CIROZĂ HEPATICĂ

 ARHITECTURA HEPATICĂ ESTE DIFUZ ALTERATĂ  ceea ce interferează cu circulaţia sanguină & funcţiile ficatului – acest lucru duce la manifestările clinice ale
hipertensiunii portale & ale insuficienţei hepatice

ETIOLOGIE

 infecţia virală este cel mai frecvent factor etiologic la nivel mondial
 toţi pacienţii cu ciroză trebuie investigaţi pentru a exclude cauze tratabile

CAUZE COMUNE

 alcool
 hepatita B ± D
 hepatita C
 ficat gras non-alcoolic (NAFDL)

ALTELE

 colangită biliară primitivă

 ciroză biliară secundară
 hepatită autoimună
 hemocromatoză ereditară
 congestie venoasă hepatică
 sdr. Budd-Chiari
 b. Wilson

n
 medicamente (metotrexat)
 deficit de £1-antitripsină

O
 fibroză chistică
 galactozemie
 glicogenoze (tulburarea de stocare a glicogenului)

zi
 boală veno-ocluzivă
 idiopatică (criptogenetică)

PATOGENEZĂ

Re
 deşi ficatul are o capacitate remarcabilă de a se adapta la agresiune – prin procese reparatorii tisulare  afectarea cronică are ca rezultat inflamaţia + depunerea matricei extracelulare
+ necroza + angiogeneza – toate ducând la fibroză
 lezarea ficatului determină necroză + apoptoză  eliberând conţinut celular & specii reactive de oxigen (ROS) – acestea activează celulele stelate hepatice & macrofagele tisulare
prin axa ligandului CC-chemokine2-CC-chemokine receptor 2 (CCL2-CCR2)
 aceste celule fagocitează celulele necrotice + apoptotice & secretă mediatori pro-inflamatori (inclusiv factorul de creştere & transformare-beta)  acest lucru duce la diferenţierea
celulelor stelate în miofibroblaste & la intervenţia factorului de creştere derivat plachetar (PDGF) care stimulează proliferarea miofibroblastelor
 macrofagele degradează matricea cicatricială prin secreţia metaloproteinazelor matriceale (MMP) – însă aceasta este inhibată de producţia de către miofibroblaste & macrofage a
inhibitorilor tisulari ai metaloproteinazelor (TIMPs)  acest eveniment duce la depunere progresivă de colagen în matrice + formarea de ţesut cicatricial
 permeabilitatea ↑ a tubului digestiv + activarea receptorului 4 al lipopolizaharidelor hepatice (4 LPS - TLR4) favorizează fibrogeneza (lezarea + inflamaţia repetitivă / cronică
perpetuează acest proces)
 dacă cauza fibrozei este eliminată (ex - prin tratamentul hepatitei virale)  poate surveni rezoluţia fibrozei incipiente (inversarea completă a procesului de fibrogeneză cu restructurare
către o arhitectură hepatică aproape normală)
 în ciroza constituită poate apărea regresie (ameliorare)  care îmbunătăţeşte evoluţia clinică
 transplantul hepatic este singurul tratament disponibil pentru insuficienţa hepatică

MORFOPATOLOGIE

 trăsăturile specifice cirozei sunt  nodulii de regenerare separaţi prin sepie fibroase + pierderea arhitecturii lobulare în interiorul nodulilor
 sunt descrise 2 tipuri
 CIROZĂ MICRONODULARĂ  nodulii de regenerare au de obicei dimensiuni <3 mm – cu cuprinderea uniformă a ficatului (adesea cauzată de alcool / de boli ale arborelui
biliar)
 CIROZĂ MACRONODULARĂ  nodulii au dimensiuni variabile & acini normali pot fi văzuţi în interiorul nodulilor mari (adesea cauzată de hepatita cronică virală)
 ocazional se poate întâlni o formă mixtă  cu noduli mici & mari.

INVESTIGAȚII

 explorările urmăresc să evalueze severitatea & tipul bolii hepatice

SEVERITATEA

n
 funcția hepatică  albumina serică + TP sunt cei mai buni indicatori ai funcţiei hepatice – prognosticul este nefavorabil dacă nivelul albuminei este <28 g/L & gradul în care TP
este prelungit este proporţional cu severitatea bolii
 biochimia hepatică  aceasta poate fi normală / nu – în funcţie de gravitatea bolii & în majoritatea cazurilor există o uşoară ↑ a FA + a transaminazelor serice (în ciroza

O
decompensată – toată biochimia hepatică este modificată)
 electroliţii serici  un nivel ↓ de Na datorat unui defect în clearance-ul apei libere / excesului de diuretice indică o boală hepatică severă
 creatinina serică  o concentraţie >130 μmol/L (>1,5 mg/dl) este un marker cu prognostic nefavorabil

zi
 biomarkeri  în testul de fibroză hepatică (ELF) care evaluează gradul fibrozei - o valoare < 7,7 indică absenţa bolii / boală uşoară & 7,7-9,8 boală moderată & ≥ 9,8 severă
 £-fetoproteină serică de >200 ng/ml este puternic sugestivă pentru HCC

Re
TIPUL CIROZEI  poate fi determinat prin

 markeri virali
 autoanticorpi serici
 imunoglobuline serice
  indici pentru Fe + feritină
 cupru & ceruloplasmină
 £1-antitripsină
 markeri genetici
 cuprul seric + £1-antitripsina  ar trebui să fie întotdeauna determinate la ciroticii tineri
 capacitatea totală de legare a fierului + feritina  trebuie măsurate pentru a exclude hemocromatoza ereditară
 sunt de asemenea disponibili markeri genetici

IMAGISTICĂ

 ultrasonografia  poate demonstra modificări ale dimensiunilor & formei ficatului – încărcarea grasă + fibroza produc o ecogenitate difuz ↑
 în ciroza constituită se poate constata nodularitatea marginală a suprafeţei ficatului & distorsiunea arhitecturii vasculare arteriale
 se poate evalua sistemul venei porte & cel al venelor hepatice
 ecografia este utilă pentru depistarea HCC
 elastografia tranzitorie unidimensională (Fibroscan)  este din ce în ce mai folosită pt a evita biopsia hepatică – limitările tehnice împiedică folosirea metodei la pac. cu ascită /
obezitate morbidă - dar în majoritatea cazurilor elastografia rămâne utilizabilă (dacă valoarea înregistrată este mare (>25 kPa) – hipertensiunea portală este foarte probabilă & unii
experţi recomandă ca endoscopia pentru depistarea varicelor esofagiene să fie restrânsă numai la cei cu scoruri înalte la Fibroscan)
 CT  este de asemenea util – scanările îmbunătăţite prin contrast în faza arterială sunt utile pentru depistarea HCC
 endoscopia  este utilă pentru detectarea + tratamentul varicelor esofagiene & a gastropatiei portal hipertensive – dacă sunt identificate, varicele pot fi tratate prin ligatură elastică /
scleroterapiescleroterapie prin injectare (colonoscopia este efectuată ocazional pentru colopatie)
 imagistica RMN  este utilă în diagnosticul tumorilor maligne & benigne (cum ar fi hemangioamele) – angiografia RM poate demonstra anatomia vasculară & colangiografia RM
arborele biliar

BIOPSIE HEPATICĂ

n
 STANDARDUL DE AUR PENTRU CONFIRMAREA TIPULUI & GRAVITĂȚII BOLII HEPATICE
 pentru diagnosticul & stadializarea/gradarea hepatitei cronice virale  sunt necesare eşantioane adecvate în ceea ce priveşte lungimea fragmentului + numărul de spaţii porte

O
complete
 în ciroza macronodulară  miezul nodulului hepatic se poate fragmenta – provocând erori de eşantionare
 testele imunocitochimice pot identifica  virusuri +duete biliare + structuri angiogenice + markeri oncogeni


zi
determinarea cantitativă a Fe & a cuprului  este necesară pentru a confirma diagnosticul de hemocromatoză / boală Wilson
 analiza imaginii digitale a coloraţiei cu roşu picrosirius  poate fi utilizată pentru a cuantifica colagenul în eşantioanele de biopsie

TRATAMENT

Re
 abordarea terapeutică se adresează complicaţiilor cirozei decompensate
 pacienţii trebuie evaluaţi printr-o ecografie abdominală la interval de 6 luni – ca metodă de screening pentru depistarea precoce a HCC (întrucât toate strategiile terapeutice
funcţionează cel mai bine pe tumorile mici & unice)
 tratamentul cauzei de bază  poate opri / face să regreseze modificările cirozei
 pacienţii cu ciroză compensată pot să ducă o viaţă normală
 cei care sunt expuşi riscului trebuie să fie vaccinaţi împotriva hepatitei A & B
 singura restricţie dietetică este reducerea aportului de sare (≤ 2 g sodiu pe zi)
 trebuie evitat alcoolul – la fel aspirina & AINS care pot precipita sângerarea GI / afectarea renală

PROGNOSTIC

 prognosticul cirozei este extrem de variabil – în general supravieţuirea la 5 ani este de ≈ 50% (în funcţie de stadiul în care s-a făcut diagnosticul)

INDICATORII PROGNOSTICI NEFAVORABILI

EXAMINĂRI DIN SÂNGE

 albumină ↓ (< 28 g/l)

 Na seric ↓ (< 125 mmol/l)
 PT prelungit > 6 sec peste val. normală
 creatinină ↑ > 130 μmol/l
CLINIC

 icter persistent
 eșecul răspunsului la terapie
 ascită
 hemoragie în varice – în special în condițiile unei funcții hepatice precare
 complicații neuropsihiatrice apărute în urma unei insuficiențe hepatice progresive
 ficat mic
 hTA persistentă

n
 etiologie (ciroză alcoolică – dacă pacientul continuă să consume alcool)

 există o serie de clasificări prognostice bazate pe modificările clasei CHILD (A + B + C) & a modelului pentru boala hepatică în stadiu final (MELD) (* în unele ţări se utilizează un

O
scor MELD modificat (UKELD)

CLASIFICARE CHILD-PUGH MODIFICATĂ

zi
SCOR 1 2 3 Child A (< 7 puncte): supravieţuire de 82% la 1 an, 45% la 5
ASCITĂ absentă mică moderată / severă ani, 25% la 10 ani
ENCEFALOPATIE absentă ușoară / moderată marcată Child B (7-9 puncte): supravieţuire de 62% la 1 an, 20% la 5
ani, 7% la 10 ani

Re
BILIRUBINĂ (μmol/l) < 34 34 – 50 > 50
Child C (10+ puncte): supravieţuire de 42% la 1 an, 20% la 5
ALBUMINĂ (g/l) > 35 28 – 35 < 28 ani, 0% la 10 ani
TIMP DE PROTROMBINĂ (SECUNDE PESTE NORMAL) <4 4–6 >6
 SCOR MELD

3,8 x lN (bilirubină în mg/dl) + 9,6 x LN (creatinină în mg/dl} + 11,2 x LN (INR) + 6,4 SCORURI MELD (FĂRĂ COMPLICAȚII)
PENTRU CONVERSIE • scor <10: supravieţuire 97% la 1 an
• bilirubină de la μmol/l la mg/dl  se împarte cu 17 • scor 30-40: supravieţuire 70% la 1 an
• creatinină de la μmol/l la mg/dl  se împarte cu 88,4

 insuficienţa hepatică acută survenită pe o hepatopatie cronică (ACLF)  se referă la starea pacienţilor internaţi pentru o complicaţie acută a cirozei însoţită de insuficienţe de organ &
are o mortalitate mare pe termen scurt
 ACLF este diferită de ciroza decompensată tradiţională  fiind caracterizată de prezenţa insuficienţelor de organ + rata ↑ a mortalităţii + apariţia la vârste tinere + etiologia alcoolică
+ prevalenţa mai mare a anumitor evenimente precipitante (ex. infecţii bacteriene / consum excesiv de alcool) + un nivel mai înalt de inflamaţie sistemică
 se estimează că ACLF apare la 31% dintre pacienţii internaţi cu o complicaţie acută a cirozei

DISPOZITIVE DE ASISTARE A FICATULUI

 deoarece ficatul are un potenţial mare de a se regenera  dispozitivele extracorporeale de susţinere a ficatului pot permite pacienţilor cu insuficienţă hepatică de a fi susţinuţi până la
depăşirea momentului critic / chiar până la transplant hepatic
 abordările actuale includ  utilizarea dispozitivelor biologice care conţin hepatocite + a dispozitivelor de detoxifiere + a sistemelor artificiale de susţinere a ficatului

AXA INTESTIN-FICAT

 ficatul este expus la componente bacteriene provenite din intestin – în mod normal cu consecinţe ↓ asupra sănătăţii deoarece există o barieră intestinală eficientă care limitează
cantitatea de componente bacteriene care sunt transportate la ficat
 în bolile hepatice avansate  funcţia de barieră intestinală este compromisă datorită modificărilor motilităţii intestinale + ↑ permeabilităţii intestinale + suprimării funcţiilor
imunologice ale intestinului – acest lucru duce la intrarea bacteriilor & a componentelor bacteriene (ex - lipopolizaharide) în circulaţia portală & sunt transportate la ficat unde

n
activează receptorii de tip Toll & produc un răspuns inflamator (această relaţie între microbiota intestinală & ficat este denumită axa intestin-ficat – este privită ca un mecanism
fiziopatologic cheie în progresia bolii hepatice & dezvoltarea complicaţiilor cirozei)

O
 antibioticele + beta-blocantele nonselective intervin în axa intestin-ficat prin blocarea translocării bacteriene  ceea ce explică efectele benefice ale acestora în ↓ presiunii parțiale +
hemoragiei variceale + peritonitei bacteriene spontane
 cu toate acestea – antibioticele absorbabile vor duce la selectarea unor bacterii rezistente
 rifaximina (Normix) – un antibiotic slab absorbabil utilizat pentru encefalopatie  acţionează în mod specific asupra florei intestinale & are un risc ↓ de inducere a rezistenţei (prin

zi
urmare – poate avea un rol în această indicaţie)

TRANSPLANT HEPATIC

Re
 SINGURUL TRATAMENT CURATIV PT INSUFICIENȚA HEPATICĂ

INDICAȚII

 boli hepatice acute  insuficienţă hepatică acută de orice cauză

 boli hepatice cronice  de obicei pentru complicaţii ale cirozei care NU mai răspund la terapie
 momentul transplantului depinde de disponibilitatea donatorului
 toţi pacienţii cu ciroză în stadiu final & cei cu simptome debilitante  ar trebui să fie îndrumaţi către un centru de transplant
 prin transplant pot fi rezolvate unele complicaţii extrahepatice specifice cirozei – chiar dacă funcţia hepatică este păstrată  cum ar fi sindromul hepatopulmonar + hipertensiunea
porto-pulmonară

COLANGITĂ BILIARĂ PRIMITIVĂ  pacienţii trebuie transplantaţi atunci când bilirubina serică este ↑ constant >100 μmol/L / când au simptome de tipul pruritului intratabil

HEPATITĂ CRONICĂ B  dacă ADN VHB este ⊖ / nivelul său ↓ în urma unei terapii eficiente - după transplant, reapariţia hepatitei poate fi prevenită prin administrarea de
imunoglobulină B în combinaţie cu analogi nucleozidici

HEPATITĂ CRONICĂ C  după introducerea medicamentelor antivirale cu acţiune directă – rata transplantelor hepatice pentru VHC a ↓ substanţial

HEPATITĂ AUTOIMUNĂ  la pacienţii care NU au răspuns la tratament medicamentos – boala poate reapărea

BOALĂ HEPATITĂ ALCOOLICĂ  pacienţilor bine motivaţi care au încetat să consume alcool fără a se obţine îmbunătăţirea funcţiei hepatice li se oferă transplant (cu consiliere
frecventă) - s-a demonstrat că transplantul poate reprezenta un tratament de salvare la pacienţii cu hepatită alcoolică severă care NU răspund la terapia medicamentoasă & transplantul
hepatic precoce este o terapie optimă pentru hepatita alcoolică acută severă – multiple studii retrânse au demonstrat că după transplant pacienţii „înalt selectaţi" au o supravieţuire
comparabilă la 1 an + 3 ani cei cu boală hepatică cronică

TULBURĂRI METABOLICE PRIMARE  ex – boala Wilson & hemocromatoza ereditară & deficitul de £1-antitripsină

CIROZA NASH  având în vedere ratele crescânde de obezitate – este foarte probabil ca aceasta să devină cea mai frecventă indicatie pentru transplant

ALTE AFECȚIUNI  cum ar fi colangita sclerozantă primitivă / boala polichistică a ficatului / boli metabolice – cum ar fi oxaluria primară

CONTRAINDICAȚII

 CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE  includ sepsis-ul activ în alt teritoriu decât arborele hepatobiliar + tumorile maligne extrahepatice + metastazele hepatice (cu excepţia celor
neuroendocrine) + lipsa angajamentului psihologic din partea pacientului

n
 CONTRAINDICAȚII RELATIVE  sunt în principal legate de considerente anatomice care fac actul chirurgical mai dificil – cum ar fi tromboza venoasă splanhnică extinsă (cu
unele excepţii – pacienţii cu vârsta > 70 de ani NU sunt candidaţi de regulă pentru transplant

O
PREGĂTIREA PENTRU INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ

 pregătirea pre-transplant include  confirmarea diagnosticului + imagistica ecografică & secţională + studiul radiologic al circulaţiei hepatice arteriale & al arborelui biliar +
evaluarea stării cardiorespiratorii & renale

zi
 având în vedere implicaţiile etice & financiare ale transplantului  un sprijin psihosocial & psihiatric regulat este vital
 donatorul  ar trebui să fie compatibil ABO (compatibilitatea HLA NU este necesară) & să nu aibă dovezi de sepsis activ / malignitate / infecţie cu HIV/VHB/VHC.
 donatorii mai tineri (< 50 de ani) oferă o grefă funcţional mai bună

Re
 ficatul donator este răcit & depozitat pe gheaţă – timpul său de conservare poate fi de până la 20 de ore
 operaţia de transplantare  durează ≈ 8 ore & necesită rareori o transfuzie mare de sânge
 ficatul recoltat de la cadavru (de la donatori cu / fără activitate cardiacă) poate consta din  grefă întreagă / grefe divizate (pentru 2 destinatari) / grefe reduse
 donatorii vii pot fi  persoane sănătoase / pacienţi de ex cu polineuropatie amiloidă familială – al căror ficat poate fi transplantat la alte persoane (transplant domino)
 mortalitatea donatorilor de lob drept este  este cuprinsă între 1 din 200 & 1 din 400
 progresele recente ale dispozitivelor de stocare a ficatului donat înainte de transplant  pot permite utilizarea grefelor de ficat care anterior erau considerate improprii
 mortalitatea operatorie este foarte ↓ & majoritatea deceselor postoperatorii apar în primele 3 luni
 sepsisul & hemoragia pot fi complicaţii grave
 infecţiile oportuniste apar din cauza imunosupresiei
 au fost folosite diferite terapii imunosupresoare  tacrolimus – singur / în combinaţie cu azatioprină/micofenolat mofetil
 steroizii + sirolimus + ciclosporina microemulsificată  cele mai frecvente

REJETUL GREFEI

 respingerea acută sau celulară  apare la 5-10 zile după transplant – poate fi asimptomatică / poate exista febră & pe fragmentul de biopsie se observă un infiltrat pleomorf portal
dominat de eozinofile + leziuni ale căilor biliare + endotelită a vaselor de sânge (acestea răspund bine la terapia imunosupresivă)
 respingerea cronică ductopenică  se observă între 6 săptămâni şi 9 luni după transplant – cu rărirea + dispariţia căilor biliare (sindromul dispariţiei canalelor biliare – VBDS) +
arteriopatie cu îngustarea & ocluzia arterelor (respingerea ductopenică timpurie este rar reversibilă sub imunosupresie & necesită adesea retransplantare !!!)
 boala grefă-versus-gazdă  extrem de rară

PROGNOSTIC

 transplantul hepatic electiv la pacienţii cu risc ↓  are o supravieţuire de 90% la 1 an + de 70-85% la 5 ani
 pacienţii necesită imunosupresie pe viaţă – deşi dozele pot fi ↓ în timp fără probleme semnificative
 strategiile viitoare de reducere a cerinţelor de imunosupresie după transplant pot include infuzia de celule T reglatoare autologe
 ciroza VHC + colangita sclerozantă primitivă + HCC  afecţiuni în care supravieţuirea pe termen lung după transplant este compromisă de recurenţa bolii

CONSECINȚELE & COMPLICAȚIILE CIROZEI

HIPERTENSIUNE PORTALĂ

 vena portă se formează prin confluarea venelor mezenterică superioară & splenică

n
 presiunea normală  5-8 mmHg – cu numai un gradient mic faţă de presiunea din venele hepatice prin care sângele se reîntoarce la inimă via VCI
 hipertensiunea portală este clasificată în funcţie de sediul obstrucţiei
o pre-hepatică – blocarea venei porte înainte de ficat

O
o intrahepatică – bulversarea arhitecturii ficatului / pre-sinusoidală / post-sinusoidală
o post-hepatică – blocaj venos hepatic în afara ficatului (rar)


zi
pe măsură ce presiunea din vena portă ↑ peste 10-12 mmHg  sistemul venos port se dilată & se formează colaterale cu sistemul venos cav
 principalele locuri de apariţie a colateralelor  joncţiunea gastro-esofagiană + rectul + vena renală stângă + diafragmul + retroperitoneul + peretele abdominal anterior prin vena
ombilicală
 colateralele de la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene (varice)  sunt superficiale & tind să se rupă

Re
 anastomozele portosistemice din alte teritorii provoacă rareori simptome
 varicele rectale sunt frecvent întâlnite (30%) dacă sunt căutate & pot fi diferenţiate de hemoroizi – care sunt situaţi mai jos în canalul anal
 microvascularizaţia intestinului devine congestionată  dând naştere la gastropatia + colopatia hipertensivă portală – caracterizate de eritem punctiform & eroziuni care pot sângera
FIZIOPATOLOGIE

 În urma leziunilor hepatice & a fibrogenezei  contracţia miofibroblastelor activate (mediate de endotelină + oxid nitric + prostaglandine) contribuie la creşterea rezistenţei la fluxul
sanguin portal – această rezistenţă ↑ duce la hipertensiune portală & la deschiderea anastomozelor portosistemice (atât în cazul ficatului pre-cirotic – cât şi la cel cirotic) & apare neo-
angiogeneza
 circulaţia hiperdinamică din ciroze (produsă de oxidul nitric + canabinoizi + glucagon)  duce la vasodilataţie periferică & splanhnică – aceasta combinată cu expansiunea volumului
plasmatic datorită retenţiei de sodiu are un efect semnificativ asupra întreţinerii hipertensiunii portale

ETIOLOGIE

 cea mai frecventă cauză este ciroza

PREHEPATICĂ  tromboza venei porte

INTRAHEPATICĂ

PRE-SINUSOIDALĂ

 schistosomiază + sarcoidoză
 colangită biliară primitivă

SINUSOIDALĂ

 ciroză
 transformare nodulară parțială
 fibroză hepatică congenitală

POST-SINUSOIDALĂ

 boală veno-ocluzivă

n
 sdr. Budd-Chiari

O
POST-HEPATICĂ

 IC dreaptă (rar)
 pericardită constrictivă
 obstrucția VCI

zi
CAUZE PRE-HEPATICE

 blocarea extra hepatică datorată trombozei venei porte  poate fi cauzată de anomalii venoase portale congenitale / sepsis neonatal al venei ombilicale / afecţiuni protrombotice

Re
moştenite – cum ar fi factorul V Leiden / bolile mieloproliferative primare cu/sau fără mutaţii JAK2
 pacienţii  se prezintă cu sângerare GI – adesea la o vârstă tânără & au funcţie hepatică normală & prognosticul după sângerare este excelent
 blocarea venei porte poate fi identificată prin ecografie Doppler – angiografia CT + RM sunt de asemenea utilizate
 tratamentul pentru sângerarea variceală este  terapia endoscopică repetată / administrarea de beta-blocante neselective
 splenectomia se efectuează numai dacă se constată o tromboză izolată a venei splenice
 anticoagularea previne tromboza ulterioară + infarctul intestinal & NU ↑ riscul de sângerare

CAUZE INTRAHEPATICE

 Ciroza este de departe cea mai frecventă cauză – dar alte etiologii include
 Hipertensiunea portală non-cirotică  se caracterizează histologic printr-o fibroză uşoară/moderată în spaţiile porte – etiologia NU este cunoscută, dar au fost implicate
arsenicul + clorura de vinil + terapia anti-retrovirală + alte toxine (hepatopatia NU progresează & prognosticul este bun)
 Schistosomiaza cu fibroză tubulară extinsă  apare în zone endemice precum Egiptul & Brazilia – adesea există o boală concomitentă a ficatului, cum ar fi infecţia cu VHC,
care a fost transmisă prin instrumentar nesteril
 Alte cauze  includ fibroza hepatică congenitală + hiperplazia nodulară regenerativă + transformarea nodulară parţială

CAUZE POST-HEPATICE

 IC severă prelungită cu insuficienţă tricuspidiană / pericardita constrictivă  pot provoca hipertensiune portală

TABLOU CLINIC

 pacienţii sunt adesea ASIMPTOMATICI – singura dovadă clinică fiind splenomegalia deşi pot fi prezente & alte manifestări ale bolilor cronice ale ficatului

HEMORAGIE VARICEALĂ

 ≈ 90% dintre pacienţii cu ciroză vor dezvolta varice gastroesofagiene în 10 ani – dar numai 1/3 dintre aceştia vor sângera
 sângerarea este mai probabil să apară în cazul varicelor de dimensiuni mari / la cei cu semne roşii la endoscopie & în bolile hepatice severe

TRATAMENT

 tratamentul poate fi împărţit în

 episodul de sângerare activă

n
 prevenirea resângerării
 măsuri profilactice pentru prevenirea primei hemoragii

O
 în ciuda mijloacelor terapeutice disponibile  prognosticul depinde în cele din urmă de gravitatea
bolii hepatice subiacente
 mortalitatea generală prin hemoragie variceală la 6 săptămâni este de 15-25% - ajungând la 50% la
pacienţii aflaţi în clasa Child C

zi
TRATAMENTUL INIȚIAL AL SÂNGERĂRII VARICEALE ACUTE

RESUSCITARE

Re
 evaluaţi pacientul  puls + TA + stare de conştienţă
 montaţi o linie intravenoasă centrală & obţineţi sânge pentru grup & Rh + hemoglobină + TP/INR + creatinină
& electroliţi serici + biochimie hepatică + hemoculturi
  restabiliţi volumul de sânge cu plasma expanderi / cu transfuzie de sânge  corectarea promptă – dar nu excesivă a hipovolemiei este necesară la pacienţii cu ciroză, deoarece
reflexele baroreceptorilor lor sunt diminuate. (o hemoglobină ţintă de 80 g/l este suficientă & atingerea acestui obiectiv ↓ probabilitatea resângerării precoce)
 montaţi un robinet pentru ascită
 monitorizaţi abstinenţa la alcool & trataţi-o cu lorazepam / oxazepam (timpul de înjumătăţire a clordiazepoxidului ↑ în boala hepatică avansată – amplificând riscul de evenimente
adverse !!!)
 administraţi tiamină IV
 începeţi antibioterapia profilactică - aceasta tratează & previne infecţia & ↓ resângerarea precoce + mortalitatea

ENDOSCOPIE DE URGENȚĂ

 endoscopia trebuie efectuată pentru a confirma diagnosticul & pentru a exclude alte cauze de sângerare (ex. ulcere gastrice / gastropatia portală hipertensivă / ectazia vasculară antrală
gastrică (GAVE))
 GAVE  se caracterizează prin congestie gastrică cronică + eritem punctat + eroziuni gastrice – care pot contribui la realizarea unei anemii cronice
 gastropatia portală hipertensivă & GAVE sunt entităţi distincte
 tratamentul gastropatiei portale hipertensive  este centrat pe ↓ presiunii portale cu beta-blocante
 tratamentul GAVE  este endoscopic & foloseşte diverse tehnici ablative

BANDAREA VARICEALĂ (LIGATURI ELASTICE) & SCLEROTERAPIA VARICELOR ESOFAGIENE

 bandarea varicelor esofagiene se realizează prin montarea unei benzi elastice pe vârful endoscopului + aspirarea varicelui în interiorul endoscopului + aplicarea benzii peste varice
(ligatură elastică) cu ajutorul unui mecanism de declanşare prin fir metalic
 15%-20% din sângerări provin din varice gastrice – care sunt asociate cu o mortalitate mai mare (până la 40%)  în aceste cazuri injectarea endoscopică de cianoacrilat este cel mai
bun tratament
 hemostaza endoscopică se poate realiza la 80-90% dintre pacienţi
 ideal este ca endoscopia să fie efectuată sub anestezie generală pentru a oferi un suport adecvat pentru căile respiratorii & asistenţă intensivă în stările critice

n
 scleroterapia varicelor esofagiene prin injectare este foarte rar utilizată astăzi.

ALTE MĂSURI TERAPEUTICE

O
 terapia cu vasoconstrictoare  este utilizată pentru a ↓ fluxul portal prin constricţie arterială splanhnică & a dovedit beneficii atunci când este utilizată în combinaţie cu tehnicile
endoscopice
 terlipresina  este singurul vasoconstrictor pentru care există dovezi că ↓ mortalitatea – doza este de 2 mg la 6 ore, reducându-se la 1 mg la 4 ore după 48 de ore dacă este necesar un

zi
regim prelungit (până la 5 zile) (* terlipresina NU trebuie administrată pacienţilor cu boală cardiacă ischemică)
 pacientul se poate plânge de colici abdominale / poate avea scaun / poate prezenta paloare facială din cauza vasoconstricţiei generalizate
 dacă hemostaza a fost realizată endoscopic - este probabil ca această terapie să NU aducă un beneficiu suplimentar, iar tratamentul trebuie redus în consecinţă

Re
 somatostatina  are mai puţine efecte secundare & perfuzia de 250-500 μg/oră ↓ sângerarea & este rezervată pacienţilor cu CI la terlipresină (un studiu prospectiv multicentric recent
a arătat că efectele hemostatice în ziua a 5-a de tratament NU diferă semnificativ între terlipresină, somatostatină & octreotid atunci când sunt utilizate ca adjuvante pentru tratamentul
endoscopic !!!)
Tamponamentul cu balon

 tamponamentul cu balon este folosit dacă terapia endoscopică a eşuat / dacă hemoragia este masivă & exsanguinantă
 instrumentul obişnuit este o sondă Sengstaken-Blakemore cu 4 canale – care trebuie lăsată pe loc pentru cel mult 12 ore & extrasă în laboratorul de endoscopie imediat înainte de
efectuarea endoscopiei
 tubul este introdus în stomac & balonul gastric umflat cu aer & apoi retras – ar trebui să fie poziţionat în apropierea joncţiunii gastro-esofagiene pentru a preveni orientarea fluxului de
sânge variceal din punctul de sângerare către segmentele digestive superioare
 balonul esofagian trebuie umflat numai dacă sângerarea nu este controlată doar prin balonul gastric
 hemostaza se realizează în până la 90% din cazuri – cu toate acestea balonul poate provoca complicaţii grave cum ar fi pneumonia de aspiraţie / ruptura esofagului / ulcerarea
mucoasei
 procedura foarte neplăcută pentru pacient
 un stent metalic acoperit autoexpandabil (Danis) – care are o buclă de sârmă pentru a permite îndepărtarea & care poate fi introdus oral / endoscopic  poate fi plasat peste varice
(acesta este eficient & are avantajele că NU afectează deglutiţia & NU poate fi îndepărtat de pacienţii necooperanţi & permite investigaţiile post-endoscopice)
 stentul este îndepărtat la 7 zile după introducere
 un studiu randomizat efectuat pe 28 de pacienţi a arătat că stenturile esofagiene pot avea o eficacitate mai mare + evenimente adverse mai puţine comparativ cu tamponada cu balon
pentru controlul sângerării variceale în urma eşecului endoscopic

TRATAMENT SUPLIMENTAR AL EPISODULUI ACUT

 măsuri pentru prevenirea encefalopatiei  Encefalopatia portosistemică poate fi precipitată de o sângerare masivă (sângele conţine proteine)
 nursing  acienţii necesită nursing de terapie intensivă – până când sângerarea nu s-a oprit nu se recomandă alimentaţie per os
 reducerea secreţiei acide gastrice  ranitidina poate fi preferabilă IPP – deoarece face ca riscul de infecţie cu Clostridium difficile să fie mai mic (IPP sunt însă utilizaţi pe scară
largă) & sucralfatul în doză de 1 g de 4 ori pe zi poate ↓ ulceraţiile esofagiene după terapia endoscopică

TRATAMENTUL RESÂNGERĂRII ACUTE

n
resângerarea survine la aproximativ 15-20% din cazuri în primele 5 zile – sursa trebuie căutată prin endoscopie & uneori ia forma ulceraţie / sau alunecării unei benzi de ligatură
 endoscopia trebuie efectuată o singură dată pentru a controla resângerarea
 dacă hemostaza nu poate fi realizată  atunci va fi necesară montarea unui şunt portosistemic transjugular intrahepatic

O
Şuntul por tosistemic transjugular intrahepatic

 șuntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS) este utilizat atunci când sângerarea nu poate fi controlată acut / la resângerare

zi
 sub control radiologic  un fir ghid este introdus din vena jugulară într-una din venele hepatice în ficat & apoi într-o ramură a venei porte
 dilatarea traiectului dintre vena hepatică şi ramura venoasă portă se obţine prin umflarea unui balon, ulterior pe acest traiect şi pe calea firului ghid fiind plasat un stent metalic
acoperit expandabil pentru a forma un canal între circulaţia sistemică şi cea portală


Re
TIPS ↓ presiunea hepatică sinusoidală şi din vena portă prin crearea unei şuntări eficiente – dar ↑ riscul de encefalopatie portală
 stenoza / tromboza de stent  sunt mai puţin frecvente astăzi – când se folosesc stenturi „acoperite" – spre deosebire de stenturile de „metal gol" folosite anterior
 colateralele care decurg din venele splenice / partale pot fi embolizate selectiv
Chirurgia de urgenţă

 acest lucru se realizează foarte rar – atunci când alte măsuri au eşuat
 se efectuează transecţia + ligaturarea vaselor de aport ale varicelor esofagiene sângerânde / se realizează un şunt portosistemic chirurgical

PREVENIREA SÂNGERĂRII VARICEALE RECURENTE (PROFILAXIA SECUNDARĂ)  fără profilaxie – riscul de resângerare variceală este de 60-80% la 2 ani cu o
mortalitate aproximativă de 20% pe episod

MĂSURI PROFILACTICE PE TERMEN LUNG

Beta-blocantele neselective

 propranololul oral / carvedilolul în doze care asigură ↓ frecvenţei pulsului de repaus cu 25% ↓ presiunea portală
 fluxul portal  este ↓ prin ↓ DC & prin blocarea receptorilor vasodilatatori β2 de la nivelul arterelor splanhnice – ceea ce are un efect vasoconstrictor
 ↓ semnificativă a gradientului de presiune venoasă hepatică (HVPG) este asociată cu rate foarte mici de resângerare – în special dacă valoarea este < 12 mmHg

Tratament endoscopic

 ligaturile elastice repetate la intervale de 2 săptămâni  duc la obliterarea varicelor – aceasta ↓ semnificativ riscul de resângerare & în cele mai multe cazuri chiar înainte ca varicele
să fie complet obliterate
 30%-40% din varice se refac pe an  astfel încât endoscopia de urmărire trebuie efectuată la 1-3 luni după obliterare & apoi la fiecare 6-12 luni
 complicaţiile bandării  ulceraţiile esofagiene + mediastinita + stenozele
 terapia combinată ↓ sângerarea comparativ cu terapia endoscopică singură – dar fără o îmbunătăţire generală a mortalităţii
 prin urmare  o abordare pragmatică este aceea de a oferi terapie combinată celor care pot tolera beta-blocantele & ligaturile elastice ca monoterapie celor care nu tolerează această
medicaţie

Tratamentul chirurgical

n
 Şuntul portosistemic chirurgical  este asociat cu un risc extrem de ↓ de resângerare & se utilizează dacă TIPS nu este disponibil - encefalopatia hepatică reprezintă, însă, o
complicaţie semnificativă (șunturile sunt de obicei realizate printr-o anastomoză portocavă termino-laterală / o anastomoză splenorenală distală selectivă (şuntul Warren))
 Procedurile de devascularizare inclusiv transecţionarea esofagiană  NU produc encefalopatie & pot fi utilizate atunci când există o tromboză venoasă splanhnică

O
 Transplantul hepatic este cea mai bună opţiune atunci când funcţia hepatică este precară

MĂSURI PROFILACTICE (PROFILAXIE PRIMARĂ)

zi
 pacienţilor cu ciroză & varice semnificative care NU au sângerat  trebuie să li se prescrie beta-blocante nonselective – acestea ↓ şansele de sângerare GI superioară cu
aproximativ 50% & pot creşte supravieţuirea & sunt cost-eficiente
 dacă există contraindicaţii  bandarea variceală este o opţiune

Re
ASCITĂ

 ascita – conţinut de fluid în cavitatea peritoneală – este o complicaţie frecventă a cirozei

 câţiva factori stau la baza patogenezei sale:
  retenţia de sodiu & apă  rezultă din vasodilataţia arterială periferică (secundară acţiunii oxidului nitric & peptidului natriuretic atrial & prostaglandinelor) – ceea ce determină o
↓ a volumului sanguin efectiv – această reducere activează SN simpatic + sistemul renină-angiotensină – realizând astfel retenţia de sare & apă
 hipertensiunea portală  exercită o presiune hidrostatică locală – ceea ce duce la ↑ producţiei hepatice & splanhnice a limfei + transsudarea lichidului în cavitatea peritoneală
 scăderea albuminei serice (datorită funcţiei hepatice alterate) poate contribui în plus prin ↓ presiunii oncotice plasmatice
 la pacienţii cu ascită  excreţia de sodiu în urină depăşeşte rareori 5 mmol în 24 de ore (1 mmol Na = 1 mEq Na)
 pierderea extrarenală de sodiu  ≈ 30 mmoli în 24 de ore – în aceste condiţii, un aport zilnic normal de sodiu de 120-200 mmol duce la un bilanţ ⊕ de sodiu de aproximativ 90-170
mmol în 24 de ore (echivalent cu o retenţie de lichid de 600-1300 mL)

TABLOU CLINIC

 ↑ circumferinţei abdominale  se poate dezvolta în câteva zile / câteva săptămâni & factorii precipitanţi includ continuarea consumului excesiv de alcool + infecţia/sepsisul +
dezvoltarea unui HCC + tromboza venelor splanhnice
 durerea abdominală uşoară + disconfortul  sunt frecvente – dar dacă sunt mai severe ar trebui să ridice suspiciunea de peritonită bacteriană spontană - PBS
 dificultăţile în respiraţie & cele legate de alimentare însoţesc ascita sub tensiune
 prezenţa lichidului este confirmată clinic prin demonstrarea matităţii deplasabile în flancuri
 mulţi pacienţi au edeme periferice
 revărsatul pleural (de obicei pe partea dreaptă) poate fi găsit uneori & apare datorită pasajului ascitei prin defecte diafragmatice congenitale

INVESTIGAȚII

 este necesară obţinerea a 10-20 ml de fluid prin puncţie aspirativă cu scop diagnostic pentru
 numărătoarea celulelor  un număr de neutrofile >250/mm3 este sugestiv pentru peritonita bacteriană subiacentă (de obicei spontană)
 coloraţia Gram + culturi
 determinarea nivelului proteinelor  un gradient albumină serică/ascită ↑ de >11 g/L sugerează hipertensiune portală – în timp ce un gradient ↓ de <11 g/L este asociat cu
afecţiuni peritoneale nelegate de boli hepatice – cum ar fi neoplazia

n
 citologia  se realizează pentru cercetarea prezenţei celulelor maligne
 amilaza  se determină pentru excluderea ascitei pancreatice

O
GRADIENT ALBUMINĂ SER-ASCITĂ ↑ GRADIENT ALBUMINĂ SER-ASCITĂ ↓
 hipertensiune portală  carcinomatoză peritoneală

zi
 obstrucția fluxului hepatic de ieșire  TB peritoneală
 sdr. Budd-Chiari  pancreatită
 boală veno-ocluzivă hepatică  sdr. nefrotic
 insuficiență tricuspidiană

Re
 pericardită constrictivă
 IC dreaptă
CAUZELE ASCITEI – ÎN FUNCȚIE DE ASPECTUL LICHIDULUI ASCITIC

SEROCITRIN CHILOS

 malignitate  obstrucția canalului limfatic principal (chilomicronii sunt prezenți)

 ciroză  ciroză
 cauză infecțioasă – TB / în urma unei perforații intraabdominale / spontan în ciroză
HEMORAGIC
 obstrucția venelor hepatice (sdr. Budd-Chiari)
 pancreatită cronică  malignitate
 IC congestivă  sarcină ectopică ruptă
 pericardită constrictivă  traumatisme abdominale
 sdr. Meigs (tumoră ovariană)  pancreatită acută
 hipoproteinemie

TRATAMENT

 scopul terapeutic  ↓ aportului + ↑ excreţiei renale de sodiu – producând reabsorbţia lichidului ascitic în mediul circulantr
 rata maximă cu care se poate mobiliza ascita este de 500-700 ml în 24 de ore
 electrolitii serici + creatinina + RFGe  verificați în zile alternative + cântăriţi pacientul + măsuraţi zilnic diureza
 repausul la pat  va determina o ↑ a diurezei prin îmbunătăţirea perfuziei renale – dar este destul de rar utilă
 restricţia dietetică de sodiu  aportul de sodiu se poate ↓ la 40 mmol în 24 de ore – trebuie menţinut în continuare un aport adecvat de proteine & calorii printr-o dietă
atrăgătoare
 medicamente  multe conţin cantităţi semnificative de sodiu (până la 50 mmol pe zi) - exemplele includ antiacide + antibiotice (în special peniciline & cefalosporine) –
trebuie evitate medicamentele care produc retenţie de sodiu (AINS / corticosteroizi)
 restricţia hidrică  nu este necesară decât dacă sodiul seric este <128 mmol/L
 diuretice  antagonistul aldosteronului spironolactona – începând cu 100 mg pe zi & administrarea cronică produce ginecomastie

n
 eplerenona 25 mg o dată pe zi nu provoacă ginecomastie
 scopul terapiei diuretice  pierdere netă de lichid care să se apropie de 700 ml în 24 de ore (↓ în greutate de 0,7 kg / 1 kg dacă sunt prezente edemele periferice)

O
 deşi 60% dintre pacienţi răspund la acest regim  dacă este necesar – spironolactona poate fi crescută treptat până la 400 mg pe zi, cu condiţia să nu existe hiperK
 Na urinar poate fi utilizat pentru titrarea dozei – în cazul în care răspunsul este slab, se adaugă un diuretic de ansă – cum ar fi furosemid 20-40 mg / bumetanid 0,5 mg/1 mg zilnic
 diureticele de ansă  prezintă unele dezavantaje potenţiale – cum ar fi hipoNa + hipoK + depleție volemică

zi
 diureticele trebuie întrerupte temporar dacă apare o ↑ a creatininei serice (traducând o supra-diureză însoţită de hipovolemie) / dacă se constată hiperK sau agravarea encefalopatiei
 hiponatremia este aproape întotdeauna datorată hemodiluţiei – fiind secundară unui eşec de eliminare a apei libere (de obicei, marker al perfuziei renale ↓) – iar diureticele trebuie
oprite dacă sodiul seric ↓ sub 128 mmol/L

Re
 vaptanii – antagonişti ai receptorilor V 2 ai vasopresinei care ↑ clearance-ul apei libere  au un mic efect benefic asupra hiponatremiei & ascitei – dar nu influenţează mortalitatea /
complicaţiile cirozei / insuficienţa renală

PARACENTEZĂ

 se utilizează pentru ascita sub tensiune / când terapia diuretică este insuficientă pentru a controla acumularea de lichid
 principalele complicaţii  hipovolemia + disfuncţia renală (disfuncţia circulatorie post-paracenteză) predominant datorată unei accentuări a vasodilataţiei arteriolare deja prezente la
aceşti pacienţi – acest lucru este mai probabil când se evacuează mai mult de 5 litri de lichid de ascită/şedinţă & când funcţia hepatică este alterată (la pacienţii cu funcţie renală
normală & fără hipoNa - acest efect nedorit poate fi prevenit prin perfuzarea unei soluţii de albumină (8 g/L lichid ascitic eliminat))
 în practica clinică  pot fi evacuaţi până la 20 litri de lichid de ascită în 4-6 ore – dar întotdeauna în asociere cu perfuzarea soluţiei de albumină

ȘUNTURI

 pentru tratarea ascitei refractare  poate fi montat un TIPS – cu condiţia să nu existe encefalopatie portosistemică / o perturbare importantă a funcţiei renale
 frecvenţa paracentezelor evacuatorii & a utilizării diureticelor va fi ↓ & nutriţia va fi îmbunătăţită
 supravieţuirea poate fi de asemenea – ameliorată
 un conduct peritoneo-vezical - realizat cu ajutorul unei pompe cu baterie implantabilă reîncărcabilă  a fost dezvoltat pentru pacienţii cu ciroză avansată & ascită refractară (pompa
Alfa) - aceasta transferă ascita din cavitatea peritoneală în vezica urinară, lichidul de ascită fiind eliminat ulterior prin urinare
 studii mai vechi au arătat o ↓ a necesităţii paracentezelor cu volum mare - însă cu apariţia câtorva complicaţii  inclusiv durere locală + infecţie
 la pacienţii ante finem - inserţia unui drenaj abdominal pe termen lung (LTAD) poate permite controlul ascitei la domiciliu & deși nu au fost evaluate în mod oficial în ciroză – aceste
drenaje au fost utilizate cu succes la pacienţii cu ascită malignă

PERITONITĂ BACTERIANĂ SPONTANĂ (PBS)

 peritonita bacteriană spontană (PBS) reprezintă o complicaţie gravă  fiind o indicaţie pentru transplant hepatic
 apare la până la 18% dintre pacienţii cu ascită care au suferit decompensare
 organismele infectante ajung la peritoneu pe cale hematogenă - majoritatea sunt Escherichia coli / Klebsiella / enterococi
 afecţiunea trebuie suspectată la orice pacient cu ascită a cărui stare clinică se deteriorează – întrucât durerea + febra sunt frecvent absente
 paracenteza diagnostică  trebuie efectuată întotdeauna
 un număr ↑ de neutrofile în lichidul de ascită este o dovadă suficientă pentru a începe imediat tratamentul  se foloseste un antibiotic cu spectru larg - cu schimbarea sa ulterioară în
funcţie de cultură - asociindu-se perfuzii cu soluţii de albumină umană
 au apărut dovezi că beta-blocantele nonselective ar trebui oprite în urma diagnosticării PBS - deoarece prescrierea lor în continuare ↑ riscul de insuficientă renală

n
 mortalitatea este de 10-15%  reapariţia este frecventă (70% într-un an)
 prevenţia secundară - de exemplu cu norfloxacin 400 mg pe zi  prelungeşte supravieţuirea

O
ENCEFALOPATIE PORTOSISTEMICĂ (EPS)

 encefalopatia portosistemică (EPS) este un sindrom neuropsihiatric cronic secundar cirozei

 encefalopatia acută poate apărea în insuficienţa hepatică acută

zi
 EPS poate apărea la pacienţii cu hipertensiune portală din cauza „şunturilor" spontane / la cei cu şunturi chirurgicale / TIPS

PATOGENEZĂ

Re
 în ciroză  sângele portal ocoleşte ficatul prin colaterale - iar metaboliţii ,,toxici" ajung astfel direct la creier - având ca efect apariţia encefalopatiei
 alterarea echilibrului neurotransmiţătorilor cerebrali indusă de amoniac - în special la interfaţa astrocit-neuron  este considerat a fi mecanismul fiziopatologic principal
 amoniacul este produs prin descompunerea proteinelor de către bacteriile intestinale
 alte substanţe implicate sunt acizii graşi liberi & mercaptanii - poate fi responsabilă acumularea de falși neurotransmiţători (octopamină) / activarea sistemului neurotransmiţător
inhibitor al acidului y-aminobutiric (GABA)
 apar niveluri ↑ de aminoacizi aromatici (tirozină & fenilalanină) + ↓ aminoacizilor cu lanţ ramificat (valină & leucină & izoleucină)

FACTORI PRECIPITANȚI AI ENCEFALOPATIEI PORTOSISTEMICE

 regim bogat în proteine

 hemoragie GI
 constipație
 infecție – inclusiv peritonită bacteriană spontană
 tulburare hidro-electrolitică indusă de ter. diuretică / paracenteză
 medicament
 interv. chirurgicale pentru realizarea șunturilor portosistemice – TIPS
 orice procedură chirurgicală
 afectare progresivă a ficatului
 dezvoltarea carcinomului hepatocelular

TABLOU CLINIC

 un debut acut recunoaste adesea un factor precipitant

 pacientul devine din ce în ce mai somnolent & comatos
 cronic  se constată tulburări de personalitate & dispoziţie & intelect - cu o inversare a ritmului somn-veghe (aceste modificări pot fi variabile & oscilante & în consecinţă
trebuie obţinute date anamnestice şi de la aparţinători / apropiaţi)
 pacientul este iritabil & confuz & dezorientat & are o vorbire lentă + neclară
 simptomele de ordin general  greaţă + vărsături + slăbiciune - se poate constata hiper-reflexie + tonus ↑
 coma apare pe măsură ce encefalopatia progresează
 convulsiile sunt foarte rare & dacă apar  trebuie luate în considerare & alte cauze

n
 diagnostic  clinic
 semnele clinice includ

O
 fetor hepaticus (un miros dulceag al respiraţiei)
 flapping tremor - observat când mâinile sunt întinse & încheieturile în hiperextensie (asterixis)
 apraxia constructivă - pacientul neputând să scrie / să deseneze o stea cu 5 vârfuri

zi
 ↓ calităţii funcţiei intelectuale - care poate fi evaluată folosind teste psihometrice speciale, incluzând testul de conexiune

INVESTIGAȚII

Re
 EEG  prezintă ↓ a frecvenţei undelor a normale (8-13 Hz) la 1,5-3 Hz - aceste modificări apar înainte de instalarea comei
 potenţialele evocate vizuale  detectează encefalopatia subclinică
 amoniacul din sângele arterial  poate fi util pentru diagnosticul diferenţial al comelor & pentru urmărirea unui pacient cu EPS – dar nu este întotdeauna disponibil
TRATAMENT

 identificati & eliminati orice cauză posibil precipitantă  cum ar fi medicamentele depresive cerebrale / constipaţia / dezechilibrul electrolitic datorat diurezei excesiveî
 administraţi purgative & clisme  pentru a goli intestinul de substanţele azotate - lactuloza (10-30 ml de trei ori pe zi) este un purgativ osmotic care ↓ pH-ul colonie & limitează
absorbţia amoniacului & lactilolul (β-galactozid sorbitei 30 g zilnic) este metabolizat de bacteriile colonice şi este comparabil ca eficacitate
 menţineţi nutriţia  dacă este necesar prin sondă nazogastrică & nu restricţiona proteinele mai mult de 48 de ore
 administraţi antibiotice  Rifaximina este un antibiotic semisintetic cu absorbţie foarte redusă bazat pe rifamicină care are un efect benefic în profilaxia secundară a EPS
 metronidazolul (200 mg de patru ori pe zi) poate fi eficient în episodul acut
 neomicina trebuie evitată
 opriţi / reduceţi terapia diuretică
 administraţi lichide IV în funcţie de necesităţi (aveţi grijă la excesul de sodiu)
 trataţi infecţia
 ↑ aportul proteic din dietă până la limita toleranţei – pe măsură ce encefalopatia se ameliorează
 embolizaţi colateralele  în cazul unor pacienţi selectaţi – embolizarea colateralelor care ocolesc ficatul poate îmbunătăţi irigarea ficatului & poate reduce encefalopatia - dar selecţia
atentă a cazurilor este obligatorie.

PROGNOSTIC

 encefalopatia acută din insuficienţa hepatică acută are un prognostic foarte rău asociat cu cel al bolii însăşi
 în ciroză  EPS cronică afectează ⊖ prognosticul - dar cursul encefalopatiei este foarte variabil
 foarte rar - la pacienţii cu şunturi portosistemice cronice se dezvoltă un sindrom organic cu semne cerebeloase / coreoatetozice & o mielopatie care duce la o parapareză spastică
datorată demielinizării  aceşti pacienţi necesită transplant hepatic

INSUFICIENȚĂ RENALĂ (SINDROM HEPATORENAL)

 sindromul hepatorenal apare de obicei la pacienţii cu ciroză avansată + hipertensiune portală + icter + ascită

n
 diureza este ↓ - cu o concentraţie redusă a sodiului urinar - capacitatea de concentrare a urinei fiind păstrată (funcţie tubulară intactă) & histologia renală aproape normală
 prin urmare  insuficienţa renală este descrisă drept FUNCȚIONALĂ
 sindromul este adesea precipitat de  terapia diuretică excesivă & AINS & diaree & paracenteză & infecţie - în special PBS

O
 mecanismul este similar cu cel al ascitei  cu o vasodilataţie periferică extremă care duce la ↓ volumului efectiv de sânge circulant & la hTA - aceste modificări determină ↑ nivelului
reninei plasmatice + aldosteronului + noradrenalinei (norepinefrină) + vasopresinei - ceea ce duce la vasoconstricţie renală & rezultă o rezistenţă vasculară pre-glomerulară ↑ care
determină ↓ irigării cortexului renal (acest lucru duce la ↓ filtrării glomerulare; renina plasmatică rămâne ridicată)a

zi
 are loc o retenţie de sare & apă - cu reabsorbţia sodiului din tubulii renali
 în patogeneză au fost incriminaţi eicosanoizii - fapt susţinut de precipitarea sindromului de către inhibitorii prostaglandin sintetazei (aşa cum sunt AINS)
 terapia diuretică trebuie oprită & hipovolemia intravasculară corectată - de preferinţă cu albumină


Re
terlipresina / noradrenalina asociată cu soluţie de albumină IV  ameliorează funcţia renală în aproximativ 50% din cazuri
 transplantul hepatic  este cea mai bună opţiune
 la pacienţii candidaţi pentru transplant  hemodializa poate fi utilizată ca o punte de legătură - dar este adesea dificil de efectuat & supravieţuirea este în general limitată de
severitatea insuficienţei hepatice
SINDROM HEPATOPULMONAR

 la pacienţii cu boală hepatică avansată  acest sindrom datorat dilatării vasculare intrapulmonare se manifestă prin hipoxemie - fără dovezi pentru o boală pulmonară primară
 pacienţii  prezintă caracteristici de ciroză cu steluţe vasculare & cianoză - majoritatea sunt ASIMPTOMATICI dar cu agravarea bolii dezvoltă dispnee în ortostatism
 ETT  arată o şuntare intrapulmonară
 examenul gazelor arteriale  confirmă hipoxemia
 aceste modificări sunt ameliorate prin transplant hepatic

HIPERTENSIUNE PORTO-PULMONARĂ

 aceasta apare la 1-2% dintre pacienţii cu ciroză & hipertensiune portală

 poate răspunde la terapia medicală (ex - epoprostenol IV / bosentan & sildenafil oral)
 hipertensiunea pulmonară severă este o contraindicaţie pentru transplantul hepatic

CARCINOM HEPATOCELULAR PRIMAR

n
O
zi
Re