GERIATRIE

Cursul 3
PROBLEME SPECIALE IN
PATOLOGIA GERIATRICĂ
 Abordarea şi evaluarea pacientului
vârstnic

 Motivul pentru care vârstnicii se adresează medicului în urgenţă este cel mai adesea durerea,
apoi anxietatea. Ei se prezintă mai greu la medic, deoarece efortul fizic şi financiar îi
epuizează, de aceea consultaţia va trebui să corespundă aşteptărilor lor şi să fie eficientă
pentru diagnostic.
 Există câteva amănunte pe care medicul nu trebuie să le neglijeze: astfel el se va prezenta cu
numele, se va adresa bolnavului cu respect, compasiune, amabilitate. Cea mai elementară
formă de respect este folosirea numelui pacientului, deoarece majoritatea se simt ofensaţi
dacă sunt abordaţi prea familiar, cu prenumele. Cei care la început par necooperanţi, ostili,
distanţi, vor fi trataţi cu mult calm şi răbdare.
 Anamneza este de obicei mai prelungită şi îngreunată de unele dificultăţi de comunicare ca:
pierderea auzului, tulburări vizuale, neatenţie, fatigabilitate, care însă pot fi anticipate şi deci
minimalizate. Lumina din încăpere va fi adecvată, se va evita distragerea atenţiei prin zgomote
sau monitor, etc.
 Abordarea şi evaluarea pacientului
vârstnic

 Ȋntrebările se vor pune rar, clar, cu ton adecvat, medicul va sta în faţa pacientului evitând
plimbarea în jurul patului acestuia (sau vorbitul de la picioarele patului). Medicul va avea
nevoie de răbdare, deoarece răspunsurile pot fi întârziate, fiind necesar deci timp
suplimentar de gândire. Se va insista asupra internărilor anterioare, intervenţii chirurgicale,
tratamentelor medicamentoase, reacţiilor alergice. Se va pune accent mai ales asupra unor
medicamente ca: digoxin, nitraţi, diuretice, insulină, corticoizi, aspirină.
 Se vor lua informaţii şi din alte surse: salvare, aparţinători, discuţia cu pacientul şi
aparţinătorii să se facă separat, deoarece există riscul ca familia să domine dialogul.
Asistentul medical la domiciliu va aduce completări referitor la mediul familial, starea
funcţională a pacientului, contribuind astfel şi la starea psihică bolnavului.
 Abordarea şi evaluarea pacientului
vârstnic

 La examenul obiectiv se va ţine seama de faptul că aceşti bolnavi sunt mai sensibili la frig,
susceptibili, pudici, şi uneori au proteză dentară sau alte tipuri de proteze. La examenul general
se vor evolua eventuale ulceraţii de decubit, necroze digitale sau urme de traumatisme, utile în
diagnostic.
 Examinările de laborator modificate nu vor fi atribuite vârstei, ele reflectând starea patologică.
Există o serie de parametri biologici care nu se modifică cu vârsta, cum sunt: Hb, Ht, L,
trombocite, tiroxina liberă, hormonii tiroidieni, Ca, P.
 Sunt însă şi modificări ale unor date paraclinice la vârstnici: reducerea toleranţei la
glucoză; VSH uşor accelerată; valorile crescute ale creatininei care indică reducerea funcţiei
renale (masa musculară redusă, producerea de creatinină scăzută); creşterea uşoară a
fosfatazei alcaline la asimptomatici; Fe seric scăzut la denutriţi sau prin hemoragii oculte; piurie
şi bacteriurie ce nu necesită tratament, dar hematuria impune investigaţii; radiologic
osteoporoză generalizată şi pulmonar modificări interstiţiale; electrocardiografic aplatizarea
segmentului ST, aritmii supraventriculare sau ventriculare, unele blocuri, care în cazul că sunt
asimptomatice nu necesită tratament.
 Abordarea şi evaluarea pacientului
vârstnic

 Indicaţiile terapeutice, alternativele şi anticiparea rezultatelor lor vor fi

discutate cu pacientul şi familia acestuia în vederea unei bune cooperări.
 Spitalizarea trebuie evitată pe cât este posibil datorită infecţiilor nozocomiale,
iatrogeniei şi complicaţiilor imobilizării.
 Ȋn prescrierea tratamentului medicamentos se va ţine cont de faptul că
vârstnicii au nevoie de doze mai mici, orar de administrare cât mai simplu,indicaţii
clare,astfel asigurându-se complianţa pacientului.
 Evaluarea clinică a unui pacient vârstnic presupune aprecierea incidenţei
bolilor,a factorilor declanşaţi şi a varietăţii manifestărilor clinice. Deoarece vârsticul
are un prag mai înalt al durerii şi o tendinţă de a-şi minimaliza suferinţa,
examinarea va presupune o atenţie deosebită.
Particularităţi semiologice şi clinice pe aparate
Aparatul cardio-vascular
 Durerea precordială pune serioase probleme de diagnostic diferenţial, deoarece multe suferinţe
intratoratice se pot manifesta atipic, fără durere; astfel, infarctul miocardic poate fi indolor, o pneumonie
poate evalua doar cu febră şi tuse sau, pe de altă parte există unele urgenţe abdominale ( colecistite,
ulcer perforat) care se manifestă prin dureri toracice, ca şi zona Zoster în faza preeruptivă.
Aparatul digestiv
 O durere abdominală acută sugerează în majoritatea cazurilor o urgenţă chirurgicală, cele mai
frecvente cauze fiind: colecistita acută, ocluzia intestinală şi apendicita acută, urmate de ulcerul
perforat, ileusul biliar, tumorile intestinului gros, diverticulite, pancreatita acuta, infarctul intestinal –
mezenteric.
 Există cazuri când o suferinţă abdominală acută se manifestă doar prin tulburări psihice, sau există
posibilitatea ca unele boli intratoracice, genito-urinare, retroperitoneale sau metabolice să evolueze cu
simptome abdominale.
 Anorexia, simptom frecvent la vârstnici, are ca substrat mai ales suferinţe organice, dar şi afecţiuni
psihice, depresia, reacţii medicamentoase, sau lipsuri dentare.
 Slăbirea în greutatea este adesea urmarea unor boli endocrine, maligne, infecţii cronice sau
insuficienţei cardiace.
 Particularităţi semiologice şi clinice pe
aparate

Sistemul endocrin
 Deseori bolile tiroidei rămân nediagnosticate datorită faptului că medicul nu se gândeşte la
ele, sau datorită atipiei simptomatologiei lor. Astfel hipertiroidismul mascat poate evolua cu
slăbire sau insuficienţă cardiacă rezistentă la tratament, aritmii şi chiar manifestări
abdominale.
 Hipotiroidismul mascat se poate manifesta prin dispnee, hipotermie, sindrom de tunel
carpian sau chiar comă inexplicabilă.
Sistemul nervos
 Cefaleea este cel mai frecvent simptom la vârstnici şi desigur foarte important. Aceasta
ridică următoarele probleme de diagnostic: arterita cu celule gigante, hematom subdural,
tulburări metabolice, zona Zoster, nevralgia trigeminală, tumori. Cel mai frecvent substratul
este un accident ischemic tranzitor sau migrena vasculară.
 Tulburările psihice sunt des întâlnite şi uneori pot fi mascate de probleme medicale, de
aceea trebuie insistat asupra diagnosticării lor.
 Tentativele de suicid sunt de obicei reuşite la vârstnici, deşi sunt rare. S-au observat mai
ales la bărbaţi în jur de 80 de ani şi peste, cauzate mai ales de singuratate, lipsuri
materiale, boli cronice, consum de alcool.
 Particularităţi semiologice şi clinice
pe aparate

Sistemul nervos
 Alcoolismul la vârstnici este mult mai frecvent decât se recunoaşte, unii începând abuzul târziu,
ca urmare a privaţiunilor. Deseori semnele tipice ale intoxicaţiei sau sevrajului lipsesc la
aceştia, dar apar modificări de personalitate, ca lipsa respectului de sine sau deteriorare morală
şi socială.
 Maltratarea vârstnicului este o problemă la fel de răspândită ca şi maltratarea copiilor, şi nu are
graniţe socio-economice, etnice, rasiale sau religioase. Bătrânii reprezintă adesea o problemă
în familie, motiv pentru care aceasta îi va maltrata fizic, psihologic, sau îi va exploata financiar.
Ȋn acest context vârstnicii recunosc greu şi arareori mărturisesc răul tratament la care sunt
supuşi de către cei faţă de care sunt dependenţi, iar personalul medical va trebui să intuiască
acest lucru cu multă dibăcie. Cei mai susceptibili de a fi supuşi unui astfel de tratament sunt cei
cu vârsta de peste 80 ani, demenţii, suferinzii de boli cronice multiple, cu incontinenţă, tulburări
de somn sau căderi frecvente şi dependenţii de ajutor pentru diferite activităţi zilnice.
o Semnele maltratării sunt aceleaşi ca la copii şi includ: semne de arsuri cu ţigara, lovituri,
escoriaţii pe torace, extremităţi, în diferite faze de vindecare, chiar sângerări, mai ales ale
pielii păroase a capului asupra cărora personalul medical va fi foarte atent.
o Există state în care legislaţia protejează faţă de această violenţă domestică.
 Particularităţi semiologice şi clinice pe
aparate

Patologia infecţioasă

 Ȋn general diagnosticul este sugerat de tabloul unei infecţii bacteriene. Dificultăţile provin din
faptul că la vârstnici simptomele pot fi mai vagi şi necaracteristice, uneori apărând doar
confuzia care se atribuie senilităţii, sau cefaleea, interpretată greşit în cadrul unei artrite
cervicale.
 Desigur că suferinţe preexistente sau anumiţi factori de mediu sunt condiţii favorizante în
patologia infecţioasă. Astfel incidenţa populării oro-faringiene cu gram negativi creşte cu
vârsta, iar cei cu tulburări de motilitate esofagiană sau leziuni nervoase vor fi susceptibili la
pneumonii prin aspiraţie.
 La vârstnicii cu cateter urinar sau afecţiuni ale prostatei vor apare mai frecvent septicemii, ca
şi la cei imobilizaţi îndelungat, care au leziuni de decubit.
 Tuberculoza pulmonară peste 65 ani înregistrează o creştere semnificativă, este vorba mai
frecvent de reactivări, dar poate fi vorba şi de o primă infecţie în care lipsesc semnele clasice.
 Se remarcă de asemenea o creştere a incidenţei morbidităţii şi mortalităţii prin infecţii
bacteriene, cu risc crescut la complicaţii. De exemplu, pneumonia pneumococică se complică
cu pericardită, meningită, insuficienţă respiratorie, cardiacă sau renală, care agravează boala
iniţială.
 Particularităţi semiologice şi clinice pe
aparate

Reacţii medicamentoase
 Bătrânii sunt mult mai susceptibili la reacţii toxice medicamentoase
dramatice. Acestea se explică prin ineficienţa organelor şi sistemelor
implicate în distribuirea şi excreţia medicamentelor, ca urmare a unor boli
cronice, a necesităţii asocierilor medicamentoase cu interacţiunile aferente.
 Deseori recunoaşterea lor este dificilă, fiind confundate cu demenţa sau
depresia. De aceea problema complianţei bolnavului are o importanţă
deosebită, care derivă de fapt din starea lui mentală. Se va insista în
anamneză asupra automedicaţiei, mai ales cu sedative, ajustării dozelor din
proprie iniţiativă, sau a administrării unor preparate oferite de anturaj şi
cunoştinţe.
 Dintre medicamentele care dau mai frecvent reacţii adverse la vârstnici
amintim: analgezicele, antiacidele, antiaritmicele, anticoagulantele,
antihipertensivele, diureticele, corticoizii, antibioticele.
 Evaluarea socială a pacientului geriatric

Funcţia socială este un concept larg, multidimensional, care cuprinde

totalitatea relaţiilor şi activităţilor sociale. De aceea evaluarea completă
a unui pacient vărstic va cuprinde obligatoriu şi date referitoare la
funcţia social,astfel incât mediul geriatru va insista asupra unei
multitudini de aspecte, după cum urmează:
1. informaţii asupra stării familiale,maritale,situaţiei financiare şi
locative;
2. evaluarea stării de sănătate pe baza simptomelor prezente, bolilor
din antecedente, a internărilor anterioare, consulturilor medicale şi
tratamentelor urmate , deficitelor senzoriale, a vorbirii, dentiţiei,
precum şi pe baza propriilor aprecieri asupra stării de sănătate;
3. aprecierea capacităţii de a desfăşura activităţi cotidiene pe baza
unei standardizării precise, cuprinde posibilitatea de a se îngriji
singuri, de a se deplasa şi alimenta, precum şi rezistenţa sau
dimpotrivă, resemnarea la privaţiuni;
 Evaluarea socială a pacientului geriatric

4. capacitatea de a desfăşura activităţi sociale complexe,

inerente unei vieţi independente, numite IDAL (Instrumental
Activities of Daily Living), care se apreciază după o scală
ce include gătitul, curăţenia, spălatul rufelor, cumpărături,
folosirea transportului în comun, a telefonului, dar şi ţinerea
evidenţei bugetului familial şi administrarea medicaţiei;
5. evaluarea completă a tulburărilor cognitive şi a celor
psihice;
6. aprecierea funcţiei sociale a vârstnicului prin relaţiile pe
care le are sau la care aspiră, a activităţilor pe care le
desfăşoară, a ajutorului ce îl primeşte sau de care ar avea
nevoie şi în final satisfacţia subiectivă faţă de viaţa socială;
 Evaluarea socială a pacientului
geriatric

Cuantificarea ajutorului pe care pacientul geriatric îl primeşte de la familie, prieteni, ori prin
programe sociale speciale.
Aceste date sunt culese de asistenţii sociali şi folosite de cei ce se ocupă de îngrijirea vârstnicilor, existând câteva
aspecte generale mai importante în această evaluare multidimensională.
1. Ȋntrebările din chestionare asupra stării de sănătate fizică şi psihică sunt utile pentru aprecierea momentului în
care este necesară o evaluare geriatrică sau psihogeriatrică completă şi nicidecum nu au scopul de a formula
diagnostice.
2. Scorurile obţinute reflectă în general o evaluare parţială, fragmentară şi nu exprimă de fapt starea “de bine”
(well-being) clinic.
3. Evaluarea finală este în fond rezultatul judecăţii şi interpretării anchetatorului, care elaborează un protocol din
datele culese de la subiect.
4. Capacitatea funcţională a vârstnicului este cel mai important parametru, indispensabil în diagnosticul geriatric
complet, abilităţile vârstnicului fiind apreciate pe baza observaţiei şi a afirmaţiilor subiectului a ceea ce poate
face şi face de fapt, în ultimele luni, săptămâni şi în prezent insistindu-se asupra limitelor când apare
disconfortul sau durerea.
5. Rolul şi eficienţa persoanelor care ajută vârstnicul vor fi corect apreciate.
6. Evaluarea funcţiei sociale este necesară în îngrijirea geriatrica, discutându-se probleme de religiozitate, relaţii
interumane, maritale şi familiale. Se insistă asupra capacităţii de a îndeplini un rol social (măiestrie socială) de
a întreţine relaţii sociale, asupra suportului social, a stării de “well-being” social, stresului familial şi a
autonomiei personale, preferinţelor, etc.
 PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA
GERIATRICĂ

Cefaleea
 Sindromul cefaleei este de obicei benign la vârste tinere, dar la bătrâni, când apare fără istoric
prealabil denotă severitate. Cea mai frecventă cauză a cefaleei la vârstnici este cea vasculară,
care are următoarele particularităţi: durează minute – ore, este intermitentă şi inconstantă, fără
pierderea cunoştinţei, dar asociată cu semne neurologice tranzitorii şi fenomene vizuale
(scotoame, scintilaţii, hemianopsie). Este numită migrena vârstnicului şi se deosebeşte de
migrena clasică, în care durerea este în crize, unilaterală, însoţită de fotofobie, greţuri şi
vărsături.
 Cefaleea din depresie este rareori întâlnită la vârstnici, este o durere moderată, bilaterală, fără
semne neurologice, dar asociată elementelor depresive.
 Cefaleea severă are ca substrat atacul ischemic, hemoragia subarahnoidiană, arterita
temporală, meningita, tumori sau glaucom. Vom aminti pe scurt câteva particularităţi ale
cefaleei din aceste afecţiuni.
 Hemoragia subarahnoidiană are incidenţa maximă între 50-60 ani şi apoi la 70 ani, fiind rară
după 80 ani. Cefaleea este intensă, cu pierdere de conştienţă şi semne meningeale,
diagnosticul bazându-se pe examenul lichidului cefalo-rahidian. Evoluţia spre hematom cu
semne de focar apare în hemoragiile intraparenchimatoase.
 PROBLEME SPECIALE IN
PATOLOGIA GERIATRICĂ
Cefaleea
 Ȋn atacul ischemic tranzitor cefaleea este moderată, iar tabloul clinic dominat de semnele neurologice.
Disecţia carotidiană se manifestă prin cefalee intensă, suflu care poate fi auzit de bolnavul însuşi, mioza
de partea afectată şi hemipareză în caz de ocluzie carotidiană. Diagnosticul se confirm angiographic, iar
evoluţia poate fi favorabilă în urma reumplerii carotidiene. Tromboza carotidei interne evoluează cu
cefalee frontală moderată, sau durere fronto-orbitală uni- sau bilaterală. Ȋn ocluzia arterei bazilare
cefaleea este moderată, localizată occipital sau parieto-temporo-cervical. Cefaleea izolată nu pledează
în general pentru atac ischemic. Hemoragia cerebrală la hipertensivi evoluează cu cefalee, mai ales în
localizarea cerebeloasă.
 Glaucomul se manifestă prin cefalee care apare tardiv după tulburările vizuale, se accentuează după
efortul vizual, la lumină slabă, dilatarea pupilei crescând presiunea intraoculară.
 Infecţiile intracraniene pot evolua cu cefalee, sindrom infecţios şi modificări neurologice caracteristice.
Tumorile cerebrale au ca simptom dominant cefaleea, care se asociază altor semne neurologice. Artrita
cervicală se manifestă prin dureri care iradiază anterior, de intensitate variabilă. Arterita Horton este
tratată în capitol separat.
 Tratamentul ideal este cel etiologic. Mijloacele simptomatice cuprind aspirina 600 mg/zi şi acetaminofen
600mg/zi, care sunt utile în cefaleea moderată, în formele pulsatile sau în cefaleea de tensiune se
administrează combinaţii de analgezic şi barbituric, betablocante şi amitriptilina 25-100mg/zi. Ȋn eşecul
acestor medicaţii se poate indica methisergide 2mg/zi. Se va evita ergotamina la vârstnici datorită
efectelor vasoconstrictoare. De obicei tratamentul unei cefalei este cronic, ştiindu-se că durerea reapare
la întreruperea medicaţiei. Aceşti bolnavi vor fi reevaluaţi periodic.
 PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA
GERIATRICĂ

Ameţelile
 Senzaţia de ameţeală presupune pierderea percepţiei spaţiale normale, fiind resimţită ca o
stare de disconfort cerebral. Unii o descriu ca pe o mişcare de rotire, învârtire, alţii ca pe o
senzaţie de instabilitate sau ca pe o slăbiciune asociată cu tulburări de vedere şi greţuri.
Cauza cea mai frecventă este labirintita (70%) , în 12% este vorba despre tulburări senzoriale
multiple, etiologia cardiovasculară se regăseşte în 4-5%, iar bolile sistemului nervos central în
12% din cazuri.
 Vertijul central poate fi moderat sau sever, unii il descriu ca o senzaţie de cădere sau mişcare
anormală, fiind asociat cu greţuri, vărsături, transpiraţii şi tulburări de mers. Accentuarea
vertijului la modificări ale poziţiei capului sugerează etiologia periferică, labirintică, împrejurare
în care simptomele de acompaniament lipsesc. Nistagmusul poate apare în ambele forme
(centrală şi periferică) cu unele particularităţi: în labirintită acesta este mai accentuat de partea
afectată şi apare numai în timpul vertijului, pe când în etiologia centrală nistagmusul este
permanent, asociat şi cu alte modificări neurologice (diplopie, sindrom Horner sau deficit
motor).
 Ischemia tranzitorie poate fi adesea cauza de vertij, acesta fiind simptomul principal în atacul
ischemic tranzitor, asociat şi cu alte fenomene neurologice. Ischemia medulară laterală
evoluează pe lângă vertij, cu deficit motor şi ataxie, deficit senzorial şi sindrom Horner.
Ischemia cerebeloasă şi infarctul evoluează cu ataxie şi imposibilitatea de a merge.
 PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA
GERIATRICĂ

Ameţelile
 Epilepsia temporară se caracterizează prin severitatea mai redusă a vertijului, a duratei mai mici, a
prezenţei modificărilor electroencefalografice, precum şi remisie la tratamentul cu anticonvulsivante.
 Leziunile auriculare sau ocluzia arterei cerebeloase anteroinferioare se manifestă prin vertij asociat
cu surditate.
 Sindromul Meniere are ca substrat leziuni labirintice şi cohleare, evoluând cu hipoacuzie, tinitus,
ameţeli sau vertij, audiograma serviind la diagnosticul diferenţial faţă de leziunile nervului auditiv.
 Tumorile nervului acustic. Neurinomul acustic se manifestă prin surditate, tulburări de echilibru şi
dispariţia reflexului corneean de partea afectată, dar pentru diagnostic este necesară tomografia
axială computerizată.
 Există şi alte afecţiuni frecvente la bătrâni, care evoluează cu ameţeli: cupulolitiaza, anomalii ale
canalului semicircular, sindroame de dezechilibru fără substrat neurologic sau cardiovascular, deficit
senzorial global ce include şi aparatul vestibular.
 Unele boli cardiovasculare ca hipotensiunea arterială şi aritmiile pot evolua cu ameţeli, diagnosticul
fiind stabilit pe baza examenului obiectiv complet, determinarea TA şi în ortostatism, manevra
Valsalva, precum şi monitorizarea bolnavilor. Ȋn completare mai sunt necesare examenul neurologic
amănunţit, teste de provocare, hiperventilaţia, teste de postură şi audiometria.
 Tratamentul are la bază măsuri generale şi liniştire a bolnavului, rehidratare la cei cu vărsături,
sedative uşoare şi tratament etiologic când se cunoaşte cauza , apoi simptomatice, antivertiginoase,
ca de exemplu fenergan, meclizina, serc, betaserc.
 PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA
GERIATRICĂ
Tremorul
 Tremorul este un semn neurologic frecvent la bătrâni, definindu-se prin mişcări spontane, ritmice,
involuntare a unei părţi a corpului. El poate fi rapid sau lent cu excursii ample sau reduse, constant
sau intermitent.
 Tremorul se clasifică în trei forme: de acţiune, cerebelos şi extrapiramidal.
a.Tremorul de acţiune este evident în timpul unor activităţi voluntare lipsind sau fiind minim
în repaus. Electromiograma evidenţiază contracţii sincrone ale muşchilor periartriculari,
mişcarea fiind rezultatul competiţiei dintre două grupe musculare antagonice. Ȋn tremorul
fiziologic mişcarea involuntară este de obicei rapidă, cu excursii fine, iar diagnosticul diferenţial
trebuie făcut cu hipertiroidismul şi hipoglicemia. Acesta se accentuează la anxietate, alcool,
efort, litiu, antidepresive şi xantine.celelalte categorii de tremor se ameliorează la anxiolitice,
dar formele uşoare nu necesită tratament medicamentos. Ȋn această categorie intră şi tremorul
esenţial, familial şi senil. Cel esenţial este asemănător celui fiziologic dar este mai lent şi are
origine central nervoasă, nu mioneurală, manifestându-se la membrele superioare şi mai rar la
cele inferioare, dar frecvent la extremitatea cefalică, maxilar, limbă, determinând şi tremorul
vocii. Este benign, dar uneori împiedică activitatea acestor pacienţi. Tratamentul poate fi făcut
cu propranolol 10-20mg iniţial, până la 60-80mg/zi, efectele apărând după o săptămână;
diazepam 5-10mg/zi în asociere cu propranolol şi alte sedative în doze mici (fenotiazine,
pirimidone).
 PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA
GERIATRICĂ

Tremorul

b. Ataxia cerebeloasă apare în boli neurologice severe, accentuându-se la

finalul mişcării. Uneori se manifestă ca un tremor violent, ca o mişcare de
“ratare a ţintei”, putând fi adesea unilateral. Se asociază cu manifestări
neurologice şi tulburări de echilibru sau de mers, iar tratamentul este
etiologic.
c. Tremorul extrapiramidal apare în boala Parkinson, având următoarele
caractere: mişcările sunt ritmice, mai ales la mâini, rar la picioare, cap şi
trunchi, dar adesea la buze şi limbă, fără a afecta însă vorbirea şi
alimentaţia. Se accentuează în repaus şi anxietate, ameliorându-se la
mişcare. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu tremorul produs de
neuroleptice, cel din tumorile cerebrale sau de etiologie vasculară.
 PROBLEME SPECIALE IN
PATOLOGIA GERIATRICĂ

Tulburările de mers
 La bătrâni există frecvent tulburări de mers şi căderi, descriindu-se chiar “mersul senil”,
caracterizându-se prin deplasare înceată şi greoaie. Cauzele sunt multiple: pierderea
reflexelor postulare, modificări metabolice, tulburări respiratorii, anomalii musculoscheletice,
precum şi modificări ale sistemului nervos. Deseori aceste tulburări de mers sunt urmate de
căderi, mai ales cele care apar în mielopatii, atac cerebral, boala Parkinson, atrofia cerebrală,
neuropatii şi afecţiuni labirintice.
 Mielopatia din spondiloza cu osteofite determină spasticitatea membrelor inferioare prin
compresiune medulară, apărând limitarea mişcărilor coloanei, deficit proprioceptiv şi atrofii
musculare. Diagnosticul presupune examen radiologic, mielografic, tomografic şi examinări
biochimice.
 Accidentul vascular cerebral nonparalizant produce tulburări de mers mai probabil prin
infarcte cerebrale multiple nediagnosticate clinic, dar vizibile la tomograful computerizat.
 Boala Parkinson, având prevalenţa de 0,5-1,5% peste 65 ani evoluează cu bradikinezie,
rigiditate, tremor distal, urmate de disartrie, disfonie, depresie şi demenţă în stadiile avansate,
cu postura în flexie. Diagnosticul diferenţial se face cu statusul akinetic postmedicamentos
(fenotiazine), boli neurologice degenerative, boala Alzheimer şi stări lacunare, în ultimele
două neexistând tremor de repaus. Tratamentul de primă intenţie este cu amantadină şi
anticolinergice, apoi L-Dopa, selegelin, etc.
 PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA
GERIATRICĂ

Tulburările de mers
 Hidrocefalia adultului şi bătrânului apare prin expansiunea antero-laterală a ventriculilor,
determinând modificări în lobii frontali, demenţa şi incontinenţă.
 Ataxia cerebeloasă prin atrofie se evidenţiază la tomografia computerizată, fiind secundară
alcoolismului sau degenerescenţei sistemului nervos.
 Alte cauze de tulburări ale mersului sunt dificitele senzoriale multiple (vizuale, auditive,
proprioceptive), care determină nesiguranţa în mers.
 Ele pot apărea în boli ca diabetul zaharat, hipotensiunea ortostatică, modificări musculo-
scheletice, encefalopatia metabolică, tumori sau tratament cu fenotiazine.
 Artritele, prezente la 50-60% dintre bătrâni produc tulburări de mers secundare deformaţiilor
coloanei vertebrale sau articulaţiilor membrelor inferioare. Rolul lor în tulburările de mers nu
trebuie însă supraevaluat în detrimentul afecţiunilor neurologice.
 Tulburarea idiopatică de mers, manifestată prin mers cu paşi mici, bază largă de susţinere şi
tendinţa la dezechilibrare are cauză necunoscută.
 Tratamentul etiologic este posibil doar la un sfert din cazuri, la care cauza este cunoscută. Ȋn
rest se va recurge la măsuri simptomatice, fizioterapie, dar evoluţia este nefavorabilă, aceşti
bătrâni ajungând în final dependenţi de anturaj.
 PROBLEME SPECIALE IN
PATOLOGIA GERIATRICĂ

Confuzia acută
 Prin confuzie acută se ȋnţelege un sindrom comun sau predominant ȋn
suferinţele cerebrale, care este reversibil. Confuzia acută reflectă tulburări ȋn
metabolismul cerebral, creierul vȃrstnicului, ca şi cel imatur reacţionȃnd ȋn
mod paradoxal ȋn situaţii limită, electroencefalograma ȋnregistrȃnd ȋn aceste
cazuri o ȋncetinire a activităţii electrice.
 Cauzele pot fi intracraniene şi extracraniene. Cele mai frecvente cauze
intracraniene sunt tumorile, hematoamele subdurale, accidentele vasculare
cerebrale, infecţiile şi epilepsia; cauze extracraniene pot fi următoarele:
infecţii respiratorii sau urinare, tulburări metabolice (insuficienţă hepatică,
renală), hipoxia, intoxicaţii şi abstinenţa (droguri, alcool), hiperglicemia şi
hipoglicemia, infarctul miocardic acut, hipotermia, etc.
 Ȋn confuzia acută apare o ȋntunecare a conştienţei, nivelul acesteia variind de
la tulburări de atenţie la comă. Pentru diagnostic este esenţial debutul brusc,
cu dezorientare, agitaţie, lipsa atenţiei, tulburarea memoriei, care survin pe
un fond de anxietate. Pot fi prezente şi halucinaţii sau tulburări de vorbire.
Este caracteristică accentuarea confuziei seara, fenomen denumit
“sindromul apusului de soare”. Simptomele bolii de bază se asociază
confuziei acute, examenul obiectiv evidenţiind semne de insuficenţă
respiratorie, cardiacă sau hepatică, ori afecţiuni neurologice.
 PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA
GERIATRICĂ

Confuzia acută
 Diagnosticul diferenţial se impune cu demenţa, care este cronică, progresivă şi ireversibilă. Este posibil ȋnsă
ca adeseori confuzia acută să apară pe acest fond, fiind declanşată de cauze intercurente cunoscute. De
aceea anamneza luată de la aparţinători va insista asupra debutului, duratei, ȋmprejurărilor apariţiei,
consumului de medicamente noi sau necunoscute, bolilor intercurente, etc. Dintre examinările paraclinice
menţionăm necesitatea electroencefalogramei, care este singura modificată, alături de examinările care
indică suferinţa pe aparate.
 Tratamentul constă ȋn măsuri generale, foarte importante, care urmăresc menţinerea bătrȃnilor ȋn aceeaşi
ambianţă, cu aceleaşi persoane care ȋl au ȋn grijă, de multe ori spitalizarea declanşȃnd acest sindrom de
confuzie acută. Bolnavilor li se vor aminti mereu unde se află, data calendaristică exactă, vorbindu-li-se
ȋncet, rar şi clar. Concomitent se vor corecta dezechilibrele metabolice existente, tratamentul specific
adresȃndu-se cauzei declanşante. Tratamentul simptomatic constă dintr-un sedativ uşor, de obicei un
medicament folosit de bolnav, dar ȋn doze mici, progresive. De exemplu fenotiazinele (tioridazin 10-25 mg),
butirofenonele (haloperidol) sau promazina 25 mg/zi pot fi utile şi nu produc fenomene vegetative
secundare. Pentru inducerea somnului se poate folosi clorhidrat sirop, uneori asociat cu fenotiazine ȋn doze
mici. Se mai pot indica benzodiazepine cu acţiune scurtă (triazolam sau lormetazepam) sub observaţie
continuă.
 PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA
GERIATRICĂ

Incontinenţa
 Incontinenţa reprezintă pierderea involuntară de urină; ea apare la 30% din cei peste
60 ani, este mai frecventă după 75 ani, fiind jenantă şi favorizȃnd infecţii urinare şi
depresie. Se asociază de obicei cu stare de sănătate precară, boli cronice, dar nu cu
naşterile la femei, deşi unele afirmă că incontinenţa a apărut ȋn acea perioadă. Este
greşită părerea că bătrȃneţea se asociază cu incontinenţa, deşi majoritatea
vȃrstnicilor nu recunosc că o au.
 Cauzele incontinenţei pot fi schematizate astfel:
1) Cauzele neurologice, care explică incontinenţa prin pierderea influxului senzorial la
cortex, sau lipsa inhibiţiei corticale, apărute ȋn următoarele afecţiuni: demenţa prin
infarcte multiple, boala Alzheimer, boli medulare şi neuropatia diabetică.
2) Cauze anatomice, prin obstrucţii ca: hipertrofia de prostată, cancere, constipaţie,
stricturi uretrale, cu retenţie şi incontinenţă prin reflux, modificarea unghiului uretro-
vezical la femei vȃrstnice, care favorizează pierderea urinii la efort, tuse, rȃs
precum şi folosirea medicamentelor anticolinergice, care favorizează retenţia.
 PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA
GERIATRICĂ

Incontinenţa
3) Cauzele infecţioase determină creşterea iritabilităţii vezicii la cantităţi mici de
urină. Aceşti bolnavi necesită consult neurologic, urologic, ginecologic şi
examenul urinii.
 Diagnosticul presupune evaluarea completă a bolnavului prin anamneză, care
precizează modul de apariţie al incontinenţei: urgenţă medicală, incontinenţa
precipitată de stres, permanentă, etc. Simptomatologia se va raporta apoi la
patologia cunoscută a bolnavului, fără a neglija medicaţia folosită de acesta.
Examenul obiectiv include examenul pelvisului, a rectului şi examen neurologic,
teste de tonus a muşchilor pelvini, urmat de examenul urinii care poate evidenţia
infecţia. După necesităţi se va completa cu explorări urologice ca cistometria,
teste dinamice, uretrocistoscopia.
 Tratamentul cuprinde măsuri antibacteriene, de protecţie locală, anticolinergice
ȋn vezica neurogenă şi sondaj (uneori permanent) ȋn retenţii, pȃnă la rezolvarea
chirurgicală ȋn cazurile ȋn care aceasta este posibilă.
 PROBLEME SPECIALE IN
PATOLOGIA GERIATRICĂ

Constipaţia
 Constipaţia se defineşte prin emisia unui număr redus de scaune (mai puţin de trei pe
săptămȃnă), cu hiperdigestie, sau senzaţia de evacuare incompletă, materiile fecale
avȃnd consistenţă crescută. Este un sindrom frecvent la bătrȃni, nefiind ameninţător
pentru viaţă, dar suficient de important pentru habitusul acestora, cȃt şi pentru
complicaţiile sale: hernia hiatală, volvulusul sigmoidian, boala diverticulară, hemoroizi,
varice.
 Etiologia trebuie căutată ȋn obiceiurile alimentare, cu lichide puţine, hrană insuficientă,
activitate fizică redusă, abuz de laxative, iar uneori consum de medicamente care
favorizează constipaţia. Deseori substatul ȋl constituie boli latente severe cum ar fi
tumorile, bolile metabolice, endocrine sau neurologice. Dintre cauzele locale mai
frecvente amintim diverticuloza, tumorile, stricturile, volvulusul şi fisurile anale, iar cauze
generale ȋntȃlnite adeseori la vȃrstnici sunt scleroza multiplă, boala Parkinson,
paraplegia şi consumul unor medicamente (analgezice, anticolinergice, psihotrope).
 PROBLEME SPECIALE IN PATOLOGIA
GERIATRICĂ

Constipaţia
 Diagnosticul presupune anamneza completă pentru a preciza debutul şi evoluţia bolii,
antecedentele personale, uzul de medicamente, laxative. Simptomatologia diferă, de la starea de
disconfort abdominal cu plenitudine şi inapetenţă, la stări confuzive şi dezorientare şi agitaţie.
Examenul obiectiv poate evidenţia masa palpabilă ȋn flancuri, iar ȋn cazuri grave semne de volvulus
perforat (hipotensiune, tahicardie, apărare musculară, greţuri, vărsături). Tuşeul rectal este
obligatoriu, urmat de examen coprologic, hematologic şi ȋn completare rectosigmoidoscopia sau
colonscopia, irigoscopia, bineȋnţeles cu respectarea contraindicaţiilor.
 Tratamentul cuprinde măsuri de educaţie a bolnavului asupra noţiunii de constipaţie, a abuzului de
laxative sau alte medicamente, cȃt şi asupra necesităţii unui aport lichidian corespunzător pe lȃngă
o activitate fizică moderată şi aport constant de fibre (4-6 g fibre crude, regăsite ȋn 3-4 linguri
tărȃţe) o lună. Ȋn cazurile de fecalom se va face evacuarea digitală a acestuia sau prin clisme.
Eliminarea gazelor va fi indusă prin prokinetice, clisme izotone, evitȃndu-se laxativele pe bază de
uleiuri datorită riscului pneumoniilor prin aspiraţie şi al malabsorbţiei vitaminelor liposolubile, se va
indica folosirea lactulozei 10-50 mg/zi, precum şi a laxativelor de volum.