Tuberculoza miliara

Prof. dr. Gabriela Jimborean

Disciplina PNEUMOLOGIE
UMF Tg. Mures
 TBC miliară acută generalizată
1. Tablou clinic:
• S. de impregnare bacilară + febră înaltă → 40C
• S. respiratorii:
– tuse seacă sau mucopurulentă rozată
– dispnee, polipnee şi cianoză
• S. cardiovasculare: tahicardie, hTA, prin ICSR
• S. digestive: hepatosplenomegalie, ascită, enterită ulcerativă
• Iritaţie meningeală în aprox. 40%
• Poliserozită în 5 % din cazuri
• Tuberculide papulonecrotice sau purpure hemoragice
 TBC miliară acută generalizată
2. Ex. radiologic pulmonar
– Desen interstiţial reticular difuz
– Micronoduli,egali, simetrici bilateral cu aglomerare apicală
– Fibrozare + noduli bine conturaţi - FID
– Nr. ↑ la Rgr succesive, prin diseminări repetate
– + Colecţie pleurală sau pericardică

• În evoluţie sub tratament nodulii

– fie se resorb complet
– fie se fibrozează - fibroză interstiţiale difuze FID
Miliara din TB I se asociază de adenopatia satelită
Miliara dinTB II + leziuni parenchimatoase: noduli mari,
infiltrate, caverne sau sechele fibroase ale unor episoade ant.
TB
TBC miliară + TBC secundară
 TBC miliară acută generalizată
3. Ex. bacteriologic:
din spută - BK poz 20-25%, cultură în 30-65%
prin bronhoscopie, aspirat bronşic, biopsie sau LBA
din urină BK 25-33%
din LCR BK 15%, Hemocultura (imunodeprimaţi) - rar
4. Ex. biochimice
VSH ↑, Htc ↓, leucocitoză (sau leucopenie) cu limfopenie
↑ FA, uneori pancitopenie (afecarea măduvei osoase)
5. Ex. oftalmoscopic FO - tuberculi coroidieni
6. T tuberculinic pozitiv dar uneori negativ (anergie pozitivă) – imunodepresie

În evoluţie miliara generalizată în lipsa trat poate duce:

- în 3-6 săpt la deces
Sau
- tranziţie spre TB II - confluarea nodulilor, escavare predominent apical
TBC miliară
TBC miliară
TBC miliară
TBC miliară peritoneală
 Diagnosticul diferenţial al formei acute
1.Febra tifoidă

– febră în platou, bradicardie, rozeole tifice, leucopenie, r. Widal pozitivă

2. Septicemia cu g. nespecifici - focar septic primar, ex bact. pozitiv pt. flora

nespecifică, hemocultura +, trat. AB nespecific favorabil

3. Endocardita lentă - insuficienţă cardiacă, posibil microembolism pulmonar,

s. valvulopatiei – echo!!!, hemocultură poz. pt. nespecifici, modificări EKG

1 – 3 - Dgn. dif. Clinic - absenţa nodulilor miliari -

4. Micozele miliare septice - la imunodeprimaţi (SIDA, hemopatii) iar t.

micologice din spută/focarul septic I - micelii

5. Pneumocystis jiroveci
 Diagnosticul diferenţial al formei
acute
6. Pneumonii interstiţiale - atipice
– Varicelă alte viroze, gripă

– Legionella

– Mycoplasma

– Ricketsii

– Chlamidii

7. Bronhopneumonia cu germeni nespecifici - noduli mai mari decât în TBC,

pleiomorfi, mediobazal, asimetrici, dinamică vie spontan sau sub tratament

8. Colagenoze şi vasculite imune - polivisceropatie, t. imunologice, biopsia

pulmonară - depozite de Ig şi CI în alveole, Rgr - desen bazal

9. Edem pulmonar hemodinamic

10. Edem pulmonar lezional – Lung injury

Bronhopneumonia cu germeni
nespecifici
Pneumonii interstiţiale nespecifice ,
mycoplasme, legionelle, ricketsii
Varicelă
Legionella
Sarcom kaposi SIDA
EPA Lung Injury - SDRA
EPA - hemodinamic
EP cardiogen
ARDS (SDRA) – intox cu
cocaină
 Dgn. dif. al TB miliare cr.
• Plămîn de stază – IVStg
• Sarcoidoza
• Alveolitele alergice extrinseci
• Pneumonii - după expunere la vapori şi subst gazoase toxice
• Pneumoconioză
• Radiaţii ionizante
• Pneumonia limfoidă din infecţia HIV
• Colagenoze şi vasculite imune
• Plămânul uremic
• Fibroza indusă de droguri – Amiodarona, Citostatice
• Hemosideroză
• Fibroze pulmonare idiopatice
• Proteinoza alveolară
 1. Plămânul cardiac de stază
Radiologic
- congestie venoasă pulmonară şi hili de stază, cardiomegalie
- edem interstiţial de stază - accentuare a desenului pulmonar
vascular în interstiţiu - linii Kerley
- edem alveolar - opacităţi micronodulare perihilar şi bazale -
Clinic
- antecedente
- ex cardio
- EKG sugestiv
Plămânul cardiac de stază
 2. Sarcoidoza
• St I - adenopatie mediastino-hilară bilat
• St II, adenopatia , apar infiltrate
reticulare şi micronodulare
• PPD neg. negativ, t Kweim pozitiv
• ↑ în LBA LyT CD4 şi angiotensin-convertaza
• T periferică, ↑ γ - globulin policlonale
• hipercalcemie cu hipercalciurie
• biopsia ganglionară, bronşică sau pulmonară - St II
granuloame sarcoidotice epitelioide
necazeificate
• St III - fibroză difuză FID
• St Iv – conglomerate fibroase

St III
Sarcoidoza – st II
Sarcoidoză – st II - III
 Silicoza

Pneumoconioze
- Anamneza - expunerea
profesională la pulberi
anorganice
- Rgr
- adenopatii cu impregnare
fibrocalcară
- nodulii de diferite dimensiuni
bine delimitaţi, colţuroşi, parahilar,
supracostali cu dinamică foarte
lentă
Silicoză
Asbestoză
 3. Alveolitele alergice extrinseci (plămânul de
fermier, bisinoza, bagasoza)

• Anamneză expunere cr. la alergene – fungi -cereale, animale,

pene, mucegai, tutun, ricin, bumbac, detergenţi, melasă, lemn

Dispneea, febra, tusea seacă după un interval liber de expunerea la Ag

• Disfuncţie ventilatorie restrictivă (tulb.de difuziune prin MAC

îngroşată - ↓ factorul de transfer - TLCO).
• Radiologic - interstiţial – op. reticulo-micronodulare difuze.
• ↑ Ac precipitanţi în ser, ↑ Ly T supresor în LBA
• Histopatologic din biopsia br., pulmonară -
granuloame epitelioide cu Eo, fără necroză
AAE
AAE
 4. Pneumonii -după expunere la
vapori şi substanţe gazoase toxice
5. Pneumocystis jiroveci
Pneumocystis jiroveci
6. Proteinză alveolară
Proteinoza alveolară
 7. Carcinomatoză pulm.
Rgr. nodulii sunt inegali, predominent
mediobazal, asimetrici

clinico-Rgr./ CT tumora primară la nivel

bronhopulmonar sau extrapulmonar
(sân, stomac, rinichi, colon, col uterin,
tiroidă, testicol)

bronhoscopia cu biopsie br. sau

transbronşică

sau LBA poate evidenţia tumora sau

citologie +
Carcinomatoză
Carcinomatoză în Tu tiroidian
Carcinomatoză + atelectazie +
pleurezie
Carcinomatoză
8. Fibroză Idiopatică
Fibroze idiopatice
Limfangiomiomatoza
9. Expunere la droguri – citostatice
sau amiodaronă
10. Colagenoză – PR, LES Scle
Colagenoze – sclerodermie,
Wegener
10. Pneumopatia interstiţială din
uremie
 TBC miliară cronică,” miliara rece”
• Evoluţia clinică - puţin zgomotoasă, fără afectare meningeală.
Descoperirea - întâmplătoare -Rgr. pulmonar sau ex. histopatologice
• Diseminările pulmonare sau extrapulm sunt discrete:
– vârfuri pulmonare
– corticala renală, CSR, oasele spongioase
– pavilionul trompelor uterine, epididim, prostată
– peritoneu, ganglioni
• Leziunile discrete pot involua spontan, se fibrozează  sechele TBC
(fibroze minime nodulare apicale pulm, aderenţe peritoneale, pericardice,
stricturi tubare) + risc de reactivare BK dormanţi (la ↓ imunităţii celulare)

• ÎN leziunile sechelare fibroase - germenii responsabili de ftiziogeneza

endogenă  TBC secundare de organ (pulm/ extrapulm)