Nașterea vaginală

operatorie
- aplicația de forceps -
• forcepsul este un instrument obstetrical destinat
prehensiunii și tracțiunii craniului fetal în scopul
terminării nașterii atunci când starea fătului nu mai
tolerează prelungirea expulziei
Cauzele scăderii frecvenței nașterii
instrumentale
— Deși este considerată sigură în circumstanțe potrivite, are
potențial pentru complicații serioase materne și
neonatale.
— Apariția monitorizării fetale
— Progresele in anestezie, antibioterapie, transfuzii și
tehnica chirurgicală care au crescut siguranța operației
cezariene
— Malpraxisul
´ 2 ramuri - lama/lingură
- un maner
- piesa intermediara pe care este montata articulatia
 700 de modele diferite de forceps

´ voi prezenta cateva de modele de forceps mai frecvent utilizate

´ Forcepsul Simpson
´ Forcepsul Kielland’s
´ Forcepsul Tarnier’s
´ Forcepsul Naegele
Forceps Kielland
Forceps Tarnier
Forceps Simpson
 INDICATIILE APLICATIEI DE FORCEPS
Fetale
- status fetal incert
Materne
- scurtarea expulziei
- diminuarea efectelor sale asupra afecțiunilor medicale materne
(preeclampsie, b. cardiace clasa III-IV, miastenia gravis, leziuni
medulare, retinopatie proliferativă)
Prelungirea expulziei
- nulipare: 3 ore cu peridurală sau 2 ore fără peridurală
- multipare 2 ore cu peridurală sau 1 oră fără peridurală
- epuizare maternă
 Contraindicatiile aplicatiei de forceps

´ Prezentație mobilă, neangajată

´ Varietate de poziție necunoscută
´ Patologie fetală – hemoragică (hemofilie), osoasă (osteogenesis
imperfecta)
´ Fatul mort
´ Disproportie cefalo-pelvica cu falsa angajare
´ Operatii plastice recto-vulvo-vaginale
´ Cicatrici uterine
´ Obstetrician neexperimentat
´ NU – probabilitatea de succes este redusă
 Conditii de aplicare a forcepsului

´ dilatație completă
´ membrane rupte
´ prezentație cefalică
´ craniul angajat
´ greutate fetală estimată
´ bazin osos permeabil (fără disproporție făt-bazin)
´ varietate de poziție stabilită cu acuratețe
 Pregătiri preoperatorii
´ pacienta informat – consimțământ
´ poziţie ginecologică pe masa ginecologică;
´ vezică urinară golită
´ toaleta vulvo-vaginală, badijonare cu iod, izolare cu câmpuri sterile
´ anestezie adecvată, inclusiv bloc rușinos în condiții de urgență și absență a
analgeziei epidurale
´ Operatorul trebuie să cunoască perfect varietate de poziție a craniului fetal
´ instrumentar: forceps, trusă naștere
´ cel cu care obstetricianul se simte confortabil
´ instrument potrivit pentru situația clinică – prezentație, varietate de poziție, stație
´ echipa nn pregătită să resusciteze nou-născutul
´ prezența planului b în caz că eșuează tentativa de extracție cu forceps
Aplicația propriu-zisă

´ depinde în principal de varietatea de poziție

´ depinde de instrumentul disponibil
´ tehnica - aplicație în OP, OISA, OIDA, OS
´ Varietățile occipito-posterioare (OISP, OIDP):
´În OISP aplicația se face ca în OIDA
´în OIDP aplicația se face ca în OISA
´Rotația se face către sacru (OS)
´ ACOG clasifică aplicațiile de forceps in functie de 2
elemente care pot influenta prognosticul matern si fetal
´nivelul și poziția craniului fetal
Aplicatia de forceps pe craniul coborat si rotat
(Outlet forceps)
Aplicatia de forceps pe craniul
coborat si nerotat - OISA
În varietatea de poziție- OIDA
Complicații
´ Materne
´Lacerații de părți moi, rect, vezică urinară
´Ruptura uterină
´Hemoragii în postpartum
´Decolare manuala cu control manual uterin
´Hematoame și infecții perineale
´Complicatii la distanta
- fistule, incontinență urinară, anală
- dispareunie
- prolaps genital
- dureri lombare cronice
 Complicații

Ø Fetale
Ø Asfixie
Ø Cefalhematom
Ø Paralizie facială/brahială
Ø Leziuni faciale/oculare/ureche
Ø Hemoragie intracraniană
Ø Fracturi oase craniu
Ø Paralizii, pareze
Ø Deces 2%
Concluzii
´ utilizarea forcepsului – rată redusă de complicații
´ poate fi luat în considerare pentru finalizarea nașterii
´ necesită obstetrician experimentat
´ comparativ cu vacuumul se asociază mai frecvent cu
lacerații de gr III și IV
´ epiziotomia de rutină nu este obligatorie pentru nașterile
vaginale operatorii
´ indicații: status fetal incert, afecțiuni medicale, epuizare
maternă, prelungirea expulziei
´ CI: prezentație neangajată, varietate de poziție
necunoscută, patologie fetală
´ Vid-extractorul este un instrument folosit în obstetrică
care este prevăzut cu o ventuză ce se aplicăpe capul
copilulul și ajută la direcționarea acestuia prin canalul
de naștere, favorizânt extracția.
´ utilizate doar în cea de-a doua fazăa travaliului.
 Indicatii
´ aștere asistată instrumental dacă se decelează o
suferinţa intrauterină a fătului în perioada a doua a
travaliului
´ lipsa dinamicii coborârii părţii prezentate timp de 2 ore
la nulipare, 1 oră la multipare fără analgezie şi,
respectiv, 3 şi 2 ore pe fundalul analgeziei regional
´ patologie cardio-respiratorie sau intracraniană a mamei
´ miopie severă complicată, dezlipirea retinei sau operații
plastice la nivelul ei
´ dezlipirea precoce a placentei sau accesul de
eclampsie in perioada de expulzie.
´ Ambele proceduri necesită monitorizarea bătăilor
cordului fetal auscultatoriul sau prin cardiotocografie,
monitorizareatensiunii arteriale, pulsului și frecvenței
respiratorii ale mamei
´ Vid-extractorul este mai mult probabil să esueze decât forcepsul.
´ Acest lucru se poate datora faptului că nu este posibil să se realizeze o
extracție cu forța mare a fătul cu acest instrument, dar, de asemenea și din
cauza unor erori de tehnică, de exemplu aplicarea incorectă a cupei sau
tragerea într-o direcție gresită.
´ Vid-extractorul poate fi mai eficient decât forcepsul în unele situații(cum
este prezentația craniană), mai mult, există un risc mai mic de cezariană
dupa o încercare nereușită de a folosi vid-extractorul, pentru că, mai des,
nașterea nereusită cu ajutorul forcepsului este urmată de cezariană.
´ Anestezia
´ Nașterea asistată cu vid-extractorul poate cauza morbidități
fetalesemnificative printre care fracturi craniene, cefalohematom,
hematom epidural, hemoragie intracraniană,hemoragie retiniană, paralizie
de nerv facial sau plex brahial, hiperbilirubinemie, dificultați de alăptare,
convulsii, deprimarea sistemului nervos centrat sau, chiar, deces
intraspitalicesc.
´ Riscul oricarei complicatți dintre cele enumerate este în jurul valorii de5 %.
´ Cefalohematomul și alte hemoragii meningeale sunt mai frecvente la
utilizarea vaccum extracției decât a forcepsului.
´ vid-extractorul cu cupe metalice are o rata de succes
mai mare dacât cel cu cupe moi; acesta este folosit
pentru cazurile dificile.
´ vid-extractorul cu cupe moi este preferat pentru că este
asociat cu mai puține traumatisme al scalpului.
´ Informarea pacientei despre necesitatea, riscurile
posibile şi avantajele vacuum-extracţiei fătului;
´ Pregătirea echipamentului necesar (vacuum-
extractorului);So
´ licitarea anesteziologului şi neonatologului;
´ Evaluarea necesităţiianalgeziei.
´ De obicei anestezia locală este suficientă dacă nu s-a
efectuat alta.
 Conditii de aplicatie vid-extractor

´ Dilatatie complete a colului uterin;

´ Membrane rupte;
´ Prezentaţia cefalica a fătului;
´ Prezentatie angajata;
´ Fat de dimensiuni normale;
´ Pregătirea de a abandona procedura dacă aceasta
este ineficientă.
Contraindicatii

´ Prematuritatea (în special pânăla 34 săptămâni);

´ Prezentaţia patologică a fătului (pelviană, facială,
frontală sau transversală);
´ Dilatarea incompletă a colului uterin;
´ Disproporţia cefalo-pelvică adevărată.
´ Golire vezicii urinare;
´ Evaluarea poziţiei capului fetal, determinarea suturii
sagitale şi a fontanelelor;
´ Aplicarea ventuzei pe sutura sagitală cu aproximativ 3
cm anterior de fontanela posterioară;
´ Stoparea procedurii-dacă ventuza s-a detaşat, „a
împuşcat” de trei ori sau naşterea nu a progresat după
trei tracţiuni consecutive (reţineţi cifra trei);
´ Durata totală a acestei proceduri nu trebuie să
depăşească 20 minute.