Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ICTERUL MECANIC
Conferenţiar, d.ş.m.
Gheorghe Musteaţă
Catedra 2 Chirurgie
Structura prelegerei:
I. Generalităţi
II. Particularităţile anatomo-fiziologice ale
sistemului biliar
III.Etiopatogenia icterului mecanic
IV. Manifestările clinice şi complicaţiile
icterului mecanic
V. Diagnosticul pozitiv şi diagnosticul
diferenţial al icterului mecanic
VI. Tratament. Pregătirea preoperatorie.
Tratamentul chirurgical tradiţional,
laparoscopic şi endoscopic.
Definiţie. Icterul este un sindrom,
care se dezvoltă ca urmare a
perturbării metabolismului
bilirubinei şi se manifestă prin
coloraţia galbenă a tegumentelor,
mucoasei şi sclerelor provocată de
depunerea de bilirubină, consecinţă
a creşterii concentraţiei plasmatice
peste valoarea 30-35 mmol/l.
Din punct de vedere clinic şi fiziopatologic deosebim trei
sindroame:
Icterul hemolitic – se produce prin depăşirea capacităţii de eliminare a
bilirubinei de ficat, ca o consecinţă a supraproducţiei de bilirubină
indirectă. Se manifestă ca ictere cu hiperbilirubinemie indirectă; se
întâlnesc şi în îndificiente enzimatice hepatice, care interesează captarea
sau conjugarea bilirubinei.
Icterul hepatocelular – se produce din cauza perturbărilor de captare,
conjugare şi eliminare a bilirubinei de ficat.
Icterul holestatic se produce prin perturbarea mecanismelor de
formate şi excreţie (sau numai excreţiei) bilei cu acumularea
componentelor ei în ficat şi ser. Defectul de eliminare poate fi la nivelul
hepatocitului, canaliculelor, canalelor intra- sau extrahepatice. Colestaza
poate fi totală, parţiala sau disociată. Mecanismul dezvoltării colestazei
intrahepatice constă în perturbările formării micelului biliar în hepatocite
şi a bilei la nivelului canalelor biliare.
Problema icterului mecanic este actuală din
următoarele considerente:
1.Cancerul zonei hepato-pancreato-duodenale şi litiaza biliară, ca
factori etiologici principali ai icterului mecanic, sunt în creştere
catostrofală. Pe globul pământesc suferă de colelitiază 10 – 38%
din populaţie, 10-15% au calculi în CBP. Cancerul pancreasului
constituie 10% din tumorile tractului digestiv, ocupă locul 4 între
cauzele de deces la bărbaţi şi locul 5 la femei.
2. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al cancerului zonei pancreato-
duodenale este dificil în perioada asimptomatică şi de debut. În
perioada de stare aduce în discuţie diagnosticul diferenţial al
icterelor mecanice.
3. Diagnosticul este tardiv. Din această cauză tratamentul
chirurgical de exereză nu este posibil. 80-90% din bolnavi sunt
depistaţi în stadiul avansat – ca consecinţă a lipsei într-o oarecare
măsura a unei strategii bine conturate de diagnostic. În
majoritatea cazurilor intervenţia chirurgicală se limitează la o
operaţie paliativă care urmăreşte înlăturarea stazei biliare.
Cunoaşterea anatomiei chirurgicale a căilor biliare intra- şi
extrahepatice este necesară pentru identificarea lor şi montarea
corectă a anastomozelor bilio-biliare şi biliodigestive în
dependenţa de nivelul şi cauza obstrucţiei lor.
1. pancreasul;
2. duodenul;
3. vezica biliară;
4. canalul cistic (colecistului);
5. calea biliară principală;
6. canalul hepatic drept;
7. canalul hepatic stâng;
8. artera hepatică proprie;
9. artera hepatică dreaptă;
10. artera hepatică stângă;
11. vena portă;
12. porţiunea ampulară a sfincterului Oddi;
13. porţiunea coledociană a sfincterului Oddi;
.
14. porţiunea Wirsungiană a sfincterului Oddi;
15. Orificiul papilei duodenale mari
Aparatul sfincterian şi presiunea în căile biliare
Cauzele benigne – icter benign Cauze benigne cu evoluţie
Litiaza hepatocoledociană: malignă:
• de migrare; Colangita sclerozantă
• autohtonă; primară
• postoperatorie: Colangita obliterantă
calculi reziduali; secundară
calculi neoformaţi Colangită proliferativă
Stenoze oddiene benigne Dilataţia chistică a canalelor
Compresiuni extrinseci intrahepatice – boala Caroli
• colecist litiazic Cauze maligne
• pseudochist de pancreas
Intraluminale:
• pancreatită cronică
• cancerul de coledoc
Parazitoze digestive: • cancerul de joncţiune a
• chist hidatic rupt în CBP hepaticelor – tumora
• ascarizi Klatskin (Klaţchin)
• fasciola hepatică • ampulomul vaterian
Stenoze postoperatorii ale • cancerul primar şi
CBP metastatic hepatic
Malformaţii congenitale – Extraluminale:
atrezia şi hipoplazia căilor • cancerul de cap de pancreas
biliare, chistul de coledoc • adenopatie metastatică în
Tumori benigne intraluminale hil
de CBP – rare • cancerul de cistic, veziculă
biliară, extins la CBP
Coledocita, pediculita hepatică • cancerul gastric -
antropilorice
Frecvenţa icterului mecanic în
dependenţa de localizarea tumorii
Afectarea neoplazică Frecvenţa icterului mecanic
(%)
1.Cancerul cefalului 40 – 45 %
pancreatic
2. Cancerul metastatic 15 – 20 %
hepatic
3. Cancerul veziculei biliare 8–9%
5. Colangiocarcinomul 8 – 12 %
Coledocolitiază
Colecistită
calculoasă
Pancreatită cronică
Cancerul pancreatic
Ampulom Vaterian
Stenoza PDM
Mecanismele patogeniei a icterului
mecanic sunt următoarele. Iniţial
după obstrucţia căilor biliare excreţia
bilei din hepatocite continue. Dar la o
presiune intracaniculară de peste 25
– 30 cm H2O apare refluxul
colangiovenos şi colangiolimfatic cu
pătrunderea componentelor bilei în
circulaţia sanguină de sistem. Pe
măsura creşterei presiunei în căile
biliare funcţia excretorie a
hepatocitelor scade şi apare
paracolia.
Obstrucţia completă a pasajului biliar face lipsă
stercobiliniei în masele fecale, urubilinei şi
urubinogenului, creşterea bilirubiniei
(preponderent directe), fosfotazei alcaline,
acizilor biliari, fosfolipidelor, colesterolului în
sânge şi scăderea protrombinei.
La obstrucţie bruscă poate surveni citoliza
hepatocitelor cu creşterea aldolazelor în sânge.
Încălcarea fluxului de bilă şi sucuri pancreatice în
intestin necesare procesului de hidroliza a
grăsimelor şi proteinelor duce la schimbări
dezastruoase asupra metabolismului proteic,
glucidic, lipidic, vitaminic; au loc dezordini în
sistemul de coagulare a sângelui.
Pigmenţii biliari, produsele de degradare a
hepatocitelor, toxinele microbiene în caz de
dezvoltare a angiocolitei acute duc la afectarea
canaliculilor distale renale (nefroza toxică) cu
oligoanurie şi azoztemie. În sfârşit se dezvoltă o
insuficienţa poliorganică cu predominarea
sindromului hepatorenal major.
Manifestările clinice şi complicaţiile
icterului mecanic
Semnele clinice în primul rând sunt
condiţionate deobstrucţia căilor biliare
manifestându-se prin următoarele simptoame şi
sindroame: sindromul dispepsiei biliare, durere,
prurit cutanat, semne generale de intoxicaţie
canceroasă, colurie, scaun acolic. Dacă icterul se
asociază cu angiocolita acută purulentă apare
triada lui Vilard –Chareot sau pentada Dargan-
Raynold.
De menţionat faptul, că majoritatea
manifestărilor clinice sunt identice indiferent de
cauza obstrucţiei, însă intensitatea constantă şi
frecvenţa lor diferă.
Semnele fizice. Culoarea icterului
intensa, uneori cu nuanţă verzuie (icter
verdin) sau cenuşie murdară (icter melas).
La examinarea abdomenului se pot
depista următoarele: hepatomegalie la
colestază îndelungată, palparea unei
formaţiuni tumorale, ficat cu suprafaţa
neregulată la afectarea metastatică, semnul
Courvoisier – Terrier în majoritatea cazurilor
caracteristic în cancerul de cap de
pancreas.
Anamneză, examenul clinic, teste biologice
Icter colestatic
Investigaţii imunologice
CPT CPGRE
ficat
intestin
general
Ecoendoscopie
PDM
CBP
Colangiografia percutan transhepatic cu
drenarea arborelui biliar
CPGRE stenoza papilei lui Vater
Coledocolitiaza secundară
Obiectivul ideal în tratamentul icterului
mecanic are două componentele
principale:
1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia 1.Papilosfincterotomie cu
1.Rezecţia 1. Colecisto- 1. Colecisto- Montarea endo- sau fără litextracţie.
pancreatoduodenală trans-duodenală
jejunostomie, jejunostomie. protezelor 2. Coledocoduodeno-
în caz de cancer 3. Hepaticocoledoco-
colecisto- 2. Colecisto- transtumorale
jejunostomia. stomie suprapapilară.
a p.Vater sau duodeno- stomie, stomie + micro- (calea retrogradă 3. Extirparea tumorilor
de cefal pancreatic. 4. Bihepatico-
colecisto-gastro- jejunostomie sau sau anterogradă) benigne papilei şi a
2. Rezecţia de papilă coledocojejunostomia.
stomie în caz de microgastro- ampulei Vater.
3. Rezecţia 5. Colangiohepato-
obstrucţie distală stomie 4.Dilatarea stenozelor
pancreatoduodenală jejunostomie.
a CBP. (Bay-pasul extern
6.Exereză de coledoc + hepatico-coledocului şi
economă 2. Coledoco- biliodigestiv). anastomozelor bilio-
4. Rezecţie coledocojejunostomie.
hepatico- digestive.
segmentară de 7. Colecistojejuno-
colangiostomie
hepatico-coledoc stomie.
supra tumorala.
pentru cancer + 8. Anastomoze bilio-
3. Forajul
anastomoza biliare în stricturi
transtumoral cu
coledoco-jejunală limitate.
drenarea internă,
5. Rezecţie sau drenarea
îanltă (hilară) externă cu
cu sau fără montarea micro-
rezecţia ficatului jejuno-stomiei.
+ anastomoză 4. Bay-pasul
colangio-jejunală intern bilio-biliar
stângă sau dreptă,
sau cu ambele
canale hepatice
Operaţii radicale
1. Rezecţia pancreato-duodenală în
caz de cancer a p.Vater sau de cefal
pancreatic.
2. Rezecţie segmentară de hepatico-
coledoc pentru cancer + anastomoza
coledoco-jejunală.
3. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără
rezecţia ficatului + anastomoză
colangio-jejunală stângă sau dreptă,
sau cu ambele canale hepatice
Rezecţia pancreato-duodenală în caz de
cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic
Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc
pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală
Coledocojejunoanastomoză
Coledocojejunoanastomoză
Cu ansa jejunală a la Roux
Cu ansa jejunală Omega
Operaţii paliative
1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-
duodeno- stomie, colecisto-gastro-
stomie în caz de obstrucţie distală a
CBP.
2. Coledoco-hepatico-colangiostomie
supra tumorala.
3. Forajul transtumoral cu drenarea
internă, sau drenarea externă cu
montarea micro-jejuno-stomiei.
4. Bay-pasul intern bilio-biliar
Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului +
anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau
cu ambele canale hepatice
Colecistojejunostomie
1)colecistojejunostomie
3)entero-enterostomie
4)Tumoarea CBP
Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea
externă cu montarea micro-jejuno-stomiei
Montarea endo-protezelor
transtumorale (calea retrogradă
sau anterogradă)
Montarea endo-protezelor transtumorale
(calea retrogradă sau anterogradă)
Chirurgia
laparoscopică
şi mini-invazivă
1. Colecisto-jejunostomie.
2. Colecisto-stomie + micro-
jejunostomie sau microgastro-
stomie
(Bay-pasul extern biliodigestiv).
COLECISTOSTOMIE PERCUTANĂ ECHOGHIDATĂ
Litextracţie cu pensa
Desjardine
Hepaticojejunostomie (schemă) Hepaticojejunostomie prelungită pe
ductul stâng (schemă)
Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux
şi drenare pr.Voelcher
(colangiofistulografie postoperatorie)