OCLUZIA

INTESTINALĂ
 Ocluzia intestinală – absenţa tranzitului intestinal
pentru materii şi gaze
 Ocluzie mecanică
 Obstacol extrinsec
 Obstacol intrinsec

 Ocluzie paralitică
 ileus
 pseudoocluzie

 85% pe intestin subţire

 15% pe colon
 OCLUZIA MECANICĂ
 parţială (subocluzie) / completă
 acută / cronică hernii,
volvulus
 simplă / cu ansă exclusă
 cu gangrenă / fără gangrenă

interceptarea
vascularizaţiei - ischemie
OCLUZIA INTESTINALĂ PRIN
OBSTACOL LA NIVELUL
INTESTINULUI SUBŢIRE
ETIOLOGIE
Cauze multiple

 cauza principală în zonele geografice cu durată

medie de viaţă ridicată: aderenţe postoperatorii
 a doua cauză: herniile
 alte cauze:
 tumorile
 procese inflamatorii locale
 apendicită
 diverticulită colonică
 stricturi diverse
 boala Crohn
 MECANISMUL OCLUZIEI
mai important decât etiologia (are implicaţii asupra compromiterii
intestinului)
4 mecanisme principale

obstrucţii  INTRALUMINALE
 tumori
EXTRINSECI
 litiaza biliară
aderenţe - bride
postoperatorii - drenuri
 corpi străini
inflamatorii
 paraziţi
postradice  bezoari
diverticul Meckel  INTRAMURALE
hernii  tumori
ale peretelui abdominal  benigne
Interne  maligne
Carcinomatoza  stricturi
sindromul arterei mezenterice  hematoame
superioare (pensa aorto-mezenterică)  enterita regională
 enterita radică
 ischemice
 volvulus – produs prin
 fixaredeficitară a întregului intestin sau doar a
ileonului terminal
 torsiune în jurul unei aderenţe sau a unui nodul
tumoral
 încarcerarea într-un spaţiu limitat:
 hernie
 blocarea întoarcerii venoase + torsiune  infarctul
segmentului intestinal
 invaginaţie – telescopare: la adulţi - datorită
unei leziuni intramurale sau a mucoasei
 tumori benigne
 diverticul Meckel
 TUMORA STENOZANTA DE
ILEON TERMINAL.
SUBOCLUZIE
INTESTINALA. CASEXIE.
ASCITA.

ENTERECTOMIE
SEGMENTARA ILEALA CU
ENTERO-
ENTEROANASTOMOZA
TERMNINO- LATERALA
MECANICA.

carcinom neuroendocrin
 BOALA CROHN INTESTINALA . SUBOCLUZIE
PRIN BLOC INFLAMATOR CU INTERESAREA
JUMATATII DISTALE A JEJUNULUI SI 2/3
PROXIMALE ALE ILEONULUI SI
MEZENTERULUI AFERENT. STEATOFIBROZA
HEPATICA

ENTERECTOMIE LARGA JEJUNO-

ILEALA CU ENTERO-ENTERO
ANASTOMOZA T-T.

Limfom malign non-

hodgkinian difuz cu celule
mari, intestinal
TUMORA DE ILEON TERMINAL CU OCLUZIE INTESTINALA PRIN INVAGINATIE ILEO-COLICA SI NECROZA DE ANSA ILEALA
TABLOU CLINIC
Indiferent de cauză:
 OI duce rapid la
 acumulare de fluide şi gaze în lumen, proximal de
nivelul obstrucţiei (aer înghiţit + lichid intestinal)
 peristaltica accentuează distensia proximal de
nivelul ocluziei
 în OI înalte (jejun): vărsături precoce, care
diminuă distensia
 în OI joase: vărsăturile apar tardiv în evoluţia OI
 în OI acută:
 peristaltică activă proximal de nivelul obstrucţiei
 dureri abdominale sub formă de crampe, mişcări
peristaltice vizibile (de reptaţie), ce durează
câteva ore
 apare edemul şi distensia
 apare durerea persistentă (semn de ischemie sau
perforaţie)
 tardiv – modificarea aspectului conţinutului
intestinal:
 proliferarea bacteriană şi staza  conţinutul devine
fecaloid
 vărsături fecaloide  patognomonice
DIAGNOSTIC
 diagnostic pozitiv al cauzei la ¾ dintre
pacienţi
 anamneză detaliată
 examen obiectiv (de identificat în special
herniile, care se strangulează frecvent
dacă diagnosticul este tardiv)
EXAMENELE PARACLINICE
 valoare restrânsă
 excepţie: RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ
SIMPLĂ în ortostatism
 confirmă diagnosticul (imagini hidroaerice)
 poate furniza informaţii despre:
 nivelul
 etiologia
 gradul obstrucţiei
 Evaluarea EAB
Atitudinea terapeutică

 afecţiuni terminale – tratament conservator

 operaţie imediată – în ocluzia completă
 operaţie de urgenţă – în subocluzie
 precedată de măsuri de reechilibrare, post, aspiraţie
NG, octreotid
 examinare clinică la 3 ore
 Rx abdominală simplă la 6 ore
TRATAMENT NON-OPERATOR
 REGULĂ: OI mecanică a intestinului
subţire = URGENŢĂ CHIRURGICALĂ
(risc de strangulare, perforaţie), chiar în
cazul rezoluţiei temporare a
simptomatologiei
 Evaluarea preoperatorie a
deficitelor hidro-electrolitice şi
reechilibrarea rapidă a deficitelor
 dezechilibrele hidro-electrolitice ale pacientului cu
OI:
 datorate vărsăturilor şi sechestrării lichidiene în lumen,
perete intestinal şi peritoneu
 necesită administrarea mai multor litri de fluide
 DEBITUL URINAR ORAR – index important
 la vârstnici cu probleme cardiace – PRESIUNEA
VENOASĂ CENTRALĂ sau PRESIUNEA ÎN ARTERA
PULMONARĂ
 tratarea altor probleme medicale (diabet, insuficienţă
cardiacă)
 ASPIRAŢIA NAZO-GASTRICĂ
 diminuă distensia
 trebuie instalată cât mai rapid
 nu sunt necesare tuburi de aspiraţie lungi,
intestinale
 INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
 poate fi uşoară sau complexă
 antibioprofilaxie
 tratamentul implică:
 atitudinea faţă de segmentul intestinal la nivelul
obstrucţiei
 intestunul proximal dilatat
 cauza obstrucţiei
 în cazul unei operaţii în antecedente:
pătrundere în cavitatea peritoneală la
distanţă de vechea incizie (anse aderente)
 la vârstnici şi în cazul OI neglijate –
manipulare prudentă a IS dilatat (risc de
sfâşiere)
 obiectivul: găsirea nivelului ocluziei – prin derularea anselor
nedilatate
 decomprimarea anselor dilatate (purjare retrogradă, spre sonda
NG din stomac sau directă, printr-o enterotomie cu bursă) -
necesară pentru
 realizarea anastomozei
 celiorafie.
 alternative de tratament chirurgical:
 rezecţie cu anastomoză TT sau LL
 bz-pass-ul nivelului de obstrucţie (în carcinomatoze, recidive
tumorale)
 determinarea viabilităţii intestinului
 observarea IS timp de 10-20 minute
 în caz de dubiu  rezecţie
 de interes ştiinţific; injectare de fluoresceină şi transiluminare cu
lampa cu UV Wood sau Doppler
 în cazul aderenţelor:
 liza aderenţelor (visceroliză) – din păcate se refac
 substanţe chimice care împiedică constituirea aderenţelor
 cura herniilor
PROFILAXIA
 măsuri intraoperatorii de prevenire a apariţiei
aderenţelor
 minimizarea lezării seroasei
 evitarea introducerii de material străin în
peritoneu
 manipulare blândă a IS
 suturi neischemiante
 corectarea zonelor depolisate
 cura herniilor
PROBLEME COMPLEXE
 OCLUZIA INTESTINALĂ
RECIDIVANTĂ
 cel mai frecvent prin aderenţe
 tratament conservator
 perioada de observare nu trebuie
prelungită excesiv (risc de compromitere a
IS)
 dacă are loc rezoluţia spontană, nu este
necesară reintervenţia
 plicatura intestinală?
 ENTERITA RADICA
 apare în special după iradierea tumorilor pelvine
 complicaţiile iradierii:
 perforaţii spontane cu formare de abcese
 fistule
 OCLUZIE INTESTINALĂ
 mecanism: iradierea produce
 leziuni ale mucoasei IS
 edem
 ulceraţii
 arterită şi tromboze
 infarcte şi perforaţii
 aderenţe vascularizate
 stricturi fibroase
 cauza este frecvent stabilită în momentul intervenţiei
 incidenţă mare a dehiscenţei anastomozelor
 uneori este mai indicată realizarea unui by-pass al segmentului afectat
(cel mai bine printr-o anastomoză termino-laterală)
 există posibilitatea recidivei
 TUMORI MALIGNE
METASTATICE

 carcinomatoza peritoneală determină

uneori multiple stenoze ale IS
 metastazele mezenterice pot contribui la
fixarea IS
 opţiuni de tratament:
 conservator
 by-pass
 rezecţie parcimonioasă
 SINDROMUL ARTEREI MEZENTERICE
SUPERIOARE
(al “pensei” aorto-mezenterice)

 = compresia duodenului III între AMS şi

aortă sau corpurile vertebrale; produs
probabil la persoane slabe prin
anomalii de fixare a unghiului Treitz
 diagnostic Rx
 simptomatologie:
 greaţă
 vărsături

 majoritatea necesită tratament

chirurgical
nu este eficientă
 gastrojejunostomia
 DUODENOJEJUNOSTOMIA L-L
TRANSMEZOCOLICĂ
OCLUZIA INTESTINALĂ PRIN
OBSTACOL LA NIVELUL
COLONULUI
 OI prin obstacol colonic este important
de individualizat datorită:
 complicaţiilor potenţiale foarte grave
(perforaţia)
 elementelor speciale care influenţează
timing-ul şi tactica operatorie
CONSIDERAŢII GENERALE
 Distensia şi sechestrarea lichidiană intestinală
survin tardiv
 colonul are o peristaltică redusă  crampe mai puţin
severe decât la IS
 la majoritatea pacienţilor valva ileo-cecală
competentă
 previne refluxul conţinutului colonic în IS
 favorizează constituirea unei anse “excluse” care se
destinde (diastază)  risc de ruptură diastatică (peretele
colonic e subţire)
 distensia IS apare tardiv
EVOLUŢIE CLINICĂ
 adesea insidioasă; 80% dintre OI colonice – produse
prin neoplasme, care determină alternanţă
constipaţie – diaree
 crampe de slabă intensitate
 oprirea tranzitului pentru materii şi gaze
 distensie abdominală
 se poate palpa cecul dilatat
 TR:
 poate revela o tumoră rectală
 absenţa materiilor fecale în ampula rectală
DIAGNOSTIC PARACLINIC
 R-grafia abdominală simplă:
 precizează nivelul ocluziei
 decelează eventuala perforaţie
(pneumoperitoneu)
 distensia colonului ascendent peste 9-10
cm
 Irigografia – efectuată fără a forţa
introducerea bariului
În practică:

 de evaluat riscul perforaţiei diastatice

CAUZE DE OI COLONICĂ
Cancerul colonic
 în ţările dezvoltate – cea mai frecventă cauză
de OI colonică
 OI: mai frecventă în cancerul colonului stâng
şi în cel rectal
 OI prin cancer de colon stâng: precedată de
subocluzie
 OI prin cancer de colon drept: debut brusc
 riscul operator – mare în caz de perforaţie
Diverticulita
 cauză rară de OI
 mai frecvent subocluzie
 poate antrena aderenţa unei anse
subţiri
 dg diferenţial dificil cu un neoplasm
Volvulusul
 Volvulusul COLONULUI DREPT:
 datorat unui viciu de fixaţie
 determină OI acută
 însoţit de strangulare vasculară şi risc de
perforaţie
 dg RX sau intraoperator
 Volvulusul SIGMOIDIAN:
 datorat dolicosigmoidului
 recidivează
Alte cauze
 hernii
 stenoze post ischemice
 carcinomatoză
 radică
 boli inflamatorii diverse
 aderenţe
TRATAMENT
Principii generale
1. rezolvarea ocluziei
2. rezolvarea cauzei
3. restabilirea continuităţii digestive

4. minimum de gesturi chirurgicale

5. în minimum de timp operator

6. factor decisiv: perforaţia

Indicaţia operatorie

 afecţiuni terminale – tratament conservator

 operaţie imediată – în ocluzia completă
 operaţie de urgenţă – în subocluzie
 precedată de măsuri de reechilibrare, post, aspiraţie
NG, octreotid
 examinare clinică la 3 ore
 Rx abdominală simplă la 6 ore
Cancerul colonic
 CANCERUL COLONULUI DREPT:
 hemicolectomie dreaptă cu ileo-transverso anastomoză
 în caz de perforaţie: OPERAŢIE ÎN DOI TIMPI !
 rezecţie cu ileostomă
 reanastomoză
 tumoră nerezecabilă: BY-PASS  ileo-transverso anastomoză LL
 ileostomă, cecostomă
 CANCERUL 1/3 STÂNGI A COLONULUI TRANSVERS ŞI AL
FLEXURII COLICE STÂNGI:
 colectomie subtotală cu ileo-sigmoidoanastomoză
 CANCERUL COLONULUI SIGMOID SAU RECTAL SUPERIOR
 rareori este posibilă o operaţie într-un singur timp
 colostomă în continuitate
 rezecţie recto-sigmoidiană tip Hartmann
 CANCERUL RECTULUI MEDIU SAU INFERIOR
 operaţie în doi sau trei timpi
 colostomă
 operaţie Hartmann
Diverticulita
 cel mai prudent:
 rezecţie în doi timpi
 alternativă: exteriorizarea segmentului
cu leziunea
Volvulusul
 ILEOCOLIC
 CEC COMPROMIS: operaţie în doi timpi:
rezecţie cu ileostomie, apoi restabilirea
tranzitului
 CEC INTACT: cecopexie
 SIGMOIDIAN
 decompresie sigmoidoscopică, apoi
sigmoidectomie electivă
 în caz de eşec sau suspiciune de necroză:
 tub rectal preoperator
 operaţie Hartmann
OCLUZIA NON-MECANICĂ

 ILEUS
 PSEUDO-OCLUZIA
ILEUSUL

 paralizie intestinală
 postoperatorie
 consecinţa altor afecţiuni

 afecteză IS+colonul
PSEUDO-OCLUZIA
 dezechilibru parasimpatic - simpatic

 la nivelul IS sau gros

 acuta (pe colon – sindr. Ogilvie) sau cronică

 postoperator
 pacienţi nechirurgicali (pneumonie, IMAc,
hipoxie, şoc, ischemie intestinală, dezechilibre
electrolitice)
 dilataţie impresionantă a cecului
 tratament:
 decompresie NG, transrectală, colonoscopic
 neostigmină
 intervenţie
chirurgicală în caz de iritaţie
peritoneală
 OCLUZIA INTESTINALĂ
POSTOPERATORIE
 OI postoperatorie poate complica orice operaţie abdominală; diagnosticul este
derutat de ileus şi de simptomele şi semnele care însoţesc de regulă o incizie
postlaparotomie
 în mod normal pareza intestinală postoperatorie dispare în 72 h după o
intervenţie în care a fost manipulat IS (reapare apetitul, se reia toleranţa
digestivă şi tranzitul intestinal)
 consecinţa diselectrolilemiilor, adm. de narcotice, opiacee, analgetice majure
 cauza cea mai freecventă – aderenţe, bride, care implică ileonul
 aderenţele încep să se formeze la circa 72 de ore postoperator; la 10-14 zile devin
dense, vasculare, după care începe rezoluţia
 uneori – proces de periviscerită sufocantă
 alte cauze: evisceraţii subcutanate, hernii, abcese – TC!
 problemă: diagnosticul diferenţial între OI p.o.p. mecanică şi OI p.o.p. dinamică
(ileus p.o.p.)
 important: examinarea clinică şi Rx repetată  distensia din ileus cuprinde şi colonul
 aspiraţia NG şi echilibrarea hidro-electrolitică – extrem de importante
 INDICAŢIA OPERATORIE – decizie delicată! Explorarea este indicată încaz de
 obstrucţie completă
 semne de sepsis
 evoluţie de lungă durată sub tratament conservator