INSUFICIENTA

TIROIDIANA
-MIXEDEMUL
Dr. Diana Paun
 DEFINITIE
 MIXEDEM - termen folosit pentru prima datã
de Ord în 1874 pentru a defini forma severã a
insuficienţei tiroidiene, expresia clinicã a
insuficienţei biosintezei de hormoni tiroidieni, a
transportului şi/sau a recepţiei acestora.
 Semnul caracteristic este edemul mucos,
infiltraţie mucopolizaharidicã generalizatã,
interesând tegumentele, mucoasele,
seroasele,interstiţiile, cavitãţile; edemul este
ferm şi elastic, nu este decliv, nu formeazã
godeu şi nu permite formarea pliului cutanat.
 Maladia este frecventã mai ales la sexul feminin,
iar debutul se poate situa în orice moment al
vieţii, cu incidenţa maximã între 40 şi 60 de ani.
 Tablou clinic:
Prezenţa edemului mucos şi a tulburărilor circulatorii şi
metabolice specifice insuficienţei tiroidiene determină o
semiologie specifică bolii:
 faciesul are aspect “în lună plină”, cu pleoape groase,
edemaţiate şi privire ştearsă- dând aspect de facies
adormit, somnolent.
 buzele sunt groase, răsfrânte (macrocheilie).
 gâtul este rotunjit şi pare scurtat,
 toracele are reliefuri osoase şterse,
 abdomenul bombează în ortostatism şi se etalează în
decubit dorsal (“abdomen de batracian”) cu puncte de
herniere sau dehiscenţe ale muşchilor abdominali.
 Tablou clinic:

 Tegumentele sunt groase, uscate, aspre,

reci, cu descuamări fine, furfuracee;
 au culoare palid - gălbuie, carotenodermică şi
prezintă adesea tulburări trofice-dermatite,
dermatoze, micoze.
 pilozitatea capului - este aspră, lipsită de luciu,
creşte lent, cade repede şi albeşte precoce.
Sprâncenele se răresc, mai ales în jumătatea
lor externă (semnul Hertoghe). Pilozitatea
axilo-pubiană este mult rărită iar cea
corporeală absentă;
 unghiile sunt groase, mate, casante, cu
tulburări trofice;
 Tablou clinic:
Tulburări musculare:
 fie absenţa reliefurilor musculare, fie aspectul
pseudohipertrofic prin infiltraţie.
 forţa musculară e diminuată;
 la pensarea muşchiului poate apare miodem şi în
special la copil poate apare asocierea de
pseudohipertrofie musculară cu miotonie (sindrom
Hoffman);
Tulburări osteo-articulare: articulaţiile sunt mărite de
volum, dureroase, uneori cu lichid intraarticular;
Tulburări respiratorii:
 bradipnee,
 frecvente inflamaţii ale căilor respiratorii (prin infiltraţia
mucoasei bronşice),
 în formele severe se constată exudat pleural bilateral
(pleurezie mixedematoasă).
 Tablou clinic:

Tulburări cardiovasculare:
 matitatea cardiacă este mărită (cardiomegalie), uneori
impresionant – până la imagine de “cord în carafă” –
datorită infiltraţiei şi dilataţiei miocardului
 exudat pericardic (pericardita mixedematoasă).
 zgomotele cardiace sunt asurzite,
 alura ventriculară se situează între 40 şi 50 bătăi pe
minut
 crize anginoase
 insuficienţa cardiacă este o complicaţie frecvent
apărută
 hipertensiunea arterială este adesea prezentă cu valori
mari, în special ale diastolicei, realizând o pensare a
tensiunii diferenţiale,
 în periferie se constată tulburări circulatorii de tip
arteritic.
 Tablou clinic:
Tulburări digestive:
La nivelul cavităţii bucale se evidenţiază:
 macroglosia - limba mare, geografică cu amprente
dentare –
 dentiţia cariată,
 hipertrofia amigdaliană şi vegetaţii adenoide;
 glandele salivare au secreţie diminuată, vâscoasă şi se
citează cazuri de litiază salivară.
tulburările de tip dispeptic
constipaţia - mergând până la ileus paralitic
atonia veziculei biliare, complicată cu litiaza biliară.
în cazuri grave - revărsate peritoneale - ascita
mixedematoasă - care se poate asocia cu exudatul
pleural, pericardic şi sinovial - constituind o adevărată
anasarcă mixedematoasă.
Tablou clinic:

 Tulburări renale - se descriu

micţiuni rare şi oligurie, iar în formele
severe, manifestări ale
nefroangiosclerozei mixedematoase.
 Tulburările neuropsihice
– Bradipsihie, bradilalie, bradikinezie,
somnolenţă, depresie
– Tulburări senzoriale, nevralgii, tulburări
secretorii, frilozitate, ROT diminuate.
 Tablou clinic:
 tulburări endocrine asociate
- hipofizare – modificări radiologice selare, galactoree
- paratiroida – afectată direct sau secundar (după
tiroidectomie)
- corticosuprarenala - poate fi afectată în cadrul unei duble
leziuni de origine autoimună (sindromul Schmidt)
- pancreasul - poate fi interesat, cu apariţia diabetului zaharat
în 5% din cazuri;
ovarul
tulburări ale ciclului menstrual, frecvent menometroragii şi mai
rar spaniomenoree şi amenoree asociată, galactoree.
infertilitatea
tulburări ale dinamicii sexuale.
organele genitale pot prezenta: infiltraţia labiilor, vulvă palid -
carotenică, vagin flasc, cu mucoasă palidă, uter flasc, mare
testiculul - apar tulburări ale dinamicii sexuale, sterilitate, iar
testiculele devin hipotrofice, cu consistenţă şi sensibilitatea
diminuate.
 Mixedemul congenital
 Consecinţa ageneziei sau disgeneziei tiroidiene, a
tulburãrilor enzimatice din procesul de biosintezã a
hormonilor tiroidieni sau apãrut la descendenţii
celor cu carenţã severã de iod
 Se caracterizeazã prin manifestãri clinice extrem de
severe, tabloul fiind dominat de tulburãri de
creştere şi dezvoltare neuropsihicã, consecinţe ale
carenţei hormonilor tiroidieni.
 Mixedemul congenital se recunoaşte greu la naştere
(datoritã acţiunii de suplinire a hormonilor materni),
copilul având aspect normal şi greutate la limita
superioarã a normalului.
 Ca semne orientative se descriu hernia ombilicalã
şi/sau inghinalã şi prezenţa guşii (în cele de origine
dishormonogeneticã).
Simptomatologia se contureazã treptat: Tablou clinic
- mişcãrile copilului devin lente, copilul e
liniştit, ţipã rar; suptul se desfãşoarã cu
dificultate;
- curba termicã e joasã;
- aspectul copilului este caracteristic:
 capul mare şi lat cu fontanele şi suturi care se
închid târziu;
 fruntea e joasã, trapezoidalã;
 ochii sunt mici, enoftalmici, cu hipertelorism;
 nas mic, gros, trilobat, “în şa”;
 gura mare, cu macrocheilie şi macroglosie,
apar întârzieri în erupţia dinţilor, malformaţii
dentare, tulburãri trofice;
faciesul este infiltrat, inexpresiv;
gâtul gros, pare scurtat; toracele are aspect
globulos, abdomenul este lãţit, flasc, cu hernie
ombilicalã sau inghinalã;
membrele sunt scurte, groase, încurbate.
 Tablou clinic
Datoritã tulburãrilor de osificare (întârzierea
apariţiei nucleilor de osificare şi calitatea
inferioarã a acestora) rezultã o disarmonie
severã între segmente.
Se realizeazã astfel aspectul de nanism
mixedematos disarmonic (înãlţime cu 20 -
30% mai micã faţã de normal), disarmonia
fiind între înãlţime şi greutate, între
segmentele corpului, între vârsta cronologicã
şi dezvoltarea psiho-intelectualã.
- curba creşterii ponderale se menţine
staţionarã sau depãşeşte normalul;
- creşterea staturalã e deficitarã, înceatã.

La tabloul clinic descris se adaugã şi alte semne

de mixedem (tegumentele groase, infiltrate,
palide, frilozitate, bradicardie, constipaţie)
precum şi tulburãrile neuropsihice
 Tablou clinic

 copiii sunt somnolenţi, nu au reflexe de

prindere şi agãţare;
 motilitatea este redusã - copii nu se
ridicã, nu merg, nu se alimenteazã singuri;
 vorbirea nu apare sau apare tardiv şi este
deficitarã;
 alterarea dezvoltãrii şi diferenţierii sistemului
nervos duce la deficite grave - diverse grade
de idioţie - la care se pot adãuga surditate,
surdomutitate, bâlbâialã.
Tulburãrile neuropsihice sunt irecuperabile dacã
tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni
nu este început înaintea încheierii procesului
de mielinizare (la 12 - 18 luni
 Investigaţii paraclinice:

Investigarea imagistică a tiroidei - prin:

 scintigramă tiroidiană- care evidenţiază
absenţa sau prezenţa glandei tiroide,
dimensiunile sale, iar din punct de vedere
funcţional - diminuarea sau lipsa captării
iodului;
 ecografia tiroidiană- completează
scintigrama, furnizând date despre
conţinutul eventualelor formaţiunilor
nodulare nefuncţionale
Investigaţii paraclinice:
Investigarea funcţiei tiroidei - se face prin:

1. Teste de apreciere directă:

- Capacitatea de a capta iodul este apreciată prin
radioiodocaptare, care în mixedem este scăzută.
În unele forme de mixedem congenital cu guşă,
valorile pot fi normale sau crescute, situaţie în
care investigaţia continuă prin efectuarea testului
la perclorat;
- Capacitatea de a livra în circulaţie hormoni
tiroidieni este evidenţiată prin:
 dozarea iodului proteic (PBI) - care în mixedem
are valori scăzute (sub 4 g/dl);
 dozarea tiroixinei (T4) şi triiodotironinei (T3)
serice (RIA) şi a fracţiei libere a T4 şi T3 (FT4 şi
FT3) - care are valori mult diminuate.
Investigaţii paraclinice:
2. Teste de apreciere indirectă a funcţiei tiroidiene prin
modificările produse în:
 metabolismul lipidic: hipercolesterolemie,
hipertrigliceridemie;
 metabolismul glucidic: hipoglicemie, curbă de
hiperglicemie provocată plată şi cu valori scăzute;
 modificări enzimatice: în mixedem cresc CPK, LDH,
TGO, TGP şi mioglobina pe când fosfataza alcalină
scade în mixedemul congenital şi infantil;
 modificări hematologice: anemie
– normocromă, normocitară uşoară (prin deficit de
eritropoetină),
– feriprivă (secundară menometroragiilor)
– macrocitară (prin deficit de vitamina B12 şi acid folic);
 Investigaţii paraclinice:
Modificări bioelectrice:
 EMG (electromiograma) - are un traseu asemănător unei
miopatii
 EEG (electroencefalograma) se caracterizează prin hipovoltaj şi
predominenţa undelor lente.
 EKG (electrocardiograma) arată modificări importante:
microvoltaj al complexului QRS, distanţarea complexelor
ventriculare, reducerea amplitudinii undei P, prelungirea
intervalului PQ, turtirea sau negativarea undei T.
 modificări musculare: reflexograma ahileană are valori peste 320
ms, cu o întârziere evidentă a fazei de relaxare;
Modificări radiologice:
 - pulmonare: prezenţa lichidului pleural uni- sau bilateral;
 - cardiace: motilitatea cardiacă mult mărită, până la aspect de
“cord în carafă”;
 - digestive: megadolicocolon, vezica biliară mare, atonă, cu
calculi;
 - osoase - radiografia de craniu evidenţiază în mixedemul
congenital: craniul brahicefal, pneumatizare slabă a oaselor de
la bază şi a osului frontal, fontanele şi suturi craniene persistând
mult timp deschise;
 Investigaţii paraclinice:

 şaua turcească este frecvent balonizată în mixedemele

vechi netratate;
 radiografia de coloană vertebrală prezintă în mixedemul
congenital modificări de vertebre lombare (turtire
cuneiformă), cifoză, spina bifida, spondilolistezis;
 bazinul e strâmtorat, cu articulaţii coxo - femurale lărgite;
 vârsta osoasă este un examen obligatoriu în mixedemul
congenital unde evidenţiază o întârzierea globală,
nearmonioasă şi asimetrică de apariţie a nucleilor de
osificare.
– În plus se constată disgenezia epifizară- nucleii epifizari formaţi
din mai multe insule de mărimi diferite, mai mult sau mai puţin
izolaţi.
 Investigaţii paraclinice:

Alte modificări hormonale

 valorile STH-ului pot fi scăzute în mixedemul
congenital
 insuficienţele tiroidiene vechi şi netratate scad
nivelurile cortizolului plasmatic şi ale 17OHCS
urinari.
Teste ce evidenţiazăcauzele şi locul leziunii în
insuficienţa tiroidiană:
- anticorpii antitiroidieni - sunt prezenţi în
mixedemul de cauză autoimună;
- dozarea TSH - are valori crescute în insuficienţa
tiroidiană primară;
- proba de stimulare la TSH - e pozitivă în
insuficienţa tiroidiană secundară iar proba la TRH
demonstrează leziunea hipotalamică.
Diagnostic pozitiv: clinică + valori
scăzute ale hormonilor tiroidieni
Diagnostic etiologic:
 Formele clinice ale insuficienţei
tiroidiene se pot clasifica după locul
leziunii, momentul apariţiei bolii şi
prezenţa sau nu a guşii.
 După locul leziunii:
1. Insuficienţa tiroidiană secundară
(hipotireotropă - trofoprivă):
- diencefalică - leziuni hipotalamice:
a) tumori:- craniofaringiom, meningeom, gliom;
- metastaze;
- expansiune suprasellară a unui
adenom hipofizar.
b) traumatic
c) boli infiltrative (sarcoidoză, histiocidoza X)
d) necroză ischemică
e) iatrogenă (chirurgie, radioterapie)
f) idiopatică.
- leziune hipofizară
a) tumori: - adenom hipofizar;
- craniofaringiom;
- metastaze tumorale.
b) necroza ischemică:
- post partum;
- comă, şoc sever;
- diabet zaharat, siclemie, vasculite.
c) boli infiltrative (sarcoidoză, histiocidoza X)
d) hipofizită limfocitară (autoimună)
e) boli infecţioase (TBC, sifilis, piogen)
f) anevrism al arterei carotide interne
g) iatrogenă (chirurgie, radioterapie)
h) idiopatic.
- leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare:
a) secţiune (chirurgicală, traumatică)
b) compresiuni exercitate de tumori
ale zonei hipotalamo-hipofizare
c) boli vasculare.

Insuficienţa tiroidiană secundară se

caracterizează prin:
- TSH este scăzut;
- T4, T3 scăzuţi;
- atrofie sau hipoplazie tiroidiană.
2. Insuficienţa tiroidiană primară
(hipertireotropă-tireoprivă) - poate fi:
Congenitală:
a) cu guşă:
- cretinism sporadic - prin defecte enzimatice;
- cretinism endemic - stadiul neuropat al
distrofiei endemice tireopate;
- consum de antitiroidiene la gestante.
b) fără guşă:
- mixedem congenital prin disgenezie sau
agenezie tiroidiană (factori genetici,
disembrioplazici).
Dobândită:
a) cu guşă:
- insuficienţă tiroidiană din DET;
- după tratament cu antitiroidiene;
- după ingestie de substanţe guşogene;
- transformări tumorale unice sau multiple, benigne
sau maligne, metastaze;
- infecţii acute sau cronice;
- procese autoimune.
b) fără guşă:
- iatrogene, după: tiroidectomie, radioiod,
radioterapie;
- procese autoimune;
- tratamente masive şi îndelungate cu produse
cortizonice;
- atrofie idiopatică.
Insuficienţa tiroidiană primară dobândită poate fi:

- permanentă
- tranzitorie:
- în evoluţia unei tiroidite acute;
- în perioada administrarii ATS;
- la întreruperea unui tratament prelungit cu hormoni
tiroidieni;
- după corticopterapie;
- după derivaţi de litiu.
Insuficienţa tiroidiană primară se caracterizează
prin:
- TSH în exces;
- T3, T4 scăzuţi;
- guşă prezentă sau absentă în funcţie de factorul etiologic.
3. Insuficienţa tiroidiană periferică
(normotireotropă):
A. Sindromul de rezistenţă la hormoni tiroidieni -
lipsa de răspuns a ţesuturilor ţintă la o cantitate
adecvată de hormoni tiroidieni - poate îmbrăca
următoarele forme:
a) sindromul de rezistenţă generalizată la acţiunea
hormonilor tiroidieni (hipofizară şi periferică).
b) sindromul de rezistenţă hipofizară la hormoni
tiroidieni (manifestat clinic prin tireotoxicoză).
c) sindromul de rezistenţă periferică la hormoni
tiroidieni (manifestat clinic prin hipotiroidism).
B. Conversia periferică scăzută a T4 în T3 prin factori:
- fiziologici: nou născut, prematuri, vârstnici;
- patologici:
- malnutriţie, alcoolism;
- traumatisme, postoperator;
- boli sistemice, afecţiuni hepatice şi renale;
- intoxicaţii cu Pb, Co, Li;
- hiperestrogenism.
- farmacologici:
- substanţe de contrast iodate;
- medicamente: PTU, Dexametazonă, Propranolol, săruri de Li,
Amiodaronă.
C. Defect (cantitativ şi/sau calitativ) în transportul hormonilor
tiroidieni: scăderea TBG (hipotiroxinemie eutiroidiană).

Insuficienţa tiroidiană periferică se caracterizează prin:

- TSH normal sau crescut;
- T3, T4 normal sau crescut;
- tiroidă normală morfologic.
 După momentul apariţiei:
1. Insuficienţă tiroidiană congenitală
Permanent:
a) fără guşă
- factori disembrioplazici;
- agenezie - atireoză tiroidiană;
- disgenezie - hipoplazie tiroidiană;
- ectopie - coborârea incompletă a tiroidei;
- factori imunologici intrauterini - anticorpi care opresc dezvoltarea tiroidei;
- factori iatrogeni intrauterini - administrarea de 131I la femei însărcinate
după a doua lună de sarcină;
- răspuns inadecvat la tiroidei la TSH - boală cu transmitere autosomal
recesivă.
b) cu guşă:
- prin factori dishormonogenetici - cantitativi sau calitativi - tireomegalie
nefuncţională enzimatic - au fost descrise mai multe forme:
- defect în activitatea peroxidazei (defect de organificare);
- sindrom Pendred (surdomutism familial şi guşă);
- defect în cuplarea precursorilor iodotirozinici cu afectarea sintezei
de iodotironinei;
- defect în deiodarea iodotirozinelor;
- defect în sinteza de tiroglobulină.
Toate formele se transmit genetic autosomal recesiv.
Tranzitor:
Iatrogen:
- după ingestia de antitiroidiene de sinteză de către
femeia însărcinată;
- aport excesiv de iod în timpul sarcinii.
Idiopatic:
- sindromul multifactorial determinat de factori interni
(imaturitatea glandei tiroide) sau de factori externi
(deficit sau exces de iod).
Excepţional hipotiroidia congenitală este hipotireotropă:
- deficit izolat de TSH cu transmitere autosomal dominantă;
- panhipopituitarism ereditar care poate fi:
- autosomal recesiv sau X lincat;
- agenezia hipofizară familială;
- absenţa familială a şeii turceşti.
2. Insuficienţă tiroidiană dobândită:

A. Leziuni tiroidiene distructive:

a) tiroidite autoimune cu variantele etiopatogenice:
- tiroidita Hashimoto;
- tiroidita fibroasă cronică;
- tiroidita limfocitară a copilului sau adolescentului;
- mixedem atrofic idiopatic;
- tiroidita postpartum.
b) îndepărtarea chirurgicală a guşii
c) tiroidectomie izotopică (terapie cu 131I pentru tireotoxicoză)
d) radioterapie externă a ariei cervicale anterioare pentru
afecţiuni maligne netiroidiene
e) după tiroidită acută sau subacută (de regulă tranzitorii)
f) înlocuirea ţesutului tiroidian funcţional de cancer sau alte
boli infiltrative.
B. Alterarea funcţiei tiroidiene prin alterarea sau
inhibarea sintezei hormonilor tiroidieni.
a) guşa endemică, prin deficit geoclimatic de iod
sau ingerarea de agenti guşogeni naturali
(brassicacea)
b) exces de iod la persoane susceptibile
c) indusă medicamentos prin antitiroidiene de
sinteză, carbonat de litiu, acid para-
aminosalicilic, sulfonamide, fenilbutazonă.
După prezenţa guşii:
a) insuficienţă tiroidiană cu guşă
b) insuficienţă tiroidiană fără guşă
 Diagnostic diferenţial:
– edeme renale, gută, dislipidemii
– T4 fals scăzut după medicamente –
salicilaţi, fenitoin, carbamazepin,
corticosteroizi
 Evoluţie – lent până la coma
mixedematoasă
 Complicaţii: ateroscleroză,
cardiopatie ischemică, psihoză.
 Tratamentul
mixedemului este profilactic şi curativ:
 Profilactic - se impune:
- prevenirea şi tratarea distrofiei endemice
tireopate;
- folosirea judicioasă a drogurilor ce pot interfera cu
biosinteza tiroidianăsau conversia periferică a T4 şi
T3;
- tiroidectomia chirurgicală sau cu izotopi cât mai
economicoasă, imediat controlată substitutiv.
 Tratamentul curativ are drept scop substituţia
deficitului de T4 şi T3 şi blocarea excesului de TRH
- TSH, ambele obiective, realizându-se prin
administrarea de hormoni tiroidieni.
 Mijloace terapeutice
Tiroida pulbere – extract de tiroidă uscată de origine bovină sau
porcină cu raport T4/T3 între 2,5 şi 4 la 1.
Tiroxina (Levotiroxina sodică – LT4) – produsul sintetic cu cea
mai largă utilizare, asigură substituţia fiziologică, fiind un
hormon depozit supus conversiei periferice în T3 în funcţie de
necesităţi.
Doza maximă este de 200 microg/zi dar trebuie individualizată în
funcţie de vârstă şi starea cordului.
La vârstnici dar mai ales la cei afecţiuni cardiace se începe cu
doze mici de Levotiroxină (12,5-25 microg) care se cresc
treptat, sub control clinic şi al ECG şi se asociază cu
coronarodilatatoare, beta-blocante, tonicardiace.
Triiodotironina (Liotironina sodică – LT3) – produs sintetic cu
absorbţie rapidă şi crescută care se administrează când este
necesară o acţiune imediată sau când urmărim anularea
rapidă a efectelor substitutive ale hormonilor tiroidieni
 Mijloace terapeutice
Amestecul de LT4 şi LT3 în proporţie de 4:1 sau 5:1 (în
preparate de tipul Novothyral sau Thyreotom) îmbină
efectele celor doi constituenţi dar nu au avantaje faţă de
terapia singulară cu T4.
Dextrotiroxina – hormon tiroidian sintetic cu efect substitutiv
slab dar eficace hipocolesterolemiant – se foloseşte în
doze de 2 – 4 mg/zi în insuficienţa tiroidiană cu afectare
cardiacă, fiind bine tolerat de cardiaci.
Dozele de hormoni tiroidieni se adaptează în funcţie de
gradul alterărilor metabolice şi viscerale, de terapia
asociată şi de sezon.
La bolnavii cu mixedem şi disfuncţie corticosuprarenală
asociată tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agrava
hiposurenalismul inducând criza acută şi, de aceea,
substituţia tiroidiană se va institui după echilibrarea
adrenală prin terapie cortizonică.
Prognostic: depinde de etiologie; bun în condiţiile
tratamentului substitutiv corect condus
 HIPOTIROIDIA
(include si patologia congenitala)
anamneza, ex. clinic

Screening
TSH, fT4

INVESTIGATII pt. dg. Pozitiv

Ecografie tiroidiana
ATPO
INVESTIGATII SUPLIMENTARE
Lipidograma
(in functie de caz)
Hemograma
Pt. dg. diferential si al complicatiilor
Consult cardiologic
CT hipofizar
Radiografie cord-pulmon
Consult psihologic
Radiografie sa turceasca
Radiografia de mana

TRATAMENT
L-Thyroxine
Combinatii Liotironina+L-Thyroxine Tratamentul specific complicatiilor

Monitorizare
TSH
Ecografie tiroidiana
Radiografie de mana