Urgențe în endodonție

Studenți: Ana Cosma

Alina Diaconescu
Alexandra Done
Asistent: Dr. Diana Cristea
 Ce este o urgență?
• O urgență în endodonție
reprezintă o situație ce
apare brusc, în mod
neașteptat, ce necesită
intervenție imediată
• Este definită ca o durere
sau o inflamație, cauzată
de diferite stadii ale
infecției pulpei dentare
și/sau ale țesuturilor
periapicale
 Abordare sistematică
• Este necesară o
abordare sistematică a
urgenței, pentru a evita
punerea unui
diagnostic incorect ce
poate cauza persistența
sau intensificarea
simptomatologiei
 Clasificare

• 1. urgențe pre-endodontice
• 2. urgențe în timpul tratamentului endodontic
sau între ședințele de tratament
• 3. urgențe post-endodontice
 Urgențe pre-endodontice
• O urgență pre-endodontică este o situație în care
pacientul se prezintă inițial cu dureri și tumefacții
importante.
• Apar dificultăți atât legate de diagnostic, cât și de
tratamentul.
• În această categorie sunt incluse pulpitele acute
reversibile și ireversibile, parodontitele apicale
acute și cronice acutizate, dar și leziunile
traumatice ale dinților
 Urgențe apărute în timpul
tratamentului sau post-tratament
• Acestea sunt mai ușor de gestionat, deoarece
dintele afectat a fost deja identificat și a fost
stabilit un diagnostic anterior.
• De asemenea, medicul cunoaște procedurile
endodontice efecuate anterior și poate
remedia mai facil problema.
 Percepția durerii și reacțiile dureroase
• Durerea este un fenomen fiziologic și psihologic
complex.
• Nivelurile de percepție a durerii nu sunt constante;
reacțiile la durere se schimbă semnificativ în diferite
circumstanțe.
• Pragul de reacție la durere este modificat semnificativ
de experiențele anterioare și de nivelul de anxietate
prezent și de starea emoțională a pacientului
• Managementul psihologic al pacientului este cel
mai important factor în tratamentul de urgență
 Secvențele diagnosticului
1. Obțineți informații pertinente despre istoricul medical și
dentar al pacientului
2. Adresarea unor întrebări subiective despre durerea
pacientului: istoric, locație, severitate, durată, caracter și
stimulatori
3. Efectuarea unei examinări extraorale și intraorale
4. Efectuarea testelor de vitalitate potrivite fiecărui caz
5. Determinarea statusului periapical prin percuție
6. Interpretarea radiografiilor corespunzătoare
7. Identificarea dintelui și țesuturilor afectate (pulpar sau
periapical).
8. Stabilirea unui diagnostic pulpar și periapical.
9. Stabilirea unui plan de tratament (atât de urgență cât și
definitiv).
 Pulpitele acute reversibile
• În această categorie se încadrează hiperemia
acută și pulpita acută seroasă în primele 24 de
ore de la debut
• nu se pot diferenția prin semne evidente, la
trecerea de la forma parțială la cea totală.
• Apare durere la contactul cu excitanții termici
sau chimici, localizată, ce persistă după
îndepărtarea excitantului
 Pulpitele acute reversibile
• Dintele poate prezenta o carie profundă, fără
deschiderea camerei pulpare
• Percuția în ax/transversală este negativă
• Testele de vitalitate sunt pozitive sunt intens
pozitive
• Imaginea radiologică normală, se observă
prezența leziunilor carioase
 Pulpitele acute reversibile - Tratament
• Tratamentul cariei simple și
coafaj indirect
• Tratamentul cariei simple și
coafaj direct în 2 ședințe
• Amputație vitală la dinții
permanenți incomplet dezvoltați
• Extirpare vitală
 Pulpita acută seroasă totală - Subiectiv
• durere violentă și
insuportabilă de la debut,
progresivă sau brutală,
provocată de excitanți
termici, chimici sau
mecanici
• Iradiază către dinții vecini
și maxilarul antagonist sau
spre regiunea temporală,
orbitală, submandibulară,
occipitală, fără să
depășească linia mediană
• pacientul nu poate localiza
dintele cauzal
Pulpita acută seroasă totală - Obiectiv

• Este prezent un proces carios profund, cu depozite de

dentină alterată; uneori cu o deschidere punctiformă a
camerei pulpare
• Deschiderea camerei pulpare în urma sondării cavității
exacerbează durerea, urmată de apariția unei picături de
sânge
• Nu se realizează teste de vitalitate
• Percuția în ax: intens pozitivă
 Parodontitele purulente - Subiectiv
• prezența durerii, spontană și puternică, mai
ales noaptea, cu caracter pulsatil, exacerbată la
cald și calmată la rece, la început localizată,
apoi iradiată exacerbată de creșterea afluxului
sangvin către extremitatea cefalică și calmată la
rece.
 Pulpite purulente - Obiectiv
• carie profundă și extinsă, la exereza dentinei
alterate se deschide camera pulpară și se
evacuează puroi, urmată de diminuarea sau
încetarea durerii
• Testele de vitalitate electrice sunt slab pozitive
sau chiar abolite.
• Sondarea cavității denotă sensibilitate doar în
straturile profunde
Pulpitele acute ireversibile- Tratament
• extirpare vitală și tratament endodontic
Pulpita cronică acutizată - Subiectiv
• prezența durerii, cu evoluție progresivă, care
se intensifică la masticație sau la cald, iradiată
în zonele vecine
• Pacientul acuză dificultăți la masticație și/sau
la deglutiție, dar și prezența halenei fetide
 Pulpita cronică acutizată - Obiectiv

• testele de vitalitate dau un răspuns slab pozitiv

• percuția în ax este pozitivă
• Dintele prezintă fie o pulpită cronică deschisă cu
evoluție îndelungată, fie poate exista o obturație
coronară veche
 Parodontite apicale acute şi
parodontite apicale cronice acutizate
Clasificare:

I.Parodontite apicale acute:

1.Parodontita apicală acută hiperemică (abortivă)
faza exudativă propriu-
2.Parodontita apicală acută seroasă (difuză) zisă a inflamației
3.Parodontita apicală acută purulentă (circumscrisă) parodonțiului apical =
abces apical acut

II.Parodontite apicale cronice acutizate: abcesul Phoenix

Parodontita apicală acută hiperemică (abortivă)
= faza inițială a inflamației parodonțiului apical, ca rezultat al
traumatismelor, iritației sau infecției propagate de-a lungul canalului
radicular, atât la dinții vitali, cât și la cei devitali.
• Poate să treacă neobservată și să evolueze spre formele exudative
(seroase și purulente) sau spre cronicizare (forma fibroasă)
Obturații cu depășire
• Etilogie: trauma ocluzală, corpi Cu pastă

Cu gutapercă
străini la nivelul paodonțiului apical,
traumatisme dentare, inflamația
pulpei extinsă în parodonțiu (carii
dentare), instrumentarea excesivă a
canalelor, oburații de canal cu
depășire.
Parodontita apicală acută hiperemică (abortivă)
• Simptomatologie:
A. Subiectiv: Durerea și sensibilitatea dintelui cauzal +/-
egresiune. Pacientul resimte uşurare când ține dinții încleştați.
Durerea are caracter acut, intensiv şi permanent,
localizată/iradiată.
-poate apărea ca o complicație a necrozei (sensibilitate mare la
atingerea dintelui) sau poate avea cauză iritativ-mecanică (corpi
străini la nivelul paodonțiului apical: ace rupte, obturații de canal
cu depăşire, conuri de hârtie etc.).
B. Obiectiv: Percuție în ax pozitivă, congestia mucoasei din
vecinătatea apexului, simptomatologie de pulpită totală;
radiologia poate da unele indicații legate de stabilirea cauzei (ace
rupte, obturație cu depăşire), punct de plecare prin reacutizarea
unei parodontite apicale cronice (focar osteitic bine reprezentat
radiologic), informații adiționale pentru etiologie.
Parodontita apicală acută hiperemică (abortivă)
-Tratament
• În primul rand ->îndepărtarea cauzei:
a) trauma ocluzală: reechilibrare ocluzală
b) Iatrogenie: este necesar să se identifice și să se elimine cauza.
c) spontan, la un dinte cu necroză: este recomandat ca dintele să
fie lăsat deschis, pentru a nu evolua spre forma exudativă. Se va
realiza tratamentul chemomecanic (lărgire, irigare, pansament
medicamentos cu Ca(OH)2 pentru 7-10 zile)
• Pe durata tratamentului, dintele va fi scos din ocluzie. Se vor
administra antiinflamatoare și antialgice.
• Obturația de canal - efectuată în următoarea ședință (după 7-10
zile), dacă sunt îndeplinite următoarele criterii: palparea
mucoasei din dreptul apexului este nedureroasă, percuția în ax
este negativă, dintele este asimptomatic, canalul uscat și corect
instrumentat.
A. Rx preoperatorie pt. 2.1 – necroză
secundară unui traumatism
B.modificarea de culoare a coroanei d.
datorită hemoragiei; se constată
D. F.
prezența unei fistule la nivelul
muzoasei din dreptul apexului lui 2.1
C.la 1 săptămână după curățarea și
instrumentarea canalului – fistula a
dispărut

E.

D.Rx postoperatorie (obturația de canal

efectuată după vindecarea fistulei)
E.Aspect clinic dupa albire
F.Rx după 1 an
 Parodontita apicală acută seroasă (difuză)
= continuare a parodontitei Aspect facial - formele exudative de parodontită apicală acută
apicale acute hiperemice
(infecția s-a extins în țesutul
periradicular prin foramenul
apical)
• Simptomatologie:
A. Subiectiv
 trecerea de la hiperemie
la exudat în 24-48 ore –
jenă, până la durere
insuportabilă;
dacă trecerea se face rapid - durere de la început violentă,
iradiată în regiunile dentare învecinate şi spre orbită,
regiunea temporală, auriculară, mandibulară, cervicală.
Parodontita apicală acută seroasă (difuză)
Durerea are caracter lancinant, permanent (continuă) şi
nu cedează la calmante obişnuite. Bolnavul nu zâmbeşte
şi evită să mişte capul, căpătând o rigiditate a feței.
B. Obiectiv: Percuție în ax pozitivă, teste de vitalitate
negative, tumefierea mucoaselor şi a tegumentelor, stare
generală afectată (febră, frison, inapetență, insomnie),
adenopatie regională (ganglioni indurați, măriți de volum),
congestia mucoasei din dreptul apexului, depresibilitate şi
durere la palparea cu degetul pe mucoasa orală sau
vestibulară.
• Evoluție spre oprirea procesului inflamator şi restabilirea
echilibrului tisular; PAAP sau cronicizare.

Tumefacție palatinală cu pp. 1.2

Parodontita apicală acută seroasă (difuză)

• Se poate complica cu:

prinderea dinților învecinați în
procesul inflamator,
adenopatie locoregională,
supurații ale spațiilor şi lojilor
cervico-faciale, sinuzita de
maxilar.
Obturație cu depășire a lui 2.5
asociată cu perforația podelei
sinusului maxilar; pasta de canal
pătrunsă în sinus a determinat
apariția sinuzitei maxilare.
Parodontita apicală acută seroasă (difuză) - Tratament

• Drenaj endodontic pt.

evacuarea secreției;
• dintele lăsat deschis max
1-2 zile;
Abces apical acut care a produs tumefacția feței Drenaj endodontic al unui abces apical

• antialgice (algocalmin, aminfenazonă, diclofenac) și

antiinflamatorii (acetat de prednison, hidrocortizon şi
fenilbutazonă).

• AB la nevoie (penicilină, tetraciclină, ampicilină), în

condițiile alterării stării generale și în cazul infecțiilor
progresive sau persistente.
Parodontita apicală acută seroasă (difuză)
- Tratament
• tratamentul chemomecanic (lărgire, irigare,
pansament medicamentos cu Ca(OH)2 pentru
7-10 zile)
• În următoarea ședință se va realiza obturația
de canal, dacă palparea mucoasei din dreptul
apexului este nedureroasă, percuția în ax este
negativă, dintele este asimptomatic, canalul
uscat și corect instrumentat.
 Parodontita apicală acută purulentă
(circumscrisă)
= inflamația supurată a parodonțiului apical (o complicație a
gangrenei pulpare). În evoluția sa procesul îmbracă trei
stadii: endoosos, subperiostal şi submucos.
• Simptomatologie:
A. Subiectiv: Senzația de egresiune, apărută încă din faza
hiperemică; din ce în ce mai dureroasă; durere cu caracter
pulsatil; senzație de durere la atingerea dintelui.
• Obiectiv: Durere la presiunea exercitată cu degetul,
mobilitate dentară, modificări inflamatorii la nivelul
apexului, durere la palpare, tumefiere, modificare de
culoare, teste de vitalitate negative (ale dintelui cauzal),
fistulizare cu eliminare de puroi;
 Parodontita apicală acută purulentă
(circumscrisă)
• în faza submucoasă a
P.A.A.P, examenul
radiologic relevă
demineralizarea şi
mărirea spațiului
intertrabecular.

Abces periapical acut (P.A.A.P)

 Parodontita apicală acută purulentă
(circumscrisă)

• Evoluție spre rezoluție şi vindecare temporară,

fistulizare şi vindecare temporară sau
cronicizare (în majoritatea cazurilor). Se poate
complica cu proces osteomielitic sau supurația
lojilor şi spațiilor cervicofaciale.
 Parodontita apicală acută purulentă
(circumscrisă) - Tratament
• Drenaj endodontic/incizie pentru evacuarea exudatului
purulent
Stadiul endoosos Stadiul subperiostal Stadiul submucos
-drenaj endodontic, -drenaj endodontic; drenaj endo. sau incizia
analgezice; incizie mucoperiostală, mucoasei la nivelul punctului
-drenaj transosos, -lamă de dren şi cel mai decliv al tumefacției şi
antibiotice, antialgice, analgezice, sedative ataşarea unei lame de dren,
sedative analgezice, sedative
Parodontita apicală acută purulentă
(circumscrisă) - Tratament

A. Rx preoperatorie la nivelul
incisivilor centrali mandibulari
care prezintă P.A.A.P.

B.în momentul deschiderii

dintelui, puroiul se drenează
spontan și durerea scade în
intensitate
• La nevoie, se vor administra și antibiotice. Dintele este
lăsat deschis pentru cel mult 1-2 zile.
• Trat. chemomecanic (lărgire, irigare, pansament
medicamentos cu Ca(OH)2 pt. 7-10 zile)
• În următoarea ședință -obturația de canal, dacă palparea
mucoasei din dreptul apexului este nedureroasă, percuția
în ax este negativă, dintele este asimptomatic, canalul
uscat și corect instrumentat.

1.5 - Gangrenă complicată cu parodontită apicală acută purulentă

 A.Fistulă între 4.3 și 4.4; fost
inserat un con de gutapercă pe
traiectul fistulei
B. radiologic, conul de gutapercă
indică pe 4.2 ca dinte causal; toți
A. B.
dinții au răspuns pozitiv la testele
de vitalitate.
C. Conul de gutapercă a fost
inserat mai prodund,
identificându-i pe cei 2 incisivi
C. D. centrali inferiori ca dinți cauzali;
teste de vitalitate negative
D. La o săptămână după curățarea
și instrumentarea canalelor, fistula
s-a vindecat
E.Rx postoperatorie
E. F. F.Rx după 2 ani
Parodontite apicale cronice acutizate
• P.A.C. = leziuni osteitice localizate la
nivelul parodonțiului apical, interesând
în procesul de necroză și resorbție, osul
alveolar apical și apexul radicular, sub .
.
acțiunea țesutului de granulație, care .
.
apare ca țesut de reacție. .
.
• Reacutizarea parodontitei apicale .
.
cornice = abces “Phoenix” = .

exacerbarea subită a unei leziuni

periradiculare asimptomatice, o
reacție inflamatorie acută
dezvoltată pe fondul unei leziuni
cornice preexistente (granulom sau
chist).
 Granulom

P.A.C.Fibroasă
 Parodontite apicale cronice acutizate:
abcesul “Phoenix”
• O leziune periapicală cronică asimptomatică se poate
reacutiza spontan sau după un tratament endodontic.
Apare la dinți cu obturații de canal incorecte sau ca
urmare a corpilor străini (materiale de obturație, ace,
meşe) care au fost introduşi prin canalul radicular în
parodonțiu.
• Simptomatologia – similară cu cea din P.A.A.P. sau
P.A.A.S., de care se diferențiază prin aspectul
radiologic: radiotransparență periapicală, înconjurată
de un halou. Delimitarea de osul alveolar înconjurator
nu mai este atât de netă, datorită tendinței de
demineralizare care apare în puseele repetate de
reacutizare.
 Parodontite apicale cronice acutizate -
Tratament
• asemănător cu cel pentru abcesul apical acut
(P.A.A.P. și P.A.A.S.)
• Tratament chemomecanic: lărgirea, irigarea,
curățarea canalului radicular şi drenajul secreției
(dintele va fi lăsat deschis pentru 24-48 ore). În
cazuri severe poate fi necesară prescrierea unui
antibiotic. Se va aplica pansament medicamentos cu
Ca(OH)2 pentru 7-10 zile.
• În următoarea ședință se va realiza obturația de
canal, dacă simptomatologia s-a ameliorat, palparea
în dreptul apexului și percuția sunt negative, canalele
sunt uscate, fără urme de secreție, corect
instrumentate.
Contuzie Subluxație Extruzie Luxație Intruzie

-nu prezintă -mobilitate -mobilitate crescuta -imobil,anchilozat -imobil,anchilozat

mobilitate crescută,
-nu este -sângerare, - dinte elongat -deplasat oral sau -coroana clinică
dislocat -nu este dislocat vestibular redusă
-la percuție sunet -la percuție sunet
-este dureros la - dureros la atingere metalic metalic
atingere sau sau la percuție -testele de vitalitate -testele de -testele de
percuție. -testele de vitalitate sunt(-) vitalitate sunt(-) vitalitate sunt( -)
inițial(-)pot devini +
• În cazul traumatismelor recente testele de
vitalitate la rece și cele electrice pot da
răspunsuri fals negative, datorită șocului
produs asupra filetelor nervoase, iar în 30-60
de zile răspunsul se poate normaliza.
Traumatisme dento-alveolare
 Radiologic
Contuzie Subluxație Extruzie Luxație Intruzie

nu există semne nu există semne lărgirea spațiului lărgirea spațiului absența spațiului
radiologice radiologice periodontal periodontal periodontal
Contuzie Subluxație si Extruzie Luxația si Intruzia
*2 săptămâni 2 săptămâni,
4săptămâni, 4 saptămâni, * 4 săptămani
6-8 săptămâni 6-8săptamâni, 6-8 săptămâni,
6 luni 6 luni,
1an. 1 an 1 an,
5 ani (doar extruzia) 5 ani
Tratament:

-imobilizare elastică 13-23

-11,21,22 obturație 1mm de linia

de fracură

-23 se așteaptă vindecare

spontană
 32 – se asteapta vindecare spontană
31-s-a realizat obturație condensare laterală la rece
-pivot prefabricat