MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA
USMF „NICOLAE TESTEMIŢANU”
Facultatea de medicină nr.1
Catedra de Endocrinologie
FIȘA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Student
Stratulat Gabriel Victor, M1902
Profesor
Asistent universitar, Piterschi Carolina
1
CHIŞINĂU – 2023
I. ANAMNEZA (Interogatoriul)
1. DATE GENERALE
Numele şi prenumele - FOSTIC RUSLANA PAVEL
Vârsta - 53 de ani
Studiile - medii
Profesiunea - Pădurar
Instituţia unde lucrează - OCOLUL SILVIC LIPCANI
Domiciliu mun. BRICENI, LIPCANI, GORKII 34
Data şi ora internării 09/03/2023,10:00
Diagnosticul la internare- Tireotoxicoză cu gușă difuză toxica decompensată
Diagnosticul clinic: Gușă difuză toxică gr II. Tireotoxicoză formă gravă, recidivantă,
decompensată. Oftalmopatie endocrină. Cardiopatie dismetabolica. Tahicardie sinusală. ICC
II (NYHA). Pancreatită cronică in remisie incompletă.
2. ACUZE LA INTERNARE
Astenie, tremur fin al mâinilor (periodic), iritabilitate, nervozitate, senzație neplăcută în globulii
oculari, fotosensibilitate, disconfort în epigastru, periodic balonare abdominală și instabilitatea
scaunului, bufeuri de căldură.
3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morbi)
Pacienta în vârstă de 53 de ani , se cunoaște cu diagnosticul Gușă difuză toxică de 30 de luni.
Debutul cu tremurul extremităților , scădere ponderală, palpitații cardiace. S-a adresat la
endocrinolog, s-a inițiat terapia tireostatică Tirozol în doza 30 mg/zi, cu reducerea dozei la 20
mg, ulterior 15 mg, la interval de câteva luni , sub controlul TSH.
Se înregistrează valori fluctuante TSH in limitele 0.03 (11.2023)-3,41(1.2023)- 49 mUII (XII.
2023)-0.07 mU/1 (IX 2022)
Pacienta modifica desinestatator doza de Tirozol periodic, pana la suspendare pentru cateva luni.
Schema actuala de tratament: Tirozol 10 mg de 3 ori/zi (de 1 luna) + Anaprilin 10 mg dimineata
(ultima luna).
Evolutia greutății corporale reducere ponderala la debutul bolii, ulterior revenirea la greutatea
initiala.
4. ANAMNEZA DE ASIGURARE
Asigurată de CNAM
5. ISTORICUL VIEŢII BOLNAVULUI
DATE BIOGRAFICE:
Lucrator la ocolul silvic [Link] .
Dezvoltare conform vârstei
Condiții de trai satisfacătoare
2
ANTECEDENTE PATOLOGICE (afecţiunile suportate):
Factori de risc: absente
Bolile suportate : Hepatita B, TBC neaga
Cardiopatie dismetabolica, ICC II (NYHA), Pancreatită cronică
ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE (anamneza familială şi ereditatea):
Mama a suferit de diabet zaharat tip 2 din tinerețe, a decedat în vârsta de 86 de ani
Fiica suferă de hipotiroidism de 5 ani.
Nu prezintă istoricul familial de boli renale, cardiovasculare, boli ereditare
e) ANAMNEZA ALERGOLOGICĂ
Neaga alergii la careva substante
f) DEPRINDERI DĂUNĂTOARE (intoxicaţii):
Deprinderi dăunătoare neagă
DATE OBIECTIVE
II. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
(status praesens)
I. INSPECŢIE GENERALĂ
STAREA GENERALĂ a bolnavei: de gravitate medie
CUNOŞTINŢA: clară
ATITUDINEA bolnavului: activă
EXPRESIA FEŢEI (fizionomia): fața tireotoxica cu oftalmopatia endocrina
CONSTITUŢIA. Tip constituţional normostenic. Dezvoltarea fizică: normală. M- 67 kg, h-
157 cm IMC-27,6 kg/m² (supraponderal)
TEGUMENTELE, MUCOASELE. Roz-pale, mucoase umede curate, erupții punetiforme
de culoare roșie localizate in 1/3 inferioară a gambei, multiple echimoze postglucocorticoide
preponderent partea superiara
PĂRUL: pilozitate de tip feminin. Nu prezintă încărunţirea, hipertrihoza. Starea părului:
căderea în focare
UNGHIILE: mate, fără striaţii transversale
ŢESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT (starea de nutriţie): supraponderal.
EDEMUL: edeme marcate pe membrele inferioare absente
CAPUL: proporţional, locurile dureroase nu prezintă
GÂTUL: proporţional. Pulsarea arterelor carotide păstrată. Evidenţierea venelor absentă.
GANGLIONII LIMFATICI PERIFERICI: Ganglionii limfatici periferici nu se palpează
MUŞCHII: suficient dezvoltaţi, tonus păstrat
SISTEMUL OSTEOARTICULAR – dureri pronunțate în membrele inferioare, degete
hipocratice nu prezintă
2. APARATUL RESPIRATOR
ACUZE
3
Pacienta acuză tuse seacă legata cu laringite recurente sezoniere in perioada rece a anului.
INSPECŢIA
NASUL: Participarea ambiilor aripilor nasului în actul de respiraţie; respiraţia nasală liberă
VOCEA: neschimbată.
TORACELE: normal conformat, simetric, fără puncte dureroase
- ampliaţiile toracice simetrice - spaţiile intercostale nechimbate, fără retracții în timpul
respirației
- tip respirator: costo-abdominal
- frecvenţa mişcărilor respiratorii 18/min
PALPAŢIA (palpatio)
Elasticitatea toracelui.
Depistarea senzaţiilor de durere.
Vibraţiile vocale (freamătul vocal, pectoral), răspândirea lor – creşterea, diminuarea,
dispoziţia freamătului vocal pe sectoare simetrice.
PERCUŢIA (percussio)
PERCUŢIA COMPARATIVĂ: Percutor sunet clar pulmonar
AUSCULTAŢIA (auscultatio)
Auscultativ murmur vezicular. Raluri absente
APARATUL CARDIO-VASCULAR
Socul cardiac nu se vizualizeaza . Limitele cordului nu sunt modificate. Auscultativ.
Zgomote codului sunt ritmice ,sonore, TA =125/80, FCC 106/min, Sa02 -98%,
INSPECŢIA
Pulsarea patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv.
Şocul cardiac, apexian, șoc apexian de retracţie, pulsaţia în epigastru - negative
PALPAŢIA
Șocul apexian localizat în spațiul intercostal al 5-lea 1 cm medial de linia mediaclaviculară,
de amplituda, puterea medie, 2 cm în mărime. Șocul cardiac absent
AUSCULTAŢIA
Zgomotele cardiace ritmice.
4
4. APARATUL DIGESTIV
Abdomen simetric, palpator moale, indolor, ficatul nu se palpează, splina nu se palpeaza,
scaun oformat.
Icterul, pruritul absente
Fenomenele dispeptice: eructaţia (regurgitatio) cu gaze, acid, cu alimente consumate
anterior; senzație de arsură dupa mâncare, dureri epigastrice, greaţă, senzaţiile de greutate,
garguinent intestinal.
Apetitul: bun
Slăbirea (pierderea în greutate): nu se atestă.
Amărăciune, uscăciune în gură absente
Deglutiţia: liberă, nedureroasă
INSPECŢIA
Cavitatea bucală: mucoasa roz-pală, fără ulceraţii, mirosul patologic/neplăcut absent.
PALPAŢIA
Palpaţia superficială: senzaţia de durere epigastrică.
[Link] ORGANELOR URINARE
Mictii libere, indolore. Rinichii nu se palpeaza . Tapotament negativ bilateral. Diureza
adecvata aportului de lichide.
6. SISTEMUL ENDOCRIN
ACUZE
Astenie, tremur fin al mâinilor (periodic), iritabilitate, nervozitate, senzație neplăcută în globulii
oculari, bufeuri de căldură.
INSPECŢIA
Tesutul adipos este repartizat egal.
Tiroida se palpeaza marită omogen de gr.3 (Nikolaev), elastica, mobilă, indolora,
hipervasculară (tril la palpare, suflu sistolic la auscultaţie)
Globii oculari proiemină din orbite (exoftalm [Link] dupa NOSPECS) senzaţie de “nisip” în
ochi, hiperlăcrimare, fotofobie. Semnele patogice Groefe, Dolrymple, Stellwag.
5
7. SISTEMUL NERVOS
Se orienteaza în timp, răspunde adecvat la întrebări. Dispoziţia, atenţia, memoria păstrate.
Semne de elongare negative. Sfera senzitivă păstrată.
III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (de probabilitate)
Pe baza tabloului clinic și examenului obiectiv ( tremurul extremităților, scădere ponderală,
palpitații cardiace, senzatii neplacute in ochi cu hiperlacrimare , fotofobie , mărirea in volum a
glandei tiroide) s-a stabilit diagnosticul - Tireotoxicoză, gușă difuză toxica decompensată.
IV. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI
1. Hemoleucograma
[Link]
[Link] a glandei tiroide
[Link] bichimic sanguin
[Link] sumar al urinei
6. Examenul imunologic al sangelui
V. DATELE EXAMINĂRII DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE, APRECIEREA
LOR
HEMOLEUCOGRAMA (data recoltării 10.10.22)
WBC 6.04 ,
RBC 4,23 ,
HGB:12.6 g/dl,
HCT:37,9%,
MCV 89.6 fL,
MCH:22.8 pg.
MCHC:322 /dl.
PLT 295 10ut.
NEUT 39.1 %
LYMPHP 469 %
MONO % 10.4 %
E0-2.8%
BASO-0,8%
VSH 10 mm/h;
BIOCHIMIE SÂNGELUI
ALT 28.90 U/L;
AST 21.50 U/L;
Bilirubina Directa 2.80 umol/l;
Bilirubina Totala 8.60 mol
Calciu 2.38 mmol/L;
Calciu ionizat 1.09 mmol/l;
Creatinina:47.90 μmol/l;
Glucoza:5.40 mmol/l.
Magneziu:103 mmol/l;
Potasiu 4.55 mmol/l,
Sodiu: 146.60 mmol/1;
6
Uree 640 mmol/l;
USG glandei tiroide: Data efectuarii 10/03/2023
Glanda tiroida cu dimensiuni:
Lobul drept: 3.0x2.9x4.4cm
Lobul stang: 2.8x3.4x4.4cm
Istmul: 1.2cm
CONCLUZIE: Parenchim difuz neomogen,vascularizare accentuata a parenchimului.
EXAMENUL SUMAR AL URINEI
EXAMENUL IMUNOLOGIC AL SÂNGELUI
Free T3:8.54 pmol/l
Free T4:15.20 pmol/l;
TSH 0.01 mIU/ml;
Anti-receptor TSH(TRab)=20.98 UI/l
ELECTROCARDIOGRAFIA
Data efectuarii 10/03/2023; CONCLUZIE: Ritm sinusal, 100 B/M, tahicardie AE- spre stinga.
[Link] J.
VI. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
• Adenomul tireotoxic (guşa uninodulară • Gușa difuza toxica
toxică) - Marirea glandei e omogena
- Nodul tiroidian benign, hiperproducător de - Afecţiune autoimună organospecifică a
HT. glandei tiroide, ce apare la persoane cu
- Apare pe fondal de carenţă de iod, predispoziţie genetică
hiperstimulare genetică a rTSH. - Tiroida se palpeaza marita
- Nodul palpabil în tiroidă, neted, moale, omogen ,elastica, mobilă ,indolora ,
mobil, nedureros. hipervasculară (tril la palpare, suflu sistolic la
- Tireotoxicoză uşoară sau latentă, fără auscultaţie)
oftalmopatie şi mixedem pretibial. - Tireotoxicoza medie sau grava
- La scanare “nod fierbinte”, deseori pe fondal - Detectarea anticorpilor la examen
de tiroidă hipocaptantă. imunologic
- Tratament cu beta-blocante, calmante, la - Tratament cu ATS ,beta-blocante
tireotoxicoză evidentă +simptomatic
– ATS în doze mici pentru doar 1 – 3 luni. - Noduli absente
- Nodulul sub 2,5 cm - Se trateaza complet cu tratament
7
- cu RIT, doze mai mari decât în GDT medicamentos
- peste 8 mCi.
- Nodulul mai mare
– Se trateaza complet prin adenomectomie.
VII. DIAGNOSTICUL CLINIC
Gușă difuză toxică gr II. Tireotoxicoză formă gravă, recidivantă, decompensată. Oftalmopatie
endocrină. Cardiopatie dismetabolică. Tahicardie sinusală. ICC II (NYHA). Pancreatită cronică
în remisie incompletă.
VIII. TRATAMENTUL BOLNAVULUI
Tratamentul nemedicamentos
-Evitarea surmenarii fizice si intelectuale, suprasolicitarii psihoemotionale.
-Evitarea expunerii la razele solare directe, purtarea ochelarilor de protectie.
-Regim alimentar echilibrat, normocalorie, 2000 kcal/zi
-Proceduri de recuperare: Consultatia medicului reabilitolog.
-Kinetoterapie in grup, cu asistenta de kinetoterapie sau specialistul cu studii medii speciale (in
grup de 8- 10 pacicnti), 5 proc.
-Magnetoterapia, 5 proc.
Tratamentul medicamentos
Tirozol 5 mg 3 c de 3 ori/zi ( 15 mg de 3 ori/zi) 5 zile, apoi 10 mg de 3 ori/zi, 7 zile, apoi 20
mg/zi, 10 zile, apoi 15 mg/zi reevaluarea TSH. T4 liber peste 5 saptamani, cu precizarea dozei de
sustinere si conduitei terapeutice.
Anaprilina 10 mg de 3ori/zi, sub controlul FCC (60-75 b/min), tensiunii arteriale, Reducerea
treptata a dozei de anaprilina cu suspendare la posibilitate.
Ulsepan comp gastronez. 40 mg N7x4 , permanent
Clorură de potasiu 400 mg/10 ml,10 zile
Clorura de sodiu sol perf. 9 mg/ml 250 ml N1 250 ml N1,10 zile
Riboxin sol inj 20 mg/ml 5 ml N10, 10 zile
Vamelan de 3 ori/zi, 1 luna.
[Link]
La respectarea recomandărilor si la urmărirea tratamentului, prognostic parțial favorabil cu
stagnarea progresării tireotoxicozei în dinamică.
X. EPICRIZA
Reevaluarea TSH. T4 liber - peste 5 saptamani (pe 9 aprilie 2023) cu precizarea dozei de
susținere și conduitei terapeutice de Tirotal (asociere L-Thyroxina) ; Evaluarea in dinamica a
hemoleucograme, ALT, AST
Dozarea TRAb pentru evaluarea conduitei terapeutice.
Evidența repetata la medicul de familie, endocrinolog peste o luna (pe 9 aprilie 2023)
