Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
#10 Abdomenul - Acut - Curs1
#10 Abdomenul - Acut - Curs1
1. TRAUMATISMELE ABDOMINALE
2. PERITONITE ACUTE DIFUZE SI
LOCALIZATE
3. HEMORAGII ABDOMINALE
INTERNE (IN CAVITATEA PERITONEALA)
EXTERIORIZATE (IN TUBUL DIGESTIV:
HDS, HDI)
4. OCLUZII INTESTINALE
1. TRAUMATISMELE ABDOMINALE
DEFINITIE: totalitatea leziunilor locale si generale induse de
agentul traumatic (mecanic, chimic si fizic) asupra
abdomenului (perete abdominal si organele intraabdominale)
NB: frecventa traumatismelor abdominale izolate fiind rara,
notiunea de traumatism abdominal capata un sens mai
general, incluzandu-se de cele mai multe ori in tabloul clinic al
politraumatismelor
CLASIFICARE (functie de mecanismul de producere):
1. Traumatisme abdominale inchise (contuzii abdominale): cele
mai frecvente
Contuzii abdominale - prin mecanism direct: lovire
- prin mecanism indirect: precipitare,
accident rutier
2. Traumatisme abdominale deschise (plagi): cu solutie de
continuitate la nivelul tegumentului (de obicei prin taiere (arme
albe) sau impuscare).
Plagile:
Dupa adancimea lor, plagile se clasifica in:
nepenetrante: nu depasesc peritoneul parietal; sunt in
general fara lezare viscerala, cu exceptia plagilor
posterioare abdominale care pot leza organele primar
retroperitoneale (rinichi) sau secundar retroperitoneale
(duoden, colon ascendent, descendent, pancreas)
penetrante: ajung in cavitatea peritoneala
perforante: traverseaza peritoneul visceral interesand un
organ cavitar sau plin
!!! Pana la proba contrarie, orice plaga este perforanta
DIAGNOSTICUL PARACLINIC:
1. EXAMENUL RADIOLOGIC: cea mai folosita metoda imagistica de diagnostic
A. Radiografia toracica: fracturi ale ultimelor coaste sugereaza eventuale
leziuni hepatice, splenice, ale diafragmului
B. Radiografiile coloanei toracolombare; de bazin: pot explica hematoame
retro- si subperitoneale
C. Radiografia abdominala simpla (pe gol):
pneumoperitoneu
semnele ileusului paralitic (aerocolie marcata, nivele hidroaerice)
opacitate decliva deplasabila (revarsat peritoneal)
aspectul cupolelor diafragmatice (hernii diafragmatice posttraumatice)
retentia de corpi straini (plagi impuscate)
Examenul cu substanta de contrast: poate fi folosit Gastrografinul in caz de
dubiu diagnostic (in suspiciunea de perforatie digestiva examenele cu bariu
sunt contraindicate)
2. PUNCTIA ABDOMINALA EXPLORATORIE:
identificarea produselor patologice intraperitoneale
cu un ac gros, in cele patru cadrane, de preferat in fosa iliaca stanga
(sigmoidul mobil)
are valoare cand este pozitiva; o punctie negativa NU exclude leziunile
viscerale
LAVAJUL PERITONEAL
POZITIV:
Traumatisme inchise:
> 100.000 eritrocite/mmc;
> 500 leucocite/mmc;
continut intestinal.
Traumatisme penetrante:
> 10.000eritrocite/mmc;
continut intestinal.
Important:
4. ECHOGRAFIA ABDOMINALA:
neinvaziva, la patul bolnavului, accesibila, cost scazut
evidentiaza leziuni de organe parenchimatoase, vase sangvine
detecteaza chiar si cantitati minime de lichid intraperitoneal
acuratete mai mica decat TC
5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA:
mai performanta, apreciaza cu exactitate
cantitatea revarsatului peritoneal, existenta
leziunilor organelor parenchimatoase,
hematoamele retroperitoneale
sensibilitate scazuta in detectarea leziunilor
cavitare
folosita la pacienti stabilizati, cand nu exista
indicatie pentru laparotomia/scopia de urgenta;
pacienti la care lavajul este contraindicat sau
rezultatul lui este echivoc; evaluarea ulterioara la
pacientii cu fracturi pelvine sau cu leziuni
urogenitale, diafragmatice sau retroperitoneale
6. ANGIOGRAFIA SELECTIVA:
pe arterele mezenterica
superioara si inferioara
identifica sursa hemoragiei
contraindicatie: intoleranta la
substanta de contrast
intarzie momentul interventiei,
este invaziva
7. LAPAROSCOPIA:
evita laparotomiile exploratorii
limite: imposibilitatea explorarii intregii cavitati abdominale si a
pelvisului
8. LAPAROTOMIA EXPLORATORIE:
Indicatii:
* pacienti socati, la care sunt evidente sau se suspecteaza leziuni
intraabdominale
* evidente radiologice de pneumoperitoneu sau ruptura diafragmatica
* semne evidente de iritatie peritoneala
* evisceratia traumatica
* plagi impuscate; plagi penetrante
* lavaj peritoneal pozitiv
* sange proaspat la TR, aspirat sanguinolent persistent pe sonda
nazogastrica
LEZIUNI SPECIFICE
1. TRAUMATISMELE DIAFRAGMATICE:
Mecanisme de producere:
A. In cadrul traumatismelor abdominale inchise: ca urmare a cresterii
presiunii abdominale sau datorita deformarilor toracale => dilacerari
radiare pornind de la centrul tendinos, mai frecvent la nivelul
hemidiafragmului stg.
B. Traumatisme deschise (penetrante)
Clinic: - pot fi asimptomatice sau pot produce manifestari clinice de
insuficienta cardiaca sau respiratorie
- pot dezvolta in timp complicatii pulmonare, hernii viscerale sau
simptome ale strangularii stomacului sau intestinului
Tratament: refacerea diafragmului cu fire separate nerezorbabile
refacere cu plasa
Ruptur de diafragm
2. TRAUMATISME HEPATICE
3. TRAUMATISME SPLENICE
Leziunile traumatice splenice:
Manifeste cel mai frecvent prin hipotensiune secundara hemoragiei;
Suspectate la pacienti cu:
Fracturi costale 9-10 stangi;
Sensibilitatea cadranului superior stang;
Tahicardie.
Semnul Kehr este frecvent (durere in umarul stang, la 1-2h dupa traumatism);
Lavajul peritoneal sau CT se folosesc pentru diagnosticul pacientilor stabili;
Tratament chirurgical: splenectomia/tratamente conservatoare;
Dupa splenectomie se efectueaza imunizare, profilaxie antimicrobiana
si monitorizarea numarului de trombocite (>1.000.000/mmc = risc mare de
tromboze).
3. TRAUMATISMELE PANCREASULUI
Leziunile traumatice pancreatice:
Dificil de diagnosticat; multe cazuri descoperite la laparotomie;
Suspectate dupa o lovitura puternica localizata centroabdominal
(lovitura cu piciorul, ghidonul motocicletei, volan);
Clinic: dureri vagi supero- si medioabdominale cu iradiere
posterioara;
CT este cea mai utila explorare la pacientii stabili;
Rata mare a mortalitatii;
Complicatii postoperatorii: fistulele pancreatice, sepsisul,
pancreatita posttraumatica.
5. TRAUMATISMELE STOMACULUI:
6. TRAUMATISMELE DUODENULUI:
principala cauza o constituie traumatismele abdominale inchise (aprox. 80%
din cazuri)
plagile penetrante duodenale pot fi intra- sau retroperitoneale
Clinic, functie de sediul leziunii se pot intalni: sdr. de iritatie peritoneala, sdr. de
iritatie retroperitoneala, tablou clinic complex reunind primele doua sau
oligosimptomatic, HDS in leziunile incomplete
Tratament:
plagile mici se vor sutura primar
la plagile mai mari sutura lor poate fi protejata prin excluderea duodenului din
circuitul digestiv printr-o GJA
plagile extinse, a caror sutura s-ar putea solda cu stricturi duodenale, se vor
trata prin infundarea ambelor capete duodenale, urmata de GJA
plagile duodenale largi pot fi rezolvate printr-o anastomoza LL intre duoden si o
ansa jejunala (duodenojejunostomie transmezocolica Tomoda) sau anastomoza
duodenojejunala pe ansa in Y Roux
8. TRAUMATISMELE COLONULUI
9. TRAUMATISMELE RECTULUI:
de obicei plagi impuscate sau rupturi produse de eschilele osoase din
fracturile majore de bazin
risc septic major
Tratament:
in traumatismele anorectale: sutura leziunii cu fire rezorbabile
in traumatismele rectului subperitoneal inferior de mm. ridicatori anali:
decolarea rectului presacrat, excizarea tesuturilor perirectale devitalizate
sau infectate, drenajul acestui spatiu, colostomie de protectie
in traumatismele rectului intra- si subperitoneal deasupra muschilor
ridicatori anali: abordare transperitoneala (sutura leziunii protejata de o
colostomie pe sigmoid). Rar, in leziunile portiunii intraperitoneale a
rectului (leziune recenta, contaminare minima) se poate opta pentru
sutura simpla, neprotejata de colostomie in amonte.
2. PERITONITELE ACUTE
E L E M E N T E L E D E T E R M IN A N T E A L E S O C U L U I P E R IT O N E A L
IN F E C T IE P E R IT O N E A L A
E X T E N S IV A
IL E U S P A R A L IT IC
(L E G E A L U I S T O K E S )
E X T R A V A Z A R E A D E L IC H ID E
(" S E C T O R U L A L 3 -L E A " )
R E D U C E R E A IN G E S T IIL O R
D E L IC H ID E
VA R SA TU R I
H IP O V O L E M IE
R E Z O R B T IA T O X IN E L O R
M IC R O B IE N E
V A S O D IL A T A T IE
P A R A L IT IC A
IN H IB IT IE
M IO C A R D IC A
1.
CLASIFICAREA PERITONITELOR
Criteriu etiologic:
Peritonite
Peritonite
Peritonite
Peritonite
2.
Criteriu patogenic:
3.
aseptice;
septice;
fungice;
virale.
Criteriu topografic:
4.
Criteriul evolutiv:
Peritonite acute;
Peritonite cronice (peritonita tbc, sdr. aderential).
5.
Criteriul bacteriologic:
Mecanism de producere:
Cauze externe (traumatice sau iatrogene): plagi penetrante,
contuzii sau plagi cu interesarea de viscere cavitare
abdominale, perforatii endoscopice, punctii abdominale,
cateter de dializa peritoneala, consecinte postoperatorii
(defecte de asepsie, diseminare septica intraoperatorie,
leziuni produse intraoperator si nerecunoscute, deficiente de
drenaj, dehiscente anastomotice)
Cauze interne: contaminare directa prin perforatii spontane
ale viscerelor cavitare afectate de un proces infectios (de ex.
apendicite; perforatii ulceroase gastroduodenale; perforatii ale
diverticulilor colici; piosalpinx netratat; ocluzii cu necroze de
anse intestinale; strangulari intestinale; tumori complicate
perforativ, etc.), ruptura unor colectii septice intraabdominale
(abces), suprainfectia unor colectii patologice initial aseptice
(pancreatite acute, chist hidatic suprainfectat, chist ovarian
suprainfectat rupt).
Bacteriologia:
Anatomopatologic:
In functie de tipul de revarsat:
Peritonite serofibrinoase;
Peritonite purulente;
Peritonite fecaloide;
Peritonite biliare.
Stadiul II avansat:
- Puroi;
- Viscere edematiate, congestionate, false membrane detasabile;
Peritonita apendiculara
CLINIC:
1. SIMPTOMATOLOGIE
2. EX. CLINIC:
A. LA INSPECTIE: > faciesul peritoneal: ochi infundati in orbite, buze
uscate, aripi
nazale pensate, pometi prabusiti (deshidratare)
> respiratii superficiale de tip toracic, atitudine antalgica
in cocos de pusca (bolnavul isi limiteaza miscarile abdomenului)
> abdomen imobil, rigid sau destins (peritonita veche)
B. PERCUTIE : > timpanism difuz (ileus dinamic)
> disparitia matitatii hepatice in cazul pneumoperitoneului
> manevra Mandel: durere la percutie
C. PALPARE: > aparare parietala involuntara, localizata sau
generalizata
> durere la decompresiunea brusca (Bloomberg)
> contractura generalizata (abdomen de lemn): dispare in
peritonitele vechi
> hiperestezie cutanata, abolirea reflexelor cutanate (palpare
superficiala, tangentiala)
D. AUSCULTATIE: lipsa zgomotelor intestinale (silentium abdominal)
E. TR/TV: bombarea dureroasa a fundului de sac Douglas (tipatul
Douglasului)
INVESTIGATII PARACLINICE:
1. PROBE DE LABORATOR:
> putin utile in diagnosticul bolii, dar importante in urmarirea eficacitatii
tratamentului (urmarirea in dinamica a hematocritului, prot. totale, uree,
electroliti)
> hiperleucocitoza, valori cvasinormale sau leucopenie (gravitate)
> hemoconcentratie;
> glicemia poate creste, nespecific;
> enzime de citoliza moderat crescute (TGO, TGP, GGT, PAL);
> BRT creste in stadiul tardiv, toxicoseptic;
> rezerva alcalina, ionograma: dezechilibre hidroelectrolitice, acidoza;
> uree crescuta (oligurie);
> cogulograma, grup sanguin.
2. ELECTROCARDIOGRAMA:
> exclude IMA;
> identificarea patologiei asociate la varstnici;
> modificari date de dezechilibrele hidroelectrolitice.
INVESTIGATII PARACLINICE:
3. IMAGISTICA:
A. RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA (PE GOL):
> efectuata ideal in trei pozitii (de fata, in decubit dorsal si lateral stang)
> argumente in favoarea ileusului dinamic: nivele hidroaerice segmentare
(peritonita localizata) sau difuze (peritonita generalizata)
> pneumoperitoneu
> lichid peritoneal (voalarea umbrelor m. psoas)
INVESTIGATII PARACLINICE:
B. RADIOGRAFIA TORACICA:
> diagnosticul diferential cu afectiuni acute toraco-pleuro-pulmonare;
> patologie asociata (tbc, pleurezie);
C. ECOGRAFIA ABDOMINALA:
> lichid intraperitoneal;
> abcese hepatice, subfrenice, splenice, retrogastrice;
> diagnostic diferential: anevrisme de aorta perforate;
D. TC
> uneori valoare in diagnosticul etiologic si diferential
4. PUNCTIA PERITONEALA:
> valoare mare cand este pozitiva: bila, continut intestinal, fecaloid, urina,
puroi.
5. LAPAROSCOPIE:
> scop diagnostic, uneori terapeutic (sutura ulcerului perforat).
6. LAPAROTOMIA EXPLORATORIE:
> unanim acceptata in cazurile de dubiu diagnostic, fara rezultate fals
negative sau pozitive;
> asigura concomitent si rezolvarea terapeutica in timp util a peritonitei.
TRATAMENT:
>>> Interventia chirurgicala este incadrata de masurile de
reechilibrare si terapie intensiva. Preoperator, intr-un interval
de 2-6h, se urmareste:
punerea in repaus a tubului digestiv cu aport nutritional parenteral;
decomprimarea tubului digestiv (sonda nazogastrica);
combaterea insuficientei respiratorii (mentinerea bolnavului cu
capul si trunchiul ridicate, oxigenoterapie, ventilatie asistata la
nevoie);
antibioterapia cu spectru larg;
reechilibrare hidroelectrolitica, realizata partial conform calculelor
de necesitati, partial empiric, monitorizand diureza orara si
rezultatele paraclinice de etapa;
transfuzii de sange la nevoie;
suport vasoactiv (dopamina, dobutamina, -adrenomimetice),
suport renal;
tratament cortizonic, simptomatic (combaterea durerii intrerupe
circuite reflexe socogene).
Peritonita apendiculara
Semne clinice:
dureri abdominale foarte vii, periombilicale sau pe flancuri, dar cel
mai frecvent difuze
frisoane, febra (de la debut), herpes labial
varsaturi precoce, scaune diareice, sanguinolente
semne de tip reumatismal, angina, cefalee
copil cianotic, agitat, cu semne de toxemie si fenomene nervoase
abdomen destins, dar fara contractura veritabila
Paraclinic:
> leucocitoza marcata (20-50.000/mmc) cu predominanta PMN
> lichidul peritoneal incolor, inodor, iar bacteriologic: germen unic,
gram-pozitiv
Tratament: medicamentos (antibiotic) - cu conditia excluderii cu
certitudine a unei peritonite secundare
Interventia chirurgicala: excluderea unei peritonite secundare, toaleta
peritoneala, drenaj peritoneal
Prognostic: bun (mortalitate sub 10%)
PERITONITA TUBERCULOASA
survine mai ales la femei, intre 10 si 40 de ani
aproape intotdeauna este asociata unei tuberculoze evolutive cu alta
localizare, calea de diseminare fiind hematogena in cea mai mare parte
a cazurilor, alteori limfatica prin traversarea diafragmului sau
canaliculara in cazurile cu salpingita tuberculoasa preexistenta
histopatologic: prezenta granulomului tuberculos, albicios translucid, cu
constituirea tuberculomului clasic
se disting doua forme evolutive:
forma ascitica: in aparenta primitiva, dar poate fi si secundara unei salpingite
tuberculoase
forma uscata: este fibrocazeoasa sau fibroadeziva
Abces periapendicular
2. Abcesul subfrenic
= termen generic pentru colectiile situate intre mezocolonul transvers si diafragma
mai frecvente la barbati intre 40-60 de ani
mortalitate mare in lipsa tratamentului (90%)
adevaratele colectii subfrenice: suprahepatice drepte (anterioare si posterioare),
suprahepatice stangi si intersplenofrenice
se mai adauga supuratiile subhepatice drepte si stangi si cele de la nivelul
bursei omentale
pleurezia bazale este frecventa (de reactie sau purulenta), se pot insoti de
supuratii pulmonare (abces, gangrena pulmonara)
mecanism:
cel mai frecvent secundare unor interventii chirurgicale in etajul
supramezocolic
rar in cadrul unor septicemii (diseminare hematogena)
alte cauze rare: abcese hepatice, chiste hidatice hepatice sau
splenice suprainfectate, pancreatite necrotice
semne generale sunt mai frapante decat cele locale: tahicardie,
frisoane, febra, alterarea starii generale, deshidratare
semne locale: dureri de intensitate variabila, aparare localizata,
impastare
semne pleuropulmonare: tuse, dispnee, matitate in baza
hemitoracelui respectiv
paraclinic: radiologie (inaltarea unui hemidiafragm, hipomotilitatea
sa), ecografia abdominala, CT, punctia ghidata
Tratament:
tratament antibiotic pana la localizarea colectiei (antibiotice cu
spectru larg)
chirurgical: evacuarea colectiei, lavajul chimic, drenaj