1.

NEOPLASMUL GLANDEI MAMARE

Cancerul mamar ocupă primul loc în cadrul neoplaziilor feminine (18%), este
considerat a doua cauză de deces prin cancer la femei după cancerul pulmonar iar incidenţa sa
este în continuă creştere atât în ţările dezvoltate cît şi în ţările în curs de dezvoltare. Cu toate
progresele înregistrate în ultimul timp, supravieţuirea la 5 ani este de numai 62-80%. Evoluţia
neoplaziei este de lungă durată şi se constată o mare heterogenitate a evoluţiei cazurilor.
Prevenţia primară care are ca scop acţiunea asupra principalilor factori de risc
(genetic, hormonal endogen) pentru a împiedica apariţia bolii nu este posibilă.
Prevenţia secundară prin diagnosticul precoce al neoplaziei caută să scadă mortalitatea
şi morbiditatea.
Teoria iniţială (Halsted) considera neoplasmul mamar o afecţiune locală, care după
invazia pielii şi a ganglionilor locali/regionali, considerate adevărate "bariere", metastaza.
Această teorie a impus intervenţii chirurgicale agresive - mastectomia radicală Halsted.
Ulterior trialurile clinice efectuate au demonstrat caracterul metastazant precoce al
cancerului mamar ceea ce a impus intervenţiile chirurgicale conservatoare şi a crescut
importanţa chimioterapiei.
Cancerul de sân este hormonodependent (74% din cazuri sunt estrogen-receptor (RE)
pozitive şi 30% sunt progesteron-receptor (RP) pozitive. Dozarea receptorilor se poate face în
tumora primitivă, ganglioni sau metastaze. Cazurile receptor-pozitive răspund la
hormonoterapia şi au un prognostic mai bun.

Epidemiologie
Incidenţa şi prevalenta cancerului mamar este în creştere lentă. Mortalitatea în SUA este
aproape neschimbată în ultimii 50 de ani. Examenul clinic periodic, screening-ul mamografic
au permis diagnosticul precoce al afecţiunii cu ameliorarea evidentă a prognosticului.
Incidenţa cea mai crescută este constatată în ţările asiatice, africane, iar cea mai ridicată în
ţările occidentale. România are o mortalitate prin cancer mai scăzută, dar în constantă
creştere, asemănătoare cu ţările vecine.
Se constată mai frecvent la sânul stâng decât drept probabil datorată faptului că sânul
stâng este mai mare decât cel drept. Cadranul supero-extern este cel mai frecvent interesat.
Pentru localizarea precisă a tumorii, sânul a fost împărţit în cinci cadrane: o linie verticală şi
orizontală la nivelul mamelonului determină 4 cadrane; cadranul central este delimitat de o
linie circulară la 1 cm de marginea areolei. Tumorile care depăşesc unul din cadrane, vor fi
atribuite cadranului în care este situată cea mai mare parte a tumorii.

Factori de risc
S-au identificat numeroşi factori de risc care pot fi grupaţi astfel:
1. genetici sau familiali
2. hormonali
3. nutriţionali
4. afecţiuni benigne mamare
5. factori de mediu
Cu toate că au fost identificaţi numeroşi factori de risc 50% din femeile care prezintă
neoplasm mamar nu au factori de risc identificabili.
1) Factori genetici sau familiali antecedente familiale (mama, sora). Se consideră că 5-
10% din neoplasmele mamare se dezvoltă într-un context genetic şi transmiterea
genetică se face autosomal dominant. în prezent sunt caracterizate 3 gene BRCA1
(BReast Cancer Gene 1) situată pe cromosomul 17, BRCA2 - pe cromosomul 13,
BRCA3 - pe cromosomul 8. Aceste gene codifică supresori tumorali - proteine care
 acţionează reglând negativ proliferarea celulară sau inducând apoptoza. La femeile
purtătoare de gene BRCA1 riscul de dezvoltare a cancerului mamar este între 56-87%
şi de cancer ovarian de 16-60%. Cancerul mamar face parte din unele sindroame
familiale - cel mai frecvent fiind sindromul Li-Fraumeni. Femeile cu cancer de sân în
antecedente au un risc de aproximativ 50% de a dezvolta un cancer microscopic în
sânul controlateral.

2) Factori de risc hormonali

menarha precoce şi instalarea precoce a ciclurilor menstruale ovulatorii reprezintă
factori de risc. Riscul de cancer mamar se reduce la jumătate dacă menopauza se
instalează înainte de 45 ani faţă de femeile la care menopauza se instalează la peste 55
ani. Ovarectomia înainte de 50 de ani scade riscul. Ca o concluzie se poată afirma că o
durată mai mare a perioadei cu cicluri menstruale determină creşterea riscului de cancer
mamar.
■ paritatea şi vârsta la naşterea primului copil influenţează riscul de apariţie a cancerului
mamar. Multiparitatea, naşterile după 30 ani, absenţa alăptatului alături de celibat, căsătoriile
tardive, infertilitatea cresc riscul de neoplasm mamar. Numărul avorturilor nu are un efect
protectiv.
■ efectul tratamentelor hormonale mai ales contraceptivele orale şi tratamentul de substituţie
hormonală sunt intens studiate. Se pare că utilizarea de la vârste precoce şi pe durată lungă a
contraceptivelor locale ca şi tratamentele de substituţie hormonală cu o durată > 5 ani
reprezintă factori de risc crescut. Antecedentele familiale sau prezenţa unor afecţiuni benigne
mamare nu par să influenţeze riscul în cursul acestor tratamente.
■ expunerea intrauterină la estrogeni creşte riscul de neoplasm mamar.
■ vârsta - incidenţa crescută între 35-50 ani, scădere sau incidenţa constantă între 50-59 ani,
incidenţă constant crescută după 60 de ani.

3) Factori nutriţionali
Au fost consideraţi ca factori de risc consumul de grăsimi, aportul caloric crescut.
Consumul de fibre alimentare şi vegetale scad riscul relativ. Obezitatea mai ales cea
abdominală, reprezintă un factor de risc în postmenopauză.
4) Afecţiuni benigne mamare
Aceste afecţiuni sunt clasificate în proliferative şi neproliferative. Bolile neproliferative nu
influenţează riscul relativ, afecţiunile proliferative fără hiperplazie atipică au un risc relativ de
1,5-2,0 iar cazurile cu hiperplazie atipică un risc relativ mult crescut de 4-5. în cazul asocierii
de antecedente familiale cu hiperplazie atipică riscul relativ ajunge la 11. Intervenţiile
chirurgicale mamare, tratament conservator pentru cancer mamar în antecedente reprezintă
alţi factori de risc.

5) Factorii de mediu
■ Iradierea: radioterapie mai ales la vârste mici (Hodgkin), experienţe sau accidente nucleare
(>90rads) cresc riscul de neoplasm mamar.
■ Alţi factori de mediu luaţi în considerare sunt: expunerea la radiaţii electromagnetice, toxice
(solvenţi organici, pesticide) dar şi nivelul socio-economic ridicat.
■ Stress-ul, traumatismele locale se pare că nu cresc riscul relativ.
Se impune dispensarizarea strictă a femeilor cu risc crescut. Identificarea acestui grup
populaţional determină uneori anxietate femeilor, familiei, determinând vizite medicale şi
explorări inutile.
 Factori de risc Risc crescut*

Antecedente familiale
- rudă de gradul I 1,2-3,0
premenopauză 3,1
premenopauză + bilateral 8,5-9,0
postmenopauză 1,5
postmenopauză + bilateral 4,0-5,4

Funcţia reproductivă
menarhă < 12 ani 1,3
- menopauză la >55 ani cu >40 1,5-2,0
ani
cu menstruaţie
- primul copil >35 ani 2,0-3,0
nulipare 3,0

Alte neoplasme
neoplasm mamar controlateral 5,0
- cancer al glandelor salivare 4,0
- cancer uterin 2,0

Boli benigne mamare

hiperplazie atipică lobulară 4,0
- carcinom lobular 7,2
1,8-2,1
Biopsie anterioară
*Risc în populaţia generală = 1,0

Tabel 16 - Factorii de risc ai neoplasmului mamar.

Evoluţia bolii prezintă o fază de latenţă şi o fază simptomatică. Cancerul mamar

evoluează lent, timpul de dublare fiind de aproximativ 100 zile. Evoluţia de la apariţia primei
celule maligne până la o leziune de 5 mm se face în 7-8 ani, iar de la acest nivel până la faza
de tumoră palpabilă se consideră că mai trec 2 ani. Succesiunea recunoscută este: celulă a
lobului sau canalului galactofor —>hiperplazie simplă —> hiperplazia atipică —> cancer in
situ —> microcancer.
Extinderea procesului se poate produce pe mai multe căi: în lungul canalului galactofor
multicentric limfatic, sanguin.
 EVOLUŢIA UNUI CARCINOM CANALICULAR

Metastaze la distantă

Metastazarea se face în os (++++), plămân (+++), pleură (+++), ficat (++), suprarenală
(++), piele(+), creier(+).

Diagnostic
Cel mai frecvent diagnosticul este precizat prin identificarea unei tumori mamare > 2
cm la auto-examinarea sânului sau la examenul clinic efectuat de medic. Pentru identificarea
precoce a tumorilor mamare sau recomandat diferite programe de screening.
Pentru ca o campanie de screening să fie eficientă trebuie identificate persoanele cu
risc crescut. Tehnica trebuie să fie rapidă, ieftină şi uşor de efectuat. Rata cazurilor fals
pozitive şi negative trebuie să fie scăzută. Pentru cancerul mamar trei metode de screening se
utilizează pe loturi mari de persoane cu risc:
a) Auto-examinarea mamară.
b) Examenul clinic efectuat de medic.
c) Mamografia.
a) Auto-examinarea mamară trebuie efectuată lunar după menstruaţie începând
de la vârsta de 20 de ani. Femeia îşi va "cunoaşte" sânii şi va detecta mult mai precoce cele
mai mici modificări mai ales în cazul prezenţei unei mastoze fibrochistice. Sensibilitatea este
de 20-30% şi poate fi crescută prin creşterea nivelului de instrucţie. Ultimele studii nu relevă
creşterea supravieţuirii în neoplasmul mamar prin această metodă de screening. Cu toate
acestea există organizaţii care sponsorizează cursuri de însuşire a tehnicii de auto-examinare a
sânului.
Auto-examinarea sânilor se face în faţa unei oglinzi, în poziţie ortostatică, pentru
depistarea asimetriei sânilor, retracţiei tegumentare sau mamelonare. Retracţia tegumentară
poate fi evidenţiată prin ridicarea braţelor deasupra capului sau plasarea mâinilor pe şolduri,
manevre ce determină contracţia muşchilor pectorali. Tehnica poate fi practicată şi în timpul
duşului când săpunul şi apa cresc sensibilitatea palpării. Corect palparea fiecărui cadran şi a
axilei se va face şi în decubitus dorsal.
b) Examinarea senologică de către medic este deosebit de utilă mai ales la
cazurile care nu cunosc metoda de auto-examinare mamară. Nu este posibil de a se stabili
diagnosticul diferenţial între tumori benigne şi maligne. Biopsia se impune în cazul
formaţiunilor tumorale chiar în lipsa creşterii în dimensiuni sau a unei mamografii normale.
c) Mamografia. Avantajul acestei metode este de a identifica leziuni care nu pot
fi detectate prin palpare. Se consideră că mamografia poate identifica cu până la 2 ani
neoplasme mamare înainte de momentul în care formaţiunea atinge dimensiunile care permit
diagnosticul prin palpare. Metoda implică echipament de calitate şi un medic radiolog
experimentat. Mamografia este mai puţin sensibilă la femeile tinere cu ţesut mamar dens.
Sensibilitatea metodei este de 30-40% în cazul modificărilor mamografice nepalpabile şi de
85-90% pentru cancerele evidente clinic. Constatările mamografice care suspicionează
malignitatea includ:
■ microcalcifieri;
■ tumori neregulate şi cu "spiculi";
■ tumori cu margini imprecis delimitate;
■ modificarea arhitecturii glandei mamare;
■ tumoră solidă bine circumscrisă;
■ creşterea densităţii mamare faţă de filmul anterior;
■ densitate variabilă mamară;

Indicaţiile mamografiei sunt următoarele:

1) Screening-ul la intervale regulate la femeile cu factori de risc pentru cancer mamar.
Protocoalele pentru screening-ul mamografic sunt sintetizate în tabelul 17.

Protocoale de screening mamografic

Vârstă (ani) Recomandări

35-40 Mamografie iniţială (ACS, ACR)
35-50 Mamografie iniţială (ACOG)
40-49 Mamografia anuală sau bianuală (ACS, ACR).
Frecvenţă determinată de medic.
>50 Mamografia anuală (ACS, ACR, ACOG)
ACS = American Cancer Society; ACR = American College of Radiology; ACOG =
American College of Obstretics and Gynecology.

Tabelul 17. - Recomandări privind screening-ul mamografic.

2) Evaluarea unei mase mamare suspecte sau a altor modificări suspecte la nivel
mamar.
3) Detectarea unui cancer mamar ocult la paciente cu boală metastatică la nivelul
ganglionilor axilari sau cu alte localizări, la care originea neoplaziei este necunoscută.
4) Monitorizarea neoplasmului mamar la pacientele tratate prin intervenţii
conservatoare sau iradiere.
5) Screening pentru un cancer nesuspectat anterior tratamentului chirurgical
cosmetic sau biopsiei unei formaţiuni.
Mamografia ocupă un rol din ce în ce mai important prin noi achiziţii tehnice care
cresc calitatea imaginilor şi scad doza de iradiere. Două tehnici mamografice se utilizează:
mamografia clasică
(film radiologie) şi xeroradiografia. Se utilizează cel mai frecvent mamografia clasică care
determină o iradiere redusă < 0,2 cGy.
Toate studiile confirmă scăderea mortalităţii prin cancer mamar. Screening-ul
mamografic (două incidenţe pentru fiecare sân) al femeilor > 40 ani asociat cu examenul
clinic reduce mortalitatea cu 40-50%. în România este insuficient recomandată şi utilizată.
Măsurile de educaţie sanitară trebuie intensificate în acest sens. Trebuie bine stabilită
diferenţa dintre mamografia screening şi mamografia utilizată în scop diagnostic. Se constată
10-15% rezultate fals-negative şi procent creşte în cazul sânilor denşi. La femeia cu neoplasm
mamar, sânul controlateral trebuie atent urmărit mamografic. La femeile cu formaţiuni
mamare certe sau suspecte este indicată biopsia, indiferent de rezultate furnizate de
mamografic Mamografia trebuie efectuată înainte de biopsie pentru a identifica alte zone
suspecte, precum şi pentru examinarea sânului controlateral.
în cazul femeilor cu antecedente familiale de cancer (>3 ovarian sau/şi mamar) se
recomandă testare genetică pentru BRCA 1 şi p53 şi sfat genetic în centre specializate. Se
încercă stabilirea unui risc relativ care este dificil de apreciat în situaţia asocierii mai multor
factori de risc.
Pentru femeile cu risc crescut se pot sugera două opţiuni:
a) mastectomia profilactică urmată de chirurgie plastică reconstructivă - greu de
acceptat şi fără existenţa unor criterii precise de aplicare.
b) supraveghere periodică care include: auto-examinare lunară, mamografie anuală,
examen clinic de specialitate la 4-6 luni. Pentru prevenirea neoplasmului mamar sunt
în desfăşurare studii cu tamoxifen, retinoizi sintetici şi se încearcă identificarea unor
noi substanţe cu rol chimioprotector.
Ecografia, termografia, tomografia computerizată nu şi-au dovedit eficienţa ca metode
de screening.
1) Anamneză trebuie să identifice factorii de risc, data primului simptom,
momentul examenelor medicale anterioare, data precizării diagnosticului şi începerii
tratamentului.
2) Examenul clinic.
Inspecţia necesită o iluminare bună şi confort termic; poziţia şezând, braţele lângă
corp, apoi ridicate pe şolduri, apoi în decubit dorsal; se urmăreşte volumul celor doi sâni,
mamelonul şi areola, fosele supraclaviculare şi regiunile axilare; se pot constata modificări
cutanate (edem, refracţii, asimetrii, inflamaţii);
Palparea presupune aşezarea bolnavei relaxată în ortostatism cu braţele pe şolduri dar
şi examinarea în decubit dorsal cu braţele întinse deasupra capului.
Se execută bilateral (10-15% din cancere sunt bilaterale) şi va palpa spaţiul delimitat de:
stern, marginea anterioară a marelui dorsal, claviculă, şanţul submamar, prelungirea axilară;
mâna care palpează are degetele apropiate (mâna plată) şi examinează fiecare cadran şi
mamelonul (eventualele scurgeri). Palparea se efectuează de preferat în cercuri concentrice
pornind de la cel mic către cel mare, până la examinarea completă a sânului. Vor fi precizate
sediul, consistenţa, dimensiunea maximă, limitele, tumorii mamare. In mod obişnuit, nu pot fi
decelate clinic, formaţiuni cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
Mobilitatea formaţiunii faţă de fascia muşchiului mare pectoral şi/sau peretele toracic se
apreciază prin manevra Tillaux (examinarea mobilităţii tumorii când muşchiul mare pectoral
este relaxat sau contractat.
Se va urmări eventuala dispariţie a paralelismului pliurilor cutanate. Dispariţia
paralelismului este un semn de aderenţă incompletă provocată mai ales de tumori maligne.
Aderenţa completă traduce infiltrarea directă a tegumentului realizând aspectul de "coajă de
portocală", uneori ulceraţii.
Cercetarea ariilor ganglionare: axilare, supraclaviculare, mamar extern, scapular inferior,
subclavicular.

Rezultatele examenului clinic permit încadrarea în clasificarea TNM.

1. Clasificarea se aplică numai pentru carcinoame.
2. Fiecare caz trebuie verificat histopatologic. Cazurile fără examen histopatologic trebuie
raportate separat.
3. Sediul anatomic al tumorii în sân va fi sistematic înregistrat, deşi nu este luat în seamă în
clasificare.
Pentru aprecierea diferitelor categorii sunt necesare un minim de examene:

■ Pentru T - examenul clinic. Mamografia este admisă dar nu obligatorie. Măsurarea

tumorii pe mamografie este de preferat, trebuind să se menţioneze metoda folosită.
■ Pentru N - examenul clinic.
■ Pentru M - examenul clinic şi cel radiografie. 5. Simbolul "y" este folosit pentru cazurile
tratate anterior iar simbolul "r" pentru cazurile prezentate ca recidivă.

T- tumoră primitivă:
Tx - determinarea tumorii primitive imposibilă TO - absenţa semnelor de tumoră primitivă
Depresiunea tegumentelor, retracţia mamelonului sau
alte modificări cutanate, cu excepţia celor din T4, pot să apară
în T I , T2 sau T3 fără să afecteze clasificarea. Tis - carcinom în situ
- carcinom intracanalicular neinfiltrativ
-boala Paget (mamelon) fără tumoră decelabilă
Boala Paget cu tumoră demonstrabilă se clasifică în
funcţie de mărimea tumorii.

TI- tumoră mai mică de 2 cm

TI a- fără fixare la fascia pectoralului; Tlb- cu fixare la fascia pectoralului

T2 - tumoră mai mică de 5 cm

T2a- fără fixare la fascia pectoralului; T2b- cu fixare la fascia pectoralului

T3 - tumoră mai mare de 5 cm

T3a- fără fixare la fascia pectoralului; T3b- cu fixare la fascia pectoralului

T4 - tumoră mai mare de 10 cm sau, indiferent de dimensiuni, una din următoarele

eventualităţi:
T4a - fixare la peretele toracic
T4b - modificări ale pielii (edem, ulceraţii, "coajă de portocală")
T4c - sumarea primelor două categorii.
Peretele toracic cuprinde grilajul costal, muşchii intercostali şi muşchiul dinţat
anterior ( n u însă şi muşchiul pectoral).
Cazurile de cancer inflamator trebuie raportate separat.
N - adenopatii regionale
NO - absenţa semnelor invaziei ganglionare regionale. NI - ganglioni axilari
homolaterali mobili.
Nla - adenopatie clinic neinvadată.
Nlb - adenopatie clinic invadată.
N2 - ganglioni axilari homolaterali fixaţi între ei sau la alte structuri.
N3 - ganglioni mamari interni homolaterali
Edemul braţului poate fi datorat obstrucţiei limfatice.
Nx - aprecierea atingerii ganglionare este imposibilă.

M - metastaze la distanţă:
Mo - absenţa metastazelor la distanţă
Ml - metastaze la distanţă (pulmon, oase, ficat, creier, piele,
măduvă, ganglioni supraclaviculari)
Mx - determinarea metastazelor la distanţă este imposibilă
Clasificarea TNM se aplică numai carcinoamelor. în caz de tumori multiple,
simultane, se specifică leziunea corespunzătoare categoriei T cea mai dezvoltată. Clasificarea
cancerelor simultane bilaterale se stabileşte separat.

Figura 18. - Modul de palpare a glandei mamare.

 3) Explorări paraclinice.
Imagistica în diagnosticul neoplasmului mamar

Metodă Posibilităti de diagnostic

A) Tumoră mamară şi ganglioni palpabili

1. Mamografia Vizualizează ~ 90% din neoplasmele
mamare
2. Ecografia Identifică exact tumorile chistice şi
permite explorarea sânilor denşi
3. Computer tomografie Limitată la aprecierea invaziei peretelui
toracic şi a ganglionilor mamari interni
4. Rezonanţă magnetică Folosita tot mai frecvent
nucleară

B) Cancer mamar cu metastaze

1. Radiografie pulmonară Utilizată pentru toate tipurile de tumori
2. Scintigrafie osoasă Utilă pentru aprecierea în momentul
diagnosticului şi la pacientele
simptomatice
3. Ecografie şi scintigrafie Indicată în caz de teste paraclinice
hepatică hepatice modificate şi paciente
simptomatice

Ecografia în asociere cu examinarea Doppler color creşte semnificativ posibilităţile de

diagnostic.
Marqueri tumorali ce susţin diagnosticul: catepsina D şi B, telomeraza, expresia genei
HER - 2/neu, etc.

Termografia înregistrează emisiunile calorice de la nivelul sânilor prin convertirea lor

în semnale electronice. Lipsită de efecte secundare indică o vascularizaţie crescută şi o
temperatură mărită în zona afectată. Existenţa rezultatelor fals negative necesită asocierea cu
alte metode paraclinice.
Termografia cutanată constată creşterea temperaturii locale în caz de neoplasm
mamar.
Arteriografia constă în injectarea substanţei de control prin cateterism arterial la
nivelul arterei mamare interne şi efectuarea de radiografii seriate. Metoda accentuează
contrastul formaţiunilor patologice.
Explorarea radioizotopică utilizează substanţe marcate radioactiv care se fixează la
nivelul formaţiunilor cu o multiplicare intensă. în interpretarea metodei se apreciază
menţinerea sau creşterea concentraţiei substanţei radiomarcate la 48 şi 72 ore de la
administrare.
Cu caracter istoric amintim transiluminaţia sânului (diafanoscopia) - glanda mamară
normală este translucidă, opace la lumină fiind numai anumite procese patologice, contrastul
gazos (pneumoperitumorografia, pneumochistografia) şi galactografia care constă în
vizualizarea unuia sau mai multe canale galactofore cu ajutorul unei substanţe de contrast.
In cazul leziunilor mamare palpabile şi a leziunilor mamare evidenţiate mamografic se
utilizează: 1) puncţia cu ac fin; 2) biopsia aspirativă cu ac gros; 3) biopsia tumorii. Dacă
primele două metode se pot aplica în ambulator, biopsia formaţiunii necesită spitalizare şi
intervenţie sub anestezie locală sau i.v. O prezentare a avantajelor şi dezavantajelor acestor
metode sunt prezentate în tabelul 18.

Metoda Avantaje Dezavantaje

Puncţie cu ac fin -rapidă, -nu diagnostichează
(sensibilitate 80-87%) nedureroasă CIS -nu dă detalii histologice
-cost redus -rezultate fals negative -
-fără incizie citopatolog experimentat
sau
anestezie
Biopsia cu ac gros -rapidă, -se pot obţine
(sensibilitate 80-94%) nedureroasă -cost rezultate fals negative sau o
redus -poate fi caracterizare completă a
interpretată deorice leziunii.
anatomopatolog
Biopsia formaţiunii -examen histologic -mai dureroasă
complet -mai costisitoare
-nusunt rezultate fals -incizia trebuie
negative sau situaţiile inclusă în
de material insuficient tratamentul
-poate constitui chirurgical final
tratamentul definitiv
prin tumorectomie

Tabel 18 - Comparaţii între diverse metode de diagnostic

Tot mai frecvent se utilizează biopsia dirijată prin ecografie, mamografie sau biopsia
stereotactică în centrele cu aparatură computerizată corespunzătoare.
Tumorile cu ţesut fibros, tumorile definite histologic ca: tubulare, cribriforme, sau lipsa de
experienţă a medicului cresc incidenţa rezultatelor fals negative în cazul puncţiei aspirative cu
ac fin. Puţini chirurgi cu ajutorul unei citolog experimentat stabilesc protocolul terapeutic
bazându-se pe puncţia cu ac fin. Metoda de diagnostic poate fi acceptată doar pentru motive
psihologice -posibilitatea de diagnostic rapid în aceiaşi zi.

În cazul leziunilor nepalpabile, diagnosticate mamografic, reperarea formaţiunii trebuie

făcută cu ac metalic. In aceste condiţii doar în 5% din cazuri, leziunile suspecte nepalpabile
impun repetarea biopsiei. Utilizarea unor dispozitive care aspiră zona de ţesut dorită,
determinată stereotaxic sau sub control ecografic a crescut sensibilitatea metodelor.

Biopsia mamară reprezintă metoda de tratament cea mai utilizată. Marginea de

siguranţă oncologică de cel puţin 2 cm trebuie luată în considerare în toate cazurile şi o
porţiune tumorală trebuie păstrată pentru dozarea RE şi RP.

Clasificarea clinică (TNM) poate fi completă şi precizată pe baza elementelor furnizate de

investigaţia piesei operatorii (clasificare histopatologică pTNM)
Stadiul 0 Tis NO MO
Stadiul I TI NO MO
Stadiul TO, TI NI MO
IIA T2 NO MO
Stadiul T2 NI MO
IIB T3 NO MO
Stadiul TO, T1,T2 N2 MO
IHA T3 N1,N2 MO
Stadiul Orice T N3 MO
IIIB T4 Orice N MO
Stadiul IV Orice T Orice N Ml

Carcinomul in situ (CIS)

A. Carcinomul ductal în situ (CDIS)
Apare în general la femeile în postmenopauză. Utilizarea ca metodă de screening a
mamografiei a crescut incidenţa diagnosticului C D I S şi recurgerea la metode chirurgicale
conservatoare.
în prezent diagnosticul de C D I S este stabilit foarte rar pe mase tumorale palpabile şi
mult mai frecvent în caz de secreţii mamelonare patologice cu sau fără masă tumorală
palpabilă, boala Paget a mamelonului sau poate fi o descoperire accidentală în caz de biopsie
mamară pentru o modificare constatată clinic sau mamografic (microcalcifieri).
Din punct de vedere histologic C D Î S este un termen foarte heterogen care include
două mari subtipuri: comedo- şi noncomedocarcinoame. Comedocarcinoamele sunt forme de
malignitate crescută (microinvazie, expresia marquerilor biologici, angiogeneză).
B. Carcinomul lobular in situ (CLIS)
Majoritatea femeilor sunt în premenopauză. Tumora nu este o masă de dimensiuni
reduse, ci o leziune multifocală în unul sau ambii sâni descoperită accidental la biopsierea
unei mase tumorale diagnosticate clinic sau mamografic. Pacientele trebuie avertizate că
prezintă risc crescut de a dezvolta un cancer de sân invaziv.

Mastita carcinomatoasă.
Această formă reprezintă 2-5% din toate cancerele sânului şi se caracterizează prin:
definiţie esenţială clinică: sân mărit, tensionat, dureros, cald, eritematos, edematos, mamelon
retractat, tumoră greu de identificat sau neidentificabilă; de regulă, febra şi leucocitoza
lipsesc; semnele inflamatorii pot fi prezente la o parte a sânului; - dublarea volumului
tumorii în 6 luni, fără alte semne (noţiune anamnestică); potenţialul metastatic este
remarcabil; această formă este considerată o boală diseminată de la început; evoluţia fatală
cvasiconstantă.

Boala Paget.
Clinic se constată o leziune a mamelonului similară unei eczeme. Eroziunea rezultă
prin invazia mamelonului şi a areolei de către celule caracteristice, mari, cu nuclei neregulaţi:
celule Paget.
Acestea sunt probabil extensii ale unui carcinom subiacent în duetele mari ale
complexului mamelono-areolar. Deseori, pacienta observă o secreţie mamelonară.
Prognosticul global depinde de tumora malignă subiacentă şi invazia ganglionilor regionali.
 Cancerul de sân în sarcină Complică aproximativ o sarcină din 3000. Iniţial, s-a
considerat că există un prognostic rezervat, dar studiile recente arată că modificările
hormonale asociate sarcinii influenţează puţin sau deloc prognosticul. Legat de posibilitatea
unei sarcini ulterioare, se recomandă ca pacientele cu tumori RE pozitive trebuie să evite o
sarcină 2-3 ani, dacă nu tot restul vieţii.

Diagnostic diferenţial
1) Fibroadenomul are următoarele caracteristici: formaţiune dură, prezentă la tinere,
bine delimitată, indoloră, mobilă; tratamentul constă în extirparea formaţiunii şi
examen microscopic.
2) Distrofiile chistice (mastoze) constituie cel mai frecvent aspect al patologiei benigne.
Pot fi macro- sau micropolichistice şi se formează prin dilatarea şi scleroza canalelor
galactofore (pot exista şi hiperplazii epiteliale în zonele terminale ale arborelui
galactoforic). Originea, probabil, endocrină poate fi argumentată prin frecventa
asociere cu distrofiile ovariene, hemoragiile disfuncţionale, fibroame uterine.
Caracteristici clinice: teren distonic, pauciparitate, bilateralitate, formaţiuni chistice
sau diseminări chistice în toată glanda. Aceste formaţiuni pot fi puncţionate, produsul
recoltat fiind examinat citologic. Boala Paget (a sânului) se manifestă, în prima fază,
prin coloraţia roşie a mamelonului, apoi ca o eroziune acoperită de cruste ce ocupă tot
mamelonul, senzaţie de arsură, eventuala prezenţă a tumorii subiacente. Pentru
diagnostic se folosesc frotiurile şi biopsia.
3) Tumora filodă poate apărea la orice vârstă, este voluminoasă, multilobulară, cu
proliferări conjunctive, abundente, edem, necroză ischemică. Consistenţa poate fi
dură sau inegală, fără aderenţe la piele sau adenopatii. Tumorile filode pot fi
bilaterale. Tratamentul este chirurgical, exereza trebuie să fie completă pentru că
există posibilitatea recidivei.
4) Alte tumori benigne: lipom, hemangiom.
1) Chistul solitar are evoluţie rapidă, dureroasă, frecvent în relaţie cu menstruaţia.
Consistenţa poate fi elastică până la dură, prin puncţie putându-se extrage lichid
verzui sau maroniu. Mamografia este necesară pentru a elimina posibilitatea unei
leziuni asociate. Ecografia relevă conţinutul tumoral.
2) Ectazia ductală (dilataţia şi retenţia în canalele regiunii periareolare şi
elemente inflamatorii). Sinonime: mastita cu plasmocite, comedomastita. Elemente de
însoţire: 80% tumoră retroareolară, 30% retracţie mamelonară, 25% scurgere mamelonară.
Argumente pentru benignitate: evoluţia îndelungată şi episoadele inflamatorii cu regresie
spontană. Diagnosticul se realizează prin examen extemporaneu, iar tratamentul este
chirurgical.
3) Afecţiuni inflamatorii specifice: i ) tbc mamară se poate manifesta sub formă de abces
rece, schir sau galactoforită; ii) sifilis (rar), chist hidatic mamar (rar).
4) Afecţiuni inflamatorii nespecifice: mastita din postpartum, abcesul mamar, chist
sebaceu infectat, abcese periareolare recidivante.
5) Dermatite cu localizare mamelonară sau areolară: hiperkeratoza mamelonului, eczema
mamelonului.
6) Adenomul (papilomul) mamelonar caracterizat prin eritem şi eroziune asemănătoare
bolii Paget (la debut), apoi aspect de granulom. Tratamentul este chirurgical.
7) Papilomul intraductal se manifestă în 80% din cazuri prin scurgeri mamelonare, în
20% din cazuri prin tumoră retroareolară greu de identificat. Tratamentul constă în
exereza.
8) Scurgeri mamelonare (exclusiv galactoreea) pot fi: apoase, seroase, purulente, sero-
sanguinolente, sanguinolente. în 85% din cazuri etiologia este benignă. Trebuie
 precizat dacă sunt de origine mamară sau extramamară (hipofizară). Diagnosticul se
realizează prin palpare, examen citologic, mamografic Tratamentul constă în rezecţie
şi examen anatomo-patologic care poate furniza unul din următoarele aspecte:
distrofii chistice benigne, papilom intraductal, infecţie galactoforică, leziune malignă.
9) Alte tumori maligne: limfomul cu localizare mamară (Hodgkin sau nonHodgkin),
sarcom mamar, hemangiopericitosarcom.
10) Citosteatonecroza se manifestă sub forma unei tumori proeminente, dură, imprecis
delimitată, aderentă la piele.

Tratamentul loco-regional (chirurgie +radioterapie)

Scopul tratamentului loco-regional (chirurgie + radioterapie) este de a se obţine un

control local optim al neoplaziei. Acest obiectiv a fost susţinut de Halsted (1896) care
considera evoluţia din aproape în aproape a neoplaziei - invadând staţiile ganglionare. în
perioada anilor 1950-1960, s-a constatat eşecul operaţiilor supraradicale "super Halsted" cu
ablaţia staţiilor ganglionare mamare interne, perete toracic, ganglioni supraclaviculari.
Amploarea intervenţiilor chirurgicale a diminuat treptat recurgându-se la mastectomii radicale
modificate (operaţia Patey sau Madden) iar în prezent se recurge tot mai frecvent la intervenţii
conservatoare.
În anul 1990, Conferinţa de consens a National Cancer Institute - SUA, a aprobat ca
modalitate de tratament în majoritatea cazurilor de cancer mamar stadiu I şi II, tratamentul
conservator. S-a constatat că şansele de supravieţuire sunt aceleaşi ca şi în chirurgia extinsă şi
în plus se evită intervenţiile mutilante.

Tratamentul chirurgical - definiţie

Operaţia Halsted (mastectomia radicală) = ablaţia în bloc a sânului, pielii, muşchilor
pectorali, ganglionilor axilari.
Mastectomia radicală modificată (operaţie Patey sau Madden) = ablaţia în bloc a
sânului, pielii şi ganglionilor axilari. Conservarea marelui pectoral ± micul pectoral.
- Mastectomia simplă = ablaţia sânului fără evidare ganglionară axilară.
- Mastectomia subcutanată = ablaţia glandei mamare conservând zona areolo-mamară şi
pielea.
Sectorectomia = ablaţia unei zone de sân centrate de tumoră şi orientată către mamelon.
Quadrantectomia = ablaţia unui quadrant a sânului. Tumorectomia = ablaţia unei tumori.

A) Tratamentul cancerului in situ

Cancerul in situ (CIS) reprezintă 10-15% din cazurile de neoplasm de sân tratate în
ţările care au programe naţionale eficiente de depistare precoce a afecţiunii. Există diferenţe
între evoluţia CIS ductal şi cel lobular.
a) Tratamentul cancerului ductal in situ
Aceasta formă este plurifocală, difuză şi rezistentă la radioterapie ceea ce impune
mastectomia cu rata de vindecare de aproximativ 100%. Tratamentul conservator, chiar atunci
când rezecţia se face în ţesut sănătos determină recidive locale la 10 ani de \0-20%. După
iradiere, incidenţa recidivelor scade sub 10% la 10 ani. în prezent pentru carcinomul ductal in
situ cu dimensiuni între 0,5 -3 cm se admite excizia tumorii până la ţesut sănătos +
radioterapie (50 Gy în 5 săptămâni +10 Gy suplimentar la nivelul zonei operatorii).
Tumorile izolate (mamografic < 5 mm0) la care excizia s-a efectuat în ţesut sănătos
pot fi tratate doar prin sectorectomie.
Mastectomia simplă sau asociată cu biopsie axilară este rezervată cancerelor ductale
in situ multifocale şi multicentrice (radiologie sau anatomo-patologic) sau tumorilor > 3 cm
cu risc mare de multicentricitate. Reconstrucţia imediată a sânului este posibilă dacă femeia o
doreşte.

b) Tratamentul cancerului lobular in situ

Această formă este o surpriză la examenul anatomo-patologic efectuat după excizia
unei formaţiuni tumorale benigne. După sectorectomie se recomandă strictă monitorizare
(examen clinic la 6 luni, mamografie anuală). Indicaţia de mastectomie subcutanată bilaterală
se recomandă la femeile cu risc crescut.

B) Tratamentul cancerului invaziv ("operabil") To T 1T2 T3 No Ni Mo

Tratamentul chirurgical se asociază cu radioterapia. Decizia unui tratament
chirurgical conservator sau mastectomia radicală modificată se stabileşte pe baza unor
criterii clinice, radiologice şi anatomo-patologice.
1) Criterii clinice. Pacientele trebuie informate privind tratamentul conservator sau
mastectomia radicală modificată. Raportul mărimea tumorii/mărimea sânului trebuie luat în
considerare. Aspectul estetic este tot mai mult luat în considerare şi se consideră că este de
preferat o mastectomie urmată de o reconstrucţie mamară unui tratament conservator dar cu
consecinţe estetice defavorabile. Pentru sânii de volum mediu, diametrul tumoral maxim care
permite un tratament chirurgical conservator cu bune rezultate estetice este de 3 cm.
2) Criterii radiologice. Tratamentul conservator chirurgical este admis în caz de tumori
unifocale sau mult mai rar atunci când sunt două tumori alăturate în acelaşi cadran. Prezenţa
unor microcalcificări la distanţă de tumoră sau identificate aproape de zona areolo-
mamelonară impun tratament radical.
3) Criterii anatomo-patologice. Piesa de exereza trebuie marcată pentru a se preciza
zona perimamelonară şi să aprecieze calitatea exerezei macro- şi microscopice. Rezecţia în
zona sănătoasă permite recurgerea la tratament conservator. Zona de securitate nu este încă
stabilită: 10 mm, 5 mm, sub 5 mm. Pacienta trebuie avertizată de posibilitatea efectuării unei
mastectomii. Diagnosticarea unui cancer in situ pe tranşa de secţiune şi descoperirea unei
componente intracanaliculare in situ intratumorale sunt factori de risc pentru recidive locale
mai ales la femeile > 45 ani. Recomandăm ca tratamentul conservator să ia în considerare o
zonă de siguranţă > 10 mm.
Tratamentul chirurgical (conservator sau mastectomia) poate face parte din schemele
terapeutice următoare: chirurgie + RT + CT; chirurgie + CT + RT; chirurgie + CT şi RT
concomitente; CT + chirurgie + RT; CT + chirurgie + CT + RT. întârzierea CT determină
mult mai frecvent metastaze iar a RT recidivă locală.

C) Atitudinea faţă de ganglionii axilari în cancerul mamar

Evaluarea preoperatorie clinică şi radiologică a invaziei ganglionilor limfatici este
inexactă, doar 70% din ganglionii invadaţi fiind detectaţi clinic. Invazia ganglionilor axilari se
produce în peste jumătate din cancerele mamare simptomatice şi în 10-20% din cancerele
diagnosticate prin screening.
Ganglionii axilari, situaţi sub vena axilară, pot fi împărţiţi, în funcţie de raportul lor cu
muşchiul mic pectoral, în trei grupe: staţia I - ganglionii situaţi lateral faţă de muşchi; staţia II
(centrală) -ganglionii situaţi în spatele muşchiului; staţia III (apicolă) -ganglionii situaţi între
marginea mediană a muşchiului, coasta întâi şi vena axilară. Există în medie 20 de ganglioni
la nivelul axilei: aproximativ 13 în staţia I, 5 în staţia II şi 2 în staţia III. Ganglionii staţiei I
drenează limfa în ganglionii centrali şi, mai departe, în ganglionii apicali. Limfa poate fi
drenată în ganglionii staţiei ni pe o cale alternativă, care şuntează ganglionii staţiei I, şi
anume, prin ganglionii interpectorali, situaţi sub muşchiul mare pectoral. Drenajul etapizat al
limfei explică de ce există foarte puţine bolnave cu cancer de sân care prezintă invazia
ganglionilor staţiei II şi III fără invazia ganglionilor staţiei I. Aşa-numitele metastaze "cu salt"
se produc la mai puţin de 5% din bolnavele cu invazie ganglionară axilară.
Ganglionul santinelă reprezintă primul ganglion care primeşte metastaze de la nivelul
tumorii primare. Au fost descrise mai multe tehnici de identificare, cea mai simplă fiind
injectarea unei substanţe colorate în dermul adiacent tumorii. Substanţa este transportată prin
limfatice la nivelul ganglionilor regionali. Constatarea substanţei colorate la nivel ganglionar
se face într-un interval scurt (5-10 minute).
O altă metodă este limfoscintigrafia. Se injectează peritumoral un radiocoloid pe bază de
tehneţiu. Identificarea ganglionului santinelă se face cu ajutorul unui contor Geiger de radiaţii
gama. Tehnica aprecierii invaziei ganglionului santinelă permite stabilirea mult mai exactă a
necesităţii disecţiei axilare. Riscul ca acest ganglion să fie scurtcircuitat de celulele neoplazice
este < 20%. In cazul în care este invadat se impune disecţia axilei.
Chirurgia axilei poate fi utilizată pentru stadializare dar şi pentru tratarea afectării axilare.

a) Stadializarea axilară
Prezenţa sau absenţa invaziei ganglionilor axilari este cel mai important factor
prognostic al supravieţuirii în cancerul de sân şi, pe baza lui, se iau decizii terapeutice
importante. Supravieţuirea în cancerul de sân este determinată atât de numărul ganglionilor
invadaţi, cât şi de staţia ganglionară invadată. Importanţa prognostică certă are numai invazia
ganglionară evidenţiată la examenul histopatologic de rutină. Valoarea prognostică a
metastazelor ganglionare microscopice evidenţiate fie prin examinarea secţiunilor multiple,
fie prin examen imuno-histochimic rămâne să fie determinată.
Biopsia unui singur ganglion nu apreciază exact invazia axilei. Deşi unele centre au
demonstrat că sampling-ul (îndepărtarea a patru ganglioni separaţi) oferă informaţii sigure
asupra invaziei ganglionare, altele consideră că acest lucru este dificil de realizat.
Probabilitatea unui rezultat fals negativ scade o dată cu creşterea numărului de ganglioni
prelevaţi. Disecţia staţiei I, care trebuie să conţină cel puţin 10 ganglioni, informează despre
prezenţa metastazelor ganglionare axilare, dar nu şi despre numărul ganglionilor axilari
invadaţi. Disecţia staţiei II sau III îndepărtarea tuturor ganglionilor staţiilor I şi II sau,
respectiv, a staţiilor I, II sau III) asigură o evaluare mult mai exactă a numărului şi nivelului
ganglionilor invadaţi.
b) Tratamentul afectării axilare
Disecţia parţială (staţia I sau staţia II) sau sampling-ul ganglionilor axilari nu pot fi
considerate metode de tratament, deoarece prezenţa unei singure metastaze ganglionare la
staţia I face ca şansele existenţei invaziei ganglionare la staţia II sau III să fie de 12,5% iar în
situaţia existenţei unei metastaze ganglionare la staţia II, şansele afectării staţiei III sunt de
50%. Astfel, bolnavele care prezintă ganglioni axilari invadaţi evidenţiaţi prin sampling sau
prin disecţia staţiei I sau II, necesită radioterapie axilară radicală; bolnavele cu ganglioni
negativi la procedurile exploratorii nu necesită tratament suplimentar pentru afecţiunea
axilară.
Opţiunile pentru tratamentul ganglionilor axilari invadaţi sunt radioterapia radicală
sau evidarea ganglionilor staţiei III. Ambele opţiuni asigură rate de vindecare satisfăcătoare,
dar evidarea ganglionilor staţiei III pare să asigure o rată de recidivă axilară mai scăzută.
Radioterapia axilară nu poate fi repetată.
c) Conduita indicată în afectarea ganglionilor axilari.
Toate bolnavele la premenopauză trebuie să beneficieze de stadializarea axilară
chirurgicală; disecţia axilară a staţiei III are avantajul că permite identificarea bolnavelor cu
prognostic nefavorabil
Femeile la postmenopauză care prezintă un cancer mamar simptomatic şi palpabil,
diagnosticat prin screening, trebuie să beneficieze de tratament chirurgical. Ca şi în cazul
femeilor mai tinere, evidarea axilară totală a staţiei III este preferată de obicei după
mastectomie. Pentru bolnavele cu tumori nepalpabile (diametru <lcm), alegerea se face între
sampling-ul axilar (disecţia staţiei I sau îndepărtarea a patru ganglioni) şi atitudinea de
supraveghere, datorită incidenţei scăzute a metastazelor ganglionare axilare la aceste bolnave
(<10%). Sampling-ul axilar poate fi efectuat în acelaşi timp cu o excizie locală largă
terapeutică a unei tumori de sân nepalpabile diagnosticată prin citologie aspirativă cu ac fin
ghidată radiologie.

d) Morbiditatea tratamentelor afectării axilare

1 ) Afectarea nervilor din axilă poate apare în cursul intervenţiei chirurgicale, cea mai
frecventă fiind secţionarea nervilor senzitivi intercosto-brahiali. Radioterapia poate
determina afectarea plexului brahial.
2 ) Infectarea plăgii complică 5% din intervenţiile chirurgicale axilare şi este mai
frecventă după evidare axilară decât după sampling.
3) Reducerea libertăţii de mişcare a braţului.
4 ) Limfedemul simptomatic apare la mai puţin de 5% din bolnavele tratate prin disecţie
axilară a staţiei II şi III sau prin radioterapie radicală.

e) Tratamentul recidivei axilare

Tratamentul depinde de apariţia unei recidive izolate sau asociată altor localizări. Dacă
tratamentul iniţial al axilei a fost suboptimal, afectarea axilară poate reprezenta boală
reziduală netratată mai degrabă decât recidivă. Recidivele axilare mobile izolate trebuie
excizate şi, în plus, trebuie efectuată disecţia staţiei III, în situaţia în care aceasta nu s-a
realizat deja. Bolnavele care prezintă o recidivă izolată inoperabilă pot să urmeze radioterapie
(dacă nu au urmat anterior), tratament sistemic sau ambele; aceste metode reprezintă un
tratament paliativ eficient, dar rareori realizează un control de durată al bolii. Când tumora se
asociază cu alte localizări metastatice, este indicat tratamentul sistemic. Cea mai eficientă
strategie este prevenirea recidivelor, prin asigurarea unui tratament iniţial adecvat.

D) Tratamentul chirurgical după CT neoadjuvantă

In cazul tumorilor cu diametrul > 3 cm, cu o creştere rapidă + fenomene inflamatorii
se recurge la chimioterapie preoperatorie (neoadjuvantă) care are ca scop tratamentul
eventualelor micrometastaze, diminuarea volumului tumoral sau atenuarea puseului evolutiv.
Chiar în condiţiile dispariţiei tumorii mamare se impune tratament chirurgical ± RT. Studiile
privind tratamentul conservator după CT neoadjuvantă sunt în curs de finalizare.
In cazul neoplasmelor aflate în puseu evolutiv sau inflamator (T4d), CT neoadjuvantă
este fundamentală deoarece permite recurgere la tratament chirurgical pentru 80% din
paciente. RT urmează tratamentului chirurgical a acestor cancere cu risc metastatic crescut
(30-40% supravieţuire la 5 ani).

E) Tratamentul cancerelor invazive local (T4abc) şi

Neoplasmele neglijate fără metastaze sunt frecvent hormonodependente. Pentru
formele schiroase cu evoluţie lungă, fără metastaze nu se consideră tratamentul chirurgical
sau CT necesare. Pentru alte cazuri cu evoluţie locală extinsă (No,NiMo) după CT
neoadjuvantă se poate recurge la mastectomie chiar la operaţie Halsted. Pierderea de ţesuturi
la nivel toracic impune reconstrucţia locală cu lambou cutanat din marele dorsal. RT
postoperatorie poate controla evoluţia loco-regională. RT preoperatorie 50 Gy se recomandă
în situaţia existenţei unui edem peritumoral care sugerează un puseu evolutiv.

F) Chirurgia recidivelor loco-regionale

 Recidiva locală după mastectomie impune excizie chirurgicală asociată fie unei
iradieri externe cu electroni fie curieterapie cu iridiu 192. Recidivele după tratament
conservator sunt tratate prin mastectomie simplă ± reconstrucţia cu lambou musculo-cutanat
din marele dorsal sau drept abdominal. în cazul recidivelor tardive, de mici dimensiuni, la
distanţă de sediul tumorii iniţiale se poate recurge din nou la tratament conservator.
Chimioterapia şi hormonoterapia

A. Chimioterapia
Cancerul mamar este o tumoră chimiosensibilă. Efectul obiectiv imediat (regresia >
50% a volumului tumoral sau regresia tumorală completă) şi o creştere semnificativă a duratei
de viaţă au fost obţinute prin tratament chimioterapie în cazul neoplasmelor mamare > 3cm
sau cu metastaze.
Principalele citostatice utilizate în cancerul de sân sunt: Doxorubicina, Epirubicina,
Pirambicina, Vincristina, Ciclofosfamida, 5-Fluorouracilul, Methotrexat, Melphalan. Recent
au fost introduse cu rezultate bune în peste 55% din cazuri: paclitaxel (Taxol R) şi docetaxel
(TaxotereR).
Un aspect particular este reprezentat de administrarea de CT ca prim tratament -
"tratament neoadjuvant". Acest tratament are trei obiective:
1) tratamentul precoce al diseminării micrometastatice;
2) reducerea volumului tumoral pentru a se putea recurge la tratamentul
chirurgical conservator;
3) aprecierea eficacităţii tratamentului CT propus.
In cazul unor neoplasme de 3-7 cm tratamentul neoadjuvant determină regresie
tumorală importantă în 70-85 % din cazuri dar fără scăderea intervalului până la apariţia
recidivelor sau a supravieţuirii.
Pentru neoplasmele mamare cu risc crescut:
a) cancere cu invazie ganglionară masivă (>8 ganglioni invadaţi);
b) mastită carcinomatoasă;
c) cancere invazive noninflamatorii se recomandă protocoale terapeutice cu doze
mult mai mari la care se asociază factori de creştere ce stimulează hematopoeza şi transfuzii
cu celule suşă periferice autologe.
In cazul mastitei carcinomatoase CT neoadjuvantă a ameliorat considerabil
prognosticul ajungându-se la 50% supravieţuire la 5 ani şi vindecarea până la 30-40 % din
cazuri.
Eficacitatea CT în cancerul mamar metastatic este dovedită de creşterea supravieţuirii
de la 12 luni în urmă cu 20 ani, la 30 luni în prezent. Factorii luaţi în considerare la stabilirea
protocolului chimioterapeutic sunt:
- prezenţa RE şi RP;
- tipul metastazelor viscerale: osoase, viscerale, părţi moi;
- volumul tumoral: numărul de metastaze, volumul fiecărei metastaze în parte;
- parametri biologici care precizează evoluţia tumorală: concentraţia serică de
LDH, albuminemiei, tulburări metabolice.
- starea generală.
Prelungirea terapiei peste 8-12 luni nu determină rezultate clinice superioare.

B. Hormonoterapia
Cancerul mamar este hormonodependent - ritmul de creştere poate fi stimulat de
estrogeni mai ales (17 beta estradiol) şi inhibat prin supresia estrogenilor prin metode fizice
şi/sau farmacologice. Prezenţa receptorilor de estrogeni (RE) şi de progesteron (RP)
reprezintă criteriul esenţial de hormonodependenţă.
 Obiectivul hormonoterapiei este de a suspenda definitiv sau temporar acţiunea
estrogenilor asupra celulelor tumorale. Iniţial s-a recurs la castrarea chirurgicală sau iradiere.
In prezent se folosesc agonişti de LH-RH ce determină o castrare medicală temporară cu
efecte terapeutice identice. In cazul pacientelor cu metastaze în premenopauză răspunsul
clinic obiectiv se constată în aproximativ 35 % din cazuri depinzând de numeroase variabile
(vârstă, caracterele tumorii: volum, sediu, intervalul de apariţie a metastazelor şi mai ales
prezenţa/absenţa RE şi RP).
1. Tamoxifenul este un antiestrogen care acţionează prin blocarea fixării estrogenilor
naturali la receptorii specifici. Doza terapeutică este de 20 mg/zi şi nivelul de răspuns la
tumorile cu RE pozitiv este de 50 % (33 % pe totalul pacientelor tratate). Toleranţa
tamoxifenului este bună şi complicaţiile devin reversibile la oprirea tratamentului. Riscul
tromboembolic este de 1-2 % iar riscul de cancer de endometru necesită monitorizarea strictă
a pacientelor. Tamox.ifenul este considerat superior aminogluthetimidei. Efectul favorabil al
tamoxifenului se constată în menopauză, în cazul absenţei invaziei ganglionare, în cazul
tratamentului de până la 5 ani, dar şi în prevenirea cancerului la sânul controlateral. Utilizarea
lui în prevenirea neoplasmului mamar nu a dat rezultate concludente.
2. Inhibitorii de aromatază (antiaromataze) blochează enzimele care intervin în
sinteza estrogenilor (mai ales sinteza locală la nivelul ţesutului gras peritumoral). Letrozolul
este mult folosit. Principala lor indicaţie este la femei în menopauză. Procentul de răspuns
este de 30 %.
3. Progestativele de sinteză (acetat de medroxiprogesteron, megestrol) sunt eficiente
la doze mari. Procentul de răspuns este de 40 %. Efectul lor anabolizant le recomandă la
pacientele cu stare generală influenţată, dar nu trebuie uitată posibilitatea accidentelor
tromboembolice.
Hormonoterapia reduce mai mult incidenţa recidivelor loco-regionale decât incidenţa
recidivelor la distanţă.

Tratamentul formelor speciale de cancer de sân

Boala Paget - clasic se tratează prin mastectomie totală şi disecţie ganglionară, deşi se
practică şi radioterapie cu rezecţia tumorii şi a regiunii mamelono-areolare.
Mastita carcinomatoasă - chirurgia trebuie evitată şi cele mai bune rezultate se obţin
prin combinarea chimioterapiei cu radioterapia. Mastectomia poate fi indicată la pacientele
care nu prezintă metastaze la distanţă, după tratamentul iniţial prin chimioterapie şi
radioterapie.
Cancerul de sân în sarcină - tratamentul trebuie strict individualizat în funcţie de
vârsta pacientei şi de dorinţa acesteia de a păstra sarcina. Boala localizată diagnosticată în
trimestrul I sau II este optim tratată prin tratament chirurgical şi radioterapie ca în cazul
pacientelor negravide. Deşi teoretic chimioterapia adjuvantă poate fi administrată după
trimestrul I, chimioterapia este evitată la gravide. In trimestrul HI, naşterea prin cezariană
poate fi urmată de tratamentul definitiv. După naştere, tratamentul standard în funcţie de
stadiu poate fi aplicat precoce în postpartum. în cazul diagnosticării în perioada de alăptare,
este necesară întreruperea alăptării şi iniţierea tratamentului. Cancerele în stadiu avansat,
trebuie tratate paleativ, iar sarcina se poate menţine sau întrerupe, în funcţie de opţiunea
mamei şi de terapia necesară.
Tratamentul cancerului mamar metastatic
O bolnavă se poate prezenta cu un carcinom de sân metastazat sau poate dezvolta o
recidivă sistemică după tratamentul efectuat pentru un cancer de sân aparent localizat.
Obiectivul tratamentului este de a realiza un control eficient al simptomelor, cu reacţii adverse
minime. Prin tratament medicamentos hormonal, acest ideal este obţinut numai la 30% din
bolnavele ale căror tumori răspund la acest tip de tratament. Nu există nici o dovadă că
tratarea bolnavelor care prezintă metastaze asimptomatice îmbunătăţeşte supravieţuirea
generală. Chimioterapia trebuie urmată în mod obişnuit numai de către bolnavele
simptomatici.
A) Tratamentul hormonal
Cancerul de sân metastazat beneficiază de o varietate mare de medicamente
hormonale. Răspunsuri pozitive la tratamentul hormonal se remarcă mai ales la bolnavele ale
căror tumori posedă receptori pentru estrogeni.
Tratamentul hormonal al cancerului mamar metastatic constă din:
1) Femei la premenopauză:
• ovariectomie;
• menopauză prin iradiere;
• analogi ai hormonului eliberator de gonadotropine;
• alte tratamente, ca pentru femeile la postmenopauză.
2) Femei la postmenopauză:
• tamoxifen ( sau antiestrogeni puri, dacă sunt disponibili);
• inhibitori de aromatază (precum aminoglutetimid sau 4-hidroxiandrostendion);
• noi inhibitori de aromatază orali (folosiţi frecvent în experimentele clinice);
• progestative (precum medroxiprogesteron acetat şi megestrol acetat);
B) Chimioterapia
în cazul chimioterapiei, trebuie realizat un echilibru între obţinerea unei rate optime de
răspuns şi limitarea reacţiilor adverse. El se obţine cel mai bine cu schemele care determină
ratele de răspuns cele mai mari. Ratele generale de răspuns la chimioterapie sunt aproximativ
40-60%, cu un timp mediu de recădere de 6 până la 10 luni. Curele ulterioare de
chimioterapie prezintă rate de răspuns mai scăzute. Schemele chimioterapeutice folosite în
cancerul de sân metastatic sunt asemănătoare celor folosite în tratamentul sistemic primar şi
adjuvant. Analogi ai celui mai puternic citostatic (doxorubicina) sunt folosiţi frecvent în
cancerul de sân metastatic, dar nu există nici un argument în favoarea folosirii lor în practica
de rutină.
C) Afectarea osoasă
Scheletul este o localizare a bolii simptomatice la 3/4 din bolnavele care prezintă
cancer mamar metastatic. Complicaţiile acestei afectări au deci o importanţă considerabilă.
Afectarea osoasă generalizată răspunde bine la tratament hormonal, dar la bolnavele tinere
poate fi necesară utilizarea agenţilor citostatici. Evaluarea beneficiului tratamentului
medicamentos anticanceros în funcţie de regresia obiectivă a tumorii poate fi dificilă, mai ales
că scintigrafia osoasă nu este un indicator sigur al răspunsului la tratament.
D) Revărsatul pleural malign
Peste jumătate din bolnavele cu cancer mamar metastatic vor prezintă un revărsat
pleural malign, dar numai o parte dintre acestea vor necesita tratament specific. Examenul
citologic al lichidului pleural descoperă celule maligne în peste 85% din cazuri.
E) Hipercalcemia malignă
Tratamentul acestei complicaţii a fost modificat prin disponibilitatea bisfosfonaţilor,
utilizaţi după hidratarea bolnavului cu soluţii saline (aproximativ 3 litri administraţi în 24
ore).
F) Complicaţii neurologice
Deşi sindroamele neuro-psihice de cauze nemetastatice pot să apară în cancerul
mamar, orice simptom neurologic de focar trebuie investigat. Tomografia computerizată sau
rezonanţa magnetică nucleară pot detecta chiar şi metastazele cerebrale cu volum mic sau
afectarea medulară. Scintigrafia cerebrală nu este utilă.
G) Controlul durerii
 Aproximativ 60-70% din bolnavele cu cancer mamar metastatic se plâng de durere.
Aceste bolnave prezintă rar o singură localizare a durerii, majoritatea având localizări
numeroase, iar cauzele durerii pot fi diferite. Trebuie identificate fiecare localizare a durerii şi
mecanismul de apariţie a acesteia. Statusul emoţional al bolnavelor (supărare, disperare,
teamă, anxietate sau depresie) poate fi important în relaţie cu răspunsul pacientelor de durere
şi necesită a fi evaluat şi tratat ca parte componentă a durerii.
Analgezia trebuie să fie simplă, flexibilă şi adecvată severităţii durerii. Bolnavii trataţi
cu opiacee trebuie să primească laxative pentru prevenirea constipaţiei. Unele medicamente
nu au activitate analgezică intrinsecă, dar pot contribui semnificativ la controlul durerii când
sunt utilizate în combinaţie cu analgeticele. Anxietatea, agitaţia şi insomnia pot fi tratate cu
benzodiazepine: diazepamul este anxioliticul oral preferat, temazepam este hipnoticul de
elecţie iar midazolamid este medicamentul de elecţie, pentru administrarea parenterală. Locul
antidepresivelor în tratamentul durerii cronice nu este clar, dar unele bolnave cu tumori
maligne avansate sau aflate în stadii terminale par să răspundă la ele.
Alegerea analgezicului pentru controlul durerii.

Clasa analgezicului Medicamentul

preferat
Durere Analgezic simplu Paracetamol (preferabil
uşoară aspirinei, datorită lipsei
reacţiilor secundare
gastrointestinale)
Durere Analgezic opioid slab (singur sau în Copromaxol sau codeină
moderată combinaţie cu analgezic simplu) cu paracetamol
Durere Analgezic opioid puternic Morfină
severă

Factori prognostici

A) Factori histo-prognostici = mărimea tumorii, gradul de diferenţiere, numărul

ganglionilor axilari invadaţi, existenţa emboliilor neoplazice vasculare, invazia marginilor
piesei de exereză, tipul histologic, expresia la nivelul celulelor tumorale a RE şi RP. Existenţa
unei componente intracanaliculare asociată unui cancer infiltrant influenţează conduita
terapeutică locală.
1. mărimea tumorii este un factor de prognostic în special pentru riscul metastatic la
pacientele N-: se disting trei grupe:
a) prognostic bun: < 1 cm
b) prognostic intermediar: 1,1 - 2 cm
c) prognostic nefavorabil: > 2 cm;
2. gradul de diferenţiere a fost apreciat prin criteriile Scarff-Bloom-Richardson care
sunt:
a) diferenţiere glandulară.
b) aspectul nucleului.
c) existenţa mitozelor.
3) numărul ganglionilor axilari invadaţi. Este necesară examinarea a > 10 ganglioni
axilari. Existenţa a peste 4 N+ este un factor de prognostic nefavorabil.

4) emboli neoplazici la nivel sanguin sau limfatic reprezintă un factor predictiv pentru
recidivă locală în caz de tratament conservator şi risc crescut de metastaze.
5) invazia marginilor în caz de tratament conservator creşte riscul de recidivă locală.
 6) tipul histologic. Există controverse dacă unele forme histologice particulare
(tubular, mucinos papilar etc.) au un prognostic mai bun decât formele tipice.
7) prezenţa receptorilor hormonali. Determinarea se face prin imunohistochimie
(metodă semicantitativă) efectuată în laboratorul de anatomie-patologică sau determinarea
cantitativă prin marqueri radiomarcaţi sau enzimo-imunometrie. Prezenţa receptorilor
hormonali creşte durata de supravieţuire.
8) componentă intracanaliculară. Existenţa acestei componente asociată unei
componente infiltrative influenţează intervenţia de exereză şi riscul de recidivă locală.
9) alţi factori aflaţi în studiu:
- c-erbB2
- Indexul de proliferare: faza S, Ki-67
- p53
- Telomeraza.

B) Factorii de prognostic biologici

Sunt utilizaţi mai ales pentru cazurile care nu au criteriile clasice de prognostic
nefavorabil. Dacă pentru tumorile cu ganglioni pozitivi (N+) tratamentul adjuvant sistematic
este indiscutabil aceşti factori de prognostic identifică cazurile de tumori mici care au N- şi
pot beneficia de tratament complementar.
l) Proliferarea tisulară normală este înlocuită printr-o proliferarea celulară
necontrolată. Metodele care evaluează proliferarea tumorală sunt:
- ploidia ADN (conţinutul în ADN diploidie vs. aneuploidie -determinată prin
citometrie de flux.
- procentul de celule în faza S poate fi evaluat prin citometrie de flux sau
incorporare de nucleotide marcate.
- analiza antigenelor asociate proteinelor nucleare legate de ADN celulelor aflate
în fază proliferativă (Ki-67, PCNA). Aneuploidia şi procentul crescut de celule în faza
S sunt factori de prognostic defavorabil.
2) Catepsinele sunt proteaze implicate în invazia tumorală şi diseminarea metastatică.
Nivelul crescut de catepsină D şi mai recent B sunt factori de prognostic rezervat.
3) Sistemul activator de plasminogen (PA) - inhibitorul de activator de plasminogen
(PAI) este implicat în fenomenele proteazice ale diseminării metastatice. Activatorul
plasminogenului în special tipul urokinază (uPA) la nivele crescute este factor de prognostic
rău, indiferent de statusul menopauzal glandular sau a receptorilor hormonali. Concentraţiile
crescute de PAI au şi ele un prognostic rezervat.
4) Alţi factori
- expresia genei HER - 2/neu. Această genă codifică un receptor transmembranar cu
activitate de tirozinkinază cu o mare asemănare cu receptorul factorului de creştere a
epidermului (EGF=Epidermal Growth Factor). Hiperexpresia acestei gene este factor
de prognostic defavorabil.
- angiogeneza cu rol în creştere tumorală poate fi apreciată prin utilizarea anticorpilor
monoclonali.
- telomeraza - activarea acestei enzime determină perturbări ale ciclului celular şi o
proliferare tumorală intensă.
Factorii biologici anticipează sensibilitatea la tratamentele medicale sistemice.
Identificarea receptorilor hormonali a permis identificarea cazurilor care au beneficiat de
castrare. Pacientele

Supravegherea unei femei tratate pentru cancer mamar

 Consultaţiile medicale de urmărire reprezintă o sursă de anxietate, fac dificilă reinserţia în
societate şi sunt inutile pentru că % din recidive sunt diagnosticate de paciente. Echipele
specializate trebuie să colaboreze cu medicul de familie pentru a se identifica recidivele loco-
regionale.
II. afectarea sânului controlateral. Riscul este de 6-7 ori mai mare faţă de populaţia
generală. Riscul se dublează dacă neoplasmul a apărut înainte de menopauză. Factorii de risc
pentru apariţia neoplasmului la sânul controlateral sunt: antecedentele de cancer lobular
(infiltrant sau in situ), cancer canalicular in situ, antecedente familiale de cancer mamar,
vârsta diagnosticului primului cancer < 35 ani, absenţa CT adjuvante în tratamentul primului
neoplasm mamar III. metastaze. 15% din metastaze apar în primii 3 ani, 20% între 4 şi 11 ani
şi doar 5% după 12 ani. Interogatoriul şi examenul clinic pot diagnostica între 74 şi 94,5% din
metastaze. In ordinea frecvenţei metastazelor pot fi: de părţi moi, os, pulmon, ficat, multiple.
Examenul clinic permite diagnosticul recidivelor de către paciente şi diagnosticul
metastazelor mai ales de către medic. Modificările postchirurgicale se recomandă să fie
urmărite de acelaşi medic. Se recomandă: examen clinic la 4 luni postoperator apoi la 6 luni
timp de 5 ani, ulterior anual. Examenul clinic va fi locoregional (sân tratat, cicatrice de
mastectomie, sân controlateral, arii ganglionare) şi general (metastaze pulmonare, osoase,
hepatice). Examene complementare
a) Mamografia. Importantă este monografia iniţială, de referinţă. Ulterior se recomandă la
6 luni, 12 luni şi apoi anual. Semnele mamografice de recidivă recunoscute sunt (reapariţia
sau înmulţirea microcalcifierilor, opacităţi stelare). In cazuri dubioase ecografia, RMN,
puncţia formaţiunii pot decide o eventuală reintervenţie. Nu trebuie omisă şi examinarea
sânului controlateral
b) Ecografici nu reprezintă o modalitate fiabilă şi nu poate înlocui mamografia. Poate
aprecia un placard cicatricial, o imagine lichidiană benignă sau ghida o puncţie a unei
formaţiuni mamare.
c) Alte explorări. în absenţa unei simptomatologii specifice nu se indică explorări
specifice pentru diagnosticul metastazelor (radiografie pulmonară, ecografie hepatică
scintigrafie osoasă). Dintre marquerii tumorali cei mai specifici sunt antigenul carcino-
embrionar şi mai ales CA 15-3
Cancerul ovarian, de colon şi de endometru mai ales la pacientele tratate cu tamoxifen
trebuie investigate la apariţia unei simptomatologii specifice minime date fiind riscurile
genetice.