Consilium

Pacient in virsta de 53 de ani, cu factori de risc ( HTA  - necontrolata medicamentos, DZ tip II
subcompensat - tratat cu tab. Glucophage ), debut acut al simptomelor de la data de 06.05.22,
aproximativ ora 11 : 00, cu diagnostic preventiv AVC ichemic in evolutie  .
Acuze la internare: pacientul somnolent, confuz,  contact verbal neproductiv, lipsa miscarilor pe dreapta
Istoricul afectiunii actuale: Din cele relatate de catre fiica, pacientul a fost gasit la orele 11 :00,
prezentind dificultati de vorbire si absenta miscarilor in membrele drepte, emisie spontana de urina.
Pacientul cunoscut cu factori de risc DZ -Glucofage, HTA netratata.
Obiectiv la internare TA - 185/100 mmHg, Fr - 18, t corp - 37,2
Protrombina  - 95  , INR-1,05
Nu urma tratament cu tab. warfarina sau alt anticoagulat
Se interneaza pentru tratament specializat.
Tratamente efectuate anterior: Tab. Glucophage - administrat neregulat
Antecedente patologice: Dz tip II, subcompensat, HTA gr. II, netratata
Status neurologic: FP D=S, reflexul fotopupilar prezent bilateral; Motilitatea GO - in volum deplin,   Ny
absent; Palpatia punctelor de emergenta Walleix obisnuita. Ny abs. Fata asimetrica, plica n-l atenuata pe
dr, coltul gurii coborit pe dr. Reflex faringian si velo-palatin pastrat bilateral - nu pot fi apreciate obiectiv,
pacient somnolent, necooperant,  limba in cavitatea bucala pe linia mediana, aspect normal. La
protruzie - nu poate fi apreciata, pacient partial cooperant. Semnele automatismului oral - abs.
Sensibilitatea: neobiectiv, pacient somnolent, partial cooperant. Normotonus in membre.  Forta
musculara miini D 3 p si S 5 p; picioare D 3 p si S 5 p. Reflexele osteo-tendinoase bicipital, stilo-radial vii ,
pastrate; rotuliene si achiliene inviorate D > S, Reflexe patologice: abs. Semnele de elongatie: negative.
Semne meningiene - negative. Functiile sfincteriene: pastrate.  Dereglari de vorbire: afazie senzo -
motorie. Probele cerebeloase: nu pot fi apreciate obiectiv pe partea dreapta din cauza deficitului motor. 
Proba Romberg: nu poate fi apreciata din cauza deficitului motor. Functii sfincteriene: autonome - a fost
instalat cateter urinar de tip Foley. Tulburari ale vorbirii: afazie senzo - motorie.  Psihic: pacient confuz,
dezorientat  temporo - spatial.
NIHSS: Alerta 2 ; Intrebari 2; Comenzi 1; Deviera globilor oculari 0; Hemianopsie 0 Asimetria fetei 1;
Bratul sting 0; Bratul drept 2; Piciorul sting 0 ; Piciorul drept 2; Ataxie - ; Senzitiv  - ; Vorbire 3 ; Dizartrie -;
Extinctie - ; NIHSS= 14 puncte

Diagnostic preclinic: Boala cerebrala vasculara acuta . AVC ischemic in formare in bazinul acm stinga.
Hemiplegie pe dreapta. Afazie senso-motorie. NIHSS 19p/ 14 p
Hipertensiune arteriala gr III, risc adcitional foarte inalt. DZ tip 2 , subcompensat

Luind in cosideratie debutul acut, lipsa semnelor de ischemie la CT si pacientul se afla in fereastra
terapeutica, se recomanda tratament cu Sol. Actilyse 50 mg, N1

Doza calculcata la masa corporala de 84 kg este de 76 mg. Din care 8 mg in bolus, 68 mg in perfuzie timp
de o ora.