* Ingrijirea pacientilor cu

pneumotorax
Pneumotoraxul (plamani colabati) este
definit prin prezenta de aer in
spatiul pleural. Termenul „pneumotorax”
inseamna ”aer in torace”
(pneu=aer, torax=torace). Aceasta
traducere nu este chiar corecta,
deoarece aerul se acumuleaza exclusiv in
spatiul dintre cele doua foite
pleurale.
Pneumotoraxul poate fi *spontan*, cand
apare fara a exista un traumatism
toracic in antecedente sau *traumatic
*atunci cand a avut loc un
asemenea eveniment in trecut.
*Pneumotoraxul compresiv* apare atunci
cand presiunea din interiorul spatiului
pleural este pozitiva pe toata
durata ciclului respirator.
In pneumotoraxul spontan exista niste
bule (chisturi mici)
subpleurale care se rup in cavitatea
pleurala. Aceasta forma apare
foarte frecvent la fumatori sau la cei care
au o afectiune pulmonara
anterioara si este de multe ori recidivant;
se mai poate produce si prin
barotrauma la persoanele sanatoase (zbor
la altitudine mare sau plonjon
in apa de la inaltime).
Pneumotoraxul survine cel mai adesea
brusc, prin junghi toracic
unilateral, iradiat spre umar, intregul
torace sau abdomen, violent,
accentuat de tuse si insotit de dispnee
intensa (dificultate de a
respira). Jumatatea de torace afectata
este destinsa, imobila la
respiratie si sunt prezente o serie de
semne caracteristice.
Diagnosticul este confirmat de radiografia
toracica.
Pneumotoraxul se poate manifesta mai
mult sau mai putin pronuntat: cantitatile
de aer care patrund intre pleure pot fi
minimale, astfel incat simptomele
resimtite de bolnav sunt neglijabile, dar
poate sa apara si asa-numitul
„pneumotorax spontan”, care ameninta
viata datorita limitarii drastice a functiei
respiratorii si circulatorii. Pneumotoaxul
spontan apare atunci cand aerul patrunde
in spatiul pleural printr-o alveola
pulmonara sparta, al carei orificiu se
inchide in faza expiratorie a respiratiei,
astfel incat la fiecare inspiratie –
asemenea unui ventil -patrunde tot mai
mult aer in spatiul pleural, care nu mai
poate iesi. Datorita faptului ca presiunea
interpleurala creste foarte mult, plaman
afectat colabeaza si devine inutilizabil in
procesul respiratiei. Presiunea crescanda
impinge mediastinul si inima, ceea ce
Complicatiile care pot aparea sunt: insuficienta respiratorie acuta insotita sau nu de
insuficienta circulatorie, intarzierea reexpansionarii, asocierea altor revarsate pleurale
(aseptice, purulente sau sangvinolente) si recurenta pneumotoraxului.
Tratamentul pentru pneumotorax isi propune sa combata durerea si dispneea (prin
decomprimarea plamanului si tratament cu antalgice, antitusive si oxigen), sa
reexpansioneze plamanul si sa previna recidivele (prin eliminarea cauzei sau/si simfizarea
pleurei – adica se creeaza o adeziune a pleurei care va impiedica o viitoare acumulare de aer
in cavitatea pleurala).
* Anatomia plamanilor
Plamanii si partea interna a cutiei toracice sunt captusite de un strat subtire, numit pleura,
care prezinta doua parti:
*Pleura viscerala:/ un strat subtire de tesut care acopera suprafata ambilor plamani;
*Pleura parietala:/ un strat subtire de tesut care captuseste partea interioara a cutiei
toracice, partea superioara a diafragmei si pericardul;
Daca plamanii se dilata in mod normal, aceste foite parietale sunt lipite, unite de un film de
lichid cu rol de lubrifiere.
Datorita acestui fapt, plamanii sunt foarte apropiati de peretele toracic, dar cu toate
acestea se misca fara frecare in timpul miscarilor respiratorii. Foitele parietale sunt atat de
subtiri, incat in mod normal nu sunt vizibile la radiografia toracica.
* Etiologie
Pneumotoraxul spontan apare in mod intamplator, fara o cauza exterioara, prin pocnirea
alveolelor pulmonare.
Pneumotoraxul idiopatic este cel mai frecvent, apare fara o cauza anume si afecteaza
persoanele slabe, inalte, cu varsta sub 40 de ani.
Pneumotoraxul secundar apare mult mai rar, la persoanele de varsta medie sau inaintata,
care au alte afectiuni pulmonare primare (astm
abces pulmonar Mucoviscidoza).
De cele mai multe ori bolile pulmonare cronice determina distensia de durata a
parenchimului pulmonar (emfizem pulmonar), caz in care alveolele pulmonare foarte
dilatate se pot rupe spontan. Daca se afla imediat sub pleura, acestea se pot sparge in
spatiul pleural, determinand
patrunderea de aer si realizarea unei legaturi intre sistemul pulmonar si pleura.
Tuberculoza, la fel ca si celelalte patologii pulmonare infectioase, poate duce la
pneumotorax, prin formarea de spatii cavitare (caverne), care, la fel ca si alveolele, pot
patrunde in spatiul pleural.
Pneumotoraxul traumatic
Pneumotoraxul traumatic poate fi provocat prin accidente sau interventii medicale
(iatrogene). Aerul patrunde in spatiul pleural prin intermediul peretelui toracic sau al unui
plaman traumatizat.
Pneumotoraxul deschis apare atunci cand peretele toracic este traumatizat, astfel incat
exista un orificiu intre exterior si spatiul pleural.
Pneumotoraxul inchis apare atunci cand aerul patrunde din pulmonul ranit in spatiul
pleural sau cand se deschide temporar un orificu de legatura cu exteriorul. Un astfel de
orificiu temporar se poate realiza fie prin traumatisme cu ace, fie prin manevre medicale
(punctie pleurala, instituirea unui cateter venos central). De asemenea, plamanii pot fi
traumatizati printr-o coasta rupta. Aerul din spatiul pleural poate proveni si dintr-o ramura
bronsica rupta sau in urma unui traumatism al esofagului. In acest caz aerul patrunde in
spatiul dintre cele doua cavitati pleurale (mediastin) si de acolo in spatiul pleural.
* Manifestari clinice si diagnostic
Pneumotoraxul se poate asocia cu simptome diverse sau, in functie de extinderea leziunii, poate sa
ramana asimptomatic. In cazurile grave insa, plamanii pot colaba, cu afectarea ambilor pulmoni sau
a unuia singur. Bolnavii simt dispnee severa si dureri puternice in piept, care pot iradia in umeri, de
partea afectata, sau in abdomen, cu riscul de a indica, in mod fals, un diagnostic de infarct de
miocard sau durere abdominala acuta. Ocazional apare tuse uscata, latratoare.
Daca pneumotoraxul este traumatic, se poate acumula aer in piele la nivelul leziunii sau la locul
punctiei (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant sau cu supapa se manifesta cu dispnee paroxistica. Ritmul cardiac creste
(tahicardie ) iar datorita perturbarii circulatiei normale scade tensiunea arteriala. Sangele
stagneaza in vene, cu risc de insuficienta respiratorie, soc si chiar deces.
* Diagnostic
Diagnosticarea pneumotoraxului se poate face chiar pe baza simptomatologiei, prin chestionarea
pacientului (anamneza) si cu
ajutorul rezultatelor de la examenul clinic. In cadrul examenului clinic se asculta plamanii si se
percuta cutia toracica. Sunetele respiratorii sunt slabe sau lipsesc complet, sunetul de percutie e
mat pe partea afectata. Miscarea respiratorie a cutiei toracice este limitata in dreptul pulmonului
afectat. Daca zgomotele cardiace nu se aud unde trebuie si percutia cardiaca releva sunete stinse,
se banuieste un pneumotorax sufocant.
Se poate masura atat cantitatea de oxigen din sange, cat si cea de dioxid de carbon. Ambele
cantitati sunt normale la plamanii sanatosi, dar procentul de oxigen scade in patologiile pulmonare,
iar cel de
dioxid de carbon creste. Radiografia toracica arata de obicei colabarea unuia dintre pulmoni. In
cazul unui pneumotorax sufocant se observa foarte clar modificarea pozitiei inimii, respectiv a
mediastinului (spatiul dintre cele doua cavitati pleurale). Modificari de pozitie mai putin vizibile
apar si in formele mai usoare de pneumotorax
* Tratament si evolutie
Pneumotoraxul simplu se trateaza prin oxigenoterapie. Aerul din spatiul pleural se
resoarbe in corp in interval de cateva zile. Cantitatile mai mari de aer se resorb intr-
un interval de doua pana la patru saptamani. Datorita faptului ca nu se poate sti daca
orificiul din pleura se va inchide de la sine sau daca apar complicatii, se poate sustine
din exterior procesul de eliminare a aerului prin introducerea unei canule mici intre
coastele a doua si a treia.
Daca pneumotoraxul apare de doua ori consecutiv pe aceeasi parte sau nu se
amelioreaza deloc, se poate ajunge la interventie chirurgicala, care
consta fie in suturarea bulelor de emfizem care au pocnit, fie in indepartarea unei
parti din pulmon. Foitele pleurale pot fi lipite prin injectarea de tetraciclina sau de
fibrina in spatiul pleural. In cazul pneumotoraxului sufocant se impune eliminarea de
urgenta a aerului din spatiul pleural pentru salvarea vietii pacientului.
Daca in spatial pleural se acumuleaza sange (hemotorax )sau puroi (emfizem), se pune
un tub de dren pentru eliminarea fluidelor. Uneori se procedeaza la eliminarea aerului
cu ajutorul drenajului de tip Bülau. Procedura de eliminare a aerului se face prin
introducerea unui furtun la nivelul cutiei toracice si aplicarea unei presiuni minime.
Daca pneumotoraxul provoaca o infectie, se recomanda tratament cu antibiotice.
Pneumotoraxul inchis poate sa apara si prin barotrauma, care apare la respiratia
artificiala, datorita presiunii prea mari. Pneumotoraxul apare cel mai frecvent sub
forma unei complicatii respiratorii la persoanele cu sindrom de insuficienta
respiratorie acuta.
* Evolutie
Toate formele de pneumotorax prezinta un risc acut pentru viata pacientului, mai ales
daca recidiveaza. Cea mai grava complicatie, cu potential letal, este pneumotoraxul
sufocant sau cu ventilatie, care limiteaza drastic functia respiratorie si functia
circulatorie. In cazul pneumotoraxului spontan prognosticul este bun, mai ales ca
acesta apare de regula la persoane fara probleme anterioare de sanatate si se vindeca
de la sine. Pneumotoraxul operat prezinta sanse de vindecare de 95%, cu un risc
foarte scazut de recidiva in locul unde s-a intervenit chirurgical.
Prognosticul pneumotoraxului traumatic depinde de gravitatea leziunilor de baza.
* Preventie
Datorita faptului ca in cazul pneumotoraxului idiopatic nu se cunoaste cauza, nu
exista o modalitate de prevenire a sa. Profilaxia celorlalte
forme de pneumotorax c
* Clasificare dupa mecanismul patogenic:
a)      pneumotoraxul traumatic – presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica
Mecanism:

1.      plaga penetranta toracica – aerul patrunde intrapleural colaband pulmonul pana
la egalizarea celor doua presiuni – pneumotorax deschis
2.      dupa penetratia toracelui comunicarea cu exteriorul se inchide rapid  iar
presiunea intrapleurala ramane < decat presiunea atmosferica – pneumotorax inchis
Cauze:
-          inteparea toracelui cu un obiect ascutit
-          manevre medicale – toracocenteza, plasare percutana de cateter venos central prin vena
subclaviculara
-          strivire toracica – comunicare bronhopleurala creata de o coasta fracturata
-          manevre instrumentale bronsice sau intraesofagiene ( perforarea conductului aerian sau
digestiv produc pneumotorax si pneumomediastin consecutiv)
-          ventilatie mecanica cu presiune pozitiva – barotrauma
b)      pneumotoraxul spontan poate surveni la :
-          persoane sanatoase prin barotrauma ( zbor la altitidine mare sau plonjare in apa de la inaltime)
– pneumotorax simplu
-          persoane cu afectiuni pulmonare ( emfizem, bronsita cronica, astm bronsic, TBC, abces
pulmonar, cu fistula bronho-pleurala, caverna care se deschide in pleura)
-          fistule bronhopleurale – determina formarea unui mecanism de supapa cu acumulare progresiva
de aer intrapleural ceea ce determina colabare pulmonara si deplasare contralaterala a mediastinului,
cu insuficienta cardio-respiratorie consecutiva – pneumotorax hipertensiv, sufocant, cu supapa
c)      pneumotorax indus cu scop:
-          terapeutic – prin introducerea intrapleural a unei mari cantitati de aer – tratamentul
empiemului pleural pentru a preveni simfizarea prin contact a foitelor pleurale
-          diagnostic – pentru a facilita examinarea toracoscopica a pleurei sau vizualizarea radiologica a
structurilor toracice
Tablou clinic:
-          debut brusc cu junghi toracic, unilateral, iradiat spre umar, apoi in intreg toracele si uneori in
abdomen, violent, accentuat de tuse si acompaniat de dispnee intensa cu polipnee
-          la examenul clinic obiectiv – hemitorace destins, imobil cu respiratia , cu spatii intercostale
largite, consta in tratarea afectiunilor de baza.
* TRIADA:
1.      hipersonoritate
2.      disparitia vibratiilor vocale
3.      disparitia murmurului vezicular
Tablou paraclinic:
1.      Rx toracic:- hipertransparenta hemitoracica ( lipsa desenului bronho-vascular) cu
impingerea pulmonului spre hil uneori cu deplasarea contralaterala a mediastinului)
2.      masurarea presiunii intrapleurale cu manometrul cu apa
-          presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica – pneumotorax inchis, aerul intrapleural
se resoarbe progresiv
-          presiunea intrapleurala = presiunea atmosferica
-          presiunea intrapleurala > presiunea atmosferica – cantitatea de aer intrapleurala creste
progresiv prin mecanismul de supapa
Evolutie:
1.      regresie spontana
2.      evolutie dramatica spre insuficienta respiratorie acuta consecutiv colabarii pulmonului sau
insuficienta circulatorie acuta consecutiv compresiei pe mediastin in cazul pneumotoraxului
sufocant
3.      intarzierea reexpansionarii – tendinta la cronicizare
4.      revarsate pleurale asociate ( hidropneumotorax – exudat serofibrinos aseptic,
piopneumotorax – secundar unui abces sau pleurezie, hemopneumotorax )
5.      recurenta
* Tratament:
Obiective:
-          scaderea durerii si ameliorarea dispneei – decomprimarea pulmonului si
antalgice
-          reexpansionarea pulmonului
-          prevenirea recidivei
Tratamentul depinde de forma clinica si de intensitatea tulburarilor functionale
1.      pneumotorax inchis cu evolutie benigna
-          repaus la pat timp de 10 zile
-          evitarea eforturilor fizice pana dupa reexpansionarea pulmonului
-          antalgice ( Algocalmin, Fortral, Mialgin, Morfina)
-          antitusive – Codeina
-          daca exista tendinta la hTA – vasoactive – Dopamina, Dobutamina
-          reexpansionarea pulmonului – prin bronhoscopie cu aspiratie, exsuflatie
decompresiva dozata, aspiratie continua prin tub de dren ( toracotomie minima cu
drenaj pe sonda Pezzer si sifonaj sub apa)
2. pneumotorax deschis, cu tendinta la cronicizare
-          tratament chirurgical – toracotomie cu exereza fistulei si a zonei buloase apoi
inchiderea comunicarii si decorticare pleurala
3.      pneumotoraxul cu supapa si fenomene de asfixie
-          exsuflatie de urgenta cu seringa de 20ml cu ac gros cu bizou scurt dupa
anestezie locala cu xilina sau cu aparatul de pneumotorax cu trocar cu supapa in
spatiul II ic sau spatiul V ic pe linia axilara medie
4.      pneumotorax primitiv recidivat
-          pleurotomie si drenaj cu sonda Pezzer
-          toracoscopie cu ablatie cu laser a comunicarii
-          simfizarea pleurei prin injectare de agenti pleuro-iritanti: Tetraciclina, Nitrat
de sodiu, Doxiciclina, Minociclina
Reexpansionarea pulmonului:
-          spontan prin inchiderea fistulei si resorbtia progresiva a aerului din pleura
-          activ prin aspiratie cu sonda Pezzer racordata la un sistem de sifonaj sub apa
prevazut cu o supapa mecanica
-          aspiratie continua activa cu aspirator electric
Tratamentul complicatiilor:
-          hidropneumotorax – se resoarbe spontan
-          hemopneumotorax – hemostaza chirurgicala si inchiderea rupturii cu evacuarea
sangelui intrapleural
-          piopneumotorax – evacuarea puroiului prin punctie, spalarea cavitatii pleurale
cu sol NaCl 9‰ si antobiotice intrapleural sau general, drenaj chirurgical in caz de
esec.
Pneumotoraxul
• Presiuni normale:
• P. Atm (760 mm Hg)
• P. intrapulmonara (760 mm Hg)
• P Intrapleurala (755 mm Hg)
• Elasticitatea pulm onului = -5 cm H2O
Simptomatologie
• Miscari toracice asimetrice
• Deteriorare brusca a starii generale si
discomfort evident
• Polipnee
• Hipersonoritate la percutie
• Zgomote respiratorii atenuate sau
abolite,
zgomote cardiace eventual deplasate.
• Cianoza importanta
• Tahicardie
• Desaturare importanta cu dificultatea
corectarii chiar cu parametrii important
crescuti
Pneumotoraxul
• Definitie:
• Acumularea in cavitatea toracica a unei
cantitati
de aer care comprima si eventual
deplaseaza plamanii.
Poate fi asociat cu hemotorax.
Poate fi spontan sau secundar,
complicatie a anumitor stari clinice.
Diagnostic • Aritmii
• Semne clinice • Semne clinice de soc si decompensare
cardiaca
• Context pulmonar patologic
• Insuficienta respiratorie severa
• Efect de lampadar la testul transiluminarii
• Stop cardio-respirator
• Rx: pune diagnosticul: hiperclaritate
pulmonara unilaterala contrastanta (negru), Tratament - drenajul
fara trama pulmonara, cu deplasarea
• Evacuarea rapida a colectiei de aer din
plamanului comprimat restant si eventual a
mediastinului. spatiul pleural
• Rx de profil uneori pt. Ptx. mic, Scop:
asimptomatic, • Reexpansiunea pulmonhului si restabilirea
localizat la niv. Scizurilor – nu necesita unei dinamici respiratorii si
obligatoriu drenaj.
cardiovasculare fiziologice si eficace.
Cauze
Ingrijiri in urgenta
• Spontan
• Cresteti FiO2
• Boala membranelor hiali ne
• Ventilati cu balon si masca: volume mici,
• Resuscitare cu presiuni mari frecventa crescuta.
• Volutrauma • Monitorizare respiratorie:
• Ventilatie mecanica cu dif. Mari -clinic,
de presiune si PIP mari -saturatie
• Complicatii post chirurgie toracica -PO2-PCO2 transcutanata
Material – drenaj in urgenta ce va contine 5 ml ser fiziologic
• Lampa de transiluminare • Pozitionati coipul in decubit dorsal
• Clorhexidina alcoolica 0,5% • Dezinfectie
• 2 fluturasi 19 • Introduceti flucturasul in spatiul 2 i.c. pe li
• 1 flacon NaCl 0,9% 100 ml nia
• 1 robinet cu 3 cai mamelonara 8evitati areola9, cu varful spre
exterior i n
• 1 seringa 20 ml
directie oblica si in sus sub un unghi de 45° cu
• comprese sterile peretele toracic
• Pense Köher sterile • Cand pleura este strapunsa se vor obti ne
Ingrijiri in urgenta cateva bule la
• Monitorizare hemodinamica. aspiratia seringii
-FC • Pneumotoraxul este evacuat
-TA • Efectuati o rx. toracica in urgenta
Monitorizarea temperaturii • Pregatiti materialul pentru drenaj toracic
Pregatiti sistemul de evacuare sub aspiratie continuu
continua Drenajul continuu
Tehnica drenajului de urgenta • Necesita trocar special (tip,,pig-tail ») si
• Pregatiti fluturasul, adaptati robinetul si sistem inchis,
seringa de 20 ml steril, din plastic lasat pe loc (tip Pleur-Evac)
• Sistemul permite atat drenajul cat si
aspirarea
continua cu presiune controlata
Drenajul continuu
• Premedicatie cu 1 doza morfina
(antalgic) +/-
Dormicum (sedativ) cu 10 min. inaintea
punctionarii.
• N.B. Poate afecta respiratia spontana
daca se
depaseste doza antalgica!
• Plasarea respecta tehnica sterila,
localizarea in
sp. 2 i.c. si necesita presiuni de evacuare
de 5
cmH2O
• Fixarea pansamentului
• Rx. zilnice sau cand se impun
Ablatia drenajului toracic
• Absenta bulelor in sistemul de evacuare
• Rx. - fara colectie aer/lichid
Precautii:
-sedare si diminuarea durerii (procedura
dureroasa);
-necesita 2 persoane
-clamparea drenurilor pentru prevenirea
Ptx.
-eventual monarea de agrafe sau fire de
sutura.
Atitudini ventilatorii in ptx.
asimptomatic
• Ptx. mic, poate involua spontan – rar.
Ventilatia conventionala necesita:
• Volum curent mic, HFO
• Frecvente crescute