PSEUDARTROZELE

Dr Rares Sova

Conducator stiintific:
Dr Paul Dan Sirbu
Definitie:  complicatie in cursul formarii unui
calus, datorita neconsolidarii fragmentelor si
aparitiei unei mobilitati anormale

Neconsolidarea unei fracturi prelungeste

dizabilitatea unui pacient si poate avea un
impact negativ asupra calitatii vietii mai mare
decat dializa renala sau boala ischemica cardiaca
Intarzierea in consolidare apare cand o fractura consolideaza
mai incet decat timpul mediu si asteptarile clinice pentru locul si
tipul de fractura in discutie

Pseudartroza apare atunci cand un focar de fractura inceteaza

in a mai arata semne de consolidare indicata de:
- prezenta liniilor de fractura
- screloza la capetele osoase
- decalaj
- calus absent sau hipertrofic

Daca nu exista o lipsa de susbstanta osoasa, o pseudartroza poate

fi diagnosticata la un interval de 6-8 luni la de la producerea
fracturii.
ETIOLOGIA PSEUDARTROZELOR
Factorii esentiali in aparitia pseudartrozelor sunt:

- vascularizatie deficitara
- instabilitate
- interpozitia de tesuturi moi interfragmentar
- diastazisul interfragmentar
- non-complianta
- neuropatii
- infectii
- interventii chirurgicale cu deperiostari masive
- fracturi rezultate in urma traumatismelor de
intensitate ridicata
Cu toate ca unul din factorii poate fi predominant, de
obicei pseudartrozele sunt multifactoriale
VASCULARIZATIA

- Toate fracturile distrug/afecteaza vascularizatia

osoasa si a tesutilor moi intr-o anumita masura

- Sediul fracturii este determinant (in special daca

fagmentul osos este vascularizat de o artera
terminala)

- Tratamentul chirurgical va distruge mai mult

vascurizatia locala
- O fractura cu un capat avascular sau prost
vascularizat poate consolida, dar intr-un timp mult
mai mare

- Daca ambele capete sunt avasculare fractura nu va

consolida

- Oricat de anatomic se va reduce fractura din punct

de vedere mecanic nu va promova o consolidare
daca nu se face o remodelare a tesutului osos
necrotic sau o apozitie de tesut periostal capabil sa
refaca vascularizatia locala
INSTABILITATEA

- Osteosinteza cu placi la o fractura simpla (transversala)

sau cu al treilea fragment fara compactare
interfragmentara va duce la instabilitate locala

- Fracturile imobilizate in aparate gipsate largi sau de

proasta calitate vor conduce de asemenea la
instabilitate locala
NON COMPLIANTA

- Este de responsabilitatea chirugului ortoped sa aleaga

un plan de trament compatibil cu personalitatea si
stilul de viata al pacientilor

- Mersul cu sprijin partial sau total mai devreme decat

indicatiile date este un factor de risc ridicat

- Fumatul este implicat in apararitia pseudartrozele – se

cunoaste ca fumatorii au in nivel scazut de oxigen in
tesuturile cutante si subcutanate

- Antinflamatoriile nonsteroidine (AINS) luate in

exces duc la posibila aparita a psuedartrozelor
NEUROPATIIILE

- exista o aparenta relatie intre consolidarea osoasa si o

functie neurologica normala a membrului afectat

- diabetul, paraplegia, alcoolismul cronic, spina bifida,

pot afecta perceptia protectiva deci si abilitatea
pacientului de a merge cu sprjin partial sau de a evita
sprijinul
CLASIFICARE

In functie de de viabilitatea vasculara a capetelor osoase

pseudartrozele se impart in:

- Hipervasculare sau hipertrofice

- Avasculare sau atrofice

PSEUDARTROZELE HIPERTROFICE

- au demonstrat o asimilare crescuta de Strontiu-85 deci o

vascularizatie bogata la capetele osoase
- Se clasifica in 3 grupe

Hypervascular nonunions. A, “Elephant foot” nonunion.

B, “Horse hoof” nonunion. C, Oligotrophic nonunion
Tipul A (in laba de elefant):
- sunt hipertrofice si bogate in calus
- rezulta in majoritatea lor dintr-o fixare instabila sau
sprijin prematur pe membrul afectat
Tipul B (in copita de cal):
- sunt usor hipertrofice si sarace in calus
- apar de obicei dupa o osteosinteza relativ instabila cu placi si
suruburi
- capetele osoase au calus dar insuficient pentru consolidare si
posibil putina scleroza
Tipul C (oligotrofice):
- nu sunt hipertrofice dar sunt vascularizate cu calus absent
- Apar de obicei in fracturi cu deplasare majora, cu diastazis
interfragmentar sau la o osteosinteza fara apozitie corecta a
fragmentelor
- Sunt localizate de obicei la nivelul membrelor inferioare

- Apar de obicei din cauza un instabilitati mecanice

- Gradul de instabilitate poate fi scazut astfel incat pacientul

poate folosi membrul dar apare durere la stresul mecanic

- In alte cazuri pacientul poate descrie aparitia durerii si a unei

deformitati cand calca cu sprijin partial
De obicei conform examenelor radiografice apar cele de
tip A si B
- Cea mai buna metoda de a corecta o pseudastroza
hipertrofica este de a mari gradul de stabilitate a fracturii
realizata prin:
- osteosinteza cu placi cu compactare
- alezare si osteosinteaza cu tija
centromedulara blocata

- Stabilitatea mecanica va duce la o calcificare a tesutului

fibros care va fi penetrat de noi formatiuni vasculare ce
va duce in final la consolidare si remodelare osoasa
- Grefele osoase nu sunt de obicei necesare

- Rezectia unei pseudartroze hipertrofice este

considerata eroare deoarece inlatura tesutul osos
pregatit pentru consolidare

- Datorita posibilitatii de corectare a deformitatii si

accelerare a consolidarii osoase metoda chirugicala de
tratament este considerata “gold standard”
Pseudartrozele avasculare (atrofice)

- Sunt pseudartroze inerte incapabile la o reactie biologica;

- Studiile cu strontiu 85 indica o vascularizatie scazuta a
fragmentelor osoase
- Sunt clasificate in 4 subtipuri

A, Cu al treilea fragment. B. Cominutive. C, Cu dfect osos. D,

Atrophic nonunion
Tipul A (cu al treilea fragment):
- sunt caracterizate prin prezenta unui fragment intermediar in care
vascularizatia este diminuata sau absenta
- acest fragment consolideaza la unul din capetele osoase- apar de obicei in
fracturi de diafiza tibiala tratate cu placi si suruburi
Tipul B (cominutive)
- prezinta mai multe fragmente osoase nevascularizate, radiografic nu apare nici un
semn de formare a calusului

Tipul C (defect osos)

- prezinta un defect osos diafizat intergragmentar
- capetele osoase sunt viabile dar consolidare peste defectul osos este imposibila
- apar deobicei dupa fracturi deschise, sechestru in osteomielita sau rezectie de
tumori osoase
Tipul D (atrofice)
- sunt de obicei rezultatul fragmentelor intermediare lipsa, iar tesutul fibrotic fara
potential osteogenic apare.
- capetele osoase devin osteoporotice si atrofice
Clasificarea Paley poate fi aplicata si
in cazul altor oase. Astfel PA au fost
diviziate din punct de vedere clinic si
radiologic in 2 tipuri
A cu pierdere osoasa mai putin de 1cm
a1 deformitate mobila
a21 pseudartroza rigida fara
deformitate
a22 psuedartroza rigida cu
deformitate

B cu pierdere osoasa mai importanta

b1 cu defect osos
b2 pierderea lungimii osoase
b3 ambele
Evaluarea si examinarea unui pacient cu
pseudartroza

- trebuie axata pe gasirea posibilei etiologii, precum si

a gradului de disfunctie cauzata

- o anamneza detaliata poate aduce detalii importante

despre metoda de tratament folosita initial precum si a
posibilelor complicatii asociate

- necesita documentarea severitatii si frecventa durerii

precum si medicamentatia zilnica a pacientului
 - se determina alinierea grosiera in plan frontal si
sagital a segmentului examinat,

- mobilitatea de la nivelul pseudartrozei trebuie

notata si diferentiata fata de mobilitatea
articulatiilor locale

- se noteaza diferentele de lungime intre

membre
Evaluare radiografica
- trebuie sa includa incidente anteroposterioara si laterala

- radiografiile de stress sunt de ajutor in evaluarea instabilitatii

- Examenul RMN este foarte util pentru evidentierea modificarilor patologice

in os si teusuturile subjacente.

- Examenul CT este util la persoanele cu implanturi metalice si poate ajuta

in evaluarea gradului de pseudartroza, modificari osoase, sechestru
PRINCIPII DE TRATAMENT

Obiectivele principale:

 eliminarea durerii
 Axarea focarului de fractura si consolidare
 Restaurarea functiei membrului afectat

Chirurgia pseudartrozelor este complicata si ar

trebui recomandata doar cand semnele clinice si
radiologice de pseudartroza sunt prezente
PRINCIPII DE TRATAMENT

- cu exceptia pseudartrozelor cu lipsa osoasa si

vascularizatia afectata major, consolidare apare intr-un
singur timp operator cu posibilitatea de sprijin total la
4-5 luni.

- este necesara o analiza detaliata a fiecarui caz si

controale clinice si radiologice repetate in special
postoperator pentru a evita eventualele complicatii

- rata de succes si consolidare postoperatorie este in

general de 95% deci amputatia, artroplastia sau
artrodeza trebuie rezervate pentru cazuri dificile
DECORTICAREA OSOASA

- este cea mai eficienta si simpla metoda de a expune o

pseudartroza fara devascularizare masiva

- creste sectiunea transversala locala osoasa

Intr-o pseudartroza
diafizara periostul:
- este atasat intim la
muschii adiacenti si tesutul
osos subperiostal
- primeste vascularizatie de
la tesuturile extraosoase
Decorticarea cu un osteotom ascutit va creeea fragmente
osoase periostale vascularizate

De mentionat ca trebuie pastrate fragmente mari si bine

atasate la periost
Prin aceasta tehnica se obtine un pat intens vascularizat
crescand astefel sansele de consolidare.

Poate fi facuta circumferential in jurul

diafizei pentru a corecta diformitatile
axiale si rotationale fara devascularizare
masiva

Decorticarea in zona metafizara poate duce la restrictii

de miscare a articulatiei afectate.
RECONSTRUCTIA OSOASA

- Este necesara doar daca este prezent un segment de

os necrotic sau defect osos
- In cazuri cu viabilitate osoasa nesigura se poate
opta pentru reconstructie osoasa pentru siguranta
GREFE SPONGIOASE
- In asociere cu decorticarea este cea mai eficenta
metoda de a trece peste tesutul osos necrotic sau
peste un defect osos relativ limitat cu o punte de
os vital

- Sunt “gold standard-ul” atat din punct de vedere

biologic cat si mecanic
- Autogrefele sunt:
- osteogenice (sursa de celule osoase vital)
- osteoinductive (recruteaza celule
mezenchimale locale
- osteoconductive (sunt adevarate schelete
pentru viitorul tesut osos)
- Din punct de vedere biologic sunt net
superioare alogrefelor sau oricarui substituient
osos

- Grefa spongioasa va fi vascularizata de tesutul

de granulatie ce inlocuieste hematomul
interfragentar

- In 6 saptamani spatiile dintre fragmentele de

os spongios vor fi vascularizate si conectate
printr-o retea de tesut osos

- Acest tesut osos nou format va fi remodelat

sub influenta fortelor de transmisie
Zone de recoltare cele mai importante sunt:

- Creasta iliaca anterioara (os spongios si corticospongios)

- Creasta iliaca posterioara (cea mai mare rezerva de os

spongios)

- Marele trohanter si femurul distal (risc crescut de fractura)

- Tibia proximala (os de proasta calitate mai ales in osteoporoza

Tehnica recoltarii grefei din creasta iliaca anterioara:
- incizie in lungul crestei, disectia muschilor abdominali
- se ridica periostul inelului interior a osului iliac cu ajutorul unui departator
- in caz de os osteoporotic se poate folosi o dalta in u
- se pot recolta grefe:
1. Fragmente corticospongiose
2. Blocuri osoase bicorticale
3. Tesut osos spongios
Dezavantajele grefelor spongioase:

- Morbiditatea asociata cu recoltarea si cantitea

limitata disponibila
- Posibilitatea pierderii unei cantitatii importante de
sange in timpul recoltarii
Grefa de alunecare (massive sliding graft)

• Este descrisa ca o tehnica ce foloseste o grefa mare de

alunecare de aproximativ jumatate din circumferinta
osoasa si in lungime de 10-15 cm

• Este folosita de obicei in pseudartrozele cu lipsa

semnificativa osoasa in special la tibie si femur

• Cel mai mare dezavantaj apare cand grefa nu reuseste

sa consolideze iar o noua grefare va fi foarte dificila
Transplantul de peroneu

- Poate fi folosit in defecte osoase mari ale radiusul

sau cubitus

- Deoarece este tubular este mai rezistent decat grefa

tibiala cu aceeasi cantitate de os cortical

- Datorita grosimii relativ scazute inchiderea plagii

este facila (in special in zona antebratului unde
rezerva de piele este scazuta)
Alogrefe si substituienti ososi (matrice osoasa
demineralizata, hidroxiapatita, tricalcium fosfatii) sau
substantele osteoinductive (factori de crestere,
proteine osoase morfogenice BMP) sunt momentan in
stadiu experimental clinic dar nu au dovedit a fi cu
mult superiori autogrefelor

Multe dintre aceastea pot contribui la reconstructia

cavitatilor osoase datorita capacitatilor
osteoinductive sau/si osteoconductoare dar
necesita un mediu vital pentru a putea fi eficienti

In absenta vascularizatiei si elementelor celulare vii

nu exista posibilitate de vindecare.
 Barbat 18 ani Pseudartroza
femur distal

6 luni postoperator
 OSTEOSINTEZA

Fixarea unei pseudartroze furnizeaza componenta

mecanica esentiala pentru a permite calcificarea tesutului
fibros .

Este dovedit experimental ca ostesinteza cu compactare la

nivelul unei pseudartroze cu os indeajuns si calitativ fara
rezectia ei va garanta consolidarea.

O stabilizare adecvata poate fi obtinuta prin:

- osteosinteza (placi si suruburi sau tije intramedulare)
- fixare externa
OSTEOSINTEZA CU PLACI

- Este probabil cea mai adecvata metoda de

osteosinteza in pseudartroze

- Permite compresiune interfragmentara plus corectia

malpozitiile si reconstructie osoasa (grefare) intr-o
singura etapa chirurgicala

- In pseudartrozele oblice stabilitatea poate fi crescuta

cu ajutorul unui surub interfragmentar.

- De obicei datorita traiectului transversal al

pseudartrozei si a calitatii osoase compactarea se
poate face numai axial
Pentru o compactare optima se poate recurge la ajutorul
unei compactor, deoarece nivelul de compactare care
se poate realiza din gaurile ovale a placilor nu este
suficient

Amplasarea optima a placii este pe parteaa tensionata a

osului (convexa)
Osteosinteza cu placa si compactare pe partea convexa a deformitatii
In cazurile cand se folosesc placi cu curbura (bridge
plate) pentru a trece peste pseudartroza este
recomandata grefarea cu os spongios intre os si placa

Cele 2 mari avantaje a placilor cu curbura

1. distanta dintre capetele osoase ingustate si

curbura laterala a placii maresc diametrul
functional deci imbunatatesc si stabilitatea
locala
2. Distanta dintre placa si os permite plasarea de
autogrefe circular pe toata suprafata
pseudartrozei
Principalul dezavantaj al osteosintezei cu placi este
imposibilitatea de a calca cu sprijin total pe membrul
afectat timp de 2-5 luni in functie de aspectul
radiologic al consolidarii.
Osteosinteza cu tije blocate

- Se folosesc in general in pseudartrozele membrului inferior

- Factorii ce promoveaza consolidarea:
- stabilitatea fixa datorata alezarii
- stabilitate rotationala
- compresiunea axiala cu ajutorul sprijinului partial
- un flux de sange crescut in periost
- Pentru a introduce ghidul in canalul ingustat este necesar
alezorul de mana
- Tesutul fibros in combinatie cu resturile ramase in urma
alezarii sunt o combinatie buna ce se comporta ca o grefa
osoasa
- Tijele blocate au avantaje restranse la nivelul membrului
superior si tijele subtiri nealezate nu furnizeaza stabilitatea
necesara
a. Instabilitate ridicata
datorata unei tije prea scurte
si neblocata creand astfel o
zona de resorptie osoase in
femurul distal
b. Dupa ablatia tijei se poate
mari stabilitatea alezand
canalul creand o cavitate
cilindrica proximal si distal
de fractura
c. Osteosinteaza cu o tija mai
groasa si blocata
Fixarea externa

- In majoritatea pseudartrozelor aseptice fixatoarele

externe nu sunt folositoare
- Fixatorul extern Ilizarov – este greu de motat dar este
folositor in special in pseudartrozele cu scurtari,
diformitati, defecte osoase majore sau infectii
- Un mare avantaj al fixatoarelor externe este relativa
noninvazivitate (lasand astfel neatinse tesuturile moi
ce inconjoara pseudartroza)
ULTRASUNETELE DE INTENSITATE JOASA

- Stimularea cu ultrasunete promoveaza consolidarea osoasa

deoarece stimuleaza genele implicate in inflamatia si
regenerarea osoasa

- De asemenea s-a dovedit stiintific ca ultrasunetele cresc fluxul

vascular din capilare precum si stimuleaza angiodeneza astfel
crescand fluxul de nutrienti la nivelul fracturii
- Protocolul curent indica folosirea aparatului de ultrasunete 20
minute/zi

- Ultrasunetele s-au dovedit un mijloc rezonabil si noninvaziv in

tratamentul fracturilor ce consolideaza greu sau cu risc de
pseudartroza
 STIMULAREA ELECTRICA SI ELECTROMAGNETICA

- Se folosesc de obicei cu imobilizarea gipsata si sprijin partial

imediat
- Este indicata in infectie sau cand interventia chirurgicala este
riscanta
- Poate fi invaziva (necesita impantere de electrozi) sau
seminvazvia necesitand plasarea percutana a numerosi electrozi
TRATAMENTUL IN SITUATII SPECIALE

Artrodeza /artroplastie – in general aceste metode ar

trebui folosite cand fixarea periarticulara a
pseudartrozelor este imposibila datorita pierderii
osoase, calitate osoasa inadecvata sau distructie
articulara ireparabila

Amputatia – poate fi indicata cand extremitatea

distala fata de pseudartroza este prost calitativa (ax
neurovascular intrerupt, miscari articulare limitate si
deformitate considerabila. Decizia de amputatie este
una dificila si trebuie discutata intens cu pacientul si
familia
FACTORI CE COMPLICA PSEUDARTROZELE

1. INFECTIA
2. PROASTA CALITATE A TESUTURILOR MOI
3. FRAGMENTE MICI PERIARTICUALRE
4. DIFORMITATI SEMNIFICATIVE
INFECTIA

Tratarea unei pseudartroze a unui os infectat necesita

timp, experienta si nu in ultimul rand, complianta din
partea bolnavului

Sunt descrise 3 metode complet diferite de tratament:

1. Metoda conventionala sau clasica
2. Metoda activa sau moderna
3. Tratamentul cu campuri pulsatile electromagnetice

Metoda Ilizarov este o metoda mai recenta de tratament ce are

similaritati cu metodele conventionale sau active
 TRATAMENTUL CONVENTIONAL

Obiectivele principale
 - sa converteasca o pseudartroza supurata in una ce
nu dreneaza timp de cateva luni
 - sa promoveze consolidarea osoasa prin grefare

De obicei aceasta este metoda de lunga durata (1 an sau

mai mult) si in mod frecvent pacientul acuza redori
articulare
Tegumentul deasupra osului trebuia sa aiba aceiasi
consistenta si forma ca si unul normal

Pentru a obtine acest obiectiv sunt necesare un minim de 3

operatii:

1. Plaga este bine explorata si toate tesuturile straine, infectate

sau devitalizate sunt inlaturate pentru a obtine un pat
vascular optim
- orice suprapunere sau deplasare majora a fragmentelor
este corectata prin plaga
- nu se recomanda utilizarea fixarii interne deoarece va
mentine supuratia
- se poate folosi un fixator extern
- antibioticele se folosesc pe cale parenterala si locala
postoperator
2. Dupa o perioada de 4-7 zile cand un tesut fin de granulatie
apare la suprafata se va acoperi locul cu o grefa de piele

3. Dupa o perioada de 4-6 saptamani de la vindecare se

inlocuieste grefa de piele cu un grefon vascularizat complet de
piele

- Poate fi folosit un lambou local de rotatie sau un lambou liber

vascularizat pentru a umple defectul de parti moi rezultat in
urma debridarii
- Cand semnele clinice de infectie dispar si tegumentul are un
aspect normal se indica grefarea osoasa a focarului
- Operatiile de reconstructie ar trebui in general amanate pentru
cel putin 6 luni de cand semnele de infectia dispar

- In tratamentul conservator principiul de baza este controlarea

infectiei si apoi grefare osoasa
Tratamentul activ

Obiective:
 - consolidare osoasa rapida
 - scurtarea perioadei de convalescenta
 - mentinerea mobilitatii in articulatiile adiacente
Primul pas - restaurarea continuitatii osoase, are un caracter
prioritar asupra tratamentului infectiei.
- pseudartroza este expusa prin veche cicatrice
- capetele osoase sunt decorticate subperiostal rezultand multiple grefe osteo-
periostale - Toate tesuturile infectate sau necrozate sunt
indepartate
- Fragmentele osoase sunt aliniate si apoi fixate cu
un fixator extern cu compresie in focar daca este
posibil
- Osteosinteza cu placi si suruburi se foloseste doar
daca infectia a cedat
- Daca fractura a fost fixara ferm inainte cu placi sau
endomedular, nu se va umbla la fixare si se vor
urma pasi prezentati anterior
- La final un tub de aspiratie este atasat si se inchide
plaga pe cat se poate
- Daca este necesar se poate face si o a doua
decorticare cu sau fara grefare spongioasa
- Dupa consolidare se inlatura eventualul sechestru
si se vor acoperi cu grefe de piele defectele de parti
moi
 DEFORMITATI, SCURTARI PIERDERI
SEGEMNTALE DE OS

METODA ILIZAROV

Conform lui Ilizarov pentru a elimina infectia si

obtine consolidare aveam nevoie de o crestere a
vascularizatiei locale
Exista 3 posibilitati de aplicare a fixatorului extern
Ilizarov:

1. Monofocal
- compresie
- distractie-compresie secventiala
- distractie
- compresie-distractie secventiala
2. Bifocal
- alungire prin distractie-compresie
- transport osos prin distractie-compresie
3. Trifocal
Combinatii de metode descrise la infectii pot fi
folosite pentru a trata componente separate a unei
pseudartroze complexe dar metoda Ilizarov permite
tratamentul tuturor componentelor simultan
incluzand deformitatile de rotatie, angulatie,
tansaltie; scurtari sau pierderi segmentale osoase.

Cu toate ca se pot obtine rezultate spectaculoase este

o tehnica grea ce necesita antrenament si experienta.
Pacient barbat 30 ani
A. fractura deschisa de gamba
1.3 medie tratata cu un fixator
extern;
S-a suprimat fixatorul datorita
infectiei purulente

B. Aspectul radiologic la un an
pseudartroza infectata cu
deformare

C. Forma deformitatii tibiale

este duplicata de fixator si
corectata gradual in timp ce
pseudartroza este compactata

D. Consolidarea obtinuta la 5
luni
Deformitatile complexe pot consta din:

- scurtari
- rotatii
- angulatii
- translatii

Secventa de corectare a deformitatilor variaza dar in

general este prioritara corectarea lungimii
Noile fixatoare externe de tipul “Tailor spatial frame”
(Smith and Nephew, Memphis, Tenn) vin cu un
program pe calculator pentru a asista pozitia exacta a
pinilor, balamalelor sau conectorilor. In corectia
deformitatilor complexe.
 TIBIA

Pseudartrozele de tibie apar in general intr-un procent

de 2-15% din toate fracturile de tibie

Sunt strans legate de:

- tipul severitati lezionale
- gradul de cominutie
- alte comorbitati
- stilul de viata a pacientului (fumat AINS etc)
Maleola mediala

- Pseudartroza de maleola mediala apare mai ales dupa

imobilizarile gipsate
- Tehnica chirurgicala include de obicei excizia
pseudartrozei, plombare defectului cu grefa autologa
si osteosinteza cu un surub maleolar
DIAFIZA TIBIALA
- multe metode de tratament au avut succes in cazul
pseudartrozelor de tibie

- In pseudartrozele aseptice hipetrofice fixarea

interna are rata de succes de aproximativ 100 %

- Tehnica folosita trebuie aleasa in functie de felul

pseudartrozei (hipertrofice atrofice) si alinierea
osoasa

- In multe cazuri simpla osteotomie de peroneu si

sprijin partial duce la consolidare
- In pseudartrozele hipervasculare capete osoase au
capacitate de consolidare. In aceste cazuri fixarea
rigida interna cu placi cu compresiune sau tije blocate
centromedualara dau rezultate excelente

- Grefarea osoasa nu este necesara in aceste cazuri

- In pseudartrozele avasculare fixarea rigida interna

trebuie sa fie suplimentata de decorticare a capetelor
osoase si grefare osoasa.
Pseudatroza aparuta la un pacient operat
pentru o fractura deschisa cu tija blocata
nealezata

Consolidare aparuta dupa suprimarea tijei

alezare si osteosinteza cu o tija blocata mai
groasa dinamizata
 FEMUR
Datorita folosirii tijelor blocate si a implantelor
moderne pseudartrozele de femur sunt din ce in ce mai
rare
In general se pot folosi:
- placi cu compactare , grefare osoasa si sprijin
partial pe membrul afectat

- tija blocata centromedualara cu grefare spongioasa

sau dinamizarea tijei inlaturand surubul de blocare

- schimbarea tijei in special in pseudartrozele

hipertrofice cu urmatoarea marime dupa alezarea
canalului
Pentru regiunea supracondiliana avem 5 metode de tratament:
1. Cand pseudatroza este recenta fragmentele pot fi fixate cu o
lama placa, DCS, Butress Plate si grefare cu os iliac;
2. Tija blocata, centromedualra retrograda scurta si sprijin
partial pe membrul afectat
3. Cand fragmentele osoase sunt prea osteoporotice pentru a fi
fixate ferm intern se poate utiliza fixarea externa si grefare-
totusi un fixator extern al nivelul genunchiul este greu se
suportat;
4. Cand cominutia este severe se poate face o artrosinteza cu
ajutorul unei tije ce trece din femur pana in tibia proximala +
grefarea osoasa a psuedartrozei
5. Cand articulatia genunchiul este prea afectatat incat spijinul
partial nedureros si mobilitatea articualara este imposibila se
poate efectuza o blocare (artrodeza) a genunchiului sau
artroplastie de genunchi
Pseudartroza si
deformitate la 7 luni dupa
o fractura supracondiliana
de femur anchiloza de
genunchi

Fixare externa Ilizarov si

corectarea deformitatii

Consolidare la 10 luni
postoperator
Defect osos femural la un baiat de 18 ani – fractura deschisa tip III B

Aspect radiologic la 6 luni dupre grefare osoasa si osteosinteza cu tija blocata

 Regiunea trohanteriana si
subtrohanteriana

- Aprox 1,5% din totalul fracturilor trohanteriene nu

consolideaza
- Pentru regiunea subtrohanteriana se folosesc tije blocate
anterograde sau de reconstructie daca regiunea micului
trohanter este afectata
 COLUL FEMURAL

- Apar in aproximativ 10-30% din totalul fracturilor de col

femural
Factorii ce contribuie la aparitia pseudartrozei sunt:
• Deficienta vasculara
• Reducerea incorecta
• Pierderea fixarii

Pot fi diagnosticate deobicei la 1 an postfractura dar o predictie

corecta se poate face de la aproximativ 6 luni cu ajutorul CT sau
RMN
Principiile de baza a tratamentului sunt:

1. La adulti sub 60 ani pseudartrozele in care capul femural este

viabil pot fi tratate prin osteotomie angulara
2. La copii si adulti sub 21 ani la care capul femural numai este
viabil se incearca artrodeza. In cazuri exceptionale un tanar
poate fi protezat

3. La adulti intre 21-60 ani cand capul femural nu este viabil se

poate incerca hemiartroplastie, artroplastie totala sau artrodeza
depinzand de circumstantele pacientului experienta si preferinta
chirurgului
4. La pacientii peste 60 ani sunt tratati de obicei prin
hemiartroplastie sau artroplastie totala de sold
 CLAVICULA

- Pseudartrozele de clavicula sunt foarte rare

- Apar deobicei dupa o refractura a osului sau traumatisme
severe
- Numai pacientii ce prezinta suficente simptome necesita
interventia chirurgicala
- Se trateaza prin grefare si osteosinteza cu placa cu compactare
Pseudartroza
hipervasculara de
clavicula

-A aspectul la 1 an si
jumatate de la fractura

-B consolidare la 3 luni
dupa prealabila grefare
cu os iliac si osteosinteza
cu placa
 HUMERUS

1/3 proximala:
- cele mai bune rezultate apar cu fixare rigida interna si
grefare osoasa spongioasa

- se recomanda o banda de tensiune care sa fixeze coafa

rotatorilor si capatul proximal al diafizei humerale

- se mai pot adauga si 2-3 suruburi de spongie in

fragmentul proximal
Pseudartrozele sau fracturile luxate de la nivelul gatului
anatomic pot fi tratate prin hemiartroplastie de umar
Diafiza humerala

- Apar de obicei din cauza distractiei in focar,

interpozitii de parti moi sau pierdere osoasa

- La pacientii in varsta cu osteoporoza masiva este

de considerat o functie diminuata a bratului
decat un risc operator

- Se trateaza in general cu grefare si placa cu

compactare

- Au avut un succes terapeutic si tijele

centromedulare blocate
 ANTEBRAT

 Se practica apozitia fragmentelor prin rezectie

 Osteosinteza cu placi si grefare cu atentiela curburi
si spatiul interosos
 Pseudartrozele de radius in 1/3 proximala si cubitus
in ultimii 5-7 cm se trateaza prin rezectie
 In defectele mari se poate folosi transplat de
peroneu
Bibliografie

1. Campbell Operative Orthopaedics 11 th edition Mosby 2007

2. Chapmans’s Orthopaedic Surgery 3 rd edition Lippincot
williams 2001
3. AO Principles of Fracture Management AO Publishing
2000
4. Rockwood and Green - Fractures in adults 6th editon
Lippincot williams 2001
5. Surgical Treatement of Orthopaedic Trauma – Thieme 2007
6. Tratat de chirurgie Vol X Ortopedie Traumatologie –
Editura Academiei Romane 2009
7. Ortopedie Editia a II-a – Paul Botez Editura Venus 2008
8. Complications in Orthopaedic Surgery second edition
Lippincot williams 1986