Fracturile membrului

inferior
Prof. Dr. M. Popescu
Fractura de col femural
 Structura functionala a
extremitatii superioare a
femurului
Vascularizatie capsula si ligamente
 SEMNE CLINICE: inspectie

Scurtare
Adductie
Rotatie externa
SEMNE CLINICE si RADIOLOGICE DE
ASCENSIUNE TROHANTERIANA

Scurtarea aparenta a membrului inferior Linia Peter

Triunghiul Ogston-Bryant si linia Nelaton-Roser

Linia Schoemaker
 EVALUARE RADIOLOGICA
• Rx. antero-posterioara
• Cominutia posterioara si angularea pot fi
evaluate prin incidenta laterala
• CT poate fi facut in primele 24 de ore daca Rx.
sunt negative, dar exista un grad mare de
suspiciune
 CLASIFICARE ANATOMICA
• A - SUBCAPITALA
• B - MEDIOCERVICALA
• C - BAZICERVICALA
• D - HIGH-ANGLE SHEAR
FRACTURE tipica in
fracturile ipsilaterale de col si
diafiza femurala
 Fracturile de col femural
Clasificare biomecanica
Pauwels

• Traiect aproape
orizontal cu unghi intre
30 si 50 de grade;
– Stabila tip1 si 2

• Traiect aproape vertical

cu unghi mai mare de70
de grade;
– Instabila; tip 3
 CLASIFICAREA CLINICO-
RADIOLOGICA GARDEN
• Fr.incompleta
Garden tip I
• Abductie,coxa valga
• Impactare
• Consolidarea poate apare in 2 luni
• Risc mare de necroza
• Trebuie supravegheata deplasarea
ce poate surveni in primele
saptamani
 GARDEN TIP II
• Fr. completa fara deplasare
• Traveele de compresiune sunt
aliniate
• Exista o impactare simpla
• Poate apare consolidarea
• Stabilitatea angrenarii este precara
 GARDEN TIP III
• Fr. completa
• Deplasare partiala in coxa vara
• Colul este in apozitie postero-inferioara
• Fragmentele sunt rotate in directii opuse
• Angularea traveelor, traveele cefalice sunt
orizontale
• Dupa reducere consolidarea este posibila
 GARDEN TIP IV
• Fractura completa
• Deplasare mare
• Contact interfragmentar pierdut
• Traveele aparent aliniate
normal,paralele
• Capul femural este liber, , in pozitie
neutra pastrind legatura cu
ligamentul rotund

Riscul de necroza este

proportional cu deplasarea fracturii
Garden I Garden II

Garden III Garden IV

 TRATAMENT
• NU conservator (cauze de neconsolidare):
– fr. intracapsulară cu risc vascular mare
– instabilitate
- absenta periostului
– interpozitie capsulară
• Tratament funcţional – exclusiv pentru
pacientii taraţi
• Tratament chirurgical: obiective
– reducere anatomică
– fixarea internă stabilă a fragmentelor
• Procedee chirurgicale
– reducere şi osteosinteză cu 2-3 şuruburi paralele
– fr. la baza colului cu deplasare: DHS cu şurub
antirotator
– artroplastia (hemiartroplastia MOORE sau
bipolară) sau totală (cimentată sau necimentată).
Tratament chirurgical: reducere pe masa
ortopedica
 INDEXUL DE ALINIERE
GARDEN
• Rx ant-post:-normal=160 grd
• Rx lat:-normal=180 grd
• Creste rata de pseudartroza si
de NACF la unghiuri mai
mici de 155grd sau mai mari
de 180grd
OSTEOSINTEZA CLASICA CU
SURUBURI

3 suruburi asigura in general o buna stabilitate

 TRATAMENT
• Fractura de col femural este
socogena in primele ore si
trombogena in primele zile
• In fracturile G3 si G4, balanţa
terapeutică înclină mai mult către
artroplastie.
• Se poate folosi pr. Moore
(hemiartroplastia), proteza bipolara sau
proteza totala
• tratament post. op. identic G1, G2, G3,
G4 – terapie anticoagulanta orală în
doză profilactica sub control INR.
Alt tratament posibil al fracturilor de col la
subiecti virstnici : proteze femurale

Thompson Moore

Se articuleaza cu cotilul
(risc de usura a cartilajului)
Proteza totala de sold
 COMPLICATIILE TARDIVE ALE
FRACTURILOR DE COL FEMURAL

RISC IMPORTANT DE:

Necroza

Pseudartroza

Coxartroza
Pseudartroza si necroza in ciuda unei osteosinteze bune
 Riscul de NACF exista atit dupa tratament ortopedic
cit si dupa cel chirurgical

Tratament
ortopedic

Tratament
chirurgical
FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN
 FRACTURILE MASIVULUI
TROHANTERIAN
• Reprezinta 50% din toate fr.
extremitatii superioare ale
femurului
• Mortalitatea asociata acestui tip
de fractura variaza intre 10-30%
in primul an de viata
• Intereseaza zona unghiului
cervico-diafizar.
• Frecvente la femei peste 75 de
ani
MECANISM DE PRODUCERE
• Mecanism direct prin caderea pe sold de la
acelasi nivel
• Traumatisme violente-la adultii tineri
• Pot fi favorizate de:
– hemiplegie
– metastaze osoase
– Parkinson
– distrofii osoase
 Clasificare anatomica
• Cervicotrohanteriene
• Pertrohanteriene simple si complexe
• Intertrohanteriene
• Trohanterodiafizare
• Fractura izolata de mare sau mic
trohanter
 Fracturile parcelare

mare trohanter
mic trohanter
 Fracturile cervico-trohanteriene

Fracturile per-trohanteriene complexe

 Fracturile sub-trohanteriene

Fracturile trohantero-difizare
 CLASIFICAREA KYLE,GUSTILO
SI PREMER
• Tip I - fracturi nedeplasate, stabile, fără
cominuţie (21%)
• Tipul II - fracturi stabile, cu cominuţie minimă,
dar cu deplasare (36%).
• Tip III - fracturi instabile cu o cominuţie
semnificativă postero-medială (28%).
• Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie
postero-mediala şi o componentă
subtrohanteriană
 CLASIFICAREA
KYLE,GUSTILO SI PREMER
Kyle I Kyle II

Exemple de fracturi
pertrohanteriene
 Metode de tratament
• Tratament ortopedic-aplicat foarte rar in
fracturile incomplete
• Tractiunea transcheletica-folosita cand exista
contraindicatii locale sau generale
• Tratamentul chirurgical-de electie
Osteosinteza fracturii pertrohanteriene
cu D.H.S.
Fract per si sub trohanteriana DHS lung
Osteosinteza fracturilor trohanteriene cu cuiul gamma

Cuiul Gamma
Cui gamma
 Tratamentul fracturilor trohanteriene cu tije elastice

Tije Ender (subiect varstnic)

Tije elastice introduse la nivelul condilului intern in evantai in col

Osteosinteza dinamica cu montaj tip hobana

Fractura marelui
trohanter
 FRACTURILE
SUBTROHANTERIENE
• Sunt fracturile situate intre micul trohanter si
istmul diafizar
• Reprezinta 10-34% din totalul fracturilor de sold
• Se insoteste de o mortalitate de 8,3-20,9%
• Prezinta o distributie de virsta bimodala
 Clasificarea Fielding
• Tip1 - fr. la nivelul
micului trohanter
• Tip 2 - intre 2,5 si 5cm
sub micul trohanter
• Tip3 - intre 5 si 7,5cm
sub micul trohanter
•
 Tratament fracturi subtrohanteriene
• Osteosinteza centromedulara
– Gamma nail
– Russel Taylor

• Osteosinteza
– Lama placa
– DCS
– DHS
• Tractiune transscheletica
 Tractiune transcheletica
• Indicatii
– Fractura cu contraindicatie
chirurgicala
– adulti cu cominutie severa
• Metoda 90-90 pentru 8-12
saptamini
• Nu se accepta mai mult de
5-7 grd varus si o angulatie
mai mare de 10 grd
Osteosinteza cu lama placa

Reducerea cu marele distractor

Osteosinteza cu Tija Russel - Taylor
lama placa
Osteosinteza centromedulara
Fr. de diafiza femurala
 Tratament
• I. Imobilizare in ap gipsat
• II. Tractiune transscheletica de asteptare
• III. Orteza functionala
• IV. Fixare externa
• V. Fixare interna
• A. tija centromedulara
• focar deschis/inchis
•
• B.tija centromedulara zavorata
– Cu/fara alezaj
•
• C.fixare cu placa
Tija centromedulara zavorata
Fracturile epifizei distale ale
femurului
Inspectie:
Clinica
• Genunchi tumefiat, deformat
• Impotenta functionala totala
• echimoza extinsa in spatiul popliteu

Examen clinic:
• Limitarea miscarilor pasive si active
• Durere intense spontane si la mobilizare
• Crepitatii osoase
• Examenul partilor moi periarticulare: puls distal la pedioasa si
tibiala posterioara si sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si
peronier.
• Scurtare variabila a membrului cu rotatie externa a gambei si
piciorului
• Deformarea valg/var a gambei atrage atentia asupra unei fracturi
unicondiliene
 Imagistic
• Rx. Fata + profil obligatoriu
eventual bilateral intreg
membrul si bazin

• CT este uneori necesara

• Arteriografia este obligatorie in

cazul afectarii circulatorii
The AO/ASIF
 Principii de tratament
Factori care ‘personalizeaza’ fractura influentind conduita
terapeutica:
– Gradul de deplasare
– Gradul de cominutie
– Gravitatea afectarii partilor moi
– Leziunile neurovasculare asociate
– Gradul de osteopenie
– Politraumatismele
– Leziunile complexe ipsilaterale
 Tratament ortopedic

 reducerea cu focar inchis a fracturii

 tractiune transscheletica prin tuberozitatea tibiei
pe atela Braun (4-6 saptamani)
 imobilizare aparat gipsat pelvipodal pentru 60-75
zile cu sprijin la 3 luni de la accident
 Tratament ortopedic
Inainte de 1970 majoritatea fracturilor
supracondiliene erau tratate ortopedic cu o
serie de dezavantaje:
• pierderea mobilitatii genunchiului,
• deformarea angulara persistenta,
• incongruenta articulara,
• calusul vicios
• redoare de genunchi.
Actual se considera ca tratamentul ortopedic are
indicatie ca tratament de asteptare pana la
interventia chirurgicala
 Optiuni terapeutice chirurgicale.
I. Tratament chirurgical clasic:
Abord prin focar deschis
Reducere anatomica
stabilizare cu:
-Placa si suruburi
lama-placa
DCS +/-grefa
placa mulata
Dezinsertia/deperiostarea larga
Inferioara biomecanic tijei centromedulare
Deschiderea focarului de fractura
 Optiuni terapeutice chirurgicale
II. Osteosinteza cu tija centromedulara retrograda

Abord transarticular cu focar inchis

Reducere ortopedica sub control Rx
Stabilizare cu tija retrograda centromedulara fixata cu suruburi in ambele
fragmente
 Optiuni terapeutice chirurgicale
III. Fixare cu surub-placa tip DCS
Sistemul de osteosinteza cu placa aplicata pe os printr-un abord mini invaziv
Suruburile sunt fixate prin abord percutanat ghidate pe un sistem extern
(Synthes)
MIPO – Mini Invasive Plate Osteosynthesis
Fracturile rotulei
 Fracturile rotulei
• Clasificare descriptiva
 Diagnostic diferential

Patella bipartita sau tripartita

Anomalii congenitale frecvent bilaterale

Tratament
• Fractura de rotula
fixata cu hobana
sprijinita pe brose
Kirschner
(montaj Weber)
 Tratament
• Fr. fara deplasare sau deplasare minima-
tratament ortopedic-burlan gipsat
• Fracturile cu deplasare:
– Osteosinteza dupa principiul hobanului
– cerclaj
– “tunelizare”
– Patelectomie partiala
– Osteosinteza cu suruburi
– Combinatie de tehnici
Hoban clasic + montaj transversal
 Fractura de platou tibial
• Diagnostic:
– Rx. genunchi F+P
– CT
• Ex. clinic local si general
 Clasificare anatomica
• I fr spinelor tibiale
• II fr. platourilor tibiale
• III fr. dia-epifizare ale tibiei
• IV fr. tuberozitatii anterioare
• V fr. - decolare-epifizara
Fracturile platourilor tibiale
• fr tuberozitatii externe
– Separare
– Infundare pura
– separare-infundare
• Fr tuberozitatii interne
– Separare cu traiect
vertical
– Infundare pura
• Bituberozitare

Clasificarea Schatzker
 Complicatii
• Vasculare-compresia aa poplitee
• Nervoase-pareza de nerv peronier
• Sindromul de compartiment
• Calusul vicios
• Redoarea
• Instabilitatea
• Artroza
 Leziuni ligamentare asociate!
• Fractura de platou tibial cu instabilitate prin
leziuni capsuloligamentare grave
 Tratament
• Ortopedic
– Fracturile fara deplasare
– Imobilizare in ap gipsat femuropodal
– Durata mare de consolidare (2-3 luni)
• Chirurgical
– Osteosinteza
– Artroscopie - trat. leziunilor asociate si controlul
reducerii articulare
 Tratament
• Tipul I –separare a
platoului tibial lateral
• Tratament ortopedic
• Osteosinteza cu doua
suruburi de spongie
 Tratament

• Tipul II- separare-infundare a

platoului lateral tibial
• Reducere deschisa, cu ridicarea
platoului, grefa spongioasa si fixarea
cu placa externa
 Tratament
• Tipul III- fracturi cu înfundare a platoului tibial lateral, fără separare
• Daca exista instabilitate sau infundare mai mare de 3mm- tratament
chirurgical cu ridicarea suprafetei articulare si osteosinteza
 Tratament
• Tipul IV- fractura condilului
medial
• Reducere si fixare cu placa pe
medial

• Tipul V- fractura bicondilara

• Osteosinteza cu placa si suruburi

• Tipul VI separarea se extinde

metafizo-diafizar

• Osteosinteza cu placa si suruburi

sau fixator extern Ilizarov sau
osteosinteza mixta
 Fracturile diafizare ale gambei
Starea tegumentelor

– Deschidere punctiforma
– Contuzie cutanata
– decolare subcutanata (risc de necroza)
– Tulburari trofice preexistente
• Puls periferic
• Motricitate si sensibilitate
• Aprecierea tensiunii maselor musculare
• Trebuie monitorizat clinic pacientul pentru
riscul de sindrom de compartiment !!!!
Clasificare AO
 Tratament
• Ortopedic
• Chirurgical
Focar deschis:
Suruburi
Cerclaj percutan
Placa cu suruburi
Focar inchis: tija centromedulara cu/fara zavorare, tije
elastice
Fixator extern
Mixt: fixare interna+externa; tija+placa
LC-DCP percutan
 Tratamentul ortopedic

• +++Absenta cicatricei, scade costul, scade riscul de infectie, pseudartroza

(2.5%), evita equin-ul piciorului, nu necesita ablatia materialului
• ---tromboflebita, redoare articulara, amiotrofia, tulburarile trofice
Tratamentul chirurgical
osteosinteza cu placa
Osteosinteza centromedulara
tratamentul de electie
• Fractura bifocala
• Fractura diafizara
• Stabilizare cu tija
zavorata static
Osteosinteza centromedulara cu tije
elastice

• Indicatie de electie la
copil
• Prezerva cartilajul de
crestere
• Osteosinteza Metaizeau
Fixatorul extern - principala
indicatie in fractura deschisa
Fractura cominutiva deschisa tratata cu fixator extern

Consolidare
Fractura metafizoepifizara de pilon tibial
Osteosinteza cu placa
 Complicatii
• Fractura deschisa (frecventa si grava)
• Sindromul de compartiment
• Accidente tromboembolice
• Intarzierea de consolidare
• Pseudartroza
• Calusurile vicioase (axate sau dezaxate)
• Sindromul Volkmann al piciorului
 Sindromul de compartiment
• Se poate dezvolta in toate cele 4 loje fasciale ale
gambei
• Clinic: dureri vii in molet exacerbate de tentativele de
mobilizare; parestezii, disparitia pulsului distal
– Presiunea intracompartimentala masurata > 40mmHg
– Diferenta dintre presiunea diastolica sangvina si presiunea
interstitiala este < 30mm Hg (parametrul Δp)
• Tratamentul este chirurgical:
fasciotomie de urgenta!!!
Fracturile extremitatii inferioare
ale gambei
• I Fracturi
extraarticulare
(supramaleolare)
• II Fracturi articulare
– Fracturile pilonului
– Fracturile maleolare
 Oameni si fracturi celebre

Maisonneuve – rotatia externa

produce pe glezna 2 tipuri de fracturi:
1- oblica la nivelul articulatiei
2- fractura gatului peronier
-se poate asocia cu o leziune a nervului
peronier comun, fie imediat, fie tardiv
prin prindere in calus
Lauge-Hansen

Dupuytren:
-fractura joasa-fibula fracturata la baza
maleolei
-fractura inalta-fibula se fractureaza la 7-8
cm de varful maleolei
• Fractura
trimaleolara(asociaza
si o fractura marginala
posterioara) denumire data
de Henderson si descrisa
pe rand de Cooper,
Earle, Malgaigne, Chaput
si Cotton

• Bosworth- fractura
fibulei cu deplasarea fixa
in spatele tibiei
Repere anatomice
 Examenul radiologic
• Radiografia antero-
posterioara
– Cu toata fibula daca exista
sensibilitate deasupra gleznei
– Evalueaza maleolele, tibia
antero-lateral,fracturi
osteocondrale de tibie si talus
– Parametri de urmarit:
congruenta articulara,
lungimea maleolelor,
integritatea sindesmozei
– Dupa Merle D’Aubigne:
• AB<BC/2 sau AB≤BC/3
 Radiografia laterala
• Domul talusului trebuie centrat
sub tibie si congruent cu suprafata
articulara tibiala
(asimetrie=instabilitate)

• Evalueaza:
• Deplasarea anterioara sau
posterioara a talusului
• Fracturile marginale
anterioare sau posterioare
tibiale
• Fracturile gatului talusului
• Fracturile sau luxatiile
posterioare ale tibiei
• Scopul: Tratamentul ortopedic
• Reducere anatomica
• Mentinerea reducerii pana la vindecare cu aparatul gipsat
• Status functional recastigat
• Indicatiile:
• Fracturi nedeplasate sau stabile
• Fracturi deplasate la care s-a obtinut o reducere anatomica si se mentine fara
manipulari repetate
• CI operatiei
• Tratament chirurgical amanat
• Tehnica:
• Inversand mecanismul lezarii gleznei
• Fracturile A Weber sunt stabile, cele de tip B si C de regula instabile
• Mentinerea reducerii:
• Fracturile unimaleolare:cizma gipsata de mers 4-6 s, sprijin la 2 s
• Fracturile bimaleolare :cizma gipsata de mers 6-8 s, sprijin la 3-4s
• Fracturile trimaleolare si cele cu subluxatia talusului: cizma gipsata
femuropodala 3 s, apoi sub genunchi pana la 3 luni, sprijin la 6s
• Reducerea fracturii trimaleolare- prin”scoaterea cizmei”, imobilizata in
“talus” 3 s apoi la 90°
• Control radiologic la 5, 10, 15 zile
 Tratamentul chirurgical

• Scopuri: reducere anatomica si fixare stabila

• Indicatii:
- Cand nu s-a reusit reducerea inchisa
– Reducerea presupune pozitie anormala a
piciorului(flexie plantara sau inversiune fortata)
– Fracturile instabile(deplasarea talusului sau
largirea mortezei cu 1-2mm)
– Fracturile deschise
– Tendinta actuala:orice fractura articulara
deplasata
Fractura maleolei laterale

– Hobana (2 brose K
paralele pana in cortexul
medial)

– Surub maleolar
 Tratament chirurgical

• 1-2 Suruburi de compresiune, der 2,7-3,5 mm (pentru o fractura

oblica mai lunga de 2 ori decat diametrul osului un singur surub)
• Placa de neutralizare 1/3 tubulara fixata cu suruburi de 3,5mm,
2-3 distal si 3 proximal, iar surubul distal unicortical, mulata pe
fibula
 Leziunile sindesmozei produc
diastazis tibioperonier
Reducerea si fixarea diastazisului
tibioperonier distal se face cu surubul
paralel cu articulatia trans peroneo- tibial
FRACTURILE
TALUSULUI
 ANATOMIA TALUSULUI
• Talusul este format din:
– Cap
– Col
– Corp
– Vascularizatia este precara
Clasificarea anatomica
• Fractura de col de talus
• Fractura de corp de talus
• Fracturile parcelare
– De cap de talus
– Osteocartilaginoasa a domului
– Apofiza posterioara (Shepard)
 Clasificare
• Fr de col de talus
– Fara deplasare
– Luxatie subtalara
– Luxatie posterioara a
corpului

Riscul de necroza
creste proportional
cu gradul deplasarii
 Evaluare radiologica
• Rx gezna si picior
– Ant-post
– Laterala
– Incidenta Canale si Kelly
 Tratament

Fractura de col cu deplasare

Reducere ortopedica IMEDIATA

DA NU

Imobilizare in aparat gipsat 8-12 S Osteosinteza

Tratament chirurgical al fracturii de
col de talus
• Osteosinteza cu
surub de
compactare dupa
reducere anatomica
cu focar inchis
 Complicatii
• Acute
– Necroza tegumentara -apare in fractura cu deplasare
mare
– poate fi minimalizata prin reducerea prompta a corpului
talusului
– Infectia este mai frecventa in fr deschise
-poate fi evitata prin-debridare precoce
-irigare abundenta -
fixare rigida -
intirzierea inchiderii plagii -
antibioprofilaxie
 Complicatii
• Tardive
• Necroza avasculara
• Pseudartroza
• Calus vicios Necroza dupa osteosinteza
• Artroza posttraumatica

Artroza secundara
FRACTURILE CALCANEULUI
• Diagnosticul leziunilor
asociate:
• 10% fr-tasare corp
vertebral toraco-lombar
• 40% exista leziuni asociate
• Varsta
• Tare: diabet, afectiuni
medicale, fumator
 Anatomie radiologica
• Unghiul tuberoarticular
Bohler
• Unghiul Gissaine
 Incidenta axiala

Sustentaculum tali
 Clasificarea AO
• Fracturi extra-articulare
• Fracturi articulare
• Fractura-luxatie
• Luxatia pura
 Clasificarea Bohler
• Unghiul BOHLER (25-40
grade)
CT in fractura de calcaneu
 Tratament -principii

1) Fara reducere, compresie, pozitie procliva

2) Reducere inchisa, poz procliva, mobilizare
precoce cu hidrokinetoterapie
3) Tehnica percutana (Essex-Lopresti)
4) ORIF
5) Reconstructie artrodeza tip STULTZ
primara
 Tratament ortopedic
• Fracturile cu deplasare
mica
• Aparat gipsat de tip
Graffin- incarcare
anterioara
• Permite incarcarea
precoce (7-10 zile)
Osteosinteza Essex Lopresti cu focar
inchis
Osteosinteza fracturilor talamice cu
infundare
 Complicatii
• Calusul vicios
• Sindrom algoneurodistrofic
• Artroza subtalara
• Osteita de calcaneu
• Necroza cutanata
• Insuficienta tricepsului sural prin ascensionarea
tuberozitatii
Va multumesc !