CAZ clinic

-neurologie-

Date identificare : Nume : M.

Prenume - I

Varsta -69 ani

Nationalitate - romana

Profesie - inginer mecanic, actualmente

pensionar

Data internării : 16.01.2017 -SECTIA NEUROLOGIE Sibiu

Data externării: 27.01.2017

Diagnostic internare: BOALA PARKINSON

Motivele internării: hipertonie musculara cu alterarea gravă a

mişcării posturii, tulburări echilibru, oboseală marcată, dizartrie, depresie,
inapetenţă, constipaţie cronică, risc crescut de accidente, nu poate vorbi,
nu se poate hrăni.

Antecedente personale: nesemnificative

Antecedente heredo-colaterale: – fără importantă

Situatie familială şi socială: pacientul este căsatorit, a lucrat ca

inginer mecanic la o mare uzină, este pensionar, locuieste cu soţia,
fostă profesoară, pensionară.

Conditii de viata: bune, locuieste cu sotia la bloc, nu fumează, nu

consuma alcool, duce o viata echilibrata si in bună armonie.
 Istoricul bolii: Este diagnosticat cu boala Parkinson de aproximativ
15-20 ani, dispensarizat la cabinetul de neurologie din ambulatoriul
de specialitate, unde lunar vine pentru a primi tratamentul
medicamentos si i se face evaluarea stării de sănătate. Face
tratament continuu, conform prescriptiei, dar simptomele se
agravează progresiv: rigiditatea se accentuează tot mai mult,
tremuraturile devin violente (scutura patul), pacientul este imobil, nu
se poate hrăni, spăla, nu se poate întoarce în pat, întepeneste în
ortostatism, nu se poate odihni, manifestă comunicare deficitară
(verbal si in scris), incapacitate totală de autoîngrijire si accentuarea
stării depresive.

Simptome subiective: fata este rigidă, imobilă, încremenită,

îngheţată, vorbire neinteligibilă, tremuratură de repaus accentuate,
capul si trunchiul sunt aplecate înainte, merge sustinut bilateral, cu
pasi mici rigizi, târâiţi, se blochează în mers şi se dezechilibrează.
Tegumentele sunt palide, unsuroase (hipersecretie sebacee), prezintă
o salivaţie excesivă ca urmare a tulburarilor de deglutiţie, este
depresiv.

Simptome obiective:

TA = 150/90mmHg;

puls=80-90p/min;

temp.=36,5°C

resp.= 15-25r/min;

gr.sangv.= AB IV, fără alergii.

T= 170 cm ;

G=74 kg

Explorări paraclinice:

VSH= 16mm/h (VN=2- 10mm/h)

 Hb=11,2 g (VN=13- 15g)

L= 6500 mmc (VN=3500- 8000 mmc)

Glicemie= 1g/100 ml (VN=0,8- 1,1G/100 ml)

Trigliceride=800mg% (VN= 250- 500mg%)

Uree= 50 mg% (VN= 20- 40 mg%)

Colesterol= 400 mg% (VN=150- 280 mg%)

TGO= 30 UI/L (VN= 15-20 UI/L)

TGP= 26 UI/L (VN=10- 40 UI/L)

NEVOILE FUNDAMENTALE

Nr curent Nevoia fundamentala Manifestari de Sursa de dificultate

dependenta

1 Nevoia de a respira si Sialoree Hipersalivatie

de a avea o buna
circulatie

2 Nevoia de a bea si de Alimentatie si Tremuraturi ale

a manca hidratare prin deficit membrelor
superioare

3 Nevoia de a elimina Incotinenta urinara Relaxare sfincteriana

4 Nevoia de a se misca Restrictie in miscare Rigiditate musculara

si de a avea o buna
postura
5 Nevoia de a dormi si Insomnie In decubit dorsal
a se odihni capul ramane ridicat
de pe perna/”perna
psihica”

6 Nevoia de a se Dificultate de a se Diminuarea

imbraca si a se imbraca dezbraca mobilitatii
dezbraca necoordonarea
miscarilor active
voluntare

7 Nevoia de a mentine Racirea Vasoconstrictie

temperatura corpului extremitatilor periferica
in limite normale

8 Nevoia de a fi Dificultate in Imposilitatea unei

curat;ingrijit . autoingrijire bune igiene
corporale

9 Nevoia de a evita Risc de accidente Tremuraturi

pericolele casnice ;necoordonarea
miscarilor

10 Nevoia de a Comunicare Anxietate

comunica ineficienta la nivel
afectiv

11 Nevoia de a actiona Frustare Neacceptarea bolii

conform propiilor
convingeri si
valori,de a practica
religia
12 Nevoia de a fi Diminuarea Depresie
preocupat in vederea motivitatii;interesu-
realizarii lui

13 Nevoia de a se Dificultate de a se Vorbire

recreea angaja intr o monotona;dizartrie
activitate recreativa

14 Nevoia de a invata Cunostinte Lipsa de interes

cum sa –ti pastrezi insuficiente despre
sanatatea boala

Plan de îngrijire

Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

nursing

Tulburari ale Realizarea unei Recomand si ajut Obiectiv realizat

circulatiei bune mobilitatii pacientul sa
datorita rigiditatii mearga cu cadrul
musculare de sustinere
largita pentru a
preveni
eventualele
traumatisme ii
explic cum sa si
coordoneze
miscarile la
trecerea peste
obstacole

Alimentatie Pacientul sa fie Ajut pacientul sa Obiectiv realizat

ineficienta prin alimentat si se hraneasca sau
deficit datorita echilibrat hidro- in imposibilitate il
imposibilitatii electrolitic hranesc cu
alimentelor pe alimente usor
cale bucala digerabile cu un
grad crescut de
vitamine

Institui perfuzii cu
glucoza si solutii
electrolitice (la
indicatia
medicului)

Comunicare Pacietul trebuie Asigur un mediu Obiectiv realizat

ineficienta sa fie linistit sa linistit placut ii
Pacientul
datorita anxietatii colaboreze explic pacientului
comunica si
ca trebuie sa
colaboreaza cu
colaboreze si sa
echipa medical si
comunice cu
cu cei din jur
cadrele medicale
si cu cei din jurul
sau

Administrez
medicamente
sedative
anxiolitice la
indicatia
medicului si
respect
concentratia si
doza
recomandata
Evaluare la sfârsit:

-pacientul respecta tratamentul , nu acuza efecte secundare

-mobilitate si postura ameliorate

-manifesta confort fizic si psihic

-pacientul este ameliorat din punct de vedere al mobilitatii si posturii

-este echilibrat hidro-electrolitic

-are tonus psihic echilibrat

-nu a facut complicatii

-comunicare eficienta la nivel afectiv

-a invatat cum sa respecte tratamentul medicamentos si recuperator