EVALUAREA OBTURATIILOR

Factori ce influenteaza
durabilitatea obturatiei

1. Proprietatile materialului de obturatie:

− utilizarea gresita;
− sensibilitatea tehnicii de restaurare

2. Factori clinici 3. Factori legati de pacient

– izolarea - localizarea intraorala
– design-ul cavitatii - mediul oral
– erori in preparare, - frecventa prezentei pacientului
transport, inserare cabinetul stomatologic
Evaluarea obturatiilor

Opinia pacientului

• durere
• insatisfactii estetice
• suprafata aspra, neregulata
• contururi necorespunzatoare
• margini detectabile
• supraocluzie
• retentie de alimente
Criterii de evaluare

• Principalele aspecte ale evaluarilor

• riscul asupra integritatii dentare si a tesuturilor orale
• refacerea formei naturale, a functiilor si proprietatilor dintelui
• satisfactia in timp a pacientului
Sisteme de evaluare

• Criterii de evaluare clinica a materialelor restaurative

dentare („USPHS” sau „Ryge”)

• Standarde ale calitatii ingrijirilor dentare („CDA)

Strategii interventionale

Trei optiuni in ceea ce priveste strategia interventionala

1. Sa se pastreze statusul curent si sa se monitorizeze conditiile de risc
2. Sa se repare restauratia
3. Sa se inlocuiasca restauratia

Conditii pentru inlocuirea sau corectarea obturatiei

• carii de-a lungul marginilor obturatiei
• prezenta radiologica a spatiilor sau lacunelor
• margini in exces sau surplusuri
• fracturi ale structurii dentare
• restaurare mobila
• linie de fractura superficiala sau penetranta
• restaurarea e absenta partial sau in intregime
• aparitia durerii la examinarea clinica
 CRITERIILE RYGE
DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A OBTURAŢIILOR :

CULOARE:

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA

Nuanţa şi
transluciditatea sunt
ALFA (A) corespunzătoare Inspecţie
ţesuturilor dentare
adiacente
Nuanţa şi culoarea nu
corespund, dar
BRAVO (B) Inspecţie
diferenţele se înscriu în
variaţiile normalului
Nuanţele şi culoarea sunt
necorespunzătoare şi
CHARLIE (C) Inspecţie
diferenţele nu se înscriu
în variaţiile normalului
Obturaţia nu poate fi
OSCAR(O) examinată fără oglinda Inspecţie
dentară
CRITERIILE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A
OBTURAŢIILOR RYGE:
COLORAREA MARGINILOR:

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA

Nu se observă vizual
ALFA (A) prezenţa unei coloraţii Inspecţie
marginale
Se observă vizual o
coloraţie marginală la
joncţiunea dintre
structura dentară şi
BRAVO (B) Inspecţie
restaurare, dar care nu
penetrează de-a lungul
obturaţiei în direcţie
pulpară
Se observă vizual
coloraţia marginală,
CHARLIE (C) carea pătruns de-a Inspecţie
lungul obturaţiei în
direcţie pulpară
CRITERIILE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A
OBTURAŢIILOR RYGE:
CONTURUL SAU PIERDEREA DE SUBSTANŢĂ:

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA

Obturaţia se află în
continuitatea formei
Inspecţie
ALFA (A) anatomice sau uşor
Explorare cu sonda
aplatizată sau uşor în
exces
Concavitatea suprafeţei
este evidentă. Dentina Inspecţie
BRAVO (B)
sau obturaţia de bază nu Explorare cu sonda
sunt expuse
Suprafaţa obturaţiei este
evidentă concav. Inspecţie
CHARLIE (C)
Obturaţia de bază şi/sau
dentina sunt expuse
CRITERIILE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A
OBTURAŢIILOR RYGE:

INTEGRITATE MARGINALĂ:

CATEGORIA CARCATERISTICA METODĂ

Sonda nu este
retenţionată sau dacă
Inspecţie
ALFA (A) este retenţionată nu
Explorare cu sonda
există şanţ vizibil de-a
lungul obturaţiei
Sonda agaţă, există un
spaţiu vizibil şi se Inspecţie
BRAVO (B)
observă un şanţ în care Explorare cu sonda
penetrează sonda
Sonda pătrunde în şanţ
până la JSD, iar dentina
CHARLIE (C) Explorare cu sonda
sau obturaţia de bază
sunt expuse
CRITERIILE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A
OBTURAŢIILOR RYGE:

RECIDIVE DE CARII:

CATEGORIA CARCATERISTICA METODĂ

Obturaţia este în
Inspecţie
ALFA (A) continuarea forme
anatomice
Se observă vizual o
coloraţie întunecată Inspecţie
BRAVO (B)
profundă, adiacent
obturaţiei
CRITERIILE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A
OBTURAŢIILOR RYGE:

SUPRAFATA OBTURATIEI:

CATEGORIA CARCATERISTICA METODĂ

Suprafaţă asemănătoare
ALFA (A) Explorare cu sonda
smalţului lustruit
BRAVO (B) Suprafaţă rugoasă Explorare cu sonda
Suprafaţă foarte
CHARLIE (C) rugoasă, ce împiedică Explorare cu sonda
mişcarea sondei
 Criteriile Ryge modificate

Criteriu Scor Definiţie

Culoare O Nedetectabilă vizual

A Detectabilă vizual, fără diferenţă de culoare

B Diferenţă de culoare în limite acceptabile

C Diferenţă de culoare inacceptabilă

Coloraţii marginale A Fără coloraţie marginală

B1 Mai puţin de 50% din margini sunt decolorate

B2 Mai mult de 50% din margini sunt decolorate

C Decolorare penetrantă de-a lungul marginilor

Adaptare marginală A1 Restauraţia se continuă cu ţesuturile dentare vecine

A2 Defect marginal detectabil la palparea unidirecţională cu

sonda

B Şanţ vizibil în care sonda poate penetra

C Şanţ vizibil cu expunerea dentinei sau a materialului de bază

 Criteriile Ryge modificate

Contururi A Restauraţia reface contururile anatomice

anatomice

B Restaurarea este subconturată respectând însă forma

anatomică a dintelui

C Restaurarea este subconturată expunând dentina sau materialul

de bază

Suprafaţa A Suprafaţă la fel de netedă ca ţesuturile dentare vecine

restaurării

B Suprafaţă mai puţin netedă dar fără rugozitate

C Supafaţă rugoasă
RESTUARĂRILE FIZIONOMICE

La examenul obiectiv vom urmări apariţia anumitor defecte, care scad calitatea
restaurărilor estetice. Au fost enunţate mai multe criterii de apreciere a acestora (Roth):

1. Modificări de culoare ale obturaţiei

In urma examinării clinice se pot întâlni următoarele situaţii:
• obturaţie invizibilă fără oglindă;
• obturaţie sesizabilă cu oglinda;
• diferenţa mare de tentă, nuanţă sau transluciditate între obturaţie şi ţesuturile dentare
vecine.

Răşinile compozite bogate în matrice organică, autopolimerizate sunt predispuse de a se

îngălbeni în timp prin absorbţia de lumină U.V., oxidanţi şi umezeală.
Materialele cu priză fotoindusă sunt stabile în timp, dar pe parcurs dintele devine mai închis la
culoare.
Aceste modificări pot apare prin:
• greşeli în alegerea nuanţelor;
• o tehnică incorectă, folosind instrumentar metalic degradat, care prin oxizii de suprafaţă
modifică culoarea;
• o suprafaţă aspră, retentivă;
• o igienă nesatisfăcătoare.
RESTUARĂRILE FIZIONOMICE

2. Modificări ale coloraţiei marginale

In urma examinării clinice se pot întâlni următoarele situaţii:
• • absente;
• • prezente;
• • penetrante în profunzime.
Trecerea graduală a culorii şi translucidităţii dinspre restaurare spre structura
dentară, este asigurată de realizarea unui bizou pe o suprafaţă de 0,5-1 mm, şi
de existenţa unei cât mai bune adeziuni şi etanşietăţi marginale prin gravaj acid
şi acţiunea adezivilor amelodentinari.
Eşecul acestor obiective conduce la apariţia unei coloraţii de subsuprafaţă la nivelul
interfeţei dinte-restaurare, ce conferă un aspect profund inestetic şi care este
foarte greu, dacă nu imposibil de îndepărtat.
în cazul unui compozit bogat în răşină organică ce va avea un coeficient liniar de
expansiune termică mai mare, vom folosi toate mijloacele pentru a îmbunătăţi
adeziunea.
RESTUARĂRILE FIZIONOMICE

3. Modificări ale morfologiei funcţionale

In urma examinării clinice se pot întâlni următoarele situaţii:
• conformă cu morfologia naturală;
• decalare în profunzime în raport cu suprafaţa normală;
• descoperirea dentinei sau a materialelor utilizate în protecţia organului pulpo-
dentinar.
în general uzura ocluzală tinde să scadă odată cu timpul, ajungând la o valoare
medie de 250 mm după 5 ani, iar compozitele actuale au un coeficient de uzură
ocluzală asemănător cu cel al smalţului, dar din diferite motive pot apare defecte
ce implică unele pierderi de material.
Astfel fracturarea restaurării apare când:
• nu am depistat o ocluzie dezechilibrată sau prezenţa unor parafuncţii;
• am preparat incorect cavitatea în ce priveşte localizarea, forma şi întinderea
bizoului;
• am utilizat un material inadecvat pentru zonele posterioare;
• nu am respectat tehnica de realizare a restaurării.
O suprafaţă aspră este provocată şi menţinută de o nerespectare a protocolului
clinic de finisare şi lustruire, de existenţa unor dinţi antagonist!, agresivi, fie
printr-o morfologie accentuată sau duritate excesivă (ceramică).
RESTUARĂRILE FIZIONOMICE

4. Adaptarea marginală
La examenul clinic poate fi:
• acceptabilă;
• deficientă;
• obturaţia mobilă.
Tehnicile adezive asigură iniţial o adaptare marginală bună,
dar în timp prin uzura marginilor de restaurare care se
subţiază progresiv pot apare fracturi marginale şi spaţii de
percolare.
Aceste defecte marginale mai sunt provocate şi de
îndepărtarea în timp a marginilor de compozit care au
depăşit suprafaţa bizotată sub impactul forţelor ocluzale.
RESTUARĂRILE FIZIONOMICE

5. Carii secundare marginale

Situaţii clinice posibile:
• absente;
• carie iniţială;
• carie clinică.
Unele studii clinice au arătat că în prezenţa unor tehnici
corecte de realizare, incidenţa cariilor secundare marginale
după 10 ani este de 3% (Bayne S.C.).
Cariile secundare marginale apar în special de-a lungul
marginilor proximale sau cervicale pentru că aici smalţul
este subţire, inadecvat orientat pentru gravaj acid, accesul
este dificil şi aici se manifestă mai mult forţele de flexiune.
Având în vedere toate aceste criterii, restaurările au fost
clasificate în:

• restaurări corecte ce corespund tuturor exigenţelor;

• restaurări acceptabile ce prezintă unul sau mai multe defecte
minore, care pot fi menţinute pe loc, dar monitorizate în
cursul vizitelor de dispensarizare; pot fi reparate când este
cazul;
• restaurări inacceptabile care necesită o înlocuire imediată
pentru că riscă să producă leziuni ale dinţilor restauraţi, sau
ale ţesuturilor din jur.
RESTAURARI ESTETICE
RESTAURARI ESTETICE
RESTAURARI ESTETICE
RESTAURARI ESTETICE
RESTAURARI ESTETICE
RESTAURĂRILE DIN AMALGAM

1. Adaptarea marginală

• Atunci când apar goluri sau şanţuri marginale acestea sunt rezultatul deteriorării interfeţei
smalţ/amalgam, ca rezultat al unei uzuri exagerate, al unei fracturi sau preparări incorecte.
Sunt vizibile la inspecţia directă, retenţionează colorantul, iar la palpare cu sonda avem
senzaţia de "agăţare" a vârfului ei. Având în vedere proprietatea amalgamului de a sigila
el însuşi spaţiile de percolare prin depunerea produşilorde coroziune, unii autori indică
dispensarizarea acestor leziuni atunci când sunt mai înguste de 0,5mm şi nu
retenţionează colorant (nu sunt semne de carie secundară).
• Spaţiile mici, accesibile, mărginite de pereţi de smalţ groşi pot fi corectate prin reconturare
cu discuri abrazive sau reparate, fie prin aplicarea unui sigilant sau a unei restauraţii
restrânse din compozit.
• Dacă marginile sunt în exces pe faţa ocluzală, se poate realiza o readaptare marginală
prin reconturarea marginilor de amalgam.
• Când sunt obturaţii proximale în exces, le putem pune în evidenţă indirect, prin inspecţia
papilei gingivale adiacente, care de cele mai multe ori este inflamată. La palpare cu sonda
dentară nr. 17, aceasta va fi agăţată de "streaşină" de amal­gam de la pragul gingival.
Acelaşi prag de amalgam va scămoşa firul interdentar, constituind o zonă retentivă
suplimentară pentru placă şi un obstacol în menţinerea unei igiene corecte.
• Pe radiografie se obervă uşor mărimea şi localizarea acestui exces marginal de
amalgam. De cele mai multe ori, având în vedere dificultăţile în crearea accesului, în
această zonă, majoritatea clinicienilor indică în aceste cazuri înlocuirea obturaţiilor.
RESTAURĂRILE DIN AMALGAM

2. Suprafaţa obturaţiei

• Dacă s-a făcut corect finisarea şi lustruirea obturaţiei, amalgamul va

prezenta o suprafaţa netedă, lucioasă, neretentivă pentru placa
bacteriană, cu un aspect estetic su­perior.
• Dacă la o obturaţie proximo-ocluzală se observă o soluţie de-
continuitate ce apare în zona istmului, este un semn sigur al existenţei
unei fracturi în amalgam, în acest caz obturaţia este defectă, trebuind
să fie înlocuită. Uneori astfel de linii pot apare şi în alte zone ale
obturaţiei de pe faţa ocluzală, ele reprezentând doar graniţa între două
obturaţii care s-au realizat în momente diferite pe acelaşi dinte.
• Dacă celelalte repere ale evaluării clinice sunt corecte, astfel de
obturaţii sunt considerate funcţionale, necesitând doar dispensarizare.
 RESTAURĂRILE DIN AMALGAM
3. Realizarea reliefurilor anatomice
contururi vestibulare sau linguale:
• dacă convexitatea ecuatorului dintelui pe aceste suprafeţe este exagerat realizată, dintele va
retenţiona placa sub ecuatorul clinic, rezultând o inflamaţie gingivală prin imposibilitatea
realizării curăţiri artificiale şi a autocurăţirii. Astfel de obturaţii se indică a fi reconturate cu
ajutorul discurilor abrazive sau a frezelor de finisat şi lustruit;
• dacă aceste convexităţi sunt minimalizate, prin impactare alimentară directă vor fi lezate
ţesuturile parodontale marginale, în acest caz obturaţia va fi înlocuită,
contururi aproximale:
• - creasta marginală va trebui să fie compatibilă din punct de vedere anatomic şi funcţional cu
creasta marginală a dintelui vecin. Ele vor contribui la realizarea unei ambrazuri ocluzale
corecte şi a unui punct de con­tact funcţional. Altfel, papila interdentară va fi inflamată prin
impactare alimentară şi incapacitate de a folosi firul interdentar. în funcţie de situaţia clinică
respectivă, obturaţia fie va fi reconturată, fie va fi înlocuită;
• punctul de contact va trebui să fie strâns, punctiform şi situat la un nivel corect, formând o
ambrazură gingivală funcţională. Acest contact îl evaluăm prin inspecţie, cu ajutorul unei oglinzi
ţinută lingual, reflectând lumina de la unit, medicul uitându-se dinspre vestibular. Dacă apare o
fantă luminoasă, contactul este deschis, nefuncţional. Pasajul unui fir interdentar la care punctul
de contact se opune activ este un alt mijloc de evaluare a calităţii acestuia. De cele mai multe
ori, un punct de contact deficitar va necesita înlocuirea obturaţiei.
relieful ocluzal:
• existenţa unor zone foarte strălucitoare, punctiforme sau alungite pe suprafaţa unei obturaţii de
amalgam indică existenţa unui contact prematur sau a unei interferenţe active. Pentru a elimina
forţele excesive care se nasc în aceste puncte, relieful ocluzal poate fi reconturat printr-o
reevaluare a ocluziei statice şi dinamice.
RESTAURĂRILE DIN AMALGAM

4. Modificări de culoare marginală

• în cazul unor obturaţii de amalgam aproximale, uneori se

observă o culoare albastră care transpare în special la
nivelul pereţilor verticali, fie vestibular, fie lingual. Această
coloraţie poate fi explicată fie prin difuziunea produşilor de
coroziune în canaliculele dentinare atunci când peretele
este mai gros, sau prin vizualizarea obturaţiei prin
transluciditatea pereţilor subţiri de smalţ, fără suport
dentinar.
Dacă celelalte repere clinice sunt corecte, această coloraţie nu
este un indiciu pentru carie, necesitând doar dispensarizare.
Din motive fizionomice, la unii pacienţi putem indica înlocuirea
unei astfel de obturaţii.
RESTAURARI AMALGAM
RESTAURARI AMALGAM
RESTAURARI AMALGAM
RESTAURARI AMALGAM
RESTAURARI AMALGAM

Рис. 1. Верхний левый первый моляр с

отколотым дистальным небным бугром.
Обратите внимание на характер краев
амальгамовой пломбы.

Рис. 2. Отверстие, сформированное в

зубе, и опорная площадка на
жевательной поверхности (в области
дистального небного бугра)
амальгамовой пломбы.
RESTAURARI AMALGAM

Рис. 3. Состояние сразу после

восстановления пломбы. Хорошо
видны различия между старой и
новой порциями амальгамы.

Рис. 4. Восстановленная пломба.

Обратите внимание, насколько
улучшено краевое прилегание ста
рой пломбы, а также на отсутствие
видимой границы между старой и
новой порциями амальгамы.
RESTAURARI AMALGAM

Рис. 5. Пломба через 18 месяцев

после восстановления и
выравнивания краев.

Рис. 6. Состояние через 2,5 года

после восстановления.
RESTAURARI AMALGAM
OPŢIUNI TERAPEUTICE

• Terapia minim invazivă are în vedere o atitudine la fel de conservativă

faţă de ţesuturile dure dentare o vom avea şi în cazul restaurărilor
defectuoase, când decizia de a interveni sau nu şi opţiunile terapeutice
vor fi hotărâte în funcţie de semnele şi simptomele pulpare coexistente;
localizarea, extinderea şi nivelul de activitate al cariilor, calitatea
restaurării, prognosticul şi valoarea dintelui, cariosusceptibilitatea
dintelui, grupul de risc cariogen şi considerente estetice.

• Astăzi se ştie că una din trei restaurări prezente este nesatisfăcătoare şi

nu îndeplineşte criteriile clinice obişnuite care să definească succesul
clinic, înlocuirea restaurărilor existente ocupă între 30% şi 71 % din
activitatea generală a medicilor stomatologi, iar în SUA reprezintă peste
50% din câştigul anual al acestora.
OPŢIUNI TERAPEUTICE

Managementul operativ al cariilor secundare în conceptul de intervenţie minim

invazivă presupune mai mult extinderea marginală a restaurării, reparaţia sau
surfasarea ei decât în locui rea totală, care este o atitudine excesiv de agresivă,
ce duce la pierderea inutilă de ţesuturi dure sănătoase, şi intrarea în cercul
vicios al circuitului repetitiv restaurativ.
Din păcate, până acum, nu dispunem de metode suficient de sensibile şi specifice
pentru a diagnostica precis cariile secundare, dar majoritatea clinicienilor sunt
de acord cu intervenţia operativă în managementul cariilor secundare când:
• există un discomfort sau dureri provocate de leziunea respectivă;
• există o cavitaţie deschisă cu expunerea dentinei;
• este prezent un spaţiu marginal suficient de larg pentru a fi penetrat de vârful unei
sonde (0,25-0,4 mm) cu sau fără o modificare de culoare marginală sau
subiacentă;
• sunt dovezi radiologice sau FOŢI că leziunea carioasă marginală progresează în
dentină.
Atunci când există o restaurare defectuoasă şi sunt îndeplinite criteriile
tratamentului operativ avem de ales între următoarele opţiuni:
• să o înlocuim în totalitate
• să o reparăm
• să o acoperim printr-o microproteză de înveliş.
OPŢIUNI TERAPEUTICE

Terapia minim invazivă indică ori de câte ori este posibil repararea în locul înlocuirii
totale din mai multe motive:
• va fi îndepărtat mai puţin ţesut dentar: atunci când este înlocuită, o restaurare din
răşină compozită, aria suprafeţe a crescut cu 75% pe faţa aproximală şi cu 71 %
pe faţa orală
• ne vom concentra cel mai mult asupra regiunii unde există defectul
• prin înlocuirea totală, regiunile din vechea restaurare care erau satisfăcătoare, în
noua obturaţie pot fi ele însele sediul unor defecte marginale.
Tehnica operativă este:
- simplă, rapidă,
- nu necesită anestezie locală
- mai puţin predispusă la efecte adverse
- mult mai acceptată de către pacient
- percolarea marginală după această tehnică este mai redusă.
Alegerea reparaţiei ca opţiune terapeutică va fi stabilită pe baza evaluării riscului
cariogen, a judecării avantajelor faţă de riscurile impuse şi apelării la design-uri
cavitare conservative.
OPŢIUNI TERAPEUTICE

• Pentru defectele marginale minore, localizate, o primă opţiune

terapeutică ar fi reconturarea şi surfasarea restaurării, după care
defectul marginal necarios poate fi sigilat cu materiale sigilante,
• Dacă apelăm la o reparaţie, cavităţile conservative realizate vor avea
propria lor formă de retenţie şi rezistenţă, şi vor fi obturate, de obicei, cu
acelaşi material ca cel din care este compusă restaurarea. Excepţii sunt
cazurile când defectele marginale sunt localizate la marginea
cementară a unor restaurări pe suprafaţa radiculară, realizată din răşini
compozite, în cazul unor pacienţi cu risc cariogen mare. Din cauza
slabei adeziuni dintre răşina compozită şi cement, există o mare
probabilitate ca aici să se dezvolte carii secundare marginale, astfel
încât reparaţia se va face cu ciment glass-ionomer, care are o adeziune
mult mai eficientă şi eliberează fluor.
• La pacienţii cu risc cariogen mic şi carioactivitate redusă, strategia
intervenţiei minim-invazive presupune uneori, numai expectativa şi
monitorizarea unor defecte marginale.