INFERTILITATEA – CUPLUL

STERIL
 Definiţie – Terminologie
• Termenul de sterilitate este folosit de şcoala franceză.
• Sterilitatea poate fi primară, când femeia nu a rămas niciodată însărcinată.
• Sterilitatea secundară, se referă la femeile care după una sau mai multe
sarcini duse sau nu până la termen, nu mai rămân gravide.
• Termenul de infertilitate este folosit cu precădere pentru cazurile în care
femeia rămâne însărcinată, dar nu poate păstra sarcina.
• Şcoala anglo– saxonă foloseşte termenul de infertilitate în sensul de:
infertilitate primară care se referă la cuplurile care nu au avut niciodată o
sarcină împreună, sau de infertilitate secundară care cuprinde cuplurile ce
au conceput împreună în trecut, dar în prezent nu sunt capabile de a mai
genera o sarcină. Tot şcoala anglo– saxonă utilizează termenul de sterilitate
pentru cuplurile cu infertilitate definitivă.
• Infertilitatea se defineşte prin incapacitatea cuplului de vârstă reproductivă
de a concepe o sarcină, după un an de relaţii sexuale neprotejate. În timpul
acestui an, aproximativ 90% din toate cuplurile care vor să aibă un copil, îl
va putea concepe.
 Frecvenţa
• Aproximativ 10-15% din cupluri sunt infertile.
• Afectarea fizică a pacientei, este legată de
obicei de cauza infertilităţii şi nu de
infertilitatea însăşi.
• Totuşi, morbiditatea psihică din cauza
infertilităţii poate fi severă şi poate cauza
depresie, anxietate şi chiar separarea cuplurilor
prin divorţ.
 Etiologia infertilităţii
• Toate cuplurile infertile vor fi chestionate. În vederea obţinerii
unui istoric complet, se apelează la un examen clinic general
pentru a se încerca să se excludă orice boală care ar putea fi
legată de infertilitate. Istoricul sexual, include frecvenţa şi tipul
relaţiilor sexuale, utilizarea duşului, a lubrefianţilor locali,
consumul de alcool, tutun, cât şi infecţiile zonei pelviene.
• Pentru conceperea sarcinii sunt necesare trei condiţii
principale: existenţa ovulului, a spermatozoidului, şi un sistem
de transport funcţional pentru ovul, spermatozoid şi a
produsului rezultat prin fecundare.
• Dintre factorii implicaţi în etiologia infertilităţii sunt:
anovulaţia – aproximativ 15% din cazuri; factori ce ţin de
partener – 40%; penetrare deficitară a mucusului cervical de
spermatozoid – 15%; factori pelvieni diverşi cum ar fi
endometrioza, infecţii, aderenţe, obstrucţii tubare; şi în final,
există un grup de cazuri cu infertilitate de cauză idiopatică.
 Factorii implicaţi în infertilitate sunt:
• spermatogeneza – factorul masculin;
• ovulaţia – factorul feminin;
• factorul cervical;
• factorul uterin;
• factorul tubar;
• factorul coital sau însămânţarea.
 Infertilitatea masculină sau factorul
masculin
• Fertilitatea masculină depinde de numărul de
spermatozoizi sănătoşi produşi şi de eliberarea lor
ulterioară în partea superioară a vaginului, de unde o
mică proporţie vor penetra mucusul cervical, trecând
prin uter şi apoi în porţiunea ampulară a trompelor
uterine, unde are loc în mod normal, fertilizarea.
• Aproximativ 40% din infertilitatea globală poate fi
atribuită factorului masculin. Acest diagnostic se poate
elabora de obicei pe baza unei anamneze, a examenului
clinic şi pe baza analizei spermei. Uneori, se utilizează
teste adiţionale ca evaluarea penetraţiei spermei, testul
de anticorpi antispermă sau evaluări hormonale.
 Spermatogeneza
• Aceasta este un proces complex care implică reducerea meiotică şi transformarea
celulelor de bază din tubii seminiferi în spermatozoidul specializat care se află liber în
lumen.
• Spermatogeneza decurge în aproximativ 70 de zile şi în principal este sub controlul FSH.
Deşi rolul lor exact este neclar, celulele Sertoli care sunt în strânsă corelare cu epiteliul
seminifer, par a fi implicate în controlul meiozei şi al maturizării spermatozoidului. LH
acţionează în principal asupra celulelor Leydig şi stimulează producţia de testosteron şi
într-o mai mică măsură, de estradiol.
• Temperatura conţinuturilor scrotale este cu aproximativ 1 grad C sub temperatura
normală a corpului, iar spermatogeneza este diminuată dacă temperatura testiculelor este
ridicată, cum ar fi în cazul testiculelor ectopice; în cazul în care există un varicocel
asociat, sau în cazul unei afecţiuni febrile.
• Anamneza va căuta să facă o evaluare a funcţiei reproductive a partenerului. La bărbat, în
afara sănătăţii generale se va avea în vedere: o pubertate anormală, un traumatism în
antecedente, deficienţe în ejaculare şi erecţie, lezări testiculare, operaţii testiculare,
antecedente infecţioase, oreon, boli cu transmitere sexuală.
• Este important de stabilit dacă, şi cât de des are loc relaţia sexuală, dacă este realizată
penetrarea adecvată şi ejacularea, şi dacă partenerul simte un disconfort, sau absenţa
satisfacţiei. Orgasmul masculin care aduce ejacularea spermei, este esenţial pentru
fertilizare, pe când orgasmul feminin nu este necesar pentru concepţie. O serie de droguri
au efecte nefavorabile asupra spermei: utilizarea chimioterapiei, Cimetidinei,
Spironolactonei, Nitrofurantoinului, a marihuanei.
• Examenul genital al bărbatului, va putea pune în evidenţă atrofii testiculare, a
hipospadiasului, sau prezenţa unui varicocel sau a herniei.
 Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin:
• Analiza spermei – spermograma. Aceasta ar trebui să fie în mod
normal, primul pas în investigarea bărbatului. Probele vor fi
colectate într-un recipient curat din sticlă, la domiciliu sau la
cabinet. Sperma prelevată prin masturbare, după o abstinenţă
de 2-4 zile, va fi examinată în maximum 2 ore de la recoltare.
• Spermograma permite să se aprecieze:
• volumul : 2,5 – 6 ml
• numărul spermatozoizilor variază între 60-120 milioane/ml
 Prin azoospermie se înţelege absenţa completă a spermatozoizilor.
Cu toate că valorile subnormale nu implică o sterilitate absolută, ele
pot implica însă o diminuare semnificativă a şanselor de concepţie.
Se va repeta spermograma în cazul unor valori anormale.
 Oligospermia este termenul utilizat când există un număr mai mic
de 20 milioane spermatozoizi/ ml, existând oligospermia severă la
un număr sub 10 milioane / ml .
 Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin (cont) :

• mobilitatea este normală dacă 60-80% din spermatozoizi sunt

mobili după 4 ore şi 40% după 8 ore.
• lichefierea completă în 30 de minute.
• morfologie: peste 30% sunt normali, cu capete ovale, capişon
acrozomial şi cozi unice.
 Astenospermia este termenul care se referă la motilitatea scăzută,
iar teratospermia, dacă există un exces de spermatozoizi cu
morfologie anormală. Dacă sperma, serul sau mucusul feminin
conţine anticorpi anti – spermă, spermatozoizii pot deveni imobili.
• Spermocultura va fi efectuată când sunt prezente mai mult de
103 leuciocite alterate pe centimetru cub.
 Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin (cont):
• Testul postcoital. La aproximativ 2 până la 8 ore după ce cuplul a avut
contactul sexual la mijlocul ciclului, cervixul este expus cu un specul
vaginal şi o mostră de mucus cervical este recoltată din zona endocervicală
cu o seringă. Mucusul este examinat la microscop pentru a se aprecia
numărul total de spermatozoizi vizualizaţi pe câmpul microscopic şi pentru a
stabili procentul şi calitatea mobilităţii spermatozoizilor.
 Un test satisfăcător este acela în care mai mult de 10 spermatozoizi mobili
sunt vizualizaţi pe câmpul microscopic.
 Un test nesatisfăcător constă în absenţa spermatozoizilor sau prezenţa unui
număr redus de spermatozoizi imobili.
 Acest test nesatisfăcător, poate fi cauzat de: azoospermie, mobilitate
deficitară, mucus cervical ostil prin infecţie, estrogen insuficient sau
anticorpi; volum mic al ejaculatului. Prezenţa spermatozoizilor mobili în
mucus, va confirma că s-a ejaculat, că estrogenul adecvat este produs de un
folicul care se dezvoltă, şi că mucusul răspunde adecvat la el. Prezenţa a mai
mult de 10 spermatozoizi mobili/ câmp microscopic, este asociată cu o
creştere spontană a ratei de sarcină, spre deosebire de cele unde nu este
găsită spermă în mucus.
 Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin (cont) :
• Testele de penetrare in vitro permit studiul prezenţei şi comportării
spermatoizilor în glera cervicală. Se foloseşte o mostră din mucusul
provenit din mijlocul ciclului, care se pune pe o lamă acoperită cu o
bucată de hârtie. O picătură de spermă este pusă la marginea hârtiei ce
permite penetrarea spermei prin acţiune capilară, pe suprafaţa
mucusului. Invazia mucusului de spermă este observată în
următoarele 15 minute. Spermatozoizii normali vor începe imediat să
penetreze mucusul cervical normal şi vor continua să rămână activi.
Eşecul penetrării în prezenţa unui mucus normal, va indica probabil o
structură anormală de spermă care ar fi trebuit să fie detectată la
analiza spermei. Dacă sperma penetrează şi apoi stagnează, anticorpi
anti– spermă pot fi prezenţi şi astfel, se vor face investigaţii ulterioare.
Testele încrucişate studiază:
• comportamentul spermatozoizilor unui donator fertil în glera unei
femei sterile;
• comportamentul spermatozoizilor unui bărbat steril în glera unei
femei fertile.
 Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin (cont) :
• Anticorpi pentru spermatozoizi: pot fi prezenţi la bărbat sau femeie şi
aceştia sunt responsabili de scăderea fertilităţii.
• Testul capacităţii de fertilizare a spermatozoizilor are rolul de a dovedi
abilitatea spermatozoizilor de a fertiliza un ovul.
• Dacă se suspicionează o cauză infecţioasă se vor efectua şi examene
bacteriologice uretrale pentru decelarea unei Mycoplasme sau a unei
Chlamydii, încriminate în etiologia sterilităţii.
• Biochimia spermei şi dozările hormonale pot fi de asemenea utile. Absenţa
fructozei în spermă, implică absenţa congenitală a canalului deferent şi este
asociată cu azoospermia. Nivelele de testosteron, gonadotrofină sau
prolactină pot fi anormale în anumite cazuri.
• Biopsia testiculară. În cazuri rare, poate fi indicată o biopsie testiculară
pentru a diferenţia leziunea primară de testicule în cazul obstrucţiei fluxului.
• Radiografia şeii turceşti este recomandată când există o hiperprolactinemie
sau în prezenţa unei insuficienţe gonadotrope.
• Decelarea unor cauze metabolice sau endocrine cum ar fi: diabetul zaharat,
disfuncţii tiroidiene.
 Însămânţarea sau factorul coital
• Disfuncţia coitală poate fi studiată prin anamneza
frecvenţei tehnicii utilizate, precum şi a
satisfacţiei sexuale care poate diminua uneori
frecvenţa contactelor sexuale la unele cupluri, şi
care poate ajunge o cauză de infertilitate.
• Disfuncţia coitală poate fi cauzată şi de o
dispoziţie anatomică anormală a cervixului în
raport cu vaginul.
• Se pot explora prin teste postcoitale.
 Factorul cervical sau infertilitatea de
origine vulvo-vaginală şi cervicală
• Anomaliile vulvo-vaginale şi cervicale sunt cele
mai rare cauze de sterilitate.
Spermatozoizii, care pot trăi în lichidul cervical
mai multe ore şi pot fi încă funcţionali, dar
trebuie să aibă un mediu favorabil, lipsit de
infecţii, anticorpi, sau leucocite.
În etiologia infertilităţii prin anomalii ale colului
sau ale mucusului cervical, cuprind factori care
interferează cu migrarea spermatozoizilor.
Factorii cervicali care sunt implicaţi în etiologia infertilităţii
feminine sunt:
• malformaţiile colului: atreziile şi aplaziile;
• cervicitele şi displaziile, stenozele, sinechiile şi polipii de col;
• prolaps sau retroversie uterină cu plasarea anterioară a colului;
• infecţia cronică, care poate produce un mucus nefavorabil,
precum şi colonizarea cu microorganisme de tipul Ureaplasma
ce sunt toxice pentru spermatozoizi;
• operaţii anterioare pe col, care pot favoriza pierderea de mucus;
• electrocauterizarea colului în insuficienţa secretorie iatrogenă a
glerei cervicale;
• prezenţa anticorpilor antispermatozoizi şi în mucusul cervical.
Prin afectarea calităţii mucusului cervical, acesta poate să nu
mai fie receptiv la spermatozoizi. Acesta poate împiedica
progresia spermatozoizilor sau poate chiar să-i ucidă.
Ostilitatea mucusului cervical se apreciază prin:
• testul postcoital;
• efectuarea testelor de penetraţie in vitro
directe, sau încrucişate;
• determinarea pH-ului ( este optim un pH
alcalin - pH 8);
• cultura bacteriologică pentru microorganisme;
• cristalizarea mucusului la jumătatea ciclului (
normal în formă de ferigă);
• teste serologice pentru anticorpi.
 Infertilitatea de origine uterină
• Factorul uterin reprezintă 10-15% din toate infertilităţile feminine. Prin
realizarea unui obstacol mecanic, se împiedică ascensiunea
spermatozoizilor, sau este împiedicată nidaţia sau supravieţuirea oului
fecundat.
• Etiologia cuprinde:
• endometrita;
• anomaliile Mülleriene;
• sinechiile uterine – aderenţele intrauterine pot cauza infertilitatea. Apar
frecvent după un chiuretaj viguros, abraziv, efectuat după avort sau
naştere. Diagnosticul poate fi stabilit prin HSG şi histeroscopie.
Aderenţele uşoare pot fi îndepărtate în timpul histeroscopiei, dar blocarea
parţială sau totală a cavităţii uterine este foarte dificil de rectificat.
• fibromul uterin în special, fibroamele submucoase care pot fi asociate cu
infertilitatea în cazurile de deformare a cavităţii uterine, sau prin blocarea
extremităţii interstiţiale a trompelor uterine.
• endometrioza – poate fi diagnosticată prin laparoscopie; frecvent utilizată
la pacientele care doresc sarcina.
 Evaluarea factorului uterin este făcută prin următoarele
metode:
• biopsia de endometru pentru a determina prezenţa
ovulaţiei– adică, biopsia evidenţiază secreţia de
progesteron prin prezenţa unui endometru secretor.
Prezenţa infecţiei – endometrită, plus culturi.
• Histerometria – măsoară lungimea cavităţii uterine.
• Histerosalpingografia (HSG)– permite vizualizarea
cavităţii uterine, forma, contururile, permiţând şi
aprecierea permeabilităţii trompelor uterine.
• Histeroscopia–permite vizualizarea cavităţii uterine și
depistarea malformaţiilor, polipilor, tumori sau
sinechii.
• Laparoscopia– permite vizualizarea cavităţii pelviene
şi abdominale, putând depista utere malformate,
fibromatoase, etc.
 Infertilitatea de origine tubară
• Cauzele tubare ale infertilităţii feminine, reprezintă 40% din
infertilitatea cuplului.
• Orice patologie care afectează aceste funcţii vor impieta
asupra fertilităţii.
• Salpingita poate afecta epiteliul tubar, iar în cazurile severe
de infecţie provoacă obstrucţia tubară, datorită cicatrizărilor,
cât şi prin formarea aderenţelor.
• Aderenţele pelvice şi obstrucţia tubară, pot fi sechele ale
BIP cauzată de gonoree, Chlamydia, etc.
• Un istoric de BIP poate fi întâlnit în 50% din cazurile cu
aderenţe pelviene. După un singur episod de BIP, până la
23% din femeile afectate pot fi infertile datorită afectării
tubare. Cu fiecare episod al infecţiei, frecvenţa infertilităţii
creşte. Examenul genital furnizează date privind starea
anexelor, o eventuală anexită sau o tumoră anexială.
Fig. 1 Adezioliza
Pentru determinarea permeabilităţii tubare, se recurge la o
serie de investigaţii paraclinice:

• Histerosalpingografia (HSG )– este o metodă radiologică

de investigare a cavităţii uterine şi a trompelor uterine, prin
injectarea unei substanţe de contrast lipo sau hidrosolubilă.
Metoda permite aprecierea formei şi a conturului canalului
cervical, a cavităţii uterine şi a trompelor uterine. Se pot
depista anomalii congenitale sau deformări ale cavităţii
uterine prin fibromioame. Permeabilitatea trompelor
uterine este confirmată de vizualizarea substanţei de
contrast în cavitatea peritoneală, ceea ce denotă proba
Cotte pozitivă.
Pentru determinarea permeabilităţii tubare, se recurge la o
serie de investigaţii paraclinice:
• Laparoscopia, reprezintă mijlocul cel mai sigur pentru a evalua
aderenţele perituboovariene, obstrucţia tubară şi endometrioza.
Permeabilitatea tubară este verificată prin injectarea unei soluţii de
albastru de metilen sau a unei soluţii diluate de indigo– carmin printr-o
canulă sau un aparat de HSG plasat în canalul cervical. Dacă
trompele sunt permeabile, ele se umplu cu soluţie colorată, care poate
fi vizualizată prin capetele distale şi apoi, în cavitatea peritoneală.
Laparoscopia nu numai că permite estimarea permeabilităţii trompelor,
dar permite deasemenea şi inspecţia aspectului extern al ovarelor,
uterului şi trompelor, restul pelvisului precum şi partea superioară a
abdomenului. Capetele fimbriale ale trompelor se inspectează atent
pentru a constata dacă sunt sănătoase sau aglutinate şi dacă trompa
este mobilă cu adevărat sau se constată prezenţa aderenţelor
peritubare. Inspecţia ovarelor va căuta să detecteze semnele unei
ovulaţii anterioare sau apropiate, prin vizualizarea unui folicul, un corp
luteic sau albicans; se vor depista aderenţe periovariene sau leziuni
endometriozice, motiv pentru care se va inspecta peritoneul şi
ligamentele utero-sacrate.
Pentru determinarea permeabilităţii tubare, se recurge la o
serie de investigaţii paraclinice :
(cont.)

• Histeroscopia este o metodă endoscopică care

permite examenul direct al canalului cervical,
cavităţii uterine şi a orificiilor tubare. În
histeroscopia diagnostică, distensia cavităţii uterine
se face cu CO2 cu debit şi presiune variabilă de la
30-80 ml CO2 / min. Laparoscopia este acum
adesea combinată cu histeroscopia, pentru a
permite o examinare directă a cavităţii uterine, în
vederea depistării oricărei anomalii uterine,
prezenţa unor aderenţe intrauterine sau
leiomioame şi în sfârşit, permite inspecţia
permeabilităţii orificiilor tubare.
 Infertilitatea hipotalamo - hipofizo ovariană
• Factorul ovarian: Se referă la capacitatea ovarelor de a elibera
ciclic ovule. În afară de cazurile rare de leziuni organice ale
ovarului, de obicei, în infertilitatea feminină este incriminat axul
hipotalamo – hipofizar.
• La femeie, concepţia poate apărea teoretic oricând între
menarhă şi menopauză, deşi este rară în primele câteva
cicluri după menarhă, care sunt de obicei anovulatorii;
ultimele cicluri înainte de menopauză sunt de obicei infertile
din aceleaşi motive. Fertilitatea la femei atinge punctul maxim
în jurul vârstei de 20 de ani, şi intră în declin după vârsta de
35 de ani.
• La bărbaţi, spermatogeneza începe activ la pubertate şi
continuă în timp, dar îmbătrânirea reduce fertilitatea la o
limită variabilă situată după vârsta de 60 de ani.
• Ovarele servesc ca depozit pentru ovocite şi eliberează ovocite
mature la intervale regulate tot timpul vieţii reproductive. Totodată,
ovarele au şi o funcţie hormonală, ele secretă hormoni steroizi
 Etiologia defectelor de ovulaţie
• Disfuncţiile ovulatorii, reprezintă o cauză frecventă a
infertilităţii feminine. Ele se prezintă clinic ca menstre
neregulate sau absente. Singura confirmare sigură a ovulaţiei
este sarcina. Cu toate că majoritatea femeilor cu menstre
ciclice previzibile ovulează, totuşi este necesară o
confirmare obiectivă.
• Anovulaţia cauzează infertilitatea atâta timp cât persistă
această situaţie, dar mai frecventă este oligoovulaţia care
determină o diminuare a fertilităţii.
• Neurosecreţia pulsatilă a hormonului GnRH din hipotalamus
controlează producţia de FSH şi LH prin hipofiza anterioară.
Aceşti doi hormoni, la rândul lor, sunt eliberaţi într-o manieră
pulsatilă.
• Secreţia adecvată de FSH este responsabilă pentru
creşterea foliculară la nivelul ovarului.
 Etiologia defectelor de ovulaţie (cont)
• Deşi un număr de foliculi sunt recrutaţi în fiecare ciclu menstrual, de
obicei, doar unul devine dominant. Granulocitele produc estradiol în
cantităţi crescătoare, estradiol care induce proliferarea endometrului şi
modificări ale mucusului cervical, pentru a permite penetrarea
spermatozoizilor în perioada ovulaţiei.
• Estrogenul, are deasemenea un efect feedback negativ asupra glandei
hipofizare, scăzând producţia de FSH.
• În timp ce, foliculul dominant a atins dimensiunea de 20-25 mm, un val
de LH este eliberat din hipofiza anterioară, ca efect reactiv la continua
creştere a estrogenului, şi are ca rezultat ruptura foliculului şi eliberarea
ovulului şi promovarea luteinizării celulelor granulocitare, care-şi
alterează funcţia lor pentru a deveni corp luteic. Corpul luteic, secretă
progesteron care promovează modificări secretorii în endometru,
necesare pentru implantarea oului. În absenţa unei stimulări ulterioare, în
prezenţa unei sarcini, de hCG de origine trofoblastică, corpul luteic se va
degrada şi va urma menstruaţia.
• În caz de anovulaţie, lipsesc modificările secretorii de la nivelul
endometrului şi mucusul cervical ( glera cervicală ) devine puţin
abundentă, coagulată şi impermeabilă pentru spermatozoizi.
 Anovulaţia poate avea multiple cauze:
• cauze hipofizare: tumori, insuficienţă hipofizară, sindrom amenoree -
galactroree;
• cauze hipotalamice: amenoreele psihogene
• insuficienţă corticosuprarenală
• Hiperadrenalism
• exces de cortizol
• exces de androgeni
• cauze tiroidiene
• Hipertiroidism
• Hipotiroidism
• cauze ovariene: sindromul Stein – Leventhal ( distrofie ovariană de
tip I ), distrofie micropolichistică ( distrofie ovariană de tip II),
disgenezii ovariene, insuficienţă secretorie ovariană, endometrioza,
tumori ovariene.
• tulburări emoţionale
• tulburări metabolice şi nutriţionale: obezitate, malnutriţie
• efort fizic excesiv.
Hipotalamusul – alterarea funcţiei hipotalamice se poate
produce din cauza stresului.

• Funcţia hipotalamusului poate fi afectată şi

medicamentos prin utilizare de Fenotiazine sau
Metaclopramida.
• Disfuncţia pituitară poate fi cauzată de tumori. Adenomul
hipofizar poate cauza o hiperprolactinemie. Nivelele
crescute de prolactină din timpul lactaţiei sunt normale şi
au ca efect anovulaţia şi amenoreea.
• Hiperprolactinemia poate fi indusă şi de stres, putând să
nu interfereze cu funcţia ovulatorie. Ori cum, nivelele
excesive de 1000 mU.I. / ml, pot indica un adenom
pituitar, moment în care se indică tomografia
computerizată, sau o sondare MRI a fosei pituitare.
 Funcţia tiroidiană, este implicată în funcţia ovariană.

• Hipotiroidismul ( mixedemul ) poate fi asociat cu

disfuncţia ovulatorie şi în consecinţă şi cu cea
menstruală. Această posibilitate trebuie luată în
considerare mai ales la femeile obeze şi cu
infertilitate.

• Paradoxal, hipertiroidismul poate de asemenea

altera ciclul ovarian, dar este mai puţin frecvent.
 Tulburări suprarenale

• Sindromul Cushing şi hiperplazia

suprarenală congenitală, ambele au ca
element comun anovulaţia.
 Disfuncţia ovariană primară
• Absenţa receptorilor de FSH la nivelul foliculilor ovarieni,
duce la lipsa de răspuns a ovarului la gonadotrofine în cadrul
sindromului de ovar restant. Absenţa ovocitelor în ovar, se
manifestă prin anovulaţie primară ( disgenezie ovariană ) sau
secundară ( menopauză prematură ). În ambele cazuri,
amenoreea este o prezenţă constantă, în timp ce nivelele
circulante de FSH şi LH sunt crescute, iar nivelele
estrogenice endogene sunt scăzute.
• Sindromul ovarian polichistic în care foliculii imaturi, mici şi
multipli, nu evoluează spre foliculul dominant ca urmare a
unor deficienţe enzimatice anormale primare de la nivelul
ovarului.
• Sindromul ovarian polichistic, sau sindromul STEIN–
LEVENTHAL, a fost descris asociat cu triada obezitate–
hirsutism- infertilitate. Este asociat cu un nivel crescut de LH,
precum şi de o accentuare a nivelelor testosteronului şi a
altor androgeni.
Tulburările metabolice şi nutriţionale, precum şi sănătatea generală
• Diabetul: Diabeticii bine echilibraţi au fertilitate normală, dar
pacientele cu valori crescute ale glicemiei, sau cele cu
complicaţii severe, pot prezenta deficienţe ale fertilităţii.
Sănătate generală bună, este asociată cu o fertilitate
normală. O stare de sănătate alterată nu este întotdeauna o
barieră pentru concepţie, în afara cazurilor în care ovulaţia
sau spermatogeneza sunt afectate direct. Malnutriţia poate
reduce nivelul general al fertilităţii, dar doar în stări severe de
malnutriţie şi aceasta doar temporar. Femeile care pierd în
greutate deliberat prin dietă, cu anorexie nervoasă, sau prin
exerciţii fizice excesive, pot să devină amenoreice şi să
prezinte anovulaţie, când indexul lor ponderal ( greutate
raportată la înălţime) scade, iar grăsimea corporeală
reprezintă mai puţin de 17%. Femeile obeze şi diminuarea
fertilităţii sunt frecvent asociate, pentru că femeile grase
ovulează şi menstruează mai puţin frecvent. Unele din
aceste femei suferă de un sindrom ovarian polichistic.
 Factori psihologici

• Anxietatea şi stările emoţionale pot diminua

fertilitatea la unii indivizi. Stresul poate cauza
modificări ale controlului neuroendocrin al
ovulaţiei.
 Teste de ovulaţie
• Testele pentru ovulaţie sunt indirecte, şi au scopul de a preciza dacă un
folicul dominant s-a format sau s-a rupt, şi dacă s-a format un corp luteic
corespunzător.
 Temperatura bazală (TB). Sub influenţa progesteronului şi a acţiunii sale
asupra hipotalamusului, TB creşte confirmând ovulaţia. Creşterea TB este
de la 0,4°C, până la 1°C. O creştere a TB ajută la decelarea prezenţei
ovulaţiei şi a duratei fazei luteale, dar nu ajută la stabilirea momentului
prielnic al actului sexual pentru acel ciclu. Înregistrările TB, demonstrează o
creştere a acesteia în ziua a 14-a înainte sau după ovulaţie. Este important
ca pacienta să-şi măsoare TB în fiecare dimineaţă înainte de a se ridica din
pat, pentru a se asigura că rezultatele reprezintă TB.
 Faza luteală şi analiza progesteronului seric. Dacă s-a format un corp luteic
adecvat, nivelul seric al progesteronului va creşte în urma valului de LH.
Astfel, la mijlocul fazei luteale, nivelele crescute de progesteron seric vor fi
între 6,5-10 ng / ml. Valorile ridicate de progesteron apar după aproximativ
o săptămână de la ovulaţie şi apoi diminuă când se apropie momentul
menstruaţiei. Astfel, un nivel mai ridicat va fi atins cu aproximativ o
săptămână înainte de menstruaţie ( ziua a 21-a a unui ciclu de 28 de zile, şi
ziua a 25-a a unui ciclu de 32 de zile). TB a corpului creşte ca reacţie la
creşterea progesteronului. Prin urmare, momentul oportun pentru a evalua
progesteronul seric este la o săptămână după creşterea TB.
 Teste de ovulaţie (cont)

 Detectarea hormonului luteinizant ( LH ) prin probe urinare repetate. Valul

de LH va apărea în general doar dacă a existat o formare adecvată a
foliculului ovarian cu secreţie de estrogen. Deşi estrogenul exercită un
Feed-back negativ asupra FSH în timpul fazei medii foliculare a unui
ciclu, la mijlocul ciclului efectul acesteia este unul pozitiv, rezultând într-un
val de LH care duce la maturizarea finală a ovocitului şi la eliberarea
acestuia. Simpla evaluare a LH urinar, poate fi folosită pentru a determina
prezenţa valului de LH ca indicator al momentului ovulaţiei. Aceasta este
mult mai exactă decât graficul temperaturii, utilă pentru stabilirea
momentului relaţiilor sexuale.
 Biopsia endometrială, în faza luteală târzie la 2-3 zile înaintea
menstruaţiei următoare, când se evidenţiază modificările secretorii în
glandele endometriale.
 Ultrasonografia. Ecografia cu sondă vaginală poate fi folosită pentru a
demonstra dezvoltarea unui folicul în interiorul ovarului. Formarea unui
folicul dominant, poate fi observată, iar creşterea lui zilnică în mărime
poate fi măsurată ( aproximativ 2 mm pe zi ). Cu toate că ecografia este
metoda cea mai sigură de a detecta ovulaţia, nu este la fel de utilă în
prezicerea apariţiei ovulaţiei cum sunt probele de detectare urinară al LH-
ului.
 Teste de ovulaţie (cont)
 Studiul secreţiei cervicale. Secreţia cervicală creşte în cursul
fazei foliculare a ciclului, chiar de la sfârşitul menstruaţiei,
până la ovulaţie. Sub acţiunea estrogenică a estrogenului
produs de foliculul dominant dezvoltat accentuat înspre
jumătatea ciclului menstrual, determină modificări profunde ale
secreţiei cervicale. Cu 2-3 zile înaintea ovulaţiei se produc
două fenomene esenţiale: deschiderea colului şi secreţia
cervicală devine abundentă, translucidă, filantă şi devine
acelulară, permeabilă pentru spermatozoizi. După ovulaţie,
odată cu creşterea progesteronului plasmatic, mucusul devine
mai puţin abundent, vâscos, conţinând numeroase celule
polinucleare. Aceste modificări stau la baza testului postcoital,
care poate fi folosit pentru a estima dacă estrogenul adecvat a
produs modificările din glera cervicală.
 Laparoscopia– este utilizată nu numai pentru a estima
permeabilitatea trompelor uterine, dar şi pentru inspecţia
aspectului extern al ovarelor, uterului şi trompelor.
 Tratament
• Tratamentul poate fi chirurgical sau medical şi este bazat pe
demonstrarea anomaliilor ce duc la infertilitate.
Tratamentul infertilităţii masculine
Medical. În mod curent, nu există tratamente specifice pentru
îmbunătăţirea spermei la bărbaţii care suferă de oligospermie sau
azoospermie. Oligospermia poate reacţiona favorabil la o
îmbunătăţire a sănătăţii generale a pacienţilor. Un istoric atent,
poate releva un consum excesiv de alcool, iar îmbunătăţirea
calităţii spermei, depinde de reducerea acestuia. Terapia
hormonală, mai ales cu testosteron şi gonadotrofina corionică, a
fost folosită fără prea mare succes. Androgenul sintetic,
Mesterenolul (Proviron), are o acţiune directă asupra
spermatogenezei şi pare a fi mai eficientă în îmbunătăţirea
spermei (ca motilitate şi număr de spermatozoizi). Mesterenolul
este administrat zilnic în doze de 50 mg pentru trei luni în primă
instanţă. Clomifenul şi Tamoxifenul, ambii estrogeni, au fost de
asemenea folosiţi pentru oligospermie.
Chirurgical. Refacerea modificărilor care au dus la
sterilitate. Operaţia pentru extirparea varicocelului nu este
mulţumitoare, dar ori cum , se face în mod obişnuit pentru
oligospermie. Vasectomia – constă în secţionarea canalului
deferent care se poate face între două pense, sau alţi
chirurgi practică şi o excizie a canalului secţionat. Se poate
restabili fecunditatea unui bărbat vasectomizat printr-o
intervenţie chirurgicală. Rata succesului reanastomozei
variază după diferitele statistici între 16% şi 79% sub
aspectul obţinerii sarcinii. Factorii care pot reduce rata
eficacităţii operaţiei sub aspectul obţinerii sarcinii sunt:
intervalul lung de timp de la practicarea vasectomiei,
prezenţa anticorpilor antispermatozoizi, vârsta înaintată a
bărbatului, modalităţi tehnice particulare ale vasectomiei
cum ar fi folosirea electrocauterului şi localizarea
intervenţiei în apropierea epididimului.
 Tehnologii reproductive asistate
• Inseminarea intrauterină a spermatozoizilor spălaţi (IUI). Se utilizează în caz
de factori cervicali, factori masculini şi infertilitate neexplicată, frecvent în
combinaţie cu terapia cu gonadotropine. Inseminarea artificială cu sperma
partenerului (AIH), a fost utilizată în controlul fertilităţii, datorită impotenţei,
sau datorită unor anomalii anatomice la bărbat, mai ales hipospadias, care
ar putea împiedica ejacularea normală a spermei.
• Fertilizarea in vitro şi transferul de embrion (FIV/TE). Înseamnă captarea
ovocitului din ovar şi plasarea lui împreună cu spermatozoizii într-un vas, în
laborator, pentru a permite fertilizarea. După fertilizare şi diviziune celulară în
stadiul de 4 până la 16 celule, embrionul este plasat în uter. Se presupune că
necesită mai puţini spermatozoizi pentru a fertiliza ovocitele în laborator,
decât fecundarea naturală. Această procedură nu este numai o opţiune
terapeutică dar asigură totodată informaţia privind absenţa sau prezenţa
fertilităţii.
• ICSI, a devenit acum atât de eficientă, cu rate ale sarcinii apropiindu-se de
IVF - ul normal, chiar cu numărul de spermatozoizi sub 1x106 / ml sau cu
spermatozoizi imobili. În transferul intrafalopian de gameţi (GIFT) ovulul şi
spermatozoizii împreună sunt imediat amplasaţi în trompa uterină, porţiunea
distală unde se produce fertilizarea. În mod obişnuit acest procedeu, se
execută pe cale laparoscopică, dar se poate realiza şi transcervical sub
ghidaj ecografic.
 Corectarea factorului coital

• Se face prin psihoterapie, terapie sexuală şi inseminare

intrauterină cu spermatozoizi spălaţi. Aceste tehnici au fost
prezentate în tematica corecţiei factorului masculin.

Tratamentul factorului cervical

• Se presupune că factorii cervicali reprezintă aproximativ 5%

până la 10% din întreaga fertilitate feminină.
• Anomaliile congenitale anatomice ca aplazia cervicală, sunt
destul de rare şi nu sunt tratate imediat. Cel mai frecvent
impediment este reprezentat de către glera cervicală. Dacă
lipsa glerei cervicale se datorează unei chirurgii anterioare
sau a traumei colului uterin, doar o parte a tratamentului
este utilă pentru a îmbunătăţi calitatea secreţiilor cervicale.
 Tratamentul factorului cervical (cont)

• Alte cauze, cum ar fi cervicita şi diversele infecţii, pot fi

remediate prin tratamentul cu antibiotice. Uneori, se
utilizează tratament cu doze scăzute de estrogeni -
estronă conjugată 0,625 mg / zi o săptămână, înainte de
data probabilă a ovulaţiei.
• Dificultăţile de interacţiune între spermă şi glera
cervicală care se presupune că ar fi de natură
imunologică, pot beneficia de inseminarea intrauterină
cu, sau fără superovulaţie. Se pot utiliza corticosteroizi
pentru anticorpii împotriva spermei. De fapt, IVI poate fi
tratamentul de elecţie pentru infertilitatea datorată
factorului cervical şi s-a arătat eficient în tratarea
infertilităţii cu acest diagnostic. Se mai poate recurge la
fertilizarea in vitro şi transferul embrionului.
 Tratamentul infertilităţii de cauză uterină

• Se împarte în tratament medical şi chirurgical.

• Tratamentul medical cu antibiotice în caz de
endometrită. Înainte de rezolvarea
chirurgicală a sinechiilor uterine se face un
tratament cu doze crescute de estrogeni sau
estroprogestative.
• Tratamentul chirurgical se adresează
anomaliilor uterine, fibroamelor uterine,
precum şi sinechiilor uterine şi polipilor
endouterini.
 Tratamentul infertilităţii de cauză tubară
• Când investigaţiile relevă că trompele sunt afectate sau
anormale, se vor lua în considerare fie o intervenţie
chirurgicală, fie fertilizarea in vitro.
• Rezultatele chirurgicale sunt dezamăgitoare deoarece,
chiar când permeabilitatea tubară poate fi restabilită,
funcţia ciliară a celulelor endosalpingiene este frecvent
afectată iremediabil, secundar fiind afectată şi funcţia
tubară.
• Aderenţele pelviene şi obstrucţiile tubare sunt o cauză
majoră a infertilităţii.
 Chirurgia tubară
• Corectarea factorului tubar se poate face prin liza aderenţelor
peritubare, anastomoze tubare, precum şi salpingoplastie pentru
obstrucţiile tubare. Când trompele uterine sunt absente sau complet
compromise, se recurge la FIV / TE.
Salpingoliza – constă în îndepărtarea aderenţelor peritubare, mai ales
în jurul capetelor ampulare ale trompelor.
Salpingostomia – este o intervenţie relativ simplă, care constă în
deschiderea capătului distal al unui hidrosalpinx. Intervenţia poate să
se execute pe cale laparoscopică.
Reanastomoza tubară şi reimplantarea. Repermeabilizarea trompelor
uterine ligaturate anterior se poate realiza prin reanastomoza tubară.
Şansele de succes depind de lungimea trompei uterine rămase şi de
locul anastomozei.
• Chirurgia care implică cornul uterin sau reimplantarea, are rate de
sarcină mult inferioare. La aceste paciente se poate recurge la FIV.
• Cateterizarea transcervicală- se poate utiliza pentru a trata
obstrucţiile tubare.
 Tratamentul infertilităţii de origine ovariană
• Corectarea factorului ovarian se face prin inducerea ovulaţiei şi
prin rezolvarea defectelor fazei luteale.
• Anovulaţia în cadrul unei hiperprolactinemii sau a
hipotiroidismului, implică aplicarea tratamentului specific.
• Bromocriptina ( Parlodel ). Folosirea acestei dopamine este
indicată când anovulaţia este asociată cu hiperprolactinemia chiar
în absenţa galactoreei. Înainte de a începe tratamentul, se va
exclude existenţa unui adenom hipofizar. Doza este de 2,5 mg
zilnic, care se va administra noaptea, deoarece unele paciente
acuză greaţă. După o săptămână, doza poate creşte la 5 mg, până
la diminuarea prolactinemiei. Ca urmare a tratamentului, dispare
galactoreea, apar menstrele şi ciclurile ovulatorii. Tratamentul este
continuat pentru încă cel puţin 12 luni, până ce pacienta devine
însărcinată, moment în care tratamentul este oprit.
• Clomifenul ( Clomid, Clostilbegyt ). Acesta este un agent
nesteroidal care posedă atât proprietăţi estrogenice cât şi
 Tratamentul infertilităţii de origine ovariană
• Clomifenul ( Clomid, Clostilbegyt ). Acesta este un agent
nesteroidal care posedă atât proprietăţi estrogenice cât şi
proprietăţi antiestrogenice. El favorizează eliberarea de
gonadotropi prin blocarea receptorilor hipotalamici pentru
estradiol, astfel încât administrarea lui să fie urmată de creşterea
secreţiei de FSH, care maturează foliculii ovarieni. Cuplul trebuie
să fie informat asupra riscului de 10% de a obţine sarcini multiple
prin utilizarea Clomifenului şi a gonadotrofinelor. Clomifenul poate
fi utilizat pentru a induce ovulaţia la pacientele anovulatorii. După
infirmarea unei eventuale sarcini se poate recurge la Clomifen. O
cură de 5 zile de Clomifen, este începută de obicei de timpuriu, în
faza foliculară a ciclului menstrual din ziua a 2-a până în ziua a 6-a,
sau din ziua a 5-a până în ziua a 9-a. Doza iniţială de Clomifen este
de 50 mg zilnic, doză care poate fi crescută până la 15o mg zilnic
pentru a obţine ovulaţia regulată. Dacă s-a produs ovulaţia, după
două săptămâni apare menstruaţia. Dacă nu apare menstruaţia,
este posibil ca ovulaţia să nu fi avut loc, fie pacienta este gravidă.
 Tratamentul infertilităţii de origine ovariană

• Gonadotropinele extrase din urina de femeie la menopauză, sunt

în prezent cele mai eficiente produse inductoare de ovulaţie.
Gonadotropinele menopauzale umane ( HMG ) sunt un amestec
de FSH şi LH, fiind prezentaţi comercial sub denumirile Pergonal şi
Humegon. Administrarea se face pe cale parenterală prin injecţie
intramusculară. Candidate pentru terapia cu HMG sunt pacientele
cu hipogonadism hipergonadotrofic şi cele ce nu răspund la
Clomifen. Existând riscul hiperstimulării ovariene, pacientele sub
tratament cu HMG necesită o supraveghere atentă a nivelelor
estradiolului seric şi a supravegherii prin ecografie a foliculilor
ovarieni. Când unul din trei foliculi ating diametrul de 16 mm,
ovulaţia se declanşează cu ajutorul a hCG în doză de la 5.000 la
10.000 U.I. Ovulaţia poate apărea la 32 până la 36 de ore după
medicaţie.
 Tratamentul infertilităţii de origine ovariană

• Utilizarea releasing hormonilor ( GnRH ). La pacientele cu cauze

hipotalamice ale anovulaţiei, GnRH va induce ovulaţia. Avantajul
major este că doza poate fi astfel ajustată încât să se producă un
singur folicul, evitând astfel riscul unei sarcini multiple. Reacţia
ovarelor este urmărită prin ecografie.
• Analogi ai GnRH superactivi. Aceşti analogi sunt peptide
sintetizate chimic, bazate pe GnRH. Pot fi administraţi prin
injecţie subcutanată, sub formă de implant, sau sub formă de
spray nazal, legându-se apoi de receptorii de GnRH. Tratamentul
cu analogi GnRH, desfiinţând ciclul ovarian endogen, permite
tratamentul cu HMG pentru inducerea ovulaţiei în orice zi de
după tratament, în funcţie de orarul fixat.
 Infertilitate inexplicabilă
• Fertilizarea in vitro şi procedurile de concepţie
asistate, asemănătoare.
• Fertilizarea in vitro a fost descrisă pentru prima
dată în 1970 de EDVARDS, STEPTONE şi PURDY,
dar abia după 1978, s-a născut primul copil.
Procedurile de concepţie asistată necesită de
obicei trei paşi:
• inducţia ovulaţiei;
• pregătirea unei suspensii de spermă mobilă;
• apropierea gameţilor feminini şi masculini.
 Infertilitate inexplicabilă
• Fertilizarea “ in vitro”
• Scopul fertilizării in vitro este realizarea apropierii gameţilor în
afara corpului şi introducerea zigotului rezultat în uter, ocolind
trompele uterine afectate.
• Pentru IVF, ovarele sunt stimulate de gonadotropine pentru a
produce foliculi ovarieni multipli din care, ovocitele sunt recoltate
chirurgical, de obicei transvaginal prin înţeparea ovarelor cu un ac,
sub controlul ecranului ecografic. Intervenţia chirurgicală pentru
recoltarea ovocitelor din foliculi, are loc la 34 - 36 de ore după
injectarea gonadotropinei umane (hCG), care imită valul de LH,
grăbind astfel ovulaţia naturală cu câteva ore. Odată ce ovocitele
sunt identificate şi recoltate din fluidul folicular, ele sunt plasate în
cultură pe timpul nopţii, cu aproximativ 100.000 spermatozoizi
mobili, pregătiţi anterior din sperma partenerului.
• Fertilizarea este identificată prin prezenţa a doi pronuclei în ou.
 Infertilitate inexplicabilă
• Fertilizarea “ in vitro” (cont)
• Recoltarea ovocitară şi fertilizarea, pot fi acum realizate într-o
proporţie mare de cazuri, dar doar aproximativ 15% din ciclurile de
IVF ajung la naştere. Acest procent, depinde de un număr de
factori: vârsta femeii, tipul infertilităţii, calitatea spermei
partenerului. Calitatea embrionului afectează de asemenea
probabilitatea obţinerii sarcinii. Astfel, cu cât mai mulţi embrioni
sunt transferaţi, cu atât creşte probabilitatea succesului, dar cresc
concomitent şi sarcinile multiple (25% sarcini gemelare, tripleţi
aproximativ 5%).
 Infertilitate inexplicabilă
• Un număr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia utilizată
pentru IVF.
• Transferul intrafalopian de gameţi ( GIFT ) Tratamentul
medicamentos pentru GIFT este identic cu cel folosit pentru IVF. În
această tehnică, ovocitele sunt recoltate fie transvaginal, sub
control ecografic, fie prin laparoscopie. În loc ca fertilizarea să se
realizeze in vitro, spermatozoizii pregătiţi şi ovocitele sunt
transferate la trompele uterine în timpul laparoscopiei pentru ca
fertilizarea să apară in vivo. Această tehnică este recomandată
cuplurilor care au trompe uterine normale şi spermă normală şi
când capacitatea de fertilizare se aşteaptă să fie normală. Succesul,
s-a obţinut în proporţie de 25%. Ca şi cu IVF, din cauza riscului unor
sarcini multiple nu mai mult de 3 ovocite sunt utilizate la această
procedură GIFT.
 Infertilitate inexplicabilă
• Un număr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia utilizată
pentru IVF. (cont)
• Transferul intrafalopian de zigoţi (ZIFT) Procedeul de recoltare
este identic ca şi pentru IVF, dar odată ce s-a produs fertilizarea,
zigotul este transferat în trompele uterine printr-o laparoscopie
efectuată a 2-a zi după recoltare.
• Inseminarea intrauterină (IUI) Spermatozoizii spălaţi sunt
injectaţi direct în cavitatea uterină folosind un cateter de plastic
fin. Tehnica a fost adoptată în cazurile în care calitatea spermei
este slabă şi în infertilitatea inexplicabilă. Se constată o
îmbunătăţire a succesului utilizării tehnicii când IUI este
combinată cu superovulaţia, dar aceasta poate fi însoţită de o
creştere a numărului sarcinilor multiple.
 Infertilitate inexplicabilă
• Un număr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia utilizată
pentru IVF. (cont)
• Cultura intravaginală ( IVC ) Această tehnică a fost folosită în
Franţa. Ea permite ca IVC să fie efectuate când facilităţile de
laborator pentru cultura embrionară şi crioconservarea nu sunt
posibile. Ovocitele sunt recoltate sub control ecografic şi plasate cu
sperma într-un tub de plastic pentru cultură, care este sigilat şi
apoi plasat în vaginul pacientei unde este ţinut cu un tampon.
Pacienta, în următoarele două zile, poate ajunge la un centru
dotat.
• Donaţia embrionară şi ovocitară Surplusul de embrion pentru
nevoile imediate ale pacientelor care apelează la tehnica IVF, pot fi
îngheţate şi păstrate în nitrogen lichid pentru folosirea lor
ulterioară, sau dacă pacienta doreşte, poate dona produsul biologic
unui alt cuplu la care recoltarea ovocitelor nu poate fi efectuată din
cauză că ovarele sunt absente sau inaccesibile, sau când pacienta
prezintă o menopauză prematură.