Sunteți pe pagina 1din 55

PRELEGERE

ICTERUL MECANIC
Conferenţiar, d.ş.m.
Gheorghe Musteaţă
Catedra 2 Chirurgie
Structura prelegerei:
I. Generalităţi
II. Particularităţile anatomo-fiziologice ale
sistemului biliar
III.Etiopatogenia icterului mecanic
IV. Manifestările clinice şi complicaţiile
icterului mecanic
V. Diagnosticul pozitiv şi diagnosticul
diferenţial al icterului mecanic
VI. Tratament. Pregătirea preoperatorie.
Tratamentul chirurgical tradiţional,
laparoscopic şi endoscopic.
Definiţie. Icterul este un sindrom,
care se dezvoltă ca urmare a
perturbării metabolismului
bilirubinei şi se manifestă prin
coloraţia galbenă a tegumentelor,
mucoasei şi sclerelor provocată de
depunerea de bilirubină, consecinţă
a creşterii concentraţiei plasmatice
peste valoarea 30-35 mmol/l.
Din punct de vedere clinic şi fiziopatologic deosebim trei
sindroame:
Icterul hemolitic – se produce prin depăşirea capacităţii de eliminare a
bilirubinei de ficat, ca o consecinţă a supraproducţiei de bilirubină
indirectă. Se manifestă ca ictere cu hiperbilirubinemie indirectă; se
întâlnesc şi în îndificiente enzimatice hepatice, care interesează captarea
sau conjugarea bilirubinei.
Icterul hepatocelular – se produce din cauza perturbărilor de captare,
conjugare şi eliminare a bilirubinei de ficat.
Icterul holestatic se produce prin perturbarea mecanismelor de
formate şi excreţie (sau numai excreţiei) bilei cu acumularea
componentelor ei în ficat şi ser. Defectul de eliminare poate fi la nivelul
hepatocitului, canaliculelor, canalelor intra- sau extrahepatice. Colestaza
poate fi totală, parţiala sau disociată. Mecanismul dezvoltării colestazei
intrahepatice constă în perturbările formării micelului biliar în hepatocite
şi a bilei la nivelului canalelor biliare.
Problema icterului mecanic este actuală din
următoarele considerente:
1.Cancerul zonei hepato-pancreato-duodenale şi litiaza biliară, ca
factori etiologici principali ai icterului mecanic, sunt în creştere
catostrofală. Pe globul pământesc suferă de colelitiază 10 – 38%
din populaţie, 10-15% au calculi în CBP. Cancerul pancreasului
constituie 10% din tumorile tractului digestiv, ocupă locul 4 între
cauzele de deces la bărbaţi şi locul 5 la femei.
2. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al cancerului zonei pancreato-
duodenale este dificil în perioada asimptomatică şi de debut. În
perioada de stare aduce în discuţie diagnosticul diferenţial al
icterelor mecanice.
3. Diagnosticul este tardiv. Din această cauză tratamentul
chirurgical de exereză nu este posibil. 80-90% din bolnavi sunt
depistaţi în stadiul avansat – ca consecinţă a lipsei într-o oarecare
măsura a unei strategii bine conturate de diagnostic. În
majoritatea cazurilor intervenţia chirurgicală se limitează la o
operaţie paliativă care urmăreşte înlăturarea stazei biliare.
Cunoaşterea anatomiei chirurgicale a căilor biliare intra- şi
extrahepatice este necesară pentru identificarea lor şi montarea
corectă a anastomozelor bilio-biliare şi biliodigestive în
dependenţa de nivelul şi cauza obstrucţiei lor.

1. pancreasul;
2. duodenul;
3. vezica biliară;
4. canalul cistic (colecistului);
5. calea biliară principală;
6. canalul hepatic drept;
7. canalul hepatic stâng;
8. artera hepatică proprie;
9. artera hepatică dreaptă;
10. artera hepatică stângă;
11. vena portă;
12. porţiunea ampulară a sfincterului Oddi;
13. porţiunea coledociană a sfincterului Oddi;

.
14. porţiunea Wirsungiană a sfincterului Oddi;
15. Orificiul papilei duodenale mari
Aparatul sfincterian şi presiunea în căile biliare
Cauzele benigne – icter benign Cauze benigne cu evoluţie
 Litiaza hepatocoledociană: malignă:
• de migrare;  Colangita sclerozantă
• autohtonă; primară
• postoperatorie:  Colangita obliterantă
 calculi reziduali; secundară
 calculi neoformaţi  Colangită proliferativă
 Stenoze oddiene benigne  Dilataţia chistică a canalelor
 Compresiuni extrinseci intrahepatice – boala Caroli
• colecist litiazic Cauze maligne
• pseudochist de pancreas
 Intraluminale:
• pancreatită cronică
• cancerul de coledoc
 Parazitoze digestive: • cancerul de joncţiune a
• chist hidatic rupt în CBP hepaticelor – tumora
• ascarizi Klatskin (Klaţchin)
• fasciola hepatică • ampulomul vaterian
 Stenoze postoperatorii ale • cancerul primar şi
CBP metastatic hepatic
 Malformaţii congenitale –  Extraluminale:
atrezia şi hipoplazia căilor • cancerul de cap de pancreas
biliare, chistul de coledoc • adenopatie metastatică în
 Tumori benigne intraluminale hil
de CBP – rare • cancerul de cistic, veziculă
biliară, extins la CBP
 Coledocita, pediculita hepatică • cancerul gastric -
antropilorice
Frecvenţa icterului mecanic în
dependenţa de localizarea tumorii
Afectarea neoplazică Frecvenţa icterului mecanic
(%)
1.Cancerul cefalului 40 – 45 %
pancreatic
2. Cancerul metastatic 15 – 20 %
hepatic
3. Cancerul veziculei biliare 8–9%

4. Cancerul ampulei Vater 8 – 10 %

5. Colangiocarcinomul 8 – 12 %

6. Cancerul hepatic primar 6–9%


Schema localizării obstrucţiei a căilor biliare
Cancer Hepatic
Litiază
intrahepatică Chist hidatic
erupt

Coledocolitiază

Colecistită
calculoasă

Pancreatită cronică
Cancerul pancreatic
Ampulom Vaterian
Stenoza PDM
Mecanismele patogeniei a icterului
mecanic sunt următoarele. Iniţial
după obstrucţia căilor biliare excreţia
bilei din hepatocite continue. Dar la o
presiune intracaniculară de peste 25
– 30 cm H2O apare refluxul
colangiovenos şi colangiolimfatic cu
pătrunderea componentelor bilei în
circulaţia sanguină de sistem. Pe
măsura creşterei presiunei în căile
biliare funcţia excretorie a
hepatocitelor scade şi apare
paracolia.
 Obstrucţia completă a pasajului biliar face lipsă
stercobiliniei în masele fecale, urubilinei şi
urubinogenului, creşterea bilirubiniei
(preponderent directe), fosfotazei alcaline,
acizilor biliari, fosfolipidelor, colesterolului în
sânge şi scăderea protrombinei.
 La obstrucţie bruscă poate surveni citoliza
hepatocitelor cu creşterea aldolazelor în sânge.
Încălcarea fluxului de bilă şi sucuri pancreatice în
intestin necesare procesului de hidroliza a
grăsimelor şi proteinelor duce la schimbări
dezastruoase asupra metabolismului proteic,
glucidic, lipidic, vitaminic; au loc dezordini în
sistemul de coagulare a sângelui.
 Pigmenţii biliari, produsele de degradare a
hepatocitelor, toxinele microbiene în caz de
dezvoltare a angiocolitei acute duc la afectarea
canaliculilor distale renale (nefroza toxică) cu
oligoanurie şi azoztemie. În sfârşit se dezvoltă o
insuficienţa poliorganică cu predominarea
sindromului hepatorenal major.
Manifestările clinice şi complicaţiile
icterului mecanic
Semnele clinice în primul rând sunt
condiţionate deobstrucţia căilor biliare
manifestându-se prin următoarele simptoame şi
sindroame: sindromul dispepsiei biliare, durere,
prurit cutanat, semne generale de intoxicaţie
canceroasă, colurie, scaun acolic. Dacă icterul se
asociază cu angiocolita acută purulentă apare
triada lui Vilard –Chareot sau pentada Dargan-
Raynold.
De menţionat faptul, că majoritatea
manifestărilor clinice sunt identice indiferent de
cauza obstrucţiei, însă intensitatea constantă şi
frecvenţa lor diferă.
Semnele fizice. Culoarea icterului
intensa, uneori cu nuanţă verzuie (icter
verdin) sau cenuşie murdară (icter melas).
La examinarea abdomenului se pot
depista următoarele: hepatomegalie la
colestază îndelungată, palparea unei
formaţiuni tumorale, ficat cu suprafaţa
neregulată la afectarea metastatică, semnul
Courvoisier – Terrier în majoritatea cazurilor
caracteristic în cancerul de cap de
pancreas.
Anamneză, examenul clinic, teste biologice

Icter colestatic

USG, TC, RMN a zonei hepatopancreatoduodenale

Căile biliare dilatate prezenţa s- Căile biliare nedilatate, lipsa formaţiunilor


au lipsa de formaţiune tumorale tumorale

Investigaţii imunologice
CPT CPGRE

Scintigrafia dinamică hepatică


Cu s-au fără decompresia preoperatorie
a arborelui biliar
Biopsia hepatică
USG
RMN
Tomografie computerizată
Scintigrafia secvenţială hepato-biliară(SSHB)

5min. 25 min 60min

ficat

intestin

general
Ecoendoscopie

PDM

CBP
Colangiografia percutan transhepatic cu
drenarea arborelui biliar
CPGRE stenoza papilei lui Vater
Coledocolitiaza secundară
Obiectivul ideal în tratamentul icterului
mecanic are două componentele
principale:

I. Ridicarea cauzei obstrucţiei de dorit într-o


singură şedinţă.

II. Restabilirea adecvată a fluxului biliar în


tractul digestiv.
Însă la o bună parte de pacienţi aceste
două componente nu pot fi realizate din
cauza avansată a tumorii cu invazia
masivă a structurilor învecinate s-au din
cauza complicaţiilor severe (sindrom de
insuficienţă hepato-renală, sindrom
hemoragic, angiocolită acută purulentă
etc.). Fără o pregătire preoperatorie la
această categorie de bolnavi până şi
operaţiile paliative constituie un risc
major.
Pregătirea preoperatorie trebuie de efectuat intensiv în
termeni restrânşi şi include următoarele măsuri:

 corecţia metabolismului hidro-salin, acidobazic, proteic,


restabilirea volumului sanguin, corecţia microcirculaţiei;
 corecţia sistemului de coagulare a sângelui (transfuzie de
plasmă congelată este obligatorie);
 ameliorarea proceselor metabolice în hepatocite prin
administrarea de vitamine, antioxidantelor,
hepatoprptectoarelor, corticosteroizelor;
 terapia antimicrobiana;
 terapia de dezintoxicarea osmotică, diureza forţată,
dezintoxicare extracorporală şi enterală;
 decompresia căilor biliare: sfincretopapilitomia şi
coledoco-duodenostomia suprapapilară endoscopică,
colangiohepatostomia percutană, colecistostomia
laparoscopică sau percutan-transhepatică, drenarea
nazobiliară procedeul Bailey, forajul transtumoral
endoscopic cu stentarea căilor biliare extrahepatice.
În caz de eficacitate buna a metodei
de decompresie a căilor biliare operaţia
definitivă va fi executată peste 2-6
săptămâni după restabilirea funcţiei
ficatului şi corecţiei compartimentelor
homeostazei.
În caz contrar intervenţia
chirurgicală se va efectua de urgenta
majoră după o pregătire în termeni
restrânşi. Volumul operaţiei va fi adaptat
stării generale a bolnavului.
ICTERUL MECANIC

Icter mecanic malign Icter mecanic benign

Chirurgia clasică Chirurgia Endoscopia şi Endoscopia intervenţională


Chirurgia clasică
laparoscopică imagistica
Operaţii radicale Operaţii paliative intervenţională

1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia 1.Papilosfincterotomie cu
1.Rezecţia 1. Colecisto- 1. Colecisto- Montarea endo- sau fără litextracţie.
pancreatoduodenală trans-duodenală
jejunostomie, jejunostomie. protezelor 2. Coledocoduodeno-
în caz de cancer 3. Hepaticocoledoco-
colecisto- 2. Colecisto- transtumorale
jejunostomia. stomie suprapapilară.
a p.Vater sau duodeno- stomie, stomie + micro- (calea retrogradă 3. Extirparea tumorilor
de cefal pancreatic. 4. Bihepatico-
colecisto-gastro- jejunostomie sau sau anterogradă) benigne papilei şi a
2. Rezecţia de papilă coledocojejunostomia.
stomie în caz de microgastro- ampulei Vater.
3. Rezecţia 5. Colangiohepato-
obstrucţie distală stomie 4.Dilatarea stenozelor
pancreatoduodenală jejunostomie.
a CBP. (Bay-pasul extern
6.Exereză de coledoc + hepatico-coledocului şi
economă 2. Coledoco- biliodigestiv). anastomozelor bilio-
4. Rezecţie coledocojejunostomie.
hepatico- digestive.
segmentară de 7. Colecistojejuno-
colangiostomie
hepatico-coledoc stomie.
supra tumorala.
pentru cancer + 8. Anastomoze bilio-
3. Forajul
anastomoza biliare în stricturi
transtumoral cu
coledoco-jejunală limitate.
drenarea internă,
5. Rezecţie sau drenarea
îanltă (hilară) externă cu
cu sau fără montarea micro-
rezecţia ficatului jejuno-stomiei.
+ anastomoză 4. Bay-pasul
colangio-jejunală intern bilio-biliar
stângă sau dreptă,
sau cu ambele
canale hepatice
Operaţii radicale
 1. Rezecţia pancreato-duodenală în
caz de cancer a p.Vater sau de cefal
pancreatic.
 2. Rezecţie segmentară de hepatico-
coledoc pentru cancer + anastomoza
coledoco-jejunală.
 3. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără
rezecţia ficatului + anastomoză
colangio-jejunală stângă sau dreptă,
sau cu ambele canale hepatice
Rezecţia pancreato-duodenală în caz de
cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic
Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc
pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală

Coledocojejunoanastomoză
Coledocojejunoanastomoză
Cu ansa jejunală a la Roux
Cu ansa jejunală Omega
Operaţii paliative

 1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-
duodeno- stomie, colecisto-gastro-
stomie în caz de obstrucţie distală a
CBP.
 2. Coledoco-hepatico-colangiostomie
supra tumorala.
 3. Forajul transtumoral cu drenarea
internă, sau drenarea externă cu
montarea micro-jejuno-stomiei.
 4. Bay-pasul intern bilio-biliar
Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului +
anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau
cu ambele canale hepatice
Colecistojejunostomie
1)colecistojejunostomie

2) Clamparea ansei aferente

3)entero-enterostomie

4)Tumoarea CBP
Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea
externă cu montarea micro-jejuno-stomiei

Forajul transtumoral Bypassul bilio-jejunal


Endoscopia şi imagistica
intervenţională

Montarea endo-protezelor
transtumorale (calea retrogradă
sau anterogradă)
Montarea endo-protezelor transtumorale
(calea retrogradă sau anterogradă)
Chirurgia
laparoscopică
şi mini-invazivă

 1. Colecisto-jejunostomie.
 2. Colecisto-stomie + micro-
jejunostomie sau microgastro-
stomie
 (Bay-pasul extern biliodigestiv).
COLECISTOSTOMIE PERCUTANĂ ECHOGHIDATĂ

a) Întroducerea acului Chiba sub control sonografic


b) Întroducerea firului-ghid în lumenul colecistului
c) Întroducerea pe firul -ghid a drenului
d) Fixarea colecistostomei
Chirurgia clasică
 1. Coledocolitotomia
 2. Papilosfinctero-tomia trans-
duodenală
 3. Hepaticocoledoco-jejunostomia.
 4. Bihepatico-coledocojejunostomia.
 5. Colangiohepato-jejunostomie.
 6.Exereză de coledoc +
coledocojejunostomie.
 7. Colecistojejuno-stomie.
 8. Anastomoze bilio-biliare în stricturi
limitate.
TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI

Litextracţie cu pensa
Desjardine
Hepaticojejunostomie (schemă) Hepaticojejunostomie prelungită pe
ductul stâng (schemă)
Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux
şi drenare pr.Voelcher
(colangiofistulografie postoperatorie)

Hepaticojejunostomie Hepaticojejunostomie prelungită


pe ductul stâng
Bihepaticojejunostomie (schemă) Bihepaticojejunostomie
Fistulocolangiografie
Endoscopia intervenţională
 1.Papilosfincterotomie cu sau
fără litextracţie.
 2. Coledocoduodeno-stomie
suprapapilară.
 3. Extirparea tumorilor benigne
papilei şi a ampulei Vater.
 4.Dilatarea stenozelor hepatico-
coledocului şi anastomozelor
bilio-digestive.
Sfincterotomie endoscopică
Litextracţie endoscopică cu balonaşul
Litextracţie endoscopică
Litotriţie endoscopică
Complicaţiile postoperatorii

 Complicaţii legate de metodele de deconpresie


biliară: pancreatita acută, bilioragie şi
hemoragie în cavitatea peritoneală, angiocolită
acută, hemoragie după papilosfincterotomie,
perforaţia duodenului.
 Complicaţii legate de tratamentul chirurgical:
hemoragie şi bilioragie în cavitatea peritoneală,
desfacerea suturilor anastomozelor bilio-biliare,
bilio-digestive, gastro-intestinale, pancreato-
jejunale cu dezvoltarea peritonitei, pancreatita
acută, hemoragii gastro.intestinale, supuraţia
plăgii etc.