TEHNICI CHIRURGICALE DE IMPLANTARE

La fel ca şi în alte discipline chirurgicale, se constată o evoluţie a

tehnicilor minim invazive, reducându-se etapele operatorii şi accelerându-se
cicatrizarea tisulară.
Abordul structurilor osoase maxilare fără lambou necesită o analiză
prealabilă detaliată a structurilor anatomice cu ajutorul secţiunilor la scanner.
Analiza acestor secţiuni ar putea fi optimizate de către programe specifice ce
permit aplicarea virtuală a implantelor în mod 3D. Ca urmare, se poate
realiza un ghid chirurgical pe baza acestor planificări virtuale, ce ar asigura
plasarea chirurgicală a implantelor conform analizelor precedente.
Reducerea agresivităţii tehnicilor chirurgicale pre-protetice este
obţinută şi prin tehnici de regenerare osoasă ghidată ce precede frecvent
aplicarea implantelor; s-a demonstrat recent faptul că grefele osoase aplicate
în alveolă, ce au fost descrise, ajunge la rezultate echivalente altor tehnici
clasice mai invazive pentru pacient.
Unul dintre punctele slabe ale implanturilor dentare este reprezentat
de tipul ataşării gingiei pe componentele trans-gingivale: în timp ce pe dinţii
naturali, gingia este de-a dreptul ancorată coletului prin fascicule de fibre de
colagen care penetrează substanţa radiculară, această ancorare este absentă
în cazul implanturilor unde ţesutul conjunctiv gingival abia aderă la implant.

I. FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ SUCCESUL IMPLANTAR

A. FACTORI ANATOMICI
Este important pentru clinician să înţeleagă faptul că rebordul alveolar
include ţesut moale şi structuri osoase cu dimensiuni variate, şi că marginea
gingivală din jurul implantului este în strânsă legătură cu anatomia osoasă.
În ultimii ani, un număr crescut de studii experimentale au arătat că acel
concept de "lăţime biologică", odată descris la dinţii naturali, poate fi aplicat
şi la implantele osteointegrate, deoarece ţesuturile moi au demonstrat
dimensiuni relativ constante în jurul implantelor.
Studiile pe animale au demonstrat o grosime constantă la nivelul
ţesuturilor moi peri-implantare de aproximativ 3 mm. Lăţimea biologică a
mucoasei peri-implantare cuprinde zona ţesutului conector supracrestal, ce
măsoară aproximativ 1 mm şi structurile epiteliale, ce includ epiteliul
joncţional şi sulcular, ce măsoară aproximativ 2 mm în înălţime. Ar trebui

1
notat faptul că grosimea de 3 mm a fost măsurata în jurul implantelor fără
dinţii adiacenţi.
La oameni, ţesuturile moi din zonele proximale sunt mai groase
datorită papilelor ce se formează la punctul de contact al emergentelor
restaurărilor. În adiţie, studiile clinice au demonstrat că există diferenţe în
grosimea ţesuturilor moi pe lângă diferitele biotipuri gingivale. Un biotip
subţire, cu arhitectura gingivală festonata, prezintă o grosime redusă
comparând cu biotipul gros caracteristic contururilor papilelor.
Având în vedere dimensiunile relativ constante ale ţesuturilor moi
peri-implantare, structura osului înconjurător joacă un rol cheie în stabilirea
esteticii ţesuturilor moi din zona frontală maxilară. Importante sunt 2
structuri anatomice: înălţimea osoasă a crestei alveolare la nivel proximal şi
înălţimea şi grosimea tăbliei osoase vestibulare. Înălţimea crestei
interproximale joacă un rol important în prezenţa sau absenţa papilei peri-
implantare. Un studiu clinic a demonstrat că o distanţă de 6 mm sau mai
mult de la creasta alveolară până la punctul de contact reduce probabilitatea
integrităţii papilei. Aceste observaţii au fost confirmate prin restaurările pe
implant. S-a arătat, de asemenea, că înălţimea papilelor peri-implantare la
nivelul spatiilor edentate de un dinte, este independentă de nivelul osului
proximal de lângă implant dar este dependentă de înălţimea osului
interproximal de la nivelul dinţilor adiacenţi. Situaţiile clinice în care este
redusă dimensiunea verticală a osului dinţilor adiacenţi sunt provocatoare
deoarece nu există, în momentul de faţă, tehnici ce ar putea recâştiga
pierderea înălţimii crestei. Într-o încercare de a câştiga acest ţesut pierdut, s-
au propus tehnici de extruzie ortodontica. Oricum, nu au fost prezentate
studii cu rezultate pe termen lung pe această temă. Pentru detectarea
pacienţilor cu risc de scurtare a dimensiunilor papilelor proximale peri-
implantare, este necesară o analiză detaliată pre-operatorie a crestei dinţilor
adiacenţi. Este important să se propună limitări ale tratamentelor, avertizând
pacientul asupra rezultatelor nerealiste.

O grosime şi înălţime suficientă a osului alveolar este importantă în

stabilitatea marginilor armonioase gingivale din jurul implantelor şi a
dinţilor adiacenţi. În practica curentă, pacienţii pentru implant prezintă
frecvent unul sau mai mulţi pereţi alveolari cu înălţime şi / sau grosime
insuficientă, datorita cauzelor variate de pierdere a dinţilor. Încercările de a
plasa implante în situsurile cu defecte osoase vestibulare, fără proceduri de
augumentare, va duce, în mod frecvent la recesiuni ale ţesutului moale,

2
expunând coletul implantului şi ducând la pierderea armoniei marginilor
gingivale.

Au fost propuse tehnici chirurgicale variate în ultimii 15 ani pentru a

corecta defectele osoase la nivel vestibular al eventualelor situsuri
implantare, inclusiv grefarea onlay, regenerarea tisulară ghidată cu
membrane, o combinare între grefele osoase în bloc şi membrane şi, mai
recent apărută, osteogeneza. Din punct de vedere ştiinţific, tehnica de
regenerare ghidata este foarte bine documentata şi poate fi folosita simultan
cu aplicarea implantului sau într-o şedinţa anterioara. Studiile clinice şi
experienţa au demonstrat faptul că augumentarea orizontală osoasă poate fi
predictibilă prin tehnicile de regenerare osoasă ghidată, în timp ce
augumentarea defectelor verticale, o procedură mai dificila, este obţinuta
mai greu.

B. FACTORI IARTROGENI
Eşecurile estetice pot fi cauzate, de asemenea, şi de o plasarea
neadecvată a implantelor şi / sau selecţia greşita a acestora.
Plasarea implantelor în poziţie corectă 3D reprezintă cheia rezultatelor
reuşite în tratamentul estetic, indiferent de sistemul implantar folosit. Poziţia
este dependentă de tipul de restaurare ce urmează a fi aplicat pe implante.
Relaţia dintre poziţia implantului şi a restaurărilor propuse ar trebui să fie
bazată pe poziţia umărului implantului, deoarece acest lucru va influenţa
răspunsul final al ţesutului moale şi dur. Poziţia umărului implantului poate
fi observata în 3 dimensiuni: vestibulo-orală, mezio-distală şi corono-
apicala. în direcţia vestibulo-orală, un umăr implantar vestibularizat va duce
la un potenţial risc de recesiune a ţesuturilor moi deoarece grosimea osului
vestibular este clar redusă prin malpoziţionarea implantului. în adiţie,
potenţialele complicaţii protetice ar putea duce la afectarea axei restaurare-
implant, îngreunând procesul de protezare. Poziţionarea implantelor prea
oral poate duce la probleme de emergenţă, aşa cum se întâmplă la
restaurările cu marginea pe creastă.

3
  poziţionare neadecvată mezio-distală a implantelor poate avea un
efect substanţial asupra suportului interproximal al papilei precum şi
asupra crestei adiacente dinţilor naturali.
 Plasarea implantului aproape de dinţii adiacenţi poate duce la resorbţia
crestei interproximale până la nivelul implantului. Cu această pierdere
a crestei interproximale apare şi pierderea volumului papilei inter-
dentare. Există, de asemenea, şi probleme de restaurare.
Ambrazurile mici şi profilul de emergenţă vor duce la o restaurare cu
un contact lung şi cu rezultate clinice compromise. Scăderea crestei
alveolare la nivelul dinţilor adiacenţi este cauzată de resorbţia osoasă
circulară a osului găsită în mod normal în jurul umărului implantelor
osteointegrate. Aceasta resorbţie osoasă are loc în 2 dimensiuni: verticală şi
orizontală. Radiografiile au demonstrat faptul că resorbţia circulară din jurul
gâtului implantelor are ca dimensiuni orizontale 1 - 1. 5 mm de la suprafaţa
implantului. Aceasta distanţă minimă trebuie să fie respectată în momentul
plasării pentru a prevenii pierderea osoasă a dinţilor adiacenţi.
Această resorbţie circulară poate juca un rol şi în poziţionarea corono-
apicală a umărului implantului. Dacă implantul este plasat prea departe
apical, folosind proceduri de lărgire a situsului implantar, dimensiunile
verticale ale resorbţiei circulare va duce la pierderi osoase de nedorit. Aceste
dimensiuni verticale ale resorbţiei circulare din jurul umărului implantului
ajung în general la 2 mm în zonele interproximale.
Aceste observaţii radiologice sunt văzute constant la pacienţi şi au fost
confirmate prin studii clinice experimentale. Aceste studii au demonstrat că
poziţionarea interfeţei corp implantar - bont protetic, numit şi microspaţiu,
are o influenţă mare asupra reacţiilor ţesuturilor moi şi dure din jurul
implantelor osteointegrate. Cu cât este situat mai apical acest microspaţiu, cu
atât este mai vizibilă resorbţia osoasă.

4
 Defectele estetice pot fi cauzate şi de selecţia inadecvată a implantelor,
în special prin alegerea implantelor cu diametru prea mare. Alegerea
diametrelor implantare „dinte-analog" bazată doar pe dimensiunea mezio-
distală a dinţilor ce urmează a fi înlocuiţi, ar trebui evitată. Cu diametre prea
mari ale umărului implantului, acesta ar putea fi prea aproape de dinţii
adiacenţi şi prea depărtate de vestibul, ducând la complicaţiile mai sus
menţionate. În cazul plasării de implante adiacente, implanturile late vor
reduce cantitatea de os peri-implantar şi va creşte riscul pierderii de osoase.

Diagrama schematică a situaţiei în care se plasează 2

Radiografiile periapicale la 6 ani după plasarea
implante adiacente. Resorbţia s-a instalat în jurul
implantelor arată reducerea înălţimii crestei
ambelor implante şi a dus la o resorbţie clar mai mare
între 2 implante.
de 5 mm.

IIEVALUAREA PREOPERATORIEI

A. STABILIREA RISCULUI
Ar trebui efectuate analize pre-operatorii detaliate la fiecare pacient
pentru a stabili gradul individual de risc şi nivelul de dificultate al terapiei
stabilite. Stabilirea riscului la nivelul maxilarului anterior a pacienţilor
potenţiali candidaţi pentru implant, include câteva aspecte. Scopul stabilirii
riscului este de a identifica pacienţii pentru care terapia implantară prezintă
risc crescut de rezultate negative. Printre factorii listaţi, pacienţii cu
susceptibilitate pentru boli parodontale şi / sau cu istoric de parodontită rapid
progresivă ar trebui identificaţi, deoarece există destule dovezi în literatura că
aceşti pacienţi prezintă riscuri de complicaţii biologice în jurul implantelor
osteointegrate.
în ultimii 5 ani, au fost recomandate testele genetice pentru a identifica
pacienţii cu genotip pozitiv la interleukina-1, deoarece aceşti pacienţi prezintă
un risc crescut de a dezvolta boli parodontale.

5
 Se pare că asocierea de genotip IL-1 pozitiv cu fumatul, creşte şi mai
mult acest risc. Fumatul este un factor de risc important pentru complicaţiile
implantare.
Câteva studii clinice au demonstrat creşteri ale ratelor de eşec la
fumători în timpul etapei de vindecare sau perioadei imediat următoare.
Studiile recent publicate au demonstrat că asocierea de genotip pozitiv IL-1 şi
fumat au un efect sinergic negativ asupra ţesuturilor peri-implantare, deoarece
au fost notate pierderi crescute de os şi frecvente complicaţii biologice.
Aşadar, identificarea pacienţilor cu istoric de parodontită şi / sau
combinat cu fumatul, este importantă a se face înainte de stabilirea
tratamentului implantar, deoarece există clar un risc de a dezvolta complicaţii
biologice peri-implantare.

TIP UMĂRUL MINIM DIAMETRUL MĂRIMEA

IDEAL (MM) IMPLANTUL SPAŢIULUI (MM)
UI (MM)
Şurub standard 4. 8 7. 0 De la 0 la 9
(S4.1)
Corp lat (S4. 8) 4. 8 70. 8 De la 0 la 9
Gat îngust (NN3. 3) 3. 5 5. 5 De la 6 la 7
TE (TE 3. 3/4. 8) 4. 8 7. 08 De la 0 la 9
TE (TE 4.1/4. 8) 4. 8 7. 08 De la 0 la 9
Tabel 4. Relaţia dintre mărimea spaţiului mezio-distal şi diametrul
umărului
FACTORI DE RISC COMENTARII

Generali Afecţiuni osoase ce afectează vindecarea

osoasă
Afecţiuni imunologice
Medicaţie cu steroizi
Diabet zaharat necontrolat
Os iradiat
Altele

Parodontali Parodontită marginală activă

Istoric de parodontită
refractară Dispoziţii
genetice
Fumat Mai puţin de 10
ţigări/zi Mai mult de
10 ţigări/zi
Igienă orală Indici crescuţi de igienă
deficitară
Ocluzie Bruxism
6
Tehnici chirurgicale în implantologie
Intervenţia chirurgicală în implantologie urmăreşte introducerea implantului
în os, osteointegrarea acestuia şi realizarea inelului preiimplantar care să-l izoleze
faţă de mediul bucal. Pentru acestea se impune a fi respectate câteva principii
de bază:
• Condiţii sterile ca la orice sală de operaţii aseptice,
• Aparatură şi instrumentar adecvat pentru fiecare tip şi mărime de implant,
implante fabricate şi ambalate steril cu bonturi de manevră care să elimine
eventualele contaminări,
• Un specialist implantolog bine pregătit în chirurgia implantelor osteointegrate,
• Un pacient bine pregătit şi diagnosticat,

Algoritm chirurgical de inserare a implantelor orale:

1. Incizia
2. Decolarea lamboului muco-periostic(transgingival)
3. Pregatirea situsului implantar +/_pregatiri specifice preimplantare
realizate:
anterior
in acelasi timp cu implantarea
4. Insertia implantului
5. Sutura

1. Incizia-trebuie sa respecte arhitectura vasculara a situsului chirurgical

I. Incizia pe mijlocul crestei-pentru implantele intr-un singur timp
chirurgical=implante de gradul 1(I timp)
Avantaje:-se efectueaza intr-o zona vascularizata si inervata(minim invazivitate)
Dezavantaje:situarea peste bresa de insertie a implantului, necesitind suturi strinse
I. Incizia pe unul din versantii crestei la implantele de gradul II(2 timpi)
Avantaj: permite acoperirea implantului cu un mucoperiost intact
Dezavantaje :hemoragie locala
dureri si hematoame postoperatorii
-cicatrici defectuase si inestetice

7
Diferite tipuri de incizii:

2. Decolarea -Diferite forme de lambou

3. Pregatirea situsului implantar-se face cu o freza sferica- cu diametrul de 2
mm
-se realizeaza la locul de insertie a implantului pe o adincime de citiva mmpina
nivelul spongioasei osoase

8
4. Frezajul initial=de ghidaj
- Cu Freza pilot
-consta in crearea in osul receptor a unui locas de o profunzime egala cu
lungimea implantuluisau cu 1,5mm mai mult .
Directia: coincide cu bisectoarea unghiului dintre cele doua tablii osoase.

Frezajul intermediar
-se realizeaza cu freze avind diametrul crescator, pina cind freza cu diametrul
final=cu 0,2 mai mic decit implantul initial
-pt implantele tip surub se realizeaza tarodajul lacasului de insertie a
implantului

9
 PLASAREA IDEALĂ A IMPLANTELOR ÎN ZONA ANTERIOARĂ MAXILARĂ
Aşa cum s-a menţionat mai sus, plasarea estetică a implantelor este
bazată pe filozofii cu caracter protetic. Poziţionarea corecta 3D a restaurărilor
pe implante este lucrul principal avut în vedere în momentul plasării
implantelor. Acest lucru va permite suport optim şi stabilitate a ţesuturilor
moi şi dure peri-implantare. La nivelul maxilarului anterior, sunt recomandate
următoarele tipuri de implant: şurub standard, şurub cu corp lat şi gât îngust,
TE de 4. 1/4. 8 şi 3. 3/4. 8. Aceste implante diferă la nivelul gâtului şi a
dimensiunilor filetului. Pentru a utiliza aceste implante cu succes la nivelul
maxilarului anterior, este critică analizarea relaţiei dintre selecţia implantelor
în raport cu diametrul mezio-distal al dintelui de înlocuit. în acest articol, la
aceasta dimensiune se va spune mărimea spaţiului.
Atunci când se face planul de tratament pentru poziţionarea implantului
3D, se face o distincţie între zonele „confortabile" şi „periculoase" pentru
fiecare dimensiune de implant.
Selecţia şi plasarea implantelor dentare ar trebui să fie bazată pe
restaurările ce vor urma a fi realizate pe implante. Dacă umărul implantului
este poziţionat în zonele periculoase ar putea apărea una din complicaţiile mai
sus menţionate, afectând rezultatele estetice. Implantele poziţionate în zonele
de confort pun bazele unor restaurări estetice. Zonele de confort şi pericol
sunt definite în 3 dimensiuni: mezio-distal, vestibulo-oral şi corono-apical.
La nivelul dimensiunii mezio-distale, zonele periculoase sunt localizate
lângă dinţii adiacenţi. în momentul de faţă, nu este încă clar cât de mari sunt
aceste zone periculoase. Publicaţii anterioare recomandă ca între umărul
implantului şi dinţii adiacenţi să fie cel puţin 1 mm distanta.
Datorită formei de lalea a umărului implantului, la implantele Strauman, acest

10
lucru va plasa corpul implantar la nu mai puţin de 1. 5 mm faţă de dinţii
adiacenţi. Având acest lucru în vedere, poate fi definit spaţiul minim pentru
selecţia implantelor la nivelul maxilarului anterior, bazat pe umărul implantar.
Implanturile cu platforma mare, cu diametrul umărului de 6. 5 mm, nu sunt
recomandate pentru maxilarul anterior. Marginile umărului ar putea fi plasate
prea aproape de dinţii adiacenţi sau prea vestibular intrând în zonele
periculoase. În ceea ce priveşte dimensiunea vestibulo-orală, s-a propus ca

plasarea marginii umărului implantului la fie la punctul ideal de emergenţă.

Fig. 1Poziţionarea corectă vestibulo-orală Fig. 2. Poziţionarea corectă a implantului

a implantului. Umărul implantului este
poziţionat la
aproximativ 1 mm palatinal de punctul
de emergenţă al dinţilor adiacenţi. Zona
periculoasă este atinsă atunci când
implantul este plasat prea
vestibular; acest lucru ar putea cauza
resorbţia peretelui osos vestibular cu
recesiune ulterioară. O altă zona
periculoasă este localizată palatinal, ceea ce
ar duce la plasarea marginii coroanei pe
creasta.
în sens corono-apical. Umărul implantului
ar trebui plasat 1 mm apical faţă de
joncţiunea smalt-cement al dinţilor
adiacenţi la pacienţii cu recesiune
gingivală. Zona periculoasă este atinsă
când implantul este plasat prea departe
apical realizându-se un situs prea larg sau
prea depărtat coronar, rezultând în
plasarea umărului implantului la nivelul
mucoasei.

Fig. 3. Poziţionarea corectă a implantului

în sens mezio-distal. Umărului implantului
ar trebui să fie poziţionat în zona de
confort, evitând zonele periculoase, ce
sunt localizate prea aproape de rădăcinile
dinţilor adiacenţi. Zona periculoasă este
cuprinsă între 1 şi 1. 5 mm

Zona periculoasă palatinală începe aproximativ la 2 mm de la punctul de

emergenta şi duce la creşterea riscului de plasarea a marginilor restaurărilor pe
creastă. Plasarea implantului vestibulo-oral în zonele de confort, ce este localizat

11
oriunde între aceste zone, va permite ca restaurarea să prezinte un profil de
emergenţă adecvat care să menţină o linie gingivala armonioasă. Poziţionarea
corono-apicala a umărului implantului urmează filosofia „ atât de superficial cât
este posibil, atât de adânc cât este necesar", ca şi compromis între principiile
biologice şi estetice.
Aşa cum s-a stabilit la ultima întâlnire ITI, poziţionarea umărului
implantului ar trebui să fie aproximativ la 2 mm apical de marginea vestibulară
gingivală a restaurării protetice. Acest lucru poate fi îndeplinit prin folosirea
şabloanelor chirurgicale ce evidenţiază marginile gingivale ale restaurărilor
propuse. La pacienţii fără deficienţe verticale tisulare, folosirea sondelor
parodontale marcate în dreptul joncţiunii amelo-cementare adiacente pentru
spaţiile de dimensiunea unui singur dinte, s-a dovedit a fi validă. Este important
a se nota faptul că joncţiunea amelo-cementară a dinţilor adiacenţi poate varia,
depinzând de dintele ce urmează a fi înlocuit. în particular, incisivii laterali sunt
mai mici şi joncţiunea smalt-cement, în mod normal, este localizata mai coronar
faţă de joncţiunea smalt-cement a incisivilor centrali sau a caninilor.
Plasarea implantelor în limitele apicale periculoase (localizate oriunde, la
o distanţă mai mare de 3 mm apical de marginile gingivale propuse) poate duce
la resorbţii osoase vestibulare şi recesiuni gingivale. Zona periculoasă coronară
este invadată prin poziţionarea umărului supragingival, ducând la observarea
marginilor metalice şi la un profil de emergenţă slab. Respectarea zonelor de
confort în toate cele trei dimensiuni va duce la o plasarea a implantului într-o
poziţie ideală, permiţând realizarea unei restaurări estetice cu suport peri-
implantar stabil şi pe termen lung.
Selecţia implantului potrivit pentru spaţiile edentate de un dinte se face pe
baza analizei anatomiei situsului.
La nivelul incisivilor centrali şi a caninilor, implantele cu configuraţia
gâtului normală (diametrul umărului de 4. 8 mm) sunt cel mai des folosite.
Spaţiul mezio-distal minim pentru asemenea gâturi standard este de 7 mm, în
timp ce o lungime de 8-9 mm este ideală pentru a oferi o distanţă optimă faţă de
rădăcinile adiacente. Implantul cu gât îngustat, cu diametrul umărului de 3. 5
mm este adesea folosit la nivelul incisivilor laterali ce necesită un spaţiu minim
de 5. 5 mm. Implantele TE, dezvoltate, în principal pentru plasarea în alveolele
post-extracţionale cu defecte, prezintă 2 tipuri diametre la nivelul gâtului:
normal şi larg. La nivelul maxilarului anterior, implantele cu configuraţia gâtului
normală (diametru de 4. 8 mm) sunt folosite pentru proceduri protetice standard.
Configuraţia implantului TE cu gât larg (diametrul umărului de 6. 5mm)
ar trebui folosită doar în situaţii clinice excepţionale datorită potenţialului sau de
a ajunge prea vestibular sau prea proximal.
 Utilizarea plăcilor ghid chirurgicale
Folosirea şabloanelor chirurgicale la nivelul maxilarului anterior poate fi
valoroasă pentru plasarea adecvată a umărului implantului într-o poziţie ce va
permite crearea unui profil de emergenţă ideal dar şi un suport pe termen lung al
ţesuturilor
Şabloanele sunt obligatorii la pacienţii cu edentaţii extinse.
Există variate tipuri de şabloane. Un şablon bun ar trebui să prezinte
următoarele proprietăţi: ar trebui să fie uşor de aplicat şi de îndepărtat şi nu
trebuie să interfereze cu reflecţia ţesuturilor şi cu vizualizarea indicatorilor de
adâncime sau de răcire a drilluri-lor.
O trăsătură cheie a şabloanelor chirurgicale folosite la nivelul maxilarului
anterior este stabilirea poziţionării finale în cele 3 dimensiuni ale umărului
implantar. Cel mai bun mod de a indica aceste poziţii este de a completa o
ambrazura realizată din restaurarea propusă. Realizarea şablonului conform
wax-up-ului va duce la plasarea implantului într-o poziţie ce va susţine
restaurarea propusă şi o va face mai uşoară.

Tehnici ajutatoare in vederea implantarii

Osteoelongarea alveolară
De la momentul reintroducerii metodelor de osteoelongare testate ştiinţific în
terapia ortopedică de către Ilizarov au apărut noi aplicaţii pentru necesarul de
conservare a capitalului osos al organismului.
Dintre situsurile unde această tehnică a avut un ecou deosebit, menţionăm
creasta alveolară, mandibula şi maxilarul. Astfel, de la prima aplicaţie clinică a
osteoelongării alveolare în 1996 şi până azi, datele clinice şi experimentale subliniază
importanţa aplicării acestei tehnici.
În funcţie de localizarea faţă de os, se disting actualmente 2 tipuri de
distractoare: intraosoase şi extraosoase. Dispozitivele se mai pot clasifica după modul
de funcţionare în: distractoare simple, implant-distractor şi capă-distractor. În funcţie
de direcţia de regenerare, distingem dispozitive de distracţie pe verticală şi orizontală.
Noile dispozitive apărute sunt testate experimental şi clinic şi comercializate pe
scară largă.
Pentru reconstrucţia implantară este de dorit o regenerare a ţesuturilor dure şi moi
pentru a obţine un grad de integrare biologică şi un rezultat estetic optim. Indicaţiile
clinice ale distracţiei alveolare pot fi sumarizate după cum urmează:
- atrofie severă a crestei edentate
- deficienţe segmentare ale crestei alveolare care compromit amplasarea estetică
a implantului sau funcţionalitatea sa
- creste alveolare subţiri, unde se poate aplica distracţia orizontală
- deplasarea progresiv verticală a dinţilor ankilozaţi atunci când deplasarea
ortodontică este imposibilă sau a suferit un eşec
- glisarea verticală a unui implant osteointegrat împreună cu osul înconjurător.
Distracţia alveolară conferă un număr de avantaje asupra altor metode de
augmentare tisulară dar prezintă şi un număr de posibile complicaţii.
Deformările şi defectele alveolare pot rezulta dintr-o serie de procese patologice
care includ:
- anomalii de dezvoltare cum ar fi dehiscenţa velopalatină sau edentaţia
congenitală
- traume maxilofaciale care implică afectarea dentiţiei şi structurilor maxilare
asociate
- boala parodontală care determină pierderea osoasă sau edentaţia la nivelul
proceselor alveolare.

Fiecare din tehnicile uzuale folosite pentru corectarea unora dintre problemele
menţionate mai sus are limitările sale. Grefele de os autolog pot fi complicate de
resorbţia osului gazdă a rădăcinii dinţilor adiacenţi cu dehiscenţa ţesuturilor moi de
acoperire. Reconstrucţia alloplastică prin utilizarea unor biomateriale ca
hidroxiapatitul poate fi compromisă de migrarea implantelor sau dificultăţi întâmpinate
la amplasarea implantelor. Grefarea ţesuturilor conjunctive este limitată atât în volum
cât şi ca stabilitate. Aceste grefe nu determină o creştere a volumului osos.
Regenerarea tisulară ghidată este redusă la volumul de os generat, determinând adesea
rezultate imprevizibile. Alternativa osteoelongarei aduce posibilităţi superioare de
reconstrucţie a acestor defecte

Schemă a principiului de regenerare a unui defect de creastă alveolară prin utilizarea osteoelongarei:
imediat după osteotomia segmentală (stânga) şi după completarea distracţiei
(dreapta)
În 1996, s-a raportat prima aplicaţie a osteoelongarei alveolare mandibulare verticale,
la o pacientă de 17 ani Pacienta prezenta o alveolă dentară compromisă vertical şi
orizontal ca urmare a unui traumatism precedent. S-a practicat osteotomizarea şi
distracţia verticală a unui segment alveolar, după o perioadă de latenţă de 5 zile; rata
osteoelongarei a fost de 1mm/zi timp de 9 zile. S-a reintervenit asupra situsului
alveolar la 6 săptămâni şi la nivelul alveolei reconstruit a fost amplasat un implant care
s-a integrat biologic

Imagini intraorale - augmentarea crestei alveolare înainte prin osteoelongare

Distractoare alveolare
 OGD (OsteoGenic Distractor; ACE Surgical Supply, Brockton, MA)

. LEAD (Leibinger Endosseous Alveolar Distractor; Stryker-Leibinger, Freiburg,

Germany)
(Distraction Implant System; SIS, Klagenfurt, Austria)
 (Razdolsky Oral OsteoDistraction; Buffalo Grove, IL)

GDD (Groningen Distractor Device; Martin, Tuttlingen, Germany)

 CAD (Compact Alveolar Distractor; Plan 1 Health, Udine, Italy)

2D-CD (Bidirectional Crest Distractor; Surgitec NV, Bruges, Belgium

Cele mai multe studii clinice au fost realizate cu 3 prototipuri de distractoare

alveolare:
- TRACK - distractor extraosos (Tissue Regeneration Alveolar Callus
distraction Koln - Martin, Tuttlingen)
- LEAD - distractor intraosos (Leibinger Endosseous Alveolar Distractor -
Stryker, Freiburg)
- DISSIS - distractor implant (Distraction Implant System, SIS, Klagenfurt) -
numai prototipuri supuse unor studii experimentale, deocamdată.

19
 METODE DE AUGMENTARE

1.ADITIONAREA DE GREFE AUTOGENE

a. Augmentarea marginii alveolare a crestei mandibulare

Augmentarea marginii superioare a crestei alveolare mandibulare este indicata

în cazurile resorbtiei accentuate a mandibulei si când exista riscul fracturarii acesteia.
Pot fi corectate prin aceasta tehnica si afectarile neurosenzoriale determinate
de localizarea foramenului mentonier foarte aproape de muchia crestei.

Augmentarea marginii alveolare a crestei mandibulare

Tehnica chirurgicala, cum a fost descrisa prima data de Davis, include

prelevarea a 15 cm de os costal de la coasta a 5-a pâna la a 9-a. Coasta era crestata pe o
parte a corticalei, si este apoi modelata astfel încât sa corespunda curburii mandibulei si se
fixeaza la aceasta cu fire circummandibulare sau transosoase). A doua coasta
se fractiona în particule mici si osul fara corticala se plasa de jur împrejurul
primei coaste. Dezavantajele tehnicii sunt determinate de prezenta implantului costal,
necesitatea realizarii a 2 situsuri operatorii, nepurtarea protezelor timp de 6-8 luni,
pâna la vindecare si posibilitatea resorbtiei grefei. În ciuda acestor dezavantaje,
beneficiile aduse precum: cresterea rezistentei mandibulei, cresterea înaltimii
crestei si a conturului mandibulei justifica utilizarea tehnici în cazul mandibulei
foarte atrofiate.

Alta sursa pentru grefele osoase sugerata de Thoma si Holland a fost creasta
iliaca . Totusi, 70% din acest tip de grefa se resoarbe. Când se doreste o crestere
brusca, pe suprafete întinse a crestelor alveolare prin utilizarea osului alogen,
resorbtia grefei si dehiscenta sunt inerente.

Pentru defectele posterioare ale conturului crestei alveolare mandibulare s-au dovedit
eficiente particulele de os uscat si înghetat.

20
 b. Augmentarea marginii bazilare a crestei mandibulare

Sanders si Cox au raportat prima tehnica chirurgicala de augmentare a

marginii bazilare. Indicatiile utilizarii tehnicii sunt atrofia moderata a crestei alveolare
si prevenirea fracturii în os patologic a mandibulei. Tehnica nu este
indicata anomaliilor câmpului protetic precum cresterea distantei interarcadice,
creasta alveolara mandibulara neregulata sau când gaura mentoniera este situata
foarte aproape de muchia crestei. Datorita acestor dezavantaje combinate cu posibilitatea
eliminarii implantului costal, aplicabilitatea tehnicii este redusa.

c. Grefele pediculate sau interpozitionate

Pentru a mentine o vascularizare corespunzatoare a zonei unde s-a realizat o plastie de

aditie, si pentru a reduce la minim resorbtia dupa perioada de vindecare, s-a
realizat un pedicul vascular care sa îndeplineasca aceste obiective. Prima
osteotomie descrisa de Harle si apoi
modificata de Peterson si Slade utilizeaza un pedicul muscular din
suprahioidian si genioglos care este repozitionat la marginea superioara a crestei
alveolare mandibulare, îmbunatatind astfel înaltimea si conturul crestei.
Indicatiile acestei grefe pediculate sunt – atrofia mandibulei cu înaltimea
redusa a crestei, iar latimea vestibulo-orala a

crestei de 15mm. Tehnica descrisa de Peterson si Slade include utilizarea unui lambou
de tip Kazanjian pentru expunerea arcului anterior al mandibulei si
vestibuloplastia în etapa imediat urmatoare. Marginea superioara a mandibulei
fiind expusa, se realizeaza o osteotomie sagitala din zona molara de o parte, pâna pe
hemimandibula opusa. Corticala linguala a mandibulei, împreuna cu pediculii musculari
din milohioidian si genioglos sunt ridicati si stabilizati într-o pozitie
corespunzatoare la portiunea anterioara a mandibulei .

Se preleveaza os din creasta iliaca, se fragmenteaza în bucati mici si se introduce în

jurul corticalei ridicate. Acesta are un potential osteogen si îmbunatateste conturul crestei.
Au fost sugerate câteva modificari ale tehnicii de exemplu utilizarea osteotomiei
orizontale în locul celei verticale sagitale, sau combinarea osteotomiei
orizontale cu grefarea interpozitionala în zona anterioara.

21
Tehnicile grefelor pediculate au câteva avantaje precum scaderea resorbtiei
osului, rezultatele obtinute privind înaltimea si conturul crestei fiind mai stabile în timp.
Cantitatea de os fragmentat adaugat în jurul crestei este mica, reducându-se astfel si
morbiditatea situsului donor.

Datorita viabilitatii segmentului repozitionat (datorita pediculilor vasculari) si

vestibuloplastiei imediate, protezarea se poate realiza la 3-5 luni dupa interventie. Prin
aceasta tehnica se poate corecta si malocluzia clasa III datorita repozitionarii
portiunii linguale a mandibulei.

Principalele dezavantaje ale tehnicii sunt: necesitatea spitalizarii, anestezia

generala, existenta unui situs donor si imposibilitatea purtarii protezei timp de 3-5 luni
dupa interventie. De asemenea s-a evidentiat si un deficit neurosenzorial la un numar
mare de pacienti la care s-a aplicat aceasta tehnica.

2. AUGMENTAREA UTILIZÂND HIDROXIAPATITA

Datorita neajunsurilor tehnicilor anterioare date de resorbtie, morbiditatea

situsului donor, necesitatea spitalizarii s-a cautat un material aloplastic care sa
poate fi utilizat în cazul mandibulei atrofice.
HA este un material ceramic dens, nonporos, care, plasat lânga os
functioneaza ca un implant inert biocompatibil. HA este disponibila în mai
multe forme precum granule de diferite dimensiuni, baghete si blocuri
compacte de HA. În prezent, granulele sunt cel mai des utilizate pentru augmentarea
crestei alveolare; când sunt plasate subperiostal, HA se leaga fizic si chimic de osul
subiacent. Astfel, are loc osteogeneza la interfata HA - os, iar portiunea granulei care nu
este adiacenta osului este înconjurata de tesut fibros. Histologic, fiecare particula
apare înconjurata de o capsula de tesut fibros iar tesutul vascular este infiltrat prin tot
materialul de grefa. Aceasta încapsulare fibroasa a particulelor de HA are loc fara
producerea unei inflamatii.

Indicatia utilizarii HA pentru augmentarea mandibulei este aceeasi cu cea a grefelor

osoase. S-a sugerat si clasificarea tipului de tratament în functie de anatomia creste
alveolare existente (tabelul1).
Cu exceptia atrofiei severe clasa IV pentru care este necesar un situs donor

22
de unde se preleveaza os autogen, augmentarea mandibulei în celelalte cazuri se realizeaza
cu HA, sub anestezie locala combinata cu sedarea consienta. Se realizeaza anestezia
nervilor alveolar inferior si lingual, bilateral si în plus se realizeaza
infiltratia la nivelul crestei alveolare. Se practica incizii bilaterale în zona
canin-premolara . Când curbura arcului anterior este mare sau când accesul este din alte
motive dificil, este necesara o incizie mediana suplimentara.
Inainte de realizarea inciziilor verticale laterale, trebuie reperat prin
palpare si radiografic pachetul vasculo-nervos mentonier. Incizia verticala
este plasata usor mai anterior fata de nervul mentonier. Se face un tunel
subperiostic cu ajutorul unui elevator iar pachetul vasculo-nervos este indepartat
astfel de tesuturile înconjuratoare. Tunelul subperiostal este prelungit posterior
expunând toata marginea crestei alveolare. Orice extindere a tunelului
lateral sau spre lingual trebuie evitata pentru a minimaliza introducerea HA în
aceste zone. Dupa ce este creat tunelul, se ia o seringa încarcata cu HA si se
insera în portiunea cea mai posterioara a tunelului. HA este apoi injectata pâna
la obtinerea unei înaltimi si a unui contur optim a crestei. În mod similar se
insera HA prin inciziile laterale în zona anterioara a mandibulei. Se sutureaza apoi plagile
orizontal. Unii chirurgi prefera utilizarea gutierelor pentru a minimaliza
împrastierea HA si a îmbunatati conturul vestibular. Aceasta se realizeaza pe un model de
studiu, la forma dorita, dupa ce în prealabil grefa este mentinuta cu fire
circummandibulare 7-10 zile. Vestibuloplastia si grefa epidermica poate fi
realizata la 8-12 zile dupa interventie. În acest timp, granulele de HA se consolideazasi
se fixeaza ferm de tesutul conjunctiv adiacent.

Avantajele utilizarii HA sunt eliminarea altui situs chirurgical si

posibilitatea realizarii ambulator a procedurii. HA, fiind un
material neresorbabil, nu exista riscul resorbtiei, iar pediculii vasculari din
jurul HA asigura o buna nutritie a tesuturilor înconjuratoare.
Dezavantajele constau în dificultatea mentinerii materialului în tunelul
subperiostal si astfel imposibilitatea obtinerii unei înaltimi adecvate
a crestei. Desi exista dovezi ca prin augmentarea mandibulei cu HA
creste rezistenta acesteia, materialul nu este eficient pentru prevenirea
posibilelor fracturi în os patologic a mandibulei puternic atrofiate.

23
 3. SPLIT TECHNIQUE - TEHNICA FRACTURII ÎN LEMN VERDE

Dupa cum se stie, la 2-3 ani de la extractia dentara, resorbtia osului este
de 40-60% din creasta alveolara. Din pacate, cele mai multe extractii se
desfasoara fara a se lua masuri de augmentare a crestei, astfel ca
largimea crestei edentate este redusa la 2-5 mm.

Aceasta nu este suficienta pentru un implant de 3,75mm. În aceste cazuri

se recomanda augmentarea laterala care produce o cantitate de os de minim
1,5mm în jurul implantului si ofera rezultate mai bune în timp în ce priveste
osteointegrarea.

Pentru tehnica de largire a osului trebuie avute în vedere

câteva aspecte absolut necesare, si anume:
• latime a crestei de minim 2-3mm; pentru o creasta mai
subtire se face augmentarea laterala cu grefa de os si membrana de titan

Aceste dimensiuni sunt necesare pentru a fi suficient os medular în

regiunea unde se face largirea.

• înaltime de minim 10 mm, deoarece largirea os nu

intereseaza mai mult de 70% din înaltimea totala.

Material si tehnica

Tinând cont ca se abordeaza o creasta alveolara redusa, santurile

trebuie facute foarte precis si reduse la minim. Pentru aceasta se
recomanda discurile diamantate cu diametru de 8mm si grosime 0,5mm.

Acest sant este indicat si pentru creastasi pentru cazurile care necesita

24
eliberarea osului prin realizarea unor linii de fractura; aceste cazuri sunt
existenta unui os cu densitate mare D2-D3, pentru a usura
vestibularizarea corticalei osoase în mod controlat, si pentru a evita
fracturile necontrolate.

Se aplica apoi daltita pentru ridicarea tabliei osoase spre vestibular sub
control palpatoriu, aceasta deoarece flexibilitatea osului depinde de densitatea
lui si de grosimea corticalei.

Daltita dreapta se introduce în os si se loveste usor cu

ciocanul pâna la cca 70% din volumul de os total. Dalta este gradata din 2 în
2 mm (la 8mm, 10mm, 12mm, 14mm), astfel încât se poate vedea
exact adâncimea la care patrunde aceasta. Instrumentele de largire sunt curbe
pentru mandibulasi au latimi variate. Cel mai mic este de 4mm pentru
implantele unidentare si 8 mm pentru segmentele de cresta mai lata.

Dupa inserarea daltei se îndeparteaza cu usurinta corticala

în directie vestibulara. Dupa largirea cu 1 mm se face o pauza de
30-60 secunde pentru a evita traumatizarea excesiva a tesuturilor si

25
fractura tabliei.

În cazul implantelor unidentare, nu se indica santurile de orientare

deoarece distanta este prea mica.

Pentru a preveni proliferarea tesutului moale în despicatura creata se

recomanda umplerea zonei intraosoase cu material de comblaj
granular compatibilizat prin amestecare cu sânge . Apoi, zona
este acoperita cu o membrana. Vindecarea are loc în 5-7 luni.
O alta alternativa pentru crearea santurilor de la nivelul crestei este
dispozitivul piezoelectric Metron pe baza de ultrasunete si forme speciale.

Dupa despicarea osului, implantul este imediat inserat 8- 13 saptamâni sau

14, în functie de conditiile anatomice.

Spatiul creat între cele doua segmente osoase se poate combla

în absenta implanturilor dentare cu o grefa osoasa asociata cu rumegus de os
autolog. Dupa 3-6 luni se aplicau implanturile endoosoase, în cadrul celui de
al doilea timp chirurgical.

4. LATERALIZAREA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR

În cazul atrofiei accentuate a crestei alveolare, buchetul vasculo-

nervos mentonier poate fi situat în portiunea superioara a
mandibulei, aproape de muchia crestei. Subiectiv apare durerea
data de compresiunea protezei pe nervul mentonier.

Când acuzele sunt persistente sau când este necesara o interventie pe

tesuturile moi se impune repozitionarea buchetului vasculo-nervos.

26
 Aceasta interventie se realizeaza sub anestezie locala Se practica o incizie
pe mijlocul crestei alveolare de aproximativ 4 cm, care se întinde de o parte
si de alta a gaurii mentoniere. Incizia este situata exact pe mijlocul
crestei deoarece în cazul atrofiilor foarte accentuate, nervul este
situat pe creasta alveolara, sau chiar usor spre lingual fata de aceasta.

Pentru a îmbunatati vizibilitatea se face o incizie verticala de

degajare în portiunea meziala a primei incizii. Dupa sectionarea
periostului, se evidentiaza pachetul vasculo-nervos, se separa de
tesuturile adiacente si se ridica expunându-se gaura mentoniera.

Se realizeaza apoi cu ajutorul unei freze cilindrice un jgheab de la gaura

mentoniera înspre marginea bazilarasi pachetul este împins astfel într-o
pozitie inferioara. Se poate aplica în jurul pachetului un material resorbabil –
Gelfoam –care ajuta la stabilizarea lui în noua pozitie. Se
realizeaza apoi sutura fie cu fire separate fie continua.

6. REGENERAREA OSOASA GHIDATA

Regenerarea osoasa ghidata este o noua tehnica derivata din

regenerarea tisulara ghidata , al carei obiectiv este ca sub bariera
mecanica reprezentata de membrana sa stimuleze sinteza
osoasa la nivelul defectelor osoase sau în vederea augmentarii ofertei osoase

27
de la nivelul crestelor alveolare pentru aplicarea ulterioara a
implanturilor endoosoase si are la baza patru directii fundamentale:

-excluderea celulelor si tesuturilor nedorite

- crearea unui spatiu

-protectia cheagului de sânge subiacent

-stabilizarea leziunii.

Defectele osoase pot fi asociate: extractiilor dentare,

traumatismelor, afectiunilor parodontale, complicatiilor
afectiunilor pulpare, chisturilor si tumorilor, dehiscentelor sau
fenestratiilor de la nivelul interfetei os implant , fenomenelor de
periimplantita.

Bariera mecanica are rolul de a proteja cheagul sangvin si

a împiedica deplasarea acestuia ca urmare a stresului mecanic
ce actioneaza asupra lamboului în timpul primelor etape ale procesului de
vindecare. Microdeplasarile lamboului pot fi suficiente pentru a modifica

diferentierea celulelor mezenchimale în fibroblaste si

osteoblaste.

Dislocarea si deplasarea membranei afecteaza stabilitatea

leziunii chirurgicale si a cheagului sangvin ce va fi colonizat cu
celule de tip conjunctiv. Fibroblastele se dezvolta mai repede si ocupa
defectul osos, împiedecând fenomenele de osteogeneza. Deci unul
dintre factorii care influenteaza în mod direct cantitatea de os de

28
neoformatie care se poate produce în urma unei interventii de
regenerare osoasa ghidata este calitatea fixarii membranei la nivelul
defectului fie prin intermediul microsuturilor fie cu ajutorul unor
dispozitive speciale de fixare la os.

Un alt factor cheie este dimensiunea critica a defectului de regenerat.

Defectele osoase mai mici de 5 mm care genereaza un spatiu ce asigura
suportul pentru aplicarea membranelor, nu necesita aplicarea

de grefe osoase pentru a preveni colapsul acestora la nivelul defectului.

Totusi, cercetari histologice recente au demonstrat ca fenomenul de
vindecare de la acest nivel presupune mai mult formarea de neocement si
insertia unor noi fibre ligamentare si mai putin sinteza de neoos.

Dahlin si colab , Buser si colab sunt primii care demonstreaza ca

utilizarea membranelor de regenerare în vederea stimularii sintezei
osoase în vecinatatea implanturilor de Ti reprezinta o metoda eficienta în
practica de zi cu zi. Metoda a fost aplicata atât în cazuri în care anatomia

crestei alveolare nu permitea aplicarea implanturilor endoosoase fie

datorita dimensiunilor insuficiente (înaltime , latime) fie datorita
eventualelor defecte .

Etapele acestei tehnici sunt urmatoarele:

• Anestezie locala

• Incizie

• Decolarea lamboului mucoperiosteal

29
 • Crearea situsurilor implantare

• Aplicarea implanturilor si a obturatoarelor acestora

• Aplicarea membranelor de regenerare asociate sau nu

cu material de comblaj

Stabilizarea membranelor prin suturi care sa asigure atât fixarea

membranelor cât si existenta unui spatiu subiacent acestora necesar
declansarii fenomenelor de regenerare osoasa ghidata.

Suturarea lamboului ale carui margini trebuie afrontate corect dar care nu
trebuie sa fie în tensiune. Atât înainte de interventie cât si doua saptamâni
postoperator se administreaza antiseptice orale sub forma de ape de gurasi se
instituie o protectie cu antibiotice: Augmentin, Amoxicilina 500mg/6ore Cel
de al doilea timp chirurgical precum si etapa protetica se vor derula la 6 luni
de la aplicarea implanturilor si a tehnici de regenerare osoasa ghidata.

Studiile au demonstrat ca regenerarea osoasa este limitata de catre

spatiul creat de membrana , care la rândul sau este determinat de
dimensiunile membranei precum si de necesitatea absoluta de a realiza o
sutura a lamboului care sa permita o închidere cât mai buna a plagii
chirurgicale.

De asemenea, cresterea verticala a osului de neoformatie poate fi limitata

de ca urmare a diminuarii spatiului vertical de sub membrana ca urmare a
prolapsului membranar.

Una dintre cerintele cela mai importante, care trebuie respectata în

30
vederea obtinerii unor rezultate predictibile prin intermediul tehnicilor de
regenerare osoasa ghidata are în vedere formarea si mentinerea acelui
spatiu discret. Presiunea exercitata asupra membranei printr-o sutura
foarte strânsa poate genera colapsul membranei si se va constitui
în factor limitativ al regenerarii osoase.

Studiile raporteaza o rata medie de succes în cazul implanturilor aplicate

în asociere cu tehnicile de regenerare osoasa ghidata de aproximativ
93,3% (Cardaropoli si colab.) Daca raportam aceasta valoare la rata medie de
succes a implanturilor aplicate în conditiile existentei unei oferte osoase
suficiente care este de 95,6%, putem afirma ca metoda reprezinta o solutie
într-adevar valabila care permite depasirea handicapurilor
reprezentate de conditiile anatomice precare pentru aplicarea terapiei
implantare.
Implantologia orala a evoluat de la stadiul experimental la o stiinta de
sine statatoare, bazata pe dovezi stiintifice, tehnicile implantare
reprezentând în momentul de fata una dintre cele mai valoroase
metode de tratament a starii de edentatie, cu atât mai mult în cazul edentatiilor
mandibulare ale caror particularitati fac ca protezarea prin mijloace
amovibile sa restabileasca functiile sistemului stomatognat într-o
proportie relativ redusa.
Tehnicile implantare moderne aplicate la câmpului implantar
mandibular au în principal în vedere utilizarea metodelor de augmentare a
ofertei osoase preexistente astfel încât sa fie posibila aplicarea
implanturilor orale. La aceasta abordare se adauga posibilitatile de
realizare de suprastructuri protetice partial amovibile pe implanturi care
utilizeaza disjunctori de forte ca si aplicarea în anumite cazuri a
implanturilor cu lungime scazuta.

31
Manoperele medico-chirurgicale asistate de calculator (gmca) în
implantologie
Se definesc că totalitatea dispozitivelor care oferă asistenţă chirurgului
în realizarea celor mai precise şi mai puţin invazive manopere diagnostice sau
chirurgicale. În 1995, Cinquin a clasificat GMCA în trei categorii Sisteme
pasive: sunt sisteme pentru navigare: permit chirurgului să vizualizeze, pe un
ecran, poziţia instrumentului la nivelul situsului operator.
1. Sistemele active: spre deosebire de sistemele pasive, acestea substituie în
totalitate chirurgul. Se realizează intervenţia într-un mod total autonom, după
o prealabilă programare a acestuia de chirurg. Aceştia sunt roboţii
chirurgicali.
2. Sistemele semiactive; se aseamănă cu sistemele active (roboţii chirurgicali)
prin faptul că o etapă de programare a intervenţiei este realizată pe calculator.
Spre deosebire de aceste sisteme, programarea va fi folosită pentru
obţinerea unei piese de transfer: ghidul chirurgical. Această piesă are un rol
esenţial în ghidarea chirurgului în conformitate cu programarea intervenţiei
obţinute prin prelucrarea datelor. În timpul intervenţiei, chirurgul va fi dirijat
de ghidul de transfer, toate manoperele fiind controlate de acesta.
În continuare, vom prezenta un sistem semiactiv care se numeşte
Cadimplant. A fost selectat pentru numeroasele lui calităţi: uşurinţă în
utilizare, precizie, reproductibilitate mare şi aplicabilitate pentru marea
majoritate a cazurilor.

Avantaje:
1. Menţinerea vascularizaţiei periostale: intervenţia chirurgicală nu presupune
realizarea unui lambou şi, prin urmare, vascularizaţia periostală este
menţinută. Resorbţia alveolară postoperatorie este foarte mult diminuată, iar
riscul de apariţie a fenomenelor de craterizare periimplantară este foarte redus
.Numărul de vase secţionate în timpul intervenţiei sunt puţin numeroase; prin

32
urmare, riscul de apariţie a edemelor, echimozelor, trismusului şi a
hemoragiilor postoperatorii este bine controlat.
2. Durata timpului operator diminuată: timpul alocat unei intervenţii variază
de la 10 la 60 de minute în funcţie de numărul implanturilor inserate.
Intervenţia prezentată a durat 24 de minute, în care am inclus şi timpul alocat
anesteziei şi radiografiilor postoperatorii.
3. Timpul de cicatrizare este diminuat: ţesuturile moi nu sunt incizate,
decolate sau suturate. În ceea ce priveşte ţesutul osos, atunci când forajul se
realizează ghidat, nu exista riscul ca puţul rezultat să aibă o formă ovalară cu
repercusiuni nefavorabile asupra contactului intim dintre os şi implant.
4. Durerea postoperatorie este mult diminuată datorită caracterului minim
invaziv al intervenţiei. S-a demonstrat că:
• 43% dintre pacienţii operaţi, urmând acest protocol, nu au necesitat
administrarea unor antiinflamatorii în ziua intervenţiei faţă de doar 10% din
grupul de operaţi prin tehnica tradiţională.
• 43% dintre pacienţii operaţi, urmând acest protocol, nu au prezentat nici un
fel de simptome negative în seara care a urmat intervenţiei, faţă de doar 20%
din grupul celor operaţi prin tehnica tradiţională.
5. Confort psihologic pentru pacient: caracterul intruziv al intervenţiei este
ridicat. Pacienţii vor fi asiguraţi că în urma intervenţiei nu vor exista şuturi
sau
cicatrice.
6. Siguranţa: planificarea intervenţiei va permite vizualizarea eventualelor
obstacole anatomice şi anticiparea rezultatelor din punct de vedere estetic a
viitoarei piese protetice. Acest avantaj combinat cu precizia micronică a
sistemului (1,10 în rotaţie şi 0,2 mm în translaţie) permite inserarea
implanturilor cu un grad mare de siguranţă.

(ACESTE TEHNICI CHIRURGICALE SE APROFUNDEAZA IN CADRUL UNUI CURS

POSTUNIVERSITAR SPECIAL)

33
.

34