BOLI BULOASE.

PORFIRII

cursul 9
BOLI BULOASE
I. Generaliti

afeciuni cutaneo-mucoase care evolueaz

clinic cu formare de bule
clinic = poziionarea clivajului
suprabazal: Nicolsky +, bul flasc, fr
cicatrice
subbazal: Nicolsky-, bul n tensiune, lichid
hemoragic, cicatrice
paraclinic
citodiagnostic Tzank
examen histopatologic
IFD i IFiD
II. Clasificare

A. Maladii buloase imunologice

1. Boli imunobuloase intraepidermice
2. Boli imunobuloase subepidermice

B. Maladii buloase congenitale i motenite

C. Afeciuni buloase de etiologie necunoscut

A. Maladii buloase imunologice

Autoanticorpi
molecule de adeziune intercelular epidermice
zonele de adeziune ale epidermului
Antigenele
componente ale desmozomilor
componente ale complexului de adeziune al
membranei bazale.
A.1. Boli imunobuloase intraepidermice

adeziunea intrakeratinocitar (caderine)

desmozomi
desmogleinele
desmocolinele
plakoglobina
desmoplakinele
jonciuni aderens
plakoglobina
E-caderina
bule intraepidermice
keratinocitele se separ unele de altele
(acantoliz)
 A.1.1. Pemfigus

bule intraepidermice, eroziuni cutaneo-

mucoase
anticorpi anti-caderine epidermice
clasificare:
pemfigusuri profunde (clivaj suprabazal)
pemfigusuri superficiale (clivaj subcornos)
forme particulare
Pemfigus vulgar

70% din cazurile de pemfigus

aduli de vrst medie
exist predispoziie genetic
patogenie
Ag = desmogleina 3
Ac sunt de tip Ig G1 i 4
titrul Ac ~ severitatea bolii
Manifestri clinice

debut insidios, + 50% cu eroziuni bucale

erupie buloas generalizat
bule cu lichid clar pe piele sntoas (erupie
monomorf)
bule foarte fragile, lambouri decolate
leziuni nepruriginoase
semn Nikolski pozitiv
Diagnostic paraclinic

citodiagnosticul Tzank = celule acantolitice

examen histopatologic
clivaj suprabazal
aspect de pietre funerare
IFD = depozite de Ig G pe suprafaa
keratinocitelor (reea imunofluorescent
intraepidermic)
IFiD = Ac circulani
ME = desfacerea desmozomilor
 Prognostic
mortalitate 5-15%
depinde de doza de prednison
Tratament
prednison p.o. / metilprednisolon i.v.
imunosupresor (azatioprin, CF)
antiseptice topic i igien riguroas
alte metode
dapson, sruri de aur
plasmafereza
PUVA, fotoforez extracorporeal
monitorizarea: titrul de Ac
Pemfigus vegetant

variant rar de pemfigusului vulgar

leziuni vegetante, localizate flexural
clinic: veziculele i bulele se rup
eroziuni granulomatoase hipertrofice
mase papilomatoase leziuni
hiperkeratozice, fisurate

tratament: idem pemfigus vulgar

Pemfigus foliaceu

10 20% din cazurile de pemfigus

Ag = desmogleina 1
Ac = Ig G4
clinic
la nivelul zonelor seboreice
veziculo-bule flate, scuamo-cruste
pluristratificate
miros neplcut
 diagnostic paraclinic
examen histopatologic
fante i bule superficiale (granulos, subcornos)
celule acantolitice
IFD i IFID idem pemfigusul vulgar
ME = pierderea desmozomilor

tratament
idem pemfigus vulgar
DCT
 Pemfigus eritematos

variant a pemfigusului foliaceu cu

manifestrile imunologice de LE
imunologie
MBz = banda lupic: depozite granulare IgG, C3
intercelular = IgG i C3
Ac antinucleari circulani
asociere cu: miastenia gravis, timom
progreseaz rar spre LES
 clinic
la nivel facial
plci eritemato scuamoase cu distribuie n
fluture
exacerbare la fotoexpunere
la nivelul trunchiului leziuni de pemfigus
foliaceu

tratament
idem pemfigus vulgar
DCT
Pemfigus paraneoplazic

pemfigus asociat cu boli limfoproliferative,

timoame i sarcoame
patogenie
Ag: desmoplakina I, II, BPA (Ag pemfigoidului
bulos), antigen de 190 kDa
Anticorpii: Ig G1
clinic
leziuni eritemul polimorf (leziuni n int)
eroziuni mucoase extinse
 diagnostic paraclinic
examen histopatologic: necroz keratinocitar
i vezicule suprabazale
IFD: Ig i / sau Cp pe MBz sau keratinocit

tratament
idem pemfigus vulgar (rspuns dificil)
plasmaferez
Pemfigus postmediacamentos

medicamentele pot induce sau exacerba

pemfigusul
medicamente
grupri sulfhidril (captopril, peniciliamin)
altele : enalapril, peniciline, cefalosporine, RIF
clinic: pemfigus foliaceu sau eritematos
oprirea medicamentului duce la remisiune
n 40% din cazuri
A.2 Boli imunobuloase subepidermice

grad mare de suprapunere clinic,

imunopatologic i imunogenetic

HP, IFD nu sunt totdeuna distinctive

Ac anti-structuri ale complexului de

adeziune al membranei bazale
A.2.1. Pemfigoid bulos

maladie buloas pruriginoas, cronic, a

vrstnicilor cu leziuni polimorfe dispuse
cutaneo-mucos
Patogenie
Ag = proteine din structura hemidesmozomilor
BP230 (BPAG1)
BP180 (BPAG2)
Ac de tip IgG clasele 1 i 4
Factori inductori ai pemfigoidului

medicamente (furosemid, sulfasalazina, penicilinele,

penicilamina, captopril, medicamente antipsihotice)
iritaia cutanat
UV, PUVA
arsuri, rni, traumatisme, grafturi
cutanate, roentgenterapia
asociere cu: boli autoimune, DZ, artrita
reumatoid, colita ulcerativ
asocierea cu boli maligne: controversat
Manifestri clinice

debut cu erupie nespecific (urticaria sau

eczema-like)
macule / plci eritematoase erupie
eritemato-buloas generalizat
bule n tensiune, hemisferice, hemoragice
prurit lezional
leziuni n zonele flexurale, abdomen
leziuni mucoase (vezicule i eroziuni)
Forme clinice

pemfigoid nodular (noduli pruriginoi)

pemfigoid oral (gingivit descuamativ)

pemfigoid vegetant (leziuni hipertrofice n

zonele intertriginoase)

lichen plan pemfigoid (leziuni de lichen

plan i de pemfigoid bulos)
Diagnostic paraclinic

examen histopatologic
bul subepidermic
numeroase eozinofile i neutrofile
IFD
Ig G i C3 de-a lungul zonei membranei bazale
(anticorpii se fixeaz pe hemidesmozomi)
este examenul de certitudine
ME: bul la nivelul laminei lucida
Tratament

boal cronic i autolimitat

corticoterapie sistemic i topic
azatioprin
tetraciclin acid nicotinic
dapson
plasmaferez
A.2.2 Pemfigoid cicatriceal

maladie buloas cronic

afecteaz mucoasele i tegumentele

determin cicatrice permenente ale

zonelor afectate (conjunctiva ocular)
 A.2.3 Pemfigoid gestationis
maladie buloas pruriginoas care apare n
contextul unei sarcini
consecinaa nepotrivirii HLA ntre mam i ft
asociere cu alte boli autoimune (vitiligo)
clinic
debutul bolii: sptmnile 21-28
erupia n papule i plci urticariene pruriginoase
vezicule, bule
risc de natere prematur
Tratament: DCT, clorfeniramin, prednison
A.2.4 Dermatita herpetiform

boala Duhring-Brocq
erupie pruriginoas, polimorf i
simetric, grupnd leziuni eritematoase,
urticariene, papuloase, veziculoase i
buloase
enteropatie gluten-senzitiv
HLA DR 3
se asociaz cu boli tiroidiene (30%)
Patogenie

Ag: necunoscut

Ac: Ig A1 (depozite granulare n vrful

papilelor dermice i cu rol chemoatractant
pentru neutrofile)

n serul pacientului: anti-tiroidieni, anti-

reticulin, anti-gluten, anti-muchi neted
Manifestri clinice

domin pruritul
papule eritematoase urticariene grupuri
de vezicule / zone extensie membre, umeri,
trunchi
mucoasa oral frecvent afectat
testul Jadasson + (leziuni noi induse de KI)
Diagnostic paraclinic

examen histopatologic
vezicul subepidermic
microabcese cu neutrofile i eozinofile la
nivelul papilelor dermice
IFD
depozite granulare de Ig A n papilele dermice
ME: vezicule localizate n lamina lucida
Tratament

Dieta fr gluten

Dapson

Dermatocorticoizi
A.2.5 Boala cu Ig A lineare

maladie buloas cronic dobndit

caracterizat prin prezena de Ig A
forme clinice: a copilului i a adultului
factori precipitani: infecii i antibiotice
asociat cu b. limfoprolifarative (aduli)
Ag = molecule din complexul de adeziune
Ac = Ig A1
tratament cu dapson
A.2.6 Epidermoliza buloas dobndit

maladie rar
bule subepidermice induse traumatic
clinic identic cu pemfigoidul bulos
Ag = colagenul de tip VII
Ac = Ig G 1 i 4
B. Maladii buloase congenitale i motenite

B.1 Epidermoliza buloas

grup numeros de afeciuni
transmitere AD sau AR, unele severe (letale)
clivaj suprabazal sau subbazal (distrofice, letale)
se manifest de la natere
leziunile de clivaj sunt induse de traumatisme
necesit sfat genetic
tratament
evit traumatisme
antiseptice, antibiotice
fenitoina (inhib colagenaza)
chirurgical (dezlipire degete)
B.2 Boala Hailey-Hailey
pemfigus cronic benign familial
transmitere AD
apare prin lipsa desmoplakinei I i II
clinic
plci eritemato-buloase
localizare: inghinal, axilar i nucal
leziuni active estival
histopatologic: clivaj suprabazal
tratament
Dapson
local: antiseptice, antimicotice, antibiotice
NU rspunde la retinoizi
C. Afeciuni buloase de etiologie
necunoscut
Dermatoza acantolitic tranzitorie (Grover)
mai frecvent dect boala Hailey-Hailey
regreseaz spontan
clinic
plci eritemato-buloase, pruriginoase
localizare pe trunchi
leziuni active iarna
histopatologic: clivaj suprabazal
tratament: Prednison, retinoizi
PORFIRIILE
 I. Generaliti

grup de afeciuni motenite sau dobndite

defecte enzimatice n procesul biosintezei
hemului
se acumuleaz precursori ai hemului
(porfirinogeni) care sunt fotosensibilizani
clasificare
porfirii eritrocitare
porfirii hepatice
porfiria acut intermitent (PAI)
porfiria variegata (PV)
porfiria cutanea tarda (PCT)
Porfiria cutanat tardiv (PCT)

grup heterogen de afeciuni

dobndit (sporadic, tip I)
transmis AD (familial, tip II, tip III)

activitate sczut a
uroporfirinogendecarboxilazei hepatice

manifestri cutanate (fotosensibilitate)


Biosinteza hemului
UROGEN I, COPROGEN I
ISOCOPROPOGEN
UROdecarboxilaz
glicin + succinil CoA
acid d-aminolevulinic
porfobilinogen
hidroximetilbilan
uroporfirinogen III
coproporfirinogen III
protoporfirinogen IX
protoporfirina IX
HEM
HB MB citocromi
Factori precipitani

alcoolul
fierul
estrogenii
hidrocarburi aromatice polihalogenate
porfiria turcica
infecia VHC, HIV
Tabloul clinic cutanat

sezon nsorit
facies porfiropat
leziunile caracteristice
vezicule, bule
cicatrici
tulburri de pigmentare
hipertricoza
plci pseudosclerodermiforme
 fr manifestri neurologice
Histopatologie
 examen direct
bul sub-bazal
fenomen de festonare
infiltrat inflamator dermic minim

coloraie PAS
depuneri de hialin n vasele dermice

imunofluorescen direct (IFD)

depuneri de IgG i C3
dispoziie
IFD
 profil porfirinic
plasma urina fecale
URO I URO I > URO III ISOCOPRO

plasmatic
hipersideremie, feritin
eritrocitoz
crioglobulinemie
hiperglicemie (1/4 pacieni)
GOT , GPT , GGT

examen urin - lampa Wood:

fluorescen roie
Diagnostic diferenial
Pseudoporfiria

clinic identic PCT

lipsete tabloul porfirinic

indus medicamentos
furosemid
acid nalidixic
tetraciclin

hemodializai
Porfiria variegata

porfiria dual, COPRO>URO~normal

Diabet zaharat
Epidermoliz buloas dobndit
Fitofotodermatoz
Fototoxicitate
Pelagra
Pemfigus vulgar
 Msuri generale terapeutice

factori precipitani (identificare, evitare)

alcool
estrogeni
soare

colorani

hepatoprotecie
 Ippen
Flebotomia

500 mL la 2 sptmni (2 4 L)
pn la
remisiune clinic
HB < 12 g/dL sau sideremie < 50mg/dL
nltur porfirinele n exces
remisiune clinic 30 luni
contraindicaii: anemii, HIV+, boli cardio-
pm
Antimalarice

legare de porfirine la nivel hepatic i

eliminare
clorochin 125 mg X 2 / sptmn
hidroxiclorochin 250 mg X 3 / zi, 3 zile
remisiune 4 ani
reacii adverse: retinopatie, exacerbare
simptome
Alte tratamente

chelatori de fier
desferoxamina ~ 0,5g/zi, im
D-penicilamin
EDTA
plasmafereza

eritropoietina
(la pacieni cu IRenal i dializ)
Evoluie. Prognostic

risc crescut de a dezvolta:

carcinom hepatocelular
limfom