CANCERUL PULMONAR

Prof. Dr. Dan ANDRONESCU

Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

1
Generalitati
 raspandire si gravitate
majora

 problema de sanatate
publica

 sinonim cu
carcinomul bronsic-
99% din tumorile
maligne ale tractului
respirator inferior se
dezvolta din epiteliul
bronsic
2
 Incidenta si prevalenta
 tumora rar intalnita in primele decenii ale
secolului
 in prezent:
I-a cauza de deces prin cancer ♂, ♀
↑frecventa fumatului la femei
raportul ♂/♀~ 1,4/1 – 1993
 varste frecvente-40-65 ani
 mortalitate ↑:
13%supravietuiesc la 5 ani de la diagnostic
majoritatea decedeaza in primul an

3
Anatomie patologica
cancerul
pulmonar

non
microcelular
microcelular

carcinom
carcinom cu
adenocarcinom cu celule
celule mari
scuamoase

4
importanta
 cancerul microcelular-sensibil la radio-
si chimioterapie

 cancerul nonmicrocelular
1. raspunde favorabil la rezectia
chirurgicala in stadii precoce
2. rezistent la citostatice
5
 70%-dezvoltare din epiteliul bronhiilor mari
la <5cm de bifurcatia traheei
 30%-in bronhii mici→periferia plamanului
 plamanul drept>stangul
 lobii superiori>inferiori
 volumul tumorii:
1. mic-obstructia bronhiilor cu lumen mic
2. 10cm-invadeze intregul lob pulmonar
6
 carcinom scuamos-epidermoid
 45% din carcinoamele bronsice
 localizare-zona
centrala→ramolire→ cavitati cu
pereti grosi, anfractuosi

 evolutie:metaplazie scuamoasa
→ displazie→carcinom in situ
M.O.
 globi de celule epiteliale, cu
aspect scuamos
 punti intercelulare ce leaga
aceste celule intre ele
7
adencarcinomul
 10% din cancerele
pulmonare
 frecventa in S.U.A.
 femei
 localizare-periferica- pe
cicatrici pulmonare
 punct de plecare-epiteliul
glandular ce secreta mucus
din bronhiile periferice
sau/si alveolele adiacente-
carcinom bronhoalveolar

8
 adenocarcinomul
 dezvoltarea bronsica-dg dificil cu metastazele
t.colonice, pancreatice, renale, mamare
 dezvoltarea alveolara
nodul pulmonar solitar
noduli multipli
infiltrat lobar, difuz
 50% secretie mucus→expectoratie
vascoasa

9
 carcinom cu celule mari
 15% din cancerele
pulmonare
 localizare, periferica,
mase tumorale
gigante→abcedare
 M.O.-celule cu nuclei
mari, cu nucleoli,
citoplasma abundenta,
membrana distincta

10
carcinom cu celule mari-2 subtipuri

carcinom cu
celule mari

carcinom cu carcinom cu
celule gigante celule clare

leucocitoza seamana cu
periferica carcinomul renal
11
 carcinom cu celule mici
 30% din cancerele bronsice
 localizare-centrala
 evolutie rapida
 metastaze precoce
 sdr.paraneoplazice
 M.O.
-celule de dimensiuni mici,
fusiforme, rotunde,
poligonale,citoplasma ↓
-granulatii intracitoplasmatice-
originea neuroendocrina-sinteza
de polipepeptide→caracter
hormonal
12
carcinom cu celule mici-3 subtipuri

carcinom cu
celule mici

celule in
tip intermediar tip combinat
bob de ovaz

13
tumori carcinoide

 origine neuroendocrina
 tineri
 clinic-obstructie bronsica localizata
 rar-metastaze

14
Epidemiologie

factori favorizanti
factori de risc

corectabili necorectabili

15
A. factori corectabili
1) fumatul de tigarete
rol in producerea a 90% din totalitatea t.,
indiferent de tipul histologic
incidenta corelata cu :
 consumul mediu de tigari
 proportionala cu nr.tigari, durata, profunzimea
 invers proportionala cu continutul de nicotina si
gudroane
fumat>20 tigari/zi, 20ani→risc de 20xmai>
―‚‚―>40 tigari/zi, 20ani→risc de 70xmai>
16
fumatul>2000 substante chimice,
cancerigene si cocancerigene
fumatul:
 pierderea cililor celulelor epiteliale
→modifica clearence-ul bronsic →
stagnarea agentilor cancerigeni in plaman
 hiperplazia celulelor bazale
 anomalii nucleare
17
oprirea fumatului
 scade riscul de aparitie a cancerului bronsic
 dupa 15 ani de la oprirea
fumatului→risc~cu nefumatorii
inhalarea pasiva
 ↑riscul de cancer pulmonar
 expunerea pasiva a unui copil risc mai ↑de
dezvoltare a tumorii
fumatul de pipa, tigari de foi-risc mai↓-nu
inhaleaza fumul la prima inspiratie
fumatul de marijuana→↑riscul la fumatori

18
2) factori
profesionali carcinogeni specifici
personalul din:  arsenic
 metalurgie  asbest
 industria gazelor  nichel
naturale  clorura de vinil
 industria extractiva
 sapunuri, detergenti aditive sau sinergice
 vopsele cu fumatul
 cauciuc sintetic
19
3) poluarea atmosferica

 rol nesigur
 persoanele care traiesc in orase-risc de
~2 x mai ↑decat cei din mediul rural
 carcinogeni majori-SO2
 gazele de esapament-nu au rol in
producerea cancerului pulmonar
20
4) BPOC si alte afectiuni pulmonare cronice
 fibroza pulmonara difuza
 sarcoidoza
 sclerodermia
 emfizemul
 bronsita cronica
5) Dieta
 rol protector-legume si fructe-ßcaroten

21
B. factori necorectabili
 diferente rasiale→rasa neagra
 susceptibilitatea genetica
predispozitie familiala-frecventa de 2-3
ori mai mare intre rudele de sange
ale unei familii

22
 Patogeneza
celula de origine a tuturor tipurilor de cancer bronsic-celula
endodermica

Biologia tumorala-celulele epiteliale normale→celule

neoplazice→modificari:
1. modificarea ADN-ului celular(fumat)→anomalii cromosomiale-
cancerul microcelular
2. activarea oncogenelor
3. sint. factorilor de ↑autocrini→+diviziunea celulara

pentru a prolifera, celulele tumorale isi sintetizeaza factori de

crestere-peptid inrudit cu gastrina si bombesina
anticorpi monoclonali#peptidele de ↑→importanta clinica viitoare
23
2. cresterea tumorala
din momentul aparitiei neoplaziei→expresia ei
clinica→tumora strabate cea mai lunga
perioada din evolutia sa

24
indice de crestere tumorala-timpul de
dublare(necesar dublarii volumului)
 tumora cu Ø~1cm-expresie radiologica-30
timpi de dublare
 40 timpi de dublareØ~10cm-pacient in faza
terminala

timp de dublare al carcinomului

 microcelular~1 luna
 scuamos~3 luni
 adenocarcinomului~6 luni

25
Consecinte:
 evolutia naturala a tumorii→subclinica
 unele tumori→evolutii lungi, desi,
speranta de viata dupa dg.este ↓
 timpul de supravietuire→tipul tumoral
 dg.precoce pe baza unor teste
screening-ex.Rx-efect nul in scaderea
mortalitatii
26
Tabloul clinic
♂, > 40 ani, fumator
tusea
 apare la 50%din pacienti
 schimbarea caracterului ei-tusitori cronici,
neglijarea ei
 uscata, iritativa, chinte, agravata de efort
 expectoratie abundenta, gust sarat-
ca.bronhioloalveolar
 frecventa in t.centrale, rara in cele periferice
 mecanism-efect iritativ al tumorii asupra
filetelor vagale din peretele bronsic

27
hemoptizia
 la~10% din pacienti, carcinom
nonmicrocelular-cel microcelular se dezvolta
submucos, fara a ulcerara mucoasa
 redusa cantitativ, striuri de sange
 dureaza cateva zile
 capricioasa-apare/dispare la intervale
neregulate
 masiva-ameninta viata pacientului

28
durerea toracica-simptom tardiv
 semn de inoperabilitate
 ~20% din pacienti=primul simptom
 localizare-in spate, retrosternal, abdomen
 iradiata-umar-pleura diafragmatica
-nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast
 accentuata de respiratie si tuse-lez.nv.intercostali
 surda/vie, persistenta, ↑progresiv in intensitate
 apare-interesarea filetelor nervoase din afara parenchimului
pulmonar, lipsit de sensibilitate
-pleura parietala, trahee, bronhii mari, perete toracic,
mediastin

29
dispneea-simptom tardiv
initial la efort/repaus
apare:
 atalectazia unui lob/plaman prin obstructie
bronsica
 revarsat pleural masiv
 infiltrare limfatica difuza
 spasm reflex, generalizat al ms.bronsice-
t.mici

30
semne de suferinta generala
apar tardiv, semne de inoperabilitate
apartin sdr.paraneoplazice
 anorexie
 ↓ ponderala→casexie-factorul de
necroza tumorala
 astenie
 febra

31
Examen obiectiv
1. obstructia bronsica
incompleta

wheezing localizat-accentuat
dupa administrarea de
Codeina
percutie-emfizem localizat-
hipersonoritate localizata
auscultatie-focar de sibilante,
in aceeasi zona de
auscultatie

32
2. obstructia bronsica
completa=
atelectazia lob/segment
 retractia hemitoracelui
 ↓miscarilor respiratorii
 devierea traheei de
partea bolnava
 ↓ vibratiilor vocale
 absenta M.V.

33
afectarea pleurala
 pleurazie cu lichid serofibrinos sau
hemoragic
 tendinta de refacere rapida dupa
toracocenteza
infectarea tumorii
 pneumonie/abces pulmonar
 poate fi I-a manifestare a bolii
34
compresia pe structurile vecine-obstructia VCS
dilatarea venelor de deasupra nivelului
cordului:
congestie/edem facial
edeme periorbitale-dificultati de deschidere a
ochilor
edem toracic superior-in "pelerina “
cefalee matinala
jugulare dilatate, nepulsatile
circ. colaterala perete toracic anterior
35
 apare in
carcinomul
microcelular si
tumori localizate in
partea superioara a
hilului drept
 tumora-inoperabila
 tratament-paleativ

36
sdr.Claude Bernard Horner

 ptoza palpebrala
 mioza
 enoftalmie
 lipsa transpiratiei la nivelul
hemifetei respective
apare-intrereuperea lantului
simpatic cervical

37
obstructia venei subclavii
 edem si dilatatie venoasa a membrului superior
respectiv

sdr.Pancoast-triada
 sdr.CBH+edemul bratului+nevralgia plex brahial
 tumori scuamoase
 distructia primelor doua coaste

38
compresia mediastinala

 disfagie-esofag
 paralizie diafragmatica-nerv frenic
 disfonie-recurent stang
 constipatie-vag

39
metastazele

 ggl. axilari, supraclaviculari

cervicali
 creier-30%din cazuri
 ficat
 oase-fracturi pe os patologic
 maduva hematogena-citopenii

40
sdr.paraneoplazice

manifestari extrapulmonare,
nemetastatice
dg.lor-vindecarea bolii-tumora de mici
dimensiuni, rezecabila
neo microcelular-sdr.paraneo

41
exemple:
hipocratismul digital-t.scuamoase
sdr.paraneoplazice
 endocrine
-secretia de celulele tumorale a unor
substante like-hormoni
-t.scuamoase

1. hipercalcemia 2. melanoza
 substanta like-PTH  secretie de MSH
 poliurie, stare
confuzionala
42
cancerul microcelular cancerul cu celule mari

1. secretie inadecvata de  ginecomastia

ADH  secretie de FSH
 confuzie  cancerul cu celule mari
 psihoza, convulsii
 hiponatremie
 densitate urinara mare
 dg.diferential-meta
cerebrale
2. sdr.Cushing
secretia de ACTH
43
 sdr.neurologice
 encefalopatia difuza
 mielita
 nevrita periferica
 polimiozita-astenie, atrofie musculara
proximala→muschii trunchiului
 sdr.miastenic

 sdr.renale
 glomerulonefrita membranoasa
44
 tulburari dermatologice
 dermatomiozita-polimiozita, eruptie cutanata
violacee
 acantozis nigricans-hiperpigmentare
cutanata,leziuni papilomatoase-pielea-aspect
catifelat

 sdr.cardiovasculare
 tromboflebita migratorie repetata-
mbr.superioare
 endocardita marasmica-endocardita
trombotica nebacteriana→embolii arteriale
45
sdr. la nivelul t.conjunctiv

osteopatia hipertrofica pulmonara

 dureri
 tumefactii art.pumni,
genunchi
 radiologic-osteogeneza
periostala-opacitati liniare,
paralele cu suprafata osului
 asociaza hipocratism digital

46
Diagnostic PARACLINIC

47
Examenul Radiologic
Marire unilaterala a hilului
pulmonar

 opacitate hilara
neregulata
 prelungiri digitiforme in
parenchim
 opacitate produsa de
metastazele ganglionare
hilare si mediastinale

48
 Atelectazia segmentara
opacitate triunghiulara
varful la hil
margini concave la exterior

 Atelectazia intregului plaman

retractie grilaj costal
ascensionarea diafragmului
deplasarea traheei de partea
bolnava
in opacitatea
atelectaziei→opacitate↑→tumora

49
 Pneumonii

rezolutie lenta
repetitive
evolutie cronica

50
 Abces pulmonar

51
 Pleurezii

masive

52
Limfangita
carcinomatoasa

 propagarea cancerului
prin limfaticele
plamanului
 dispnee severa
 opacitati lineare si
micronodulare

53
Noduli pulmonari solitari
 rotunzi
 margini imprecise
 necalcificati
 ø>2cm
 cresc de la o examinare
la alta
 loco periferica
 tendinta la abcedare
 adenocarcinoame

54
 Tomografia computerizata
utila stadializarii-afectarea ganglionara, mediastinala
deceleaza tumorile mici

 Examen sputa
3-4 esantioane de sputa
citolog experimentat
dg pozitiv la~75% din cazuri
examen citologic negativ-nu exclude dg.→formele
microcelulare

55
 Bronhoscopia-utila pentru tumori
din apropierea hilului

obiective

extensia tumorii
diagnostic
spre
histologic
bifurcatia traheei
56
 Biopsia transbronsica periferica
carcinomul alveolar
limfangita carcinomatoasa
 Aspiratia lichidului pleural
 Biopsia pleurala-ac Abrams
 Mediastinoscopia
 Punctia ganglionului scalen-
diferentiaza adenopatia din sarcoidoza
de cea din limfoamele maligne
57
 Biopsia hepatica
rar-meta hepatice-stabilirea dg

 Toracotomia exploratorie
aspectul radiologic-incert

58
 Stadializare-TNM-cancerul
nonmicrocelular
T-tumora
T0-fara tumora
Tx-citologie pozitiva, fara
t.aparenta
Tis-carcinom in situ
T1-t.ø<3cm,fara afectarea pleurei
viscerale sau a bronhiei lobare
T2-t.ø>3cm sau cu afectarea
pleurei viscerale sau a bronhiei
lobare sau principale, la>2cm
de bifurcatia traheei

59
T-tumora

T3-tumora extinsa la
pleura sau mai
aproape de 2cm de
carina
T4-tumora invadeaza
cordul, vasele mari,
esofagul, traheea,
bifurcatia ei, pleurezie
maligna, vertebre

60
Ganglioni-N

N0-fara afectare ganglionara

N1-ggl.peribronsici sau hilari
ipsilaterali
N2-ggl.mediastinali
ipsilateralisau subcarinari
N3-ggl.mediastinali sau hilari
contralaterali sau orice
ggl.supraclaviculari sau
scalenici

61
Metastaze-M

M0-fara metastaze
decelabile
M1-orice metastaza

62
Stadializare si supravietuire la 5 ani
stadiul definitie supravietuire la 5 ani
stadializ.
clinica
I T1sauT2;N0;M0 45%
II T1sauT2;N1;M0 30%
IIIA T1 sauT2;N2;M0 15%
T3;N0,1sau2;M0
IIIB T1-4;N3;M0 <5%
T4;N0,1sau2;M0
IV oriceT, N, M1 <1% 63
Tumorile microcelulare
nu se face stadializare TNM-acestea nu se
coreleaza cu prognosticul

doua stadii:
1. Afectare limitata-t.limitata la torace, cu
afectarea ggl. supraclaviculari, fara
afectarea ggl.cervicali sau axilari
2. Afectare extinsa-t.depaseste toracele
sau prezinta meta la distanta

64
 Tratament
Carcinomul nonmicrocelular
1. Terapia chirurgicala-tratament curativ
 indicatii
stadiile I, II, IIIA
25% din pacienti sunt in stadiile I, II in momentul
dg.→supravietuire~50% la 5 ani
 contraindicatii:
varsta avansata
boli cardiace
VEMS<1l
retentie de CO2
 tehnici-lobectomie, segmentectomie, rezectii in "pana"
65
2. Radioterapia
curativa-indicatii-stadiile I, II la
 pacienti care refuza interventia chirurgicala
 operatia nu se poate face din alte motive
supravietuire 15% la 5 ani
paleativa-indicatii
 hemoptizii masive
 obstructii bronsice, mediastinale
 metastaze
amelioreaza simptomatologia

66
3. Chimioterapia
 indicatii-stadiile III, IV
cisplatin
etoposid
ciclofosfamida
 efecte secundare grave
 terapia se opreste daca nu apar efecte
favorabile dupa 2-3 cicluri

4. Terapia adjuvanta
chimio-si radioterapia nu au efect dupa
interventia chirurgicala in ↑supravietuirii
67
Carcinomul microcelular
supravietuirea fara tratament:
 6 luni in boala limitata
 6 saptamani in forma extinsa
 5 ani-<1%
chimioterapia a ↑supravietuirea la:
 1 an in boala limitata
 10 luni forma extinsa
 5 ani-5%
etoposid, cisplatin

68
 in stadiul limitat-utila asocierea
chimio-radioterapie
 in boala extinsa-radioterapia nu
creste supravietuirea
 <1% sunt in stadii precoce de boala
in momentul dg.si beneficiaza de
tratament chirurgical, urmata de
chimio+/-radioterapie→supravietuire
50% la 5 ani

69
Tratament simptomatic
 infectiilor
 tusei
 durerilor cu analgetice majore
 pleurezia neoplazica
toracocenteza
introducerea de Tetraciclina intrapleural,
Bleomicina, Corynebacterium parvum
meta cerebrale-Manitol, corticosteroizi
hipercalcemia-hidratare, calcitonina

70
Prognostic
 sever
 13% din pacienti supravietuiesc la 5 ani de
la stabilirea diagnosticului

Profilaxie
 renuntarea la fumat
 chimioprofilaxia cu acid retinoic, carotenoizi
la persoanele cu risc ↑
 oprirea factorului de crestere cu
vitamina C, E, seleniu
71