CANCERUL BRONHOPULMONAR

Morvay Szabo Edina

1. Indicație terapeutică
Stadiul I-II operabil lobectomie preferabil versus pneumectomie
Pentru pT1-2pN1 chimioterapie adjuvantă
pT2pN0 chimioterapie adjuvantă inspecial dacă
tumora primitivă este peste 4 cm
pT3pN0 chimioterapie adjuvată
Pentru margine pozitivă sau closed /îngustă se va considera
rerezecție sau radioterapie postoperatorie

Stadiul I-II marginal operabil chimioterapie urmat de chirurgie apoi

chemoterapie –chmioterapia să fie un dublet cu platina sau carboplatin +
taxol
Pentru margine pozitivă sau closed /îngustă se va considera
rerezecție sau radioterapie postoperatorie

Stadiul I-II inoperabil

Radioterapie definitivă pe tumora primară și ggl invadați
ăn doza de 2 Gy per zi fracționare convențională sau ad doza totală de 66
Gy
În statusului de performanță slabă hipofracționare cu
doza de 4Gy/fracție ad doza de 48 Gy numai pe tumora primară
Sau chmioterapie de inducție comcomitentă sau
secvențială
Stadiul IIIA operabil sau marginal operabil
concomitent radiochimioteapie ad doza de 45 Gy –
restadializare dacă nu este progresie intervenție chirurgicală urmată de
chimioterapie
sau numai chimioterapie restadializare, intervenție chirugicală
urmatp de chimioterapie
Portoperator radioterapia este indicată pentru margine pozitivă
sau sub5 mm sau pentru N2
Dacă după restaging se găsește nerezecabil se completează doza
de iradiere până la doza de 63 Gy cu chimioterapie concomitentă sau se
face RT în cazul in care nu a efectuat înainte de operație

IIIA inoperabil-cimio-radioterapie concomitentă ad doza de 63 Gy apoi

chimioterapie
-chimioterapie de inducție pentru micșorarea tumorii
apoi radiochimioterapie concomitentă

IIIB fără pleurezie –radiochimioterapie concomitentă cu doza de 61-63

Gy
- caz de risc de radiopnumonită chimioterapie de
inducție urmat de radiochimioterapie concomitentă ( pe volumul
postchimioterapie) dacă nu este progresie pot chimioterapie
- pentru T4N0-1 chirurgie urmat de chimioterapie sau
chimioradioterapie pentru margine reziduală sau chimioterapie +
radioterapie urmat de chirurgie + radioterapie
IIIB cu pleurezie : dacă este necesar se va trata cu tratament local ca
pleurodezie sause va trata ca și tumorile de stadiul IV

Stadiul IV chimioterapie cu dublet de platină +/- radioterapie paliativă

Tumorile de șant superior

În cazurile în care sunt operabile- chimioterapie + RT cu doza
de 45 Gy urmat de chirurgie și urmat de chimioterapie
-chimioterapie urmat de
intervenșie chirurgicală + RT 60-66 Gy dacă marginea este pozitivă sau
closed sau este invazie în ggl
În cazurile în care sunt marginal operabile- chimioterapie + RT
cu doza de 45 Gy urmat de chirurgie și urmat de chimioterapie
În cazurile în care nerezecabile inițial sau după restaging se va
completa radiotwerapia ad doza de63-66 Gy cu chimioterapie

2. Pregătirea pacientului pentru radioterapie

Pacientul va în cepe tratamentul după un bilanț prealabil în care
obligatoriu va fi inclus tomografia computerizată și se va lua în
considerație inclusiv și tomografie preterapeutică
H-L , biochimie
ECG- consult cardiologic

3. Simularea
-alfa cradle sau pernă cu vacum sau supor de genonchi
-măinile se vor pune deasupra capului
 -GTV tumora primară macroscopică + ggl invadați sau volumele
captante pe PET CT sau descrierea mediastinoscopică
- CTV =GTV+ 1-1,5cm
-PTV + CTV + 0,5-1,5 cm
-radioterapia nodală electivă
regiune supraclaviculară se va trata dacă tumora este situată în lobul
superiorsau tumoră mediastinală voluminoasă

4. Verificarea poziționării
Se va face la prima iradiere și apoi la modificarea planului de tratament

5. Urmărirea pacientului în cursul tratamentului –este efectuat

sătămânal prin examen clinic și apoi prin H-L
Modificările H-L implică tratament cu preparate de Fier, factori de
stimulare leucocitară, tarnsfuzie de sânge , masă eritrocitară, trombocitară ,
Se administreză antibiotice, antispastice, antialgice în caz de efecte
secundare

6. Urmărirea post terapeutică clinic și laborator fiecare 3-4 luni pentru 2

ani și apoi la 6 luni pentru următorii 3 ani; CT anual , PET CT
opțional

CANCERUL MAMAR
Dr. Morvay Szabo Edina

I. Indicatie terapeutică
1. Carcerul mamar ductal in situ
1.1. Indicatie de RT
a. -excizie larga (margini peste 2 mm) fara evidare axilara+RT
b. in caz de leziuni multicentrice; leziuni multifocale sau R1 dupa
recupa ;T.3-5cm+G3 + comedo+ vartsa tanara =mastectomie +/-SNB+/-
reconstructie imediata
Indicatie de boost= tu mare palpabila, vrsta tanara, G3 , R<2mm,
factori nefavorabili

1.2 exceptie de la RT –T<1cm +G1+subtip clinging+micropapilar+

margini peste 1cm+RH+
2. Cancerul mamar operabil

2. 1 -sectorectomie+SNB/Limfadenectomie axilara ( nivel I+II 8-10 ggl)

+RT
-in caz de margini + recupa
-excizie CLIS sau M focal +
pN0= se iradiera san restant +patul tumoral
pN+= se iradiera san restant +patul tumoral+GSC
2.2 -MRM+/-RT
pN0=
+T3 se iradieaza PT
+R1 se iradieaza PT+boost
+R1 <1mm se iradieaza PT

pN+=peretele thoracic+GSC/IVC
RT dupa mastectomie pN+ 1-3 ggl PT+GSC/IVC
pN+ 4ggl PT+GSC?IVC
pN0 T3 PT
pN0 R1 PT+boost
pN0 R<1mm PT
pT2 pN0 in caz de 2 factori dintre urmatorii (<50ani,
R<1mm, G3,
RH neg, CLI)

No RT dupa MRM pT1sau pT2 >50ani

pN+ 1 ggl la baza axilei, R0, L0V0, G1, RE+RP+, CDI
 Indicatie de iradiere al axilei:

a. Indicatie de iradiere al axilei disectie axilara incomplete N+ sau

disectie axilara incomplete N0 G2-G3
b. Non indicatie de iradiere axilara- disectie standard nivel I+II
Indicatie de iradiere GSC
 Indicatie de iradiere GSC pN2a-pN2b >4ggl/nivel IIIN+/GMI+si
1N+

pN+ + EEC>2
disectie axilara incomplete N+
N3
Interval optim 6-8saptamini
Doza:
Fractionare std 50Gy/3Gy per zi 25 fractii+ boost 10-16Gy 5-8fractii
boost < 50 ani sau >50ani+ G3 sau LV1sau R<1mm
Hipofractionare DT=42.5Dy/2,66Gy/ 16fractii/3,2 sapt (Wheelan)
 DT=40Gy/2,67Gy/15 fractii/4sapt (Yarnold, Start B)
Indicatie:>50ani, pT1N0saupT2N0, G1-
2,R0,chirurgie conservativa

3. Cancerul mamar avansat locoregional

T3 T4b N2N3 –chimioterapie neoadjuvanta 8 cicluri. Daca T3 nu este
reconvertit spre interventie chirurdicala (mastectomie sau chirurgie
conservativa )-RT pe sanul intact.
Daca devine operabil RT este indicata
Dupa sector se iradieza sanul restant + patul tumoral+ N+ axila
+GSC
Dupa MRM pN+ 1-3 ggl PT+GSC/IVC
pN+ 4ggl PT+GSC?IVC

In cazul in care nu este reconvertit pentru operatie dupa chmiogterapie RT

se administreaza 50Gy /2Gy pe zi/25 fractii Include sanul + axila +GSC.
Fie ca devine oparabil fie se administreaza boost pe patul tumoral initial.
( doza pt boost este 16-20Gg/2Gy)
Cancerul mamar inflamator T4d Chimioterapie 8 cicluri+RT
51Gy/2x1,5Gg/17 fractii+ boost 15gy/2x1.5Gy /5zile

II. Protocol technic

A . Iradierea sânului restant -whole breast pentru cancerul
mamar operabil
Poziţionare
Decubit dorsal cu ambele maini desupra capului – cea mai fecventa folosita
pozitie – fixarea mainii
In caz de decubit dorsal -Breast board sau fără in funcţie de conformaţia
toracelui + peretele anterior să fie paralele cu planul mesei .
Decubitul ventral se poate indica pt sâni penduli sau situaţi in apropierea
peretelui toracic
Se va plasa marker radioopac în jurul glandei mamare

Simulare

CT 3 mm în pozitia de iradiere care este cel mai frecvent în decubit

dorsal .
Scanare de la cricoid la 4+5 cm sub şanţul mamar
Se vor plasa markerii de referinţă

3D conformal
3D Corformal -Conturare
Vol ţintă sân- include tesutul mamar (definirea ţesutului mamar –
sârmă plasată în jurul glandei mamare)
Conturarea trebuie să includă tot ţesutul mamar/ţesutul mamar restant
Se pot folosi marcajul cu sărmă plasat la simulare în jurul glandei
mamare
Include –marginea superioară să fie sub capul claviculei si la inserţiei
coastei 2
-marginea inferioară la marginea distala unde nu se mai vede
ţesut mamar
 -marginea medială + la marginea sternului să nu treacă de linia
mediană pentu cancerul mamar incipient
- marginea laterală la linia axilară medie sau posterioară
- marginea anterioară la tegument+ la căţica mm în interior
pentru dose reporting
- marginea posterioară la muşchiul pectoral şi musculatura
peretelui toracic şi nu include aceşi muschi sau coastele
Cavitatea de lumpectomie pentru boost
Se include seromul , clipurile chirurgicale şi diferenţele în ţesutul
glandular + se va face comparaţie cu structura sânului contralateral
CTV lumpectomie cavitatea de lumpectomie + 1-1.5 cm NB- nu se extinde
în afara conturului ext sau în m. pectoral
PTV lumpectomie cavitatea de lumpectomie CTV+0.5-1cm + NB se poate
extinde în afara conturului extern pecxtoral alti m ale peretelui toracic
Doze
2b Cancerul mamar avansat locoregional
Poziţionare
Decubit dorsal cu ambele maini desupra capului – cea mai fecventa folosita
pozitie – fixarea mainii
In caz de decubit dorsal cu sau fără plan incliniat in funcţie de conformaţia
toracelui - peretele anterior să fie paralele cu planul mesei .
Decubitul ventral se poate indica pt sâni penduli sau situaţi in apropierea
peretelui toracic
Imobilizarea la nevoie se poate face si in Alpha Cradle

Marcare sanului intact inainter simulare cu sarma pentru a detemina

marginile tesutului mamar
Simulare CT. Simulare in pozitia de tratament
Nu este nevoie de contrast IV
Scanare de la cricoid pana la 5 cm sub santul mamar
Volumele tinta:
CTV - tesutul mamar sau peretele toracic cum este definit RTOG Breast
Cancer atlas, ggl limfatici homolaterali, in caz de risc pt boala microscopica
reteaua de drenaj limfatic, musculatura peretellui toracic/pielea
In caz de mastectomie se include cicatricea
PTV- medial 3-5 mm, lateral 5-10mm, posaterior 3-5 mm, superior si
inferior5-10mm, anterior se include suprafata pielii. Volumul plaminului
depinde de medic.
Limitele regiunilor anaomice ale volumului tinta
 San

Cranian – clinic si jonnctiunea coasta cu cavicula

Caudal –clinic unde nu mai exista tesut mamar CT
Anterior –pielea
Posterior – exclude pectoralii, mm intercostali , coasteele
Lateral-linia axilara mijlocie
Medial –jonctiunea sten-coaste
 San+ peretele toracic

Cranian – clinic si jonnctiunea coasta cu cavicula

Caudal –clinic unde nu mai exista tesut mamar CT
Anterior –pielea
Posterior – include pectoralii, mm intercostali , coasteele
Lateral-linia axilara mijlocie
Medial –jonctiunea sten-coaste
  Peretele toracic

Cranian –msrginea inf al calviculei

Caudal –se compara cu sanul contralateral unde este marginea inf a
sanului
Anterior -pielea
Posterior – interfata caste pleura se include pectoralii
Lateral-linia axil mijlocirvseexclude latissimus dorsi
Medial-interfata stern –coaste
 Limitele anatomice ale volumelor ggl

Supraclavicular
Cranian –inf de cartilajul cricoid
Caudal –confluentul venei brahiocefalice cu vena axilaravs marg inf
al capului clavculei
Anterior-m st cleido mast
Posterior-marg ant al m scalen
Lateral-cranian margiea laterala a musch
sternocleidomastoidian,caudal-jonct coasta 1 cu clavicula
Medial –exclude tiroida si traheea
Axila nivel I
Cranian - venele axilare traverseaza marginea laterala a muschiului
pect minor
Caudal –insertia pectoralului mare cu coaste
Anterior marg ant al pectoralului mare si m lat dorsi
Posterior marg ant al m subscapular
Lateral-medial border of latissimus dorsi
Medial –lateral border of pectoralis minor
 Axila nivel II
Cranian - venele axilare traverseaza marginea mediala a muschiului
pect minor
Caudal – venele axilare traverseaza marginea laterala a muschiului
pect minor
Anterior marg ant al pectoralului minos
Posterior coastele si muschii intercostali
Lateral-marrinea laterala a m pectoralis minor
Medial –marginea medialaa a mpectoralis minor
Axilla nivel III
Cranial –insertiapectoralului mic pe cricoid
Caudal-venele axilare traverseaza marginea mediala a micului
pectoral
Anterior –marginea posterioara a muschiului micul pectoral
Posterior-coastele si muschii intercostali
Lateral-marginea mediala a micului pectoral
Medial-apertura toracica
Ganglioni mamari interni
Cranial-limita superioara a margini mediale coasta1
Caudal-marg mediala coast 4i
Cancerul tiroidian
Morvay szabo edina, Flonta teodora.

1. Bilant preterapeutic
- Clinic : majoritatea pacientilor prezinta nodul tiroidian palpabil
asimptomatic ; uneori prezinta disfonie prin paralizie de nerv laringian
 recurent sau invazie in laringe, faringe sau esofag ; adenopatii latero-
cervicale ; ocazional, determinari secundare pulmonare sau osoase.
- Biopsia tiroidiana (FNA – fine niddle aspiration) reprezinta cea mai
importanta modalitate de diagnostic cu senzitivitate 98% si specificitate 99%.
Biopsia tiroidiana negativa necesita considerarea tuturor factorilor clinici
inaintea deciziei de repetare a biopsiei sau de interventie chirurgicala
(excizie/lobectomie)
- Scintigrafia sau ecografia tiroidiana sunt investigatii complementare
- Ecografia latero-cervicala sau RMN cervicala sunt utile pentru evidentierea
adenopatiilor ; NU se efectueaza CT cervical deoarece interfera cu tratamentul
cu I 131, timp de 6 luni
- Evaluare hematologica : T3, T4, TSH, tiroglobulina
- Daca biopsia arata carcinom medular : determinare calcitonina, CEA, Ca
seric, nivelul catecolaminelor serice si urinare (pentru un eventual
feocromocitom).
- Daca este prezent feocromocitomul acesta trebuie tratat primul!

2. Indicatii terapeutice
- Low risk disease: ( bine differentiate, 15-45 ani, fara RT anterioara, fara
adenopatii sau deternimari secundare, fara extensie extratiroidiana, tumori <
4 cm):
tiroidectomie totala; la 4-6 saptamani postoperator determiner
tiroglobulina si Ac
antitiroglobulina; iradiere cu I 131 daca  tiroglobulina > 1ng/ml
- High risk disease ( <15 ani sau > 45 ani, istoric de iradiere, adenopatii
regionale sau
 determinari secundare, tumori multifocale, efractie extracapsulara ,tumori >
4 cm, istoric familial de cancer tiroidian) :
tiroidectomie cu evidare ganglionara urmata de scintigrafie cu I 131
radioactiv ; daca
ganglioni evidati +, I 131 postoperator +/- RT externa

3. Tehnica iradierii
- pacient in decubit dorsal, gatul in hiperextensie; masca personalizata pentru
imobilizarea capului si umerilor
- tiroida singura vs tiroida + ganglioni + mediastin superior
Tiroida singura:- limite: superior hioidul, inferior furculita sternala;
- camp direct cu electroni vs 2 campuri oblice antero-laterale cu
filtre
pana
Volum extins (tiroida, ganglioni si mediastin superior): 3D-RT sau IMRT in
functie de
dimensiunea tumorii, forma si proximitatea cu organe la risc
(maduva
spinarii, laringe si plaman)
- volum tinta : patul tumoral + nivel B ganglionar + gl mediastinali
superiori de
la mastoida pana la carina
RT : carcinom papilar/folicular/medular : CTV = 45-50 Gy ; boala microscopica
= 55-60 Gy ;
Boala macroscopica =/> 65 Gy;
 carcinoma anaplazic: > 65 Gy; avand in vedere raspunsul slab la fractionarea
standard se
recomanda scheme de hiperfractionare cu 1,5
Gy/fractiune bid pana
la 60 Gy +/- chimioterapie ; pacienti cu KPS scazut sau
metastaze la
distanta: tratament paliativ

4. Verificarea pozitionarii
- imagerie portala – EPID

5. Urmarire in timpul tratamentului

- hemoleucograma si biochimie sange cu corectarea valorilor parametrilor
biologici la nevoie

6. Urmarire postterapeutica
- hemoleucograma si biochimie sange
- determinare TSH, free-T3, tiroglobulina
- ecografie cervicala la 6 luni, optional RMN cervical
- scintigrafie cu I 131
- PET/CT poate fi util la pacienti cu valori crescute ale tiroglobuluinei, dar care
nu capteaza iod radioactiv
- determinarea nivelului seric al calcitoninei la pacienti cu carcinom tiroidian
medular
- la pacientii cu sindrom MEN 2 este necesar screening-ul anual pentru
hiperparatiroidism si feocromocitom