BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE BOALA CROHN (B.C.) I RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC (R.C.U.H.

CADRU NOSOLOGIC = afeciuni inflamatorii cronice de etiologie necunoscuta ale tractului gastrointestinal. BC: = afeciune cronic cu etiologie necunoscut i patogenez incomplet elucidat procesul inflamator este transmural intereseaza frecvente segmente ale tubului digestiv (cavitate bucala anus) discontinuu, segmentar manifestari intestinale i extraintestinale ileit terminal, enterit regional RCUH: = afeciuni inflamatorii cronice idiopatice - intereseaz exclusiv colonul - limitat la mucoas - manifestri intestinale i extraintestinale - colita ulceroas - proctocolectomia = procedur curativ - inflamaia debuteaz la rect, este continu i se extinde centripet. EPIDEMIOLOGIE - BC - incident = 1-6/100.000 loc./an - RCUH - inciden = 2-10/100.000 loc./an - BC - RCUH - prevalen = 10-100/100.000 loc. - prevalen = 35-100/100.000 loc.

- Fumatul = form de risc pentru BC - RCUH mai frecvent la nefumtori - Agregare familial ETIOPATOGENIE 1. Factori genetici - HLA cls. II (cr. 6)
1

BC RCUH

HLA DR1 / DQW 5 HLA DR2

2. Factori endoluminali - f. triggeri = Ag. Microbiene i alimente - BC - M. paratuberculosis Listeria monocytogenes - Proteinele din lapte i drojdia de bere - RCUH E. coli (?) 3. Permeabilizarea mucoasei intestinale pentru factorii endoluminali R.C.U.H. DEFINITIE: Boal inflamatorie cronic nespecific, idiopatic, cu localizare la nivelul rectului i a colonului, cu evoluie centripet (de la nivelul rectului) i vindecare centrifug. Inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa i se extinde continuu. Cnd procesul inflamator este localizat numai la nivelul rectului, se utilizeaz termenul de proctit ulcerativ. Boala Crohn DEFINITIE: Reprezint o inflamaie cronic granulomatoas, segmentar i transmural, de etiologie necunoscut ce poate interesa orice segment al tractului digestiv avnd ns predilecie pentru ileonul terminal. EPIDEMIOLOGIE Incidena este estimat ntre 5 - 15/100.000 locuitori, cu o uoar predominen masculin. Incidena este maxim ntre 20 - 40 ani ,cu un al doilea vrf al incidenei dup 60 ani. Prevalena: 40 - 50/100.000 locuitori, ETIOLOGIE Sunt boli multifactoriale 1. Factori de mediu: - RCUH este mai frecvent la nefumtori; - Fumatul declaneaz perioadele de activitate a bolii Crohn ; - Factori psihosociali sunt incriminai n debutul i exacerbarea perioadelor de activitate a acestor bolii (mai frecvent la pacienii delicai, introvertii) ; - Factori microbieni: Micobacterium paratuberculosis, Virusuri de tipul ARN, Forme L de bacterii E. coli 2. Factori genetici
2

a. se descriu aglomerri familiale, rudele de gradul I prezint un risc

de 13 x mai mare. b. incidena la germenii monozigoi este semnificativ mai mare fa de cea a celor heterozigoi; c. se asociaz cu haplotipul HLA - B5/DR2 , HLA DR2 - 72% din pacieni cu pancolit - 60% din cei cu proctit - 30% din populaia general. 3. Factori imunologici Alterarea rspunsului imun declanat de antigenele luminale prin activarea celulelor T helper si macrofagelor care actioneaza prin secreia de cytokine proinflamatorii: - IL-6, IL-1, TNF, PG, radicali liberi de O, leucotriene ce determin: o o reacie inflamatorie i injurie tisular o creterea secreiei de ioni i acumularea de lichid intraluminal prin actiune direct pe celulele epiteliale ANATOMIE-PATOLOGIC I. R.C.U.H FORME A-P: * proctocolit procesul inflamator localizat la rect; * colita ulcerativ distal: ntre 30 - 60 cm; * colita ulcerativ stng: pn la unghiul splenic * pancolita - depete unghiul splenic. Leziuni caracteristice : - macroscopic: 1. tergerea desenului vascular 2. tergerea luciului mucoasei 3 neregularitate a mucoasei aspect granular, 4. eritem difuz 5. edem 6. friabilitate, cu microhemoragii la atingere. Modificri severe: 1. sngerare spontan 2. exudat mucopurulent 3. pseudopolipii apar n formele cronice, expresia unui esut de granulaie exuberant. 4. ulceraii - la nceput mici, rotunde, ovalare, dispuse simetric, care cresc n dimensiuni, conflueaza i dau natere la zone denudate. Nu depesc mucoasa. Microscopic
3

- epiteliul alterat prin abraziune - ulceraii care penetreaz n lamina propria; - corion - abcese criptice cu PMN; - lamina-propria - infiltrat inflamator limfoplasmocitar; - glandele - arhitectura modificat prin apariia de ramificaii i prin atrofia; - fragilitate capilar cu hemoragii superficiale; - muscularis mucosae, submucoasa indemna. Forma acut: ulceraii, criptit, infiltrat inflamator cu PMN. Forma cronic - alterarea glandelor - distorsionate i scderea secreiei de mucus, infiltrat mononuclear. II. Boala Crohn Boala este transmural i segmentar: - 40 - 50% este localizat ileocolic - 30 - 40% ileon terminal - 15 - 25% colon. Macroscopic: a) leziuni precoce: - edem - hiperemie - ulceraii aftoide: mici, superficiale de 2 - 4 mm, cu baza acoperit de o suprafa alb, nconjurat de un halou hiperemic. b) leziuni tardive - ulcere: - cresc n dimensiuni, - se sistematizeaz n ulcere lineare - dispuse longitudinal i transversal, - delimiteaz insule de mucoas care prin edem apar nalte (aspect de piatr de pavaj); - fistule: ulcere foarte adnci, ca nite fisuri, ce depesc seroasa; - stenoze - strnse, neregulate pe suprafee extinse, nedistensibile. Microscopic: - leziunea caracteristic e granulomul - conglomerat de celule epiteloide cu 1 - 2 celule gigante, multinucleate. ASPECTE CLINICE 1. R.C.U.H. - debut insidios - 10% debut fulminant - antecedente familiale la 10 - 25% din pacieni - debut uneori prin manifestri extraintestinale - debutul poate fi precipitat de oprirea fumatului, utilizarea de AINS sau contraceptive.
4

Clinic: 1. diaree: 2 - 3 - 4 -> 20 scaune/zi diurne i nocturne 2. rectoragii (snge rou) - amestecat cu fecale 3. emisii de mucus i puroi 4. durere abdominal moderat - nu e caracteristic. Manifestri extraintestinale: - grea, febr, inapeten, (cazuri severe) deshidratare, anemie, tahicardie. Gradul de severitate - forme blnde < 4 scaune/24 ore, VSH, Hb = N -forme moderate:4 -6 scaune/zi, cu snge, fr manifestri sistemice. - forme severe: 6 - 7 scaune/zi, cu snge abundent, cu mucus, puroi, febr, tahicardie, anemie. Forma clinico-evolutiv 1. Forma acut > 7 scaune/zi, cu evoluie < 6 luni 2. Forma cronic: 1. recurent - > 6 luni - mai multe pusee severe sau medii 2. continu II. Boala Crohn 1. Diareea: - moderat 2 - 6 scaune/zi fr snge 2. Stare subfebril 3. Durerea abdominal: - permanent - localizat n fosa iliac dreapt, sub form de crampe sau colicativ deoarece durerea este provocat de trecerea coninutului printr-un lumen congestionat, edematos i ngustat este uurat de defecaie. 4. Scdere ponderal - Leziunile anale i perianale: - sunt caracteristice bolii: fistule, fisuri, abcese perianale - apar n 30% din cazuri. Complicaii locale 1. minore: - hemoroizi - fisuri anale - abcese perianale - prolaps rectal 2. majore: - hemoragii digestive inferioare severe 3-5% din cazuri (RCUH) - stenoze (boala Crohn)
5

- megacolonul toxic - perforaii intestinale (RCUH) -dilatarea acut a colonului cu parez funcional acompaniat clinic de stare septic cu febr, leucocitoz iar radiologic aspect de colon dilatat i plin cu gaze. Mecanism: apariia de ulcere ample ce conflueaz, formeaz o poart pentru endotoxinele bacteriene ce afectarea sistemului nervos mienteric ce determin pareza intestinului. Tratamentul este conservator. - cancerul de colon: este o complicaie care apare n timp, dup 10 ani de evoluie, n formele cu ntindere la tot colonul, avnd ca stare intermediar displazia. de aceea toi pacienii cu RCUH cu evoluie de peste 10 ani, mai ales cu pancolit ar trebui urmrii la 2 ani prin colonoscopie total cu prevalare de biopsii multiple din 10 n 10 cm i circumferenial pe tot colonul. Complicaii extraintestinale: - artrite - atralgii - spondilit anchilopoietic (boala Crohn) - eritem nodos (boala Crohn) - irite, iridociclite - pioderma gangrenos (leziune necrotic pn la nivelul osului, pe vechi cicatrici ce apare pe faa anterioar a gambei) i se trateaz prin tratarea bolii intestinale; apare mai frecvent n RCUH - stomatit aftoas (boala Crohn) - steatoz, hepatit cronic, colangiocarcinoame (cu punct de plecare biliar, colangit sclerozant primitiv - infecii renale, litiaz oxalic - complicaii tromboembolice - amiloidoz.

Tratament 1. Tratamentul simptomatic prevede: - corecia tulburrilor hidroelectrolitice - transfuzii sanguine cnd Hb < 8 g % ml - administrarea de fier n caz de caren - administrarea de antispasmodice i antalgice n caz de dureri - tratamentul diareei cu loperamid (Imodium), colestiramin dup rezecie ileal. 2. Tratamentul specific include folosirea urmtoarelor preparate: Corticoizii : - eficieni n toate localizrile, - se administreaz n doze de atac de 1 mg/kg, per os sau, n cazurile grave i.v. Sub tratament, se obine ameliorarea n 7 - 10 zile, cu scderea febrei, revenirea apetitului, ameliorarea diareei. Unii autori recomand utilizarea ACTH i.v. 40 - 60
6

uniti n perfuzii la 8 ore (300 - 400 mg/zi). Dup ameliorarea iniial, se reia alimentaia src n fibre, se reduce doza de corticosteroizi sau se trece la administrarea per os. Dup 2 - 3 luni de la obinerea remisiunii se stopeaz administrarea de corticosteroizi, sau se continu cu doze mici 10 - 15 mg/zi. I. Salazosulfapyridina (Salazopirina) este alctuit dintr-o sulfamid (Sulfapiridina) i un salicilat 5 ASA (5 aminosalicilat) ce sunt scindate de ctre bacterii, la nivelul colonului. Se pare c acioneaz prin inhibarea sintezei de prostaglandine. Dozele terapeutice sunt de 3-5 g/zi, cu cretere progresiv a dozei de la 500 mg + 2/zi, cu cte 1 g la 2 zile. La doza terapeutic efectele secundare sunt frecvente (cefalee, greuri, erupii) i pot necesita ntreruperea tratamentului. II. Derivaii salicilai de Salazopirin. S-a demonstrat c molecula terapeutic activ este o salazopirin 5 ASA. Aceasta a fost comercializat sub form: rectal i oral. Se utilizeaz preparatul PENTASA n cazul puseelor moderate n doza de 4 g/zi, sau ca tratatament de ntreienere n doz de 2 g/zi. III. Metronidazolul (Flagyl) 20 mg/kgc/zi este prescris localizrii ano-perianale. Utilizarea prelungit comport riscul neuropatiei. IV. Imunosupresoarele Azotioprina (Imuran) sau 6 Mercaptopurina n doze ... Indicaii terapeutice Rectite sau rectosigmoidite: - clisme cu Pentasa 1 g I. intenie - corticoizi locali Rectovalon, - betnesol 4 - 6 sptmni II. intenie - Corticosteroizi orali III. D.I - niuric - supozitoare 5 ASA Forme extinse: - puseu moderat: I. - Salazopirina 3 - 4 g/zi - Pentasa 4 g/zi II. - Corticosteroizi orali 0,75 - 1 mg/k D.I III - Salazopirin 2 - 3 g/zi - Pentasa 3 - 4 g/zi - Di pentum: 2 - 3 g/zi - forme severe: - nutriie parenteral - corticosteroizi i.v. 1 mg/kg i rectal - corecia tulburrilor hidroelectolitice - supraveghere medico-chirurgical
7

- dup 5 zile evaluare: a) remisiune clinic - reluarea alimentaiei per os - corticoterapie oral b) fr ameliorare - intervenie chirurgical prin colectomie subtotal i ileostomie cu sigmoidostomie, urmat la 2 - 3 luni de anastomoz ileorectal sau ileo-anal 3. Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii: a) n urgen: - perforaii, - hemoragiui necontrolate medicamentos - pusee severe b) elective: - forme cronice necontrolate medicamentos - tratament de ntreinere imposibil prin intoleran - bolnav necolaborant - transformare malign sau displazie sever - pancolite de peste 10 ani. Tratamentul bolii Crohn a) n forma colonic se administreaz: - Salazopirin n doz de atac (3 - 6 - 8 g/24 ore). - Corticoterapie (dac nu se rspunde la tratamentul cu Salazopirin). - Se poate asocia Metronidazolul. b) n formele localizate la nivelul intestinului subire: - cortizon asocind sau nu Salazopirin. - tratament imunosupresor dac nu rspunde la tratament - intervenia chirurgical reprezint o ultim etap deoarece riscul recidivelor la 2 ani de la operaie este de 50%. Se opereaz numai stenozele ce nu pot fi tratate conservator; fistulele i boala perianal sever.