COMA,

FORMELE CRONICE DE
ALTERARE A CONTIENEI,
MOARTEA CEREBRAL

Catedra Anesteziologie-reanimatologie nr. 1 V. Ghereg

Dr. n med., asistent universitar
Svetlana Plmdeal
 Ce este contiena?

interes fa de propria persoan

&
mediul nconjurtor

precum i

responsivitatea la necesitile proprii

&
stimulii din exterior
Sunt cteva nivele de alterare a
contienei:
obnubilare,
stupor,
com.
 Obnubilarea (lethargy)

Reducerea activitii fizice i mintale

Imposibilitatea
de a pstra
starea de veghe n
lipsa unui stimul din
exterior.
 Stuporul
Starea n care pentru a obine trezirea pacientului
este nevoie de
un stimul de intensitate i durat mai mare,
iar la ntreruperea aciunii stimulului bolnavul revine
la starea de stupor

La trezirea bolnavului
deschiderea ochilor nu este un element absolut
obligator
 Sopor = stupor
este definit ca somn profund
i este termenul utilizat mai frecvent
n statele Europene
 Coma
De la cuvntul grecesc
komas, sau somn
profund
reprezint starea de
lips a responsivitii
i
incapacitatea pacientului
de a restabili starea de
veghe
la aciunea stimulilor venii
din interior sau exterior
(llipsa strii de alert).
 Neuroanatomia

Sistemul reticular -
structur a trunchiului
cerebral
care regleaz alternarea
strii de veghe cu cea de
somn
 Neuroanatomia

Stimularea electric a zonelor formaiunii reticulare la un

animal ce doarme produce trezirea lui,
n timp ce ablaia sau coagularea acestor centri produce
starea de com.

Leziunile cilor conductoare de la nivelul fromaiunii reticulare

din trunchiul cerebral sau a formaiunii reticulare propriu
zise au cel mai mare impact n
schimbarea nivelului de contien.
 Cauzele comei

Dereglri metabolice
a. hipoxia
b. Disbalane hidro-
electrolitice
c. Dereglri endocrine,
d. Toxine endogene,
e. Cauze psihiatrice
Intoxicaii
medicamentoase ove
a. Preparate
rd ose
medicamentoase prescrise
b. supradozare
Cauzele comei

Efecte de mas
a. Traumatism
cerebral
Hematom
epidural
Hematom
subdural
contuzie
b. Absces
cerebral
c. Neoplasm
cerebral
 Cauzele comei

Patologii
cerebrovasculare
a. stroke ischemic
b. stroke hemoragic
c. malformatii
arterio-venoase
d. Hemoragii
spontane
subarahnoidiene
 Concepte cheie
Doctrina Monroe-
Kellie

PPC=TAM-PIC

Flux Sanguin Cerebral

 Doctrina lui Monroe-Kellie

Cutia cranian este o structur fix,

rigid
Compliana intracranian
Substana cerebral 1200-1600 ml
Component sanguin 100-150 ml
Lichid cerebrospinal 100-150 ml
Lechid extracelular <75 ml
Curba presiune-volum
 PPC= TAM-PIC
PPC meninut la valori > 60 mmHg

TAM = (TAs + 2 TAd)/3

PIC meninut la valori < 20 mmHg

 Flux Sanguin Cerebral

Presiune arterial

PaCO2

PaO2
Flux Sanguin Cerebral

Skull= Brain+ Blood+ CSF

Bioxid de carbon

Skull= Brain+ Blood+ CSF

 Oxigen

Skull= Brain+ Blood+ CSF

 Factorii care influeneaz
FSC i PIC

Sporete Descrete
Hipertermia
Hipercapnia Hipotermia
HTA Hipocapnia
Hipoxia
Acidoza Hiperoxia
Durerea Hiperventilaia
Anestezicele volatile
Convulsiile Alcaloz
PEEP
 Edem cerebral

Edem cerebral este definit ca

sporirea prii lichide la nivelul esutului
cerebral.
Edem vazogen
Edem citotoxic
 Edem vazogen

Alterrii integritii BHE

migrarea exudatului
proteic
 Edem vazogen
Survine n urmtoarele situaii clinice:
Tumori cerebrale,
abscese,
Traumatism cerebral,
meningite,
Infarcte cerebrale,
Hemoragii cerebrale

NB. Corticosteroizii bine venii

Edemul citotoxic

Este definit ca tumefierea

celulei neuronale , gliei i a
celulelor endoteliale

Se dezvolt n lipsa alterrii

integritii BHE
i
de cele mai deseori este
rezultatul depleiei
energiei celulare
 Edem citotoxic

Este rezultatul
impotenei pompei Na+ - ATP dependente,
care se soldeaz cu migrarea intracelular a
ionilor de Na+ i a apei
=
cu tumefierea celulei i a organitelor ei.
 Edem citotoxic

Hypoperfuzia cauz Nr 1

Corticosteroizii nu au nici un beneficiu

Agenii osmotici au demonstrat beneficiu

modest
 Edemul cerebral
este periculos prin
fenomenul de mas
i
distorsiunea esutului cerebral
perifocal

deplasarea esutului cerebral

 Dislocarea esutului cerebral i
hernierea

Dislocarea reprezint distorsiunea

anatomiei cerebrale, iar
deprimarea nivelului de contien
este una dintre cele mai comune
manifestri clinice.

n acelai timp, deprimarea nivelului de

contien poate fi relativ tardiv.
 Hernierea cerebral

Relaia
nivel de contien/
deplasarea orizontal a
structurilor medii:

0 to 3 mm stare de alert
3 to 4 mm obnubilare
6 to 8 mm - stupor
> 8 mm - com
 Hernierea cerebral

Hernierea sub falx

Hernierea transtentorial lateral
Hernierea transtentorial central
Hernierea cerebelar (n foramen
magnum)
Hernierea n brea osoas
 Hernierea sub falx
Este o form anterioar de
dislocare

Produce alterarea
licvorodinamicii (obstrucia la
nivelul foramenului Monro), cu
dezvoltarea
hidrocefaliei ocluzive.

NB. Alterarea contienei este un

semn tardiv.
 Hernierea transtentorial
lateral

O form de dislocarea n
foramenul tentorial
herniere lateral transtentorial.
Aceasta produce compresia
a. cerebrale posterioare
i cu pericolul dezvoltrii
ischemiei la nivelul lobului
occipital, medial temporal i
talamus.
Herniere transtentorial central

Rezultatul unui proces global:

ischemie global/infarct,
meningit, meningoencefalit,
insuficien hepatic
fulminant)
 Herniere central transtentorial
Rezult n:

compresia sever a trunchiului cerebral

compresia a. cerebrale posterioare bilateral,

hidrocefaliei ocluzive.
Cherniere cerebelar
Procesele la nivelul structurilor
infratentoriale
hernierea tonzilelor cerebelare
i
a etajului inferior a trunchiului
cerebral
n foramenul magnum

Clinic, precoce:
Deprimarea contienei,
Dereglri ale sistemului autonom,
Alterarea patentului respirator,
Semne de disfuncie a
trunchiului cerebral.
Herniere cerebelar
Lezarea proprie a trunchiului cerebral
i
etajului superior al medulei,

Hidrocefalie ocluziv.
 Monitorizarea presiunii
intracraniene
Cateter ventricular 2

Monitorizare
parenchimal
1 3
4
Monitorizare epidural

Monitorizare
subarachnoidian
 Cateter ventricular

metoda standardului de aur pentru monitorizarea PIC

+
Ofer posibilitatea drenrii excesului LCS
Examinarea bolnavului n stare de
com

Deprimarea acut a contienei este

o stare critic, urgen cu pericol de
via
 Date anamnestice
debut acut al strii de com pot fi indici a:
Etiologie vascular cerebral (hemoragie subarahnoidian,
hemoragie intracerebral, strokuri hemiemisferiale sau la nivel
de trunchi cerebral)
Activitate epileptic generalizat,
Leziune cerebral traumatic,
supradozaj
debutul subacut poate fi indice pentru:
Patologie sistemic,
Fenomene de mas intracraniene,
Infecii degenerative
Afeciuni neurologice paraneoplastice.

NB. Durata strii de com trebuie protocolizat deoarece

ntr-un ir de patologii reprezint un factor de prognozare a
rezulatului.
 Examinarea bolnavului n stare de
com
Date anamnestice
Examinarea complex a sistemelor
Examenul neurologic
 Examenul neurologic

Punctele cheie ale examenului neurologic includ n sine

Patentul respirator
Dimensiunea i reactivitatea pupilar
Poziia i micarea globilor oculari
Reflexul corneal
Testarea funciei motorii
Examinarea bolnavului incontient

I step: Este somnolent sau veghe cu ochii

deschii

II step: n cazul c doarme se cuantific

intensitatea stimulului pentru a produce
trezirea lui
 Examinarea bolnavului incontient

A. Stimul verbal
B. Stimulare fizic prin
scuturarea umrului
C. Stimul dolor prin aplicarea
unei presiuni digitale n zona
supraorbital sau compresia
lojei unghiale a policelui sau
halucelui.
 Scala Glasgow pentru Come
Deschiderea ochilor
Spontan 4
La excitant verbal 3
La durere 2
Lips 1
Rspuns verbal
Orientat 5
Confuz 4
Rspuns neclar 3
Sunete neinteligibile 2
Lips 1
Rspuns motor
Comennzi corecte 6
Localizarea durerii 5
Rspuns n flexie i direcie 4
Flexie indiferent de stimul 3
Extenzie 2
Lips 1
 Controlul respiraiei

Cortexul cerebral i lobii frontali sunt elementele cheie n

controlul respiariei regulate.
Forma i Reactivitatea pupilar

Dimensiunea
pupilei este dictat de
balana ntre sistemul
simpatic i parasimpatic
la nivelul muchiului ciliar
prin efectul
dilatator i constrictor
respectiv
Calea parasimpatic
Nucleul
Edinger-
Westphal

Al treilea n. cranian
ipsilateral (oculomotor)

Disfuncia acestei ci de
conducere va induce dominarea
inervaiei simpatice i
respectiv midriaz ipsilateral
leziunii
 Calea simpatic

hipotalamus

Pupila

Anumite dereglri de conducere

pe traectul cii simpatice
sunt responsabile de dominarea Segment medular
influxului parasimapatic la nivel superior toracic
pupilar i respectiv
pupil miotic ipsilateral (T1 to T3 levels).
 Forma i Reactivitatea pupilar
Fotoreacie direct & Fotoreacie indirect

Pulile mici reactive dereglti toxice-metabolice

Pupile punctiforme (pinpoint) care- s responsive la
administrare de naloxon supradozaj cu opioide.
Pupile punctiforme cu reactivitate redus criteriu
de afectare a regiunii pontine.
Pupile midriatice fixe semn de hiperactivitate
simpatic de genez endogen (convulsii sau leziune
ischemic sever) sau catecolaminemie exogen
(dopamin sau norepinefrin), sau droguri cu efecte
atropinice.
 Forma i Reactivitatea pupilar
Odat ce mezencefalul este unica
structur a trunchiului cerebral
unde calea
parasimpatic & simpatic a fibrelor
pupilare
se intersecteaz, i astfel, lezarea
direct a mezencefalului se reduce
n pupile de dimensiuni medii.
Asemenea pupile pot fi al fel
constatate n moartea cerebral i
leziune sever la nivel de
mezencefal.
 Forma i Reactivitatea pupilar
Pupil dilatat unilateral
la un pacient comatos
hernierea lobului temporal
ipsilateral transtentorial,
care produce compresia
nervului uculomotor
ipsilateral i respectiv a
fibrelor cii
parasimpatice.

Pupila midriatic unilateral, ca criteriu de

afectare a n. oculomotor, eventual poate fi
acompaniat i cu alte evidene, cum ar fi, deviaia
inferolateral a globului ocular.
Forma i Reactivitatea pupilar
Traumatism cerebral cu anizocorie:
Hematom ipsilateral epidural ,
subdural, intracerebral.
Condiii nontraumatice cu anozocorie:
infarct cerebral masiv,
hematom intracerebral spontan,
tumor cerebral supratentorial
Poziia i micarea globilor oculari

Globi oculari plutitori la un pacent n stare de com

- demonstreaz
integritatea trunchiului cerebral
Pacientul comatos care nu este apt s ndeplineasc
anumite comenzi:
Testarea reflexului oculocefalic
Testare reflexului oculovestibular
 Reflexul oculocefalic
Manevra ochilor de ppu
care este performat prin
rotirea brusc a capului
dintr-o parte n alta
i paralel
obsrevrea micrii globilor
oculari.

Concordana ntre micrile

capului i a globilor oculari
- ntreruperea conexiunilor
oculo-vestibulare la nivel de
trunchi cerebral???
Reflexul oculovestibular

Reflexul oculovestibular
(proba caloric)
determinat de stimularea
sistemului vestibular
sub aciunea fluxului
endolimfatic din
canalele semicirculare.
n cazul uni pacient
contient testul
produce
nistagm orizontal
 Reflexul oculovestibular

Pacientul incontient dar lipsit de leziuni

la nivelul trunchiului cerebral,
este lipsit de faza rapid a nistagmului i
ochii tind s devieze n mod conjugat n
direcia stimulului.
Patologiile structurale localizate la nivelul
trunchiului cerebral
elimin posibilitatea cruiva rspuns la
testul caloric
 Reflexul cornean

Reflexul cornean este un important mecanism

protectiv al corneii

Calea aferent prin intermediul n. Trigemen (CN

V),
&
Calea eferent prin intermediul n. facial (CN
VII)
Reflexul corneal, la fel, reflect funcionarea
trunchiului cerebral
Funcia motorie tractul corticospinal
Cortexul frontal
corona radiata
ramul posterior al
capsulei interne
mezencefal
Piramidele din partea
ventral a medulei
Decusaia de la nivelul
jonciunii bulbulului cu
medula spinal
Tractul corticospinal
lateral
Funcia motorie tractul corticospinal

Leziunea tractului
corticospinal de
obicei induce
diminuarea
activitii
spontane
contralaterale.
Funcia motorie

Leziunea la nivelul etajului

superior al mezencefalului
sau
segmentului rostral -
postur de decorticare
caracterizat prin flexia
memebrelor superioare
contralaterale la nivelul
articulaiei cotului i
hiperextensia
extremitilor inferioare.
 Funcia motorie
Leziunile zonei centrale a
mezencefalului
i
etajul superior pontin,
cu trunchi cerebral relativ
intact subiacent-
poiie de decerebrare
caracterizat prin extensie a
extremitilor contralaterale,
att superioare ct i
inferioare.
O asemenea postur mai poate fi
indus de leziuni structurale
sau afectri metabolice care
foarte frecvent sunt incorect
interpretate drept activitate
convulsiv.
 Funcia motorie

Pentru testarea funciei motore

stimulul algic
trebuie aplicat la nivel de
fiecare extremitate
&
regiunea supraorbital
 Metodele paraclinice de
diagnostic al bolnavului comatos
Tomografie computerizat (CT)
Rezonan Magnetic nuclear (MRI)
Puncie lombar
Electroencefalografie (EEG)
Poteniale evocate (vizual, auditiv, somatosensorii)
 Obiectivele
Meninerea Presiunii de Perfuzie
Cerebral > 60 mm Hg

Controlul Fluxului Sanguin Cerebral

 Managementul presiunii
intracraniene

Controlul factorilor agravani:

Controlul TA
Poziia pacientului
Controlul temperaturii
Sedarea pentru a asigura ventilaia eficient cu
hiperventlare la necesitate
Presiune pozitiv la expir (PEEP)
Controlul activitii convulsive
 Managementul strategic n HIC

Controlul componentului sanguin

Controlul LCS
Controlul volumului esutului cerebral

Skull= Brain+ Blood+ CSF

 Managementul hipertensiunii
intracraniene
Ventilaie mecanic n
vederea asigurrii
oxigenrii eficiente

Hiperventilaia ca
metod de control a
PIC prin
vazoconstricie
indus de hipocapnie i
alcalinizarea LCS

Skull= Brain+ Blood+ CSF

Managementul hipertensiunii
intracraniene

Drenarea lichidului
cerebrospinal

Skull= Brain+ Blood+ CSF

 Managementul hipertensiunii
intracraniene

Osmoterapia
Manitol
3% NaCl

Skull= Brain+ Blood+ CSF

 Diuretici de ans
Diureticii de ans reduc PIC, efect care este
potena n asociere cu agenii osmotici.
Diureticii reduc PIC prin intermeduil urmtoarelor
efecte:
Crearea gradientului osmotic prin efectul su diuretic,
Reducerea produciei de LCS,
Reducerea prii hidrice la nivel de encefal.

Skull= Brain+ Blood+ CSF

 Corticosteroizii
1. Hemoragii
Reduc edemul gastrointestinale
vazogen
asociat
formaiunilor 2. hiperglicemia
tumorale i
abceselor
3. Dezordini a
metabolismului
nitrogen

4. Vindecare
tardiv a
plgilor

5. Dereglri de somn

6. dereglri de
comportament
 Hipotermia
Reduce PIC

Pneumonia

Sporete PPC
Dereglri de
ritm cardiac
Reduce leziunea
cerebral
hipopefuzional Coagulopatii

Tremor
Sedarea & coma barbituric
Coma barbituric
este un tratatament
avansat n formele
necontrolate de
hipertensiune intracranian
Cele mai comune
efecte adverse
ale terapiei barbiturice sunt:
Hipotensiunea sistemic
Complicaiile asociate
imobilizrii prolongate
Complicaiile asociate
ventilaiei mecanice
Supresie imun
 Procedeu chirurgical
Obiectivul procedeului
chirurgical:
evacuarea problemei
primare
(evacuarea hematomei,
ablaia neoplasmului),
asigurarea decompresiei
cerebrale i
acomodarea la presiunea
intracranian sporit.
Make time to Decompress!!!!
 Starea vegetativ
Starea vegetativ
persistent
este consecina unei
leziuni ecrebrale
severe a cror
stare de com a
evoluat n satrea
caracterizat prin
restabilirea strii
de veghe dar n
lipsa contientizrii
lucrurilor
 Mutism achinetic
O form sever de dificit neurologic caracterizat
prin lipsa capacitii
de a vorbi (mute) & lipsa micrilor (akinetic).

Persoana diagnosticat cu mutism achinetic respect

ciclicitatea somn-veghe dar aparent contient , cu
ochii larg deschii st culcat, nemicat i lipsit de
capaciteatea de a rspunde
(A person with akinetic mutism has "sleep-waking cycles but, when
apparently awake, with eyes open, lies mute, immobile and
unresponsive)

Mutismul akinetic de cele mai frecvente ori rezult n

urma formelor severe de traumatism a lobilor
frontali.
 Sindromul locked-in
sindrom de dezaferentare
cerebromedulospinal i
sindrom pontin ventral
reprezint o stare de contiin nsoit de
lipsa rspunsului motor i verbal ca urmare
a paraliziei severe a sistemului motor
voluntar,
definit de ANACEA drept o stare de
veghe alert asociat cu paralizia corpului
i inabilitatea de a vorbi.
 Sindromul locked-in

Dintre cele mai frecvente cauze ale

sindromului locked-in sunt infarctele de
la nivel pontin i bulbar cu afectarea cilor
cortico-medulare i cortico-nucleare

Contiina pstrat se datoreaz

neantrenrii n proces a formaiunii
reticulare
de la acest nivel
 Moartea cerebral

Conform Uniform Determination of Death

Act

Persoana a crui activitate respiratorie sau

cardiovascular este stopat ireversibil
sau la stopararea ireversibil a tuturor
funciilor cerebrale inclusiv i celor de la
nivelul trunchiului cerebral a fost definit
drept decedat
 Moartea cerebral

Definirea morii a necesitat cocncordarea cu

standardele medicale acceptate
n 1987, in statele New York afirmaia anterior
propus a fost acceptat drept definiie a morii.
Din acel an definiia dat a fost acceptat n North
America and Europe.
Astfel, definiia medical i legal a morii este
suficient de clar: moartea cerebral & moartea
cardiac
sunt acelai lucru.