Recuperarea soldului

Recuperarea soldului

Artroza Soldului (Coxartroza)

Artroza este cea mai frecventa

patologie articulara ( afectand in USA
pana la 43 de milioane de oameni)

Artroza afecteaza calitatea vietii

 Recuperarea soldului

Patologia soldului se clasifica in afectiuni

intraarticulare si extraarticulare
Intraarticulare: Artroza, osteonecroza
avasculara de cap femural,displazia de sold,
impingement femuro-acetabular, leziuni ale
labrumului acetabular, condromalacia, etc.
Extraarticulare: leziuni ale structurilor
invecinate ale soldului: Coxa saltans (snapping
hip/sold in resort), leziuni ale muschiului fesier
mijlociu, sindromul muschiului piriform
 Recuperarea soldului

Patogenie
Coxartroza poate avea diverse cauze: epifizioliza femurala
proximala,fracturi la nivelul soldului, artrita septica(in
copilarie), artrita reumatoida , dispalzia de sold etc.
Coxartroza (artroza soldului)apare datorita unui dezechilibru
intre fortele aplicate la nivelul articulatiei coxofemurale si
rezistenta cartilajului articular, cu pierderea progresiva a
stratului cartilaginos, pensarea spatiului articular,
osteofitozei si aparitia durerii.
Redoarea soldului (limitarea miscarilor) impiedica pacientul in
desfasurarea unor activitati banale ( incaltatul
sosetelor/pantofilor), dezvoltarea atitudinii vicioase (flexie,
rotatie externa si adductie a soldului), scurtarea membrului
inferior (prin modificarea arhitecturii soldului)
 Recuperarea soldului

Simptomatologie
Durere la mobilizare si palpare
Redoare articulara (limitarea
miscarilor articulare) cu
imposibilitatea relizarii unor activitati
specifice
Senzatia de instabilitate a soldului
Mers schiopatat
Inegalitatea membrelor pelvine
 Recuperarea soldului

Diagnostic
Testul clinic cel mai utilizat pentru
coxartroza este FABER test/Patrik test
(Fig1)
Examinarea radiologica:
Bazin AP ; radiografia soldului in
incidenta AP/ axial (Fig2)
Examenul IRM pentru suspiciune de
Necroza avasculara de cap femural
 Recuperarea soldului

Fig. 1
Fig. 2
 Recuperarea soldului

Diagnostic diferential
Luxatia de sold
fracturile la nivelul soldului
fracturile bazinului
bursita trohanteriana
tendinita muschilor piriformis, fesier
mic si mijlociu
lombosciatica
 Recuperarea soldului

Tratamenul Artrozei soldului

Tratamentul conservator

Este indicat in faza initiala pentru

majoritatea pacientilor.
 Recuperarea soldului

1.Menajarea soldului
Scaderea ponderala si evitarea purtarii
greutatilor
reduce incarcarea soldului
Utilizarea unei carje sau a bastonului
reduce incarcarea soldului cu cca 20-30kg
Reducerea mesului pe jos, evitarea activitatilor
ce presupun socuri repetate/puternice: fuga,
sariturile si practicarea sporturilor ce
promoveaza mobilizarea soldului cu presiuni
minime locale: inotul, ciclismul
 Recuperarea soldului

2. Exercitii de mobilizare a soldului

Kinetoterapie si corectia atitudinilor vicioase
Hidrokinetoterapia
3.Medicatia analgezica
Antiinflamatoarele si decontracturantele
4.Medicatia cortizonica, este contraindicata atat
general cat mai ales local (infiltratii)
-infiltratiile intra si peri-articulare cu corticoizi, pe
langa actiunea nefasta, distructiva asupra cartilajului
creste mult riscul de infectie postoperatorie, fiind
contraindicata, mai ales daca in viitor se planifica
interventia de artroplastie
 Recuperarea soldului

5.Tratamentul chirurgical
- Osteotomiile de corectie
osteotomiile de bazin si
intertrohanteriene

-Artrodeza de sold proscrisa

- Artroplastia de sold
 Recuperarea soldului

Artroplastia de sold
-a schimbat fundamental prognosticul
acestei boli, prin realizarea imediat
postoperatorie a unui sold indolor, mobil,
stabil, cvasinormal functional
- este terapia de electie in coxartroza
-Artroplastia cu endoproteza cimentata:
pacientii varsnici, sedentari
-Artroplastia cu endoproteza
necimentata: pacienti tineri, activi
 Recuperarea soldului

Restrictiile in ceea ce priveste

incarcarea postoperatorie sunt diferite
in functie de tipul de fixare al implantului.
In cazul protezelor cimentate, incarcare
imediata postoperatorie ,cu utilizarea unei carje
sau a unui baston este permisa, bazandu-ne pe
stabilitatea asigurata de cimentul acrilic. (desi
unii autori considera ca un interval de timp de
pana la 6 saptamani trebuie pastrat pentru
refacerea osului la interfata bone-cement)
 Recuperarea soldului

In cazul implantelor necimentate,

fixarea initiala este press-fit, iar fixarea
finala/maxima se obtine prin cresterea
osulul la nivelul porozitatilor implantului
(bone ingrowth), ceea ce dureaza intre 6
saptamani si 6 luni. De aceea incarcarea
partiala, cu menajarea soldului primele 6
saptamani postoperator este impusa de
multi chirurgi.
 Recuperarea soldului

Evitarea dezvoltarii unor forte exagerate la

nivelul soldului,impune restrictia in perioada
imediat postoperatorie a unei serii de exercitii:
Ridicarea piciorului intins (Straight leg raises)
(Fig4)
Abductia membrului inferior (in pozitia de
decubit lateral)(side leg lifting in the lyng
position) Fig4.
Contractiile izometrice viguroase a abductorilor
soldului (mai ales in cazul osteotomiilor
trohanteriene)
 Recuperarea soldului

Fig. 4
 Recuperarea soldului

Protejarea soldului , in primele 6 saptamani, dupa o

artroplastie necimentata, este necesara si in ceea ce
priveste fortele rotationale. Cel mai frecvent fortele
rotationale la nivelul soldului operat apar la ridicarea
de pe scaun, de aceea ridicarea, cu ajutor pe maini
este indicata in aceasta perioada
Dupa incarcare totala a soldului (de obicei dupa 6
saptamani), este indicata utilizarea in continuare a
bastonului in mana opusa, pana cand schiopatatul
remite, pentru a evita aparitia mersului Trendelenburg,
dificil de tratat odata instalat.(cand pacientul se ridica
din pat si uita de baston e momentul oportun de
renuntare la baston)
 Recuperarea soldului

Reabilitarea dupa artroplastia totala de

sold

Eficienta artroplastiei de sold este dictata de abolirea

durerii, ameliorarea calitatii vietii, restaurarea
amplitudinii miscarilor.
Reabilitarea postoperatorie este unul din factorii
determinati in evolutia postoperatorie.
Scopul principal al protocoalelor de recuperare este
obtinerea unei performante functionale maxime
concentrandu-ne pe scaderea durerii, tonifiere
musculara, recastigarea amplitudinii miscarilor.
 Recuperarea soldului

Avand in vedere ca recuperearea

functionala primara este recastigata
in primele 6 luni postoperator,
programele de reabilitare trebuie sa
se focalizeze in special pe aceasta
perioada
Rezultatul programelor de recuperare
depind de o serie de factori:
 Recuperarea soldului

1.Managementul preoperator
Educatia pacientului in ceea ce priveste restrictiile,
durerea postoperatorie, independenta de mers,
reabilitarea functionala, asteptarile realiste in ceea
ce priveste rezultatele postoperatorii, motiveaza
pacientii si eficientizeaza programele de recuperare.
Un rol important in educatia preoperatorie este
reprezantat de intelegerea precautilor care se impun
postoperator pentru a minimiza riscul luxatiilor
protetice.
Programele de tonifiere musculara preoperatorie
cresc eficienta reabilitarii postoperatorii
 Recuperarea soldului

2.Abordul chirugical
Lezarea sau repararea inadecvata a m.fesiere in
timpul abordului chirugical (anterolateral si lateral)
poate influenta negativ recuperarea prelungind
perioada de schiopatare.
Abordul posterior respecta muschii fesieri dar
predispune la luxatii.
Abordul anterior este dificil din punct de vedere
tehnic,
Abordul minim invaziv predispune la malpozitia
componentelor protetice, fracturi femurale, leziuni
tegumentare cu probleme de vindecare.
 Recuperarea soldului

3.Managementul durerii
Controlul eficient al durerii
promoveaza ambularea precoce si un
mers normal
Combinarea mai multor
medicamente cu mecanisme de
actiune antialgica diferite ajuta la un
control mai bun al durerii si
reducerea efectelor adverse
 Recuperarea soldului

4. Restrictia anumitor miscari

Evitarea miscarilor de flexie >900, adductie,
rotatie externa/interna (pentru evitarea luxatiei
protezei)
Folosirea unei perne de abductie plasata intre
genunchii pacientului
In cazul reviziilor sau a pacientilor dificili
cooperanti, se pot utiliza orteze de abductie
timp de 6-12 saptamani postoperator
(reztrictionand flexia si adductia soldului (fig 5)
 Recuperarea soldului

Fig. 5
 Recuperarea soldului

4.Programul de recuperare
-difera in functie de preferintele
chirurgului si de regiunea geografica
- majoritatea protocoalelor de recuperare
includ exercitii de tonifiere
a cvadricepsului,
a muschilor fesieri,
exersarea miscarilor gleznei;
flexia activa a coapsei pe abdomen cu
calcaiul la nivelul patului
 Recuperarea soldului

- intarirea progresiva a abductorilor,

acestia ajutand la mentinerea
planeitatii pelvisului in ortostatism si
previn inclinarea soldului
controlateral in timpul mersului
realizata initial prin exersarea
miscarilor de abductie concentrica a
soldului in clinostatism, ulterior prin
abductia izometrica a soldului
 Recuperarea soldului

flexia coapsei in ortostatism nu este

intotdeauna recomandata pana cand
sprijinul total/partial pe membrul operat
nu este realizat; in cazul aparitiei
durerilor, flexia coapsei si a gambei se pot
efectua separat
diferite studii atesta o usoara/moderata
atrofie musculara la nivelul coapsei si
gambei membrului operat, comparativ cu
membrul controlateral
 Recuperarea soldului

- in programul de recuperare sunt

incluse miscari ce fac parte din gama
de miscari de zi cu zi, precum
transferul de greutate de pe un sold
pe celalalt, exersarea mersului cu
sprijin pe fiecare membru inferior,
urcatul scarilor, mersul pe suprafere
neregulate;
 Recuperarea soldului

5.Incarcarea
Incarcarea progresiva de la pasul doar pe varful
degetelor apoi incarcare partiala (primele 6
saptamani) apoi incarcare totala promoveaza o
recuperare completa. Nu este indicata restrictia
de incarcare doarece pastrarea piciorului
deasupra solului in timpul mersului dezvolta
presiuni crescute la nivelul soldului.
Utilizarea carjelor, cadrelor de mers si a
bastoanelor ajuta la descarcarea soldului in
etapa imediat postoperatorie. (fig 6)
Recuperarea soldului
 Recuperarea soldului

Incepem cu cadrul de mers

recuperarea pentru stabilitatea
aditionala pe care o ofera,si de
descarcarea soldului operat, dar pe
masura ce recuperarea avanseaza se
renunta la cadru- fiind dificil urcatul
si coboratul scarilor; caratul
obiectelor mainile fiind ocupate de
cadru. Cadrele cu rotile pot oferi
tranzitia mai usoara la carje si
 Recuperarea soldului

Carjele cu sprijin axilar sau pe

antebrat sunt eficiente in cazul
pacientilor activi, tineri, asigurand
posibiliatea unui mers alert, dar nu
ofera aceeasi stabiliate ca si cadrul
de mers. Complicatia principala, fiind
compresia nervilor la nivel axilar.
Bastonul este folosit in partea
controlaterala si trebuie utilizat doar
dupa perioada de incarcare partiala.
 Recuperarea soldului

6. Tipul de program de recuperare

Recuperarea poate incepe chiar in ziua interventiei
chirurgicale, sau in dimineata urmatoare. In prima
faza, se evalueaza starea de mobilitate a pacientului
pentru a se intia programul de recuperare. Cu
pacientul in clinostatism, se observa pozitia
acestuia, eventualele semne de tromboza venoasa
profunda, starea pansamentelor si raza de miscare
precum si forta miscarilor membrului controlateral.
(Semne asociate cu TVP: edem marcat al gambei,
durere in gamba/coapsa accentuata la palpare,
eritem.)
 Recuperarea soldului

Recuperarea initiala include ridicarea in

ortostatism, invatarea mersului si a
balansului. Transferul din pat pe un scaun
se face initial de doua ori pe zi cate 30
minute. Urmeaza exersarea miscarilor
cotidiene de toaletaj.
Recuperarea intraspitaliceasca
presupune activitati zilnice intense
aproximativ 3 ore de antrenament fizic
un efort interdisciplinar
 Recuperarea soldului

Protocol postoperator dupa artroplastia

totala de sold
Protocolul de rutina in urma ATS include
seturi progresive de flexie a coapsei si
gambei, a cate 20 de ridicari, de 2 ori pe zi.
Mersul (eventual cu sprijin partial utilizand un
cadru de mers) este recomandat pe distante
progresiv mai mari; bicicleta stationara; inot.
Precautiile continua timp de 6 saptamani in
cazul artoplastiei prin abord postero-lateral.
 Recuperarea soldului

Probleme intalnite in urma ATS:

Slabiciunea abductorilor soldului semnul
Trendelenburg +: necesita exercitii de intarire a
abductorilor; evaluarea discrepantei lungimii
membrelor inferioare; exercitii de tonifiere a
muschilor fesieri mijlocii;
Contractura musculara in flexie a soldului:
evitarea pernelor sub genunchi, postoperator;
mersul cu spatele ajuta contracturii flexiei
genunchiului; exercitii Thomas de stratching
30/zi
 Recuperarea soldului

Mers defectuos
trebuie urmarit si corectat pe cat posibil
- datorat evitarii efectuarii extensiei complete a soldului
operat din cauza senzatiei neplacute aparute la nivelul
fosei iliace in timpul efectuarii acestei miscari.
- Apare:
cand pacientul are un mers neechilibrat pas larg cu
membrul inferior operat si un pas mic cu membrul
controlateral.
Obiceiuri de mers defectuoase utilizarea unei oglinzi
de dimensiuni generoase ajuta pacientul la studierea si
aprecierea posturii si a mersului;
 Recuperarea soldului

Protocolul de recuperare ATS dupa externare

Scopurile recuperarii post ATS pacientul trebuie
sa le fi atins, sau sa lucreze spre realizarea
acestora:
Raza de miscare (ROM) activa si completa la
nivelul soldului la 6 saptamani postoperator
(flexie 90 grade, abductie 40 grade,)
O raza de miscare extinsa poate fi antrenata
dupa ce restrictiile terapeutului au fost ridicate
Exercitii de balans si lant kinetic inchis
 Recuperarea soldului

Renuntarea la dispozitivele ajutatoare de mers la

cel mult 12 saptamani postop.
Capacitatea de a conduce autovehicule la 6
saptamani postop.\
Decubitul lateral pe soldul operat la 6 saptamani
postop.
Practicarea activitatilor sportive/recreationale la
12 saptamani postop.
Exercitii de crestere a fortei musculare:
izometrice, lant kinetic inchis/deschis, exercitii
de balans.
 Recuperarea soldului

Rupturile muschilor fesieri

Tendoanele muschilor fesieri la nivelul

marelui trohanter coafa rotatorilor
soldului
 Recuperarea soldului

Tendinopatia si eventualele rupturi pot

reprezenta un proces degenerativ
asemanator patologiei intalnite in cazul
umarului. Rupturile gluteale sunt prezente in
cca. 20% din cazurile de fracturi de col
femural sau de pacienti ce necesita
artroplastia totala de sold. Mecanismul
patologic exact nu este cunoscut, insa se
crede ca se datoreaza traumei fizice in cazul
fracturilor, sau unui proces degenerativ local.
 Recuperarea soldului

Teorie: tendinita -> ingrosarea

tendonului -> rupturi
complete/partiale ale tendoanelor m.
Fesieri mijlocii si mici. Intalnita
incepand cu decada a patra de viata,
pana in a sasea, de 4 ori mai
frecventa in cazul sexului masculin.
 Recuperarea soldului

Pacientii acuza o durere difuza cu

sensibilitate la palparea marelui
trohanter, durere la urcatul scarilor,
slabirea abductorilor soldului.
Examinarea RMN e folositoare in
aprecierea gradului de afectare al
tendonului, depunerea de grasime la
nivelul muschilor fesieri, precum si
calcifierea insertiei tendonului.
 Recuperarea soldului

Tratamentul: depinde de serveritatea cazului.

Initial se poate ultiliza schema de tratament
similara bursitelor trohanterice crioterapie,
repaus, AINS, eventual tratament cu
ultrasunete. Se pot initia programe de
intarire a abductorilor soldului, impreuna cu
musculatura abdominala, lombara.
Daca tratamentul conservator esueaza, se
poate interveni endoscopic in incercarea de
reparare a leziunii tendonului.