Cura chirurgicală a varicocelului

Varicocelul - dilatatii si sinuozitati ale plexului venos pampiniform cu posibile repercusiuni asupra functiilor
genitorii si sexuale.
Cura chirurgicala a varicocelului - modalitatea operatorie de suprimare a refluxului venos reno-genital si a
consecintelor acestuia. Exista controverse asupra refluxului reno-spermatic, unii autori considera ca nu se
produce la nivelul venei spermatice ci la nivelul plexului cremasterian - de aici nivelul la care trebuie sa se
actioneze chirurgical
ANATOMIE CHIRURGICALA
Circulatia venoasa testiculara se poate sistematiza in 3 colectori: Spermatic, deferential, funicular.
1. Spermatic. Ramuri venoase din sinusul testicular, impreuna cu vene epididimare formeaza prin
numeroase anastomoze plexul pampiniform anterior la nivelul cordonului spermatic, satelit al
arterei spermatice. La nivelul orificiului profund se reindividualizeaza in 2-3 vene care la nivelul
spinei iliace antero-superioare se unesc formand vena testiculara, principalul colector venos
testicular. Aceasta se varsa pe dreapta in VCI si pe stanga in vena renala stanga, in unghi drept,
vena este lipsita de valvule, in vena renala stanga presiunea este cava mai mare decat in dreapta
(traiect retroaortic), varsarea este vis-a-vis de vena suprarenala (factori vasoconstrictori). De aceea
varicocelul apare numai pe stanga, testiculul stang este constant mai coborat
2. Vena deferentiala strabate cordonul spermatic, anastomozata cu plexul pampiniformsi cu ramurile
venei funiculare. Dupa orificiul inghinal profund se varsa in plexul venos vezico-prostatic Santorini
apoi in vena hipogastrica
3. Vena funiculara reuneste ramurile plexului pampiniform posteriorstrabate acelasi triect si se varsa
in vena epigstraica inferioaraapoi in vena iliaca externa
Reteaua anastomotica bogata asigura drenaj eficient in cazul suprimarii unuia dintre cei 3 colectori
OBIECTIVE, PRINCIPII
Obiectiv: suprimarea refluxului sangvin in vena spermatica, principalul colector vanos testicular
Principii:
 Suprimarea refluxului se va face cat mai cranial posibil, ligatura sau sectionarea vasului fiind singura
interventie cu viza patogenica
 Abordul venos sa nu afecteze cu nimic artera spermatica
 Interventiile cu viza distala (scrotal sau inghinal) nu au valoare patogenica pot fi aplicate doar in
completare cu scop estetic sau corectarea unor neajunsuri locale
 Interventia trebuie sa survina cat mai precoce pentru un rezultat functional bun
INDICATII, CONTRAINDICATII
Indicatii. Varicocelul primitiv, idiopatic, categorica, indiferent de stadiul in care a fost diagnosticat. Dintre
cele 5 stadii, primele 3 au prognosticul cel mai bun, caracter profilactic al tulburarilor sexuale si genitorii.
Stadiile finale pot beneficia de interventia chirurgicala dar nu se poate sconta reggresiunea unor tulburari
sau leziuni ireversibile.
Contraindicatii: Contraindicatii generale ale interventiilor chirurgicale (afectiuni cardiovasculare severe,
respiratorii, neoplasme, afectiuni care se afla pe primul plan fata de existenta varicocelului). Varicocel
secundar cu alta etiologie decat a celui primitiv
ANESTEZIE
Anestezie de conducere - cel mai frecvent, majoritatea bolnavilor, tineri
Anestezie generala - copii, cazuri particulare
Anestezie locala - subiecti slabi sau contraindicatii pentru alt tip de anestezie
INSTRUMENTAR
Comun: trusa pentru interventii mici sau mijlocii
Special: nimic deosebit, eventual trusa vasculara sau echipament laparoscopic
DISPOZITIV OPERATOR
Bolnavul in decubit dorsal comun, mambrele superioare in abductie pentru perfuzii si tensiometru
Operatorul de partea stanga a bolnavului, ajutoarele in fata operatorului
TEHNICA
Procedeul Ivanissievici-Gregoire - ligatura-rezectie inalta a venei spermatice
Calea de abord - Incizie Mc Burney pe partea stanga, fara a intra in peritoneu

1
Evidentierea si explorarea venei spermatice posibila prin disectia in spatiul extraperitoneal. In cazul
varicocelului are un calibru important, uneori este sinuoasa. Este atasata de fata posterioara a peritoneului
prin tesut calular lax de care poate fi detasata usor spre deosebire de ureter care ramane fixat de
peritoneu. Se apreciaza calibrul, raporturile, eventuale vase aberante. Vena se recunoaste usor (aspect
violaceu, sinuoasa, varicoasa, sub tensiune, uneori 2-3 ramuri venoase accesorii care trebuie si ele legate)
Izolarea venei pe o distanta convenabila, in raport cu volumul si sinuozitatile, disectie obisnuita, atenta
Ligatura si sectiunea sau rezectia venei - daca nu este prea dilatata se poate sectiona intre ligaturi, fara alte
manevre. Daca este dilatata, sinuoasa, de lungime apreciabila, se rezeca un segment cat mai lung
Refacerea peretelui abdominal
VARIANTE TEHNICE
Rezectia largita a altor ramuri venoase ce insotesc vena spermatica (atentie la ureter!)
Variante pentru venele cremasteriene pe cale scrotala (Hanley, Harrison), vene inghino-funiculare
subepigastric
Alte variante fara viza patogenica: rezectia scrotului poate fi necesara cand depaseste limitele acceptabile,
cu valoare de suspensor, nu modifica refluxul venos. Procedee cu caracter istoric: suspendarea testiculului
la orificiul inghinal superficial, procedee musculo-aponevrotice la nivelul canalului inghinal pentru a crea
sicane pentru cordonul spermatic.
INCIDENTE, ACCIDENTE
Dificultati in evidentierea venei spermatice: incizii prost plasate sau insuficiente
Ruptura venei - impune largirea campului operator reperajul si ligatura capetelor vasului
Leziunea arterei - accident serios, poate duce la necroza testiculului
Leziunea ureterului, confundarea cu vena spermatica - accident grosolan - corectura chirurgicala sau
nefrectomie
Deschiderea peritoneului - fara semnificatie particulara, impune refacerea continuitatii sale
Ingrijiri postoperatorii
Urmarirea periferica a efectelor interventiei, surprinderea unor complicatii posibile
Complicatii postoperatorii
Edem scrotal - poate surveni la 3-4 zile, cedeaza sponnat dupa alte 3-4 zile
Tromboflebita varicocelului - pe venee mici, mijlocii. Tratament antiinflamator rezolutiv sau anticoagulant
Hidrocel postoperator - rar, dupa edem prelungit. Poate fi necesara interventia chirurgicala dar dupa un
interval de timp rezonabil
Sechele poatoperatorii
Depind de stadiul bolii inn care a survenit interventia
In cazul testiculului compromis functional sunt putine sanse sa isi recapete functia
Sechelele se refera mai ales la componenta scrotala, pot impune interventii corectoare
REZULTATE, PROGNOSTIC
Mortalitatea este apropiata de 0.
Rezultatele si prognosticul sunt cu atat mai favorabile cu cat interventia a fost mai precoce.