CANCERUL VEZICULEI BILIARE

A) CURATIVE

Stadiu Nevin I (cc intramucos) - colecistectomie simplă

Stadiu Nevin II, III (cc. intramusculare, subseroase) - colecistectomie RADICALĂ - rezecţie
cistic, minim 3 cm de parenchim hepatic (bisegmentectomie - segmentele IV, V),
limfadenectomie pedicul hepatic
Stadiu Nevin IV (invazie seroasă, duct cistic, ganglioni regionali) - colecistectomie LĂRGITĂ
- hepatectomii atipice (IV, V, uneori şi VI sau chiar hepatectomie dreaptă), uneori
duodenopancreatectomie cefalică, rezecţii de CBP
Stadiu Nevin V (invazie hepatică, metastaze la distanţă) - nerezecabil

Contraindicaţii intervenţie chirurgicală: carcinomatoză peritoneală, invazie hepatică masiva,

invazie vase pediculare

B)PALIATIVE
-drenaj biliar în caz de ICTER OBSTRUCTIV: colangiojejunostomie pe canalul hepatic
stâng/canalul segmentului III, foraj transtumoral şi montarea de proteze
-colecistectomie simplă în caz de perforaţie intraoperatorie
-radio/chimioterapie: nu ajută supravieţuirea, ameliorează doar simptomele

În caz de diagnostic postoperator pe o piesă de colecistectomie, se reintervine în

următoarele situaţii:
-tumora e localizată pe versantul hepatic
-tumora invadează/depăşeşte serioasa furioasa (Nevin IV)
-perforaţie intraooperatorie colecist

CANCERELE CĂILOR BILIARE PRINCIPALE

Stadializare - clasificare BISMUTH:

I - respectă confluenţa canalelor hepatice drept/stâng
II - invadează confluenţa - TUMORA KLATSKIN
III - invadează confluenţa canalelor hepatice drept, stâng plus o convergenţă secundară (a -
cea dreaptă, b - cea stângă)
IV - invadează ambele confluenţe secundare

A) CURATIV:

Tumori treimea inferioară CBP - duodenopancreatectomia cefalică (DPC)

Tumori treimea medie CBP - rezecţie largă CBP cu examen histopatologic extemporaneu
(biopsie marginală) şi limfadenectomia pediculului hepatic. Refacere flux biliar prin
anastomoză hepaticojejunală
Tumoră treimea superioară CBP: rezecţie convergenţă biliară + parenchim hepatic adiacent
(segm. IV), SAU în caz de tumoră mai extinsă bisegmentectomie (segm. IV, V),
hepatectomie dreaptă, rezecţii vase pediculare (vena portă, artera hepatică) + rezecţie lob
caudat
Contraindicaţii: carcinomatoză peritoneală, invazie ganglionară în afara pediculului hepatic
(metastaze ggl. la distanţă), invazie a mai mult de 2 segmente hepatice, invazie a două
ramuri de divizune intrahepatice a venei porte (Seicean adaugă invazie vena portă, arteră
hepatică, metastaze viscerale)

B) PALIATIV - pentru drenaj biliar

1. Derivaţii biliodigestive: cc treime inferioară: coledocoduodenostomii,
hepaticojejunostomii pe ansă în Y Roux
cc. treime mijlocie, superioară: colangiojejunostomii (de obicei
canalul hepatic stâng)
2. Intubaţii transtumorale - protezare chirurgicală sau endoscopică
3. Radioterapie, chimioterapie

CANCERUL GASTRIC

Carcinomul treimii distale - gastrectomie SUBTOTALĂ (nu diferă foarte mult supravieţuirea
faţă de cea totală, calitatea cieţii mai bună). Anastomoză gastroduodenală Pean sau
gastrojejunală Billroth II (risc cancer de bont în 10-15 ani) + chimioterapie adjuvantă

3-gg. micii curburi 1-gg. paracardiali drepţi

4-gg. marii curburi 7-gg. arterei gastrice stângi
5-gg. suprapilorici 8-gg.arterei hepatice comune
6-gg. infrapilorici 9-gg.trunchiului celiac

Carcinomul tremii medii - gastrectomie TOTALĂ + chimioterapie adjuvantă

2-gg.paracardiali stângi, 10 -
gg.hilului splenic
Carcinomul tremii proximale - gastrectomie TOTALĂ + chimioterapie NEOadjuvantă şi
adjuvantă
11-gg. arterei splenice

La cancerele gastrice rezecabile, se preferă LIMFADENECTOMIA D2 (ggl. hilului

hepatic, ggl. arterei gastrice stângi, ggl. trunchiului celiac, ggl. arterei şi hilului
splenic) în defavoarea LIMFADENECTOMIEI D1 (rezecţia ggl. aflaţi până la 3 cm de
tumoră)
Disectia limfatica include conform recomandarilor actuale, obligator compartimentele I
(statiile ganglionare 1 -6), II (statiile ganglionare 7 -11) si ocazional compartimentul III
(statiile 13,14 si 16). (13-retropancreatici, 14-baza mezenterului, 16-ggl. paraaortici)

Transtuzumab este singura terapie tintita cu efect la pacientii cu hiperexpresia genei HER2.

CONTRAINDICAŢII trat. chirurgical cu scop curativ: carcinomatoză peritoneală, metastaze

multiple.

Operaţii paliative:
-rezecţia gastrică cu îndepărtarea tumorii în hemoragia digestivă superioară (Vlad)
-în caz de perforaţii (Vlad)
-gastroenteroanastomoze în stenoze pilorice (cu metastaze sau cc peritoneală - contraindicaţii
de trat. curativ) (Vlad)
-gastrostomii în cancere stenozante esocardiotuberozitare nerezecabila (Vlad), jejunostomii
(curs Scurtu)

CANCERUL RECTAL

•CHIRURGIA 6-8 SAPTAMANI DUPA RCT NEOADJUVANTA

•RADIOCHIMIOTERAPIA NEOADJUVANTA- 45–54 Gy
•REDUCE STADIUL TUMORAL pt T3 (infiltrare grăsime pericolică, perirectală) SAU >
•CRESTE PROCENTUL DE REZECABILITATE
•CRESTE PROCENTUL DE CONSERVARE A SFINCTERULUI ANAL
•CHIMIOTERAPIA - are rost numai în cazul de infiltrare ganglionară, CT adjuvantă crescând astfel
supravieţuirea cu 33%

Carte:
Preop- pregatire intestinala, AB, acord pentru eventuala colostoma.
RT- poate fii paliativa/NEO
CT-NEO/adjuvanta

0-6cm(de la mg anala) Amputatie rect (rect anus cu sfincter, peielea mg anale)=pelvectomie

posterioara
are dubla extensie limfatica (vena rectala superioara/inf)
determina tulburari genitale/urinare. Operatia este mutilanta

6-11cm(1/3mjlocie) -fie abord abdominal cu anastomoza colo-anala (nu elimină complet

cancerul, dar conservă sfincterul)/fie amputatie rect (elimină complet cancerul, dar e
mutilantă)
Se prefera Operatia Babcock - rezectie de rect abdomino-transanala - rezultate
funcţionale relative

11-15cm(1/3sup) - Operatia Dixon - laparotomie cu rezectia anterioara a rectului si

anastomoza colo-rectala.

Tehnici in chirurgia rectului

•Rezectia anterioara de rect - pt ⅓ superior
•Excizii locale TA(transanale) / TEM(Transanal Endoscopic Micorsurgery)
Criterii pentru excizie locala:

● Tumora< 4 cm in diametru
● Tumora< 40% circumferinta
● Tumora pana la 10 cm de linia dentata (<5 cm pentru excizia TA si 5–10 cm pentru
TEM)
○ Tumora mobila la tuseul rectal
○ Imagistic(EUS/MRI)
○ Tumora limitata la submucoasa (T1)
○ Fara invazie a gg limfatici

TEM - polipi rectali benigni de mari dimensiuni - terapie standard

-cancer- tratament radical in rez maligne pT1- cu risc scazut de mal

•Amputatia de rect(⅓ inf/mijlocii?)

•Exenteratia pelvina(vezica urinara impreuna cu uretra si portiunea terminala a ureterelor, vaginul si
vulva, rectul si anusul) - metastaze? perforatie? recidive?

1. Metastazele hepatice de cancer colorectal

· Cea mai frecventă localizare a metastazelor în cancerul colorectal
· 25% din pacienți – metastaze sincrone
· 50% din pacienți dezvoltă metastaze metacrone în timpul vieții (Bozzetti et al,
1987; Ekberg et al, 1987).
· ! Rezecția este tratamentul de primă intenție (Ito et al, 2010)
a. Fără rezecție - supraviețuirea – 5-10 luni
b. Cu rezecție – 40% supraviețuire la 5 ani (Choti et al, 2002)
- 20% supraviețuire la 10 ani

Metastazele sincrone
• Prognostic mai rezervat decât cele metacrone
• Rezecţie combinată tumoră primară + metastază hepatică
– Dacă rezecţia hepatică < 3 segmente, tehnic facilă
– Încărcătură tumorală hepatică redusă
– Pacient cu status biologic bun
• Rezecţie în 2 timpi
– Tumora primară (ocluzie, hemoragie) – chimioterapie – rezecţie hepatică
- Tumora colică – rezecţie laparoscopică
- Tumora hepatică – abord clasic. Abord laparoscopic în cazuri selecţionate

Tehnici de distrucție percutanată:

La pacienții care nu au indicație chirurgicală
• Ablație prin Radiofrecvență (RFA)
Rezultate optime tumori unice < 2 cm
» Rată de recidivă ≈ rezecția în 90% din cazuri (Livraghi et al, 2008)
» RFA e prima intenție la pacienții cu stadii foarte precoce ce nu pot fi transplantați (Forner
et al, 2012).

Contraindicată
– Tumori subcapsulare
– Tumori in apropierea venelor hepatice, inimii sau colecistului
• Alcoolizare
Unde RFA lipsește sau e contraindicată
• Crioterapie

Metastazele nerezecabile
1. Tratament neoadjuvant - răspuns – rezecţie

• Metastazele care dispar?

1. Embolizare de venă portă + rezecţie metastaze segmente neembolizate – hepatectomie
arie embolizată la 10 zile
2. Chimioterapie adjuvantă intrahepatică (HAI)

– 5 FU 2 Deoxyuridine (FUDR) – administrat în artera hepatică

– Rate de răspuns 48-60%
- ↑ supravieţuirii este încă controversată