Cancerul mamar

I. Indicatie terapeutica

1. Carcerul mamar ductal in situ

1.1. Indicatie de RT

a. -excizie larga (margini peste 2 mm) fara evidare axilara+RT

b. in caz de leziuni multicentrice; leziuni multifocale sau R1 dupa recupa

;T.3-5cm+G3 + comedo+ vartsa tanara =mastectomie +/-SNB+/-reconstructie
imediata

Indicatie de boost= tu mare palpabila, vrsta tanara, G3 , R<2mm, factori

nefavorabili

1.2 exceptie de la RT –T<1cm +G1+subtip clinging+micropapilar+ margini

peste 1cm+RH+

2. Cancerul mamar operabil

2. 1 -sectorectomie+SNB/Limfadenectomie axilara ( nivel I+II 8-10 ggl)+RT

-in caz de margini + recupa

-excizie CLIS sau M focal +

pN0= se iradiera san restant +patul tumoral

pN+= se iradiera san restant +patul tumoral+GSC

2.2 -MRM+/-RT

pN0=

+T3 se iradieaza PT

1
 +R1 se iradieaza PT+boost

+R1 <1mm se iradieaza PT

pN+=peretele thoracic+GSC/IVC

RT dupa mastectomie pN+ 1-3 ggl PT+GSC/IVC

pN+ 4ggl PT+GSC?IVC

pN0 T3 PT

pN0 R1 PT+boost

pN0 R<1mm PT

pT2 pN0 in caz de 2 factori dintre urmatorii (<50ani, R<1mm,

G3,

RH neg, CLI)

No RT dupa MRM pT1sau pT2 >50ani

pN+ 1 ggl la baza axilei, R0, L0V0, G1, RE+RP+, CDI

 Indicatie de iradiere al axilei:

a. Indicatie de iradiere al axilei disectie axilara incomplete N+ sau disectie

axilara incomplete N0 G2-G3

b. Non indicatie de iradiere axilara- disectie standard nivel I+II

Indicatie de iradiere GSC

 Indicatie de iradiere GSC pN2a-pN2b >4ggl/nivel IIIN+/GMI+si 1N+

2
 pN+ + EEC>2

disectie axilara incomplete N+

N3

Interval optim 6-8saptamini

Doza:

Fractionare std 50Gy/3Gy per zi 25 fractii+ boost 10-16Gy 5-8fractii

boost < 50 ani sau >50ani+ G3 sau LV1sau R<1mm

Hipofractionare DT=42.5Dy/2,66Gy/ 16fractii/3,2 sapt (Wheelan)

DT=40Gy/2,67Gy/15 fractii/4sapt (Yarnold, Start B)

Indicatie:>50ani, pT1N0saupT2N0, G1-2,R0,chirurgie

conservativa

3. Cancerul mamar avansat locoregional

T3 T4b N2N3 –chimioterapie neoadjuvanta 8 cicluri. Daca T3 nu este reconvertit

spre interventie chirurdicala (mastectomie sau chirurgie conservativa )-RT pe sanul
intact.

Daca devine operabil RT este indicata

Dupa sector se iradieza sanul restant + patul tumoral+ N+ axila +GSC

Dupa MRM pN+ 1-3 ggl PT+GSC/IVC

pN+ 4ggl PT+GSC?IVC

In cazul in care nu este reconvertit pentru operatie dupa chmiogterapie RT se

administreaza 50Gy /2Gy pe zi/25 fractii Include sanul + axila +GSC.

3
Fie ca devine oparabil fie se administreaza boost pe patul tumoral initial. ( doza pt
boost este 16-20Gg/2Gy)

Cancerul mamar inflamator T4d Chimioterapie 8 cicluri+RT 51Gy/2x1,5Gg/17

fractii+ boost 15gy/2x1.5Gy /5zile

II. Protocol technic

A . Iradierea sânului restant -whole breast pentru cancerul mamar

operabil

Poziţionare

Decubit dorsal cu ambele maini desupra capului – cea mai fecventa folosita
pozitie – fixarea mainii

In caz de decubit dorsal -Breast board sau fără in funcţie de conformaţia toracelui
+ peretele anterior să fie paralele cu planul mesei .

Decubitul ventral se poate indica pt sâni penduli sau situaţi in apropierea

peretelui toracic

Se va plasa marker radioopac în jurul glandei mamare

Simulare

CT 3 mm în pozitia de iradiere care este cel mai frecvent în decubit dorsal .

Scanare de la cricoid la 4+5 cm sub şanţul mamar

Se vor plasa markerii de referinţă

3D conformal

3D Corformal -Conturare

4
 Vol ţintă sân- include tesutul mamar (definirea ţesutului mamar –sârmă
plasată în jurul glandei mamare)

Conturarea trebuie să includă tot ţesutul mamar/ţesutul mamar restant

Se pot folosi marcajul cu sărmă plasat la simulare în jurul glandei mamare

Include –marginea superioară să fie sub capul claviculei si la inserţiei

coastei 2

-marginea inferioară la marginea distala unde nu se mai vede ţesut

mamar

-marginea medială + la marginea sternului să nu treacă de linia

mediană pentu cancerul mamar incipient

- marginea laterală la linia axilară medie sau posterioară

- marginea anterioară la tegument+ la căţica mm în interior pentru

dose reporting

- marginea posterioară la muşchiul pectoral şi musculatura peretelui

toracic şi nu include aceşi muschi sau coastele

Cavitatea de lumpectomie pentru boost

Se include seromul , clipurile chirurgicale şi diferenţele în ţesutul glandular

+ se va face comparaţie cu structura sânului contralateral

CTV lumpectomie cavitatea de lumpectomie + 1-1.5 cm NB- nu se extinde în

afara conturului ext sau în m. pectoral

PTV lumpectomie cavitatea de lumpectomie CTV+0.5-1cm + NB se poate

extinde în afara conturului extern pecxtoral alti m ale peretelui toracic

Doze

2b Cancerul mamar avansat locoregional

Poziţionare

5
Decubit dorsal cu ambele maini desupra capului – cea mai fecventa folosita
pozitie – fixarea mainii

In caz de decubit dorsal cu sau fără plan incliniat in funcţie de conformaţia

toracelui - peretele anterior să fie paralele cu planul mesei .

Decubitul ventral se poate indica pt sâni penduli sau situaţi in apropierea

peretelui toracic

Imobilizarea la nevoie se poate face si in Alpha Cradle

Marcare sanului intact inainter simulare cu sarma pentru a detemina marginile

tesutului mamar

Simulare CT. Simulare in pozitia de tratament

Nu este nevoie de contrast IV

Scanare de la cricoid pana la 5 cm sub santul mamar

Volumele tinta:

CTV - tesutul mamar sau peretele toracic cum este definit RTOG Breast Cancer
atlas, ggl limfatici homolaterali, in caz de risc pt boala microscopica reteaua de
drenaj limfatic, musculatura peretellui toracic/pielea

In caz de mastectomie se include cicatricea

PTV- medial 3-5 mm, lateral 5-10mm, posaterior 3-5 mm, superior si inferior5-
10mm, anterior se include suprafata pielii. Volumul plaminului depinde de medic.

Limitele regiunilor anaomice ale volumului tinta

 San

Cranian – clinic si jonnctiunea coasta cu cavicula

Caudal –clinic unde nu mai exista tesut mamar CT
Anterior –pielea

6
 Posterior – exclude pectoralii, mm intercostali , coasteele
Lateral-linia axilara mijlocie
Medial –jonctiunea sten-coaste
 San+ peretele toracic

Cranian – clinic si jonnctiunea coasta cu cavicula

Caudal –clinic unde nu mai exista tesut mamar CT

Anterior –pielea

Posterior – include pectoralii, mm intercostali , coasteele

Lateral-linia axilara mijlocie

Medial –jonctiunea sten-coaste

 Peretele toracic

Cranian –msrginea inf al calviculei

Caudal –se compara cu sanul contralateral unde este marginea inf a sanului

Anterior -pielea

Posterior – interfata caste pleura se include pectoralii

Lateral-linia axil mijlocirvseexclude latissimus dorsi

Medial-interfata stern –coaste

 Limitele anatomice ale volumelor ggl

Supraclavicular

Cranian –inf de cartilajul cricoid

Caudal –confluentul venei brahiocefalice cu vena axilaravs marg inf al

capului clavculei

Anterior-m st cleido mast

7
 Posterior-marg ant al m scalen

Lateral-cranian margiea laterala a musch sternocleidomastoidian,caudal-

jonct coasta 1 cu clavicula

Medial –exclude tiroida si traheea

Axila nivel I

Cranian - venele axilare traverseaza marginea laterala a muschiului pect

minor

Caudal –insertia pectoralului mare cu coaste

Anterior marg ant al pectoralului mare si m lat dorsi

Posterior marg ant al m subscapular

Lateral-medial border of latissimus dorsi

Medial –lateral border of pectoralis minor

Axila nivel II

Cranian - venele axilare traverseaza marginea mediala a muschiului pect

minor

Caudal – venele axilare traverseaza marginea laterala a muschiului pect

minor

Anterior marg ant al pectoralului minos

Posterior coastele si muschii intercostali

Lateral-marrinea laterala a m pectoralis minor

Medial –marginea medialaa a mpectoralis minor

Axilla nivel III

Cranial –insertiapectoralului mic pe cricoid

Caudal-venele axilare traverseaza marginea mediala a micului pectoral

8
 Anterior –marginea posterioara a muschiului micul pectoral

Posterior-coastele si muschii intercostali

Lateral-marginea mediala a micului pectoral

Medial-apertura toracica

Ganglioni mamari interni

Cranial-limita superioara a margini mediale coasta1

Caudal-marg mediala coast 4i