ICTERUL MECANIC

Dr. Ionut Barsan

Medic primar
Chirurgie Generala
 ICTERUL
 Reprezinta expresia clinica a cresterii bilirubinemiei
 Coloratie galbuie a mucoaselor si tegumentelor

Mecanism complex:
1. Liza hematiilor duce la eliberarea
hemului. Prin degradarea hemului se
formeaza bilirubina.
2. Bilirubina neconjugata (insolubila)
formeaza complexe cu albumina, care
circula in sange.
3. Captarea bilirubinei.
4. Conjugarea hepatica cu acid
glucuronic. Rezulta bilirubina
conjugata (solubila).
5. Flora intestinala deconjuga bilirubina si
o transforma in urobilinogen,
stercobilinogen, stercobilina.
 CLASIFICARE
Prehepatice – hemolitice
Hepatice – hepatocelulare
Posthepatice – mecanice

Premicrosomial(sdr.Gilbert, sdr.Crigler-Najjar)
Postmicrosomial

Colestatice : - hepatocelulare
- obstructive
Acoluric
 DIAGNOSTIC CLINIC
 Varsta - copii mici - ictere hemolitice (malformatii congenitale)
- pana la 40 ani frecventa mare de icter colestatic
- dupa 40 ani : - 15% litiaza biliara
- 40% cancer pancreas sau biliar
- 20% ciroze hepatice
- dupa 60 ani – ictere neoplazice
 Sexul – neimportant
 Debutul icterului :

- litiaza - brusc, dureros, febril

- cancer – progresiv, indolor, afebril, scadere ponderala
 TABLOU CLINIC
 Examen fizic general :
- icter verde-brun (melanic)
- icter flavinic (hemoliză: icterul asociază paloare datorată anemiei)
- rubinic – hepatocitar
- icter verdinic (neoplazii)
 Semne de ciroza hepatica
 Tulburari de coagulare
 Pigmentarea tegumentelor
 Semne generale de casexie
 Culoare urina si scaun

 Febra + frison > infectie > angiocolita

 PRURIT - precede icterul > CANCER

- dupa icter > BENIGN
Examen obiectiv local
Hepatomegalia :
- este frecventa
- ficatul colestatic este marit si sensibil
- ficatul neoplazic este dur, neomogen
Splenomegalie :
- orienteaza spre un icter hemolitic
Vezicula Biliara :
- mult destinsa si renitenta in cancerele
cefalo-pancreatice (Courvoisier-Terrier)
Explorari paraclinice
Biologic : - Bilirubina T si D
- Transaminaze
- FA
- Colesterol
- Antigen –Anticorpi Hepatita
1. Excluderea formelor prehepatice (icter hemolitic, etc.) şi intrahepatice (hepatită
virală, etc.) de icter, cu stabilirea diagnosticului de sindrom icteric obstructiv:

ICTER HEMOLITIC HEPATITĂ VIRALĂ ICTER MECANIC

C FICAT normal moderat mărit hepatomegalie

L
I SPLINĂ splenomegalie - -
N
I FECALE pleiocrome hipocolice hipo-acolice
C
PRURIT - - +++
P BILIRUBINĂ D=-- D = ++ D = +++
A I = +++ I = +++ I=+
R
A Fosfataza Alcalina
C -- -- ++
L
I
N Urobilinogen + +++ --
I
C GPT, GOT -- +++ --
ECHOGRAFIE splenomegalie căi biliare nedilatate VB = litiază
CBP = 
ERCP -- -- litiază CBP = +++
 Diagnosticul etiologic al icterului mecanic
litiază a CBP chist cancer cap ampulom cancer hil
stenoză oddiană hidatic pancreas vaterian hepatic
rupt în căi

C colica precede +++ ++ - - -

L icterul
I
N caracterul progresiv uneori re- progresiv
I icterului fluctuent misiv la
C ramolire
colecist -- -- semn Courvoisier- colabat
Terrier
hepatomegalie + ++ +++ +++ +++
P sondaj bilă  +++ enz. pancr. sânge+cell. enz.pancr.
A duodenal absente canceroase prezente
R
A echografie
 + +++ +++ ++
C
L colangiografie i.v.
  -- -- --
I
N PTC -- -- +++ +++ +++
I
C ERCP +++ +++ -- -- --
pasaj baritat -- -- lărgire ca- semnul lui --
dru duoden Frostberg
Explorari Imagistice
Radiografia abdominala simpla :
- calculi radioopaci
- pneumobilie :
 Explorari Imagistice
Radiografie gastroduodenală:

pe peretele medial al duodenului II

imagine lacunară cu aspect de "3
inversat“ in Ampulomul Vaterian
Explorari Imagistice
Tranzit baritat
tumora gastrica antrala
Explorari Imagistice
Colangiografia i.v.
Colangiografia transparietohepatica
Explorari Imagistice
ERCP
Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography
Explorari Imagistice
Ecografia abdominala
Explorari Imagistice
CT si RMN
Cancer de pancreas
Explorarea intraoperatorie
 LAPAROSCOPIC :
- coledocoscopie
- explorarea CBP cu coledocotomie
 COMBINATA :

- laparoscopie si endoscopie
 CLASIC :

-coledocoscopie
-colangiografie intraoperatorie
-transcistic
-coledocotomie
- echo intraoperatorie
DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE INTRAHEPATICA :
 Dilatatia congenitala segmentara a cailor intrahepatice (boala
CAROLI)
- dilatatii chistice complicate cu litiaza si infectie
- debut din copilarie cu accese frebile
- diagnostic dificil : RMN, CT, echogra
 Papilomatoza CBI
- boala benigna
- repetate sindroame ictero-colangitice
- diagnostic greu – intraoperator
 Colangioame benigne
 Litiaza intrahepatica : - primitiva
- secundara (unei boli Caroli)
- asociata litiazei extrahepatice
 Cancerele carrefourului hepatic sau al canalelor hepatice
DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE INTRAHEPATICA :
 Dilatatia congenitala segmentara a cailor intrahepatice (boala
CAROLI)
- dilatatii chistice complicate cu litiaza si infectie
- debut din copilarie cu accese frebile
- diagnostic dificil : RMN, CT, echografic
DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE INTRAHEPATICA :
 Colangite supurative
 Colangita scleroasa – stenozari segmentare sau difuze ale
CBI
 Metastaze hepatice :

- sindrom icteric prin compresia CBI sau invazie

 Limfoame non-Hodgkin intrahepatice

- leziuni destructive de parenchim si canale

- compresiuni extrahepatice – adenopatii
 Chistul hidatic hepatic
 Ciroza biliara primitiva
DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE EXTRAHEPATICA :
Intralumenale
Extrinseci

Ictere de cauza intralumenala :

Litiazice – benigne
Maligne – canal hepatic comun
- coledoc
- ampulom vaterian
- VB
DIAGNOSTIC
Ictere de cauza compresiunii extrinseci :
Benigne :
- stenoze cicatriciale ale CBP
- pancreatite cronice
- papilooddite stenozante
- hidatidoza hepatica
- dilatatia chistica congenitala a CBE
- hemobilia –sangerarea biliara
Maligne : - neoplasm de cap de pancreas
- alte tumori de vecinatate
 TRATAMENT
PRINCIPII :
 Restabilirea drenajului biliar
 Indepărtarea obstacolului biliar

DRENAJUL BILIAR PREOPERATOR

numai la pacienţii a căror stare generală (malnutriţie avansată,
colangită severă în şoc toxico-septic, etc.) nu permite un gest
terapeutic definitiv (altfel nu există vreun beneficiu în comparaţie cu
intervenţia într-un singur timp). Actual se poate realiza pe cale
endoscopică sau transparietohepatică.
 TRATAMENT
1. Icterul mecanic în LITIAZA BILIARA

a. Tratament endoscopic (sfincterotomia si extragerea calculilor

din calea biliarã principalã), urmatã de colecistectomie
laparoscopicã sau clasicã :
 TRATAMENT
1. Icterul mecanic în LITIAZA BILIARA

b. Tratament chirurgical mini-invaziv (laparoscopic):

 Colecistectomie si colangiografie intraoperatorie;
 Coledocolitotomie cu drenaj biliar extern.

c. Tratament chirurgical deschis (clasic):

 Colecistectomie si colangiografie intraoperatorie;
 Extractie transcisticã a calculilor si drenaj biliar extern sau
anastomozã bilio-digestivã;
 Coledocotomie supraduodenalã cu extractia calculilor, combinatã
cu drenaj biliar extern sau anastomozã biliodigestivã
 Coledocolitotomie supraduodenalã combinatã cu extragerea
calculilor prin sfincterotomie transduodenalã urmatã de drenaj
biliar extern.
 TRATAMENT
2. Icterul mecanic în CANCERUL DE CAP DE PANCREAS

Cauza maligna cea mai importanta de icter mecanic !!!!

a. Tratamentul chirurgical radical în urmãtoarele conditii:

 Lipsa metastazelor limfatice, peritoneale, hepatice;
 Lipsa invaziei vasculare arteriale si venoase;
 Lipsa contraindicatiilor generale (vârstã, tare organice).
 Constã in duodenopancreatectomie cefalicã cu refacerea

tranzitului biliar, digestiv si pancreatic.

b. Tratamentul chirurgical paliativ

 Are drept obiectiv remisia icterului
 Anastomozã bilio-digestivã;
 TRATAMENT
3. Icterul mecanic în TUMORILE MALIGNE ALE CAILOR BILIARE
a) Tratament endoscopic sau radiologie interventionalã:
 Endoprotezã transtumoralã plasatã endoscopic;
 Endoprotezã transtumoralã percutan/transhepatic.

b) Tratament chirurgical deschis (clasic), care în functie de localizarea

tumorii poate fi:
Tumori proximale (de convergentã)
Tratament cu intentie radicalã:
 Rezectia cãii biliare principale extinsã Ia ficat, cu
colangiojejunoanastomozã intrahepaticã.
Tratamente paliative:
 Foraj transtumoral cu endoprotezã în Y sau T;
 Drenaj decompresiv transhepatic;
 Anastomoze hepatocolangio-digestive;
 Transplant hepatic.
 TRATAMENT
3. Icterul mecanic în TUMORILE MALIGNE ALE CAILOR BILIARE

Tumori sector mediu al cãii biliare principale

Tratament cu intentie radicalã:
 Rezectia cãii biliare principale pedicularã si hepatico-jejunostomie.

Tratamente paliative:
 Hepatico-jejunoanastomozã supratumoralã;
 Foraj transtumoral;
 Drenaj biliar extern supratumoral.
 
Tumori distale ale cãii biliare principale
Tratament cu intentie radicalã:
 Duodenopancreatectomie cefalicã cu restabilirea tranzitului biliar,
pancreatic si digestiv.
Tratamente paliative:
 Hepatico-jejunoanastomozã;
 Hepatico-duodenoanastomozã.
 TRATAMENT
4. Icterul mecanic în HIDATIDOZA HEPATICA :

Tratamentul chirurgical constã în chirurgie deschisã cu

urmãtoarele obiective:
 Tratamentul chistului hidatic : evacuarea parazitului si
tratamentul cavitãtii reziduale (metode multiple).
 Tratamentul icterului: coledocotomie cu evacuarea
hidatidelor, urmatã de drenaj biliar extern sau anastomozã
bilio-digestivã.
 TRATAMENT
5. Alte metode de tratament :

 Oddite scleroase – papilosfincterotomii

 Ampulectomii – ampulom vaterian benign
 Fortarea obstacolului – impingerea unui calcul in duoden
 Recalibrarea unei stenoze – pe Kehr