Calea Plevnei nr. 136, sector 1, Bucureti 010242 Tel/Fax 021 316 2339; E-mail: clinica_medicala_smc@yahoo.

com

A 4-a malignitate dup cancerul pulmonar, colon, sn Al 2-lea neoplasm digestiv dup cancerul colorectal A 2-a cauz de mortalitate pe glob B/F 2/1 Vrsta medie 50 ani Mare variabilitate geografic
Risc nalt Japonia, Coreea, Costa Rica, Ecuador, Bielorusia, Rusia Risc sczut America de Nord, Africa de Nord i de Sud, Australia

Tumori benigne
Polipi gastrici benigni / sindroame polipozice Adenoame Leiomioame / neurofibrom / angiom

Tumori maligne
Adenocarcinoame 85% Leiomiosarcoame Limfoame Tumori carcinoid

Pattern diferit 2 tipuri histologice majore (clasificarea histologic Lauren)

tip difuz tip intestinal

Criteriu
Grad de difereniere

Tip intestinal
Bine difereniat (glande)

Tip difuz
Nedifereniat (celule maligne izolate) Nu Margini indistinctibile (linita plastic)

Asociere cu metaplazia Da intestinal Aspect macroscopic Bine circumscris

Diseminare
Epidemiologie Prognostic

Precoce hepatic
n arii cu incidenta crescut, vrstnici, brbai Mai bun

Precoce peritoneal
Frecvena egal, tineri, femei Infaust

Factori de mediu
Fumatul Factori alimentari
aport sczut de proteine, vitamina A i C (inhib transformarea nitrailor n nitrii) dieta srat, afumat, cu aport mare de nitrai (nitrosaminele se transform la nivelul mucoasei n produi ce blocheaz ADN)
prezena nitrailor n alimentele srate, uscate, afumate este cotat ca fiind un mare risc. nitraii sunt convertii n nitrii de bacterii exogene care contamineaz alimentele

Factori dietetici protectori: legume i fructe proaspete: vit C, A, beta-caroten, ceap, usturoi, fibre, lapte proaspt, refrigerarea alimentelor

Ulcerul gastric
cancer-ulcer i ulcer-cancer cancer-ulcer: prelevare de multiple endobiopsii ulcer-cancer: inciden 3-5%

Helicobacter pylori
1994 OMS: carcinogen ordinul I Intervine patogenetic n 40-60% din toate cancerele gastrice Riscul de cancer la pacienii HP-infectai este de 1-2/100 pacieni infectai, de-a lungul vieii Riscul e mai mare la pacienii infectai HP la vrst tnr, cu tulpini cagA (+) i hipoclorhidrie

Agregare familial a bolii Rudele pacienilor cu sindromul polipozei adenomatoase familiale dezvolt cancer gastric de 10 ori mai frecvent dect populaia general Sindromul Peutz-Jeghers
risc 29% de dezvoltare a cancerului gastric nc din copilrie

Inhibiia unor gene

mutaia genei p53 mutaia genei APC (adenomatous polyposis coli) mutaia/supresia genei FHIT (Fragile Histidine Triad) supresia/mutaia genei DCC

Amplificarea altor gene

COX-2
crescut n cancerul gastric asociat cu creterea determinrilor ganglionare ale bolii

VGEF
metastaze ganglionare i hepatice

Instabilitatea microsateliilor
defect al genelor implicate n reparaia ADN MLH1 / MLH2

Gastrita cronic atrofic metaplazie intestinal

3 tipuri de metaplazie intestinal
Tip I - cripte longitudinale, celule secretoare de sialomucine, enterocite cu potenial absorbtiv bine dezvoltat Tip II - cripte dezvoltate incomplet sau absente, celule absorbtive rare, celule cu secreie sialomucine > sulfomucine Tip III - puine celule absorbtive, cu celule columnare de tip intermediar, celule secretoare n mod predominant de sulfomucine

Tipurile II i III de metaplazie intestinal sunt precursoare ale cancerului tip intestinal n 80% din cazuri dar nu se coreleaz cu dezvoltarea tipului difuz 40% din pacienii cu metaplazie intestinal tip III - cancer gastric precoce la 5 ani de evoluie

5 years No Dysplasia 60% Mild Dysplasia

5 years 10% Moderate 60% Dysplasia 5 years 3 months-2 years 10% 10% High-grade Dysplasia

Gastric adenocarcinoma

50%-90%

Displazie gastric

Uoar: pseudostratificare nuclear i hipercromazie, fr modificri arhitecturale Sever: anomalii citologice severe asociate cu modificri arhitecturale (glande neregulat fuzionate sau cribriforme)
Nu regreseaz Progreseaz n 70-100% la cancer n termen de 2 ani Poate regresa n 60% din cazuri

Polipi gastrici adenomatoi < 10 % din polipii gastrici

11 % cancer n termen de 4 ani

Gastrectomie (dup 20 ani)

Hipoclorhidrie poluare bacterian, reflux de sruri biliare i enzime pancreatice (Billroth II > 4 x Billroth I), atrofie gastric prin hipogastrinemie

Gastrit Mntrier

Intestinal type =
Multi-step process

Diffuse type = Germline mutation

Clinic Radiologic Endoscopic Ultrasonografie endoscopic Stadializarea

Astenie Fatigabilitate Scdere ponderal Anorexie selectiv Subfebr Anemie

Discomfort n etajul abdominal superior insidios Simptomatologie variabil funcie de localizare

saietate precoce, grea i vrsturi n tumorile care intereseaz pilorul disfagie n tumorile care intereseaz cardia cancerul gastric situat pe marea curbura insidios

Durerea intens, cu iradiere posterioar

penetrarea n pancreas

tromboflebit recurent (sindrom Trousseau) acanthosis nigricans dermatomiozite keratoza verucoas i pruriginoas brusc instalat (semnul Leser-Trelat) osteoartropatia sindromul nefrotic afectare neurologic (neuropatie senzitiv i/sau motorie, ataxie)

Perforaii Stenoze esofag inferior, la nivel antropiloric sau mediogastric Fistule gastrocolice Hepatomegalie tumoral prin metastazare Metastaze ganglionare Compresii duoden, colon, v port Hemoragie digestiv
cronic de mic intesitate anemie cronic microcitar

Formaiune palpabil n epigastru Adenopatie supraclavicular stng (Virchow) Semnul poliei lui Blumer (determinri n fundul de sac
Douglas palpabile la examinarea rectal sau vaginal)

Ascit neoplazic Regiunea periombilical: nodulul sorei Mary Joseph Hepatomegalie dur neregulat

Anemie cronic microcitar hiposideremic

bine tolerat pn la valori de 5-6 g/l

Sindrom biologic inflamator Markeri tumorali

CEA CA19-9 pozitivi n stadii avansate de boal

Cancerul gastric avansat

sensibilitate 60% specificitate pn la 90%

Nia malign
dimensiuni de obicei peste 2,5-3 cm contur neregulat situarea nuntrul conturului gastric caracter neomogen al opacitii baza larg de implantare neregularitatea reliefului perilezional

Nia malign
ni n menisc opacitate lenticular sau circular nconjurat de halou clar ni cu rdcini ni n lacun ulceraie pe un defect de umplere; ni n platou adncime mic cu baz larg de implantare

Cancerul protruziv defect de umplere Cancerul infiltrativ

rigiditate segmenta neregularitatea i creterea reliefului mucos aspete de tub rigid, trunchi de con, clepsidr incontinen piloric

Sensibilitate
95% cancer gastric avansat 50% cancer gastric precoce

Ulcer gastric
Benign
excavaii cu baz albicioas, margini netede, regulate, cu pliuri de mucoas edemaiate, simetrice, care radiaz spre baza ulcerului

Malign
margini neregulate, pliuri asimetrice care nu radiaz, cu aspect nodular, burjonat, uneori cu mas tumoral evident n jurul nie

Biopsie endoscopic
marginile ulcerului gastric 6 biopsii: acuratee 98% pentru cancer gastric + citologie prin periaj acuratee 100%

Ulcerul gastric confirmat ca benign i cicatrizat la 12 sptmni de tratament nu necesit urmrire endoscopic

Cancer gastric precoce clasificarea japonez

tip I protruziv tip II superficial
a supradenivelat b plat c subdenivelat

tip III excavat (ulcer-like)

Cancerul gastric avansat clasificarea Borrmann

tip I vegetant tip II ulcerat tip III infiltrativ-ulcerat tip IV infiltrant (linita plastic)

Acuratee 80 % pentru determinarea stadiului T ( cancer precoce 90-95 %) Acuratee 50-80 % pentru ggl perigastrici Permite biopsie ghidat din formaiuni submucosale

ngroarea peretelui peste 1 cm

Necesitatea distensiei adecvate a stomacului

Limit de detecie 5 mm (CT spiral) Pierderea planurilor adipoase ntre tumora gastric i structurile adiacente sugereaz invazie Evalueaz extensia i posibila patologie asociat

RM nu aduce informaii suplimentare

Singurul cu rol curativ Cel mai eficient paleativ pentru obstrucii Nu se efectueaz
Linit plastic Metastaze voluminoase Invazie retroperitoneal Carcinomatoz peritoneal Comorbiditi severe

Supravieuire la 5 ani
20 % ADK distale < 10 % ADK proximale

Mucosectomie endoscopic
diametrul leziunii de maximum 2 cm dac este supradenivelat / maximum 1 cm dac este subdenivelat; absena ulceraiei sau a cicatricelor cancerul este localizat la mucoas i ganglionii nu sunt invadai (examinare ECO endo) cancerul face parte din varianta histologic tipul intestinal

Rezecia polipilor cu celule maligne

nu invadeaz structurile vasculare sau baza polipului este considerat similar cu vindecarea

Paleaia endoscopic a obstruciei digestive

Radiorezisten
paleativ pentru ameliorarea durerii

Chimioterapia adjuvant
nu prelungete supravieuirea

Chimio-radioterapia
scade frecvena recurenelor i amelioreaz supravieuirea

3-6 % din neoplaziile maligne gastrice 2 % din limfoame Histologic LMNH

esut limfoid asociat mucoaselor (MALT) bine difereniat Difuze cu celul mare, de grad nalt

Helicobacter pylori
crete riscul limfoamelor n general i al limfoamelor MALT n special Eradicarea Hp duce la remisiunea a 75 % din limfoamele MALT gastrice