EXAMINAREA CLINICA A

BOLNAVULUI CHIRURGICAL
 Examenul clinic reprezinta actul medical esential in precizarea diagnosticului unei
boli .
 Examenul se poate face in 2 moduri :

Examenul general pe aparate si sisteme , folosind toate metodele clinice de

exminare

In unele situatii (urgente) se incepe cu examenul local ,apoi cel general

 Bolnavul trebuie dezbracat complet si examinat in clinostatism si ortostatism .
 Instrumentele necesare : termometru , stetoscop ,tensiometru, manusi , ciocanel de
reflexe , lumina buna , pat.
 Pozitia medicului trebuie sa fie in partea dreapta a pacientului.
Ca tehnica de examinare se incepe cu:
 examenul fetei , craniului si gatului
 Examinarea toracelui , abdomenului
 Extremitatilor
 Tuseu rectal
 Tuseu vaginal

Folosim metodele clasice de examinare:

 Inspectia
 Palparea
 Percutia
 Auscultatia
 Inspecţia = examinarea vizuală a pacientului.

Este prima si cea mai simplă metodă obiectivă de investigaţie semiologică, dar de o
mare valoare diagnostică.

Pune in evidenta atitudinea normala sau vicioasa a bolnavului , starea sa de nutritie,

modificari ale tegumentelor, dilatatii ale retelelor venoase superficiale.
 Starea generala poate fi

 Buna
 Mediocra
 Grava
Tipul constitutional (somatotipul)
 Reprezinta constitutia morfologica a individului .
 Fiecare tip constitutional are caracteristici functionale specifice ce constituie
predispozitii pentru anumite boli , dar valoarea lor clinica s-a dovedit a fi
minima.

Somatotipul stenic, astenic şi hiperstenic:

Inaltimea
 Depinde de factori genetici , sex, varsta, factori socio-economici.
 Masurarea inaltimii se face cu stadiometrul gradat in cm
 MODIFICARI PATOLOGICE ALE INALTIMII:

 Gigantismul are 2 cauze principale:

1.Hipersecreţia de STH (adenom hipofizar >90% din cazuri) = gigantism hipofizar
(dacă hipersecreţia apare înainte de închiderea cartilajelor de creştere) sau
acromegalie (dacă hipersecreţia apare la adult).

2.Anomalia genetică sporadică (de multe ori o nouă mutaţie dominantă a genei NSD1
= Nuclear Receptor-Binding Su-var, Enhancer of Zeste, and Trithorax Domain
Protein 1, CRS 5q35) = gigantism cerebral.
 Leonid Ivanovici Stadnik (n.1971, Ucraina), medic veterinar,cel mai înalt bărbat în
viaţă (2,53). Gigantismul a debutat la 14 ani
ACROMEGALIE
Gigantismul cerebral (sindromul Sotos) aspectul clinic este similar, în timp,
acromegaliei, de care se deosebeşte prin nivelul normal al STH.
 Nanismul poate avea cauze multiple:

1.Endocrine: hipofuncţia hipofizară, tiroidiană

2.Anomalii cromozomiale: sindromul Down (trisomia 21), sindromulTurner
(45,X0)
3.Malformaţii osoase
4.Nutriţionale şi metabolice: inaniţia, DZ al copilului (sindromul Mauriac)
NANISM HIPOFIZAR NANISM
TIROIDIAN
 Acondroplazia este o maladie genetică cu transmitere autozomal dominantă, adesea
chiar o mutaţie genetică spontană, care se exprimă fenotipic prin compromiterea
osteogenezei endocondrale.
Starea de nutritie
 Greutatea se masoara cu ajutorul cântarului, dimineaţa, înainte de micul
dejun, după ce pacientul a urinat şi defecat. Pacientul trebuie să fie cât mai
sumar îmbrăcat (mereu la fel) şi fără încălţăminte.
Greutatea poate fi exprimată ca:
 Indice al masei corporale (body mass index, BMI) sau indicele Quételet:
BMI = G (kg) / β (m)

 18,49 sau mai putinSubponderal

 intre 18,50 si 24,99Greutate normala
 intre 25,00 si 29,99Supraponderal
 intre 30,00 si 34,99Obezitate (gradul I)
 intre 35,00 si 39,99Obezitate (gradul II)
 40,00 sau mai mult Obezitate morbida
 SUBPONDERALITATEA
In domeniul subponderalităţii prezintă importanţă semiologică 2 concepte:
 Scăderea ponderală involuntară (SPIV)
 Caşexia

SPIV = scădere ponderală neintenţionată de cel puţin 5% din greutatea corporală

obişnuită într-o lună sau de cel puţin 10% în 6 luni.
Etiologia SPIV cuprinde un număr aproape nelimitat de boli, dar 2/3 din cazuri
recunosc 3 mari cauze:
1.Cancerul (35% din cazuri), 50% cu localizare digestivă şi 50% extra-digestivă.
2.Bolile psihice (20% din cazuri) endogene (depresia, demenţele) sau exogene
(addicţia de nicotină, cocaină, opiacee, amfetamină etc)
3.Boli gastro-intestinale non-maligne (10% din cazuri) precum hepatopatiile cronice,
pancreatita cronică, ulcerul peptic, edentaţia, boala celiacă etc.
 Examenul clinic al pacientului cu SPIV trebuie să urmărească cele 7 semne de
alarmă :

1.Indigestii frecvente / tulburări de deglutiţie

2.Modificarea habitudinilor colonice / urinare

3.Sângerări sau eliminări de materiale biologice neobişnuite

4.Răceala care nu se vindecă

5.Tuse / raluri bronşice persistente

6.Formaţiune palpabilă la nivelul sânilor / în alte arii ale corpului

7.Modificări evidente ale unui nev pigmentar / ale unei alte formaţiuni cutanate.
Caşexia (gr, Kakos = rău, exis = stare, condiţie) = pierderea excesivă în greutate,
mai ales prin pierderea masei musculare scheletice, în contextul unui reacţii
inflamatorii cronice.

Caşexia ≠ inaniţie (care desemnează pierderea în greutate prin deprivare

calorică).

Etiologie:
 Cancere cu diverse localizări

 SIDA

 Poliartrita reumatoidă

 Insuficienţa cardiacă congestivă

 BPOC

 Insuficienţa renală cronică (în asociere cu malnutriţia)

CAŞEXIE IN SIDA
SUPRAPONDERALITATEA

Riscul de a dezvolta diverse afecţini începe să crească încă din acest interval
de greutate corporală ( riscul DZ este semnificativ crescut la BMI >25).

Cca 40% dintre români sunt supraponderali.

OBEZITATEA
 Reprezinta acumularea tesutului adipos in exces determinand cresterea
IMC>30

 Unul din mecanismele principale prin care genotipul afectează greutatea

corporală este reglarea cheltuielilor energetice
 În producerea obezităţii au fost implicate:

1.Tipul alimentelor
2.Cantitatea aportului alimentar
2.Orarul meselor
3.Sedentarismul
 Una dintre cele mai importante componente psihologice ale obezităţii este
dependenţa.
Dispunerea ţesutului adipos:
1.Predominent la nivelul trunchiului şi abdomenului (obezitate de tip android, tip
Falstaff, în măr) – creşte riscul cardio-vascular, de diabet zaharat (DZ),
sindrom de apnee de somn (SAS), litiază biliară, gută şi mortalitatea generală.
Se defineşte ca perimetru abdominal la nivelul ombilicului >94 cm B şi >80
cm F.
2.Predominent la nivelul bazinului şi coapselor (obezitate de tip ginoid, în pară) –
creşte riscul de varice şi boală artrozică
Atitudinea reprezinta postura corpului pacientului in ortostatism si clinostatism.

 Atitudinea pasivă (adinamică) = poziţie de decubit (lat, decumbere = a se întinde)

flască, caracteristică bolilor grave şi produsă de pierderea globală a tonusului
muscular.

 Atitudinea forţată = poziţie nefirească a corpului adoptată fie (a) din cauza tulburărilor
de tonus muscular, fie (b) din necesitatea de a ameliora diverse simptome (durerea,
dispneea)
 Atitudinea de statuie şi în semn de întrebare din sindromul extrapiramidal
hiperton-hipokinetic (Parkinson) se datorează predominenţei hipertoniei
(contracturii) pe musculatura axială şi rizomielică a staticii şi echilibrului
(muşchii cefei, ai gutierelor vertebrale şi ai centurilor scapulară şi pelvină).
Hipertonia este globală (interesează aproape în mod egal şi flexorii şi
extensorii) şi se accentuează la schimbarea posturii (ex: ridicarea din poziţie
şezândă, înclinarea corpului înainte etc) = semnul contorului Froment
Opistotonusul = contractura generalizată a musculaturii scheletice, astfel încât corpul
intră în extensie forţată, sprijinit doar pe cap şi călcâie, descriind un arc de cerc.
Opitototnusul poate fi observat în
 Tetanos

 Meningite

 Hemoragii subarahnoidiene

 Tumori de fosă posterioară

 Intoxicaţia cu stricnină

 Efect advers la metoclopramid

 Isterie.
 Postura hemiplegică din boala cerebro-vasculară (post AVC) = paralizia unei
jumătăţi a corpului, cu hipertonie pe flexorii membrului superior (care se află în
flexie şi rotaţie internă) şi pe extensorii membrului inferior. Pentru a păşi cu
membrul paralizat, pacientul îl circumduce, halucele păstrând în permanenţă
contactul cu solul (mers cosit).
Posturi forţate antialgice:
 Poziţia în cocoş de puşcă = decubit lateral, cu capul în hiperextensie,
gambele flectate pe coapse şi acestea pe abdomen (colica renală,
meningite).
 Decubitul ventral este adoptat de unii ulceroşi în criză.

 Decubitul dorsal cu coapsele şi gambele flectate, evitând orice

mişcare,chiar cu limitarea miscarilor respiratorii, este caracteristic
peritonitei.
 Pacient agitat, nelinistit care se zvarcoleste fara sa reuseasca sa isi gaseasca
o pozitie antalgica : colica biliara/pancreatica/renala.
 Pacient transpirat ,anxios,de regula in decubit dorsal, cu dureri
violente,socogene :infarct enteromezenteric.
Poziţii forţate antidispneice:
 Ortopneea caracterizează afecţiunile cardiace cu insuficienţă ventriculară
stângă şi astmul bronşic în criză. Pacientul stă la marginea patului sau cu
căpătâiul ridicat, cu capul înclinat pe spate, sprijinit în braţe . În această
poziţie hematoza se ameliorează deoarece o parte a volumului circulant trece
în părţile declive, uşurând munca inimii, iar musculatura respiratorie accesorie
poate intra în acţiune.
 Decubitul lateral este caracteristic unor afecţiuni pleuro-pulmonare. Astfel, în
pleurezii, la debutul bolii, când pleura este inflamată, pacientul va evita decubitul
lateral pe partea afectată datorită durerii; ulterior, pe măsură ce lichidul se
acumulează în cavitatea pleurală şi plămânul este compromis funcţional, pacientul
va sta culcat pe partea afectată pentru a permite plămânului funcţional expansiunea
optimă. În supuraţiile bronhopulmonare, bolnavii preferă decubitusul pe partea
afectată, deorece astfel evită drenarea secreţiilor bronşice purulente şi declanşarea
crizelor de tuse
Faciesul reuneşte
noţiunea de fizionomie = ansamblul structural al feţei
cu cea de mimică = expresia psihomotrică a feţei care reflectă starea şi reacţiile psihice
ale persoanei.
 Faciesul vultuos, caracterizat prin congestia intensă a feţei, apare în bolile febrile şi
mai ales în pneumonia francă lobară. În aceasta din urmă, uneori, roşeaţa afectează
numai pometele homolateral congestiei şi se asociază cu herpes naso-labial de
aceeaşi parte.
 Faciesul mitral, caracteristic stenozei mitrale, prezintă cianoză cu nuanţă rozată a
pomeţilor (prin dilataţie veno-capilară superficială), asociată cu cianoza buzelor,
nasului şi urechilor.
 Faciesul peritoneal (hipocratic) este palid, cu obrajii supţi, ochii înfundaţi în orbite,
încercănaţi, buzele şi urechile cianotice, nasul ascuţit, proeminent, buzele uscate şi
plesnite. Cea mai frecventă afecţiune în care se observă faciesul hipocratic este
peritonita acută prin perforaţia unui viscer cavitar (ulcer, apendicită), dar el poate
surveni şi în gastroenteritele grave sau toxiinfecţiile alimentare, deoarece la
producerea sa participă trei factori comuni: deshidratarea, febra şi starea toxico-
septică.
 Faciesul cirotic, adesea emaciat (lat, macer = slab), are trăsături atone, cu pielea
galben-brună, buzele carminate, limba depapilată, lăcuită, de nuanţă zmeurie, părul
uscat şi friabil
 Faciesul hepatic caracterizat prin teleangiectazii pe pometii obrajilor, buze
si limba carminate,icter sclerotegumentar
 Faciesul renal ,caracteristic insuficienţei renale cronice, este palid sau
palid-teros, umflat, buhăit, cu şanţul nazo-labial dispărut, fantele palpebrale
micşorate, nasul turtit. Aceste modificări conferă feţei un aspect copilăros şi
inexpresiv.
 Faciesul lupic este caracterizat prin placardul eritematos centrat pe
şeaua nasului şi extins pe ambele regiuni malare (de unde forma de
fluture). Este cel mai adesea condiţionat de expunerea la soare
(fotosensibil
 Faciesul de icoană bizantină, caracteristic sclerodermiei, este imobil, cu
micşorarea orificiului bucal (ceea ce jenează alimentaţia şi vorbirea), buze
subţiate, limba atrofiată, indurată, cu frâul lingual scurtat. Pielea este dură,
rigidă şi nu poate fi plicaturată.
 Faciesul hipertiroidian (basedowian) este frapant prin expresia de spaimă
imprimată de protruzia globilor oculari (exoftalmie), ceea ce face să se vadă
sclerele albe deasupra irisului. Tegumentele sunt subţiate şi adesea acoperite
de picături de sudoare, iar buzele pot prezenta un tremor fin.
 Faciesul hipotiroidian (mixedematos) este palid, cu pielea aspră şi
îngroşată datorită depunerii de mucoid în ţesutul celular subcutanat.
Trăsăturile devin inexpresive, mongoloide, iar mimica este absentă. Părul
este aspru, friabil şi decolorat, iar cel din treimea externă a sprâncenelor
lipseşte. Limba este hipertrofiată şi prezintă amprente dentare pe margine.
 Faciesul cushingoid apare în hipersecreţia de glucocorticoizi (sindromul
Cushing) şi în supradozarea iatrogenă de corticoizi. Faţa este rotunjită, “în
lună plină”, cu pomeţii edemaţiaţi şi roşii dând un fals aspect de sănătate şi
prosperitate. Uneori, la nivelul pomeţilor apar varicozităţi şi acnee. La
femei, buza superioară şi mentonul prezintă pilozitate .
Modificari ale tegumentului
Leziunile cutanate elementare pot fi:

 Primare: apar pe pielea sănătoasă, fără a fi precedate de existenţa unor alte

leziuni.

 Secundare: sunt precedate de existenţa altor leziuni cutanate.

 LEZIUNI ELEMENTARE PRIMARE

Modificări de culoare Cu conţinut solid Cu conţinut lichid

Macula Papula Vezicula
Nodulul Bula (flictena)
Vegetaţia Pustula.

LEZIUNI ELEMENTARE SECUNDARE

Prin lipsă de substanţă Deşeuri cutanate Leziuni reziduale

Eroziunea Scuama Cicatricea
Ulceraţia Crusta
Lichenificarea
LEZIUNILE ELEMENTARE PRIN MODIFICĂRI DE CULOARE

Maculele (petele) = leziuni

circumscrise de culoare diferită
faţă de cea a tegumentului
normal, fără modificarea
reliefului sau consistenţei pielii.
Clasificarea maculelor Congenitale:
 nev pigmentar
 pete caffé au lait
Prin acumularea
Dobândite:
de melanină  nev nevocelulari
 efelide
Macule pigmentare  cloasma

Dobândite:
Prin diminuarea  hipomelanoza
melaninei  vitiligo
 psoriazis verzicolor

Vasomotorii Eritemul

Congenitale: angioame
Macule vasculare Vasculare Dobândite: telangiectazii

Vasculite
Purpurice Anomalii trombocitare
 Macule pigmentare
Macule prin acumularea de melanină

Congenitale Dobândite

Efelide (pistrui)
Nev pigmentar = aluniţă nepalpabilă

Cloasma gravidică (trimestrul 2-3)

Macule (lentigo) caffé au lait
(> 6 = suspiciune de
neurofibromatoză
 Macule pigmentare
Macule prin diminuarea melaninei
Dobândite

Hipomelanoza = apariţia de pete Vitiligo: distrugerea melanocitelor prin

depigmentate pe suprafeţele expuse la mecanism autoimun.
lumina solară. Debut: medie 20 de ani. Se asociază
deseori cu alte afecţiuni autoimune
(tiroidită Hasimoto, diabet zaharat tip 1,
anemie pernicioasă, alopecia areata,
LES, psoriazis, poliartrită reumatoidă).
PITIRIAZIS (TINEA) VERZICOLOR: INFECŢIA CU CIUPERCA SAPROFITĂ A
PIELII MALASSEZIA FURFUR,
FAVORIZATĂ DE MEDIUL CALD ŞI UMED ŞI IGIENA PRECARĂ.
 Macule vasculare
Macula vasomotorie (eritemul)

Eritemul) = roşeaţă a pielii (cu nuanţe variabile de la roşu aprins la roz

palid), cu evoluţie pasageră / persistentă, care dispare la vitropresiune.

Mecanism: vasodilataţia arteriolelor din plexul subpapilar.

Eritemul generalizat = exantem (înEritemul la nivelul mocoaselor = enantem
imagine exantemul din scarlatină) (în imagine enantemul rujeolic al
mucoasei jugale = semnul Koplik)
 Macule vasculare
Macula vasculară propriu-zisă
Macula vasculară propriu-zisă= pată circumscrisă datorată unei dilataţii
vasculare permanente / unui proces de neoformaţie a capilarelor dermice.
Dispare numai parţial la presiune!

Congenital: angiomul plan (placă Dobândit: telangiectaziile (arborizaţii

roşie-violacee, bine delimitată, vasculare fine, nepulsatile localizate
remarcabilă prin fixitate şi cronicitate în mai ales la nivelul feţei (ex: rozacee,
tot cursul vieţii etilism etc).
 Macule vasculare
Maculele purpurice
(purpura)

Purpura = modificare de culoare a pielii, de obicei

circumscrisă, datorată extravazării hematiilor în derm
prin
inflamaţia peretelui vascular (vasculită)
anomalie trombocitară (trombocitopenie,
trombocitopatie).

Când leziunile cutanate sunt însoţite de hemoragii mucoase = purpură

hemoragică
 Localizarea de elecţie este la nivelul membrelor inferioare unde presiunea
venoasă e maximă.
 După forma şi dimensiunile leziunilor purpurice se
descriu:

Peteşiile: pete hemoragice cu Φ= 1-2 Echimozele: placarde cu

mm, de obicei multiple, izolate dimensiuni diferite (hemoragii
/confluente; subcutanate).

Vibicelele: pete hemoragice

liniare apărute pe zonele cutanate
supuse traumatismelor
 Leziunile elementare primitive cu conţinut
solid

Nodulul = proeminenţă rotundă, cu Φ

> 1 cm, solidă, fermă şi infiltrată la
palpare.

Papula = proeminenţă roşie

neindurată, bine circumscrisă,
cu Φ < 1cm, care se vindecă
fără cicatrice (în imagine
papule urticariene). Vegetaţia = excrescenţă moale,
filiformă /globuloasă, cu suprafaţă
 LEZIUNI ELEMENTARE CU CONŢINUT LICHID

Vezicula = proeminenţă epidermică Bula (flictena) = proeminenţă epidermică cu

cu Φ = 1-2 mm şi conţinut lichid clar. Φ > 5 mm şi conţinut lichid clar, tulbure /
hemoragic.

Pustula = proeminenţă circumscrisă, cu Φ

variabil, de culoare albă / galbenă şi având
conţinut purulent.
 LEZIUNI ELEMENTARE SECUNDARE

Prin lipsă de substanţă Deşeuri cutanate Leziuni reziduale

Eroziunea Scuama Cicatricea
Ulceraţia Crusta
Lichenificare
a
LEZIUNI SECUNDARE PRIN LIPSĂ DE SUBSTANŢĂ

Eroziunea (excoriaţia) = pierdere de substanţă

superficială care se vindecă fără cicatrice.

Ulceraţia = pierdere de substanţă mai

profundă decât eroziunea interesând
dermul şi chiar hipodermul şi care se
vindecă printr-o cicatrice sechelară.
DEŞEURILE CUTANATE

Scuamele = depozite cornoase vizibile

Lichenificarea = îngroşarea pielii cu
spontan sau după gratajul efectuat cu adâncirea şanţurilor normale, produsă
chiureta, care se pot îndepărta. prin scărpinat repetat.

Crustele = leziuni rezultate din uscarea la

suprafaţa pielii a secreţiilor patologice,
corespunzând unui stadiu evolutiv al leziunilor
elementare primare (bule, vezicule, pustule,
eroziuni, ulceraţii) ale căror formă şi dimensiuni le
respectă.
LEZIUNI SECUNDARE REZIDUALE

Cicatricea = leziunea apărută după pierderea de substanţă sau după o

inflamaţie cutanată, prin formarea de ţesut de neoformaţie reparator,
implicând mai ales dermul.
 Cicatricea patologică

Cicatricea hipertrofică este bombată

deasupra tegumentului, bine
delimitată, regulată, de culoarea pielii
normale şi cu evoluţie în general
spontan regresivă în 12-18 luni
Cicatricea cheloidă are un aspect
asemănător, dar cu prelungiri în cleşti
de rac şi cu o evoluţie extensivă de
mai mulţi ani. Este mai frecventă pe
partea superioară a trunchiului.
Unghiile jumătate-jumătate Terry: jumătatea proximală albă,
cea distală închisă la culoare.
Cauze: boli cronice de ficat (stânga) sau de rinichi (când apare o
dungă
maronie la limita dintre zona închisă la culoare şi unghia liberă –
dreapta)
 Unghii galbene.
Cauze: diabet zaharat, amiloidoză,
pareză de nerv radial/cubital, icter.

Asocierea unghii galbene + limfedem + epanşament pleural recidivant

± bronşectazie ± sinuzită = sindromul unghiilor galbene.
Cauze: atrezie limfatică congenitală (rar), cancere viscerale, sindroame
imunodeficitare, poliartrită reumatoidă.
Hipocratismul digital (unghiile în sticlă de ceasornic, degetele în băţ
de toboşar) =
hipertrofia falangei distale a degetelor cu deschiderea unghiului Lovibond >
180o.
Cauze:
Hipoxia cronică (BPOC, fibroza pulmonară, supuraţiile pulmonare, TBC
cardiopatiile congenitale, endocardita infecţioasă)
Afecţiuni digestive: bolile inflamatorii ale colonului, ciroza hepatică
Hipertiroidia
Idiopatic
Modificări globale ale culorii tegumentelor

Paloarea
Icterul
Cianoza
Melanodermia
Paloarea reprezinta decolorarea tegumentelor si mucoaselor
Determinanții fiziologici ai culorii pielii sunt:
1.Melanina
2.Hemoglobina (Hb).

Paloarea poate fi produsă de:

1.Scăderea/absenţa pigmentului melanic: albinism
2.Scăderea cantităţii de Hb:
2.1. Sindromul anemic
2.2. Număr redus de capilare dermice: hipogonadism
2.2. Vasoconstricţie: şoc, criza hipertensivă.
 Paloarea anemică poate fi apreciată cel mai uşor în zonele cu
capilare superficiale:
 Conjunctiva bulbară
 Mucoasa linguală
 Patul ungheal
 Pliurile palmare
 Faciesul.
Paloarea conjunctivei bulbare
Paloarea mucoasei linguale
Paloarea palmei şi a pliurilor palmare
Hiperpigmentarea liniei mediane
subombilicale in sarcina
Cicatrici postoperatorii

Obstacol pe VCI
SINDROMUL ANEMIC

Anemia = scăderea cantităţii totale a Hb

 <13g% B

 <12g% F

Sindromul anemic = ansamblul simptomelor şi

semnelor hipoxiei tisulare datorate anemiei.
Simptomatologie:

 Cardio-respiratorie: dispnee de efort, polipnee, dureri anginoase, palpitaţii

 Neurologică: cefalee, ameţeli, tinitus, sincopă de efort, irascibilitate,
incapacitate de concentrare, insomnie
 Generală: fatigabilitate

Semne obiective:

 Paloarea (mucoasa conjunctivală şi bucală, patul ungveal, şanţurile

palmare)
 Cardio-vasculare: tahicardie, sufluri sistolice funcţionale, puls săltăreţ,
hipoTA ortostatică
 Generale: subfebrilitate, edeme
Icterul reprezinta colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor datorită
acumulării bilirubinei în ţesuturi.
Bilirubina începe să se acumuleze în ţesuturi atunci când nivelul ei circulant >
2,5 mg%, iar icterul devine clinic manifest la 2-3 zile după aceea.
Icterul prezintă nuanţe de galben cu valoare semiologică orientativă pentru natura
sa:

 Flavinic = icterul asociază paloare datorată anemiei (hemoliză).

 Rubinic = icterul asociază nuanţa hiperemică dată de vasodilataţia produsă de

febră (afecţiuni hepatocelulare, obstacole litiazice).

 Verdinic = icter intens cu degradare oxidativă în ţesuturi la biliverdină

(neoplazii).

 Melanic = icter foarte intens cu acumulare de biliverdină şi stimulare

melanocitară (neoplazii).
Icterul sclerotegumentar apare in :
 Hepatite acute

 Ciroze hepatice
 Metastaze hepatice
 Tumori hepatice primitive
 Neoplasm de cap de pancreas
 Afectiuni biliare cu obstructia caii biliare principale :
litiaza
angiocolita
neoplasm
 Cianoza = coloraţie albastră vineţie a tegumentelor si
mucoaselor, care dispare la vitropresiune, determinata
de culoarea “inchisă” a sangelui din capilarele cutanate.
CONDITII DE EXAMINARE:
Medicul examinează plasat în partea dreaptă a bolnavului.
Bolnavul : în decubit dorsal, cu trunchiul puţin ridicat pe pernă i genunchii
flectaţi, pentru a relaxa musculatura abdominală. Membrele superioare
pe lângă trunchi.

TOPOGRAFIA ABDOMINALĂ:
Abdomenul poate fi împărţit în 4 cadrane (superior drept i stâng, inferior
drept i stâng) trasând două linii imaginare , una orizontală si una
verticală, prin ombilic.
O altă împărţire topografică se obţine trasând 4 linii imaginare
- o linie orizontală ce uneşte marginile inferioare ale rebordurilor costale
- o linie orizontală ce uneşte spinele iliace antero-superioare
- două linii verticale la nivelul marginilor externe ale muşchilor drepţi
abdominali.
Astfel se obţin 9 regiuni topografice: epigastrul, mezogastrul, hipogastrul,
hipocondrul drept si stâng, flancul drept si stâng, fosa iliacă dreaptă si
stângă.
1.INSPECTIA:
Se urmăresc:
 modificările cutanate

 implantarea părului

 modificările de contur ale abdomenului

 participarea abdomenului la mişcările respiratorii

 mişcări anormale: peristaltica intensă, pulsaţii

MODIFICĂRILE CUTANATE
 erupţii peteşiale, echimoze (peri-ombilicală=semnul
Cullen: pancreatita acută,
 pe flancuri = semnul Turner :infarct mezenteric sau
pancreatită acută hemoragică)
 vergeturi albe-sidefii (după sarcină , în obezitate ) sau
violacee (sd.Cushing)
 circulaie venoasă superficială: sindrom de
hipertensiune portală:
 circulaie colaterală de tip porto-cav :peri-ombilicală, în
"cap de meduză"
 circulaie colaterală de tip cavo-cav : la nivelul
flancurilor
 cicatricea ombilicală: :înfundată sau proeminentă

 cicatrici post-operatorii
IMPLANTAREA PĂRULUI
 la bărbaţi: absenţa părului abdominal sau implantarea de
tip feminin: în ciroza hepatică
 la femei: implantarea părului de tip masculin: în
sindrom adreno-genital
MODIFICĂRI DE CONTUR ALE ABDOMENULUI:
1.Abdomenul plat: normal
2.Abdomen escavat (scafoid): cu concavitatea în sus- stări de
denutriţie, caşexie
3.Abdomen bombat: bombare globală sau localizată
 Bombare globală a abdomenului:

- predominent anterioară ("în desagă"):

- obezitate (panicul adipos abundent, ombilic înfundat)
- distensie gazoasă : timpanism exagerat
- cronică =meteorism:(aerofagie sau după alimente ce induc
fermentaie), tranzit intestinal prezent;
- acută: ocluzia intestinală mecanică sau paralitică (tranzit
intestinal oprit)
- ascita abundentă: ombilic proeminent, matitate la percuţie
- predominent laterală (abdomen de "batracian") bolnav cu
ascită, în decubit dorsal
 Bombare localizată:
- a abdomenului inferior:
- relaxarea musculaturii abdominale la vârstnici
- glob vezical
- tumori ovariene sau uterine
- sarcina
- a abdomenului superior:
- hepatomegalie
- splenomegalie
- stomac cu stenoză pilorică
- tumori pancreatice
- la nivelul orificiilor inghinale sau cicatricilor post-operatorii
- hernia ombilicală
- hernia liniei albe abdominale
- diastaza muşchilor drepţi abdominali ( se evidenţiază pe linia
mediană, la ridicarea din decubit dorsal în poziţia şezând)
- eventraţii: la nivelul cicatricilor post-operatorii
MIŞCĂRILE ABDOMINALE:
 Normal: musculatura abdominală participă la mişcările
respiratorii. Absenţa acestei participări (abdomen "de
lemn") este semn de iritaţie peritoneală.
 Mişcări abdominale anormale:

 mişcări peristaltice exagerate:

- stenoza pilorică (în epigastru)

- subocluzia intestinală (deasupra obstacolului)
- pulsaţii ale aortei abdominale ( în epigastru): se văd la
persoanele slabe.
- pulsaţii ale ventriculului drept în epigastru (semnul
Harzer): la bolnavii cu insuficienă cardiacă dreaptă
2.PALPAREA
 Palparea se efectuează cu mâinile calde (pentru a nu
provoca o reacţie de apărare faă de mâinile reci), cu
toată palma aplicată, urmărind mimica bolnavului
(durere). Regiunea relatată de bolnav a fi dureroasă se
examinează ultima.
 Palparea poate fi :superficială sau profundă, bimanuală
sau mono-manuală.
PALPAREA SUPERFICIALĂ: deprimă cu cca 1 cm peretele abdominal .
Urmăreşte:
1.Sensibilitatea superficială: hiperestezia cutanată = semn de iritaţie peritoneală (abdomen
acut)
- provoacă durere i contractura involuntară a muşchilor peretelui abdominal ="apărare
musculară", ce poate fi localizată (ex.:apendicita acută) sau generalizată (ex: ulcer
perforat cu peritonită)
- uneori durerea se exacerbează la decomprimarea bruscă a abdomenului = semnul
Blumberg (iritaţie peritoneală)

2.Mase tumorale superficiale: în peretele abdominal, fixate de el. Rămân palpabile când
bolnavul îşi contractă musculatura abdominală (ex: ridică capul de pe pernă): lipoame,
hematoame în teaca dreptului abdominal.

3.Examinarea orificiilor herniare (linia albă, ombilicul, regiunile inghinale): palpăm i

invităm bolnavul să tuşească.
Herniile sunt mase tumorale cu impuls de tuse, reductibile spontan sau prin palpare
Herniile nereductibile: sunt incarcerate în orificiul herniar.
Herniile strangulate (incarcerate i cu necroză ischemică): formaţiuni tumorale dureroase, cu
oprirea tranzitului gazos i pentru materiile fecale (abdomen acut chirurgical). Bolnavul
acuză dureri abdominale, vărsături.
PALPAREA PROFUNDĂ: se efectuează palparea simetrică a tuturor zonelor topografice ale
abdomenului, pentru decelarea de zone dureroase sau de formaţiuni viscerale palpabile.
- viscerele intraperitoneale (cu mezou): mobile faă de peretele abdominal posterior
- viscerele retroperitoneale: imobile
Tehnici de palpare profundă:
1.monomanuală
2.bimanuală: cu mâinile alăturate sau, dacă peretele abdominal este gros, aplicate una peste
cealaltă
3.prin acroşaj ("agăţare”): cu degetele flectate, încercând să pătrundă sub rebordul costal
4.prin balotaj (pentru organele retroperitoneale): o mână apasă viscerul prin intermediul
peretelui abdominal anterior, iar cealată mână, plasată în regiunea lombară, percepe
apăsarea transmisă de viscerul respectiv .
 Date oferite de palparea profundă:

1.mărimea viscerului
2.consistena (elastică, fermă, dură)
3.sensibilitatea (dureros sau nu la palpare)
4.suprafaa (regulată sau neregulată)
5.mobilitatea (la palpare sau cu mişcările respiratorii)
6.pulsaii transmise.
PALPAREA FICATULUI:
- în decubit dorsal
- se delimitează marginea inferioară prin palpare profundă i se apreciază la
câţi cm sub rebordul costal se află (normal: palpabilă la nivelul rebordului
costal, pe linia medio-claviculară dreaptă)
- se apreciază marginea superioară prin percuţie pe linia medio-claviculară
(LMC) dreaptă i se măsoară diametrul hepatic pe această linie (normal=9-11
cm)
- se apreciază caracterele descrise la “informaii oferite de palparea profundă “.

PALPAREA COLECISTULUI:
- punctul cistic: la intersecţia dintre rebordul costal sau marginea inferioară
hepatică i marginea externă a dreptului abdominal. Este dureros în caz de:
litiază biliară, colecistită.
- manevra Murphy: se palpează colecistul prin acroare sub rebordul costal, în
inspir. Dacă este sensibil: provocăm durere, cu inhibiţie antalgică a
respiraiei.
PALPAREA SPLINEI:
- cu bolnavul în decubit dorsal: se delimitează polul inferior al splinei prin
palpare profundă bimanuală, prin balotare sau prin acroşaj sub rebordul
costal, invitând bolnavul să inspire adânc.
- cu bolnavul în decubit lateral drept-manevra Chiray i Pavel :bolnav în
decubit lateral drept, cu genunchii flectaţi i braţul stâng deasupra capului
Normal: splina nu se palpează.
Dacă splina este palpabilă: se descriu caracterele ei.

PALPAREA APENDICELUI CECAL: dureros în apendicita acută

- punctul Mc.Burney: la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale liniei ce unete
spina iliacă antero-superioară cu ombilicul .
- punctul Lanz: la intersecţia marginii externe a dreptului abdominal cu
orizontala ce uneşte spinele iliace antero-superioare .
- Manevra Jaworski (apendice retrocecal): apare durere la palpare profundă în
fosa iliacă dreaptă, în timp ce este ridicat membrul inferior întins
(contracia m. psoas).
- semnul Blumberg: durere în fosa iliacă dreaptă la decomprimare bruscă
(semn de iritaie peritoneală)
TUSEUL RECTAL:
- în poziţie de decubit lateral cu genunchii flectai sau în
poziţie genu-pectorală
- se inspectează orificiul anal (fisuri, inflamaţii, hemoroizi)
- cu indexul mâinii drepte, înmănuat i lubrefiat cu
vaselină, se pătrunde printr-o micare de înurubare
prin orificiul anal în rect.
- se palpează: pereţii rectului, fundul de sac peritoneal
Douglas, prostata, respectiv uterul i anexele
- se verifică materialul extras din rect: materii fecale,
sânge, mucus sau puroi
PUNCTE DUREROASE ABDOMINALE
 Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul
examinării punctelor dureroase abdominale sau prin
intermediul unor manevre de provocare a durerii.
 Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric,
colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale şi sunt
uneori semnificative în afectarea organelor respective.
 Punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele
xifoid, sensibil în afecţiuni ale cardiei, esofagului
inferior, fornixului gastric;
 Punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii,
sensibil în afecţiunile stomacului;
 Punctul solar este situat în treimea inferioară, pe lina
mediană, xifo-ombilicală, sensibil în boli gastrice dar şi
în toate afecţiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai
important din abdomen;
 Punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de
intersecţie cu rebordul costal drept sau la intersecţia
coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil
în afecţiunile hepatobiliare, unghiului hepatic al
colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal
drept;
 Punctul piloric, pe bisectoarea care împarte triunghiul
realizat între linia mediană cu linia care uneşte ombilicul
cu linia axilară anterioră, la 2 cm în sus; această zonă
mai poartă numele de zona pancreatico-coledociană,
fiind locul de proiecţie al colecistului şi capului de
pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului
vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui
Courvoisier);
 Punctele apendiculare sunt în număr de trei:
o punctul Mc Burney, localizat în treimea superioară pe linia care
uneşte ombilicul cu spina antero-superioară dreaptă;
o punctul Moriss, localizat în treimea inferioară a acestei linii şi
punctul Lanz, în treimea externă a liniei care uneşte cele două
spine antero-superioare.
o prin unirea celor trei puncte rezultă un triunghi, triunghiul lui
Iacobovici, dureros în caz de afecţiuni apendiculare dar şi în
afecţiuni anexiale

 Punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la

intersecţia liniei ombilicale cu marginea drepţilor
abdominali, sensibile în enterocolopatii, afecţiuni ale
mezenterului;
1. punctul xifoidian
2. punctul epigastric
3. punctul solar
4. punctul colecistic
. triunghiul pancreatico –
coledocian al lui Chauffard
5. punctul duodenal
6. punctele mezenterice
7. punctul Mac Burney
8. punctul lui Morris
9. punctul lui Lanz
10.punctele tuboovariene
MANEVRELE DE PROVOCARE
 Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o
presiune din ce în ce mai puternică în profunzime, după
care este ridicată brusc (cu prevenirea pacientului în
prealabil); în momentul ridicării se produce o durere vie
determinată de iritaţia peritoneală
 Manevra Rowsing – comprimă colonul descendent şi
transvers în sens antiperistaltic obţinând o durere vie la
distensia cecului şi apendicelui – semn de apendicită acută
 Manevra ileopsoasului - constă în plasarea mâinii
examinatorului în fosa iliacă dreaptă (zona
cecoapendiculară) pacientul fiind invitat să ridice membrul
inferior drept întins la 90º faţă de planul trunchiului; în
momentul ridicării piciorului apare o durere vie la nivelul
zonei apendiculare
 Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii
examinatorului în zona colecistocoledociană sub rebordul
costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să
inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna
examinatorului se provoacă o durere vie
3.PERCUŢIA
Normal: percuţia abdomenului relevă timpanism (conţinut
gazos intestinal) i zone de matitate fiziologică
(matitate hepatică, uter gravid, vezică urinară plină)

Percuţia ficatului: se percută toracele anterior pe linia

medio-claviculară dreaptă. Normal, matitatea hepatică
începe din spaţiul al V-lea intercostal drept i se întinde
până la rebordul costal .
Disparitia matităţii hepatice:
1. pneumoperitoneu (ulcer perforat)
2.   interpoziţie de colon (sd. Chilaiditi)
3.   situs inversus (matitate hepatică în stânga)
Percuţia stomacului: zonă de timpanism în spaiul Traube (bula cu aer gastrică): delimitat de:
rebordul costal stg, matitatea cardiacă , matitatea hepatică i matitatea splenică .

Percuţia splinei :în decubit lateral drept, pe linia axilară medie a hemitoracelui stâng. Se percută
între coastele 9 i 11, până la rebordul costal .

Percuţia globului vezical sau uterului gravid :zonă de matitate în hipogastru, cu convexitatea în
sus

Percuţia ascitei:
- bolnavul în decubit dorsal: se percută radiar, în "evantai", pornind de la apendicele xifoid . Se
constată o zonă de matitate declivă, cu concavitatea în sus.
- bolnavul în decubit lateral: se constată că matitatea declivă este deplasabilă pe flancuri
- semnul "valului" : bolnavul în decubit dorsal, apasă cu marginea cubitală a unei mâini pe linia
albă abdominală. Medicul percută cu vârful degetelor mâinii drepte în flancul drept i percepe
undele de percuţie, transmise prin lichidul de ascită, cu palma mâinii stângi, plasată în flancul
stâng.
4.AUSCULTAŢIA
Normal: se aud zgomote hidroaerice (borborigme, garguimente), cu o frecvena de
5-30/minut, datorate peristalticii intestinale.
Anomalii la auscultaie:
1.absena zgomotelor intestinale: ileus paralitic
2.garguimente lungi, asociate cu colici i oprirea tranzitului gazos i de materii
fecale: ileus mecanic
3.Frecături peritoneale:
- în hipocondrul drept: perihepatită
- în hipocondrul stâng: perisplenită
4.Sufluri abdominale :
- în epigastru: aorta abdominală
- paraombilical: artere renale
- deasupra arcadei inghinale: arterele iliace
- murmur venos peri-ombilical :în ciroza hepatică
 TACTUL RECTAL
 Constituie un gest obligatoriu in examinarea
chirurgicala  a unui pacient.  La femei poate fi un gest
complementar tuseului vaginal.
   Pozitia pacientului  poate fi genu-pecturala (corect ar fi
sa spunem genu-cubitala), ginecologica, decubit
lateral  cu membrul pelvin liber, usor flectat, sau in
ortostatism,cu  trunchiul  sprijinit  pe  o  masa.  Cea  
mai  utilizata  este  cea genupectorala, in care pacientul
se sprijina pe genunchi si coate, cu coapsele flectate pe
abdomen si pe gambe.
 TEHNICA
 pacientul este invitat sa nu contracte sfincterul anal si sa
faca un efort de defecare, moment in care indexul mainii
drepte (mana imbracata in manusa sterila), lubrifiat cu
sapun si apa sau ulei de parafina, patrunde bland in rect.

 Se urmareste si se apreciaza tonicitatea sfincterului anal,

prezenta eventualilor hemoroizi, polipi, abcese perianale.
Se urmareste de asemenea, existenta hemoroizilor
interni, a fisurilor anale, a tumorilor mucoasei anale, a
tumorilor mucoasei rectale, supletea peretilor ampulei,
daca ampula este cu materii fecale sau este goala, daca
sunt urme de scaun melenic sau de sange proaspat.
 Tactul rectal nu permite explorarea rectului pe o distanta
mai mare de 8 - 10cm. La barbat tactul rectal trebuie sa
aiba in vedere neaparat, examenul prostatei. Se
exploreaza volumul prostatei, forma lobilor prostatici,
prezenta santului median, consistenta, sensibilitatea,
netezimea acestora.
  Hipertrofia lobilor, stergerea santului median, sunt semne
ale adenomului de prostata. In caz de inflamatie a veziculei
seminale, sau ale glandelor Cowper, acestea pot fi palpate
prin tact rectal, introducand degetul dincolo de prostata.

 Tactul rectal poate permite si palparea punctului ureteral

inferior, singurul loc unde ureterul poate fi palpat direct. Cu
indexul introdus profund si lateral in rect, se ajunge la
nivelul intrarii ureterului in vezica, momentul fiind marcat
de o durere vie si senzatia imperioasa de mictiune.

 Se poate simti un calcul inclavat in portiunea intramurala a

ureterului sau chiar ureterul inflamat, un cordon proeminent
renitent.
 Tactul rectal se efectueaza cu blandete, cu un singur
deget sau bimanual, prin palparea simultana a peretelui
abdominal anterior, cu mana stanga.

   La femei, tactul rectal permite pe langa explorarea

anorectala si explorarea organelor genitale, gest efectuat
curent mai ales la virgine.