smalţul poate fi
remineralizat dacă se intervine imediat cu măsuri profilactice specifice.
În această situaţie clinică este inacceptabilă palparea suprafeţei demineralizate
cu ajutorul unei sonde cu vârful ascuţit deoarece, forţa care se aplică pe dinte cu
ajutorul acesteia poate transforma o leziune reversibilă, necavitară, într-o leziune
ireversibilă, cavitară.
În zonele libere ale dinţilor, zone expuse autocurăţirii şi curăţirii artificiale,
poate apărea aspectul de pată galben-brună, localizată în smalţ, dură la palpare,
lucioasă. Culoarea poate ajunge uneori până la un aspect brun-negricios care
semnifică o leziune carioasă incipientă oprită în evoluţie, datorită dispariţiei zonelor
de retenţie.
Radiografia nu este edificatoare, datorită suprapunerii unor structuri dentare de
grosime importantă. Se poate observa uneori o radiotransparenţă minimă, vizibilă în
smalţ şi pentru edificare este necesară urmărirea radiologică seriată, efectuată la
intervale de timp în raport cu riscul de carie specific pacientului.
Arends şi colab, studiind detaliile de ultrastructură ale dinţilor cu leziuni de
demineralizare după un atac carios iniţial, manifestat clinic sub formă de pată albă
cretoasă, au observat cu ajutorul microscopiei electronice de baleiaj, pe o secţiune
mărită , multe orificii. Acestea indică faptul că suprafaţa externă a smalţului ce
prezintă pete albe, cretoase, este modificată de atacul acid iniţial. Se observă prezenţa
de porozităţi mari şi faptul că 38% din minerale sunt dispărute dar ultrastructura
smalţului nu este serios afectată şi pare intactă.

Pe suprafeţele netede ale dinţilor, la examenul morfopatologic se poate observa:

 pe o secţiune longitudinală evoluţia leziunii carioase are o formă de
con cu margini neregulate, cu vârful spre joncţiunea smalţ-dentină şi
baza spre suprafaţa smalţului. Această formă este observabilă foarte
bine în toate zonele smalţului de pe suprafeţele netede ale dinţilor.
Caria evoluează pe o direcţie paralelă cu prismele de smalţ şi
adâncimea sa variază, depinzând de momentul în care fiecare prismă
a fost supusă atacului carios.
 partea cea mai adâncă şi mai veche a acestui atac carios este
localizată central;
 partea cea mai superficială şi mai tânară este localizată la periferie,
aceasta determinând aspectul conic al leziunii (triunghiular).

La nivelul coletului dentar leziunile carioase iniţiale, leziunile de

demineralizare, sunt uşor de pus în evidenţă, la examenul vizual ele apar sub formă de
pete albe cretoase. Dacă leziunea evoluează, acest lucru va deveni evident deoarece,
fiind totdeauna expuse vederii directe se observă cu uşurinţă la un examen vizual şi
prin palpare cu sonda, criteriile utilizate pentru aprecierea extinderii sale fiind
consistenţa şi culoare 18
Dacă echilibrul dintre demineralizare şi remineralizare este depăşit, suprafaţa
leziunii carioase incipiente cedează şi apare cavitatea carioasă. Placa bacteriană este

10
acum cantonată în interiorul leziunii carioase de aceea remineralizarea este foarte
dificilă şi ineficientă.
Pe o microradiografie ca şi la examenul microscopic al unei secţiuni
longitudinale în dinte, evoluţia procesului carios în smalţ determină apariţia a 4 zone
distincte, vizibile după o prealabilă impregnare a ţesuturilor dure dentare cu
chinoleină sau balsam de Canada, substanţe ce au acelaşi indice de refractie cu al
smalţului . Aceste zone sunt :

Zona translucidă
Este zona cea mai internă a leziunii, cea mai veche, prima zonă de alterare a
smalţului, vecină spre joncţiunea amelo-dentinară Fig.6.9. Reprezentare
cu smalţulschematică
profunda şi leziunii carioase
cu zona
în smalţ
întunecoasă, spre supafaţă. Este prezentă şi la dinţii temporari (1 caz din 4) şi la dinţii
permanenţi (1 din 2 dinti). Pe o secţiune transversală pe aceasta
suprafaţă apare
netedă cuca cele
o 4zonă
zone: fără
structură. a – smalţul de suprafaţă normal;
Microradiografia pune în evidenţă pierderea substanţei minerale.
b – stratul superficial demineralizat;
Din punct de vedere histochimic se constată o creştere a cantităţii de fluor şi
scăderea cantităţii de magneziu şi carbonaţi şi o scăderec a– corpul leziunii;minerale cu
substanţei
aproximativ 1,2%. d – zona întunecată;
Zona translucidă este mai poroasă decât smalţul normal. Porozitatea smalţului
normal este de 0,1% din volum pe când smalţul cariat din această zonă prezintă o
porozitate de 1% din volum. Porii se datoresc demineralizării şi sunt localizaţi de
regulă :
- la locul de joncţiune al prismelor smalţului ;
- la nivelul striilor lui Retzius .
Zona întunecată
Se găseşte superficial zonei translucide.
Este prezentă în : - 85-90% din cazuri la dinţii permanenţi ;
- 85% din cazuri la dinţii temporari.
La examenul microscopic, pe o secţiune impregnată cu chinoleină sau balsam
de Canada, apare de culoare maro-închis deoarece nu transmite lumina polarizată.
Este o zonă cu o porozitate mai mare decât zona translucidă, porii reprezentând 2-
4% din volum.
La nivelul acestei zone cantitatea de substanţe minerale este scăzută cu
6%/unitate de volum faţă de smalţul sănătos, magneziul având chiar o scădere cu
12%.8,21,25
Corpul leziunii
Denumit şi zonă de subsuprafaţă, se află situată între zona întunecată şi cea de
suprafaţă a smalţului cariat.
Este o zonă difuză, caracterizată cu o reducere după Newbrun, de aproximativ
24% a mineralelor pe unitate de volum şi este stratul cel mai întins din smalţul cariat.
Cantitatea de magneziu este redusă la 21,1% din cea a smalţului sănătos.
Porozitate sa diferă dinspre suprafaţă spre profunzimea leziunii. Ea reprezintă :
- 5% din volum la periferia smalţului ;
- 25% din volum la zona centrală a acestuia.
Pe microradiografie se observă :
- o alternare de zone radiotransparente cu zone radioopace. Acestea trec
oblic cu stratul de suprafaţă şi au între ele spaţii de 30 μm ;
- striile lui Retzius sunt mai vizibile, bine marcate, ceea ce demonstrează o
dizolvare preferenţială a miezurilor de prismă.
Zona de suprafaţă

11
 Este o zonă externă, descrisă pentru prima dată de Silverstone în 1968 relativ
neafectată, cu grosime de 30-40 μm, văzută cel mai bine în lumina polarizată.
În această zonă valoarea porilor este destul de aproape de cea normală,
suprafaţa smalţului are porozitatea de 1% din volum, cu 5% mai scăzută decât în
zona subiacentă.
Acest strat pare relativ intact, datorită radioopacităţii sale asemănătoare
smalţului normal. Prezenţa acestui strat poate fi explicată prin gradul mai mare de
mineralizare al stratului superficial al smalţului matur, prin prezenţa peliculei
exogene acute pe suprafaţa sa, prin fenomenele de remineralizare favorizate de
prezenţa ionilor de calciu.
Dacă la suprafaţă smalţul este aprismatic, distrucţia cristalelor de
hidroxiapatită are aspect difuz, neregulat, spre deosebire de distrucţia smalţului
prismatic care este bine sistematizată.
Stratul de suprafaţă al smalţului cariat are o pierdere de 20% a materialului
organic în raport cu smalţul sănătos, cu un nivel relativ scăzut de demineralizare,
nivelul pierderilor minerale părând a fi mai mic de 5%. Această zonă este
demineralizată în timp şi drept urmare, va apărea cavitaţia.

CARIA ÎN DENTINĂ , ASPECTE HISTOPATOLOGICE

Din stadiile timpurii ale apariţiei leziunii carioase la nivelul smalţului, se pot
observa efecte în dentina subiacentă, înainte de invazia bacteriană propriu-zisă a
acesteia.
Prima manifestare ce se remarcă în dentină este apariţia unei zone
hipermineralizate, ce se dezvoltă înainte ca leziunea carioasă din smalţ să ajungă la
joncţiunea amelo-dentinară. Demineralizarea iniţială ulterioară apare atunci când
leziunea atinge această limită joncţională. Se pare că demineralizarea iniţială nu apare
niciodată în dentina sănătoasă ci este o demineralizare a ţesutului hipermineralizat ce
corespunde părţilor celor mai adânci ale prismelor de smalţ afectate de carie, cum
sunt cele din centrul leziunii. Pe măsură ce leziunea avansează în smalţ, creşte şi
gradul de interesare al dentinei .
Demineralizarea şi remineralizarea dentinei nu depăşeşte aria ce corespunde
limitelor externe ale leziunii initiale din smalţ deci, nu se extinde dincolo de prismele
de smalţ afectate de carie. La început, la joncţiunea smalţ-dentină leziunea se extinde
lateral apoi va progresa în profunzime, spre pulpa dentară.
Evoluţia procesului carios în dentină are formă triunghiulară, cu baza mare la
joncţiunea amelo-dentinară şi cu vârful spre ţesutul pulpar.
Invazia bacteriană a dentinei se produce prin canaliculele dentinare, cu
dezintegrarea prelungirilor odontoblaste din interiorul lor. Dentina intercanaliculară se
demineralizează şi ea progresiv.
Pe o secţiune efectuată în dentina cariată, aceasta apare mai translucidă decât
cea normală.
Pe o secţiune longitudinală se pot observa 4 zone : o zonă de dezintegrare
totală, o zonă de invazie microbiană, zona de demineralizare şi zona de dentină
scleroasă. Lundeen şi Roberson(1995) descriu 5 zone pe care Hajkel în 2001 le
regrupează în 3 zone astfel :

Dentina opacă
Este cea mai exterioară zonă a dentinei cariate şi are la rândul sau 3 zone :
1. Zona de dezintegrare totală

12
 Este o zonă necrotică, cu bacterii în cantitate mare, resturi alimentare, resturi de
dentină dezintegrată, ceea ce face ca structura normală să nu mai poată fi pusă în
evidenţă. Este zona cea mai superficială a dentinei cariate, este o zonă umedă, de
consistenţă redusă , uşor de îndepărtat, total dezorganizată.
2. Zona de penetrare microbiană
Se mai numeşte şi stratul infectat, în care colagenul şi substratul mineral sunt
distruse. Microorganismele pătrund în canaliculele dentinare şi între pereţii
canaliculului dentinar şi prelungirea odontoblastică pe care o distrug. În timp,
microorganismele vor umple tot lumenul canaliculului.
Dentina pericanalară este distrusă progresiv, prin înmulţirea microorganismelor
iar dentina intercanaliculară va fi şi ea invadată de microorganisme. Distrugerea
substanţei organice este inţiată de hialuronidază şi colagenază, enzime de provenienţă
bacteriană.
Canaliculele dentinare se lărgesc, devin varicoase, ampulare şi se rup, prin
unirea lor rezultând microcavităţi pline cu detritus dentinar, microorganisme şi resturi
alimentare.
Dentina din corpul leziunii e mai puţin translucidă, îşi pierde structura canalară
şi are o culoare galben-brună.
3. Zona de demineralizare
Este zona localizată între dentina transparentă şi stratul de dentină cu bacterii.
La acest nivel demineralizarea afectează doar cristalele de hidroxiapatită a dentinei
intercanalare dar trama organică de colagen e păstrată. Are consistenţă redusă, nu este
invadată de microorganisme. Aici sunt canalicule intacte, cu prezenţa prelungirii
odontoblastice. Este un strat capabil de remineralizare.17
Dentina transparentă (scleroasă)
Această zonă de dentină apare la microscopul cu contrast de fază ca o dentină
cu degenerescenţă calcară, cu obliterarea canaliculelor dentinare prin hipercalcificare,
caracterizată prin creşterea conţinutului mineral al zonei intertubulare cât şi prin
depozitarea şi recristalizarea sărurilor minerale în interiorul canaliculilor dentinari.
Canaliculele se mineralizează prin prin apoziţie de ioni minerali la nivelul spaţiului
dintre prelungirea odontoblastică şi pereţii canalicului dentinar, şi poate apărea şi
mineralizarea fibrei Tomes. Datorită mineralizării sale, asociată cu obstrucţia parţială
sau totală a lumenului lor, acest strat de dentină poate iniţial să constituie o barieră
biologică care să împiedice evoluţia procesului carios spre profunzime, prin limitarea
invaziei bacteriene. Canaliculele dentinare pot fi distruse rapid sau mai lent, în raport
de structura cristalină a canaliculului sclerozat . Este cert că această barieră, în absenţa
unor măsuri terapeutice adecvate, va fi în final depăşită.
Dentina aparent normală
Acest strat de dentină apare la limita dintre dentina cariată /dentina de reacţie şi
ţesutul pulpar. În această zonă pH-ul scăzut şi aportul de substanţe nutritive este mic,
nu există condiţii favorabile dezvoltarii microorganismelor, de aceea zona este
considerată afectată dar neinfectată, cu importanţă clinică deosebită.
Este o structură foarte complexă şi greu de studiat. Aici sunt prezente
modificări metabolice care se manifestă prin apariţia :
- unor vacuole de mărimi diferite la nivelul prelungirilor odontoblastice, cu
degenerescenţa grăsoasă a proceselor odontoblastice care precede
scleroza canalară ;
- la nivelul ţesutului pulpar pot apare procese de vasodilataţie, edem, stază
vasculară, mobilizare de leucocite .

13
 Dacă în acest stadiu procesul carios este rapid, activ, dentina de reacţie nu are
timpul necesar de formare iar celulele odontoblaste şi prelungirile lor se vor distruge
rapid şi ireversibil.
CARIA ÎN CEMENT , ASPECTE HISTOPATOLOGICE

Are 2 forme de manifestare :

- de continuitate – vecină unui proces carios de la coletul dentar, cementul
fiind protejat aici de parodonţiul marginal şi de mucoasa gingivală ;
- localizată direct în cement, când această dublă protecţie lipseşte .
Are o evoluţie rapidă datorită prezenţei a 3 elemente importante :
- gradului mai mic de mineralizare al cementului ;
- prezenţei stratului granular Tomes mai puţin mineralizat ;
- prezenţei ligamentelor alveolo-dentare, ligamentele Scharpey orientate
aproape în unghi drept pe suprafaţa rădăcinii.
Progresia cariei se petrece :- de-a lungul ligamentelor alveolo-dentare ;
- din geodă în geodă ;
- caria se dezvoltă la suprafaţă, în zone bogate în
substanţe organice.
Westbrook J.L.şi colab., au propus în 1974 clasificarea leziunilor carioase din
cement în 4 categorii, în fiecare din acestea fiind prezente următoarele modificări
lezionale :
 invazia cementului de microorganisme şi o alterare a densităţii optice
pe cupele obţinute prin uzură şi abraziune ;
 atingerea dentinei fără distrucţia dentinei intercanaliculare. Se
remarcă o invazie superficială a canaliculelor dentinare cu
microorganisme ;
 leziune în dentină, cu distrugerea dentinei intercanaliculare ;
 în această etapă apare o afectare pulpară, uneori cu deschiderea
camerei pulpare, alteori necroză pulpară .
În 2001 Hajkel, descrie în cement existenţa următoarelor 4 tipuri de leziuni
morfopatologice .
Leziunea cementara iniţială
La microscopul electronic de transmisie se observă în prima fază de evoluţie :
 o distrucţie progresivă a cementului :
 invazie microbiană ;
 distrucţia difuză a cristalelor de hidroxiapatită care se întinde neregulat
în suprafaţă, cu aspect de plaje de material amorf, cu contur festonat ;
 la suprafaţă cementul prezintă un strat fin de cement calcificat, permeabil
datorită prezenţei în structura sa a unor orificii fine, localizate, cu
diametrul de 0,2-0,5 μm.
La examenul cu microscopul electronic de baleiaj se pune în evidenţă
degradarea cementară şi apariţia în structura sa a unor cavităţi rotunjite, care prezintă
între ele pereţi fini, calcificaţi, ceea ce duce la apariţia unui aspect asemănător
fagurilor de miere, aspect denumit în “cuib de albină” .

Demineralizarea de subsuprafaţă
Pe microradiografie se remarcă faptul că în leziunea cementară iniţială există
adesea o zonă superficială puternic mineralizată, radioopacă, provenită din
precipitarea mineralelor din salivă pe pelicula externă, depusă pe suprafaţa

14
cementului expus mediului bucal. Apare astfel o suprafaţă de cement
hipermineralizat, de 10-40 μm, care conţine în principal fosfaţi de calciu .
La începutul formarii leziunii carioase, această suprafaţă e foarte rezistentă la
atacul acid. Demineralizarea de suprafaţă se petrece fie:
 prin apariţia de zone mici de demineralizare şi mici fisuri ce trsaversează
cementul şi ajung în dentină ;
 printr-o demineralizare uniformă a cementului şi dentinei subiacente,în
suprafaţa cementului neexistând pierdere de substanţă .
Zona de invazie bacteriană
Studiile de ultrastructură au arătat că invazia microbiană apare după distrucţia
cristalelor de hidroxiapatită. În cement bacteriile pătrund în stadiu foarte precoce în
raport cu smalţul.
Microscopia electronică de transmisie a pus în evidenţă o invazie microbiană a
stratului de cement fară nici o demineralizare prealabilă a subsuprafeţei,
microorganismele infiltrându-se în stratul de cemnet de 5-6 μm., bine mineralizat.
Procesul de distrucţie e progresiv şi simultan pentru componenta minerală şi cea
organică a cementului acelular. Se produce progresiv şi simultan o distrucţie a
componentelor minerale şi organice ale cementului acelular.

Leziunea cementară avansată

În această fază cementul de la suprafaţă e parţial distrus, distrucţia cementului
de la interfaţa microorganisme/cement determinând apariţia cavitaţiei. În cavitate se
observă resturi de cement într-o masă de microorganisme. Dentina este expusă şi
marginile de cement rămase sunt pline de bacterii.
Când leziunea carioasă ajunge la joncţiunea cement-dentină, evoluţia procesului
carios din dentină îmbracă aceleaşi aspecte descrise la caria în dentină.

15