BOLI BULOASE.

PORFIRII

cursul 9
BOLI BULOASE
I. Generalităţi

• afecţiuni cutaneo-mucoase care evoluează

clinic cu formare de bule
• clinic = poziţionarea clivajului
• suprabazal: Nicolsky +, bulă flască, fără
cicatrice
• subbazal: Nicolsky-, bulă în tensiune, lichid
hemoragic, cicatrice
• paraclinic
• citodiagnostic Tzank
• examen histopatologic
• IFD şi IFiD
II. Clasificare

A. Maladii buloase imunologice

1. Boli imunobuloase intraepidermice
2. Boli imunobuloase subepidermice

B. Maladii buloase congenitale şi moştenite

C. Afecţiuni buloase de etiologie necunoscută

A. Maladii buloase imunologice

• Autoanticorpi
• molecule de adeziune intercelulară epidermice
• zonele de adeziune ale epidermului
• Antigenele
• componente ale desmozomilor
• componente ale complexului de adeziune al
membranei bazale.
A.1. Boli imunobuloase intraepidermice

• adeziunea intrakeratinocitară (caderine)

• desmozomi
• desmogleinele
• desmocolinele
• plakoglobina
• desmoplakinele
• joncţiuni aderens
• plakoglobina
• E-caderina
• bule intraepidermice
• keratinocitele se separă unele de altele
(acantoliză)
 A.1.1. Pemfigus

• bule intraepidermice, eroziuni cutaneo-

mucoase
• anticorpi anti-caderine epidermice
• clasificare:
• pemfigusuri profunde (clivaj suprabazal)
• pemfigusuri superficiale (clivaj subcornos)
• forme particulare
Pemfigus vulgar

• 70% din cazurile de pemfigus

• adulţi de vârstă medie
• există predispoziţie genetică
• patogenie
• Ag = desmogleina 3
• Ac sunt de tip Ig G1 şi 4
• titrul Ac ~ severitatea bolii
Manifestări clinice

• debut insidios, + 50% cu eroziuni bucale

• erupţie buloasă generalizată
• bule cu lichid clar pe piele sănătoasă (erupţie
monomorfă)
• bule foarte fragile, lambouri decolate
• leziuni nepruriginoase
• semn Nikolski pozitiv
Diagnostic paraclinic

• citodiagnosticul Tzank = celule acantolitice

• examen histopatologic
• clivaj suprabazal
• aspect de “pietre funerare”
• IFD = depozite de Ig G pe suprafaţa
keratinocitelor (reţea imunofluorescentă
intraepidermică)
• IFiD = Ac circulanţi
• ME = desfacerea desmozomilor
• Prognostic
• mortalitate 5-15%
• depinde de doza de prednison
• Tratament
• prednison p.o. / metilprednisolon i.v.
• imunosupresor (azatioprină, CF)
• antiseptice topic şi igienă riguroasă
• alte metode
• dapsonă, săruri de aur
• plasmafereza
• PUVA, fotoforeză extracorporeală
• monitorizarea: titrul de Ac
Pemfigus vegetant

• variantă rară de pemfigusului vulgar

• leziuni vegetante, localizate flexural
• clinic: veziculele şi bulele se rup 
eroziuni granulomatoase hipertrofice 
mase papilomatoase  leziuni
hiperkeratozice, fisurate

• tratament: idem pemfigus vulgar

Pemfigus foliaceu

• 10 – 20% din cazurile de pemfigus

• Ag = desmogleina 1
• Ac = Ig G4
• clinic
• la nivelul zonelor “seboreice”
• veziculo-bule flaşte, scuamo-cruste
pluristratificate
• miros neplăcut
• diagnostic paraclinic
• examen histopatologic
• fante şi bule superficiale (granulos, subcornos)
• celule acantolitice
• IFD şi IFID idem pemfigusul vulgar
• ME = pierderea desmozomilor

• tratament
• idem pemfigus vulgar
• DCT
 Pemfigus eritematos

• variantă a pemfigusului foliaceu cu

manifestările imunologice de LE
• imunologie
• MBz = “banda lupică”: depozite granulare IgG, C3
• intercelular = IgG şi C3
• Ac antinucleari circulanţi
• asociere cu: miastenia gravis, timom
• progresează rar spre LES
• clinic
• la nivel facial
• plăci eritemato scuamoase cu distribuţie în
fluture
• exacerbare la fotoexpunere
• la nivelul trunchiului leziuni de pemfigus
foliaceu

• tratament
• idem pemfigus vulgar
• DCT
Pemfigus paraneoplazic

• pemfigus asociat cu boli limfoproliferative,

timoame şi sarcoame
• patogenie
• Ag: desmoplakina I, II, BPA (Ag pemfigoidului
bulos), antigen de 190 kDa
• Anticorpii: Ig G1
• clinic
• leziuni eritemul polimorf (leziuni în ţintă)
• eroziuni mucoase extinse
• diagnostic paraclinic
• examen histopatologic: necroză keratinocitară
şi vezicule suprabazale
• IFD: Ig şi / sau Cp pe MBz sau keratinocit

• tratament
• idem pemfigus vulgar (răspuns dificil)
• plasmafereză
Pemfigus postmediacamentos

• medicamentele pot induce sau exacerba

pemfigusul
• medicamente
• grupări sulfhidril (captopril, peniciliamină)
• altele : enalapril, peniciline, cefalosporine, RIF
• clinic: pemfigus foliaceu sau eritematos
• oprirea medicamentului duce la remisiune
în 40% din cazuri
A.2 Boli imunobuloase subepidermice

• grad mare de suprapunere clinică,

imunopatologică şi imunogenetică

• HP, IFD nu sunt totdeuna distinctive

• Ac anti-structuri ale complexului de

adeziune al membranei bazale
A.2.1. Pemfigoid bulos

• maladie buloasă pruriginoasă, cronică, a

vârstnicilor cu leziuni polimorfe dispuse
cutaneo-mucos
• Patogenie
• Ag = proteine din structura hemidesmozomilor
• BP230 (BPAG1)
• BP180 (BPAG2)
• Ac de tip IgG clasele 1 şi 4
Factori inductori ai pemfigoidului

• medicamente (furosemid, sulfasalazina, penicilinele,

penicilamina, captopril, medicamente antipsihotice)
• iritaţia cutanată
• UV, PUVA
• arsuri, răni, traumatisme, grafturi
cutanate, roentgenterapia
• asociere cu: boli autoimune, DZ, artrita
reumatoidă, colita ulcerativă
• asocierea cu boli maligne: controversată
Manifestări clinice

• debut cu erupţie nespecifică (urticaria sau

eczema-like)
• macule / plăci eritematoase  erupţie
eritemato-buloasă generalizată
• bule în tensiune, hemisferice, hemoragice
• prurit lezional
• leziuni în zonele flexurale, abdomen
• leziuni mucoase (vezicule şi eroziuni)
Forme clinice

• pemfigoid nodular (noduli pruriginoşi)

• pemfigoid oral (gingivită descuamativă)

• pemfigoid vegetant (leziuni hipertrofice în

zonele intertriginoase)

• lichen plan pemfigoid (leziuni de lichen

plan şi de pemfigoid bulos)
Diagnostic paraclinic

• examen histopatologic
• bulă subepidermică
• numeroase eozinofile şi neutrofile
• IFD
• Ig G şi C3 de-a lungul zonei membranei bazale
(anticorpii se fixează pe hemidesmozomi)
• este examenul de certitudine
• ME: bulă la nivelul laminei lucida
Tratament

• boală cronică şi autolimitată

• corticoterapie sistemică şi topică
• azatioprină
• tetraciclină – acid nicotinic
• dapsonă
• plasmafereză
A.2.2 Pemfigoid cicatriceal

• maladie buloasă cronică

• afectează mucoasele şi tegumentele

• determină cicatrice permenente ale

zonelor afectate (conjunctiva oculară)
 A.2.3 Pemfigoid gestationis
• maladie buloasă pruriginoasă care apare în
contextul unei sarcini
• consecinaţa nepotrivirii HLA între mamă şi făt
• asociere cu alte boli autoimune (vitiligo)
• clinic
• debutul bolii: săptămânile 21-28
• erupţia în papule şi plăci urticariene pruriginoase
 vezicule, bule
• risc de naştere prematură
• Tratament: DCT, clorfeniramin, prednison
A.2.4 Dermatita herpetiformă

• boala Duhring-Brocq
• erupţie pruriginoasă, polimorfă şi
simetrică, grupând leziuni eritematoase,
urticariene, papuloase, veziculoase şi
buloase
• enteropatie gluten-senzitivă
• HLA DR 3
• se asociază cu boli tiroidiene (30%)
Patogenie

• Ag: necunoscut

• Ac: Ig A1 (depozite granulare în vârful

papilelor dermice şi cu rol chemoatractant
pentru neutrofile)

• în serul pacientului: anti-tiroidieni, anti-

reticulină, anti-gluten, anti-muşchi neted
Manifestări clinice

• domină pruritul
• papule eritematoase urticariene  grupuri
de vezicule / zone extensie membre, umeri,
trunchi
• mucoasa orală frecvent afectată
• testul Jadasson + (leziuni noi induse de KI)
Diagnostic paraclinic

• examen histopatologic
• veziculă subepidermică
• microabcese cu neutrofile şi eozinofile la
nivelul papilelor dermice
• IFD
• depozite granulare de Ig A în papilele dermice
• ME: vezicule localizate în lamina lucida
Tratament

• Dieta fără gluten

• Dapsonă

• Dermatocorticoizi
A.2.5 Boala cu Ig A lineare

• maladie buloasă cronică dobândită

• caracterizată prin prezenţa de Ig A
• forme clinice: a copilului şi a adultului
• factori precipitanţi: infecţii şi antibiotice
• asociată cu b. limfoprolifarative (adulţi)
• Ag = molecule din complexul de adeziune
Ac = Ig A1
• tratament cu dapsonă
A.2.6 Epidermoliza buloasă dobândită

• maladie rară
• bule subepidermice induse traumatic
• clinic identic cu pemfigoidul bulos
• Ag = colagenul de tip VII
• Ac = Ig G 1 şi 4
B. Maladii buloase congenitale şi moştenite

B.1 Epidermoliza buloasă

• grup numeros de afecţiuni
• transmitere AD sau AR, unele severe (letale)
• clivaj suprabazal sau subbazal (distrofice, letale)
• se manifestă de la naştere
• leziunile de clivaj sunt induse de traumatisme
• necesită sfat genetic
• tratament
• evită traumatisme
• antiseptice, antibiotice
• fenitoina (inhibă colagenaza)
• chirurgical (dezlipire degete)
B.2 Boala Hailey-Hailey
• pemfigus cronic benign familial
• transmitere AD
• apare prin lipsa desmoplakinei I şi II
• clinic
• plăci eritemato-buloase
• localizare: inghinal, axilar şi nucal
• leziuni active estival
• histopatologic: clivaj suprabazal
• tratament
• Dapsonă
• local: antiseptice, antimicotice, antibiotice
• NU răspunde la retinoizi
C. Afecţiuni buloase de etiologie
necunoscută
• Dermatoza acantolitică tranzitorie (Grover)
• mai frecventă decât boala Hailey-Hailey
• regresează spontan
• clinic
• plăci eritemato-buloase, pruriginoase
• localizare pe trunchi
• leziuni active iarna
• histopatologic: clivaj suprabazal
• tratament: Prednison, retinoizi
PORFIRIILE
 I. Generalităţi

• grup de afecţiuni moştenite sau dobândite

• defecte enzimatice în procesul biosintezei
hemului
• se acumulează precursori ai hemului
(porfirinogeni) care sunt fotosensibilizanţi
• clasificare
• porfirii eritrocitare
• porfirii hepatice
• porfiria acută intermitentă (PAI)
• porfiria variegata (PV)
• porfiria cutanea tarda (PCT)
Porfiria cutanată tardivă (PCT)

• grup heterogen de afecţiuni

• dobândită (sporadică, tip I)
• transmisă AD (familială, tip II, tip III)

• activitate scăzută a
uroporfirinogendecarboxilazei hepatice

• manifestări cutanate (fotosensibilitate)


Biosinteza hemului
UROGEN I, COPROGEN I
ISOCOPROPOGEN
UROdecarboxilază
glicină + succinil CoA
acid d-aminolevulinic
porfobilinogen
hidroximetilbilan
uroporfirinogen III
coproporfirinogen III
protoporfirinogen IX
protoporfirina IX
HEM
HB MB citocromi
Factori precipitanţi

• alcoolul
• fierul
• estrogenii
• hidrocarburi aromatice polihalogenate
• porfiria turcica
• infecţia VHC, HIV
Tabloul clinic cutanat

• sezon însorit
• “facies porfiropat”
• leziunile caracteristice
• vezicule, bule
• cicatrici
• tulburări de pigmentare
• hipertricoza
• plăci pseudosclerodermiforme
• fără manifestări neurologice
Histopatologie
• examen direct
• bulă sub-bazală
• fenomen de festonare
• infiltrat inflamator dermic minim

• coloraţie PAS
• depuneri de hialin în vasele dermice

• imunofluorescenţă directă (IFD)

• depuneri de IgG şi C3
• dispoziţie
IFD
• profil porfirinic
plasma urina fecale
URO I URO I > URO III ISOCOPRO

• plasmatic
• hipersideremie, feritină 
• eritrocitoză
• crioglobulinemie
• hiperglicemie (1/4 pacienţi)
• GOT , GPT , GGT 

• examen urină - lampa Wood:

fluorescenţă roşie
Diagnostic diferenţial
Pseudoporfiria

• clinic identic PCT

• lipseşte tabloul porfirinic

• indusă medicamentos
• furosemid
• acid nalidixic
• tetraciclină

• hemodializaţi
Porfiria variegata

“porfiria duală”, COPRO>URO~normal

Diabet zaharat
Epidermoliză buloasă dobândită
Fitofotodermatoză
Fototoxicitate
Pelagra
Pemfigus vulgar
 Măsuri generale terapeutice

• factori precipitanţi (identificare, evitare)

• alcool
• estrogeni
• soare

• coloranţi

• hepatoprotecţie
 Ippen
Flebotomia

• 500 mL la 2 săptămâni (2 – 4 L)
• până la
• remisiune clinică
• HB < 12 g/dL sau sideremie < 50mg/dL
• înlătură porfirinele în exces
• remisiune clinică 30 luni
• contraindicaţii: anemii, HIV+, boli cardio-
pm
Antimalarice

• legare de porfirine la nivel hepatic şi

eliminare
• clorochin 125 mg X 2 / săptămână
• hidroxiclorochin 250 mg X 3 / zi, 3 zile
• remisiune 4 ani
• reacţii adverse: retinopatie, exacerbare
simptome
Alte tratamente

• chelatori de fier
• desferoxamina ~ 0,5g/zi, im
• D-penicilamină
• EDTA
• plasmafereza

• eritropoietina
(la pacienţi cu IRenală şi dializă)
Evoluţie. Prognostic

• risc crescut de a dezvolta:

• carcinom hepatocelular
• limfom