Note de stagiu 79

6. PERICARDIOCENTEZA
(indicatii, contraindicatii, metode, cunoasterea tehnicii, interpretarea
rezultatelor, urmarirea pacientului)

Scop:
• explorator;
• evacuator (pericardiocenteza);
• terapeutic (decompresie `n tamponada cardiac\).

Indica]ii:
Pericardiocenteza este salvatoare în tamponada cardiacă (nivel de
evidenţă B, clasa I) manifestat\ clinic prin:
• sc\derea TAS < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fa]\ de
valoarea cunoscut\ anterior;
• cre[terea PV periferice > 300 mmH20 sau a PVC > 150
mmH20;
• cre[terea frecven]ei respiratorii > 30/min;
• prezen]a pulsului paradoxal.

Este indicată în cazul revărsatelor mai mari de 20 mm (m\surate

ecocardiografic, în diastolă), dar [i în cazul revărsate mai reduse cantitativ
(mai ales suspecte de a fi purulente sau neoplazice), în scop diagnostic (analiza
lichidului şi ţesutului pericardic, pericardioscopie şi biopsie epicardică/
pericardică) (nivel de evidenţă B, clasă IIa).

Contraindica]ii:
• `n tamponada pericardic\, decompresia prin punc]ie
pericardic\ nu are contraindica]ii.
• disecţia de aortă reprezintă o contraindicaţie majoră.
• infec]ii pe traseul acului de punc]ie.

Contraindica]ii relative:
• coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant\, trombocitopenie sub
50000/mm3;
 80 Note de stagiu

• revărsate mici, posterioare sau localizate.

Drenajul chirurgical este preferat în hemopericardul traumatic [i `n

pericardita purulent\.

Fig. 6.1. Radiografie toracic\: rev\rsat Fig. 6.2. Ecocardiografie (inciden]\ subcostal\):
pericardic `n cantitate mare – cord “`n lichid `n sacul pericardic (33.6 mm) cu depozite de
caraf\”. fibrin\.

Instrumentar:
• m\nu[i, comprese [i câmpuri sterile;
• ac de punc]ie lung, u[or curb;
• cateter cu ghid metalic tip Leader-Cath (14G, 15 cm);
• robinet 3 c\i;
• alcool iodat; seringi; xilin\ 1%;
• pens\ “crocodil” pentru racordarea la fir ecg precordial.

Tehnici de punc]ionare:
procedeul Dieulafoy – spa]iul V-VI intercostal stâng `n plin\ matitate, la
vârful cordului;
procedeul Curschmann – spa]iul IV intercostal stâng la 2 cm `n\untrul
matit\]ii cardiace;
procedeul Volkmann – spa]iul VII-VIII intercostal stâng posterior, pe linia
scapular\ mijlocie.
Note de stagiu 81

Prima pericardiocentez\ percutan\ a fost efectuat\ `n Viena de c\tre Franz

Schuh (1840).

Fig. 6.3. Conduita terapeutic\ ghidat\ ecocardiografic `n prezen]a rev\rsatului lichidian

pericardic (LP) (conform recomand\rilor ESC, 2004).

Tehnic\:
Procedeul Marfan (epigastric)
• pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei
[i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va
semna consim]\mântul informat.
• bolnav `n pozi]ie semi[ezând\ `n pat, monitorizat ECG;
• asigurarea unei linii venoase.
• loc de punc]ie: la nivelul unghiului dintre apendicele xifoid [i
rebordul costal stâng.
• anestezia planurilor superficiale cu xilin\ 1%.
• se punc]ioneaz\ cu un ac lung [i u[or curb.
82 Note de stagiu

• pericardiocenteza poate fi ghidat\

prin fluoroscopie sau eco-
cardiografic.
• monitorizarea puncţiei cu un
electrod montat pe ac nu mai este
considerat\ a fi o măsură
obligatorie de siguranţă.
• acul este dirijat spre jonc]iunea
stero-clavicular\ stâng\ cu un
unghi de 300 `n raport cu un plan
sagital, vârful acului fiind `nclinat
la 150 fa]\ de tegumente,
Fig. 6.4. Punc]ie pericardic\ - direc]iile de progresiunea realizându-se cu vid
punc]ionare utilizând procedeul Marfan sau
Dieulafoy.
`n sering\.
• dup\ prima punc]ie evacuatorie (20 ml – suficient\ uneori pentru o
ameliorare spectaculoas\ a st\rii pacientului!) se monteaz\ robinetul cu 3
c\i.
• se extrag `n medie 300 ml de lichid, rar 1000 ml (`n caz de rev\rsate
pericardice masive).
• dup\ terminarea aspira]iei, se retrage acul [i se aplic\ local pansament
steril.

Avantajele procedurii Marfan:

• absen]a riscului de `n]epare a pulmonului, arterei mamare interne, arterei
interventriculare anterioare;
• aspirare cu u[urin]\ a lichidului pericardic (pozi]ie decliv\).

Drenajul pericardic pe cateter.

Dup\ ce acul este introdus `n spa]iul pericardic operatorul va aspira lichid.
Dac\ se utilizeaz\ controlul fluoroscopic [i lichidul se aspir\ cu u[urin]\ pot fi
injecta]i câ]iva mililitri de substan]\ de contrast (apari]ia unui mic strat inferior
`n pericard indic\ faptul c\ acul este corect pozi]ionat).
• se va introduce prin acul de punc]ie un ghid moale tip J. Se extrage acul
men]inând `n pericard ghidul metalic pe care se introduce ini]ial dilatatorul
[i ulterior, cateterul pentru drenaj (uneori, un cateter pigtail).
• este bine s\ se verifice pozi]ia ghidului în cel pu]in 2 inciden]e înaintea
inserţiei cateterului de dilatare [i drenaj.
Note de stagiu 83

• ghidarea ecografic\ a pericardiocentezei este mai u[or de realizat [i poate

fi utilizat\ la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie s\ identifice cel mai
scurt traseu prin care se poate intra în pericard prin abord intercostal (de
obicei în spa]iul 6 sau 7 intercostal pe linia axilar\ anterioar\).
Pericardiocenteza cu ghidare ecografic\ este fezabil\ în 96% dintre
rev\rsatele pericardice localizate.

Fig. 6.5. Tehnica punc]iei pericardice (procedeu Dieulafoy).

• drenajul pericardic prelungit se continu\ pân\ când volumul rev\rsatului

ob]inut prin aspira]ia pericardic\ intermitent\ (la 4-6 ore) scade la mai
pu]in de 25 ml/zi.

Interpretare:
Din lichidul de punc]ie se efectueaz\ analize:
R biochimice (proteine, glucoz\, amilaz\); GAP
R citologice;
R bacteriologice.
84 Note de stagiu

Tabel 6.I. Caracteristicile exudatului [i transudatului pericardic.

Exudat Transudat
1. Aspect clar, tulbure, hemoragic clar
2. Reac]ia Rivalta + -
3. Proteine LP > 3g/dl < 3g/dl
4. Proteine LP/ proteine > 0.5 < 0.5
serice
5. Densitate > 1015 < 1015
6. LDH LP > 200 UI < 200 UI
7. LDH LP/ LDH seric > 0.6 < 0.6
8. Glucoz\ < 50 mg% > 50 mg%
9. Leucocite > 250 < 250
10. PMN > 50% < 50%
11. Eritrocite num\r variabil < 5000/ml

Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardită virală,

bacteriană, tuberculoasă, fungică, colesterolotică şi malignă:

Dacă se suspectează o afectare malign\: citologie şi markeri tumorali

(antigen carcinoembrionar, alfa-fetoproteina, antigene carbohidrate CA 125,
CA 72-4, CA 15-3 etc.).

Dacă se suspectează tuberculoza: coloraţia acid-alcoolo-rezistentă, cultura

pentru mycobacterium sau detectarea radiometrică a cre[terii acestuia (de ex.
BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului-gamma,
lizozimului din lichidul pericardic, precum şi analiza PCR pentru tuberculoză
(PCR este la fel de sensibilă, dar mai specifică decât dozarea ADA) (indicaţie
de clasă I, nivel de evidenţă B).
Diferenţierea între LP tuberculos şi neoplazic este net\ atunci când sunt
niveluri scăzute ale ADA şi niveluri crescute ale CEA. Nivelurile foarte mari
ale ADA au valoare prognostică pentru pericardita constrictivă. O valoare de
200 pg/l a IFN-γ are sensibilitate şi specificitate de 100% în diagnosticul
pericarditei tuberculoase.

Dacă se suspectează o infecţie bacteriană: sunt necesare cel pu]in trei

culturi din lichidul pericardic pentru aerobi şi anaerobi, precum [i hemoculturi
repetate (nivel de evidenţă B, indicaţie de clasă I).
Note de stagiu 85

Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferenţiaz\ pericardita

viral\ de cea autoimun\ (indica]ie de clasă IIa, nivel de evidenţ\ B).

Determinarea densit\]ii lichidului pericardic (>1015), a concentraţiei

proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0.5), LDH-ului (>200 mg/dl;
ser/lichid >0.6) şi glucozei poate diferenţia exsudatele de transudate, dar nu
este direct diagnostic\ (clasa IIb). Colec]iile purulente care prezint\ culturi
pozitive au o concentraţie semnificativ sc\zut\ a glucozei şi a raportului
lichid/ser fa]\ de rev\rsatele lichidiene noninfecţioase. Numărul de leucocite
este mai mare în afecţiunile inflamatorii, în special în cele de cauză bacteriană
şi reumatismală. Un număr foarte mic de leucocite se găseşte în mixedem. Cel
mai mare număr de monocite este prezent în revărsatele neoplazice şi
hipotiroidism, în timp ce revărsatele reumatismale şi bacteriene au cel mai
mare procent de neutrofile. Comparativ cu valorile de control, lichidul din
pericardita bacteriană şi malignă con]ine niveluri mai mari de colesterol.

Asocierea dintre antigenul membranar epitelial, CEA [i a coloraţiei

imunocitochimice cu vimentin poate fi utilă pentru a distinge celulele
mezoteliale reactive de cele din adenocarcinom.

Complica]ii:
• lezare miocard;
• lezare vas coronarian;
• tulbur\ri de ritm (bradicardia vaso-vagal\);
• pneumotorax;
• embolia gazoas\;
• pun]ionarea unui organ abdominal;
• foarte rar: fistule ale arterei mamare interne, edem pulmonar
acut [i pericardit\ purulent\.

Siguran]a a fost îmbun\t\]it\ cu ajutorul ghid\rii ecocardiografice sau

fluoroscopice. Studii recente ecocardiografice raporteaz\ o inciden]a a
complica]iilor majore de 1.3-1.6%. În pericardiocenteza percutan\ ghidat\
fluoroscopic, perfora]ia cardiac\ a survinit în 0.9% dintre cazuri, aritmiile
severe în 0.6% dintre cazuri, sânger\rile arteriale în 1.1% dintre cazuri,
pneumotoraxul în 0.6% dintre cazuri, infec]iile în 0,3% dintre cazuri iar o
reac]ie vagal\ grav\ în 0.3% dintre cazuri.
86 Note de stagiu

Sfaturi:
• este prudent s\ dren\m fluidul în etape pentru a evita
dilatarea acut\ a ventriculului drept.
• punc]ia pericardic\ trebuie realizat\ dup\ reumplerea
vascular\.
• prevenirea reac]iei vaso-vagale prin administrarea a 0.5-1
mg atropin\ s.c. `naintea punc]ion\rii seroasei.

Bibliografie:
1. Ginghin\ C, Dragomir D, Marinescu M. Pericardologie – de la diagnostic la
tratament. Ed. InfoMedica, Bucure[ti 2002.
2. http://www.operationalmedicine.org/Videos/Pericardiocentesis.htm
3. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the of diagnosis and
management of pericardial disease. Eur Heart J 2004; 1-28.
4. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds.
Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2.
Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:1823-76.