Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin
Anul III Curs Semiologie Chirurgical

DEFECTE PARIETALE ABDOMINALE

HERNII - GENERALITI

.L. Dr. RZVAN POPESCU

DEFINIIE

Exteriorizarea
Exteriorizarea subtegumentar
subtegumentar
parial
parial sau
sau total
total aa unui
unui viscer
viscer din
din
cavitatea
cavitatea abdomino-pelvin
abdomino-pelvin printr-un
printr-un
orificiu
orificiu anatomic
anatomic preexistent,
preexistent,
considerat
considerat punct
punct slab
slab al
al peretelui
peretelui
abdominal.
abdominal.

CLASIFICARE
1. Dup sediul orificiului herniar
(criteriul topografic)
-

Hernii ale peretelui ventral abdominal: inghinale, femurale,

ombilicale, ale liniei albe supraombilicale (epigastrice),
subombilicale hernii ale liniei semilunare (Spiegel), ale liniei
arcuate (Douglas)

- Hernii ale peretelui dorsal: hernii lombare trigonul

J.L.Petit i patrulaterul Grynfeld - hernii ischiatice
- Hernii ale planeului perineal: mediane (elitrocel i hedrocel)
laterale (labiale)
- Hernii diafragmatice (ale peretelui abdominal superior)

Variante herniare abdominale

A hernie epigastric
B hernie incizional
C hernie ombilical

D hernie inghinal
direct
E hernie inghinal
indirect
F hernie femural

CLASIFICARE
2. Dup momentul apariiei:
- Hernii congenitale
- Hernii dobndite
3. Dup aspectul defectului parietal i
traiectoria intraparietal a sacului herniar
- hernie direct defectul parietal este un orificiu, iar
sacul strbate perpendicular peretele abdominal
- hernie indirect defectul este un traiect parietal
cu 2 orificii i perei proprii, iar sacul strbate oblic
peretele abdominal (ex. hernia inghinal)

CLASIFICARE
4. Dup modul de constituire i aspectul sacului
- hernii cu sac complet sacul herniar este un
diverticul peritoneal n care viscerele alunec din
cavitatea peritoneal la exterior,
prin defectul
parietal
- hernii cu sac incomplet prin defect se exteriorizeaz
un organ retroperitoneal, prin alunecare
5.

Dup coninutul herniei: epiploon, intestin

subire, colon, vezic urinar, tromp uterin, ovar,
apendice, etc.

CLASIFICARE
6. Dup evoluie sau gradul de
reductibilitate:
hernii reductibile

hernii ireductibile ncarcerate sau

trangulate

- hernii cu pierderea dreptului la domiciliu

sau incoercibile

ETIOPATOGENIE

Apariia unei hernii rezult din dezechilibrul dintre dou

categorii de factori: presiunea intraabdominal i
rezistena peretelui abdominal

Rezistena
peretelui
abdominal

Presiunea
intraabdominal

1. Creterea presiunii abdominale:

efort fizic unic, intens

efort mic, dar repetat n timp bolnavii

tuitori cronici (boli pulmonare cronice), cei
cu disurie marcat (adenom sau neoplasm de
prostat, stricturi uretrale, hipertrofie de col
vezical), cei cu constipaie cronic

- distensia abdominal progresiv i persistent

(tumori intraabdominale voluminoase, ascit,
hepatosplenomegalia, etc)

2. Reducerea rezistenei peretelui abdominal

factori
congenitali:
persistena
canalului
peritoneo-vaginal

factori ce in de teren: sarcini repetate, boli

consumptive (TBC, neoplasme, etc.), obezitatea
sau scderea ponderal marcat, rapid, boli de
colagen

conformaia bazinului hernia inghinal este mai

frecvent la brbai, iar cea femural la femei
Factorul profesional deine un rol important n etilogia
herniilor

ANATOMIE PATOLOGIC
3 elemente: - sacul herniar
- coninutul sacului herniar
- defectul herniar

Sacul herniar este un diverticul al seroasei peritoneale prin

care se exteriorizeaz viscerul herniat.
- sacul are aspect i dimensiuni variabile, n timp devine
fibros, ngroat i aderent de coninut

are 3 poriuni

a. gtul sau coletul poriunea ngust, unde se

continu cu peritoneul parietal, situat la nivelul orificiului
herniar

b. corpul sacului regiunea mijlocie

c. fundul sacului sau regiunea terminal

Lipom
preherniar

properitoneal,
hipertrofiat,
naintea fundului sacular

Coninutul sacului herniar poate fi

reprezentat n ordinea frecvenei de:
Epiploon epiploocel
Intestin subire enterocel
Vezic urinar cistocel
Colon , apendice , tromp , ovar
Diverticul Meckel hernie Littr

grsime
situat

TABLOUL CLINIC

Apariia unei formaiuni dup efort ntr-o regiune

herniar

Durere local de intensitate variat exacerbat de

eforturile fizice sau ortostatismul prelungit

Semnele fizice sunt cele mai importante

Examenul clinic trebuie fcut n ortostatism i

clinostatism

Inspecie: sediul formaiuni, volumul, form i

expansiunea la tuse

Palpare: consistena, reductibilitate spontan sau prin

taxis, dimensiunea defectului parietal, pulsiunea la tuse

Explorarea paraclinic

bilanul biologic
radiografia abdominal simpl n caz de
strangulare

COMPLICAII
a.Incarcerarea:
coninutul sacular este ireductibil , dar nu exist
suferin vascular a organelor herniate

b.Strangularea: coninutul este ireductibil,

dar exist suferin vascular major a
coninutului herniat
-

este complicaia cea mai grav i

frecvent
- poate determina necroza ischemic a
coninutului
- apare de obicei la herniile de dimensiuni
mici, cu margini fibroase

Aspectul anotomo-patologic:
-sacul este edemaiat, destins, congestiv
-sacul conine lichid iniial sero-citrin,
ulterior sangvinolent i n final fetid,
purulent sau stercoral
-viscerele herniate prezint leziuni evolutive
n funcie de durata i intensitatea
strangulrii
-leziunile au intensitatea maxim la nivelul
anului de strangulare.

3 stadii:
1.staz venoas (ischemie reversibil) ansa
intestinal devine congestiv edemaiat, violacee, cu
sufuziuni sangvine n mezoul adiacent
Lumenul este destins prin acumlare de lichide i gaze, iar
peristaltica este pstrat
Suprimarea stangulrii restitutio ad intregum

2. Ischemia arterial i tromboz venoas: ansa

este denstins, violaceu-negricioas cu perete
acoperit de false membrane, fr peristaltic

3.Stadiul

de

ngroat

gangren:

ansa este
flasc, fr
peristaltic de culoare cenuiu-verzuie cu aspect de frunz
moart. Pot aprea perforaii ale ansei , iar lichidul din sac
este tulbure, fetid sau stercoral

Iniial, mezoul ansei prezint edem (staz venoas), ulterior

devine infiltrat, friabil i n final se sfaceleaz.

Aspectele clinice sunt variate i depind

de vechimea strangulrii

Ansele supraiacente rmase n abdomen

sunt destinse, congestionate, iar cele
situate n aval de obstacol sunt palide, cu
vacuitatea lumenal normal.

Exudatul peritoneal iniial citrin, devine

tulbure i apoi fibrino-purulent

2 forme particulare de strangulare:

pensarea lateral de ans hernia Richter

constricia unei poriuni de intestin la nivelul
marginii antimezostenice, fr obstrucia
total a lumenului. Apare n herniile cu
orificiu mic i margini rigide (hernii
femurale). Simptomul dominant poate fi
diareea.
Poate
genera
un
flegmon
piostercoral

- strangularea n W hernia Maydl se

caracterizeaz prin prezena a dou anse
intestinale n sacul herniar, legate ntre ele
printr-o ans intermediar situat n
cavitatea peritoneal

Tabloul clinic al herniei strangulate

Brusc, dup un efort, dureri intense la nivelul regiunii

herniare, devine ireductibil

Grea, vrsturi, dureri abdominale, anxietate,

agitaie, alterarea strii generale
Ulterior distensie abdominal, oprirea tranzitului
pentru materii fecale i gaze, vrsturi de staz i
ulterior fecaloide
Local hernia este dureroas, n tensiune,
ireductibil, fr expansiune la tuse

Rx abdominal simpl obligatorie, n ortostatism,

poate evidenia nivele hidro-aerice
Tardiv poate apare tabloul clinic de peritonit-ocluzie
n faa unui pacient cu tablou clinic de ocluzie
intestinal
este
obligatorie
cercetarea
minuioas a tuturor zonelor herniare.

c. Peritonita herniar propagarea inflamaiei unui organ

herniat la sacul de hernie, perforaia unei anse saculare n
urma unui traumatism
- exemple: apendicita acut, salpingita, epiplooita herniar
Tabloul clinic asemantor cu cel din strangularea herniar,
dar lipsesc semnele de ocluzie
Dominante sunt semnele de inflamaie local
d. Tuberculoza herniar- diseminarea unei TBC enteroperitoneale
e. Tumorile herniare
f. Corpi strini intrasaculari determin perforaia ansei
i peritonit secundar

TRATAMENT

Tratamentul de elecie este cel chirurgical

se adreseaz herniei i complicaiilor ei

Tratamentul
non
chirurgical
(ortopedic) paleativ, eficien redus,
urmrete
prevenirea
complicaiilor
evolutive
prin
meninerea
herniei
prealabil reduse sub un bandaj herniar
- indicat la pacienii vrstnici, tarai, cu
risc operator major

Obiectivele tratamentului
chirurgical

disecia i evidenierea sacului herniar

tratamentul coninutului herniar

- refacerea ct mai solid a peretelui

abdominal sutura i/sau refacerea cu
materiale sintetice (mee de poliester,
polipropilen, materiale compozite, etc)
procedee alloplastice.

Tratamentul herniilor
strangulate
reducerea manual (taxis)
procedeu de excepie, hernii strangulate recent la
sugari sau vrstnici
- n general este o manevr proscris

- tratamentul chirurgical urgen chirurgical

absolut, imediat
- este adaptat la stadiul lezional i gradul de
viabilitate al viscerelor strangulate
- suprimarea cauzei strangulrii kelotomie

Hernie strangulata cu necroz de ans

n funcie de gradul de ischemie al viscerelor

herniate avem 3 situaii:
- ischemie reversibil ansa i recapt
culoarea i peristaltica. Infiltrarea mezoului cu
xilin 1% i lavajul cu ser fiziologic cldu
reintegrarea anselor n cavitatea peritoneal
- ischemie ireversibil ansa prezint leziuni
certe de necroz rezecie/enterectomie
- reversibilitatea leziunilor este incert ans
la limit recomandat este enterectomia

Necesit tratament intensiv de reechilibrare

funcional pre-, intra- i postoperator