Ortopädisches – Unfallchirurgisches Zentrum

(Centrul pentru chirurgie ortopedică și traumatologică)

Manager Medic Șef Prof. Dr. R.Schmidt ALB FILS KLINIKEN

Medic specialist ortopedie și chirurgie traumatologică Locație: Klinik am Eichert
Medic primar Thomas Meiβen Spital universitar al
Medic specialist ortopedie și chirurgie traumatologică Universității Ulm

Domnului
Udo Schertin
Stockstr. 2
73312 Geislingen an der Steige

Pentru informare:
Prof. Dr. Med. René Schmidt , ALB FILS KLINIKEN Klink am Eichert, Eicherstr. 3,
73035 Göppingen
BGHM – Berufsgenossenschaft Holz und Metall (Asociația profesională lemn și metal),
Stuttg. C/O Bezirksverwaltung (Administrația regională), Postfach (căsuța poștală) 80
03 68, 70503 Stuttgart
Dres. Med. Berner, Ladwig, Eybstr. 16, 73312 Geislingen an der Steige

Rapor t intermediar Ziua accidentului: 15.02.2017

Dingu, Alina-Elena, data nașterii 03.01.1984,

Stockstr. 1, 73312 Geislingen

Stimate Doamne, stimați Domni,

Vă informăm cu privire la pacienta susnumită, care s-a aflat internată la noi pentru
tratament din dta de 15.02.2017 până în data de 15.03.2017.

Diagnostic
Accident auto ca pieton cu
- Fractură de sacrum stânga multifragmentar, ușor dislocată, cu implicarea
foramenului sacral 1 și 2 și a articulației sacroiliace
- În apropierea articulației sacroiliace exfolieri minuscule ale marginii sacrului
caudal la înălțimea corpului vertebrei sacrale 1 dreapta
- Fractură multifragmentară ușor dislocată a osului pubian superior și inferior
stânga cu implicarea simfizei
- Fractură nedislocată a apofizei transversale a corpului vertebrei lombare 5
stânga
- Contuzie toracică cu contuzie pulmonară ușoară
- Contuzie craniană
- Contuzii pe ambele mâini
- Contuzii pe ambele coapse
- Contuzii pe ambii genunchi
Amigdalită purulentă
Infecție a tractului urinar, dovezi de MRSA în urină
Hipopotasemie

Diagnostic secundar
Obezitate
Pacient: Alina-Elena Dingu, Data nașterii: 03.01.1984, F

Terapie
Instrumentare iliolombară unilaterală L5 la osul iliac (Stryker MANTIS și Ilios) stânga în
data de 01.03.2017
Operație de revizuire a instrumentării iliolombare unilaterale stânga cu schimbarea tijei
de la 70 mm la 90 mm la dislocarea din instrumentarea iliolombară unilaterală în data
de 10.03.2017
Remobilizare sub supraveghere fizioterapeutică
Terapie cu antibiotic pentru amigdalită și pentru infecția tractului urinar
Măsuri de igienă și izolare în cazul detectării MRSA
Substituire orală de potasiu

Anamneză
Doamna Dingu a fost transferată în data de 15.02.2017 de la Helfensteinklinik
Geislingen. Pacienta a fost atinsă și lovită de un autoturism pe partea stângă, pe drumul
spre servici, la traversarea străzii. Pacienta a fost aruncată circa 5 m și a aterizat pe
partea dreaptă. Doamna Dingu a fost dusă la Helfensteinklinik Geislingen de la locul
accidentului și a fost internată la Camera de Resuscitare. După trecerea prin camera de
urgență și diagnosticare, ea a fost preluată cu diagnosticele sus-menționate pentru
monitorizarea în continuare în unitatea de terapie intensivă. După aplicarea
tratamentelor specifice leziunilor existente, la un raport al circulației stabil, a urmat
transferarea chiar în ziua accidentului la noi în spital. Trebuie să facem aici referire și la
raportul intermediar al colegilor din Geislingen.

Starea la internare
Durere de presiune inghinală și sacrală stânga, tonusul sfincterulului +++, cateter,
vascularizare periferică, motricitate și sensibilitate extremitatea inferioară intactă,
reducerea extensiei genunchiului stâng de 3-4/5, cel mai probabil din cauza durerii.

Constatări diagnostice

Sonografie din data de 16.02.2017

Constatare: Ficat de mărime normală și contur neted, ecostructură omogenă, lejeră.
Vena portă flux sanguin liber
Vezica biliară conturată neted, fără reflex interior, fără indicații de concrețiuni
Căile biliare nu sunt dilatate.
Pancreas de mărime normală și ecostructură omogenă, fără indicii de tumoare, fără
semne ale unei inflamații.
Ambii rinichi fără acumulare, poziție ortotopă, contur neted, lățime normală a
parenchimului, regiunea glandelor suprarenale bilateral fără leziuni
Splina 12 x 4,5 cm
Aorta abdominală și celelalte vase de sânge abdominale vizibile fără ectazie. Fără
indicii de limfom în vecinătatea aortei și a vaselor iliace.
Toracal nu există indicii de revărsat pleural.
Fără ascită.
Nu există dovezi de leziuni parenchimice.
Diagnosticare: Nu există lichid liber. Nu există dovezi ale unei leziuni parenchimice.

RMN Bazin din data de 21.02.2017

Fractură cunoscută massa lateralis stânga, corp vertebral sacral ¾ fractură
transversală, fractură os pubian stânga și fractură de apofiză transversală a vertebrei
lombare 5 stânga. Fără alte fracturi.

Evoluție
Am preluat-o pe Doamna Dingu la noi în clinică încă din ziua accidentului pentru
îngrijirea operativă a fracturii de sacrum stânga. Referitor la celelalte leziuni ale
pacientei, a putut fi urmată abordarea terapeutică conservatoare. Operația cu ajutorul
fuziunii lumbopelvine stânga a fost programată pentru 22.02.2017 pentru a obține o
stabilizare suplimentară fizică și psihică a pacientei. Pentru excluderea altor fracturi
oculte în inelul pelvin posterior s-a dispus un RMN suplimentar al bazinului, alte fracturi
au putut fi excluse. S-au efectuat pregătirile preoperatorii adecvate, precum și lămurirea
pacientei prin intermediul unui translator. La analizele preoperatorii s-a remarcat o
valoare a proteinei C reactive de 22 mg/dl (valoarea normală este < 0,5 mg/dl), în
cultura urinei s-a detectat o infecție a tractului urinar cu MRSA. Au fost luate imediat
măsuri de igienă și de izolare corespunzătoare. În plus, pacienta a manifestat dureri la
nivelul gâtului, ceea ce s-a dovedit a fi o amigdalită purulentă. În consecință s-a făcut
abstracție de intervenția chirurgicală programată în data de 22.02.2017 și s-a început
un tratament cu antibiotice. În evoluția următoare parametrii inflamației și simptomele
clinice ale doamnei Dingu au scăzut din nou. În cele din urmă, în data de 01.03.2017 s-
a efectuat fuziunea lombopelvină stânga. Evoluția perioperatoare a fost lipsită de
complicații, astfel încât doamna Dingu a putut fi dusă înapoi în secția de chirurgie
traumatologică. Tratamentul antibiotic a fost continuat postoperator timp de 7 zile. În
evoluția staționară următoare s-a constatat în continuare declinul valorii CRP la
raporturi stabile ale hemoglobinei.
Controlul postoperator al vascularizării periferice, motricității și sensibilității extremităților
inferioare a fost normal, nu a existat nici un deficit de putere. Schimbarea
pansamentului arată o stare a rănilor fără iritații și care devin din ce în ce mai uscate, la
externare firele de sutură sunt încă atașate. Controlul radiologic postoperator
documentează atașarea corectă a instrumentării iliolombare unilaterale L5 stânga la
osul iliac stânga. Doamna Dingu a fost remobilizată bilateral în condițiile suferinței fizice
condiționate de întreaga greutate purtată, în primul rând în șezut, apoi la transferul pe
scaunul de toaletă și în cele din urmă la cârje. Datorită măsurilor de izolare, mobilizarea
a fost posibilă numai în cameră. Manifestările de durere au fost făcute suportabile cu
ajutorul unui tratament cu analgezice adaptat nevoilor personale. În cazul
hipopotasemiei s-a efectuat o substituție orală.
Externarea din tratamentul staționar fusese planificată pentru data de 09.03.2017. În
dimineața zilei respective, doamna Dingu s-a aplecat în față pentru a ajunge la cutia cu
pastile, în acest context a suferit o fisură la nivelul coloanei vertebrale lombare și o
durere severă. Controlul radiologic efectuat imediat a arătat o rupere a tijei de legătură
a instrumentării iliolombare unilaterale stânga din capul șurubului de la șurubul iliac.
Doamna Dingu a fost informată cu privire la constatări și pentru ziua următoare a fost
programată operația de revizie cu schimbarea tijei. După cea de-a doua intervenție se
constată în continuare o vascularizare periferică, motricitate și sensibilitate a
extremităților inferioare nemodificată intactă. Starea rănilor nu prezintă iritații și acestea
devin din ce în ce mai uscate. Controlul radiologic documentează că tija de legătură a
fuziunii unilaterale iliolombare stângă stă din nou în poziție corectă cu ajutorul unei tije
mai lungi. Prin serviciul social al firmei noastre a fost solicitat în data de 03.03.2017 la
asociația profesională un ajutor casnic, referitor la acesta, asociația profesională în
consultare cu pacienta, va organiza eventual și îngrijirea copilului. În data de
08.03.2017 a urmat o discuție cu domnul Bosch de la asociația profesională
competentă pentru o planificare ulterioară. Din punctul de vedere al aspectului medical
un program de reabilitare poate fi început imediat după externare. Pacienta dorește
încă o perioadă scurtă de reflecție cu privire la reabilitarea ambulatorie sau staționară,
deoarece pacienta este mama unei fete mici.
Evoluția postoperatorie următoare s-a dovedit a fi fără complicații, astfel încât, am putut
să o externăm pe doamna Dingu în data de 15.03.2017 pentru a continua terapia
specială tot cu ajutorul nostru. În ceea ce privește revenirea la locul de muncă, acest
lucru nu se poate lua în calcul mai devreme de 3 luni după accident (săptămâna
calendaristică 20/2017), nu este de așteptat o reducere a capacității de a-și câștiga
existența în sensul pensionării. Vă rugăm să evaluați acest raport intermediar ca
notificare F-2222.

Propunere pentru tratament ulterior

Vă rugăm să continuați gimnastica medicală cu pregătirea pentru mers și antrenarea
propriocepției extremităților inferioare cu preîncărcare. Tratamentul cu analgezice
adaptat nevoilor personale poate fi redus în cursul evoluției puțin câte puțin. Până la
mobilizarea completă și fără ajutor în siguranță susținută sub sarcină maximă, este
indicată profilaxia tromboemboliei cu heparină cu greutate moleculară mică.
Rugăm ca doamna Dingu să se prezinte la control la ora noastră de consultație marți, în
data de 21.03.2017 la ora 12,45 (cabinetul 03, parter). Alte termene de consultații vor
urma la 6 săptămâni și 3 luni postoperator la noi în clinică.
Un plan de reabilitare a fost elaborat cu domnul Bosch de la asociația profesională în
data de 08.03.2017.

Îndepărtarea tijei metalice se poate efectua după 6 luni, în cazul în care pacienta nu
prezintă nici un fel de simptom, aceasta se poate efectua și după 9-12 luni.

Ultima medicație

Monoembolex 3000IE s.c. 0-0-1

Pantozol 20 mg 1-0-0
Ibuprofen 600 mg 1-1-1
Novalgin 500 mg 2-2-2-2

Desigur pot fi introduse și alte preparate cu aceeași eficacitate.