PROTOCOLTERAPEUTIC TUMORILE HIPOFARINGIENE ȘI

LARINGIENE

PROTOCOLTERAPEUTIC TUMORILE HIPOFARINGIENE

Dr. Morvay Szabo Edina, Dr. Flonta Teodora

1. Bilant preterapeutic
- examen clinic
- laringoscopie in anestezie
- biopsia formatiunii tumorale si/sau adenopatie latero-cervicala
- hemoleucograma completa si biochimie sange
- CT sau RMN cap si gat
- radiografie pulmonara
- pET scan poate fi util pentru stadiile III/IV
- asanarea focarelor dentare ( cu extractii dentare) cu 10-14 zile inaintea
debutului RT

2. Indicatii terapeutice

T1-2 care nu necesita laringectomie(T1N0-1, T2N0, T1N2) :

-Radioterapie exclusiva ; daca RP, chirurgie de salvare si neck
dissection

1
 Daca RC,neck dissection pentru N2-3
- Laringectomie partiala cu evidare ggl ipsi/bilaterala uramata de
radiochimioterapie
adjuvanta pentru margini de rezectie + sau radioterapie adjuvanta
pentru close margine,
invazie limfo-vasculara, ggl LCV infiltrati tumoral
T2-4N0/+ care necesita laringectomie totala :
- chimioterapie de inductie 2 cicluri , urmata de radioterapie
- BS dupa chimioterapie : chirurgie urmata de RT/RCT in functie de
factorii de risc
- laringo-faringectomie cu evidare ggl selectiva urmata de RCT/RT
- radiochimioterapie concomitenta
T3-4N+ inoperabil : radiochimioterapie concomitenta vs radioterapie
exclusiva (daca exista
CI ale chimioterapiei)

3. Tehnica iradierii

- imobilizarea pacientului
pacient in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie,dar coloana
vertebrala sa fie dreapta.umerii imobilizati in asa fel ca varful umarului sa
fie situate inferior de marg inf a cartilajului cricoid

2
- masca personalizata fixata in 5 puncte
- simulare CT:felii 3-5 mm de la baza craniului pana la marg sup al arcului
aortic .Mentiune:scanarea CT la acesti pac in caz de tu avansate locoreg
scanarea CT se va extinde pana la carina.
- Contrast intravenous
- Volum tinta
T1-T2NO-iradiere curative
GTV definit prin endoscopie +imagistica prin CT diagnostic
CTV70 axial GTV+10mm
Longitudinal GTV+15 mm (invatzia la niv submuciasei)+ este editata
pentru barierele anatomice ex os
CTV70 cuprinde gg limfatici level III sau ocazional level II si IV + vezi tabel
Pt tumorile de sinus piriform situate lateral ggl high risk sunt homolaterale pt
celelte localizari la nivelul hipofaringelui sunt bilaterale
CTV 44 – CYV70+ celeALte grupuri limfatice la risc pt micrometastaze. Pt tu
laterale (SP) se include nivelele II-IV homolateral pt celelalte localizari s eirad
nivelel II-IV bilateral. Pt tumorile peretelui posterior se includ si ggl
retrofaringieni
T3-T4sau N+
Chimioterapie neoadjuvanta
CTV ia in considerare volumul tu initial si boala residuala pe CT planing
GTV tu residual si toti ggl care au fost invadati initial

3
CTV70=GTV+10 mm axial si 15 mm longitudinal si se va edita pentru a lua in
considerare barierele naturale ca osul si muschii neinvadati initial si include
invazia initiala dupa CT diagnostic + ggl high risk. N+ se iradieaza nivele II –
IV si toti ggl invadati la alte nivele + si ggl intre ele
CTV44 acelasi + include ggl ggl la risc scazut
Localizare
T1-T2NO SP peretele lateral Homolat II-IV
T1-T2NO reg retrocricoidiana Bilat II-IV ggl retrofar in caz de
si peretele far post per far post
T3-T4 SP Bilat II-IV
T3-T4 reg retrocricoidiana/per Bilat II-IV ggl retrofar in caz de
far post per far post+ level VI daco tu se
extinde la esofag cervical
SP N+ Bilat II-IV, nivel Ib si Vpe
partea unde exisata ggl invadati
Bilat RF ggl daca este N2b/3 sau
daca peretele post este invadat
Reg retrocricoidiana /per far Bilat II-IV+ RF Nivel Ibsi V pe
port N+ paertea unde exista ggl marit .
Nivel VI daca tu invadeaza
esofagul cervical

Incidenta metastazelor limfatice pentru tumrile de hipofaringe

N0 II 12 %, III12 % IV 8% in rest O

N+ II 75% III 72 % IV 45 % V 11% Ib 11%

4
CTV pentru iradiere adjuvanta
CTV60=locul bolii reziduale posibile +marginile derezectie + nivelele ggl unde
ggl invadat a gasit
VTV 66 –margine pozitiva +inv extracapsulara
Daca definirea CTV 66 este dificil se va contura cTV 60
Traheostoma se include in CTV 60 si in caz de extensie infraglotica
In cazul in care la disectie N+ se defineste CTV 44 (tabel)
CTV in caz de RTE apaliativ
GTV se defineste prin imagistica
CTV =GTV +5 mm
PTV=CTV + 3-5 mm isotropic

Simulator conventional
- limita superioara la mastoida , limita inferioara 1 cm sub cricoid,
limita posterioara procesul spinos, limita anterioara 1 cm pana de aer
- 1camp tangent direct anterior in care este cuprinsa si stoma
Field set-up
3D 2 cp opuse cu MLC + filte W
Doza
- 2 Gy/fractiune pana la DT=70 Gy pe tumora primara, cu reductie
posterioara la 40 Gy si
DT=50 Gy pe ariile ggl

5
- Postoperator pana la DT=60-66 Gy pe patul tumoral, cu reductie
posterioara la 40 Gy si DT=50 Gy pe adenopatiile laterocervicale bilateral;
campurile laterale acopera hipofaringele, adenpatiile LCV plus 1,5-2 cm fata
de volumul tumoral preoperator
- Pot fi necesare fitre compensatorii pt omogenizarea dozei
- CP anterior -machline ieste situat inferior de PTV high dose + Pb median
Doza pt iradiere paliativa 20gy /4Gy/ 5 fr sau 30 Gy/Gy /3 fractii 3 saptamini

4. Verificarea pozitionarii
- pentru Co60 gamagrafie la debutul iadierii si la MT
-pentru tehnica conformationala – EPID

5. Urmarirea pacientului in timpul tratamentului

- hemoleucograma saptamanal si corectarea valorilor parametrilor biologici
daca este nevoie
-examen clinic saptamanal cu urmarirea radioepitelitei si tratamentul acesteia
cu factori de epitelizare, tratament antibiotic, antimicotic

6. Urmarire
- in primul an la 1-3 luni, in al 2-lea an la fiecare 2-4 luni, in anii 3-5 la 6
luni si ulterior annual
- examen clinic si laringoscopie
- examen imagistic ori de cate ori exista suspiciune clinica de recidiva

6
- Rx pulmonar anual
- nivelul seric de TSH la 6-12 luni
- daca se suspicioneaza recidiva, biopsie ; daca acesta este negativa urmarire
stricta la 1 luna

PROTOCOL TERAPEUTIC TUMORILE LARINGIENE

Dr. Morvay Szabo Edina

1. Bilant preterapeutic
- examen clinic
- laringoscopie in anestezie
- biopsia formatiunii tumorale si/sau adenopatie latero-cervicala
- hemoleucograma completa si biochimie sange
- CT sau RMN cap si gat
- radiografie pulmonara
- pET scan poate fi util pentru stadiile III/IV
- asanarea focarelor dentare ( cu extractii dentare) cu 10-14 zile inaintea debutului RT

2. Indicatii terapeutice
- chirurgie limitata (laser)
- cordectomie
- laringectomie partiala ( excizia unei corzi vocale si pana la 1/3 din cea contralaterala)
- laringectomie totala ( excizia hiodului, a cartilajului tiroid si cricoid, epiglota,
straturi musculare, pacientul ramanand cu traheostomie permanenta si reconstructie
faringelui)
Tis : excizie endoscopica sau RT exclusiva

7
T1-2N0 glotic : RT exclusiva sau
cordectomie sau laringectomie partiala +/- evidare ggl
radiochimioterapie adjuvanta pentru margini de rezectie +
radioterapie adjuvanta pentru close margine, invazie limfo-vasculara, ggl
LCV
infiltrati tumoral
T1-2N0 supraglotic : RT exclusiva sau
laringectomie partiala +/- evidare ggl
radiochimioterapie adjuvanta pentru margini de rezectie +
radioterapie adjuvanta pentru close margine, invazie limfo-vasculara,
ggl
LCV infiltrati tumoral
T1-2N+, T3N0/+ cu laringectomie partiala : radiochimioterapie concomitenta
- daca RP : chirurgie de salvare si evidare ggl
- daca relicvat tumoral ggl / N2-3 initial, evidare ggl urmata de RT
postoperatorie
Alternative:- laringectomie totala cu limfadenectomie cervicala urmata de
radiochimioterapie / RT adjuvanta (in functie de factorii de risc)
T4N0/+ operabil : laringectomie totala cu evidare ggl cervicala urmata de RCT/ RT
adjuvanta
sau
radiochimioterapie exclusiva
T3-4/N+ inoperabil : radiochimioterapie concomitenta vs radioterapie exclusiva (daca
exista CI
ale chimioterapiei)

4. Tehnica iradierii

8
- imobilizarea pacientului
pacient in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie,dar coloana vertebrala sa fie
dreapta.umerii imobilizati in asa fel ca varful umarului sa fie situate inferior de marg inf
a cartilajului cricoid
- masca personalizata fixata in 5 puncte
- simulare CT:felii 3-5 mm de la baza craniului pana la marg sup al arcului aortic
.Mentiune:scanarea CT la acesti pac in caz de tu avansate locoreg sau dupa
laringectomie scanarea CT se va extinde pana la carina.
Laringe glotic: T1N0, 2 campuri opuse de 5x5 cm, cu limita superioara la cartilajul tiroid,
limita
inferioara cartilajul cricoid, anterior 1 cm pana de aer, posterior
marginea
anterioara a corpului vertebral; colimator
T2N0, aceleasi campuri dar cu dimensiune de 6x6 cm ; colimator
T3-4N0 : 2 campuri transverse cu marginea superioara la unghiul
mandibulei, marginea posterioara la procesul spinos, marginea
inferioara
incluzand 1,5-2 cm din extinderea subglotica ; plus un camp
tangential
direct anterior
Laringe supraglotic: T1N0: tumora primara + nivele II,III ganglionar
T2-3: tumora primara+ nivele II,III ganglionar+ camp tangential
direct
anterior
cazuri avansate: vezi mai sus
- 2 Gy/fractiune pana la DT=70 Gy pe tumora primara, cu reductie posterioara la 40
Gy si DT=50 Gy pe ariile ggl

9
- Postoperator pana la DT=60-66 Gy pe patul tumoral, cu reductie posterioara la 40 Gy
si DT=50 Gy pe ariile ggl
DEFINIREA VOLUMULUI TINTA
T1N0-laringe glotic
GTV-tu primara
CTV-laringe glotic cu o margine sup si inf de cel putin 10 mm.Bilateral toata
mucoasa laring este inclusa.
PTV =CTV+marg izotropica de 3-5mm.NB:trebuie verif la fluoroscopie ca prin resp
corzile vocale sa ramana in PTV
In practica:marg sup mijlocul hioidului si marg inf-la marg inf a cricoidului
TTV-PTV+5mm

Radioterapie curativa:
GTV-tu primara toti gangl invadati
CTV 70:GTV marit izotropic cu 10 mm si editat luind in considerare tipurile de
diseminare si barierele la cresterea tumorala
HIGH CTV 70 include gangl de marime normala care sunt la risc mare pt boala
microscopica.NB:in pract include gangl nive 3adiacent tu primare
CTV44-la pac cu gangl clinic neg include toti gangl la risc pt metastaze
microscopice.CTV44 reflecta drenaj limfatic.
CTV gangl recomandat pt tu laringiene
Localiz si stadiu CTV70 gangl CTV44 gangl
T1N0 glotic Nu Nu
T2N0 glotic Nivel II imediat langa Nu
tu
T1/2N0 supraglotic Nivel II siIII imediat Bilateral nivel II III
langa tu
T3/T4 N0/N1 glotic Gangl invadati+nivel III Bilateral nivel II inf

10
 imediat adiacent tu .Nivele III-IV. NivelVI
pt tu subglotice
T3/T4 N02/N3 glotic Gangl invadati+Nivel Bilateral nivel II-
III imediat adiacent tu IV.Nivel V daca un
gangl invadat este de
partea resp .NivelVI pt
tu subglotica
N+tu supraglotis Gangl invadati+Nivel Bilateral II –IV nivele
III imediat adiacent tu Ib si V in functie de
localiz tu primare

Radioterapie adjuvanta dupa laringectomie

CTV:locali initiala a tu si struct initial invadate si tipurile de diseminare limfatica evident
la img initiala si disectia gatului
CTV66:locul marg chirirgicale pozitive sau diseminarea extracapsulare
CTV60:include posibilele diseminari microscopice reziduale.
Traheostomia se include in CTV60
pT4N0 cu excizie neg bilat CTV 60 este patul tumoral
N+CTV60 includ toate nivelele care au prez N+ la disectie
CTV44 pt gangl contralat ce sunt la risc redus pt metastaze daca nu sa efect disectie
selectiva in port respectiva

IMRT: GTV= tumora primara clinic si imagistic

CTV 1= tu primara si/sau ggl GTV plus 0,5-2 cm
CTV 2= ariile de drenaj limfatic
- tehnica IMRT nu este recomandata pentru tumorile T1-2N0 laringe glotic
-7 campuri sau 5 sunt corespunatoare

11
DOZE
1. T!-2N0 latinge glotic
55 Gy /20 ft/2,75Gy /4 sapt
50 Gy /16 ft/3,125 Gy 22 zile
2. Ttatament curative
70 Gy /35 fr/2 Gy /7sapt + CDDP
Fractionare alterata
Tratament adjuvant
60Gy /30 fr/2Gy /6 sapt+/-CDDP

4. Verificarea pozitionarii
- pentru Co60 gamagrafie la debutul iadierii si la MT
-pentru tehnica conformationala – EPID

5. Urmarirea pacientului in timpul tratamentului

- hemoleucograma saptamanal si corectarea valorilor parametrilor biologici daca este
nevoie
-examen clinic saptamanal cu urmarirea radioepitelitei si tratamentul acesteia cu factori de
epitelizare, tratament antibiotic, antimicotic

6. Urmarire
- in primul an la 1-3 luni, in al 2-lea an la fiecare 2-4 luni, in anii 3-5 la 6 luni si
ulterior annual
- examen clinic si laringoscopie
- examen imagistic ori de cate ori exista suspiciune clinica de recidiva
- Rx pulmonar anual

12
- nivelul seric de TSH la 6-12 luni
- daca se suspicioneaza recidiva, biopsie ; daca acesta este negativa urmarire stricta la
1 luna.

CANCERUL OROFARINGELUI
Morvay Szabo Edina, Flonta Teodora

Cuprinde :palatul moale, amigdalele, pilierii amigdalieni, baza limbii si peretii

faringieni

1. Bilant preterapeutic
-examen clinic, palpare, endoscopie cu endoscop flexibil
- hemoleucograma completa si biochimie sange
- RMN cap si gat +/- cu substanta de contrast
- PET scan
-radiografie pulmonara sau CT torace
- asanarea focarelor dentare ( cu extractii dentare) cu 10-14 zile inaintea debutului
RT
- evaluarea deglutitiei si a vorbirii

2. Indicatii terapeutice
- stadiile I si II (T1-2N0, <4 cm) : radioterapie exclusiva pana la 66-72 Gy sau
chirurgie urmata de radioterapie
- stadiile III-IV : radiochimioterapie concomitenta (de preferat) sau

13
 chirurgie urmata de RT/RCT

3. Tehnica iradierii
-pacient in decubit dorsal cu capul in hiperextensie, dar cu gatul cat mai drept posibil
-nu este nevoie de dop in gura
-dantura este lasata in gura
- masca personalizata fixata in 5 puncte
-CT cu cobtrast intra venos, 3 mm felii , de la baza craniului pana la pana la marg sup al
arcului aortic
-este neoie de MRI fusion
Simulare conventionala - volumul iradiat se intinde de la mastoida si baza craniului pana
la ggl supraclaviculari cu 2 campuri transverse si un camp direct anterior
- daca cN0 protectie de 1,5-2 cm medial pe laringe in campul anterior
- se iradiaza ggl cervicali bilaterali, cu exceptia T1-2 de amigdala
- pentru tu baza de limba se exclude din ca,mpul de iradiere palatul dur
- iradierea ganglionilor : N0 include nivelele II-IV si ggl retrofaringieni, N1 include
nivelele IB-IV si ggl retrofaringieni, N2-3 include nivele IB-V si ggl retrofaringieni
- filtre pana
- dupa 40 Gy pe campurile transverse reductia posterioara pentru scoterea maduvei spinarii
RT conformationala 3D – tratament curativ
GTV –tumora primara si toti ggl mai mari de 10 mm in axa scurta sau mai mici ca
dimnesiune dar cu necroza centrala sau rotunzi
High dose CTV70 –tumora locala + ggl . are in vedere barierele anatomice
de ex
-tu local la baza limbii de partea stg include toata limba si loja amgd stg
-T1 amgdala include loja amgd dar nu include baza limbii sau egiunea pterogoidiana
alaturata

14
 N0 CTV70 include nivel II unilateral ( tu amgd, perete lat) sau bilat ( baza limbii)
N+ CTV 70 include toti ggl pozitivi si cei adiacenti cu T primara . Muschiul este
inclus in caz de invazie extracapsulara
CTV70-GTV+10 mm nu se include aer, os deonvadat
CTV 44 se creaza de la CTV 70+ alti ggl limfatici la risc pentru b microscopica
In caz de T la pertele far post – se includ ggl bilaterali retrofaringieni

CTV 44 pentru tumorile orofaringiene

Amigdala lateral si T palat sit lateral T1/T2 N0/N1 homolateral II-IV+ daca N1Ib, RF, retrostiloid

Amigdala lateral si T palat sit lateral T1/T2 N0/N2a/b homolateral ib-IV+ RF, retrostiloid+/- homolateral V

Baza limbii, T palat sit pe linia mediana, per far post T1/T2N0 Bilateral II/IV in caz de peretele far post RF

Amigdala lateral si T palat T3/4si sau N2c/N3 se considera fiecare partew separat-N+ Ib-IV retrofar,

retrostiloid, nivel V

Baza limbii, palat moale pe linia mediana T3/4si sau N+ N0 II-IV si RF in caz de peretele post

Incidenta metastazelor limfatice pentru tumrile de orofaringe

N0 IIA 25%, III19% IV 8%

N+ II 71% III 42% IV 27%

PTV=CTV+3-5mm
Maduva spinarii conturat + marit 5mm=PRV

RT conformationala 3D – tratament adjuvant

CTV60 se ia in considerare rez operatiei+ anatomie patologica-patul tumoral, arri ggl unde
au fost ggl pozitivisau extensie extracapsulara
CTV44 nivele gg neoperate cu risc mai mare >20% de boala microscopica

15
RT conformational pt tumora primara TX
GTV ggl marit microscopic
CTV70 arri ggl + 10mm cranial si caudal + homolateral II si nivel III sup
Se presupune ca tu primar este la baza limbii homolateral, amigdala sau sinus
piriform (+/-rinofar) si se include in CTV 44 si se include ariile de drenaj Nivele Ib-
IV ggl retrofar si ggl retrostilod homolateral Si nivele II-Ivcontralateral
Nu se considera tu primar se iradiereaza homolat Ib-IV + retrostiloid+retrofaringeal
mai putin toxic dar in caz de recidiva trtamentul ulterior este dificil

IMRT: GTV = tumora primara clinic si imagistic plus ggl

CTV 1= GTV + 0,5-2 cm
CTV 2= ariile de drenaj limfatic

RT: 70 Gy (2 Gy/fractiune) pe tumora primara si gross LN

60 Gy pe high risk neck
50-54 Gy pe low risk neck
Post-op RT: 60-66 Gy pe tumora primara si high risk neck
50-54 Gy pe low risk neck

4. Verificarea pozitionarii
- pentru Co60 gamagrafie la debutul iadierii si la MT
-pentru tehnica conformationala – EPID

5. Urmarirea pacientului in timpul tratamentului

16
- hemoleucograma saptamanal si corectarea valorilor parametrilor biologici daca este
nevoie
-examen clinic saptamanal cu urmarirea radioepitelitei si tratamentul acesteia cu factori de
epitelizare, tratament antibiotic, antimicotic

6. Urmarire
- in primul an la fiecare 1-2 luni, in urmatorii 2-3 ani la fiecare 3 luni, in anii 4-5 la
fiecare 6 luni, iar ulterior annual
daca exista suspiciune recidiva, dar biopsia este negative, urmarire str

CANCERUL DE RINOFARINGE
Morvay Szabo Edina, Flonta Teodora

1. Bilant preterapeutic
- examen clinic : principalele semne si simptome sunt reprezentate de pierderea
auzului, otita medie, adenopatie latero-cervicala, obstructie nazala, epistaxis, cefalee,
diplopie, trismus
- nasofarigo-laringoscopie fibrooptica
- otoscopie
- examen neurologic (evaluare nervi cranieni)
- hemoleucograma si biochimie sange ; TSH, determinare titru EBV IgA/DNA
- examen RMN cap si gat cu substanta de contrast ; +/- CT cap si gat cu substanta de
contrast (CT optim pentru evidentierea corticalei ososase, iar RMN medulara osoasa)
- radiografie pulmonara ; pentru stadiile III/IV de considerat CT torace si abdomen +/-
scintigrafie osoasa

17
- de considerat PET
- toti pacientii trebuie sa efectueze asanarea focarelor dentare inaintea debutului RT
( cu 10-14 zile) si audiograma

2. Indicatii terapeutice
- stadiul I-IIA : RT exclusiva pana la DT = 70 Gy (2 Gy/fractiune)
- stadiul IIB-IVB :- radiochimioterapie concomitenta : 70 Gy (2 Gy/fractiune)
concomitent cu cisplatin 100 mg/mp, urmata de chimioterapie adjuvanta cisplatin/5 Fu
x 3 cicluri
- evidare ganglionara (neck dissection) pentru boala persistenta /
recidiva
la nivelul ggl latero-cervicali
- stadiul IVC (M1) : chimioterapie bazata pe saruri de platina
- recidiva locala : re-iradire cu IMRT, SRS sau brahiterapie

3. Tehnica iradierii
- pacient in decubit dorsal si imobilizarea capului si gatului cu masca personalizata
fixata in 5 puncte
- daca este disponibil, se efectueaza CT de plan, cu substanta de contrast
- delimitarea volumului tinta : conventional, 3 campuri ; 2 campuri opuse si paralele
pentru tumora primara si ggl cervicali superiori, cu protectie de plumb pe laringe
- limite : superior : sinusul sfenoidal si baza craniului
inferior : deaspupra corzilor vocale
posterior : procesele spinoasa ale verbebrelor
anterior: 2-3cm anterior de tumora macroscopica

18
- 2 Gy/fractiune pana la DT=44 Gy,ulterior reductia posterioara a campurilor
transverse pentru scoaterea maduvei spianrii din campul de iradiere si continua astfel
pana la 70 Gy
- pentru gat, N0 = 50 Gy, ganglioni < 3 cm 66 Gy, iar ganglioni > 3 cm 70 Gy
- filtre pana pentru omogenizarea dozei

IMRT: GTV = tumora macroscopica

CTV 1= rinofaringele in totalitate, sinusul sfenoidal, sinusul cavernos, baza
craniului, ½ posterioara a cavitatii nazale, 1/3 posterioara a sinusului maxilar, sinusul
etmoidal posterior, fosa pterigoida, peretii laterali si posterior ai faringelui pana la mijlocul
fosei tonsilare, ggl retrofaringieni, ggl cervicali bilateral inclusiv nivelul V si ggl
supraclaviculari
CTV 2= ggl low-risk.

4. Verificarea pozitionarii
- pentru Co60 gamagrafie la debutul iadierii si la MT
-pentru tehnica conformationala – EPID

5. Urmarirea pacientului in timpul tratamentului

- hemoleucograma saptamanal si corectarea valorilor parametrilor biologici daca este
nevoie
-examen clinic saptamanal cu urmarirea radioepitelitei si tratamentul acesteia cu factori de
epitelizare, tratament antibiotic, antimicotic

19
6. Urmarire postterapeutica:
- examen clinic la fiecare 1-3 luni in primul an, la 2-3 luni in anul al 2-lea de la
incheierea tratamentului ; la 2 ani, la fiecare 4-6 luni, si ulterior la fiecare 6-12 luni
- RMN rinogaringe si arii ggl la 2 si la 4 luni de la incheierea tratamentului, ulterior la
fiecare 6 luni sau oricand exista simptomatologie clinica
- evaluare TSH la fiecare 6-12 luni

GLANDE SALIVARE
Morvay Szabo Edina, Teodora Flonta

1. Bilant preterapeutic
- examen clinic prin palpare bimanuala
- examen neurologic (afectare nervi cranieni si trismus)
- CT si/sau RMN cap si gat
- Biopsie (FNA fine needle aspiration)
- Radiografie pulmonara
- Asanarea focarelor dentare inainte debut RT (10-14 zile)

2. Indicatii terapeutice
Stadii 0-II: interventie chirurgicala +/- RT
Stadii III-IV : interventie chirurgicala + RT
- limfadenectomia cervicala este recomandata pentru N+ si grading histologic ridicat (G2,
G3)
- RT exclusiva daca exista CI pentru interventie chirurgicala sau tu inoperabila

3. Tehnica iradierii
- pacient in decubit dorsal, masca personalizata pentru imobilizare

20
- volumul tinta postoperator include patul tumoral + 2 cm
- delimitarea volumului tinta pentru iradiere parotida (si nivele I, II ggl):
superior : limita superioara a arcadei zigomatice
inferior: osul hyoid
anterior: marginea anterioara a muschiului maseter (6 cm anterior de CAE)
posterior: mastoida
Post-op RT, margini negative: 60-63 Gy, 1,8-2 Gy/fractiune
Post-op RT, margini positive: 66 Gy, 1,8-2 Gy/fractiune
RT exclusive sau volum tumoral macroscopic: 70 Gy, 1,8-2 Gy/fractiune

4. Urmarirea pacientului in timpul tratamentului

- hemoleucograma saptamanal si corectarea valorilor parametrilor biologici daca este
nevoie
-examen clinic saptamanal cu urmarirea radioepitelitei si tratamentul acesteia cu factori de
epitelizare, tratament antibiotic, antimicotic

5. Urmarire
- in primul an la fiecare 1-3 luni, in al doilea an la fiecare 2-4 luni, in anii 3-5 la fiecare
4-6 luni, iar ulterior annual
- examen RMN seriate si radiografie pulmonara
- evaluare TSH la fiecare 6-12 luni daca a fost iradiat gatul

Tumorile cerebrale
Flonta Teodora

21
1. Bilant preterapeutic
-examen clinic complet si examen neurologic (IN)
-istoric familial de sindroame genetice associate cu tumori ale SNC( neurofibromatoza, Li
Fraumeni, von Hipple Lindau, Turcot”s)
-examen oftalmologic si endocrinologic (in functie de localizarea tumorii)
-pacientii cu tumori cerebrale grad inalt de malignitate asociaza tromboza venoasa profunda
si risc crescut de embolism pulmonar (sindrom paraneoplazic)
- hemoleucograma completa si biochimie sange
-RMN cerebral: T1 pre si post-gadolinium, T2, FLAIR
-CT cerebral atunci cand exista contraindicatii pentru RMN : pacemaker/defibrilator
implantabil, clipsuri chirurgicale, sau orice alt dispozitiv incompatibil cu RMN, pacienti
care nu pot tolera efectuarea RMN (claustrofobie)
-RMN cerebral postoperator efectuat in primele 48 ore de la interventia chirurgicala ( pentru
aprecierea radicalitatii interventiei chrurgicale)

2. Indicatii terapeutice
-interventie chirurgicala (prima optiune) cu ablare macroscopica in totalitate a formatiunii
tumorale si control RMN cerebral postoperator in primele 48 ore
-radioterapie
-chimioterapie
-tratament simptomatic: depletive cerebrale, dexametazona, antiepileptice

1.Glioame grad inalt de malignitate (glioblastom multiform, astrocitom anaplazic):

- ablare totala/subtotala a formatiunii tumorale:
RT (60 Gy) + temozolomida 75 mg/mp concomitent, urmat de temozolomida, 6 cicluri,
la 28 zile (150-200 mg/mp zi 1-5) sau
RT 40 Gy/15 fractiuni pentru pacienti >60 ani si KPS>50 sau

22
 RT 30 Gy/10 fractiuni pentru pacienti >65 ani si KPS<50
- inoperabil :
RT (60 Gy) + temozolomidum 75 mg/mp concomitent, urmat de de temozolomida, 6
cicluri, la 28 zile (150-200 mg/mp zi 1-5)
- recidiva :
tratament depletiv cerebral, corticoizi
pentru recidiva locala si operabila sau simptomatica : chirurgie urmata de chimioterapie
pentru recidiva locala si inoperabila : chimioterapie si/sau 3D-RT sau SRS (stereotactic
radiosurgery)
pentru recidiva difuza : chimioterapie + best supportive care (tratament simptomatic)
daca KPS<30-40 : best supportive care

2.Glioame grad scazut de malignitate (astrocitom pilocitic, astrocitom G2,

oligodendrogliom, oligoastrocitom):
- astrocitom pilocitic : rezectie totala si urmarire
rezectie subtotala si urmarire vs chimioterapie vs RT vs SRS (in
functie
de varsta pacientului, localizarea tumorii, prezenta/absenta
simptomatologiei)
- astrocitom G2, oligodendrogliom, oligoastrocitom : rezectie maximala (totala/subtotala)
si :
urmarire ( <40 ani, oligodendrogliom, rezectie totala) urmat de RT
(50-
54 Gy) la progresie sau
RT postoperator cu 54 Gy (nu aduce beneficiu in supravietuire dar
prelungeste intervalul pana la recidiva)

23
3. Tehnica iradierii
- imobilizare cu masca personalizata
- campuri opuse si paralele pentru cutie craniana in totalitate
- delimitarea volumului tinta tumoral :
Glioame cu grad inalt de malignitate :
GTV1 = T1 enhancement + T2/FLAIR
CTV 1 = GTV1 + 2 cm
Boost : GTV2 = T1 enhacement
CTV2+ GTV2 + 2 cm
PTV = inca 0,5 cm
RT : 1,8 Gy/ fractiune pana la DT=59,4 Gy sau 2 Gy/fractiune pana la DT=60 Gy
Glioame cu grad scazut de malignitate :
GTV = T1 enhancement or FLAIR
CTV = GTV + 1-2 cm
RT : 1,8 Gy/fractiune pana la DT=50,4 - 54 Gy
- concomitent cu temozolomidum 75 mg/mp pe toata perioada radioterapiei, urmat de 6
cicluri de temozolomidum la 28 zile, primul ciclu cu 150 mg/mp zi 1-5, urmatoarele cicluri
cu 200 mg/mp zi 1-5.

4. Verificarea pozitionarii
- imageria portala – EPID

5. Urmarirea in timpul tratamentului

- hemoleucograma si corectarea valorilor parametrilor biologici
- evaluarea neurologica si cognitiva
- tratamentul sindromului HIC, tratament profilactic al convulsiilor

24
6. Urmarire postterapeutica

- glioame cu grad inalt de malignitate : RMN cerebral la 6 saptamani de la incheierea RT,

apoi
la fiecare 2 luni ;
- glioame cu grad scazut de malignitate : RMN cerebral la 6 saptamani de la incheierea
RT,
apoi RMN cerebral la 6 luni timp de 5 ani si, ulterior, anual

25